PIRMOJO PADIKAULIO SĄNARINIO PAVIRŠIAUS NUOKRYPIO POKYČIO PO PADIKAULIO OSTEOTOMIJOS ĮTAKA PACIENTŲ SAVIJAUTAI

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

Medicinos fakultetas

Ortopedijos ir Traumatologijos klinika

Lukas Dambrauskas

PIRMOJO PADIKAULIO SĄNARINIO PAVIRŠIAUS

NUOKRYPIO POKYČIO PO PADIKAULIO

OSTEOTOMIJOS ĮTAKA PACIENTŲ

SAVIJAUTAI

Medicinos vientisųjų studijų programos

Baigiamasis magistro mokslinis darbas

Mokslinis vadovas: asist. Gintautas Pocius

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5

6. SANTRUMPOS...6

7. SĄVOKOS...7

8. ĮVADAS...8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9

9.1. DARBO TIKSLAS...9 9.2. DARBO UŽDAVINIAI...9 10. LITERATŪROS APŽVALGA...10 10.1. HALLUX VALGUS...10 10.2. EPIDEMIOLOGIJA...10 10.3. ETIOLOGIJA...11 10.4. PATOGENEZĖ...13 10.5. KONSERVATYVUS GYDYMAS...13 10.6. CHIRURGINIS GYDYMAS...14 11. TYRIMO METODIKA...17 11.1. TYRIMO OBJEKTAS...17 11.2. TIRIAMŲJŲ ATRANKA...17

11.3. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODAI...17

11.4. DUOMENŲ ANALIZĖS METODAI...18

11.5. CHIRURGINĖS TAKTIKOS METODAI...18

12. REZULTATAI...20 13. REZULTATŲ APTARIMAS...27 14. IŠVADOS...29 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...29 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS...30 17. PRIEDAI...34

3

1. SANTRAUKA

Lukas Dambrauskas

PIRMOJO PADIKAULIO SĄNARINIO PAVIRŠIAUS NUOKRYPIO POKYČIO PO PADIKAULIO OSTEOTOMIJOS ĮTAKA PACIENTŲ SAVIJAUTAI

Tyrimo tikslas. Ištirti pacientų, kuriems LSMUL KK Ortopedijos ir Traumatologijos klinikoje buvo

atlikta pirmojo padikaulio Hallux valgus (HV) deformacijos chirurginė korekcija, artimuosius operacijos rezultatus, pacientų savijautą ir ją lemiančius veiksnius.

Uždaviniai. Nustatyti pacientų: 1) bendrus savijautos pokyčius po HV korekcijos; 2) savijautos ryšį su

kampų (HVA, IMA, DMAA) pokyčiu po HV korekcijos; 3) savijautos ryšį su atliktomis Scarf arba Chevron padikaulio osteotomijos operacinėmis taktikomis; 4) pėdos funkcijos atgavimo laikotarpį po atliktų padikaulio Scarf arba Chevron korekcinių osteotomijų ir palyginti gautus rezultatus.

Metodai. Retrospektyvinė neatsitiktinių imčių studija. Buvo matuoti HVA, IMA ir DMAA. Pacientai

apklausti pagal AOFAS klausimyną. Buvo įvertinti pooperaciniai rezultatai. Statistinei duomenų analizei naudoti SPSS 17.0 ir Excel 2010 programiniai paketai. p<0,05 laikytas statistiškai reikšmingu.

Tyrimo dalyviai. Pacientai, kuriems buvo atlikta chirurginė HV deformacijos korekcija 2015–2016m.

LSMUL KK Ortopedijos ir Traumatologijos klinikoje.

Tyrimo rezultatai. Pooperacinis AOFAS vertinimas (94,4±7,5 balai) buvo didesnis, nei

priešoperacinis (42,9±16,9 balai) (p<0,001). Po operacijos vyresni pacientai jaučiasi blogiau (p<0,05). Po operacijos labai sumažėjo HVA, IMA ir DMAA (p<0,001). HVA korekcinis dydis Scarf grupėje 24,8±7,3° buvo didesnis (p<0,001) negu Chevron grupėje 15,7±6,1°. IMA korekcijos dydis Scarf grupėje 8,3±3,9° buvo didesnis (p<0,001) negu Chevron grupėje 4,3±2°. DMAA kampo dydis Scarf grupėje 15,6±59° buvo didesnis (p<0,001) negu Chevron grupėje 10,3±5,1°.

Išvados. Pacientų savijauta statistiškai labai reikšmingai pagerėjo po atliktos korekcinės HV

osteotomijos. Statistiškai reikšmingų duomenų gauti nepavyko, tačiau buvo stebima aiški tendencija, kad kuo didesnė buvo DMA kampo korekcija, tuo geresnė buvo pacientų savijauta po operacijos. Scarf metodu buvo atlikta statistiškai labai reikšmingai didesnė deformacijos korekcija, nei Chevron metodu. Pacientų savijauta po HV korekcijos tarp Scarf ir Chevron grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Pacientams atgauti pėdos funkciją vidutiniškai prireikė 1,5 mėnesio. Stebėta tendencija, kad po Chevron osteotomijos pacientams pėdos funkcija atsistato greičiau.

Rekomendacijos. Scarf korekcinė osteotomija rekomenduojama atlikti siekiant koreguoti didesnės

apimties HV deformaciją, kai DMAA≥15° ir IMA≥15°. Esant mažesnei HV deformacijai, kai DMAA<15° ir IMA<15°, palankesnė yra Chevron metodika, nes stebima tendencija, kad pacientai pėdos funkciją atgauna greičiau.

4

2. SUMMARY

Lukas Dambrauskas

FIRST METATARSAL ARTICULAR SURFACE DEVIATION VARIATION AFTER METATARSAL OSTEOTOMY INFLUENCE IN PATIENTS EMOTIONS

Aim. Study patients, who have overcome first metatarsal articular surface deviation surgical correction

in the Department of Ortopedics and Traumatology, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, postoperative results, patients feelings and it determinant factors.

Objectives. Determine patients: 1) common emotion changes after HV correction; 2) emotions

connection with HVA, IMA and DMAA change after HV correction; 3) emotions connection with overcome Scarf or Chevron corrective osteotomy tactics; 4) recovery time of foot function after overcome Scarf or Chevron corrective osteotomy.

Methods. Retrospective non-random sample study. HVA, IMA and DMA were measured. Patients

were surveyed with questionnaire based on AOFAS. Postoperative results were evaluated. Statistical analysis was performed using SPSS 17.0 and Excel 2010 software. p<0.05 was statistically significant.

Study participants. Patients who had overcome surgical correction of HV deformation in 2015–2016

in the Department of Ortopedics and Traumatology at the hospital of LUHS KC.

Results. Postoperative AOFAS score (94,4±7,5 points) was higher than preoperative (42,9±16,9

points) (p<0.001). After surgery older patients were feeling worse than the younger patients (p<0.05). HVA, IMA and DMAA after surgery were statistically significant smaller (p<0,001). HVA correction was greater (p<0,001) in scarf group 24,8±7,3 then Chevron 15,7±6,1. IMA correction was greater (p<0,001) in scarf group 8,3±3,9 then Chevron 4,3±2. DMAA correction was greater (p<0,001) in scarf group 15,6±59 then Chevron 10,3±5,1.

Conclusions. Patients were feeling better after corrective HV osteotomy (p<0,001). Scarf corrective

osteotomy were used to correct bigger HV deformities, then Chevron corrective osteotomy (p<0,001). Patients wellbeing was similar after Scarf and Chevron corrective osteotomies, there was no statistically significant difference. Patients require average 1,5 moths to recover after HV correction. There was positive feedback of Chevron patients to recover before Scarf patients, but there was no significant meaning.

Recommendations. Scarf corrective osteotomy is recommended for correction of moderate or severe

HV deformities, when DMAA≥15° and IMA≥15°. Chevron corrective osteotomy is more suitable when the HV deformity is mild and DMAA<15°, IMA<15°, because of a faster recovery process.

5

3. PADĖKA

Dėkoju savo baigiamojo magistro mokslinio darbo vadovui asist. Gintautui Pociui, už konsultacijas, pastabas, kantrybę, skirtą laiką ir pasitikėjimą. Taip pat norėčiau padėkoti Traumatologijos ir Ortopedijos klinikai už pateiktą temą bei bendradarbiavimą suteikiant tyrimui reikalingus duomenis.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras 2016 m. kovo 21 d. Leidimo Nr. BEC-MF-372.

6

6. SANTRUMPOS

AOFAS – American Orthopedic Foot and Ankle Society.

DMA (distal metatarsal articular ) – distalinis padikaulio sąnarinio paviršiaus nuokrypio. DMAA (distal metatarsal articular angle) – distalinis padikaulio sąnarinio paviršiaus nuokrypio kampas.

HV – hallux valgus.

HVA (hallux valgus angle) – hallux valgus kampas. IM (intermetatarsal) – tarppadikaulinis.

IMA (intermetatarsal angle) – tarppadikaulinis kampas. IP (interphalangeal) – tarppirštakaulinis.

KMI – kūno masės indeksas.

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. MTP (metatarsophalangeal) – padikaulinis piršto. NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. SN – standartinis nuokrypis.

7

7. SĄVOKOS

Artrodezė – sąnario panaikinimo operacija.

Artroplastika – operacija, gražinanti sąnariui judrumą.

Avaskulinė nekrozė – kaulinio ir kremzlinio audinio ląstelių žuvimas nutrūkstant kraujo pritekėjimui į

šiuos audinius.

Distalinis – tolimasis.

Krioterapija – gydymas šalčiu, terapija šalčiu. Lateralinis – išorinis.

Medialinis – vidinis.

Osteotomija – tai pleišto formos kaulo pašalinimas tam, kad būtų galima ištaisyti sąnario deformaciją. Proksimalinis – artimasis.

Recidyvas – reiškinio pasikartojimas po to, kai jis jau atrodė pranykęs. Repozicija – pasislinkusios iš normalios vietos kūno dalies atitaisymas. Rezekcija – organo dalies / audinio pašalinimas.

8

8. ĮVADAS

Hallux valgus (HV) yra viena dažniausių aptinkamų pėdos deformacijų. Ši patologija pasižymi pirmojo padikaulio sąnarinio paviršiaus nenormaliu poslinkiu, kuris sukelia didžiojo pėdos piršto nuokrypį į išorinę pusę ir pirmojo padikaulio nuokrypį į vidinę pusę [1]. Jau kurį laiką visuomenėje yra paplitusi klaidinga nuomonė, kad HV tėra estetinė problema, o ne rimta patologija. Tačiau, pacientai, kurie kreipiasi į specialistą, labiausiai skundžiasi pėdos funkcijos sutrikimais, tokiais kaip: pėdos skausmas, vis labiau trinkanti eisena, netaisyklingai statomas kūno svoris, suprastėjusi pusiausvyra ir dėlto vis pasireiškiantys atsitiktiniai griuvimai. Tokia nuosekliai einanti simptomų grandinė įtakoja sumažėjusį paciento fizinį aktyvumą bei suprastėjusią gyvenimo kokybę. Naujausiais tyrimų duomenimis buvo nustatyta, kad HV paplitimas tarp atsitiktinai išrinktų individų grupių, kurių amžiaus imtis varijuoja nuo 18 iki 65 metų, yra net 23% [2]. Konservatyvaus gydymo būdai laikinai gali numalšinti simptomus, bet taikant toki gydymą, didžiojo piršto deformacija nesumažės. Norint pasiekti ilgalaikių rezultatų, išvengti recidyvų tikimybės, ar jei vienas iš simptomų yra stiprus pėdos skausmas - vienintelis patvirtintas gydymo būdas yra chirurginis [3]. Šiai dienai literatūroje yra aprašoma apie 150 HV korekcijos operacinių metodų. Juos visus galima suskirstyti į 5 grupes: korekcinė osteotomija, rezekcinė artroplastika, artrodezė, minkštųjų audinių procedūros ir visų šių metodų modifikacijos [4]. Klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamos yra modifikuota Chevron ir Scarf osteotomijos. Tiriant pacientus gydytojai atlieka kryptingus duomenų rinkimo metodus: detalus pokalbis su pacientu, AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society) klausimynas, fizinis ištyrimas. Tačiau didžiausią reikšmę, diagnozuojant šią patologiją bei lyginant pooperacinius rezultatus, turi radiologinių duomenų analizė, kurios esmę sudaro HV, IM, DMA kampų matavimas [5]. Šiuo metu vis dar trūksta mokslinių tyrimų, lyginančių subjektyvius rezultatus tarp skirtingų HV korekcijos metodikų vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Šios studijos metu buvo išanalizuoti ir palyginti priešoperaciniai ir pooperaciniai radiologiniai duomenys bei vėlyvieji subjektyvieji pooperaciniai rezultatai. Remiantis subjektyvia AOFAS pėdos vertinimo skale, buvo sudarytas ir lietuviškai kalbančiai populiacijai pritaikytas klausimynas iš aštuonių klausimų. Klausimynas aiškus, suprantamas žmonėms be medicininio išsilavinimo, informatyvus, dėl to buvo patogu naudoti apklausiant pacientus telefonu. Tiriami asmenys, atsakydami į klausimus, vertino pėdos skausmą, funkciją ir jos išvaizdą. Šiuo tyrimu buvo nustatomi bendri pacientų savijautos pokyčių aspektai po HV korekcijos, išanalizuoti artimieji pooperaciniai rezultatai, tirtas savijautos ryšys, pėdos funkcijos atgavimo laikotarpis po atliktų modifikuotų Chevron arba Scarf osteotomijų, jų palyginimas.

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

9.1 Darbo tikslas

Darbo tikslas - ištirti pacientų, kuriems LSMUL KK Ortopedijos ir Traumatologijos klinikoje buvo atlikta pirmojo padikaulio HV deformacijos chirurginė korekcija, artimuosius operacijos rezultatus, pacientų savijautą ir ją lemiančius veiksnius.

9.2 Darbo uždaviniai

1) Nustatyti pacientų bendrus savijautos pokyčius po HV korekcijos.

2) Nustatyti pacientų savijautos ryšį su kampų (HVA, IMA, DMAA) pokyčiu po HV korekcijos. 3) Išanalizuoti pacientų savijautos ryšį su atliktomis Scarf arba Chevron padikaulio osteotomijos

operacinėmis taktikomis.

4) Ištirti kiek laiko reikėjo pėdos funkcijos atgavimui po atliktų padikaulio Scarf arba Chevron korekcinių osteotomijų, palyginti gautus rezultatus.

10

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Hallux valgus

Pirmojo padikaulio ir didžiojo kojos piršto sąnarinio paviršiaus susidėvėjimas, sąnario deformacija bei pirmojo padikaulio vidinė ir didžiojo kojos piršto lateralinė deviacija, šis patofiziologinis mechanizmas jau XIX amžiuje Carl Hueter (1871) buvo pavadintas vienu moksliniu terminu - Hallux valgus (HV) [6]. Ši pėdos deformacija yra viena dažniausių aptinkamų priekinės pėdos deformacijų [5]. Visuomenėje paplitęs „atsikišusio kauliuko“ terminas sukelia klaidingas asociacijas, kad ši patologija yra labiau kosmetinė, o ne rimta sveikatos problema. Tačiau, pacientai, kurie kreipiasi į specialistą, labiausiai skundžiasi pėdos skausmu MTP sąnario ribose [7]. Oda ir minkštieji audiniai aplink HV patinsta, vystosi uždegiminis procesas. Skausmas pradeda pasireikšti ne tik fizinio aktyvumo metu, bet ir ramybės periodu, dėl nepritaikytos avalynės yra spaudžiamas „kauliukas“, aplink jį esantys minkštieji audiniai [8]. Dėl skausmo atsirandančio pėdos statymo (ėjimo) metu vis labiau trinka eisena, netaisyklingai statomas kūno svoris, suprastėjusi pusiausvyra ir dėlto vis pasireiškiantys atsitiktiniai griuvimai [9,10]. Tokia nuosekliai progresuojanti simptomų grandinė įtakoja sumažėjusį paciento fizinį aktyvumą bei suprastėjusią gyvenimo kokybę. Esančią HV deformaciją specialistas gali įtarti detalaus pokalbio su pacientu metu (paciento skundai, ligos, šeiminės, gyvenimo anamnezės surinkimas), apžiūrėjęs, apčiuopęs paciento pėdą. Tačiau galutinai diagnozuoti patologiją, įvertinti jos deformacijos laipsnį ir pasirinkti gydymo taktiką galima tik atlikus rentgenologinį tyrimą (priekinę ir šoninę rentgenogramas). Rentgenogramose yra matuojami kampai: hallux valgus (kampas tarp išilginės I padikaulio ašies ir I proksimalinio pirštakaulio išilginės ašies, HVA) (normalus ≤15°, nedidelis kampo padidėjimas 16°–19°, vidutinis 20°– 40° ir didelis >40°), tarppadikaulinis (kampas tarp I ir II padikaulių išilginių ašių, IMA) (normalus ≤9°), distalinis padikaulio sąnarinio paviršiaus nuokrypio (kampas tarp I padikaulio išilginės ašies ir statmenos linijos vedamos iš I padikaulio galvos sąnarinio paviršiaus, DMAA) (normalus ≤15°) [6,11].

10.2 Epidemiologija

Šiuo metu visuomenėje jokia kita priekinės pėdos deformacija nepasireiškia dažniau už HV deformaciją [4]. Naujausiais tyrimų duomenimis apžvelgiant 76 studijas, atliktas dvidešimtyje pasaulio šalių, ir bendrai apėmusias apie pusę milijono tiriamųjų, buvo nustatyta, kad HV globalinis paplitimas

11

yra 23% asmenų, kurių amžius varijuoja nuo 18 iki 65 metų, ir net 35.7% asmenų, kuriems virš 65 metų. Taip pat buvo nustatytas didesnis paplitimas tarp moterų (30%), lyginant su vyrų (13%) [2].

10.3 Etiologija

Yra pateikta nemažai teorijų, tačiau konkreti HV etiologija yra vis dar neaiški [12]. Buvo išskirti pagrindiniai veiksniai: anatominės pėdos ypatybės, avalynės tipas, lytis, amžius, KMI, genetinė predisponacija, trauma ir uždegiminės sąnarių ligos. Tačiau atlikti tyrimai atmetė hipotezes, kad vienintelio faktoriaus įtaka nenuginčijamai sukelia HV atsiradimą. Dėl to iki šiol dar yra teigiama, kad HV atsiradimas yra kelių faktorių poveikio pasekmė [13].

Nix ir kiti [12] atliko sisteminę apžvalgą, į kurią buvo įtraukta 16 skirtingų studijų gauti duomenys, kuriose buvo aprašomi ir analizuojami 45 skirtingi HV predisponuojantys faktoriai. Jie savo apžvalgoje daugiau analizavo anatominių pėdos ypatybių įtaką HV pasireiškime, tokių kaip: didesnis IMA kampas, ilgesnis pirmasis padikaulis, ovali pirmojo padikaulio galva ir šoninė sezamoidinių kauliukų deviacija. Tyrėjai savo studijoje gavo statistiškai reikšmingus rezultatus, kad pacientai turintys šiuos anatominius faktorius yra padidintoje rizikoje, kad jiems išsivystys HV, ypač jei šalia yra ir daugiau skatinančių faktorių (pvz: nepatogi avalynė) [12]. Kitų studijų metu analizuojant jų bei buvusių studijų rezultatus buvo pastebėta, kad HV pasireiškė pacientams, kuriems buvo nustatyta: padidėjęs judrumas pėdos pleištukinių - padikaulinių, ar padikaulinių - pirštakaulinių sąnarių, kaulus jungiančių raiščių silpnumas, ektopinių raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos, ar jų silpnumas [14]. Tarp specialistų plinta kontraversiškos nuomonės dėl plokščiapėdystės (lot. pes planus) įtakos HV susiformavime. Nors ir yra stebima tendencija, kad pacientams su pes planus HV progresuoja greičiau, dėl pakitusio biomechaninio kojos statymo ir svorio pernešimo mechanizmo, tačiau tyrimų įrodančių, kad tai ir sukelia HV - dar trūksta. Choi ir kiti [15] atliko tyrimą, kuriame tikrino pooperacinį deformacijos atsistatymą tarp plokščiapadžių ir neplokščiapadžių žmonių populiacijos grupių. Gavus rezultatus, priėjo išvadą, kad pes planus neturi įtakos pooperaciniams HV korekcijos rezultatams.

Dar prieš mūsų erą avalynė buvo išrasta apsaugoti pėdą nuo ją žalojančių įvairiausių išorės dirgiklių. Tačiau per pastaruosius kelis amžius, mados industrijos dėka, avalynės pagrindinė paskirtis paliko asmens stiliaus bei saviraiškos pabrėžimo detalės funkcija. Paskutiniu metu yra stebima tendencija, kad žmonėms dažnai nešiojantiems siaurėjančius, pirštus veržiančius batus HV progresuoja greičiau. Ypač jei tokio tipo avalynė koreliuoja su tam tikromis anatominėmis žmogaus pėdos ypatybėmis (didesnis IMA kampas, ilgesnis pirmasis padikaulis, kaulus jungiančių raiščių silpnumas). Tada stebimas dar greitesnis pėdos deformacijos progresavimas. Šį patofiziologinį mechanizmą taip

12

pat spartina bato gale esantis kulnas, nes ėjimo metu didesnė kūno svorio dalis keliauja į pirštus, dėl ko jie yra dar labiau spaudžiami į siaurėjantį bato galą, vyksta didesnis pirmojo MTP sąnario panirimas, nykščio lateralizacija, didėja HV progresas [16]. Dave ir kiti [17] atliko apžvalginę studiją, kurios metu buvo tirta pėdos deformacijų pasiskirstymas tarp avalynę avinčių ir neavinčių populiacijų. Buvo stebėtos 126 pėdos iš 87 asmenų. Iš jų 69 asmenys avėjo avalynę kasdien ir 18 asmenų visai neavėjo avalynės. Tiriamieji buvo atrinkti taip, kad visi kiti faktoriai (amžius, gretutinės ligos, lytis ir kt.) būtų apytiksliai vienodi, tam kad izoliuoti tiriamąjį veiksnį - avalynės įtaką. Tyrėjai savo apžvalgoje gavo stulbinantį pėdų deformacijos pasiskirstymą: avalynę avėjusioje populiacijoje 95% asmenų buvo užfiksuotas padidėjęs HV kampas (≥15°), o avalynės neavėjusioje populiacijoje daugumos buvo normos ribose ar net mažesni nei norma kampai (nykščio varus pozicija). Šiuo metu tikslių, įrodymais remtų tyrimų dar trūksta, tačiau specialistai teigia, kad yra stebima aiški tendencija, kad siauri, pirštus veržiantys batai ir aukštakulniai yra HV sukeliantis veiksnys [17].

HV pėdos deformacija yra apie 2.5 karto labiau pasitaikanti tarp moterų nei tarp vyrų [2]. Toks pasiskirstymas gali būti aiškinamas remiantis moterų avalynės pasirinkimu (siaurėjantis, veržiantis batų priekis, aukštas kulnas), ar moterų pėdos skeleto ypatybėmis. Keliose atliktuose studijose buvo pastebėta, kad moterų padikaulio galva yra apvalesnė ir mažesnė, o sąnario raiščių paslankumas - didesnis, dėl to sąnarys tampa mažiau stabilus [18]. Panašiu mechanizmu autoriai aiškina ir kūno masės indekso (KMI) įtaką HV išsivystyme. Anot jų, moterys su mažesniu KMI dažniau dėvi siaurėjančius aukštakulnius, nei tos kurių KMI yra didelis (≥30kg/m²) [16,19]. Tokią prielaidą autoriai padarė, nes pastebėjo, kad būtent su mažesniu KMI moterys labiau yra linkusios į HV [19]. Vyrų situacija buvo priešinga, HV atsiradimas buvo pastebėtas didesnį KMI turintiems vyrams [19,20].

Kalbant apie HV paveldimumas vis dar išlieka kontraversiška tema. Yra studijų grindžiančių šią hipotezę, pvz.: Hannan ir kiti [21] atliko studija, kurios metu nustatė, kad baltaodžių rasės tiek vyrai tiek moterys yra daug labiau linkę genetiškai paveldėti HV deformaciją, nei kitų rasių atstovai. Tuo tarpu Munteanu ir kiti [22] savo atliktoje monozigotinių / dizigotinių dvynių studijoje negavo statistiškai reikšmingų įrodymų pagrindžiančių, kad bendras genų fondas nulemia HV atsiradimo etiologiją. Jie nustatė, kad genetinė predisponaciją yra svarus rizikos veiksnys, tik jei išvien koreliuoja su HV sąlygojančiais išoriniais aplinkos faktoriais [22].

Literatūros šaltiniuose vis dažniau randama informacijos apie paciento amžiaus, jo traumų, ar uždegiminių sąnarių ligų nulemtus pokyčius ir jų reikšmę HV etiologijoje. Šie trys veiksniai bendrai yra grindžiami degeneraciniais sąnarį sudarančių struktūrų bei jų audinių histologinių mikrogriaučių sandaros pakitimais, kurių eigoje silpnėja sąnario mechaninis atsparumas ir didėja HV kampas [1,12,17,19].

13

10.4 Patogenezė

HV patologija atsiranda tada, kai veikiant predisponuojantiems veiksniams sutrinka, už MTP sąnario fiziologinį lygiavimą, atsakingos struktūros: vienas kitą atitinkantys, stabilūs ir simetriškai sueinantys pirmojo pirštakaulio proksimalinis ir padikaulio distalinis galai, fiziologiškai statmenas pirmojo padikaulio proksimalinio sąnario paviršius su išilgine padikaulio ašimi, stabilūs minkštieji audiniai juosiantys pirmąjį MTP sąnarį, stabilus pirmasis TMT sąnarys. Veikiant predisponuojantiems veiksniams, nykštys kartotinai yra stumiamas į išorę [23]. Kartu veikiant prispaudžiančiajai prie žemės jėgai ir dinaminei raumenų jėgai yra pažeidžiami medialiniai kolateraliniai raiščiai, dėl kurių pažaidos medialiau pasislenka pirmojo padikaulio galva, nuo jos nuslysta sezamoidų aparatas [23,24]. Atsiranda proksimalinio pirštakaulio deviacija į valgus poziciją. Ilgojo lenkiamojo ir tiesiamojo nykščio raumens sausgyslės slenkasi ir tempiasi lateraliau, taip dar labiau didindamos valgus deformaciją [23]. Sezamoidų aparatui galutinai nuslydus nuo padikaulio galvos, dėl susidariusio raumenų jėgos išcentrinio veikimo, padikaulio galva pronuoja. Pirmojo MTP sąnario kapsulė nėra stabilizuojama išorinėmis sausgyslėmis, dėl to neužtikrina stabilumo ir tempiasi paskui padikaulio galvą medialiau [24]. Normaliai, atitraukiamasis nykščio raumuo priešinasi proksimalinio nykščio pirštakaulio pronacijai į valgus padėtį, tačiau jo medialiniui ir plantariniui prisitvirtinimams pasisukus žemyn, jis tampa neveiksnus [23,24]. Patologinio proceso eigoje, dėl išorinio avalynės spaudimo ir trinties, sustorėja medialinės pakylos riebalinis maišelis (lot. bursa) [24]. HV progresavimą nulemia žalojančio faktoriaus veikimo laikas ir fizinis aktyvumas bei svoris tenkantis pirmajam MTP sąnariui [23].

10.5 Konservatyvus gydymas

Efektyvaus konservatyvaus HV gydymo rezultatų galima pasiekti tik jauname amžiuje, kai skeletas dar auga. Tik tada kojos nykštys gali būti grąžinamas į taisyklingą poziciją su išliekamuoju efektu. Sustojus skeleto augimui, pastebimų korekcijos rezultatų konservatyvaus gydymo eigoje nebelieka, o toks gydymo metodas gali būti skiriamas nebent deformacijos progresavimo ir simptomų slopinimui [4]. Šiuo metu literatūros šaltiniuose yra publikuojami šie konservatyvaus gydymo metodai: batų modifikacijos (plataus priekio, žemo kulno, nespaudžiantys batai, arba ortopediniai batai su medialiniu voleliu, ar specialūs ortopediniai padeliai batams su medialiniu pakėlimu), piršto poziciją koreguojantys įtvarai (skirti dėvėti naktimis ir/ar dienomis), specialūs tempimo, mankštos pratimai, storos, minkštos kojinės, krioterapija, analgetikai (acetaminofenas), NVNU [13]. Plataus priekio, pagaminta iš minkštos odos, neveržianti pirštų avalynė su žemu kulnu (<4cm) dažniausiai būna pirmoji

14

gydymo priemonė, kurią pacientai pasirenka savarankiškai pasireiškus pirmiems HV simptomams [4]. Ortopediniai batai, padeliai dažnai būna skirti dėvėti jau po operacijos ar laukimo laikotarpyje iki jos, taip pat gali būti kaip pirmojo pasirinkimo gydimo priemonė skirta vyresniems pacientams su neurovaskuliniu pažeidimu [23]. Specialūs įtvarai yra naudojami siekiant atstatyti ir palaikyti kojos nykštį sveikoje pozicijoje, tokiu būdu bandoma apsaugoti aplinkinius minkštuosius audinius (vidinę kapsulę, kolateralius raiščius) nuo pertempimo ir plyšimo, patologinio proceso progresavimo [13]. Bet deja, mokslinių publikacijų, pateikiančių statistiškai reikšmingus rezultatus, kad įtvarai mažina HVA ir IMA - nėra [23]. Skausmui malšinti vietiškai skiriama ortopedinės kojinės su paminkštinimu, šalčio (ledo) aplikacijos, šios priemonės taip pat tinka aplinkinių audinių patinimo mažinimui. Sistemiškai skausmas gali būti malšinamas analgetikais (acetaminofenas) arba NVNU [13]. Torkki ir kiti [25] atliko tyrimą, kuriame pagrindė, kad nors ir konservatyvus gydymas yra naudingas mažinant simptomus ir pristabdant HV progresavimą, tačiau ilgalaikių rezultatų nestebima ir simptomai vėliau atsinaujina, todėl chirurginio gydymo konservatyviu keisti nerekomenduojama.

10.6 Chirurginis gydymas

Šiuo metu literatūroje yra aprašoma apie 150 HV korekcijos operacinių metodų. Juos visus galima suskirstyti į 5 grupes pagal atlikimo būdą: įpjaunamas I padikaulis ir atliekama osteosintezė panaikinanti vidinę jo deviaciją (korekcinė osteotomija), MTP sąnario pašalinimas arba jo pakeitimas implantu (rezekcinė artroplastika), MTP sąnario sujungimas ir atstatymas į taisyklingą poziciją (artrodezė), I padikaulio galvos atsikišusios dalies rezekcija (bunionektomija), minkštųjų audinių rekonstrukcija, po kurios I padikaulis atsistato į taisyklingą poziciją (tenotomija) [4]. Taip pat galimas kelių taktikų apjungimas į vieną kombinaciją bei įvairios pagrindinių metodikų modifikacijos. Šiais laikais beveik visos deformacijos koreguotinos bet kuria pasirinkta operacine taktika [26]. Tai iš esmės priklauso nuo operuojančio chirurgo įgūdžių ir patirties [4,26]. Tačiau vis dar yra išlikusios dvi išimtys: artrodezės metodu nerekomenduojama gydyti mažą deformaciją, o distalinės osteotomijos nerekomenduojama atlikti koreguojant didelę deformaciją [4]. Pagrindine chirurginio gydymo indikacija vis dar išlieka koncervatyvaus gydymo fone nemažėjantis skausmas. Chirurginis gydymas kontraindikuotinas jei pacientui diagnozuojama arterijų okliuzinė liga (nečiuopiamas a. dorsalis pedis pulsas). Tokiu atveju reikėtų nuodugniai ištirti kraujagyslių būklę [27].

Gydytojai, diagnozuodami HV patologiją ir nuspręsdami dėl jos gydymo taktikos, daugiausiai remiasi klinikiniu pėdos tyrimu bei dorsoplantarinėje rentgenogramoje atliktais HV, IM, DMA kampų matavimais [28]. Šie tyrimai yra nepamainomi ir po operacijos įvertinant jos efektyvumą: sumažėję kampų matmenys ar pasiekta norminė reikšmė, vizualiai atstatyta taisyklinga I padikaulio ašis,

15

panaikinta minkštųjų audinių deformacija. Malay ir kiti [29] atliko studiją, kurios metu nustatė, kad pooperacinis IMA kampas <6° susijęs su didesniu pacientų pasitenkinimu. Tačiau paciento pasitenkinimas, nepaisant didelių chirurgo pastangų siekiant pagerinti radiologinius rodiklius, gali ir nepriklausyti vien nuo jų pagerėjimo [28]. Siekiant visapusiškai įvertinti pooperacinius rezultatus, reikia atsižvelgti ir į subjektyvius parametrus, kuriuos galima įvertinti naudojant tam pritaikytus klausimynus. Vienas jų yra AOFAS (American Orthopaedic Foot & Ankle Society) klausimynas, skirtas nustatyti paciento savijautai prieš ir po operacijos [30]. Jo metu vertinami subjektyvūs parametrai: skausmo pojūtis pėdoje, jos funkcija (aktyvumas, avalynės pasirinkimas, MTP, IP sąnarių judrumas, stabilumas, odos sukietėjimai susiję su HV), pasitenkinimas pėdos išvaizda. Po kiekvieno sėkmingo HV korekcinio gydymo pacientas netūrėtų justi pėdos skausmo, tūrėtų būti patenkintas jos funkcija bei išvaizda [30].

Tolimojo padikaulio galo korekcinė Chevron osteotomija yra viena dažniausių praktikoje atliekamų osteotomijų, kurios metu šalinamas mažo (16°–19°) ir vidutinio (20°–40°) HVA padidėjimas [31]. Chevron korekcinės osteotomijos metodas paremtas distalinio I padikaulio galo V formos įpjovimu, po kurio distalinis fragmentas yra pastumiamas į lateralinę pusę, atliekama fragmentų osteosintezė sraigtais ir padikaulio galvos atsikišusios dalies rezekcija [32]. Šis HV korekcijos metodas yra patikimas, mažai traumuojantis aplinkinius minkštuosius audinius, yra pasiekiami geri ankstyvieji pooperaciniai rezultatai (išnyksta skausmas, su laiku vis gerėjanti pėdos funkcija, teigiamas kosmetinis vaizdas) [4]. Chevron osteotomija yra nerekomenduotina rinktis norint koreguoti didelio kampo (>40°) HV deformacijas, kontraindikuotina jei IMA yra ≥15° [33]. Didelis dėmesys turi būti skiriamas I padikaulio galvos kraujotakai dėl to, nes avaskulinė jos nekrozė vis dar išlieka pagrindine Chevron osteotomijos komplikacija (dažnis 0–20%). To galima išvengti jei osteotomijos metu dorsalinis ir plantarinis pjūviai bus atlikti proksimaliau sąnarinės kapsulės prisitvirtinimo vietos [4,31,32,34].

Scarf (Z) korekcinė osteotomija yra Z formos I padikaulio osteotomija, dar apibudinama kaip dviguba Chevron osteotomija [35,36]. Jos metu yra atliekami trys tarp savęs susijungiantys ir Z raidę formuojantys kauliniai pjūviai (priekinėje plokštumoje proksimalinis ir distalinis, skersinėje plokštumoje juos jungiantis diafizinis), kurie I padikaulį dalina į du fragmentus: plantarinį (apimantį padikaulio galvą) ir dorsalinį (apimantį padikaulio pamatą) [4,37]. Po to yra atliekama plantarinio fragmento lateralizacija (fragmentas yra paslenkamas į lateralinę pusę), atliekama fragmentų osteosintezė sraigtais ir atsikišusios dorsalinio fragmento dalies rezekcija [37]. Scarf osteotomija tapo populiari tarp ortopedų–traumatologų dėl savo didelio mechaninio stabilumo, galimybės tiksliai koreguoti nuo vidutinio (20°–40°) iki didelio (>40°) HVA padidėjimo, didesnės IMA korekcinės galimybės, elementaraus fiksacinio mechanizmo dviem sraigtais, minimalaus padikaulio sutrumpėjimo ir greito pooperacinio pėdos funkcijos atgavimo [37]. Tačiau nereikia pamiršti, kad šios osteotomijos

16

metu labiau yra žalojami minkštieji audiniai, atliekamas ilgesnis pjūvis, be to operacija reikalauja platesnio technikos prieinamumo bei gilesnių chirurgo įgūdžių [31].

Vis dar diskutuotinas klausimas tarp autorių yra kuri operacinė taktika pranašesnė. Lyginamos yra labai panašios metodikos, kurios turi savo trūkumų ir privalumų. Nemažai mokslinių publikacijų buvo pateikta, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp metodikų nebuvo aptikta, buvo gauti geri-puikūs rezultatai abiejose lyginamosiose grupėse [4]. Autoriai labiau rekomenduotų Chevron korekcinę osteotomiją, dėl to nes paprastesnė technika, mažiau žalojami aplinkiniai minkštieji audiniai, o rezultatas išlieka panašus [4,31].

Lapidus artrodezė yra pirmojo padikaulio ir vidinio pleištuko sujungimo operacija, kartu komponuojama su distaliųjų minkštųjų audinių rekonstrukcija, po kurios I padikaulis atsistato į taisyklingą poziciją, panaikinama HV deformacija [4]. Ši artrodezė yra atliekama pašalinant I padikaulio proksimalinio ir vidinio pleištuko distalinio galų sąnarinius paviršius (TMT sąnarį), koreguojant IMA kampą, atliekant fragmentų osteosintezę plokštele arba sukryžiuotais dviem sraigtais [38]. Ši HV deformacijos korekcijos metodika taikoma kai yra vidutinis (20°–40°) ar didelis (>40°) HVA padidėjimas, IMA padidėjimas (>9°), I TMT sąnario nestabilumas, ar pacientas sergantis osteoartritu [4,38].

17

11. TYRIMO METODIKA

11.1 Tyrimo objektas

HV turintys pacientai, kuriems buvo atlikta HV korekcinė operacija.

11.2 Tiriamųjų atranka

Tiriamųjų atranka vykdyta pagal ligą (HV) ir gydymo būdą (pirmojo padikaulio sąnarinio paviršiaus nuokrypio korekcinė operacija). Iš viso tiriamųjų imtį sudarė 100 iš viso kontingento, atsitiktinės atrankos būdu, atrinktų pacientų, kuriems 2015–2016 m. LSMU ligoninės Kauno klinikų Ortopedijos ir Traumatologijos klinikoje buvo atlikta HV chirurginė korekcija.

11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai

Gavus LSMU bioetikos centro leidimą buvo atlikta retrospektyvinė neatsitiktinių imčių studija. Tyrime dalyvavo pacientai, 2015–2016 metais LSMUL KK Ortopedijos ir Traumatologijos klinikoje, gydyti dėl HV deformacijos. Į tiriamųjų imtį buvo įtraukti visi to paties ortopedo - traumatologo operuoti pacientai, prieš tai gavus visų jų žodinius sutikimus. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes pagal jiems pritaikytą operacinę taktiką: vieniems atlikta Chevron korekcinė osteotomija, o kitiems Scarf korekcinė osteotomija. Įtraukimo kriterijai: dėl HV deformacijos, Chevron arba Scarf korekciniais metodais, operuoti pacientai, kurie neturi ir anksčiau nėra turėję kitų pėdos ir čiurnos deformacijų, pažeidimų, operacijų. Remiantis American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) subjektyvia pėdos vertinimo skale buvo sudarytas ir lietuviškai kalbančiai populiacijai pritaikytas klausimynas iš 8 klausimų (1 priedas). Šiuo klausimynu buvo vertinamas paciento pėdos skausmas, funkcija bei lygiavimas / išvaizda. Funkcinę klausimyno dalį sudarė 6 klausimai, kuriais buvo vertinamas aktyvumas, avalynės pasirinkimas, MTP, IP sąnarių judrumas, stabilumas, odos sukietėjimai susiję su HV. Kiekvienas klausimas turėjo po 2–4 atsakymų variantus su atitinkančia balų suma. Taip pat, pacientai buvo paklausti, per kiek dienų atsistatė pėdos funkcija. Baigus apklausą buvo vertinama paciento pėdos būklė pagal tai kiek balų iš 100 jis surinko. Taikyta „post then pre“ taktika (pirmiausiai klausiama apie dabartinę būklę, o po to apie būklę prieš operaciją). Tokiu būdu buvo vertinamas operacinis rezultatas bei paciento savijautos pokytis prieš HV deformacijos korekciją ir po

18

jos praėjus 12–24 mėnesiams. Buvo vertinamos dorsoplantarinės rentgenogramos darytos pacientui stovint prieš ir po korekcinės operacijos. Pamatuoti ir tarpusavyje palyginti HV, IM, DMA kampai, apskaičiuotas jų skirtumas. HVA matuotas tarp išilginės I padikaulio ašies ir I proksimalinio pirštakaulio išilginės ašies. IMA matuotas tarp I ir II padikaulių išilginių ašių. DMAA matuotas tarp I padikaulio išilginės ašies ir statmenos linijos vedamos iš linijos jungiančios I padikaulio galvos sąnarinio paviršiaus kraštus. Visi kampų matavimai buvo atlikti to paties apmokyto magistranto.

11.4 Duomenų analizės metodai

Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 programa ir Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (%). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (SN). Kiekybinių kintamųjų skirstinio normalumas vertintas Kolmogorovo–Smirnovo testu. Dviejų priklausomų imčių parametrinių kintamųjų, kurių skirstinys statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo Normaliojo, vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas porinis Stjudento testas, dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t–testas, daugiau kaip dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas ANOVA testas, taikytas Bonferroni aposteriorinis kriterijus. Kai skirstinys statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo Normaliojo, dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Mann–Whitney U testas, daugiau kaip dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Kruskal–Wallis testas. Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi–kvadrat (χ2) kriterijus. Priklausomo kintamojo vidutinių reikšmių priklausomybei nuo vieno nepriklausomo kintamojo nustatyti atlikta paprastoji tiesinė regresija, nubraižytos regresijos tiesės. Prie tendencijų grafikų pateikiamos regresijos lygtys. Kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,001 – statistiškai labai reikšmingu. Rezultatai pateikiami diagramose ir lentelėse.

11.5 Chirurginės taktikos metodai

Visos korekcinės operacijos buvo atliekamos pėdos lygyje su laidine nejautra ir pagal paciento poreikį – su medikamentine sedacija. Remiantis chirurginiu protokolu buvo paruoštas operacinis laukas. Ant blauzdos apatinio trečdalio uždėta ir 100 mmHg didesniu spaudimu, nei

19

arterinis sistolinis paciento kraujospūdis, užspausta mendžetė, siekiant išvengti kraujavimo operacijos metu. Pacientai operuoti gulimoje ant nugaros padėtyje, pakėlus operuojamąją pėdą virš neoperuojamosios pėdos ir stabilizavus operuojamos kojos kelį. Operacijos metu tiesioginį spaudimą gavusios paciento kūno dalys (stabilizuoto kelio, pėdų sritys) buvo paminkštintos tvarsliava arba pagalvėlėm siekiant išvengti odos ir poodinių audinių sužalojimo. Visos pėdos buvo operuojamos per 4–7 cm ilgio išilginį pjūvį dorsomedialiniame pėdos paviršiuje. Išdalinus aplinkinius audinius pasluoksniui buvo atliekama kapsulotomija bei addukturotomija. Visų operacijų metu buvo atlikta medialinės išaugos rezekcija, po kurios sekė osteotomija pagal Chevron arba Scarf technikas. Norint išvengti termotraumos, osteotomijos buvo atliktos iriguojant fiziologiniu tirpalu. Osteotomijos metu ašis buvo koreguota į lateralinę pusę paslinkus distalinį fragmentą ir atlikus fragmentų fiksaciją vienu (Chevron) arba dviem (Scarf) sraigtais. Atliekant korekciją Chevron metodu I padikaulio metafizinėje dalyje, kurioje padikaulio kaklas pereina į galvą, buvo atlikta V formos osteotomija. Jos metu įgrežiama 1,5 mm diametro kaulinė viela, kuria pažymima osteotominių pjūvių susikirtimo vieta (viršūnė). Nuo jos buvo atliekami du osteotominiai pjūviai proksimaline kryptimi 90° kampu taip, kad plantarinis pjūvis išeitų proksimaliau sezamoidinio sąnario. Distalinis fragmentas paslinktas į lateralinę pusę proksimalinio atžvilgiu. Pasiekus tenkinamą repoziciją, fragmentai buvo sukabinti kauline viela, kuria operatorius pamatuodavo reikiamo sraigto ilgį. Galiausiai vielos pagalba (vedlio funkcija) buvo atlikta fragmentų osteosintezė tuščiaviduriu sraigtu, pašalinta kaulinė viela ir nupjauta atsikišusi aštri kaulo dalis. Scarf korekcinės osteotomijos metu buvo atlikta Z formos I padikaulio osteotomija, padikaulį padalinant į dorsalinę ir plantarinę dalis. Iš pradžių buvo padarytas išilginis pjūvis distaliai iki metafizės ir proksimaliai iki padikaulio pamato paliekant po 1cm iki sąnarinių paviršių. Tam kad pjūvis būtų atliktas tiksliai, į padikaulį buvo įgręžtos dvi orientacinės Kiršnerio vielos per vidurį tarp plantarinio ir dorsalinio padikaulio paviršių. Jos žymėjo Z osteotomijos ribas, tarp kurių ir buvo atliekamas išilginis pjūvis. Po to atliktas distalinis skersinis padikaulio pjūvis dorsalinėje pusėje jį jungiant su išilginiu pjūviu 45° kampu. Ir galiausiai padarytas proksimalinis skersinis padikaulio pjūvis plantarinėje pusėje jį jungiant su išilginiu pjūviu taip pat 45° kampu. Tokių būdu buvo sukurti du I padikaulio fragmentai: plantarinis, į kurio sudėtį įėjo padikaulio galva ir dorsalinis, į kurio sudėtį įėjo padikaulio pamatas. Plantarinis fragmentas buvo paslinktas į lateralinę pusę dorsalinio fragmento atžvilgiu ir pasiekus patenkinamą repoziciją fiksuotas dviem 3 mm skersmens sraigtais. Po fiksacijos nupjauta atsikišusi aštri dorsalinio fragmento dalis ir atlikta kapsuloplastika: sąnarinės kapsulės perteklius išpjautas ir likusi kapsulė susiūta absorbuojama siūle. Odos pjūviai susiūti intrakutanine siūle. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu kas antrą dieną buvo taikyti perrišimai naudojant antiseptinius tirpalus, siūlai pašalinti 10–14 dieną po operacijos. Siekiant išvengti pooperacinės traumos 4 savaitėms pritaikyta imobilizacija ortopediniu įtvaru minant tik ant kulno. Esant skausmui pooperaciniu laikotarpiu rekomenduota vartoti NVNU.

20

12. REZULTATAI

Tyrimo metu radiologiškai buvo ištirta 100 HV atvejų. Tačiau apklausti ir į galutinį tyrimo etapą įtraukti pavyko 85 HV atvejus (80 pacientų). Buvo 15 pacientų (15 HV atvejų), kurių apklausti nepavyko: 5 neatsakė į skambutį, 5 pasikeitę kontaktiniai duomenys, 3 išvykę į užsienį ir 2 nemokėjo lietuvių kalbos. Iš 80 apklaustų pacientų (85 HV atvejai): 22 pėdos buvo Chevron (20 pacientų) ir 63 pėdos buvo Scarf (60 pacientų) osteotomijos grupėse (1 pav.). Tyrimas buvo atliktas didžiausia dėmesį skiriant atskiriems HV atvejams (skirtingoms pėdoms), o ne atskiriems žmonėms. Būtent atskiri HV atvejai ir sudarė tiriamąją imtį (n=85).

Tiriamųjų amžiaus vidurkis (m±SN) buvo 53,1±13,1 metai (min–16, max–77). Norint pademonstruoti amžiaus pasiskirstymą tarp tiriamųjų, visi buvo suskirstyti į 3 grupes: ≤45 metai (n=25), 46–60 metų (n=33), >60 metų (n=27) (2 pav.). Visos pacientės, kurioms buvo atlikta HV korekcija, buvo moteriškos lyties (100%). Korekcinės osteotomijos buvo atliktos: 47,1% atvejų dešinės pėdos (n= 40), 52,9% atvejų kairės pėdos (n= 45).

1 pav. Tiriamųjų procentinis paskirstymas pagal jiems atliktos operacijos tipą

2 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas trijose amžiaus grupėse

Nebuvo nei vieno HV atvejo, kuris prieš operaciją būtų surinkęs >75 AOFAS balus, o tokių po operacijos buvo net 95,3% visų atvejų (3 pav.). Visų tiriamųjų priešoperacinis pėdos vertinimas m±SN pagal AOFAS skalę buvo 42,9±16,9 (min–10, max–75) balai, po operacijos - 94,4±7,5 (min– 72, max–100) balai. Palyginus prieš ir pooperacinius pacientų pėdos vertinimo vidurkius poriniu Stjudento testu, buvo gauta statistiškai labai reikšmingai (p<0,001), kad pooperacinis pėdos vertinimo vidurkis buvo didesnis negu priešoperacinis (4 pav.). Iš pooperacinio AOFAS balų skaičiaus atimant

25,9 proc.

74,1 proc.

Chevron metodika Scarf metodika

29,4 proc. 38,8 proc. 31,8 proc.

21

priešoperacinį, buvo apskaičiuotas AOFAS balų skirtumas, kurį įvardijome kaip pacientų savijautos pokytį. Didžiajai daliai pacientų (49,4%) AOFAS padidėjo tarp 26–50 balų, net 30,6% atvejų AOFAS padidėjo tarp 51–75 balų (5 pav.).

3 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas pagal AOFAS balus prieš ir po operacijos

4 pav. Tiriamųjų prieš ir pooperaciniai AOFAS vidurkiai. *- p<0,001, remiantis poriniu Stjudento testu vidutinėms reikšmėms palyginti

5 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas pagal prieš ir pooperacinį AOFAS

balų skirtumą

Tyrimo metu buvo vertinta pacientų, patyrusių HV korekcinės osteotomijos operaciją, savijautos priklausomybė (AOFAS skaitinės reikšmės prieš, po operacijos ir jų skirtumas (pokytis)) nuo jų amžiaus. Tiesinės regresijos metodu, vertinant priklausomo kintamojo vidutinių reikšmių priklausomybę nuo vieno nepriklausomo kintamojo, buvo nustatyta, kad pacientų savijautai prieš operaciją amžius nedarė reikšmingos įtakos (p>0,05). Tačiau po operacijos vyresni pacientai jautėsi

25.9 35.3 38.8 0 0 0 4.7 95.3 0 20 40 60 80 100 120 <=25 26-50 51-75 >75 pro ce nta i

Savijautos vertinimas (AOFAS balai) Prieš operaciją Po operacijos

42.9 94.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Prieš operaciją Po operacijos

AO F AS ba la i

*

22

blogiau – didėjant amžiui buvo nustatyti statistiškai reikšmingai mažesni AOFAS balai (p<0,05). Regresijos lygtis rodo, kad kiekvieni amžiaus metai savijautos įvertį mažina 0,3 balo (6 pav.). Įvertinus savijautos po operacijos pokytį buvo gauta statistiškai reikšminga šio pokyčio priklausomybė nuo pacientų amžiaus (p<0,05). Regresijos lygtis rodo, kad kiekvieni amžiaus metai savijautos pokytį po HV korekcinės osteotomijos mažina 0,22 AOFAS balo (7 pav.).

6 pav. Savijautos prieš ir po operacijos priklausomybė nuo tyrimo dalyvių amžiaus. p<0,05, remiantis tiesinės regresijos metodu

7 pav. Savijautos pokyčio po operacijos priklausomybė nuo tyrimo dalyvių amžiaus. p<0,05, remiantis tiesinės regresijos metodu

Pirmoje lentelėje matome radiologinių parametrų vertinimo vidurkius, tiriamosios imties minimaliąsias ir maksimaliąsias reikšmes, parametrų prieš ir po operacijos palyginimą. Remiantis parametriniu poriniu Student testu priklausomoms imtims, buvo gautas statistiškai labai reikšmingas HVA, IMA ir DMAA priešoperacinio ir pooperacinio vidurkių pokytis.

1 lentelė. Radiologinių parametrų palyginimas prieš ir po operacijos

Parametrai Prieš operaciją Po operacijos p reikšmė

HVA, laipsniai m±SN min/max reikšmės 31,6±8,3 16,5−51 9,2±5,9 1−29 <0,001 IMA, laipsniai m±SN min/max reikšmės 14,9±4 7−24,4 7,3±3,9 0,6−16,8 <0,001 DMAA, laipsniai m±SN min/max reikšmės 20,7±6,4 5,8−36,3 14,2±6,2 0,5−27,8 <0,001

m - vidurkis; min - minimali reikšmė; max - maksimali reikšmė; SN - standartinis nuokrypis; p reikšmė, remiantis parametriniu poriniu Student testu priklausomoms imtims palyginti

y = 0,07x + 39,2 p>0,05 y = -0,3x + 107,7 p<0,05 0 20 40 60 80 100 120 0 20 40 60 80 100 AO FAS b a la i Amžius (metai)

Prieš operaciją Po operacijos

y = -0,22x + 63,152 p<0,05 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 20 40 60 80 100 AO FAS b a la i Amžius (metai)

23

Bendras tiriamosios imties HV priešoperacinio ir pooperacinio kampų vidurkių pokytis m±SN buvo 22,5±8,1° (min–4°, max–44,3°), IMA pokytis buvo 7,3±3,9° (min–0,6°, max–16,8°) ir DMAA pokytis buvo 14,2±6,2° (min–0,5°, max–31°). Remiantis ANOVA testu, atliktu daugiau kaip dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti, buvo gauta, kad HV kampo pokytis, statistiškai reikšmingai, buvo mažesnis tarp tiriamųjų, kurių savijauta po operacijos, pagal AOFAS pakito tarp 26–50 balų, negu tų, kurių savijauta pakito 0–25 balų (8 pav.). Statistiškai reikšmingų duomenų gauti nepavyko, tačiau buvo stebėta aiški tendencija, kad kuo didesnis buvo DMA kampo pokytis, tuo didesnis buvo AOFAS pokytis (pacientai jautėsi geriau) (9 pav.).

8 pav. Savijautos pokyčio pasiskirstymas priklausomai nuo HVA, IMA, DMAA pokyčio po operacijos (m±SN). p<0,05, remiantis ANOVA testu

9 pav. Savijautos pokyčio po operacijos priklausomybė nuo DMAA pokyčio. p>0,05, remiantis tiesinės regresijos metodu nustatant priklausomo kintamojo vidutinių reikšmių priklausomybę nuo

vieno nepriklausomo kintamojo

27.5 6.1 13.7 20.1 7.2 13.2 24.0 7.2 15.1 25.6 8.3 15.6 0 5 10 15 20 25 30 35 40

HVA IMA DMAA

L ai psni ai Kampai ≤25 26-50 51-75 >75 y = 0,36x + 46,3 p>0,05 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 5 10 15 20 25 30 35 AO F AS ba la i

24

Antroje lentelėje matome radiologinių parametrų prieš ir po operacijos, kurios metu buvo naudota Chevron arba Scarf metodika, palyginimą. Remiantis Stjudento t–testu, naudojamu dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti, buvo gauta, kad visų kampų (HVA, IMA, DMAA) vidurkiai prieš operaciją statistiškai labai reikšmingai buvo mažesni Chevron grupėje. Po operacijos visų trijų kampų vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp abiejų tiriamųjų grupių.

2 lentelė. Radiologinių parametrų palyginimas prieš ir po operacijos, atsižvelgiant į taikytą korekcinės osteotomijos metodą

Parametrai

Korekcinės osteotomijos metodas

p reikšmė Chevron (n=22) Scarf (n=63) m±SN HVA, laipsniai Prieš Po 23,8±6,4 8,1±4,3 34,4±7,1 9,5±6,4 <0,001 0,346 IMA, laipsniai Prieš Po 11,6±1,7 7,3±1,8 16,1±3,9 7,8±3,1 <0,001 0,469 DMAA, laipsniai Prieš Po 16±5,4 5,8±3,4 22,3±6,1 6,7±5,7 <0,001 0,355

m - vidurkis; n - imtis; SN - standartinis nuokrypis; p reikšmė, remiantis Stjudento t-testu, naudojamu dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti

Trečioje lentelėje pavaizduotas korekcijos dydžio vidurkių (tai yra skirtumas atėmus kampo dydį po operacijos iš kampo dydžio prieš operaciją) palyginimas. Remiantis stjudento t–testu, buvo nustatyta, kad HV, IM ir DMA kampų korekcijos dydis statistiškai labai reikšmingai yra didesnis Scarf tiriamojoje grupėje (10 pav.).

3 lentelė. Korekcijos dydžio palyginimas, atsižvelgiant į taikytos osteotomijos metodą

Parametrai

Korekcinės osteotomijos metodas

p reikšmė Chevron (n=22) Scarf (n=63) m±SN, laipsniai HVA 15,7±6,1 24,8±7,3 <0,001 IMA 4,3±2 8,3±3,9 <0,001 DMAA 10,3±5,1 15,6±5,9 <0,001

m - vidurkis; n - imtis; SN - standartinis nuokrypis; p reikšmė, remiantis Stjudento t-testu, naudojamu dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti

25

10 pav. Korekcijos dydžio palyginimas, taikius skirtingas osteotomijos metodikas (m±SN). *- p<0,001, palyginus su pokyčiu taikius Chevron metodiką (Stjudento t–testas)

Buvo atlikta pacientų savijautos pokyčio priklausomybės, nuo parinktos korekcinės HV osteotomijos metodikos, analizė. Gautas rezultatas, kad bendras Chevron grupės AOFAS skirtumo vidurkis (m±SN) buvo 52,4±17,3 balai, o Scarf grupės 51,1±17,9 balai. Remiantis stjudento t-testu, buvo nustatyta, kad savijautos pokytis (AOFAS skirtumas) statistiškai reikšmingai nepriklauso nuo pasirinkto korekcinės osteotomijos metodo (p>0,05). Taip pat, atlikus požymių priklausomybės nustatymą skaičiuojant chi–kvadrat (χ2) kriterijų, išskaidytose palei intervalus AOFAS skirtumo grupėse, buvo gautas panašus AOFAS skirtumo intervalų procentinis pasiskirstymas tarp abiejų tiriamųjų grupių (statistiškai reikšmingo skirtumo (p>0,05) gauti nepavyko) (11 pav.).

11 pav. AOFAS skirtumo intervalų procentinis pasiskirstymas tarp skirtingų korekcinės osteotomijos metodikų. p>0,05, remiantis χ2 kriterijumi

15.7 4.3 10.3 24.8 8.3 15.6 0 5 10 15 20 25 30 35

HVA IMA DMAA

H V A l ai psni ai Kampai

Chevron metodika Scarf metodika

4.5 45.5 36.4 13.6 4.8 50.8 28.3 15.9 0 10 20 30 40 50 60 ≤25 26-50 51-75 >75 p ro centa i

Savijautos vertinimas (AOFAS balai) Chevron metodika Scarf metodika

26

Taip pat buvo apskaičiuota, kiek laiko pacientams prireikė atgauti pėdos funkciją (galėjo minti, pernešti kūno svorį per pėdą, eiti greitesniu žingsniu nejaučiant skausmo) ankstyvajame pooperaciniame laikotarpyje. Paaiškėjo, kad pėdos funkcijos atgavimo laikotarpio vidurkis (m±SN) tarp tiriamosios imties buvo 44,5±26 (min–10, max–150) dienos po atliktos operacijos. Lyginant Chevron ir Scarf grupių pėdos funkcijos atgavimo laikotarpių vidurkius stjudento t-testu, paaiškėjo, kad statistiškai reikšmingo skirtumo, atgaunant pėdos funkcijai po operacijos, tarp šių metodikų nėra (12 pav.). Taip pat, remiantis tiesinės regresijos metodu, buvo nustatyta, kad pėdos funkcijos atgavimo laikotarpis neturi įtakos paciento savijautos pokyčiui.

12 pav. Pėdos funkcijos atgavimo laikotarpio palyginimas taikant skirtingas korekcinės osteosintezės metodikas. P>0,05, remiantis Stjudento t–testu

41.6 45.6 0 10 20 30 40 50 60 70

Chevron metodika Scarf metodika

D

27

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Tyrimo metu buvo nustatyta, kad visų pacientų bendras savijautos pokytis, po HV korekcinės osteotomijos, statistiškai labai reikšmingai buvo didesnis, nei prieš operaciją. Daugiau nei pusė pacientų po korekcijos surinko net 2–4 kartus didesnį AOFAS balų skaičių, nei surinko prieš korekciją. Po korekcijos net 95,3% visų tiriamųjų surinko >75 balus AOFAS skalėje, o prieš korekciją, nei vienas iš tiriamųjų nebuvo tiek surinkęs. Chan ir kiti [39] atliko panašios struktūros tyrimą, tačiau jie savo publikacijoje aprašė šiek tiek kuklesnius rezultatus. Pas juos pacientų imtį sudarė n=446 pacientai, tarp kurių bendras AOFAS pokytis (m±SN) buvo 30,3±20,6 balai (bendras prieš operaciją – 55,6±16,9 balai, bendras po – 85,7±14,4 balai). Tiriamieji taip pat buvo prospektyviai tirti praėjus 12–24 mėnesiams po operacijos. Lygindami studijų rezultatus pastebėjome, kad mūsų tiriamieji prieš operaciją jutosi blogiau (42,9±16,9 balai) ir po operacijos jutosi geriau (94,4±7,5 balai), nei Chan ir kitų [39] atliktos studijos tiriamieji. Dėl to mūsų tiriamųjų bendras AOFAS pokytis (51,5±17,7 balai) gavosi net 1,7 karto didesnis.

Tokio didelio pacientų savijautos pagerėjimo priežastimi galime laikyti statistiškai labai reikšmingą pooperacinį HV, IM ir DMA kampų sumažėjimą. Be to, nors statistiškai reikšmingų duomenų gauti ir nepavyko, tačiau buvo stebėta aiški tendencija, kad kuo didesnis buvo DMA kampo pokytis, tuo didesnis buvo ir AOFAS pokytis (pacientai jautėsi geriau). Romero ir kiti [40] savo studijoje bandė paneigti mūsų hipotezę. Jie siekė įrodyti, kad galima pasiekti gerų rezultatų koreguojant HV deformaciją visiškai nekeičiant DMAA. Jų tiriamoji imtis buvo n=86 pacientai, kuriems buvo atliktos: egzostosektomija, lateralinė MTP artrolize ir pirmojo pirštakaulio Akin osteotomija. Studijos rezultate autoriai gavo (vidutinės reikšmės): HV kampo korekcija nuo 30° iki 21°, IM kampo korekcija nuo 12° iki 11°, DMA kampas nepakitęs, AOFAS balas padidėjęs nuo 52 iki 90 balų. Bendrai po tyrimo 80% pacientų juto pasitenkinimą pooperaciniais rezultatais. Lyginant abiejų studijų duomenis, mūsų tyrimo metu buvo labiau koreguoti kampai: HVA pokytis (m±SN) buvo 22,5±8,1°, IMA pokytis buvo 7,3±3,9°, DMAA pokytis buvo 14,2±6,2°, taip pat, bendras AOFAS pokytis buvo 51,5±17,7 balai ir 100% mūsų tyrimo pacientų juto pasitenkinimą po operacijos. Be to, tokio tipo operacinę taktiką, kurią aprašo Romero ir kiti [40], galima naudoti tik koreguojant mažo laipsnio HV deformacijas [32]. Nors rezultatai buvo geresni mūsų studijos tiriamųjų, klausimas, kuri teorija yra teisingesnė ir kuris metodas yra praktiškesnis, vis dar diskutuotinas.

Šio tyrimo eigoje buvo išsiaiškinta, kad 2015–2016 m. LSMUL KK Ortopedijos ir Traumatologijos klinikoje, iš atsitiktinai atrinktų pacientų imties, didžioji dalis HV korekcijų buvo atliktos naudojant Scarf metodiką. Taip pat buvo nustatyta, kad visų kampų (HVA, IMA, DMAA) vidurkiai prieš operaciją statistiškai labai reikšmingai buvo didesni Scarf grupėje, o po operacijos visų

28

trijų kampų vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp abiejų tiriamųjų grupių. Dėl to buvo gauti rezultatai, kad visų kampų korekcijos dydis statistiškai labai reikšmingai buvo didesnis Scarf tiriamojoje grupėje. Analizuojant pacientų savijautos pokyčio priklausomybės, nuo parinktos korekcinės HV osteotomijos metodikos, buvo gauta, kad savijautos pokytis statistiškai reikšmingai nepriklauso nuo pasirinkto metodo, nes abiejose grupėse pacientai po korekcijos jautėsi vienodai gerai. Taip pat statistiškai reikšmingo skirtumo gauti nepavyko lyginant pėdos funkcijos atgavimo laikotarpį pooperaciniame periode, nors tendencija buvo stebėta, kad pacientai, po Chevron korekcinės osteotomijos, atsigauna greičiau. Fakoor ir kiti [33] atliko labai panašią studiją, kurios metu tyrė ir lygino Scarf, Chevron korekcines osteotomijas bei McBride procedūrą. Jų rezultatai buvo panašūs į mūsų: gauti statistiškai reikšmingai didesni priešoperaciniai ir koreguoti HVA ir IMA Scarf grupėje (mūsų tyrime dar buvo statistiškai reikšmingai didesnis ir DMAA), lyginant su Chevron. Autoriai, taip pat, analizavo pėdos funkcionalumo rodiklius, jos estetiką, pacientų pasitenkinimo pėda lygį bei pėdos skausmą. Jie savo publikacijoje teigia, kad neatrado statistiškai reikšmingo, minėtų parametrų, skirtumo tarp Scarf ir Chevron grupių. Taip pat ir mūsų studijoje statistiškai reikšmingai nesiskyrė pooperacinis savijautos pokytis tarp tiriamųjų grupių. Vienintelis pastebėtas skirtumas tarp šių studijų buvo toks, kad Fakoor ir kiti [33] savo tyrime nustatė, kad pacientai, po Scarf arba Chevron korekcijų, pėdos funkciją atgauna panašiu greičiu, o mes atkreipėme dėmesį į tendenciją, kad po Chevron korekcinės osteotomijos pacientai yra linkę greičiau atsistatyti.

Faktą, kad mūsų klinikoje daugiau buvo atlikta Scarf korekcinių osteotomijų, būtų galima paaiškinti tuo, kad didžioji dalis pacientų yra linkę delsti ilgiau prieš pasiryždami operuotis pėda ir pas ortopedą – traumatologą apsilanko tik toliau pažengus patologiniam procesui [19]. Tai, kad tiriamojoje imtyje visos pacientės buvo moterys gali būti paaiškinama tuo, kad moterys, dėl anatominių ir aplinkos faktorių yra labiau linkusios į HV deformacija, arba/ir tuo, kad jos greičiau pajunta nepasitenkinimą pėdos skausmu, išvaizda bei funkcija, nei vyrai [18]. Be to interpretuodami rezultatus pastebėjome, kad amžius neturėjo didelės įtakos tiriamų pacientų HV atsiradime, nes tiriamoji imtis beveik tolygiai pasiskirstė trijose amžiaus kategorijose. Tačiau amžius buvo statistiškai reikšmingas faktorius po operacijos – vyresni pacientai, po korekcijos, santykinai jautėsi blogiau nei jaunesni. Pagal regresijos kreive, net buvo galima apskaičiuoti, kiek papildomi amžiaus metai mažina pooperacinę paciento savijautą.

29

14. IŠVADOS

1. Pacientų savijauta statistiškai labai reikšmingai (p<0,001) pagerėjo po atliktos korekcinės HV osteotomijos. Daugiau nei pusė pacientų po korekcijos surinko 2–4 kartus didesnį AOFAS balų skaičių, nei surinko prieš korekciją. Pooperaciniame laikotarpyje vyresni pacientai statistiškai reikšmingai (p<005) jautėsi blogiau nei jaunesni pacientai, jų savijautos pokytis buvo statistiškai reikšmingai mažesnis.

2. Po operacijos HV, IM ir DMA kampai statistiškai labai reikšmingai (p<0,001) buvo mažesni nei prieš operaciją. Statistiškai reikšmingų duomenų gauti nepavyko (p>0,05), tačiau buvo stebima aiški tendencija, kad kuo didesnė buvo DMA kampo korekcija, tuo geresnė buvo pacientų savijauta po operacijos.

3. Scarf metodu buvo atlikta statistiškai labai reikšmingai (p<0,001) didesnė deformacijos korekcija, nei Chevron metodu. Bet tai neturėjo įtakos pacientų savijautai po operacijos, nes statistiškai reikšmingo rezultato tarp šių osteotomijų, atsižvelgiant į pacientų savijautos pokyti, gauti nepavyko.

4. Pacientams atgauti pėdos funkcijai vidutiniškai reikėjo 1,5 mėnesio. Pėdos funkcijos atgavimo laikotarpis nežymiai trumpesnis buvo Chevron osteotomijos grupėje, tačiau rezultatas nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05).

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Scarf korekcinė osteotomija dažniausiai yra atliekama ir rekomenduojama atlikti siekiant koreguoti didesnės apimties HV deformaciją, kai DMAA≥15° ir IMA≥15°.

2. Esant mažesnei HV deformacijai, kai DMAA<15° ir IMA<15°, palankesnė yra Chevron korekcinės osteotomijos metodika, nes rezultatas išlieka panašus, technika paprastesnė, o dėl atliekamo mažesnio minkštųjų audinių ir kaulo pjūvių, yra stebima tendencija, kad pacientai pėdos funkciją atgauna greičiau.

3. Tyrimo eigoje nebuvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šių korekcinės

osteotomijos technikų, dėl to, operatoriui pasirenkant vieną iš metodikų, svarbu yra remtis priešoperaciniu kampų matavimu (HVA, IMA, DMAA).

30

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Prevalence and associations of hallux valgus in a primary care population. Arthritis Care Res. 2008;59(6):857–62.

2. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res [Internet]. 2010;3:21. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&lis t_uids=20868524

3. Scharer BM, DeVries JG. Comparison of Chevron and Distal Oblique Osteotomy for Bunion Correction. J Foot Ankle Surg [Internet]. 2016;55(4):738–42. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26972755

4. Wülker N, Mittag F. The Treatment of Hallux Valgus. 2012;109(49):857–69.

5. Coskun G, Talu B, Bek N, Bayramlar KY. Effects of hallux valgus deformity on rear foot position, pain, function, and quality of life of women. J Phys Ther Sci. 2016;28(3):781–7. 6. Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment.

Foot ankle Int / Am Orthop Foot Ankle Soc [and] Swiss Foot Ankle Soc. 2007;28(Table 2):759–77.

7. Benvenuti F, Ferrucci L, Guralnik JM, Gangemi S, Baroni A. Foot pain and disability in older persons: an epidemiologic survey. J Am Geriatr Soc [Internet]. 1995;43(5):479–84. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7730527

8. Ferrari J. Hallux valgus deformity (bunion) [Internet]. UpToDate. 2017. Available from:

https://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/hallux-valgus-deformity-bunion?source=search_result&search=hallux valgus symptoms&selectedTitle=2~23

9. Menz HB, Lord SR. Gait instability in older people with hallux valgus. Foot ankle Int / Am Orthop Foot Ankle Soc [and] Swiss Foot Ankle Soc. 2005;26(6):483–9.

10. Menz HB, Lord SR. Foot pain impairs balance and functional ability in community-dwelling older people. J Am Pod Med Assoc. 2001;91(5):222–9.

11. McKean J, Park J. Hallux Valgus [Internet]. Ortho Bullets. 2012. Available from: http://www.orthobullets.com/foot-and-ankle/7008/hallux-valgus

12. Nix SE, Vicenzino BT, Collins NJ, Smith MD. Characteristics of foot structure and footwear associated with hallux valgus: A systematic review. Osteoarthr Cartil [Internet]. 2012;20(10):1059–74. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2012.06.007

13. Ferrari J. Hallux valgus deformity (bunion) [Internet]. UpToDate. 2015. Available from:

31

14. Mann RA CM. Surgery of the foot and ankle. Saltzmann CL CMMR, editor. Elzeiver. 9th ed. 2014;155–321.

15. Choi JY, Yoon HH, Suh YM, Suh JS. Surgical correction of hallux valgus complicated with adult-type pes plano-valgus. J Orthop Surg [Internet]. 2017;25(1):230949901668432. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2309499016684320

16. Barnish MS, Barnish J. High-heeled shoes and musculoskeletal injuries: a narrative systematic review. BMJ Open [Internet]. 2016;6(1):e010053. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4735171&tool=pmcentrez&rendert ype=abstract

17. Dave MH, Mason LW, Hariharan K. A Comparison of Shod and Unshod Populations. Foot Ankle Spec. 2015;378–83.

18. Choi GW, Kim HJ, Kim TW, Lee JW, Park SB, Kim JK. Sex-related differences in outcomes after hallux valgus surgery. Yonsei Med J. 2015;56(2):466–73.

19. Nguyen U-SDT, Hillstrom HJ, Li W, Dufour AB, Kiel DP, Procter-Gray E, et al. Factors associated with hallux valgus in a population-based study of older women and men: the MOBILIZE Boston Study. Osteoarthr Cartil. 2010;18(1):41–6.

20. Frey C, Zamora J. The effects of obesity on orthopaedic foot and ankle pathology. Foot ankle Int / Am Orthop Foot Ankle Soc [and] Swiss Foot Ankle Soc. 2007;28(9):996–9.

21. Hannan MT, Menz HB, Jordan JM, Cupples LA, Cheng CH, Hsu YH. High heritability of hallux valgus and lesser toe deformities in adult men and women. Arthritis Care Res. 2013;65(9):1515–21.

22. Munteanu SE, Menz HB, Wark JD, Christie JJ, Scurrah KJ, Bui M, et al. Hallux valgus, by nature or nurture? A twin study. Arthritis Care Res (Hoboken) [Internet]. 2016; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/acr.23154%5Cnhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27863158 23. Easley ME, Trnka H-J. Current concepts review: hallux valgus part II: operative treatment. Foot

ankle Int [Internet]. 2007;28(6):748–58. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17592710%5Cn%22%5C%5Cschbs02%5CDaten%5CRe ferenceManager%5CPublikationen%5Ce%5CEasly_Trnka_FootAnkleInt_2007_P11168.pdf%2 2

24. Perera AM, Mason L, Stephens MM. The pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 2011;93(17):1650–61. Available from: http://jbjs.org/content/93/17/1650.abstract 25. Torkki M, Malmivaara a, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Surgery vs orthosis

vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(19):2474–80.