LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
BIOLOGINIŲ SISTEMŲ IR GENETINIŲ TYRIMŲ INSTITUTAS
VAINIKINIŲ ARTERIJŲ PAŽAIDŲ SĄSAJOS SU KLINIKINIAIS IR SU
GYVENIMO KOKYBE SUSIJUSIAIS VEIKSNIAIS PACIENTAMS,
SERGANTIEMS STABILIA KRŪTINĖS ANGINA
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Medicinos studijų programa
Kaunas, 2020
Autorius: Girius Savickas
Mokslinis vadovas: prof. dr. Alina Smalinskienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 18
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 20
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 21
10.1. Stabililioji krūtinės angina ... 21
10.2. Krūtinės anginos epidemiologija... 21
10.3. Išeminės širdies ligos rizikos veiksniai ... 22
10.3.1. Nemodifikuojami išeminės širdies ligos rizikos veiksniai ... 23
10.3.2. Modifikuojami išeminės širdies ligos rizikos veiksniai ... 24
10.4. Išeminės širdies ligos patogenezė ... 27
10.5. IŠL laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai ... 28
11. TYRIMO METODIKA ... 30
11.1. Tyrimo planavimas, tyrimo objektas, tiriamųjų atranka ... 30
11.2. Tiriamųjų anamnezės surinkimas ... 31
11.3. Tyrime naudoti testai ir anketos ... 31
11.4. Lipidogramų metodinė dalis ... 32
11.5. Koronarografijų metodinė dalis ... 32
11.6. Statistinė analizė ... 33
11.6.1. Statistinės analizės metodas ... 33
12. REZULTATAI ... 35
12.1. Pacientų lyties, amžiaus, KMI, ir kitų tyrime naudotų duomenų charakteristikos ... 35
12.2. Angiografiškai nustatytų VA pažaidų (stenozių (%) ir pakenktų VA skaičiaus) pasiskirstymas imtyje ... 36
12.3. Pacientų lyties, amžiaus ir KMI sąsajos su VA pažaidomis ... 40
12.4. Pacientų gretutinių ligų (CD, AH) sąsajos su VA pažaidomis ... 43
12.5. Pacientų psichosocialinę, emocinę ir fizinę būklę įvertinančių anketinių duomenų sąsajos su VA pažaidomis ... 46
12.6. Pacientų rūkymo ir paveldimumo veiksnio sąsajos su VA pažaidomis ... 49
12.7. Pacientų lipidogramos duomenų (BC, MTL, DTL, TG) sąsajos su VA pažaidomis ... 53
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 57
14. IŠVADOS ... 61
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 62
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Girius Savickas.
Darbo pavadinimas: Vainikinių arterijų pažaidų sąsajos su klinikiniais ir su gyvenimo kokybe susijusiais veiksniais pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina.
Tyrimo tikslas: Įvertinti laboratorinių, klinikinių ir anamnestinių duomenų sąsajas su vainikinių arterijų angiografijos metu patvirtintomis pažaidomis vainikinėse arterijose pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti sąsajas tarp tiriamųjų lyties, amžiaus, kūno masės indekso ir pakitimų vainikinėse arterijose. 2. Ištirti tiriamųjų gretutinių ligų (cukrinio diabeto ir arterinės hipertenzijos) ryšį su vainikinių arterijų pakenkimu. 3. Nustatyti pacientų psichosocialinės, emocinės ir fizinės būklės įtaką vainikinių arterijų pažeidimams. 4. Ištirti pacientų rūkymo ir paveldimumo sąsajas su pakitimais vainikinėse arterijose. 5. Įvertinti lipidų kiekio kraujyje reikšmę tiriamiesiems, nevartojantiems statinų, prognozuojant vainikinių arterijų pažaidų išreikštumą.
Tyrimo dalyviai ir metodai: Tyrime dalyvavo LSMUL KK Kardiologijos klinikos 116 stabiliąja krūtinės angina sergančių pacientų: 59 vyrai ir 57 moterys. Tiriamiesiems buvo atliekamos vainikinių arterijų angiografijos (VAA), ir įvertinamos vainikinių arterijų (VA) pažaidos (stenozės bei pažeistų VA skaičius). Prieš atliekant VAA, buvo surinkta anamnezė, tiriamieji atliko trumpąjį protinės būklės testą bei užpildė tris psichosocialinę, emocinę ir fizinę būklę įvertinančias anketas (DS14, paciento sveikatos ir SF-36 klausimynus). Tyrime naudoti ir anksčiau atliktų lipidogramų rezultatai.
4 ≥75% VASt rizika (GS=5,444; p=0,017). 4. Moterims, kurių vienas ar daugiau pirmos eilės giminaičių yra sirgęs miokardo infarktu (MI) (n=22), buvo 5,357 karto didesnė hemodinamiškai reikšmingų VASt rizika (GS=5,357; p=0,005). 5. Asmenims, kurie nevartojo statinų, padidėjus mažo tankio lipoproteinų (MTL) kiekiui kraujyje 1 mmol/l, buvo 2,394 karto didesnė hemodinamiškai reikšmingų VASt rizika (GS=2,394; p=0,01), o padidėjus bendrojo cholesterolio (BC) kiekiui - 1,823 karto (GS=1,823, p=0,035).
5
2. SUMMARY
Author: Girius Savickas.
Title: Associations of Clinical and Quality-of-life-related Factors with Coronary Artery Lesions in Patients with Stable Angina.
The aim of this study is to evaluate the association of laboratory, clinical, and anamnestic parameters with angiographically confirmed coronary lesions in patients with stable angina.
Research tasks: 1. To evaluate the relationship between subjects‘ gender, age, body mass index, and changes in the coronary arteries. 2. To investigate the association between participants‘ comorbidities (diabetes mellitus and arterial hypertension) and coronary artery lesions. 3. To determine the effect of patients‘ psychosocial, emotional and physical condition on coronary artery damage. 4. To investigate the association between patients‘ smoking, heredity, and changes in the coronary arteries. 5. To evaluate the significance of blood lipids in predicting the severity of coronary artery damage, in subjects not taking statins.
Participants and methods: A total of 116 subjects with stable angina (59 males, 57 females) underwent coronary angiography in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos, Department of Cardiology, and had their coronary artery (CA) lesions (stenoses and number of damaged CA) evaluated. Prior to coronary angiography, subjects‘ medical history was collected, every participant underwent the Mini-Mental State Examination (MMSE), and completed three questionnaires - the Type D Personality scale (DS14), the Patient Health Questionnaire Anxiety-Depression Scale (PHQ-ADS, which combines the PHQ-9 and GAD-7 scales), and the 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). The results of previously performed lipid profile tests (total cholesterol (TC), low density lipoproteins (LDL), high density lipoproteins (HDL), triglycerides (TG)) were also used in this study.
6 dysfunction of social activities. Females with limited capabilities of walking 500 metres were at 5.444-fold increased odds of having HS CASt (OR = 5.444 (CI95%: 1.347-22.009); p = 0.017). 4. The OR for HS CASt increased by 5.357 (CI95%: 1.093-5.018; p = 0.005) in females who had ≥1 first-degree relative with a history of myocardial infarction (MI). 5. In subjects not taking statins, the OR for HS CASt increased by 2.394 (CI95%: 1.230-4.659; p = 0.010) per increased one mmol/L of blood LDL, and by 1.823 (CI95%: 1.044-3.184; p=0.035) per increased one mmol/L of blood TC.
7
3. PADĖKA
Pirmiausia noriu padėkoti savo mokslinio darbo vadovei prof. dr. Alinai Smalinskienei už suteiktą galimybę atlikti mokslinius tyrimus LSMU Biologinių sistemų ir genetinių tyrimų institute, už pastabas ir teisingą kritiką, taip pat už palaikymą, puikų vadovavimą, ir suteiktas papildomas genetikos mokslo žinias.
Taip pat noriu padėkoti savo mokslinėms konsultantėms - LSMUL KK Kardiologijos klinikos gydytojoms doc. dr. Dianai Žaliaduonytei bei gyd. Rimai Braukylienei – už suteiktą galimybę mokslinius tyrimus atlikti LSMUL KK Kardiologijos klinikos Širdies nepakankamumo ir ydų skyriuje bei Intervencinės kardiologijos skyriaus dienos stacionare, taip pat už patarimus kardiologijos bei tiriamojo darbo klausimais, ir suteiktas papildomas kardiologijos žinias.
Esu dėkingas aukščiau paminėtų Kardiologijos klinikos skyrių slaugytojoms už paimtą tiriamųjų kraują genetiniams tyrimams, ir už pagalbą dirbant su tiriamaisiais (pavyzdžiui, atsakant į kai kuriuos tiriamųjų klausimus, susijusiusius su moksliniu tyrimu). Taip pat dėkoju Širdies nepakankamumo ir ydų skyriaus vyr. slaugytojai-slaugos administratorei Erikai Jasukaitienei už pagalbą atrenkant dalį tyrimui tinkamų pacientų.
Dėkoju tiriamiesiems, sutikusiems dalyvauti šiame tyrime.
Taip pat esu dėkingas savo šeimai - mamai, tėčiui, broliui - už stiprų palaikymą rašant šį mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konfliktų nėra.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
6. SANTRUMPOS
AH – Arterinė hipertenzija AKS – Arterinis kraujospūdis AP – Aterosklerozinė plokštelė ApoE – Apolipoproteinas E BC – Bendrasis cholesterolis CD – Cukrinis diabetas
DTL – Didelio tankio lipoproteinai EKG – Elektrokardiograma
GS – Galimybių santykis IŠL – Išeminė širdies liga KA – Krūtinės angina KMI – Kūno masės indeksas KT - Kompiuterinė tomografija
KTA - Kompiuterinės tomografijos angiografija LPL – Lipoproteinai
MI – Miokardo infarktas
MMSE - trumpasis protinės būklės testas (angl. Mini–Mental State Examination (MMSE)) MTL – Mažo tankio lipoproteinai
MTLR (angl. LDLR) - Mažo tankio lipoproteinų receptorius NKA – Nestabili krūtinės angina
PI – Pasikliautinumo intervalas
PSK – Paciento sveikatos klausimynas PVAS – pažeistų vainikinių arterijų skaičius SKA – Stabilioji krūtinės angina
TG - Trigliceridai
ŪKS – Ūminiai koronariniai sindromai VA – Vainikinė arterija
9
7. SĄVOKOS
3-hidroksi-3-metilglutaril-kofermentoA (HMG KoA) reduktazė – cholesterolio biosintezės reguliacinis fermentas.
Adipocitai – riebalinio audinio ląstelės.
Adrenomedulinas – vazodilatuojančiu (kraujagysles plečiančiuoju) poveikiu pasižymintis peptidinis hormonas.
Anamnestiniai duomenys – duomenys, gaunami iš tiriamojo surenkant anamnezę (tai yra, jį apklausiant) (pavyzdžiui, paciento gretutinės ligos (tokios kaip cukrinis diabetas) ir jų trukmė, paveldimumas).
Aortą ir vainikines arterijas jungiančioji operacija – operacija, kurios metu suformuojamos jungtys (šuntai) tarp aortos ir vainikinių arterijų segmentų, siekiant atstatyti kraujo tėkmę distaliau (toliau) stenozuoto vainikinės arterijos fragmento.
APOE genas – genas, esantis 19 chromosomoje, ilgojo peties 13.32 lokuse (19q13.32). Šio geno produktas – apolipoproteinas E (apoE).
Apolipoproteinas B – vienas pagrindinių baltymų, esantis mažo tankio, labai mažo tankio, ar kitų lipoproteinų sudėtyje. Jis yra svarbus lipoproteinų suformavimui, patekimui į ląsteles.
Apolipoproteinas E (apoE) – ligandas (baltymas), kuris yra lipoproteinuose. Ši medžiaga sąveikauja su baltymu, susijusiu su mažo tankio lipoproteinais, ir su mažo tankio lipoproteinų receptoriumi. Dėl ApoE ir šių baltymų tarpusavio sąveikos dalis lipoproteinų grįžta iš kraujo plazmos į kepenis.
Apoptozė – programuota ląstelių mirtis. Tai – fiziologinis, genetiškai reguliuojamas ląstelių pašalinimo procesas, reikalingas audinių homeostazei palaikyti.
Arterijų intima – vidinis arterijų sluoksnis, sudarytas iš vieno endotelinių ląstelių sluoksnio, po kuriuo yra jungiamojo audinio sluoksnis.
Arterinė hipertenzija – tai liga, pasireiškianti padidėjusiu arteriniu kraujo spaudimu (kuomet arterinis kraujospūdis yra ≥140/90 mmHg).
Aterogenezė – aterosklerozinių plokštelių vystymosi procesas.
Aterosklerozė – liga, sąlygojanti specifinių plokštelių formavimąsi arterijų sienelėje, ir jų spindžio siaurėjimą.
Aterosklerozinės plokštelės (AP) – arterijų spindyje susiformuojančios plokštelės, kurios yra būdingos aterosklerozei.
10 Baltymų glikolizacija – ląstelių endoplazminiame tinkle vykstantis procesas, kurio metu prie baltymų yra prijungiami angliavandeniai.
Branduolinis tyrimas – tyrimas, kurio metu naudojami specialūs cheminiai junginiai – radiofarmaciniai preparatai, kurių sudėtyje yra radionuklidų (pavyzdžiui, miokardo perfuzinė scintigrafija).
Citokinai (pavyzdžiui, interleukinas-6 ir alfa navikų nekrozės faktorius) – baltyminės medžiagos, koordinuojančios imunines reakcijas.
Cukrinis diabetas – lėtinė endokrininė medžiagų apykaitos liga. Jos pagrindinis požymis yra padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje (hiperglikemija), kurią sukelia insulino sintezės, sekrecijos ir periferinio veikimo sutrikimas.
Didelio jautrumo C reaktyvinis baltymas – baltymas, sintetinamas kepenyse, padedantis įvertinti uždegimą kraujagyslėse.
Disbalansas – neatitikimas.
Disfunkcija – funkcijos sutrikimas.
Dislipidemija – nenormalus kraujo lipidų santykis, kurį sudaro padidėjęs mažo tankio lipoproteinų, trigliceridų bei bendrojo cholesterolio kiekis, ir sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų kiekis.
Distresas – intensyvus, ilgalaikis stresas. Jis gali pasireikšti dėl įvairių nemalonių potyrių (pavyzdžiui, dėl diagnozuotos nepagydomos ligos, nepasitenkinimo darbine aplinka).
DS14 klausimynas – anketa, įvertinanti tiriamųjų psichosocialinę ir emocinę būklę (tiksliau, neigiamą
nuotaiką bei socialinį atsiribojimą).
Echokardiografija – širdies ultragarsinis tyrimas.
Endocitozė – vienas iš medžiagų pernašos į ląsteles būdų, kuomet ląstelės plazminė membrana iš išorės apgaubia medžiagą, ir medžiaga yra transportuojama į ląstelės vidų.
Endogeniniai estrogenai – estrogenai, kurie yra susintezuojami žmogaus organizme (kitaip sakant, kurie nėra gaunami iš išorinės aplinkos, pavyzdžiui, su vaistais).
Endotelio disfunkcija – įprastų endotelio funkcijų sutrikimas (pavyzdžiui, azoto oksido išskyrimo sutrikimas). Dėl šio sutrikimo kraujagyslės sienelėje gali būti mažiau slopinamas uždegimas, oksidacinis stresas, ir vykti kiti procesai, sąlygojantys aterosklerozės vystymąsi.
Epikardas – širdiplėvės vidinis lapas, kuris yra suaugęs su miokardu (ir jį dengiantis iš išorės).
11 Fibrinas – baltymas, dalyvaujantis kraujo krešėjime, kuris susidaro iš fibrinogeno, veikiant trombinui (kuomet aktyvinama kraujo krešėjimo sistema). Kartu su trombocitais fibrinas kraujagyslėje formuoja trombą.
Fibrozinis aterosklerozinės plokštelės (AP) stogelis – tai įprastai plonas, iš jungiamojo audinio (kolageno) sudarytas AP stogelis.
Fibrozinis audinys – jungiamasis audinys. Vienas fibrozinio audinio pavyzdžių – randas.
Fizinio krūvio elektrokardiograma (EKG) – elektrokardiograma, kuri tiriamajam yra užrašoma fizinio krūvio metu (pavyzdžiui, pacientui minant stacionarų dviratį).
Frakcinis tėkmės rezervo tyrimas – tyrimas, atliekamas kateterizuojant vainikines arterijas (VA), padedantis išmatuoti slėgių skirtumus abipus VA stenozės, ir leidžiantis įvertinti, ar VA stenozė sąlygoja miokardo išemiją.
Galektinas – lektinas (angliavandenius surišantis baltymas), kuris yra susijęs su audinių remodeliacija. Tai - fibrozės ir širdies nepakankamumo progresavimo žymuo.
Genominis nestabilumas – didelio dažnio mutacijos tam tikrų ląstelių linijų genome (pavyzdžiui, chromosomų persitvarkymai, chromosomų skaičiaus padidėjimas ar sumažėjimas).
Genų raiška – procesas, kurio metu informacija, esanti gene, yra panaudojama geno produkto (pavyzdžiui, baltymo) sintezei.
Gyvenimo pasikeitimų testas (LES) – testas, skirtas subjektyviai įvertinti gyvenimo įvykius (pavyzdžiui, vertinama, kaip stipriai asmuo išgyveno tam tikrus stresinius įvykius).
Grįžtamoji miokardo išemija – miokardo išemija, pasireiškianti krūvio metu (pavyzdžiui, fizinio), kuri praeina, pašalinus ją sukėlusią priežastį.
Grįžtamojo ryšio principas – žmogaus organizmo atsakas į padidėjusį ar sumažėjusį tam tikros medžiagos kiekį (pavyzdžiui, padidėjus vienos medžiagos kiekiui, organizmas į tai reaguoja slopindamas fermentą, atsakingą už šios medžiagos sintezę).
Hemodinamiškai reikšmingos vainikinių arterijų (VA) stenozės (arba kitaip, ryškūs VA pakitimai) – bent viena ≥75% VA stenozė.
Hemostazė - organizme vykstantis procesas, kurio metu stabdomas kraujavimas (iš pažeistos kraujagyslės). Vienas iš šio proceso etapų – krešėjimo sistemos suaktyvinimas ir trombo susidarymas.
Hiperemija – padidėjęs kraujagyslės prisipildymas krauju.
Homocisteinas – aminorūgštis, kuri yra išskiriama kaip vienas išeminės širdies ligos rizikos veiksnių, nes pasižymi neigiamu poveikiu kraujagyslių lygiesiems raumenims, endoteliui.
12 Interleukinas-6 – vienas iš citokinų, koordinuojančių imunines reakcijas.
Išemija – nepakankamas organo (ar audinio) aprūpinimas krauju (o kartu ir deguonimi).
Išeminė širdies liga – tai ūminė ar lėtinė miokardo disfunkcija dėl reliatyviai ar absoliučiai sumažėjusio miokardo aprūpinimo arteriniu krauju. Į šią sąvoką įeina tiek krūtinės anginos formos, tiek miokardo infarktas.
Kairės Hiso pluošto kojytės blokada – vienas iš širdies laidumo sutrikimų, kuomet sutrinka širdies laidžiosios sistemos impulso sklidimas kairiąja Hiso pluošto kojyte. Šis sutrikimas matomas elektrokardiogramoje, ir gali būti vienas iš IŠL požymių.
Kairiojo skilvelio hipertrofija – kairiojo skilvelio kardiomiocitų (širdies raumens ląstelių) masės padidėjimas. Ilgainiui gali vystytis hipertrofavusių kardiomiocitų dekompensacija („pervargimas“) ir šių ląstelių žūtis.
Kardiomiocitas – širdies raumens struktūrinis funkcinis vienetas (širdies raumens ląstelė).
Kessler-10 skalė – tai yra 10 klausimų anketa, kuri įvertina asmens patiriamą psichologinį distresą.
Klinikiniai duomenys – duomenys, kurie gaunami atlikus klinikinį paciento ištyrimą (pavyzdžiui, arterinis krajospūdis jį išmatavus).
Koaguliacija – kraujo krešėjimo procesas.
Kompiuterinė tomografija – neinvazinis radiologinis tyrimo metodas, kurio metu naudojama jonizuojanti spinduoliuotė. Šis tyrimas padeda analizuoti vidines organizmo struktūras bei jų pakitimus.
Kompiuterinės tomografijos angiografija – kompiuterinės tomografijos tyrimas, kurio metu tiriamajam intraveniškai suleidžiama speciali kontrastinė medžiaga, ir yra vizualizuojamos arterijos bei venos.
Koronarografija – vainikinių arterijų angiografija.
Koronarografija (arba kitaip, vainikinių arterijų angiografija) – tyrimas, kurio metu įvertinami vainikinių arterijų (VA) susiaurėjimai, ir tam tikrais atvejais atliekama VA revaskuliarizacija.
Kraujagyslių medijos sluoksnis – vidurinis kraujagyslės sienelės sluoksnis, kuris sudarytas iš lygiųjų raumenų ląstelių, elastinių ir kolageninių skaidulų.
Krūtinės angina (KA) – krūtinės skausmas, sąlygotas miokardo išemijos dėl disbalanso tarp miokardo deguonies poreikio bei jo aprūpinimo krauju. Išskiriama stabili, nestabili bei kitų formų krūtinės angina. Krūvio mėginys (kardiologijoje) – tyrimas, kuomet fizinio ar medikamentinio krūvio metu bandoma sukelti miokardo išemijos požymius. Skiriamas miokardo išemijai patvirtinti prieš atliekant vainikinių arterijų angiografiją (VAA).
13 Leptinas – hormonas, kurį išskiria adipocitai bei plonojo žarnyno enterocitai kuomet žmogus yra sotus. Šis hormonas padeda reguliuoti energijos balansą, mažindamas alkio jausmą (ir suvartojamo maisto kiekį). Lipidograma – tyrimas, nustatantis lipidų kiekį kraujyje (BC, MTL, DTL, TG).
Lipidų modifikacija – biocheminiai lipidų pokyčiai, kurie gali būti viena iš aterosklerozės vystymosi priežasčių (pavyzdžiui, laisvųjų radikalų sąlygota lipidų peroksidacija).
Lipoproteinai – baltymų ir lipidų kompleksai. Lipoproteinai pagal savo tankį skirstomi į chilomikronus, labai mažo tankio lipoproteinus (LMTL), mažo tankio lipoproteinus (MTL), vidutinio tankio lipoproteinus (VTL), didelio tankio lipoproteinus (DTL). Iš jų labiausiai aterogeniškas – MTL, o DTL pasižymi apsauginiu poveikiu aterosklerozės vystymosi atžvilgiu.
Lipoproteinas a – maža lipoproteinų subfrakcija, pagal tankį užimanti tarpinę vietą tarp MTL ir DTL lipoproteinų. Ši subfrakcija yra siejama su labai dideliu aterogeniškumu.
Magnetinio rezonanso tomografija – nejonizuojantis (be radiacijos) radiologinis tyrimas, kurio metu naudojamas stiprus magnetinis laukas ir radijo dažnių bangos, ir išgaunamas detalus vidaus organų, minkštųjų audinių vaizdas.
Medikamentinio krūvio echokardiografija – echokardiografinis (širdies ultragarsinis) tyrimas, kuris atliekamas tiriamajam sukėlus medikamentinį krūvį (pavyzdžiui, paskyrus dobutamino).
Menopauzė – visiška moters menstruacijų pabaiga dėl išnykusios folikulinės kiaušidžių sistemos funkcijos. Natūrali menopauzė nustatoma retrospektyviai, praėjus 12 mėn. nuo paskutinių mėnesinių, kai nenustatoma kitų patologinių ar fiziologinių amenorėjos priežasčių. Ši būklė susijusi su sumažėjusiu estrogenų kiekiu. Metabolinis sindromas – sindromas, kuomet pasireiškia bent trys iš šių penkių požymių: pilvinis nutukimas, aukštas kraujospūdis, hiperglikemija, hipertriacilgliceridemija (padidėjęs TG kiekis kraujyje), ir žemas DTL kiekis kraujyje.
Metaloproteinazė – fermentai (konkrečiau - proteazės), kurių katalizatorius yra metalas (pavyzdžiui, cinkas).
Mieloperoksidazė – fermentas (konkrečiau – peroksidazė), dažniausiai produkuojamas neutrofilinių granulocitų. Šis fermentas iš vandenilio peroksido (H2O2) ir chlorido anijono (Cl−) gamina hipochloro rūgštį (HClO).
Mikrovaskulinė krūtinės angina – krūtinės skausmas (sindromas), sąlygotas pakitimų smulkiosiose vainikinėse kraujagyslėse.
Miokardas – širdies raumeninis sluoksnis.
14 Miokardo perfuzijos scintigrafija su vieno fotono emisijos kompiuterine tomografija (angl. MPS SPECT) – branduolinis tyrimas, kurio metu pacientui intraveniškai suleidžiama radionuklido (pavyzdžiui, 99mTc-MIBI), ir tyrimo tomografiniuose vaizduose įvertinama miokardo perfuzija (radionuklido pasiskirstymas miokarde).
Modifikuojamas rizikos veiksnys – rizikos veiksnys, kurį įmanoma koreguoti (pavyzdžiui, arterinė hipertenzija, rūkymas).
Morfologiniai pokyčiai – struktūriniai pokyčiai.
Moteriškojo („kriaušės“) tipo nutukimas – nutukimo rūšis, kuomet riebalų pasiskirstymas vyrauja klubų ir šlaunų srityse.
MTLR (mažo tankio lipoproteinų receptorius) – receptorius (baltymas), atsakingas už mažo tankio lipoproteinų endocitozę.
MTLR genas – MTL receptoriaus genas, kuris yra 19 chromosomos trumpojo peties 13.2 lokuse (19p13.2), ir kuris yra atsakingas už bendravardžio receptoriaus sintezę.
nei 0,01 dažniu.
Nekrotinis branduolys – tai aterosklerozinės plokštelės sudedamoji dalis, sudaryta iš makrofagų, lipidų bei fibrozinio audinio kapsulės.
Nemodifikuojamas rizikos veiksnys – rizikos veiksnys, kurio neįmanoma koreguoti (pavyzdžiui, amžius, lytis).
Nepakenkta vainikinė arterija (VA) (arba kitaip, nepažeista VA) – VA, kurioje nėra nė vienos hemodinamiškai reikšmingos (≥75%) stenozės.
Nerimo ir depresijos skalė somatiniams ligoniams (angl. Hospital Anxiety And Depression Scale (HAD)) – anketa, skirta tiriamųjų nerimui ir depresijai įvertinti.
Nestabili krūtinės angina (NKA) – sindromas, įprastai pasireiškiantis skausmu už krūtinkaulio, sąlygotas miokardo išemijos. Ši būklė paprastai savaime nepraeina, trunka ilgiau nei stabili krūtinės angina, ir nitroglicerinas nepadeda. NKA neretai dar yra vadinama būkle prieš miokardo infarktą.
Nikotinamido adenino dinukleotidas (NAD) – kofaktorius, dalyvaujantis tam tikrų medžiagų metabolizme (pavyzdžiui, dalyvaujantis oksidacijos-redukcijos reakcijose kaip elektronų pernešėjas). Yra išskiriamos 2 NAD formos: NAD+ (oksiduota) bei NADH (redukuota).
Nutukimas – tai tokia būklė, kai padidėja kūno masė riebalinio audinio sąskaita, ir kūno masės indeksas (KMI) tampa didesnis nei 30 (kg/m2).
15 Paciento sveikatos klausimynas (PSK) – anketa, kuri sudaryta iš paciento sveikatos klausimyno-9 bei generalizuoto nerimo sutrikimo skalės-7. Šis klausimynas padeda įvertinti galimus depresijos ir nerimo požymius.
Pakenkta vainikinė arterija (VA) (arba kitaip, pažeista VA) – VA, kurioje yra bent viena hemodinamiškai reikšminga (≥75%) stenozė.
Patologinė Q banga – elektrokardiogramoje matomas patologinis Q dantelio pokytis, kuris gali būti dėl miokardo nekrozės zonos bei būsenos po persirgto miokardo infarkto.
Perfuzija – organo (ar audinio) aprūpinimas krauju.
Periferinio kraujo ląstelės - tai kraujo ląstelės, kurios yra randamos cirkuliuojančiame kraujyje (kitaip sakant, periferijoje, o ne centre (pavyzdžiui, ne kaulų čiulpuose)).
Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA) – procedūra, kurios metu atstatomas (arba išplečiamas) susiaurėjęs vainikinės arterijos spindis (pavyzdžiui, stentavimas).
Pirmos eilės giminaičiai – mama, tėtis, broliai, seserys.
Plokštelės erozija – įprastai nedidelis, seklus, paviršinis aterosklerozinės plokštelės defektas.
Polimorfizmas (pavyzdžiui, rs5925 ar rs1529729 polimorfizmai) – molekulinės genetikos požiūriu polimorfizmas yra sekos įvairovė, kai vieno alelio variantas tam tikroje genomo vietoje pasitaiko didesniu Postmenopauzinis laikotarpis – laikotarpis po menopauzės.
Premenopauzinis laikotarpis – laikotarpis prieš menopauzę.
Psichoemocinė būklė – emocinė būklė, kuri gali būti normali, arba pakitusi (dėl įvairių psichologinių veiksnių, pavyzdžiui, nerimo).
Psichologinis stresorius – tai yra įvairūs psichologiniai veiksniai ar būklės, neigiamai veikiančios žmogaus sveikatą.
Psichosocialinė būklė – psichologinių veiksnių (pavyzdžiui, nerimo) sąlygojama socialinė būklė. Pulsinis kraujo spaudimas – skirtumas tarp sistolinio ir diastolinio kraujo spaudimo.
Putoti makrofagai – makrofagai, prisipildę lipidų pūslelių (fagocitavę MTL).
Reaktyvios deguonies formos (angl. Reactive oxygen species, ROS) – chemiškai reaktyvūs junginiai, kurių sudėtyje yra deguonies. Į šią sąvoką įeina laisvieji ir nelaisvieji deguonies radikalai (pavyzdžiui, vandenilio peroksidas (H2O2)).
16 Ryškūs vainikinių arterijų (VA) pakitimai (arba kitaip, hemodinamiškai reikšmingos VA stenozės) - bent viena ≥75% VA stenozė.
SF-36 klausimynas – anketa, skirta įvertinti su sveikata susijusią gyvenimo kokybę (su sveikata susijusią socialinę, psichoemocinę bei fizinę būklę).
ST segmento ir T bangos pakilimai – elektrokardiografijoje matomi požymiai, kurie būdingi IŠL.
Stabili krūtinės angina - sindromas, pasireiškiantis tipiniu, praeinančiu skausmu už krūtinkaulio, sąlygotas laikinos miokardo išemijos. Ši būklė paprastai praeina savaime arba pavartojus nitroglicerino.
Statinai – vaistai, kurie inhibuoja (slopina) HMG-KoA reduktazę, tokiu būdu mažindami MTL (ir cholesterolio) kiekį kraujyje.
Subendokardinis miokardo infarktas – viena iš miokardo infarkto (MI) rūšių, kuomet elektrokardiogramoje nenustatoma miokardo nekrozei būdingų QRS komplekso pakitimų. Šios sąvokos sinonimas - MI be Q bangos.
Transmuralinis miokardo infarktas – viena iš miokardo infarkto (MI) rūšių, kuomet elektrokardiogramoje registruojami QS ar patologiniai Q danteliai. Šios sąvokos sinonimas – Q bangos MI. Trombocitų agregacija – trombocitų tarpusavio sukibimas.
Troponinas - širdies raumens pažeidimo laboratorinis žymuo, kurio kiekis kraujyje padidėja esant kardiomiocitų (širdies raumens ląstelių) pažaidai.
Trumpasis protinės būklės testas (angl. MMSE) – testas, kuris skirtas įvertinti žmogaus kognityvines (pažintines) funkcijas (pavyzdžiui, atmintį, mąstymą, dėmesį).
Ūminis koronarinis sindromas – tai yra ūminė išeminė širdies liga. Į šią sąvoką įeina nestabili krūtinės angina bei miokardo infarktas.
Vainikinės arterijos (VA) be pakitimų – VA, kuriose susiaurėjimai yra 0%. Vainikinės arterijos stenozė – vainikinės arterijos vidinio spindžio susiaurėjimas.
Vainikinių arterijų (VA) pažaidos (arba kitaip, VA pažeidimai, arba dar kitaip VA pakitimai, arba dar kitaip VA pakenkimai) – terminas, į kurį įeina vainikinių arterijų (VA) stenozės bei pažeistų VA skaičius. Vainikinių arterijų kalcifikacija – procesas, kurio metu kraujyje esantis kalcis kaupiasi vainikinių arterijų sienelėje (konkrečiau, intimoje arba medijoje). Šis procesas didina tam tikrų širdies ir kraujagyslių ligų riziką (pavyzdžiui, miokardo infarkto).
17 Veloergometrija – tai specialiu medicininiu dviračiu atliekamas fizinio krūvio mėginys. Šio tyrimo metu registruojama elektrokardiograma, sekamas pulso dažnis, matuojamas arterinis kraujo spaudimas,vertinama bendra tiriamojo būklė.
Vyriškojo („obuolio“) tipo nutukimas – dar vadinamas pilviniu nutukimu (kuomet riebalų pasiskirstymas vyrauja juosmens srityje).
18
8. ĮVADAS
Stabilioji krūtinės angina – klinikinis sindromas, pasireiškiantis tipiniu, praeinančiu skausmu už krūtinkaulio, sąlygotas laikinos miokardo išemijos dėl disbalanso tarp miokardo deguonies poreikio bei jo aprūpinimo krauju. Stabilioji krūtinės angina yra lėtinės išeminės širdies ligos raiškos klinikinis sindromas. Pagrindinė stabiliosios krūtinės anginos priežastis yra vainikinių arterijų aterosklerozinės kilmės susiaurėjimai, sukeliantys miokardo išemiją. Galimos ir kitos priežastys: endotelio disfunkcija, mikrovaskulinė krūtinės angina, vazospazmas ir kt. (Alaeddini ir kt., 2018; Dababneh ir kt., 2019; Kardiologijos pagrindai, 2019).
Sergantieji stabiliąja krūtinės angina turi didesnę miokardo infarkto riziką. Tokiems pacientams yra didesnė tikimybė, jog turės būti atlikta vainikinių arterijų revaskuliarizacijos procedūra (Eisen ir kt., 2016; Agarwal ir kt., 2010). Remiantis Lietuvos higienos instituto duomenimis, Lietuvoje 2018 metais, lyginant su 2013-aisiais, nustatyta 1,6 karto daugiau naujų krūtinės anginos atvejų (įtraukiant ir stabiliąją krūtinės anginą).
Lietuvoje, Danijoje, Jungtinėje Karalystėje, Jungtinėse Amerikos Valstijose, Australijoje, ir kitose šalyse atlikti tyrimai parodė, kad išeminės širdies ligos riziką didina nemodifikuojamieji (vyresnis amžius, vyriškoji lytis, paveldimumas), ir modifikuojamieji veiksniai (rūkymas, arterinė hipertenzija, dislipidemija, cukrinis diabetas, nutukimas bei viršsvoris, įvairūs psichologiniai stresoriai) (Kannel ir kt., 2003; Abbasi Sh ir kt., 2012; Petkevičienė ir kt., 2011; Jha ir kt., 2019; Banks ir kt., 2019; Rapsomaniki ir kt., 2014; Žaliūnas ir kt., 2008; Žaliaduonytė-Pekšienė ir kt., 2009; Thomsen ir kt., 2013; Welsh ir kt., 2017).
Išeminės širdies ligos morfologiniai pokyčiai - vainikinių arterijų stenozės - yra matomas vainikinių arterijų angiografinio tyrimo metu. Šis tyrimas padeda prognozuoti ūminio koronarinio sindromo (įtraukiant ir miokardo infarktą) pasireiškimą bei leidžia atlikti vainikinių arterijų revaskuliarizaciją, jei nustatomi hemodinamiškai reikšmingi šių kraujagyslių susiaurėjimai. Tokiu būdu atstatoma vainikinių arterijų kraujotaka ir sumažėja pacientų mirtingumas (Messas ir kt., 2017; Scanlon ir kt., 1999; Athanasiou ir kt., 2017). Nustatyta, kad rizika susirgti miokardo infarktu statistiškai reikšmingai padidėja turint bent vieną ≥20% stenozę vainikinėse arterijose (Maddox TM ir kt., 2014).
19 vainikinių arterijų skaičiui. Prieinamuoe šaltiniuose nepavyko rasti duomenų tiek apie Lietuvoje, tiek užsienio šalyse atliktus tyrimus, kuriuose būtų ieškota sąsajų tarp pacientų psichologinių veiksnių (pavyzdžiui, miego sutrikimų, nerimo) bei angiografiškai nustatytų vainikinių arterijų pažeidimų.
Mūsų tyrimu buvo siekta įvertinti veiksnius, kurie dar iki atliekamos vainikinių arterijų angiografijos leistų apytiksliai prognozuoti pakitimus pacientų vainikinėse arterijose. Sergantieji stabiliąja krūtinės angina turi didesnę riziką susirgti ūmiais koronariniais sindromais. Todėl, atsižvelgiant į šio tyrimo metu nustatytas sąsajas, šia liga sergantiesiems būtų galima koreguoti veiksnius (įtraukiant ir psichologinius), kurie susiję su vainikinių arterijų pažeidimu. Taip pat šis tyrimas ateityje sudarytų sąlygas įvertinti su išeminės širdies ligos rizikos veiksniais susijusių genų įtaką vainikinių arterijų pažaidoms (pavyzdžiui, lipidų apykaitoje dalyvaujančių APOE ar MTLR genų), ir tokiu būdu tiksliau nustatyti paveldimumo reikšmę šių kraujagyslių pakitimams, kuri dar nėra labai plačiai ištirta.
20
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Sergantieji stabilia krūtinės angina turi didesnę riziką sirgti gyvybei pavojingais ūminiais koronariniais sindromais. Tikslinga išaiškinti rizikos veiksnius, labiausiai lemiančius vainikinių arterijų pažaidas, kad, koreguojant šiuos veiksnius, būtų galima išvengti ūminių koronarinių sindromų pasireiškimo. Tiriamiesiems buvo atliekamos vainikinių arterijų angiografijos, ir įvertinamos vainikinių arterijų pažaidos (stenozės bei pažeistų vainikinių arterijų skaičius). Prieš atliekant vainikinių arterijų angiografijas, buvo surenkama anamnezė (siekiant įvertinti įvairių anamnestinių duomenų, pavyzdžiui, paveldimumo sąsajas su vainikinių arterijų pažaidomis). Taip pat tiriamieji atlikdavo trumpąjį protinės būklės testą (siekiant įvertinti, ar tiriamųjų kognityvinė funkcija nesutrikusi, kad užtikrinti didesnį anketų patikimumą). Po atlikto trumpojo protinės būklės testo, tiriamieji užpildydavo tris psichosocialinę, emocinę ir fizinę būklę įvertinančias anketas (DS14, paciento sveikatos ir SF-36 klausimynus) (siekiant įvertinti psichosocialinės, emocinės ir fizinės tiriamųjų būklės sąsajas su pakitimais vainikinėse arterijose). Tyrime buvo naudoti ir anksčiau atliktų lipidogramų rezultatai (siekiant įvertinti laboratorinių duomenų sąsajas su vainikinių arterijų pažaidomis).
Darbo tikslas: Įvertinti laboratorinių, klinikinių ir anamnestinių duomenų sąsajas su vainikinių arterijų angiografijos metu patvirtintomis pažaidomis vainikinėse arterijose pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti sąsajas tarp tiriamųjų lyties, amžiaus, kūno masės indekso ir pakitimų vainikinėse arterijose.
2. Ištirti tiriamųjų gretutinių ligų (cukrinio diabeto ir arterinės hipertenzijos) ryšį su vainikinių arterijų pakenkimu.
3. Nustatyti pacientų psichosocialinės, emocinės ir fizinės būklės įtaką vainikinių arterijų pažeidimams.
4. Ištirti pacientų rūkymo ir paveldimumo sąsajas su pakitimais vainikinėse arterijose.
21
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Stabililioji krūtinės angina
Stabilioji krūtinės angina (SKA) – sindromas, pasireiškiantis tipiniu, praeinančiu skausmu už krūtinkaulio, sąlygotas laikinos miokardo išemijos dėl disbalanso tarp miokardo deguonies poreikio bei jo aprūpinimo krauju. SKA yra viena iš išeminės širdies ligos (IŠL) formų. Pagrindinis jos morfologinis substratas – aterosklerozinė plokštelė (AP) – siaurina vainikinių arterijų (VA) spindį, todėl prastėja miokardo aprūpinimas krauju, ir yra sąlygojama miokardo išemija. Sergant SKA, miokardo išemiją sąlygoja padidėjęs krūvis (pavyzdžiui, fizinis), o, pašalinus išemiją sąlygojusį veiksnį, išemija ir skausmas įprastai praeina. SKA skausmas dažnai apibūdinamas spaudimu, sunkumu, diskomfortu krūtinės srityje, jis įprastai būna panašus į prieš tai buvusius SKA priepuolius, ir gali plisti į rankas, kaklą, apatinį žandikaulį, petį, nugarą, epigastriumą bei kitas sritis. SKA provokuoja veiksniai, didinantys deguonies poreikį miokarde: fizinis krūvis, stresas, šaltas oras, ir kiti. Skausmas įprastai trunka iki 5 minučių, o dar anksčiau praeina pašalinus jį provokavusį veiksnį (pavyzdžiui, ilsintis), taip pat pavartojus kraujagysles plečiančio medikamento (pavyzdžiui, nitroglicerino) [1-5].
10.2. Krūtinės anginos epidemiologija
Remiantis Lietuvos higienos instituto statistiniais duomenimis, 2013 m. Lietuvoje sergančių krūtinės angina (KA) (įtraukiant ir SKA) buvo daugiau negu 2018 m. Nors Lietuvoje penkerių metų laikotarpyje pastebimas sumažėjęs bendras sergančiųjų KA asmenų skaičius, 2018 m. buvo diagnozuota daugiau naujų KA atvejų negu 2013 m. (10.2.1 lentelė). 2013-2018 m. laikotarpyje kiekvienais metais daugiau naujų KA atvejų buvo diagnozuojama moterims negu vyrams. 2018 m. KA sergančių moterų (73498, arba 48,83 užregistruotų susirgimų skaičius/1000 gyventojų) buvo daugiau negu vyrų (51953, arba 40,07 užregistruotų susirgimų sk./1000 gyv.) [6-7]. Lietuvoje 2018 m. mirčių nuo IŠL skaičius buvo net 496,01 atvejų 100 000 gyventojų [8].
10.2.1 lentelė. 2013 m. ir 2018 m. krūtinės anginos paplitimo statistika Lietuvoje
Metai Sergančių KA
asmenų skaičius Sergančių KA asmenų skaičius/1000 gyventojų
Naujų KA atvejų
skaičius Naujų KA atvejų skaičius/1000 gyventojų
2013 m. 146823 49,64 17940 6,07
2018 m. 125451 44,78 28636 10,22
Šaltinis: Higienos institutas. Sveikatos statistika. Sergančių asmenų skaičius pagal metus. Internetinė
prieiga: https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=153. Užregistruotų susirgimų skaičius pagal metus.
22 Daugiausia sergančiųjų KA Lietuvoje 2018 m. buvo 65 metų ir vyresnių grupėje, mažiausiai – 0 – 17 metų amžiaus grupėje. Pastebima sergančiųjų skaičiaus su amžiumi didėjimo tendencija (10.2.2 lentelė)[7].
10.2.2 lentelė. 2018 m. krūtinės anginos paplitimo pagal amžiaus grupes statistika Lietuvoje
Amžiaus grupė Sergančių KA asmenų
skaičius
Sergančių KA asmenų skaičius/1000 gyventojų
0 – 17 metų 34 0,07
18 – 44 metų 2010 2,15
45 – 64 metų 31483 38,81
65 ir daugiau metų 91924 166,5
Šaltinis: Higienos institutas. Sveikatos statistika. Sergančių asmenų skaičius pagal metus. Internetinė
prieiga: https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=153.
2014 m. Ispanijoje atliktos studijos duomenimis, SKA paplitimas Ispanijos populiacijoje siekė 1.4% (95% pasikliautinumo intervalas (PI), 1.1%-1.8%). Tačiau nustatyta sergamumo su amžiumi didėjimo tendencija, daugiausia sergančiųjų SKA buvo 70-79 metų amžiaus grupėje – 4,3% (95%PI, 2.6%-6.1%) [9]. 2014 m. atliktos epidemiologinės studijos duomenimis, Europoje kasmet apie 20% mirčių įvyksta dėl IŠL (arba kitaip, kasmet nuo šios ligos Europoje miršta apie 1,8 milijonus gyventojų) [10].
Remiantis Amerikos Širdies Asociacijos duomenimis, 2016 m. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) IŠL sirgo 15,5 milijono ≥20 metų amžiaus žmonių, ir taip pat nustatyta sergančiųjų skaičiaus su amžiumi didėjimo tendencija. JAV IŠL sudarė maždaug trečdalį visų mirčių asmenims virš 35 metų amžiaus, ir buvo dažniausia suaugusiųjų mirties priežastimi. 2016 m. mirčių nuo IŠL skaičius JAV buvo 102,6 atvejų 100,000 gyventojų – beveik penkis kartus mažesnis nei 2018 m. Lietuvoje [11].
10.3. Išeminės širdies ligos rizikos veiksniai
23 10.3.1. Nemodifikuojami išeminės širdies ligos rizikos veiksniai
Vienas nemodifikuojamųjų rizikos veiksnių - amžius. Yra nustatyta, kad vidutinis metinis sergamumas IŠL su amžiumi didėja tiek vyrams (65-74 metų grupė vs 85-94 metų grupė - 24 vs 35 (ligos atvejai 1000 gyventojų)), tiek moterims (65-74 metų grupė vs 85-94 metų grupė - 14 vs 28 (ligos atvejai 1000 gyventojų)) [16]. Manoma, kad vyresni pacientai įprastai turi daugiau gretutinių ligų (AH, dislipidemija, CD ir kt.), kurios galėtų sąlygoti IŠL [17-19]. Tačiau Lietuvoje atliktame tyrime nustatyta, kad kai kurie tradiciniai IŠL rizikos veiksniai (rūkymas, dislipidemija bei AH) buvo netgi labiau paplitę tarp IŠL sergančių <55 metų amžiaus pacientų, lyginant su šia liga sergančiais vyresniais asmenimis [12]. Manoma, kad vyresniame amžiuje vyrauja ir pakitimus VA sąlygojantys mechanizmai (oksidacinis stresas ir mitochondrijų funkcijos pakitimai, genominis nestabilumas ir epigenetiniai pokyčiai, pakitęs lipidų metabolizmas bei koaguliacija ir hemostazė, uždegiminiai pokyčiai ir endotelio disfunkcija), kurie skatina IŠL vystymąsi [18]. Jungtinėje Karalystėje atliktame tyrime nustatyta, kad IŠL sąlygoja 80000 mirčių per metus, iš jų 50% įvyksta ≥75 metų amžiaus pacientams [20].
Vyriškoji lytis turi didesnę IŠL riziką. Manoma, kad moteris premenopauziniu laikotarpiu nuo spartesnio aterosklerozės ir IŠL progresavimo apsaugo endogeniniai estrogenai, reguliuojantys kraujo lipidų ir uždegiminių faktorių kiekį bei koaguliacinę sistemą [21-22]. Čeponienės ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, kad ūminiais koronariniais sindromais (ŪKS) sergančių vyrų jaunesnėse amžiaus grupėse buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei moterų, o vyresniame amžiuje tiriamųjų proporcijos, atsižvelgiant į lytį, buvo panašios (<45 metų amžiaus grupėje – 88,1% (n=42); 45–54 m. – 88% (n=125); 55–74 m. – 69,5% (n=282); ≥75 m. – 51,4% (n = 74); p <0.0001) [23]. Kitame Lietuvoje atliktame tyrime nustatyta, kad vyrų mirtingumas nuo IŠL 2007–2011 m. laikotarpiu buvo didesnis nei moterų (4 961,2 atv. 100 000 gyv. vs 4 265,5 atv. 100 000 gyv.) [24]. Irane atliktame tyrime nustatyta, kad ŪKS yra labiau paplitęs vyrų negu moterų imtyje (76,1% vs. 68,6%, p<0.001) [25]. Kitame tyrime nustatyta, kad krūtinėje skausmą jaučiantiems vyrams, lyginant su tą patį požymį turinčiomis moterimis, vainikinių arterijų angiografijos (VAA) metu statistiškai reikšmingai dažniau aptinkami VA pakitimai (atitinkamai, 89.2% (n=116) vs. 59% (n=59); (p< 0.001)) [26]. Rasė taip pat priklauso IŠL rizikos veiksniams. Nustatyta, kad 65-84 metų amžiaus afroamerikiečių rasės tiriamiesiems miokardo infarkto (MI) pasireiškimo dažnis buvo didesnis nei to paties amžiaus kaukaziečių rasės asmenims [18].
24 sienelėje [28-29]. Polinkį sirgti IŠL gali sąlygoti ir lipidų apykaitoje dalyvaujančių genų, tokių kaip APOE ar MTLR, mutacijos. APOE genas yra 19 chromosomoje. APOE produktas – apolipoproteinas E (apoE) – yra randamas lipoproteinuose (LPL). ApoE sąveikauja su baltymu, susijusiu su mažo tankio lipoproteinu (MTL), ir su mažo tankio lipoproteinų receptoriumi (MTLR). Dėl ApoE ir šių baltymų tarpusavio sąveikos, LPL grįžta iš kraujo plazmos į kepenis. Įvykus šio geno mutacijoms, sutrinka LPL klirensas iš kraujo plazmos (ypač trigliceridais (TG) praturtintų LPL), todėl kraujyje gali padidėti lipidų kiekis [30-33]. Lietuvoje atliktame tyrime nustatyta, kad APOE2 genotipo vyrų grupė turėjo mažesnį galimybių santykį (GS) susirgti MI lyginant su APOE3 vyrų grupe (GS = 0,12; 95% PI 0.02 iki 0.84) [34]. Remiantis meta-analize, paremta 30 užsienyje atliktų studijų duomenimis, APOE ε4 alelis buvo susijęs su padidėjusia IŠL rizika, o APOE ε2 - su sumažėjusia šios ligos rizika europidų rasės asmenims [35]. MTL receptoriaus (MTLR, arba angl. LDLR) genas yra atsakingas už bendravardžio receptoriaus sintezę. MTLR genas yra 19 chromosomoje. Šio geno produktas yra fiksuojamas prie ląstelių membranų, ir yra atsakingas už MTL endocitozę. Ląstelėje įvykus MTL endocitozei, padidėja cholesterolio kiekis, todėl grįžtamojo ryšio principu slopinama 3-hidroksi-3-metilglutaril-kofermentoA (HMG KoA) reduktazė, ir sumažėja cholesterolio sintezė organizme [36-38]. Lietuvoje dar nėra atlikta tyrimų, ieškančių sąsajų tarp šio geno bei IŠL. Meta-analizės, kuri paremta aštuoniomis vokiečių, britų, italų ir kinų studijomis, duomenimis, MTLR geno rs2228671-T alelis buvo statistiškai reikšmingai susijęs su sumažėjusia IŠL rizika (P = 0,0005, OR = 0,83, ir 95% PI = 0.75–0.92) [39]. Indijoje atliktos studijos metu ieškota sąsajų tarp MTLR geno rs5925 ir rs1529729 polimorfizmų bei IŠL rizikos. Asmenys, turėję rs1529729 polimorfizmo CT arba TT genotipą bei rs5925 polimorfizmo GA genotipą turėjo statistiškai didesnį GS susirgti IŠL [40].
10.3.2. Modifikuojami išeminės širdies ligos rizikos veiksniai
25 atliktame tyrime nustatyta, kad rūkantieji statistiškai reikšmingai dažniau nei nerūkantieji turėjo ≥50% VA stenozes (VASt) (n=21 vs n=7, p<0.01), o rūkymas net 4,1 kartų didino riziką sirgti IŠL [45].
Pakitimus VA gali sąlygoti ir AH. Manoma, kad AH nulemtas padidėjęs sistolinis arterinis kraujospūdis (AKS) ir pulsinis kraujo spaudimas sukelia VA endotelio disfunkciją, dėl kurios skatinamas MTL atsidėjimas VA sienelėse. Šis procesas skatina aterosklerozės formavimąsi VA. AH ilgainiui gali sąlygoti ir kairiojo skilvelio hipertrofiją. Dėl to padidėja miokardo deguonies poreikis. Abu šie mechanizmai gali sukelti miokardo išemiją [46-47]. Lietuvoje atliktame tyrime nustatyta, kad AH didina riziką susirgti tiek nestabilia krūtinės angina (NKA) (GS – 11,031; p<0,001), tiek subendokardiniu (GS – 4,593; p<0,0001) ir transmuraliniu MI (GS – 3,476; p<0,0001) [48]. Jungtinėje Karalystėje atliktame tyrime nustatyta, kad didesnis sistolinis AKS turi didesnį poveikį SKA pasireiškimui (buvo lygintas žalos santykis (ŽS): 0,63 vs 1,21 vs 1,69 vs 2,40 vs 3,78 vs 5,94 - 90-114 mmHg vs 115-129 mmHg vs 130-139 mmHg vs 140-159 mmHg vs 160-179 mmHg vs ≥180 mmHg) [49]. Italijoje atliktame tyrime nustatyta, kad AH sirgę pacientai turėjo didesnę riziką sirgti nemirtinu MI (GS=1.21, p<0.05) [50].
Didelė dalis autorių išskiria dislipidemiją kaip vieną reikšmingiausių IŠL rizikos veiksnių. Skiriasi tik skirtingų lipidų reikšmingumas šios ligos vystymuisi. Vienų studijų metu nustatyta, kad didžiausias sąsajas su IŠL turi padidėjęs bendrojo cholesterolio (BC) kiekis kraujyje, kitų – padidėjęs MTL arba sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų (DTL) kiekis kraujyje [51-55]. Žaliūno ir bendraautorių atliktame tyrime, kuriame tirti 2756 ŪKS sergantys pacientai, nustatyta, kad net 55% jų turėjo padidėjusį TG kiekį, o 51,1% - sumažėjusį DTL kiekį kraujyje [56]. Dislipidemija lemia aterogenezės procesą, kuris gali sąlygoti VA pažaidas [53-54]. Bangladeše atliktame tyrime nustatyta, kad dislipidemija sergantieji pacientai, lyginant su šia liga nesergančiais, turėjo statistiškai reikšmingai didesnes VASt trejose pagrindinėse VA (kairiosios VA priekinėje tarpskilvelinėje ir apsukinėje šakose bei dešinioje VA; atitinkamai p=0,0001, p=0,01 ir p=0,0001). Taip pat sergantiems dislipidemija, lyginant su šia liga nesergančiais, nustatyta didesnė rizika turėti dviejų arba trijų VA pažeidimus (GS=41,01) [57]. Dislipidemijai ir VA pažaidoms poveikį gali turėti lipidų apykaitą koreguojantys vaistai (pavyzdžiui, statinai). Literatūroje yra duomenų, kad statinų terapija ne tik mažina MTL bei didina DTL kiekį kraujyje, tačiau gali sumažinti ir VASt [58-59].
26 (angl. Reactive oxygen species, ROS) gamyba, kuri kraujagyslių endotelyje slopina azoto oksido gamybą, ir kiti [60-61]. Žaliaduonytės-Pekšienės ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, kad CD didina riziką sirgti ŪKS (GS=2.5, 95% PI 1.4-4.6) [62]. JAV atliktame tyrime, įvertinus kompiuterinės tomografijos (KT) ir kompiuterinės tomografijos angiografijos (KTA) vaizdus, nustatyta, kad asmenys, sergantys CD, lyginant su sveikais, turi didesnį skaičių pažeistų VA segmentų bei didesnį kiekį AP/viename VA segmente (p<0.0001) [63]. Werkhoven ir bendraautorių tyrime pacientams buvo atlikta KT ir KTA, ir nustatyta, kad sergantys II tipo CD, lyginant su šia liga nesergančiais, turėjo vidutiniškai didesnį skaičių pažeistų VA segmentų (5,6 vs 4,4; p=0,001), ir didesnį dažnį ≥50% VASt (51% vs 37%; p<0,001) [64].
Nutukimas ir viršsvoris taip pat yra vieni iš modifikuojamųjų IŠL rizikos veiksnių. Daugiau nei 80% pacientų, sergančių IŠL, yra turintys viršsvorį arba nutukę. Manoma, kad aterosklerozę ir pažeidimus VA sąlygoja adipocitų išskiriami citokinai (tokie kaip interleukinas-6 ar alfa navikų nekrozės faktorius) bei hormonas leptinas. Nustatyta, kad šis hormonas sąlygoja kraujagyslių lėtinį uždegimą bei endotelio disfunkciją, kadangi skatina makrofagus fagocituoti cholesterolį (MTL) – tokiu būdu susiformuoja daugiau putotų makrofagų [15; 65]. Čeponienės ir bendraautorių atliktame tyrime nenustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp viršsvorio, nutukimo (≥25 kg/m2) ir ŪKS (p=0,531), bet procentaliai nutukusių ir turinčių viršsvorį buvo daugiau tarp sergančiųjų ŪKS negu kontrolinėje grupėje (ŪKS grupė (n=523) vs kontrolinė grupė (n=645) - 78,6% vs 76,0%) [23]. Atliktoje sisteminėje įvairių šalių kohortinių studijų (97 studijos, 1,8 milijonai tiriamųjų, iš kurių 57161 sergantys IŠL) nustatyta, kad didesnis kūno masės indeksas (KMI) turi didesnį poveikį IŠL pasireiškimui (kiekvienam 5 kg/m2 KMI prieaugio nustatytas ŽS buvo 1,27 (95% PI 1,23–1,31)) [66]. Danijoje atliktame tyrime nustatyta, kad tiek viršsvoris, tiek nutukimas turėjo didesnį poveikį MI pasireiškimui, lyginant su normaliu KMI (viršsvorio ŽS – 1,26 (95% PI, 1,00-1,61; nutukimo ŽS - 1,88 (95% PI, 1,34-2,63)) [67].
27 neigiamai nei sveiki asmenys (KA: p<0,05; MI: p<0,1) (gyvenimo pasikeitimų (LES) testas). Taip pat gauti rezultatai parodė, kad depresija ir nerimas statistiškai reikšmingai (abu veiksniai: p<0,001) labiau buvo paplitę KA sergančiųjų imtyje, lyginant su sveikų žmonių grupe (nerimo ir depresijos skalė somatiniams ligoniams (angl. Hospital Anxiety And Depression Scale (HAD)) [70]. Australijoje atliktame tyrime nustatyta, kad bet kokio sunkumo patiriamas psichologinis distresas didino IŠL pasireiškimo riziką (nedidelis - ŽS: 1,18 (95% PI 1,11-1,26); vidutinis – ŽS: 1,36, (1,25-1,47), didelis – ŽS: 1,69 (1,52-1,88)) (Kessler-10 psichologinio distreso skalė) [71].
10.4. Išeminės širdies ligos patogenezė
Vieni rizikos veiksniai sukelia uždegimą ir/ar skatina įvairių medžiagų (pavyzdžiui, augimo faktorių, lipidų, gliukozės metabolitų) atsidėjimą VA sienelėje, ir dėl to sumažėja jų elastingumas, o kiti rizikos veiksniai žaloja šių kraujagyslių endotelį [15; 72-78]. Daugelio rizikos veiksnių paveiktas kraujagyslių (VA) endotelis pritraukia didesnį cirkuliuojančių monocitų skaičių, kurie infiltruoja arterijų intimą. Pro endotelį į intimą migravę monocitai, paveikti uždegiminių citokinų, tampa makrofagais. Endotelio ląstelės arba makrofagai išskiria reaktyvius deguonies junginius, kurie oksiduoja kraujyje cirkuliuojančius MTL. Oksiduoti MTL nusėda arterijų intimoje, kur juos endocitozės būdu fagocituoja makrofagai. Sumažėja tokių makrofagų judrumas, taip pat jie išskiria augimo faktorius, kurie skatina lygiųjų raumenų ląstelių migraciją iš kraujagyslių medijos sluoksnio į intimą. Visa tai lemia AP formavimąsi kraujagyslėse (šiuo atveju – VA) [79-83]. Žinoma, kad AP VA lemia IŠL, kadangi siaurina šias arterijas ir tokiu būdu mažina kraujo pratekėjimą pro siauresnes arterijų vietas bei miokardo aprūpinimą krauju ir deguonimi [5].
28 reikšmingai padidėja sergant tiek neobstrukcine IŠL (bent viena VASt ≥20%, bet <70%), tiek obstrukcine (bent viena VASt ≥70%) [86-88].
10.5. IŠL laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai
SKA tipingas skausmas, paciento rizikos veiksniai leidžia įtarti IŠL. Šiems pacientams atliekami laboratoriniai tyrimai – bendras kraujo, lipidų kiekio kraujyje (lipidograma), gliukozės kiekio kraujyje, inkstų funkcijos rodiklių. Atlikus lipidogramą, svarbu įvertinti MTL cholesterolį, TG bei DTL cholesterolį. Papildomos informacijos galima gauti ištyrus lipoproteiną a, apolipoproteiną B, labai mažo tankio lipoproteinų cholesterolį, homocisteiną, didelio jautrumo C reaktyvinį baltymą, tačiau kasdienėje praktikoje šie rodikliai įprastai netiriami. Šiuo metu mokslinių tyrimų objektu išlieka genetiniai tyrimai, genų raiška iš periferinio kraujo ląstelių, adrenomedulinas ir jo formos, augimo diferenciacijos faktorius 15, galektinas, interleukinas-6, mieloperoksidazės, metaloproteinazės ir kt. Diferencijuojant SKA su NKA ar MI atliekamas troponino tyrimas [1-2; 89-93].
Įtariant IŠL, vienas iš pagrindinių instrumentinių tyrimų yra elektrokardiografija (EKG). Ramybės EKG gali būti stebima patologinė Q banga, kairės Hiso pluosto kojytės blokada bei ST segmento ir T bangos pakitimai, kurie galimai rodytų miokardo išemiją arba būseną po persirgto MI. Tačiau net iki 50% pacientų, sergančių SKA, EKG gali būti visiškai normali. Pokyčiai ramybės EKG yra susiję su sunkia IŠL, blogesne kairiojo skilvelio funkcija, galimai dauginiais VA pokyčiais, ir dažnai blogesne ligos prognoze. Skausmo metu EKG galima pamatyti ST segmento ar T dantelio pokyčius, kurie, praėjus skausmui, išnyksta [1-2; 89-96].
Echokardiografijos metu įvertinama kairiojo skilvelio sistolinė ir diastolinė funkcija, širdies ertmių dydžiai, vožtuvai [1-2; 89-93; 97-100].
Kasdienėje praktikoje pacientams, sergantiems SKA, dažniausiai atliekama krūvio EKG (pavyzdžiui, veloergometrija). Esant patologiniam mėginiui, pacientas nukreipiamas invaziniam tyrimui – VA angiografijai. Esant neinformatyviam ar ribiniam šiam mėginiui, arba dėl kitų priežasčių negalint atlikti šio tyrimo, pacientams atliekami kiti instrumentiniai tyrimai: krūvio echokardiografija, krūvio radiologiniai ar branduoliniai tyrimai, arba širdies magnetinio rezonanso tomografija [1-2; 89-100].
30
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimai vykdyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų (LSMUL KK) Kardiologijos klinikos dienos stacionare bei Širdies nepakankamumo ir ydų skyriuje, ir LSMU Biologinių sistemų ir genetinių tyrimų institute. Tyrimams atlikti yra gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-402) (žr. 1 priedą). Visi tiriamieji sutiko dalyvauti tyrimuose, ir pasirašė asmens informavimo formą (žr. 2 priedą).
11.1. Tyrimo planavimas, tyrimo objektas, tiriamųjų atranka
Į šiuos tyrimus buvo įtraukti SKA sirgę pacientai iš LSMUL KK Kardiologijos klinikos Intervencinės kardiologijos skyriaus dienos stacionaro bei Širdies nepakankamumo ir ydų skyriaus, kuriems buvo atliekamos koronarografijos. Intervencinės kardiologijos skyriaus dienos stacionaro pacientams VAA buvo atliekamos tą pačią dieną, o Širdies nepakankamumo ir ydų skyriaus – per 48 val. nuo paciento patekimo į stacionarą. Visi tyrime dalyvavę pacientai tirti 2019 m. liepos-rugpjūčio mėn. Šiame tyrime buvo surenkama anamnezė, tiriamųjų buvo prašoma atlikti trumpąjį protinės būklės testą (angl. Mini–Mental State Examination (MMSE)) bei užpildyti tris psichosocialinę, emocinę bei fizinę būklę įvertinančias anketas (DS14, paciento sveikatos klausimyną (PSK), ir SF-36 klausimyną). Tyrime buvo naudoti anksčiau atliktų lipidogramų rezultatai. Tiriamiesiems koronarografiškai buvo vertinama VA būklė. Tyrime buvo laikomasi pacientų atmetimo kriterijų.
Tiriamųjų atmetimo kriterijai:
1. MMSE surinkta <25 balų (kognityvinių sutrikimų turėjimas). 2. Kraujo lipidai tirti prieš daugiau nei 6 mėn. nuo atliekamos VAA.
3. VAA tyrimo metu nustatyta ≥75% VA kamieno stenozė (dėl per mažos šių tiriamųjų imties grupės). 4. Atsisakymas dalyvauti tyrime.
31 11.1.1 pav. Tyrimų struktūra ir imtys
Pastaba: SKA – stabilioji krūtinės angina.
11.2. Tiriamųjų anamnezės surinkimas
Iš pacientų ambulatorinių kortelių bei ligos istorijų buvo surenkama ši informacija: dokumentiniai duomenys (lytis, amžius, ūgis ir svoris), sergamumas CD, AH, protarpiniu šlubumu bei insultu, vartojami statinai bei kiti vaistai. Vėliau, naudojantis pacientų ūgio ir svorio duomenimis, buvo apskaičiuojamas jų KMI. Pacientų buvo klausiama: kokia jų CD ir/ar AH ligos trukmė (metais), koks didžiausias jiems išmatuotas AKS. Didžiausias išmatuotas AKS vėliau buvo panaudojamas nustatant AH laipsnį tiriamiesiems, turintiems AH diagnozę. Buvo surenkama tiriamųjų šeiminė anamnezė – klausiama, ar pirmos eilės giminaičiai (mama, tėtis, broliai ar seserys) nėra sirgę MI. Taip pat tiriamųjų buvo klausiama, ar jie rūko, ir kokia jų kumuliacinė rūkymo trukmė (metais).
11.3. Tyrime naudoti testai ir anketos
SF-32 36 klausimyną). DS14 anketą sudaro 14 testo tipo klausimų, ji yra skirta asmens neigiamai nuotaikai, socialiniam atsiribojimui įvertinti (žr. 4 priedą). PSK anketa yra sudaryta iš paciento sveikatos klausimyno-9 bei generalizuoto nerimo sutrikimo skalės-7. PSK anketą sudaro 16 testo tipo klausimų, skirtų įvertinti pacientų psichosocialinę ir emocinę būklę (depresijos, nerimo požymius) (žr. 5 priedą). SF-36 klausimyne yra 36 skirtingų rūšių testo tipo klausimai, kurie skirti įvertinti su sveikata susijusią gyvenimo kokybę (su sveikata susijusią socialinę, psichoemocinę bei fizinę būklę) (žr. 6 priedą).
11.4. Lipidogramų metodinė dalis
Pacientų ambulatorinėse kortelėse (arba ligos istorijose) buvo surandami jiems anksčiau atliktų lipidogramų rezultatai. Visiems tyrime dalyvavusiems pacientams kraujo lipidai buvo tirti neseniau kaip 6 mėn. prieš atliekamą VAA. Tyrime buvo atsižvelgta į šiuos lipidogramos duomenis – BC, MTL, DTL, TG.
11.5. Koronarografijų metodinė dalis
33 11.6. Statistinė analizė
Atliktų tyrimų duomenys buvo išanalizuoti naudojant statistinės programinės įrangos paketą SPSS 27.0.
11.6.1. Statistinės analizės metodas
Tiek bendroje imtyje, tiek vyrų ir moterų imtyse atskirai, kokybinių kintamųjų – lyties, CD, AH ligos laipsnio, rūkymo, paveldimumo bei atsakymų į anketinius klausimus – sąsajos su VA pažeidimais (VASt, PVAS) įvertintos taikant χ² nepriklausomumo kriterijų, tikslųjį Pirsono χ² kriterijų. Nustačius statistinį reikšmingumą, atskirų grupių palyginimui taikytas asimptominis reikšmingumo lygmuo (z-testas). Kiekybinių kintamųjų – amžiaus, KMI, CD ir AH ligų trukmės, rūkymo trukmės, BC, MTL, DTL bei TG kiekio kraujyje - skirstinių suderinamumas su normaliuoju skirstiniu įvertintas taikant Kolmogorovo-Smirnovo kriterijų. Amžiaus, KMI, CD ligos trukmės, rūkymo trukmės, BC, MTL, DTL kiekio kraujyje skirstiniai buvo normalieji (p>0,05, todėl atmesti H0 pagrindo nebuvo). AH ligos trukmės ir TG kiekio kraujyje skirstiniai nebuvo suderinami su normaliuoju skirstiniu (H0 buvo atmesta, nes p<0,05).
Kiekybinių kintamųjų, kurių skirstiniai normalieji, sąsajoms su VA pažeidimais įvertinti taikyta parametrinė dispersinė analizė (ANOVA) (taikytas Fišerio kriterijus). Daugkartiniam palyginimui taikytas LSD testas.
Kiekybinių kintamųjų, kurių skirstiniai nebuvo suderinami su normaliuoju skirstiniu, sąsajoms su VA pažeidimais įvertinti taikytas neparametrinis Kruskalo-Voliso testas. Naudojantis šiuo testu įvertintų kintamųjų (AH ligos trukmės, TG kiekio kraujyje) skirstiniai buvo nevienodi (p>0,05, atmesti H0 pagrindo nebuvo). Todėl šių kintamųjų nepriklausomos imtys, taikant Mano-Vitnio-Vilkoksono rangų sumų kriterijų, tarpusavyje lygintos nebuvo.
35
12. REZULTATAI
12.1. Pacientų lyties, amžiaus, KMI, ir kitų tyrime naudotų duomenų charakteristikos
Ieškant sąsajų su angiografiškai nustatytais VA pažeidimais, tyrime buvo naudoti šie kokybiniai duomenys – lytis, sergamumas CD ir/ar AH, rūkymas, paveldimumas (pirmos eilės giminės, sirgę MI), statinų vartojimas bei anketiniai duomenys (12.1.1 lentelė), ir šie kiekybiniai duomenys – amžius, KMI, sergamumo CD ir/ar AH trukmė, rūkymo trukmė bei lipidogramos duomenys (BC, MTL, DTL, TG) (12.1.2 lentelė).
12.1.1 lentelė. Tyrime naudotų kokybinių duomenų charakteristikos (imties dydžiai ir procentalios išraiškos)
Pastaba: CD – cukrinis diabetas; AH – arterinė hipertenzija; MI – miokardo infarktas. Visi, n; % Vyrai, n; % Moterys, n; % Tiriamieji: 116; 100 59; 50,9 57; 49,1 CD: Sergantys: Nesergantys: 15; 12,9 4; 6,8 11; 19,3 101; 87,1 55; 93,2 46; 80,7 AH: Nesergantys: Sergantys: I*: II*: III*: Iš viso (sergantys):
13; 11,2 8; 13,6 5; 8,8
4; 3,4 2; 3,4 2; 3,5
22; 19 14; 23,7 8; 14
77; 66,4 35; 59,3 42; 73,7 103; 88,8 51; 86,4 52; 91,2 Rūkymas: Niekada nerūkę:
Kada nors rūkę:
67; 57,8 16; 27,1 51; 89,5 49; 42,2 43; 72,9 6; 10,5 Paveldimumas: Pirmos eilės giminaičiai,sirgę MI:
Pirmos eilės giminaičiai, nesirgę MI:
36 12.1.2 lentelė. Tyrime naudotų kiekybinių duomenų charakteristikos (imties dydžiai, vidurkis ir
standartinis nuokrypis, minimali ir maksimali reikšmės)
Pastaba: KMI – kūno masės indeksas, CD – cukrinis diabetas; AH – arterinė hipertenzija; BC – bendrasis cholesterolis; MTL – mažo tankio lipoproteinai; DTL – didelio tankio lipoproteinai; TG – trigliceridai, SN – standartinis nuokrypis; Min. – minimali; Maks. – maksimali.
12.2. Angiografiškai nustatytų VA pažaidų (stenozių (%) ir pakenktų VA skaičiaus) pasiskirstymas imtyje
Tiriamiesiems angiografiškai buvo įvertintos vainikinių arterijų stenozės (%) (VASt). Beveik pusei tyrime dalyvavusių pacientų angiografiškai buvo nustatytos ≥75% VASt (n=53, 45,69%), [25%; 75%) VASt buvo nustatytos 31 pacientui (26,72%), o 0% VASt angiografiškai rastos 32 pacientams (27,59%) (12.2.1 pav.). Visi, n; vidurkis irSN Min. ir maks. reikšmės Vyrai, n; vidurkis ir SN Min. ir maks. reikšm ės Moterys, n; vidurkis ir SN Min. ir maks. reikšmės Amžius, metais: 116; 65,4±9,9 40; 89 59; 63,9±10,6 42; 89 57; 67±9 40; 83 KMI, kg/m2: 116; 30,36±5,29 21,31; 46,88 59; 29,23±4,41 21,31; 40,54 57; 31,52±5,88 22,55; 46,88
CD ligos trukmė, metais: 15; 14,5±13,1 3; 59 4; 9±6,9 3; 15 11; 16,5±14,4 3; 50
AH ligos trukmė, metais: I*: II*: III*: Iš viso (sergančių):
4; 15,5±13,1 7; 35 2; 22,5±17,7 10; 35 2; 8,5±2,1 7; 10
22; 8,5±8,6 0,5; 40 14; 8±10,1 0,5; 40 8; 9,3±5,9 4; 22
77; 14,1±11,8 0,2; 49 35; 12,8±12,1 0,2; 49 42; 15,3±11,6 0,5; 49
103; 13±11,4 0,2; 49 51; 11,9±11,9 0,2; 49 52; 14,1±10,9 0,5; 49
Rūkymo trukmė, metais: 49; 27,6±14,6 2; 53 43; 28,3±14,6 2; 53 6; 22,8±14,2 6; 45
BC kiekis kraujyje statinų nevartojusiems, mmol/l: 51; 5,48±1,11 3,45; 8,08 24; 5,21±1,02 3,45; 7,28 27; 5,72±1,15 4,01; 8,08 MTL kiekis kraujyje statinų
nevartojusiems, mmol/l: 51; 3,3±1 1,63; 5,83 24; 3,12±0,81 1,8; 5,06 27; 3,47±1,14 1,63; 5,83 DTL kiekis kraujyje statinų
nevartojusiems, mmol/l: 51; 1,32±0,31 0,77; 2,17 24; 1,22±0,3 0,77; 1,81 27; 1,41±0,3 0,93; 2,17 TG kiekis kraujyje statinų
37 Pastaba: VASt – vainikinių arterijų stenozės.
12.2.1 pav. Angiografiškai nustatytų vainikinių arterijų stenozių (%) pasiskirstymas
38 Pastaba: VASt – vainikinių arterijų stenozės.
39 Pastaba: PVAS – pažeistų vainikinių arterijų skaičius.
12.2.3 pav. Angiografiškai nustatytų pažeistų vainikinių arterijų skaičiaus pasiskirstymas
40 Pastaba: PVAS – pažeistų vainikinių arterijų skaičius.
12.2.4 pav. Angiografiškai nustatytų pažeistų vainikinių arterijų pasiskirstymas, atsižvelgiant į lytį
12.3. Pacientų lyties, amžiaus ir KMI sąsajos su VA pažaidomis
41 12.3.1 lentelė. Stenozės vainikinėse arterijose (%) ir pakenktų vainikinių arterijų skaičius, atsižvelgiant į
lytį
Vyrai, n; % Moterys, n; % p reikšmė
VASt 0% 14; 23,7 18; 31,6 0,629 [25%; 75%) 17; 28,8 14; 24,6 ≥75% 28; 47,5 25; 43,9 Iš viso 59; 100 57; 100 PVAS 0 31; 52,5 32; 56,1 0,524 1 11; 18,6 13; 22,8 2 12; 20,3 6; 10,5 3 5; 8,5 6; 10,5 Iš viso 59; 100 57; 100
Pastaba: VASt – vainikinių arterijų stenozės; PVAS – pažeistų vainikinių arterijų skaičius.
Buvo įvertintos sąsajos tarp pacientų amžiaus ir VASt. Nustatyta, kad ≥25% VASt buvo statistiškai reikšmingai dažniau (n=116, p=0,007) nustatomos vyresniems pacientams (lyginant amžiaus vidurkius) (≥75% VASt vs 0% VASt - 67,74 metai vs 60,91 metai, p=0,002; [25%; 75%) VASt vs 0% VASt - 66,1 metai vs 60,91 metai, p=0,034). Galima pastebėti, kad pacientai, kuriems nustatyti hemodinamiškai reikšmingi pakitimai vienoje, dvejose arba trejose VA, lyginant amžiaus vidurkius, buvo vyresni nei pacientai, kurių VA nerasta ryškių pakitimų (vienos VA pažeidimas ir 2 VA pažeidimas ir 3 VA pažeidimas vs nepažeistos VA – 68,83 metai ir 66,83 metai ir 66,82 metai vs 63,46 metai), bet šie skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (n=116, p=0,117) (12.3.2 lentelė).
12.3.2 lentelė. Tiriamųjų amžius, atsižvelgiant į stenozes (%) vainikinėse arterijose ir pakenktų vainikinių arterijų skaičių
Pacientų amžiaus vidurkis (ir ribos), metais; imties dydis, n p reikšmė VASt 0% 60,9*, ** (40; 89); 32 0,007 [25%; 75%) 66,1** (46; 80); 31 ≥75% 67,7* (53; 85); 53 Iš viso 65,4 (40; 89); 116 PVAS 0 63,5 (40; 89); 63 0,117 1 68,8 (53; 85); 24 2 66,8 (56; 82); 18 3 66,8 (59; 77); 11 Iš viso 65,4 (40; 89); 116
Pastaba: VASt – vainikinių arterijų stenozės; PVAS – pažeistų vainikinių arterijų skaičius.
42 Lyginant amžiaus vidurkius atskirai vyrų ir moterų imtyse, nustatytos statistiškai reikšmingos sąsajos tik tarp pacienčių moterų amžiaus vidurkių ir VASt (n=57, p=0,019). Moterys, kurioms nustatytos ≥75% VASt, buvo statistiškai reikšmingai vyresnės (lyginant amžiaus vidurkius) negu pacientės, kurių VA rastos 0% stenozės (≥75% VASt vs 0% VASt - 70 metai vs 62,33 metai, p=0,005) (12.3.3 lentelė). Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp abiejų lyčių amžiaus vidurkių bei PVAS nustatyta nebuvo (vyrams – n=59, p=0,589; moterims – n=57, p=0,059).
12.3.3 lentelė. Tiriamųjų moterų amžius, atsižvelgiant į stenozes (%) vainikinėse arterijose Pacienčių amžiaus vidurkis (ir ribos), metais; imties dydis, n p reikšmė VASt 0% 62,3* (40; 78); 18 0,019 [25%; 75%) 67,6 (46; 80); 14 ≥75% 70* (59; 83); 25 Iš viso 67 (40; 83); 57
Pastaba: VASt – vainikinių arterijų stenozės.
F=4,258, lls=2, p<0,05; *p<0,01. Remiantis parametrine dispersine analize (ANOVA), F- Fišerio kriterijus, lls – laisvės laipsnių skaičius. Daugkartiniam palyginimui taikytas LSD testas.
Amžiaus vidurkiui padidėjus vienais metais, buvo 1,047 karto didesnė hemodinamiškai reikšmingų VASt rizika (n=116, p=0,023). Moterų amžiaus vidurkiui padidėjus vienais metais, buvo 1,079 karto didesnė ≥75% VASt rizika (n=57, p=0,031) (12.3.4 lentelė).
12.3.4 lentelė. Galimybių santykis turėti hemodinamiškai reikšmingas vainikinių arterijų stenozes, atsižvelgiant į tiriamųjų amžių (bendros tiriamųjų imties ir tiriamųjų moterų atskirai)
Tiriamųjų imtis, n GS (95% PI) p reikšmė
Bendra, 116 1,047 (1,006-1,089) 0,023a
Moterų, 57 1,079 (1,007-1,157) 0,031a
Pastaba: GS (95% PI) – galimybių santykis su 95 procentų pasikliautinuoju intervalu. ap<0,05, reikšmingumo lygmuo gautas atlikus dvinarę logistinę regresinę analizę.
