1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ANATOMIJOS INSTITUTAS
Antanas Ambraška
Stuburo pokyčiai, sergant osteoporoze
Medicinos vientisųjų studijų baigiamasis magistro darbasMokslinis vadovas: doc. dr. Aušra Burkauskienė Konsultantas: prof. dr. Algidas Basevičius
2
TURINYS
1.SANTRAUKA ... 4
2.SUMMARY ... 5
3. PADĖKA ... 6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1. Osteoporozės apibūdinimas ... 11
10.2. Osteoporozės etiologija... 11
10.3. Osteoporozės rizikos veiksniai... 11
10.4. Slankstelių lūžių klinika... 12
10.5. Osteoporozės diagnostika ... 13
10.6. Osteoporozės diagnozės kriterijai pagal KMT ... 13
10.7. Osteoporozės gydymas ... 13
10.8. Stuburo linkiai ... 14
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 16
11.1. Tyrimo planavimas ... 16
11.2. Tyrimo objektas ... 16
11.3. Tyrimo metodai ... 16
11.4. Duomenų analizės metodai ... 16
12. REZULTATAI ... 18
12.1. Tiriamieji ... 18
12.2. Traumos faktorius ... 18
12.3. Lūžių vietos ... 19
3
12.5. Komplikacijos ... 20
12.6. Stuburo linkių pokyčiai ... 21
12.7. KMT matavimai ... 21
12.8. Gydymas ... 21
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21
14. IŠVADOS ... 22
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 22
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 23
4
1. SANTRAUKA
Autorius: Antanas Ambraška
Darbo pavadinimas: Stuburo pokyčiai, sergant osteoporoze
Darbo tikslas: Nustatyti stuburo pokyčius žmonėms, sergantiems osteoporoze.
Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti osteoporoze sergančių žmonių stuburo pokyčių dažnį. 2. Nustatyti
stuburo pokyčių dažnį sergančiųjų osteoporoze skirtingose amžiaus grupėse. 3. Nustatyti kuriose stuburo vietose įvyksta slankstelių kompresiniai lūžiai. 4. Nustatyti stuburo pokyčius lydinčių simptomų dažnį. 5. Įvertinti ryšį tarp kaulų mineralinio tankio ir stuburo deformacijų. 6. Aptarti stuburo pokyčių gydymo galimybes (slankstelių lūžių gydymą).
Tyrimo metodai ir dalyviai: Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kuriame buvo analizuojami 95
atsitiktinių pacientų, gydytų nuo 2016-ųjų metų sausio mėnesio iki 2018-ųjų metų gruodžio mėnesio LSMUL KK, duomenys. Gauti duomenys apdoroti naudojant Microsoft Excel 2007 ir SPSS 22.0 programinius paketus.
Rezultatai: 90 (94,7%) tiriamųjų buvo moterys ir 5 (5,3%) vyrai. 20% vyrų ir 24,7% moterų kreipėsi į
gydymo įstaigą po patirtos traumos. Iš visų nagrinėtų atvejų 0% vyrų ir 14% moterų patyrė lūžius tik krūtininėje stuburo dalyje, 60% vyrų ir 47,7% moterų patyrė lūžius tik juosmeninėje sturburo dalyje, 20% vyrų ir 31,3% moterų patyrė ir krūtininėje, ir juosmeninėje dalyje, 20% vyrų ir 7% moterų - kitose vietose. Vidutiniškai slankstelių lūžių kiekis kiekvienam pacientui buvo 2,47 slankstelio. 100 procentų tiriamųjų jautė su lūžiais susijusius simptomus. 62,9% moterų ir 60% vyrų buvo gydomi konservatyviai, 37,1% moterų ir 40% vyrų buvo gydomi operaciniu būdu, jiems taikyta vertebroplastika.
Išvados: 1. Visi nagrinėti sergantys osteoporoze pacientai, kuriems įvykęs bent vienas SKL, turėjo stuburo pokyčių. 2. Visi nagrinėti pacientai, kuriems įvykęs bent vienas SKL, turėjo stuburo pokyčių, nepriklausomai nuo amžiaus grupės. 3. SKL dažniausiai įvyksta apatiniuose krūtininiuose ir visuose juosmeniniuose slanksteliuose. 4. Dažniausias simptomas po slankstelių lūžių yra ūminis ar lėtinis juosmens skausmas. 5. Visiems tiriamiesiems, kuriems įvykęs bent vienas SKL ir yra stuburo pokyčiai, nustatytas sumažėjęs KMT. 6. Lėtiniu bei kai kuriais ūminiais atvejais taikomas konservatyvus gydymas, tačiau ūmiu periodu galimas ir operacinis gydymas,
Rekomendacijos: Pacientams, turintiems lūžių rizikos veiksnių, rekomenduojama šeimos gydytojų
stebėsena bei taikomos prevencinės priemonės. Įvykus osteoporoziniams lūžiams, reikėtų išmatuoti KMT, taikyti antrines ir tretines prevencijos priemones.
5
2. SUMMARY
Author: Antanas Ambraška
Title: Vertebral changes in patients with osteoporosis
Aim: To measure vertebral changes in patients with osteoporosis.
Objectives: 1. To measure frequency of vertebral changes in patients with osteoporosis. 2. To measure frequency of vertebral changes in patients with osteoporosis in different age groups. 3. To determine where vertebral compression fractures occur in the spine. 4. To determine the frequency of symptoms after vertebral changes. 5. To evaluate the relationship between bone mineral density and spinal deformities. 6. Discuss options for treating spinal changes (treatment of vertebral fractures).
Research methods and participants: A retrospective study, in which 95 randomly selected patients
were analyzed. Patients case files from January of 2016 to December of 2018 were evaluated. Data was compared using Microsoft Excel 2007 and SPSS (Statistical Package for the Social Science) 22.0.
Results: 90 (94,7%) of analyzed patients cases were women and 5 (5,3%) were men. 20% men and
24,7% women seeked medical care after an injury. From all analysed cases 0% men and 14% women experienced fractures only in the thoracic spine, 60% men and 47,7% women experienced fractures only in lumbar spine, 20% men and 31,3% women experienced fractures in both thoracic and lumbar spine, and 20% men and 7% women experienced fractures in other areas. Average number of sliding fractures was 2,47 vertebra per patient. All patients experienced complications after the fractures. 62,9% women and 60% men were treated conservatively, others were operated, vertebroplasty was applied.
Conclusions: 1. All osteoporotic patients who had at least one vertebral compression fracture also had
vertebral changes. 2. All osteoporotic patients who had at least one vertebral compression fracture also had vertebral changes, regardless of age group. 3. Vertebral compression fractures often occur in lower thoracic and all lumbar vertebra. 4. The most common symptom atfer vertebral compression fracture is acute or chronic lumbar pain. 5. All patients with at least one vertebral compression fracture and vertebral changes had lower body mass density. 6. In acute period operative treatment is possible, chronic and sometimes acute cases conservative treatment is applied.
Recommendations: Patients with fracture risk factors should be subject to preventive measures and
should be monitored by general practitioners. In case of osteoporotic fractures, body mass density should be measured, secondary and tertiary prevention measures applied.
6
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovei doc. dr. Aušrai Burkauskienei už pagalbą, rašant baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2018–11–15 gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas baigiamojo magistrinio darbo atlikimui tema „Stuburo linkių pokyčiai, sergant osteoporoze“. Pritarimo tyrimui numeris: BEC-MF-64.
7
6. SANTRUMPOS
1. DXA – dviguba energijos rengeno absorbciometrija/ dvisrautė radioabsorbciometrija 2. KMT – kaulų mineralinis tankis
3. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universtiteto ligoninė Kauno klinikos 4. SKL - slankstelių kompresiniai lūžiai
8
7. SĄVOKOS
1. T-lygmuo (angl. T-score) – tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo maksimalaus jaunų sveikų tos pačios lyties asmenų kaulų tankio vidurkio.
2. Z-lygmuo (angl. Z-score) – tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių
9
8. ĮVADAS
Osteoporozė yra kaulų liga, kuriai būdinga maža kaulų masė ir kaulinio audinio mikroarchitektūros pokyčiai, lemiantys kaulų trapumo ir lūžių rizikos padidėjimą [1].
Kaulų masė mažėja, kai kaulino audinio rezorbcija yra spartesnė nei sintezė. Šio proceso sukelti žmogaus kūno pokyčiai yra pastebimi praėjus ilgesniam laiko tarpui. Taip pat galimai prisidedant tam tikriems įvykiams (pvz.: įvykus mažos energijos traumai - pargriuvus). Lūžti gali bet kuris kaulas, tačiau dažniau lūžta dilbio, pėdos kaulai, stuburo slanksteliai, šlaunikaulis, šonkauliai. Dažniausiai sergant osteoporoze, lūžta stuburo slanksteliai [2,3]. Šiame darbe bus nagrinėjama slankstelių kompresinių lūžių (SKL) tema.
Stuburo slankstelių lūžiai gali įvykti spontaniškai ir būti besimptomiai, todėl dažnai nėra diagnozuojami. Tačiau šie lūžiai paveikia sergančiųjų osteoporoze kūno laikyseną, pusiausvyrą, sutrikdo judesius. Priklausomai nuo lūžio vietos atsiranda ūminis ar lėtinis skausmas, kuris gali būti klaidingai asmens suvokiamas, t.y. žmogus nesupranta priežasties ir ne visada kreipiasi pagalbos.
Osteoporozė ir jos komplikacijos šiais laikais nustatomos vis dažniau, nes vidutinė gyvenimo trukmė ilgėja. Populiacijai senstant, lėtinės ligos tampa neatskiriama gyvenimo dalimi.
Statistikos duomenimis dabartiniu metu yra nustatyta, kad daugiau nei 200 milijonų žmonių serga osteoporoze. Tarptautinio Osteoporozės Fondo duomenimis pasaulyje viena iš trijų moterų virš 50 metų ir vienas iš penkių vyrų patiria per savo gyvenimą osteoporozinių lūžių [4]. 2010 metais Lietuvoje osteoporoze sergančių buvo: 27 136 vyrų ir 148 375 moterų [5].
Svarbiausia, tai, kad žmonių kaulų mineralinis tankis (KMT) gali būti sumažėjęs ir jie apie tai nieko nežino, kol nenutinka mažos energijos traumos sukeltas kaulo lūžis. Todėl osteoporozė yra vadinama tyliąja epidemija [6]. Po lūžio žmogaus gyvenimas komplikuojasi: pablogėja gyvenimo kokybė – mažėja savarankiškumas, sunkėja gretutinės ligos. Didėja sergamumas ir mirštamumas [7,8] . Praktinė osteoporozės prevencijos ir diagnostikos prasmė būtų susijusi su valstybės sveikatos priežiūros sistemos lėšomis, nes liga yra didelė finansinė našta sveikatos sistemai [9]. Pasak Tarptautinio Osteoporozės Fondo 2005 m. maždaug 19 mlrd. JAV dolerių buvo išleista gydymui, susijusiam su osteoporozės sukeltais lūžiais ir jų komplikacijomis, taip pat yra paskaičiuota, kad 2025m. išlaidos išaugs iki 25,3 mlrd. JAV dolerių [2]. Esant geresnei osteoporozės ir jos komplikacijų prevencijai, sumažėtų išleidžiamų pinigų kiekis, skirtas tvarkytis su komplikacijomis.
Šio darbo teorinė ir praktinė reikšmė - nustatyti osteoporozės sukeltus stuburo linkių pokyčius ir jų priežastis.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas:
Nustatyti stuburo pokyčius žmonėms, sergantiems osteoporoze.
Uždaviniai:
1. Nustatyti osteoporoze sergančių žmonių stuburo pokyčių dažnį.
2. Nustatyti stuburo pokyčių dažnį sergančiųjų osteoporoze skirtingose amžiaus grupėse. 3. Nustatyti kuriose stuburo vietose įvyksta slankstelių kompresiniai lūžiai.
4. Nustatyti stuburo pokyčius lydinčių simptomų dažnį.
5. Įvertinti ryšį tarp kaulų mineralinio tankio ir stuburo deformacijų. 6. Aptarti stuburo pokyčių gydymo galimybes (slankstelių lūžių gydymą).
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Osteoporozės apibūdinimas
Osteoporozė – tai dažniausia metabolinė kaulų liga [10]. Ji yra sisteminė kaulų liga, kuriai būdinga maža kaulų masė, dėl kaulų audinio mikroarchitektūros pokyčių didėjantis kaulų trapumas ir lūžio rizika. Dauguma sergančiųjų – pomenopauzinio amžiaus moterys. Joms slankstelio arba šlaunikaulio lūžio rizika – apie 20 proc. Vyrams osteoporoziniai kaulų lūžiai pasireiškia vyresniame amžiuje, paprastai nuo 70 metų [11].
10.2. Osteoporozės etiologija
Pirminė osteoporozė sudaro 80 proc. visų osteoporozės atvejų. Liga skirstoma: į jaunatvinę (juvenilinę), idiopatinę ir involiucinę (pomenopauzinę ir senatvinę) osteoporozes [12].
Pomenopauzinė osteoporozė vystosi dėl ryškaus estrogenų trūkumo organizme. Labiau retėja akytoji kaulinė medžiaga, būdinga greita kaulinio audinio remodeliacija. Dažniausiai lūžta tie kaulai, kuriuose vyrauja trabekulinis audinys, t.y. dilbio distalioji dalis ir stuburo slanksteliai.
Senatvinės osteoporozės metu akytoji ir tankioji kaulinės medžiagos retėja vienodai. Įtakos turi vitamino D stoka, kalcio rezorbcijos sumažėjimas ir dėl to išsivystęs antrinis hiperparatiroidizmas. Būdingi šlaunikaulio viršutinės dalies ir slankstelių lūžiai [12].
Taip pat išskiriama antrinė osteoporozė, sukelta kitų ligų ar būklių, pvz.: kolageno apykaitos sutrikimų, ilgalaikės imobilizacijos, vaistų vartojimo.
10.3. Osteoporozės rizikos veiksniai
Jie yra skirstomi į koreguojamus ir nekoreguojamus. Osteoporozinių lūžių rizika įvertinama pagal šiuos nepriklausomus klinikinius kaulų lūžių rizikos veiksnius:
• Amžius • Lytis
• Mažas kūno masės indeksas • Anksčiau buvę kaulų lūžiai • Tėvams buvęs šlaunikaulio lūžis
• Gliukokortikoidų vartojimas (jei vartota > 5 mg prednizolono > 3 mėnesius) • Reumatoidinis artritas
• Antrinė osteoporozė • Rūkymas
12 • Mažas šlaunikaulio kaklo kaulų mineralų tankis [1].
Šie rizikos veiksniai taip pat siejasi su gretutinėmis būklėmis ir ligomis, kurios didina mažos kinetinės energijos traumas ir jų sukeltas lūžio tikimybes.
10.4. Slankstelių lūžių klinika
Dauguma osteoporozinių lūžių atsiranda krūtininėje ir juosmeninėje stuburo dalyje. Apie 30 procentų stuburo slankstelių lūžių yra nustatomi traumos metu, tačiau dauguma išlieka „kliniškai tylūs“, nes nepasireiškia simptomai [13].
Dauguma osteoporozinių lūžių ištinka dėl mažos kasdieninės veiklos sukeltos traumos. Ūmios fazės metu yra jaučiamas tos vietos skausmas, kuris apsunkina kasdienę veiklą, bet po 2-3 savaičių sumažėja. Kai suirusi priekinė slankstelio dalis sugyja, stuburas pamažu lenkiasi į priekį ir pagilėja kifozė. Dėl osteoporozės progresavimo toliau vyksta slankstelių degeneracija. Galiausiai stuburas įgauna „C“ formą. Pacientą vargina chroninis nugaros skausmas [13]. Pirmas nusiskundimas gali būti ūgio sumažėjimas (1 pav.), vykstantis dėl SKL. Pastebima praplatėjusi krūtinė dėl pagilėjusios krūtinės kifozės [4]. Dėl dauginių stuburo lūžių gali sumažėti plaučių tūris, išryškėti kardiovaskulinės sistemos problemos. Taip pat gali sumažėti dubens ir pilvo ertmės tūris, dėl ko atsiranda gastrointestinių simptomų: sumažėjęs apetitas, pilvo skausmas, užkietėję viduriai [14]. Ūminis nugaros skausmas pamažu virsta lėtiniu skausmu, tai gali lemti blogą psichologinę ir socialinę žmogaus būklę [4].
1 pav. Laikysenos pokyčiai sergant osteoporoze (http://imunews.imu.edu.my/health/osteoporosis-risk-broken-bones/)
13
10.5. Osteoporozės diagnostika
Moterims po menopauzės ir vyresniems kaip 50 metų vyrams turėtų būti įvertinta osteoporozės rizika, kuria vadovaujantis pacientas nukreipiamas tolimesniems tyrimams: radiologo konsultacijai, KMT matavimui, laboratoriniams tyrimams. Pirminės osteoporozės klinikinė diagnozė nustatoma įvertinus kaulų lūžių rizikos veiksnius, pacientų objektyvaus ištyrimo duomenis ir atmetus antrinę osteoporozę [1].
10.6. Osteoporozės diagnozės kriterijai pagal KMT
Osteoporozės diagnozė patvirtinama išmatavus KMT, kurio sumažėjimas stipriai susijęs su kaulų lūžių rizikos padidėjimu. KMT matuojamas siekiant diagnozuoti osteoporozę, įvertinti būsimų lūžių riziką, nustatyti asmenis, kuriuos reikia gydyti ir vertinti kaulų mineralų tankio pokyčius gydymo eigoje. Išmatavus tiriamo asmens KMT, gautas dydis lyginamas su standartine norma ir apskaičiuojami du rodikliai, vadinami T ir Z lygmenimis. Pasaulio sveikatos organizacija (1994 m.) rekomenduoja taikyti T-lygmenį osteoporozei diagnozuoti (1 lentelė). Šie kriterijai taikomi moterims po menopauzės ir vyrams virš 50 metų, kai stuburo juosmeninės dalies slankstelių (L1–L4) ir / arba bendras viršutinės šlaunikaulio dalies ar šlaunikaulio kaklo KMT išmatuotas dvisrautės radioabsorbciometrijos (DXA) metodu [1].
1 lentelė. Pasaulio sveikatos organizacijos diagnostiniai kriterijai pagal kaulų mineralų tankį
10.7. Osteoporozės gydymas
Pagrindinis osteoporozės gydymo tikslas yra apsaugoti pacientą nuo galimų lūžių, stabilizuojant arba padidinant KMT. Taip pat reikia gydyti komplikacijas ir jų sukeltus simptomus bei gerinti paciento funkcinę būklę.
Pirmiausia rekomenduojama šalinti koreguojamus rizikos veiksnius, turinčius įtakos osteoporozės išsivystymui, patartina vartoti kalcio ir vitamino D papildus, didinti fizinį aktyvumą. Vėliau skiriamas medikamentinis gydymas, kuris skirtas koreguoti kaulų medžiagų apykaitą: antirezorbciniai vaistai (bifosfonatai, estrogenai, selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai, kalcitoninas), anabolinio poveikio (parathormono peptidai, monokloniniai antikūnai prieš RANK ligandą), mišraus poveikio (stroncio ranelatas).
14 Konservatyviam gydymui priskiriama lovos režimas, reabilitacija, medikamentinis gydymas (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, raumenų relaksantai, narkotiniai vaistai nuo skausmo, vietinės nervų blokados ir transkutaninė nervų stimuliacija) [15]. Konservatyvus gydymas tik iš dalies gali sumažinti simptomus ir dauguma pacientų skundžiasi likusiu lėtiniu stuburo skausmu bei progresuojančiu judėjimo funkcijų mažėjimu. Konservatyvus gydymas nesustabdo kifozės progresavimo [15].
Chirurginis stuburo slankstelių gydymas apima vertebroplastiką (VP) ir kifoplastiką. VP metu slankstelio kūnas yra pripildomas specialaus cemento, o kifoplastikos – į slankstelį pirmiausia įvedamas specialus maišelis, kuris vėliau pripildomas cementu [16].
10.8. Stuburo linkiai
Stuburas sudarytas iš 33-35 slankstelių: 7 kaklinių, 12 krūtininių, 5 juosmeninių, 5 kryžmeninių, ir 3-5 uodeginių. Slankstelius jungia sąnariai, raiščiai, kremzlinės jungtys - tarpslanksteliniai diskai, kaulinės jungtys. Natūraliai fiziologiškai susiformuoja 4 pagrindiniai fiziologiniai linkiai: kaklo ir juosmens lordozės bei krūtinės ir kryžmens kifozės. Tai lemia žmogaus kūno laikyseną, jo stabilumą, pusiausvyrą.
John R. Cobb metodu galima išmatuoti visą stuburo linkį, vadinamąjį Cobb kampą [17] (2 pav.). Cobb kampą sudaro viršutinio ir apatinio stuburo linkių slankstelių paviršiai. Krūtininis linkio kampas (kifozė) matuojamas tarp pirmojo/penktojo krūtininio ir dvylikto krūtininio slankstelių [9,18]. Juosmeninis linkis matuojamas kaip kampas tarp pirmojo juosmeninio slankstelio viršutinio krašto ir pirmojo kryžmeninio viršutinio slankstelių kraštų. Normaliai juosmeninės stuburo dalies linkio kampas yra nuo 20° iki 70°, krūtininės stuburo dalies – nuo 20° iki 50° [19].
2 pav. Fiziologinių stuburo linkių matavimas
15 Senstant linkiai kinta: „S“ formos stuburas panašėja į „C“ formos stuburą [17]. Yra būklių ir ligų, kurios stuburo linkių kitimą paspartina. Tai pastebima sergant osteoporoze, kai įvyksta stuburo slankstelių kompresiniai lūžiai. Tada pakinta žmogaus laikysena [20]. Labiausiai pastebima yra krūtininė kifozė – dar vadinama ,,Našlės kupra“ [4]. Taip pat stebimas galvos palinkimas į priekį, dėl ko keičiasi kūno svorio centras. Studijų duomenimis, krūtininė kifozė yra susijusi su sumažėjusiu judrumu, taip pat lėtesne eisena, prasta pusiausvyra, didesniu kūno siūbavimu, kas lemia didesnę riziką griūti [2], sumažėja nugaros tiesiamųjų raumenų jėga [21]. Sumažėjusi juosmeninė lordozė turi įtakos didesnei griuvimų rizikai [21].
Dažniausiai sutinkami osteoporoziniai lūžiai yra apatiniuose krūtininiuose ir juosmeniniuose slanksteliuose [3,22,23].
Kompresiniai slankstelių lūžiai gali būti skirstomi pagal formos deformacijas ir pagal sumažėjusį slankstelio aukštį (3 pav.). Praktikoje naudojamas pusiau kiekybinis standartizuotas slankstelių lūžių vertinimas pagal H. K. Genat’ą. Vertinant atsižvelgiama į gretimą nepakitusį slankstelį [1,10]. Skiriami 3 laipsniai.
16
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1. Tyrimo planavimas
Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kuriame buvo analizuotos atsitiktinių pacientų, gydytų nuo 2016-ųjų metų sausio mėnesio iki 2018-ųjų metų gruodžio mėnesio LSMUL KK Stuburo neurochirurgijos, Reumatologijos, Endokrinologijos, Neurologijos, Vaikų ligų skyriuose dėl osteoporozės ir/ar jos komplikacijų, ligos epikrizės. Taip pat buvo nagrinėti tų pačių pacientų LSMUL KK Ligoninės informacinės sistemos (LIS) ir Centrinių medicininių vaizdų archyvų duomenys.
11.2. Tyrimo objektas
Peržiūrėtos 95 ligos istorijos su Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo (Australijos modifikacija) ligos kodu (TLK-10) M80 (95 atvejai). Tyrimas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-64. Taikant retrospektyvų duomenų analizavimą, jokios žalos pacientams padaryta nebuvo, kadangi fiziškai tyrime jie nedalyvavo. Taip pat buvo nagrinėti tų pačių pacientų LSMUL KK Ligoninės informacinės sistemos (LIS) ir Centrinių medicininių vaizdų archyvų duomenys (MedDream), t. y. rentgenologinės nuotraukos.
11. 3. Tyrimo metodai
Teorinė analizė. Apžvelgta mokslinė literatūra apie osteoporozę, stuburo linkius ir jų pokyčius, sergant osteoporoze. Tyrimo metu naudotas kiekybinis tyrimo metodas – duomenų rinkimas ir analizė, kurios funkcija – atsakyti į išsikeltus tikslą bei uždavinius. Rinkti duomenys apie pacientų lytį, amžių, traumos faktorių, stuburo pokyčius, lūžius, jų kiekį, vietą, komplikacijas, KMT, gydymo trukmę, gydymo būdą, skyrių, kuriame jie gydėsi.
11.4. Duomenų analizės metodai
Gauti duomenys apdoroti naudojant Microsoft Excel 2007 ir SPSS 22.0 programinius paketus. Duomenys pateikiami kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis arba mediana. Dažniai pateikiami procentais (proc.) ir/ar absoliučiais skaičiais (n). Tolydžiųjų kintamųjų skirstinių normalumas buvo tikrinamas Kolmogorovo-Smirnovo testu. Kiekybiniai duomenys, neturėję normaliojo skirstinio, lyginti neparametrinių dydžių lyginamaisiais testais. Skirtumams tarp dviejų nepriklausomų grupių nustatyti taikytas Mano-Withney (U) testas.
17 Kokybinių požymių analizei taikytas susijusių lentelių metodas. Dviejų kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti imtas tikslus χ2 kriterijus (mažoms imtims) ir asimptotinis χ2 kriterijus. Poriniai palyginimai atlikti naudojant z kriterijų. Tikrinat statistines hipotezes reikšmingumo lygmeniu pasirinktas skaičius 0,05.
18
12. REZULTATAI
12.1. Tiriamieji
Tiriamųjų amžiaus vidurkis tuo metu kai gydėsi LSMUL KK buvo 74.41± 12,87 metai. Vyrų amžiaus vidurkis buvo 64,67±31,65 metai, o moterų 75,07±10,63 metai, statistiškai reikšmingo skirtumo nėra, p=0.459. Pažymėtina, kad jauniausias pacientas buvo 2 metų amžiaus, jam nustatyta – „osteogenesis imperfecta“ diagnozė, tai lėmė jo priskyrimą prie antrinės osteoporozės atvejų. 90 (94,7proc.) iš tiriamųjų buvo moterys ir 5 (5,3 proc.) vyrai. Suskirsčius pacientus į tris amžiaus grupes iki 72 m., 72-81 m. ir 81 m. ir daugiau, statistiškai reikšmingo pasiskirstymo nebuvo. Nustatyta, kad 30,5% pacientų buvo iki 72 m., 35,8% pacientų buvo antroje amžiaus grupėje, o 33,7% - 81 metų ir daugiau, χ2=1,450; p=0,484.
1 grafikas. Pacientų pasiskirstymas amžiaus grupėse
12.2. Traumos faktorius
Pacientų dažnio pasiskirstymas pagal traumos veiksnį prieš patekimą stacionariniam osteoporozės gydymui pavaizduotas 2-ame grafike. Traumos faktoriaus pasiskirstymas pagal lytį nesiskyrė χ2=0,199; p=0,656.
2 grafikas. Pacientų dažnio pasiskirstymas pagal traumos faktorių. 30.5 35.8 33.7 26 28 30 32 34 36 38 <72 72-81 >=81 D al is ( %) Amžiaus grupės (m.) 20 80 24.2 75.8 0 20 40 60 80 100
trauma buvo traumos nebuvo
A tvejų ska ič ius ,( pr o c. ) traumos faktorius vyras moteris
19
12. 3. Lūžių vietos
Išnagrinėjus ligos istorijų duomenis, osteoporozės sukelto lūžio vietos pasiskirstymas pavaizduotas 3-ame grafike. Lūžio/lūžių vietos pasiskirstymas pagal lytį nesiskyrė, statistiškai reikšmingo skirtumo nėra, χ2=2,087; p=0,554. Trečioje amžiaus grupėje statistiškai reikšmingai buvo
daugiau lūžių po patirtos traumos (13%., 26,1% ir 60,9%, χ2=10,495; p=0,005). Lūžių juosmenineje
dalyje vyriausiems buvo 60,0% statistiškai reikšmingai daugiau lyginant su jauniausiais 28% (p=0.016). Abi dalys statistiškai reikšmingai dažniau lūžo jauniausiems (53,6%) lyginant su vyriausiais (20,0%) (p=0,008). Pirmojoje amžiaus grupėje vidutiniškai lūžo 3,56 slankstelio, antrojoje grupėje 1,94 slankstelio, trečiojoje - 2,1 slankstelio, χ2=10,336; p=0,006.
3 grafikas. Osteoporozės sukelto lūžio/lūžių vieta.
12.4. Lūžusių slankstelių kiekio vidurkis
Vidutiniškai slankstelių lūžių kiekis kiekvienam pacientui buvo 2,47 slankstelio, mediana buvo 2.00 tiek vyrams, tiek moterims. Ketvirtame grafike pateikiamas lūžusių slankstelių kiekis išreikštas procentais. Penktame grafike nurodomas visų nagrinėtų atvejų lūžusių slankstelių kiekis.
-60.00 20.00 20.00 14.00 47.70 31.30 7.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00
krūtininė dalis Juosmeninė dalis Abi kitos vietos
D až ni s, ( pr o c. ) lūžio/lūžių vieta vyrai moterys
20
4 grafikas. Lūžusių slankstelių kiekio pasiskirstymas.
5 grafikas. Dažniausiai lūžę slanksteliai
12.5. Komplikacijos
100% tiriamųjų išsakė lūžiams būdingus simptomus. Dažniausias nusiskundimas buvo juosmens skausmas ramybėje ir judant, kuriuo skundėsi 81,15% pacientų. 10,5% pacientų su juosmens skausmu pasireiškė ir kojų skausmai. 5,25% sergančiųjų jautė bendrinius skausmus visame kūne. 3,1% pacientų išskirtinai jautė tik nugarinės pusės krūtinės skausmą.
37.6 34.1 12.9 3.5 1.2 3.5 3.5 2.4 1.2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 sl. 2 sl. 3 sl. 4 sl. 5 sl. 6 sl. 7 sl. 9 sl 10 sl. da žni s (pr o c. )
Lūžusių slankstelių skaičius
3 2 2 7 12 7 4 12 30 40 32 23 23 16 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Th4 Th5 Th6 Th7 Th8 Th9 Th10 Th11 Th12 L1 L2 L3 L4 L5 at vejų ska ič ius , ( n) slankstelio vieta
21
12.6. Stuburo linkių pokyčiai
83,2% nagrinėtų ligos istorijų nebuvo atlikta objektyvi apžiūra. Todėl iš 16,8% aprašytos objektyvios pacientų apžiūros, kuriems buvo apibūdinti bendriniai išvaizdos pokyčiai, patiesintos/palygintos juosmeninės lordozės, padidintos krūtininės kifozės, taip pat skoliozės, negalima daryti tikslios išvados apie stuburo linkių pokyčius.
12.7. KMT matavimai
KMT matavimai buvo atlikti 40% vyrų ir 31,5% moterų. Vidutinis pamatuotų vyrų T stuburo lygmuo -2,65, moterų -2,219. Mediana -2,55 moterims, -2,65 vyrams, p= 0,789. Vidutinis pamatuotų vyrų šlaunikaulio T lygmuo buvo -2,2, moterų -2,231, mediana vyrams -2,2, moterims -2,45, p= 0,665.
12.8. Gydymas
62,9% moterų ir 60% vyrų buvo gydoma konservatyviai, 37,1% moterų ir 40% vyrų buvo gydoma operaciniu būdu, konkrečiai taikyta vertebroplastika. Statistiškai reikšmingo pasiskirstymo nėra, χ2=0,399; p=0,528. Vidutiniškai buvo gydoma 6,75 dienos, mediana – 4 dienos. Stuburo
neurochirurgijos skyriuje vidutiniškai pacientas buvo gydomas 2,19 dienos, Reumatologijos skyriuje -13,82, Endokrinologijos - 11,06 dienos. Konservatyvaus gydymo mediana - 7 dienos, operacinio - 2 dienos, p<0,001.
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Įvairių šaltinių duomenimis osteoporoze žymiai dažniau serga moterys negu vyrai [4,24], taip pat vyresnio amžiaus pacientai [1,4]. Šio tyrimo metu, atlikus retrospektyvinę analizę, įtraukus 95 pacientus, buvo gauti panašūs rezultatai kaip ir aprašomi literatūroje. Daugumą osteoporozės atvejų sudarė moterys (94,7%), o pacientų amžius vidurkis 74.41± 12,87 - senyvo amžiaus pacientai.
Atlikus duomenų analizę, buvo nustatyta, jog šio tyrimo metu daugiau nei dviem trečdaliams pacientų buvo diagnozuotas kompresinis slankstelių lūžis, nesant traumos anamnezėje. Gauti rezultatai yra panašūs su kitų tyrimų duomenimis [4]. Galima daryti prielaidą, jog senyvo amžiaus asmenys rečiau nuvyksta į gydymo įstaigą, ne visada tiksliai nupasakoja anamnezę, neatsimena anksčiau buvusių traumų, kurios galėjo sąlygoti lūžius.
Dažniausiai sutinkami osteoporoziniai lūžiai yra apatiniuose krūtininiuose ir juosmeniniuose slanksteliuose [3,22,23]. Natūraliai tie slanksteliai yra spaudžiami svorio labiau, nei viršutiniai, tikėtina, kad degeneracija vyksta sparčiausiai. Šio tyrimo duomenys sutampa su literatūros šaltinių duomenimis.
Įvairių autorių duomenimis dažniausi nusiskundimai būna nugaros skausmai [8,25], tai patvirtino ir atlikto tyrimo duomenys. KMT matavimai atitiko osteopenijos ir osteoporozės reikšmes. Konservatyvus gydymas Kauno klinikų skyriuose truko ilgiau nei operacinis.
22
14. IŠVADOS
1. Visi nagrinėti sergantys osteoporoze pacientai, kuriems įvykęs bent vienas SKL, turėjo stuburo pokyčių.
2. Visi nagrinėti pacientai, kuriems įvykęs bent vienas SKL, turėjo stuburo pokyčių nepriklausomai nuo amžiaus grupės.
3. SKL dažniausiai įvyksta apatiniuose krūtininiuose ir visuose juosmeniniuose slanksteliuose. 4. Dažniausias simptomas po slankstelių lūžių yra ūminis ar lėtinis juosmens skausmas.
5. Visiems tiriamiesiems, kuriems įvykęs bent vienas SKL ir yra stuburo pokyčiai, nustatytas sumažėjęs KMT.
6. Lėtiniu bei kai kuriais ūminiais atvejais taikomas konservatyvus gydymas, tačiau ūmiu periodu galimas ir operacinis gydymas,
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Pacientams, turintiems lūžių rizikos veiksnių, rekomenduojama šeimos gydytojų stebėsena bei taikomos prevencinės priemonės.
2. Įvykus osteoporoziniams lūžiams, reikėtų išmatuoti KMT, taikyti antrines ir tretines prevencijos priemones.
23
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Alekna V, Tamulaitienė M, Krasauskienė A. Osteoporozės diagnostikos ir gydymo metodika. Gerontologija [Prieiga per internetą]. 2011 m.;12(2):110–30. Available at:
http://www.gerontologija.lt/files/edit_files/File/pdf/2011/nr_2/2011_110_130.pdf
2. Wang HJ, Giambini H, Zhang WJ, Ye GH, Zhao C, An KN, et al. A modified sagittal spine postural classification and its relationship to deformities and spinal mobility in a Chinese osteoporotic population. PLoS One. 2012 m.;7(6):1–8.
3. Qasem KM, Suzuki A, Yamada K, Hoshino M, Tsujio T, Takahashi S, et al. Discriminating imaging findings of acute osteoporotic vertebral fracture: A prospective multicenter cohort study. J Orthop Surg Res. 2014 m.;9(1):1–7.
4. Sozen T, Ozisik L, Calik Basaran N. An overview and management of osteoporosis. Eur J Rheumatol. 2016 m.;4(1):46–56.
5. Navickaitė A, Kineziterapijos ir kineziologinio teipavimo poveikis moterų, sergančių osteoporoze, kūno laikysenai, fiziniam pajėgumui ir gyvenimo pilnatvei. 2016 m.;1–66. 6. Wáng YXJ, Santiago FR, Deng M, Nogueira-Barbosa MH. Identifying osteoporotic vertebral
endplate and cortex fractures. Quant Imaging Med Surg. 2017 m.;7(5):555–91.
7. Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. Arch
Osteoporos [Prieiga per internetą]. 2013 m.;8(1–2):136. Available at: http://link.springer.com/10.1007/s11657-013-0136-1
8. Dai J, Yu X, Huang S, Fan L, Zhu G, Sun H, et al. Relationship between sagittal spinal alignment and the incidence of vertebral fracture in menopausal women with osteoporosis: a multicenter longitudinal follow-up study. Eur Spine J. 2015 m.;24(4):737–43.
9. Oei L, Ly F, El Saddy S, Makurthou A a, Hofman A, van Rooij FJ a, et al. Multi-functionality of computer-aided quantitative vertebral fracture morphometry analyses. Quant Imaging Med Surg. 2013 m.;3(5):249–55.
10. Oei L, Rivadeneira F, Ly F, Breda SJ, Zillikens MC, Hofman A, et al. Review of radiological scoring methods of osteoporotic vertebral fractures for clinical and research settings. Eur Radiol. 2013 m.;23(2):476–86.
24 11. REUMATINĖS LIGOS | VitaeLitera e-knygos [Prieiga per internetą]. [cituojama pagal 2019 m.
balandžio 2 d.]. Available at:
http://ebooks.vitaelitera.lt.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/eb/1559/reumatines-ligos/
12. Lesauskaitė V, Damulevičienė G, Knašienė J, Kučikienė O MJ. Geriatrija. 2017. 414 p. 13. Rajasekaran S, Kanna RM, Schnake KJ, Vaccaro AR, Schroeder GD, Sadiqi S, et al.
Osteoporotic Thoracolumbar Fractures-How Are They Different?-Classification and Treatment Algorithm. J Orthop Trauma. 2017 m.;31(9):S49–56.
14. Okamoto Y, Murakami H, Demura S, Kato S, Yoshioka K, Hayashi H, et al. The effect of kyphotic deformity because of vertebral fracture: A finite element analysis of a 10° and 20° wedge-shaped vertebral fracture model. Spine J [Prieiga per internetą]. 2015 m.;15(4):713–20. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2014.11.019
15. Grušauskas J. Stuburo lūžių gydymas taikant vertebroplastiką.2017 m, 1-27;
16. Lašinytė E. Pomenopauzinio amžiaus moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, pusiausvyros, kūno laikysenos ir gyvenimo pilnatvės kaita po Tai Chi užsiėmimo taikymo. 2017 m.1-65; 17. Moon MS, Kim SS, Lee BJ, Moon JL. (iii) Sagittal spinal alignment and its clinical
implications. Orthop Trauma [Prieiga per internetą]. 2013 m.;27(4):201–14. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.mporth.2013.07.003
18. Ishikawa Y, Miyakoshi N, Kasukawa Y, Hongo M, Shimada Y. Spinal curvature and postural balance in patients with osteoporosis. Osteoporos Int. 2009 m.;20(12):2049–53.
19. Armonavičiūtė O., Armonavičiūtė J., Stuburo stabilizavimo programos taikymas 42-63 metų amžiaus žmonėms esant lėtiniams nugaros skausmams. 2015 m., 1-59;
20. Schröder G, Knauerhase A, Willenberg HS, Kundt G, Wendig D, Schober HC. Biomechanics of the osteoporotic spine, pain, and principles of training. Arch Orthop Trauma Surg. 2017
m.;137(5):617–24.
21. Hongo M, Miyakoshi N, Shimada Y, Sinaki M. Association of spinal curve deformity and back extensor strength in elderly women with osteoporosis in Japan and the United States.
Osteoporos Int. 2012 m.;23(3):1029–34.
22. Diacinti D, Guglielmi G, Pisani D, Diacinti D, Argirò R, Serafini C, et al. Vertebral
morphometry by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) for osteoporotic vertebral fractures assessment (VFA)Morfometria vertebrale con tecnica assorbimetrica a raggi X a doppia energia (DXA) per la valutazione delle fratture vertebrali da osteopo. Radiol Med. 2012
25 m.;117(8):1374–85.
23. Talijūnienė I, Adomaitienė I, Dementavičienė J, Basevičius A, Venalis A, Dadonienė J.
Kompresinių Stuburo Slankstelių Lūžių Klinikiniai Ir Radiologiniai Ypatumai Bei Jų Sąsajos Su Rizikos Veiksniais Moterims Pomenopauziniu Periodu. Med Teor ir Prakt. 2016
m.;21(4.1):647–53.
24. Tian L, Yang R, Wei L, Liu J, Yang Y, Shao F, et al. Prevalence of osteoporosis and related lifestyle and metabolic factors of postmenopausal women and elderly men. 2017
m.;43(September).
25. Topalidou A, Tzagarakis G, Balalis K, Ziogas K, Papaioannou A. Sagittal and Frontal Plane Evaluation of the Whole Spine and Clinical Outcomes after Vertebral Fractures. Adv Orthop. 2015 m.;2015:1–9.
