KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Egidijus Kontautas
STUBURO KAKLINĖS DALIES TARPSLANKSTELINIŲ
SĄNARIŲ IŠNIRIMŲ ATSTATYMO OPTIMIZAVIMAS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07B)
Darbas atliktas 2001-2005 metais Kauno medicinos universitete.
Doktorantūros mokslinio darbo vadovas
Prof. habil. dr. ALGIMANTAS PETRULIS (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 07B)
TURINYS
SUTRUMPINIMAI...…...5
1. ĮVADAS...…...6
1.1 Darbo tikslas...………...7
1.2 Darbo uždaviniai...…...……7
1.3 Darbo naujumas ir originalumas...……...7
1.4 Darbo praktinė reikšmė...…...…8
2. LITERATŪROS APŽVALGA...…9
2.1. TSI dažnumas, traumos aplinkybės... 9
2.2. SKD ir TS anatominės ypatybės...9
2.3. TSI apibrėžimas, klasifikacija... 12
2.4 Stuburo stabilumas po traumos... 14
2.5 Nugaros smegenų ir nervų pažeidimas TSI atveju... 15
2.6 SKD ašies atstatymas. Kada atlikti ?... 16
2.7 TSI gydymo principai...17
2.7.1 TSI atstatymo metodikos... 17
2.7.1.1 TSI atstatymas uždaru būdu... 18
2.7.1.2 TSI atstatymas atviru būdu... 22
2.7.2 Priekinės SKD rekonstrukcijos ir fiksacijos metodika... 25
2.8 Literatūros apžvalgos apibendrinimas... 28
3. LIGONIAI IR TYRIMO METODIKA... 29
3.1 Tirtasis kontingentas... 29
3.2 Hospitalizuoto paciento tyrimas... 31
3.3 A grupės pacientų tyrimas ir gydymas... 36
3.4 B grupės pacientų tyrimas ir gydymas... 39
3.5 SKD rekonstravimo ir fiksavimo metodika... 42
3.6 Pacientų tyrimas ir gydymas po operacijos... 42
3.7 Pacientų tyrimas po gydymo praėjus dvylikai mėnesių... 47
4. REZULTATAI...……...…...48
4.1 Tirtų pacientų ir jų grupių apibūdinimas... 48
4.2 TSI atstatymo metodų efektyvumo ir saugumo įvertinimas... 56
4.3 Veiksnių, įtakojusių nesėkmingą TSI atstatymą SKD tempimu, analizė…...59
4.4 TSI atstatymo metodų įtaka SKD degeneraciniams pakitimams ir pacientų gyvenimo kokybei ... 62
5. DARBO REZULTATŲ APTARIMAS..……...…… 66
5.1 Tirtų pacientų, SKD ir nervinių struktūrų pažeidimų analizė... 66
5.2 TSI atstatymo metodų efektyvumo ir saugumo vertinimas... 69
5.3 Veiksnių, įtakojusių nesėkmingą TSI atstatymą SKD tempimu, vertinimas...75
5.4 SKD degeneracinių pakitimų išsivystymo ir pacientų gyvenimo kokybės vertinimas...79
6. IŠVADOS...81
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...…...82
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS...….83
SUTRUMPINIMAI
C – tarptautinis SKD slankstelio ar nugaros smegenų segmento žymėjimas, šalia nurodomas anatominės struktūros numeris.
cm – centimetrų SI matavimo sistemoje žymėjimas. F krit. – Fisher tikslusis kriterijus.
KMU – Kauno medicinos universitetas.
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos. KT – kompiuterinė tomografija.
L - tarptautinis juosmens slankstelio ar nugaros smegenų segmento žymėjimas, šalia nurodomas anatominės struktūros numeris.
MBR – magnetinis branduolių rezonansas.
S - tarptautinis kryžmens slankstelio ar nugaros smegenų segmento žymėjimas, šalia nurodomas anatominės struktūros numeris.
SID – atstumas tarp spinduliavimo šaltinio ir kasetėje esančio filmo. SKD – stuburo kaklinė dalis.
t krit. – Student kriterijus. TD – tarpslankstelinis diskas.
Th - tarptautinis krūtinės slankstelio ar nugaros smegenų segmento žymėjimas, šalia nurodomas anatominės struktūros numeris.
TS – tarpslankstelinis sąnarys.
TSI – tarpslankstelinio sąnario išnirimas. TT – tarpšonkaulinis tarpas.
U krit. – Mann – Whitney kriterijus. W krit. – Wilcoxon kriterijus.
1. ĮVADAS
Pastaruoju metu kinta žmonių gyvenimo įpročiai, daugėja transporto priemonių ir didėja jų greičiai, todėl traumos sunkėja, dažnai sužalojamas ir stuburas. Stuburo sužalojimai – tai sunkios traumos. Jos dažnai pakeičia nukentėjusiojo, jį supančių žmonių fizinę ir emocinę būklę [1, 2]. Stuburo kaklinė dalis (SKD) dažniausiai traumuojama iš visų stuburo dalių [1]. Vienas iš sužalojimo tipų yra tarpslankstelinių sąnarių išnirimai (TSI) [3]. Literatūros duomenimis TSI diagnozuojama 4 – 50 proc. nukentėjusiųjų ir patyrusių SKD sužalojimą [4 - 9]. Šio tipo traumų diagnostika nesukelia jokių keblumų, tačiau nėra vieningos nuomonės apie jų gydymą [4 - 9]. Dauguma tyrinėtojų pabrėžia, kad, nustačius TSI, būtina atstatyti SKD ašį, o po to ją stabilizuoti [4 - 13]. Mokslinėje literatūroje, kurioje nagrinėjami SKD stabilizavimo būdai, išskiriamos dvi pagrindinės metodikos - užpakalinė ir priekinė [4 - 17]. Autoriai nurodo, kad, ir vienu, ir kitu metodu stabilizavus SKD, apytiksliai pasiekiamas 100 proc. sugijimas [4 – 17]. Labiausiai nuomonės išsiskiria tada, kai nagrinėjami TSI atstatymo būdai [12 - 15, 17 - 19, 20]. Vieni autoriai nurodo, kad SKD ašį saugu atstatyti, taikant jos tempimą – uždaru būdu [12 – 15]. Kiti mano, kad tai geriau atlikti chirurginės intervencijos metu – atviru būdu [4, 5, 7, 15 - 17, 20]. Apžvelgiant tyrėjų darbus, kuriuose nagrinėjamas uždaras atstatymo būdas, pastebima, kad nėra vieningos nuomonės, koks turi būti taikomas svoris SKD tempimui [5, 6, 11 – 13, 18, 19]. Autoriai nurodo skirtingas formules, kuriomis remiantis nustatomas didžiausias svoris [5, 6, 11 – 13, 18, 19]. Taip pat dauguma tyrėjų perspėja, kad SKD tempimą nesaugu taikyti esant jos degeneraciniams pokyčiams [4 – 6]. Vis daugiau autorių pasisako, kad geriau TSI atstatyti atviru būdu, kai galima kontroliuoti kaulinių fragmentų padėtį [14 – 17, 20]. Plačiausiai literatūroje aprašomas atviras tiesioginis TSI atstatymo būdas, kai užpakaliniu kaklo pjūviu pasiekiamas ir atstatomas išniręs sąnarys [14, 20]. Nemažai autorių nurodo, kad, taip atstačius TSI, pacientams išryškėja nugaros smegenų pažeidimo simptomatika [21, 22]. Tyrėjai mano, kad tai susiję su tarpslankstelinio disko fragmentų poslinkiu į stuburo kanalą TSI atstatymo metu [22, 23]. Šios komplikacijos galima išvengti, TSI atstatant atviru netiesioginiu būdu, kai priekiniu kaklo pjūviu pasiekiama SKD ir pašalinamas tarpslankstelinis diskas stuburo pažeidimo lygyje, o po to, išplečiant tarpą tarp slankstelių, sąnarinės ataugos sugrąžinamos į savo vietą [15 – 17]. Tik nedaugelis ortopedų ar neurochirurgų taiko šį TSI atstatymo metodą bei literatūroje pateikia savo patirtį [15 – 17].
Mūsų nuomone, svarbu ištirti įvairius TSI atstatymo metodus ir pasirinkti saugiausią bei efektyviausią. Kauno medicinos universiteto klinikų Mišrių traumų bei Stuburo smegenų ir periferinių nervų chirurgijos skyriuose atliktas mokslinis tiriamasis darbas, kurio metu nagrinėti
“klasikinis“ - tempiant SKD ir originalus, atviras netiesioginis TSI atstatymo būdai. Savo esme šie metodai yra panašūs, kadangi TSI atstatymas atliekamas netiesioginiu būdu – nepasiekiant tarpslankstelinių sąnarių (TS) ir su jais neatliekant manipuliacijų. Šie metodai skiriasi tuo, kad “klasikiniu“ TSI atstatymo būdu, pasirinkus tempimo jėgą, veikiama visa SKD, o atviru netiesioginiu metodu manipuliuojama tik pažeistu segmentu, apsaugant likusią stuburo dalį nuo papildomo traumavimo. Tirtas šių metodikų efektyvumas ir saugumas, o taip pat įtaka SKD degeneracinių pakitimų išsivystymui bei paciento gyvenimo kokybei. Disertacijoje pateikti apibendrinti šio klinikinio tyrimo rezultatai.
1.1 Darbo tikslas
Ištirti sukurtos originalios, atviros netiesioginės tarpslankstelinių sąnarių išnirimų atstatymo metodikos efektyvumą ir saugumą, o taip pat įvertinti šio metodo įtaką stuburo kaklinės dalies degeneracinių pokyčių išsivystymui bei paciento gyvenimo kokybei.
1.2 Darbo uždaviniai
1. Įvertinti originalios, atviros netiesioginės tarpslankstelinių sąnarių išnirimų atstatymo metodikos efektyvumą ir saugumą.
2. Ištirti veiksnius, įtakojusius nesėkmingą tarpslankstelinių sąnarių išnirimų atstatymą stuburo kaklinės dalies tempimu.
3. Įvertinti stuburo kaklinės dalies degeneracinių pokyčių išsivystymo dažnį ir pobūdį po tarpslankstelinių sąnarių išnirimų atstatymo ir stuburo rekonstrukcijos bei fiksacijos praėjus dvylikai mėnesių.
4. Įvertinti pacientų gyvenimo kokybę po stuburo kaklinės dalies ašies atstatymo ir stuburo rekonstrukcijos bei fiksacijos praėjus dvylikai mėnesių.
1.3 Darbo naujumas ir originalumas
Lietuvoje, mūsų žiniomis, moksliniame darbe pirmą kartą nagrinėjama TSI atstatymo problema. Pirmą kartą Lietuvoje atliktas tiriamasis mokslinis darbas, kuriame išanalizuoti du TSI atstatymo metodai.
Analizuodami pasaulinę mokslinę literatūrą, sužinojome, kad tik keletas autorių nagrinėjo atvirą netiesioginį TSI atstatymo būdą [14 – 17]. Šia tema paskelbtuose straipsniuose
pasidalijama tik individualia patirtimi gydant ligonius, patyrusius SKD TSI. Mūsų taikytas TSI atstatymo būdas yra originalus ir skiriasi nuo kitų autorių aprašytų metodikų [14 – 17].
Analizuodami pasaulinę mokslinę literatūrą, neradome paskelbtų darbų, kuriuose būtų palygintos dvi TSI atstatymo metodikos, t.y. “ klasikinė “ – tempimas SKD tam tikro dydžio svoriu ir atviras netiesioginis būdas. Dažniausiai literatūroje aprašomi bei analizuojami “ klasikinis “ ir atviras tiesioginis metodai [4 – 6, 10 – 13, 14, 20]. Taip pat neradome duomenų, nurodančių tai, kaip skirtingos metodikos įtakoja SKD degeneracinių pokyčių išsivystymą ir pacientų gyvenimo kokybę po stuburo ašies atstatymo ir jo rekonstrukcijos bei fiksacijos praėjus tam tikram laiko tarpiui.
1.4 Darbo praktinė reikšmė
Apibendrinus tyrimų rezultatus, literatūros duomenis ir mūsų patirtį, bus suformuluotos pacientų, patyrusių SKD TSI, gydymo praktinės rekomendacijos, padedančios greičiau ir saugiau atstatyti išnirimus. Tai didelė medicininė ( po traumos greičiau atstatoma SKD ašis ir išlaisvinamos nugaros smegenys ir todėl galima efektyviau pradėti taikyti kineziterapines – reabilitacines procedūras ) ir ekonominė ( trumpesnė hospitalizacijos trukmė ) svarba. Palyginti du skirtingi TSI atstatymo būdai ir nustatytas metodas, leidžiantis efektyviau ir greičiau atstatyti SKD ašį.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. TSI dažnumas, traumos aplinkybės
Tarpslankstelinių sąnarių išnirimų (TSI) dažnis labai svyruoja, ir tuo galima įsitikinti nagrinėjant literatūros šaltinius [4 - 9]. A. Wolf su bendraautoriais ištyrė 1040 pacientų, patyrusių stuburo kaklinės dalies (SKD) sužalojimus ir 52 (5 proc.) nustatė TSI [4]. M.K. Hadley ir kt. ištyrė 1020 pacientų, kuriems buvo diagnozuota SKD trauma ir 68 (6,7 proc.) nustatė šio tipo sužalojimą [5]. Y.J. Mahale su bendraautoriais 341 (25,8 proc.) pacientui iš 1321 diagnozavo TSI [6]. Kiti tyrinėtojai nurodo, kad TSI sudaro nuo 4 proc. iki 50 proc. visų SKD traumų [7 - 9].
TSI, literatūros duomenimis, dažniausiai įvyksta traumavus SKD autoįvykio metu [5, 7, 15]. Iš 68 pacientų, kuriuos tyrė M.K. Hadley ir kt., 42 (61 proc.) šio tipo traumą patyrė autoįvykio metu [5]. J.M. Vital su bendraautoriais ištyrė 167 pacientus ir nustatė, kad 105 (63 proc.) TSI įvyko autoįvykio metu [15]. C.A. Beyer ir kt. taip pat nurodė, kad iš tirtų 36 pacientų, kuriems diagnozuotas vienpusis TSI, didesnė dalis nukentėjo autoįvykių metu [10]. S.A. Shapiro su bendraautoriais, iš 24 pacientų, patyrusių vienpusį TSI, nustatė, kad 58 proc. tirtųjų nukentėjo autoįvykio metu [11]. Tyrėjai nurodo, kad antroji vienpusių TSI priežastis yra sporto traumos [11]. C.P. Sabiston ir kt., išanalizavę 39 pacientų, patyrusių TSI, duomenis, nustatė, kad autoįvykiai ir sporto traumos buvo dažniausios SKD sužalojimo priežastys [25]. M.K. Hadley ir kt. pastebi, kad antroji pagal dažnumą TSI priežastis yra nesaugus nėrimas į vandenį, kai nukentėjusysis atsitrenkdavo į vandens telkinio dugną [5]. Autoriai nurodo, kad taip susižalojo 15 proc. tirtų pacientų [5]. A. Wolf su bendraautoriais pabrėžia, kad pacientai labai dažnai patiria TSI, pargriuvę ant nudaros ar šono [4]. A. Wolf ir kt. nurodo, kad tai yra antroji pagal dažnumą šio tipo SKD traumų priežastis [4].
2.2. SKD ir TS anatominės ypatybės
Apatinės (nuo trečiojo iki septintojo slankstelių) SKD slanksteliai sudaryti iš dviejų dalių – kūno ir lanko [26, 27]. Šių slankstelių lankas abipus kūno prasideda slankstelio lanko kojytėmis. Kojytės suplokštėja ir suformuoja lanko plokšteles [26, 27]. Ant lanko kojytės yra dvi poros sąnarinių ataugų, kurios su gretimų slankstelių atitinkamomis ataugomis sudaro sąnarius. Kiekvienas slankstelis turi po dvi viršutines ir apatines sąnarines ataugas ir todėl įeina į keturių tarpslankstelinių sąnarių (TS) sudėtį [26, 27]. Sąnarinių ataugų apskriti sąnariniai
paviršiai yra įstriži ir sudaro 45° kampus su frontaline ir strėline plokštumomis. Viršutinių ataugų sąnariniai paviršiai nukreipti į viršų ir užpakalį, o apatinių – žemyn ir į priekį [26, 27] (1 pav.).
TS vadinami plokščiaisiais [28]. Sąnarinių ataugų sąnariniai paviršiai padengti hialinine kremzle [26, 27]. TS turi ploną, tačiau tvirtą kapsulę, kuri išklota sinovijiniu audiniu [26 - 28]. TS užtikrina stuburo kaklinės dalies stabilumą strėlinėje plokštumoje [26]. Pažeidus šiuos sąnarius įvyksta slankstelio poslinkis gretimų slankstelių atžvilgiu [26, 27]. Slankstelius jungia ne tik TS, bet ir kitos jugiamojo audinio struktūros. Slankstelių kūnus sujungia tarpslanksteliniai diskai, o jų priekiniu paviršiumi nusitęsia priekinis išilginis raištis; užpakaliniu – užpakalinis išilginis raištis [26]. Slankstelių lankus jungia geltonieji raiščiai. Tarpskersiniai raiščiai jungia gretimų slankstelių skersines ataugas, o tarpketeriniai raiščiai užpildo keterinių ataugų tarpus [26 - 28]. Antketerinis raištis jungia keterinių ataugų viršūnes [27].
1 – penktojo kaklo slankstelio kairioji skersinė atauga.
2 – penktojo kaklo slankstelio kūnas. 3 – tarpas tarp slankstelių.
4 – šeštojo kaklo slankstelio kūnas. 5 – šeštojo kaklo slankstelio kairioji viršutinė sąnarinė atauga.
6 – tarpslankstelinis sąnarys.
7 – penktojo kaklo slankstelio kairioji apatinė sąnarinė atauga.
8 – penktojo kaklo slankstelio keterinė atauga.
9 – penktojo kaklo slankstelio lankas.
1 pav. SKD ir TS anatominės ypatybės.
Du gretimi TS ir tarpslankstelinis diskas, jungiantys tuos pačius slankstelius, literatūroje nagrinėjami kaip trijų sąnarių kompleksas [26]. Šiam kompleksui yra būdinga tai, kad, pažeidus vieną komponentą, vystosi ir kitų struktūrų antriniai degeneraciniai pakitimai ar nestabilumas [26, 27].
TS sudaro užpakalinę sieną (priekinė siena – tarpslankstelinis diskas, viršutinės ir apatinės gretimų slankstelių kojytės) tarpslankstelinės angos pro kurią išeina nugarinis nervas [26 - 28]. Išnirus TS, suspaudžiamas šalia esantis nervas ir jį maitinančios kraujagyslės [27].
Išnirus TS, susiaurėja ne tik tarpslankstelinė anga, bet ir stuburo kanalas, ir todėl gali būti suspaustos nugaros smegenys [26]. Klinikiniu požiūriu labai svarbus strėlinis stuburo kanalo matmuo, kuris septintojo kaklo slankstelio lygyje yra vidutiniškai 15 milimetrų [26]. Nugaros smegenų strėlinis matmuo šiame lygyje yra vidutiniškai 10 milimetrų [26]. Nugaros smegenys tarp trečiojo – šeštojo kaklo slankstelių sustorėjusios, iš šios vietos išeina gana stambūs nervai į rankas, todėl čia yra didesnė nervinių ląstelių bei skaidulų sankaupa [26, 27].
SKD slankstelių skersinių ataugų angomis galvos link kyla slankstelinės arterijos [26]. Šios slankstelinės arterijos išeina iš paraktinės arterijos pirmosios dalies ir pro šeštojo kaklo slankstelio skersinę angą patenka į kaulinių ir jungiamojo audinio struktūrų suformuotą kanalą [26]. Šis kanalas deformuojasi, įvykus TSI, o slankstelinė arterija gali būti suspausta [6, 29]. E. Sim ir kt. atliko biomechaninius tyrimus su 35 SKD, paimtomis iš lavonų [29]. Tyrėjai atlikdavo slankstelinių arterijų angiografijas ir analizuodavo jų pokyčius, kai dirbtinai sukeldavo TSI. Autoriai įrodė, kad slankstelinė arterija deformuojama ir suspaudžiama įvykus vienpusiam ar abipusiam TSI [29]. Ši deformacija gali turėti įtakos nugaros smegenų pažeidimo atsistatymui, nes iš slankstelinės arterijos išeina segmentinės šakos, kurios, įėjusios į stuburo kanalą, susijungia ir sudaro priekinę nugaros smegenų arteriją [26]. Priekinė nugaros smegenų arterija aprūpina krauju priekinius du trečdalius nugaros smegenų [26]. Y.J. Mahale ir kt. aprašė slankstelinės arterijos pažeidimo atvejį, įvykus TSI [6]. Autoriai nurodo, kad pacientui, patyrusiam šio tipo SKD sužalojimą, buvo visiškai pažeistos nugaros smegenys, o taip pat įvyko ir smegenėlių išeminis insultas [6].
T.A. Zdeblick ir kt. nagrinėjo TS įtaką SKD stabilumui. Jie nustatė, kad, pašalinus apie 75 proc. sąnarinės ataugos ir kapsulės, stuburo stabilumas tame segmente sumažėja 32 proc. atliekant lenkimo ir 25 proc. sukimo judesius [30]. R.B. Raynor su bendraautoriais, atlikę biomechaninius tyrimus, įrodė, kad, pašalinus 50 proc. abiejų sąnarinių ataugų pločio, stuburo segmentas praranda stabilumą ir kirtimo jėgoms [31]. O.A. Onan ir kt. nustatė, kad TS suteikia atsparumo SKD prieš šoninio lenkimo ir sukimo jėgas [32]. E. Sim su kolegomis biomechaniniais tyrimais įrodė, kad tarpketeriniai ir viršketerinis raiščiai suteikia atsparumo SKD prieš lenkimo jėgas [29]. E. Sim ir kt. taip pat atliko tyrimus, norėdami nustatyti, kurios SKD raiščių grupės turi būti pažeistos, kad įvyktų vienpusis ar abipusis TSI [29]. Jie nustatė, kad vienpusio TSI atveju turi būti pažeista sąnarinė kapsulė, tos pačios pusės tarpskersinis, geltonasis raiščiai, o taip pat tarpslankstelinis diskas. Abipusio TSI atveju turi būti pažeistos visos raiščių grupės ir tarpslanksteliniai diskai [29].
2.3. TSI apibrėžimas, klasifikacija
Tarpslankstelinio sąnario panirimu vadinama būklė, kai viršuje esančio slankstelio apatinės sąnarinės ataugos sąnarinis paviršius ne visiškai uždengia žemiau esančio slankstelio viršutinės sąnarinės ataugos sąnarinį paviršių [14, 33].
Tarpslankstelinio sąnario išnirimu vadinama būklė, kai viršuje esančio slankstelio apatinės sąnarinės ataugos sąnarinis paviršius neuždengia žemiau esančio slankstelio viršutinės sąnarinės ataugos sąnarinio paviršiaus [14, 33].
“Tupinčiu” išnirimu vadinama būklė, kai viršuje esančio slankstelio apatinės sąnarinės ataugos viršūnė yra pasislinkusi ant žemiau esančio slankstelio viršutinės sąnarinės ataugos viršūnės [14, 33] (2 pav.).
1 – ketvirtojo kaklo slankstelio kairioji apatinė sąnarinė atauga. 2 – “ tupintis “ tarpslankstelinio sąnario išnirimas.
3 – penktojo kaklo slankstelio kairioji viršutinė sąnarinė atauga.
2 pav. “ Tupintis “ TSI.
“Užrakintu” TSI išnirimu vadinama būklė, kai viršuje esančio slankstelio apatinė sąnarinė atauga yra priekyje žemiau esančio slankstelio viršutinės sąnarinės ataugos [14, 33] (3 pav.).
1 – ketvirtojo kaklo slankstelio kairioji apatinė sąnarinė atauga.
2 – “ užrakintas “ tarpslankstelinio sąnario išnirimas.
3 – penktojo kaklo slankstelio kairioji viršutinė sąnarinė atauga.
TSI apima daug patologinių būklių, todėl dauguma autorių bando jas sujungti į bendrą sistemą. Šiuo metu plačiausiai taikomos dvi klasifikacijos – B.L. Allen ir R.L. Ferguson mechanistinė, o taip pat F. Magerl [3, 34].
B.L. Allen su bendraautoriais, klasifikuodami stuburo sužalojimus, kreipė dėmesį į stuburo kaklinės dalies ir galvos padėtį traumos metu ir į tai kokia pagrindinė traumuojanti jėga sukėlė traumą. Autoriai suskirstė sužalojimus į grupes, o taip pat išskyrė stadijas, atsižvelgdami į pažeistų struktūrų sužalojimo laipsnį.
B.L. Allen ir bendraautorių išskirtos sužalojimų grupės : 1. Spaudimo – lenkimo sužalojimai.
2. Vertikalaus spaudimo sužalojimai. 3. Distrakciniai – lenkimo sužalojimai 4. Spaudimo – tiesimo sužalojimai. 5. Distrakciniai – tiesimo sužalojimai. 6. Šoninio lenkimo sužalojimai.
TSI priskirti distrakciniams – lenkimo SKD sužalojimams. Remiantis traumos sunkumu išskirtos šios stadijos :
I stadija – tarpslankstelinio sąnario panirimas.
II stadija – vienos pusės tarpslankstelinio sąnario išnirimas. III stadija – abiejų pusių tarpslankstelinių sąnarių išnirimas.
IV stadija - abiejų pusių tarpslankstelinių sąnarių išnirimas ir ryškus slankstelio poslinkis žemiau esnčio atžvilgiu.
Esant kiekvienai stadijai gali būti ne tik sąnarį jungiančių struktūrų pažeidimas, bet ir sąnarinių ataugų lūžiai [3].
F. Magerl su bendraautoriais pasiūlė kitą klasifikaciją, kuri remiasi patomorfologiniais stuburo sužalojimo požymiais [34]. Šioje klasifikacijoje išskiriami trys sužalojimų tipai, kuriems būdingi bendri rentgenologiniai požymiai:
A tipas – ašinės spaudimo jėgos sukelti sužalojimai. B tipas – tempimo jėgos sukelti sužalojimai.
C tipas – ašinio sukimo jėgų sukelti sužalojimai.
Remiantis morfologiniais stuburo sužalojimo požymiais kiekvienas tipas suskirstomas į grupes, o po to į pogrupius. TSI priskiriami B tipo B1 grupei – užpakalinių slankstelių elementų pažeidimas, o taip pat C tipo C2 grupei – B tipo sužalojimai, kuriems būdingas sukimasis. Pavyzdžiui, ketvirtame paveiksle patiekta rekonstrukcinė kompiuterinės tomografijos rentgenograma, kurioje matomas dešinio TS, jungiančio ketvirtą ir penktą kaklo slankstelius,
išnirimas. Remiantis B.L. Allen ir kt. klasifikacija - tai II distrakcinio – lenkimo SKD sužalojimo stadija [3]. Remiantis F. Magerl ir kt. klasifikacija, šis sužalojimas priskiriamas C 2.3 grupei [34].
1 – kairysis TS, jungiantis ketvirtą ir penktą kaklo slankstelius.
2 – linija išvesta per slankstelių kereinių ataugų viršūnes ( matoma, kad ketvirtojo ir trečiojo kaklo slankstelių keterinės ataugos pasisukusios į dešinę ).
3 – penktojo kaklo slankstelio dešinė viršutinė sąnarinė atauga.
4 – išniręs dešinysis TS, jungiantis ketvirtą ir penktą kaklo slankstelius. 5 – ketvirtojo kaklo slankstelio dešinė apatinė sąnarinė atauga.
4 pav. II stadija distrakcinio – lenkimo SKD sužalojimo (vienos pusės TSI) [3].
2.4 Stuburo stabilumas po traumos
Pasaulinėje literatūroje plačiausiai taikoma F. Denis “ Trijų kolonų “ stuburo stabilumo teorija [35]. Remiantis šia teorija, stuburas suskirstomas į tris kolonas:
Priekinė kolona – šią koloną sudaro priekinis išilginis raištis, priekiniai du trečdaliai tarpslankstelinio disko žiedo ir slankstelio kūno.
Vidurinė kolona – užpakalinis tarpslankstelinio disko ir slankstelio kūno trečdalis, o taip pat užpakalinis išilginis raištis.
Užpakalinė kolona - šią koloną sudaro slankstelio lankas, tarpslanksteliniai sąnariai, geltonasis, tarpketeriniai ir antketerinis raiščiai.
F. Denis klinikiniais ir biomechaniniais tyrimais įrodė, kad stuburas po traumos tampa nestabilus, kai pažeidžiamos dvi kolonos [35]. A.M. Levine su bendraautoriais, o taip pat ir A.A White su M.M. Panjabi, atlikę biomechaninius tyrimus, nustatė, kad, išnirus tarpslanksteliniams sąnariams ir pasislinkus slanksteliui, pažeidžiami viršketerinis, tarpketeriniai, geltonasis raiščiai, TS kapsulės, tarpslankstelinis diskas, užpakalinis ir priekinis išilginiai raiščiai [36, 37]. A.R. Vaccaro su bendraautoriais atliko retrospektyvinį tyrimą, nagrinėjo pacientų, kuriems buvo
diagnozuotas TSI, megnetinio branduolių rezonanso tyrimo duomenis ir patvirtino aukščiau paminėtų autorių išvadas [38]. J.M. Vital su bendraautoriais ištyrė 168 pacientus, patyrusius TSI. 51 iš jų atliktas atviras netiesioginis SKD atstatymas. Autoriai pastebi, kad visiems šiems pacientams, operacijos metu rastas plyšęs tarpslankstelinis diskas. Šie rezultatai nurodo, kad buvo pažeistos dvi stuburo kolonos [15]. Apibendrinus literatūroje pateiktų tyrimų duomenis ir susiejus su F. Denis stuburo stabilumo teorija, galima teigti, kad, įvykus TSI, SKD tampa nestabili.
2.5 Nugaros smegenų ir nervų pažeidimas TSI atveju
Įvykus TSI, pasislenka slankstelis, ir todėl susiaurėja stuburo kanalas, o jame esančios nugaros smegenys pažeidžiamos [, 10, 11, 25, 39]. TS sudaro užpakalinę tarpslankstelinės angos sieną, pro kurią išeina nugarinis nervas [26 -28]. Išnirus TS, suspaudžiamas šalia esantis nervas ir jį maitinančios kraujagyslės [27]. A.R. Vaccaro su bendraautoriais ištyrė 14 pacientų, atlikdami SKD MBR tyrimą, ir nustatė, kad, įvykus abipusiam TSI, slankstelis pasislenka 57 proc. strėlinio matmens, o išnirus vienos pusės TS 22 proc. [39]. C.A. Beyer ir kt. aprašė 34 pacientus, patyrusius vienpusį TSI, ir nustatė, kad 76,4 proc. atvejų buvo nervinių struktūrų pažeidimo klinika. Autoriai nurodo, kad 23 (67,6 proc.) diagnozuoti nugarinių nervų pažeidimai, o likusiems 11 (32,4 proc.) nugaros smegenų [10]. Panašius rezultatus patiekia M.N. Hadley ir kt. Jie tyrė 31 pacientą, kuriam diagnozuotas vienpusis TSI, 24 (77,4 proc.) iš jų buvo nustatytas nervinių struktūrų pažeidimas. Tik M.N. Hadley ir kt. nurodo, kad 7 (29,2 proc.) diagnozavo visišką nugaros smegenų pažeidimą, o 10 (32,2 proc.) dalinį [5]. A.S. Shapiro ištyrė 24 pacienus, patyrusius tokį patį SKD sužalojimą. 19 (79,2 proc.) po traumos išryškėjo neurologinė simptomatika. 17 (89,5 proc.) nustatytas nugaros nervų pažeidimas [11]. C.P. Sabiston ir kt. nurodo, kad 14 (87,5 proc.), patyrusių vienpusį TSI, iš 16 po traumos išryškėjo neurologinė simptomatika. 8 ( 50 proc. ) buvo traumuoti nugariniai nervai, o 6 (37,5 proc.) nugaros smegenys [25].
Apibendrinus šiuos duomenis, galima teigti, kad, įvykus vienpusiam TSI, nervinės struktūros pažeidžiamos 76,4 - 87,5 proc. dažniu [5, 10, 11, 25]. Nugariniai nervai traumuojami 29,2 - 70,8 proc. dažniu, o nugaros smegenys - 8,3 - 61,4 proc. [5, 10, 11, 25].
A.R. Vaccaro ir kt., išanalizavę savo tyrimų rezultatus, nustatė, kad, įvykus abipusiam TSI, labiau susiaurėja stuburo kanalas [39]. Kiti tyrėjai nurodo, kad tai nulemia ryškesnį nervinių sturktūrų pažeidimą [4, 5, 25]. A. Wolf ir kt., ištyrę 52 pacientus, patyrusius abipusį TSI, nustatė, kad 34 (65,4 proc ) pasireiškė visiško nugaros smegenų pažeidimo klinika, 13 (25
proc.) dalinio [4]. M.N. Hadley ir kt. aprašo 37 pacientus, patyrusius analogišką SKD sužalojimą, ir nurodo, kad visiems po traumos išryškėjo nugaros smegenų pažeidimas [5]. 31 (83,8 proc.) diagnozuotas visiškas nugaros smegenų pažeidimas, o 6 (16,2 proc.) dalinis [5]. C.P.Sabiston ir bendraautoriai pastebi, kad 14 (60,9 proc.) iš 23 po traumos pasireiškė visiškas nugaros smegenų pažeidimas [25].
Apibendrinus paskelbtus tyrimų rezultatus, galima teigti, kad įvykus abipusiam TSI, nervinės struktūros pažeidžiamos nuo 90,4 - 100 proc. atvejų [4, 5, 25 Visiškas nugaros smegenų pažeidimas išsivysto nuo 60,9 - 83,8 proc. pacientų, patyrusių abipusį TSI [4, 5, 25]. 16,2 - 26,1 proc. atvejų nustatoma dalinio nugaros smegenų pažeidimo klinika [4, 5, 25]. 2.6 SKD ašies atstatymas. Kada atlikti ?
Dauguma tyrinėtojų savo darbais įrodė, kad, neatidėliotinai po traumos atstačius SKD ašį ir taip išlaisvinus nugaros smegenis, padidėja nervinių struktūrų pažeidimo atsitatymo tikimybė [40 - 42, 12, 13]. A. Guha ir kt. atliko tyrimus su gyvūnais, taikė nugaros smegenų suspaudimą skirtingo dydžio jėga, įvairaus ilgio laiko intervalais [43]. Tyrėjai nustatė, kad nugaros smegenų pažeidimo atsistatymas priklauso nuo traumuojančios jėgoa dydžio ir poveikio trukmės. Geriausias rezultatas buvo pasiektas toje grupėje, kurioje mažiausia jėga ir trumpiausiai veiktos smegenys [43]. A. Guha ir kt. pabrėžia, kad, nežiūrint jėgos dydžio, nugaros smegenų pažeidimo simptomatika greičiau regresuodavo tiems, kuriems trumpiau buvo spaudžiama [43]. M.G. Fehlings ir H.Ch. Tator eksperimentiniais tyrimais su gyvūnais tai taip pat patvirtino [44]. R.B. Delamar ir kt. ištyrė 30 šunų, kuriems dirbtinai 50 proc. buvo susiaurintas stuburo kanalas, tokiu būdu gyvūnams išryškėjo paraplegijos požymiai [45]. Autoriai vienai gyvūnų grupei po 1 valandos atpalaidavo nugaros smegenis. Šios grupės gauti geriausi rezultatai – labai ryškiai sustiprėjo kojų raumenų jėga, gyvūnai kontroliavo žarnyno veiklą. Kitos grupės gyvūnams nugaros smegenų suspaudimą tęsė 6 valandas, o, išlaisvinus jas, raumenų jėga neatsistatė [45]. R.B. Delamar ir kt. ištyrė histologiškai šių šunų nugaros smegenis ir nustatė jų nekrozę [45]. M. Aebi su kolegomis aprašė 100 pacientų, patyrusių SKD ir nugaros smegenų pažeidimus, ir nustatė, kad tiems pacientams, kuriems SKD ašis buvo atstatyta per 6 valandas po traumos, nervinių struktūrų pažeidimas regresavo greičiau [41]. A. Wolf su bendraautoriais, išanalizavę 52 pacientus, patyrusius abipusį TSI, nustatė, kad, 40 jų uždaru būdu atstačius SKD ašį trumpiau nei per 4 valandas po traumos, nugaros smegenų pažeidimo simptomatika regresavo greičiau negu likusių [4]. Autoriai pabrėžia, kad ankstyvas SKD ašies atstatymas, nulemia geresnį nugaros smegenų pažeidimo atsistatymą [4]. M.N. Hadley ir kt. teigia, kad 10 iš 68 jų tirtų
pacientų nugaros smegenų pažeidimo simptomatika atsistatė greičiau negu likusių [5]. Autoriai tai sieja su tuo, kad nugaros smegenys buvo išlaisvintos po traumos praėjus 8 valandoms [5. S.K. Mizra su bendraautoriais palygino nugaros smegenų pažeidimų klinikos pokyčius pacientų, kuriems SKD ašis buvo atstatyta per 3 paras po traumos su tų, kuriems atstatymas buvo atliktas vėliau. Jie padarė išvadą, kad ankstyva chirurginė intervencija yra saugi ir gali paveikti teigiama linkme nervinių struktūrų pažeidimo atsistatymą [42]. Tačiau A.R. Vaccaro su kolegomis atliko randomizuotą, prospektyvinę studiją ir nerado skirtumo tarp nervinių struktūrų pažeidimo atsistatymo pacientų, kuriems SKD ašis buvo atstatyta mažiau nei per 72 valandas po traumos, ir tų, kuriems tai buvo atlikta praėjus 5 paroms po sužalojimo [46]. M. Duh ir kt. nustatė, kad nervinių struktūrų edema išsivysto 24 valandų 7 parų laikotarpyje po traumos. Autoriai mano, kad šiuo laikotarpiu atliekant chirurgines intervencijas gali būti pažeistos nugaros smegenys [47]. L.F. Marshall su bendraautoriais, atlikę multicentrinę studiją, rekomenduoja laukti mažiausiai 5 paras po traumos, neatliekant jokių chirurginių intervencijų. Tyrėjai taip pat mano, kad taip galima išvengti nugaros smegenų pažeidimo dėl edemos, kurią sukelia chirurginė intervencija [48].
2.7 TSI gydymo principai
Dauguma tyrinėtojų sutinka, kad, nustačius TSI, būtina atstatyti stuburo kaklinės dalies ašį ir taip išlaisvinti suspaustas nugaros smegenis, o po to stabilizuoti SKD [4 - 6, 10 – 13, 30]. Tai patvirtina ir C.H. Rorabeck su bendraautoriais [40]. Jie ištyrė 26 pacientus, patyrusius TSI, ir nustatė, kad 7 iš 10 nukentėjusiųjų, kuriems išnirimas nebuvo atstatytas, atokiuoju potrauminiu laikotarpiu skundėsi intensyviais sprando skausmais. 16 pacientų, kuriems buvo atstatyta SKD ašis, tokie skausmai nevargino [40]. C.A. Beyer ir kt. klinikiniais tyrimais įrodė, kad, neatstačius TSI, pacientai dar skundžiasi ir apribotais sprando judesiais, o rentgenologiškai nustatomas išsivystęs SKD gretimų lygių nestabilumas [10]. Daugumos tyrinėtojų nuomone, įvykus TSI, SKD tampa nestabili ir todėl ją būtina rekonstruoti, fiksuoti ir stabilizuoti, pasirenkant vieną iš metodikų [4, 5, 10, 11, 15, 35 – 38, 40, 49].
2.7.1 TSI atstatymo metodikos
Pats pagrindinis klausimas, kurį turi spręsti gydytojas, yra, kokią metodiką pasirinkti TSI atstatymui, o jų pasiūlyta nemažai [4 - 6, 10 – 14].
TSI atstatymui skirtus metodus galima suskirstyti į keletą grupių: I - TS išnirimo atstatymas uždaru būdu :
A. - Taikant SKD tempimą:
1) Panaudojami “dideli” svoriai. 2) Svorio dydis ribojamas.
B. - Atliekant specialius kaklo judesius ir taikant tempimą, bendrinės nejautros sąlygomis.
II - TS išnirimo atstatymas atviru būdu :
A. - Tiesioginis metodas – užpakaliniu kaklo pjūviu pasiekiamas išniręs tarpslankstelinis sąnarys ir jis atstatomas.
B. - Netiesioginis metodas – priekiniu kaklo pjūviu pasiekiama stuburo kaklinė dalis, pašalinamas tarpslankstelinis diskas, instrumentu išplečiant tarpslankstelinį tarpą atstatomas TS išnirikmas.
2.7.1.1 TSI atstatymas uždaru būdu
Stuburo kaklinės dalies ( SKD ) tempimas
TSI atstatymo stuburo kaklinės dalies tempimu principas - ligamentotaksio pagalba, nuvarginus kaklo raumenis, atstatyti išnirimą [50, 51]. Pirmasis tarpslankstelinių sąnarių išnirimo atstatymo metodiką uždaru būdu 1893 metais aprašė G. Walton [12]. W. Crutchfield pasiūlė specialias “žnyples“, tvirtinamas prie kaukolės skliauto kaulų, skirtas uždarai TSI atstatymo procedūrai [13].
Būtinos sąlygos taikant TSI atstatymą tempimu [14, 25, 52, 53] :
1. Pacientas turi būti sąmoningas, kad atliekant procedūrą būtų galima stebėti nugaros smegenų pažeidimo klinikos pokyčius.
2. Reikalingas rentgeno aparatas, kuriuo būtų galima atlikti SKD rentgenogramas.
3. Turi būti galimybė saugiai pritvirtinti “žnyples“ ar “žiedą“ prie kaukolės skliauto kaulų, t.y. neturi būti lūžę kaulai, turi būti matuoklis, kuriuo galima nustatyti jėgą, kuria sukami sraigtai.
A.M.Starr su bendraautoriais, atlikę tyrimus, mano, kad TSI atstatymas, tempiant SKD pastoviai didinant tempimo jėgą, yra saugus ir efektyvus metodas, kai taikomas sąmoningam
pacientui [12]. W.G. Crutchfield nustatė, kad SKD tempimo jėga priklauso nuo stuburo sužalojimo lygio [13]. Jis patarė, kad, esant stuburo sužalojimui pirmo ir antro kaklo slankstelių lygyje, atstatant SKD ašį, tempimui taikomas svoris neturi būti didesnis kaip 4,5 kilogramo. Esant sužalojimui tarp septintojo kaklo ir pirmojo krūtinės slankstelių, tempimui taikomas svoris neturi viršyti 5,9 kilogramų [13]. A. Breig savo tyrimais įrodė, kad, tempiant SKD 5 kilogramų svoriu, nugaros smegenys išsitempia 10 mm [54]. Autorius nurodo, kad nugaros smegenų pertempimas sukelia jų pažeidimą. Dauguma tyrinėtojų iš Jungtinių Amerikos Valstijų pateikia TSI atstatymo rezultatus, kai buvo taikomi “ dideli “ svoriai [12, 18]. D.A. Newton nurodo, kad, atstatydamas TSI, taikė iki 45 kilogramų svorį, o A.M. Starr su kolegomis panaudojo 50 kilogramų svorį [12, 18]. J. Cotler ir kt., atstatydami SKD ašį, esant TSI, panaudojo net 70 kilogramų svorį [13]. Visi autoriai nurodo, kad naujų nugaros smegenų pažeidimo atvejų neatsirado, o buvusi simptomatika neparyškėjo. Y.J. Mahale ir kt. aprašo 16 pacientų, kuriems, taikant tempimą maždaug 41 kilogramu svorio, atsirado ryškūs nugaros smegenų pažeidimo simptomai [6]. M.N. Hadley ir bendraautoriai aprašo 7 (10,6 proc.) atvejus iš 66, kai, taikant tempimą iki 35 kilogramų svoriu, išryškėjo grubi nugaros smegenų pažeidimo simptomatika [5]. Dauguma tyrinėtojų nagrinėjo nugaros smegenų pažeidimo išsivystymo priežastis ir nustatė, kad tai galėjo sukelti SKD pertempimas, nediagnozuoti gretimų SKD sričių sužalojimai, tarpslankstelinių diskų išvaržos, epiduralinės hematomos, nugaros smegenų edema [11, 55 - 58]. A.R. Vaccaro ir kt. tai patvirtina klinikiniais tyrimais [39]. Autoriai tyrė 14 pacientų, kuriems buvo diagnozuota TSI, atliko MBR tyrimą prieš ir po SKD atstatymo. SKD tempta vidutiniškai 38 kilogramų svoriu. A.R. Vaccaro su bendaautoriais pastebi, kad, taikant tokią SKD atstatymo metodiką, gali būti pažeisti slankstelius jungiantys raiščiai, pakisti nugaros smegenų struktūra [39]. Autoriai nustatė, kad rentgeninis nugaros smegenų vaizdas pakito 2 (18,2 proc.), iš 11 paryškėjo kraujosruva [39]. A. Wolf su bendraautoriais mano, kad neverta taikyti didelės jėgos, tempiant SKD, nes ateityje gali vystytis jos nestabilumas, o geriau išnirimą atstatyti operaciniu būdu [4].
Kita tyrinėtojų grupė laikosi tos nuomonės, kad nereikia taikyti “ didelių “ svorių TSI atstatyti, o geriau tai atlikti operaciniu būdu [11, 59]. S.A. Shapiro ištyrė 24 pacientus, patyrusius TSI, ir 22 iš jų taikė SKD tempimą. Autorius svorį tempimui skaičiavo pagal taisyklę – 2 kilogramai pažeidimo lygiui, t.y. esant TSI penkto ir šešto kaklo slankstelių lygyje, svoris buvo 10 kilogramų [11]. SKD ašies atstatymo metu neurologinė simptomatika nepablogėjo. Atstačius SKD ašį visiems pacientams tam tikru laipsniu, neurologinė simptomatika pagerėjo [11]. A. Kohn ir kt. taip pat laikėsi panašios taktikos gydydami 22 pacientus, patyrusius TSI [60]. Pastaruoju metu dauguma tyrėjų tempimo svorį nustato pagal šią formulę: 1 kilogramas
pažeidimo lygiui, t.y. esant TSI penkto ir šešto kaklo slankstelių lygyje, svoris 5 kilogramai [59, 60].
A. Wolf ir kt. nustatė, kad pavojinga taikyti tempimą SKD, norint atstatyti TSI, kai diagnozuoti kiti SKD sužalojimai, nustatomi pertempimo požymiai ar yra kitos degeneracinės stuburo ligos [4]. Šiai nuostatai pritaria ir N.M. Hadley ir kt. Tyrėjai, analizuodami nesėkmingo TSI atstatymo priežastis 28 pacientams, nustatė, kad 12 (42,9 %) iš jų diagnozuoti sąnarinių ataugų lūžiai, o 2 (7,1 %) rasti SKD gretimų sričių pažeidimai [5]. Y.J. Mahale su bendraautoriais pataria netaikyti SKD tempimo atstatant TSI tuo atveju, kai dėl degeneracinių pakitimų būna susiaurėjęs stuburo kanalas [6]. Autoriai pažymi, kad būtina tinkamai pasirinkti SKD tempimo kryptį ir svorį, vengti ilgai trunkančių bandymų šiuo būdu atstatyti TSI [6] (1 lentelė).
1 lentelė. Tarpslankstelinių sąnarių atstatymo SKD tempimu efektyvumas
Autorius Metai Studijos
ypatybės
Tirta pacientų
Rezultatai ( atstatyta, proc.) R. Shrosbee ir kt. [61] 1979 Retrospektyvi 216 147 (68,1 proc.)
V.K.H. Sonntag [53] 1981 Retrospektyvi 15 10 (66,7 proc.) D.J. Maiman ir kt. [52] 1986 Prospektyvi 18 10 (55,6 proc.) C.A. Beyer ir kt. [10] 1991 Prospektyvi 36 13 (36,1 proc.) A. Wolf ir kt. [4] 1991 Prospektyvi 52 31 (59,6 proc.) M.N. Hadley ir kt. [5] 1992 Retrospektyvi 66 38 (57,8 proc.) S.A. Shapiro [11] 1993 Prospektyvi 22 5 (22,7 proc.) A.S. Lee ir kt. [58] 1994 Retrospektyvi 119 105 (88,2 proc.)
J. Vital ir kt. [ 5] 1998 Prospektyvi 168 57 (33,9 proc.) A. Kohn ir kt. [60] 1998 Retrospektyvi 22 14 (64 proc.)
S. Rizzolo ir kt. taip pat nerekomenduoja taikyti SKD tempimo atstatant TSI, neatlikus MBR tyrimo [62]. Autoriai 55 pacientams prieš SKD ašies atstatymą atliko MBR tyrimą ir 54 proc. nustatė tarpslankstelinio disko išvaržas. G. Grant su bendraautoriais 80 pacientų SKD tempimu atstatė TSI, o po to atliko magnetinio branduolių rezonanso tyrimą ir 46 proc. atvejų nustatė tarpslankstelinio disko išsigaubimą į stuburo kanalą ar jo išvaržą [50]. A.R. Vaccaro ir kt. 11 pacientų prieš SKD ašies atstatymą tempimu atliko MBR tyrimą ir 18 proc. nustatė tarpslankstelinių diskų išvaržas. Autoriai po SKD atstatymo tiems patiems pacientams pakartotinai atliko MBR ir jau 56 proc. atvejų diagnozavo tarpslankstelinių diskų išvaržas [39].
P. Robertson ir M. Ryan aprašė tris atvejus, kai neatlikus MBR tyrimo, nediagnozuotos tarpslankstelinių diskų išvaržos, atstatant SKD ašį, suspaudė ir pažeidė nugaros smegenis [21]. O. Keynan ir kt., o taip pat ir A. Wolf su kolegomis pastebi, kad daugelyje gydymo įstaigų MBR tyrimas užtrunka keletą valandų ir tai neleidžia skubiai atstatyti SKD ašies ir išlaisvinti nugaros smegenis [4, 14].
Taikant SKD tempimą, atstatant TSI, galimos komplikacijos, susijusios su “žnyplių“ ar “žiedų“ tvirtinimu prie kaukolės skliauto kaulų. P. Nimityongskul ir kt. aprašo atvejį, kai, tvirtinant “žnyples“, buvo pažeista paviršinė smilkinio arterija [63]. J.H. Choo su bendraautoriais nurodo, kad galima ir galvos smegenų infekcija, kaukolės skliauto kaulų pradūrimas, fiksavimo įtaisų atsipalaidavimas ir minkštųjų audinių pažeidimas [64]. S.R. Garfin ir kt., nagrinėdami komplikacijas, susijusias su “žiedų“ tvirtinimu prie kaukolės skliauto kaulų, nustatė, kad sunkiausios yra osteomielitas, septicemija, galvos smegenų abscesas [65]. Tarpslankstelinių sąnarių išnirimo ( TSI ) atstatymas bendrinio nuskausminimo sąlygomis
TSI atstatymo bendrinio nuskausminimo sąlygomis principas – naudojant bendrinį nuskausminimą, išvengiama paciento sprando raumenų pasipriešinimo, o atliekant tam tikrus galvos ir sprando judesius atstatomas išnirimas [14].
Būtinos sąlygos taikant TSI atstatymą bendrinės nejautros metu [14, 19]: 1. TSI atstatymo procedūra turi būti atliekama operacinėje.
2. Reikalingas rentgeno aparatas, kuriuo būtų galima atlikti SKD rentgenogramas.
3. Būtinas elektrofiziologinis nugaros smegenų būklės stebėjmas.
Literatūroje aprašyta keletas TSI atstatymo metodikų. K. Lu ir kt. 6 pacientams atstatė TSI, bendrinės nejautros sąlygomis tempdami, suėmę už paciento smakro ir pakaušio, o taip pat nežymiai prilenkę galvą. Autoriai po kiekvienos manipuliacijos atliko rentgeninį tyrimą [ 19 ]. O. Keynan rekomenduoja, kad, esant vienpusiam TSI, paciento galvą palenkti į šoną ir tik tada tempti [14 Autorius taip pat pataria, kad, esant abipusiam TSI, naudinga pacientui, gulinčiam ant nugaros, tempti kaklą pagal išilginę kūno ašį ir tuo pat metu stumti į viršų slankstelio, esančio žemiau pažeidimo vietos, keterinę ataugą [14]. H.B. Cotler ir kt. pateikia tokias rekomendacijas: esant abipusiam TSI, būtina tempti kaklą pagal išilginę kūno ašį, nežymiai prilenkus galvą prie krūtinės, o, esant vienpusiam TSI, paciento galva turi būti prilenkta prie krūtinės, o kaklas palenktas į priešingą išnirimui pusę, po to galva ir kaklas pasukami pažeisto sąnario link [51]. J.M. Vital su kolegomis tokiu būdu atstatė TSI 27 (52 proc.) pacientams iš 52
[15]. Autoriai nustatė, kad labai sunku kontroliuoti tarpslankstelinių sąnarių padėtį manipuliacijų metu, o taip pat tempimas rankomis gali pasiekti jėgą, lygią 30 – 40 kilogramų apkrovimui. Nekontroliuojama tempimo jėga yra pavojinga, nes gali būti pažeistos nugaros smegenys [15]. A. Lee ir kt. nustatė didesnį komplikacijų dažnį tiems pacientams, kuriems buvo atliktas TSI atstatymas bendrinės nejautros sąlygomis, lyginant su tais, kuriems taikytas SKD tempimas [58]. O. Keynan pastebi, kad nereiktų gaišti laiko operacinėje bendrinės nejautros sąlygomis atstatinėjant TSI, o tai geriau atlikti atviru būdu, kada galima kontroliuoti kaulinius fragmentus [14].
2.7.1.2 TSI atstatymas atviru būdu
Atviras tiesioginis TSI atstatymo būdas
Atviro tiesioginio TSI atstatymo principas – užpakaliniu kaklo pjūviu pasiekiamas pažeistas TS ir taikant užpakalinių slankstelio struktūrų tempimą (slankstelio lankų, sąnarinių ataugų) atstatomas išnirimas [14, 66]. D.B. Wiseman ir kt. rekomenduoja pašalinti dalį viršutinės sąnarinės ataugos žemiau esanačio slankstelio, kad būtų galima lengviau atstatyti TSI [66]. M. Fazl ir F. Pirouzmand panaudojo pačių modifikuotą tarpslankstelinių lankų praskėtėją ir taip atstatė TSI 52 pacientams [20]. Autoriai pabrėžė, kad tokiu būdu atstatant TSI nereikia pašalinti sąnarinių ataugų fragmentų [20]. M. Fazl ir P. Robertson perspėja, kad, TSI atstatant tiesioginiu būdu, būtina atlikti tyrimus ir įvertinti, ar nėra tarpslankstelinio disko išvaržos [20, 21]. O. Keynan ir D.B. Wiseman su bendraautoriais šiai nuostatai taip pat pritaria [14, 66]. A.R. Vaccaro ir kt. savo tyrimais įrodė, kad, atstačius SKD ašį, padidėja tarpslankstelinio disko išvaržos tikimybė beveik tris kartus [39]. F.J. Eismont su bendraautoriais aprašė du atvejus, kai po atviro tiesioginio TSI atstatymo pacientams išsivystė nugaros smegenų pažeidimas, o to priežastis buvo tarpslankstelinio disko išvarža, kuri nustatyta MBR tyrimu tik po operacijos [22]. Autoriai peržiūrėjo pacientų ankstesnių tyrimų rezultatus ir nerado jokių požymių, kad tarpslankstelinio disko išvarža būtų buvusi prieš chirurginę intervenciją [22]. C. Olerud ir H. Jonsson taip pat aprašė du analogiškus atvejus [23]. A.R. Vaccaro ir kt., atlikę mokslinės literatūros analizę, padarė išvadą, kad atviras tiesioginis TSI atstatymo būdas yra pavojingesnis su uždarą, kai taikomas SKD tempimas [39]. P.A. Robertson ir M.D. Ryan nustatė, kad nervinės struktūros pažeidžiamos dažniau taikant šią TSI atstatymo metodiką [21]. D.C. Allerd ir J.B. Sledge rekomenduoja taikyti tik atvirą netiesioginį TSI atstatymo būdą, kai pašalinamas tarpslankstelinis diskas ir išnyksta nugaros smegenų pažeidimo galimybė dėl susiformavusios ar
esamos, bet nenustatytos tarpslankstelinio disko išvaržos [67]. S.A. Shapiro pastebi, kad, atlikus užpakalinį kaklo pjūvį, pooperaciniu laikotarpiu pasitaiko nemažai žaizdos infekcijos atvejų [11]. Šį S.A. Shapiro teiginį patvirtina ir A.D.O. Levi su bendraautoriais [68].
Atviras netiesioginis TSI atstatymo būdas
Atviro netiesioginio TSI atstatymo principas – priekiniu kaklo pjūviu pasiekiama SKD ir pašalinamas pažeisto stuburo segmento lygyje tarpslankstelinis diskas, o tada praplečiamas tarpslankstelinis tarpas ir taip atstatomas TSI [14, 16].
Literatūroje aprašomas klasikinis atviro netiesioginio TSI atstatymo metodas, kurį pirmasis panaudojo R.B. Cloward 1973 metais [14]. Išskiriami du šio autoriaus TSI atstatymo metodo variantai [14]:
Pašalinus tarpslankstelinį diską, į tarpą tarp slankstelių įkišamas slankstelių lankų praplėtėjas (ar kiuretė) ir juo stumiamas žemiau esantis slankstelis pagal išilginę paciento kūno ašį link jo kojų, o viršutinis, pasislinkęs į priekį, spaudžiamas žemyn ir stebima, ar pastarasis gįžta į savo vietą. Atvirkščias metodas - pašalinus tarpslankstelinį diską, į tarpą tarp slankstelių įkišamas slankstelių lankų praplėtėjas (ar kiuretė) ir juo stumiamas aukščiau esantis slankstelis pagal išilginę paciento kūno ašį jo galvos link ir taip atstatomas TSI.
B.J. Ordonez ir kt. aprašė naują TSI atstatymo metodiką, kurią taikė 10 pacientų, patyrusių šio tipo SKD sužalojimą [16]. Autoriai nurodo, kad į pažeisto stuburo segmento slankstelių kūnus įsuko du Caspar sraigtus 20º kampu vienas kito atžvilgiu strėlinėje plokštumoje, o po to tą kampą sumažino iki 0º. Dėl to autoriai galėjo išnirusias sąnrines ataugas atitolinti vieną nuo kitos. Autoriai specialia jungtimi sujungė sraigtus ir pastaruosius atitolino vieną nuo kito, sąnarinės ataugos taip pat pasislinko į skirtingas puses viena kitos atžvilgiu. Aukščiau pažeidimo esntį slankstelį autoriai instrumentu stūmė žemyn ir taip jį atstatė į vietą [16]. Aukščiau aprašytu metodu autoriai SKD ašį atstatė 9 (90%) pacientams. B.J. Ordonez ir kt. aprašo, kad 5 (50%) iš 10 nustatė tarpslankstelinių diskų išvaržas [16]. B.J. Ordonez su bendraautoriais pažymi, kad, šiuo būdu atstatant TSI, išvengiama nugaros smegenų pažeidimo dėl pasislinkusių į stuburo kanalą tarpslankstelinio disko fragmentų, o taip pat galima atlikti SKD rekonstrukciją ir fiksaciją [16]. J. Vital ir kt., aprašytą R.B. Cloward metodiką, taikė 51 gydytam pacientui [15]. Autoriai pažymi, kad šiuo metodu TSI atstatė visiems pacientams. J. Vital ir kt. teigia, kad atvirą netiesioginį TSI atstatymo būdą pasirinko dėl to, kad tai yra paprastesnė metodika, galima nuolat stebėti kaulinių fragmentų padėtį, atliekant tyrimą rentgeno prietaisu su vaizdo stiprintuvu ir televizijos tinklu. Autoriai operacijos metu nustatė, kad visais
atvejais buvo pažeistas tarpslankstelinis diskas ir mano, kad stuburą geriausiai rekonstruoti ir stabilizuoti priekinės fiksacijos metodika [15].
J.C. de Oliveira gydė 13 nukentėjusiųjų, patyrusių TSI. Aštuoniems pacientams, kuriems nustatytos lūžusios slankstelių sąnarinės ataugos, TSI atstatė uždaru būdu, tempiant SKD [69]. Autorius nurodo, kad penkiems ligoniams, patyrusiems vienos pusės TSI, kuris buvo “ užrakintas “, nepavyko šiuo metodu atstatyti SKD ašies nors ir buvo taikomas dvidešimt penkių kilogramų svoris. J.C. de Oliveira teigia, kad, pašalinus TD, nesuardydavo slankstelių kompaktinės kaulinės medžiagos plokštelių, o, įvesdamas į tarpslankstelinį tarpą mentelę, praplėsdavo jį ir pasislinkusį slankstelį stumdavo stuburo kanalo link. Aprašytu metodu TSI autorius atstatė visiems pacientams [69] ( 2 lentelė ).
2 lentelė. Tarpslankstelinių sąnarių atstatymo atviru netiesioginiu būdu efektyvumas
Autorius Metai Studijos
ypatybės Tirta pacientų Rezultatai ( atstatyta, proc.) J.C. de Oliveira [69] 1987 Prospektyvi 5 5 (100 %) J. Vital ir kt. [15] 1998 Prospektyvi 51 51 (100 %) B.J. Ordonez ir kt. [16] 2000 Prospektyvi 10 9 (90 %) T. Henriques ir kt. [17] 2004 Retrospektyvi 36 36 (100 %)
Tyrėjas nurodo, kad po chirurginės intervencijos pacientams nugaros smegenų pažeidimo simptomatika neišsivystė ir neparyškėjo buvusi [69]. T. Henriques ir kt. 36 (100 proc.) pacientams TSI atstatė panašia metodika, kurią aprašė ir taikė R.B. Cloward bei J.C. de Oliveira [14, 17, 69]. Autoriai pašalindavo tarpslankstelinį diską SKD pažeidimo lygyje ir įvesdavo į tarpslankstelinį tarpą Cobb elevatorių, kurį panaudodavo kaip svertą, atstatant TSI [17]. Autoriai teigia, kad po chirurginės intervencijos pacientams nugaros smegenų pažeidimo simptomatika neišsivystė ir buvusi neparyškėjo [17].
Apibendrinus litertūros duomenis [11, 14 - 17, 20, 22, 23, 67 - 69] galima teigti, kad atviras netiesioginis TSI atstatymo metodas yra tinkamesnis už atvirą tiesioginį dėl šių priežasčių:
1. Pašalinus tarpslankstelinį diską, TSI atstatymo metu išvengiama nugaros smegenų suspaudimo jungiamojo audinio fragmentais, patekusiais į stuburo kanalą.
2. Nereikia operacijos metu vartyti paciento, kai norima stabilizuoti SKD. 3. Nereikia atlikti kito pjūvio, norint atstatyti TSI ar stabilizuoti SKD.
N.R. Crawford ir kt., atlikę biomechaninius tyrimus nustatė, kad, atstačius TSI, pažeidimo vietoje SKD tampa nestabili ir todėl būtina ją rekonstruoti, stabilizuoti ir fiksuoti [70]. Tai patvirtina ir F. Denis, A.M. Levine, A.A. White, J.M. Vital ir kitų klinikiniai ar biomechaniniai tyrimai, aprašyti 2.4 dalyje [15, 35 - 37].
2.7.2 Priekinės SKD rekonstrukcijos ir fiksacijos metodika
Priekinės SKD rekonstrukcijos ir fiksacijos metodikos esmė – priekiniu kaklo pjūviu pasiekiamas SKD paviršius, o tada pašalinamas pažeistas TD, nesuardant slankstelių kompaktinės kaulinės medžiagos plokštelių. SKD rekonstruojama, panaudojant kaulinį autotransplantatą ar allotransplantatą [71, 72]. Stuburas fiksuojamas tam skirta plokštele, kuri tvirtinama sraigtais, įsukant juos į slankstelių kūnus [71, 72].
J. Vital ir kt., atlikę klinikinius tyrimus, mano, kad stuburą geriausiai rekonstruoti ir stabilizuoti priekinės fiksacijos metodika [15]. J.C. de Oliveira 40 pacientų, patyrusių SKD sužalojimus, atliko priekinę stuburo rekonstrukciją ir fiksaciją. Autorius, išanalizavęs gydymo rezultatus, teigia, kad ši metodika tinkamiausia [69]. N. Razack ir kt. 22 pacientams, kuriems buvo diagnozuotas TSI, po SKD ašies atstatymo atliko stuburo priekinę fiksaciją, rekonstruodami TD kauliniu autotransplantatu, o stuburą sutvirtino plokštele ir sraigtais [7]. Autoriai detaliai išanalizavo gydymo rezultatus ir pateikė savo išvadas, kad priekinė stuburo fiksacija, esant TSI, yra tinkama, nes stabilizuojamas tik pažeistas segmentas ( atliekant užpakalinę fiksaciją būtina fiksuoti gretimus – nepažeistus ), kaulinis transplantatas kontaktuoja su dideliu plotu “šeimininko” kaulo, o tai užtikrina sugijimą [7]. Šioms nuostatoms pritaria ir T. Henriques su bendraautoriais, kurie 36 pacientams, patyrusiems TSI, taikė priekinę fiksaciją, [17]. B.K. Kwon ir kt., o taip pat ir S.D. Brodke su bendraautoriais dar priduria, kad, taikant priekinį kaklo pjūvį, audiniai praskiriami per anatominius, tarpfascijinius tarpus, todėl nereikia jų labai išdalinti, nes tai nulemia infekcinių komplikacijų ir pooperacinio skausmo dažnio sumažėjimą [73, 74]. Pritaria šioms nuostatoms M.A. Eleraky su bendraautoriais [75]. Tyrėjai pabrėžia, kad iš 185 pacientų, kuriems atlikta priekinė SKD rekonstrukcija ir fiksacija, 183 (98,8 proc.) konstatuotas sugijimas – susiformavo kaulinė spondylodezė [75]. D.R. Ripa ir kt. aprašė 92 pacientus, kuriems SKD nestabilumo, išsivysčiusio po traumos, atliko rekonstrukciją ir fiksaciją jau paminėta metodika. Autoriai nurodo, kad spondilodezė susiformavo 98 proc. ligonių [76]. D.R. Gore ir S.B. Sepic pateikia analogiškus rezultatus [ 77 ]. H.H. Bohlman ir kt. nurodo, kad visiems 58 ( 100 proc. ) gydytiems pacientams susiformavo spondilodezė [ 78 ].
Autoriai nurodo, kad, norint pasiekti gerų rezultatų, būtina stuburą fiksuoti plokštele ir sraigtais [78].
H.M. Shoung ir L.S. Lee savo tyrimais įrodė, kad, rekonstravus SKD, ją būtina fiksuoti plokštele ir sraigtais [79]. Autoriai 37 pacientams, patyrusiems nestabilius SKD sužalojimus, atliko priekinę stuburo rekonstrukciją ir fiksaciją, panaudodami kaulinius autotransplantatus ir plokšteles su sraigtais. H.M. Shoung ir L.S. Lee teigia, kad visiems pacientams susiformavo kaulinė spondylodezė, nė vienam ligoniui neištirpo kaulinis transplantatas, neišryškėjo SKD ašies deformacija [79].
P.J. Connolly ir kt. tai patvirtino, atlikdami klinikinius tyrimus [80]. Autoriai gydė 43 pacientus, kuriems atliko priekinę SKD rekonstrukciją ir fiksaciją. Tyrėjai ligonius suskirstė į dvi grupes – pirmoje grupėje buvo 25 (šiems pacientams stuburas fiksuotas plokštele ir sraigtais), o antrai grupei priskirti 18 pacientų (jiems atlikta tik stuburo rekonstrukcija). Po operacijos ištyrus pacientus paaiškėjo, kad visiems pirmos grupės ligoniams susiformavo spondilodezė, o kitoje grupėje sugijo 83,3 % (15 iš 18) [80]. Autoriai pastebi, kad komplikacijų dažnis (pseudoartrozė, transplantato ištirpimas) sumažėjo, kai SKD fiksuota plokštele ir sraigtais [80]. Dauguma ir kitų autorių pritaria šiai nuomonei [75, 77, 78 - 82] (3 lentelė).
3 lentelė. Kaulinės spondylodezės susiformavimo dažnis, taikant priekinę SKD rekonstrukciją ir fiksaciją
Autorius Metai Studijos
ypatybės
Tirta pacientų
Rezultatai (spondilodezė, proc.) D.R. Gore [77] 1984 Retrospektyvi 146 143 (98 proc.) H.M. Shoung ir kt. [79] 1989 Prospektyvi 37 37 (100 proc.) M. Aebi ir kt. [41] 1991 Prospektyvi 86 86 (100 proc.) D.R. Ripa ir kt. [76] 1991 Retrospektyvi 92 90 (98 proc.) H.H. Bohlman ir kt. [78] 1992 Prospektyvi 58 58 (100 proc.)
P.J. Connolly ir kt. [80] 1996 Prospektyvi 25 25 (100 proc.) M.A. Eleraky ir kt. [75] 1999 Prospektyvi 185 183 (98,8 proc.)
D.S. Brodke ir kt. [74] 2003 Prospektyvi 20 18 (90 proc.) Casha S ir kt. [81] 2003 Prospektyvi 195 183 (93,8 proc.)
Apibendrinus tyrėjų, nagrinėjusių SKD fiksavimo būtinumą plokštele ir sraigtais, pateiktus rezultatus bei išvadas, galima teigti, kad:
1. plokštelės neleidžia pasislinkti kauliniam transplantatui. 2. tokia metodika fiksavus SKD padidėja sugijimo dažnis. 3. išvengiama SKD ašies deformacijos.
4. sumažėja SKD degeneracinių pakitimų vystymasis. 5. sumažėja pooperacinis skausmas.
6. nereikalinga pooperacinė SKD imobilizacija.
7. sustiprėja SKD atsparumas lenkimo, tiesimo, sukimo jėgoms.
H.M. Shoung ir L.S. Lee perspeja, kad, norint išvengti komplikacijų susijusių su gretimų TD degeneracinių pokyčių išsivystymu, būtina pasirinkti tinkamo ilgio plokštelę – ji neturi siekti šalia esančių TD [79]. M.A. Eleraky su bendraautoriais pataria panaudoti tokias plokšteles ir sraigtus, kuriuos galima tarpusavyje sujungti ir taip išvengti konstrukcijų poslinkio [75]. M. Aebi ir kt. pataria naudoti titaninius sraigtus, nes sumažėja sraigtų poslinkio slankstelio kaule tikimybė [41]. Autoriai savo išvadą grindžia klinikine patirtimi. Jie gydė 86 pacientus, atlikdami 93 SKD segmentų fiksacijas. Tyrėjai praėjus keturiasdešimt mėnesių po operacijos pakartotinai ištyrė ligonius ir nenustatė nė vienos komplikacijos susijusios su stuburo fiksavimo konstrukcijomis [41].
J.C. Eck ir kt., atlikę biomechaninius tyrimus su SKD paimtomis iš lavonų, nustatė, kad padidėja spaudimas TD viduje, kurie yra šalia slankstelių sujungtų plokštele su sraigtais [83]. Tyrėjai pabrėžia, kad padidėja stuburo slankstelių, esančių virš fiksavimo vietos, judesių amplitudė [83]. S. Matsunaga su bendraautoriais pritaria šiai nuomonei ir priduria, kad, padidėjus gretimų raiščių grupių apkrovimui, gali vystytis jų pažeidimas [84]. D.A. Fuller ir kt., taikydami sterofotogrametriją, nustatė, kad padidėja visos SKD judesių amplitudė, o ne tik TD esančių šalia fiksavimo vietos [85]. Ch.A. Reitman ir kt. savo tyrimais paneigė tai, kad padidėja SKD sričių, esančių šalia fiksuoto segmento, apkrovimas [86]. Ch.A. Reitman ir bendraautoriai ištyrė 21 pacientą, kuriam buvo pašalintas TD, atlikta priekinė stuburo rekonstrukcija ir fiksacija. Jie tyrė pacientų SKD judesių amplitudę prieš operaciją ir po chirurginės intervencijos praėjus metams. Ch.A. Reitman ir kt. nenustatė statistiškai reikšmingo skirtumo tarp judesių amplitudės vidurkių prieš ir po fiksacijos [86].
2.8 Literatūros apžvalgos apibendrinimas
Apibendrinant šį skyrių reikia pažymėti, kad TSI gydymo problemas ir metodus nagrinėja daugelis ortopedų traumatologų bei neurochirurgų, o savo tyrimų rezultatus viešina pasaulinėje literatūroje. Apžvelgus ją, galima teigti, kad TSI gydymo principai išlieka pastovūs, t.y. būtina atstatyti SKD ašį, o po to ją reikia rekonstruoti ir fiksuoti. Tyrėjų nuomonės išsiskiria tada, kai nagrinėjamas TSI atstatymo metodikų taikymas. Nėra vieningos nuomonės, kokią metodiką pasirinkti. Vieni pasisako, kad TSI būtina atstatyti uždaru būdu – tempiant SKD ir palaipsniui didinant jėgą ar bendrinio nuskausminimo metu atliekant specialius galvos ir kaklo judesius, o kiti mano, kad tai yra nesaugu ir geriau taikyti operacinį gydymą. Dauguma tyrėjų aprašo atvirą tiesioginį metodą, kai užpakaliniu kaklo pjūviu pasiekiami tarpslanksteliniai sąnariai ir jie atstatomi į savo vietą. Tik keletas tyrėjų nurodo, kad TSI atstatė atviru netiesioginiu būdu, kai priekiniu kaklo pjūviu pasiekė SKD ir pašalino pažeidimo lygyje esantį TD, o po to išplėtė tarpslankstelinį tarpą ir taip atstatė stuburo ašį. Autoriai nurodo, kad, atstačius TSI, rekonstravo SKD ir ją fiksavo plokštele su sraigtais, o dėl to pasiekė gerų gydymo rezultatų. Apžvelgus literatūrą, peršasi mintis, kad TSI atstatymo optimizavimas - aktuali problema, kurią būtina toliau nagrinėti.
III. LIGONIAI IR TYRIMO METODIKA
3.1 Tirtasis kontingentas
Klinikinis tyrimas tęsėsi nuo 2001 metų sausio iki 2005 metų rugpjūčio mėnesio. Tyrimo metu siekta įvertinti skirtingų TSI atstatymo metodų efektyvumą ir saugumą, o taip pat poveikį SKD degeneracinių pokyčių išsivystymui ir įtaką pacientų gyvenimo kokybei. Norėdami įvertinti TSI atstatymo SKD tempimu ir atviru netiesioginiu metodu efektyvumą ir saugumą bei šių metodų įtaką SKD degeneracinių pokyčių išsivystymui ir pacientų gyvenimo kokybei po gydymo praėjus dvylikai mėnesių, atlikome perspektyvinį dviejų pacientų grupių (A grupė - TSI atstatytas SKD tempimu ir B grupė - TSI atstatytas atviru netiesioginiu metodu) tyrimą. Pacientai buvo gydyti Kauno medicinos universiteto klinikų Mišrių traumų bei Stuburo smegenų ir periferinių nervų chirurgijos skyriuose. Uždaviniams įvykdyti nagrinėjome TSI atstatymo dažnį, taikant vieną ir kitą metodiką. Skirtingų TSI metodų saugumas vertintas, analizuojant nugaros smegenų pažeidimo simptomatikos pokyčius po stuburo ašies atstatymo praėjus septyniasdešimt dviem valandoms. Nagrinėjome veiksnius, įtakojusius nesėkmingą TSI atstatymą SKD tempimu. Tyrėme degeneracinių pokyčių dažnį ir pobūdį po SKD ašies atstatymo bei stuburo stabilizavimo praėjus dvylikai mėnesių. Pacientų gyvenimo kokybę vertinome, remdamiesi H. Vernon sudarytu klausimynu, po SKD ašies atstatymo ir stuburo rekonstrukcijos bei fiksacijos praėjus dvylikai mėnesių [24]. Šio tyrimo metu, pritarus KMU nepriklausomai etikos komisijai (posėdžio protokolo Nr. 26A/99), nagrinėjome ligos istorijų ir specialiai tyrimui sudarytų anketų duomenis tik tų pacientų, kuriems diagnozuotas SKD TSI ir atitiko tyrėjų numatytas sąlygas.
Tiriamųjų įtraukimo į studiją kriterijai
Visi tyrime dalyvavę ligoniai, vyresni kaip 16 metų, hospitalizuoti į Kauno medicinos universitero klinikų Mišrių traumų bei Stuburo smegenų ir periferinių nervų chirurgijos skyrius kitų Lietuvos gydymo įstaigų , KMUK Konsultacinės poliklinikos ar Skubios pagalbos skyriaus gydytojų siuntimu dėl TSI (4 lentelė).
4 lentelė. Tiriamųjų įtraukimo į studiją kriterijai
Diagnozuotas SKD tarpslankstelinių sąnarių išnirimas. Po traumos praėjo ne daugiau kaip penkios paros.
Tiriamųjų neįtraukimo į studiją kriterijai
Į tyrimą neįtraukti pacientai, kurie neatitiko tyrėjų numatytų sąlygų. Tiriamųjų neįtraukimo į studiją kriterijai nurodyti 5 lentelėje.
5 lentelė. Tiriamųjų neįtraukimo į studiją kriterijai
Pacientas nesutinka dalyvauti tyrime. Pacientai, sergantys psichinėmis ligomis. Pacientai, kuriems po traumos sutriko sąmonė.
Pacientai, kurie kreipėsi po traumos praėjus daugiau kaip penkioms paroms.
83 pacientai įtraukti į tyrimą. Tirtų ligonių amžiaus vidurkis 49,1 ± 15,2 m. (nuo 16 iki 80 m.). Pacientų amžiaus mediana 49 metai. Moterų ir vyrų santykis buvo 1 : 4,2 (16 moterų ir 67 vyrai). Ligonių pasiskirstymas pagal amžių nurodytas diagramoje 5 pav.
0 5 10 15 20 25 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 10(12%) 23(27,7%) 1(1,2%) 7(8,4%) 23(27,7%) 9(10,8%) 10(12%) Ligonių skaičius Amžiaus grupės (m.)
3.2 Hospitalizuoto paciento tyrimas
Jeigu ligonis atitiko tyrėjų numatytus kritetrijus bei sutiko dalyvauti šiame tyrime, buvo pildoma anketa, kurioje nurodytas ligos istorijos numeris, pavardė, vardas, lytis, gimimo data, traumos data, atvykimo data.
Ligonio apžiūros metu buvo įvertinti nusiskundimai, traumos aplinkybės, paciento sąmonė, gyvybinės funkcijos, nugaros smegenų pažeidimo simptomatika [88].
Nugaros smegenų pažeidimo simptomatika vertinta, remiantis Amerikos stuburo pažeidimų asociacijos rekomendacijomis [88]. Neurologinį paciento tyrimą sudarė jutimų bei rankų ir kojų judesių įvertinimas [88, 89].
Jutimų sutrikimas vertintas tiriant 28 dermatomus (dermatomas – odos plotas, kurį inervuoja vieno nugaros smegenų segmento juntamieji aksonai) atskirai dešiniojoje ir kairiojoje kūno pusėse. Tirti dūrio (panaudojama adata) ir prisilietimo (vatos gabaliuku) jutimai [89]. Vertinimo skalė : 0 – nejaučia, 1 - pažeistas (hipestezija, hiperestezija), 2 - nepakitę jutimai, NI - neištirta.
Jeigu pacientas neskyrė aštraus dūrio nuo prisilietimo, žymėjom "0" [88, 89]. Tirti šie dermatomai :
C2 - išorinis pakaušio gumburas. C3 - antraktikaulinė duobė. C4 – petinis raktikaulio sąnarys.
C5 - alkūnės duobės išorinis (stipininis) kraštas. C6 - rankos nykštys.
C7 - bevardis rankos pirštas. C8 - rankos mažasis pirštas.
Th1 - alkūnės duobės vidinis kraštas. Th2 - pažasties duobė.
Th3 - trečias tarpšonkaulinis tarpas (TT). Th4 - ketvirtas TT (krūties spenelio lygmuo). Th5 - penktas TT (vidurinė linija tarp Th4 ir Th6).
Th6 - šeštas TT (krūtinkaulio ir krūtinkaulio kardinės ataugos riba). Th7 - septintas TT (vidurinė linija tarp Th6 ir Th8).
Th8 - aštuntas TT (vidurinė linija tarp Th7 ir Th9). Th9 - devintas TT (vidurinė linija tarp Th8 ir Th10). Th10 – dešimtas TT (bambos lygmuo).
Th11 - vienuoliktas TT (vidurinė linija tarp Th10 ir Th12). Th12 - kirkšnies raiščio vidurio taškas.
L1 - vidurinė linija tarp Th12 ir L2. L2 - šlaunies priekinė vidinė dalis. L3 - kelio sąnario vidinis paviršius. L4 - vidinė kulkšnis.
L5 - taškas priekiniame (dorsaliniame) pėdos paviršiuje. S1 - kulno išorinė pusė.
S2 - pakinklio duobės centrinis taškas. S3 - sėdimas gumburas.
S4 - S5 - sritis apie išangę (traktuojama kaip vienas lygmuo).
Be to, tirti jutimai išangės srityje. Vertinome jutimų (S4 – S5 segmentai) buvimą arba nebuvimą, o po to pažymėjome "taip" arba "ne". Jutimų sutrikimas išreikštas balų suma, gauta sudėjus visų dermatomų įvertinimus [89].
Judesiai įvertinti, tiriant abiejų kūno pusių 10 miotomų (miotomas – raumenų grupė, kurią inervuoja vieno nugaros smegenų segmento judinamieji aksonai) [ 88 ]. Pagrindinės raumenų grupės rankų ir kojų tirtos paeiliui.
Vertinimo skalė : 0 - nėra aktyvaus judesio, 1 - čiuopiamas arba matomas raumens susitraukimas, 2 - aktyvus judesys, “išjungus” rankos ar kojos svorį, 3 - aktyvus judesys visa amplitude, judesiai atliekami be pašalinės pagalbos, 4 - aktyvus judesys esant silpnam pasipriešinimui, 5 - aktyvus judesys (nepakitęs) esant stipriam pasipriešinimui, NI – neištirta [88, 89].
Abiejose kūno pusėse tirti šie raumenys : C5 - dvigalvis žasto ir žastinis raumenys.
C6 - ilgasis ir trumpasis stipininis riešo tiesiamasis raumuo. C7 - trigalvis žasto raumuo.
C8 - gilusis rankos pirštų lenkiamasis raumuo prie bevardžio piršto. Th1 - mažylio piršto atitraukiamasis raumuo.
L2 - klubinis juosmens raumuo. L3 - keturgalvis šlaunies raumuo.
L4 - priekinis blauzdos raumuo - pėdos ištiesimas. L5 - ilgasis kojos nykščio tiesiamasis raumuo.
Be šių raumenų vertinta ir išorinio išeinamosios angos raumens funkcija (S4 – S5 segmentai), įkišant į tiesiąją žarną pirštą. Įvertinus šio raumens funkciją nustatyta, ar nugaros smegenų pažeidimas yra visiškas ar dalinis [88, 89]. Raumenų pajėgumas išrikštas balų suma, gauta sudėjus atskirų miotomų įvertinimus [88, 89].
Išanalizavus tyrimų rezultatus, buvo nustatytas nugaros smegenų pažeidimo laipsnis, remiantis Amerikos stuburo pažeidimų asociacijos skale [88] (6 lentelė).
6 lentelė. Amerikos stuburo pažeidimų asociacijos skalė Pažeidimo laipsnis Požymiai
A - visiškas pažeidimas S4 - S5 segmentų sritis visiškai nejautri ir nėra valingų judesių. B - dalinis pažeidimas Žemiau neurologinio pažeidimo lygmens išlikę jutimai, bet nėra
valingų judesių, taip pat ir S4 - S5 segmentų srityje.
C - dalinis pažeidimas Ne visiškai išnykę jutimai ir / arba judesiai S4 - S5 segmentų srityje, žemiau neurologinio pažeidimo lygmens ne visiškai išnykę judesiai. Daugumos funkcionuojančių pagrindinių raumenų pajėgumas vertinamas mažiau nei trys balai.
D - dalinis pažeidimas Išlikę jutimai ir / arba judesiai S4 - S5 segmentų srityje, žemiau neurologinio pažeidimo lygmens išlikę judesiai. Daugumos funkcionuojančių pagrindinių raumenų pajėgumas vertinamas daugiau nei trys balai.
E - norma Nepakitę jutimai ir tirtų raumenų grupių (miotomų) jėga. Galima hiperrefleksija
SKD rentgeninis tyrimas
Visiems ligoniams buvo atliktas SKD rentgeninis tyrimas. 68,6 % ligonių (57/83) SKD rentgeninis tyrimas atliktas kitose Lietuvos gydymo įstaigose, o likusiems 31,3 % (26/83) KMUK Konsultacinėje poliklinikoje ar Skubios pagalbos skyriuje prieš stacionarizuojant į skyrių. Pacientams buvo atliktos tiesinė ir šoninė SKD rentgenogramos. Ligoniams hospitalizavimo į KMUK dieną rentgeninis SKD tyrimas kartotas tik tuo atveju, kai viena iš rentgenogramų nebuvo atlikta kitose Lietuvos gydymo įstaigose.
Rentgenogramas vertino gydytojas radiologas, neurochirurgas ir ortopedas traumatologas.
Rentgenogramos analizuotos šiais aspektais [39, 89] (6 pav.): 1. Nustatytas rentgeninis SKD pažeidimo lygis.
2. Įvertintas pasislinkusio slankstelio persidengimo laipsnis.
3. Įvertintas tarpslankstelinio disko aukščio koeficientas pažeidimo lygyje.
Rentgeninis SKD pažeidimo lygis – rentgeninio tyrimo metu nustatyta didžiausia stuburo deformacijos sritis. Šiuo atveju - C3 – trečiasis SKD slankstelis.
Pasislinkusio slankstelio persidengimo laipsnis – santykis tarp slankstelio persidengimo (B) ir slankstelio kūno strėlinio matmens (A).
Tarpslankstelinio disko aukščio koeficientas pažeidimo lygyje – santykis tarp tarpslankstelinio disko aukščio pažeidimo lygyje (C) ir aukščiau esančio tarpslankstelinio disko aukščio (D).
6 pav. SKD šoninės rentgenogramos vertinimas.
SKD KT tyrimas
Visiems ligoniams buvo atlikta SKD KT. Kitose gydymo įstaigose SKD KT buvo atlikta 12,1 % ligonių (10/83). Šiems ligoniams hospitalizavimo į KMUK dieną KT nebuvo kartota. Kitiems ligoniams (87,9 %) SKD KT atlikta per 1 – 3 valandas nuo hospitalizacijos.
Tyrimai atlikti KMUK Radiologijos klinikos Tomografijų skyriuje spiraliniu ketvirtos kartos kompiuteriniu tomografu Siemens Somatom Plus 4 (Siemens AG, Vokietija, 1997). Ekspozicijos metu tyrimo stalas su pacientu judėjo per šaltinio spindulį kryptimi “galva – kojos“, o tuo tarpu šaltinio vamzdis ir detektoriai nuolat judėjo ratu aplink tiriamąjį aksialinėje plokštumoje. SKD lygyje skenavimas atliktas 3 mm žingsniu ir 3 mm pločio tarpais.
