MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS
SPORTO INSTITUTAS
RINGAILĖ TARNAUSKAITĖ
SLAUGYTOJŲ SUTRIKUSIOS JUOSMENINĖS STUBURO
DALIES FUNKCIJOS GRĄŽINIMAS SPECIALIZUOTAIS
FIZINIAIS PRATIMAIS
Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Vytautas Poškaitis Darbo konsultantas Lekt. Vidmantas Zaveckas
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 7 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 101.1. Apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas ... 10
1.2. Stuburą stabilizuojanti sistema, jos samprata ir svarba ... 10
1.3. Stuburo stabilumas ... 11
1.4. Liemens raumenų stabilizacinė funkcija ... 12
1.4.1. Skersinio pilvo raumens reikšmė stuburo stabilizavimui ... 12
1.4.2. Dauginių nugaros raumenų reikšmė stuburo stabilizavimui ... 13
1.5. Stuburo nestabilumas ... 13
1.6. Stuburo mobilumas ... 14
1.7. Liemens raumenų ištvermės įtaka apatinės nugaros dalies skausmui ... 15
1.8. Skausmo intensyvumo vertinimo metodai ... 16
1.9. Slaugytojų nugaros pažeidimų ir skausmo paplitimas Lietuvoje ir kitose šalyse ... 17
1.10. Praktinis judesių mokymas fizinės veiklos metu ... 19
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 21
2.1 Tiriamieji ... 21
2.2 Tyrimo organizavimas ... 21
2.3 Tyrimo metodai ... 23
1.4.2. Mokslinės literatūros analizė ... 23
1.4.2. Anketavimas ... 23
1.4.2. Oswestry negalios indekso klausimynas ... 23
1.4.2. Medicininės dokumentacijos analizė ... 24
1.4.2. Liemens raumenų statinės jėgos ištvermės testavimas ... 24
1.4.2. Giliųjų liemens raumenų stabilumo ir aktyvacijos testai naudojant slėgio matavimo prietaisą „Stabilizer“ ... 25
1.4.2. Liemens aktyvių judesių amplitudės vertinimas ... 27
1.4.2. Modifikuotas Šober‘o testas ... 28
1.4.2. Juosmens-dubens srities judesių valdymo vertinimas ... 29
1.4.2. Matematinė statistinė analizė... 31
3. REZULTATAI ... 33
3.1. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir darbo stažo trukmę ... 33
3.2. AND skausmo vertinimas ... 34
3.3. Oswestry negalios indekso klausimynas ... 34
3.4. Liemens raumenų statinės jėgos ištvermės vertinimas ... 35
3.5. Giliųjų liemens raumenų stabilumo vertinimas, naudojant slėgio matavimo prietaisą „Stabilizer“ ... 37
3.6. Liemens aktyvių judesių amplitudės vertinimas ... 39
3.7. Juosmeninės stuburo dalies mobilumo vertinimas modifikuotu Šober‘o testu ... 43
3.8. Juosmens – dubens srities judesių valdymo testai ... 44
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 49
IŠVADOS ... 52
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 53
PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 54
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 55
SANTRAUKA
Ringailė Tarnauskaitė. Slaugytojų sutrikusios juosmeninės stuburo dalies funkcijos grąžinimas specializuotais fiziniais pratimais. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas – doc. dr. Vytautas Poškaitis. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. Kaunas, 2017; 60 p.
Darbo tikslas – įvertinti slaugytojų sutrikusios juosmeninės stuburo dalies funkcijos rodiklių kaitą taikant fizinių pratimų poveikio programas.
Darbo uždaviniai: 1. Įvertinti slaugytojų, jaučiančių apatinės nugaros dalies skausmą, juosmeninės stuburo dalies funkcijos rodiklių kaitą taikant specializuotas fizinių pratimų programas. 2. Įvertinti slaugytojų, turinčių juosmeninės stuburo dalies sutrikimų, bet nejaučiančių skausmo, juosmeninės stuburo dalies funkcijos rodiklių kaitą taikant standartizuotą fizinių pratimų programą. 3. Palyginti slaugytojų, jaučiančių apatinės nugaros dalies skausmą, ir slaugytojų, nejaučiančių skausmo, sutrikusios juosmeninės stuburo dalies funkcijos grąžinimo rezultatų pokytį po skirtingų programų taikymo.
Tyrimo metodai: 1. Mokslinės literatūros analizė. 2. Anketavimas (skausmo vertinimas ir Oswestry negalios klausimynas). 3. Liemens raumenų jėgos statinės ištvermės testavimas. 4. Giliųjų liemens raumenų stabilumo ir aktyvumo vertinimas su slėgio matavimo prietaisu „Stabilizer“. 5. Liemens aktyvių judesių amplitudė. 6. Juosmeninės stuburo dalies mobilumo vertinimas modifikuotu Šober‘o testu. 7. Juosmens–dubens srities valdymo funkcijos vertinimas pagal Hannu Luomajoki. 8. Matematinė statistinė analizė.
Tyrimo dalyvės: Tyrime dalyvavo 46 VšĮ Šakių ligoninėje dirbančios slaugytojos. Tiriamosios suskirstytos į grupes: 1 (tiriamąją) grupę (n=25) sudarė moterys, jaučiančios lėtinį AND skausmą, jai taikyta specializuota fizinių pratimų programa; 2 (kontrolinę) grupę (n=21) sudarė moterys, turinčios juosmeninės stuburo dalies funkcijos sutrikimų, bet AND skausmo nejaučiančios, taikyta standartizuota fizinių pratimų programa. Tyrimas truko tris mėnesius, atlikta dvylika užsiėmimų, 2 kartus per savaitę.
Išvados: 1. Specializuotų fizinių pratimų programa sumažino skausmo intensyvumą, pagerino tiriamųjų funkcinę būklę ir giliųjų liemens raumenų stabilumą, padidino statinę raumenų jėgos ištvermę ir liemens aktyvių judesių amplitudę, juosmens mobilumą ir juosmens – dubens srities judesių valdymą pagerino dviejuose iš trijų taikytų testų. 2. Standartizuotų fizinių pratimų programa padidino liemens raumenų statinės jėgos ištvermę, liemens aktyvių judesių amplitudę ir juosmens mobilumą. 3. Specializuotų fizinių pratimų programa buvo efektyvesnė didinant liemens lenkimo amplitudę, juosmens mobilumą ir gerinant skersinio pilvo raumens stabilumą lyginant su standartizuotų fizinių pratimų programa.
SUMMARY
Ringailė Tarnauskaitė. The effect of specialized exercise program on the lower back‘s functional state of nurses. Master‘s thesis. Supervisor – Assoc. Prof. Vytautas Poškaitis. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Institute of Sports. Kaunas, 2017; 60 p.
The aim of this study - to evaluate the efficiency of a specialized exercise program for compromised LB function recovery in nurses.
The tasks: 1. To evaluate function‘s changes of lower back in nurses with lower back pain using specialized exercise program. 2. To evaluate function‘s changes of lower back in nurses with lower back dysfunction without pain using standardized exercise program. 3. To compare nurses with lower back pain and nurses with lower back dysfunction without pain lower back function’s recovery results changes after particular exercises programs
Methods: 1. Analysis of scientific literature. 2. Questionnaire (pain efficiency assessment and Oswestry disability index). 3. Static endurance tests for the trunk muscles. 4. A pressure measuring device “Stabilizer” for stability and activation of deep trunk muscles. 5. The amplitude of active trunk movements. 6. Schober’s test for evaluating lumbar mobility. 7. Hannu Luomajoki tests for evaluating movement control of the waist-pelvic region. 8. Matematical statistical analysis.
Participants of study: 46 female nurses, all of whom were employed at the hospital of Šakiai, were included to research. Subjects were divided into two groups: 1 (experimental) group (n=25) women, who experienced lower back pain, that were applied specialized exercise program; 2 (control) group (n=21) women, who had lower back dysfunction without pain, that were applied standardized exercise program. During the three month-long experiment, twelve, twise a week physiotherapy sessions were attended by the participating nurses.
Conclusions: 1. The effects of the specialized exercise program decreases pain, improving functional state, deep trunk muscles stability, increasing static endurance, amplitude of trunk active movements, lumbar mobility and movement control of the waist-pelvic region enhanced in two of three applied tests. 2. The effects of standardized exercise program increases static endurance of trunk muscles and amplitude of active trunk movements. 3. Specialized exercise program were more efficient in terms of increasing waist-pelvic movements amplitude, trunk mobility and improving transverse abdominal muscle stability comparing with standardized exercise program.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju LSMU Sporto instituto dėstytojams dr. Vytautui Poškaičiui ir lekt. Vidmantui Zaveckui už pagalbą organizuojant tyrimą, patarimus ir pastabas, dr. Kristinai Berškienei už tyrimo duomenų analizės konsultacijas. Taip pat dėkoju VšĮ Šakių ligoninės vadovui vyr. gydytojui Algirdui Klimaičiui už suteiktą galimybę atlikti tyrimą ligoninės patalpose.
SANTRUMPOS
AND – apatinė nugaros dalis cm - centimetrai
DP – testas „Dubens pavertimas“ PK – testas „Padėtis keturpėsčia“ PP – testas „Padavėjo pasilenkimas“ proc. - procentai
ĮVADAS
Juosmeninės stuburo srities skausmas apibūdinamas kaip labiausiai paplitusi šiuolaikinės medicinos problema, su kuria susiduria apie 60–85 proc. visų gyventojų [1], o 30 proc. visų patiriamų juosmeninės stuburo dalies skausmų einant laikui tampa lėtiniais [2]. Mokslininkų teigimu, 26–37 proc. visų apatinės nugaros dalies skausmo atvejai patiriami darbo metu, nuo tam tikro jo pobūdžio, o 11–12 proc. skausmų atsiranda nuo neaiškios priežasties. Dėl plataus nugaros skausmo paplitimo ir sergamumo masto sveikatos apsaugos sistemos patiria milžiniškas išlaidas diagnostikai ir gydymui [3].
Stuburo stabilumą galima apibūdinti kaip vieną iš pagrindinių veiksnių, leidžiančių judėti, padedančių stuburui atlaikyti apkrovas ir tuo pačiu metu apsaugančių nuo sužalojimų ar skausmo [4]. Tikslas, kuris turėtų būti siektinas - tai „pakankamas stabilumas“, ir, norint užtikrinti tai, reikalinga optimali pusiausvyra tarp stabilumo ir mobilumo, kuri būtent ir padeda išvengti kaulų - raumenų sistemos sutrikimų [5]. Todėl labai svarbus vaidmuo tenka liemens raumenims. Jų pagalba palaikoma ne tik kūno padėtis (statinis darbas), bet jie yra būtini ir atliekant judesius (dinaminis darbas) [6].
Bendrosios praktikos slauga – tai profesija, kuri patenka į didžiausią rizikos grupę, susiduriančią su nugaros skausmo problema. Su darbu susijusios kaulų - raumenų sistemos ligos yra rimta medicinos personalo, ypač slaugos srities darbuotojų, problema. Pacientų kėlimas, perkėlimas, sukimas ar vartymas – pagrindinės pirminės priežastys šių sutrikimų ar skausmų atsiradimui [7]. Nugaros pažeidimai taip pat yra ir dažniausia darbingo amžiaus asmenų laikino nedarbingumo ir neįgalumo bei antroji pagal dažnumą (po kvėpavimo takų ligų) kreipimosi į gydytoją priežastis [8].
Autorių teigimu, šiuo metu vienas iš efektyviausių nugaros skausmų gydymo būdų ir prarastos juosmeninės stuburo dalies funkcijos grąžinimas yra gydymas fiziniais pratimais [9,10]. Fiziniai pratimai sustiprina nugaros ir pilvo raumenis, pagerina jų susitraukimo jėgą, trukmę, padidina judesių amplitudę, užtikrina taisyklingą laikyseną ir kaip prevencinė priemonė apsaugo nugarą nuo pažeidimų [11].
Temos aktualumas ir naujumas: Lietuvoje didžiausią specialistų, turinčių aukštąjį ir aukštesnįjį medicininį išsilavinimą, dalį (76–77 proc.) sudaro slaugytojos. Tai yra viena didžiausių sveikatos priežiūros darbuotojų grupių [12]. Svarbus vaidmuo mažinant skausmą, gerinant juosmeninės stuburo dalies funkcinę būklę ar kaip profilaktinė priemonė slaugos personalo darbuotojams turėtų būti skiriamas kineziterapijai, taisyklingų fizinių pratimų ir judesių mokymui, kurie lavintų juosmeninės stuburo dalies mobilumą ir stabilumą bei saugotų nuo traumų tikimybės. Lietuvoje atlikta tyrimų, vertinančių slaugytojų su darbo sąlygomis susijusią sveikatos būklę, gyvenimo kokybę ir socialinius aspektus, tačiau neradome studijų, kaip fizinio aktyvumo pagalba
būtų galima mažinti juosmeninės stuburo dalies funkcijos sutrikimus būtent šiai medicinos darbuotojų grupei.
Darbo tikslas – įvertinti slaugytojų sutrikusios juosmeninės stuburo dalies funkcijos rodiklių kaitą taikant fizinių pratimų poveikio programas.
Uždaviniai:
1. Įvertinti slaugytojų, jaučiančių apatinės nugaros dalies skausmą, juosmeninės stuburo dalies funkcijos rodiklių kaitą taikant specializuotas fizinių pratimų programas.
2. Įvertinti slaugytojų, turinčių juosmeninės stuburo dalies sutrikimų, bet nejaučiančių skausmo, juosmeninės stuburo dalies funkcijos rodiklių kaitą taikant standartizuotą fizinių pratimų programą.
3. Palyginti slaugytojų, jaučiančių apatinės nugaros dalies skausmą, ir slaugytojų, nejaučiančių skausmo, sutrikusios juosmeninės stuburo dalies funkcijos grąžinimo rezultatų kaitą po skirtingų programų taikymo.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas
Atlikti moksliniai tyrimai atskleidžia, jog apatinės nugaros dalies (AND) skausmą bent kartą yra patyrę nuo 60 iki 80 proc. pasaulio gyventojų [13]. Negana to, yra spėjama, jog ateityje AND skausmą patirs net iki 75-90 proc. darbingo amžiaus asmenų [14].
AND skausmas, visų pirmiausia, įvardijamas kaip nemalonus pojūtis, sąstingis ar raumenų įtampa, esanti žemiau šonkaulių lankų ir aukščiau sėdmenų raukšlių [1]. Skausmas pagal trukmę yra išskiriamas į ūmų (≤4 sav.), poūmį (4-12 sav.) ir lėtinį (>12 sav.) [15]. Pradžia skausmo dažniausia nėra tiksli, neretai būdingi paūmėjimo ar pagerėjimo (remisijos) periodai [16]. Vienų mokslininkų teigimu, AND skausmas labiausiai būdingas 45-64 metų amžiaus asmenų tarpe [17], kitų tyrėjų nuomone, skausmu labiausiai skundžiasi ir jis daugiausiai pastebimas 40-80 metų moterims [18]. AND skausmas - svarbi visuomenės problema klinikiniu, socialiniu ir ekonominiu požiūriu, kuri būdinga ekonomiškai aktyvaus, darbingo amžiaus gyventojams ir tai yra dažniausiai pasitaikanti nedarbingumo priežastis [19]. Lėtinis AND skausmas neretai stipriai paveikia jį jaučiančių socialinį ir asmeninį gyvenimą bei jo kokybę [20].
Atlikti tyrimai demonstruoja, jog AND skausmas daro įtaką giliesiems liemens raumenims, ypatingai dauginiui ir skersiniui pilvo raumenims, kurių aktyvacija neretai būna sulėtėjusi, ištvermė judesio metu dažnai susilpnėjusi ir sumažėjusi. Tokie pokyčiai stebimi net ir skausmo sumažėjimo ar remisijos metu ir prisideda prie epizodinio AND skausmo pasikartojimo [2].
Taigi, viena iš priežasčių AND skausmo atsiradimui gali būti liemens giliųjų raumenų silpnumas. Atlikti tyrimai parodė, jog būtent šių raumenų stiprinimas susijęs su žymiai pagerėjusia sveikatos būkle ir padidėjusiu funkciniu pajėgumu [21]. Tiriant asmenis, jaučiančius lėtinį AND skausmą, matomi giliųjų raumenų (skersinio pilvo, dauginio raumenų) motorinės kontrolės pakitimai. Nustatyta, kad, lyginant su sveikais, skausmo nejaučiančiais, asmenimis, asmenys, kurie jautė AND skausmą, turėjo silpnesnę skersinio pilvo raumens kontrolę ir mažesnį šio raumens susitraukimo greitį [22].
1.2. Stuburą stabilizuojanti sistema, jos samprata ir svarba
Samprata, apimanti stuburo stabilumą, turbūt dažniausiai vartojama kalbant apie vieną iš pažeidžiamiausių - juosmens-dubens - sritį. Stabilumas plačiąja prasme apibrėžiamas kaip geba išlaikyti nepakitusią padėtį net ir veikiant jėgoms, kurios paprastai keistų ją, arba įvardijamas kaip sugebėjimas grįžti į pradinę būseną po trikdžių [23]. Būtent stuburą stabilizuojanti sistema, arba kūno šerdis, – dažnai naudojami terminai tiek reabilitacijoje, tiek sporte. Pasak autorių [24], kūno šerdis
apima tokius kūno regionus kaip stuburas, dubuo, artimosios apatinių galūnių dalys ir pilvo struktūros. Kūno šerdį sudarantys raumenys atsakingi už juosmens-dubens stabilumo išlaikymą, taip pat padeda generuoti jėgą ir perduoti energiją iš didesnių kūno dalių į smulkesnes, atliekant judesius. Tinkama kūno šerdies stabilumo ir mobilumo kontrolė (juosmens-dubens kontrolė) padeda išvengti kaulų - raumenų sistemos sužalojimų. Neteisinga liemens giliųjų raumenų (skersinio pilvo, dauginio raumens) aktyvacija, prasta šių raumenų kontrolė bei sutrikusi juosmens-dubens srities kontrolė - visa tai gali būti keli iš rizikos veiksnių lėtiniam AND skausmui atsirasti. Autoriai teigia, kad skersinio pilvo raumens funkcijos sutrikimas ir dauginio raumens atrofija labai dažnai pasireiškia asmenims, besiskundžiantiems AND skausmu, kuomet centrinė nervų sistema tinkamai neatlieka savo funkcijos, t.y. nesugeba kontroliuoti raumenų, todėl šie pokyčiai neretai sudaro sąlygas atsirandančiam stuburo nestabilumui [25,26].
1.3. Stuburo stabilumas
Stabilumas yra įvardijamas kaip atsparumas išjudinimui. Kuomet kūno pusiausvyra yra sutrikdoma, stabilumas garantuoja pasipriešinimą dislokacijai ir užtikrina grįžimą į pusiausvyros būklę. Tai – gebėjimas, veikiant išorinėms jėgoms, išlaikyti stabilų kūną [27]. Kalbant apie sąnarines struktūras, stabilumą galima pažymėti kaip sąnario būklę, kai jis, veikiamas išorinių jėgų spaudimo, geba išlaikyti nepakitusią padėtį ar greitai sugrįžti į buvusį lygį [28].
Pasak mokslininko M. M. Panjabi, stuburo stabilumo sąvoka apibūdinama kaip gebėjimas užtikrinti tarpslankstelinę ir bendrąją liemens pusiausvyrą, nepaisant nežymių mechaninių trukdžių ar neuroraumeninių kontrolės klaidų [29]. Kiti autoriai, kalbantys apie stuburo stabilumą būtent juosmens–dubens srityje, teigia tai kaip giliųjų raumenų, tarpsegmentinių jungčių ir nervų sistemos tarpusavio sąveiką tiek statinėse, tiek dinaminėse padėtyse [21].
Stuburo stabilumas priklauso nuo reikiamo, tinkamo raumenų pajėgumo, sinergistų ir antagonistų raumenų tarpusavio suderintos veiklos. Neteisingas judesys gali sukelti netinkamą aktyvaciją, taip netgi ir vienas raumuo su netinkama aktyvacijos amplitude gali sužadinti stuburo nestabilumą [30].
Įtakos stuburo stabilumui turi ne tik sąnariai ir sausgyslės, bet ir galybė juosiančių jį raumenų, kurie dalyvauja judesių metu ir padeda išlaikyti juosmeninės stuburo dalies stabilumą [31]. Išskiriamos dvi raumenų sistemos, kurios palaiko juosmeninės stuburo dalies stabilumą:
Vietiniai (lokalūs) raumenys; Bendrieji (globalūs) raumenys [32].
Liemens raumenys sudaryti iš dviejų tipų raumeninių skaidulų: lėtai ir greitai susitraukiančių. Lėtai susitraukiančios skaidulos apima lokalią raumenų sistemą (giliųjų raumenų sluoksnį). Šie raumenys yra trumpesni, tiesiogiai besitvirtinantys prie juosmens slankstelių,
kontroliuoja vykstantį judesį tarpsegmentiniame lygmenyje, reaguoja į laikysenos pakitimus bei veikiančias išorines apkrovas. Lokaliesiems raumenims priklauso: skersinis ir vidinis įstrižinis pilvo raumenys, dauginiai raumenys, gilieji skersiniai keteriniai ir dubens dugno raumenys [33]. Kitų studijų autorių teigimu, prie išvardintų raumenų dar priskiriami ir didysis bei kvadratinis juosmens raumenys ir diafragma [34].
Greitai susitraukiančios skaidulos apima globalią raumenų sistemą (paviršinių raumenų sluoksnį). Šie raumenys yra ilgi ir turintys didelį sukimo momentą, geba judėti didelėje amplitudėje, nors ir neturi tiesioginio tvirtinimosi prie stuburo [33] ir didina vidinį pilvo slėgį [35] bei yra atsakingi už bendrą juosmens-dubens srities stabilumo išlaikymą [32]. Paviršinių raumenų grupei priskiriami: tiesusis ir išorinis įstrižinis pilvo raumenys, tiesusis nugaros raumuo ir kvadratinis juosmens raumuo (šoninė dalis) [35].
Skersinis pilvo ir dauginiai raumenys yra pagrindiniai stuburo stabilizacijos funkciją atliekantys raumenys. Skersinis pilvo raumuo, kaip vienas pagrindinių raumenų, kuris stabilizuoja juosmens sritį, kelia nemažą susidomėjimą daugeliui autorių ir tyrinėtojų [5, 36]. Jis yra ploniausias ir giliausiai esantis raumuo tarp plačiųjų pilvo raumenų. Veikimo mechanizmas, kuriuo skersinis pilvo raumuo prisideda užtikrinant tarpsegmentinį stabilumą, yra kompleksinis ir susideda iš fascijinio ištempimo, intraabdominalinio spaudimo sukėlimo arba abiejų veiksnių kartu [33]. Dauginiai raumenys turi trumpas tarpslankstelines prisitvirtinimo vietas, apriboja slankstelių judėjimą išlaikant reikiamą laikyseną, taip pat ir stuburo judesio metu, kad apsaugotų sąnarines struktūras, diskus ir raiščius nuo per didelio lenkimo, jo sukeltos įtampos ar sužalojimo [31]. Vykstant stuburo judėjimui dalyvauja paviršinės dauginių raumenų skaidulos, o esant stabilizaciniams procesams yra įdarbinamos giliosios šių raumenų skaidulos [37].
Vietinė ir bendroji raumenų sistemos yra skirtingos ir jų tarpusavio veikla kinta priklausomai nuo stuburo padėties ir jį veikiančio krūvio. Norint išlaikyti optimalų mechaninį stuburo stabilumą, reikalingas koordinuotas ir tikslus šių raumenų sistemų aktyvavimas judesių metu [23].
1.4. Liemens raumenų stabilizacinė funkcija
1.4.1. Skersinio pilvo raumens reikšmė stuburo stabilizavimui
Skersinio pilvo raumens skaidulų kryptis – horizontali (išskyrus apatines skaidulas, kurių kryptis sutampa su vidinio įstrižinio raumens kryptimi) ir sukuria „diržą“, kuris apjuosia pilvą (1 pav.). Dėl vietos ir audinio krypties jis kontroliuoja juosmens regiono sąnarines struktūras. Pasak autorių, skersinis pilvo raumuo - vienas svarbiausių raumenų išlaikant juosmeninės stuburo dalies stabilumą ir propriocepcinius jutimus [38]. Pilvo įtraukimas į vidų (ang. „hollowing in“) sukelia šio raumens izoliuotą susitraukimą [33]. Tai svarbu reabilitacijoje, nes pilvo įtraukimo į vidų manevras
(ang. „drawing-in maneuver“) yra vienas pagrindinių stiprinant giliuosius, tokius kaip skersinis ir vidinis įstrižinis pilvo, raumenis [39].
1 pav. Skersinis pilvo raumuo (Gray‘s anatomy, 1918)
Skersinio pilvo raumens susitraukimas sukelia intraabdominalinį slėgį ir krūtinės – juosmens fascijos įtempimą. Pilvo raumenų susitraukimas sukuria standų cilindrą, padidindamas juosmeninės stuburo dalies tvirtumą ir stabilumą [24].
1.4.2. Dauginių nugaros raumenų reikšmė stuburo stabilizavimui
Dauginiai raumenys mokslinėje literatūroje yra dažnai aprašomi, nes pasak daugelio autorių, šių raumenų funkcija stuburo stabilizavimui yra viena reikšmingiausių. Plačiai dauginių raumenų funkciją aprašo Barr et al. [31]. Autorių teigimu, šie raumenys turi giliąsias ir paviršines skaidulas. Studijos rodo, kad sveikiems asmenims, be nugaros skausmo, giliosios dauginių raumenų skaidulos kartu su skersiniu pilvo raumeniu yra pirmieji, kurie aktyvuojasi judant galūnei nepriklausomai nuo jos judėjimo krypties kontroliuodami tarpslankstelinius judesius. Šios skaidulos taip pat yra aktyvios ramiai stovint arba esant subtilioms laikysenos užduotims, tokioms kaip kaklo lenkimas. Paviršinės dauginio raumens skaidulos aktyvuojasi taip pat prieš galūnės judesį, tačiau priklausomai nuo galūnės judesio krypties, nes dalyvauja stuburo orientavimo kontrolėje [40]. Minėtos dauginių raumenų funkcijos yra dėl specifinių kineziologinių ypatybių. Kaip teigia kiti šaltiniai [35], lokalūs nugaros raumenys, tokie kaip dauginiai ir rotatoriai, savo struktūrose turi didelį raumeninių verpsčių tankumą (reaguoja į kūno padėties pokytį). Šių raumenų funkcijos kaip „kineziologinių monitorių“, kurie teikia nervų subsistemai grįžtamąjį ryšį, taip palengvindami globalių raumenų ko-aktyvaciją, išlaikydami stabilumo reikalavimus.
1.5. Stuburo nestabilumas
Juosmeninės stuburo dalies nestabilumą galima apibrėžti kaip prarastą stuburo gebėjimą išlaikyti savo taisyklingą padėtį veikiant fiziologinei apkrovai, kai nenustatyti neurologinio pobūdžio pakenkimai ar kitos deformacijos šioje srityje ir nėra juosmenyje pasireiškiančio skausmo [41].
Nestabilumas juosmeninėje stuburo dalyje gali būti įvardinamas kaip vienas iš veiksnių lėtinio AND skausmo atsiradimui. Priežasčių, lemiančių nestabilumą, gali būti daug ir įvairių. Keletu iš jų laikomi: audinių, esančių aplink, pažeidimai, raumenų jėgos ir ištvermės sumažėjimas bei netinkamas sutrikusių judesių valdymas juosmens-dubens zonoje, taip pat ir visos išvardintos priežastys kartu [42]. Remiantis M. M. Panjabi [43] teigimu, stuburo judesių amplitudė turi dvi - neutralią ir elastinę - zonas (2 pav.).
2 pav. Stuburo judesių amplitudė (M. M. Panjabi, 1992)
Pradinis stuburo amplitudės judesys prasideda lankstumu pasižyminčioje neutralioje zonoje. Čia įvyksta nedidelis nejudrių struktūrų pasipriešinimas tarpsegmentiniam judesiui atliekant didelės amplitudės judesį [43]. Neutralios zonos koncepcija paremta pastebėjimu, kad tipiško stuburo judesio segmento apkrovos – poslinkio sąryšio kreivė yra netiesinė su dideliu judesio vykdymo lankstumu aplink neutralią stuburo padėtį ir su padidėjusiu, pasyviu pasipriešinimu judesiui stuburo judesio amplitudės pabaigoje. Padidėjusi neutrali zona gali turėti įtakos didesnei raiščių pertempimo tikimybei ir būti viena iš nestabilumo priežasčių [41] bei sukelti skausmą ar dėl jo pasireiškusią negalią [44]. Neutralios zonos pabaigoje prasideda elastinė zona, kuri tęsiasi iki fiziologinio judesio aplitudės pabaigos [44]. Elastinės zonos srityje atliekamas nejudrių struktūrų pasipriešinimas tarp vieno segmento vykstančiam judesiui amplitudės judesio pabaigoje [43]. Dauguma šaltinių autorių mano, jog neutralios zonos dydis yra svarbus veiksnys stuburo stabilumo būklei. Stuburą stabilizuojanti liemens raumenų sistema prisiderina, jog neutrali zona išliktų tam tikrų fiziologinių judesių slenksčių viduje ir būtų užkirstas kelias klinikiniam juosmens nestabilumui atsirasti.
1.6. Stuburo mobilumas
Liemens raumenų aktyvumas paprasčiausiai apibūdinamas kaip iš anksto suprogramuota, numatyta, lokali, vieną sąnarį ar kelis sąnarius kertančių raumenų kombinacija, atliekant stabilizacijos funkciją judesių atlikimo metu. Tai sąlygoja proksimalinį stabilumą distaliniam mobilumui ir jėgų
paskirstymo, valdymo modelį nuo proksimalinės link distalinės dalies [24]. „Pakankamas stabilumas“ yra tas tikslas, kuris turėtų būti siekiamas, o norint tai įvykdyti būtinas optimalus balansas tarp stabilumo ir mobilumo [5].
Motorinės kontrolės procesų kompleksas, esantis raumenyse, kontroliuoja tvirtumą ir lankstumą kelių grandinių susijusiuose judesiuose. Judėjimo sistema gali nesunkiai prisitaikyti prie išgyvenamų pokyčių. Kai sąnaryje atsiranda tam tikras ryškesnis judesio apribojimas, organizmas visais būdais stengiasi palaikyti funkciją, todėl kiti sąnariai ar raumenys privalo atlikti kompensacinę funkciją didinant santykinį mobilumą, kuris neretai sukelia audinių pažeidimus [5].
AND skausmas neapibrėžia tikslios patologijos, bet gali būti susijęs su ribotu, per dideliu ar prastai kontroliuojamu juosmens judesiu [45]. Pasikeitęs mobilumas gali būti įvardijamas kaip bendras, visumos (liemens mobilumas) arba segmentinis (tarp dviejų šalia esančių slankstelių). Stuburo mobilumo sutrikimai dažnai gydomi nechirurginiu būdu. Kaip pavyzdį galima pateikti dvi stuburo mobilumo sutrikimų situacijas. Asmeniui su sumažėjusiu stuburo mobilumu yra skiriama intervencija, gerinanti tarpslankstelinį mobilumą, o asmeniui su per dideliu stuburo mobilumu - aktyvūs pratimai arba pratimai, paremti pasipriešinimu, siekiant suteikti stabilumą ir kontrolę pakitusiam judesio stereotipui (stabilumo pratimai) [46].
1.7. Liemens raumenų ištvermės įtaka apatinės nugaros dalies skausmui
Judėjimo procese yra reikalingos dvi fizinės organizmo ypatybės - tai raumenų jėga ir ištvermė. Tam tikra reikiama raumenų jėga ir ištvermė asmeniui padeda atlikti tiek statinį (stovimos, sėdimos padėties išlaikymas), tiek dinaminį (įvairūs pakėlimai, pastūmimai ir pan.) darbą [6].
Ištvermė - tai aktyvi, galinti ilgai trukti, fizinė būsena vykdyti intensyvų darbo krūvį, priešinantis atsirandančiam nuovargiui [23]. Tai yra reikšminga, su sveikata susijusi ir viena iš svarbiausių, fizinė ypatybė. Išskiriamos dvi šios ypatybės rūšys:
1) Bendroji ištvermė – kuomet pratimo ar kito darbo atlikimo metu dalyvauja pagrindinės kūno raumenų grupės, darbo intensyvumas yra vidutinis, didelis arba besikeičiantis ir atlikimo metu dominuoja aerobiniai medžiagų apykaitos procesai.
2) Specialioji ištvermė – gebėjimas ilgai vykdyti būdingos, tam tikros veiklos darbą, jį atliekant gali dalyvauti labai nedaug raumenų ar tik tam tikra viena funkcinė raumenų grupė [23, 47].
Liemens raumenų ištvermės matavimas yra labai svarbus veiksnys AND skausmo gydymui
ir prevencijai [48]. Sumažėjusi, nepakankama liemens raumenų ištvermė yra artimai susijusi su
lėtiniu AND skausmu [49]. Paskutiniu metu platus dėmesys skiriamas nugaros raumenų ištvermei ir jos ryšiui su AND skausmu [48]. Nugaros raumenis sudaro didelio diametro I tipo raumeninės
Viename mokslinių tyrimų [51], kuriame vertinta nugaros raumenų ištvermė asmenims su ir be AND skausmo, autoriai teigia, kad AND skausmas mažina tiesiamųjų liemens raumenų ištvermę. Tuos pačius rezultatus gavo ir O‘Sullivan su kolegomis [52]. Taip pat mažesnė pilvo raumenų statinė ištvermė nustatyta asmenims, jaučiantiems AND skausmą, lyginant ištvermės rodiklius su skausmo nejaučiančiais tiriamaisiais [53], dėl ko stipriai sumažėja ir liemens raumenų kontrolė. Greitai atsirandantis liemens raumenų nuovargis, atliekant statinį ar dinaminį darbą, yra viena iš pagrindinių AND skausmo pasireiškimo priežasčių.
Mūsų atliktame tyrime pasirinkome statinį liemens (pilvo ir nugaros) raumenų jėgos ištvermės testavimą. Šis metodas yra informatyvus, greitas ir paprastas, atliekamas be specialios
įrangos, plačiai naudojamas tiriant asmenis, besiskundžiančius AND skausmu.
1.8. Skausmo intensyvumo vertinimo metodai
Kiekvienas žmogus skausmą vertina subjektyviai. Skausmo potyris susideda iš: somatosensorinio, emocinio, elgsenos, pažintinio, gyvenimo būdo ir socialinio–kultūrinio komponentų. Dažnai skausmas yra vertinamas naudojant elgesio ar žodines užduotis [54]. Todėl skausmo matavimui įprasta taikyti palyginimo ir reitingavimo metodus. Vienas jų - skaičių analogijos, ar numerinė, skalė (SAS), kurioje jaučiamo skausmo intensyvumas vertinamas dešimtbalėje sistemoje: 0 (skausmo nėra), 1-3 (silpnas skausmas), 4-5 (vidutinis skausmas), 6-7 (stiprus skausmas), 8-9 (labai stiprus skausmas), 10 (nepakeliamas skausmas). Pagrindinis SAS privalumas – specialistai gali greitai ir nenaudojant papildomų priemonių apklausos metu įvertinti pacientų jaučiamo skausmo stiprumą balais. Mokslininkai vis dažniau taiko šį vertinimo metodą [55]. Taip pat yra kitų skausmo intensyvumo vertinimo būdų. Kitas metodas – vizualinė analogijos skalė (VAS). Tai 10 cm ilgio linija, kurios pradžia žymi reikšmę „skausmo nėra“, o pabaiga – „nepakeliamas skausmas“. Vertinamas asmuo ant linijos pažymi jaučiamo skausmo reikšmę. Kuo žymėjimas labiau nutolęs į dešinę matavimo linijos pusę, tuo skausmo rodiklis yra didesnis. VAS gali būti tiek horizontali, tiek vertikali, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp abiejų skalės variantų vertinant skausmo stiprumą pastebėta nebuvo [56].
Trečiasis matavimo metodas - veidų skausmo skalė, kuri plačiai naudojama vertinant vaikus [57]. Anksčiau tai buvo naudojama tik vyresnių nei 4–5 metų amžiaus vaikų skausmui įvertinti, vėliau pradėta taikyti ir pagyvenusių asmenų vertinimui [55,56]. Skalė sudaryta iš 6–8 veido išraiškų, iš kurių vertinamasis išsirenka vieną, geriausiai atitinkantį, dabartinio jaučiamo skausmo pojūčio variantą. Liūdnesnis veidas reiškia intensyvesnį skaumą [55,56,57].
Taip pat yra naudojami įvairūs klausimynai, vertinantys AND skausmą. Jų privalumas – paprastumas ir prieinamumas. Pagrindiniai klausimynai testuojant juosmeninės stuburo dalies
skausmą - Oswestry ir Roland-Morris negalios klausimynai. Jie patikimiausi, dažnai naudojami kituose tyrimuose, turintys tvirtą konstrukciją [55].
Atliktas tyrimas, kuriame buvo palyginti Oswestry, Roland-Morris negalios klausimynai bei Quebec nugaros skausmo negalios skalė. Autorius šiuos metodus vertino pagal jų kompetenciją bei jautrumą. Autoriaus teigimu, Oswestry klausimynas yra subtilesnis už Quebec skausmo skalę ir pasižymi aukštesniu patikimumo lygiu nei kiti vertinti klausimynai. Juosmeninės stuburo dalies skausmo sukeltų pakitimų bei taikytos intervencijos poveikio įvertinimui tinkamiausias Oswestry negalios klausimynas. Jis plačiai taikomas vertinti lėtinio AND skausmo įtaką funkcinei asmens būklei, padeda paprastai apskaičiuoti gautus duomenis, vertinti pacientų nusiskundimus, stebėti gerėjimo rezultatus ir taikyto metodo poveikio efektyvumą [58].
Taigi, nugaros skausmo vertinimo metodų yra įvairių: nuo skausmo intensyvumo nustatymo naudojant skales iki funkcinės asmens būklės įvertinimo taikant tam skirtus klausimynus.
1.9. Slaugytojų nugaros pažeidimų ir skausmo paplitimas Lietuvoje ir kitose
šalyse
Slaugos profesijos specialistams kyla didelis pavojus patirti kaulų – raumenų pažeidimus bei jų sukeltą skausmą. Pagrindinė problema šiems sutrikimams atsirasti – nuolatinis pacientų kėlimas, perkėlimas ir vartymas [7].
Pažeidimai nugaros srityje yra viena pagrindinių darbingo amžiaus žmonių laikino nedarbingumo ar neįgalumo priežasčių ir antroji pagal dažnumą kreipimosi į gydytoją priežastis [8]. Remiantis 2016 metų II ketvirčio Lietuvos Respublikos profesinių ligų valstybės registro duomenimis, vertinant profesinių ligų atvejus daugiausiai buvo užfiksuota kaulų - raumenų sistemos ir jungiamojo audinio ligų, kurias sudaro ir įvairaus pobūdžio nugaros pakenkimai ir su jais susiję atsirandantys skausmai [59].
Graikijoje, Estijoje, Latvijoje ir Lietuvoje ypač dažnos fizinės su darbu susijusios sveikatos problemos. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, 37 proc. AND skausmo atvejų yra susiję būtent su darbu, tam tikru jo pobūdžiu [60]. Svarbu paminėti ir tai, kad po tam tikro nugaros pažeidimo ji tampa jautresnė ir atsiranda didesnė tikimybė, kad pažeidimas pasikartos dar kartą, ypatingai tuomet, kai lieka tie patys skausmą ar pažeidimą sukėlę rizikos veiksniai.
Sudėtinga įvardinti vieną profesijos sritį, kuri labiausiai rizikuoja patirti nugaros pažeidimus ar traumas darbo metu. Galima teigti, jog sveikatos priežiūra yra ta sritis, kuri dažniausiai minima šitame turinyje [61]. Nors slaugytojų darbas įvardijamas kaip nesudėtingas ir daug pastangų nereikalaujantis, bet būtent ši specialistų grupė patiria nugaros srities sutrikimus [62].
2005 m. Kauno klinikose atliktame slaugytojas vertinančiame eksperimente dalyvavo 300 slaugytojų, kurių darbo specifika nesusijusi su papildomo svorio judinimu, dažniausiai skausmas
buvo jaučiamas nugaros srityje (93,2 proc.), o tos slaugytojos, kurios darbu metu dažniausiai susiduria su paciento kėlimu ir kita jo priežiūra, skausmus nurodė būtent juosmeninėje stuburo dalyje (73 proc.). Taip pat buvo bandoma nustatyti slaugytojų atliekamų darbų sudėtingumą atsižvelgiant į rizikos patirti nugaros pakenkimus zoną: tiesioginis darbas su pacientu (jo priežiūra - vartymas, prausimas) patenka į didelės rizikos zoną, paciento transportavimas – į padidėjusios rizikos zoną. Gauti rezultatai parodė, jog dažniausiai pasitaikanti problema, kurią įvardino slaugytojos, buvo tarpslankstelinio disko išvarža [63]. Galima daryti išvadą, kad kaulų - raumenų sistemos pakenkimai yra labai dažnai pasitaikantys ir aktualūs sveikatos priežiūros srities, ypatingai slaugytojų, profesijoje.
Norvegijoje atliktas tyrimas siekiantis nustatyti, kaip kaulų – raumenų sistemos skausmo atsiradimas priklauso nuo demografinių veiksnių, slaugytojų išdirbtų darbo valandų skaičiaus ir skyriaus, kuriame dirbama. Po atliktos apklausos 9 iš 10 slaugytojų teigė per paskutiniąsias 2 savaites jautusios nugaros skausmą. Tyrimas parodė, kad nugaros skausmais moterys skundžiasi labiau lyginant su vyrais. AND lėtinis skausmas dažniausiai vargino slaugytojas, dirbančias slaugos namuose. Kaulų – raumenų sistemos skausmai mažiausiai paplitę tarp bendruomenės slaugytojų bei dirbančiųjų psichiatrijos, pediatrijos skyriuose. Kalbant apie darbo valandų trukmės per savaitę įtaką skausmui tyrimo metu reikšmingų sąsajų pastebėta nebuvo [64].
Nugaros skausmo problema tarp slaugytojų išryškėja ir kitoje valstybėje – Graikijoje. Iš 350 apklaustųjų Fattouma Bourguiba universitetinėje ligoninėje dirbančių slaugytojų AND skausmus juto daugiau nei pusė - 51,5 proc. Lėtinis AND vargino 12,8 proc. apklaustų slaugytojų. Net 61,9 proc. slaugytojų prireikė medicininio gydymo, o 45 proc. tiriamųjų buvo reikalingi radiologiniai tyrimai. Dėl tokio pasiskirstymo ir plataus nugaros skausmo paplitimo ligoninėje dažnai keitėsi darbuotojai, buvo registruoti 26,1 proc. nedarbingumo atvejai dėl jaučiamo AND skausmo. Taip pat įvardinti veiksniai, turintys įtakos pažeidimams vystytis ar skausmo atsiradimui. Tai – amžius, moteriška lytis, didesnis nei norma kūno masės indeksas, šeiminė padėtis, žalingi įpročiai, anksčiau patirti AND skausmai, papildoma profesinė veikla, sunkių svorių kėlimas. Tyrimo eigoje numatyta ir tai, kad tinkamiausia AND skausmų profilaktinė priemonė yra mankšta, fiziniai pratimai [65].
Tyrime, atliktame JAV, buvo ištirta, kad darbo metu keičiant pacientų statines padėtis, slaugos darbuotojai patiria trečdalį visų kaulų - raumenų sistemos pažeidimų. Mokslininkai paskaičiavo, kad 40 proc. šių traumų būtų galima išvengti taikant pagalbinę priemonę - automatinę kėlimo įrangą. Tačiau ši priemonė neturi galimybės apsaugoti slaugytojų nuo nugaros pažeidimų, kuomet joms reikia keisti pacientų padėtį lovoje, pakelti juos į viršų ar sulaikyti pacientą krentant. Atliekant šiuo darbus atsiranda 32 proc. tikimybė kaulų – raumenų sistemos sužeidimams, todėl atsižvelgiant į tai rekomenduojama naudoti ir kitas nugarą nuo pažeidimų saugančias priemones [66]. Nigerijos ligoninėse atliktų apklausų metu nustatyta sąveika tarp kaulų – raumenų pažeidimų ir rizikos veiksnių, kylančių slaugos personalo darbuotojams. Buvo nustatyti svarbiausi, didžiausią
žalojimo riziką slaugytojoms turintys veiksniai: neretai vienoje pozoje atliekamas ilgalaikis statinis darbas (55,1 proc.), pacientų priežiūra, jų padėties keitimas ir transportavimas (50,8 proc.), didelis pacientų skaičius tenkantis vienai darbuotojai (44,9 proc.). Dėl išvardintų priežasčių šios šalies slaugos srities personalas dažnai skundžiasi įvairaus pobūdžio nugaros sutrikimais bei intensyvėjančiu ir nuolat pasikartojančiu skausmu [67].
Vykdytame tyrime nustatyta tendencija, jog slaugytojų darbo patirties stažas lemia pasikartojančius, stiprėjančius ir naujai atsirandančius juosmeninės stuburo dalies skausmų atvejus, kas turi įtakos sutrikdomam įprastiniam darbui [68]. Estijos mokslininkų duomenys parodė, jog tokios slaugytojų charakteristikos kaip amžius, ūgis, svoris ir žalingi įpročiai skatina kaulų - raumenų sistemos pažeidimų vystymąsi [69]. Lietuvos mokslininkų išvadose analogiškai akcentuojamas slaugos srities specialistų amžius ir darbo stažas kaip pagrindiniai rizikos faktoriai, lemiantys AND funkcijos sutrikimų, traumų ar skausmų atsiradimui. Taip pat tyrėjai išskiria fizinių pastangų, reikalingų darbui su pacientais atlikti, svarbą [70]. Įdėtos pastangos taip pat turi įtakos skausmo atsiradimui.
Vokietijoje atliktame tyrime slaugytojos buvo prašomos kiekvieną dieną fiksuoti darbo metu atliekamus veiksmui slaugant pacientus bei savo nusiskundimus ir nemalonius pojūčius, atsirandančius darbo atlikimo eigoje, kurie susiję su kaulų - raumenų sistema (pavyzdžiui, įvairūs skausmai nugaros srityje). Buvo stebėtos trys darbo ir viena laisva dienos. Stebima tendencija, kad slaugytojų nusiskundimai buvo stipresni darbo dienų metu, o sumažėdavo per laisvą nuo darbo dieną. Šio tyrimo metu patvirtinta sąveika tarp rizikos veiksnių, esančių darbo aplinkoje (didelio darbo krūvio sukeltas stresas, sunkių pacientų slauga), ir tarp kaulų - raumenų sistemos pažeidimų (nugaros skausmai) [71].
Apibendrinus galima teigti, kad slaugytojų AND skausmai yra labai aktuali ir dažna problema. Jaučiamas skausmas mažina darbingumą, trikdo gyvenimo kokybę, o profilaktinės priemonės, tokios kaip mankšta, fiziniai pratimai, kitos nugarai apsaugoti skirtos priemonės, pagalbinių priemonių naudojimas darbo metu ir ergonomikos išmokimas gali padėti užkirsti kelią ar sumažinti esamus ar pasikartojančius juosmeninės stuburo dalies skausmus.
1.10. Praktinis judesių mokymas fizinės veiklos metu
Dirbant su asmenimis, jaučiančiais lėtinį AND skausmą, ypatingai didelis dėmesys turėtų būti skiriamas specialiems fiziniams pratimams, kuriuos atliekant yra aktyvinami raumenys, dalyvaujantys dinaminiame liemens stabilumo užtikrinime ir stuburo segmentinio valdymo kontrolėje. Pirmiausia privalu įvertinti vienų iš svarbiausių stuburo stabilizatorių – skersinio pilvo raumens ir dauginių raumenų bei diafragmos ir dubens dugno raumenų - judesių valdymo funkcijos esamus sutrikimus. Tam atlikti yra naudojamas judesių mokymo modelis, kuris nustato neteisingą
judesių stereotipą, išskiria judesio komponentus sudarant specializuotų pratimų programą, įvertinant individualius asmens poreikius. Veiksmingą poveikį, jaučiant lėtinį skausmą nugaroje, turi specializuoti pratimai, kai numatoma priežastis yra segmentinis juosmens nestabilumas. Sudaryta individuali programa efektyviai mažina skausmą ir gerina asmens funkcinę būklę, kas sąlygoja ir funkcinės negalios sumažėjimą [52]. Praktinį judesių mokymosi procesą apibūdino autoriai Fitts ir Posner kaip stuburą stabilizuojančių pratimų kompleksą. Išskiriami trys naujų įgūdžių mokymosi lygiai:
1. Pirmasis lygis - kognityvinė stadija. Šios stadijos metu asmuo privalo kontroliuoti sąmoningumą aktyvinant lokalių raumenų grupę siekiant kuo mažesnio globalių raumenų grupių įsitraukimo į judesį. Šios stadijos tikslas – išmokyti asmenį izometriniu būdu ir kuo mažesne jėga aktyvuoti ir skersinį pilvo raumenį, ir dauginius raumenis, išlaikant juosmeninę stuburo dalį neutralioje padėtyje tolygiai kvėpuojant.
2. Antrasis lygis – tarpusavio ryšių formavimo stadija. Šioje stadijoje dėmesys skiriamas judesių tobulinimui. Formuojant taisyklingai atliekamo judesio stereotipą, atrenkami klaidingi ir skausmą iššaukiantys judesiai, kurie bus koreguojami. Nuolatinis taisyklingas judesio kartojimas padeda greičiau jį įsisavinti, išmokti. Šioje stadijoje svarbu izoliuotai aktyvinti lokalių raumenų sistemas ir išlaikyti neutralią padėtį juosmens–dubens srityje. Asmuo kasdien turi atlikti pratimus, tolygiai didinant judesio atlikimo greitį, pritaikant progresijos lygius, taip pat laisvu metu skatinama aerobinė veikla, pavyzdžiui, vaikščiojimas, kurio metu būtų išlaikyta taisyklinga juosmeninės stuburo dalies neutrali padėtis. Judesių atlikimo metu privalu kontroliuoti kvėpavimo ritmą ir aktyvuoti lokaliuosius raumenis. Visi aprašyti principai šioje stadijoje pagerina giliųjų raumenų tonusą ir tolygiai formuojamas judesių atlikimo automatizmas.
3. Trečiasis lygis – judesių automatizmo stadija. Pagrindinis stadijos tikslas – judesių valdymo savaimingumas (gebėjimas nesąmoningai atlikti išmoktus taisyklingus veiksmus). Asmuo yra mokomas specialių pratimų, padedančių skatinti automatizmą kasdien atliekamų judesių metu. Šios stadijos metu didžiausias dėmesys skriamas dinaminei stuburo stabilizacijos funkcijai.
Esant segmentinio nestabilumo atvejais yra efektyvu taikyti praktinį ir individualizuojamą judesių mokymo modelį. Specialisto turimi praktiniai įgūdžiai, sugebėjimas įžvelgti ar atpažinti klinikinę problemą ir gydomo asmens sveikatos būklė – visa tai turi įtakos teigiamam mokymo modelio poveikiui [23].
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimas vykdytas VšĮ Šakių ligoninėje, Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. Jam atlikti 2016 metų balandžio 15 dieną buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (1 priedas). Tyrimo objektas – darbingo amžiaus moterų, dirbančių slaugytojomis, juosmeninės stuburo dalies funkcijos rodikliai ir jų kaita.
2.1 Tiriamieji
Tiriamosios - VšĮ Šakių ligoninėje dirbančios slaugytojos. Tyrime dalyvavo 46 slaugytojos: 25 iš jų jautė AND skausmą, 21 iš jų turėjo juosmeninės stuburo dalies sutrikimų (sumažėjęs mobilumas, stabilumas). Jauniausiai tyrimo dalyvei buvo 37 metai, vyriausiai – 61 metas. Tiriamosios buvo įtrauktos į tyrimą pagal atrankos kriterijus: lytis – moteris; jaučiančios lėtinį AND skausmą ir/arba turinčios juosmeninės stuburo dalies funkcijos sutrikimų (mobilumo, stabilumo, jėgos ištvermės sumažėjimą), tačiau skausmo nejaučiančios; slaugytojos darbo stažas ne mažiau kaip 5 metai; 4-5 darbo dienos per savaitę; tiriamųjų subjektyvus skausmo pojūtis turėjo neviršyti 4–5 balų (vidutinis) pagal SAS; neturinčios hipermobilumo juosmeninėje stuburo dalyje, širdies-kraujagyslių sistemos sutrikimų; nevartojančios medikamentų.
2.2 Tyrimo organizavimas
Visos tyrimo dalyvės buvo supažindintos su jo tikslu ir eiga tyrimo pradžioje. Tyrimas pradėtas gavus raštišką tiriamosios sutikimą bei leidus naudoti gautus duomenis moksliniais tikslais, užtikrinant anonimiškumą.
Tyrimas pradėtas 2016 – 05 – 03 ir baigtas 2016 – 08 – 26. Buvo pakviestos 54 tiriamosios, atitikusios atrankos kriterijus. Tyrimą sėkmingai užbaigė 46 moterys. Atranką praėjusios tiriamosios suskirstytos į dvi grupes: 1 (tiriamąją) grupę (n=25) sudarė moterys, jaučiančios lėtinį AND skausmą (amžiaus vidurkis - 47,4±7,3 metai, darbo stažo vidurkis - 20±6,5 metai); 2 (kontrolinę) grupę (n=21) sudarė moterys, turinčios juosmeninės stuburo dalies funkcijos sutrikimų, bet AND skausmo nejaučiančios (amžiaus vidurkis – 44,8±5,6 metai, darbo stažo vidurkis – 14,9±5,9 metai). Grupės pagal pradinius ištyrimo duomenis buvo nehomogeniškos.
Abiejų grupių tiriamosios atliko po dvylika kineziterapijos užsiėmimų, 2 kartus per savaitę, užsiėmimų trukmė - 45 min. Tiriamojoje grupėje taikyta programa su mokymu ir kiekvienai tiriamajai specializuotų fizinių pratimų programa buvo individualizuojama ir dirbama 2-3 asmenų grupėse. Kontrolinėje grupėje taikyta standartizuota pratimų programa ir dirbama didesnėse (5-7 asmenų) grupėse. Prieš ir po poveikio metodų taikymo buvo vertinama: SAS ir Oswestry negalio klausimynas (tiriamajai grupei); liemens (pilvo ir nugaros) raumenų jėgos statinė ištvermė; giliųjų liemens
raumenų aktyvacija ir stabilumas; liemens aktyvių judesių amplitudė; juosmeninės stuburo dalies mobilumas; juosmens-dubens srities judesių valdymas.
Paskutinio etapo metu po dvylikos atliktų kineziterapijos užsiėmimų atliktas pakartotinis testavimas. Gauti rezultatai statistinės analizės metodais apdoroti ir palyginti. Duomenys pateikti apibendrintai.
3 pav. Tyrimo organizavimo schema
T y ri m o o rg a n iz a v im o schem a P ak ar to tin io te st av imo re zu lta ta i 5 4 ti ria mo si o s pa kv ie st os į ty rimą pa ga l at ra n k o s k rit er iju s O sw est ry n eg al io s in d ek so k la u si my n as, an ke tin ė a pk la usa , me dic in in ės d o k u me n ta ci jo s ap žv alg a 8 d aly vė s t yr imo eig oje p asi tra uk ė iš j o d ėl asme nin ių pr ie žasči ų 4 6 ti ria mo si o s T ir ia mo ji gr up ė 2 5 ti ria mo si o s, ja uč ia nč io s A N D sk au smą K on tro lin ė gr up ė 2 1 ti ria mo ji, ne ja uč ia nti sk au smo Pir m in is išty rim as 1. S tatin ės p ilv o ir n u g aro s ra um en ų jėg os ištv er m ės te sta i 2. G il ių jų li em en s ra um en ų sta b il u m o ir ak ty v ac ij o s v erti n im o tes tai 3. L ie m en s a kty vių ju de sių am pli tu dė s v erti n im a s 4. Ju osm en in ės stu b u ro d ali es m o b il u m o v erti n im a s 5. Ju o sm en s-d u b en s sriti es ju de sių v ald ym o tes tai 1 2 KT už siė m im ų ta ik an t sp ec ializu otų fizin ių p ra ti m ų pro gra m ą 1 2 KT už siė m im ų taik an t sta nd arti zu otų fizin ių p ra ti m ų pro gra m ą P ak ar to tin io te st av imo re zu lta ta i Išv ad os
2.3 Tyrimo metodai
1.4.2. Mokslinės literatūros analizė
Analizuoti pasiekiami moksliniai šaltiniai, daugiausiai dėmesio skiriama naujai literatūrai bei publikacijoms aukšto citavimo indekso žurnaluose. Taip pat daugelis straipsnių ieškota iš „PubMed“ ir „Google Scholar“ mokslinių straipsnių bazių. Mokslinių šaltinių analizei taikytas 2006 – 2016 metų apribojimas. Naudota įvairiuose moksliniuose žurnaluose ir knygose rasta informacija, padedanti atskleisti temą ir jos aktualumą.
1.4.2. Anketavimas
Anketavimas buvo taikomas norint sudaryti grupes. Tiriamosioms buvo pateiktas Oswestry negalios indekso klausimynas, skirtas jų funkcinei būklei įvertinti (4 priedas) bei anketinė apklausa, nustatanti darbo sąlygas, darbo patirtį, stažą, taip pat pateikiama skaičių analogijos skalė (SAS), skirta įvertinti jaučiamo skausmo juosmeninėje stuburo dalyje intensyvumą (5 priedas).
1.4.2. Oswestry negalios indekso klausimynas
Oswestry negalios indeksas skirtas įvertinti nugaros skausmo įtaką tiriamųjų funkcinei būklei įvairiose gyvenimo situacijose [58]. Klausimyną sudaro dešimt klausimų, iš kurių kiekvienas turi šešis atsakymo variantus (A–F). Tiriamajam reikia pasirinkti vieną atsakymo variantą, kuris labiausiai atspindi jo esamą būklę.
Visos Oswestry negalios indekso klausimyne esančios raidės atitinka tam tikrą balą nuo 0 iki 5: A – 0; B – 1; C – 2; D – 3; E – 4; F – 5. Surinkti balai sumuojami ir gaunamas rezultatas, kuomet didžiausia balų suma (50 balų) reiškia didelį funkcijos sutrikimą (disfunkciją), žemiausias balas (0) - rodo gerą funkcijos būklę. Gauta balų suma verčiama į procentinę dalį:
balų suma/50x100 = procentinė išraiška (proc.)
Surinktas balų skaičius demonstruoja skausmo įtaką tiriamo asmens funkcinei būklei. Kuo balų skaičius didesnis, tuo skausmas stipriau veikia funkcinę būklę, kuo balas mažesnis – tuo ir įtaka funkcinei būklei yra mažesnė. Atsižvelgiant į procentinę išraišką daroma galutinė išvada:
0–20 proc. – minimalus funkcijos pažeidimas; 21–40 proc. – vidutinis funkcijos pažeidimas; 41–60 proc. – sunkus funkcijos pažeidimas; 61–80 proc. – negalia;
1.4.2. Medicininės dokumentacijos analizė
Prieš tyrimą buvo susipažinta su visų tiriamų slaugytojų medicinine dokumentacija, iš kurios sužinota apie kiekvienos sveikatos būklę, nusiskundimus, buvo atsižvelgta į esančias ar buvusias ligas ar susirgimus, atliktas operacijas. Tyrime dalyvauti buvo pakviestos tik tos moterys, kurioms skausmą juosmeninėje stuburo dalyje sukėlė kaulų – raumenų sistemos sutrikimai, neurologinių pažeidimų nustatyta nebuvo.
1.4.2. Liemens raumenų statinės jėgos ištvermės testavimas
Nuolat atliekant pasikartojančius ar ilgai trunkančius judesius, ypatingą reikšmę įgyja tokia savybė kaip jėgos ištvermė. Taisyklingai atliekant judesį jėgos ištvermė padeda užtikrinti sugebėjimą išlaikyti tam tikrą ilgalaikę padėtį.
Išskiriami du testai, vertinantys liemens raumenų statinės jėgos ištvermę: Pilvo raumenų statinės jėgos ištvermės testas
Nugaros raumenų statinės jėgos ištvermės testas
Liemens raumenų statinė ištvermė buvo testuojama du kartus: prieš skirtingų fizinių pratimų programų taikymą ir po taikymo.
1. Pilvo raumenų statinės jėgos ištvermės testas
Kraus – Weber testas skirtas vertinti pilvo raumenų statinę jėgos ištvermę. Pradinė testo padėtis: tiriamoji guli nugara ant medicininės kušetės, kelių sąnariai sulenkti 90 laipsnių, klubo sąnariai – 45 laipsnių kampu, rankos atpalaiduotos ir laisvai atremtos į kušetę. Testo metu tiriamoji atlieka prisilenkimą, atkeliant galvą, pečius, mentes bei krūtinės ląstą, rankomis siekdama kelių (4 pav.). Pirštais liečiama viršutinė kelių girnelių dalis. Šią padėtį tiriamoji stengiasi išlaikyti kiek galima ilgiau. Testo metu naudojamas chronometras ir laikas fiksuojamas, kai stebimas vienas ar daugiau išvardintų veiksmų: tiriamosios pirštai praranda kontaktą su girnele, mentės pasiekia medicininę kušetę, tiriamoji pati atsisako tęsti tyrimą arba pajutus skausmą.
2. Nugaros raumenų statinės jėgos ištvermės testas
Nugaros tiesiamųjų raumenų statinė jėgos ištvermė vertinama ITO testu. Pradinė testo padėtis: tiriamoji guli pilvu ant medicininės kušetės. Testo metu, atkeliant krūtinkaulį per plaštaką nuo kušetės ir išlaikant rankas priglaustas prie liemens, - atliekamas liemens tiesimo judesys (5 pav.). Padėtis išlaikoma kiek galima ilgiau. Testo laikas fiksuojamas chronometru ir stabdomas krūtine palietus medicininę kušetę, atsisakius tęsti tyrimą ar pajutus skausmą.
5 pav. Nugaros raumenų jėgos ištvermės vertinimas statinės atlikties testu
1.4.2. Giliųjų liemens raumenų stabilumo ir aktyvacijos testai naudojant slėgio
matavimo prietaisą „Stabilizer“
Skersinio pilvo ir liemens (skersinio pilvo ir dauginio) raumenų stabilumas tyrimo metu vertintas specialiu prietaisu „Stabilizer“ („Chattanooga group“, JAV). „Stabilizer“ – 0,6 kg sveriantis prietaisas, sudarytas iš trijų sekcijų pagalvėlės, manometro skalės ir pompos. Šio prietaiso vertinimo tikslumas yra ± 3 mm Hg.
Testai, atliekami panaudojant slėgio matavimo prietaisą, įvertina, ar asmuo sugeba aktyvuoti giliuosius raumenis ir ar geba juos išlaikyti aktyvuotus bent kurį laiką be jokių pokyčių.
Testų atlikimas buvo vertinamas ,,Stabilizer“ slėgio matavimo prietaiso pagalba su grįžtamuoju ryšiu (6 pav.). Prietaisas buvo naudojamas įvertinti statinėje padėtyje atliekamus mažo intensyvumo liemens raumenų judesius.
1. Skersinio pilvo raumens stabilumas (aktyvacija) gulint ant pilvo
Iki pirminio skersinio pilvo raumens (TrA) stabilumo vertinimo atlikimo, tiriamosios buvo supažindintos su testu ir mokomos pajausti apatinės pilvo dalies raumenų įsitempimą čiuopiant pirštais priekinio apatinio klubikaulio dyglio projekciją.
Pradinė testo padėtis: tiriamoji guli pilvu ant medicininės kušetės, galva ir kaklas išlaikomi vidurio linijoje, rankos laisvai atremtos išilgai liemens. Prietaiso pagalvėlė dedama po apatine pilvo dalimi lygiagrečiai su priekine klubikaulio skiauterės linija (7 pav.). Oro slėgis „Stabilizer“ prietaiso matavimo skalėje pakeliamas iki 70 mm Hg. Testo metu tiriamoji lėtai įtraukia apatinę pilvo dalį, vengiant kitų raumenų įsitempimo (pečių, nugaros, klubų ir dubens), nesulaikant kvėpavimo ir išlaiko padėtį 10 s. Jei manometro skalės rodiklio pokytis neviršija 6 – 10 mm Hg vertinant nuo 70 mm Hg slėgio normos ribos mažėjimo kryptimi, testas laikomas atliktu teisingai (raumuo yra „stabilus”), kitu atveju, jei skalėje stebimi didesni pakitimai – testas atliekamas nepakankamai tiksliai - skersinis pilvo raumuo yra neaktyvus ar neteisingai aktyvuojamas – testas vertinamas atliktu neteisingai (raumuo yra „nestabilus“). Atliekami du bandymai, iš kurių fiksuojamas geresnis.
7 pav. Skersinio pilvo raumens stabilumo (aktyvumo) vertinimas gulint ant pilvo
2. Liemens raumenų stabilumo vertinimas
Svarbiausia skersinio pilvo ir dauginio raumenų funkcija yra stuburo stabilumo palaikymas, kuris atliekamas šiems raumenims vienmomentiškai susitraukiant [5, 36]. Liemens (skersinio pilvo ir dauginio) raumenų stabilumo vertinimas vykdomas atliekant sulenktos kojos kėlimo testą, naudojant „Stabilizer“ prietaisą [72].
Pradinė testo padėtis: tiriamoji guli nugara ant medicininės kušetės, kelių sąnariai sulenkti 90 laipsnių kampu, galva ir kaklas išlaikomi vidurio linijoje, rankos laisvai atremtos išilgai liemens. Prietaiso pagalvėlė dedama po juosmenine stuburo dalimi ir pripučiama iki 40 mm Hg. Testo metu tiriamoji įtraukia pilvo raumenis ir lėtai pakelia sulenktą koją, išlaikant stabilumą dubens ir stuburo srityje (8 pav.). Tiriamajai išlaikant liemens raumenų stabilumą atliekant kojos kėlimą, po minutės pertraukos testas kartojamas keliant kitą sulenktą koją. Jei kojos kėlimo metu neišlaikomas liemens raumenų stabilumas, vertinimas nutraukiamas neatliekant testo kita koja. Judesys kartojamas 2 kartus ir fiksuojamas geresnis rezultatas. Jeigu slėgis skalėje pakyla 6 – 10 mm Hg – raumenys atlieka
stabilizacinę funkciją, ir testas vertinamas atliktu teisingai („stabilu“), o slėgiui nukritus žemiau normos ribos – gilieji raumenys neatlieka stabilizacinės funkcijos, testas vertinamas atliktu neteisingai („nestabilu“).
8 pav. Liemens (skersinio pilvo ir dauginio) raumenų stabilumo vertinimas atliekant sulenktos kojos kėlimo testą
1.4.2. Liemens aktyvių judesių amplitudės vertinimas
Liemens aktyvių judesių amplitudės vertinimas atliktas naudojant inklinometrą. Testą sudaro keturi judesiai: liemens lenkimas pirmyn, tiesimas atgal, lenkimas į dešinę ir kairę.
Liemens lenkimo matavimas (norma <87°) [73]: A. Pradinė padėtis – stovint:
1. Inklinometro matavimo skalė nustatoma lygi nuliui Th12 - L1 projekcijoje; B. Atlikimas:
2. Liemens lenkimas pirmyn rankų pirštais sienkiant grindis; 3. Kojos išlaikomos tiesios;
4. Fiksuojamas inklinometro matavimo skalės pokytis Th12 - L1.
Liemens tiesimo matavimas (norma <18°): A. Pradinė padėtis – stovint:
1. Inklinometro matavimo skalė nustatoma lygi nuliui Th12 - L1 projekcijoje; B. Atlikimas:
3. Fiksuojamas inklinometro matavimo skalės pokytis Th12 - L1.
Liemens lenkimo į dešinę ir į kairę matavimas (norma <24°): A. Pradinė padėtis - stovint:
1. Inklinometro matavimo skalė nustatoma lygi nuliui Th9 - Th12 projekcijoje (ant keterinių ataugų);
B. Atlikimas:
2. Liemens lenkimas į šalis (dešinę ir kairę), slenkant delnais išoriniu šlaunies paviršiumi žemyn; 3. Fiksuojamas inklinometro matavimo skalės pokytis Th 9 - Th 12.
1.4.2. Modifikuotas Šober‘o testas
Modifikuotas Šober‘o testas skirtas juosmeninės stuburo dalies mobilumo vertinimui. Tiriamajai stuburo projekcijoje pažymimi trys taškai. Pirmas taškas - klubikaulių sparnus jungiančios linijos centre (tarp ketvirto ir penkto juosmens (L4-L5) slankstelio); antras taškas - 10 cm aukščiau pirmojo, trečias taškas – 5 cm žemiau pirmojo. Atstumas tarp antrojo ir trečiojo taškų lygus 15 cm. Pradinė testo padėtis – stovima. Atllikimo metu tiriamoji pasilenkia į priekį per juosmeninę stuburo dalį, kojos tiesios per kelių sąnarius (9 pav.). Išlaikant maksimalią pasilenkimo pirmyn padėtį, naudojant centimetrinę juostelę, išmatuojamas atstumas tarp aukščiausio ir žemiausio taškų. Reikšmė, kuri viršija pažymėtą 15 cm atstumą, yra modifikuoto Šober‘o testo rezultatas. Testas laikomas neigiamu, esant 7 cm ar daugiau skirtumui, tai reiškia, jog juosmeninės stuburo dalies
mobilumas yra geras (atitinkantis normą). Priešingu atveju, išmatuotam atstumui esant mažesniam nei 7 cm – testas laikomas teigiamu ir juosmeninės stuburo dalies mobilumas vertinamas kaip ribotas (neatitinkantis normos).
9 pav. Modifikuotas Šober‘o testas (remiantis Karnath, 2003)
1.4.2. Juosmens-dubens srities judesių valdymo vertinimas
AND skausmo atsiradimo viena iš priežasčių gali būti sutrikęs judesių valdymas [74]. Atliktame tyrime buvo taikyti trys juosmens–dubens srities valdymo testai (angl. Movement control tests), remiantis patentuotais Hannu Luomajoki metodais:
1. „Padavėjo pasilenkimas“ (angl. Waiters bows). 2. „Dubens pavertimas“ (angl. Pelvic tilt).
3. „Padėtis keturpėsčia“ (angl. Quadruped possition).
Testas vertinamas dviem balais: 0 - testas atliekamas klaidingai, 1 – testas atliekamas teisingai. Pirmuoju bandymu neįvykdžius judesio, suteikiama galimybė pakartotį jį dar kartą. Pasak autorių, testo atlikimo metu turėtų būti aiškiai matomas stuburas, dubuo, klubai ir apatinės galūnės, todėl testo judesį geriausia atlikti dėvint tik apatinius drabužius [74].
Šie juosmens–dubens srities judesių valdymo testai padeda įvertinti tiriamųjų sugebėjimą taisyklingai ir tolygiai paskirstyti juosmeninei stuburo daliai tenkančią apkrovą, išlaikant juosmens sritį neutralią ir stabilią atliekamų judesių metu.
1. Testas „Padavėjo pasilenkimas“
Pradinė testo padėtis: tiriamoji stovi per kelių sąnarius truputį sulenktomis kojas, pėdos pastatytos dubens plotyje, rankos nuleistos prie šonų žemyn, galvos padėtis išlaikoma tiesi, kvėpavimas nesulaikomas, ramus. Testo metu tiriamoji atlieka liemens lenkimo pirmyn judesį, išlaikant juosmens-dubens sritį neutralioje padėtyje (10 pav.). Atlikus liemens judesį ir įvertinus testą, tiriamoji vėl grįžta į pradinę testo padėtį. Jei juosmens-dubens neutrali padėtis yra išlaikoma viso testo atlikimo metu – testas laikomas atliktu tesingai ir vertinamas vienu balu.
10 pav. Testas „PP“ (1 – pradinė padėtis, 2 – baigtinė padėtis)
2. Testas „Dubens pavertimas“
Pradinė testo padėtis: tiriamoji stovi per kelių sąnarius truputį sulenktomis kojas, pėdos pastatytos dubens plotyje, rankos nuleistos prie šonų žemyn, galvos padėtis išlaikoma tiesi, kvėpavimas nesulaikomas, ramus. Testo metu tiriamoji atlieka dubens pavertimo atgal judesį. Atlikus šį judesį ir įvertinus testą, tiriamoji grįžta į pradinę testo padėtį. Atliekant judesį, svarbu išlaikyti kojas nejudrioje ir krūtininę stuburo dalį neutralioje padėtyse (11 pav.). Jei kojos ir krūtinės sritis neišlaikomos neutralioje, nejudrioje padėtyje, testas laikomas atliktu neteisingai ir vertinamas nuliu.
11 pav. Testas „DP“ (1 – pradinė padėtis, 2 – baigtinė padėtis)
3. Testas „Padėtis keturpėsčia“
Pradinė testo padėtis: padėtis ant keturių, kojos sulenktos per klubų ir kelių sąnarius 90 laipsnių kampu, plaštakos atremtos pečių, keliai – dubens plotyje. Testo atlikimo metu tiriamoji visu kūnu pasvyra pirmyn pernešdama kūno svorį ant rankų, padėtis išlaikoma įvertinimui ir tiriamoji grįžta į pradinę testo padėtį. Tiriamoji atlieka antrą judesį atgal, pernešdama kūno svorį ant kojų, padėtis išlaikoma įvertinimui ir tiriamoji vėl grįžta į pradinę testo padėtį. Atliekant judesį svarbu išlaikyti juosmens–dubens sritį kuo stabilesnė ir nejudrią, neutralioje padėtyje (12 pav). Jei juosmens-dubens sritis išlaikoma neutrali atliekant abu svorio pernešimo judesius, testas laikomas atliktu teigiamai ir vertinamas vienu balu.
12 pav. Testas „PK“ (1 – pradinė padėtis, 2,3 – baigtinės padėtys)
1.4.2. Matematinė statistinė analizė
Duomenims analizuoti taikyta SPSS 22.0 programa. Duomenys pateikti kaip aritmetinis vidurkis±standartinis nuokrypis. Dviejų nepriklausomų grupių palyginimui taikytas neparametrinis Mano Vitnio kriterijus, o dviejų priklausomų grupių - neparametrinis Vilkoksono kriterijus. Kokybinių rodiklių skirtumų reikšmingumas priklausomose imtyse buvo skaičiuojamas Mcnemaro kriterijumi, o nepriklausomose imtyse - Chi kvadrato (χ2) kriterijumi. Skirtumai, kai p<0,05 buvo laikyti statistiškai reikšmingais.
1.4.2. Specializuotų fizinių pratimų programa
Specializuotų fizinių pratimų programa, padedanti grąžinti sutrikusią juosmeninės dalies funkciją, buvo sudaryta remiantis gautais pradinio ištyrimo rezultatais. Pratimų programos pagrindą sudarė juosmens - dubens stabilumo ir juosmens mobilumo pratimai. Specializuotų fizinių pratimų programa taikyta 12 kartų po 45 minutes, 2 kartus per savaitę. Tiriamojoje grupėje specializuoti pratimai buvo parenkami individualiai kiekvienai tiriamajai ir atliekami 2-3 asmenų grupėse. Užsiėmimą sudarė trys dalys: apšilimas, mobilizaciniai judesiai (5 min.), pagrindinė dalis – 35 min. ir tempimo pratimai, atsipalaidavimas (5 min.). Pagrindinių juosmeninės stuburo dalies lavinimo judesių pratimai buvo atliekami įvairiose padėtyse (gulint ant nugaros/pilvo, keturpėsčia, sėdint, stovint), be ir su pagalbinėmis priemonėmis. Pirmųjų užsiėmimų metu buvo mokoma rasti neutralią juosmeninę stuburo dalį, pajausti dubens judesius, mokomas pilvo įtraukimo manevras (angl. hollowing), siekiant sukelti skersinio pilvo raumens susitraukimą, taisyklingai atlikti pratimus, išlaikant raumenų įtempimą ir neutralią juosmeninės stuburo dalies padėtį bei derinti judesius su kvėpavimu. Pratimai individualizuojami atsižvelgiant į tiriamosios fizinį pratimų toleravimą (taikoma pratimų regresija/progresija), judesiai atliekami iki nugaros skausmo ribos. Pratimų sudėtingumas palaipsniui didinamas panaudojant pratimų progresijas, taikant pagalbines priemones (nestabilias platformas), keičiant padėtis (6 priedas).
Siekiant grąžinti juosmeninės stuburo dalies funkciją arba norint užkirsti kelią disfunkcijai dar labiau vystytis, tyrimo eigoje didelis dėmesys buvo skiriamas stuburo stabilumui gerinti, judesių atlikimo kokybei, judesių sklandumui, adekvačių pastangų išvystymui, judesių kontrolei ne tik pradinėje ar baigtinėje fazėje, tačiau viso pratimo metu. Atlikti tyrimai teigia, kad norint gydyti AND skausmą jį mažinant, visų pirma reikėtų mokyti, gilinti asmens suvokimą apie taisyklingą judesį ir parodyti, kaip tinkamai stiprinti tuos raumenis, kurie yra atsakingi užtikrinant juosmens-dubens srtities stabilumą. [74].
Užsiėmimuose, atliekant fizinių pratimų programas, bandėme taikyti išvardintus principus: 1. Stuburo surikiavimas (optimalios, adekvačios kiekvienos stuburo srities atsparumo resursams
suradimas, paskirstant apkrovos jėgų srautus išilgai stuburo):
a. neutraliose padėtyse, išlaikant neutralius fiziologinius stuburo linkius – be papildomų apkrovų ar esant nežymioms apkrovoms, atliekant judesius įprastinėse padėtyse (gulint, keturpėsčia, sėdint, stovint);
b. „darbinėse“ padėtyse – esant papildomai apkrovai.
2. Stuburo stabilumas - aktyvuojant giliuosius liemens raumenis, optimalios, adekvačios apkrovos (statinės ar dinaminės, momentinės ar ilgai trunkančios) išlaikymas.
3. Galūnių ir liemens judesių valdymas (atliekami sklandūs ir tikslūs judesiai galūnėmis, išlaikant stuburo surikiavimą ir stabilumą).
Užsiėmimų metu buvo formuojami įgūdžiai, kuriuos įvaldžius skatinamas automatinis jų atlikimas negalvojant apie tai, motyvuojama išmoktus pratimo atlikimo principus nepamiršti naudoti ir kasdienės veiklos bei profesinių judesių atlikime.
Standartizuotą fizinių pratimų programą sudarė 12 juosmens - dubens stabilumą ir juosmens mobilumą lavinančių pratimų. Kiekviena kontrolinės grupės tiriamoji turėjo po 12 užsiėmimų, kurių trukmė – 45 min. Pratimų intensyvumas – vidutinis, pakartojimų skaičius – didėjantis, iki 10-12 pakartojimų. Programos struktūra buvo tokia pati kaip ir specializuotų fizinių pratimų programos, kiekvieną užsiėmimą sudarė trys dalys. Visos grupės moterys atliko tą pačią programą, buvo dirbama didesnėse (5-7 asmenų) grupėse.
3. REZULTATAI
3.1. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir darbo stažo trukmę
Prieš tyrimo atlikimą buvo įvertintas tiriamųjų amžius. Specializuoto poveikio grupėje slaugytojų amžiaus vidurkis buvo 47,4±7,3 metai, specializuoto poveikio grupėje - 44,8±5,6 metai (13 pav.). Skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (U=210; p=0,246).
13 pav. Tyrime dalyvavusių slaugytojų amžiaus vidurkių pasiskirstymas grupėse
Taip pat tiriamosios turėjo įvardinti slaugytojos darbo stažo trukmę. Specializuoto poveikio grupėje slaugytojų darbo stažo vidurkis siekė 20±6,5 metų, tuo tarpu specializuoto poveikio grupėje darbo stažo vidurkis buvo mažesnis - 14,9±5,9 metai (14 pav.). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal darbo stažą yra nevienodas, grupės nehomogeniškos (U=160; p=0,023).
14 pav. Tyrime dalyvavusių slaugytojų darbo stažo vidurkių pasiskirstymas grupėse (* – p<0,05 lyginant skirstinius) 35 40 45 50 55 Am žius ( m et ai) Specializuoto poveikio grupė Standartizuoto poveikio grupė 5 10 15 20 25 30 Da rbo s ta ža s (m et ai) Specializuoto poveikio grupė Standartizuoto poveikio grupė *
