VIRTUALIOS REALYBĖS ŽAIDIMŲ POVEIKIS ASMENŲ SU CEREBRINIU PARALYŽIUMI STATINEI IR DINAMINEI PUSIAUSVYRAI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KATEDRA

KRISTINA AKSOMAITYTĖ

VIRTUALIOS REALYBĖS ŽAIDIMŲ POVEIKIS ASMENŲ SU

CEREBRINIU PARALYŽIUMI STATINEI IR DINAMINEI

PUSIAUSVYRAI

Magistro studijų programos “Fizinė medicina ir reabilitacija” (valst. kodas 733A30062) baigiamasis darbas

Darbo vadovas: dr. Gražina Krutulytė

TURINYS

1.1. Cerebrinis paralyžius ir jo klasifikacija ... 9

1.2. Pusiausvyra ... 11 1.2.1. Statinė ir dinaminė pusiausvyra ... 14 1.2.2 Pusiausvyros lavinimas... 14

1.2.3. Amžius ir jo įtaka pusiausvyrai ... 15 1.3. Virtualios realybės žaidimai ... 16

1.3.1. Virtualios realybės žaidimų privalumai ir trūkumai ... 18

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 22

2.1. Tiriamųjų atranka ir kontingentas ... 22

2.2. Tyrimo metodai ... 23

2.3. Tyrimo organizavimas ... 25

2.4. Kineziterapijos taikymo metodika ... 26

3. TYRIMO REZULTATAI ... 27

3.1. „Stotis ir eiti“ testo rodiklių kaita ir palyginimas ... 27

3.2. Berg pusiausvyros skalės rodiklių kaita ir palyginimas ... 29

3.3. Pasitikėjimo pusiausvyra skalės rodiklių kaita ir palyginimas ... 36

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 42

IŠVADOS ... 44

PRAKTINĖ REKOMENDACIJA ... 45

SANTRAUKA

Aksomaitytė K. Virtualios realybės žaidimų poveikis asmenų su cerebriniu paralyžiumi statinei ir dinaminei pusiausvyrai, magistranto baigiamasis darbas. Darbo vadovė dr. Gražina Krutulytė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. – Kaunas,

2017, - 52 p.

Šio darbo tikslas: Nustatyti virtualios realybės žaidimų poveikį statinei ir dinaminei pusiausvyrai, esant cerebriniam paralyžiui.

Tikslui pasiekti išsikelti uždaviniai:

1. Nustatyti statinės ir dinaminės pusiausvyros pokyčius asmenims su cerebriniu paralyžiumi prieš ir po virtualia realybe paremtų žaidimų;

2. Nustatyti statinės ir dinaminės pusiausvyros pokyčius asmenims su cerebriniu paralyžiumi prieš ir po kineziterapijos;

3. Palyginti statinės ir dinaminės pusiausvyros pokyčius tarp grupių.

Metodika: tyrime dalyvavo 14 tiriamųjų su cerebriniu paralyžiumi. Tiriamieji atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į tiriamąją ir kontrolinę grupes. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 65 iki 79 metų. Tyrimas atliktas Kauno neįgaliųjų bendrijoje ir tiriamųjų namuose.

Tyrimo dalyviai atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į tiriamąją ir kontrolinę grupes. Su visais tyrimo dalyviais buvo atliekama po du užsiėmimus per savaitę, 6 savaičių laikotarpyje. Užsiėmimų metu tiriamosios grupės dalyviai žaidė virtualios realybės žaidimus, o kontrolinės grupės dalyviai žaidė su įvairaus dydžio kamuoliais. Visi tyrimo dalyviai buvo apmokyti kiekvieną dieną atlikti savarankišką kineziterapijos pratimų programą. Visi tyrimo dalyviai prieš ir po reabilitacijos buvo įvertinti „Stotis ir eiti“ testu, pagal Berg pusiausvyros skalę ir pasitikėjimo pusiausvyra skalę.

Apibendrinus rezultatus pateikiamos išvados:

1. Kineziterapija lavina asmenų su cerebriniu paralyžiumi statinę ir dinaminę pusiausvyrą, tačiau

pagerėjimas neženklus.

2. Virtualios realybės žaidimai daro didesnę įtaką asmenų su cerebriniu paralyžiumi statinei ir

dinaminei pusiausvyrai, kuri pagerėjo statistiškai reikšmingai.

3. Virtualios realybės žaidimai daro didesnę įtaką asmenų su cerebriniu paralyžiumi statinei ir

SUMMARY

Aksomaitytė K. Influence of Virtual reality games towards static and dynamic balance of people with cerebral palsy, master‘s thesis. Supervisor dr. Gražina Krutulytė; Lithuanian University of Health Sciences; Academy of Medicine, Faculty of Nursing, Institute of Sport. – Kaunas, 2017, - 52 p.

The aim of this research: to evaluate the influence of virtual reality games on static and dynamic balance of people with cerebral palsy.

The tasks of the work:

1. to evaluate static and dynamic balance after physical therapy. 2. to evaluate static and dynamic balance after virtual reality games.

3. to compare the change of static and dynamic balance results between the groups.

Methodology: 14 participants who suffered from cerebral palsy took part in the research. They were divided into analyzed and control groups in random order. The age of the participants is variated from 65 to 79.

All participants had home physical physiotherapy periods every day. All participants had 2 sessions a week for 6 weeks, with the therapist during which they played virtual reality games or games with different sized balls. All participants before and after the rehabilitation were evaluated according to “Stand and go” test, and ABC test, and Berg balance scale.

Conclusions:

1. Physical therapy improved static and dynamic balance of participants with cerebral palsy. Physical therapy static and dynamic balance of participants with cerebral palsy has slightly improved.

2. Physical therapy and virtual reality games have improved the static and dynamic balance of participants with cerebral palsy statistically significantly.

PADĖKA

SANTRUMPOS

ĮVADAS

Pensijinio amžiaus asmenų sparčiai daugėja ir šiuo metu jie sudaro 12 procentų visos pasaulio populiacijos. Prognozuojama, kad iki 2030 metų pensijinio amžiaus asmenų kiekis ir toliau didės, bei pasieks 72 milijonus, kas sudarys apie 20 procentų visos pasaulio populiacijos [21]. Pensijinio amžiaus asmenys yra apibūdinami kaip asmenys kurių chronologinis amžius yra didesnis nei 65 metai [65]. Vienas iš trijų asmenų, vyresnių nei 65 metai, nugriūna bent kartą metuose, o iš jų bent pusė po pirmojo griuvimo turi didesnę tikimybę per metus dar nugriūti [54]. Griuvimų tikimybė ir toliau auga senstant ir sulaukus 75 metų bei gali paveikti apie 45 procentų asmenų. Griuvimai vyresniame amžiuje yra didelė socialinė problema, nes ji paveikia ne tik fizinę asmens būklę, tačiau ir sukelia problemų socializuojantis bei gali sukelti psichologinių problemų [54]

Dažniausiai stebima griuvimų priežastimi yra pusiausvyros netekimas, kas savo ruoštu gali būti rimtų sužalojimų [7] ar savarankiškumo praradimo priežastimi. Griuvimai ir savarankiškumo praradimas yra antra pagal dažnumą atsitiktinės mirties priežastis [18].

Šios problemos ypač išryškėja asmenims kuriems jau nustatytas galvos smegenų pažeidimas, apribojantis jų galimybes valdyti judesius ir pilnavertiškai judėti. Turtingesnėse ir labiau išsivysčiusiose šalyse 2 iš 1000 senolių dar vaikystėje yra nustatytas cerebrinis paralyžius. Mažiau išsivysčiusiose šalyse ir esant prastesnei medicininei priežiūrai šis gimusiųjų su CP skaičius gali siekti 1 iš 300 naujagimių [25].

Per pastaruosius tris dešimtmečius atlikti tyrimai rodo, kad siekiant išvengti griuvimų, viena svarbiausių pratimų programos dalių, yra pusiausvyros lavinimas [28]. Nors kineziterapija yra veiksminga priemonė padedanti gerinti pusiausvyrą, tačiau kartais tradicinės kineziterapijos priemonės yra nepakankamai įtraukiančios, sunkiai prieinamos, monotoniškos, reikalaujančios grupinių užsiėmimų, o reabilitacija yra ilga ir sunkiai priderinama individualiems asmens poreikiams ar būklėms [1].

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Cerebrinis paralyžius

Norint suprasti specialiuosius žmonių su cerebriniu paralyžiumi poreikius bei pritaikyti jiems tinkamiausias terapines priemones svarbu suprasti kas tai yra cerebrinis paralyžius. Žodis cerebrinis gali būti verčiamas kaip galvos smegenys, paralyžius - apibrėžia sugebėjimo judėti apribojimą ar visišką negalią. Taigi cerebrinis paralyžius (CP) – tai paralyžius kylantis dėl smegenų pažeidimo. Pilnas cerebrinio paralyžiaus apibrėžimas skambėtų kaip: grupė pastovių vystymosi, judesio, laikysenos sutrikimų, atsiradusių dėl nesubrendusių smegenų pakenkimo. Cerebriniam paralyžiui taip pat būdingi neprogresuojami jutimų ir gaunamos sensorinės informacijos apdorojimo, suvokimo, pažinimo, bendravimo ir elgesio sutrikimai bei raumenų sistemos problemos ir epilepsija [53].

Būtent šis sutrikimas (CP) yra vienas dažniausiai vaikystėje nustatomų neurologinių sutrikimų [23]. Galimos trys cerebrinio paralyžiaus formos: lengva, vidutinė ir sunki [45]. Cerebrinis paralyžius yra kompleksiška, daugelį judėjimo sutrikimų apimanti visuma, galinti kilti dėl daugelio skirtingų priežasčių, tačiau visus asmenis su cerebriniu paralyžiumi, kaip ir nurodo jo apibrėžimas, jungia judėjimo ir laikysenos sutrikimai [53].

Priežastys dėl kurių gali išsivystyti (CP) galima sugrupuoti pagal laikotarpį, kuriame pažeidimas įvyko: pernatalinį , perinatalinį ir postnatalinį [45; 24].

Dažniausios CP priežastys yra:  Dirbtinis apvaisinimas ;  Daugiavaisis nėštumas;

 Infekcijos ir uždegimai nėštumo metu;  Placentos defektai;

 Genetiniai veiksniai;

 Narkotinių ar vaistinių medžiagų naudojimas nėštumo metu;  Motinos ir vaiko kraujotakos nesuderinamumas nėštumo metu;  Smegenų malformacijos;

 Naujagimių encefalopatija;

 Labai mažas gimimo svoris ir gestracinis amžius;  Trauma ir persirgta neurologinė infekcija;

 Ilgalaikis buvimas gydymo įstaigose;

 Infekciniai susirgimai naujagimystės laikotarpiu.

Prasta medicininė priežiūra gali skatinti ligas, vėliau galinčias sukelti kitus su cerebriniu paralyžiumi susijusius sutrikimus, tokius kaip: protinio vystymosi sutrikimai, regos, klausos ir kitų jutimų sutrikimai [24].

Cerebrinio paralyžiaus tipas priklauso nuo to kuri smegenų vieta yra pakenkta. Galimi keturi jo tipai:

 Spastinis. Atsiranda pakenkus dalį smegenų žievės. Šiems asmenims dažnai nustatomas didesnis nei normalus raumenų tonusas dar vadinamas hipertonija, dėl tos priežasties yra sunku kontroliuoti judesius. Raumenys gali netikėtai susitraukti, dėl to sunku atlikti judesius, jie tampa mėšlungiški.

 Diskinezinis. Nustatomas pažeidus požievio branduolius. Būdingi nevalingi raumenų susitraukimai sukeliantys nekontroliuojamus judesius, gali būti stebimas seilėtekis.

 Ataksinis. Susiformuoja pažeidus smegenėles, kurios yra išsidėsčiusios užpakalinėje galvos smegenų dalyje. Šiems asmenims būdingi koordinacijos bei pusiausvyros sutrikimai.

 Mišrus. Galimi keli skirtingi galvos smegenų pažeidimai ir mišrus pasireiškiančių sutrikimų derinys.

1 pav. Cerebrinio paralyžiaus motorinių sutrikimų pasiskirstymas pagal jų topografinę padėtį.

Topografiniu požiūriu (1 pav.) priklausomai nuo to kokio dydžio smegenų pažeidimai yra

stebimi, CP yra skirstomas į:

1) Tetraplegija – kai yra pakenktos visos keturios galūnės, dėl to stebimi ryškūs judėjimo sutrikimai. Dažniausiai būdingas visiškas ar dalinis protinis atsilikimas. Asmenų su šia diagnoze intelektas gali būti labai sutrikęs. Dažniausiai nustatoma epilepsija, t. y. nevalingi raumenų susitraukimai, traukulinė liga. Spastinė forma stebima 20 procentų atvejų.

2) Diplegija – kai pažeidžiamos arba viršutinės arba apatinės galūnės. Dažniausiai stipriausiai pažeidžiamos apatinės galūnės, rankos kartais gali būti visai nepakenktos ar pakenktos neženkliai. Apie pusę tokių asmenų turi intelekto bei kalbos sutrikimų. 35 proc. asmenų su diplegija būdinga spastinė forma.

3) Hemiplegija – kai yra pažeista viena kūno pusė. Daugumai tokių asmenų sutrinka jutiminės funkcijos, būdingi ir kalbos bei intelekto vystymosi sutrikimai. Spastinė hemiplegija stebima 25 proc. atvejų.

4) Paraplegija – pakenktos abi kūno pusės. Viena pusė gali būti pakenkta daugiau [45].

1.2. Pusiausvyra

Su amžiumi ar esant neurologiniams sutrikimams, tokiems kaip cerebrinis paralyžius, pusiausvyrą išlaikyti tampa vis sunkiau. Senstant pusiausvyros sutrikimai pradeda pasireikšti jau nuo 45 metų [32]. Mažėjant raumenų jėgai ir pusiausvyrai, smarkiai išauga tikimybė nugriūti ir susižaloti, todėl labai svarbu stiprinti galūnių jėgą ir gerinti pusiausvyrą [29].

Pusiausvyra apibūdinama kaip, fizinė ypatybė (gebėjimas) išlaikyti stabilią padėtį atliekant kuo mažiau judesių [9] ir išlaikant santykinai pastovią kūno padėtį įvairiomis pozomis, atliekant įvairius judesius ar veiksmus, veikiant išorinėms jėgoms. Kiti mokslininkai pabrėžia, kad pusiausvyra – tai nuolatinis kūno padėties kitimas norint nenukristi ar nenugriūti. Treti teigia, kad tai gebėjimas reguliuoti kūno sunkio jėgos linijos padėtį atramos ploto atžvilgiu. Dažnai pabrėžiama, kad pusiausvyra priklauso nuo gebėjimo integruoti daugybinę jutiminę informaciją ir reguliuoti daugiasegmentinės biomechaninės sistemos padėtį [30].

Mokslininkas Sabari [55] išskiria tris pagrindines priežastis, dėl kurių kasdieninio gyvenimo sąlygomis prarandama pusiausvyra:

2) Išorinio judesio metu, kai kinta atramos paviršiaus plotas. Pavyzdžiu būtų persėdimas nuo vienos kėdės ant kitos.

3) Atliekant veiklas reikalaujančias galvos, galūnių ar liemens judesių.

Pusiausvyros mechanizmas yra sudėtingas (2 Pav.).

2. pav. Pusiausvyros sudedamosios dalys.

Pusiausvyrą reguliuoti padeda daug skirtingų veiksnių. Vienu iš jų yra sensorinės sistemos: rega, vestibiuliarinis aparatas, lytėjimas ir propriorecepcija. Rega padeda nustatyti galvos padėtį lyginant su matomų objektų padėtimi, vestibiuliarinė sistema nustato galvos padėties pokyčius nuo vertikalios padėties (gravitacinių jėgų), lytėjimas ir propriorecepcija suteikia informaciją apie kūno padėtį erdvėje. Dėl to svarbu deramai derinti vizualinius stimulus su įvairiais paviršiais [55]. Vertikalios padėties išlaikymas yra sudėtinga, pastovios kontrolės reikalaujanti užduotis, kurią valdo mūsų nervų sistema. Siekiant nugalėti gravitacijos jėgas ir išlaikyti stabilumą nepastovioje aplinkoje, išsivysto pusiausvyros išlaikymo strategijos. Pusiausvyros sutrikimai aiškiausiai pasireiškia atliekant judesius neįprastose situacijose. Pavyzdžiui, einant ant pirštų galų ar pagal nurodymą lėtu tempu, nes taip bus sunkiau išlaikyti pusiausvyrą nei vaikštant įprastai, todėl kad atramos plotas bus mažesnis. Taip pat pusiausvyrą trikdo ir aplinkos pokyčiai, tarkime tamsiu paros metu ar prastai apšviestame kambaryje einant per kliūtis, yra sunkiau išlaikyti pusiausvyrą ir greitesnį užduoties atlikimo tempą nei dienos metu ar šviesiame

kambaryje [34]. Tyrimai su pacientais po insulto parodė, kad kai sukeliamos nepažystamos aplinkos ir situacijos bei derinama skirtingų jutimų stimuliacija, pusiausvyra yra veikiama teigiamai [27].

Pusiausvyros trūkumas verčia asmenis pernelyg kompensuoti atliekamus judesius ir negebėti ilgai būti stabilioje padėtyje. Asmenys su ataksija dažnai pernelyg kompensuoja atlikdami judesius ir kol nepasiekia žemės nepajaučia, kad krenta [36]. Nustatytos kelios pusiausvyros kompensacijos strategijos [19]:

1. Čiurnos strategija. Ši strategija yra paremta kūno padėties reguliacija ir kontrole atliekant

judesius į priekį, atgal ar į šonus atramos ploto ribose. Judesio atlikimo metu pirmi aktyvuojami už pėdos lenkimą arba tiesimą atsakingi raumenys, vėliau įtraukiami raumenys palaikantys dubens bei liemens stabilumą, taip siekiant išlaikyti kūno masės centrą atramos ploto ribose.

2. Alkūnės strategija. Esant nestabilumui sukimo monetas alkūnių sąnariuose palaiko viso kūno

stabilumą. Per alkūnes atliekami judesiai padeda kompensuoti svyravimų įtaką ir išlaikyti kūno masės centrą stabilioje padėtyje.

3. Klubų strategija. Klubų svyravimai stabilizuoja kūno masės centą horizontalioje plokštumoje.

Sukimo momentas klubo sąnaryje kontroliuoja pusiausvyrą kūno masės centro svyravimui padidėjus ar esant už atramos ploto ribų. Tai gali būti netikėtas judesys lenkiantis bet kuria kryptimi arba pagreitėjęs ir padažnėjęs siūbavimas vietoje. Pirmiausiai aktyvuojami didieji dubens bei liemens raumenys, klubo atitraukėjai, tik po to aktyvuojami čiurnos raumenys. Aktyvavus šią strategiją viršutinė ir apatinė kūno dalys gali judėti skirtingomis kryptimis, įjungiami rankų judesiai, kol sugebama išlaikyti pusiausvyrą.

4. Žingsnio strategija. Stebima praradus pusiausvyrą, kai kūno masės centras išeina iš atramos

ploto ribų. Stabilumui išlaikyti žengiamas žingsnis ir sukuriamos naujos atramos ploto ribos. Stabilumo ribos yra individualios: esant mažam atramos plotui, kūno masės centro svyravimai bus maži, tačiau toks asmuo greičiau pasirinks žingsnio strategiją, nei didesnį atramos plotą naudojantys žmonės. Ši strategija aktyvuojama siekiant išvengti griuvimo.

1.2.1. Statinė ir dinaminė pusiausvyra

Pusiausvyra yra skirstoma į statinę ir dinaminę. Statinė pusiausvyra yra gebėjimas išlaikyti kūno masės centrą atramos pagrindo centre, išlaikyti stabilumą statinėje padėtyje (nejudant). Dinaminė, tai kūno masės cento išlaikymas aktyviai judant stovint, einant ar kitose padėtyse [47].

Statinę pusiausvyrą galima vertinti pagal tai, kaip asmuo išlaiko padėtį stovėdamas ant vienos ar abiejų kojų nejudėdamas [49]. Vienais dažniausiai naudojamų instrumentinių statinės pusiausvyros tyrimo metodų – posturografija (pvz. naudojant aparatą „Sigma Balance Pad“), funkcinis siekimo testas [54].

Dinaminė pusiausvyra vertinama pagal tai kaip žmogus sugeba išlaikyti masės centrą stovėdamas ant vienos kojos, o priešingą koją tiesdamas kuo toliau nuo savęs. Dinaminių judesių metu didesnė apkrova tenka raumenų ir nervų sistemoms [53]. Pusiausvyros vertinimui gali būti pasitelkti klinikiniai funkciniai vertinimo metodai, tokie kaip Bergeno, Brunelo pusiausvyros skalės, Rombergo, Flamingo, lipimo laiptais ar ėjimo, atsisėdimo-atsistojimo ir kiti testai. Instrumentiniais funkcinės būklės tyrimais galima tiksliau įvertinti funkcinės būklės pokyčius, tačiau tokių tyrimų metu naudojama įranga yra stacionari, o vyresnio amžiaus žmones yra patogiau tirti jų gyvenamojoje aplinkoje [55].

Naujosios technologijos leidžia palyginti nebrangiai išsitestuoti pusiausvyrą namų sąlygomis. Viena iš tokių technologinių priemonių gali būti ir VR pusiausvyros platformos.

1.2.2. Pusiausvyros lavinimas

Pusiausvyra išlaikoma reguliuojant santykį tarp kūno masės centro padėties ir atramos ploto. Kūno masės centro judėjimas sumažinamas greitai generuojant raumenų svertus čiurnų, kelių ar kituose sąnariuose, pasireiškiančius kaip pusiausvyros stabilizavimo reakcijos, kad išlaikyti kūną vertikalioje padėtyje. Tačiau senstant trinka odos paviršiniai bei gilieji jutimai, kurie turi įtakos pusiausvyros reakcijų pasireiškimui [55]. Daugelyje taikomų pusiausvyros lavinimo programų dėmesys sutelkiamas į kūno masės centro reguliavimą palaipsniui mažinant atramos paviršiaus plotą [19].

Kaip viena iš galimų priemonių siūloma koncentruoti dėmesį į vieną atliekamą judesį ir matomą išorinį dirgiklį. Manoma, kad išorinis dirgiklis leidžia lengviau įsisavinti naujus judesius, jų atlikimas tampa labiau automatizuotas, nes tiriamojo dėmesys yra atitraukiamas ir žmogus koncentruojasi ne į kūno padėtį ar atliekamus veiksmus [69].

Kita populiari pusiausvyros gerinimo priemonė yra terapija vandenyje. Ji yra plačiai taikoma gydant chronines ligas, tokias kaip artritas, neuralgijos ir cerebrinis paralyžius. Užsiėmimai vandenyje padeda sustiprinti raumenis ir gerinti laikyseną, kas savo ruoštu padeda išlaikyti pusiausvyrą [39]. Tai chi taip pat yra siūloma kaip priemonė galinti padėti gerinti pusiausvyrą. Tirtas 6 mėnesių trukmės tai chi kursas leido sumažinti griuvimų baimę ir pagerinti pusiausvyrą vyresnio amžiaus moterų tarpe [59]

Pusiausvyros lavinimo programas rekomenduojama pradėti nuo lengvesnių užsiėmimų, siekiant įvertinti tiriamųjų funkcinius gebėjimus. Išmokus atlikti nesudėtingas užduotis, siūloma didinti užduočių sudėtingumą, o tai pasiekti galima keliais būdais [2]:

1. Skirtingų tikslų siekimas: ši strategija siūlo keisti rankų ir kūno padėtis, taip apsunkinant judesių atlikimą ir darant sudėtingu pusiausvyros palaikymą.

2. Paviršiaus ir jo ploto keitimas: keičiamas pagrindas ant kurio atliekami pratimai. Nuo lengvesnių - tokių kaip kilimėliai ar laiptelis, prie sudėtingesnių - tokių kaip BOSU platforma.

3. Regos lauko ar apšvietimo ribojimas: Progresiniai mažinamas regos laukas ar temdomas kambario apšvietimas

4. Užduočių sudėtingumas: siekiama kiekvieną judesį gebėti padaryti atskirai, po to judesiai jungiami į sistemas ir prašoma juos atlikti kompleksiškai.

Remiantis anksčiau minėtais moksliniais tyrimais, galima daryti prielaidą, kad tinkamiausia pusiausvyros lavinimo programa turi apimti raumenų ir laikysenos stiprinimą daugiasensorinėje, kintančioje aplinkoje, esant apribotam paviršiaus plotui ir didinant užduočių sudėtingumą. Visas šias sąlygas puikiai atitinka virtualios realybės žaidimų programos, ypač kuriose panaudojama pusiausvyros platforma.

1.2.3. Amžius ir jo įtaka pusiausvyrai

priemonės. Tai ypatingai svarbu visuomenei dėl didelės griuvimų sukeliamos žalos – ne tik fizinių, psichologinių bei socialinių pasekmių, bet ir dėl finansinių išlaidų [61]. Senstant sutrinka kognityvinės funkcijos. Be fizinių ir biomechaninių sutrikimų, daugėja ir psichinės sveikatos problemų, didesnė tikimybė susirgti depresija [31]. Su kognityvinių funkcijų mažėjimu siejamas ir griebimo jėgos sumažėjimas [51], eisenos greičio lėtėjimas [17].

Mūsų gebėjimas išmokti naujų motorinių įgūdžių leidžia mums lengviau ir greičiau prisitaikyti prie greitai kintančios aplinkos [38]. Naujų funkcinių įgūdžių išmokimas ir pritaikymas tampa vis svarbesnis siekiant išlaikyti esamą gyvenimo kokybę. Taip pat svarbu tampa turimų, anksčiau jau išmoktų įgūdžių išlaikymas ir lavinimas [41].

Pusiausvyros sutrikimai aiškiausiai pasireiškia atliekant judesius neįprastose situacijose. Pavyzdžiui, einant ant pirštų galų ar pagal nurodymą lėtu tempu, bus sunkiau išlaikyti pusiausvyrą nei vaikštant įprastai, nes atramos plotas bus mažesnis. Taip pat pusiausvyrą trikdo ir aplinkos pokyčiai, tarkime, tamsiu paros metu ar prastai apšviestame kambaryje einant per kliūtis yra sunkiau išlaikyti pusiausvyrą ir greitesnį užduoties atlikimo tempą nei dienos metu ar šviesiame kambaryje [36]. Naujų motorinių įgūdžių išmokimas pasiekiamas atsidūrus naujoje aplinkoje ir pasiekiant įgūdžių užtvirtinimo per daugkartinį naujų veiksmų kartojimą ir atgalinio ryšio palaikymą [38]. Per pastarąjį dešimtmetį sparčiai besivystančios naujausios technologijos gali padėti įveikti su naujų gebėjimų mokymusi susijusius sunkumus [43]. VR yra siūloma kaip viena iš motorinį mokymąsi skatinančių ir lavinančių technologijų [35].

1. 3. Virtualios realybės žaidimai

3 pav. Žmonės žaidžiantys ant VR pusiausvyros platformos. Jos sudedamosios dalys: 1) Pusiausvyros platforma, 2) Modemas, 3)Video žaidimas ekrane.

[19]

Pasirodžius palyginus nebrangiai programinei įrangai, tokiai kaip Nintendo Wii ir Wii Sport žaidimams, padidėjo susidomėjimas virtualios realybės video žaidimų pritaikymu terapiniams tikslams. Nintendo Wii Fit yra programinės įrangos rinkinys sukurtas gerinti pusiausvyrą, funkcinių judesių atlikimą, koordinaciją ir lankstumą [32].

3 pav. pavaizduotas (Wii fit) virtualios realybės žaidimas. 1) Pusiausvyros platforma leidžia rinkti duomenis apie asmens atliekamus judesius, jo kūno padėtį. 2) Modemas leidžia keisti atliekamų žaidimų nustatymus bei jų sudėtingumą. 3) Ekrane matomi žmogaus avataro veiksmai leidžia greitai gauti atgalinį ryšį ir koreguoti atliekamus judesius.

Wii fit pusiausvyros platformos taikymas 11 užsiėmimų, esant neurologiniams sutrikimas, buvo veiksminga priemonė gerinant tiriamųjų pusiausvyrą ir pasitikėjimą savimi [68]. Gerus rezultatus cerebrinį paralyžių turinčių asmenų reabilitacijoje, taikant Nintendo Wii žaidimus, gavo ir kiti tyrėjai [13]. VR, asmenims nurodo regimas užduotis ir realiu laiku parodo kūno padėties nuokrypį, o tai leidžiant greitai ištaisyti kūno padėtį ir pusiausvyrą. Tai patikima priemonė taikoma ir pagyvenusių asmenų reabilitacijoje [11]. Atlikti tyrimai parodė, kad virtualios realybės technologijos padeda pagerinti statinę pusiausvyrą, laikyseną ir dinaminę pusiausvyrą [20]. Atskirų tyrimų metu nustatyta, kad atliekant užsiėmimus du kartus per savaitę, 6 savaičių laikotarpyje, pagyvenusių asmenų pusiausvyra pagerėjo, o griuvimų tankis ir griuvimo baimė sumažėjo [14].

Esculier [15] su kolegomis (tyrė 6 savaičių namų pratimų programą, taikant Wii Fit pusiausvyros

platformą. Nustatyta, kad po reabilitacijos tiriamųjų statinė pusiausvyra pagerėjo. Ypač reikšmingai pagerėjo gebėjimas stovėti ant vienos kojos. Stebimi pagerėjimai ir vertinant žmonių dinaminę pusiausvyrą. Pusiausvyra vertinta „Stotis ir eiti“ testu. Tyrimo minusas yra tas, kad tyrime dalyvavo tik 11 asmenų. Pompeu [46] su kolegomis lygino 7 savaičių Nintendo Wii technologija paremtą programą su įprastine pratimų programa. Tyrimas buvo atliekamas Brazilijoje ir tyrimo kontroline priemone pasirinkta Berg pusiausvyros skalė. Po tyrimo dalyviai buvo stebimi dar 60 dienų.

Ne visi tyrėjai palankiai vertina virtualios realybės žaidimų įtaką reabilitacijoje. Ramstrand [50] tyrė 18 vaikų su hemiplegine cerebrinio paralyžiaus forma. Tiriamieji penkias savaites bent po 30 minučių žaidė naudodami Nintendo Wii Fit sistemą, tačiau pusiausvyros pagėrėjimai nebuvo aptikti.

1.3.1 Virtualios realybės žaidimų privalumai ir trūkumai

Virtualios realybės žaidimai taikomi reabilitacijoje turi būti lankstūs ir padėti terapeutui siekti užsibrėžtų terapinių tikslų. Ši priemonė neturi būti tik dar viena nebūtina veikla, ribojančia terapeuto laiką ir galimybę užsiimti paciento reabilitacija. Priešingai, virtualios realybės žaidimai yra priemonė, kuri gali padėti efektyviau atlikti veiksmus, juos automatizuojant, tokius kaip, paciento pasiekimų vertinimas [7]. Taip pat pabrėžiama, kad virtualios realybės programos negali pakeisti terapeuto, tačiau turėtų būti vertinamos kaip veiksminga priemonė, padedanti terapeutui geriau padėti pacientui [5].

padėtį, matuoja asmenų pusiausvyros centro kitimus (4 pav.). Teikia informaciją į ekraną ir leidžia vaizdiniais iš karto gauti atgalinį ryšį [44].

4 pav. matomi judesiai kuriuos žaidimų atlikimo metu galiama atlikti ant pusiausvyros platformos.

4 pav. Ant pusiausvyros platformas galimi atlikti judesiai. [48]

Dažniausiai pabrėžiami VR privalumai (5 pav.) yra [66; 17]:

 Galimybė programinę įrangą pritaikyti asmenų su įvairiais sutrikimais poreikiams: lavinti įgūdžius, fizines galimybes, mokyti naujų motorinių judesių bei lavinti smulkiosios motorikos judesius, didinti judesių amplitudes ir greitį, įvertinti elgesio ir funkcinius judesių pokyčius ir kt.;

 Palyginti nedidelė virtualios realybės žaidimų programinės įrangos kaina ir galimybė kontroliuoti žaidimo eigą skatina mokslininkus tikslingai pritaikyti šiuos žaidimus reabilitacijoje [13];

 Atkartojamumas bei duomenų kaupimo galimybė;  Gebėjimas sudominti ir įtraukti žaidžiančiuosius;

 Telereabilitacijos galimybė ir gebėjimas gauti informaciją esant dideliu atstumu;  Galimybė vertinti paciento gebėjimus ir gebėjimų kitimą;

 Saugumas;

 Įtraukimas į neįprastas aplinkas, leidžia slopinti nemalonius kūno pojūčius ir koncentruoti tiriamojo dėmesį tyrėjui reikiama kryptimi.

5 pav. Žaidimo kontrolės schema: 1) Nustatymai, 2)Derinimai, 3) Interaktyvus žaidimas, 4)Atgalinis ryšys ir duomenų išsaugojimas.

Žaidimai leidžia atlikti reabilitacijos programą namuose, o ne nemotyvuojančioje klinikinėje aplinkoje [6]. Terapeutas bet kuriuo metu nuotoliniu būdu gali:

1) pasirinkti tinkamiausius žaidimus bei derinti jų nustatymus;

2) derinti atliekamų judesių sudėtingumą, bei tęsti jau anksčiau pradėtą judesių ciklą, 3) tiriamasis gali realiu laiku matyti savo avataro atliekamus judesius ir koreguoti juos,

4) ir tyrėjas ir tiriamo dalyvis gali gauti per užsiėmimus surinktus duomenis ir juos lyginti bei analizuoti.

Virtualios realybės žaidimai gali būti puiki priemonė asmenų su vystymosi ar emociniais sutrikimais reabilitacijoje. Naudodamas virtualios realybės aplinką, vartotojas gali su savo baimėmis susidurti saugioje ir kontroliuojamoje aplinkoje [60].

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS

2.1. Tiriamųjų atranka ir kontingentas

Tyrimo dalyvių kontingentą sudarė asmenys, kuriems nustatytas cerebrinis paralyžius. Visi tiriamieji buvo informuoti apie tyrimą, jo tikslą, atlikimo pobūdį bei gautų duomenų anonimiškumą. Visi tiriamieji tyrime dalyvavo savo noru.

Tyrime dalyvavę tiriamieji turėjo atitikti šiuos kriterijus:

 Tiriamiesiems buvo nustatytas cerebrinis paralyžius;

 Tiriamiesiems buvo nustatyta lengva arba vidutinė diplegijos arba hemiplegijos forma;

 Tiriamųjų amžius pirmojo susitikimo metu buvo nuo 65 metų iki 79 metų;

 Tyrimo laikotarpiu ir tris mėnesius prieš jį tiriamieji nedalyvavo kituose tyrimuose ir jiems buvo atliekamos tik įprastinės kineziterapijos procedūros;

 Tiriamieji gebėjo ilgą laiką išbūti stovimoje padėtyje, be terapeuto pagalbos;

 Tiriamieji pilnai suprato ir galėjo vykdyti terapeuto nurodymus bei atlikti namų pratimų programą savarankiškai;

 Tiriamieji tyrimo laikotarpiu ir bent tris mėnesius prieš jį nevartojo jų sąmonę ar pusiausvyrą galinčių paveikti medicininių preparatų;

 Tiriamieji savarankiškai sutiko dalyvauti tyrime.

Tyrime iš viso dalyvavo 14 asmenų. Tyrimo dalyviai atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į tiriamąją ir kontrolinę grupes. Tiriamąją grupę sudarė 7 asmenys: 2 vyrai ir 4 moterys (procentinis pasiskirstymas pagal lytį - 28,57 procentai vyrų ir 71,43 procentai moterų), kontrolinę grupę sudarė 7 asmenys: 1 vyras ir 6 moterys (procentinis pasiskirstymas pagal lytį yra 14,29 procentai vyrų ir 81,75 procentai moterų). Vyrų kontrolinėje grupėje buvo 14,28 procentų mažiau nei tiriamojoje.

2.2. Tyrimo metodai

Siekiant nustatyti kaip virtualios realybės žaidimai įtakoja asmenų su cerebriniu paralyžiumi statinę bei dinaminę pusiausvyrą, buvo pasirinkti šie specialieji testai:

1. „Stotis ir eiti“ testas;

2. Modifikuota Berg pusiausvyros skalė; 3. Pasitikėjimo pusiausvyra skalė;

4. Matematinė statistika, taikant statistinę programą SPSS.

„Stotis ir eiti“ testas. Tai paprastas testas nereikalaujantis ypatingų resursų, pagalbinių

priemonių bei laiko. Jis yra tinkamas vertinti eisenos bei pusiausvyros pokyčius asmenims su cerebriniu paralyžiumi.

Testas atliekamas sėdint ant kėdės, o jos sėdynė turi būti 46 centimetrų aukštyje. Kėdė statoma prie sienos, nuo priekinių kėdės kojų nubrėžiama linija kurios ilgis yra trys metrai. Tyrimo dalyviams duodamos instrukcijos: atsisėdėti ant kėdės ir atsiremti į atlošą, išgirdus žodį „Op“ atsistoti, patogiu didžiausiu galimu greičiu eiti tris metrus, apsisukti, sugrįžti atgal ir atsisėdus ant kėdės atsiremti į jos atlošą. Tyrimo dalyviams leidžiama naudotis pagalbinėmis priemonėmis bei remtis į aplinkinius paviršius. Tyrėjas turi užtikrinti tyrime dalyvaujančio asmens saugumą, jo griuvimo atveju, tačiau atliekant testą kitaip padėti yra draudžiama.

Testo atlikimo laikas nuo komandos „Op“ iki tiriamojo asmens atsisėdimo ant kėdės matuojamas chronometru. Vertinamas užrašomas balais, kai: 3 balai – testas atliekamas per mažiau nei 15 sekundžių, 2 balai – atliekamas nuo 16 iki 30 sekundžių, 1 balas – testas atliekamas daugiau kaip per 30 sekundžių. Testo tikslas yra kuo greičiau atlikti užduotį.

Kiekvienas tyrimo dalyvis testą gali atlikti iki trijų kartų, tarp testų paliekama penkių minučių pertrauka. Fiksuojamas geriausiai atlikto testo rezultatas.

Modifikuota Berg pusiausvyros skalė naudojama norint įvertinti su pusiausvyra siejamus

užduotis, nurodytą laikotarpį išlaikyti reikiamą kūno padėtį, o 0 balų – jei tyrimo dalyvis neatliko užduoties. Maksimalus balų skaičius 56 balai.

Skalę sudaro 14 užduočių: 1. Stovėjimas ant vienos kojos; 2. Stovėjimas koja už kojos;

3. Kojos uždėjimas ant laiptelio pakaitomis; 4. Apsisukimas 360 laipsnių kampu;

5. Atsigręžimas atgal stovint;

6. Daikto paėmimas nuo grindų, stovint; 7. Siekimas pirmyn, stovint;

8. Stovėjimas suglaustomis kojomis; 9. Stovėjimas užsimerkus;

10. Persikėlimas nuo vienos kėdės ant kitos; 11. Atsisėdimas iš stovimos padėties; 12. Sėdėjimas nesilaikant;

13. Stovėjimas nesilaikant;

14. Atsistojimas iš sėdimos padėties.

Testas atliekamas per 15 – 20 minučių. Tyrimo dalyviui, surinkus 41 – 56 balus manoma, kad yra nedidelė griuvimų rizika; 21 – 40 balų manoma, kad yra vidutinė griuvimų rizika; surinkus 0 – 20 balų - griuvimų tikimybė ypač didelė.

Pasitikėjimo pusiausvyra skalė naudojama vertinant funkcinius įgūdžius, susijusius su

pusiausvyra, siekiant išsiaiškinti kaip kinta tyrimo dalyvių pasitikėjimas savo sugebėjimais išlaikyti pusiausvyrą. Testą sudaro 16 užduočių. Testo metu yra vertinama:

1. Kaip drąsiai tiriamasis vaikšto namuose; 2. Užlipa ir nulipa laiptais;

3. Pasilenkia pasiimti daikto nuo grindų; 4. Siekia daikto nuo lentynos;

5. Pasistiebia siekdamas daikto virš galvos; 6. Siekia daikto stovėdamas ant kedės; 7. Šluoja grindis;

9. Išlipa ir įlipa į automobilį;

10. Eina per judrią mašinų stovėjimo aikštelę; 11. Eina įkalne ar nuokalne;

12. Vaikšto patalpoje pilnoje žmonių;

13. Vaikšto patalpoje pilnoje žmonių, kai stumdomasi; 14. Užlipa ir nulipa nuo eskalatoriaus, laikydamasis; 15. Užlipa ir nulipa nuo eskalatoriaus, nesilaikydamas; 16. Eina slidžiu paviršiumi.

Testas vertinamas 10–ies balų sistema, kai: 10 balų – užduotis atliekama laisvai, visiškai pasitikint savo pusiausvyra, 5 balai – vidutiniškai pasitikint savo pusiausvyra, o 0 balų – savo pusiausvyra visiškai nepasitikima.

Matematinė statistika. Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti taikant statistinę programą SPSS. Skaičiavimai atliekami naudojant Microsoft Office Excel 2010 ir IBM SPSS 20.0 for Windows

statistinius paketus. Gautos informacijos apdorojimo metu apskaičiuotos aritmetinio vidurkio, standartinio nuokrypio bei paklaidos reikšmės.

Rezultatų skirtumas ir jo patikimumo lygmuo nustatomas Stjudento t kriterijumi, priklausomoms arba nepriklausomoms imtims. Pasirinktas reikšmingumo ir patikimumo lygmuo p<0,05.

2.3. Tyrimo organizavimas

Tyrimui atlikti 2014-05-26 buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Protokolo Nr. BEC– FMR(M) –502).

Tyrimas buvo atliekamas 2016 metų spalio – 2017 metų kovo mėnesiais Kauno neįgaliųjų bendrijos patalpose ir tiriamųjų namuose. Dalyvavo tiriamieji gebantys suvokti ir vykdyti tyrėjo pateiktas komandas.

Visi tirti asmenys kiekvieną dieną atliko namų pratimų programą ir du kartus per savaitę vykdė užsiėmimus su tyrėjo priežiūra. Užsiėmimo metu buvo atliekama 20 minučių kineziterapijos programa, orientuota į eisenos ir pusiausvyros gerinimą, o po kineziterapijos užsiėmimo 30 minučių žaidžiami terapeuto parinkti žaidimai. Per likusias 10 minučių atliekamas tiriamųjų testavimas.

2.4. Kineziterapijos taikymo metodika

Vienos kineziterapijos procedūros metu virtualios realybės žaidimų grupės ir pratimų su kamuoliais grupės tiriamiesiems, atsižvelgus į jų individualius funkcijų sutrikimo rodiklius, buvo taikyta vienoda įprastinė kineziterapija bei atitinkami pusiausvyros pratimai, atliekami žaidybine forma. Visiems tiriamiesiems taip pat buvo paskirta namų kineziterapijos programa, kuria buvo siekiama normalizuoti raumenų tonusą, didinti judesių amplitudę, stiprinti nusilpusius raumenis, gerinti mobilumą bei gražinti funkcinius judėjimo įgūdžius.

Parinktais pratimais ir žaidimais buvo siekiama gerinti tyrimo dalyvių eiseną bei pusiausvyrą, bei mažinti griuvimų riziką. Procedūrų metu buvo stengiamasi atkurti statinę ir dinaminę pusiausvyrą, lavinant apatinių galūnių pusiausvyros išlaikymo strategijas, gerinti eisenos įgūdžius įvairiose situacijose (pvz., lipant laiptais ar įveikiant kliūtis). Siekiant įvertinti statinės ir dinaminės pusiausvyros pokyčius, tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes:

 Virtualios realybės žaidimų grupė (tiriamoji grupė). Užsiėmimo metu, su tyrimo dalyviu dirbama jam neįprastoje aplinkoje ir jis pats turi, reaguodamas į ekrane vaizduojamą virtualią aplinką, sugalvoti bei įvardinti funkcinį judesį ar užduotį, dar prieš pradėdamas jį atlikti.  Žaidimų su įvairaus dydžio kamuoliais grupė (kontrolinė grupė). Su tyrimo dalyviu taip pat dirbama jam neįprastoje, kintančioje aplinkoje, tačiau funkcinius judesius ar užduotis, kurias jis turi vykdyti, nurodo tyrėjas.

3. TYRIMO REZULTATAI

3.1. „Stotis ir eiti“ testo rodiklių kaita ir palyginimas

Norėdami įvertinti tiriamų asmenų pusiausvyrą, koordinaciją ir eiseną, pasirinkome atlikti „Stotis ir eiti“ testą. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad šis rodiklis yra vienas iš pagrindinių, siekiant įvertinti eisenos pagerėjimą.

Visų tyrime dalyvavusių asmenų rezultatų vidurkiai prieš ir po tyrimo pateikti 6 paveiksle.

6 Pav. „Stotis ir eiti“ testo rezultatų vidurkiai prieš ir po reabilitacijos

Kontrolinės grupės rezultatų vidurkis, prieš tyrimą, sudarė 15,02 ± 4,32 sekundės. Po 6 savaičių terapinių užsiėmimų, kurių metu buvo žaidžiami žaidimai su kamuoliais, nustatytas tiriamųjų testo atlikimo greitis siekė 12,68 ± 3,25 sekundės. Vidurkių skirtumas sudarė 2,34 sekundes. Tai parodo, kad parinkti pusiausvyrą skatinantys žaidimai buvo veiksmingi gerinant koordinaciją ir testo atlikimo greitį, tačiau šis rezultatų skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).

Tiriamojoje grupėje prieš tyrimą, testo atlikimo greičio vidurkis buvo 14,66 ± 5,88 sekundės, o po 6 savaites trukusių užsiėmimų, kurių metu po tradicinės kineziterapijos užsiėmimų buvo žaidžiami virtualios realybės žaidimai, vidutinė rezultatų reikšmė siekė 12,16 ± 3,85 sekundės, kas sudarė 2,5 sekundėmis pagerėjusius testo atlikimo rezultatus (6 pav.).

Bendras visų tyrimo dalyvių testo atlikimo laiko vidurkis prieš pradedant užsiėmimus sudarė 14,82 ± 4,99 sekundžių, po namų pratimų programos ir tyrėjo parinktų užsiėmimų bendras testo atlikimo greičio vidurkis siekė 12,4 ± 3,41 sekundės. Stebimas skirtumas tarp išmatuotų užduoties atlikimo laikų sudarė 2,42 sekundės. Abiejų grupių testo atlikimo trukmė po užsiėmimų pagerėjo, tačiau virtualios realybės žaidimų grupėje jis pagerėjo neženkliai daugiau.

Analizuojant tiriamųjų „Stotis ir eiti“ testo rezultatus ir suskirsčius juos pagal balus: 3 balai – testas atliekamas per mažiau nei 15 sekundžių, 2 balai – nuo 16 iki 30 sekundžių, 1 balas, jei testas atliekamas per daugiau nei 30 sekundžių, matome, kad tarp abiejų grupių tiriamųjų nebuvo nei vieno asmens, kuris testą atliktų lėčiau nei per 30 sekundžių, todėl grafike pateikiami rezultatai yra nuo 3 iki 2 balų.

7 Pav. „Stotis ir eiti“ testo rezultatų vidurkiai prieš ir po reabilitacijos procentine išraiška 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 2 balai 3 balai Prieš 35.7 68.3 Po 14.8 85.7 Pr o ce n tai

7 pav. matome bendrą visų tiriamųjų „stotos ir eiti“ testo procentinį pasiskirstymą. Prieš užsiėmimus visi tyrime dalyvavę asmenys testą atliko greičiau nei per 30 sekundžių, todėl įvertinti 2 ar daugiau balų. Daugiausiai tiriamųjų 68,28 procento testą atliko per mažiau nei 15 sekundžių ir buvo įvertinti 3 balais. Tyrimo dalyvių atlikusių testą per daugiau nei 15 sekundžių buvo 35,71 procento, todėl jie buvo įvertinti 2 balais.

Po visų užsiėmimų, atlikus tyrimo dalyvių testavimą, stebimas visų tiriamųjų asmenų rezultatų pasikeitimas. Didžioji dalis tiriamųjų 85,71 procento testą atliko per mažiau nei 15 sekundžių ir buvo įvertinti 3 balais, stebimas ženklus bendras testo atlikimo trukmės pagerėjimas. 1 balu įvertintų asmenų procentinė dalis nepakito. Po tyrimo tiriamųjų, kurie testą atliktų ilgiau nei per 15 sekundžių skaičius sumažėjo ir sudarė 14,28 procento, todėl visi dalyviai buvo įvertinti 2 ir daugiau balų.

Stebimas bendras 2 balais vertintų asmenų sumažėjimas, jis sudarė 21,43 procento. Tuo tarpu 3 balais vertintų asmenų skaičius padidėjo. 2 balais vertintų vyresnio amžiaus asmenų liko 14,28 procento. Tai rodo teigiamą bendros terapijos ir parinktos pusiausvyrą skatinančių žaidimų programos poveikį cerebrinį paralyžių turinčių asmenų pusiausvyrai.

Tiriamosios grupės ir kontrolinės grupių „Stotis ir eiti“ testo rezultatai, suskirsčius pagal balus ir suskaičiavus procentine išraiška pasiskirstė beveik vienodai.

Abiejose grupėse 1 balą surinkusių tiriamųjų skaičius nekito.

Apibendrindami „Stotis ir eiti“ testo rezultatus, galime teigti, kad virtualios realybės žaidimų grupės ir žaidimų su įvairaus dydžio kamuoliais grupės, dalyvių testo atlikimo greitis pakito neženkliai (p>0,05). Analizuojant rezultatų vidutines reikšmes prieš ir po tyrimo bei stebint įvertinimą balais, stebime, kad po tyrimo didžioji dalis tyrimo dalyvių (85,7 proc.) buvo įvertinti 3 balais (testą atliko per greičiau nei per 15 sekundžių).

3.2. Berg pusiausvyros skalės rodiklių kaita ir palyginimas

Norėdami visapusiškai įvertinti pusiausvyros pokyčius pasirinkome, naudoti Berg pusiausvyros skalę, kuri susideda iš statinių ir dinaminių užduočių. Berg skalė taip pat prognozuoja griuvimų riziką.

Įvertinus tiriamosios grupės pusiausvyrą prieš tyrimą, stebimas Berg testo rezultatų vidurkis buvo 36,66 balo. Po visų kineziterapijos procedūrų šios grupės rezultatai siekė 41,83 balo (8 pav.). Stebimas 5,17 balo pokytis.

tiriamosios grupės ir sudarė 2,6 balo. Kontrolinės grupės balų vidurkis po parinkto terapinio kurso ir žaidimų su įvairaus dydžio kamuoliais buvo 40,40 balo.

*- p<0,05 lyginant rezultatus prieš ir po reabilitacijos

8 pav. Berg skalės rezultatų vidurkis prieš ir po reabilitacijos

*- p<0,05 lyginant rezultatus prieš ir po reabilitacijos

9 pav. Kontrolinės grupės Berg skalės rezultatų vidurkis prieš ir po reabilitacijos

0 1 2 3 4

Stovėjimas ant vienos kojos Stovėjimas koja už kojos Kintamas laiptelio lietimas Apsisukimas ratu Atsigręžimas atgal Paimti daiktą nuo grindų Siekti pirmyn ištiestomis rankomis Stovėti suglaustomis kojomis Stovėjimas užsimerkus be pagalbos Persikėlimas Atsisėdimas iš stovimos padėties Sėdėjimas nesilaikant Stovėjimas be atramos Atsistojimas iš sėdimos padėties

Kontrolinėje grupėje labiausiai ir statistiškai reikšmingai (p< 0,05) pagerėjo užduočių atlikimas: Stovėjimas ant vienos kojos prieš tyrimą 1,9 balo, po tyrimo – 2,4 balo;

Stovėjimas suglaustomis kojomis prieš tyrimą 2,5 balo, po tyrimo – 3 balai; Stovėjimas užsimerkus be pagalbos prieš tyrimą 2,6 balo, po tyrimo – 3,2 balo; Stovėjimas nesilaikant prieš tyrimą 2,9 balo, po tyrimo – 3,4 balo.

Mažiausiai balų kontrolinės grupės tiriamieji surinko atlikdami: Stovėjimas koja už kojos – 1,4 balo;

Kintamas laiptelio lietimas – 2,7 balo; Daikto nuo grindų paėmimas - 2,8 balo;

Siekimas pirmyn ištiestomis rankomis - 2,7 balo.

Po užduočių tiriamųjų rezultatai beveik nepakito arba nepakito visai: Persikėlimas užduoties – 3,3 balo;

Neženklus pokytis nustatytas Apsisukimas ratu prieš tyrimą 2,4 balo, po tyrimo – 2,5 balo; Atsigręžimas atgal 3,1 balo prieš ir 3,2 balo po tyrimo;

Atsisėdimas iš stovimos padėties 3,1 balo prieš tyrimą, po tyrimo – 3,2 balo; Sėdėjimas nesilaikant prieš tyrimą 3,5 balo, po tyrimo – 3,7 balo;

Atsistojimas iš sėdimos padėties 2,8 balo prieš tyrimą ir 3 balai po tyrimo.

*- p<0,05 lyginant rezultatus prieš ir po reabilitacijos

10 pav. Tiriamosios grupės Berg skalės rezultatų vidurkis prieš ir po reabilitacijos

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

Stovėjimas ant vienos kojos Stovėjimas koja už kojos Kintamas laiptelio lietimas Apsisukimas ratu Atsigręžimas atgal Paimti daiktą nuo grindų Siekti pirmyn ištiestomis rankomis Stovėti suglaustomis kojomis Stovėjimas užsimerkus be pagalbos Persikėlimas Atsisėdimas iš stovimos padėties Sėdėjimas nesilaikant Stovėjimas be atramos Atsistojimas iš sėdimos padėties

Tyrimo pabaigoje ženkliausias ir staistiškai reikšmingas (p< 0,05) pagerėjimas matomas atliekant 35,71 procento visų užduočių:

Stovėjimas ant vienos kojos 1,6 balo prieš tyrimą, po tyrimo – 2,6 balo; Atsistojimas iš sėdimos padėties 2,9 balo prieš tyrimą, po tyrimo – 3,5 balo; Atsigręžimas atgal 2,7 balo prieš tyrimą, po tyrimo – 3,3 balo;

Stovėjimas užsimerkus be pagalbos 2,7 balo prieš tyrimą, po tyrimo – 3,3 balo; Stovėjimas suglaustomis kojomis 3,1 balo prieš tyrimą, po tyrimo – 3,2 balo.

Apibendrinant tiriamosios grupės Berg pusiausvyros skalės rezultatus galime teigti, kad bendras, visų tiriamųjų pasiektas pusiausvyros pagerėjimas buvo statistiškai reikšmingas (p< 0,05). Nes nors ne visų užduočių rezultatai, po atliktų nurodytų užsiėmimų, buvo statistiškai reikšmingi, tačiau atskirų užduočių rezultatų pokytis buvo statistiškai reikšmingas (p< 0,05). Bendras reikšmingai pagerėjusių užduočių atlikimo vidurkis buvo žymus ir sudarė 35,71 procento užduočių. Vertinant bei analizuojant Berg pusiausvyros skalės rezultatus prieš ir po tyrimo, stebimas rezultatų vidurkių pokytis. Tiriamieji prieš tyrimą vidutiniškai surinko 37,17 ± 5,99 balo. Po tyrimo, tyrimo dalyviai surinko 41,18 ± 5,86 balo. Šis pokytis įvertintas kaip statistiškai reikšmingas (p< 0,05).

Apibendrinant tiriamosios (žaidusios virtualios realybės žaidimus) ir kontrolinės (žaidusios su įvairaus dydžio kamuoliais) grupių Berg pusiausvyros skalės rezultatus galime teigti, kad pusiausvyros pagerėjimas buvo statistiškai reikšmingas (p< 0,05) (8 pav. ir 9 pav.). Žaidimų su įvairaus dydžio kamuoliais grupėje (kontrolinėje grupėje) lyginant su virtualios realybės žaidimų grupe (tiriamąja grupe) geresni rezultatai pasiekti atliekant: Stovėti užsimerkus be pagalbos, Persikėlimas ir Stovėjimas nesilaikant užduotis. Tačiau vidurkių pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas. Virtualios realybės žaidimų metu reikšmingi pokyčiai pasiekti atliekant: Stovėjimas ant vienos kojos, Stovėjimas koja už kojos, Apsisukimas ratu, Atsistojimas iš sėdimos padėties it Stovėjimas be atramos užduotis.

Palyginus abiejų grupių rezultatus matome, kad statistiškai reikšmingai pagerėjo užduočių atlikimas ir šis pagerėjimas sudarė 35,71 procento, nuo visų užduočių. Tomis užduotimis buvo:

Stovėjimas ant vienos kojos; Stovėjimas koja už kojos; Apsisukimas ratu;

Atsistojimas iš sėdimos padėties; Stovėjimas užsimerkus be pagalbos.

Atsistojimas iš sėdimos padėties; Stovėjimas be atramos.

*- p<0,05 lyginant rezultatus prieš ir po reabilitacijos

11 pav. Kontrolinės ir tiriamosios grupių Berg skalės rezultatų vidurkis po reabilitacijos

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Stovėjimas ant vienos kojos

Stovėjimas koja už kojos Apsisukimas ratu Siekti pirmyn ištiestomis rankomis Kintamas laiptelio lietimas Paimti daiktą nuo grindų Stovėti suglaustomis kojomis Atsistojimas iš sėdimos padėties Stovėjimas be atramos Atsigręžimas atgal Atsisėdimas iš stovimos padėties Persikėlimas Stovėjimas užsimerkus be pagalbos Sėdėjimas nesilaikant Balai Užd u o tys

Kontrolinės ir tiriamosios grupių rezultatų

palyginimas

3. 3. Pasitikėjimo pusiausvyra skalės rodiklių kaita ir palyginimas

Norėdami įvertinti, kaip tiriamieji vertina savo gebėjimus atlikti įvairias užduotis ir pasitikėjimą savo pusiausvyra, visus tyrimo dalyvius apklausėme naudodamiesi pasitikėjimo pusiausvyra klausimynu.

Įvertinus kontrolinės grupės pasitikėjimą savo pusiausvyra prieš tyrimą, stebimas rezultatų vidurkis buvo 6,4 balo. Po visų užsiėmimų šios grupės rezultatai siekė 7,3 balo (12 pav.). Stebimas 0,9 balo pokytis.

Tuo tarpu tiriamoji grupė pieš užsiėmimus surinko 6,6 balo, o po virtualios realybės žaidimų jų rezultatas buvo 7,9 balo. Skirtumas tarp rezultatų prieš ir po reabilitacijos sudarė 1,3 balo. Šis rezultatas yra statistiškai reikšmingas (p< 0,05).

*- p<0,05 lyginant rezultatus prieš ir po reabilitacijos

12 pav. Pasitikėjimo pusiausvyra skalės rezultatų vidurkis prieš ir po reabilitacijos

*- p<0,05 lyginant rezultatus prieš ir po reabilitacijos

13 pav. Kontrolinės grupės Pasitikėjimo pusiausvyra skalės rezultatų vidurkis prieš ir po reabilitacijos

0 2 4 6 8 10

Vaikšiojate namuose? Užlipate ar nulipate laiptais? Pasilenkiate ir siekiate daikto nuo grindų? Siekiate daikto nuo lentynos? Pasistiebiate ir siekiate daikto virš galvos? Siekiate daikto stovėdami ant kėdės? Šluojate grindis? Einate gatve ar keliu? Einate per judrę mašinų stovėjimo aikštelę? Išlipate ir įlipate į mašiną? Einate įkalne ar nuokalne? Vaikšiojate patalpoje pilnoje žmonių? Vaikščiojate patalpoje pilnoje žmonių, kai

stumdomasi?

Užlipate ir nulipate nuo ekskalatoriaus nesilaikydamasis turėklo? Užlipate ir nulipate nuo ekskalatoriaus

laikydamasis turėklo?

Einate slidžiu paviršiumi?

Mažiausiai balų kontrolinės grupės tiriamieji surinko atlikdami: Užlipti ar nulipti nuo eskalatoriaus nesilaikant – 0,3 balo pokytis, Eiti slidžiu paviršiumi – 0,4 balo pokytis, Eiti per judrią mašimų stovėjimo aikštelę 0,6 balo pokytis, Eiti gatve ar keliu – 0,6 balo. Po parinktos programos šių užduočių rezultatų kitimas vertinamas kaip nesantis statistiškai reikšmingas.

Apibendrinant kontrolinės grupės pasitikėjimo skalės rezultatus galime teigti, kad pusiausvyros pagerėjimas buvo statistiškai reikšmingas (p< 0,05). Atsižvelgiant į tai, kad vidurkių pokytis buvo statistiškai reikšmingas, o analizuojant atskirų užduočių atlikimą statistiškai reikšmingas pokytis (p< 0,05) sudarė 25 proc. užduočių.

Po parinktos programos ir žaidimų su įvairaus dydžio kamuoliais buvo išskirtos užduotys kurių rezultatai pakito staistiškai reikšmingai (p<0,05).

Tai buvo užduotys:

Siekimas daikto stovint ant kedės, skirtumas tarp grupėje gautų rezultatų sudarė 1,6 balo; Grindų šlavimas, skirtumas tarp grupėje gautų rezultatų sudarė 1,2 balo;

Išlipimas ir įlipimas į mašiną, skirtumas tarp grupėje gautų rezultatų sudarė 1,2 balo;

Vaikščiojimas patalpoje pilnoje žmonių kai stumdomasi, skirtumas tarp grupėje gautų rezultatų sudarė 1,1 balo.

Kitų užduočių:

Kaip drąsiai tiriamasis vaikšto namuose; Užlipa ir nulipa laiptais;

Pasilenkia pasiimti daikto nuo grindų; Pasistiebia siekdamas daikto virš galvos; Siekia daikto stovėdamas ant kedės; Eina gatve ar keliu;

Eina per judrią mašinų stovėjimo aikštelę; Eina įkalne ar nuokalne;

Vaikšto patalpoje pilnoje žmonių;

Užlipa ir nulipa nuo eskalatoriaus, laikydamasis; Užlipa ir nulipa nuo eskalatoriaus, nesilaikydamas;

*- p<0,05 lyginant rezultatus prieš ir po reabilitacijos

14 pav. Tiriamosios grupės Pasitikėjimo pusiausvyra skalės rezultatų vidurkis prieš ir po reabilitacijos

0 5 10

Vaikšiojate namuose? Užlipate ar nulipate laiptais? Pasilenkiate ir siekiate daikto nuo grindų? Siekiate daikto nuo lentynos? Pasistiebiate ir siekiate daikto virš galvos? Siekiate daikto stovėdami ant kėdės? Šluojate grindis? Einate gatve ar keliu? Einate per judrę mašinų stovėjimo aikštelę? Išlipate ir įlipate į mašiną? Einate įkalne ar nuokalne? Vaikšiojate patalpoje pilnoje žmonių? Vaikščiojate patalpoje pilnoje žmonių, kai

stumdomasi?

Užlipate ir nulipate nuo ekskalatoriaus nesilaikydamasis turėklo? Užlipate ir nulipate nuo ekskalatoriaus

laikydamasis turėklo?

Einate slidžiu paviršiumi?

Mažiausiai pagerėjo užduočių: Eiti slidžiu paviršiumi (0,5 balo pokytis), Eiti per judrią mašinų stovėjimo aikštelę (0,4 balo pokytis), Eiti gatve ar keliu (0,6 balo pokytis), užduočių rezultatai.

Statistiškai reikšmingai pakitusios užduotys buvo: Užlipti ar nulipti laiptais;

Siekti daikto stovint ant kėdės; Šluoti grindis;

Išlipti ir įlipti į mašiną; Eiti įkalne ar nuokalne;

Vaikščioti patalpoje pilnoje žmonių;

Vaikščioti patalpoje pilnoje žmonių, kai stumdomasi; Užlipti ir nulipti nuo eskalatoriaus nesilaikant turėklo; Užlipti ir nulipti nuo eskalatoriaus laikantis turėklo.

Palyginus Virtualios realybės žaidimų grupės ir žaidimų su įvairaus dydžio kamuoliais grupės pasitikėjimo pusiausvyra rezultatus po paskutinio užsiėmimo, matome, kad abiejų grupių pasitikėjimas atliekamomis veiklomis augo, tačiau virtualios realybės žaidimų grupės pasitikėjimas atliekant skirtingas veiklas augo daugiau.

Statistiškai reikšmingas pokytis stebimas (p<0,05) 50 procentų atliekamų užduočių. Vertinant atskiras užduotis matome, kad abi tyrimo dalyvių grupės pasiekė reikšmingą pagerėjimą atlikdamos šias užduotis:

Daikto siekime stovėdami ant kedės, skirtumas tarp grupėse gautų rezultatų sudarė 0,7 balo; Šluojant grindis, skirtumas tarp grupėse gautų rezultatų sudarė 0,6 balo,

Išlipant ir įlipant į mašiną, skirtumas tarp grupėse gautų rezultatų sudarė 0,4 balo,

Vaikščiojant patalpoje pilnoje žmonių kai stumdomasi, skirtumas tarp grupėse gautų rezultatų sudarė 0,6 balo.

Kontrolinė grupė pasiekė geresnių rezultatų nei tiriamoji, atlikdama užduotis:

Pasilenkite ir siekite daikto nuo grindų. Tyrimo pabaigoje kontrolinės grupės rezultatas sudarė 9,5 balo, o tiriamosios 8,9 balo. Tai gali būti paaiškinama tuo, jog šio judesio atlikimas ant nedidelio pusiausvyros platformos paviršiaus buvo sudėtingas ir rečiau atliekamas.

Užlipimas ir nulipimas nuo eskalatoriaus nesilaikant turėklo, skirtumas tarp grupių gautų rezultatų sudarė 1,7 balo ir ėjimas slidžiu paviršiumi, skirtumas tarp grupių gautų rezultatų sudarė 0,9 balo.

Po parinktos užsiėmimų programos ir parinktų žaidimų ženklus pasitikėjimo atliekant anksčiau minėtus judesius pagerėjimas buvo stebimas, tiek kontrolinėje tiek ir tiriamojoje grupėje. Šis pokytis taip pat galimas dėl dažno šių judesių kartojimo, žaidžiant virtualios realybės žaidimus ant Wii pusiausvyros platformos.

Matomi atskirų užduočių statistiškai reikšmingi pokyčiai, vertinant bendrą (25 proc.) užduočių atlikimo pagerėjimą, galima teigti, kad virtualios realybės žaidimų poveikis statinei bei dinaminei pusiausvyrai lyginant su kontroline grupe buvo reikšmingas.

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Siekiant išsiaiškinti kaip kinta asmenų su cerebriniu paralyžiumi statinė pusiausvyra žaidžiant žaidimus su kamuoliais ir virtualios realybės žaidimus, mūsų aptariamame tyrime buvo taikyta vienoda kineziterapijos programa ir namų pratimų programa, tačiau buvo žaidžiamos dvi skirtingos žaidimų programos. Žaidimų su įvairaus dydžio kamuoliais (kontrolinė) grupė atliko namų pratimų programą ir žaidė terapeuto nurodytus žaidimus naudodami įvairaus dydžio kamuolius, virtualios realybės žaidimų (tiriamosios) grupės tiriamieji taip pat atliko namų pratimų programą, tačiau jie, skirtingai nei kontrolinė grupė, žaidė ne terapeuto nurodytus žaidimus, o virtualios realybės žaidimus naudodami Nintendo Wii programinę įrangą ir pusiausvyros platformą. Skirtingų žaidimų efektyvumą rodo naudotų testų rezultatų kaita.

Buvo atlikti „Stotis ir eiti“ testo patikimumo tyrimai su asmenimis turinčiais cerebrinį paralyžių. Tyrimo metu buvo nustatyta, kad testo patikimumas stebint sveikus asmenis sudaro 0,89 balo, o stebint asmenis su cerebriniu paralyžiumi patikimumas siekė 0,99 balo [69]. Išanalizavus duomenis matome, kad po mūsų taikytos kineziterapijos ir žaidimų programų, visų tyrime dalyvavusių asmenų „Stotis ir eiti“ testo rezultatai pagerėjo, tačiau ši rezultatų kaita nebuvo statistiškai reikšminga (p<0,05).

Stebėdami mūsų tyrimo metu gautus Berg pusiausvyros skalės duomenų pokyčius matome, kad virtualios realybės žaidimų grupės rezultatai pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05). Palygimus kontrolinės ir tiriamosios grupių rezultatus po tyrimo matome, kad virtualios realybės žaidimus žaidusių (tiriamosios grupės) asmenų rezultatai pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05). Analizuojant sąsajas tarp „Stotis ir eiti“ testo duomenų, kurie atspindi eisenos greitį ir pusiausvyros testų duomenis, nustatyti stiprūs atvirkštinės priklausomybės ryšiai. Tai įvyksta, nes didėjant užduočių atlikimo greičiui testo atlikimo laikas mažėja. Gautus tyrimo rezultatus galime interpretuoti taip - didėjant pusiausvyros testų skaitmeninei išraiškai didėja ir greitis. Apibendrinant galime teigti, kad pusiausvyra susijusi su eisenos greičiu.

Mūsų gauti rezultatai atitinka ir mokslinių straipsnių duomenis. 2014 metais atlikto tyrimo metu buvo įrodyta, kad reabilitacija naudojant virtualios realybės sistemą Kinenect reikšmingai pagerina asmenų su cerebriniu paralyžiumi ir su autizmu mobilumą, pusiausvyrą, savipriežiūros gebėjimus ir socialinius įgūdžius [53].

Iš gautų rezultatų matome, kad virtualios realybės žaidimai, asmenis su cerebriniu paralyžiumi priverčia labiau įsijungti į motorinių užduočių atlikimą nei įprastinė kineziterapijos užsiėmimų programa. Moksliniai tyrimai įrodė, kad vykdant VR užduotis, užduotį kartojant daugiau nei tris kartus, užduoties atlikimas tampa automatinis ir sumažėja smegenų aktyvumas užduočiai atlikti. Ypač tai svarbu neurologinius pažeidimus turintiems pacientams, kai per periferiją yra skatinamas centrinės nervų sistemos aktyvumas. Todėl vėliau išmokti įgūdžiai gali būti pritaikyti realioje aplinkoje.

IŠVADOS

1. Kineziterapija lavina asmenų su cerebriniu paralyžiumi statinę ir dinaminę pusiausvyrą, tačiau pagerėjimas neženklus.

2. Virtualios realybės žaidimai daro didesnę įtaką asmenų su cerebriniu paralyžiumi statinei ir dinaminei pusiausvyrai, nes ji pagerėjo statistiškai reikšmingai.

PRAKTINĖ REKOMENDACIJA

1. Lavinant statinę ir dinaminę pusiausvyrą rekomenduojame į programą įtraukti ir

propriorecepcijos lavinimą, nes ji daro įtaką pusiausvyros rodikliams.

2. Lavinant statinę pusiausvyrą rekomenduojame lavinti ne tik atskirus rodiklius, bet įtraukti ir

visus statinę pusiausvyrą atspindinčius kontrolės mechanizmus.

3. Virtualios realybės platformą naudoti kaip papildomą pusiausvyros dinamikos matavimo

PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Abdel Rahman S: Efficacy of virtual reality-based therapy on balance in children with Down syndrome. WAS;2010 ,10: 254–261.;

2. American College of Sports Medicine,. Resources for the Personal Trainer, 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010

3. Annema JH, Verstraete M, Vanden Abeele V, Desmet S, Geerts D Video games in therapy: A therapist's perspective international Journal of Arts and Technology; 2010 6(1):94-98

4. Attila H. et al. Effectiveness of physical therapy interventions for children with cerebral palsy: A systematic review BMC PediatricsBMC series ¿ open, inclusive and trusted; 2008. 8:14

5. Burdea GC., Cioi D. & Kale, A. et al.. Robotics and gaming to improve ankle strength, motor control, and function in children with cerebral palsy - A case study series. Neural Systems and Rehabilitation Engi-neering,IEEE Transactions on; 2013; 21(2): 165-173.

6. Cameron MH., Monroe LG. Physical rehabilitation: evidens-based examination, evaluation and intervention. Canada: Sounders Elsavier; 2007. 308-319.

7. Cikajlo I, Rudolf M, Goljar N, Burger H and Matjacic Z. Telerehabilitation using virtual reality task can improve balance in patients with stroke. Disabil Rehabil; 2012 p. 13–18.

8. Costello E, Edelstein JE. Update on falls prevention for community-dwelling older adults. J Rehabil Res Dev. [Interaktyvua]. 2008 [žiūrėta 2011 03 5]; 45(8):1135-52. Available from: http://www.rehab.research.va.gov/jour/08/45/8/ costello.html.

9. Daneshjoo A., Mokhtar A. H., Rahnama N., Yusof, A. The Effects of Comprehensive Warm-Up Programs on Proprioception, Static and Dynamic Balance on Male Soccer Players. Plots one; 2012;12(7), 1 – 10.

10. Dautenhahn, K. & Werry, I.. Towards interactive robots in autism therapy: Background, motivation and challenges. Pragmatics & Cognition; 2014; 1-35.

11. de Bruin ED, Schoene D, Pichierri G, Smith ST. Use of virtual reality technique for the training of motor control in the elderly. Some theoretical considerations. Zeitschrift für Gerontol und Geriatr [Interaktyvus]. Aug [žiūrėta 2016 09 4]; 2010 43(4):p. 229-34. Available from: http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20814798

13. Deutsch, J.E., Borbely, M., Filler, J., Huhn, K., Guarrera-Bowlby, P.. Use of a Low-Cost, Commercially Available Gaming Console (Wii) for Rehabilitation of an Adolescent With Cerebral Palsy. Physical Therapy; 2008. 88(10), 1196-1207

14. Duque G, Boersma D, Loza-Diaz G, Hassan S, Suarez H, Geisinger D, et al. Effects of balance training using a virtualreality system in older fallers. Clin Interv Aging [interaktyvus]. 2013 Ja 8:

257-63. [žiūrėta 2016 11 05] Available from: http:

//www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3588606&tool=pmcentrez&rendertype=ab stract

15. Esculier JF, Vaudrin J, Be´riault P, Gagnon K, Tremblay LE. Home-based balance training programme using Wii fit with balance board for Parkinson’s disease: a pilot study. J Rehabil Med; 2012;44:144e50.

16. Fidopiastis, C. et al., Human experience modeler: Context-driven cognitive retraining to facilitate transfer of learning,” CyberPsychology & Behavior; 2006 ( 9). 183–187,.

17. Fitzpatrick, AL., Buchanan, CK., Nahin, RL., DeKosky, S.T., Atkinson, H.H., Carlson, M.C. & Williamson, J.D.; Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) Study Investigators Associations of gait speed and other measures of physical function with cognition in a healthy cohort of elderly persons. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci.; 2007 62, 1244-1251

18. Gazzola JM., Perracini MR., Ganança M.M. & Ganança, F.F. Functional balance associated factors in the elderly with chronic vestibular disorder. Braz. J. Otorhinolaryngol; 2012.

19. H. Hemami, K. Barin, and Y.-C. Pai, “Quantitative analysis of the ankle strategy under platform disturbance,”EEE Transactions on Neural Systems and Rehabilitation, vol. 14, pp. 470–80, 2006. 20. Harris DM, Rantalainen T, Muthalib M, Johnson L, Teo W-P. Exergaming as a Viable Therapeutic

Tool to Improve Static and Dynamic Balance among Older Adults and People with Idiopathic Parkinson’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Aging Neurosci [Interaktyvus]. Jan [Žiūrėta 2016 12 4]; 2015 7:p. 167. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4561514&tool=pmcentrez&rendertyp e=abstract

21. He W, Sengupta M, Velkoff VA, DeBarros KA. Current population reports – special studies: 65+ in the United States: 2005. Washington (DC): US Census Bureau (US); 2005 p. 243.

23. Himmelmann K.: Epidemilogy of cerebral palsy. In: Handbook of Clinical Neurology Volume

111, Pediatric Neurology Part I, 3rd ed. Amsterdam: Elsevier; 2013, 163–169.

24. Hinchcliffe A. Children with cerebral palsy A manual for therapists, parents and community workers; 2007.

25. Hinchcliffe K, Van den Bergh V, Bekkers Esther MJ, et al. Virtual reality for rehabilitation in Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev; 2013: CD010760.

26. Holden M. Complementary and alternative methods in cerebral palsy Developmental Medicine & Child Neurology; 2009, 51 ( 4): 122–129

27. Yelnik AP, Breton FL, Colle FM, Bonan IV, Hugeron C, Egal V et al. Rehabilitation of balance after stroke with multisensorial training: a single-blindrandomized controlled trial. Neurorehabil NeuroRepair; 2008; 22:468-76. https://doi.org/10.1177/1545968308315996

28. Jadzevičiūtė M., Barčytė R., Sinkevičius R, Žeimys E., Galbuogis M. Virtualios realybės panaudojimas Ergoterapijos užsiėmimų metu. Sveikatos mokslai; 2012, 22( 6) 175-178

29. Jung SM, An DH: Effects of short-term intensive balance training for the performance ability of lower extremity in the elderly. Phys Ther Korea; 2007, 14:11–20.

30. Juodžbalienė, V. Klinikiniai instrumentiniai pusiausvyros tyrimo metodai. Kineziterapija 2006; 1 (7):10–14.

31. Kim, J.I., Choe, M.A. & Chae, Y.R.) Prevalence and predictors of geriatric depression in community-dwelling elderly. Asian Nurs. Res. (Korean Soc. Nurs. Sci; 2009, 3, 121-129..

32. Kliem A, Wiemeyer J: Comparison of a traditional and a video game based balance training program. Int J Comp Sci Sport; 2010, 9: 80–91.

33. Kwok BC, Mamun K, Chandran M, et al. : Evaluation of the Frails' Fall Efficacy by Comparing

Treatments (EFFECT) on reducing fall and fear of fall in, moderately frail older adults: study protocol for a randomised control trial. Trials; 2011, 12: 155

34. Langley FA and Shylie FH. Mackintosh Functional Balance Assessment of Older Community Dwelling Adults: A Systematic Review of the Literature The Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice; 2007 Vol. 5 No. 4 ISSN 1540-580X