LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

SLAUGOS FAKULTETAS

SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA

Aistė Ţaliauskaitė

PACIENTŲ PRIEŢIŪRA PO SKRANDŢIO MAŢINIMO

OPERACIJOS IR JŲ GYVENIMO BŪDO POKYČIAI

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas dr. J. Gulbinienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

SLAUGOS FAKULTETAS

SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA

TVIRTINU:

Slaugos fakulteto dekanė

... Prof. Dr. J. Macijauskienė (parašas)

2011 m. ……….mėn. ... d.

PACIENTŲ PRIEŢIŪRA PO SKRANDŢIO MAŢINIMO

OPERACIJOS IR JŲ GYVENIMO BŪDO POKYČIAI

Magistro baigiamasis darbas

Vadovas

……… Dr. J. Gulbinienė

(parašas)

2011 m. ……….mėn. ... d

Recenzentas Darbą atliko

………… ………. Magistrantė (parašas) 2011 m. ……….mėn. ... d ……… Aistė Ţaliauskaitė (parašas) 2011 m. ……….mėn. ... d. KAUNAS, 2011

TURINYS

ĮVADAS ... 12

1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 14

1.1. Nutukusių pacientų gyvenimo kokybės ypatumai ... 14

1.2. Pacientų paruošimas skrandţio maţinimo operacijai ... 15

1.3. Chirurginis nutukimo gydymas ... 17

1.3.1 Skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacija ... 17

1.3.2. Skrandţio apjuosimo reguliuojama juosta operacija ... 18

1.4. Mityba po skrandţio maţinimo operacijos ... 20

1.4.1. Mitybos rekomendacijos pooperaciniame laikotarpyje ... 20

1.4.2. Įprastinė patikra ir maisto sudedamsios dalys bei vitaminai reikalingi

organizmui po operacijos ... 21

1.4.2.1. Baltymai ... 21

1.4.2.2. Riebalai ... 21

1.4.2.3. Angliavandeniai ... 22

1.4.2.5. Geleţis ... 22

1.4.2.6. Kalcis ir Vitaminas D ... 23

1.4.2.7. Vitaminas B

1

(Tiaminas) ... 23

1.4.2.8. Vitaminas B

12

(kobalamidas) ... 24

1.4.2.9. Folio rūgštis (Folatas) ... 24

1.5. Pacientų po skrandţio maţinimo operacijos mityba pagal sveikos mitybos

piramidės principus ... 25

1.5.1. Neigiamas energijos balansas ... 26

1.5.2. Sveikos mitybos piramidės pagrindas ... 27

1.5.3. Sveikos mitybos piramidės pirmasis lygmuo: aukštas baltymų kiekis ... 27

1.5.4. Sveikos mitybos piramidės antrasis lygmuo: skaidulinės maisto medţiagos,

turinčios maţai kalorijų ... 27

1.5.5. Sveikos mitybos piramidės trečiasis lygmuo: grūdai ir grūdiniai produktai .. 28

1.5.6. Sveikos mitybos piramidės ketvirtasis lygmuo: aukšto kaloringumo maisto

produktai ... 28

1.6.Pacientų gyvenimo kokybė po skrandţio maţinimo operacijos ... 28

1.7. Psichologiniai pokyčiai po skrandţio maţinimo operacijos ... 29

2.1. Tiriamųjų kontingentas ... 30

2.2. Tyrimo metodika ... 30

2.2.1. Naudotos anketos ir papildomai sudaryti klausimai ... 30

2.2.2. Gyvenimo kokybės klausimynas SF – 36 ... 31

2.2.3. Beko depresijos anketa (angl. Beck Depression Inventory, BDI) ... 32

2.2.4. Klausimynas „Pacientų mityba po skrandţio maţinimo operacijos“ ... 32

2.2.5. Klausimynas „Slaugytojų ţinios apie pacientų prieţiūrą, kuriems buvo atlikta

skrandţio maţinimo operacija“ ... 33

2.2.6. Tyrimo organizavimas ... 34

2.2.7. Statistinė duomenų analizė ... 35

3. TYRIMO REZULTATAI ... 36

3.1. Pacientų demografiniai duomenys... 36

3.2. Kūno masės indekso ir gretutinių ligų pokyčiai po skrandţio maţinimo operacijos

... 36

3.3. Pacientų gyvenimo kokybės pokyčiai po skrandţio maţinimo operacijos ... 38

3.4. Psichologinė respondentų būsena praėjus trims metams po skrandţio maţinimo

operacijos ... 40

3.5. Pacientų mitybos pasikeitimas po skrandţio maţinimo operacijos ... 41

3.6. Pacientų ţinios apie mitybą pagal sveikos mitybos piramidę, praėjus trims metams

po skrandţio maţinimo operacijos ... 44

3.7. Sveikatos problemos atsiradusios po skrandţio maţinimo ... 45

3.8. Slaugytojų demografiniai duomenys ... 47

3.9. Slaugytojų ţinių apie paciento prieţiūrą, kuriems atlikta skrandţio maţinimo

operacija, įvertinimas ... 47

REZULTATŲ APTARIMAS ... 51

IŠVADOS ... 56

REKOMENDACIJOS ... 57

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 58

PRIEDAI ... 65

Ţaliauskaitė A. Pacientų prieţiūra po skrandţio maţinimo operacijos ir jų gyvenimo būdo pokyčiai, magistro baigiamasis darbas / darbo vadovė – dr. J. Gulbinienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra. Kaunas, 2011 – 80 psl.\

SANTRAUKA

Darbo tikslas. Įvertinti pacientų prieţiūrą po skrandţio maţinimo operacijos ir jų gyvenimo būdo pokyčius.

Tyrimo metodas. Tyrimas atliktas LSMU Chirurgijos klinikoje, Chirurgijos skyriuje. Anketinė apklausa vykdyta 2008 m. lapkričio mėn. – 2011 m. balandţio mėn.

Respondentai apklausti prieš operaciją, metai po operacijos ir trys metai po skrandţio maţinimo operacijos. Apklausai naudotos anketos: Gyvenimo kokybės klausimynas SF – 36, Beko depresijos anketa ir tyrėjų sudaryti klausimynai: „Pacientų mityba po skarandţio maţinimo operacijos“ ir „Slaugytojų ţinios apie pacientų prieţiūrą, kuriems atlikta skrandţio maţinimo operacija“.

Prieš skrandţio maţinimo operaciją dalyvavo 60 respondentų, metai po operacijos apklausoje dalyvavo 38 respondentai. Praėjus trims metams po operacijos dalyvavo 31 respondentas, iš jų 9 (29,04 proc.) vyrai ir 22 (70,96 proc.) moterys. Jų amţiaus vidurkis 42,09 metai (SN ± 11,28). Mūsų vykdytoje apklausoje dalyvavo ir 24 slaugytojos. Šių slaugytojų darbo staţo vidurkis chirurgijos skyriuje yra 11,98 metai (SN±9,21).

Tyrimo rezultatai parodė, kad prieš skrandţio maţinimo operaciją visi respondentai turėjo I, II ar III laipsnio nutukimą, valgė du – tris kartus dienoje labai dideles ir dideles maisto porcijas. Praėjus trims metams po skrandţio maţinimo operacijos neliko pacientų turinčių I, II ir III laipsnio nutukimą; pacientai buvo normalios mitybos ir turintys antsvorį. Pacientai valgė penkis – šešis kartus per dieną vidutines, maţas ir labai maţas maisto porcijas, vengė valgyti keptų, rūkytų, saldţių, riebių maisto produktų. Praėjus trims metams po skrandţio maţinimo operacijos pacientų ţinios apie mitybos ypatumus pagal sveikos mitybos piramidės principus vertinamos patenkinamai (6,7 balo). Pacientams, nesilaikiusiems gydytojų nurodytų mitybos rekomendacijų, vargino skrandţio skausmas, plaukų slinkimas, nagų lūţinėjimas, Dampingo sindromas. Pacientų gyvenimo kokybė, praėjus trims metams po skrandţio maţinimo operacijos statistiškai reikšmingai pagerėjo, lyginant su gyvenimo kokybe prieš skrandţio maţinimo operaciją ir metai po jos. Didţioji dalis pacientų prieš skrandţio maţinimo operaciją ir metai po jos turėjo švelnaus laipsnio depresiją, tačiau praėjus trims metams po operacijos reikšmingai daugiau respondentų turėjo minimalią depresijos formą.

Tyrimo rezultatai parodė, kad slaugytojų ţinios apie pacientų prieţiūrą nėra puikios, kad galėtų mokyti pacientus prieš operaciją ir po jos. Slaugytojos nurodė, kad šią informaciją turi suteikti gydytojas – chirurgas.

Išvados. Praėjus trims metams po operacijos pacientų gyvenimo kokybė pagerėjo daugelyje sričių, pasikeitė mitybos įpročiai, neliko nutukimu sergančių respondentų, pagerėjo respondentų psichologinė būsena.

Zaliauskaite A. Care for patients after operation of stomach reduction and changes in their way of life, master final thesis/work tutor – Dr. J. Gulbiniene; Lithuanian University of Health Sciences, faculty of nursing, department of nursing and care, Kaunas, 2011 – 80 pages.

SUMMARY

Goal of work: Assess the care for patients after the operation of stomach reduction and changes in their way of life.

Method of research: The research was performed in the Clinic of Surgery of LUHS, in the department of surgery. The questionnaire survey was performed in November 2010 – April 2011. The respondents were surveyed before their operation of stomach reduction, a year later and three years later. The following questionnaires were used for the survey: “Patients‟ nutrition after the operation of stomach reduction” and “Nurses‟ knowledge about the care for patients after the operation of stomach reduction”.

60 respondents took part before the operation of stomach reduction and 38 respondents took part a year later. 31 respondents took part three years after the operation, 9 men (29.04 per cent) and 22 women (70.96 per cent), respectively. Their mean of age was 42.09 (SD +/- 11.28). 24 nurses also took part in our survey. The mean of working experience of these nurses in the department of surgery is 11.98 years (SD +/- 9.21).

The results of the research showed all the respondents had obesity of degree I, II or III before the operation of stomach reduction, ate very big or big meals two or three times a day. There were no patients with obesity of degree I, II or III in three years after the operation of stomach reduction; the patients had normal nutrition and with overweight. The patients ate average, small and very small meals five-six times a day, avoided eating fried, smoked, sweet or fat meals. In three years after the operation of stomach reduction, the patients‟ knowledge about nutritional peculiarities according to the principles of the pyramid of healthy nutrition can be assessed as sufficient (6.7 points). Those patients, who did not follow nutritional recommendations indicated by their doctors, suffered from stomach pains, hair loss, nail breaking and Damping syndrome. The patients‟ life quality improved statistically significantly in three years after the operation of stomach reduction compared with their life quality before the operation of stomach reduction and a year later. Most patients had mild depression before the operation of stomach reduction and a year later, but statistically more respondents had a minimal form of depression in three years after the operation.

The results of the research showed the nurses‟ knowledge about the care for patients was not excellent so that they could teach patients before and after the operation. The nurses indicated the surgeon had to provide this information.

PADĖKA

Nuoširdţiai dėkoju savo darbo vadovei dr. Jurgitai Gulbinienei uţ pagalbą, kantrybę, paaukotą laiką ir duotus naudingus patarimus, bei labai didelį indėlį rašant šį magistro baigiamąjį darbą. Uţ visada gerą nuotaiką, nusiteikimą ir kantrybę.

Norėčiau padėkoti LSMUL Kauno klinikų, Chirurgijos klinikos, Chirurgijos skyriaus gydytojams doc. Almantui Maleckui ir dr. Linui Venclauskui uţ pagalbą pradedant ir tęsiant pacientų apklausą, bendradarbiavimą, bei suteiktą informaciją, naudingus patarimus ir anketas.

SANTRUMPOS

Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas (LSMU)

Pasaulio Sveikatos Organizacija (PSO) Jungtinės Amerikos Valstijos (JAV) Kūno masės indeksas (KMI)

Gyvenimo kokybės klausimynas (SF – 36) Beck‟o depresijos klausimynas (BDI) Arterinis kraujo spaudimas (AKS) Standartinis nuokrypis (SN) Metilmalonicilo rūgštį (MMR) Zung depresijos skalė (ZDS) procentas (proc.) tūkstantis (tūkst.) minutė (min.) kilogramai (kg.) kiti (kt.) taip toliau (t.t.) metai (m.)

Skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacija (GB)

Skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacija (Roux – En – Y) Skrandţio apjuosimo reguliuojama juosta operacija (AGB)

ŢODYNAS

Hypoalbuminemia – baltymų trūkumas organizme

Malabsorbcija - Sutrikusi maisto skilimo produktų rezorbcija iš ţarnų spindţio ir/ar išnešimas kraujo limfiniais takais.

Maldigestija - sutrikęs pradinis virškinimas skrandyje, maisto komponentų skaidymas kasos fermentų pagalbarba riebalų emulgavimas tulţies pagalba [52].

Restrikcinė operacija – skrandţio tūrį maţinanti/ribojanti operacija

Adjustable gastric banding – skrandţio apjuosimas reguliuojama juosta American Diabetes Association – Amerikos Diabeto Asosiacija

Damping sindromas – skrandţio mtorinių funkcijų, įskaitant jo talpos ir transportavimo ploto sumaţėjimą, sutrikimas

Food and Drug Administration – Vaistų ir maisto kontrolės administracija Gastric bypass – Skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacija Rosenberg Self-Esteem Scale – Rosenberg savęs vertinimo skalė Test – retest – stabilumas laiko atţvilgiu

Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire – Gyvenimo kokybės klausimynas SF – 36 Validy – pagrįstumas

ĮVADAS

Padidėjusi kūno masė tampa liga, kai susikaupusių riebalų kiekis pasiekia ribą, neigiamai veikiančią ţmogaus sveikatą. Nutukusių pacientų prieţiūra tampa didţiule problema, nes nutukimo paplitimas, per pastaruosius 20 metų, Europos šalyse išaugo trigubai. Jau dabar nutukimo problemai spręsti išleidţiama 8 proc. sveikatos apsaugos lėšų mūsų ţemyne [60, 78, 17]. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis (PSO), šiuo metu visame pasaulyje yra daugiau kaip 1 milijardas ţmonių turinčių antsvorį, iš kurių virš 300 mln. yra nutukę. Prognozuojama, kad iki 2025 m. šis skaičius bus du kartus didesnis, o tai viršys skaičių ţmonių, stokojančių maisto ir turinčių maţesnę nei normalią kūno masę [1, 16, 17].

Lietuvoje 2006 metais nutukusių vyrų buvo 11 proc., o moterų nutukimo paplitimas 2006 metais 17 proc. [10]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) nutukimo daţnis sparčiai didėja. Šiandien daugiau kaip 55 proc. moterų ir 63 proc. vyrų virš 25 metų amţiaus Jungtinėse Amerikos Valstijose turi antsvorį ar yra nutukę, 5,1 proc. suaugusių gyventojų yra liguistai nutukę (kūno masės indeksas (KMI) > 40 kg/m²) [58].

Ši problema apibūdinama kaip pasaulinio masto epidemija [4], dėl kurios įtakos sparčiai didėja gretutinių ligų ir mirčių skaičius. Nutukimas tampa rizikos veiksniu, sukeliančiu šias ligas: II tipo cukrinį diabetą, arterinę hipertenziją, dislipidemijas, metabolinį sindromą, širdies vainikinių kraujagyslių ligas, kardiomiopatiją, hipoventiliacijos sindromą, plaučių hipertenziją, astmą, obstrukcinę miego apnėją, tulţies akmenligę, šlapimo nelaikymą, gastroezofaginio refliukso ligą, depresiją, venų varikozę, kojų trofines opas, vėţį (krūtų, ţarnyno, gimdos, prostatos) [29].

Nutukimas ir su juo susijusios lėtinės ligos yra visuomenės sveikatos problema, kuriai išspręsti reikalinga tam tikra prevencija ir tinkamai parinkti gydymo būdai [56]. Nutukimas gydomas šiais pagrindiniais metodais: maitinimosi korekcija (maisto raciono sudėties ir valgymo rėţimo modifikacija), fizinio aktyvumo didinimas, įpročių korekcija (elgsenos modifikacija), medikamentinis ir chirurginis gydymas. Sprendţiant nutukimo problemą reikia derinti tarpusavyje kelis gydymo metodus [68].

Nepavykus pasiekti patenkinamo ir ilgalaikio svorio sumaţėjimo derinant fizinius pratimus, mitybos korekciją bei medikamentinį gydymą, atliekama skrandţio maţinimo arba skrandţio apjuosimo reguliuojama juosta operacijos.Po skrandţio maţinimo operacijos kūno masės sumaţėjimo efektas yra ryškus ir, ilgalaikio stebėjimo duomenimis, išlieka stabilus [4]. Skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacija (angl. Gastric bypass – (GB)) – tai yra, restrikcinė (ribojanti) operacija, kuri nuo 2005 metų atliekama ir Lietuvoje [33]. Dėl labai gerų kūno masės sumaţėjimo rezultatų skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacija šiandien tapo vienu daţniausiai naudojamų bariatrinės chirurgijos metodų [4]. Pirmoji Lietuvoje laparoskopinė skrandţio apjuosimo reguliuojama

juosta operacija atlikta 2004 metais [4]. Ji populiari tuo, kad maţiausiai traumuoja ir yra fiziologiškiausia iš visų bariatrinių operacijų, skrandis neperpjaunamas, išsaugomas natūralus maisto slinkimas virškinimo traktu [4].

Nutukimas – tai negreitai išsprendţiama problema. Daugiausia vilties numesti ir kontroliuoti svorį teikia visapusiškos daugiamodulinės programos. Šių programų jungiamoji grandis yra pirminio sveikatos prieţiūros lygio gydytojai ir slaugytojos, kurie visi kartu gali ir privalo pateikti pacientui naujausias medicinos mokslo įrodymais pagrįstas rekomendacijas [5]. Sprendţiant nutukimo problemą labai svarbus komandinis darbas. Kartu turi dirbti gydantys gydytojai, slaugytojai, dietologai. J. Hoppe and K. Ogden (1997 m.) atlikę Anglijoje tyrimą įrodė, kad bendruomenės slaugytojos gali mokinti pacientus apie mitybos ypatumus [26].

Lietuvoje dar nebuvo atlikta ilgalaikio, tęstinio tyrimo vertinančio pacientų gyvenimo kokybę, psichologinius pokyčius ir mitybos įpročius praėjus vieniems ir trims metams po skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacijos ir laparoskopinės skrandţio apjuosimo reguliuojama juosta operacijos.

Todėl buvo iškelta hipotezė, kad nutukimu sergančių pacientų psichologinė būsena, gyvenimo kokybė ir mitybos įpročiai pagerėjo praėjus trims metams po skrandţio maţinimo operacijos.

DARBO TIKSLAS:

Įvertinti pacientų prieţiūrą po skrandţio maţinimo operacijos ir jų gyvenimo būdo pokyčius.

DARBO UŢDAVINIAI:

1. Įvertinti pacientų mitybos įpročius prieš skrandţio maţinimo operaciją ir praėjus 1 metams, ir 3 metams po operacijos.

2. Įvertinti pacientų gyvenimo kokybę prieš skrandţio maţinimo operaciją ir praėjus 1 metams, ir 3 metams po operacijos.

3. Įvertinti pacientų psichologinę būseną prieš skrandţio maţinimo operaciją ir praėjus 1 metams, ir 3 metams po operacijos.

4. Įvertinti slaugytojų ţinias apie pacientų prieţiūrą, kuriems buvo atlikta skrandţio maţinimo operacija.

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.1. Nutukusių pacientų gyvenimo kokybės ypatumai

Gyvenimo kokybė – tai individo savos pozicijos suvokimas visuomenėje, kurioje jis gyvena. Klinikinėje praktikoje gyvenimo kokybė daugiau apibrėţiama kaip integrali fizinė, psichologinė, emocinė ir socialinė paciento būklė, grindţiama subjektyviais jo pojūčiais. Gyvenimo kokybė apima pagrindines ţmogaus veiklos sritis: fizinę, psichologinę, dvasinę, socialinę, ekonominę ir neatsiejamai yra susijusi su ţmogaus sveikata [7].

Nutukimas yra viena iš didţiausių visuomenės sveikatos XXI amţiaus problemų. Nutukimą įtakojantys veiksniai: maţas fizinis aktyvumas, riebus, daug energijos turintis maistas. Taip pat keliama hipotezė, kad nutukimas gali atsirasti ir dėl genetinių, bei aplinkos veiksnių sąveikos [77].

Didelis nutukimo laipsnis sukelia nepilnavertę gyvenimo kokybę. Nutukę ţmonės turi daugiau fizinės sveikatos problemų, daţniau pasireiškia psichologinių sutrikimų. Nutukę ţmonės mano, kad jie yra diskriminuojami, bet jiems sunkiausia našta, tai išankstinis ţmonių nusistatymas prieš juos ir jų išvaizdą. Šių asmenų psichinė sveikata ir gerovė, funkciniai gebėjimai, socialinė ir intelektualinė veikla yra ţymiai maţesnė nei normalų kūno masės indeksą (KMI) turinčių ţmonių [71]. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), pateikusi mitybos būklės klasifikaciją pagal KMI, nurodo nutukimo komplikacijų išsivystymo rizikos laipsnį (ţr.,1 lentelė) [77]. Ši riba daţniausiai nustatoma, kai kūno masės indeksas viršija 25,0 kg/m2

ir atsiranda su nutukimu susijusių ligų rizika, maţėja gyvenimo trukmė, prastėja gyvenimo kokybė [42].

1 lentelė. PSO mitybos būklės klasifikacija ir nutukimo komplikacijų išsivystymo rizikos Mitybos būklės

klasifikacija KMI (kg/m

2

) Nutukimo komplikacijų išsivystymo rizikos laipsnis

Mitybos nepakankamumas <18,5 Nėra rizikos (bet atsiranda su mitybos

nepakankamumu susijusių sveikatos problemų) Normali mityba 18,5-24,9 Nėra rizikos

Antsvoris 25,0-29,9 Nereikšmingai padidėjusi rizika Pirmo laipsnio nutukimas 30,0-34,9 Saikingai padidėjusi rizika Antro laipsnio nutukimas 35,0-39,9 Labai padidėjusi rizika

Trečio laipsnio nutukimas >40,0 Labai stipriai padidėjusi rizika

Paimta iš: World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a jodint WHO/FAO expert consultation. TRS 916 Geneva; WHO; 2003.

Ilgą laiką „stambus, apkūnus“ ţmogus buvo simbolis sveikatos, gerovės ir groţio. Todėl tokia kūno išvaizda buvo priimtina ir net gi pageidautina. Šiomis dienomis viskas priešingai, nutukimas jau labai didelė problema sveikatos prieţiūros sistemai, bei papildoma problema visuomenei. Daug problemų sukelia ir šeimos nariams, nes nutukusiam pacientui sunku judėti, jis negali atlikti įprastinės namų ruošos. Didelio laipsnio nutukimą turintys ţmonės negali vaikščioti, todėl šeimai reikalingi papildomi pinigai rūpinantis paciento įprastiniais kasdieniniais poreikiais [40].

F. Branca, H. Nikogosian, T. Lobstein (2007 m.) savo straipsnyje rašo, kad JAV (2002 m.) buvo atliktas tyrimas siekiant nustatyti kokias onkologinias ligas skatina nutukimas. Šiame tyrime dalyvavo 900 000 ţmonių, kurių KMI daugiau kaip 35 kg/m2. Tyrimo metu buvo nustatyta, kad nutukusiems vyrams didesnė kaip 50 proc. rizika susirgti kepenų ir tulţies pūslės veţiu, Hodţkino limfoma. Moterims – didesnė kaip 50 proc. rizika susirgti tulţies pūslės, krūties, gimdos ir inkstų onkologinėmis ligomis [25].

D. Munoz (1999 – 2002 m.) Indianapolio Universitete atliko tyrimą siekiant išsiaiškinti pacientų motyvaciją, kokių paskatų vedini, jie renkasi svorio maţinimo operaciją. Dauguma tyrime dalyvavusių respondentų kaip pagrindinę prieţastį įvardijo gyvenimo kokybės pagerinimą [52], nes literatūros duomenimis tokiems ţmonėms sudėtinga įsidarbinti bet kokioje darbovietėje, dėl nesugebėjimo ir pajėgumo dirbti fizinį darbą, depresijos [25].

1.2. Pacientų paruošimas skrandţio maţinimo operacijai

Skrandţio maţinimo operacija atliekama kai yra patologinis ar labai didelio laipsnio nutukimas, taip pat, kai nutukęs ţmogus negali pasiekti patenkinamo ir ilgalaikio svorio sumaţėjimo derinant fizinius pratimus, mitybos korekciją bei medikamentinį gydymą. Dar viena indikacija šiai operacijai yra gretutinės ligos, kurios kelia paciento gyvybei pavojų bei neigiamai įtakoja paciento gyvenimo kokybę [75].

Klinikiniai kriterijai skrandţio maţinimo operacijai:

A. Diagnozuotas didelio laipsnio nutukimas – apibrėţiamas kaip 200 proc. daugiau idealaus kūno masės svorio.

B. KMI ≥ 40.

C. KMI ≥ 35 ir esantys bent 2 gretutiniai susirgimai:

1. Hipertenzija (kuri buvo nustatyta ne maţiau kaip prieš 6 mėn., vaistų vartojimas ir nesėkminga jos kontrolė tiesiogiai susijusi su nutukimu);

3. Cukrinis diabetas (nustatyta endokrinologo, reguleriai sekama gliukozės koncentracija kraujyje, vartojami vaistai palaikyti tinkamą cukraus kiekį kraujyje); 4. Išeminė širdies liga ar kardiomiopatija (nustatyta kardiologo);

5. Kaulų ar raumenų sistemos sutrikimai (būtinas nuolatinis gydymas ir fizinės terapijos);

6. Miego apnėjos ar plaučių nepakankamumas (būtinas pulmonologinis tyrimas, plaučių funkcinis tyrimas, miego tyrimai) [46, 30].

D. Visi aukščiau išvardinti kriterijai turi būti dokumentuojami, taip pat uţpildyti reikalingi dokumentai:

1. Paciento pirminės sveikatos prieţiūros specialisto rekomendacijos skrandţio maţinimo operacijai.

2. Nustačius didelio laipsnio nutukimą, individualus svorio ir ūgio sekimas pirminėje sveikatos prieţiūros įstaigoje ne maţiau kaip penkis metus.

3. Negalia ar negalėjimas atlikti kasdieninės veiklos dėl nutukimo turi būti paţymėtas medicininiuose dokumentuose.

4. Pirminėje sveikatos prieţiūros įstaigoje pacientas turi būti dalyvavęs neinvazinėje svorio maţinimo programoje ne maţiau 6 mėn., šių programų tikslas yra: nustatyti, ar neinvaziniais metodais (gyvenimo įpročių keitimas, fizinis aktyvumas) galima pasiekti norimo rezultato; sumaţinti operacijos laiką bei sutrumpinti hospitalizavimą; patikrinti pacientų gebėjimą laikytis radikalių pokyčių (grieţtos dietos, gyvenimo įpročių pokyčių) po operacijos [46, 30].

Kaip ir bet kuriai chirurginei procedūrai, taip ir skrandţio maţinimo operacijai itin svarbu tinkamai parengti pacientą fiziškai, emociškai bei maţinti stresą [67].

Prieš operaciją nutukusiems ţmonėms apskaičiuojamas KMI, jis apskaičiuojamas masę kilogramais padalijus iš ūgio metrais pakėlus kvadratu, taip pat matuojama liemens apimtis centimetrine juostele [76]. Patologiškai nutukusių ţmonių KMI > 50 kg/m2, o liemens apimtis vyrams nuo 101 cm., moterims nuo 89 cm. E. Mason (1987 m.) savo straipsnyje rašo, kad patologiškai nutukusių pacientų svoris yra 225 proc. didesnis uţ idealųjį kūno svorį apskaičiuojamą pagal KMI [43].

Bendruomenės slaugytoja kartu su šeimos gydytoju turi suteikti pacientui informacijos apie: lūkesčius po operacijos, išsiaiškinti ar neturi miego sutrikimų, jei pacientas rūkantis, patarti mesti rūkyti, maţiausiai likus 2 mėn. iki operacijos, tada atlikti šlapimo testą (patikrinti nikotino kiekį šlapime), paaiškinti giliųjų venų trombozės profilaktikos svarbą, kad pacientas prieš operaciją įsigytų kompresinias kojines [21].

1.3. Chirurginis nutukimo gydymas

Nutukimo chirurginio gydymo raida prasidėjusi praėjusio šimtmečio šeštojo dešimtmečio pradţioje buvo kupina ieškojimų, atradimų ir klaidų. Galima išskirti tris pagrindines bariatrinės chirurgijos raidos tendencijas:

1. Malabsorbcinės operacijos, po kurių maisto medţiagos iki galo nesuvirškinamos, sukuriant maldigestiją (malabsorbcijos sindromą).

2. Skrandţio tūrį maţinančios – restrikcinės operacijos, po kurių nedidelis suvalgyto maisto kiekis sukelia sotumo jausmą ir sumaţėja sunaudotos energijos kiekis.

3. Mišraus (dvejopo) poveikio operacijos, kurioms naudojami malabsorbcijos ir skrandţio tūrio maţinimo būdai.

Šiandien populiariausi du chirurginio gydymo metodai – skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos ir skrandţio apjuosimo reguliuojama juosta operacijos [4, 39, 24].

1.3.1 Skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacija

Skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacija (angl. Gastric bypass – (GB)) – tai malabsorbcinė ir kartu skrandţio tūrį maţinanti, tai yra restrikcinė (ribojanti) operacija [43]. Šiuo metu ši operacija atliekama laparotominiu, laparoskopiniu arba kombinuotu (ranka asistuojamos operacijos) būdais [3]. E. Mason ir C. Ito (1967 m.) pirmieji atliko skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operaciją [59]. Ši operacija buvo laikoma viena iš sudėtingiausių procedūrų, bet tobulėjant medicinai labai išpopuliarėjo, nes davė didelės naudos tiek pacientams, tiek ligoninei. Po šios operacijos pacientams maţėjo svoris, maţėjo diskomfortas ir pacientų hospitalizavimo laikas [75]. Šią operaciją 2003 metais išpopuliarino anglų chirurgas D. Johnstonas [15]. Laparoskopinės skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacijos Lietuvoje atliekamos nuo 2005 metų [3].

Operacijos metu padaromas maţasis skrandis, turintis siaurą anastomozę su likusia virškinimo trakto dalimi, o plonoji ţarna sujungiama su skrandţiu taip, kad proksimaline jos dalimi maistas neslenka ir priklausomai nuo atskirtos ţarnos ilgio, sukuriama didesnio ar maţesnio laipsnio malabsorbcija (ţr., 1 pav.).

1pav. Skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacija

Paimta iš: James K. Weber, MD. Roux – En – Y Gastric bypass. Overcoming Obesity Surgical Center. 2006.

Pagrindiniai šių dienų skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacijos principai:  15 – 50 ml – maţas skrandis;

 75 – 150 ml – ilgio plonosios ţarnos segmentas, proksimaline dalimi sujungtas su viršutine skrandţio dalimi, o distaline – su plonąja ţarna „Y“ pavidalo anastomoze 30–50 cm nuo dvylikapirštės ir tuščiosios ţarnos linkio.

Kūno masės sumaţėjimo efektas po skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacijos iš tiesų ryškus ir, ilgalaikio pooperacinio stebėjimo duomenimis, išlieka stabilus [7]. B. Fisher ir P. Schauer (2002 m.) nustatė, jog po 5–14 metų 49–62 proc. asmenų pradinė viršnorminė kūno masė sumaţėjo. Taip pat nustatė, kad komplikacijų, atliekant skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operaciją, pasitaiko 3–20 proc. pacientų pooperacinis mirštamumas sudaro 1 proc.. Po operacijos pacientai stacionare vidutiniškai praleidţia 4–8 dienas [39].

1.3.2. Skrandţio apjuosimo reguliuojama juosta operacija

G. Sziniczas ir G. Schnapka 1982 m. pirmieji aprašė operaciją reguliuojama keičiamo skersmens skrandţio juosta [65]. L. Kuzmakas 1985 m. sukūrė reguliuojamą silikoninę juostą, kurios vidiniame paviršiuje pritvirtinto balionėlį, kurio tūrį galima keisti per poodyje esantį rezervuarą, į jį suleidţiant ar iš jo ištraukiant skystį. Kintant balionėlio tūriui, keičiamas proksimalinės ir distalinės skrandţio dalių sąsmaukos skersmuo. Tokios operacijos pacientams pradėtos daryti 1986 metais ir

buvo pavadintos skrandţio apjuosimu reguliuojama juosta (angl. Adjustable Gastric Banding – (AGB)) [4].

Skrandţio apjuosimas reguliuojama juosta – maţiausiai traumuojanti ir fiziologiškiausia iš visų bariatrinių operacijų. Operacijos metu skrandis neperpjaunamas ir nepersiuvamas mechaniniais siuvimo aparatais, nėra anastomozių, išsaugomas natūralus maisto slinkimas virškinamuoju traktu (ţr., 2 pav.).

2pav. Skrandţio apjuosimo reguliuoja juosta operacija

Paimta iš: James K. Weber, MD. Roux – En – Y Gastric bypass. Overcoming Obesity Surgical Center. 2006.

Pirmoji Lietuvoje laparoskopinė skrandţio apjuosimo reguliuojama juosta operacija atlikta Vilniaus universiteto Abdominalinės chirurgijos centre 2004 metais [4].

Laparoskopinė skrandţio apjuosimo operacija išpopuliarėjo po M. Belachewo ir kitų autorių paskelbtų pranešimų. Šie darbai parodė, kad viršnorminės pradinės kūno masės sumaţėjimas po 3–5 metų siekė 40–60 proc. Ligoniai stacionare po operacijos teišbūdavo maţiau nei dvi paras, greitai sveikdavo ir pradėdavo dirbti [4].

Po šios operacijos pacientai suvalgo maţiau ir dėl to lieknėja, taigi ši operacija yra grynai restrikcinė (ribojanti) [74].

1.4. Mityba po skrandţio maţinimo operacijos

Per pastaruosius 10 metų labai ţenkliai išaugo patologinio nutukimo chirurginis gydymas, todėl labai padaugėjo, pacientams po skrandţio maţinimo operacijos, specialių pooperacinių mitybos rekomendacijų.

Bendros pooperacinio nutukimo gydymo mitybos rekomendacijos pacientams apima: neigiamą energijos balansą svorio maţinimo metu bei pakankamą baltymų kiekio uţtikrinimą organizmui [51].

Vitaminų, maisto papildų pakankamas kiekis organizme vaidina labai svarbų vaidmenį taip pat iš karto po operacijos ir visą likusį paciento gyvenimą. Buvo pastebėta, kad yra daug mitybos rekomendacijų, po skrandţio maţinimo operacijų, tačiau jos skirtos trumpalaikiams tikslams tai yra mitybos rekomendacijos pooperaciniame laikotarpyje [53]. Tačiau sėkmingas svorio maţėjimas bei ilgalaikis sveikatos komplikacijų išvengimas yra sėkmingas tik tada, kai dietos laikomasi visą gyvenimą, derinant ją su fizine veikla [51].

Ţmonės po skrandţio apjuosimo reguliuojama juosta operacijos visą gyvenimą turi laikytis labai grieţtos mitybos dietos, nes neišlaikys pasiektų rezultatų [49].

1.4.1. Mitybos rekomendacijos pooperaciniame laikotarpyje

Pirmosiomis dienomis po skrandţio maţinimo operacijos pradeda maţėti svoris, todėl svarbu uţkirsti kelią skrandţio tempimui dėl per didelio maisto kiekio ir mitybos nepakankamumo [54].

Pacientams po skrandţio maţinimo operacijos taikoma grieţta pooperacinė dieta. Pirmąją ir antrąją dieną (72 val.) po operacijos turi būti vartojami tik skysčiai [54, 37]. Trečią dieną po operacijos palaipsniui įvedamas trintas maistas. Įvairios konsistencijos maistas turi būti įvedamas labai lėtai į operuoto ţmogaus mitybos racioną, kad būtų išvengta komplikacijų.

Pacientui labai svarbu laikytis gydytojų nurodytos dietos nes siekiama, kad po operacijos dietos pagalba maţėtų kūno masė. Kita prieţastis - dietos pagalba apsaugoti operuotą skrandį nuo per didelio maisto kiekio [54, 37]. Daţniausiai netoleruojami maisto produktai, kurių reikėtų vengti pooperaciniame mitybos periode: duona, ryţiai, makaronai, pieno produktai ir gazuoti gėrimai [54].

Po skrandţio maţinimo operacijos maistas turi būti suvalgomas per 20 min., gerai sukramtomas, valgoma maţais kasneliais, kad pajaustų sotumo jausmą. Skysčiai turi būti geriami maţiausiai 30 min. prieš valgį arba 30 min. po valgio [48].

1.4.2. Įprastinė patikra ir maisto sudedamsios dalys bei vitaminai reikalingi

organizmui po operacijos

Po skrandţio maţinimo operacijos pirmaisiais metais svarbu atlikti tyrimus, kad išvengti šalutinių nepageidaujamų organizmo reakcijų į greitai krintantį svorį. Rekomenduojama kas 3 mėn. atlikti pilną kraujo tyrimą, gliukozės ir kreatinino tyrimus, kas 6 mėn. atlikti kepenų funkcijos tyrimus, baltymų ir albuminų, geleţies, feritino koncentraciją, vitamino B12 , folio rūgšties, kalcio tyrimus [54].

Po skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacijos operuoto ţmogaus ţarnynas negali įsisavinti tiek vitaminų ir maisto medţiagų kiek organizmas gaudavo prieš operaciją, todėl šie ţmonės visą likusį gyvenimą turi gerti vitaminus ir maisto papildus. Juos turi pradėti gerti iš karto po operacijos, nes jei negaus pakankamai baltymų - slinks plaukai, trūkstant kalcio padidės rizika susirgti osteoparoze, trukstant geleţies ir B grupės vitaminų - susirgs anemija [49].

1.4.2.1. Baltymai

Baltymų suvartojimas po skrandţio maţinimo operacijos turi būti atidţiai sekamas. Šių maisto medţiagų pacientas turėtų suvartoti bent 60 g/kg per parą [61, 51]. Baltymų balansą organizme gali būti sunku išlaikyti po skrandţio maţinimo operacijos, nes sumaţėja baltymų įsisavinimas ir ţmogaus organizmas, po skrandţio maţinimo operacijos, pradeda netoleruoti maisto produktų ar gėrimų, savo sudėtyje turinčių daug baltymų. Bloga baltymų absorbcija gali pasireikšti net gi praėjus metams po skrandţio maţinimo operacijos [54, 51]. Nors albuminas nėra patikimas ţymuo nustatyti baltymų nepakankamumui pooperaciniame laikotarpyje, tačiau albumino rodikliai yra naudingi nustatyti baltymų trūkumą organizme, praėjus daugiau nei metams po operacijos. Maţiau nei 3 mmol/l albumino yra prilyginama didelei hypoalbuminemia (baltymų trūkumas organizme), todėl esant tokiems rodikliams rekomenduojama padidinti per parą suvartojamų baltymų kiekį, nes gali prireikti parenterinio maitinimo [54, 2].

1.4.2.2. Riebalai

Nėra rasta duomenų apie riebalų netoliaravimą po skrandţio maţinimo operacijos. Tačiau kuo maţiau vartojama riebalų tuo geresni lieknėjimo rezultatai [63]. Per pirmuosius pooperacinius metus, riebalų ţmogaus organizmas per dieną turėtų įsisavinti nuo 30,2 proc. iki 41,7 proc. [63]. Organizmas bus aprūpintas būtinosiomis riebalų rūgštimis, kad išvengtų širdies ir kraujagyslių ligų

[51]. Todėl rekomenduojama naudoti ţuvų taukus, alyvuogių, sojų, rapsų aliejų ir vengti gyvulinės kilmės riebalų [63].

1.4.2.3. Angliavandeniai

Adekvatus angliavandenių vartojimas po skrandţio maţinimo operacijos yra maţdaug 40 – 45 proc. dienos kolorijų. Individualiai kiekvienam pacientui angliavandeniai turėtų sudaryti 14g/1000kcal. [51]. Amerikos Diabeto Asosiacija (ang. American Diabetes Association) asmenims sergantiems II tipo Cukriniu diabetu, po skrandţio maţinimo operacijos, rekomenduoja suvartoti maţiausiai 130g. angliavandenių per parą. Tačiau maisto produktus reikia rinktis labai atidţiai nes duona, ryţiai, makaronai po operacijos gali būti blogiau toliaruojami. Vengiant cukraus ir didinant vartojimą sudėtingųjų angliavandenių (pvz., vaisius, darţoves), galima uţkirsti kelią Damping sindromo atsiradimui [51, 45, 20, 22].

Jautrumas cukrui gali labai skirtingai pasireikšti pacientams. Dietologė turėtų įvertinti paciento toleranciją cukrui, nors pvz.: švieţi vaisiai ar darţvės, kurių sudėtyje yra natūralaus cukraus toleruojami gerai [45, 22, 63].

Dampingo sindromas yra skrandţio motorinių funkcijų, įskaitant jo talpos ir transportavimo ploto sumaţėjimą, sutrikimas. Šis sindromas pasitaiko 25 – 50 proc. pacientų po skrandţio maţinimo operacijos vienkartiniu pykinimu, tačiau tik 5 – 10 proc. atsiranda kliniškai reikšmingų simptomų tai periodiškai pasikartojantis pykinimas ir vėmimas [51]. Po skrandţio maţinimo operacijos šis sindromas gali nepasireikšti, jeigu pacientai vengs cukraus, taip pat gaminių, kurių sudėtyje yra cukraus pvz.: saldainių, sausainių, gėrimų praturtintų saldikliais ir t.t. Pienas ir pieno produktai, tokie kaip pieno kokteiliai su priedais, jogurtai, nėra gerai toleruojami, todėl juos reikia pakeisti natūraliais ir be jokių priedų pieno produktais.

Siekiant išvengti Dampingo rekomenduojama valgyti bent 6 kartus per dieną, nedidelėmis porcijomis, maistą gerai sukramtant ir neuţgeriant vandeniu [22, 63, 36].

1.4.2.5. Geleţis

Geleţies trūkumas organizme po skrandţio maţinimo operacijos pasireiškia daugiau nei trečdaliui pacientų. Pagrindinė prieţastis – sumaţėjęs maisto kiekio suvartojimas, bei sumaţėjusi skrandţio rūgšties sekrecija. M.M. McMahon, M.G. Sarr, M.M. Clark 2006 m. įrodė, kad geleţies stoka kraujyje gali atsirasti, bet kuriuo laiku po skrandţio maţinimo operacijos. Didesnė tikimybė,

atsirasti geleţies stokos anemijai kraujyje išlieka nėščioms ir vaisingo amţiaus moterims, kurios yra po skrandţio maţinimo operacijos [48].

Norint išvengti geleţies koncentracijos sumaţėjimo kraujyje, rekomenduojama vartoti geleţies sulfato 325 mg. ir geleţies 40 – 65 mg. per parą,. Jei nustatomas geleţies trūkumas kraujo serume rekomenduojama geleţies sulfato 650 mg. ir geleţies 130 mg. per parą, gali būti rekomenduojama ir didesnė dozė. Kartu su geleţies preparatais rekomenduojama vartoti Vitaminą C, kuris pagerina absorbciją skrandyje. Geleţies preparatus rekomenduojama vartoti ne valgio metu, nes maistas sumaţina geleţies rezorbciją skrandţio gleivinėje [54].

1.4.2.6. Kalcis ir Vitaminas D

G.H. Slater, C.J. Ren, N. Siegel 2004 m. nustatė, kad kalcio ir vitamino D trūkumas po skrandţio maţinimo operacijos padidėja keletą kartų [62, 62]. Keliama hipotezė, kad yra ryšys tarp nutukimo ir kalcio bei vitamino D trūkumo, po skrandţio maţinimo operacijos, nes riebaluose tirpaus vitamino D kiekis gali sumaţėti dėl sumaţėjusios malabsorbcijos [41, 62].

Po skrandţio maţinimo operacijos reikėtų atlikti kraujo tyrimus įvertinančius seruminio kalcio, jonizuoto kalcio, fosforo koncentraciją kraujyje, šarminės fosfatazės, vitamino D ir parathormono kiekį kraujyje. Jeigu po skrandţio maţinimo operacijos atlikus kraujo tyrimus kalcio ir vitamino D trūkumo kraujo serume nenustatyta, kaulų tankio tyrimas nebūtinas, tačiau indikacijas šiam tyrimui turėtų nuspręsti gydantis gydytojas. Standartinė rekomendacija visiems pacientams, po skrandţio maţinimo operacijos 1200 – 1500 mg. elementinio kalcio ir 400 µm (mikrogramų) vitamino D kiekvieną dieną [38, 54]. Pacientai, kuriems trūksta vitamino D, turi gauti 50,000 µm per savaitę, kol vitamino D trūkumas bus atstatytas [38].

1.4.2.7. Vitaminas B

1

(Tiaminas)

Vitaminas B1 yra kofermentas, kuris labai svarbus angliavandenių metabolizme, šis vitaminas

yra tirpus vandenyje. Vitaminas B1 absorbuojamas tuščiojoje ţarnoje ir klubinėje ţarnoje. Jo trūkumą

daţniausiai sukelia per maţas maistinių medţiagų vartojimas, kuriose gausu šio vitamino ir sutrikusi arba sumaţėjusi jo absorbcija [47].

Organizme trūkstant vitamino B1 gali kilti pavojingos gyvybei komplikacijos. Daţniausia

komplikacija – Wernicke encefalopatija, kurios simptomai – ataksija, protinis sumišimas, virškinimo sutrikimai, dingti apetitas, susilpnėti atmintis. Gali pasireikšti galvos skausmai, dirglumas, periferinių

nervų uţdegimas. Tačiau iki šiol nėra tinkamo tyrimo nustatančio tiamino trūkumą organizme. Uţkirsti kelią vitamino B1 trūkumui, reikia vartoti polivitaminų, kurių sudėtyje yra tiamino. Jeigu nustatomas

šio vitamino trūkumas per dieną skiriama 50 – 200 μg. kol atstatoma, po to rekomenduojama dozė 10 – 100 μg per dieną [47].

1.4.2.8. Vitaminas B

12

(kobalamidas)

Vitamino B12 absorbcija priklauso nuo skrandţio ir dvylikapirštės ţarnos veiklos. Šių organų

terpė (rūgštinė) padeda išlaisvinti vitaminą B12 iš maisto medţiagų. Tačiau skrandţio maţinimo

operacija gali pakeisti šio vitamino absorbciją. Skrandţio maţinimo operacija sukelia didţiausią 30 – 70 proc. vitamino B12 trūkumą per pirmuosius devynis mėnesius [54].

Vitamino B12 trūkumas apibrėţiamas kaip kiekis, maţesnis nei 200 μg/ml kraujo serumo. Jo

paros poreikis – 2–3 μg įprastinėje mityboje, esant vitamino B12 trūkumui reikalinga – 5–25 μg per parą. Kobolamido trūkumą kraujo serume gali būti sunku nustatyti, todėl reikia tikrinti metilmalonicilo rūgštį (MMR) ir homocisteino kiekį serume. Vitamino B12 trūkumas pasireiškia anemija ir

neurologiniais sutrikimais. Neurologinės komplikacijos – parastezija, periferinė neurologija ir demielizacija nugarinėje smegenų dalį [54].

1.4.2.9. Folio rūgštis (Folatas)

Folio rūgštis - tai B grupės vitaminų komplekso dalis, tirpi vandenyje. Ji veikia medţiagų apykaitą kaip svarbus kofaktorius. Folio rūgštis - svarbi baltymų apykaitai, nukleorūgščių sintezei, kartu su vitaminu B12 folio rūgštis reikalinga raudonųjų kraujo kūnelių brendimui kaulų čiulpuose.

Folio rūgšties metabolizmas priklauso nuo enterohepatinės recirkuliacijos bei tulţies, kuri rezorbuojasi plonosiose ţarnose. Suaugusiems rekomenduojama Folio rūgšties paros norma yra 240 μg. Po skrandţio maţinimo operacijos gali atsirasti Folio rūgšties trūkumas kraujo serume. Nustačius Folio rūgšties trūkumą maţiau nei 3 μg/ml kraujo serume gali atsirasti anemija. Tačiau vartojant visus vitaminus, kuriuos paskyrė gydytojas, pacientas turėtų išvengti Folio rūgšties trūkumo kraujo serume [47].

1.5. Pacientų po skrandţio maţinimo operacijos mityba pagal sveikos mitybos

piramidės principus

Nuo 1980 m. JAV Ţemės ūkio Sveikatos apsaugos ir Ţmogiškųjų paslaugų departamentas, kas 5 m., skelbia dietos gaires amerikiečiams. Šiose gairėse pateikiama Jungtinių Amerikos Valstijų federalinės mitybos politikos ir mitybos švietimo veiklos pagrindai. Sveikos mitybos piramidės iliustruotas grafikas padeda ir paaiškina kaip tinkamai pasirinkti maisto produktus, kurie atspindi subalansuotą mitybą, jei tinkamai laikomasi visų, šio grafiko rekomendacijų (ţr., pav. 3) [51].

Sveikos mitybos piramidė perteikia dvi pagrindines mintis: 1. Maisto įvairovę,

2. Proporcingumo principus.

3 pav. Sveikos mitybos piramidė pacientams po skrandţio maţinimo operacijos

Paimta iš: Moizé V. L., Pi-Sunyer X., Mochari H., Vidal J. Nutritional Pyramid for Post-gastric Bypass Patients. OBES SURG DOI 10.1007/s11695-010-0160-9. Springer Science+Business Media, LLC 2010.

Kiekvienas ţmogus piramidės pagalba gali lengvai sekti savo suvalgomo maisto kiekį, todėl tai yra labai veiksminga mokymo priemonė tiek pacientams, tiek gydytojams, [51].

Per daugelį metų sveikos mitybos piramidė buvo pritaikyta daugelyje medicinos sričių, tokių kaip vaiko ir motinos sveikata, geriatriniams pacientams ir t.t. Kadangi po skrandţio maţinimo operacijos ţmonėms reikalinga speciali subalansuota mityba, todėl sveikos mitybos piramidė turėtų būti taikoma ir šiems pacientams. Jie turi būti apmokomi naudotis sveikos mitybos piramide gydymo įstaigoje arba iš karto po operacijos [53, 51].

1.5.1. Neigiamas energijos balansas

Neigiamas energijos balansas – tai yra su maistu gaunamų kalorijų kiekio sumaţinimas, kad butų naudojamos riebalų pavidalu sukauptos medţiagų atsargos organizme. Neigiamas energijos balansas yra tiesiogiai susijęs su svorio maţėjimu, o tai rodo, kad energijos suvartojimas po skrandţio maţinimo operacijos turi būti kontroliuojamas ilgą laiką [51].

Sėkmingas svorio maţėjimas po skrandţio maţinimo operacijos labai priklauso nuo su maistu gaunamų kalorijų apribojimo [45]. Tačiau jokie specifiniai standartai, nustatantys energijos poreikį, po skrandţio maţinimo operacijos nėra apibrėţti. Buvo bandoma pritaikyti Harris – Benedict formulę, šiems pacientams, kad nustatyti dienos kalorijų kiekį t.y. vyrams: kilokalorijos per dieną = 66,47+13,75×svoris kilogramais+5,0×ūgis centimetrais-6,75×amţius; moterims: kilokalorijos per dieną = 665,09+9,56×svoris kilogramais+1,84×ūgis centimetrais – 4,67×amţius [20], tačiau ši formulė nepasiteisimo [48]. Kaip pagrindinė prieţastis buvo įvardijamas netinkamai susiformavęs mitybos rėţimas. Netinkamai maitinantis svoris po šios operacijos maţėja daug lėčiau negu taip turėtų būti iš tikrųjų [51].

Tyrėjų, klinikinė praktika rodo, kad dietologai, slaugytojai bei pacientai turi dirbti kartu, kad įvertinti paciento kasdieninį kalorijų kiekio suvartojimą per dieną, atsiţvelgiant į kintamuosius, tokius kaip:

1. Fizinis aktyvumas (kuris skatina medţiagų apykaitą),

2. Baltymų suvartojimo kiekis (siekiama uţkirsti kelią baltymus naudoti kaip energijos šaltinį) [51].

M. Bavaresco, S. Paganini., T.P. Lima ir kt. (2008 m.) atlikas tyrimas parodė, kad pacientams po skrandţio maţinimo operacijos energijos suvartojimas gali siekti net iki 2000 kcal/per dieną, bet jau praėjus daugiau kaip metams po operacijos [22].

1.5.2. Sveikos mitybos piramidės pagrindas

Sveikos mitybos piramidės pamate siūloma nustatyti kiek per parą ţmogui reikia suvartoti maisto papildų, vitaminų, taip pat kokių jų reikia, kad laikantis dietos būtų uţkirstas kelias visų reikiamų maisto papildų ir vitaminų trūkumui išvengti [33]. Svarbu šių nurodytų dozių laikytis. Šiame lygyje yra įtrauktas ir fizinis aktyvumas, kuris labai svarbus pacientams siekiantiems optimaliai sumaţinti svorį. M. Coupaye, K. Puchaux ir kt. (2009 m.) atliktę prospektyvinį tyrimą į kurį įtraukė 100 pacientų po skrandţio ir tuščiosios ţarnos apylankos operacijos įrodė, kad pacientai prieš operaciją buvo visiškai neaktyvūs. Naudodamiesi sveikos mitybos piramidės rekomendacijomis, praėjus 1 metams po operacijos, tapo ţymiai aktyvesni. Šių pacientų svorio maţėjimo rezultatai buvo geresni nei tų kurie buvo fiziškai neaktyvūs. Tyrimas parodė, kad fiziškai aktyvūs pacientai buvo geresnės psichinės būsenos, jų gyvenimo kokybės rodikliai buvo aukštesni, nei tų, kurie nesportavo [33, 28].

1.5.3. Sveikos mitybos piramidės pirmasis lygmuo: aukštas baltymų kiekis

Šiame lygmenyje didţiausias dėmesys skiriamas baltymams, pacientai turėtų būti skatinami mokintis valgymo įpročių, kad gautų pakankamą paros baltymų normą. Siekiant kontroliuoti suvartojamų kalorijų skaičių per parą rekomenduojama vartoti daug baltymų ir maţai riebalų. Baltymai gali būti gyvulinės kilmės pvz., liesa mėsa, ţuvies gaminiai, neriebaus pieno produktai, taip pat darţovės, pvz., ankštinių ir grūdinių augalų produktai. Jei pacientas gerai toleruoja baltymus rekomenduojama 4 – 6 porcijos per parą gausiai baltymų turinčio maisto, kitu atveju (jei pacientas prastai toleruoja baltymus) turi būti naudojami baltymų pakaitalai, papildai [19].

1.5.4. Sveikos mitybos piramidės antrasis lygmuo: skaidulinės maisto medţiagos,

turinčios maţai kalorijų

Pirmaisiais metais po operacijos vaisių ir darţovių vartojimas turi būti kontroliuojamas, nes šie maisto produktai skatina greičiau ateinantį sotumo jausmą, kurio pasekoje pacientai sumaţina kitų maisto produktų vartojimą pvz., mėsos, ţuvies ir kt. Tačiau praėjus vieniems metams ar daugiau po skrandţio maţinimo operacijos pacientai turėtų vartoti 2 – 3 porcijas vaisių ir 2 – 3 porcijas darţovių per parą [19]. Dėl vaisių ir darţovių skirtingų kalorijų skaičiaus, sveikos mitybos piramidėje išskiriami vaisiai turintys maţai cukraus savo sudėtyje ir vaisiai, turintys daug cukraus savo sudėtyje.

1.5.5. Sveikos mitybos piramidės trečiasis lygmuo: grūdai ir grūdiniai produktai

Šiame sveikos mitybos piramidės lygmenyje rekomenduojama dvi porcijos per parą neskaldytų grūdų ir javų produktų, kad išlaikyti ir kontroliuoti rekomenduojamų kalorijų kiekį per parą. Rekomendacijos dėl šių maisto produktų energijos šaltinių turėtų būti individualiai apskaičiuotas ir pakankamas, nes tikėtina, kad angliavandeniai bus prasčiau toleruojami [19].

1.5.6. Sveikos mitybos piramidės ketvirtasis lygmuo: aukšto kaloringumo maisto

produktai

Gėrimai, kuriuose yra cukraus bei kiti produktai savo sudėtyje turintys daug cukraus, pvz., saldainiai, sausainiai, pyragai, pyragėliai ir kt. turėtų būti atidţiai kontroliuojami. Šie produktai yra labai kaloringi, nes net ir maţi kiekiai, taip pat turi neigiamą poveikį organizmui ir svorio maţėjimui. Riebios mėsos, sviesto, grietinės, gyvulinės kilmės riebalų ir kt. reikėtų vengti [19].

Kadangi aliejuose yra didelis kiekis riebalų, jo vartojimas turėtų būti ribojamas iki 2 – 3 porcijų per parą. Ypač rekomenduojami augaliniai aliejai pvz.: alyvuogių aliejų [19].

1.6. Pacientų gyvenimo kokybė po skrandţio maţinimo operacijos

Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) rūpindamasi ţmonių sveikata siekia uţtikrinti galimybę visiems ţmonėms siekti geresnės gyvenimo kokybės. Ţmonių gerovė glaudţiai susijusi su jų sveikata. Geros fizinės, psichinės ir socialinės būsenos individas turi optimalias galimybes būti visuomenėje, dalyvauti visuomeniniame gyvenime, dirbti ir realizuotis. Dar 1993 m. PSO pasiūlė gyvenimo kokybės apibrėţimą „gyvenimo kokybė – tai individo savos pozicijos gyvenime suvokimas jo tikslų, lūkesčių, interesų bei kultūros vertybių sistemoje, kurioje jis gyvena. Gyvenimo kokybę įtakoja asmens fizinė, dvasinė, sveikatos būklė, nepriklausomumo laipsnis ir socialinis ryšys su aplinka“ [8, 18].

J. Torgersonas (2002 m.) paskelbė, kad operuotų pacientų kūno masės indekso sumaţėjimas po 10 metų išlieka stabilus. Jo atlikti tyrimai įrodė, kad kūno masės sumaţėjimas po operacinio gydymo yra ţenklus ir ilgalaikis, kartu reikšmingai sumaţėjo gretutinių ligų daţnis, o praėjus 2 – 4 metams po operacijos labai sumaţėjo nedarbingumas [69].

Bariatrinė chirurgija – ne tik labai sumaţina kūno masę, bet ir veiksmingai gydo su nutukimu susijusias ligas, nuo kurių pasaulyje kasmet miršta daugiau kaip 2,5 milijono ţmonių. Bariatrinė

chirurgija šiandien įrodė, kad galima pasiekti ilgalaikį (daugiau kaip 10 metų) minimalų vidutinį kūno masės sumaţėjimą 15 – 20 proc. Šiandien chirurginis nutukimo gydymas yra vienintelis būdas, kuriuo galima sumaţinti labai nutukusių ţmonių svorį [4].

Geriausius rezultatus pacientai, po skrandţio maţinimo operacijos, pastebi praėjus 1 – 2 metams po operacijos. Pacientai, po skrandţio maţinimo operacijos, gali netekti 30 proc. – 50 proc. antsvorio per 6 mėnesius, ir 77 proc. antsvorio per 12 mėnesių [66]. A. Csendes, P. Burdiles ir kt. (2003 m.) Čilės ligoninėje atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 184 pacientai, kuriems buvo atlikta

skrandţio maţinimo operacija. Šių pacientų po 12 mėnesių KMI buvo 31,0 kg/m2_{, nors prieš operaciją}

KMI buvo 45,0 –50,0 kg/m2 [35].

Praėjus vieniems metams po skrandţio maţinimo operacijos ţymiai matosi siekiami rezultatai: pacientai daug lengviau susiranda sau tinkamus ir patinkančius rūbus, daug daugiau laiko gali praleisti su savo vaikais ţaidimų aikštelėje, pagerėja šeimos santykiai [11]. Taip pat gana greitai išnyksta gretutinių ligų simptomatika, pagerėja nuotaika, sveikatos būklė, fizinis aktyvumas, mityba, pasikeičia psichologinis elgesys [35].

1.7. Psichologiniai pokyčiai po skrandţio maţinimo operacijos

Literatūroje nurodoma, kad yra didţiulis ryšys tarp psichologinių problemų ir nutukimo. Pacientai, kurie yra nutukę, daug daţniau jaučiasi nepilnaverčiais ţmonėmis, daţnai juos kamuoja bloga nuotaika, nerimas, atsiranda depresija. Atlikus operaciją ir, praėjus šiek tiek laiko po jos, kai ima matytis rezultatai, taikant elgsenos modifikaciją, atgaunamas pasitikėjimas savimi, pagerėja nuotaika. Nes maţėjant svoriui, maţėja ir psichologinės problemos susijusios su nutukimu [57].

M. Glisky (2008 m.) teigia, jog prieš ir po operacijos pacientams reikia atlikti psichologinį testą, nes psichologinės problemos turi labai didelę reikšmę pooperaciniam svorio maţėjimui. Taip pat labai svarbu išsiaiškinti ar pacientas yra vienišas, ar jis patiria stresą, nes šie ţmonės jausdamiesi vieniši ar jausdami stresą, nesaikingai uţkandţiauja, valgo naktį, kas neskatina kūno svorio kritimo. Pacientai, prieš operaciją turėję priklausomybę pvz.: maistui ir negalėdami maitinitis taip pat kaip ir prieš operaciją, gali savo priklausomybę perorientuoti į kaţką kitą pvz., narkotikus, alkoholį, todėl tai labai svarbu išsiaiškinti atliekant testą ir uţkertant tam kelią [31]. Šių asmenų psichologinei būklei įvertinti prieš operaciją ir po jos rekomenduojama naudoti Beck„o depresijos klausimyną (BDI), Zung depresijos skalę (ZDS), Rosenberg savęs vertinimo skalę (Rosenberg Self-Esteem Scale) [12, 34, 55].

2. TYRIMO KONTINGENTAS IR METODIKA

2.1. Tiriamųjų kontingentas

Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Chirurgijos klinikoje, Chirurgijos skyriuje, gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro komisijos leidimą Nr. BC – KS (M) – 07 (ţr., Priedas Nr. 1). Tiriamųjų anoniminė apklausa vykdyta 2010 m. lapkričio mėn. – 2011 m. balandţio mėn.

Tyrime dalyvavusių pacientų atrankos kriterijai:

1. Perskaitę sutikimo formą ir pasirašę sutikimą dalyvauti tyrime;

2. Prieš tris metus atlikta skrandţio maţinimo operacija LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje.

3. Respondentai dalyvavę pirmoje apklausoje (prieš operaciją) 2008m. ir antroje apklausoje (praėjus 1 metams po operacijos) 2009m.

Tyrime dalyvavusių pacientų išbraukimo kriterijai:

1. Pacientai turintys psichikos sutrikimų, trukdančių tinkamai įvertinti savo sveikatos būklę; 2. Pacientai atsisakę dalyvauti apklausoje.

Tyrime dalyvavusių slaugytojų atrankos kriterijai:

1. Perskaitę sutikimo formą ir pasirašę sutikimą dalyvauti tyrime;

2. Slaugytojai dirbantys LSMUL Kauno klinikųChirurgijos klinikoje, Chirurgijos skyriuje. Tyrime dalyvavusių slaugytojų išbraukimo kriterijai:

1. Slaugytojai atsisakę dalyvauti tyrime.

2.2. Tyrimo metodika

Tyrime dalyvavę pacientai buvo atrinkti selektyviai, nes visi šie respondentai turėjo didelio laipsnio nutukimą ir laukė skrandţio maţinimo operacijos.

2.2.1. Naudotos anketos ir papildomai sudaryti klausimai

Tyrimui naudotas gyvenimo kokybės klausimynas SF – 36 (angl. Short Form Medical Outcomes Study Questionnaire), Beko depresijos anketa (angl. Beck Depression inventory, BDI) ir

tyrėjų sudaryti klausimynai: „Pacientų mityba po skarandţio maţinomo operacijos“ ir „Slaugytojų ţinios apie pacientų prieţiūrą, kuriems atlikta skrandţio maţinimo operacija“.

2.2.2. Gyvenimo kokybės klausimynas SF – 36

Respondentų, dalyvavusių tyrime su sveikata susijusi gyvenimo kokybė vertinta naudojant gyvenimo kokybės klausimyną SF – 36 (ţr., priedas Nr. 2 ). R. Rugienė, J. Dadonienė, A. Venalis (2001 m.) Vilniaus universiteto Eksperimentinės ir klinikinės medicinos institute atliko kalbinės ir kultūrinės gyvenimo kokybės klausimyno SF – 36 adaptaciją Lietuvoje [13]. SF – 36 klausimyno psichometrinių rodiklių vertinimui naudoti Vilniaus reumatoidinio artrito (502 ligoniai) registro bei kontrolinės grupės (83 asmenys) duomenys. Laikantis metodologinių reikalavimų, angliškas gyvenimo kokybės klausimynas SF – 36 išverstas į lietuvių kalbą, atlikta kultūrinė adaptacija ir parengtas galutinis lietuviškas variantas. Tyrimo metu nustatyta, kad gyvenimo kokybės klausimynas SF – 36 atitinka jam keliamus psichometrinius reikalavimus: homogeniškumo (angl. reability), vidinio pastovumo Cronbach koeficientas, stabilumo laiko atţvilgiu (angl. test – retest ) ir pagrįstumo (angl. validity). Įvertintas gyvenimo kokybės klausimyno sričių vidinis pastovumas. Abiejose grupėse Cronbach  koeficientas visose srityse didesnis uţ 0,7 – tai rodo, kad gyvenimo kokybės klausimyno sričių vidinis pastovumas yra pakankamai geras [13].

C. Jenkinson (1996 m.) atlikęs tyrimus nustatė, kad gyvenimo kokybės klausimyno SF-36 sričių vidinis pastovumo koeficientas Cronbach  yra pakankamai geras, kai yra 0,5 – 0,7. Labai aukštas Cronbach  koeficientas turi būti daugiau nei 0,8, išskyrus socialinę sritį, kurioje Cronbach  koeficientas yra 0,76 [9].

Gyvenimo kokybės klausimynu SF-36 vertinama bendra sveikatos būklė. Jį sudaro 36 klausimai, kurie atspindi aštuonias gyvenimo sritis: fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių ir emocinių problemų, skausmą, bendrą sveikatos vertinimą, energingumą ir gyvybingumą, socialinę funkciją bei emocinę būklę. Šios gyvenimo sritys yra jungiamos į dvi sveikatos skales – fizinę ir psichinę. Fizinę skalę sudaro: fizinio aktyvumo, veiklos apribojimo dėl fizinių problemų, skausmo, bendro sveikatos vertinimo sritys. Psichinę skalę sudaro: veiklos apribojimo dėl emocinės būklės, socialinių ryšių, energingumo ir gyvybingumo sritys [11]. Kiekviena sritis vertinama nuo 0 iki 100, kuo aukštesnis balų skaičius, tuo geresnė gyvenimo kokybė [11, 13, 50].

2.2.3. Beko depresijos anketa (angl. Beck Depression Inventory, BDI)

Respondentų, dalyvavusių tyrime su sveikata susijusios depresijos atsiradimas vertintas naudojant Beko depresijos anketa (angl. Beck Depression Inventory, BDI) (ţr. priedas Nr. 3).

Beko depresijos anketa – tai depresijos vertinimo instrumentas. Jis susideda iš 21 klausimo, kurie apima somatinius ir kognityvinius depresijos simptomus. Kiekvienas teiginys turi po 4 atsakymų variantus, kur atsakymas vertinamas nuo 0 iki 3 balų, atspindinčių simptomo buvimą / sunkumą (0-simptomo nėra, 3-stipriai išreikštas simptomas). Depresijos simptomų sunkumas yra interpretuojamas sekančiai: 0-9 minimalus, 10-16 švelnus, 17-29 vidutinis, 30-63 sunkus. Bendra galima didţiausia balu suma – 63. Didesnis balų skaičius rodo didesnius depresijos simptomus. [9, 14].

Beko depresijos anketos validumas ir stabilumas buvo įvertintas, lyginant BDI su kitomis depresijos skalėmis ir klinikiniais diagnostikos metodais. Rezultatai parodė, kad ši anketa yra stabili ir pagrįsta [72, 23]. Daugiau, kaip 20 atliktų studijų įrodė, kad šios anketos vidinio pastovumo koeficientas Cronbach yra labai aukštas 0,91, o stabilumas laiko atţvilgiu (angl. test – retest) 0,72 [32].

2.2.4. Klausimynas „Pacientų mityba po skrandţio maţinimo operacijos―

Klausimynas „Pacientų mityba po skrandţio maţinimo operacijos“ sudarytas pačių tyrėjų, kurio tikslas – nustatyti pacientų mitybos pokyčius. Šiuo klausimynu siekiama įvertinti pacientų mitybos pokyčius po operacijos, remiantis sveikos mitybos piramide. Klausimynas parengta remiantis nagrinėta literatūra.

Jį sudaro 34 klausimai: 26 klausimai uţdaro tipo (1, 7, 9, 11, 13, 16, 17, 19 – 34 imtinai) ir 8 klausimai atviro tipo (2 – 6 imtinai, 10, 12, 18) (ţr., priedas Nr. 4).

Klausimyno 1 – 5 klausimais buvo siekiama išsiaiškinti respondentų lytį, amţių, ūgį, svorį ir kūno masės indeksą (KMI). Anketos 6 klausimu siekiama išsiaiškinti operacijos datą. Anketos 7 klausimu buvo siekiama išsiaiškinti kokiomis gretutinėmis ligomis respondentai sirgo prieš operaciją, po operacijos praėjus vieniems metams ir po operacijos praėjus trims metams. Anketos 8 – 11 klausimais siekta išsiaiškinti apie respondento mitybą: t. y. kiek kartų per dieną respondentas valgo praėjus trims metams po operacijos, porcijų dydis, kokių maisto produktų vengia dabar. 12 anketos klausimu siekta išsiaiškinti kokius vitaminus, maisto papildus respondentas vartoja praėjus trims metams po operacijos. Anketos 31 – 32 klausimais siekta išsiaiškinti ar respondentui uţteko informacijos apie mitybos ypatumus po skrandţio maţinimo operacijos ir kas suteikė šią informaciją.

33 – 34 klausimais siekta išsiaiškinti pagrindines problemas iškilusias po skrandţio maţinimo operacijos ir kur respondentai kreipėsi iškilus šioms problemoms.

Klausimyno 13 – 30 klausimai pateikti, kaip 18 klausimų testas, sudarytas remiantis sveikos mitybos piramide. Šio testo tikslas įvertinanti pacientų ţinias apie mitybą ir susiformavusius įpročius. Pateiktu testu siekta išsiaiškinti kokią paros reikiamų kalorijų procentinę dalį respondentai skiria pusryčiams, pietums ir vakarienei, kiek skysčių išgeria per dieną, kiek suvartoja duonos, bulvių ir jų produktų; darţovių ir vaisių; pieno produktų; mėsos, ţuvies; riebalų; cukraus.

Po kiekvieno testo klausimo pateikti keli atsakymų variantai, iš kurių tik vienas teisingas. Kiekvienas teisingai atsakytas anketos klausimas įvertintas 0,55 balo. Kuo respondentas daugiau teisingai atsako į pateiktus klausimus tuo jo mitybos įpročiai pagal sveikos mitybos piramidę yra geresni. Kiekvieno respondento atsakymai į pateikstus testo klausimus vertinti dešimties balų sistema (10 balų – puikiai; 9 balai – labai gerai; 8 balai – gerai; 7 balai – pakankamai; 6 balai – patenkinamai; 5 - silpnai; 4 – 1 balai – labai silpnai).

Prieš tyrimą klausimynas testuotas, siekiant įvertinti jo kokybę ir suprantamumą, apklausta 8 respondentai. Po bandomojo klausimymo įvertinimo keli klausimai pakoreguoti ir pradėtas pagrindinis duomenų rinkimas.

2.2.5. Klausimynas „Slaugytojų ţinios apie pacientų prieţiūrą, kuriems buvo

atlikta skrandţio maţinimo operacija―

Klausimyno tikslas – nustatyti slaugytojų ţinias apie pacientų, kuriems buvo atlikta skrandţio maţinimo operacija, prieţiūrą, mitybos specifiką. Jis parengta remiantis nagrinėta literatūra.

Tyrėjų sudarytą klausimyną sudaro 22 klausimai: 15 klausimų uţdaro tipo (6, 7, 8, 10, 12, 13 – 22 imtinai ) ir 7 klausimai atviro tipo (1 - 5 imtinai, 9, 11 ) (ţr. priedas Nr. 5).

Klausimyno 1 – 5 klausimais siekta išsiaiškinti respondento amţių, išsilavinimą, bendrą darbo slaugytoją staţą, bei kiek metų dirba chirurgijos skyriuje. 6 – 7 klausimais siekta išsiaiškinti ar daţnai slaugytoja skyriuje susiduria su pacientais po skrandţio maţinimo operacijos. 8 klausimu siekta išsiaiškinti iš kur slaugytojos įgijo ţinias apie pacientų prieţiūrą po skrandţio maţinimo operacijos. 9 - 12 klausimais siekta išsiaiškinti kokiomis temomis pacientai turi būti mokomi prieš operaciją ir po jos, bei kas iš medicinos personalo turėtų suteikti šią informaciją pacientui.

Klausimyno 13 – 22 klausimai, pateikti, kaip 10 klausimų testas, įvertinantis slaugytojų ţinias apie pacientų fizinį aktyvumą, mitybą, atsiradusius šalutinius sutrikimus, vitaminų, maisto papildų reikalingumą pacientams, po skrandţio maţinimo operacijos. Po kiekvieno testo klausimo

pateikti trys atsakymų variantai, iš kurių tik vienas teisingas. Kiekvienas teisingai atsakytas anketos klausimas įvertinamas 1 balu. Kiekvieno respondento atsakymai į pateikstus testo klausimus vertinti dešimties balų sistema ( 10 balų – puikiai; 9 balai – labai gerai; 8 balai – gerai; 7 balai – pakankamai; 6 balai – patenkinamai; 5 - silpnai; 4 – 1 balai – labai silpnai).

Prieš tyrimą klausimynas testuotas, siekiant įvertinti jo kokybę ir suprantamumą, apklausta 10 bendrosios praktikos slaugytojų. Po bandomojo klausimymo įvertinimo keli klausimai pakoreguoti ir pradėtas pagrindinis duomenų rinkimas.

2.2.6. Tyrimo organizavimas

Tyrimas atliktas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės Kauno klinikų Chirurgijos klinikos, Chirurgijos skyriuje. Tyrimas vykdytas keliais etapais:

Pirmasis tyrimo etapas. Šiame tyrimo etape buvo siekta išsiaiškinti pacientų gyvenimo kokybę prieš operaciją bei psichologinę būseną. Šis tyrimo etapas vykdytas 2008 metais prieš skrandţio maţinimo operaciją, apklausoje dalyvavo 60 respondentų. Šios apklausos metu naudoti klausimynai „Gyvenimo kokybės klausimynas SF – 36“ ir „Beko depresijos anketa“.

Antrasis tyrimo etapas. Antrame tyrimo etape buvo siekta išsiaiškinti tų pačių pacientų gyvenimo kokybės, psichologinės būsenos ir mitybos įpročių pokyčius praėjus vieniems metams po skrandţio maţinimo operacijos. Apklausa vykdyta praėjus vieniems metams po operacijos 2009 metais, apklausoje dalyvavo tie patys 38 respondentai. Šios apklausos metu naudoti klasimynai „Gyvenimo kokybės klausimynas SF – 36“, „Beko depresijos anketa“ ir pačių tyrėjų sudaryti papildomi klausimai, įvertinantys respondentų mitybą.

Trečiasis tyrimo etapas Trečiame tyrimo etape buvo siekta išsiaiškinti tų pačių pacientų gyvenimo kokybės, psichologinės būsenos ir mitybos įpročių pokyčius praėjus trims metams po skrandţio maţinimo operacijos. Ši apklausa vykdyta praėjus trims metams po operacijos 2010 – 2011 metais. Šios apklausos metu su kiekvienu antroje apklausoje (1 metai po operacijos) dalyvavusiu respondentu buvo susisiekta telefonu ir paaiškintas apklausos tikslas. Respondentams anketos buvo išsiūstos paštu bei elektroniniu paštu. Siunčiant anketas paštu kartu buvo įdėtas laiškas, kuris informavo respondentus apie tyrimo tikslą, metodus ir eigą. Buvo įdėtas atgalinis vokas į kurį, įdėję atsakytas anketas atsiuntė atgal. Po trijų metų, vykdytos apklausos metu, buvo susisiekta su 38 respondentais, atsakymai gauti iš 31 respondento.Atsako daţnis 79 proc.Paštu buvo išsiūsta 20 anketų iš kurių atgal sugrįţo 14 anketų, elektroniniu paštu buvo išsiūsta 18 anketų iš kurių sugrįţo 17 anketų. Trečiajai apklausai naudoti klausimynai: „Gyvenimo kokybės klausimynas SF – 36“, „Beko depresijos anketa“ ir pačių tyrėjų sudarytas klausimynas „Pacientų mityba po skrandţio maţinimo operacijos“.