LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS MEDICINA NEUROCHIRURGIJOS KLINIKA Milda Staniulytė
IŠORINIO SKILVELIŲ DRENAŽO KOMPLIKACIJOS IR JŲ PRIEŽASTYS LSMUL KAUNO KLINIKOSE
Baigiamasis magistro darbas
Mokslinio darbo vadovas: Doc. dr. Algimantas Matukevičius
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
9.1. Išorinis smegenų skilvelių drenažas bei jo indikacijos ... 9
9.2. Išorinio smegenų skilvelių drenažo atlikimo metodai bei technikos ... 9
9.2.1. ,,Freehand“ technika (FHT) ... 10
9.2.2. Standartizuota metodika (SM) ... 10
9.3. Išorinio smegenų skilvelių drenažo komplikacijos bei jų priežastys ... 11
9.3.1. Mechaninės komplikacijos ... 11
9.3.2. Infekcinės komplikacijos ... 13
9.4. Komplikacijų tarp ,,Freehand“ technikos ir standartizuotos metodikos palyginimas ... 14
9.5. Infekcinių komplikacijų prevencija ... 14
10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 16
11. TYRIMO METODIKA ... 17
12. REZULTATAI ... 19
12.1. Bendroji pacientų charakteristika ... 19
12.2. Bendroji komplikacijas patyrusių pacientų charakteristika ... 20
12.3. Išorinio smegenų skilvelių drenažo užsikimšimas ir bloga skilvelių dreno padėtis ... 23
12.4. Nauja hemoragija aplink skilvelio dreną ... 23
12.5. Infekcinės komplikacijos ... 24
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
14. IŠVADOS ... 30
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31
3
1. SANTRAUKA
Darbo autorius: Milda Staniulytė
Darbo pavadinimas: Išorinio skilvelių drenažo komplikacijos ir jų priežastys Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikose (LSMUL KK)
Tikslas: nustatyti LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje atliktų išorinių smegenų skilvelių drenažų (ISD) komplikacijas, išanalizuoti jų priežastis bei atlikti gautų duomenų statistinę analizę.
Uždaviniai: įvertinti ISD atlikimo priežastis ir jų dažnį, nustatyti mechaninių, infekcinių ir bendrą visų ISD komplikacijų dažnį, jų galimas priežastis, dažniausius infekcinių ISD komplikacijų sukėlėjus. Metodai ir dalyviai: atlikta retrospektyvi 2018 – 2019 metais LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje po ISD suformavimo operacijos gydytų pacientų ligos istorijų analizė. Tirti pacientų demografiniai rodikliai, indikacijos ISD suformavimui, pasireiškusios pooperacinės komplikacijos, galimos jų priežastys, gydymo ir ISD trukmė, pooperacinės infekcijos sukėlėjai, ligos išeitys. Statistinė analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics 20.0“ statistinį paketą.
Rezultatai: išanalizuoti 119 ISD suformavimo atvejai. ISD suformavimo priežastys: subarachnoidinė hemoragija (31,93 %), intracerebrinė hemoragija (29,41 %), galvos smegenų navikai (12,61 %), galvos smegenų traumos (10,08 %), išeminiai insultai (8,4 %) ir kitos (7,56 %). Bendras komplikacijų dažnis 43,7 %. 16,8 % pacientų nustatyta bloga skilvelio dreno padėtis, 23,5 % ISD dreno užsikimšimas, 6 % nauja hemoragija aplink įvesto ISD skilvelio dreno vietą. 13,4 % pasireiškė pooperacinės infekcinės komplikacijos, kurių dažniausi sukėlėjai Escherichia coli (11,11 %) ir Staphylococcus epidermidis (11,11 %). Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp ISD užsikimšimo ir vėlesnės ISD suformavimo paros po hospitalizavimo (p < 0,007), ilgesnės bendros drenažo trukmės (p < 0,013), dažnesnio kateterio keitimo (p < 0,0001); tarp KT vaizduose matomos pooperacinės hemoragijos aplink ISD ir dažnesnio kateterio keitimo (p < 0,0001); tarp diagnozuotų pooperacinių infekcinių ISD komplikacijų ir ilgesnės ISD trukmės (p < 0,001), dažnesnio kateterio keitimo (p < 0,001), sepsio (p < 0,011) bei tracheito (p < 0,009).
Išvados: bendras ISD komplikacijų dažnis 43,7 %. Pacientams pasireiškė mechaninės (bloga skilvelio dreno padėtis, ISD dreno užsikimšimas, nauja hemoragija aplink įvesto ISD skilvelio dreno vietą) bei infekcinės (pooperacinis meningitas) komplikacijos. Dažniausios komplikacijų priežastys – ilgesnė bendra ISD drenažo trukmė, dažni pakartotiniai drenažai.
Raktiniai žodžiai: išorinis skilvelių drenažas, išorinio skilvelių drenažo komplikacijos, dreno užsikimšimas, pooperacinė infekcija, pooperacinė hemoragija
4
2. SUMMARY
Author: Milda Staniulytė
Title: External Ventricular Drainage: Complications and their Causes in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Kauno Klinikos
Aim: to determine complications which occurred after the external ventricular drainage (EVD) in LUHS Kauno Klinikos, analyse their possible causes, and perform statistical analysis of the results.
Objectives: to evaluate indications for EVD and their incidence rate, to determine total complication rate and the rate of mechanical and infectious complications, to evaluate their possible causes, and to identify the most common pathogens which caused infectious EVD complications.
Methods: a retrospective study of patients who were treated after EVD operation in LUHS Kauno Klinikos, Department of Neurosurgery, during the period of 2018 – 2019 was performed. Clinical variables (demographic factors, indications for EVD, postoperative complications, their possible causes, duration of EVD and hospital stay, pathogens which caused postoperative infection) were analysed from the patients’ medical records. Statistical analysis was performed with “IBM SPSS Statistics 20.0“. Results: 119 cases of EVD insertion were analysed. Their indications were subarachnoid haemorrhage (31,93 %), intracerebral haemorrhage (29.41 %), brain tumour (12.61 %), head trauma (10.08 %), ischaemic stroke (8.4 %) and others (7.56 %). Total postoperative complication rate was 43.7 %. 16.8 % patients had EVD tip mispositioning, 23.5 % had catheter obstruction, and 6 % had a new haemorrhage due to insertion of EVD. Total rate of infectious complications was 13.4 %. Escherichia coli (11.11 %) and Staphylococcus epidermidis (11.11 %) were the most common pathogens which caused postoperative infection. There was a statistically significant relation between obstruction of EVD and later insertion of EVD (p < 0.007), longer duration of drainage (p < 0.013), frequent change of drains (p < 0.0001); new haemorrhage due to insertion of EVD and frequent change of drains (p < 0.0001); postoperative infectious EVD complications and longer duration of drainage (p < 0.001), frequent change of drains (p < 0.001), sepsis (p < 0.011), tracheitis (p < 0.009).
Conclusions: total complication rate after EVD insertion was 43.7 %. Patients experienced mechanical (EVD tip mispositioning, catheter obstruction, new haemorrhage due to insertion of EVD) and infectious (postoperative meningitis) complications. The most common reasons for the occurrence of complications were longer duration of drainage and repeated change of drains.
Keywords: external ventricular drainage, complications of external ventricular drainage, drain occlusion, postoperative infection, postoperative haemorrhage
5
3. PADĖKA
Noriu nuoširdžiai padėkoti Mantui, Gretai ir Dovilei už jų nuolatinį palaikymą, skatinimą, dėmesingumą bei patarimus. Taip pat padėką skiriu Irmai ir Valentinui, visuomet buvusiems šalia ir skyrusiems savo neišsemiamą kantrybę bei paramą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-147. Leidimo išdavimo data 2019 12 13 d.
6
6. SANTRUMPOS
AB – antibiotikoterapija CD – cukrinis diabetas CNS – centrinė nervų sistema FHT – ,,Freehand“ technika GKS – Glazgo komų skalė ISD – išorinis skilvelių drenažas KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų ligoninė Kauno klinikos MN – mononuklearai (limfomonocitai)
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
PMN – polimorfonuklearai (neutrofiliniai granuliocitai) SM – standartizuota metodika
SPSS – angl. Statistical Package for the Social Science WBC – baltieji kraujo kūneliai (leukocitai)
7
7. SĄVOKOS
Glazgo komų skalė – sąmonės sutrikimo vertinimo skalė
Hidrocefalija (galvos smegenų vandenė) – patologija, kuriai būdingas galvos smegenų skilvelių plėtimasis dėl juose besikaupiančio perteklinio smegenų skysčio
Infekcija – patogeninių virusų, mikrobų ar grybų sukeliama uždegiminė makroorganizmo reakcija į mikroorganizmų išskiriamus toksinus arba jų invaziją į sterilius audinius
Išorinis skilvelių drenažas – neurochirurginė intervencija, kurios metu suformuojamas dirbtinis smegenų skysčio nutekėjimo kelias iš šoninio smegenų skilvelio
8
8. ĮVADAS
Išorinis smegenų skilvelių drenažas yra dažna bei svarbi neurochirurginė operacija. Pirmą kartą ją, kaip metodą įgimtos hidrocefalijos gydymui, dar 1744 m. apibūdino prancūzų chirurgas Claude – Nicholas Le Cat. [1] Nuo to laiko gerokai patobulėjo išorinio smegenų drenažo suformavimui naudojama technika bei priemonės, išsiplėtė indikacijų spektras, atsirado tikslesnio dreno įvedimo metodikos ir infekcijų kontrolės gairės. Dėl pastarųjų pokyčių išorinio skilvelių drenažo operacija tapo puikiu progreso neurochirurgijoje pavyzdžiu. [2]
Pagrindinė išorinio skilvelių drenažo atlikimo priežastis yra intrakranijinė hipertenzija, susidaranti sutrikus normaliai smegenų skysčio tėkmei iš smegenų skilvelių. Ji gydoma į šoninius smegenų skilvelius įvedant kateterį, kuriuo pašalinamas smegenų skysčio perteklius – taip bent laikinai sugrąžinama normotenzinė intrakranijinė būklė. [3] Būtent dėl šios priežasties išorinis skilvelių drenažas yra nepamainomas gydymo metodas įvairaus pobūdžio galvos smegenų traumų, navikų, kraujagyslinių patologijų bei kitų hidrocefaliją sukeliančių būklių atveju. [4] Be to, šią procedūrą galima atlikti atsiradus poreikiui į smegenų skystį suleisti tam tikrų vaistų ar nepertraukiamai stebėti paciento intrakranijinį slėgį. [5,6]
Nepaisant akivaizdžios naudos, išorinis smegenų skilvelių drenažas, kaip ir bet kuri kita invazinė procedūra, gali sukelti tam tikrų komplikacijų. Dažniausiai jos skirstomos į dvi grupes – mechanines bei infekcines. Komplikacijų dažnis, nurodomas literatūroje, gana smarkiai varijuoja: infekcinės, galinčios pasireikšti ventrikulito ar meningito forma, siekia iki 45 % atvejų, [7,8] o mechaninės, tokios kaip hemoragija ar netinkama kateterio padėtis skilvelyje, diagnozuojamos nuo 2 iki 45 % atvejų. [9-14] Komplikacijų išsivystymas turi neigiamų pasekmių paciento sveikatai: su jomis siejamas padidėjęs mirtingumas, sergamumas, traukulių bei kitų neurologinių sutrikimų rizika. Negana to, jos reikšmingos ekonominiu aspektu: pasireiškus komplikacijoms ženkliai padidėja pakartotinių operacijų dažnis, pailgėja paciento hospitalizavimo laikas ir bendrieji gydymo kaštai. [8] Todėl ypač svarbu identifikuoti veiksnius, galinčius sutrikdyti sklandų pooperacinį laikotarpį, ir stengtis pastarųjų išvengti.
Nors pasauliniu mastu neurochirurgai dažnai aptaria išorinio smegenų skilvelių drenažo komplikacijas ir jų atsiradimą skatinančius faktorius, gaunami rezultatai nėra universalūs – kaip jau minėta, komplikacijų dažniai ženkliai varijuoja priklausomai nuo sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje yra nagrinėjami. Todėl šio tyrimo tikslas – nustatyti LSMUL Kauno Klinikų Neurochirurgijos klinikoje gydomiems pacientams atliktų išorinių skilvelių drenažų komplikacijas, aptarti galimas jų priežastis ir atlikti gautų duomenų statistinę analizę.
9
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Išorinis smegenų skilvelių drenažas bei jo indikacijos
Išorinis smegenų skilvelių drenažas (ISD) – operacija, taikoma tiek skubių, tiek planinių neurochirurginių intervencijų atvejais. Ji naudojama gelbėjant paciento gyvybę susidariusios intrakranijinės hipertenzinės krizės atveju, pavyzdžiui, įvykus uždarai galvos smegenų traumai, esant pohemoraginei, pooperacinei ar dėl smegenų naviko susidariusiai obstrukcinei hidrocefalijai, taip pat ventrikuloperitoninio šunto infekcijos, meningito, ventrikulito atvejais. [12,15] Ilgą laiką iki kompiuterinės tomografijos (KT) ir magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimų atsiradimo ISD buvo atliekamas siekiant suleisti kontrastinę medžiagą ir apžvelgti galvos smegenų skilvelių sistemą, nustatyti giliųjų smegenų struktūrų topografinius orientyrus bei jų tarpusavio santykius, įvertinti galimas smegenų deformacijas ar identifikuoti kliūtis likvoro nutekėjimo keliuose. Šiuo metu ISD laikomas auksiniu standartu norint stebėti vidinį kaukolės slėgį [3,5,6,16] bei dėl plataus minėtų indikacijų spektro yra dažnai atliekama neurochirurginė operacija.
9.2. Išorinio smegenų skilvelių drenažo atlikimo metodai bei technikos
Išoriniam smegenų skilvelių drenažui suformuoti dažniausiai pasirenkama dešiniojo smegenų pusrutulio kaktinė skiltis – taip siekiama išvengti galimo kalbos centro pažeidimo, kuris daugiau nei 90 % pacientų yra kairiajame smegenų pusrutulyje. Steriliai paruošus operacinį lauką, taikant vietinę arba bendrinę nejautrą, atliekamas odos – aponeurozės pjūvis Kocherio taške. Tikslus šio taško identifikavimas yra viena esminių procedūros užduočių. Pjūvis atliekamas iki pat kaulo, tuomet į šonus atitraukiamas antkaulis. Pragręžiama anga kaukolėje, koaguliuojant praduriami kietasis, po to švelnusis smegenų dangalai. Galiausiai kateteriu su mandrenu skilvelio kryptimi punktuojama smegenų parenchima ir į skilvelį įvedamas kateteris. [3,17] Idealia ISD kateterio įvedimo vieta laikomas ipsilateralinio šoninio skilvelio priekinis ragas, kateterio galiuką jame pozicionuojant prieš Monro angą. [3,18] Prie įvesto kateterio galo prijungiama išorinė likvoro nutekėjimo sistema. Verta pažymėti, jog sėkmingas kateterio įvedimas, kurio požymiu dažnai laikomas laisvai per kateterį tekantis cerebrospinalinis skystis, ne visuomet reiškia, jog drenas pasiekė tikslią bei teisingą poziciją. [19,20]
10 9.2.1. ,,Freehand“ technika (FHT)
Tai viena dažniausių Kocherio taško identifikavimo technikų, naudojamų formuojant ISD. Jos pagrindinis privalumas – greitis. Taikant šį metodą itin svarbu atsižvelgti į paciento anatominius orientyrus; be to, chirurgams prieš atliekant operaciją būtina tiksliai išmatuoti ir įsiminti, kuri jų smiliaus bei nykščio vieta žymi atitinkamai 11 cm ir 2 cm ilgio atkarpas (ši pasiruošimo procedūra reikalinga tikslesniam Kocherio taško identifikavimui). Per ISD suformavimo operaciją chirurgas uždeda savo smiliaus pagrindą ant nasion ir, atitraukdamas nykštį, sudaro statų kampą. Tuomet, naudodamasis savo pirštų orientyrais, 2 cm lateraliau nuo smiliaus ir 11 cm link pakaušio nuo nasion randa Kocherio tašką (1 paveikslas).
Bene didžiausia rizika blogai identifikuoti Kocherio tašką taikant FHT atsiranda per daug nukrypus nuo vidurio linijos. Klaidos galima išvengti kaip anatominį orientyrą pasitelkus paciento vyzdį – ieškomas taškas yra menamos linijos, einančios per vyzdžio centrą, ašyje. [17]
9.2.2. Standartizuota metodika (SM)
Taikant standartizuotos metodikos principus, Kocherio taškas nustatomas naudojant centimetrinę matavimo juostelę. Pirmiausiai tiksliai identifikuojama vidurio linija – randamas jos taškas, esantis atkarpos tarp išorinių klausomųjų landų centre. Tuomet nustatomas Kocherio taškas: jis aptinkamas juostele išmatavus 11 cm link pakaušio nuo nasion ir 2 cm lateraliau nuo vidurio linijos
1 pav. Kocherio taško identifikavimas naudojant ,,Freehand“ (kairėje) bei standartizuotą metodiką (dešinėje) [17]
11 (1 paveikslas). Standartinės procedūros trūkumas – ji gali užtrukti ilgiau, nei FHT, o tai labai svarbu skubių būklių atvejais. Be to, gali pasitaikyti situacijų, kai matavimo juostelės paprasčiausiai nėra. Tokiu atveju siūloma SM pakeisti „Freehand“ technika. [17]
9.3. Išorinio smegenų skilvelių drenažo komplikacijos bei jų priežastys
Atlikus literatūros analizę išorinio smegenų skilvelių drenažo komplikacijos buvo suskirstytos į dvi grupes: mechanines bei infekcines (2 paveikslas).
2 pav. Išorinio smegenų skilvelių drenažo komplikacijų klasifikacija
9.3.1. Mechaninės komplikacijos
Naudojant ,,Freehand“ bei standartizuotos metodikos technikas išorinio skilvelių drenažo kateteris įvedamas aklai, jo padėties nekontroliuojant jokiais radiologiniais metodais. Dėl šios priežasties kateteris gali būti įvestas į netinkamą poziciją ir tapti smegenų pažeidimo, hemoragijos ar infekcijos priežastimi. Tiesiogiai su operacija susijusios mechaninės komplikacijos, tokios kaip netyčinis dreno pozicionavimas smegenų parenchimoje bei hemoragija, nurodomos 2 – 45 % visų atvejų. [12-14,21-24] Skirtingų autorių duomenimis, naudojant ,,Freehand“ techniką į idealia laikomą šoninio skilvelio priekinio rago poziciją kateteris įvedamas vos 40 – 56 % visų atvejų. [18,20,23] Dažniausios intraventrikulinės kateterio dispozicijos vietos yra kontralateralinis šoninis skilvelis, išilginis plyšys ir
Išorinio smegenų skilvelių drenažo
komplikacijos
Mechaninės
Hemoragija
Netinkama kateterio padėtis
Kateterio užsikimšimas
Infekcinės
Retos (kaukolės osteomielitas, subdurinė empiema, smegenų abscesas) Dažnos (ventrikulitas, meningitas)
12 trečiasis skilvelis, ekstraventrikulinės – Silvijaus vaga, cisterna suprasellaris, cisterna interpeduncularis, priekinė smegenų skiltis, didžioji smegenų jungtis ir pamato branduoliai. [17,19,20,24] Esant netinkamai dreno pozicijai jis gali prastai funkcionuoti, kištis; pratekamumo atkūrimui atliekamos revizijos gali padidinti infekcijų riziką. [19] Toma ir kt. autorių tyrime nurodoma, jog, esant išorinio skilvelių dreno dispozicijai, 40 % pacientų prireikė ISD revizijos ar pakartotinio kateterizavimo. Tuo tarpu kateteriui esant tinkamoje padėtyje revizijos prireikė tik 25 % pacientų. [20]
Literatūroje nurodomas antrinių hemoragijų, pasireiškiančių po ISD operacijos, dažnis varijuoja nuo 2 iki 41 %. Plati dažnių amplitudė aiškinama tuo, jog hemoragijos retai būna didelės ir dažniausiai nesukelia jokių klinikinių simptomų, tad ne vienu atveju yra paprasčiausiai nediagnozuojamos. [12,13] Teigiama, jog mažų, anksčiau neaptinkamų antrinių hemoragijų nustatymas ženkliai išaugo būtent dėl radiologinių diagnostikos metodų ir priemonių tobulėjimo, didesnio jų prieinamumo – šie veiksniai laipsniškai gausino tyrimuose nustatomą komplikacijų skaičių. [13,22] Taip pat pastebima, kad specialiai į pooperacinių intracerebrinių hemoragijų paiešką orientuotuose tyrimuose, kuriuose taikomi griežti KT tyrimo protokolai ir vykdoma itin preciziška gautų vaizdų analizė, hemoragijų dažnis kone visuomet perkopia 30 %. [11,13-15,22] Įdomu, jog kai kuriuose straipsniuose vyresnis pacientų amžius išskiriamas kaip rizikos veiksnys intracerebrinės hemoragijos po ISD įvedimo susidarymui: Sussman ir kt. savo tyrime juo įvardija didesnį nei 75 m. amžių, [22] o Foreman ir kt. išskiria didesnį nei 50 metų amžių. [10] Nepaisant to, daugelyje kitų analizių šis ryšys nėra nustatytas. [13,15]
Išorinio smegenų skilvelių drenažo obstrukcija gali būti laikoma tiek mechanine komplikacija, tiek kitų mechaninių bei infekcinių komplikacijų priežastimi. Ji gali įvykti dėl dreno užkimšimo kraujagyslinio rezginio (plexus chorioideus) struktūromis, smegenų detritu, įaugusiais į skilvelių spindį glijos audiniais, kraujo krešuliais ar sumažėjus drenuojamo skilvelio dydžiui. [3,25] Fargen ir kt. atliktame tyrime nurodoma, jog net 41 % pacientų pasireiškė bent vienas laikinas dreno obstrukcijos epizodas, o 19 % pacientų patyrė nuolatinį ISD kateterio užsikimšimą. Daliai šių pacientų teko įvesti daugiau nei vieną papildomą kateterį. [26] Tai nėra palanku pacientui: literatūroje pabrėžiama, jog ISD kateterio obstrukcija ir intervencijos, atliekamos jo praeinamumui atstatyti, didina intracerebrinės hemoragijos bei infekcijų riziką. [25,26] Teigiama, jog kateterio pašalinimas sukelia antrinę hemoragiją 20 % atvejų, [27] o pacientų, kuriems dreną tenka keisti, infekcijų dažnis išauga iki 29 % (palyginus su 6 % pacientų, kuriems dreno keitimas nedokumentuotas). [25] Taigi dreno obstrukciją galima laikyti svarbia komplikacijų, tokių kaip hemoragija bei infekcija, priežastimi.
13 9.3.2. Infekcinės komplikacijos
Su išoriniu smegenų skilvelių drenažu susijusi infekcija yra viena dažniausių šios operacijos komplikacijų. Ji tampriai susijusi su didesniu pacientų mirtingumu bei išaugusiais sveikatos priežiūros kaštais.[28,29] Infekcines komplikacijas galima suskirstyti į dvi grupes: retas (kaukolės osteomielitas, subdurinė empiema, smegenų abscesas) ir dažnas (ventrikulitas, meningitas). Paprastai literatūroje nagrinėjamos dažnosios su ISD susijusios infekcijos, kurių pasireiškimas varijuoja iki 45 %. [7,8] Didelis rezultatų variabiliškumas kyla dėl visuotinių infekcijos, susijusios su ISD, diagnostinių kriterijų nebuvimo. Tai suteikia erdvės skirtingoms interpretacijoms: vienuose tyrimuose infekcijos nustatymo kriterijumi laikomas mikroorganizmų kultūros išaugimas likvore, tuo tarpu kituose diagnozei nustatyti reikalingi ir tam tikri papildomi požymiai. Dažniausi iš jų – smegenų skysčio pleocitozė, padidėję serumo uždegiminiai žymenys ar pacientui pasireiškiantys klinikiniai simptomai (karščiavimas, meninginiai simptomai, pakitusi sąmonės būklė ir kt.). [30,31]
Visuotinai priimtas su ISD susijusios infekcijos plitimo mechanizmas trumpai apibūdinamas taip: įprastinė odos flora (dažniausiai įvairūs stafilokokai), patekusi į subarachnoidinį ar intraventrikulinį tarpą per ventrikulostomos traktą, sukelia su ISD susijusią infekciją. [32] Būtent dėl šios priežasties daugumoje atliktų tyrimų apie du trečdalius smegenų skystyje užaugusių kultūrų sudaro gramteigiamos pacientų odos mikrofloros bakterijos, dažniausiai koaguliazei atsparūs stafilokokai (įskaičiuojant Staphylococcus epidermidis) ir Staphylococcus aureus. Rečiau pasitaiko gramneigiamos bakterijos, tokios kaip Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. bei enteriniai organizmai, o visiškai nedidelę dalį sudaro infekcijos, sukeltos Candida spp. grybelių. [7,24,27,29,30,32] Nepaisant to, jau tris dešimtmečius stebimas Gram neigiamų mikroorganizmų sukeltų infekcijų dažnio augimas. To numanomos priežastys yra į Gram teigiamas bakterijas orientuota priešoperacinė ir intraoperacinė antibiotikų profilaktika, stafilokokus veikiančiais antibiotikais (rifampicinu ir klindamicinu) dengti ISD kateteriai bei ilgesnė pacientų hospitalizavimo trukmė. [30,33-35]
Infekcijos atveju patogenais kolonizuotas ISD kateteris turi būti pakeičiamas nauju (pageidautina, ji įvedant ne į buvusio dreno vietą). [21] Tačiau, kaip jau minėta anksčiau, kiekvienas ISD kateterio keitimas patogenams suteikia naują šansą prasiskverbti iki smegenų bei sukelti infekciją (net jei infekcijų profilaktikai yra skiriami antibiotikai). [28,36]
14 9.4. Komplikacijų tarp ,,Freehand“ technikos ir standartizuotos metodikos
palyginimas
Komplikacijų dažnis neturėtų priklausyti nuo to, kuris būdas pasirenkamas ISD įvedimui (FHT ar SM), nes abiem metodais Kocherio tašką tikimasi nustatyti vienodu tikslumu. Tą patvirtina ir tyrimų duomenys, teigiantys, kad nėra reikšmingo skirtumo tarp komplikacijų dažnio po ,,Freehand“ technikos ir standartizuotos metodikos taikymo (lyginant netinkamos kateterio pozicijos bei naujos intracerebrinės ar intraventrikulinės hemoragijos pasireiškimą). [17] Tačiau verta paminėti, jog ,,Freehand“ technika smarkiai kritikuojama dėl dažnai pasitaikančios netinkamos įvesto kateterio pozicijos, tad nepaliaujamai ieškoma tikslesnių metodų, galinčių ją pakeisti. [37] Tyrime, kuriame lygintas ISD kateterio pozicionavimo tikslumas naudojant tris skirtingus orientuotis padedančius metodus (,,Freehand“ techniką, ultragarso tyrimą bei neuronavigatorių), FHT buvo įvardinta kaip vienintelis netinkamos kateterio padėties rizikos veiksnys, [23] nes ultragarsinė technika (tiesiogiai vizualizuojanti smegenų skilvelį kateterio įvedimo metu) ir neuronavigacija (šį procesą vizualizuojanti virtualiame vaizde) ekskliuduoja aklą kateterio įvedimą naudojantis tik išoriniais anatominiais kaukolės orientyrais.
9.5. Infekcinių komplikacijų prevencija
Dažniausiai siūlomi metodai infekcinių ISD komplikacijų mažinimui yra aseptinis dreno įvedimas, kuo mažesnis ISD sistemos manipuliacijų skaičius bei kuo skubesnis ISD pašalinimas esant adekvačiai paciento būklei. Tuo tarpu dažnas kateterio ar jo vietos keitimas yra griežtai nerekomenduojamas. Taip pat patariama vengti dažnų likvoro mėginių ėmimo – siūloma tai atlikti tik esant klinikinėms indikacijoms. [4,35,38] Nors nėra vieningos nuomonės apie profilaktinės antibiotikoterapijos trukmę, daugelyje šaltinių nerekomenduojama jos skirti visą laikotarpį, kol pacientas drenuojamas. Tam nėra surinkta pakankamų efektyvumo įrodymų, be to, ženkliai išauga atsparių mikroorganizmų, tokių kaip Clostridium diffifcile, sukeliamų kolitų ir diarėjų dažnis. [39] Kita vertus, beveik visuose šaltiniuose rekomenduojama skirti vienkartinę antibiotiko (pvz., cefazolino) dozę 15 – 45 min. prieš atliekant operacinį pjūvį. [4,39,40]
Antibiotikais (dažniausiai klindamicinu ir rifampicinu) ar sidabro nanodalelėmis dengtų drenų naudojimas neretai įvardijamas kaip priemonė infekcinių komplikacijų po ISD suformavimo dažniui mažinti. [1,41,42] Nepaisant to, jų efektyvumo įrodymai yra gana prieštaringi. [5] Nors daugelyje metaanalizių nurodomas tokių kateterių pranašumas prieš paprastus ISD kateterius, atskiruose tyrimuose jokio statistiškai reikšmingo skirtumo tarp paprastų, antibiotikais ar sidabru dengtų ISD kateterių
15 nepastebėta. [30,41,42] Vis dėlto kai kuriose gairėse, sukurtose siekiant mažinti su ISD siejamų pooperacinių infekcijų dažnį, antibiotikais dengtų kateterių naudojimas yra itin rekomenduojamas. [4]
16
10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: nustatyti LSMUL Kauno Klinikų Neurochirurgijos klinikoje gydytiems pacientams atliktų išorinių smegenų skilvelių drenažų komplikacijas, išanalizuoti jų priežastis bei atlikti gautų duomenų statistinę analizę.
Uždaviniai:
1. Nustatyti priežasčių, dėl kurių 2018 – 2019 metais LSMUL Kauno Klinikose buvo atliktas išorinis smegenų skilvelių drenažas (traumų, galvos smegenų navikų, subarachnoidinės bei intracerebrinės hemoragijų, kitų patologijų) dažnį;
2. Nustatyti bendrą komplikacijų, pasireiškusių po išorinio smegenų skilvelių drenažo suformavimo operacijos, dažnį LSMUL Kauno Klinikose 2018 – 2019 metais;
3. Išsiaiškinti mechaninių išorinio smegenų skilvelio drenažo komplikacijų dažnį ir nustatyti galimas jų priežastis LSMUL Kauno Klinikose 2018 – 2019 metais;
4. Išsiaiškinti infekcinių išorinio smegenų skilvelių drenažo komplikacijų dažnį, nustatyti galimas jų priežastis bei identifikuoti dažniausius infekcinių komplikacijų sukėlėjus LSMUL Kauno Klinikose 2018 – 2019 metais.
17
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimo objektas: pacientai, kuriems 2018 m. sausio 1 d. – 2019 m. gruodžio 31 d. LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje atlikta išorinio skilvelių drenažo suformavimo operacija.
Tiriamųjų atranka: gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos komisijos leidimą (Nr. BEC-MF-147) LSMUL KK archyvo buvo prašoma išduoti pacientų ligos istorijas. Atrankos kriterijai:
Pacientams 2018 m. sausio 1 d. – 2019 m. gruodžio 31 d. LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje turėjo būti atlikta ISD operacija;
Visi tiriamieji turėjo būti pilnamečiai (≥ 18m.).
Nurodytus kriterijus atitiko 157 pacientai. LSMUL KK archyvas duomenų analizei išdavė 119-os pacientų ligos istorijas.
Tyrimo organizavimas: tyrimas organizuotas atskirais etapais:
I etapas – pradėta kryptinga temą atitinkančios mokslinės literatūros paieška bei analizė, kuri tęsėsi viso tyrimo metu. Ji atlikta LSMU bibliotekos informacijos ištekliuose, duomenų bazėse – Medline (PubMed), Wiley online library ir kt. Mokslinės literatūros paieškai naudoti šie raktiniai žodžiai: išorinis skilvelių drenažas (external ventricular drainage), komplikacijos (complications), technika (technique), užsikimšimas (obstruction), infekcija (infection), hemoragija (hemorrhage), tikslumas (accuracy), hidrocefalija (hydrocephalus), ventrikulostomija (ventriculostomy);
II etapas – dokumentų, skirtų gauti leidimą tyrimui atlikti, pildymas bei pateikimas LSMU Bioetikos centrui;
III etapas – duomenų rinkimas iš LSMUL KK centriniame archyve saugomų pacientų, kuriems atlikta išorinio skilvelių drenažo suformavimo operacija, ligos istorijų;
IV etapas – duomenų sisteminimas ir statistinė analizė, atlikti naudojant „Microsoft Office Excel 365“ programą ir statistinį paketą „IBM SPSS Statistics 22.0“;
V etapas – rezultatų sisteminimas, aptarimas, išvadų formavimas.
Tyrimo metodai: atliktas retrospektyvinis kohortinis tyrimas. Vertinti šie tiriamųjų duomenys, surinkti iš jų ligos istorijų:
demografiniai rodiklai (amžius, lytis); hospitalizavimo trukmė;
18 išorinio skilvelių drenažo suformavimo para, laikymo trukmė, bendras drenažų skaičius; priežastys, sukėlusios ūmią okliuzinę smegenų vandenę ir pareikalavusios skubios išorinio skilvelių drenažo suformavimo operacijos atlikimo (subarachnoidinė hemoragija, intracerebrinė hemoragija, išeminis galvos smegenų insultas, galvos smegenų trauma, galvos smegenų navikas ar kita); dažniausiai nurodomos gretutinės lėtinės ligos (arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, išeminė širdies liga, cukrinis diabetas, inkstų funkcijos nepakankamumas, epilepsija, trombocitopenija);
gretutinės ūminės uždegiminės ligos, diagnozuotos iki išorinio skilvelių drenažo suformavimo (pneumonija, šlapimo takų infekcija, meningitas), jų sukėlėjai, taikyta antibiotikoterapija bei jos trukmė;
gretutinės ūminės ligos, diagnozuotos po išorinio skilvelių drenažo suformavimo (pneumonija, šlapimo takų infekcija), stacionarizavimo para, kurią jos buvo diagnozuotos, ligų sukėlėjai bei taikyta antibiotikoterapija;
meningito diagnozavimo para (nuo stacionarizavimo pradžios bei nuo išorinio skilvelių drenažo suformavimo paros), gydymui naudota antibiotikoterapija ir jos trukmė;
likvoro uždegiminiai rodikliai pirmą kartą patvirtinus meningito diagnozę (WBC, PMN, MN, laktato bei gliukozės kiekiai), jame identifikuoti sukėlėjai;
mechaninės išorinio skilvelių drenažo komplikacijos bei su jomis susijusios būklės: kateterio užsikimšimas, netinkama ISD padėtis, KT nustatyta nauja hemoragija aplink išorinio skilvelių dreno galą, atliktų revizijų skaičius, likvorėja, kartų, kai išorinis skilvelių drenažas buvo keistas, skaičius;
ar tiriamieji buvo operuoti dėl pagrindinės patologijos, kuri buvo jų stacionarizavimo priežastis, ar ISD buvo suformuotas prieš, per ar po pagrindinės operacijos;
pacientų ligos išeitys.
Duomenų analizės metodai: aprašomoji ir lyginamoji statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „Microsoft Office Excel 365“ programą ir „IBM SPSS Statistics 22.0“ statistinį duomenų analizės paketą. Kiekybiniai dydžiai išreikšti vidurkiu (M) ir standartiniu nuokrypiu (± SN). Kiekybinių vidurkių palyginimui taikytas Stjudento t testas. Ryšiui tarp kokybinių kintamųjų vertinti naudotas χ2 ir Fišerio kriterijus. Santykinė rizika skaičiuota kartu pateikiant patikimumo intervalą. Skirtumas laikytas statistiškai patikimu, kai reikšmingumo lygmuo p < 0,05.
19
12. REZULTATAI
12.1. Bendroji pacientų charakteristika
2018 m. – 2019 m. LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje suaugusiems pacientams buvo atliktos 157 išorinio smegenų skilvelių drenažo operacijos. Duomenų analizei naudotos visos prieinamos ligos istorijos, saugotos LSMUL KK archyve – viso jų buvo 119.
Analizuoti tiriamųjų demografiniai rodikliai bei indikacijos ISD operacijos atlikimui. 58 (48,7 %) pacientai buvo vyrai, 61 (51,3 %) moterys. Bendras pacientų amžiaus vidurkis buvo 64,15 (± 15,3) metų; jauniausiajam pacientui, kuriam stacionarizavimo metu buvo suformuotas išorinis smegenų skilvelių drenažas, buvo 22 metai, vyriausiajam – 94 metai. Vidutiniškai ligoninėje pacientai gydyti 29,1 (± 26,63) dienas. Išorinis smegenų skilvelių drenažas suformuotas vidutiniškai po 3,93 (± 7,49) parų nuo hospitalizavimo pradžios, vidutinė trukmė nuo ISD suformavimo iki jo pašalinimo buvo 7,77 (± 5,19) paros. Pagrindinė patologija, sukėlusi ūmią okliuzinę vandenę ir pareikalavusi skubios išorinio skilvelių drenažo suformavimo operacijos atlikimo, buvo subarachnoidinė hemoragija (38 pacientams), po jos sekė intracerebrinė hemoragija (35 pacientams), galvos smegenų navikai (15 pacientų), galvos smegenų traumos (12 pacientų), išeminiai insultai (10 pacientų) ir kitos priežastys (9 pacientai) – tarp jų dominavo smegenų abscesas (3 paveikslas). Likvorėja iš drenažo vietos buvo registruota 14 (11,8 %) atvejų. Vidutinis Glazgo komų skalės balas prieš atliekant išorinio skilvelio drenažo operaciją buvo 7,84 (± 3,7). Lyginant pacientų GKS balus prieš išorinio skilvelių drenažo įvedimą buvo pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp ligos išeičių: vidutinis pacientų, kurių ligos išeitis buvo letali, GKS balas buvo 6,89 (± 3,49), išgyvenusiųjų – 8,44 (± 3,72) (p < 0,026).
32% 29% 13% 10% 8% 8% Subarachnoidinė hemoragija Intracerebrinė hemoragija Galvos smegenų navikai Galvos smegenų traumos Išeminiai insultai
Kita
20 Išorinis skilvelių drenažas nebuvo nei karto keistas 106 pacientams (89,1 %). 9 pacientams (7,6 %) ISD buvo keistas 1 kartą. 4 pacientams (3,4 %) ISD buvo keistas 2 kartus. Vidutiniškai pacientai, kuriems ISD buvo keistas 1 kartą, su ISD praleido 19,78 paros (± 13,06), o pacientai, kuriems ISD buvo keistas 2 kartus – 23,75 paros (± 12,23). Tai nebuvo statistiškai reikšminga.
Dėl pagrindinės ligos operuoti 69 (58 %) asmenys: 16 (13,4 %) iš jų ISD buvo suformuotas prieš operaciją, 22 (18,5 %) – jos metu, o 31 (26,1 %) – po operacijos. Likusiems asmenims dėl pagrindinės patologijos buvo taikomas konservatyvus gydymas.
12.2. Bendroji komplikacijas patyrusių pacientų charakteristika
Komplikacijos po išorinio skilvelių drenažo operacijos buvo nustatytos 52 tiriamiesiems (43,7 %), jokių komplikacijų, susijusių su išorinio skilvelių drenažo operacija, nepatyrė 67 pacientai (56,3 %). Pagal šiuos duomenis tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: I grupę (patyrusiuosius komplikacijų) bei II grupę (nepatyrusiuosius komplikacijų). Bendroji abiejų grupių charakteristika pateikiama 1 lentelėje. Požymis Patyrusieji komplikacijas po ISD (I grupė) n= 52 Nepatyrusieji komplikacijų po ISD (II grupė) n= 67 χ2 p Lytis Vyrai 31 (59,6 %) 27 (40,3 %) 4,373 < 0,037* Moterys 21 (40,4 %) 40 (59,7 %) Pagrindinė patologija, sukėlusi ūmią okliuzinę vandenę Subarachnoidinė hemoragija 17 (32,7 %) 21 (31,3 %) 0,025 < 0,876* Intracerebrinė hemoragija 14 (26,9 %) 21 (31,3 %) 0,276 < 0,6* Galvos smegenų navikas 5 (9,6 %) 10 (14,9 %) 0,749 < 0,387* Galvos smegenų trauma 7 (13,5 %) 5 (7,5 %) 1,162 < 0,281* Išeminis insultas 2 (3,8 %) 8 (11,9 %) 2,492 < 0,114* Kitos priežastys 7 (13,5 %) 2 (3 %) 4,596 < 0,032* Vidutinis pacientų amžius 60,31 ± 15,82 67,13 ± 14,3 – < 0,015** Vidutinis Glazgo komų skalės balas
prieš ISD suformavimą 8,31 ± 3,58 7,48 ± 3,78 – < 0,226** 1 lentelė. Bendroji komplikacijas patyrusiųjų ir komplikacijų nepatyrusiųjų pacientų charakteristika
21 Vidutinis klinikoje praleistų dienų
skaičius 38,96 ± 32,58 21,45 ± 17,66 – < 0,001** Vidutinė ISD suformavimo para 5,4 ± 8,59 2,79 ± 6,35 – < 0,059** Vidutinė ISD trukmė 12,25 ± 8,98 8,78 ± 4,23 – < 0,006** Vienam pacientui tenkantis drenų
skaičius 1,48 ± 0,67 1,13 ± 0,34 – < 0,001**
*p reikšmė skaičiuota remiantis χ2 kriterijumi. **p reikšmė skaičiuota remiantis Stjudento t kriterijumi
Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp abiejų grupių pacientų lyčių (komplikacijos buvo būdingesnės vyrams, p < 0,037), pagrindinės ūmią okliuzinę vandenę sukėlusios patologijos (komplikacijos dažniau pasireiškė tiems, kurie buvo stacionarizuoti dėl kitų priežasčių, tokių kaip smegenų abscesas, p < 0,032), amžiaus (patyrusieji komplikacijas buvo jaunesni, p < 0,015), vidutinio skyriuje praleisto dienų laiko (patyrusieji komplikacijas klinikoje praleisdavo daugiau dienų, p < 0,001), vidutinės išorinio skilvelių drenažo trukmės (patyrusieji komplikacijas buvo drenuojami ilgiau, p < 0,006), vienam pacientui tenkančio drenų skaičiaus (patyrusiems komplikacijas buvo panaudota daugiau drenų, p < 0,001). Nebuvo nustatyta statistinio reikšmingumo tarp komplikacijų pasireiškimo ir vidutinio Glazgo komų skalės balo prieš ISD suformavimą bei vidutinės ISD suformavimo paros.
Buvo nustatytas ryšys tarp ISD keitimo dažnio bei pacientų patiriamų komplikacijų. Komplikacijos po išorinio skilvelių drenažo suformavimo pasireiškė 40 pacientų, kuriems ISD nebuvo keistas nei karto (37,7 %). Jos buvo diagnozuotos 8 pacientams (88,9 %), kuriems ISD buvo keistas vieną kartą, ir visiems 4 pacientams (100 %), kuriems ISD buvo keistas 2 kartus. Taip pat buvo įvertinta santykinė komplikacijų rizika, priklausanti nuo ISD keitimo dažnio. Ji suskaičiuota radus santykį tarp komplikacijas patyrusių pacientų dalies, kuriems ISD buvo keistas atitinkamai vieną arba du kartus, ir komplikacijas patyrusių pacientų dalies, kuriems ISD keistas nebuvo. (2 lentelė)
Išorinio smegenų skilvelių
drenažo sistemos keitimo kartai Komplikacijų dažnis
Santykinė
komplikacijų rizika 95 % PI p
1 88,9 % 2,22 1,605 – 3,076 0,004
2 100 % 2,40 1,931 – 2,973 0,021
2 lentelė. ISD sistemos keitimo kartai, su jais susijęs komplikacijų dažnis ir santykinė komplikacijų rizika
22 Paaiškėjo, kad pacientams, kuriems ISD sistema buvo keičiama 1 kartą, santykinė komplikacijų rizika išaugo 2,22 kartus (p < 0,004), tuo tarpu pacientams, kuriems ISD buvo keičiamas 2 kartus, santykinė komplikacijų rizika išaugo 2,40 karto (p < 0,021) (palyginus su komplikacijų rizika tiems pacientams, kuriems ISD nebuvo keičiamas).
Nei viena lėtinė pacientų liga (arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, išeminė širdies liga, cukrinis diabetas, inkstų funkcijos nepakankamumas, epilepsija, trombocitopenija) nebuvo statistiškai reikšminga komplikacijų išsivystymui. Vienintelė ūminė infekcinė liga, turėjusi statistiškai reikšmingos įtakos komplikacijų atsiradimui, buvo prieš ISD suformavimą diagnozuotas meningitas: jis nustatytas 7 (13,5 %) pirmosios grupės pacientams ir 1 (1,5 %) antrosios grupės pacientui (p < 0,01). Dažniausiai diagnozuotas priešoperacinis aseptinis meningitas; dažniausi identifikuoti sukelėjai buvo Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Peptostreptococcus spp., Escherichia coli.
Atskirai nagrinėtos tam tikrų komplikacijų charakteristikos bei dažniai. Po išorinio skilvelių drenažo suformavimo 20 pacientų (16,8 % visų pacientų) buvo nustatyta bloga skilvelio dreno padėtis, 28 pacientams (23,5 % visų pacientų) diagnozuotas dreno užsikimšimas, 6 pacientams (5 % visų pacientų) ligos istorijose buvo dokumentuota KT vaizduose matoma nauja hemoragija aplink įvesto ISD skilvelio kateterio (dreno) vietą, 16 pacientų (13,4 % visų pacientų) buvo diagnozuotos infekcinės komplikacijos (meningitas). 8 pacientams (6,7 %) buvo diagnozuotos ir mechaninės, ir infekcinės komplikacijos. Vidutiniškai kiekvienam komplikacijų turėjusiam pacientui per visą hospitalizavimo laikotarpį pasireiškė po 1,35 komplikacijas.
8,0% 13,4% 23,5% 5,0% 16,8% 0% 5% 10% 15% 20% 25%
Mechaninės ir infekcinės komplikacijos pasireiškė kartu
Infekcinės komplikacijos Skilvelių dreno užsikimšimas Hemoragija aplink įvesto ISD skilvelio dreno vietą Bloga skilvelio dreno padėtis
Pacientų skaičius (%) K om pl ik ac ij os p av ad in im as
23 12.3. Išorinio smegenų skilvelių drenažo užsikimšimas ir bloga skilvelių dreno padėtis Iš viso buvo registruoti 28 ISD užsikimšimo atvejai. Vidutiniškai pacientai, kuriems fiksuotas ISD užsikimšimo atvejis, ligoninėje praleisdavo 40,54 (± 35,58) paras, tuo tarpu pacientai, kuriems ISD užsikimšimas nustatytas nebuvo – 25,58 (± 22,29) paras. Tai buvo statistiškai reikšminga (p < 0,009). Pacientams, kuriems ISD sistema neužsikimšo, pastaroji buvo suformuota vidutiniškai po 2,92 (± 5,91) parų, o pacientams, kuriems ISD užsikimšo – po 7,21 (± 10,69) parų nuo hospitalizavimo. Tai buvo statistiškai reikšminga (p < 0,007). Bendra drenažo trukmė pacientams, kuriems ISD nebuvo užsikimšęs, buvo 9,43 (± 4,69) paros, o tiems, kuriems tokių atvejų pasitaikė – 13,11 (± 11,19) parų. Tai buvo statistiškai reikšminga (p < 0,013). Išorinis skilvelių drenas užsikimšo vidutiniškai po 5,03 (± 3,03) parų nuo jo įvedimo. Nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp ISD užsikimšimo bei pagrindinės ligos, dėl kurios pacientai buvo stacionarizuoti. Buvo nustatyta statistiškai reikšminga sąsaja tarp ISD užsikimšimo ir kateterio keitimo dažnio. Atvejais, kai ISD nebuvo nei karto pakeistas, užsikimšimo dažnis buvo 17 %, tuo tarpu keičiant išorinį skilvelių dreną 1 ar 2 kartus bent kartą dokumentuotas užsikimšimo dažnis buvo atitinkamai 77,8 % ir 75 % atvejų (p < 0,0001).
Bloga skilvelio dreno padėtis buvo diagnozuota 16 pacientų. Statistiškai reikšminga sąsaja tarp blogai pozicionuoto dreno ir dažnesnių infekcinių komplikacijų, dažnesnio ISD keitimo ar dokumentuoto dreno užsikimšimo nustatyta nebuvo.
12.4. Nauja hemoragija aplink skilvelio dreną
Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp naujos kompiuterine tomografija patvirtintos hemoragijos aplink skilvelio dreną bei kateterio keitimo dažnio. Nauja KT tyrimu patvirtinta hemoragija apie ISD įvedimo vietą buvo registruota 2,8 % pacientų, kuriems išorinis skilvelių drenas nebuvo keistas nei karto. Tarp pacientų, kuriems išorinis skilvelių drenas buvo keistas 1 ar 2 kartus, šie skaičiai atitinkamai didėjo iki 11,1 % ir 50 % (p < 0,0001). Pacientai, kuriems KT nebuvo nustatyta hemoragija aplink ISD galą, buvo drenuoti vidutiniškai 1,25 (± 0,49) karto, o pacientai, kuriems hemoragija nustatyta – 2 (± 0,89) kartus. Tai buvo statistiškai reikšminga (p < 0,001). Pacientai, kuriems nebuvo nustatyta minėta hemoragija, vidutiniškai ligoninėje praleido 27,44 (± 24,17) paras, o tie, kuriems hemoragija nustatyta buvo – 60,33 (± 49,18) paras. Tai buvo statistiškai reikšminga (p < 0,003).
Nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp hemoragijos aplink ISD įvedimo vietą bei pacientų amžiaus (taip pat tarpusavyje lyginant vyresnių bei jaunesnių nei 50 metų pacientų grupes ir vyresnių bei jaunesnių nei 75 metų pacientų grupes) ar patologijos, dėl kurios tiriamieji buvo
24 stacionarizuoti. Taip pat nebuvo nustatyta nei viena statistiškai reikšminga sąsaja tarp pacientų gretutinių lėtinių ar ūminių ligų ir KT matomos naujos hemoragijos.
12.5. Infekcinės komplikacijos
Vidutiniškai infekcinės komplikacijos (meningitas) buvo diagnozuojamos 9,47 (± 5,56) parą po ISD suformavimo. Vidutinis leukocitų skaičius likvore, nustačius meningitą, buvo 3065,56 (± 3094,47), vidutinis PMN skaičius likvore buvo 75,27 %, vidutinis MN skaičius buvo 26,49 %, vidutinė laktato koncentracija likvore buvo 7,69 mmol/l, vidutinė gliukozės koncentracija likvore buvo 2,09 mmol/l (3 lentelė).
Vidutinis GKS balas ISD įvedimo metu asmenims, kuriems po ISD pasireiškė meningitas, buvo 8,44 (± 2,97). Nebuvo nustatyta nei viena statistiškai reikšminga sąsaja tarp pacientų specifinių gretutinių lėtinių ar ūminių infekcinių ligų, kuriomis jie sirgo iki ISD implantavimo, ir pooperacinio meningito. Nebuvo aptiktas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp bendro gretutinių lėtinių ar ūminių ligų skaičiaus ir išsivysčiusio pooperacinio meningito. Taip pat nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp pagrindinės diagnozės, dėl kurios pacientai buvo hospitalizuoti, ir jiems išsivysčiusio pooperacinio meningito.
Likvoro analizė Mažiausias skaičius Didžiausias skaičius Vidurkis Standartinis nuokrypis WBC (× 106/l ) 92 9489 3065,56 3094,47 PMN (%) 36,2 100 75,27 14,95 MN (%) 10,4 63,8 26,49 13,79 Laktato koncentracija (mmol/l) 4,10 17,9 7,69 4,52 Gliukozės koncentracija (mmol/l) 0,08 4 2,1 1,62
3 lentelė. Likvoro mėginių, po kurių buvo diagnozuotas pooperacinis meningitas, rodmenų suvestinė
25 Pacientai, kuriems buvo diagnozuotas pooperacinis meningitas, ligoninėje vidutiniškai gydyti 56,69 (± 42,17) parų, o tie, kuriems pooperacinis meningitas diagnozuotas nebuvo – 23,61 (± 19,82) parų. Tai buvo statistiškai reikšminga (p < 0,011). Statistinio reikšmingumo tarp pooperacinio meningito išsivystymo ir ISD suformavimo laiko nustatyta nebuvo. Vidutinė ISD trukmė pacientams, kuriems pasireiškė pooperacinis meningitas, buvo 14,38 (± 9,49) paros, tuo tarpu pacientams, kuriems pooperacinis meningitas nebuvo diagnozuotas, vidutinė ISD trukmė buvo 9,11 (± 4,77) paros. Tai buvo statistiškai reikšminga (p < 0,001). Pacientams, kuriems buvo diagnozuotas pooperacinis meningitas, per visą jų hospitalizavimo laiką vidutiniškai buvo suformuota po 1,56 (± 0,81) ISD, o pacientams, kuriems pooperacinis meningitas nepasireiškė – 1,23 (± 0,45) (p < 0,019). Pacientams, kuriems pooperacinis meningitas nepasireiškė, drenažas keistas vidutiniškai 0,09 (± 0,33) karto, o tiems, kuriems pooperacinis meningitas buvo diagnozuotas – 0,38 (± 0,81) karto. Tai buvo statistiškai reikšminga (p < 0,017). Taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pakartotinių drenažų skaičiaus ir pooperacinio meningito pasireiškimo (p < 0,001). Infekcinės komplikacijos buvo nustatytos 13 pacientų (13 %), kuriems išorinis skilvelių drenas nebuvo keistas nė karto. Atvejais, kai išorinis skilvelių drenažas buvo keistas vieną kartą, nebuvo registruota nei vienos infekcinės komplikacijos. Tuo tarpu iš visų pacientų, kuriems išorinis skilvelių drenažas buvo keistas 2 kartus, 3 (75,5 %) buvo nustatytos infekcinės komplikacijos.
Nustatyti meningito, diagnozuoto po išorinio skilvelių drenažo operacijos, sukėlėjo nepavyko 7 atvejais. Po 2 kartus buvo nustatytas Escherichia coli bei Staphylococcus epidermidis augimas likvore; Acinetobacter baumani, Acinetobacter schindleri, Aeromonas hydrophila, Bacteroides spp., Klebsiella pneumoniae, Serratia marcesens, Staphylococcus aureus kultūros išaugo po vieną kartą (5 paveikslas).
39% 11% 5% 5% 5% 6% 6% 6% 6% 11% Aseptinis Staphylococcus epidermidis Acinetobacter baumani Acinetobacter schindleri Aeromonas hydrophila Bacteroides spp Klebsiella pneumoniae Serratia marcesens Staphylococcus aureus Escherichia coli
26 Dažniausiai įtarus meningitą pradinei antibiotikoterapijai buvo naudojamas ceftriaksono ir vankomicino derinys (5 atvejai), rečiau buvo skiriamas ceftazidimo ir vankomicino derinys (4 atvejai). Pradinė antibiotikoterapija įtarus pooperacinį meningitą bei jos paskyrimo dažnis pateikti 6 paveiksle. Vidutinė antibiotikoterapijos trukmė, naudota meningito gydymui, buvo 14,21 (± 7,74) parų. Nei vienu atveju diagnozavus aseptinį meningitą pradinė antibiotikoterapija nebuvo nutraukta.
Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp sepsio bei po ISD suformavimo diagnozuoto meningito – jis nustatytas 3 (18,8 %) pacientams (p < 0,011). Taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp tracheito bei po ISD diagnozuoto meningito – jis nustatytas 2 (12,5 %) pacientams (p < 0,009). Kitų ūmių infekcijų ir meningito, nustatyto po ISD, ryšys nebuvo statistiškai reikšmingas.
13% 25% 6% 31% 6% 6% 13% Ceftazidimas Ceftazidimas, vankomicinas Ceftriaksonas, ampicilinas Ceftriaksonas, vankomicinas Ceftriaksonas, vankomicinas, meropenemas Meropenemas Meropenemas, vankomicinas
27
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Didžiajai daliai pacientų išorinio smegenų skilvelių drenažo suformavimo operacijų prireikė nustačius subarachnoidinės (31,93 %) bei intracerebrinės (29,14 %) hemoragijų diagnozes. Šios okliuzinę vandenę sukėlusios bei gydymo ISD pareikalavusios būklės pačios dažniausios ir absoliučioje daugumoje publikuotų mokslinių tyrimų. [17,24,29,30,33] Kitos diagnozės – galvos smegenų navikai (12,61 %), galvos smegenų traumos (10,08 %), išeminiai insultai (8,4 %) ir kitos priežastys (7,56 %), iš kurių dažniausia buvo intracerebrinis abscesas.
2018 – 2019 m. LSMUL KK po išorinio skilvelių drenažo suformavimo operacijos komplikacijas patyrė 43,7 % tirtų pacientų, jiems vidutiniškai pasireiškė po 1,35 komplikacijos. Buvo pastebėtas ryšys tarp komplikacijų išsivystymo bei vėlesnės ISD suformavimo paros po hospitalizavimo. Tokios priklausomybės kitų autorių darbuose neteko aptikti. Komplikacijos dažniau diagnozuotos pacientams, kurie su ISD praleido statistiškai reikšmingai daugiau laiko, be to, pasižymėjo didesniu suformuotų ISD skaičiumi. Nustatyta, jog su komplikacijomis reikšmingai susijęs ISD keitimas ir jo dažnis: bent viena komplikacija po išorinio skilvelių drenažo suformavimo pasireiškė 37,7 % pacientų, kuriems ISD nebuvo keistas nei karto, 88,9 % pacientų, kuriems ISD buvo keistas vieną kartą ir 100 % pacientų, kuriems ISD buvo keistas 2 kartus. Šie komplikacijų išsivystymo rizikos veiksniai – ilgesnis ISD laikas, didesnis suformuotų ISD kiekis bei dažnesnis drenų keitimas – buvo nustatyti ir daugelyje kitų atliktų tyrimų. [21,25,29,31,32,43]
Dažniausia mūsų tyrime nustatoma komplikacija buvo ISD dreno užsikimšimas, diagnozuotas 23,5 % pacientų. Šis dažnis panašus ir Fargen bei bendraautorių atliktame tyrime, kuriame nuolatinis ISD užsikimšimas buvo diagnozuotas 19 % visų atvejų. [26] Mūsų tyrime nustatyta, jog pacientai, kuriems diagnozuotas ISD užsikimšimas, ligoninėje praleisdavo ilgiau nei tie, kuriems užsikimšimas nustatytas nebuvo. ISD jiems suformuotas vėlesnę parą po hospitalizavimo, o laikotarpis nuo ISD suformavimo iki pašalinimo buvo reikšmingai ilgesnis. Taip pat nustatyta statistiškai reikšminga sąsaja tarp ISD užsikimšimo bei kateterio keitimo dažnio. Atvejais, kai ISD nebuvo nei karto keistas, užsikimšimo dažnis buvo 17 %. Tuo tarpu keičiant išorinį skilvelių dreną 1 ar 2 kartus, bent kartą dokumentuotas užsikimšimo dažnis buvo atitinkamai 77,8 % ir 75 % atvejų. Šie rezultatai antrina Aten ir kolegų išvadoms, tvirtinančioms, jog net 1 iš 5 užsikimšusių kateterių prireikia keitimo. [25]
Antrosios pagal dažnį mūsų tyrime nustatytos komplikacijos – netinkamos išorinio skilvelių drenažo kateterio padėties – pasireiškimas neišsiskyrė iš kitų autorių publikuojamų duomenų. [24] 2020 m. pasirodžiusiame Lee ir kt. tyrime nurodomas netinkamos ar pusiau optimalios ISD pozicijos dažnis, įvedant jį ,,Freehand“ technika, buvo 16,9 % [9] – tai atitinka mūsų tyrime nustatytą 16,8 % atvejų pasitaikančią netinkamą ISD poziciją. Gautas rezultatas taip pat panašus į nurodytąjį Bender ir
28 bendraautorių tyrime, kuriame dreno įvedimui naudojant FHT diagnozuota 19 % netinkamos dreno pozicijos atvejų. [17] Nors kai kuriuose šaltiniuose nurodomas ryšys tarp blogos ISD skilvelių kateterio padėties bei pooperacinių infekcijų ar didesnio užsikimšimo dažnio, mūsų tyrime jis nebuvo nustatytas. Šį rezultatą galima paaiškinti tuo, jog, net ISD kateteriui nesant idealioje padėtyje, likvoro drenavimas dažnai tebevyksta, todėl nėra atliekamos jokios komplikacijų riziką didinančios manipuliacijos jo padėčiai koreguoti. [20,37,40]
Rečiausia tyrime nustatyta komplikacija – po išorinio skilvelių drenažo KT tyrimu patvirtinta nauja intracerebrinė hemoragija, kuri pasireiškė 5 % tiriamųjų. Šis dažnis panašus ir daugelyje tyrimų bei metaanalizių, kurios nėra specifiškai orientuotos į su ISD įvedimu susijusių hemoragijų diagnozavimą. [9-11] Verta paminėti, jog tyrimuose, orientuotuose į po ISD suformavimo atsiradusių naujų intracerebrinių hemoragijų paiešką, šis dažnis gerokai didesnis ir gali siekti net 45 %. [13-15] To priežastys galėtų būti kiekvienam pacientui atliekami priešoperaciniai ir pooperaciniai KT tyrimai, griežti jų protokolai ir preciziška gautų vaizdų analizė.
Tyrime nustatyta ryški sąsaja tarp pakartotinio drenažo kartų bei po jų diagnozuotos hemoragijos. Ji buvo stebima net 50 % pacientų, kuriems drenažas pakartotinai atliktas du kartus. Tokią statistiškai reikšmingą priklausomybę galime stebėti ir 2017 m. Miller bei bendraautorių atliktame tyrime; [13] jai antrina ir Fargen bei kt. straipsnyje publikuotas teiginys, jog jau po pirmojo redrenažo 62 % pacientų stebima nauja intracerebrinė hemoragija. [26]
Po išorinio skilvelių drenažo pasireiškusios infekcijos dažnis LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje siekė 13,4 %. Šis skaičius panašus į naujausiuose tyrimuose nurodomus dažnius bei antrina 2020 m. publikuotos Dorresteijn bei kolegų apžvalgos išvadoms, kuriose teigiama, jog pooperacinio meningito pasireiškimas paprastai svyruoja nuo 9 iki 20 procentų. [35] Tačiau nereikia pamiršti, jog literatūroje nurodomo pooperacinio meningito dažnis gali siekti iki 45 % atvejų. [25] To priežastis – vieningų pooperacinio meningito diagnostikos kriterijų nebuvimas; taip pat įtakos gali turėti skirtingi tiriamųjų imties ir tyrimo atlikimo trukmės pasirinkimai. [5,35]
38,33 % visų pooperacinio meningito atvejų likvore nepavyko nustatyti jokios bakterijų kultūros augimo. Tai pakankamai nedidelis rezultatas: skirtinguose tyrimuose nurodomas aseptinio meningito dažnis varijuoja nuo 45 % iki 91 %. [34,44,45] Dažniausiai aptikti pooperacinio bakterinio meningito sukėlėjai buvo Escherichia coli ir Staphylococcus epidermidis (nustatyti po 11,11 % atvejų). Verta paminėti, jog 44,44 % visų mikroorganizmų, sukėlusių pooperacinį bakterinį meningitą, buvo Gram neigiami. Šis rezultatas skyrėsi nuo dažniausiai literatūroje pateikiamų duomenų, teigiančių, kad didžiąją dalį pooperacinio meningito sukėlėjų sudaro Gram teigiami mikroorganizmai. [24,27,29,32] Kita vertus, mūsų tyrimo duomenys paremia keletą dešimtmečių stebimą Gram neigiamų
29 mikroorganizmų sukeltų infekcijų didėjimo tendenciją. Jos galimomis priežastimis nurodoma į Gram teigiamas bakterijas orientuota antibiotikų profilaktika bei ilgesnė pacientų hospitalizavimo trukmė. [33,34,46] Mūsų tyrime nustatytas Gram neigiamų bakterijų vyravimas nėra išskirtinis: panašūs rezultatai publikuoti ir Chen bei kolegų straipsnyje, [43] o nedidelėje Chindabram ir bendraautorių publikacijoje po CNS operacijų diagnozuotos infekcijos sukėlėjai buvo išskirtinai tik Gram neigiami mikroorganizmai. [44]
2019 metų Sorinola ir bendraautorių atliktoje metaanalizėje, kurioje tirti su ISD susijusių infekcijų rizikos veiksniai, teigiama, kad sisteminės infekcijos turi svarbų vaidmenį pooperacinio meningito išsivystymui. [47] Mūsų darbe statistinis reikšmingumas buvo nustatytas tarp pooperacinio meningito ir sepsio, diagnozuoto 18,8 % infekcines komplikacijas patyrusių pacientų, bei trachėjito, nustatyto 12,5 % pacientų. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp kvėpavimo ar šlapimo takų infekcijų ir pooperacinio meningito, kaip ir 2016 m. publikuotame Dobrovolskytės LSMUL KK atliktame tyrime, nustatyti nepavyko. [29]
Nors literatūroje pooperacinis meningitas siejamas su cukriniu diabetu, mūsų atliktame tyrime nebuvo nustatyta jokio statistiškai reikšmingo ryšio tarp lėtinių pacientų ligų bei pooperacinio meningito išsivystymo. Tam galėjo padaryti įtakos sunki pacientų būklė, ne visuomet leidžianti surinkti išsamią ligų anamnezę, bei detalus gretutinių ligų nedokumentavimas. Camacho ir kolegų tyrime nustatyta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp pooperacinio meningito bei ISD kateterio laikymo trukmės (ilgiau nei 10 dienų) [48] buvo stebėta ir mūsų tyrime: vidutinė ISD trukmė pacientams, kuriems pasireiškė pooperacinis meningitas, buvo 14,38 paros, tuo tarpu pacientams, kuriems pooperacinis meningitas nebuvo diagnozuotas – 9,11 paros. Mūsų tyrime nustatytas ryšys tarp ilgesnio pacientų hospitalizavimo laiko bei pooperacinio meningito išsivystymo; jis nurodomas ir kitų autorių darbuose. [29,49] Taip pat nustatytas statistinis reikšmingumas tarp didesnio drenų skaičiaus, pakartotinių drenažų ir jų skaičiaus: infekcinės komplikacijos buvo nustatytos 13 % pacientų, kuriems išorinis skilvelių drenas nebuvo keistas nė karto, ir 75,5 %, kuriems drenažas buvo keistas 2 kartus.
30
14. IŠVADOS
1. Patologijos, sukėlusios indikacijų 2018 – 2019 m. LSMUL Kauno Klinikose atliktoms išorinio skilvelių drenažo suformavimo operacijoms, buvo subarachnoidinė hemoragija (31,93 %, N= 38), intracerebrinė hemoragija (29,41 %, N= 35), galvos smegenų navikai (12,61 %, N= 15), galvos smegenų traumos (10,08 %, N= 12), išeminiai insultai (8,4 %, N= 10) ir kitos priežastys (7,56 %, N= 9). 2. Bendras komplikacijų po ISD suformavimo dažnis LSMUL Kauno Klinikose 2018 – 2019 m. yra 43,7 % (N=52).
3. 16,8 % (N= 20) pacientų nustatyta bloga skilvelio dreno padėtis, 23,5 % (N= 28) pacientų diagnozuotas ISD dreno užsikimšimas, 6 % (N= 5) pacientų KT vaizduose matoma nauja hemoragija aplink įvesto ISD skilvelio dreno vietą.
4. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp ISD užsikimšimo bei vėlesnės ISD suformavimo paros po hospitalizavimo (p < 0,007), ilgesnės bendros drenažo trukmės (p < 0,013) ir dažnesnio kateterio keitimo (p < 0,0001). Taip pat nustatytas statistinis reikšmingumas tarp KT vaizduose matomos pooperacinės intracerebrinės hemoragijos aplink ISD sklivelių dreną bei dažnesnio kateterio keitimo (p < 0,0001).
5. 13,4 % (N= 16) pacientų po ISD suformavimo diagnozuotos infekcinės komplikacijos. 6. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp infekcinių ISD komplikacijų ir ilgesnės ISD trukmės (p < 0,001), dažnesnio kateterio keitimo (p < 0,001), sepsio (p < 0,011) bei tracheito (p < 0,009).
7. Dažniausi infekcinių komplikacijų po ISD operacijos sukėlėjai buvo Escherichia coli (N= 2, 11,11 %) ir Staphylococcus epidermidis (N= 2, 11,11 %).
31
15. PASIŪLYMAI IR PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Siekiant tiksliau ir objektyviau įvertinti išorinio skilvelių drenažo komplikacijas bei jų priežastis Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikose, tolimesni šią temą analizuojantys tyrimai turėtų trukti ilgesnį laikotarpį (bent 4 – 5 metus), taip užtikrinant didesnę nagrinėjamų pacientų imtį.
2. Dažniausiai išorinio skilvelių drenažo komplikacijas patiria pacientai, kurie ilgesnį laiką praleidžia su ISD ir yra pakartotinai drenuojami. Gydytojai turėtų įvertinti šių veiksnių ryšį su didesniu komplikacijų dažniu ir, esant galimybei, stengtis jų vengti.
32
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kompanje EJ, Delwel EJ. The first description of a device for repeated external ventricular drainage in the treatment of congenital hydrocephalus, invented in 1744 by Claude-Nicolas Le Cat. Pediatr Neurosurg. 2003;39(1):10-13.
2. Visish MS, Brent RON, Diana J, Donald MW, Michael YO. The history of external ventricular drainage. Journal of Neurosurgery JNS. 2014;120(1):228-236.
3. Muralidharan R. External ventricular drains: Management and complications. Surgical neurology international. 2015;6(Suppl 6):S271-S274.
4. Fried HI, Nathan BR, Rowe AS, Zabramski JM, Andaluz N, Bhimraj A, Guanci MM, Seder DB, Singh JM. The Insertion and Management of External Ventricular Drains: An Evidence-Based Consensus Statement. Neurocritical Care. 2016;24(1):61-81.
5. Chau CYC, Craven CL, Rubiano AM, Adams H, Tülü S, Czosnyka M, Servadei F, Ercole A, Hutchinson PJ, Kolias AG. The Evolution of the Role of External Ventricular Drainage in Traumatic Brain Injury. Journal of clinical medicine. 2019;8(9):1422.
6. Chesnut R, Videtta W, Vespa P, Le Roux P. Intracranial pressure monitoring: fundamental considerations and rationale for monitoring. Neurocrit Care. 2014;21 Suppl 2:S64-84.
7. Ramanan M, Lipman J, Shorr A, Shankar A. A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebrospinal fluid infections. BMC Infect Dis. 2015;15:3-3.
8. Kitchen W, Singh N, Hulme S, Galea J, Patel H, King A. External ventricular drain infection: Improved technique can reduce infection rates. British journal of neurosurgery. 2011;25:632-635.
9. Lee KS, Zhang JJY, Bolem N, Leong ML, Goh CP, Hassan R, Salek AAM, Sein Lwin APT, Teo K, Chou N, et al. Freehand Insertion of External Ventricular Drainage Catheter: Evaluation of Accuracy in a Single Center. Asian journal of neurosurgery. 2020;15(1):45-50.
10. Foreman PM, Hendrix P, Griessenauer CJ, Schmalz PGR, Harrigan MR. External ventricular drain placement in the intensive care unit versus operating room: Evaluation of complications and accuracy. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2015;128:94-100.
33 11. Bauer DF, Razdan SN, Bartolucci AA, Markert JM. Meta-Analysis of Hemorrhagic Complications From Ventriculostomy Placement by Neurosurgeons. Neurosurgery. 2011;69(2):255-260.
12. Gardner PA, Engh J, Atteberry D, Moossy JJ. Hemorrhage rates after external ventricular drain placement. Journal of Neurosurgery. 2009;110(5):1021-1025.
13. Miller C, Tummala RP. Risk factors for hemorrhage associated with external ventricular drain placement and removal. Journal of Neurosurgery. 2017;126(1):289-297.
14. Mustanoja S, Satopää J, Meretoja A, Putaala J, Strbian D, Curtze S, Haapaniemi E, Sairanen T, Niemelä M, Kaste M, et al. Extent of Secondary Intraventricular Hemorrhage is an Independent Predictor of Outcomes in Intracerebral Hemorrhage: Data from the Helsinki ICH Study. International Journal of Stroke. 2015;10(4):576-581.
15. Rowe AS, Rinehart DR, Lezatte S, Langdon JR. Intracerebral hemorrhage after external ventricular drain placement: an evaluation of risk factors for post-procedural hemorrhagic complications. BMC neurology. 2018;18(1):22-22.
16. Nag DS, Sahu S, Swain A, Kant S. Intracranial pressure monitoring: Gold standard and recent innovations. World J Clin Cases. 2019;7(13):1535-1553.
17. Bender M, Schwarm F, Stein M, Uhl E, Reinges M. Placement of External Ventricular Drain: Comparison of Two Methods. Journal of Neurological Surgery Part A: Central European Neurosurgery. 2019;80(02):116-121.
18. Sarrafzadeh A, Smoll N, Schaller K. Guided (VENTRI-GUIDE) versus freehand ventriculostomy: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15:478-478.
19. Huyette DR, Turnbow BJ, Kaufman C, Vaslow DF, Whiting BB, Oh MY. Accuracy of the freehand pass technique for ventriculostomy catheter placement: retrospective assessment using computed tomography scans. Journal of Neurosurgery. 2008;108(1):88-91.
20. Toma AK, Camp S, Watkins LD, Grieve J, Kitchen ND. External ventricular drain insertion accuracy. Neurosurgery. 2009;65(6):1197-1201.
34 21. Dey M, Jaffe J, Stadnik A, Awad IA. External ventricular drainage for intraventricular hemorrhage. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012;12(1):24-33.
22. Sussman ES, Kellner CP, Nelson E, McDowell MM, Bruce SS, Bruce RA, Zhuang Z, Connolly ES. Hemorrhagic complications of ventriculostomy: incidence and predictors in patients with intracerebral hemorrhage. Journal of Neurosurgery. 2014;120(4):931-936.
23. Wilson TJ, Stetler WR, Al-Holou WN, Sullivan SE. Comparison of the accuracy of ventricular catheter placement using freehand placement, ultrasonic guidance, and stereotactic neuronavigation. Journal of Neurosurgery. 2013;119(1):66-70.
24. Yuen J, Selbi W, Muquit S, Berei T. Complication rates of external ventricular drain insertion by surgeons of different experience. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2018;100(3):221-225.
25. Aten Q, Killeffer J, Seaver C, Reier L. Causes, Complications, and Costs Associated with External Ventricular Drainage Catheter Obstruction. World Neurosurgery. 2020;134:501-506.
26. Fargen KM, Hoh BL, Neal D, O’connor T, Rivera-Zengotita M, Murad GJA. The burden and risk factors of ventriculostomy occlusion in a high-volume cerebrovascular practice: results of an ongoing prospective database. Journal of Neurosurgery. 2016;124(6):1805-1812.
27. Kim J-H, Desai NS, Ricci J, Stieg PE, Rosengart AJ, Härtl R, Fraser JF. Factors Contributing to Ventriculostomy Infection. World Neurosurgery. 2012;77(1):135-140.
28. Phan K, Schultz K, Huang C, Halcrow S, Fuller J, McDowell D, Mews PJ, Rao PJ. External ventricular drain infections at the Canberra Hospital: A retrospective study. Journal of Clinical Neuroscience. 2016;32:95-98.
29. Dobrovolskytė U, Tamošuitis T, Balčiūnienė N. Meningitas po išorinio skilvelių drenažo operacijos. Visuomenės sveikata. 2018;28(2):41-45.
30. Jamjoom AAB, Joannides AJ, Poon MT-C, Chari A, Zaben M, Abdulla MAH, Roach J, Glancz LJ, Solth A, Duddy J, et al. Prospective, multicentre study of external ventricular drainage-related infections in the UK and Ireland. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2018;89(2):120-126.
35 31. Awad IA. External ventricular drain-related infections: dilemmas of definitions, generalisability and associations versus causations. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2017;89(2):117-117.
32. Gutiérrez-González R, Boto GR, Pérez-Zamarrón Á. Cerebrospinal fluid diversion devices and infection. A comprehensive review. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2011;31(6):889-897.
33. Bischoff P, Schröder C, Gastmeier P, Geffers C. Surveillance of external ventricular drainage-associated meningitis and ventriculitis in German intensive care units. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2020;41(4):452-457.
34. Cicek-senturk G, Ozay R, Kul G, Altay FA, Kuzi S, Gurbuz Y, Tutuncu E, Eser T. Evaluation of postoperative meningitis: comparison of meningitis caused by acinetobacter spp. and other meningitis. Turkish Neurosurgery. 2019.
35. Dorresteijn KRIS, Brouwer MC, Jellema K, van de Beek D. Bacterial external ventricular catheter-associated infection. Expert Review of Anti-infective Therapy. 2020;18(3):219-229.
36. Lo CH, Spelman D, Bailey M, Cooper DJ, Rosenfeld JV, Brecknell JE. External ventricular drain infections are independent of drain duration: an argument against elective revision. Journal of Neurosurgery. 2007;106(3):378-383.
37. Shtaya A, Roach J, Sadek A-R, Gaastra B, Hempenstall J, Bulters D. Image guidance and improved accuracy of external ventricular drain tip position particularly in patients with small ventricles. Journal of Neurosurgery. 2018:1-6.
38. Slazinski T, Anderson T, Cattell E, Eigsti JE, Heimsoth S, Holleman J, Johnson A, King M, Lay T, Presciutti M, et al. Nursing management of the patient undergoing intracranial pressure monitoring, external ventricular drainage, or lumbar drainage. Journal of Neuroscience Nursing. 2011 2011/08//:233+.
39. Lele AV, Hoefnagel AL, Schloemerkemper N, Wyler DA, Chaikittisilpa N, Vavilala MS, Naik BI, Williams JH, Venkat Raghavan L, Koerner IP. Perioperative Management of Adult Patients With External Ventricular and Lumbar Drains. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2017;29(3):191-210.
