1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS NEUROCHIRURGIJOS KLINIKA
Berta Kėrytė
Endokrininių veiksnių įtaka gyvenimo kokybei sergant galvos smegenų vandene
Baigiamasis magistro mokslinis darbas Biomedicinos mokslai, Medicina Mokslinis vadovas: dr. A. Bunevičius Konsultantas: gyd. M. Urbonas Kaunas 2019
2
1. TURINYS
1. TURINYS... 2 2. SANTRAUKA ... 3 3.SUMMARY ... 5 4. PAD ĖKA... 7 5. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 76. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
7. SANTRUMPOS... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1 Epidemiologija ... 11
10.2 Smegenų skysčio fiziologija ... 11
10.3 Klasifikacija ... 12 10.4 Diagnostika ... 14 10.4.1 Klinika ... 14 10.4.2 Instrumentiniai tyrimai ... 15 10.5 Gydymas... 16 10.5.1 VPŠ ... 16 10.5.2 ETV ... 17
10.6 Endokrininių faktorių veikla ... 18
10.6.1 Pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašis ir jos pokyčiai ... 18
10.6.2 NT-proBNP svarba ir pokyčiai... 19
11. TYRIMO METODIKA ... 20 12. REZULTATAI ... 24 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30 14. IŠVADOS ... 32 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 33 PRIEDAI... 36
3
2. SANTRAUKA
Berta Kėrytė „ENDOKRININIŲ VEIKSNIŲ ĮTAKA GYVENIMO KOKYBEI SERGANT GALVOS SMEGENŲ VANDENE”
Tikslas: Įvertinti galvos smegenų vandene sergančių pacientų endokrininių veiksnių įtaką gyvenimo kokybei skirtinguose gydymo etapuose
Uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti galvos smegenų vandene sergančių pacientų pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašies hormonų bei smegenų natriuretinio peptido koncentracijas įvairiais ligos laikotarpiais.
2. Įvertinti galvos smegenų vandene sergančių pacientų gyvenimo kokybę.
3. Nustatyti galimas sąsajas tarp galvos smegenų vandene sergančių pacientų pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašies hormonų bei smegenų natriuretinio peptido koncentracijų ir gyvenimo kokybės.
Metodai: Tiriamųjų imtį sudarė pacientai, kuriems buvo taikytas operacinis gydymas dėl smegenų vandenės. Vaikai ir suaugę respondentai buvo tirti atskirai. Suaugusiųjų pacientų grupė buvo išskirta į dvi grupes priklausomai nuo operacijos atlikimo laiko. Visiems tiriamiesiems buvo įvertintos fT3,fT4, TTH bei NT-proBNP koncentracijos ir pildytos funkcinę būklę (Barthel), psichoemocinę būklę (HADS, BDI II, GAD-7, PHQ-9), kognityvines funkcijas (MMSE) bei bendrai gyvenimo kokybę (SF-36, HOQ vaikams) vertinančios anketos. Tyrimų duomenys analizuoti statistinių duomenų analizės programa „IBM SPSS Statistics 17.0“.
Tyrimo dalyviai: Vaikai ir suaugę pacientai buvę stacionarizuoti LSMUL KK Neurochirurgijos skyriuje smegenų vandenės chirurginiam gydymui.
Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo 42 pacientai. 26 pacientai buvo moterys (61,9 %), 16 pacientų buvo vyrai (38,1 %). 21 pacientui (50 %) buvo atlikta VPŠ operacija ir 21 pacientui (50 %) atlikta ETV operacija. Vaikų amžiaus grupėje buvo 10 pacientų (23,8%), suaugusiųjų grupėje buvo 32 pacientai (76,2 %). Nustatytas fT3 sumažėjimas po operacijos (p=0,001). Taip pat nustatyta, kad NT-proBNP po operacijos didėja (p=0,008). Rasta neigiama fT3 koreliacija su
4 HADS nerimo dalimi (r=-0,949, p=0,05). Nustatytas NT-proBNP ryšys su BDI II testu (r=0,54,p=0,045) bei SF36 anketos fizinio aktyvumo dalimi (r=-0,72,p=0,001).
Išvados:
1. Pacientų fT3 koncentracija sumažėjo (p=0,001), o NT-proBNP padidėjo (p=0,008) po chirurginės intervencijos.
2. Pacientų funkcinė būklė, psichosocialinė sveikata ir kognityvinės funkcijos pagerėjo po chirurginio gydymo.
3. Pacientai su didesne fT3 koncentracija turėjo mažesnį HADS nerimo dalies balų skaičių (p=0,05). Pacientai su didesne NT-proBNP koncentracija surenko daugiau balų BDI II (p=0,045) ir mažiau balų SF-36 fizinio aktyvumo dalyje (p=0,001).
5
3. SUMMARY
Berta Kėrytė „ASSOCIATION OF ENDOCRINE FACTORS AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH HYDROCEPHALUS“
Aim of the study: To evaluate endocrine factors in patients with hydrocephalus and to find the association with the quality of life.
Objectives:
1. To evaluate and compare concentrations of hypothalamic – pituitary – thyroid axis hormones and NT-proBNP before and after surgical treatment.
2. To evaluate the quality of life in patients with hydrocephalus
3. To find the association of hypothalamic – pituitary – thyroid axis hormones and NT-proBNP and quality of life.
Methods:
We tested patients who were admitted for elective surgical treatment of hydrocephalus or underwent surgical treatment prior to this. Adult patients and children were tested separately. Adult patients were divided into two groups based on the time of surgical treatment. The first group consisted of hospitalized people for treatment and the second group consisted of people who underwent the procedure more than 3 months ago. Concentrations of fT3,fT4,TTH hormones and NT-proBNP were evaluated in both groups. Questionnaires to evaluate functional and emotional status, quality of life were administered in both groups. We used Barthel index, BDI-II, HADS, GAD-7, PHQ-9, SF-36, MMSE for adults and HOQ for children. Data was analyzed with statistical program „IBM SPSS Statistics 17.0“.
Results: 42 patients were tested. 26 were female (61,9 %), 16 were male (38,1 %). 21 patient (50 %) underwent VP shunt surgery and 21 patient (50 %) ETV surgery. 10 patients (23,8%) were under 18 years old, 32 patients (76,2 %) were adults. The concentration of fT3 hormone was significantly lower (p=0,001) after the surgery in the adult group. The NT-proBNP levels were significantly higher after the surgery in the adult group (p=0,008). It was found the association between higher fT3 levels and lower HADS anxiety test results (r=-0,949, p=0,05). Higher
6 concentration of NT-proBNP was associated with higher BDI II test results (r=0,54,p=0,045), but lower SF-36 physical activity (r=-0,72,p=0,001).
Conclusions:
1. The concentration of fT3 was lower (p=0,001) but NT-proBNP levels increased after surgical treatment (p=0,008).
2. The quality of life in physical, psychosocial and cognitive domains increased after surgical treatment.
3. Patients with higher fT3 levels performed with lower scores in HADS anxiety test (p=0,05). Patients with higher NT-proBNP levels performed with higher scores in BDI II (p=0,045) and lower scores in SF-36 physical activity test (p=0,001).
7
4. PADĖKA
Dėkoju visiems tiriamiesiems, sutikusiems dalyvauti tyrime. Taip pat dėkoju LSMUL KK Neurochirurgijos klinikos slaugytojoms už pagalbą organizuojant kraujo mėginių ėmimą.
5. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
6. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU bioetikos centras išdavė tyrimui atlikti leidimą Nr. BEC-MF-180. Leidimo išdavimo data 2017 m. gruodžio 22d.
8
7. SANTRUMPOS
IKS – intrakranijinis spaudimas CNS – centrinė nervų sistema
D1, D2, D3 – 1, 2, 3 tipo dejodinazės TRH – tirotropiną aktyvuojantis hormonas TTH – tirotropinis hormonas
T3 – trijodotironinas T4 – tiroksinas
FT3 – laisvas trijodtironinas FT4 – laisvas tiroksinas
NT-proBNP - N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas KT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tyrimas
ETV – endoskopinė trečiojo skilvelio ventrikulostomija VPŠ – ventrikuloperitoninis šuntas
9
8. ĮVADAS
Galvos smegenų vandenė yra patologija, sutrikdanti pusiausvyrą tarp smegenų skysčio gamybos ir rezorbcijos. Tai gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, kadangi etiologija yra daugialypė. Ši patologija dažniausiai yra progresuojanti ir sukelia funkcinės būklės ir kognityvinius sutrikimus [1]. Pagrindiniai chirurginio gydymo būdai yra du: ventrikuloperitoninio šunto sistemos implantavimas arba endoskopinė trečio skilvelio ventrikulostomija. Gydymo metodo pasirinkimą lemia paciento amžius bei smegenų vandenės priežastis. Nepaisant gydymo efektyvumo, tolimesnė pacientų gyvenimo kokybė nėra plačiai tyrinėjama.
Atliekant mokslinius tyrimus bandoma rasti prognostinių biomarkerių, padėsiančių tiksliau prognozuoti pacientų išeitis po ligos, tačiau kol kas neurochirurginių pacientų prognozės sudaromos remiantis klinikiniais ypatumais. Mokslinėje literatūroje vis daugiau kalbama apie pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašies veiklą tarp pacientų, turinčių centrinės nervų sistemos pažeidimus. Taip pat atsiranda straipsnių tyrinėjančių smegenų natriuretinio peptido sąsajas su neurochirurginių ligų sunkumu ir pacientų gyvenimo kokybe.
Smegenų natriuretinio peptido kaip prognostinio faktoriaus vertė ir sąsajos su būklės sunkumu yra aprašoma, esant galvos smegenų hemoragijai ar tarp galvos smegenų navikais sergančių pacientų [2]. Trijodtironino (T3) koncentracijos dažnai sumažėja po neurochirurginių operacijų ir yra siejama su ligos sunkumu bei prastesne gyvenimo kokybe [3]. Tyrimų, vertinančių šių hormonų įtaką galvos smegenų vandene sergančių pacientų gyvenimo kokybei nėra, todėl šiuo tyrimu buvo siekiama patvirtinti arba atmesti, jog mažesnis T3 ar didesnis NT-proBNP kiekis siejasi su prastesne gyvenimo kokybe šios patologijos atveju.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Įvertinti galvos smegenų vandene sergančių pacientų endokrininių veiksnių įtaką gyvenimo kokybei skirtinguose gydymo etapuose.
Uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti galvos smegenų vandene sergančių pacientų pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašies hormonų bei smegenų natriuretinio peptido koncentracijas įvairiais ligos laikotarpiais.
2. Įvertinti galvos smegenų vandene sergančių pacientų gyvenimo kokybę.
3. Nustatyti galimas sąsajas tarp galvos smegenų vandene sergančių pacientų pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašies hormonų bei smegenų natriuretinio peptido koncentracijų ir gyvenimo kokybės.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Galvos smegenų vandenė arba hidrocefalija – tai polietiolioginė patologija, kuomet sutrinka smegenų skysčio gamybos ir rezorbcijos pusiausvyra. Tai sąlygoja smegenų skysčio kaupimąsi smegenų skilveliuose, subarachnoidiniame tarpe bei lemia skilvelių išsiplėtimą ir padidėjusį intrakranijinį spaudimą (IKS) [4-5].
10.1 Epidemiologija
Smegenų vandene serga visų amžiaus grupių asmenys, nuo kūdikių iki pagyvenusių žmonių. Paplitimui nustatyti buvo atliktas tyrimas Danijoje, kuris nustatė, jog šia liga serga 1,1/1000 kūdikių [6]. Kiti šaltiniai teigia, jog paplitimas vaikų amžiuje (iki 18 metų) yra 0,5-0,8/1000 visų gimusių kūdikių[7-10]. Paplitimas vyresniame amžiuje yra išskiriamas į dvi grupes: suaugusiųjų (19-64 metų) - 11/100 000 gyventojų ir pagyvenusiųjų (>64 metų) – 175/100 000 gyventojų [11].
10.2 Smegenų skysčio fiziologija
Smegenų skystis arba likvoras yra gaminamas kraujagyslinio rezginio, esančio skilvelių sistemoje. Skilvelių sistema yra sudaryta iš poros šoninių skilvelių per tarpskilvelinę angą (Monro) susijungusių su vidurio linijoje esančiu trečiuoju skilveliu. Trečiasis skilvelis per smegenų vandentiekį (Silvijaus vandentiekį) jungiasi su ketvirtuoju skilveliu. Smegenų skysčio judėjimas vyksta viena kryptimi link ketvirtojo skilvelio, jį pasiekęs, išteka į subarachnoidinį tarpą per tris angas: porą šoninių Luška (Luschka) angų ir vidurinę Mažandi (Magendie) angą. Subarachnoidiniame tarpe yra rezorbuojamas arachnoidinių gaurelių į sisteminę veninę kraujotaką (1pav.). Sutrikus kažkuriam grandinės elemento veikimui, t.y. nutekėjimui, absorbcijai ar gamybai, sutrinka ir likvoro apytaka. Jis pradeda kauptis skilvelių sistemoje, taip didindamas IKS ir sukeldamas skilvelių išsiplėtimą.
12 1pav. Smegenų skysčio apytaka
(OpenStax Anatomy and Physiology, 2016)
10.3 Klasifikacija
Naujagimių ir vaikų hidrocefalija yra klasifikuojama atskirai nuo suaugusiųjų hidrocefalijos. Tą lemia skirtingos kilmės priežastys bei skirtingos gydymo ir prognozės galimybės [12]. Nepaisant to, buvo pasiūlyta daugybė klasifikacijos variantų, tačiau populiariausia ir daugiausiai naudojama išliko Walter Dandy 1913 metais aprašyta klasifikacija pagal patogenetinį mechanizmą:
1. Obstrukcinė (nesusisiekiančioji) – dėl anatominės kliūties, trukdančios likvoro nutekėjimą skilvelių sistemoje. Priežastys:
Smegenų cista
Silvijaus vandentiekio stenozė
2. Komunikuojanti (susisiekiančioji) – dėl sutrikusios absorbcijos subarachnoidiniame tarpe arba, retais atvejais, dėl per didelės smegenų skysčio gamybos. Priežastys:
Smegenų malformacijos
13
CNS infekcija
Kraujagyslinio rezginio papiloma/karcinoma
Nors šie mechanizmai yra aiškiai atskiriami, tačiau daugeliu atvejų pasireiškia ir obstrukcinis, ir sutrikusios absorbcijos komponentai. Priežastys:
CNS augliai
Chiari II malformacija
Dandy Walker malformacija
Smegenų vandenė taip pat klasifikuojama pagal kilmę: 1. Įgimta. Priežastys:
Nervinio vamzdelio defektas:
Spina bifida: meningocelė/mielomeningocelė Encefalocelė („galvos smegenų išvarža“)
Silvijaus vandentiekio stenozė, kuri gali būti intrauterinės infekcijos arba genų mutacijos pasekmė
CNS malformacijos Chiari
Dandy-Walker
Galeno venų malformacijos
Genetinių sindromų sudėtyje Patau sindromas Edvardso sindromas Intrauterinė infekcija Raudonukė Toksoplazmozė Sifilis
14 Citomegaloviruso sąlygota
Kraujagyslinio rezginio papiloma/karcinoma 2. Įgyta
Pohemoraginė, dėl pakraujavimo į subarachnoidinį tarpą arba skilvelius
Plyšusi galvos smegenų arterijos aneurizma ar arterioveninės malformacijos Galvos smegenų trauma
Sisteminės kraujo krešėjimo ligos
CNS augliai
Užpakalinės duobės meduloblastoma, astrocitoma, ependimoma
CNS infekcija
bakterinis meningitas
epideminio parotito sukeltas meningitas
Taip pat atskirai yra išskiriama ir normalaus spaudimo smegenų vandenė, kuri pasireiškia skilvelių išsiplėtimu be IKS didėjimo. Dažniausios to priežastys yra intraskilvelinė ar
subarachnoidinė hemoragija ar dėl įvairių priežasčių buvęs ar esamas smegenų dangalų uždegimas. Šios būklės sąlygoja uždegimą bei fibrozę arachnoidinių gaurelių srityje ir taip sutrikdo rezorbciją. Normalaus spaudimo smegenų vandenė dažniausiai pasireiškia vyresniems žmonėms, virš 60 metų [13].
10.4 Diagnostika
Smegenų vandenės diagnostika remiasi klinikinių simptomų ir instrumentinių tyrimų deriniu.
10.4.1 Klinika
Klinikinių simptomų pasireiškimas priklauso nuo kelių faktorių: susirgimo laiko, smegenų skysčio kaupimosi greičio bei esamų papildomų struktūrinių pažeidimų. Esant nedideliam smegenų skysčio nutekėjimo sutrikimui simptomų gali ir nepasireikšti.
15
Padidėjusi galvos apimtis ir kaukolės siūlių išsiskyrimas. Perkusijos metu girdimas „sukiužusio puodo“ garsas – Macewen simptomas
Atsikišusi kakta
Plaukuotosios galvos dalies venų išsiplėtimas
Raidos atsilikimas – psichomotorinių funkcijų vystymosi sulėtėjimas. Vaikams:
Galvos skausmas – varijuojantis intensyvumas ir trukmė. Esant padidėjusiam IKS dažniausiai pasireiškiantis rytais, gali kartu pasireikšti pykinimas, vėmimas.
Elgesio pokyčiai – atsirandantis irzlumas, agresyvumas arba priešingai – apatija.
Sutrikęs augimas ir ankstyvas lytinis brendimas
Kojų spastiškumas
Diplopija dėl nervus oculomotorius ir nervus abducens spaudimo
Žvilgsnio į viršų parezė
Akių dugno papiloedema Suaugusiems:
Galvos skausmas, pykinimas, vėmimas
Eisenos sutrikimai: ataksija, posturalinis nestabilumas
Pažinimo sutrikimai: psichomotorinis sulėtėjimas, sumažėjęs dėmesio ir koncentracijos išlaikymas, apatija.
Šlapimo sistemos sutrikimai: staigus noras šlapintis, šlapimo nesulaikymas
Kojų spastiškumas, hiperreflesija 10.4.2 Instrumentiniai tyrimai
Instrumentinių tyrimų pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus. Dar negimus, atliekant vaisiaus ultragarsinį tyrimą, gali būti matomas skilvelių išsiplėtimas. Taip pat gali būti atliekamas vaisiaus magnetinio rezonanso tyrimas. Naujagimiams ir kūdikiams, esant dar nesukaulėjusioms kaukolės siūlėms, gali būti atliekama neurosonografija. Vyresniems vaikams ir suagusiems taikomi kompiuterinės tomografijos tyrimas ar magnetinio rezonanso tyrimas .
16 2pav. Įgimta Silvijaus vandentiekio stenozė (rodyklė), išsiplėtę šoniniai ir trečiasis skilveliai – MRT [12]
10.5 Gydymas
Gydymo skubumas ir reikalingumas yra nustatomas pagal klinikos sunkumą bei neuroradiologinius tyrimus. Patys efektyviausi yra du chirurginiai gydymo metodai: ventrikuloperitoninio šunto sistemos implantavimas ar endoskopinė trečiojo skilvelio perforacija. Pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus bei vandenės priežasties.
10.5.1 VPŠ
Ventrikuloperitoninio šunto sistemos implantavimas ilgą laiką buvo standartinis gydymo metodas smegenų vandenės atveju. Jis padeda mechaniškai smegenų skysčiui nutekėti iš skilvelių į sisteminę kraujotaką arba į peritoninį tarpą, kuriame yra absorbuojamas (2 pav.).
Sistema susideda iš skilvelinio kateterio, kuris implantuojamas viename iš šoninių skilvelių. Jis yra sujungtas su vožtuvu, kuris atsiveria tuomet, kai spaudimas skilvelyje viršija nustatytą reikšmę. Vožtuvui atsivėrus, smegenų skystis nuteka, taip sumažinamas slėgis skilvelyje ir vožtuvas užsidaro. Distalinę sistemos dalį sudaro distalinis kateteris, implantuotas į peritoninį tarpą, rečiau į dešinį prieširdį ar pleuros ertmę.
17 VPŠ efektyvumas yra ribojamas dažnai pasitaikančių komplikacijų. Remiantis moksliniais straipsniais komplikacijų dažnis siekia nuo 11 iki 25 procentų ir daugiau per pirmuosius metus nuo šunto implantavimo [14]. Šunto disfunkcija dažniausiai atsiranda dėl infekcijos, kateterio užsikimšimo ar hiperdrenažo. Norint sumažinti komplikacijų dažnį yra modifikuojamos ir kuriamos modernesnės šuntų sistemos.
10.5.2 ETV
ETV yra intervencija, kurios metu sudaroma anga trečio skilvelio dugne tam, kad smegenų skystis galėtų laisvai nutekėti į prepontinę cisterną ir subarachnoidinį tarpą (3 pav.). Tai dažniausiai naudojama kaip pradinis gydymas, esant obstrukcinei vandenei arba kaip alternatyva esant šunto disfunkcijai. Remiantis įvairiais šaltiniais, komplikacijų dažnis siekia nuo 5 iki 15 procentų. Dažniausiai pasitaikančios yra intraoperacinis pakraujavimas ir pooperacinė infekcija ar likvorėja [15]. Po ETV operacijos yra svarbu monitoruoti pacientą, norint įvertinti procedūros efektyvumą. Pastebėjus, kad smegenų vandenė progresuoja, tinkamiausia yra implantuoti šunto sistemą, nes tyrimai parodė, jog pakartotinės ETV operacijos nėra efektyvios.
18 10.6 Endokrininių faktorių veikla
10.6.1 Pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašis ir jos pokyčiai
Pogumburis yra endokrininės sistemos koordinacinis centras., kuris siunčia signalus hormonų pagalba į žemiau esančius centrus. Jis yra išsidėstęs žemiau trečiojo skilvelio, virš optinės kryžmės ir posmegeninės liaukos, o šios anatominės vietos gali būti veikiamos neurochirurginių operacijų metu.
Pagrindinis mechanizmas užtikrinantis skydliaukės hormonų homesostazę yra neigiamas atgalinis ryšys tarp skydliaukės hormonų kraujyje ir neuroendokrininės sistemos – pogumburio ir posmegeninės liaukos [16]. Pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašies aktyvavimas yra reguliuojamas tirotopiną atpalaiduojančio hormono (TRH), kuris yra sintetinamas pogumburyje ir per hipofizės vartų sistemą patenka į priekinę hipofizę. Tuomet pradeda vykti skydliaukę stimuliuojančio hormono (TTH) sintezė ir sekrecija į sisteminę kraujotaką. TTH pasiekęs skydliaukę aktyvuoja ją išskirti tiroksiną (T4) ir trijodotironiną (T3). T4 sudaro 80% išskirtų hormonų, tačiau dėl metaboliškai mažesnio aktyvumo, yra verčiamas į labiau metaboliškai aktyvų
3pav. Endoskopinė trečio skilvelio ventrikulostomija (Dr. Arun L Naik, http://drarunlnaik.com/aqueductal_stenosis/)
19 T3 1 (D1) ir 2 (D2) tipo dejodinazių fermentų pagalba. 3 tipo dejodinazė (D3) inaktyvina skydliaukės hormonus konvertuodama T4 → trijodtironiną (T3) , o T3→ dijodtironiną (T2). Skydliaukės hormonai pereina hematoencefalinį barjerą transporterių pagalba aktyvios pernašos būdu, taip patekdami į CNS glijos ląsteles ir neuronus. Kadangi D2 yra ekspresuojami glijos ląstelėse, o D3 neuronuose, todėl smegenys pačios geba reguliuoti skydliaukės hormonų koncentracijas dejodinazių fermentų pagalba. Patekęs į ląstelę T3 prisijungia prie skydliaukės hormonų receptoriaus (TRs). TRs jungdamasis su skydliaukės hormonų atsako elementais veikia genų ekspresiją. Jau gerai žinoma, jog tinkama pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašies bei skydliaukės hormonų receptorių veikla yra ypatingai svarbi normaliam smegenų vystymuisi [17], o skydliaukės hormonų neuroprotekcinis poveikis buvo įrodytas laboratoriniu modeliu su pelytėmis, kur T3 terapija turėjo sąsajas su pagerėjusiomis motorinėmis bei kognityvinėmis funkcijomis [18-19].
Plačiausiai žinomas pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašies veiklos sutrikimas sunkių būklių metu yra sumažėjusi kraujo serumo T3 koncentracija, esant normaliai TTH koncentracijai. Tai turi terminą „žemo T3 sindromas”. Jo pasireiškimą lemia sumažėjusi TRH sekreciją dėl sutrikusios centrinės pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašies reguliacijios, taip pat sutrikęs skydliaukės hormonų metabolizmas periferijoje, prisijungimas prie receptorių ir transportavimas į periferinius audinius [20] Žemo T3 sindromas yra dažna komplikacija pacientams, sergantiems centrinės nervų sistemos ligomis ir gali būti svarbus prognostine ir gydymo prasme.
10.6.2 NT-proBNP svarba ir pokyčiai
N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas (NT-proBNP) yra gaminamas skilveliuose kardiomiocitų, esant per dideliam spaudimo ir tūrio padidėjimui [21]. NT-proBNP receptoriai yra išsidėstę centrinėje nervų sistemoje, kur jie reguliuoja neuronų veiklą ir yra svarbūs normaliam smegenų veiklos funkcionavimui ir neuronų atsigavimui patyrus pažaidą. Iki šiol yra atlikti tik keli tyrimai, vertinantys NT-proBNP koncentracijų sąsajas su neurochirurginių ligų sunkumu ir išeitimis po operacijų. Padidėjęs NT-proBNP kiekis yra siejamas su didesne komplikacijų rizika ir prastesnėmis išeitimis po ne kardiochirurginių operacijų [22].Viename iš Lietuvoje atliktų tyrimų su pacientais, sergančiais galvos smegenų augliais, padidėjusi NT-proBNP koncentracija prieš operaciją buvo siejama su blogesne funkcine veikla, padidėjusiu depresiškumu ir blogesnėm kognityvinėm funkcijom, taip pat su blogesnėmis išeitimis išrašant pacientą tęsti gydymą ambulatoriškai [23].
20
11. TYRIMO METODIKA
Tiriamieji
Laikotarpyje nuo 2017 metų gruodžio mėn. iki 2019 metų sausio mėn. buvo atliekamas momentinis kohortinis tyrimas, kurio metu buvo tiriami stacionarizuoti pacientai, atvykę operaciniam gydymui VPŠ arba ETV, ir pacientai, kuriems po operacinio gydymo buvo praėję nuo 3 mėnesių iki 1 metų ir daugiau. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai nuo 5 metų amžiaus, norint tinkamai įvertinti funkcinę būklę atitinkamomis anketomis. Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, esantys sunkios būklės ar nesąmoningi ir dėl to nesant galimybei atsakyti į anketų klausimus, taip pat pacientai sergantys skydliaukės ligomis ar vartojantys skydliaukės veiklą reguliuojančius vaistus dėl galimos jų įtakos kraujo tyrimų rezultatams.
Laboratoriniai tyrimai
Veninio kraujo mėginiai buvo imami stacionarinio laikotarpio metu palatose arba atvykus konsultacijai į konsultacinę polikliniką bei išsiųsti į laboratoriją ištyrimui. Buvo prašoma nustatyti šių hormonų koncentracijas: trijodotironino (fT3), tiroksino (fT4), skydliaukę stimuliuojančio hormono (TTH) bei N-terminalinio B-tipo natriuretinio peptido (NT-proBNP).
Anketos
Tyrimo metu buvo naudotos 8 anketos, priklausomai nuo pacientų amžiaus.
Vaikams iki 18m. naudotas Smegenų vandenės išeičių klausimynas (angl. The Hydrochephalus Outcomes Questionnaire (HOQ). Klausimyną, kurį užpildo tėvai, sudaro 51 klausimas apie vaiko fizinę ir emocinę sveikatą per paskutines 4 savaites. Skaičiuojant rezultatus yra išskiriamos 4 sritys: bendra sveikata (angl. Overall Health), fizinė sveikata (angl. Physical Health), socialinė-emocinė būklė (angl. Social-Emotional Health) ir pažintinės funkcijos (angl. Cognitive Health). Kiekvienas atsakymas yra įvertinimas balais 0, 1, 2, 3, 4. Tuomet pagal formules suskaičiuojamas kiekvienos srities įvertinimas, kuris gali būti nuo 0.0 iki 1.0, kuomet didesnis balų skaičius rodo geresnį būklės įvertinimą. (1 priedas)
21 Suaugusiems pacientams naudotos 7 anketos:
1) su sveikata susijusios gyvenimo kokybės klausimynas (angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study Questionnaire (SF-36)), (2 priedas)
2) paciento sveikatos klausimynas (angl. Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)), (3 priedas)
3) nerimo sutrikimo skalė (angl. Generalized Anxiety Disorder 7-item Scale (GAD-7)), (4 priedas)
4) nerimo ir depresijos anketa (angl. Hospital Anxiety and Depression scale (HADS)), (5 priedas)
5) Beko depresijos skalė (angl. Beck Depression Inventory (BDI-II)), (6 priedas)
6) protinės būklės trumpas tyrimas (angl. Mini-Mental State Examination (MMSE)), (7 priedas)
7) Barthel indeksas (8 priedas)
Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės klausimyną (SF-36) sudaro 36 klausimai apie sveikatos įtaką įvairioms gyvenimo sritims pastarųjų 4 savaičių laikotarpyje. SF-36 yra jautrus pokyčiui, todėl gali būti naudojamas gyvenimo kokybei vertinti prieš ir po gydymo [24]. Kiekvienas klausimas yra vertinamas balais ir pagal formules apskaičiuojamas atitinkamos srities įvertinimas, kuris gali būti nuo 0 iki 100. 100 balų rodo geriausią įvertinimą. Išskiriamos sritys yra:
fizinis aktyvumas
veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų
skausmas
veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų
energingumas/gyvybingumas
socialinė funkcija
emocinė būklė
22 Paciento sveikatos klausimynas (angl. Patient Health Questionnaire (PHQ-9)) yra platesnio paciento sveikatos klausimyno (PHQ) dalis, skirta depresijos vertinimui [25]. Klausimyną sudaro 9 punktai atitinkantys depresijos diagnostinius kriterijus. Kiekvienas punktas turi keturis atsakymo variantus, įvardijančius simptomų pasireiškimo dažnį per paskutines dvi savaites: „visai nekamavo“, „keletą dienų“, „daugiau nei pusė iš visų dienų“, „beveik kiekvieną dieną“. Kiekvienas atsakymas yra įvertinamas balais nuo 0 iki 3, priklausomai nuo to kaip dažnai pasireiškia tas simptomas. Suskaičiavus surinktų balų sumą galima suskirstyti depresinių simptomų sunkumą į atskiras grupes: 0–4 balai - depresijos simptomai minimalūs, 5–9 balai - menkai išreikšti simptomai, 10–14 balų - vidutiniai, 15–19 - sunkūs, 20–27 – labai sunkūs depresijos simptomai.
Nerimo sutrikimo skalė (angl. Generalised Anxiety Disorder 7-Item Scale (GAD-7)) įeina į prieš tai minėtą PHQ klausimyną, tačiau skirta įvertinti nerimui. Ją sudaro 7 klausimai apie emocinę būklę dviejų savaičių laikotarpyje. Kiekvienas klausimas turi kelis atsakymo variantus: „visai nekamavo“, „keletą dienų“, „daugiau nei pusę iš visų dienų“, „beveik kiekvieną dieną“, kurie atitinka balus nuo 0 iki 4. Susumavus balus yra išskiriamos grupės pagal simptomų pasireiškimo sunkumą: 0–5 balai – lengvas nerimo sutrikimas, 6–10 balų – vidutinis nerimo sutrikimas, 11–15 balų – vidutiniškai sunkus nerimo sutrikimas, 16–20 balų – sunkus nerimo sutrikimas.
Nerimo ir depresijos anketa (angl. Hospital Anxiety and Depression scale (HADS)) yra plačiai naudojama įvertinti nerimo ir depresiškumo simptomams klinikinėje praktikoje. Ji sudaryta iš dviejų dalių: nerimo klausimyno ir depresijos klausimyno. Nerimo klausimyno dalyje yra 7 klausimai labiausiai atspindintys generalizuoto nerimo sutrikimo simptomus, o depresijos klausimyno dalį sudaro taip pat 7 klausimai, daugiau orientuojantys į anhedoniją, kaip pagrindinį depresijos simptomą [26]. Pacientų prašoma atsakyti į klausimus, remiantis praėjusios savaites būkle. Atsakymai yra įvertinami balais nuo 0 iki 3, juos susumuojant ir atskirai išskiriant nerimo ir depresijos dalis, kiekvienos dalies maksimalus balų skaičius yra 21. Interpretuojant kiekvienos dalies rezultatus 0-7 balai yra vertinama kaip norma, 8-10 – galimai turintys nuotaikos sutrikimą, reikalingas pakartotinis įvertinimas, 11-21 – greičiausiai turintys nuotaikos sutrikimą.
Beko depresijos skalė (angl. Beck Depression Inventory (BDI-II)) – tai klausimynas, skirtas nustatyti depresijos simptomų pasireiškimą ir išreikštumą, kuris yra sudarytas iš 21
23 klausimo apie praėjusių dviejų savaičių emocinę būklę. Kiekvieną klausimą galima įvertinti balais nuo 0 (simptomų nebuvimas) iki 3 (išreikšti simptomai). Susumavus balus galimas skaičius svyruoja nuo 0 iki 63, kur didesnis balų skaičius rodo stipresnį simptomų pasireiškimą. [27].
Protinės būklės trumpas tyrimas (angl. Mini-Mental State Examination (MMSE)) – plačiai naudojamas ir pripažintas testas vertinant kognityvines funkcijas suaugusiems pacientams. MMSE vertina įvairias kognityvines funkcijas: orientaciją laike ir vietoje, koncentraciją, trumpalaikę atmintį, gebėjimą įvardyti pažįstamus objektus, pakartoti frazes, gebėjimą skaityti ir sekti perskaitytas instrukcijas, parašyti sakinį, nubraižyti figūrą bei sekti žodinius veiksmo atlikimo nurodymus [28]. Kiekvienas užduoties punktas įvertinamas balais ir pabaigoje balai susumuojami. Maksimali balų suma yra 30, kuri rodo nesant jokio kognityvių funkcijų sutrikimo, 26-30 yra vertinama kaip norma bendroje populiacijoje, 20-25 rodo lengvą kognityvinių funkcijų sutrikimą, 10-20 rodo vidutinį kognityvinių funkcijų sutrikimą, o 0-9 rodo sunkų kognityvinių funkcijų sutrikimą.
Barthel indeksas (angl. Barthel Index of Activities of Daily Living) skirtas nustatyti paciento savarankiškumo lygį. Jį sudaro 10 atskirų sričių apie kasdienes veiklas punktai: judėjimas, persikėlimas, apsirengimas, prausimasis, valgymas, lipimas laiptais, naudojimasis tualetu, higienos reikmenimis, tuštinimasis, šlapinimasis. Maksimali balų suma yra 100, rodanti visišką savarankiškumą. Surinkus mažiau balų: 91-99 – šiek tiek priklausomas, 62-90 – vidutiniškai priklausomas, 21-61 – beveik visiškai priklausomas, 0-20 – visiškai priklausomas. Statistinė analizė
Statistiniams duomenims apdoroti naudota programa „IBM SPSS Statistics 17.0”. Kiekybiniams duomenims vertinti aritmetinis vidurkis, standartinė paklaida, minimali, maksimali reikšmės. Duomenys palyginti naudojant neparametrinį Vilkoksono kriterijų priklausomoms imtims. Koreliacinė analizė buvo atlikta naudojant Spearman koreliacijos koeficientą. Skirtumai statistiškai reikšmingais buvo laikomi, kai p<0,05.
24
12. REZULTATAI
Tiriamieji
Šiame tyrime iš viso dalyvavo 42 pacientai. Pacientų amžius svyravo nuo 5 iki 75 metų. 26 pacientai buvo moterys (61,9 %), 16 pacientų buvo vyrai (38,1 %). 21 pacientui (50 %) buvo atlikta VPŠ operacija ir 21 pacientui (50 %) atlikta ETV operacija. 26 pacientams (61,9 %) operacija atlikta pirmą kartą, 16 pacientų (38,1 %) operacija - pakartotinė.
Tiriamieji buvo išskirti į atskiras grupes. Vaikai (<18 metų) ir suaugę (>18 metų) pacientai buvo tirti ir analizuoti atskirose grupėse jų nelyginant, kadangi klausimynai skirti įvertinti vaikų ir suaugusiųjų funkcinę būklę skiriasi. Vaikų amžiaus grupėje dalyvavo 10 pacientų (23,8%), suaugusiųjų grupėje buvo 32 pacientai (76,2 %). Vidutinis amžius vaikų grupėje buvo 9 ± 4,99, suaugusiųjų grupėje amžiaus vidurkis 46 ±17,73. Suaugusiųjų amžiaus grupėje 16 pacientų (50%) buvo tirti stacionarizavimo laikotarpiu, toliau tai įvardijama kaip I tiriamųjų grupė, ir 16 pacientų (50%) buvo tirti atvykus savanoriškam ištyrimui praėjus daugiau nei 3 mėnesiams po buvusios operacijos, toliau tai įvardijama kaip II tiriamųjų grupė.(4pav.)
4 pav. Tiriamųjų grupės
Vaikų grupės tiriamųjų imtis buvo per maža, kad būtų galimi statistiškai reikšmingi skaičiavimai. Tačiau buvo pastebėta tendencija, jog fT3 ir TTH po operacijos buvo linkę mažėti, tačiau po chirurginio gydymo praėjus daugiau nei 3 mėnesiams, buvo stebimas ženklus padidėjimas. Taip pat buvo pastebėta, kad NT-proBNP koncentracija prieš operaciją ir po
Vaikai
Suaugusieji (I gr.) Suaugusieji (II gr.)
25 operacijos buvo padidėjusi, tačiau praėjus daugiau nei 3 mėnesiams buvo linkusi mažėti ir grįžti į normos ribas. Atskirai palyginus vidurkius pacientams, kuriems taikyta VPŠ ar ETV operacijos, buvo matoma, kad TTH po ETV operacijos linkęs sumažėti (1,87±1,07→1,31±0,20), o po VPŠ padidėti (1,20±0,23→1,33±0,13). Analizuojant anketų rezultatus, buvo stebėta tendencija, kad praėjus laikui po operacijos, visose HOQ klausimyno srityse (fizinė sveikata, socialinė emocinė būklė, pažintinės funkcijos ir bendra sveikata) rezultatai buvo geresni po ETV operacijos nei po VPŠ operacijos. Vaikų grupėje vertinant HOQ klausimyno rezultatus matoma, jog blogiausi įvertinimai yra pažintinių funkcijų dalyje 0,65 ±0,28, o geriausi fizinės sveikatos dalyje 0,83±0,09. (1 lentelė)
1 lentelė Vaikų HOQ anketos rezultatai
Vidurkis Standartinis nuokrypis Minimali reikšmė Maksimali reikšmė Fizinė sveikata 0,83 0,09 0,75 0,93 Socialinė emocinė būklė 0,82 0,11 0,67 0,95 Pažintinės funkcijos 0,65 0,28 0,33 0,98 Bendra sveikata 0,79 0,13 0,65 0,95 Suaugusiųjų grupė Laboratoriniai tyrimai
Suaugusiųjų imtyje I grupės pacientų fT3 koncentracija prieš operaciją, nepriklausomai nuo operacijos metodo, buvo 3,54 ± 0,70 pmol/l, o po operacijos sumažėjo 2,84 ± 0,42 pmol/l ir tai yra statistiškai reikšminga (p=0,001, Z=-3,40). Prieš operaciją fT4 koncentracija buvo 15,72 ± 2,87 pmol/l, o po operacijos padidėjo iki 19,10±3,40 pmol/l ir tai taip pat statistiškai reikšminga (p=0,002, Z=-3,05). Taip pat nustatyta, kad po operacijos NT-proBNP statistiškai reikšmingai padidėjo (p=0,008, Z=-2,67), kai prieš operaciją koncentracija siekė 82,78 ± 65,97 pg/ml, o po operacijos 296,67± 237,40 pg/ml. TTH hormono reikšmingų pokyčių nenustatyta, tačiau stebėta tendencija, jog ir po VPŠ, ir po ETV operacijos jo koncentracija mažėja.
II grupės fT3 vidurkis buvo 5,15 ± 0,53 pmol/l, kuris yra statistiškai reikšmingai didesnis nei I grupės pacientų fT3 vidurkis po operacijos (p=0,043, Z=-2,02) bei TTH vidurkis buvo 1,45
26 ±0,82 mU/l, kuris yra statistiškai reikšmingai didesnis negu I grupės pacientų TTH vidurkis po operacijos (p=0,043, Z=-2,02). (2 lentelė)
2 lentelė Hormonų koncentracijos
Vidurkis Standartinis nuokrypis Minimali reikšmė Maksimali reikšmė Matavimo vienetai
fT3 prieš operaciją 3,54 0,70 2,37 4,74 pmol/l
fT3 po operacijos 2,84 0,42 2,05 3,72 pmol/l
fT3 po >3mėn. 5,15 0,53 4,14 6,32 pmol/l
fT4 prieš operaciją 15,72 2,87 11,17 19,55 pmol/l
fT4 po operacijos 19,10 3,40 13,70 25,83 pmol/l
fT4 po >3mėn. 15,34 1,80 12,87 18,20 pmol/l
TTH prieš operaciją 1,58 1,34 0,67 5,42 mU/l
TTH po operacijos 0,93 0,61 0,13 1,84 mU/l
TTH po >3mėn. 1,45 0,82 0,66 3,46 mU/l
NT-proBNP prieš operaciją 82,78 65,97 26,00 220,00 pg/ml
NT-proBNP po operacijos 296,67 237,41 62,00 818,00 pg/ml
NT-proBNP po >3mėn. 54,48 41,02 9,66 153,00 pg/ml
Anketų vertinimas
Vertinant SF-36 klausimyną buvo pastebėta jog II grupėje veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų buvo statistiškai reikšmingai susijęs su socialiniu funkcionavimu (r=0,57, p=0,033) ir bendros sveikatos įverčiais (r=0,57, p=0,31), tai reiškia, kad esant didesniam įvertinimui, t.y. mažesniam kasdienės veiklos apribojimui dėl fizinių negalavimų gerėja socialinis funkcionavimas bei bendra sveikata. Emocinė būsena ir bendra sveikata statistiškai reikšmingai susiję su energingumu, atitinkamai (r=0,69,p=0,009) ir (r=0,74,p=0,003), tai rodo, jog esant geresnei emocinei būsenai ir bendrai sveikatai, pacientai jautėsi energingesni. Taip pat rastas ryšys tarp skausmo ir bendros sveikatos įvertinimo, jog didėjant esant mažesniam skausmui, pacientai geriau įvertina savo bendrą sveikatą (r=0,65,p=0,013).
27 Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės anketa (SF-36) tarp I ir II grupių statistiškai reikšmingų pokyčių neturėjo, tačiau buvo matoma tendencija, kad gyvenimo kokybė visose srityse I grupėje yra blogesnė nei II grupėje, tai reiškia praėjus laikui po operacijos, gyvenimo kokybė pagerėja visose srityse: fizinis aktyvumas (50,45<73,00), veiklos apribojimai dėl fizinių negalavimų (9,09<58,75), veiklos apribojimai dėl emocinių sutrikimų (24,24<55,00), energingumas (38,18<57,50), emocinė būsena (40,36<64,42), socialinis funkcionavimas (36,82<70,38), skausmas (58,86 <75,38), bendra sveikata(44,09 <58,00). (3 lentelė)
3 lentelė SF-36 sričių rezultatai
Vidurkis Standartinis nuokrypis Minimali reikšmė Maksimali reikšmė
Fizinis aktyvumas prieš operaciją 50,45 29,53 0,00 90,00
Fizinis aktyvumas po > 3 mėnesių 73,00 31,76 0,00 100,00
Veiklos apribojimai dėl fizinių negalavimų prieš operaciją
9,09 16,86 0,00 50,00
Veiklos apribojimai dėl fizinių negalavimų po >3 mėnesių
58,75 44,63 0,00 100,00
Veiklos apribojimai dėl emocinių sutrikimų prieš operaciją
24,24 39,70 0,00 100,00
Veiklos apribojimai dėl emocinių sutrikimų po >3 mėnesių
55,00 44,95 0,00 100,00
Energingumas prieš operaciją 38,18 17,50 0,00 65,00
Energingumas po >3 mėnesių 57,50 16,18 40,00 90,00
Emocinė būsena prieš operaciją 40,36 16,54 0,00 64,00
Emocinė būsena po >3 mėnesių 64,42 21,37 32,00 100,00
Socialinis funkcionavimas prieš operaciją 36,82 19,69 10,00 70,00
Socialinis funkcionavimas po >3 mėnesių 70,38 24,77 12,50 100,00
Skausmas prieš operaciją 58,86 35,15 0,00 100,00
28 Vertinant kitas anketas tarp I ir II grupių statistiškai reikšmingų pokyčių nustatyta nebuvo, tačiau yra matoma tendencija, kad visose anketose rezultatai po operacijos praėjus laikui pagerėja, kaip antai depresiškumą vertinančių anketų (GAD-7, PHQ-9, HADS, BDI-II) balai sumažėjo praėjus daugiau nei 3 mėnesiams. Taip pat Barthel indekso balai padidėjo, kas rodo padidėjusį savarankiškumą. MMSE testo rezultatai taip pat buvo geresni praėjus daugiau nei 3 mėnesiams po chirurginio gydymo, reiškias, pagerėjo pacientų kognityvinės funkcijos. (4 lentelė)
4 lentelė Anketų rezultatai
Vidurkis Standartinis nuokrypis Minimali reikšmė Maksimali reikšmė
GAD-7 prieš operaciją 9,50 6,62 4,00 18,00
PHQ-9 prieš operaciją 10,50 4,03 5,00 16,00
HADS nerimastingumo skalė prieš operaciją
9,00 3,36 7,00 14,00
HADS depresiškumo skalė prieš operaciją
5,00 1,82 3,00 7,00
BDI-II prieš operaciją 14,00 5,29 9,00 21,00
Barthel indeksas prieš operaciją 84,16 19,60 45,00 100,00
MMSE prieš operaciją 22,33 7,17 9,00 28,00
GAD-7 po> 3 mėnesių 4,40 3,04 ,00 8,00
PHQ-9 po >3 mėnesių 3,00 2,73 ,00 7,00
HADS nerimastingumo skalė po >3 mėnesių
5,80 3,98 1,00 12,00
HADS depresiškumo skalė po >3 mėnesių
3,66 2,66 1,00 9,00
BDI II po> 3 mėnesių 13,92 10,22 1,00 30,00
Barthel indeksas po >3 mėnesių 94,37 13,64 45,00 100,00
MMSE po >3 mėnesių 26,37 2,77 21,00 30,00
Bendra sveikata prieš operaciją 44,09 23,43 15,00 100,00
29 Anketų ir hormonų sąsajos
I grupės pacientų tarpe buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp TTH ir MMSE testo (r=-0,81,p=0,05), rodantis, kad didėjantis TTH lemia mažesnį MMSE testo balų skaičių, tai ir blogesnes kognityvines funkcijas.
II grupėje taip pat rasta fT3 sąsaja su HADS nerimo dalimi (r=-0,949, p=0,05), tai rodo, kad pacientai, kurie turėjo didesnę fT3 koncentraciją, surinko mažiau HADS nerimo dalies balų. Vertinant sąsajas su SF-36 anketa statistiškai reikšmingų pokyčių rasta nebuvo, tačiau buvo matomas teigiamas fT3 ryšys su energingumu, tai rodo, jog didėjant fT3 koncentracijai, pacientai turi daugiau energijos. Taip pat buvo rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp TTH ir SF-36 fizinio aktyvumo dalies (r=-0,62,p=0,004), kuris rodo, jog didėjant TTH mažėja pacientų fizinis aktyvumas. Taip pat rasta NTpro-BNP ir fizinio aktyvumo koreliacija (r=-0,72,p=0,001), rodanti, kad didėjant NT-proBNP mažėja fizinio aktyvumo įverčiai. NT-proBNP koncentracija statistiškai reikšmingai koreliuoja ir su BDI II testu (r=0,54,p=0,045), didėjant NT-proBNP didėja ir BDI II testo balų skaičius, kas rodo didesnį depresiškumo požymių pasireiškimą.
30
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Mokslinėje literatūroje nėra aprašyta tyrimų, vertinančių ryšius tarp smegenų vandene sergančių žmonių gyvenimo kokybės ir pogumburio-hipofizės-skydliaukės ašies hormonų bei smegenų natriuretinio peptido. Atliktas tyrimas yra vienas pirmųjų Lietuvoje, nagrinėjantis šių hormonų sąsajas su pacientų fiziniu aktyvumu, socialine – emocine būkle ir kognityvinėmis funkcijomis.
Vaikų amžiaus grupėje statistiškai reikšmingų skaičiavimų atlikti nebuvo galima, tačiau buvo matoma tendencija, kad TTH koncentracija po ETV operacijos sumažėja, o po VPŠ padidėja. Priešingai, nei buvo nustatyta Fritsch ir kt. atliktame tyrime, kuriame TTH po ETV linkęs didėti pediatrinėje amžiaus grupėje [29]. Toks neatitikimas šiame tyrime galimas dėl per mažos tiriamųjų imties. Esant didesnei tiriamųjų imčiai būtų galima rasti didesnės NT-proBNP koncentracijos sąsajas su prastesne gyvenimo kokybe, kaip buvo rasta mūsų atliktame tyrime suaugusiųjų pacientų imtyje. Kulkarni ir kt. savo tyrime lygino HOQ klausimyno aspektus po ETV ir VPŠ operacijų, tačiau nerado reikšmingų skirtumų po skirtingų operacijų [30]. Tačiau panašų tyrimą atlikę Dhandapani ir kt., vertinę gyvenimo kokybę pagal HOQ klausimyną po VPŠ operacijos, nustatė, kad labiausiai paveikta sritis yra kognityvinės funkcijos [31]. Mūsų atliktame tyrime taip pat matoma, kad pediatrinėje grupėje prasčiausi įvertinimai yra kognityvinių funkcijų, tačiau dėl mažos vaikų amžiaus pacientų imties, statistiškai reikšmingo pasiskirstymo pagal operacijų tipus nustatyti negalima.
Kituose moksliniuose tyrimuose yra nustatyta, kad fT3 koncentracija sumažėja po neurochirurginių operacijų ir tai siejasi su prastesne ligos prognoze ir gyvenimo kokybe [3], šiame atliktame tyrime taip pat buvo nustatyta fT3 sumažėjimas po chirurginės intervencijos, tačiau sąsajos su gyvenimo kokybe, t.y. SF-36 klausimyno energingumo įvertinimais, buvo tik tendencingos, bet ne statistiškai reikšmingos. Dar vienas tyrimas, tyrinėjęs NT-proBNP sąsajas tarp pacientų, sergančių galvos smegenų augliais, nustatė, kad didesnė NT-proBNP koncentracija yra susijusi su mažesniu MMSE testo įvertinimu [21], nors šiame tyrime tokios sąsajos nebuvo rasta. Tame pačiame tyrime didesnis NT-proBNP yra siejamas su didesniu depresiškumo įverčiu HADS skalėje. Nors šiame tyrime tokio ryšio nebuvo nustatyta, tačiau buvo rastas NT-proBNP ryšys su BDI II testo įvertinimu, kuris taip pat atspindi didesnį depresiškumą bei koreliuoja su
31 HADS depresiškumo dalimi (r=0,756, p=0,002), todėl galime teigti, jog didesnis NTpro-BNP kiekis sąlygoja didesnį depresiškumą.
Prognostinių žymenų paieška išlieka svarbiu tyrinėjimų objektu neurochirurginių patologijų tarpe, kaip ir diskusijos, kokių klinikinių veiksmų turėtų imtis gydytojai, norėdami pagerinti pacientų ligos išeitis. Apie NT-proBNP klinikinę reikšmę tarp neurochirurginių pacientų nėra žinoma daug, tačiau tyrimas, atliktas Sviri ir kt., rodo, kad didesnės jo koncentracijos susijusios su didesne smegenų pažaida, esant galvos smegenų traumai [32], tačiau tokių tyrimų sergant smegenų vandenę atlikta nėra. Tyrinėjant skydliaukės hormonų neuroprotekcinį poveikį, kai kurie mokslininkai nustatė, jog, skyrus gydymą didelių dozių T3, pacientų su smegenų navikais išgyvenamumas pagerėjo [33-34]. Deja, šiuose tyrimuose pacientų skydliaukės hormonų koncentracijos buvo normos ribose, todėl išlieka neaišku, ar T3 terapija esant „žemo T3 sindromui” taip pat būtų efektyvi. Ma ir kt., atliko tyrimą su pacientais turinčiais kognityvinių funkcijų sutrikimus po galvos smegenų arterijų aneurizmos plyšimo, ir pastebėjo, kad pacientų grupė, kuriems buvo taikyta terapija skydliaukės hormonais kelis mėnesius, geriau atliko kognityvinių funkcijų įvertinimo testus [35]. Tyrimų, kaip tokia terapija vaistais veikia pacientus su smegenų vandene, nėra, bei nėra žinoma, ar „žemo T3 sindromas“ turėtų būti gydomas, todėl tai turėtų būti tolimesnių paieškų sritis.
32
14. IŠVADOS
1. Pacientų fT3 koncentracija sumažėjo (p=0,001), o NT-proBNP padidėjo (p=0,008) po chirurginės intervencijos.
2. Pacientų funkcinė būklė, psichosocialinė sveikata ir kognityvinės funkcijos pagerėjo po chirurginio gydymo.
3. Pacientai su didesne fT3 koncentracija turėjo mažesnį HADS nerimo dalies balų skaičių (p=0,05). Pacientai su didesne NT-proBNP koncentracija surenko daugiau balų BDI II (p=0,045) ir mažiau balų SF-36 fizinio aktyvumo dalyje (p=0,001).
33
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kahle K, Kulkarni A, Limbrick D, Warf B. Hydrocephalus in children. The Lancet. 2016;387(10020):60694-60698.
2. Yang Q, Li C, Wang L, Wei B. Clinical significance of serum-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with acute cerebral stroke. Panminerva Medica. 2018;60(4). 3. Bunevicius A, Smith T, Laws E. Low Tri-Iodothyronine Syndrome in Neurosurgical
Patients: A Systematic Review of Literature. World Neurosurgery. 2016;95:197-207. 4. Fishman M A. Hydrocephalus. Neurological pathophysiology. 1978.
5. Carey CM, Tullous MW, Walker ML. Hydrocephalus: Etiology, Pathologic Effects, Diagnosis, and Natural History. Pediatric Neurosurgery. 1994.
6. Munch T, Rostgaard K, Rasmussen M, Wohlfahrt J, Juhler M, Melbye M. Familial aggregation of congenital hydrocephalus in a nationwide cohort. Brain. 2012;135(8):2409-2415.
7. Fernell E, Hagberg G, Hagberg B. Infantile hydrocephalus epidemiology: an indicator of enhanced survival. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 1994;70(2):123-128.
8. Jeng S, Gupta N, Wrensch M, Zhao S, Wu Y. Prevalence of Congenital Hydrocephalus in California, 1991-2000. Pediatric Neurology. 2011;45(2):67-71.
9. Garne E, Loane M, Addor M, Boyd P, Barisic I, Dolk H. Congenital hydrocephalus – prevalence, prenatal diagnosis and outcome of pregnancy in four European regions. European Journal of Paediatric Neurology. 2010;14(2):150-155.
10. Persson E, Anderson S, Wiklund L, Uvebrant P. Hydrocephalus in children born in 1999– 2002: epidemiology, outcome and ophthalmological findings. Child's Nervous System. 2007;23(10):1111-1118.
11. Isaacs, A., Riva-Cambrin, J., Yavin, D., Hockley, A., Pringsheim, T., Jette, N., Lethebe, B., Lowerison, M., Dronyk, J. and Hamilton, M. (2018). Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLOS ONE, 13(10), p.e0204926.
12. Beni-Adani L, Biani N, Ben-Sirah L, Constantini S. The occurrence of obstructive vs absorptive hydrocephalus in newborns and infants: relevance to treatment choices. Child's Nervous System. 2006;22(12):1543-1563.
34 13. Petersen R, Mokri B, Laws E. Surgical treatment of idiopathic hydrocephalus in elderly
patients. Neurology. 1985;35(3):307-307.
14. Paff M, Alexandru-Abrams D, Muhonen M, Loudon W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 2018;13:66-70.
15. Bouras T, Sgouros S. Complications of Endoscopic Third Ventriculostomy. World Neurosurgery. 2013;79(2):9-12.
16. Fonseca T, Correa-Medina M, Campos M, Wittmann G, Werneck-de-Castro J, Arrojo e Drigo R et al. Coordination of hypothalamic and pituitary T3 production regulates TSH expression. Journal of Clinical Investigation. 2013;123(4):1492-1500.
17. Liu Y, Brent G. Thyroid hormone and the brain: Mechanisms of action in development and role in protection and promotion of recovery after brain injury. Pharmacology & Therapeutics. 2018;186:176-185.
18. Crupi R, Paterniti I, Campolo M, Di Paola R, Cuzzocrea S, Esposito E. Exogenous T3 administration provides neuroprotection in a murine model of traumatic brain injury. Pharmacological Research. 2013;70(1):80-89.
19. Faustino L, Ortiga-Carvalho T. Thyroid Hormone Role on Cerebellar Development and Maintenance: A Perspective Based on Transgenic Mouse Models. Frontiers in Endocrinology. 2014;5.
20. Boelen A, Kwakkel J, Fliers E. Beyond Low Plasma T3: Local Thyroid Hormone Metabolism during Inflammation and Infection. Endocrine Reviews. 2011;32(5):670-693. 21. Hall C. Essential biochemistry and physiology of (NT-pro)BNP. European Journal of
Heart Failure. 2004;6(3):257-260.
22. Karthikeyan G, Moncur R, Levine O, Heels-Ansdell D, Chan M, Alonso-Coello P et al. Is a Pre-Operative Brain Natriuretic Peptide or N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide Measurement an Independent Predictor of Adverse Cardiovascular Outcomes Within 30 Days of Noncardiac Surgery?. Journal of the American College of Cardiology. 2009;54(17):1599-1606.
23. Bunevicius A, Deltuva V, Laws E, Iervasi G, Tamsauskas A, Bunevicius R. Preoperative N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concertation and prognosis of brain tumor patients: a 5-year follow up study. Scientific Reports. 2017;7(1):14775.
24. Staniute M. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimas naudojant SF-36 klausimyną. Biologinė psichiatrija ir psichofarmakologija. 2007;9(1):22-25
35 25. Kroenke K, Spitzer R. The PHQ-9: A New Depression Diagnostic and Severity Measure.
Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.
26. Snaith R. The hospital anxiety and depression scale. Health and Quality of Life Outcomes. 2003;1(1):29.
27. Lee E, Lee S, Hwang S, Hong S, Kim J. Reliability and Validity of the Beck Depression Inventory-II among Korean Adolescents. Psychiatry Investigation. 2017;14(1):30.
28. Vertesi A, Lever JA, Molloy DW, et al. Standardized Mini-Mental State Examination. Use and interpretation. Can Fam Physician. 2001;47:2018–2023.
29. Fritsch M, Bauer M, Partsch C, Sippell W, Mehdorn H. Endocrine evaluation after endoscopic third ventriculostomy (ETV) in children. Child's Nervous System. 2007;23(6):627-631.
30. Kulkarni A, Hui S, Shams I, Donnelly R. Quality of life in obstructive hydrocephalus: endoscopic third ventriculostomy compared to cerebrospinal fluid shunt. Child's Nervous System. 2009;26(1):75-79.
31. Dhandapani S, Prakash P, Dhandapani M, Ghai S, Singh N. Quality of life among children who had undergone ventriculoperitoneal shunt surgery. Journal of Pediatric Neurosciences. 2018;13(2):189.
32. Sviri G, Soustiel J, Zaaroor M. Alteration in brain natriuretic peptide (BNP) plasma concentration following severe traumatic brain injury. Acta Neurochirurgica. 2005;148(5):529-533.
33. Yung W, Steward W, Marks J, Griem M, Mullan J. Glioblastoma multiforme: Treatment with radiation and trhodothyronine. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics. 1976;1(7-8):645-650.
34. Morales P, Bosch A, Lopez R, Nery C, Borras F, Rosa M. Radiotherapy and l-triiodothyronine in the treatment of high-grade astrocytoma. Journal of Surgical Oncology. 1988;39(2):119-121.
35. Ma J, Yang X, Yin H, Wang Y, Chen H, Liu C et al. Effect of thyroid hormone replacement therapy on cognition in long-term survivors of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Experimental and Therapeutic Medicine. 2015;10(1):369-373.
36
PRIEDAI
1 priedas Smegenų vandenės išeičių klausimynas (HOQ)
Smegenų vandenės išeičių klausimynas
Prašau pažymėti vieną atsakymą, jūsų manymu, teisingiausiai apibūdinantį Jūsų vaiką per pastarąsias 4 savaites.
Vaiko gebėjimų įvertinimas kasdieninėje veikloje Visiškai netinka Mažai tinka Iš dalies tinka Gana ženkliai tinka Visiškai tinka
1. reikia pagalbos apsirengti
2. reikia pagalbos einant į vonios kambarį 3. yra sutrikęs regėjimas
4. sunku vaikščioti
5. reikalingas neįgaliųjų vežimėlis 6. sunku užsiimti sportine veikla 7. sunku rašyti ranka
8. sunku išlaikyti pusiausvyrą 9. sunku užsirišti batų raištelius 10. greitai pavargsta
11. turi kalbos sunkumų 12. vargina galvos skausmai 13. dažnai ištinka traukuliai
14. reikalinga pagalba maudantis vonioje 15. reikalinga pagalba valgant
37
17. viešumoje jam/jai atrodo, kad pašaliniai jį/ją stebi 18. sunku atsiskirti nuo manęs
(mamos/tėčio/globotojo) 19. turi daug draugų
20. bendraamžiai jį/ją laiko sau lygiu/lygia 21. gali aplankyti savo draugus
22. yra atsiskyrėlis/-ė, dažniau būna vienas/-a 23. sunkiai įvertina savo veiksmų pasekmes 24. dažnai praleidžia mokyklą dėl ligos
25. pasidaro nervingas/-a, kai papuola į situaciją, reikalaujančią bendravimo su kitais žmonėmis. 26. sunkiai sutaria su bendraamžiais
27. viešumoje yra drovus/-i
28. sunkiai sekasi žaisti su bendraamžiais 29. lengvai susierzina
30. turi sunkumų žodžiais išreikšti jausmus 31. dažnai jaučia įtampą/stresą
32. dažnai yra irzlus/-i 33. yra nemotyvuotas/-a
34. yra susirūpinęs/-usi dėl savo fizinės išvaizdos 35. dažnai yra liūdnas/-a
36. jaudinasi dėl ateities
38
38. trūksta pasitikėjimo savimi
39. per jautriai reaguoja į kitų žmonių ligas 40. turi menką laiko suvokimą
41. turi sunkumų su matematika 42. yra gerai organizuotas/-a 43. turi sunkumų susikaupti 44. yra užmaršus
45. sunku atlikti kelias užduotis iš eilės 46. sunku skaityti
47. lėtai mokosi
48. reikia kelis kartus pakartoti nurodymus 49. pamiršta kasdienę dienotvarkę
50. sunkiai įsisavina/išmoksta naujus dalykus 51. negali ilgai išlaikyti dėmesio
39 2 priedas Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės klausimynas (SF-36)
SF-36 klausimynas
Anketoje pateikti klausimai apie Jūsų sveikatą, kaip Jūs jaučiatės ir kaip Jūs galite atlikti kasdieninę veiklą. Jeigu Jūs nesate įsitikinęs, kaip atsakyti į kokį nors klausimą, prašom parinkite labiausiai tinkantį atsakymą ir jeigu norite, pateikite savo komentarus. Nepraleiskite per daug laiko atsakinėdami, nes greitas atsakymas dažnai ir būna teisingas.
1. Apskritai, ar galite sakyti, kad Jūsų sveikata yra:
(Prašau pažymėti vieną atsakymą)
Puiki
Labai gera
Gera
Nebloga
Bloga
2. Palyginus prieš 1 metus, kaip pasikeitė Jūsų sveikata dabar:
(Prašau pažymėti vieną atsakymą) Žymiai geresnė, negu prieš 1 metus
Truputį geresnė, negu prieš 1 metus
Panaši, kaip ir buvo
Truputį blogesnė, negu prieš 1 metus
Žymiai blogesnė, negu prieš 1 metus
3. Sveikata ir kasdieninė veikla
Šie klausimai yra apie veiklą, kurią Jūs atliekate kasdien. Ar Jūsų sveikata riboja šią veiklą? Jei taip, tai kiek?
(Prašau pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje) Taip, labai riboja Taip, truputį riboja Ne, neriboja visai a) Energinga veikla, tokia kaip bėgimas,
sunkių daiktų kėlimas, dalyvavimas
įtemptame sporte
b) Vidutinio sunkumo veikla, tokia kaip stalo perstūmimas, valymas dulkių
siurbliu
40
d) Lipimas keletą aukštų laiptais
Taip, labai riboja
Taip,
truputį riboja neriboja visai Ne,
e) Lipimas vieną aukštą
f) Pasilenkimas, klūpojimas ar stovėjimas
g) Ėjimas daugiau negu 1,5 kilometro
h) Ėjimas pusę kilometro
i) Ėjimas 100 metrų
j) Prausimasis ir apsirengimas
4. Per pastarąsias 4 savaites, ar Jūs turėjote kokių nors išvardintų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdienine veikla dėl fizinės sveikatos?
(Prašau atsakykite TAIP arba NE į kiekvieną klausimą)
TAIP NE
a) mažiau laiko praleidžiate darbe ar kitur
b) atlikote mažiau, negu Jūs norėtumėte
c) apribojote darbo rūšį ar kitą veiklą
d) iškilo sunkumai atliekant darbą ar kitą veiklą (pvz.:
reikia žymiai daugiau pastangų)
5. Per pastarąsias 4 savaites, ar Jūs turėjote kokių nors išvardintų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdienine veikla dėl kokių nors emocinių problemų (tokių kaip depresijos ar nerimo jautimas)?
(Prašau atsakykite TAIP arba NE į kiekvieną klausimą)
TAIP NE
41
b) atlikote mažiau, negu norėtumėte
c) neatlikote darbo ar kitų užduočių taip rūpestingai,
kaip paprastai
6. Per pastarąsias 4 savaites, kaip Jūsų fizinė sveikata ar emocinės problemos trukdė Jums bendrauti su šeima, draugais, kaimynais ar grupėmis?
(Prašau pažymėti vieną langelį)
Ne, visiškai ne
Nežymiai
Vidutiniškai
Gana nemažai
Ypatingai
7. Kokio intensyvumo būdavo kūno skausmai per pastarąsias 4 savaites?
(Prašau pažymėti vieną langelį)
Nebuvo
Labai silpni
Silpni
Vidutinio intensyvumo
Sunkūs
Labai sunkūs
8. Per pastarąsias 4 savaites, kaip skausmas pertraukė Jūsų normalų darbą (įskaitant namų ruošą ir darbą ne namie)?
(Prašau pažymėti vieną langelį)
Ne, visai ne
Labai nedaug
Vidutiniškai
Gana nemažai
Ypatingai
JŪSŲ JAUSMAI
9. Šie klausimai yra apie Jūsų savijautą ir kaip Jūs tai apibūdintumėte per paskutinį mėnesį. (Kiekvienam klausimui parinkite po vieną atsakymą).
(Prašau pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje) Visada
Dažniau-siai
Kartais
Retkar-čiais Retai Niekada
Kaip dažnai per pastarąjį mėnesį:
a) Ar Jūs jautėte gyvenimo
42 b) Ar Jūs buvote labai
nervingas?
c) Ar Jūs jautėtės tokios blogos nuotaikos, kad niekas
negalėjo Jūsų pralinksminti?
d) Ar Jūs jautėtės ramus ir taikus?
Visada Dažniau-siai KartaisRetkar-čiais Retai Niekada
e) Ar Jūs turėjote daug energijos?
f) Ar Jūs jautėtės nuliūdęs ir niūrus?
g) Ar Jūs jautėtės išsisėmęs?
h) Ar Jūs buvote laimingas žmogus?
i) Ar Jūs jautėtės pavargęs?
j) Ar Jūsų sveikata apribojo Jūsų socialinę veiklą (kaip draugų ar artimų giminiųlankymas)?
BENDRA SVEIKATA
10. Prašau parinkti atsakymą, kuris geriausiai išreiškia teisingas ar klaidingas Jums yra kiekvienas iš šių tvirtinimų?
(Prašau pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje) Tiksliai teisingas Dažniausiai teisingas Nesu įsitikinęs Dažniausiai klaidingas Tiksliai klaidingas
a) Man atrodo, kad aš labiau linkęs
sirgti negu kiti žmonės
b) Aš esu toks sveikas kaip ir kiti, ką
aš pažįstu
c) Aš manau, kad mano sveikata
blogės
43 3 priedas Paciento sveikatos klausimynas (PHQ-9)
Kaip dažnai per pastarąsias 2 savaites jus kamavo kurios nors iš šių problemų?
(Norėdami pažymėti savo atsakymą naudok ite „✔“) nekam avoVisai
Keletą dienų Daugia u nei pusė iš visų dienų Beveik kiekvieną dieną
1. Mažas susidomėjimas ar malonumas atliekant dalykus 0 1 2 3
2. Jautimasis nusiminusiam (-ai), prislėgtam (-ai) ar 0 1 2 3
beviltiškam (-ai)
3. Sunkumas užmigti ar išmiegoti, arba per ilgas miegojimas 0 1 2 3
4. Jautimasis pavargusiam (-ai) ar energijos trūkumas 0 1 2 3
5. Prastas apetitas arba persivalgymas 0 1 2 3
6. Prasta savijauta – pojūtis, kad esate nevykėlis (-ė) arba kad
0 1 2 3
nuvylėte save ar savo šeimą
7. Sunkumas susikoncentruoti ties tokiais dalykais, kaip
0 1 2 3
laikraščio skaitymas arba televizoriaus žiūrėjimas 8. Judėjimas ar kalbėjimas taip lėtai, kad kiti žmonės galėjo
pastebėti? Arba atvirkščiai – buvimas tokiam (-ai) neramiam (-ai) ar nenustygstančiam (-ai), kad judėjote daug daugiau nei įprasta
0 1 2 3
9. Mintys, kad jums būtų geriau būti mirusiam (-ai) arba apie
0 1 2 3
savęs žalojimą kokiu nors būdu
FOR OFFICE CODING 0 + + +
=Total Score:
Jei pažymėjote kokias nors problemas, kaip šios problemos apsunkino jums galimybes dirbti savo darbą, rūpintis namais ir vaikais arba sutarti su kitais žmonėmis?
Visai neapsunkino Šiek tiek apsunkin o Labai apsunkin o Ypač apsunkin o
P A C I E N T O SV E I K AT O S K L AUS I MY NA S 9 ( P H Q
-9 )
44 4 priedas Nerimo sutrikimo skalė (GAD-7)
GAD-7
Kaip dažnai per pastarąsias 2 savaites juskamavo šios problemos?
(Norėdami pažymėti savo atsak ymą naudok ite „✔
“) Visai nekamavo Keletą dienų Daugiau nei pusę iš visų dienų Beveik kiekvieną dieną
1. Nervingumas, nerimastingumas ar didelė įtampa 0 1 2 3
2. Negalėjimas sustabdyti nerimo ar jo kontroliuoti 0 1 2 3
3. Per didelis nerimavimas dėl įvairių dalykų 0 1 2 3
4. Sunkumas atsipalaiduoti 0 1 2 3
5. Buvimas tokiam (-ai) neramiam (-iai), kad net
sunku ramiai pasėdėti 0 1 2 3
6. Greitas susierzinimas ar dirglumas 0 1 2 3
