LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS VAIKŲ LIGŲ KLINIKA

Kristina Ganzijeva

ŪMUS SKAUSMAS VAIKŲ AMŽIUJE: SEILIŲ KORTIZOLIO BEI MELATONINO DIAGNOSTINIS POTENCIALAS

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovė dr. Lina Jankauskaitė Konsultantas gyd. Algirdas Dagys Vaikų ligų klinika

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

SANTRUMPOS ... 6

SĄVOKOS ... 7

ĮVADAS ... 8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

1.1 Vaikų patiriamas skausmas ir jo patofiziologija ... 11

1.2 Skausmo vertinimas vaikų amžiuje ... 14

1.3 Skausmo vertinimo žymenys ... 17

TYRIMO METODIKA ... 22

2.1 Mėginių analizė ELISA metodu ... 23

2.2 Statistinė duomenų analizė ... 27

REZULTATAI ... 29

3.1 Tiriamųjų skausmo ir gyvybinių parametrų charakteristika ... 29

3.2 Kortizolio bei melatonino koncentracijos ir jų ryšys su skausmu ... 31

3.3 Nuskausminamųjų preparatų poveikis ūmiam skausmui ... 34

REZULTATŲ APTARIMAS ... 37

IŠVADOS ... 39

REKOMENDACIJOS ... 40

3

SANTRAUKA

Darbo pavadinimas: Ūmus skausmas vaikų amžiuje: seilių kortizolio bei melatonino diagnostinis potencialas.

Darbo autorius: Kristina Ganzijeva

Darbo mokslinė vadovė: dr. Lina Jankauskaitė

Darbo tikslas: atlikti ūmaus vaikų skausmo vertinimo rezultatų analizę, atsižvelgiant į gyvybinių parametrų bei kortizolio ir melatonino koncentracijų pokyčius seilėse skausmo metu.

Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti ryšį tarp ūmaus skausmo stiprumo ir vaiko amžiaus, lyties, skausmo sukėlusios priežasties bei gyvybinių parametrų pokyčių. 2. Nustatyti kortizolio bei melatonino koncentracijas vaikams, besiskundžiantiems ūmiu skausmu. 3. Nustatyti, ar kortizolio ir melatonino koncentracija priklauso nuo ūmaus skausmo priežasties, skausmo stiprumo bei laiko nuo ūmaus skausmo pradžios. 4. Nustatyti, ar kortizolio ir melatonino koncentracija turi ryšį su skausmo skale bei gyvybiniais parametrais.

Metodai: atliktas pilotinis prospektyvinis tyrimas. Į tyrimą įtraukti 26 pacientai, kurie atvyko į Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninės Kauno Klinikų (LSMU KK) Vaikų skubios pagalbos skyrių dėl ūmaus skausmo ir atitiko tyrimo įtraukimo kriterijus. Įtraukimo kriterijai: ūmus skausmas iki 2 parų dėl traumos ar netrauminės priežasties, sutikimas dalyvauti tyrime. Neįtraukimo kriterijai: lėtinės ligos, skausmas >2 parų, dehidratacija, karščiavimas, vartoję vaistus nuo skausmo, hormonus. Vaikų skausmas buvo vertinamas pagal skausmo skales, atliekamas gyvybinių parametrų monitoravimas bei surenkami seilių mėginiai. Mėginiai renkami ir iki analizavimo užšaldomi -80°C temperatūroje. Vėliau analizuoti ELISA metodu ir nustatoma kortizolio bei melatonino koncentracija.

Rezultatai: Į tyrimą buvo įtraukti 16 berniukų ir 10 mergaičių. Amžiaus mediana 10 (4-16) metų. Keturiolika pacientų atvyko dėl traumos sukelto skausmo, 12 – dėl netrauminio skausmo. AKS statistiškai reikšmingai buvo padidėjęs vaikams, jaučiantiems stipresnį skausmą (p=0,04). Kortizolio koncentracijos mediana ūmiu skausmu besiskundžiantiems vaikams buvo 287,5 (68-1330) pg/l, melatonino – 17,6 (8,6-46,8) pg/l. Buvo lyginti hormonų koncentracijų svyravimai, priklausomai nuo skausmo priežasties bei jo intensyvumo. Stebima melatonino koncentracijos mažėjimo tendencija skausmui stiprėjant (p=0,136). Ieškant tirtų biologinių žymenų sąsajos su jaučiamu skausmu, nustatyta, kad kortizolio koncentracija, ilgėjant skausmo pojūčiui didėja (p=0,01). Melatonino ir kortizolio koncentracija nuo gyvybinių parametrų ar naudotos skausmo skalės statistiškai reikšmingai nepriklausė.

4

SUMMARY

The title of Master‘s thesis: potential of salivary cortisol and melatonin in acute pediatric pain diagnostics.

The author of Master‘s thesis: Kristina Ganzijeva The Head of the thesis: Lina Jankauskaite, MD, PhD

Aim: to investigate concentration of salivary cortisol and melatonin in children with acute pain and compare it with severity of pain and changes in vital signs.

Objectives: 1. To investigate the relation between intensity of acute pain and patient age, gender, the reason of pain and the vital signs. 2. To measure salivary cortisol and melatonin concentrations in pediatric acute pain cases. 3. To investigate salivary cortisol and melatonin concentrations regarding to acute pain reason, intensity and duration. 4. To investigate the relation of cortisol and melatonin level with used pain scale and vital signs.

Methods: We conducted a pilot observational study in Lithuanian University of Health Sciences Hospital Kauno Klinikos Pediatric emergency department (PED). Twenty six patients complaining of acute pain referred to PED were included into the study. Patients having chronical conditions (cancer, immunodeficiency, diabetes etc.), fever, dehydration or chronic pain were excluded. We recorded patient’s gender, age, vital signs (heart rate (HR), blood pressure (BP), respiratory rate (RR), temperature (t°) and oxygen saturation (SaO2)), pain characteristics (severity and duration of pain according the used pain scale and its localization). Saliva samples were collected and were stored in -80°C till analysis was performed. Samples were analyzed using cortisol and melatonin ELISA kit.

Results: Sixteen boys and 10 girls were involved in our research. Age median was 10 (4-16) years. Fourteen cases were trauma patients, 12 cases referred due to pain of other origin then trauma. Analyzing vital signs, we noticed BP increase with regard to pain (p=0,04). Other parameters (HR, RR, t°, SaO2) were within the age range. The median of cortisol and melatonin levels were 287.5 (68-1330) pg/ml and 17,6 (8,6-46,8) pg/ml respectively. There were several findings related to saliva hormone levels and intensity of pain, duration of pain and it’s link to vital signs. There were decreased melatonin levels depending on pain intensity, however it was not statistically significant (p=0,136). The longer the pain lasted, the higher cortisol levels were identified (p=0.01). However, there was no link between abnormal vital signs and changes in our biomarkers.

5

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju šio darbo vadovei dr. Linai Jankauskaitei už visapusišką palaikymą bei pagalbą ruošiant darbą. Dėkoju darbo konsultantui gydytojui Algirdui Dagiui už pagalbą organizuojant tyrimą bei vertingus patarimus. Taip pat dėkoju Vaikų klinikos vadovui prof. dr. Rimantui Kėvalui už bendradarbiavimą ir galimybę atlikti šį tyrimą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

6

SANTRUMPOS

1. AgRP - Agouti-related peptide 2. AKS – arterinis kraujo spaudimas

3. AKTH - adrenokortikotropinis hormonas 4. amp – apsisukimai per minutę

5. cAMP – ciklinis adenozinmonofosfatas 6. CNS – centrinė nervų sistema

7. ELISA - Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay – biocheminis metodas, kuris naudojamas, siekiant nustatyti antikūnių ar antigeno buvimą mėginėlyje

8. FLACC – face, legs, activity, cry, consolability (veidas, kojos, aktyvumas, verksmas, nuraminimas) skalė

9. GABA - gaba-amino sviesto rūgštis 10. GMP – greitoji medicinos pagalba

11. HHA ašis – hipotaliamo-hipofizės-antinksčių ašis 12. IL1alpha - interleukinas 1 alfa

13. IL8 – interleukinas 8 14. KD – kvėpavimo dažnis 15. LR – Lietuvos Respublika

16. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos 17. MLT – melotininas

18. PNS – periferinė nervų sistema 19. SAS – skaitmeninė analogijos skalė 20. sAA – seilių alfa amilazė

21. sIg – sekrecinis imunoglobulinas

22. SpO2 - periferinių kapiliarų prisotinimas deguonimi, deguonies kiekio kraujyje įvertinimas

23. sTNFαRII - tirpus tumoro nekrozės faktoriaus - α receptorius II 24. ŠSD – širdies susitraukimų dažnis

25. TSTA – tarptautinė skausmo tyrimo asociacija 26. VAS – vizualinės analogijos skalė

7

SĄVOKOS

1. FLACC – skausmo vertinimo skalė, naudojama kūdikių ir mažų vaikų (iki 3-7 metų, priklausomai nuo literatūros šaltinio) skausmui vertinti.

2. Imunofermentinis analizės metodas (ELISA) – tai tyrimo būdas, kuriuo pagalba galima ištirti specifinius baltymus, kurie gali būti vertinami kaip biologiniai žymenys (pvz: antikūnai, peptidai ar hormonai).

3. Nociceptorius – tai sensorinis receptorius, kuris reaguoja į audinio ar organo ūmų ar užsitęsusį pažeidimą.

4. SAS – skaitmeninė analogijos skausmo vertinimo skalė, naudojama vyresnių vaikų (dažniausiai paauglių) bei suaugusių žmonių skausmui vertinti.

5. Skausmas – nemaloni sensorinė bei emocinė patirtis, susijusi su esančia ar galima audinių pažaida.

6. WBF – Wong-Baker veidukų skausmo vertinimo skalė, dažniausiai naudojama ikimokyklinio (3-7 metų) amžiaus vaikų skausmui vertinti.

7. VAS – vizualinės analogijos skausmo vertinimo skalė, naudojama vyresnių vaikų (7-18 metų) skausmui vertinti.

8

ĮVADAS

Tarptautinės Skausmo Tyrimo Asociacija (TSTA) skausmą apibrėžia kaip „nemalonią sensorinę bei emocinę patirtį, susijusią su esančia ar galima audinių pažaida“ [1]. Medicinos personalui vertinti ir gydyti vaikų skausmą gali būti sudėtinga, ypač skubios pagalbos skyriuje. Sunkumų gali kilti, nes vaikų patiriamas skausmas yra ypatinga situacija, reikalaujanti įvertinti ne tik skausmo priežastį ar pobūdį, bet ir vaiko amžių, išsivystymo lygį, bendravimo galimybes, skausmo supratimą bei buvusias patirtis, susijusias su apsilankymu gydymo įstaigose ar buvusiomis procedūromis [2]. Vaiko patiriamas skausmas dažnai yra nepakankamai gerai įvertinamas, nepakankamai tiksliai nustatomas skausmo stiprumas, todėl adekvatus nuskausminimas nėra užtikrinamas [3]. Netikslus skausmo lygio nustatymas susijęs su patofiziologiniais skausmo mechanizmais vaikų amžiuje. Iki šiol vaikų skausmas bei skausmo neurobiologija nebuvo plačiai nagrinėjamos bei vyravo įvairūs prietarai: „vaikai nesupranta skausmo“, „naujagimiai nepatiria skausmo, todėl nuskausminimas nėra būtinas“ ar „mergaitės/merginos perdeda patiriamą skausmą, o berniukai/vaikinai turi iškęsti skausmą“ ir daugelis kitų [4]. Medicinos personalo skausmo supratimas, baimė naudoti farmakologines priemones ar žinių ir patirties stoka vertinti bei parinkti tinkamą nuskausminimo metodą, kliudo skirti tinkamą skausmą malšinantį gydymą vaikams [5,6]. Šiuo metu vis labiau kreipiant dėmesį į paciento saugumą bei įrodymais grįstą praktiką, vaikų patiriamo skausmo tema tampa vis aktualesnė [7].

Nepakankamas nuskausminimas gali sutrikdyti vaiko vystymąsi, sąlygoti miego sutrikimus, nerimą, stresą bei blogus prisiminimus susijusius su gydymo įstaiga [8].

Nepaisant skausmo vertinimo priemonių gausos, šiuo metu nėra vieningai pripažinto vaikų skausmo vertinimo metodo, naudojamo gydymo įstaigose [9]. Skausmo vertinimo metodo pasirinkimas priklauso nuo gydytojo ar slaugytojo, jų patirties bei individualaus skausmo supratimo, vaiko amžiaus, raidos, sąmonės būklės, esamos patologijos bei kultūrinės aplinkos, kartais ir pačios medicinos įstaigos požiūrio ar valstybės medicinos sistemos [10]. Taip pat nėra neinvazinių biologinių žymenų, kuriais būtų galima tiksliai nustatyti skausmo lygį bei nuskausminimo adekvatumą. Todėl tiek skausmo suvokimas, tiek jo vertinimas iki šiol yra visiškai subjektyvūs [11].

10

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: atlikti ūmaus vaikų skausmo vertinimo rezultatų analizę, atsižvelgiant į gyvybinių parametrų bei kortizolio ir melatonino koncentracijų pokyčius seilėse skausmo metu.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti ryšį tarp ūmaus skausmo stiprumo ir vaiko amžiaus, lyties, skausmo sukėlusios priežasties bei gyvybinių parametrų pokyčių.

2. Nustatyti kortizolio bei melatonino koncentracijas vaikams, besiskundžiantiems ūmiu skausmu.

3. Nustatyti, ar kortizolio ir melatonino koncentracija priklauso nuo ūmaus skausmo priežasties, skausmo stiprumo bei laiko nuo ūmaus skausmo pradžios.

11

LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Vaikų patiriamas skausmas ir jo patofiziologija

Skausmas yra su stresu susijusi patirtis, kuri yra viena iš svarbiausių globalių sveikatos apsaugos problemų ir vaikai išskiriami kaip pažeidžiamiausia, mažiausiai tinkamos pagalbos gaunanti pacientų grupė [13]. Gausu situacijų, kurių metu vaikai patiria skausmą, pvz.: sirgdami ūminėmis ar lėtinėmis ligomis, patyrę traumą ar medicininių procedūrų metu [14]. Pediatrijoje požiūris į mažųjų pacientų patiriamą skausmą yra iš esmės pasikeitęs. Šiuo metu vis labiau nagrinėjama ir geriau suvokiama vaikų skausmo patofiziologija bei pastebimi tam tikri skirtumai, lyginant su suaugusiais [5].

1.1.1 Skausmo neurofiziologija

12 somatosensorinę galvos smegenų žievę. Taip susiformuoja emociniai bei kognityviniai skausmo suvokimo komponentai (1 pav.) [16].

1 pav. Skausmo kelias

Pirmieji skausmo jutimo neuronai yra nugariniuose mazguose. Tai – maži tariamai vienpoliai neuronai su plonais nemielininiais ar menkai melinizuotais periferiniais aksonais. Jų įcentriniai aksonai per užpakalines šakneles patenka į nugaros smegenis ir pasibaigia užpakalinių ragų drebutinėje medžiagoje ir savajame branduolyje, sudarydami sinapses su antraisiais neuronais. Antrųjų neuronų aksonai persikryžiuoja ir kyla nugaros smegenų baltosios medžiagos šoninio pluošto dalimi, sudarydami šoninį nugarinį gumburo laidą

tractus spinothalamicus lateralis. Smegenų kamiene atsiskiria gausios kolateralės į tinklinį

darinį. Skausmo impulsai sukelia ne tik skausmo suvokimą, bet ir padidina organizmo budrumą. Nugarinio gumburo laido skaidulos smegenų kamiene prisijungia prie vidinės kilpos ir somatotopiškai pasibaigia gumburo ventraliniame užpakaliniame šoniniame branduolyje, nucleus ventralis posterolateralis. Trečiųjų neuronų aksonai išeina per vidinės kapsulės užpakalinę kojytę, kaip dalis žievinių gumburo skaidulų, fibrae corticothalamicae, ir pasibaigia momeninės skilties užcentriniame vingyje [17].

Vaiko organizmas turi savybių, kurios nulemia kitokį skausmo pojūtį bei suvokimą, lyginant su suaugusiais. Vis dar egzistuoja klaidingas suvokimas, jog vaikai nejaučia skausmo arba jį jaučia silpniau nei suaugę. Tačiau nociceptinė sistema pradeda veikti jau 20-tą nėštumo savaitę, o reikšmingi struktūriniai bei funkciniai pokyčiai vyksta postnataliniame periode [18].

13 (PNS), nugaros smegenis, galvos smegenų žievę, smegenų kamieną bei imuninės sistemos atsaką į patiriamą skausmą (1 lentelė). Vaikui augant vyksta pokyčiai, kurie buvusius skirtumus sumažina ir skausmo kelias tampa vis panašesnis į suaugusio žmogaus. Tiek neišnešiotas, tiek ir išnešiotas naujagimis, taip pat ir suaugęs žmogus turi nociceptorius. Nociceptorių skaičius vienam kūno paviršiaus ploto kvadratiniam metrui yra didesnis vaikų amžiuje nei suaugusiųjų. Neuromediatorių skaičius taip pat yra didesnis - tai nulemia didesnį jautrumą skausmui vaikystėje. Skausmo signalas vaikystėje yra stipresnis ir jaučiamas ilgesnį laiką nei suaugus [19]. Jungtys tarp nociceptinių neuronų ir patys neuronai nugaros smegenyse vaikų ir suaugusiųjų amžiuje funkcionuoja skirtingai. Paprasčiausia įvertinti skirtumus lyginant neišnešiotus naujagimius ir suaugusius. Esant skausmui suaugusiųjų organizme pirmųjų neuronų aksonų terminalinė dalis sudaro sinapsę su antraisiais neuronais nugaros smegenyse. Neišnešiotų naujagimių organizme šios sinapsės nėra, aksonai persidengia užpakaliniuose nugaros smegenų raguose, II plokštelėje (lot. lamina II). Ši ypatybė nulemia, jog naujagimių nugaros smegenyse nevyksta diferenciacija tarp taktilinių ir nociceptinių stimulų. Toliau impulsai kyla kartu į galvos smegenų žievę, kurioje taip pat nėra pilnai išdiferencijuojami. Dėl šios priežasties neišnešioti naujagimiai neskiria lytėjimo ir skausmo stimulų [20].

Skausmo patofiziologijoje svarbus skirtumas yra ir imuninės sistemos atsakas. Suaugusiųjų organizme skausmas užveda neuroimuninius pakopinius procesus, iš kurių vyrauja neuroimuninis uždegimas. Naujagimių organizme šis procesas yra slopinamas ir neuroimuninio uždegimo nebūna. Eksperimentinių tyrimų su gyvūnais metu nustatyta, jog nepaisant slopinimo, vyksta negrįžtami pokyčiai mikroglijos ląstelėse, kurie ateityje gali sąlygoti hiperalgeziją bei polinkį lėtiniams skausmams vystytis [21].

Skausmo perdavime labai svarbi, vadinamoji, slopinančioji sistema. Nusileidžiančiųjų laidų sistema, kuri tęsiasi nuo smegenų kamieno branduolių į nugaros smegenis, slopina skausmo informacijos perdavimą nugaros smegenyse per drebutinę medžiagą. Siūlės branduolių neuronų aksonai, išskiriantys serotoniną ir melsvosios dėmės neuronų aksonai, išskiriantys noradrenaliną, aktyvina užpakalinių ragų tarpinius neuronus, kurie slopina skausmo signalų perdavimą, išskirdami neurotransmiterį enkefaliną (išskiriamas drebutinėje medžiagoje), kuris sukelia presinapsinį ir postsinapsinį slopinimą [17]. Skausmą slopinanti sistema nėra aktyvi naujagimystėje, nes nėra galutinai susiformavę interneuronai ir yra sumažėjusi serotonino bei noradrenalino produkcija [22,23].

14 tai tik nulemia lėtesnį skausmo impulso plitimą. Skausmo impulso plitimo greitis yra visiškai kompensuojamas trumpesniu skausmo keliu [24].

1 lentelė. Skausmo patofiziologijos skirtumai lyginant neišnešiotą naujagimį ir suaugusį žmogų

Stebimi skirtumai Neišnešiotas

naujagimis Naujagimis Vaikas Suaugęs

Nociceptorių skaičius vienam kūno paviršiaus ploto kvadratiniam metrui

Neuromediatorių skaičius Skausmo signalas ir jo laikas Diferenciacija tarp lytėjimo ir skausmo Neuroimuninis uždegimas Slopinančiosios sistemos aktyvumas Nervinių skaidulų mielinizacija Impulso plitimo greitis

1.2 Skausmo vertinimas vaikų amžiuje

Per pastaruosius dešimtmečius pediatrijoje pasiekta didžiulė pažanga, vertinant vaikų patiriamą skausmą [25]. Šiandien visai nepriimtina 1968 m. Swafford ir Allan Pediatrijos vadovėlyje aprašyta nuomonė: „Vaikams retai reiktų nuskausminamųjų. Jie gerai toleruoja diskomfortą“ [25]. Vykdoma daugybė mokslinių tyrimų, kuriais siekiama rasti optimalius būdus mažinti vaikų jaučiamą diskomfortą bei skausmą gydymo įstaigoje. Tam naudojamos tiek medikamentinės, tiek nemedikamentinės priemonės [26].

Norint užtikrinti adekvačią analgeziją skirtingame vaikų amžiuje, reikia tiksliai įvertinti skausmo stiprumą. Tam būtina atsižvelgti į vaiko amžių, jo suvokimo galimybes, brandą ar individualius charakterio ypatumus [2]. Medicinos personalui, kaip ir vaiko tėvams, tai gali tapti iššūkiu. Norint standartizuoti skausmo vertinimą, skirtingame vaikų amžiuje, buvo pasiūlyta vadovautis šiais trimis pagrindiniais metodais skausmo intensyvumo matavimui:

mažėja

15 savarankiškai paties paciento įvardintas, fiziologiniai pokyčiai esant skausmui/skausminiam stimului bei standartizuotos skalės. Manoma, jog skausmas tiksliausiai diagnozuojamas ir efektyviausiai malšinamas, kai vaikas savarankiškai sugeba įvardinti, jog jam skauda. Tačiau tiek verbalinis, tiek neverbalinis skausmo įvardijimas reikalauja tam tikros pažinimo ir kalbos raidos lygio, kad vaikas galėtų suprasti ir pateikti patikimus atsakymus. Vaikų gebėjimas apibūdinti skausmą didėja priklausomai nuo amžiaus, patirties ir pokyčių visose jų vystymosi stadijose. Vertinant skausmą atkreipiamas dėmesys į šias elgesio išraiškas: verksmą, veido išraiškas, vertinamos kūno pozų ir judesių pokyčiai. Šie požymiai dažniau vertinami naujagimiams, kūdikiams ir mažiems vaikams, kai bendravimas yra apsunkintas. Esant skausmui fiziologiškai kinta širdies susitraukimo dažnis, kraujo spaudimas, kvėpavimo dažnis, saturacija, kartais stebimas delnų prakaitavimas ir kiti neuroendokrininės sistemos pokyčiai. Fiziologiniai pokyčiai paprastai vertinami kartu su elgesio pasikeitimais bei išsakomais skundais, nes yra nespecifiniai skausmui vertinti, panašūs objektyvaus tyrimo duomenys gali būti randami streso ar nerimo metu.

Šiuo metu vaikų skausmui vertinti klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamos šios skausmo skalės: FLACC (face, legs, activity, cry, consolability), Wong-Baker veidukų skalė (WBF), vizualinės analogijos skalė (VAS) bei žodinė analogijos ar skaitmeninė analogijos skausmo intensyvumo vertinimo skalės (ŽAS/ SAS) [27].

Vaikams iki 3 -7 metų amžiaus (priklausomai nuo literatūros šaltinio) dėl negalėjimo aiškiai apibūdinti savo skausmą taikoma FLACC skalė (2 lentelė). Pirmasis šią skalę aprašė ir pasiūlė naudojimui S. I. Merkel su kolegomis 1997 metais [28]. Skausmo vertinimas pagal šią skalę turėtų būti atliekamas mažiausiai 5 minutes paciento miego metu ir/ar 1-5 minutes, jei vaikas būdrauja.

2 lentelė. FLACC skalė

FLACC Rodikliai Balai

Veidas Nėra konkrečios išraiškos arba šypsosi 0

Atsitiktinės grimasos arba susiraukęs, nebendraujantis, abejingas

1 Dažnai arba nuolat virpa smakras, stipriai susičiaupęs 2

Kojos Normali padėtis arba atsipalaidavusios 0

Nuolat juda arba įsitempusios 1

Spardosi arba kojos pritrauktos prie kūno 2

16

Nuolat juda arba įtampos judesiai 1

Išsilenkęs lanku, įsitempęs arba krūpčioja 2

Verksmas Neverkia (nemiega arba miega) 0

Dejuoja arba verkšlena, retkarčiais skundžiasi 1 Verkia nuolat, klykia arba kūkčioja, dažnai skundžiasi 2

Nuraminimas Atsipalaidavęs, patenkintas 0

Nuraminimas retkarčiais paliečiant, apkabinant ar kalbinant, tačiau galima atitraukti dėmesį

1

Sunku nuraminti 2

Naudojantis šia skale stebima paciento būklė ir kiekvienas iš penkių parametrų (veidas, kojos, aktyvumas, verksmas bei nusiraminimas vertinami balais). Galutinis įvertinimas balais (nuo 0 iki 10) gaunamas sudėjus visų penkių parametrų rodiklių skaitmenines išraiškas. Gauta balų suma nuo 1 iki 3 vertinama kaip nežymus diskomfortas, 4-6 balai - vidutinio intensyvumo skausmas, >7 balai - stiprus ar labai stiprus skausmas. Vyresniems vaikams (nuo 3 metų amžiaus) šiuo metu plačiausiai naudojama WBF (2 pav.). Šios skalės pirminis variantas buvo sukurtas Dr. Donna Wong ir Connie M. Baker 1983 metais. WBS buvo kuriama į procesą įtraukiant vaikus. Autorės prašė mokyklinio amžiaus vaikų nupiešti skirtingas veido išraiškas, atitinkančias įvairaus intensyvumo skausmą. Gauti piešiniai buvo analizuojami ir modifikuojami kol buvo gautas skalei tinkantis variantas. Veidukams buvo priskirti skaičiai su apibūdinimais (nuo 0, kai skausmo nėra iki 10- pats stipriausias kada nors gyvenime jaustas skausmas). Naudojant šią skalę vaikui leidžiama pasirinkti kaip jis jaučia skausmą, rodant veidukus. Vertinimą pagal šią skalę taip pat gali atlikti ir medicinos personalas, stebėdamas vaiko veido išraišką. Veidukų išraiška konvertojama į skaitines arba žodines reikšmes [29].

2 pav. Wong-Baker veidukų skalė (©http://wongbakerfaces.org/)

17

3 pav. Vizualinės analogijos skausmo skalė

Spalvingų skalių naudojimas vaikų amžiuje yra itin svarbus, nes palengvina vertinimo sistemos supratimą. Pirmasis naudoti spalvotas skausmo skales pasiūlė P. A. McGrath ir kt. 1996 metais. Skalėje papildomai sužymėti skaičiai, kurie atitinka skausmo intensyvumą (0-2 - silpnas, 3-7 - vidutinis ir 8-10 stiprus skausmas).

Paaugliams, kaip ir suaugusiems, skausmui įvertinti gali būti taikomos ŽAS ir SAS. Naudojant šias skales, paciento prašoma įvertinti skausmą balais nuo 0, kai skausmo nėra iki 10 - nepakeliamas skausmas (3 lentelė).

3 lentelė. Žodinė ir skaitmeninė skausmo intensyvumo vertinimo skalės [30]:

Skaitmeninė skalė

0 1-2-3 4-5 6-7-8 9-10

Žodinė skalė Nėra skausmo Silpnas skausmas Vidutinis skausmas Stiprus skausmas Nepakeliamas skausmas

Remiantis tyrimų duomenimis, nepaisant egzistuojančių skausmo skalių, vaikų skausmas dažnai lieka nepakankamai įvertintas [2].

Skausmo pojūtis yra visada subjektyvus [12]. Norint jį tinkamai suvaldyti, būtina, kad pacientas aiškiai gebėtų perteikti savo pojūčius. Dėl šios priežasties prasčiausiai skausmas yra įvertinamas naujagimiams, kūdikiams, mažiems vaikams bei vaikams, turintiems negalią [31,32].

1.3 Skausmo vertinimo žymenys

18 biologinius žymenis būtent seilėse ypač aktualu dėl daugelio priežasčių. Pirmiausia, seilių surinkimas yra neinvazinis tyrimo metodas [35], kuris nėra brangus (mažesni surinkimo, saugojimo kaštai nei tiriant serumą) ir kuriam nebūtinas gerai apmokytas personalas. Seilių surinkimas yra daug saugesnis nei kiti invaziniai tyrimo metodai (pvz. kraujo paėmimas) [36]. Dar vienas šio tyrimo privalumas yra tai, kad per trumpą laiką galima paimti kelis mėginius ir šių mėginių kontaminacijos rizika yra maža [34].

4 pav. Biologiškai aktyvių medžiagų transportas iš kraujo į seiles

Įvairūs neurobaltymai (pvz.: dinorfinas A- endogeninis opioidas), Agouti-related

peptide (AgRP)), hormonai (pvz.: kortizolis, prolaktinas ir melatoninas) ir citokinai (pvz.

19

5 pav. Hipofizės-antinksčių ašies atsakas į skausminį stimulą

AgRP yra parakrininė signalinė molekulė, kurią reguliuoja uždegiminiai signalai, galintys moduliuoti HHA ašį, dėl to padidėja adrenokortikotropinio hormono (AKTH), kortizolio ir prolaktino gamyba [39]. Prolaktinas yra endokrininis hormonas, kurio koncentracija gali padidėti veikiant opioidams. Manoma, kad prolaktinas veikia kaip signalinė molekulė, galinti moduliuoti pacientų, besiskundžiančių lėtiniu skausmu dėl autoimuninių sutrikimų, imuninės sistemos atsaką [40].

20 Buvo tiriami ir kiti seilių komponentai, siekiant vertinti juos kaip skausmo ir streso biologinius žymenis. sAA yra vienas iš jų. Nepaisant to, jog sAA koncentracija gali kisti dienos eigoje ir yra keletas veiksnių, galinčių turėti įtakos kasdieniam ciklui, ji vis tiek galėtų būti naudingas žymuo vertinant skausmą [54].

2009 m. Doepel ir kt. pasiūlė, kad seilių IgA gali būti skausmo žymeniu, tačiau apie šį biologinį žymenį duomenų nepakanka. Panašiai mažai žinoma ir apie seilių TNFαRII skausmo rodiklio vertę, nors Goodin ir kt. nustatė, jog jo koncentracija mažėja esant ūminiam neuropatiniam skausmui [45].

Paskutinių metų tyrimai analizavo seilių testosterono kiekio ryšį su ūminiu skausmu. Choi ir kt. tyrė, ar streso sąlygotas testosterono lygio sumažėjimas seilėse turėjo įtakos skausmo suvokimui. Autoriai teigė, kad ūminis klinikinis skausmas gali sumažėti kontroliuojant stresą, taip valdant su stresu susijusią testosterono ir kortizolio koncentraciją.

Melatoninas yra hormonas, sintetinamas kankorežinėje liaukoje (6 pav.). Šis hormonas atlieka daug endokrininių funkcijų. Plačiausiai žinoma jo reikšmė reguliuojant miego-būdravimo ciklus [55].

Pastaruoju metu bandoma ištirti melatonino ir skausmo ryšį. Siekiant nustatyti melatonino antinociceptinį poveikį, buvo nagrinėjami skirtingi skausmo modeliai. Kai kurie duomenys rodo, kad melatonino receptoriai moduliuoja skausmo mechanizmus, nes skatina skausmo signalo slopinimą nugaros smegenyse, esant ūmiam skausmui, atsiradusiam dėl uždegimo. Neseniai pradėtas tyrinėti melatonino antinocicepcinis poveikis neuropatiniam skausmui. Šis

6 pav. Melatonino apykaita

21 poveikis sutampa su melatonino receptorių lokalizacija galvos smegenyse, pagumburyje, nugaros smegenų užpakaliniuose raguose, pagal nugarinį gumburo laido eigą ir trišakio nervo branduolyje. Melatonino (MLT) poveikis atsiranda dėl MT1 ir MT2 melatonino receptorių aktyvacijos, dėl kurių sumažėja ciklinio adenozinmonofosfato (cAMP) susidarymas ir sumažėja skausmo pojūtis [56]. Be to, melatoninas gali netiesiogiai aktyvuoti opioidinius receptorius, atidaryti K + kanalus ir slopinti 5-lipooksigenazės ir ciklooksigenazės 2 ekspresiją. Šis hormonas taip pat slopina pro-uždegiminių citokinų gamybą, moduliuoja gaba-amino sviesto rūgšties (GABA) receptoriaus funkciją ir slopina laisvųjų radikalų susidarymą (7 pav.) [55].

7 pav. Melatoninų antinociceptinis poveikis

MT1, MT2 - specifiniai melatonino receptoriai, NMDA - N-metyl D-aspartato rūgšties receptoriai, K+ kanalai - kalio jonų kanalai, GABA - gaba-amino sviesto rūgštis.

22

TYRIMO METODIKA

Atliktas prospektyvinis tyrimas LSMU KK Vaikų skubios pagalbos skyriuje (VSPS). Tyrimas buvo organizuotas pagal žemiau pateiktą schemą:

Įtraukimo kriterijai:  Amžius nuo 0 iki 18

metų

 atvykę į VSPS patys ar su GMP

 ūminis skausmas ar trauma iki 2 parų

Neįtraukimo kriterijai:  skausmas trunka ilgiau

nei 2 paras  lėtinis skausmas ar lėtinio skausmo paūmėjimas  ryški dehidratacija  karščiavimas

 vartojami vaistai nuo skausmo, hormonai  lėtinės ligos (CD,

astma ir kt.)  nesutikę dalyvauti

tyrime

Vaikai atvykę į VSPS dėl ūminio skausmo (n=26):  Skausmas dėl traumos (n=14)

 Skausmas dėl kitos priežasties (n=12)

Skausmo vertinimas pagal LR taikomas ir patvirtintas skales, atsižvelgiant į vaiko amžių. Fiziologinių parametrų matavimas: ŠSD, KD, AKS,

SpO2

Tėvų ir vaiko informavimas apie vykstantį tyrimą ir sutikimo formos pasirašymas.

Seilių surinkimas (mėginių paėmimas): 1. atvykus 2. 30min po nuskausminimo 3. 60min po

nuskausminimo

Mėginių transportavimas ir šaldymas

23 Tyrimas buvo vykdytas 2018-07 - 2018-12 mėn. Tiriamųjų konfidencialumas buvo užtikrintas, neįtraukiant į tyrimą asmeninių duomenų. Į tyrimą atsitiktinės atrankos būdu įtraukti 26 vaikai, kurie atitiko tyrimo įtraukimo kriterijus ir sutiko dalyvauti tyrime (žr. schemą). Toliau buvo matuojami į tyrimą įtrauktų vaikų gyvybiniai parametrai (ŠSD, KD, AKS, SpO2) bei įvertinamas skausmas pagal skausmo skales. Šio tyrimo metu skausmui vertinti buvo naudojamos veidukų bei skaitinė skausmo skalės atitinkamai pagal vaikų amžių. Atliekant duomenų analizę įvertintas skausmas buvo suskirstytas į 3 grupes: silpnas skausmas – 0-3 balai, vidutinis – 4-6 balai ir stiprus – 7-10 balų.

Siekiant ištirti neinvazinius skausmo žymenis buvo renkamos vaikų, besiskundžiančių ūminiu skausmu, seilės. Literatūroje aprašomi įvairūs seilių rinkimo būdai: atsiurbimas, surinkimas pasyvioju būdu (naudojant vatos tamponėlius) ir aktyvusis seilių rinkimas, kai vaiko prašoma įspjauti į mėgintuvėlį. Šiuo tyrimo metu buvo pasirinktas aktyvusis seilių surinkimo metodas dėl turimų priemonių bei tiriamųjų amžiaus. Siekiant įvertinti nuskausminimo veiksmingumą, po gauto vaisto praėjus 30 min ir 1 val, buvo pakartotinai surenkami seilių mėginai. Surinkti mėginiai buvo analizuojami ELISA metodu.

2.1 Mėginių analizė ELISA metodu

24 „Sumuštinio“ ELISA analizė yra labai specifinė, nes naudojami specifiniai antikūnai tam tikram antigeno kiekiui ar koncentracijai aptikti.

8 pav. Schematinis „sumuštinio“ ELISA tyrimo metodo pavaizdavimas

25

9 pav. Standartinė kortizolio kreivė. Trečio laipsnio polinomialinis skirstinys, atitinkantis lygtį y=a+bx+cx^2+dx^3… , kur a, b, c ir d specifiniai koeficientai, o x tyrimo metu gautos

reikšmės

10 pav. Standartinė melatonino kreivė. Trečio laipsnio polinomialinis skirstinys, atitinkantis lygtį y=a+bx+cx^2+dx^3… , kur a, b, c ir d specifiniai koeficientai, o x tyrimo

metu gautos reikšmės

1.1 Trumpas Kortizolio ELISA tyrimo protokolas [57]

- Atlikus serijinius skiedimus, paruošti standartiniai mėginiai (11 pav.), kuriuose kortizolio koncentracija yra 0-3200 pg/ml ribose.

26

11 pav. Standartinių tirpalų paruošimas kortizolio ELISA tyrimui [57]

- Standartiniai mėginiai bei tiriamieji mėginiai supipetuoti į 96 šulinėlių plokštelę. - Į kiekvieną šulinėlį išskyrus tuščios kontrolės šulinėlį (vėliau žymėtą „blank“)

supipetuota „Assay buffer“ reagento.

- Į kiekvieną šulinėlį išskyrus „nespecifinės fono kontrolės“ (toliau NSB) supipetuota kortizolio antikūno.

- Plokštelė uždengta limpančia plastikine plėvele ir inkubuota 1 val. kambario temperatūroje kratant (~500 apm (apsisukimai per minutę)).

- Po inkubacijos šulinėliai praplauti keturis kartus su plovimo tirpalu. - Į kiekvieną šulinėlį, išskyrus „blank“ įpilta TMB substrato.

- Mėginiai inkubuoti 30 min. kambario temperatūroje kratant (~500 apm) tamsoje. - Reakcija sustabdyta „stop“ tirpalu.

- Stebėta spalvinė reakcija, kurios intensyvumas matuotas Multiskan GO 1.00.40 (Thermo Fisher Scientific) plokštelių skaitytuvu, esant 450nm bangos ilgiui. - Atlikta duomenų analizė.

1.2 Trumpas Melatonino ELISA tyrimo protokolas [58]

27

12 pav. Standartinių tirpalų paruošimas melatonino ELISA tyrimui [58]

- Standartiniai mėginiai bei tiriamieji mėginiai supipetuoti į 96 šulinėlių plokštelę. - Į kiekvieną šulinėlį išskyrus tuščios kontrolės šulinėlį (vėliau žymėtą „blank“) supipetuota „tracer“ reagento.

- Į kiekvieną šulinėlį išskyrus „blank“ ir „nespecifinės fono kontrolės“ (toliau NSB) supipetuota melatonino antikūno.

- Plokštelė uždengta limpančia plastikine plėvele ir inkubuota 1 val. kambario temperatūroje kratant (~500 apm (apsisukimai per minutę))

- Po inkubacijos šulinėliai praplauti tris kartus su plovimo tirpalu. - Į kiekvieną šulinėlį, išskyrus „blank“ įpilta melatonino konjugato. - Mėginiai inkubuoti 30 min. kambario temperatūroje kratant (~500 apm). - Šulinėliai vėl praplauti tris kartus su plovimo tirpalu.

- Įpilta TMB substrato. Inkubuota 30 min. kambario temperatūroje tamsoje. - Reakcija sustabdyta „stop“ tirpalu.

- Stebėta spalvinė reakcija, kurios intensyvumas matuotas Multiskan GO 1.00.40 (Thermo Fisher Scientific) plokštelių skaitytuvu, esant 450nm bangos ilgiui.

- Atlikta duomenų analizė

2.2 Statistinė duomenų analizė

29

REZULTATAI

8.1 Tiriamųjų skausmo ir gyvybinių parametrų charakteristika

Iš viso buvo analizuoti 26 tiriamųjų duomenys. Bendrosios charakteristikos pateiktos lentelėje:

4 lentelė. Bendrosios tiriamųjų charakteristikos

n=26 Amžius* Ūmaus skausmo priežastis

♂ = 16 10 Trauma n=14

♀ = 10 (4 – 16) Netrauma n=12

n – tiriamųjų skaičius, ♂ - berniukai, ♀ - mergaitės, *pateikta amžiaus mediana, skliausteliuose minimali ir maksimali vertė.

61,5% visų tiriamųjų sudarė berniukai, 38,5% – mergaitės. Tiriamųjų amžiaus mediana – 10 metų (4 - 16). Ūmus skausmas dėl traumos buvo fiksuotas keturiolikai (53,8%), dėl kitų priežasčių dvylikai (46,2%) pacientų. Tiriamųjų traumos buvo skirtingos pagal sužalojimo vietą (rankos, kojos, galvos, nugaros ar veido) ir pagal traumos mechanizmą bei sunkumą (įsipjovimas, sumušimas, šuns įkandimas, lūžimas). Netrauminis skausmas taip pat buvo įvairus pagal savo lokalizaciją (pilvo, ausies, lytinių organų, epigastriumo, šono, krūtinės) bei nustatytą priežastį (apendicitas, mezadenitas, otitas, balanopostitas, gastritas, vidurių užkietėjimas, neuralgija).

Visiems tyrime dalyvavusiems pacientams buvo matuojami ir registruojami gyvybinių parametrų duomenys: kvėpavimo dažnis, saturacija, širdies susitraukimų dažnis, arterinis kraujo spaudimas ir temperatūra. Buvo pastebėta, jog tiriamųjų saturacija bei kūno temperatūra buvo normos ribose, kvėpavimo dažnis taip pat neviršijo amžiaus normos. Tačiau vertinant širdies susitraukimų dažnį bei arterinį kraujo spaudimą, buvo pastebėta, jog šie parametrai buvo padidėję (5 lentelė). ŠSD viršijo 90 amžiaus procentilę ir buvo vertinamas kaip padidėjęs - 34,6 % atvejų (n=9). Analizuojant AKS rodiklius, buvo pastebėta, jog net 20 vaikų AKS yra arti arba viršija 90 procentilę pagal amžių ir lytį. Šio tyrimo metu AKS buvo vertintas kaip padidėjęs, kai jis buvo didesnis nei 90 procentilė pagal amžių ir lytį ir tai sudarė 57,7% (n=15) visų vertintų pacientų.

5 lentelė. Registruotų ŠSD ir AKS parametrų vertinimas pagal amžių ir lytį

Amžius Lytis ŠSD

(k/min) 10-90 ‰

AKS

(mmHg) 90 ‰

30 5 V 89 81-117 110/70 113/72 6 V 91 74-111 134/70 115/73 7 V 102 74-111 110/49 116/73 7 V 112 74-111 118//71 116/73 7 V 125 74-111 130/72 116/73 8 M 85 67-103 108/68 116/72 9 M 89 67-103 112/71 117/73 9 V 105 67-103 117/67 118/73 9 M 89 67-103 116/79 117/73 10 M 83 67-103 121/64 118/73 10 V 95 67-103 127/79 119/73 10 V 117 67-103 117/77 119/73 10 M 106 67-103 127/81 118/73 11 M 113 67-103 126/90 119/73 12 M 82 62-96 120/64 120/74 12 V 92 62-96 133/61 124/74 12 V 102 62-96 128/74 124/74 12 M 96 62-96 130/69 120/74 13 V 94 62-96 122/80 126/74 13 M 100 62-96 137/85 121/74 13 M 95 62-96 137/79 121/74 13 V 82 62-96 118/75 126/74 13 V 77 62-96 118/65 126/76 14 V 87 62-96 117/60 129/75 16 V 72 58-92 112/65 135/76

V - vyriška, M – moteriška lytis, ŠSD – širdies susitraukimų dažnis, k/min – kartai per minutę, AKS – arterinis kraujo spaudimas, mmHg – milimetrai gyvsidabrio stulpeliu, ‰ - procentilės

Išmatavus gyvybinius parametrus, buvo renkama detalesnė skausmo anamnezė bei vertinamas jo intensyvumas. Didžioji dalis tiriamųjų dėl ūmaus skausmo kreipėsi pirmą parą (92,3%). Šio tyrimo metu skausmas buvo vertinamas pagal veidukų (23,1%) arba skaitmeninę (76,9%) skausmo skalę, atsižvelgiant į vaiko amžių. Pirmiausia skausmas buvo vertinamas nuo 0 iki 10 balų, paskui sugrupuojamas į 3 grupes pagal jo stiprumą atitinkamai: 0-3 balai – silpnas, 4-6 balai – vidutinis ir 7-10 balų – stiprus skausmas. Daugiau nei pusės pacientų skausmas buvo įvertintas kaip vidutinis, apie 1/3 kaip silpnas, o likusiųjų kaip stiprus (6 lentelė).

6 lentelė. Bendrosios skausmo charakteristikos

Skausmo stiprumas n %

Silpnas (0-3 b) 8 30,8

Vidutinis (4-6 b) 14 53,8

Stiprus (7-10 b) 4 15,4

Laikas nuo skausmo pradžios

n %

<12h 14 53,8

31

24-48h 2 7,7

h- valandos nuo skausmo pradžios, b-skausmo balai, n-tiriamųjų skaičius

Analizuojant skausmo stiprumą, buvo bandoma rasti jo ryšį, atsižvelgiant į pacientų lytį, amžių, atvykimo laiką bei skausmo priežastį. Lyginant skausmo intensyvumą tarp įvairaus amžiaus vaikų (p=0,723), mergaičių ir berniukų (p=0,820), kreipimosi laiko nuo skausmo pradžios (p=0,654) bei lyginant skausmo intensyvumą tarp traumą patyrusių ir traumos nepatyrusių pacientų (p=0,274), statistiškai reikšmingo skirtumo nestebėta. Vertinant skausmo stiprumą ir fiziologinių parametrų pokyčius, buvo nustatyta, jog ŠSD padidėjimas nuo skausmo stiprumo nepriklauso (p=0,555), tačiau priklausomai nuo skausmo stiprumo statistiškai reikšmingai padidėja AKS (p=0,040).

Pacientams, kurių skausmas buvo įvertintas kaip vidutinis ar stiprus, buvo siūlomas medikamentinis nuskausminimas. 50% pacientų, įvertinę savo skausmą daugiau kaip 3 balais vaistų nuo skausmo atsisakė, likę 50% - pageidavo. Vertinant nuskausminimo paskyrimo ir ryšį su pacientų amžiumi (p=0,112) ir lytimi (p=0,375) statistiškai reikšmingo skirtumo nestebėta. Tačiau buvo pastebėta statistiškai reikšminga koreliacija tarp skausmo priežasties ir nuskausminimo: traumą patyrę pacientai statistiškai reikšmingai dažniau atsisako nuskausminimo nei jaučiantys skausmą dėl netrauminės priežasties (r=0,683, p=0,004) (7 lentelė). Taip pat buvo pastebėta, jog kuo aukštesniu balu vaikas vertina skausmą, tuo dažniau jis norėtų gauti vaistų nuo skausmo (r=0,431, p=0,028).

7 lentelė. Nuskausminimo paskyrimas, atsižvelgiant į skausmo priežastį

Nuskausminimas + -

Trauma 21,4% 57,1%

Netrauma 50% 8,3%

(+) - pacientų skaičius, išreikštas procentais, kurie pageidavo nuskausminimo, (-) - pacientų skaičius, išreikštas procentais, kurie nuskausminimo atsisakė

Lyginant fiziologinių parametrų kitimą tarp vaikų gavusių nuskausminamųjų preparatų ir negavusių, buvo nustatyta, kad AKS padidėjimas šiose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,312), tačiau statistiškai reikšmingai skyrėsi ŠSD. Padidėjęs ŠSD statistiškai reikšmingai dažniau buvo išmatuotas vaikams, kurie norėtų vaistų nuo skausmo (p=0,044).

32

8 lentelė. Kortizolio ir melatonino koncentracijų charakteristikos

Hormonas Koncentracija* (pg/ml)

Kortizolis 287,5 (68 – 1330)

Melatoninas 17,6 (8,6 – 46,8)

*pateikiama išmatuotų atitinkamo hormono koncentracijų mediana pikogramais mililitre, skliausteliuose nurodoma minimali ir maksimali reikšmė

Vertinant melatonino bei kortizolio koncentracijas, priklausomai nuo lyties, statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (statistiniai patikimumai atitinkamai p=0,66, p=0,484).

Lyginat melatonino bei kortizolio koncentracijas, priklausomai nuo skausmo priežasties (trauma ar netrauminė priežastis), statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (statistiniai patikimumai atitinkamai p=0,252, p=1). Vertinant melatonino bei kortizolio koncentracijas, priklausomai nuo taikytos skausmo skalės (veidukų ar SAS), statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (statistiniai patikimumai atitinkamai p=0,268, p=0,533).

Lyginant hormonų koncentracijų svyravimus, priklausomai nuo ūmaus skausmo pradžios nustatyta, jog melatonino koncentracija skirtingais ūmaus skausmo laikotarpiais statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,447), tačiau statistiškai reikšmingai skyrėsi kortizolio koncentracija (9 lentelė).

9 lentelė. Kortizolio bei melatonino koncentracija, priklausomai nuo ūmaus skausmo pradžios Kortizolis* <12h 12-24 h 24-48h 172 (68-763) 409,5 (81-1330) 628,5 (567-690) Melatoninas* <12h 12-24 h 24-48h 16,05 (10,9-46,8) 22,9 (12,1-43,0) 14,07 (8,6-19,5) h- valandos, *-pateiktos apskaičiuotos hormonų koncentracijų medianos pikogramais mililitre, skliausteliuose nurodytos minimalios ir maksimalios reikšmės

33

12 pav. Kortizolio koncentracijų pasiskirstymas, priklausomai nuo ūmaus skausmo laiko

Hormonų koncentracijų svyravimai, atsižvelgiant į skausmo stiprumą, pateikti 10 lentelėje. Vertinant kortizolio koncentracijų pokyčius, priklausomai nuo skausmo stiprumo (silpnas, vidutinis ar stiprus skausmas), statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (p=0,588). Vertinant melatonino koncentracijų medianas, esant skirtingo intensyvumo skausmui, buvo stebima koncentracijų mažėjimo tendencija skausmui stiprėjant. Esant silpnam skausmui melatonino koncentracija didesnė, vidutiniam ar stipriam – mažesnė, tačiau šie svyravimai nebuvo statistiškai reikšmingi (r=0,3, p=0,136).

10 lentelė. Hormonų koncentracijų svyravimai, priklausomai nuo skausmo stiprumo

Kortizolis*

Silpnas skausmas Vidutinis skausmas Stiprus skausmas 363,5 (80,9-802) 287,5 (67,6-1330) 243 (88,3-391) Melatoninas*

Silpnas skausmas Vidutinis skausmas Stiprus skausmas 26,6 (11,9-46,8) 15,3 (8,64-45,2) 15,6 (10,9-21,8) *-pateiktos apskaičiuotos hormonų koncentracijų medianos pikogramais mililitre, skliausteliuose nurodytos minimalios ir maksimalios reikšmės

34

11 lentelė. Hormonų koncentracijų svyravimai, priklausomai nuo ŠSD ir AKS

Kortizolis* n ŠSD  ŠSD n AKS  AKS 352 (67,6-1330) 226 (80,9-763) 325 (67,6-1330) 250 (80,9-802) Melatoninas* n ŠSD  ŠSD n AKS  AKS 19 (8,64-46,8) 13,7 (10,9-32) 16,2 (8,64-46,8) 19 (10,9-39,7) *-pateiktos apskaičiuotos hormonų koncentracijų medianos pikogramais mililitre, skliausteliuose nurodytos minimalios ir maksimalios reikšmės, n – norma, -padidėjęs.

Vertinant koreliaciją tarp kortizolio ir padidėjusio širdies susitraukimo dažnio (r=0,173, p=0,399) bei kortizolio ir padidėjusio arterinio kraujo spaudimo (r=0,093, p=0,650), statistiškai patikimo ryšio nestebėta. Analizuojant melatonino ir padidėjusio širdies susitraukimo dažnio (r=0,296, p=0,141) bei melatonino ir padidėjusio arterinio kraujo spaudimo (r=0,067, p=0,743) koreliacijas taip pat statistiškai patikimo ryšio nėra. Apibendrinant galima teigti, jog gyvybinių parametrų pokyčiai nekoreliuoja su ištirtų hormonų koncentracija seilėse.

8.3 Nuskausminamųjų preparatų poveikis ūmiam skausmui

Ūmiu vidutinio intensyvumo ar stipriu skausmu besiskundžiantiems pacientams buvo paskirti vaistai nuo skausmo. Šio tyrimo metu iš viso tokių pacientų buvo 50 % (n=9), kita pusė vaikų vaistų nuo skausmo atsisakė. Siekiant įvertinti nuskausminimo adekvatumą, buvo vertinami skausmo balai, paskirtas vaistas pagal skausmo balus, jo skyrimo būdas bei dozė kilogramui kūno svorio (12 lentelė).

12 lentelė. Skausmo vertinimas balais bei pasirinktas nuskausminimas

Amžius Skausmo balai Vaistas Skyrimo būdas Dozė (mg) pro kg Rekomenduojama

dozė (mg) kg svorio Adekvatumas

10 4 Drotaverinas Per os 0,72 40** +/- 13 5 Ibuprofenas Per os 8,5 4-10 + 7 5 Ibuprofenas Per os 9,09 4-10 + 10 5 Ibuprofenas Per os 10,26 4-10 + 9 5 Ibuprofenas Per os 10,25 4-10 + 12 5 Ibuprofenas Per os 9,75 4-10 +

5 6 Paracetamolis Per rectum 20,8 10-20 +

12 7 Paracetamolis Per os 8,33 10-15 -

35 kg – kilogramai, mg – miligramai, * – nurodyta vaisto dozė mikrogramais, ** - rekomenduojama vienkartinė vaisto dozė vaikams nuo 6 iki 12 metų, (+) – adekvatus nuskausminimas, (-) – nuskausminimas neadekvatus

Norint įvertinti skausmo dinamiką bei vaistinių preparatų poveikį, skausmas, gyvybiniai parametrai buvo matuojami bei seilių mėginiai buvo imami praėjus pusvalandžiui ir valandai po vaistų vartojimo. Iš 9 vaistus nuo skausmo gavusių vaikų, toliau bus analizuojami tik 6, nes kiti buvo išleisti namo suteikus pagalbą, išvežti į tyrimus ar paguldyti į skyrių ir galimybes atlikti matavimus pakartotinai nebuvo. Iš žemiau pateiktų duomenų (13 lentelė) taip pat yra ne visi matavimai dėl tų pačių priežasčių (išleidimas namo, tyrimų atlikimas, hospitalizacija).

13 lentelė. Skausmo stiprumo bei gyvybinių parametrų dinamika, paskyrus vaistų nuo skausmo Pradinis skausmas Skausmas po 30 min Skausmas po 60 min Pradinis ŠSD ŠSD po 30 min ŠSD po 60 min Pradinis AKS AKS po 30 min AKS po 60 min 5 4 n n n n 5 0  n n n 5 0 n n n  6 4 0 n n n n n n 7 5 n    8 5 2  n n   n

n – norma,  - padidėjęs, min-minutės; skausmas nurodytas balais, ŠSD kartais per minutę, AKS milimetrais gyvsidabrio stulpeliu

Įvertinus pateiktus duomenis teigiama skausmo dinamika, t.y. paskyrus vaistą pagal skausmo balus skausmas sumažėjo, visais atvejais. Vertinant gyvybinius parametrus dinamikoje matyti, jog tuo atveju, kai stiprus skausmas buvo malšintas neadekvačiai (esant 7 balų skausmui paskirta maža paracetamolio dozė per os), nors skausmo balai sumažėjo, gyvybiniai rodikliai objektyviai rodo išliekantį skausmo pojūtį. Palyginus šį atvejį su kitu, kai buvo jaučiamas stiprus (8 balų) skausmas ir buvo paskirtas adekvatus nuskausminimas, dinamikoje sumažėjo skausmo vertinimas balais bei susinormalizavo gyvybiniai parametrai.

Siekiant įvertinti kortizolio bei melatonino koncentracijų svyravimus seilėse bei palyginti pokyčius su skausmo vertinimu balais bei gyvybiniais parametrais buvo tirta šių hormonų koncentracija praėjus 30 ir 60 min. po nuskausminamųjų vartojimo. Minėtų hormonų koncentracijų svyravimai pateikti lentelėje:

36 Pradinis skausmas Skausmas po 30 min Skausmas po 60 min K pradinis K po 30 min K po 60 min M pradinis M po 30 min M po 60 min 5 4 391 553 13,5 11,2 5 0 325 391 21,1 12,7 5 0 100 735 13,3 13,7 6 4 0 145 230 107 45,2 42,4 25,8 7 5 319 515 21,8 23,7 8 5 2 88,3 32,1 42,2 10,9 13,5 17

K – kortizolis, M – melatoninas, min – minutės; skausmo vertinimas pateiktas balais, hormonų koncentracija pikogramais mililitre

37

REZULTATŲ APTARIMAS

Skausmo problema vaikų amžiuje yra aktuali, tai rodo daugybė kasmet atliekamų tyrimų [11,13,26]. Vaikų skausmas gali turėti įvairių priežasčių ir būti sukeltas tiek traumos, tiek su trauma nesusijusių veiksnių. Remiantis literatūros duomenimis, dauguma vaikų į skubios pagalbos skyrių atvyksta dėl vidutinio ar stipraus skausmo [12]. Šio tyrimo metu buvo gautas panašus rezultatas, net 69,2%, t.y. dauguma vaikų kreipėsi į VSPS dėl vidutinio intensyvumo ar stipraus skausmo. Gauti skaičiai dar kartą patvirtina tinkamo skausmo vertinimo bei valdymo poreikį.

Siekiant tinkamai įvertinti skausmą, naudojamos skausmo skalės, atitinkančios vaiko amžių bei suvokimo lygį, registruojami gyvybiniai parametrai. Šio tyrimo metu buvo ieškoma skausmo stiprumo, įvertinto pagal skausmo skales, bei skausmo metu besikeičiančių ir literatūroje plačiausiai nagrinėjamų gyvybinių parametrų – ŠSD ir AKS sąsaja [59]. Įvertinus gautus rezultatus, buvo nustatyta, jog ŠSD padidėjimas statistiškai reikšmingai nepriklauso, tačiau statistiškai reikšmingai priklauso AKS padidėjimas (p=0,04). Lyginant vaistų nuo skausmo poreikį buvo gauta, kad AKS padidėjimas statistiškai reikšmingai nepriklauso nuo nuskausminamųjų poreikio, tačiau statistiškai reikšmingai priklauso ŠSD padidėjimas (p=0,044). Vertinant šių gyvybinių parametrų ir ūmaus skausmo laiką ar skausmo priežastį statistiškai patikimo ryšio nestebėta. Gauti rezultatai patvirtina literatūroje aprašomus teiginius, jog gyvybinių parametrų sekimas, esant skausmui yra labai svarbus ir turėtų būti atliekamas, tačiau nei vienas iš jų nėra specifinis skausmui vertinti [12].

Adekvatus skausmo valdymas labai priklauso ne tik nuo tinkamo skausmo vertinimo, gerų medicinos personalo žinių apie nuskausminimo metodus, tačiau ir nuo kultūriškai nulemto visuomenės konteksto bei paties paciento apsisprendimo. Nors ir savo skausmą kaip vidutinį ar stiprų įvertino 18 vaikų, vaistų nuo skausmo pageidavo tik pusė iš jų. Vaikai, patyrę traumą, statistiškai reikšmingai dažniau atsisako vaistų nuo skausmo, palyginus su vaikais, kurie skausmą jaučia dėl netrauminės priežasties (p=0,004). Galima daryti prielaidą, kad šis rezultatas yra nulemtas kultūrinės aplinkos, nes skausmo priežastis yra aiški, vaikų amžiuje traumų pasitaiko nemažai, patyrus traumą „turi skaudėti“, o „truputį pakentėti“ tampa išmoktu elgesiu.

39

IŠVADOS

1. Skausmo stiprumas priklausomai nuo vaiko amžiaus, lyties ir skausmą sukėlusios priežasties statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vaikams jaučiantiems stipresnį skausmą statistiškai reikšmingai padidėja AKS (p=0,04).

2. Kortizolio koncentracijos mediana ūmiu skausmu besiskundžiantiems vaikams buvo 287,5 (68-1330) pg/l, melatonino – 17,6 (8,6-46,8) pg/l.

3. Kortizolio bei melatonino koncentracija nuo ūmaus skausmo priežasties statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Pastebėta melatonino koncentracijos mažėjimo tendencija skausmui stiprėjant. Taip pat pastebėta, kad kuo ilgiau vaikas jaučia skausmą, tuo kortizolio koncentracija seilėse yra didesnė (p=0,01).

40

REKOMENDACIJOS

1. Siekti dažnesnio vaikų skausmo vertinimo bei nuskausminimo adekvatumo tyrimo gydymo įstaigose, didesnio visuomenės švietimo skausmo klausimais, norint pagerinti skausmo valdymą. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas lyginant traumą patyrusių bei nepatyrusių pacientų skausmo vertinimą bei taikytą nuskausminimą.

2. Atidžiai stebėti, registruoti bei vertinti pacientų, besiskundžiančių skausmu, gyvybinius parametrus, nes jų nuokrypis nuo fiziologinės amžiaus normos gali būti vertintas kaip organizmo atsakas į skausmą.

3. Tęsti ūmaus skausmo biologinių žymenų paiešką ir analizę pacientams, neturintiems lėtinių ligų, siekiant nustatyti jų patikimumą bei pritaikymą klinikinėje praktikoje. 4. Ištirti skausmo biologinius žymenis lėtinių ligų turintiems pacientams ar lėtinių

skausmu besiskundžiantiems pacientams, kurių skausmo vertinimas remiantis skausmo skalėmis gali būti apsunkintas, siekiant pagerinti jų nuskausminimą trauminio atvejo metu ar esant būklei, susijusiai su ūmiu skausmu.

41

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. IASP. http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Pain. 2019.

2. Finley GA, Chorney JM, Campbell L. Not small adults: The emerging role of pediatric pain services. Can J Anesth. 2014;61(2):180–7.

3. Taylor EM, Boyer K, Campbell FA. Pain in hospitalized children: A prospective cross-sectional survey of pain prevalence, intensity, assessment and management in a

Canadian pediatric teaching hospital. Pain Res Manag. 2008;13(1):25–32. 4. Narayan MC. CE test 2.9 hours: Culture’s effects on pain assessment and

management. Am J Nurs. 2010;110(4):38–47.

5. Morton NS. The pain-free ward: Myth or reality. Paediatr Anaesth. 2012;22(6):527–9. 6. Twycross A. Nurses’ views about the barriers and facilitators to effective management

of pediatric pain. Pain Manag Nurs [Internet]. 2013;14(4):e164–72. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pmn.2011.10.007

7. Dale J, Bjørnsen LP. Assessment of pain in a Norwegian Emergency Department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med [Internet]. 2015;23(1):1–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13049-015-0166-3

8. Eull D, Gilbert M, Postier A, Campbell F, Foster L, Friedrichsdorf SJ, et al. Pain Outcomes in a US Children’s Hospital: A Prospective Cross-Sectional Survey. Hosp Pediatr. 2015;5(1):18–26.

9. Ruest S, Anderson A. Management of acute pediatric pain in the emergency department. Curr Opin Pediatr. 2016;28(3):298–304.

10. World Health Organization. WHO Principles of Acute Pain Management for Children [Internet]. 2012. Available from:

http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120_Guidelines.pdf

11. Twycross A, Voepel-Lewis T, Vincent C, Franck LS, Von Baeyer CL. A Debate on the Proposition that Self-report is the Gold Standard in Assessment of Pediatric Pain Intensity. Clin J Pain. 2015;31(8):707–12.

12. Cowen R, Stasiowska MK, Laycock H, Bantel C. Assessing pain objectively: The use of physiological markers. Anaesthesia. 2015;70(7):828–47.

13. Linhares MBM, Doca FNP, Martinez FE, Carlotti APP, Cassiano RGM, Pfeifer LI, et al. Pediatric pain: Prevalence, assessment, and management in a teaching hospital. Brazilian J Med Biol Res. 2012;45(12):1287–94.

14. McGrath PA. Children — Not Simply “Little Adults.” Paths Pain 1975-2005 [Internet]. 2005;433–46. Available from:

https://pdfs.semanticscholar.org/fab3/49722127d8432a6f1fabdf88901ff0d3b110.pdf 15. IASP. Ūminio Skausmo Mechanizmai. 2011;2011. Available from:

42 16. Kėvelaitis E, Illert M, Hultborn H, Miliauskas R, Abraitis R, Cibas P. et al. Žmogaus

fiziologija. KMU leidykla; 2006.

17. Stropus R et al. Žmogaus anatomija T2. Kaunas: LSMU leidybos namai; 2016. 192– 196 p.

18. Anand K, Stevens B MP. Pain in neonates and infants: pain research and clinical management series. New York, USA Elsevier. 2007;

19. Lundeberg S LT. Pain in infants and children—Physiological background and clinical aspects. Acupunct Relat Ther. 2013;1(4):46–9.

20. Fabrizi L, Slater R, Worley A, Meek J, Boyd S, Olhede S, et al. A shift in sensory processing that enables the developing human brain to discriminate touch from pain. Curr Biol [Internet]. 2011;21(18):1552–8. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.cub.2011.08.010

21. Currie G, Walker SM, Fitzgerald M, Beggs S, Salter MW. Priming of adult pain responses by neonatal pain experience: maintenance by central neuroimmune activity. Brain. 2011;135(2):404–17.

22. Schwaller F, Kanellopoulos AH, Fitzgerald M. The developmental emergence of differential brainstem serotonergic control of the sensory spinal cord. Sci Rep. 2017;7(1):1–12.

23. Fitzgerald M KM. The functional development of descending inhibitory pathways in the dorsolateral funiculus of the newborn rat spinal cord. Brain Res. 1986;389(1-2):261–70.

24. Hatfield L. Neonatal pain: What′s age got to do with it? Surg Neurol Int. 2014;5(14):479.

25. Schultz-Machata AM, Weiss M, Becke K. What’s new in pediatric acute pain therapy? Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27(3):316–22.

26. Grace Y. Lee et al. Pediatric Clinical Practice Guidelines for Acute Procedural Pain : A Systematic Review abstract. Pediatrics. 2014;

27. Lietuvos skausmo draugija. Skausmas ir būtinoji pagalba. Metodinės rekomendacijos [Internet]. 2005 [cited 2019 Feb 23]. Available from:

https://www.emedicina.lt/site/files/skausmo_medicina/2005_02/Skausmas_ir_butinoji _pagalba.pdf

28. Merkel, S.I.; Voepel-Lewis, T.; Shayevitz, J.R.; Malviya S. The FLACC: A Behavioral Scale for Scoring Postoperative Pain in Young Children. Pediatr Nurs.

1997;81(A1360).

29. Connie Baker. Wong-Baker FACES. History. [Internet]. 2019. Available from: http://wongbakerfaces.org/us/wong-baker-faces-history/

30. R. Kėvalas. Urgentika pediatrijoje. UAB “INDIGO print”; 2015. 119–129 p. 31. Oberlander TF CraigKD. Pain and children with developmental disabilities. . Pain

Infants, Child Adolesc , 2nd Ed New York Lippincott Williams &Williams ; 2003;599 – 619.

43 treatment using botulinum toxin type A in cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. 2006;

33. Al. TISCBP et. Understanding the human salivary metabolome. NMR Biomed. 2009;577 – 584.

34. Javaid MA, Ahmed AS, Durand R, Tran SD. Saliva as a diagnostic tool for oral and systemic diseases. J Oral Biol Craniofacial Res [Internet]. 2016;6(1):67–76. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jobcr.2015.08.006

35. Symons FJ, Elghazi I, Reilly BG, Barney CC, Hanson L, Panoskaltsis-mortari A, et al. GENERAL Can Biomarkers Differentiate Pain and No Pain Subgroups of Nonverbal Children with Cerebral Brief Report Palsy ? A Preliminary Investigation Based on Can Biomarkers Differentiate Noninvasive Sampling Pain and No Pain Subgroups of Nonverbal Childre. 2015;249–56.

36. Aguirre M, Sorenson H, Tighe P, Wallet SM, Iii JLR. Age differences in salivary markers of inflammation in response to experimental pain : does venipuncture matter ? 2017;2365–72.

37. Shubayev V Kato K Meyers RR . Cyotokines in pain. Translatio. New York : CRC Press, Taylor & Francis Group; 2010. 187 – 214 p.

38. Josephine Lai, Miaw-chyi Luo QC, and Frank Porreca. Pronociceptive Actions of Dynorphin via Bradykinin Receptors. 2009;437(3):175–9.

39. Berthelon M, Durand P, Naville D, Be M. Production Induced through Melanocortin 4 Receptor Activation in Bovine Adrenal Cells : A Possible Autocrine Control.

2015;145(October):541–7.

40. Patil MJ, Green DP, Henry MA, Akopian AN. Sex-dependent roles of prolactin and prolactin receptor in postoperative pain and hyperalgesia in mice. 2016;(210):132–41. 41. Müller MJ. Helplessness and perceived pain intensity : relations to cortisol

concentrations after electrocutaneous stimulation in healthy young men. Biopsychosoc Med [Internet]. 2011;5(1):8. Available from:

http://www.bpsmedicine.com/content/5/1/8

42. Of U, Biosensor AS, Objective FOR, Stress AOFS. UTILITY OF A SALIVARY BIOSENSOR FOR OBJECTIVE. 2016;70(10):2256–63.

43. José M, Abcdef C, César C, Alves S, Rezende N, Raposo B, et al. Influence of salivary secretory immunoglobulin A level on the pain experienced by orthodontic patients. 2010;16(9):405–9.

44. Choi JC, Chung MI, Lee YD. Modulation of pain sensation by stress-related testosterone andcortisol. 2012;1146–51.

45. Goodin BR, Quinn NB, King CD, Page GG, Haythornthwaite JA, Edwards RR, et al. Salivary cortisol and soluble tumor necrosis factor- a receptor II responses to multiple experimental modalities of acute pain. 2012;49:118–27.

44 47. Vining RF MR. Review The measurement of hormones in saliva: possibilities and

pitfalls. Biochem Pharmacol. 1987;81–94.

48. Mclean SA, Williams DA, Harris RE, Kop WJ, Groner KH, Ambrose K, et al.

Momentary Relationship Between Cortisol Secretion and Symptoms in Patients With Fibromyalgia. 2005;52(11):3660–9.

49. Al. T-HS et. The associations between basal salivary cortisol and illness symptomatology in chronic fatigue syndrome. 2008;18.

50. K. F. S. Petrelluzzi, M. C. Garcia, C. A. Petta DMG-K& RCS-B. Salivary cortisol concentrations, stress and quality of life in women with endometriosis and chronic pelvic pain. Stress. 2008;390–7.

51. Törnhage C. Salivary Cortisol for Assessment of Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis. 2009;284–9.

52. Törnhage CJ1 AG. Diurnal salivary cortisol concentration in school-aged children: increased morning cortisol concentration and total cortisol concentration negatively correlated to body mass index in children with recurrent abdominal pain of

psychosomatic origin. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006;843–54.

53. Paris JJ, Franco C, Sodano R, Freidenberg B, Gordis E, Anderson DA, et al. Hormones and Behavior Sex differences in salivary cortisol in response to acute stressors among healthy participants , in recreational or pathological gamblers , and in those with posttraumatic stress disorder. Horm Behav [Internet]. 2010;57(1):35–45. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.yhbeh.2009.06.003

54. Hirose N KJ. Device for measuring salivary alpha-amylase—application for pain assessment. Masui 58. 2009;1360–1366.

55. Ambriz-Tututi M, Rocha-González HI, Cruz SL, Granados-Soto V. Melatonin: A hormone that modulates pain. Life Sci [Internet]. 2009;84(15–16):489–98. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.lfs.2009.01.024

56. Oliveira-Abreu K, Ferreira-da-Silva FW, Silva-Alves KS da, Silva-dos-Santos NM, Cardoso-Teixeira AC, Amaral FG do, et al. Melatonin decreases neuronal excitability in a sub-population of dorsal root ganglion neurons. Brain Res [Internet].

2018;1692:1–8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.brainres.2018.04.027 57. Thermo Fisher Scientific. Cortisol Competitive Human ELISA Kit [Internet]. 2019.

Available from: https://www.thermofisher.com/elisa/product/Cortisol-Competitive-Human-ELISA-Kit/EIAHCOR

58. Abcam plc. Melatonin ELISA Kit (ab213978) [Internet]. 2019. Available from: https://www.abcam.com/melatonin-elisa-kit-ab213978.html

59. Castelo P, Nicolau J, Barbosa T, Furlan N, Gaviäo M. Salivary Cortisol,

Alpha-Amylase and Heart Rate Variation in Response to Dental Treatment in Children. J Clin Pediatr Dent. 2015;37(1):83–7.

60. Obayashi K. Salivary mental stress proteins. Clin Chim Acta [Internet]. 2013;425:196– 201. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2013.07.028