LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
DEIVIDAS DRAGATAS
ATOKŪS TIESIOSIOS ŽARNOS ADENOMOS EKSCIZIJŲ
REZULTATAI PO TRANSANALINIŲ ENDOSKOPINIŲ
OPERACIJŲ
Magistro baigiamasis darbasDarbo vadovas:
Prof. Žilvinas Saladžinskas
Recenzentai:
Prof. Algimantas Tamelis Doc. Tadas Latkauskas
Kaunas 2016
2
TURINYS
1 SANTRAUKA ... 3
2 PADĖKA ... 5
3 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4 ETIKOS KOMINETO LEIDIMAS ... 5
5 SANTRUMPOS ... 6
6 SĄVOKOS ... 7
7 ĮVADAS ... 8
8 DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9
9 LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
9.1 Tiesiosios žarnos adenoma ... 10
9.2 Epidemiologija ... 10 9.3 Klasifikacija ... 10 9.4 Diagnostika ir gydymas ... 11 9.5 Atlikti tyrimai ... 11 10 TYRIMO METODIKA: ... 14 10.1 Tyrimo organizavimas ... 14
10.2 Tiriamųjų atranka ir imtis ... 14
10.3 Tyrimo medotai ... 14
10.4 Duomenų analizės metodai ... 15
11 REZULTATAI ... 16
12 REZULTATŲ APTARIMAS ... 19
13 IŠVADOS ... 20
3
1 SANTRAUKA
Magistrinio darbo tema: Atokūs tiesiosios žarnos adenomos ekscizijų rezultatai po
transanalinių endoskopinių operacijų. D. Dragato Magistro baigiamasis darbas, mokslinis vadovas Prof. Gyd. Ž. Saladžinskas; Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Medicinos akademijos, Medicinos fakultetas, Chirurgijos klinika, Kaunas, Lietuva.
Tikslas: Apžvelgi atokius tiesiosios žarnos adenomos ekscizijų rezultatus po transanalinių
endoskopinių operacijų, atliktų Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto, Kauno Klinikų, Chirurgijos skyriuje.
Uždaviniai: Įvertinti adenomų diferenciacijos pasiskirstymą tarp tiriamųjų grupių. Įvertinti
adenomos dydžio pasiskirstymą tarp tiriamųjų grupių. Apskaičiuoti adenomų recidyvo dažnį. Įvertinti adenomų dydžio įtaką recidyvo dažniui.
Metodai: Remiantis Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto, Kauno Klinikų, Chirurgijos
skyriuje atliktomis transanalinėmis endoskopinėmis operacijomis (TEO) ir histologiškai patvirtintomis adenomos rezultatais vertinome adenomos displazijos pasiskirstymą tarp tiriamųjų, bei adenomos dydžio pasiskirstymą tarp tiriamųjų. Praėjus 3 mėn. po operacijos pacientams buvo vertinamas adenomos recidyvas, taip pat apskaičiuotas recidyvo dažnis. COX analizės metodu pateikiama adenomos dydžio įtaką recidyvo dažniui. Adenomos buvo suskirstytos į mažas (iki 4 cm2) ir dideles (daugiau nei 4 cm2).
Rezultatai: Nuo 2013 m. sausio mėn. iki 2015 m. gruodžio mėn. Lietuvos Sveikatos Mokslų
Universiteto Kauno klinikų, Chirurgijos skyriuje TEO procedūra buvo operuoti 102 pacientai. Po histologinio tyrimo atsakymo 44 tiriamiesiems nustatyta adenoma. Iš jų 20 (45,5 proc.) buvo vyrai ir 24 (54,5 proc.) – moterys, kurių amžius svyravo nuo 51 iki 84 metų, amžiaus vidurkis 68 metai. Vertinant adenomos displazijos pasiskirstymą tarp amžiaus ir lyties, ryšio tarp adenomos displazijos ir amžiaus, bei lyties nėra. Vertinant adenomos dydžio pasiskirstymą tarp amžiaus ir lyties, ryšio tarp adenomos dydžio ir amžiaus nėra, moteriška lytis labiau linkusi turėti mažesnio dydžio adenomą nei vyrai, p reikšmė 0,036. Apskaičiuojant adenomų recidyvo dažnį iš imties pašalinti 12 tiriamųjų: 1 tiriamasis mirė nuo pooperacinių komplikacijų, 11 neatvyko praėjus 3 mėn. po operacijos. Apskaičiuotas recidyvo dažnis – 31,3 proc. COX regresijos analizė parodė, kad adenomų dydis recidyvo dažniui įtakos neturėjo.
Išvados: Vertinant adenomų dydžio pasiskirstymą tarp lyčių buvo pastebėta, kad moteriška
lytis labiau linkusi turėti mažesnio dydžio adenomas nei vyrai. Adenomos recidyvo dažnis po TEO – 31,3 proc.
4
SUMMARY
Remote rectal adenoma excision results after transanal endoscopic operations. D. Dragatas. Master’s work/ supervisor prof. dr. Ž. Saladžinskas; Lithuanian University of Health and Science, Medical Academy, Faculty of medicine, Department of surgery – Kaunas, Lithuania.
The aim or the thesis: To make an overview of the remote rectal adenoma excision results
after transanal endoscopic operations carried out by Lithuanian University of Health and Science, Kaunas clinics, department of surgery.
Objectives: Evaluate the distribution of adenomas differentiation between the groups. Evaluate
the distribution of adenomas size between the groups. Calculate adenoma recurrence rate. Evaluate the adenomas size impact on recurrence rate.
Methods: According to the Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Surgery
Department conducted TEO operations and histologically confirmed adenoma results we evaluated adenoma dysplasia distribution between subjects and adenoma size distribution between subjects. All patients at 3 months after surgery were evaluated if there was adenoma recurrence, after the results we calculated adenoma recurrence rate. We use COX proportional hazards model to evaluate the adenomas size impact on recurrence rate. All adenomas were divided into small (up to 4 cm2) and large (more than 4 cm2).
Rezults: From 2013 January to 2015 December in Lithuanian University Of Health and Science
Kaunas clinics department of surgery TEO procedure was operated on 102 patients. After the histological examination in 44 subjects adenoma was confirmed. Of these, 20 (45.5 percent.) Were male and 24 (54.5 percent). - Women whose ages ranged from 51 to 84 years, mean age 68 years. Evaluating adenomas dysplasia distribution between age and sex, there wasn’t any relationship between adenoma dysplasia and age or sex. Evaluating adenomas size distribution between age and sex, there wasn’t any relationship between adenomas size and age, but female tends to have a smaller size adenomas then men, p – value 0,036. Calculating the recurrence of adenoma we removed 12 subjects: 11 of them didn’t appear at 3 month after surgery, 1 died from postoperative complications. Recurrence rate was 31,3 percent. COX regression analysis showed that adenomas size had no affect in adenoma recurrence.
Interpretation: Female tends to have smaller adenomas than men. Adenoma recurrence rate
5
2 PADĖKA
Norėčiau padėkoti savo darbo vadovui Prof. dr. Ž. Saladžinskui, kuris visapusiškai padėjo rengiant mokslinį darbą. Taip pat noriu padėkoti savo šeimos nariams už palaikymą ir pagalbą.
3 INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4 ETIKOS KOMINETO LEIDIMAS
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas bioetikos centras, leidimo Nr. BEC-MF-781, leidimo išdavimo data 2015-05-07.
6
5 SANTRUMPOS
TEO – transanalinė endoskopinė operacija TEM – transanalinė endoskopinė mikrochirurgija TE – transanalinė ekscizija
EMR – angliškai endoscopic mucosal resection, lietuviškai endoskopinis gleivinės pašalinimas iFOB – angliškai Immunological Fecal occult Blood, lietuviškai slapto kraujavimo išmatose tyyrimas
7
6 SĄVOKOS
Transanalinė endoskopinė operacija – operacija atliekama į tiesiąją žarną įvedus 40 mm rektoskopas, optinės kameros ir specialių manipuliatorių pagalba galima pašalinti didelius navikus, kurių neįmanoma pašalinti endoskopu ir kurie nepasiekiami per išangę.
Transanalinė operacija – operacija atliekama per išangę, daroma jei yra didelis polipas, kurios pašalinti endoskopu neįmanoma ir jis netoliau kaip 8 - 10 cm nuo išangės krašto
iFOB – Slapto kraujavimo išmatose tyrimas, teigiamas atsakymas parodo nenormalų kraujavimą bet kurioje virškinamojo trakto dalyje. Nuo 50 metų šį tyrimą tikslinga atlikti kasmet. Gavus teigiamą atsakymą diagnozei patikslinti skiriami papildomi tyrimai, dažniausiai kolonoskopija.
8
7 ĮVADAS
Manoma, kad apie 40 proc. vakarų šalių gyventojų, per savo gyvenimą turės kolorektalinį polipą ar adenomą [5]. Nuo 40 iki 66 proc. visų kolorektalinių adenomų yra randama tiesiojoje žarnoje [1, 32, 33]. Adenoma yra gerybinis neoplastinis navikas, kuris turi polinkį supyktibėti ir virsti vėžiu. Adenomos yra besimptomės, todėl žmonės gali ir nepastebėti, kad jas turi. Dažniausiai jos aptinkamos atsitiktinai, atliekant pacientui kolonoskopiją dėl kitų ligų. Adenomų augimo greitis nėra apibrėžtas, literatūros duomenimis polipai auga apie 0,5mm per metus greičiu, todėl dažniausiai jos aptinkamos pas vyresnius pacientus. Lietuvoje vykdoma profilaktika dėl storosios žarnos vėžio, sulaukus 50 metų yra atliekamas „slapto kraujavimo išmatose“ (iFOB) testas, esant teigiamam atsakymui pacientas nukreipiamas kolonoskopijos procedūrai. Taip dažniausiai aptinkamos kolorektalinės adenomos.
Pašalintos adenomos linkusios recidyvuoti, todėl labai svarbu tinkamai jas pašalinti. Dažniausiai adenomos pašalinamos kolonoskopijos metu endoskopo pagalba, bet tyrimai parodė, kad po endoskopinio pašalinimo adenoma atsinaujino 31 proc. pacientų [20]. Norint pilnai pašalinti adenomą ir tikėtis minimalios recidyvo galimybės, ją reikia pašalinti 1 cm nuo adenomos krašto, sveikų audinių ribose. Profesorius Buess 1984 metais pasiūlė transanalinės endoskopinės mikrochirurgijos (TEM) operaciją [16], kuri leidžia tiksliau pašalinti adenomą. Transanalinės endoskopijos operacijos (TEO) metu tiesiosios žarnos raukai yra atpalaiduojami ir praplečiami. Apie 40 mm storio endoskopas yra įkišamas į tiesiąją žarną, specialių manipuliatorių ir optinės kameros pagalba galima tiksliai apžiūrėti visą tiesiąją žarną ir esant geram matomumui pašalinti adenomą 1 cm sveikų audinių ribose.
Literatūros duomenimis [20, 21-27] po TEO operacijų adenomos atsinaujinimo dažnis svyruoja nuo 1,22 iki 30 proc., pasaulyje vidutinis kolorektalinių adenomų atsinaujinimas po chirurginių procedūrų, tokių kaip: transanalinė ekscizija, transanalinė endoskopinė operacija, endoskopinis pašalinimas, svyruoja nuo 0 iki 16 proc.
9
8 DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Atokūs tiesiosios žarnos adenomų ekscizijų rezultatai po transanalinių endoskopinių operacijų.
Uždaviniai:
1) Įvertinti adenomų displazijos laipsnių pasiskirstymą tarp tiriamųjų grupių. 2) Įvertinti adenomų dydžių pasiskirstymą tarp tiriamųjų grupių.
3) Apskaičiuoti adenomų recidyvų dažnį.
10
9 LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Tiesiosios žarnos adenomaTiesiosios žarnos adenoma yra dažniausias neoplastinis polipas. Maždaug apie du trečdalius storosios žarnos polipų sudaro adenomos, todėl jos yra dažniausias storosios žarnos gerybinis navikas [1]. Adenomos yra displastinės, todėl linkusios supyktibėti. Dauguma kolorektalinių vėžių kyla iš adenomų, bet tik labai nedidelė dalis adenomų virsta vėžiu. Tyrimai rodo, jog pažengusios adenomos yra linkusios dažniau supiktybėti, o šio proceso laikotarpis gali svyruoti nuo 7 – erių iki 10 – ties metų [2].
9.2 Epidemiologija
Tyrimais nustatyta, jog svarbus faktorius storosios žarnos polipų vystymuisi yra amžius kuo vyresnis žmogus, tuo didesnė polipų tikimybė. Besimptomių tiriamųjų kolonoskopijos atrankos studijos parodė, kad adenomos paplitimas sulaukus 50 – ties metų amžiaus yra apie 25-30 proc. [3,4]. Manoma, kad apie 40 proc. vakarų šalių populiacijos turi arba turės kolorektalinius polipus ar adenomas [5]. Autopsijos duomenimis apie 50 proc. tiriamųjų adenoma buvo diagnozuota žmonėms vyresniems nei 70 metų [6] ir tik 1 – 4 proc. tyrime dalyvavusios imties, kurių amžius siekė nuo 20 iki 30 metų buvo aptikti gerybiniai liaukiniai navikai [7]. Galima išskirti šiuos didžiausią įtaką susirgimams darančius faktorius: vyresnis amžius, vyriška lytis ir nutukimas [8, 9, 10].
9.3 Klasifikacija
Remiantis liaukų sandara, adenomos skirstomos į: Tubulines adenomas (80 proc.);
Viliozines adenomas (5-15 proc.);
Mišrias tubulines - viliozines adenomas (5-15 proc.). [11].
Visos adenomos yra displazinės. Remiantis displazijos laipsniu, jos gali būti skirstomos į aukštas ir žemas. Adenomos su aukšto laipsnio displazija turi didesnę tikimybę progresuoti į vėžį. Literatūroje yra išskiriami šie adenomos malignizacijos į vėžį rizikos faktoriai:
polipo dydis – didesni nei 1cm dydžio polipai labiau linkę supyktibėti; viliozinės adenomos labiau linkusios supyktibėti nei tubulinės;
aukšto laipsnio displazija dažnai aptinkama kartu su vėžiniais pakitimais adenomoje; adenomų kiekis storajame žarnyne.
Terminai kaip „carcinoma in situ“ ir „intramucular adenocarcinoma“ turėtų būti traktuojami kaip adenoma su aukšto laipsnio displazija [12].
11
9.4 Diagnostika ir gydymas
Mažėsnės nei 1cm adenomos yra besimptomės ir dažniausiai randamos atsitiktinai atliekant kitus žarnyno tyrimus. Tuo tarpu didesnės ir pažengusios adenomos gali kraujuoti, todėl profilaktinio (iFOB) tyrimo metu rezultatas gali būti teigiamas. Kita vertus, išmatose rastos gleivės nėra specifinis adenomą rodantis simptomas, kadangi gleivės aptinkamos ir sergant kitomis ligomis. Adenomų augimo greitis nėra apibrėžtas, nes kiekvienam pacientui auga skirtingu tempu. Tačiau atlikus literatūros apžvalgą, nustatyta, jog dažniausiai polipai auga vidutiniu 0,5 mm per metus greičiu, todėl pacientai visą savo gyvenimą gali nežinoti, kad turi adenomą.
Pagrindinis polipų diagnostikos ir gydymo būdas yra kolonoskopija, kurios metu endoskopu aptinkama ir pašalinama tiesiosios žarnos adenoma taip užkertant kelią tiesiosios žarnos vėžio atsiradimui, o kartu ir išgydant tiesiosios žarnos adenomą [13, 14]. Kita vertus, endoskopinės gleivinės rezekcijos technika ((EMR) angl. endoscopic mucosal resection), gali būti neefektyvi šalinant dideles tiesiosios žarnos adenomas, kadangi atliekant adenomos pašalinimą dalimis buvo pastebėta, jog atsinaujinimo dažnis siekė 11,2 proc.[15]. Todėl endoskopinis šalinimo metodas yra efektyvesnė
gydymo priemonė, esant nedidelėms adenomoms. Esant didelėms adenomos (> 2cm), endoskopu jas pašalinti tampa labai sudėtinga, todėl prireikia kitų alternatyvių gydymo galimybių, tokių kaip transanalinė ekscizija (TE) ar transanalinė endoskopinė mikrochirurgija. TEM procedūra buvo pasiūlyta profesoriaus Buess 1984 metais [16]. Yra iškiriami šie TEM pranašumai: minimali invazija, lokalus gydymas [17, 18], esant geram matomumui galima pilnai pašalinti dideles adenomas. Atlikti tyrimai
parodė, kad TEM procedūra yra saugi ir efektyvi priemonė, taip pat pasižymi didesniu efektyvumu nei TE ir EMR procedūros [19, 20, 21]. TEM pranašumas yra tas, kad adenoma pašalinama jos nesusmulkinus, o tai leidžia histologiškai tiksliau vertinti preparatus ir apskaičiuoti tikslų adenomos dydį bei įaugimo gylį.
9.5 Atlikti tyrimai
Remiantis straipsnyje [22] pateiktais duomenimis, autoriai ištyrė 293 pacientus, kurie buvo operuoti TEO procedūra. Iš jų 176 vyrai ir 117 moterys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 68 metai. Atlikus operacinės medžiagos histologinį tyrimą buvo nustatyti 233 adenomos atvejai. Iš visų adenomų, 108 atvejai buvo žemo, 125 atvejai – aukšto diferenciacijos laipsnio adenomos. Po procedūros pacientai buvo stebimi 12 mėn. ir ilgiau. Vidutinis recidyvo atsiradimas po operacijos buvo 10 mėn., anksčiausiai atsirado praėjus 4 mėn., o vėliausiai – 33 mėnesį. Adenomos recidyvai buvo aptikti 13-ai pacientų, iš jų 76,9 proc. buvo aptikti praėjus 12 mėn. po operacijos. Analizuojant duomenis buvo pastebėta, kad recidyvų dažnis yra 2,6 karto didesnis pacientams, sulaukusiems 68 ir daugiau metų. Taip pat net 5 kartus dažniau recidyvavo didesnės nei 5 cm adenomos. Adenomų diferenciacijos laipsnis turėjo įtaką recidyvavimo dažniui – adenoma su aukšto laipsnio displazija recidyvavo 3,4 karto dažniau, nei
12 adenoma su žemo laipsnio displazija. Tyrimas parodė, kad reikšmingo recidyvavimo dažnio tarp pacientų lyties nėra.
Remiantis kito straipsnio [23] pateiktais duomenimis, autoriai atrinko 33 pacientus, kuriems buvo diagnozuota didesnė nei 5 cm adenoma ir jie buvo operuoti TEO būdu. Vidutinis adenomos plotas siekė 37 cm2, o jų pasiskirstymas buvo nuo 14 iki 74 cm2. Po histologinio tyrimo, 29 iš 33 tiriamų buvo aptiktos adenomos. Po operacijos ligoniai buvo sekami dėl adenomų atsinaujinimo. 12 proc. tiriamųjų adenoma recidyvavo. Iš jų 75 proc. adenomų recidyvai buvo aptikti per 12 mėn. po operacijos.
Dar viename straipsnyje [24] autoriai atliko panašų tyrimą: jame atrinkti 402 pacientai, kuriems buvo atlikta TEO procedūra. 221 iš jų buvo vyrai, 181 – moterys, amžiaus vidurkis 65 metai. Po histologinio tyrimo, 366 tiriamiesiems buvo aptiktos adenomos, tai sudarė 91 proc. visų tiriamųjų. Po operacijos adenomos atsinaujino 16 pacientų , tai yra 4 proc. tiriamųjų. 12 iš jų adenomos recidyvas buvo diagnozuotas per pirmuosius 12 mėn. po operacijos, tai sudarė 75 proc. recidyvų.
Straipsnyje [31] pateikiamos išvados, kurias autoriai padarė ištyrę 122 pacientus, kuriems buvo histologiškai patvirtinta adenoma ir jie buvo operuoti taikant TEO procedūrą. Autorių duomenimis adenomos recidyvo dažnis buvo 1,22 proc., recidyvai buvo aptikti praėjus daugiau nei 12 mėn. po operacijos.
Straipsnyje [25] buvo atrinkti 103 pacientai, kurie operuoti atliekant TEO procedūrą. 57 iš jų buvo vyrai ir 46 - moterys, vidutinis amžius - 64,9 metai. 83,5 proc. pacientų nejuto jokių simptomų, 9,7 proc. pagrindinis simptomas buvo kraujas išmatose, 4,9 proc. – kraujingos gleivės, o 1,9 proc. pacientų turėjo kitus simptomus. Po histologinio tyrimo, 51 pacientui buvo diagnozuota adenoma su žemo laipsnio displazija, o 52 pacientams – adenoma su aukšto laipsnio displazija. Autoriai išskyrė tokį adenomų pasiskirstymą pagal dydį:
23,3 proc adenomų buvo iki 3 cm dydžio; 52,4 proc. – nuo 3cm iki 5 cm dydžio; 16,5 proc. – nuo 5 iki 7 cm dydžio; 7,8 proc. – didesnės nei 7 cm.
Po operacijos pacientai buvo tiriami 21,8 mėn., po kurių nustatyta, jog 96 pacientai (tai sudarė 93,2 proc.) buvo sveiki ir be jokių recidyvo požymių,.
Šiame straipsnyje [26] autoriai pateikė kitokius nei anksčiau analizuotų tyrimų duomenis. Buvo atrinkti 39 pacientai, kuriems atlikta TEO procedūra ir adenomos dydis buvo nemažesnis nei 4 cm x 4 cm. Vidutinis pacientų amžius - 74 metai. Atlikus histologinį tyrimą, buvo nustatyti 30 adenomų atvejų, kurių pusė iš jų buvo su vidutinio laipsnio displazija, o kita pusė – aukšto laipsnio displazija. Po operacijos pacientai buvo stebimi vidutiniškai 28 mėn. ( intervalas 3 – 136 mėn.). Per tą laiką recidyvavo 9 adenomos, ir tai sudarė 30 proc. Lyginant su kitais autoriais, tai didžiausias recidyvų dažnis.
13 Straipsnyje [20] lyginamos TEM ir EMR procedūros, jų efektyvumas ir atsinaujinimo dažnis po procedūrų. Buvo atrinkti 292 pacientai, iš jų 219 gydyti TEM procedūra ir 73 - EMR. Adenomos, kurios buvo gydomos taikant EMR metodą, buvo mažesnės (vidurkis apie 30 mm), o taikant TEM procedūrą, vidurkis buvo apie 40 mm. Ankstyvo atsinaujinimo dažnis po TEM procedūrų buvo 10,2 proc, o po EMR – 31 proc. Vėlyvesnio atsinaujinimo dažnis buvo 9,6 proc. po TEM ir 13,8 proc. po EMR. Taigi po EMR procedūrų, kurias galima atlikti siekiant pašalinti nedideles adenomas, atsinaujinimo dažnis yra didesnis nei taikant TEM procedūrą.
Atlikus literatūros apžvalgą [27] buvo pastebėta, jog vidutinis atsinaujinimo dažnis pasaulyje svyruoja nuo 0 iki 16 proc. Pastebėta, kad vienas iš didžiausių adenomų atsinaujinimui įtakos turinčių veiksnių yra jos dydis - kuo didesnė adenoma, tuo didesnė tikimybė, kad ji atsinaujins [28, 29, 30]
14
10 TYRIMO METODIKA:
10.1 Tyrimo organizavimasBuvo atliktas retrospektyvinis tyrimas, peržvelgtos nuo 2013 m. sausio mėnesio iki 2014 m. Gruodžio mėnesio, pacientų ligos istorijos ir ambulatorinės kortelės, kuriems buvo atlikta TEO procedūra. Tiriamieji buvo operuoti LSMUL Kauno klinikose chirurgijos skyriuje, po operacijos praėjus maždaug 3 mėnesiams jiems buvo atlikta apžvalginė kolonoskopija, įvertinant ar nėra adenomos recidyvo. Tyrimo organizavimą galima suskirstyti į šiuos etapus:
1) Mokslinės literatūros paieška ir analizavimas 2) LSMU bioetikos centro leidimas
3) Ligos istorijų ir ambulatorinių kortelių peržiūrėjimas 4) Duomenų bazės sudarymas
5) Statistinė duomenų analizė
10.2 Tiriamųjų atranka ir imtis
Tyrimo objektas – pacientai, kurie buvo operuoti, nuo 2013 m. sausio mėn. iki 2015 m. gruodžio mėn., LSMUL chirurgijos skyriuje ir jiems buvo atlikta TEO procedūra, bei histologiškai patvirtinta tiesiosios žarnos adenoma.
Atrankos kriterijai – įtraukti respondentai:
1) Pacientai operuoti LSMUL Kauno klinikose TEO procedūra
2) Pacientams, kuriems histologiškai patvirtinta tiesiosios žarnos adenoma
3) Pacientai, kurie atvyko apžvalginei kolonoskopijai praėjus 3 mėn. po operacijos. Neįtraukti respondentai:
1) Pacientai, kurie neatvyko apžvalginei kolonoskopijai praėjus 3 mėn. po operacijos.
Nuo 2013 m. sausio mėn. iki 2015 m. gruodžio mėn. LSMUL Kauno klinikose chirurgijos skyriuje TEO procedūra atlikta 102 pacientams. Po histologinio tyrimo 44 pacientams buvo diagnozuota tiesiosios žarnos adenoma. Vertinant recidyvų dažnį, atrinkti pacientai, kurie atvyko apžvalginei kolonoskopijai praėjus 3 mėn. po operacijos, 12 pacientų buvo pašalinti iš imties – 11 pacientų neatvyko apžvalginei kolonoskopijai praėjus 3 mėn. po operacijos ir 1 pacientas mirė dėl pooperacinės komplikacijos. Iš viso atrankos kriterijus atitiko 32 respondentai bei buvo vertinami jų duomenys.
10.3 Tyrimo metodai
Visiems pacientams prieš TEO procedūrą, kolonoskopijos metu buvo nustatyta adenoma. Dieną prieš operacija pacientams buvo paruošiamas žarnynas vaistais „Fortrans“ – tai osmosinio poveikio
15 vidurius laisvinantis vaistas. Jis didina vandens kiekį išmatose ir sukelia dažną tuštinimąsi bei viduriavimą, dėl ko išsivalo žarnynas. Operacijos metu visiems pacientams buvo taikyta bendrinė anestezija su raumenų relaksacija. Procedūra buvo atliekama TEO instrumentais, sukurtais Karl Stortz GmbH ir buvo taikyta standartinė procedūra – adenoma pilnai pašalinama 1 cm aplink sveikus audinius. Pašalinta adenoma adatomis buvo pritvirtinama prie poliuretano kempinės, fiksuota 10 proc. formalino tirpale ir buvo nuneštos histologiniam ištyrimui. Histologai pateikė atsakymus: adenomos matavimą (ilgis, plotis ir gylis), histologinę struktūrą (tubulinė, viliozinė ar tubo-viliozinė adenoma), diferenciacijos laipsnį (žemo ar aukšto laipsnio). Po operacijos išleidžiant pacientus namo, visiems buvo rekomenduota atvykti po 3 mėn. pakartotinei kolonoskopijai įvertinti ar nėra adenomos atsinaujinimo.
Į duomenų bazę buvo vedami duomenys apie pacientų lytį ir amžių, apie gulėjimo trukmę. Pagal histologinio tyrimo atsakymą buvo atrinkti duomenys apie adenomos histologinę struktūrą, diferenciacijos laipsnį ir adenomos dydį, apskaičiuotas adenomos plotas sudauginus jos ilgį ir plotį. Taip pat rinkti atsakymai po apžvalginės kolonoskopijos praėjus 3 mėn. po operacijos. Duomenų bazė buvo sudaryta naudojantis „Microsoft Excel 2013“ programa.
10.4 Duomenų analizės metodai
Visi duomenys buvo analizuojami naudojant „SPSS Statistics 17.0“ programą. Naudoti aprašomosios ir analitinės statistikos metodai. Kiekybiniams kintamiesiems aprašomoji statistika pateikiama aritmetiniu vidurkiu ± standartiniu nuokrypiu, mediana. Kokybinių požymių proporcijos tarp grupių lygintos, taikant tikslųjį Fišerio kriterijų. Duomenys laikomi statistiškai reikšmingais, kai p< 0,05.
Norint apskaičiuoti adenomos dydžio įtaką recidyvų dažniui buvo taikytas COX regresijos analizės modelis. Duomenys laikomi statistiškai reikšmingi, kai p< 0,05.
16
11 REZULTATAI
Per 3 metus nuo 2013 m. sausio mėn. iki 2015 m. gruodžio mėn. TEO procedūra buvo atlikta 102 pacientams. Po histologinio tyrimo 44 tiriamiesiems nustatyta adenoma. Iš jų 20 (45,5 proc.) buvo vyrai ir 24 (54,5 proc.) – moterys, kurių amžius svyravo nuo 51 iki 84 metų, amžiaus vidurkis 68 metai. Pacientų lovadieniai svyravo nuo 1 iki 9 dienų, vidutinė gulėjimo ligoninėje trukmė – 3,5 dienos. Pagal histologiją adenomos pasiskirstymas buvo: 14 (31,8 proc.) tubulinė adenoma, 30 (68,2 proc.) tubulinė-viliozinė adenoma; pagal displazijos laipsnį: 8 (18,2 proc.) atvejai turėjo žemo laipsnio displaziją, 36 (81,8 proc.) – aukšto laipsnio displaziją. 1 lentelėje pateikti duomenys, kaip adenomos displazijos laipsnis yra pasiskirstęs tarp lyties. Nagrinėjant lentelėje pateiktus duomenis matome, kad vyrų tarpe aukšto laipsnio displazija sudarė 75 proc., lyginant su moterų – 87,5 proc., tuo tarpu žemo laipsnio adenomos vyrų tarpe sudarė didesnę dalį negu moterų, 25 proc. – vyrų, 12,5 proc. – moterų. Statistiškai patikimo ryšio tarp lyties ir adenomos displazijos laipsnio nėra, nes apskaičiavus pasikliautiną intervalą
p reikšmė yra daugiau nei 0,05.
Lentelė 1 p - 0,436 Lytis Viso Moteris Vyras Displazija Žemo laipsnio Atvejai 3 5 8 Pasiskirstymas tarp lyčių % 12,5 25,0 18,2 Aukšto laipsnio Atvejai 21 15 36 Pasiskirstymas tarp lyčių % 87,5 75,0 81,8 Viso atvejų 24 20 44
2 lentelėje pateikti duomenys, kaip adenomos displazijos laipsnis pasiskirstęs tarp amžiaus grupių. Amžiaus grupės buvo padalintos į dvi dalis – pirmoji grupė iki 68 metų ir antroji nuo 68 metų. Analizuojant duomenis matome, kad pirmoje amžiaus grupėje 13,6 proc. sudarė adenomos su žemo laipsnio displazija, lyginant su antrąja amžiaus grupe – 22,7 proc., tuo tarpu 86,4 proc. pirmojoje amžiaus grupėje sudarė adenomos su aukšto laipsnio displazija, antrojoje grupėje – 77,3 proc. Statistiškai patikimo ryšio tarp adenomos displazijos laipsnio ir amžiaus grupės nėra, nes apskaičiavus p reikšmę, ji yra didesnė nei 0,05.
17 Lentelė 2 p - 0,698 Amžius Viso <=68 >68 Displazija Žemo laipsnio Atvejai 3 5 8 Pasiskirstymas tarp amžiaus % 13,6 22,7 18,2 Aukšto laipsnio Atvejai 19 17 36 Pasiskirstymas tarp amžiaus % 86,4 77,3 81,8 Viso atvejų 22 22 44
3 lentelėje pateikti duomenys, kaip adenomos dydis yra pasiskirstęs tarp lyčių. Adenomos dydis buvo suskirstytas į dvi grupes: mažos adenomos, kurių plotas buvo iki 4 cm2, didelės adenomos, kurių plotas buvo virš 4 cm2. Moterų tarpe mažos adenomos sudarė 66,7 proc., lyginant su vyrų – 35 proc., tuo tarpu didelės adenomos vyrų tarpe sudarė 65 proc., o moterų 33,3 proc. Lyginant pasiskirstymą galima sakyti, kad moteriška lytis labiau linkusi turėti mažo dydžio adenomas nei vyrai. Šis statistinis pasiskirstymas yra statistiškai reikšmingas, nes apskaičiavus p reikšmę ji yra mažesnė nei 0,05.
Lentelė 3 p - 0,036 Lytis Viso Moteris Vyras Dydis <=4 kv. cm. Atvejai 16 7 23 Pasiskirstymas tarp lyčių % 66,7 35,0 52,3 > 4 kv. cm. Atvejai 8 13 21 Pasiskirstymas tarp lyčių % 33,3 65,0 47,7 Viso atvejų 24 20 44
4 lentelėje pateikti duomenys rodo adenomos dydžio pasiskirstymą tarp amžiaus grupių. Mažos ir didelės adenomos amžiaus grupėje iki 68 metų pasiskirstė po lygiai, o grupėje, kur žmonės buvo vyresni nei 68 metai, mažos adenomos sudarė 54,5 proc., o didelės – 45,5 proc. Statistiškai patikimo ryšio tarp adenomos dydžio ir amžiaus nėra, nes apskaičiavus p reikšmę ji buvo didesnė nei 0,05.
18 Lentelė 4 p - 0,763 Amžius Viso <=68 >68 Dydis <=4 cm2 Atvejai 11 12 23 Pasiskirstymas tarp amžiaus % 50,0 54,5 52,3 > 4 cm2 Atvejai 11 10 21 Pasiskirstymas tarp amžiaus % 50,0 45,5 47,7 Viso atvejų 22 22 44
Apskaičiuojant recidyvų dažnį iš imties buvo pašalinta 12 tiriamųjų (25 proc.) – 11 iš jų neatvyko pakartotinei kolonoskopijai praėjus 3 mėn. po operacijos, kaip jiems buvo rekomenduota, o 1 tiriamasis mirė dėl pooperacinių komplikacijų. Iš viso pakartotinei kolonoskopijai atvyko 32 tiriamieji bei buvo vertinami jų duomenys. Tiriamieji apžvalginei kolonoskopijai vidutiniškai ateidavo praėjus 3,9 mėn., svyravo nuo 1 mėn. iki 12 mėn. Adenomos recidyvas buvo pastebėtas 10 tiriamųjų, tai sudarė 31,3 proc.
Pagal Cox regresijos analizės metodą, buvo skaičiuota adenomos dydžio įtaka recidyvo dažniui. 5 lentelėje pateikti duomenys rodo, kad adenomos dydis recidyvo dažniui įtakos neturi. Analizuojant pateiktus duomenis matome, kad didelė adenoma, kurios plotas didesnis nei 4 cm2, turi 1,081 karto didesnę tikimybę recidyvuoti, nei mažos adenomos, kurių plotas yra iki 4 cm2. Duomenys statistiškai nepatikimi, nes p reikšmė – 0,908.
Lentelė 5
Adenomos dydis Rizikos dydis p reikšmė Maža adenoma <= 4 cm2 1
0,908
19
12 REZULTATŲ APTARIMAS
Įvertinus adenomos displazijos pasiskirstymą tarp tiriamų grupių buvo nustatyta, kad lytis ir amžius adenomos displazijos laipsnio pasiskirstymui įtakos neturėjo. Lyginant su kitų autorių duomenimis [8, 9, 10] vyriška lytis turi didesnę tikimybę turėtu aukštesnio displazijos laipsnio adenomą nei moterys. Vertinant amžių – buvo pastebėta, kad vyresnio amžiaus žmonės turi didesnę tikimybę turėti aukštesnio displazijos laipsnio adenomą nei jaunesnio amžiaus.
Įvertinus adenomos dydžio pasiskirstymą tarp tiriamų grupių nustatyta, kad moteriška lytis turi didesnę tikimybę turėti mažesnio dydžio adenomas, nei vyrai. Amžius adenomos dydžio pasiskirstymui įtakos neturėjo.
Apskaičiavus adenomos recidyvų dažnį gauta, kad 31,3 proc. adenomų recidyvavo. Lyginant su kitų autorių [20, 22 – 27] duomenimis recidyvų dažnis svyravo nuo 1,22 iki 30 proc.
Įvertinus adenomų dydžio įtaką adenomų recidyvui nustatyta, kad adenomų dydis neturi įtakos recidyvo dažniui. Lyginant su kitų autorių pastebėjimais [28-30], adenomos dydis turi įtaką atsinaujinimo dažniui ir teigia, kad kuo didesnė adenoma tuo didesnė atsinaujinimo tikimybė.
20
13 IŠVADOS
1) Įvertinus adenomos displazijos pasiskirstymą tarp tiriamųjų grupių buvo pastebėta, kad ryšio tarp adenomos displazijos ir lyties nėra, gauta p reikšmė – 0,436. Vertinant ryšį tarp adenomos displazijos ir amžiaus, jo nėra, gauta p reikšmė – 0,698.
2) Įvertinus adenomos dydžio pasiskirstymą tarp tiriamųjų grupių buvo pastebėta, kad ryšio tarp adenomos dydžio ir amžiaus nėra, gauta p reikšmė – 0,763. Vertinant ryšį tarp adenomos dydžio ir lyties, buvo pastebėta, kad moteriška lytis labiau linkusi turėti mažesnio dydžio adenomos nei vyriška lytis, gauta p reikšmė – 0,036.
3) Apskaičiuotas adenomų recidyvų dažnis. Adenomos recidyvas buvo pastebėtas 10 tiriamųjų iš 32. Recidyvo dažnis – 31,3 proc.
4) Įvertinus adenomų dydžio įtaką recidyvo dažniui, buvo naudota COX regresijos analizės metodas. Gauta, kad adenomos dydis recidyvo dažniui įtakos neturi, p reikšmė – 0,908.
21
14 LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Jahadi MR, Baldwin A Jr (1975) Villous adenomas of the colon and rectum. Am J Surg
130(6):729–732
2. Heitman SJ, Ronksley PE, Hilsden RJ, et al. Prevalence of adenomas and colorectal cancer in average risk individuals: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:1272
3. Heitman SJ, Ronksley PE, Hilsden RJ, Manns BJ, Rostom A, Hemmelgarn BR, Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(12):1272
4. Pendergrass CJ, Edelstein DL, Hylind LM, Phillips BT, Iacobuzio-Donahue C, Romans K, Griffin CA, Cruz-Correa M, Tersmette AC, Offerhaus GJ, Giardiello FM: Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(9):1011
5. Middleton PF, Sutherland LM, Maddern GJ. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic
review. Dis Colon Rectum. 2005;2:2-7
6. Williams AR, Balasooriya BA, Day DW: Gut. 1982;23(10):835, Pubmed
7. Pendergrass CJ, Edelstein DL, Hylind LM, Phillips BT, Iacobuzio-Donahue C, Romans K, Griffin CA, Cruz-Correa M, Tersmette AC, Offerhaus GJ, Giardiello FM: Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(9):1011
8. Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski J, Orlowska J, Nowacki MP, Butruk E (2006) Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 355(18):1863–1872
9. Nguyen SP, Bent S, Chen YH, Terdiman JP: Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(6):676
10. Jacobs ET, Martinez ME, Alberts DS, Jiang R, Lance P, Lowe KA, Thompson PA (2007) Association between body size and colorectal adenoma recurrence. Clin Gastroenterol Hepatol 5(8):982–990
11. O'Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, Gottlieb LS, Sternberg SS, Diaz B, Dickersin GR, Ewing S, Geller S, Kasimian D, Gastroenterology. 1990;98(2):371
12. Rex DK, Bond JH, Winawer S, Levin TR, Burt RW, Johnson DA, Kirk LM, Litlin S, Lieberman DA, Waye JD, Church J, Marshall JB, Riddell RH, U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer: Am J Gastroenterol. 2002;97(6):1296.
13. Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ, Ho MN, Gottlieb LS, Sternberg SS, Waye JD, Schapiro M, Bond JH, Panish JF, Ackroyd F, Shike M, Kurtz RC, Hornsby-Lewis L, Gerdes H, Stewart ET, The National Polyp Study Workgroup (1993) Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med 329(27):1977–1981
22 14. Zheng S, Liu XY, Ding KF, Wang LB, Qiu PL, Ding XF, Shen YZ, Shen GF, Sun QR, Li WD, Dong Q, Zhang SZ (2002) Reduction of the incidence and mortality of rectal cancer by polypectomy: a prospective cohort study in Haining County. World J Gastroenterol 8(3):488– 492
15. Barendse RM, van den Broek FJC, Dekker E, Bemelman WA, de Graaf EJR, Fockens P, Reitsma JB (2011) Systematic review of endoscopic mucosal resection versus transanal endoscopic microsurgery for large rectal adenomas. Endoscopy 43(11): 941–955
16. Buess G (1993) Transanal endoscopic microsurgery (TEM). J R Coll Surg Edinb 38:239–245 17. Allaix ME, Arezzo A, Caldart M, Festa F, Morino M (2009) Transanal endoscopic microsurgery
for rectal neoplasms: experience of 300 consecutive cases. Dis Colon Rectum 52:1831–1836 18. Allaix ME, Rebecchi F, Giaccone C, Mistrangelo M, Morino M (2011) Long-term functional
results and quality of life after transanal endoscopic microsurgery. Br J Surg 98(11):1635–1643 19. de Graff EJR, Burger JWA, van Ijsseldijk ALA et al (2011) Transanal endoscopic microsurgery
is superior to transanal excision of rectal adenomas. Colorectal Dis 13:762–767
20. Barendse RM, van den Broek FJ, van Schooten J, Bemelman WA, Fockens P, de Graaf EJ, Dekker E; Endoscopic mucosal resection vs transanal endoscopic microsurgery for the treatment of large rectal adenomas; Colorectal Dis. 2012 Apr;14(4):e191-6
21. Whitehouse PA, Tilney HS, Armitage JN, Simson JN. Transanal endoscopic microsurgery: risk factors for local recurrence of benign rectal adenomas Colorectal Dis. 2006 Nov;8(9):795-9 22. Marco Ettore Allaix • Alberto Arezzo • Paola Cassoni • Federico Famiglietti • Mario Morino;
Recurrence after transanal endoscopic microsurgery for large rectal adenomas, Surg Endosc (2012) 26:2594–2600
23. Hartmut Schäfer, Stefan E. Baldus, Arnulf H. Hölscher; Giant adenomas of the rectum: complete
resection by transanal endoscopic microsurgery (TEM); Int J Colorectal Dis (2006) 21: 533–537
24. Mario Guerrieri, Maddalena Baldarelli, Angelo de Sanctis, Roberto Campagnacci, Massimiliano Rimini, Emanuele Lezoche; Treatment of rectal adenomas by transanal endoscopic microsurgery: 15 years’ experience; Surg Endosc (2010) 24:445–449
25. Michael Amann, Ali Modabber, Jens Burghardt, Christian Stratz, Claudius Falch, Gerhard F
Buess and Andreas Kirschniak; Transanal endoscopic microsurgery in treatment of rectal adenomas and T1 low-risk carcinomas; Amann et al. World Journal of Surgical Oncology 2012, 10:255
26. K. Levic, O. Bulut, P. Hesselfeldt; Transanal endoscopic microsurgery for giant polyps of the rectum; Tech Coloproctol (2014) 18:521–527
27. Casadesus D (2009) Surgical resection of rectal adenoma: a rapid review. World J Gastroenterol 15(31):3851–3854
23 28. Zacharakis E, Freilich S, Rekhraj S, Athanasiou T, Paraskeva P, Ziprin P, Darzi A (2007) Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors: the St Mary’s experience. Am J Surg 194:694–698
29. Ganai S, Kanumuri P, Rao RS, Alexander AI (2006) Local recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal polyps and early cancers. Ann Surg Oncol 13:547–556
30. McCloud JM, Waymont N, Pahwa N, Varghese P, Richards C, Jameson JS, Scott AN (2006) Factors predicting early recurrence after transanal endoscopic microsurgery excision for rectal adenoma. Colorectal Dis 8:581–585
31. S. M. Flexer, A. C. Durham-Hall, M. A. Steward, J. M. Robinson; TEMS: results of a specialist centre; Surg Endosc (2014) 28:1874–1878
32. Stulc JP, Petrelli NJ, Herrera L, Mittelman A (1988) Colorectal villous and tubulovillous
adenomas equal to or greater than four centimeters. Ann Surg 207:65–71
33. Winburn GB (1998) Surgical resection of villous adenomas of the rectum. Am Surg
