LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS Medicinos akademija
Visuomenės sveikatos fakultetas
Lilija Baniulienė
PACIENTŲ, SERGANČIŲ IŠEMINE ŠIRDIES LIGA, NERIMO, DEPRESIJOS
IR NUOVARGIO SĄSAJOS SU FIZINIU PAJĖGUMU ANTRAJAME
KARDIOLOGINĖS REABILITACIJOS ETAPE
Antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas(Gyvensenos medicina) Studentė - Lilija Baniulienė 2018-01-09 Mokslinė vadovė - dr. Narseta Mickuvienė 2018-01-09
SANTRAUKA
Gyvensenos medicina
PACIENTŲ, SERGANČIŲ IŠEMINE ŠIRDIES LIGA, NERIMO, DEPRESIJOS IR NUOVARGIO SĄSAJOS SU FIZINIU PAJĖGUMU ANTRAJAME KARDIOLOGINĖS REABILITACIJOS ETAPE Lilija Baniulienė
Mokslinė vadovė dr. Narseta Mickuvienė
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas. Kaunas; 2017. 65 p.
Darbo tikslas. Įvertinti pacientų, sergančių išemine širdies liga, nerimo, depresijos ir nuovargio sąsajas su fiziniu pajėgumu antrajame kardiologinės reabilitacijos etape.
Uždaviniai. 1. Įvertinti pacientų, sergančių išemine širdies liga, nerimo sunkumą antrojo kardiologinės reabilitacijos etapo metu; 2. Įvertinti pacientų, sergančių išemine širdies liga, depresijos simptomų sunkumą antrojo kardiologinės reabilitacijos etapo metu; 3. Įvertinti pacientų, sergančių išemine širdies liga, nuovargį antrajame kardiologinės reabilitacijos etape; 4. Nustatyti sąsajas tarp subjektyviai vertinamo nuovargio ir fizinio pajėgumo, atsižvelgiant į nerimo ir depresijos simptomus.
Metodika. Duomenų surinkimo metodas – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Elgesio medicinos instituto duomenų bazėje sukaupti duomenys (nuo 2015-01-01 iki 2017-06-30). Tyrime dalyvavo 140 pacientų, sergančių išemine širdies liga, po ūminio kardiologinio įvykio, esantys antrajame kardiologinės reabilitacijos etape. Pacientų nerimui ir depresijai įvertinti naudota hospitalinė nerimo ir depresijos skalė, nuovargio įvertinimui naudotas daugiamačio nuovargio inventoriaus klausimynas, fizinis pajėgumas vertintas pagal fizinį krūvį, nustatytą veloergometrijos atlikimo metu. Fizinis pajėgumas skirstytas į žemesnį, kuomet fizinis krūvis buvo ≤ 50 W, ir aukštesnį, kuomet fizinis krūvis buvo > 50 W. Statistinė duomenų analizė vykdyta statistine programa „SPSS 22” ir „MS Excel“ skaičiuokle.
Rezultatai ir išvados. Iš visų tyrime dalyvavusių asmenų 80,7 proc. sudarė vyrai. 65,7 proc. visų tiriamųjų buvo aukštesnio fizinio pajėgumo, 34,3 proc. - žemesnio fizinio pajėgumo. 30,0 proc. tiriamųjų jautė nerimo simptomus, 14,3 proc. ligonių jautė depresijos simptomus. Iš visų nerimo simptomus jaučiančių pacientų 83,0 proc. pacientų nustatyti lengvi nerimo simptomai, 14,0 proc. ligonių nustatyti vidutinio sunkumo nerimo simptomai ir vienas asmuo jautė sunkius nerimo simptomus. Iš visų depresijos simptomus jaučiančių pacientų 85,0 proc. pacientų nustatyti lengvi depresijos simptomai, 15,0 proc. asmenų nustatyti vidutinio sunkumo depresijos simptomai. Žemesnį fizinį pajėgumą turintys pacientai jautė didesnį bendrą nuovargį (49,5±27,7 proc. lyginant su 37,1±24,9 proc.), fizinį nuovargį (54,8±27,1 proc. lyginant su 45,0±28,3 proc.) bei tokių pacientų buvo mažesnis aktyvumas (57,4±22,8 proc. lyginant su 46,8±25,1 proc.) nei aukštesnį fizinį pajėgumą turinčių pacientų. Didesnį protinį nuovargį jautė
ligoniai su nerimo simptomais palyginti su ligoniais be nerimo simptomų (48,5±23,5 proc. palyginti su 31,5±22,6 proc.). Depresijos simptomų turintys pacientai jautė didesnį bendrą nuovargį (65,6±15,8 proc. lyginant su 37,3±25,8 proc.), fizinį nuovargį (67,2±20,7 proc. lyginant su 45,2±28,1 proc.), protinį nuovargį (48,5±23,5 proc. lyginant su 31,5±22,6 proc.) bei tokių pacientų buvo mažesnė motyvacija (50,6±22,0 proc. lyginant su 34,2±23,7 proc.) ir mažesnis aktyvumas (63,8±14,8 proc. palyginti su 54,8±27,1 proc.) palyginti su pacientais be depresijos simptomų. Pacientų fizinis pajėgumas priklausė nuo jų jaučiamo bendro nuovargio 0,408), fizinio nuovargio 0,251), protinio nuovargio (β=-0,254) ir sumažėjusios motyvacijos (β=-0,325) atsižvelgiant į pacientų jaučiamus nerimo ir depresijos simptomus. Kardiologinių ligonių sumažėjusio aktyvumo sąsajos (β=-0,150) su jų fiziniu pajėgumu atsižvelgiant į jaučiamus nerimo ir depresijos simptomus nenustatytos.
SUMMARY
Lifestyle medicine
ANXIETY, DEPRESSION AND FATIGUE ASSOCIATION WITH PHYSICAL CAPACITY IN THE SECOND REHABILITATION STAGE OF CARDIOLOGY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
Lilija Baniulienė
Academic supervisor Dr. Narseta Mickuvienė
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Public Health. Kaunas; 2017. 65 p.
Aim of the study. To evaluate the relationship between anxiety, depression and fatigue with physical capacity during the second stage rehabilitation of cardiology in patients with ischemic heart disease. Objectives. 1. To evaluate the anxiety of patients with ischemic heart disease during the second stage rehabilitation of cardiology; 2. To evaluate the severity of symptoms of depression in patients with ischemic heart disease during the second stage rehabilitation of cardiology; 3. To evaluate the fatigue of patients with ischemic heart disease in the second stage rehabilitation of cardiology; 4. To identify the relationship between subjective fatigue and physical capacity, taking into account of anxiety and depression symptoms.
Methods. Data collected from the database of the Institute of Conduct of Medicine of the Lithuanian University of Health Sciences (from 01/01/2015 to 30/06/2017). The study involved 140 patients with ischemic heart disease after an acute cardiological event in the second stage of cardiologic rehabilitation. The hospitalized anxiety and depression scale was used to assess patient's anxiety and depression, a multivariate fatigue inventory questionnaire used to estimate fatigue and physical fitness was assessed according to the physical exercise performed during veloergometry. The physical capacity was divided into a lower when the physical load was ≤ 50 W and higher when the physical load was > 50 W. The statistical analysis of the data was carried out using the statistical program "SPSS 22" and "MS Excel" calculator.
Results and conclusions. 80.7 pct. consisted of men of all participants in the study. 65.7 pct. of all subjects had higher physical capacity, 34.3 pct. - lower physical capacity. 30.0 pct. of the subjects experienced anxiety symptoms, 14.3 pct. of patients felt depressive symptoms. 83.0 pct. of patients had identified mild anxiety symptoms, 14.0 pct. of patients were diagnosed with moderate anxiety symptoms and one person experienced severe anxiety symptoms of all patients with anxiety symptoms. 85.0 pct. of patients had mild depression symptoms, 15.0 pct. of individuals were identify moderate depression symptoms of all patients with depressive symptoms. Patients with lower physical capacity had a higher
general fatigue (49.5 ± 27.7 pct. versus 37.1 ± 24.9 pct.), physical fatigue (54.8 ± 27.1 pct. versus 45.0 ± 28.3 pct.), and these patients had lower activity (57.4 ± 22.8 pct. versus 46.8 ± 25.1 pct) than those with higher physical capacity. Patients with anxiety symptoms were more likely to experience mental fatigue than those without anxiety symptoms (48.5 ± 23.5 pct. versus 31.5 ± 22.6 pct.). Patients with depressive symptoms showed a higher general fatigue (65.6 ± 15.8 pct. versus 37.3 ± 25.8 pct.), physical fatigue (67.2 ± 20.7 pct. versus 28.4 ± 28.4% pct.), mental fatigue (48.5 ± 23.5 pct. versus 31.5 ± 22.6 pct.), less motivation (50.6 ± 22.0 pct. versus 34, 2±23.7 pct.) and lower activity (63.8 ± 14.8 pct. versus 54.8±27.1 pct.) compared to patients without depressive symptoms. Patient's physical capacity depended on their apparent general fatigue (β = -0.408), physical fatigue (β = -0.251), mental fatigue (β = -0.2254) and decreased motivation (β = -0.325) depending on the patient's symptoms of anxiety and depression. The correlation of decreased activity (β = -0.150) with patient's physical capacity was not detected in response to anxiety and depression symptoms.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovei dr. Narsetai Mickuvienei už vadovavimą šiam darbui.
Dėkoju LSMU EMI darbuotojai dr. Aurelijai Podlipskytei už geranorišką pagalbą, patarimus ir vertingas pastabas atliekant šį darbą.
TURINYS
SANTRUMPOS IR SĄVOKOS...9
ĮVADAS...11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...13
1. LITERATŪROS APŽVALGA ...14
1.1. Mirtingumas dėl širdies ir kraujagyslių ligų………...14
1.2. Kardiologinės reabilitacijos vaidmuo širdies ir kraujagyslių ligomis sergančių pacientų gydyme………..………...14
1.3. Kardiologinių pacientų psichinė sveikata ……….. 16
1.3.1. Nerimas……….17
1.3.2. Depresija………...18
1.3.3. Pažinimo sutrikimai………..20
1.3.4. Pacientų jaučiamas nuovargis………...21
1.4. Fizinio aktyvumo nauda žmogaus organizmui ...………...22
1.4.1. Fizinis pajėgumas……….…….23
1.4.2. Fiziniai pratimai………24
1.4.3. Organizmo fiziologiniai pokyčiai atliekant fizinius pratimus………...25
1.5. Pacientų gyvensenos įpročių keitimas po ūminio miokardo infarkto………..26
2. TYRIMO METODIKA ...28
3. REZULTATAI ...33
3.1. Tyrimo dalyviai ir jų aprašomoji charakteristika ...33
3.2. Pacientų jaučiamo nerimo simptomų sunkumas...37
3.3. Pacientų depresijos simptomų sunkumas...39
3.4. Tiriamųjų jaučiamas nuovargis...40
3.5. Sąsajos tarp subjektyviai pacientų vertinamo nuovargio ir fizinio pajėgumo, atsižvelgus į nerimo ir depresijos simptomus...43
3.6. Kiti rezultatai...50
4. REZULTATŲ APTARIMAS...52
4.1. Pagrindinių rezultatų vertinimas ir palyginimas su kitais tyrimais...52
4.2. Tyrimo privalumai ir trūkumai...56
4.3. Praktinė tyrimo rezultatų reikšmė...57
4.4. Interesų konfliktas...57
LITERATŪRA...60 PRIEDAI ...66
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas
AVAJO - aortos ir vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija β – regresijos koeficientas
BDZ - benzodiazepinai ES – Europos Sąjunga FA – fizinis aktyvumas FP – fizinis pajėgumas
HAD skalė (angl. Hospital Anxiety and depression) – klinikinė nerimo ir depresijos skalė IŠL - išeminė širdies liga
JAV – Jungtinės Amerikos valstijos KA – krūtinės angina
KET – kognityvinė elgesio terapija KG – koronarografija
KMI – kūno masės indeksas KR – kardiologinė reabilitacija KŠL – koronarinė širdies liga
LSMU EMI – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Elgesio medicinos institutas LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MI – miokardo infarktas
MFI-20 klausimynas (angl. Multidimensional Fatigue Inventory) – daugiamatis nuovargio inventorius NYHA (angl. New York Heart Association) - Niujorko širdies asociacija
PTVAA - perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika RV – rizikos veiksniai
SN – standartinis nuokrypis
SSRI – selektyvūs serotonino receptorių inhibitoriai ŠFN – širdies funkcijos nepakankamumas
ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos ŠSD – širdies susitraukimo dažnis T3 - trijodtironinas
ŪMI – ūminis miokardo infarktas VEM – veloergometrija
SĄVOKOS
Fizinis aktyvumas – tai kūno judesiai, sukeliami skeleto ir raumenų. Jiems atlikti sunaudojama daugiau energijos nei esant ramybės būsenoje. Jis gali būti penkiose žmogaus gyvenimo srityse: sporto, namų ruošos, darbo, laisvalaikio ir susisiekimo (mobilumo).
Fizinis pajėgumas – tai žmogaus geba patenkinamai atlikti fizinį darbą.
Išeminė širdies liga – tai liga, kurios metu dėl vainikinių širdies arterijų spazmo ar aterosklerozės yra sutrikdoma kraujotaka širdies vainikinėse kraujagyslėse ir, to pasekoje, širdies raumuo (miokardas) yra nepakankamai aprūpinamas krauju.
Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika – tai vienas iš gydymo būdų, kuomet yra išplečiama aterosklerozės pažeista susiaurėjusi širdies vainikinių arterijų vieta. Procedūros metu per kirkšnies (dažniausiai), pečių arba radialinę arteriją yra įvedamas kateteris su mažu balionėliu, su stentu arba be stento. Balionėlis rentgeno kontrolėje išplečiamas susiaurėjusios vainikinės arterijos vietoje. Plečiant balionėlį yra sutraiškomos ir įspaudžiamos aterosklerotinės plokštelės į arterijos sienelę, atstatoma sutrikusi kraujotaka likusioje arterijos dalyje. Angioplastikos metu plečiant balionėlį kartu gali būti įdedamas stentas, kuris neleidžia arterijai subliukšti.
Veloergometrija – tai fizinio krūvio mėginys, kuomet ligonis mina specialaus stacionarinio dviračio pedalus. Jam prieš fizinį krūvį, fizinio krūvio metu ir po fizinio krūvio yra rašoma elektrokardiograma. Tyrimas leidžia įvertinti ligonio širdies ir kraujagyslių sistemos atsistatymą po fizinio krūvio, fizinį pajėgumą, širdies ritmo sutrikimus, atsirandančius fizinio krūvio metu. Jei fizinio krūvio metu elektrokardiogramoje atsiranda širdies išemijai būdingų pokyčių, tuomet fizinis krūvis yra nutraukiamas.
ĮVADAS
Didėjantis sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL) bei šių ligų sąlygotas mirtingumas yra opi šiandienos problema. Visame pasaulyje siekiama sumažinti tiek sergamumą ŠKL, tiek mirtingumą nuo jų [1].
Išemine širdies liga (IŠL) sergantiems pacientams įvykus ūminiam kardiologiniam įvykiui ligoninėje yra taikomas medikamentinis, intervencinis gydymas ir, stabilizavus sergančiųjų būklę, pradedama taikyti pirmojo reabilitacijos etapo programa. Įvykdžius pirmojo reabilitacijos etapo programą ir esant stabilizuotai pacientų būklei sergantieji tolimesniam gydymui vyksta į reabilitacines paslaugas teikiančias įstaigas antrojo kardiologinės reabilitacijos (KR) etapo atlikimui.
Reabilitacija skirta pagerinti sergančiųjų gyvenimo kokybę, fizinę ir emocinę būklę bei kiekvieno paciento socialinį funkcionavimą [2]. KR sudaro fizinė, psichologinė reabilitacija, gyvensenos bei rizikos veiksnių (RV) korekcija ir medikamentinis gydymas. Taikant psichologinę reabilitaciją yra siekiama sumažinti pacientų reakciją į ligą, išmokyti valdyti streso būsenas bei koreguoti esamus RV.
Tiriama problema. Nustatyta, jog kardiologinę patologiją turintys pacientai gali jausti nerimą ir depresiją, o tai gali sąlygoti sumažėjusią motyvaciją, blogesnį režimo laikymąsi ir blogesnę prognozę [3]. Fizinis pajėgumas (FP) svarbus atliekant kasdienę veiklą, susijęs su pacientų gyvenimo kokybe, nes lemia nepriklausomumą buityje ir socialinį savarankiškumą. KR metu svarbu nustatyti sergančiųjų FP, kuris gali būti sumažėjęs dėl fizinės būklės pablogėjimo, jaučiamo nuovargio, depresijos ar nerimo. Siekiant gauti didžiausią KR naudą labai svarbu nustatyti depresijos ir nerimo simptomų išreikštumą tikslu pritaikyti tinkamą KR programą, pagerinti pacientų sveikatą ir sumažinti pakartotinio kardiologinio įvykio tikimybę. Beje, itin svarbu nustatyti, ar pacientų jaučiamas nerimas, depresija ir nuovargis yra susiję su FP antrajame KR etape.
Darbo aktualumas ir naudingumas. Šiandienos pasaulyje plėtojantis naujoms diagnostikos ir gydymo technologijoms, modernėjant sveikatos priežiūros sistemos teikiamoms paslaugoms tampa aktualus reabilitacijos proceso tobulinimas. Jei kardiologinių pacientų reabilitacija ir antrinės profilaktikos vykdymas yra gerai organizuotas, tuomet yra sutaupomos lėšos, išplečiamos gydymo galimybės, atitolinamas ligos progresas arba išvengiama ligos pablogėjimo, pagerinama pacientų gyvenimo kokybė, išsaugomas darbingumas. Kad būtų galima tobulinti reabilitacijos programas ir prognozuoti reabilitacijos proceso sėkmingumą, reikia stengtis atrasti kuo daugiau sąsajų tarp psichinės ir fizinės pacientų sveikato, įvertinant subjektyvią ligonių sveikatą.
Mokslinis naujumas. Lietuvoje ir pasaulyje pastaraisiais metais yra atlikta nemažai mokslinių tyrimų, kuriuose yra nagrinėjama ne tik fizinė kardiologinių ligonių sveikata, bet ir psichinė sveikata. Psichinės sveikatos gerinimui kardiologinės reabilitacijos metu yra skiriamas vis didesnis ir didesnis
dėmesys. Įvairių šalių mokslininkai savo darbuose aprašo įžvalgas ir rekomendacijas, kaip galima pagerinti kardiologinę reabilitaciją lankančių pacientų klinikines išeitis pagerinus jų fizinę ir psichinę sveikatą. Reikia pasidžiaugti, kad nemažai vertingų straipsnių pasaulinio lygio mastu yra pateikę Lietuvos mokslininkai, dirbantys Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Elgesio medicinos institute (LSMU EMI) Palangoje. Galima pasidžiaugti, jog Lietuvos mokslininkų publikacijose yra rašoma apie kardiologinių ligonių jaučiamą distresą, nuovargį, fizinį pajėgumą ir gyvenimo kokybę, tačiau tokių straipsnių nėra daug. Kitų šalių mokslininkai tokio pobūdžio mokslinių tyrimų yra paskelbę dar mažiau.
Atlikto tyrimo teorinė ir praktinė reikšmė. Pasinaudojus gauta informacija bus galima kelti konkretesnius, labiau specifiškus, efektyvesnius tikslus, koreguoti psichologo darbą kardiologinės reabilitacijos metu bei teikti rekomendacijas kitiems komandos specialistams.
Asmeninis autoriaus indėlis. Tyrimui naudoti praeityje surinkti duomenys, tačiau juos reikėjo susisteminti, apdoroti ir pateikti. Tikiuosi, kad šio darbo rezultatai suteiks papildomos informacijos apie IŠL sergančių pacientų jaučiamo nerimo, depresijos ir nuovargio sąsajas su fiziniu pajėgumu antrajame KR etape ir bus galima parengti praktines rekomendacijas tiek kardiologiniams ligoniams, tiek KR dirbantiems specialistams.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti pacientų, sergančių IŠL, nerimo, depresijos ir nuovargio sąsajas su FP antrajame KR etape.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų, sergančių IŠL, nerimo sunkumą antrojo KR etapo metu.
2. Įvertinti pacientų, sergančių IŠL, depresijos simptomų sunkumą antrojo KR etapo metu. 3. Įvertinti pacientų, sergančių IŠL, nuovargį antrajame KR etape.
4. Nustatyti sąsajas tarp subjektyviai vertinamo nuovargio ir fizinio pajėgumo, atsižvelgiant į nerimo ir depresijos simptomus.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Mirtingumas dėl širdies ir kraujagyslių ligų
Lietuvoje ir pasaulyje širdies ir kraujagyslių sistemos ligos yra dažniausia mirties priežastis [1, 4, 5]. Remiantis 2015 metais pateiktais duomenimis, kasmet pasaulyje nuo ŠKL miršta 17,3 mln. gyventojų ir tai sudaro 31 proc. visų mirčių [1, 6, 7]. Beje, ŠKL lemia apie 48 proc. visų mirčių Europoje [7]. Pasaulyje iš visų sergančiųjų ŠKL netgi 7,4 mln. asmenų miršta nuo koronarinės širdies ligos (KŠL) [1]. Lietuvoje nuo ŠKL miršta beveik du kartus daugiau gyventojų negu vidutiniškai Europos Sąjungos (ES) šalyse senbuvėse. Beje, Lietuvoje vyrų mirtingumas nuo ŠKL yra beveik du kartus didesnis nei moterų [4].
Australijoje IŠL ilgą laiką yra pagrindinė mirties priežastis, tačiau mirtingumas jau daugiau nei 40 metų mažėja. Per pastarąjį dešimtmetį mirčių nuo IŠL skaičius sumažėjo daugiau nei trečdaliu: nuo 99,1 mirties atvejų 100 000 žmonių (2007 m.) iki 62,4 mirties atvejų 100 000 gyventojų (2016 m.). Remiantis 2016 m. duomenimis, Australijoje mirtys, sąlygotos IŠL, sudarė 12 proc. visų mirties atvejų. Australų, mirusių nuo IŠL, amžiaus vidurkis buvo 85,1 metų [8].
Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) vienas mirties atvejis iš trijų yra sąlygotas ŠKL. Dėl KŠL miršta vienas iš septynių asmenų. Įdomu tai, kad JAV kasmet naujai diagnozuojama 660 000 susirgimų miokardo infarktu (MI). Įvykus MI, sergančiųjų amžiaus vidurkis yra 65,1 metai vyrams ir 72 metai moterims. Vidutiniškai 15 proc. asmenų, patyrusių MI, miršta. Rūkymo nutraukimas, reguliarus fizinis aktyvumas (FA) ir mitybos įpročių pokyčiai gali sumažinti mirtingumą nuo 20 proc. iki 35 proc. išgyvenusiems po įvykusio MI [9].
KŠL sąlygotą negalią turinčių asmenų 1990 m. buvo 85 milijonai, o 2020 m. prognozuojamas neįgalių asmenų skaičius pasaulyje yra 150 mln. [10]. Prognozuojama, kad 2030 metais pasaulyje mirčių skaičius išaugs ir bus daugiau nei 23,6 mln. per metus [1].
Apibendrintai galima teigti, kad mirtingumas, sąlygotas ŠKL, pasaulyje yra didelis ir prognozuojama, kad mirčių skaičius didės.
1.2. Kardiologinės reabilitacijos vaidmuo širdies ir kraujagyslių ligomis sergančių pacientų gydyme
Kardiologinių ligonių reabilitacija – tai priemonių derinys, kuris garantuoja geriausias fizines, psichologines ir socialines sąlygas, reikalingas ligonių sveikimui. Esant šioms sąlygoms pacientai, persirgę ūminėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, gali savo pastangomis išsaugoti bei susigrąžinti
buvusias funkcijas visuomenėje, lėtinti ar išvengti ligos progresavimo, gerinti sveiką elgseną [11]. „Gera fizinė būklė lemia ne tik žmogaus gyvenimo kiekybę (ilgaamžiškumą), bet ir kokybę (savarankiškumą darbe, buityje)“ [11]. Tai yra standartinis gydymo būdas po įvykusio MI bei aortos ir vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacijos (AVAJO) [12].
Reabilitacija gali būti stacionarinė, ambulatorinė arba atliekama namuose. Taipogi reabilitacija gali būti išplėstinė arba neišplėstinė.
Išplėstinė reabilitacija trunka ilgiau nei įprastinė KR, įtraukiami giminaičiai, užtikrinamas glaudesnis ir geresnis bendradarbiavimas, vyksta daugiau paskaitų ir mokymų. Metaanalizės metu nustatyta, kad tie pacientai, kurie dalyvavo išplėstinėje KR, turėjo ženkliai mažesnę reinfarkto ir mirties tikimybę. Rezultatai parodė, kad išplėstinėje KR dalyvavę socialiai pažeidžiami asmenys 1 metus po KR ženkliai geriau laikėsi nustatyto gydymo rekomendacijų nei tie asmenys, kurie dalyvavo įprastoje KR. Taipogi, išplėstinėje KR dalyvavusių asmenų buvo geresni lipidogramos, sistolinio arterinio kraujo spaudimo (AKS) ir kūno masės indekso (KMI) duomenys [10].
Namuose atliekama reabilitacija yra tokia pat veiksminga ir saugi kaip ir tradicinė stacionarinė KR vidutinės rizikos pacientams. Tačiau nustatytas skirtumas yra toks, kad po stacionarinės KR ŠKL sergančių pacientų gyvenimo kokybė yra geresnė nei tų, kurie reabilitaciją atlieka namuose [7].
Pagrindiniai KR tikslai yra atstatyti sutrikusią širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją, apsaugoti pacientus nuo galimo ligos progresavimo bei pakartotinių širdies įvykių atsiradimo, atstatyti pacientų darbingumą, pagerinti su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, išlaikyti socialinį aktyvumą ir pailginti pacientų išgyvenamumą. Prieš pradedant vykdyti reabilitacijos programą reikia pacientus supažindinti su FA nauda ir RV žala sveikatai. Pageidautinas paskaitų lankymas, kuomet ligoniai yra supažindinami su IŠL ir širdies funkcijos nepakankamumo (ŠFN) simptomais, jų atpažinimu ir pagalbos priemonėmis bei RV koregavimu. Tokiems pacientams būtina aiškinti streso, depresijos ir nerimo poveikį organizmui sergant IŠL. Tik stiprinant ligonio norą, galima tikėtis, kad jis ilgai laikysis nurodymų, užtikrinančių ilgalaikį KR gydymo efektyvumą.
JAV tyrėjai atliko metaanalizę, kurios metu siekė nustatyti, ar KR taikomas psichologinės būklės pagerinimas gali pagerinti kardiologinę patologiją turinčių asmenų klinikines išeitis ir sumažinti depresijos simptomus. Nustatyta, kad pagerėjus kardiologinių pacientų psichologinei būklei jų mirtingumas nesumažėja. Be to, tyrimo metu nustatyta, kad ŠKL sergantiems asmenims sumažėja ūminių širdies įvykių tikimybė ir depresijos simptomai tampa mažiau išreikšti [13]. Šios metaanalizės autorių suformuluotos išvados parodo tai, kad KR psichologo vaidmuo yra ypač svarbus. Kiti įvairūs tyrimai parodė, kad dalyvavimas KR širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sergantiems pacientams 27-31 proc. sumažina mirtingumą, deja, kai kuriose šalyse dalyvavimas KR ir toliau išlieka mažas [7].
Apibendrinant galima teigti, jog KR metu pagerėja ligonių fizinė sveikata ir psichologinė būsena, sumažėja kartotinio hospitalizavimo dažnis, pagerėja ligonio darbingumas, gyvenimo kokybė ir socialinė adaptacija.
1.3. Kardiologinių pacientų psichinė sveikata
Depresija ir nerimas yra du dažniausiai pasitaikantys sutrikimai, nustatomi ŠKL sergantiems asmenims [14, 15]. Megan C. Hurley ir kiti nustatė, jog maždaug 30 proc. pacientų, kurie buvo hospitalizuoti dėl ūminio miokardo infarkto (ŪMI), nustatyti depresijos simptomai, iš kurių 15-20 proc. pacientų sirgo sunkia depresija [16, 17]. Kiti tyrėjai nurodo, kad depresija gali būti nustatoma nuo 17 proc. iki 50 proc. sergančiųjų KŠL [18]. Moterys, sergančios ŠKL, jaučia didesnį psichologinį distresą nei vyrai [17].
Beje, tiek depresija, tiek nerimas, jaučiami po susirgimo MI, yra susiję su padidėjusia rizika atsirasti pakartotiniam širdies įvykiui [17]. Park ir kiti nurodo, kad nerimas ir depresija, jaučiami po atliktos koronarografijos (KG), nuo 4 iki 6 kartų padidina tikimybę atsirasti naujam širdies susirgimui ir pacientų suvokiama sveikata yra blogesnė. 31 proc. tiriamųjų nurodė, kad jaučia nerimą ir depresiją praėjus 4 mėn. po atliktos KG [18]. Reikia paminėti ir tai, kad, esant stresui, nerimui ar depresijai, asmenys dažniau rūko. Rūkymas dar labiau pablogina protinę sergančiųjų sveikatą [19]. Nustatyta, jog KR teigiamas poveikis protinei sveikatai yra didesnis nei fizinei sveikatai [2].
ŠKL patogenezė yra daugiafaktorinė ir susijusi su genetiniais ir modifikuojamais RV, pvz., mityba, gyvenimo būdu ir psichosocialiniais veiksniais. Vieno tyrimo metu naujai nustatyta, kad depresija yra nepriklausomas ŠKL RV bendroje graikų populiacijoje [20].
Kardiologijos praktikos rekomendacijų gairėse yra akcentuojama, jog kardiologiniams ligoniams yra rekomenduojamas rutininis ištyrimas dėl depresijos. Amerikos širdies asociacija rekomenduoja praktikoje taikyti pacientų sveikatos klausimyną. Nepaisant visų rekomendacijų, depresija nėra rutiniškai diagnozuojama kardiologiniams pacientams [17].
Viską apibendrinant galima daryti prielaidą, kad ir kitose populiacijose depresija vaidiną svarbų vaidmenį ŠKL vystymęsi nepaisant to, kad populiacijos nariai gali būti sveiki ir neturėti jokių ŠKL susirgimų anamnezėje. Po įvykusio ūminio kardiologinio įvykio netgi kas antram pacientui gali būti sutrikusi psichinė sveikata. Įvertinus pacientų psichinę sveikatą reikia pradėti taikyti efektyvias reabilitacinio gydymo priemones, siekiant sumažinti padidėjusią pakartotinio širdies įvykio tikimybę.
1.3.1. Nerimas
Nerimas - tai emocinė būsena, kuomet žmogų kankina įtampa, neramumas, bloga nuojauta, laukiama vidinio ar išorinio pavojaus. Nerimą patiria kiekvienas žmogus, kuris yra ištiktas streso. Pacientams gali pasireikšti psichologiniai ir somatiniai nerimui būdingi simptomai. Psichologiniai simptomai – tai grėsmės ir baimės jausmas, padidėjęs dirglumas, panika, siaubo jausmas, nerimastis dėl smulkmenų, nesugebėjimas atsipalaiduoti, sumažėjusi dėmesio koncentracija. Somatiniai simptomai gali būti galvos skausmas ar svaigimas, pasunkėjęs mąstymas, burnos sausumas, „gumulas“ gerklėje, smaugimo jausmas, dusulys, pasunkėjęs kvėpavimas, hiperventiliacija, mirties dėl uždusimo baimė, krūtinės skausmas, širdies plakimas, tachikardija, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, padažnėjęs šlapinimasis, sutrikusi lytinė funkcija, nenustygimas vietoje, krūpčiojimas, virpulys, drebulys, raumenų įtempimas ar skausmas, parestezijos, greitas nuovargis, kojų ar bendras silpnumas ir pan. [21].
Nyderlanduose buvo atliktas prospektyvinis 6 metų trukmės tyrimas, kurio metu buvo tiriami 2510 asmenų. Jiems tyrimo pradžioje buvo diagnozuoti nerimas ir depresija, tačiau tiriamieji nesirgo ŠKL ir buvo stebima, ar vien tik nerimą, ar vien tik depresiją ir ar nerimą kartu su depresiją jaučiantiems asmenims išsivystys ŠKL. Tyrimo rezultatai parodė, kad 106 asmenims per 6 metus išsivystė ŠKL. Iš jų daugiausiai sergančiųjų sudarė tie asmenys, kuriems tyrimo pradžioje buvo diagnozuoti depresija ir nerimas. Šiek tiek mažiau asmenų susirgo ŠKL, kuriems tyrimo pradžioje buvo diagnozuota vien tik depresija. Mažiausiai asmenų ŠKL susirgo, kuriems tyrimo pradžioje buvo diagnozuotas vien tik nerimas. Tyrėjų išvadose teigiama, kad ŠKL išsivystymo rizika priklauso nuo depresijos simptomų sunkumo [14]. Taigi, galima teigti, kad depresija yra stipresnis RV nei nerimas išsivystyti ŠKL. Kuo depresijos simptomai labiau išreikšti ir sunkesni, tuo didesnė rizika išsivystyti ŠKL. Taipogi Christopher ir kitų tyrėjų atliktos metaanalizės rezultatai rodo, jog jaučiamas nerimas mažiau nei depresija didina mirtingumo riziką pacientams, serganties KŠL. Be viso to, tyrėjai nurodo, kad pacientų jaučiamas nerimas pablogina stabilia KŠL sergančių asmenų išeitis, o asmenų po įvykusio ūminio koronarinio sindromo išeitys nepablogėja [22]. Tačiau Connor ir kitų atliktos metaanalizės rezultatai parodė, kad suaugę asmenys, jaučiantys nerimą, turi didesnę KŠL, insulto ir ŠFN mirtingumo riziką, sąlygotą ŠKL. Tiriamųjų jaučiamas nerimas, kuomet kartu jaučiama ir fobija yra susiję su didesne KŠL rizika [23].
Neeltje ir kiti tyrėjai atliko tyrimą, kuriame buvo nagrinėjamas panikos (panikos tipo sutrikimas ir panikos priepuoliai), fobijos (agarofobijos ir socialinės fobijos) ir bendro nerimo poveikis ŠKL atsiradimui 3 metų eigoje. Nustatyta, kad bendras nerimo sutrikimas buvo stipriai susijęs su ŠKL atsiradimu [15].
Žinoma, kad tipiški krūtinės anginos (KA) simptomai ir aterosklerozės RV rodo, jog žmogus serga KŠL. Tačiau nuo 10 proc. iki 40 proc. pacientų esant tipiniams KA simptomams ir atlikus KG, vainikinių širdies kraujagyslių aterosklerozė yra nenustatoma. Pasaulyje aprašomas širdies X sindromas, kuomet yra jaučiami klinikiniai KA simptomai, teigiamas širdies streso testas ir yra normali širdies vainikinių kraujagyslių angiograma. Dažniausiai širdies X sindromu suserga jauni asmenys, jaučiantys stresą ir nerimą. Tuomet jaučiant nerimą yra aktyvinama organizmo autonominė nervų sistema, atsiranda didesnė širdies aritmijos rizika, kuri gali sąlygoti staigią mirtį. Mohamed Faisal Lutfi atlikęs tyrimą išvadose pabrėžia, kad pacientų, sergančių širdies X sindromu, nustatytas nerimo lygis yra didesnis nei kitomis ŠKL sergančių asmenų [24]. Taigi, siekiant išvengti per ankstyvo ŠKL išsivystymo, nerimą jaučiantiems ligoniams turi būti skiriamas nerimo gydymas.
Lawrence Anchah atlikto tyrimo metu nustatyta, kad pacientams po įvykusio MI ligoninėje taikant optimalų medikamentinį gydymą bei KR, įskaitant psichologines bei mokomąsias intervencijos priemones, ženkliai sumažėja sergančiųjų nerimo lygis [25].
Vadinasi, kuo anksčiau pradedama taikyti KR po ūminio koronarinio įvykio, tuo labiau tikėtina, kad pacientai jaus mažesnį nerimą.
1.3.2. Depresija
Depresija – tai vienas iš pačių dažniausių psichikos sutrikimų. Depresijai būdingas nuolatinis liūdesys, kuomet mažiausiai dvi savaites žmogus nesugeba užsiimti mėgstama kasdiene veikla. Lydintys simptomai gali būti energijos praradimas, apetito pakitimas, nemiga arba padidėjęs mieguistumas, jaučiamas nerimas, sumažėjusi koncentracija ir ryžtingumas, beviltiškumo, kaltės jausmai, mintys apie savęs žalojimą ar savižudybę. Būdingas siauras interesų ratas, apatija, jaučiamas bendras nuovargis [26]. Depresija pablogina gyvenimo kokybę, padidina sergamumą ir mirtingumą sergantiems KŠL [27].
Vyresnio amžiaus ligoniams depresijos simptomai yra glaudžiai susiję su blogesne gyvenimo kokybe, sumažėjusiu FP ir padidėjusiu mirtingumu. Tarp 60 metų ir vyresnio amžiaus pacientų, sergančių KŠL depresijos simptomų paplitimas yra apie 15 proc. Reikia nepamiršti, kad depresijos simptomatika gali būti dinamiška, t.y., depresijos simptomai pacientus gali varginti laikinai, epizodiškai arba nuolatos. Didėjant vyresnių nei 60 metų suaugusių žmonių, sergančių KŠL, išgyvenamumui po atliktos angioplastikos yra labai svarbu apsvarstyti, kaip depresijos simptomai gali turėti įtakos ilgalaikei tokių asmenų funkcinei nepriklausomybei.Buvo atliktas perspektyvinis kohortinis tyrimas, kurio metu tirti 350 pacientų, kurių amžius buvo 60 ir daugiau metų. Visiems pacientams buvo atlikta planinė KG. Tyrimo metu buvo siekiama nustatyti, ar, praėjus 30 mėnesių nuo KG atlikimo pradžios, depresiją jaučiantys pacientai turės didesnę tikimybę funkcinės būklės pablogėjimui. Rezultatai parodė, kad
pacientai, turintys persistuojančius depresijos simptomus, turėjo didžiausią riziką funkcinės būklės pablogėjimui praėjus 30 mėnesių po atliktos KG [28].
David Schopfer atlikto tyrimo metu buvo siekiama nustatyti, ar depresijos simptomai turi įtakos objektyviai įvertinamam KŠL sunkumui ir funkcinei būklei, kuomet pacientų būklė yra stabili. Nustatyta, kad pacientai, turintys depresijos simptomų, buvo blogesnės funkcinės būklės ir blogesnio FP nei tie pacientai, kuriems nebuvo nustatyti klinikiniai depresijos simptomai. Beje, 8 metų ir 8 mėnesių laikotarpyje hospitalizacijos dažnis dėl ŠFN progresavimo pacientų, turinčių depresijos simptomų, buvo didesnis [29].
Kito Norvegijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad, praėjus 2 metams po ŪMI, vyrams depresijos išsivystymo rizika padidėja iki 2 kartų. Taipogi, prieš susergant MI, ligonių jaučiami depresija, nerimas, esamas nutukimas, žemas išsimokslinimo lygis, kasdienis rūkymas ir FA stoka lemia blogesnę psichologinę būklę po ŪMI [30].Be viso to, sergant ŠKL ir depresija, pablogėja tokių pacientų gyvenimo prognozė [31]. Nustatyta, kad, esant diagnozuotai ŠKL ir depresijai, kardiologiniai ligoniai dažniau jaučia krūtinės skausmą. Gauti tyrimo rezultatai parodė, kad, gydant ŠKL sergančiųjų depresiją, sumažėja jaučiamas krūtinės skausmas [32]. Yeunjung Kim ir kitų prospektyviai atlikto kohortinio tyrimo metu nustatyta, kad depresija sergantiems žmonėms gali atsirasti pasikartojantis krūtinės skausmas sergant ŠKL arba nesergant ŠKL [33].
Jeigu, esant diagnozuotai depresijai atsiranda krūtinės skausmas nesergant ŠKL, toks skausmas vadinamas neobstrukciniu. Širdies vainikinių kraujagyslių spazmą gali sukelti ne vien tik depresija, bet ir nerimas, nuolat jaučiama įtampa ar stresas. Vadinasi, labai svarbu reabilitaciniame periode dėmesį skirti pacientų ne tik fizinės bet ir psichinės sveikatos gerinimui.
Dar vieno atlikto tyrimo metu buvo siekiama išsiaiškinti, ar yra ryšys tarp staigios mirties ir depresijos tiems pacientams, kuriems diagnozuota ŠKL, tačiau nėra stazinio ŠFN. Nustatyta, kad ŠKL sergantiems asmenims, turintiems depresijos simptomų, yra didesnė širdinės mirties tikimybė nepriklausomai nuo kitų klinikinių RV ir kairiojo skilvelio funkcijos [34].
Asmenims, sergantiems periferine kraujagyslių liga, dažniau pasireiškia depresijos simptomai negu asmenims, kuriems nėra nustatyta periferinių kraujagyslių liga [35]. Depresija ir KŠL sergantys asmenys turi dvigubai didesnę KŠL sąlygotą mirtingumo riziką [17, 36, 37], nes KŠL ir depresija sergančių pacientų yra sumažėjęs autonominis širdies ritmo reguliavimas [38].
Ispanijoje buvo atlikta apklausa, kurioje dalyvavo 3428 vyrai. Tyrėjai nustatė, kad depresiška ir prislėgta nuotaika yra stiprus ir nepriklausomas predikcinis RV, padidinantis mirtingumą. Beje, depresija ir prislėgta nuotaika yra tarpinėje pozicijoje tarp 5 didžiausių ŠKL RV. Taip pat depresija su prislėgta nuotaika yra labiau susijusi su mirtigumu nei hipercholesterolemija ir nutukimas [39].
Gydymo nauda skiriant antidepresantus ir psichoterapiją yra neabejotina šiems pacientams. Protinės sveikatos pagerinimas sumažina kardiovaskulinių įvykių atsiradimo tikimybę. Nustatyta, kad ŠKL sergantiems pacientams skiriant selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) sumažėja depresijos lygis ir ligos prognozė tampa geresnė. Nurodoma, kad depresijos gydymas turi būti farmakologinis ir psichoterapinis [39]. Šiuo metu yra keletas naujų įrodymų, kuriuose teigiama, kad kombinuotas (medikamentinis ir psichoterapinis) gydymas tokiems ligoniams gali duoti maksimalų efektą [17]. Laipsniška psichoterapija nėra efektyvesnė depresijos simptomų mažinimui ŠKL sergantiems asmenims lyginant ją su įprastine psichoterapija [31].
Graikijos mokslininkai teigia, kad standartizuoti psichologiniai įvertinimai sutelkiant dėmesį į depresiją ir nerimą turi būti įtraukti į ŠKL prevencijos strategijas bei nukreipti ir vykdomi sveikatos valdžios organų bendrajame populiacijos lygmenyje [20].
Vadinasi, gydant ŠKL sergančius pacientus, dėmesį neturėtume sutelkti tik į nutukimą ar padidėjusį cholesterolio kiekį kraujyje. Labai svarbi yra psichologinė tokių ligonių sveikata siekiant sumažinti mirtingumą. Visuomet turi būti apsvarstoma SSRI ar/ir kognityvinės elgesio terapijos (KET) skyrimo galimybė.
1.3.3. Pažinimo sutrikimai
Pažinimo sutrikimas – tai negebėjimas orientuotis vietoje, laike ir savyje, nesugebėjimas įsiminti ir naudotis turimomis žiniomis, intelektu, regos ir erdvės suvokimo funkcijomis. Sutrikus pažinimo funkcijoms daugiau ar mažiau sutrinka kasdienė žmogaus veikla, nutrūksta socialiniai ryšiai, pakinta asmenybė.
Normali pacientų kognityvinė funkcija yra reikalinga norint sėkmingai išmokyti pacientus ir siekiant pakeisti jų gyvenimo būdą KR metu.
Ryšys tarp pažinimo sutrikimų ir ŠKL yra gerai žinomas, tačiau nebuvo detaliai ištyrinėtas, tad Vokietijos tyrėjai nusprendė labiau į tai pasigilinti. Kadangi atlikta daug tyrimų su 65 metų ir vyresniais asmenimis, šis tyrimas atliktas su jaunesniais ir darbingais žmonėmis: 18-65 m. amžiaus pacientais. Buvo tiriamos ir lygintos dvi pacientų, dalyvaujančių KR, grupės: neturintys pažinimo sutrikimų ir turintys pažinimo sutrikimus. Tyrimo rezultatai parodė, kad KR metu pažinimo sutrikimai nustatyti 182 pacientams iš 496 pacientų (36,7 proc.), t.y., daugiau nei trečdaliui visų pacientų. Tų pacientų, kurie turėjo pažinimo sutrikimus, grupėje buvo daugiau rūkančiųjų asmenų (65,9 proc. palyginti su 56,7 proc., p = 0,046), jie dirbo fiziškai sunkesnį darbą (26,4 proc. palyginti su 17,8 proc., p <0,001), 1 mėnesio laikotarpyje iki KR pradžios turėjo nedarbingumo atostogas (28,6 proc. palyginti su 18,5 proc., p =
0,026), jiems nustatytas mažesnis FP (p = 0,006) ir jie nuėjo trumpesnį atstumą atlikdami 6 minučių ėjimo testą (p = 0,021) [40].
Normalias pažinimo funkcijas turintiems pacientams nustatyta stabilesnė psichologinė būklė, lengvesni depresijos ir nerimo simptomai nei pažinimo sutrikimus turintiems asmenims [40].
Apibendrinant galima teigti, kad kas trečias KR dalyvaujantis pacientas gali turėti pažinimo funkcijos sutrikimą. Tuomet yra mažesnė tikimybė, kad KR mokymo programos ligoniui duos didžiausią galimą naudą.
1.3.4. Pacientų jaučiamas nuovargis
„Sergantiesiems įvairiomis ligomis nuovargis yra dažnas ir nevienareikšmis. Vieni skundžiasi fiziniu nuovargiu, kiti – protiniu, dar kiti – bendru, bet jis visada pasireiškia kaip jausmas ir subjektyvus savo organizmo būklės įvertinimas“ [41].
Pacientų, sergančių ŠKL, nuovargis negali būti ignoruojamas [42]. Nustatyta, jog nuovargis yra jaučiamas netgi 5 mėnesius nuo susirgimo ŪMI pradžios. Taigi, nuovargis neigiamai paveikia pacientų gyvenimo kokybę [27]. Be viso to, nuovargis turi sąsajų su depresija ir nerimu. Tai gali būti somatinis depresijai būdingas simptomas. Taipogi, nuovargį jaučia pacientai, kuriems diagnozuotas ŠFN.
Lietuvos tyrėjų atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti sąsajas tarp nuovargio, FP ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės, nes nebuvo aišku, ar nuovargis gali sąlygoti su sveikata susijusią gyvenimo kokybę nepriklausomai nuo depresijos simptomų. Gauti tyrimo rezultatai parodė, kad pacientų blogesnė su sveikata susijusi gyvenimo kokybė yra tiesiogiai susijusi su didesniu nuovargiu ir sumažėjusiu FP nepriklausomai nuo jaučiamo distreso ir ŠKL sunkumo [42].
Kito Lietuvoje atlikto tyrimo metu buvo siekiama nustatyti, ar yra sąsajų tarp skydliaukės hormonų, kortizolio ir pacientų, sergančių KŠL, jaučiamo nuovargio. Rezultatai parodė, kad mažesnė laisvo tiroksino koncentracija susijusi su bendru jaučiamu nuovargiu, mažesnė laisvo trijodtironino (T3) koncentracija susijusi su bendru ir fiziniu nuovargiu, o mažesnė kortizolio koncentracija susijusi su protiniu nuovargiu. Po ūmimio širdies įvykio, tokio kaip MI, arba paūmėjus ŠFN, skydliaukės hormonų koncentracijos, ypač T3 koncentracija, įprastai sumažėja. Tai vadinama T3 sindromu. Šis sindromas pablogina ŠKL sergančių pacientų išeitis, sumažina širdies funkciją, padidina jaučiamą nuovargį [43].
Dar vieno Lietuvos tyrėjų atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti sąsajas tarp subjektyvaus nuovargio, FP, nerimo ir depresijos simptomų KŠL sergantiems pacientams. Išvadose nurodoma, kad subjektyvus ligonių nuovargis yra stipriai susijęs su depresijos ir nerimo simptomais. Tačiau, FP yra stipriai susijęs su Niujorko širdies asociacijos (NYHA) širdies ir kraujagyslių funkcinio pajėgumo klase ir neturi jokių sąsajų su depresijos arba nerimo simptomais [27].
Apibendrinant galima teigti, kad ligonių jaučiamas nuovargis pablogina jų psichinę sveikatą ir lemia blogesnę gyvenimo kokybę. Nuovargis gali būti sąlygotas sumažėjusio FP, pablogėjusios kardiologinių ligonių funkcinės būklės arba vienas iš depresijos klinikinių simptomų. Beje, nuovargio atsiradimą po ūminio kardiologinio įvykio gali sukelti sumažėjusios skydliaukės hormonų koncentracijos.
1.4. Fizinio aktyvumo nauda žmogaus organizmui
Fizinis neaktyvumas yra vienas iš svarbiausių modifikuojamų RV [44]. Pasaulyje fizinis neaktyvumas iš visų RV lemia 5,8 proc. mirtingumą, sąlygotą ŠKL [9].
Nustatyta, kad reguliarūs fiziniai pratimai antrinėje ŠKL prevencijoje yra naudingi. Juos atliekant mirties tikimybė nuo ŠKL sumažėja net iki 25 proc. [44]. Tačiau Kinijos tyrėjai atliko pirmąją metaanalizę apie fizinių pratimų naudą KR metu. Šios metaanalizės rezultatai parodė, kad atliekant fizinius pratimus nesumažėjo ŠKL sergančiųjų mirtingumas. Taipogi nustatyta, kad, atliekant fizinius pratimus, nesumažėja nei restenozės, nei pakartotinio MI tikimybė, nei pakartotinės KG atlikimo tikimybė, nei AVAJO atlikimo tikimybė. Vis dėlto nustatyta, kad asmenys, atliekantys fizinius pratimus, geriau toleruoja mankštos pratimus bei yra greitesnis asmenų sveikimas esant pasikartojančiai KA. Fiziniai pratimai rekomenduojami po atliktos KG simptomų palengvinimui. Be viso to, fiziniai pratimai sumažina demencijos riziką bei pagerina gyvenimo kokybę [45]. Atliekant fizinius pratimus pagerėja pacientų socialinė ir profesinė integracija [46].
Amerikoje atlikto tyrimo metu siekta išsiaiškinti kaip FA ir sėdėjimo laikas, pirmą kartą persirgus M, yra susiję su moterų mirtingumu pomenopauziniame laikotarpyje. Ištirtos adekvatų FA po MI turėjuios 856 moterys ir 533 moterys, kurios savo laiką leisdavo sėdėdamos. Jų amžius buvo 50-79 metų. Sėdėjimo laikas buvo vertintas tyrimo pradžioje, po 3 metų ir po 6 metų. FA buvo vertintas tyrimo pradžioje, vėliau 1 kartą per metus 8 metus. Tyrėjai išvadose nurodė, kad FA rekomendacijų laikymasis prieš susergant MI ir po susirgimo MI sumažina moterų mirtingumą pomenopauziniame laikotarpyje [9]. Rekomenduojama, jog FA nuo KR pradžios būtų pastovus. 2006-2007 metais 76 centruose, esančiuose 22 Europos valstybėse buvo atliktas tyrimas, kurios metu apklausti 8966 ŠKL sergantys pacientai praėjus vidutiniškai 15 mėnesių nuo hospitalizacijos pabaigos. Buvo siekiama išsiaiškinti, ar pacientai mankštinasi ir ar ketina reguliariai mankštintis. Tyrimo rezultatai parodė, kad 50,3 proc. pacientų neketina reguliariai mankštintis, 15,9 proc. pacientų ketina reguliariai mankštintis ir 33,8 proc. respondentų mankštinasi reguliariai. Rečiau reguliariai mankštinasi pacientai, turintys sunkios depresijos simptomų. Nuovargio simptomai neturi įtakos ketinimui reguliariai mankštintis. Išvadose pabrėžiama, kad ŠKL sergantiems pacientams, turintiems sunkių depresijos simptomų, nustatytas ne tik sumažėjęs
noras mankštintis, bet tokie ligoniai atlieka mažo intensyvumo reguliarius fizinius pratimus. Sunkūs depresijos simptomai gali sutrukdyti atlikti reguliarius fizinius pratimus [44].
Apibendrintai galima teigti, jog FA nauda žmogaus organizmui yra neabejotina.
1.4.1. Fizinis pajėgumas
Fiziniais pratimais paremta KR pagerina FP, padidina FA trumpalaikiame laikotarpyje. Svarbu tai, kad tokie kardiologiniai ligoniai fiziškai aktyvūs išliktų visą laiką. Tačiau FA įsisavinimas ir laikymasis kaip gyvenimo būdo dalis ilgainiui išlieka labai problematiškas. Tik 30 proc. ŠKL sergančiųjų asmenų dalyvauja KR. Iš jų tik 50 proc. išlieka fiziškai aktyvūs praėjus 6 mėn. po KR. Tiek mažai ŠKL sergančių asmenų dalyvauja KR, nes daugeliui jų yra ribotas reabilitacijos prieinamumas, reikalingi papildomi finansiniai ištekliai, yra laiko stoka ir mažas pacientų savarankiškumas [47].
Nustatyta, jog FP yra stiprus ir nepriklausomas RV ne tik ŠKL, bet ir kitų priežasčių sąlygoto mirtingumo sumažinimui. Padidėjęs FP lemia 12 proc. geresnį išgyvenamumą ir pagerina kardiologinių ligonių prognozę. Beje, FP didėja atliekant fizinius pratimus [47]. Kuo aukštesnis FP, tuo geresnė pacientų gyvenimo kokybė [48].
Vieno atlikto tyrimo tikslas buvo įvertinti KR poveikį gyvenimo kokybei ir FP pacientams, sergantiems ŪMI. Buvo 2 tiriamųjų grupės: lankę KR ir nelankę KR. Gauti rezultatai parodė, kad geresnis FP, mažesnis jaučiamas kūno skausmas, didesis gyvybingumas, geresnis bendros sveikatos vertinimas, geresnė protinė ir fizinė sveikata buvo KR dalyvavusių asmenų [48]. Kito tyrimo rezultatai taipogi atskleidė, kad MI sergantiems vyrams, lankiusiems KR, nustatyta geresnė gyvenimo kokybė ir FP [2].
JAV tyrėjai teigia, kad kuo didesnis FP, tuo mažesnis sėdėjimo laikas, o tai sąlygoja sumažėjusią mirtingumo riziką dėl ŠKL. Ištyrus moteris, persirgusias ŪMI, paaiškėjo, kad toms moterims, kurios po susirgimo MI sumažino savo FA, daugiau pasireiškė depresijos simptomai, nei toms moterims, kurios, persirgusios MI, ir toliau išliko mažai fiziškai aktyvios arba padidino savo FA, arba turėjo didelį FA. Palaikant FA mažiausiai 7,5 MET/val/sav. po susirgimo MI sumažėja visų priežasčių sąlygotas mirtingumas [9].
Maždaug pusė KR lankančių sergančiųjų sudaro 65 m. ir vyresnio amžiaus asmenys, kurių FP yra žemas ir yra padidejusi rizika turėti fizinę negalią [49]. Visuomet prieš atliekant fizinis pratimus reikia sužinoti apie paciento vartojamus vaistus, nes vieni vaistai gali didinti FP, o kiti vaistai mažinti [46]. Taip pat žemesnį FP gali lemti blogai suvokiama pacientų fizinė ir psichinė sveikata [18] bei pacientų klinikiniai simptomai, treniruotumas, amžius, lytis, svoris ir kt. veiksniai. Nustatyta, jog FP sumažėja progresuojant KŠL, ŠFN [42]. Kiti autoriai nurodo, kad žemesnį FP gali sąlygoti depresija [50].
Atliekant fizinius pratimus sumažėja depresijos simptomai bei sergamumas ŠKL ir mirtingumas nuo jų [17].
Pikinis deguonies suvartojimas fizinio krūvio metu yra tiksliausias FP vertinimo rodiklis. Jei pacientams, sergantiems MI, KR metu atsiranda ritmo sutrikimai arba pasunkėja išemijos ir ŠFN klinikiniai požymiai, tuomet FP gali sumažėti. Todėl labai svarbu FP nustatyti ir įvertinti KR pradžioje ir pabaigus KR. Jei pacientų FP padidėja po KR taikyto medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo, tuomet mirties rizika tokių ligonių yra mažesnė [48].
Viską apibendrinant galima teigti, kad ŠKL sergančių ir žemą FP turinčių pacientų yra blogesnė gyvenimo kokybė, didesnis sergamumas ŠKL ir mirtingumas nuo ŠKL.
1.4.2. Fiziniai pratimai
KR metu atliekant fizinius pratimus sumažėja bendras mirtingumas, mirtingumas dėl ŠKL ir MI rizika [51]. Australai atlikto tyrimo metu nustatė, kad bendras mirtingumas būna 10 proc. mažesnis tų pacientų, kurie dalyvauja fiziniais pratimais paremtoje reabilitacijoje, nei tų, kurie turi įprastinę priežiūrą. Ankstesnėse metaanalizėse pabrėžiama, kad bendras mirtingumas gali sumažėti netgi iki 20-30 proc. [51]. Taipogi, fiziniai pratimai sumažina depresijos simptomus [52].
KR esančių pacientų kontingentas yra heterogeniškas, vadinasi prieš pradedant taikyti fizinius pratimus praktikoje, reikia individualizuoti fizinių pratimų dažnį, intensyvumą, laiką jų atlikimui ir jų tipą [53]. Prieš pradedant taikyti reabilitacines priemones, kuriomis yra siekiama padidinti FP, visuomet atliekama veloergometrija (VEM). Taip įvertinamas fizinių pratimų lygis, nustatoma fizinių pratimų mokymo programa, įvertinama rizika ir prognozė [48]. Specialistams rekomenduojama kiekvienam pacientui išrašyti individualų FA receptą, nurodant, ar reikalingas prižiūrintis asmuo fizinių pratimų atlikimo metu [51]. Esant sumažėjusiai kairiojo skilvelio išmetimo frakcijai po persirgto MI gali būti naudingas vaikščiojimas. Tuomet pagerėja kardiorespiracinė organizmo funkcija [9].
Nustatyta, jog didesnio intensyvumo fiziniai pratimai lemia didesnį miokardo deguonies poreikį, sąlygotą padidėjusio širdies susitraukimo dažnio (ŠSD), miokardo kontraktilumo, didesnio skilvelių darbo ir AKS. Kuomet yra didesnis deguonies poreikis, tuomet padidėja miokardo išemijos atsiradimo tikimybė. Jei atliekami mažesnio intensyvumo fiziniai pratimai, tuomet miokardo išemijos atsiradimo tikimybė yra mažesnė [51]. Beje, atliekant didelio intensyvumo fizinius pratimus padidėja perkutaninės transliuminalinės vainikinių arterijų angiografijos (PTVAA) atlikimo rizika. Jeigu 1 procentu padidėja maksimalus ŠSD, tuomet PTVAA atlikimo tikimybė padidėja 5 proc. [51].
Jeigu fizinių pratimų atlikimo laikas yra per ilgas, tuomet padidėja naujo MI įvykimo rizika. Nustatyta, kad optimalus fizinių pratimų atlikimo laikas yra 25 minutės. Kiekviena papildoma fizinių pratimų atlikimo minutė (tarp 25 ir 90 minučių) santykinę MI riziką padidina 1 procentu [51].
Modernaus gydymo eroje yra rekomenduojama ne vien tik fiziniais pratimais paremta KR. Taipogi labai svarbu optimalus medikamentinis gydymas įskaitant lipidus mažinančių vaistų skyrimą [51].
Apibendrinant galima teigti, kad kiekvienam pacientui fiziniai pratimai turi būti individualizuoti. Juos atlikdami kardiologinę širdies patologiją turintys pacientai ne tik sumažina mirties tikimybę, bet ir pagerina fizinę bei psichologinę būklę.
1.4.3. Organizmo fiziologiniai pokyčiai atliekant fizinius pratimus
Atliekant fizinius pratimus pagreitėja kraujo srovė į širdį, padidėja miokardo kontrakcinė jėga, padidėja kraujo išstūmimo jėga, sumažėja kūno svoris, organizmas normos ribose palaiko AKS, normalizuojasi glikemijos ir lipidogramos kraujo rodikliai, sumažėja jaučiamas stresas ir skausmas, padidėja gyvybingumas. Fiziniai pratimai nesustabdo aterosklerozės vystymosi proceso, tačiau efektyviai sumažina kraujagyslės sienelės uždegimą ir stabilizuoja aterosklerotines plokšteles. Atliekant fizinius pratimus efektyviau formuojasi kolateralės, pagerėja endotelio funkcija ir taip sumažėja širdies išemija [45].
Daug laiko praleidžiant sėdint ir turint mažą FA padidėja bendrojo cholesterolio, trigliceridų koncentracija, liemens apimtis, sumažėja gliukozės pasisavinimas audiniuose ir skeleto raumenų lipoproteinlipazės aktyvumas. Tai sukelia endotelio disfunkciją [9].
Yra žinoma, jog KG taip pat gali sukelti endotelio ląstelių pažaidą arba vainikinių širdies kraujagyslių spazmą. Visa tai gali lemti ūminę miokardo išemiją bei hipoksiją. Atliktos metaanalizės metu nustatyta, kad fizinius pratimus atliekantiems pacientams pasikartojančios KA dažnis yra mažesnis. Tai galima paiškinti tuo, kad po atliktos KG atliekant fizinius pratimus sergančiųjų organizme išsiskiria neurohormonai ir kitos aktyvios medžiagos, pagerėja kolateralinė miokardo kraujotaka ir, to pasekoje, sumažėja pasikartojančios KA išsivystymo rizika [45].
Apskritai fizinių pratimų poveikis yra toks: sumažėja hiperadrenergija, endotelio disfunkcija, atsparumas insulinui, uždegimas ir hiperkoagulopatija [53].
Atliekant 6 minučių ėjimo testą įvertinamos ligonių fizinės galimybės. Kuo didesnis nueitas atstumas, tuo stipresnė širdies veikla. Tuomet širdis gali tiekti daugiau kraujo bei užtikrinti pakankamą jo kiekį organizme, kraujagyslės tampa lankstesnės ir, esant gerai kraujotakai, širdis ir skersaruožiai raumenys yra pakankamai aprūpinami deguonimi. Taipogi fiziniai pratimai stiprina kitus organizmo skersaruožius raumenis, didina jų pajėgumą [11]. Dauguma atliktų tyrimų rezultatų rodo, kad fizinių
pratimų atlikimo metu deguonies konc. kraujyje padidėja nuo 14 proc. iki 31 proc. [12]. Taip organizmo audiniai ir organai geriau aprūpinami deguonimi.
Taigi, kardiologinę širdies patologiją turintiems pacientams yra rekomenduojami fiziniai pratimai, nes juos atliekant pagerėja FP, širdies raumuo yra geriau aprūpinamas deguonimi [45].
Apibendrinant galima teigti, jog atliekant fizinius pratimus žmogaus organizme vyksta daug teigiamų fiziologinių pokyčių.
1.5.Pacientų gyvensenos įpročių keitimas po ūminio miokardo infarkto
Susirgimai ŠKL turi didelę reikšmę tolimesnei sergančiųjų gyvenimo kokybei. Tokius pacientus gali pradėti varginti nerimas, baimė, depresija. Šios emocinės būklės gali neigiamai paveikti sergančiųjų kasdienį gyvenimą, darbo rezultatus ir santykius [2].
KR programa yra skirta ne tik ŠKL gydymui, bet ir antrinei prevencijai [2]. KR dalyvaujantys pacientai yra supažindinami su pagrindiniais ŠKL RV [2]: padidėjusiu AKS, rūkymu, piktnaudžiavimu alkoholiu, hipercholesterolemija, II tipo cukriniu diabetu, netaisyklinga mityba, antsvoriu ar nutukimu, nepakankamu FA, jaučiamu psichiniu ar socialiniu stresu [2, 4, 54]. Pacientams paaiškinama, kaip galima kontroliuoti ir koreguoti šiuos RV. Taipogi, KR apima fizinių pratimų užsiėmimus, konsultacijas dėl mitybos, elgesio keitimą, rūkymo metimo, svorio palaikymo programas [2]. Ligoniai informuojami, kokių veiksmų reikia imtis, siekiant pagerinti savo sveikatos būklę. Taipogi jiems yra padedama susidoroti su emocinėmis problemomis ir ugdomas teigiamas požiūris į pokyčius. Tačiau, net ir pagilinus turimas žinias, pacientai vis tiek stokoja motyvacijos keisti savo elgesį. Žmonės įprastai žino, kad jiems reikia pakeisti savo gyvenimo būdą, tačiau jie vis dėl to jaučiasi ambivalentiškai dėl socialinės paramos stygiaus, ankstesnių nesėkmingų bandymų, jiems gali trūkti motyvacijos, jie paprastai suvokia, kad jiems yra reikalingos pernelyg didelės pastangos.
Amerikos širdies asociacija rekomenduoja KR taikyti motyvacinį pokalbį, siekiant lengviau pakeisti pacientų elgesį. Giada Pietrabissa ir kiti tyrimo metu norėjo nustatyti, ar motyvuojantis pokalbis yra efektyvus pacientų gydyme, siekiant padidinti jų motyvaciją keisti rizikingą gyvenimo būdą. Nustatyta, kad, taikant trumpą įprastinį gydymą be motyvacinio pokalbio, pacientams sumažėjo nerimo simptomų išreikštumas, tačiau nesumažėjo depresijos simptomatika. Taikant įprastinį gydymą kartu su motyvaciniu pokalbiu nustatyta, kad pacientams po tokio reabilitacinio gydymo sumažėjo ir nerimo, ir depresijos simptomai [55]. Taipogi, pacientų motyvavimo padidinimui, siekiant padidinti jų FA, gali būti naudojama KET [47].
Depresija ir ŠKL sergantys asmenys yra nelinkę keisti savo gyvenimo, atsisakyti rūkymo, mažiau linkę dalyvauti KR [16]. Taip pat, esant psichosocialiniams faktoriams, tokiems kaip stresas, socialinė
izoliacija ir negatyvios emocijos, gali būti sunkiau pakeisti pacientų elgesį. Survey nurodo, kad didžioji dalis pacientų nepakeičia savo gyvenimo būdo, nesumažina RV dalyvaudami KR [10].
Pacientai turi būti informuojami ir padrąsinami keisti savo gyvenimo būdą po atliktos KG. Ypač didelis dėmesys turi būti skiriamas vyresnio amžiaus ir žemesnį išsilavinimą turinčioms, fiziškai neaktyvioms, per mažai daržovių suvartojančioms, ilgą laiką KŠL sergančioms moterims, kurioms diagnozuota hipercholesterolemija, hipertenzija ir buvo taikytas intervencinis gydymas. Tyrėjai išvadose nurodo, kad, praėjus 4 mėn. po atliktos KG, 70 proc. pacientų turi mobilumo problemų, jaučia skausmą ar diskomfortą, nerimą ar depresiją, jiems sunkiau atlikti kasdienę veiklą ir save apsitarnauti [18].
Vadinasi, nejaučiantys streso, mažiau nerimastingi, mažiau depresiški, turintys daugiau pozityvių emocijų ir patenkinti savo socialiniu gyvenimu pacientai yra labiau linkę pakeisti savo gyvensenos įpročius. Sustiprinti pacientų motyvaciją galima taikant motyvacinį pokalbį ir KET reabilitacinio gydymo metu.
2. TYRIMO METODIKA
Tyrimo rūšis. Pasirinktas kiekybinis tyrimų metodas – skerspjūvio tyrimas.
Tyrimo organizavimas. Tyrimo duomenų surinkimo metodas – LSMU EMI duomenų bazėje sukaupti duomenys (nuo 2015-01-01 iki 2017-06-30). 2017 09 – 2017 12 vykdytas tyrimo duomenų apdorojimas, susisteminimas, įvertinimas ir baigiamojo darbo parengimas.
Tiriamasis kontingentas. Tyrime dalyvavo pacientai, atvykę į Palangos EMI Kardiovaskulinės reabilitacijos skyrių po ūminio kardiologinio įvykio, kurie buvo įtraukti į mokslinę programą.
Tyrimo imtis ir imties sudarymo metodas. Įvairiuose literatūros šaltiniuose nurodoma, jog, esant baigtinei populiacijai ir norint paskaičiuoti mažiausią reikiamą tiriamųjų imtį, rekomenduojama naudoti Taro Yamane imties apskaičiavimo formulę. Skaičiuojama esant 95 proc. pasikliovimo lygmeniui ir 5 proc. paklaidai (p=0,05) pagal tokią formulę:
n = N / (1 + N x e2) (1)
n – imties dydis, N – populiacijos dydis, e - priimtina mėginių ėmimo klaida.
Atskaitos tašku imkime, kad per 3 metus į programą patenka 200 pacientų. Tuomet apskaičiuojame imtį pagal Taro Yamane formulę taip: n = 200 / (1 + 200 x 0,052) = 200 / (1 + 200 x 0,0025) = 200 / (1+0,5)
= 200 / 1,5 = 133,(3) ~ 133. Išvada: mažiausia apskaičiuota tiriamųjų imtis yra 133 pacientai.
Sudaryta patogioji imtis. Tiriamųjų atrankos būdas – atsitiktinė atranka. Pacientų įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai pateikti žemiau (žr. 2.1 lentelė). Išanalizuoti 140 pacientų duomenys.
2.1 lentelė. Tiriamųjų įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai Įtraukimo
kriterijai
Vyrai ir moterys, 18-80 metų amžiaus, sergantys IŠL, po ūminio kardiologinio įvykio, antrajame KR etape, gydomi LSMU EMI Kardiovaskulinės reabilitacijos skyriuje.
Neįtraukimo kriterijai
Jaunesni nei 18 metų ir vyresni nei 80 metų vyrai ir moterys, turintys kognityvinę dezorientaciją ir su bendravimu susijusių negalavimų (pvz., demencija, insultas), atlikta šuntavimo operacija, turintys kitą sunkią patologiją (pvz., onkologinį susirgimą) ir nekalbantys lietuviškai.
Pagal fizinio krūvio dydį, nustatytą VEM testo atlikimo metu, tiriamieji buvo suskirstyti į 2 grupes: žemesnio FP ir aukštesnio FP (žr. 2.2 lentelė). Žemesnio FP pacientai buvo tie, kurių fizinis krūvis buvo ≤ 50W. Aukštesnio FP pacientai buvo tie, kurių fizinis krūvis buvo > 50W. Skirstant į šias dvi grupes buvo neatsižvelgiama į pacientų nerimo, depresijos ir nuovargio simptomus.
Pagal nerimo simptomų buvimą/nebuvimą ir neatsižvelgiant į FP pacientai buvo suskirtyti į 2 grupes: be nerimo simptomų (HADS-N < 8 balai), su nerimo simptomais (HADS-N ≥ 8 balai) (žr. 2.2 lentelė).
Pagal depresijos simptomų buvimą/nebuvimą ir neatsižvelgiant į FP pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes: be depresijos simptomų (HADS-D < 8 balai), su depresijos simptomais (HADS-D ≥ 8 balai) (žr. 2.2 lentelė).
Taip pat sudarytos keturios tiriamųjų grupės pagal jaučiamus ir nejaučiamus nerimo ir depresijos simptomus: pirmoji grupė - nejaučiantys nerimo ir depresijos simptomų; antroji grupė – jaučiantys nerimo simptomus, bet nejaučiantys depresijos simptomų; trečioji grupė – nejaučiantys nerimo simptomų, tačiau jaučiantys depresijos simptomus; ketvirtoji grupė – jaučiantys nerimo ir depresijos simptomus (žr. 2.2 lentelė). Šios keturios pacientų grupės lygintos tarpusavyje siekiant nustatyti jaučiamo nuovargio lygį atsakant į trečią baigiamojo darbo uždavinį. Vien tik ketvirtoji tiriamųjų grupė buvo aprašyta vertinant nuovargio ir FP sąsajas atsakant į ketvirtą baigiamojo darbo uždavinį.
2.2 lentelė. Tiriamųjų skirstymas į grupes Tiriamieji
suskirstyti pagal:
Pirmoji grupė Antroji grupė Trečioji grupė Ketvirtoji grupė
Fizinį pajėgumą Žemesnio FP Aukštesnio FP - -
Nerimo simptomus Su nerimo simptomais Be nerimo simptomų - - Depresijos simptomus Su depresijos simptomais Be depresijos simptomų - - Nerimo ir depresijos simptomus Be nerimo ir depresijos simptomų Su nerimo simptomais, be depresijos simptomų Su depresijos simptomais, be nerimo simptomų Su nerimo ir depresijos simptomais
Tyrimo instrumentai, duomenų šaltiniai bei kintamieji ir jų vertinimo kriterijai. Siekiant įvertinti depresijos ir nerimo simptomų nebuvimą ar buvimą ir esamų simptomų sunkumą pacientai užpildė hospitalinę nerimo ir depresijos skalę (HAD) (pirmas priedas). 1983 m. HAD skalę sukūrė anglų psichiatrai R.P. Snaith ir A.S. Zigmont [56]. Nuo to laiko ši skalė išversta į kitas kalbas ir buvo naudojama daugiau nei 25 šalyse. Į lietuvių kalbą HAD skalė išversta 1991 m. ir iki 2017 m. buvo plačiai naudota mūsų šalyje [57].
psichiatrijos) gydymo įstaigose. Naudojant HAD skalę, pacientas, atsižvelgdamas į savo sveikatą per paskutinę savaitę, atsako į keturiolika klausimų, vertinamų nuo 0 iki 3 balų. Septyni klausimai padeda įvertinti depresijos simptomus (depresijos subskalė, HADS-D), kiti septyni klausimai padeda įvertinti nerimo simptomus (nerimo subskalė, HADS-N). Nerimo ir depresijos sutrikimų sunkumo laipsnis vertinamas balais pagal simptomų pasireiškimą [58] (žr. 2.3 lentelė).
2.3 lentelė. Nerimo ir depresijos simptomų sunkumo vertinimas pagal HAD skalę [56]. Balai Depresijos ir/ar nerimo simptomai
0-7 Neišreiškti
8-10 Vidutiniškai išreikšti 11-21 Stipriai išreikšti
Pacientų nuovargis buvo vertinamas dieną iki atliekamos VEM daugiamačiu nuovargio inventoriumi (MFI-20) (antras priedas), kuris leido jį vertinti procentais nuo 0 iki 100. MFI-20 sudaro 5 subskalės, padedančios įvertinti bendrą nuovargį, fizinį nuovargį, sumažėjusį aktyvumą, sumažėjusią motyvaciją ir protinį nuovargį. MFI-20 sudaro 20 klausimų, kiekvienos subskalės įvertinimui yra skirti 4 klausimai. 2007 metais A. Stankus gavo iš autorės E. M. Smets sutikimą, išvertė MFI-20 klausimyną iš anglų kalbos bei pateikė lietuvišką daugiamačio nuovargio inventoriaus variantą ir jo vertinimo metodiką. Kadangi, taikant praktikoje MFI-20 klausimyną, galima stebėti ligonių reabilitacijos procesą [41], tad jis ir pasirinktas tyrimo atlikimui.
Tyrimo metu iš paciento gavus užpildytą lentelę su prie visų klausimų pažymėtais langeliais tyrėjas turi priskirti atsakymo vertinimus balais nuo 1 iki 5: 1, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 15, 20 klausimams (pagal jų numeraciją), o likusiems – 2, 5, 9, 10, 13, 14, 16, 17, 18, 19 klausimams atlikti atvirkštinę balų numeraciją – nuo 5 iki 1. Taigi, kiekvienas langelis yra pažymimas vertinimo balu nuo 1 iki 5. MFI-20 klausimynas yra vertinamas ir apdorojamas kompiuterine programa. Kuo didesnis bendro nuovargio, fizinio nuovargio, sumažėjusio aktyvumo, sumažėjusios motyvacijos ir protinio nuovargio įvertinimas procentais, tuo sunkesnis paciento negalavimas [41].
Siekiant nustatyti pacientų FP, visiems tiriamiesiems buvo atliktas VEM testas. Jo atlikimo metu gydytojas kardiologas pažymėjo pasiektą submaksimalų fizinį krūvį (nuo 25 W iki 150 W) atkreipiant dėmesį į atsiradusius klinikinius simptomus. Įprastai klinikinėje praktikoje kardiologai pacientų FP skirsto į didelį, vidutinį ir mažą (žr. 2.4 lentelė).
2.4 lentelė. Fizinio pajėgumo vertinimas vatais (W)
Fizinis pajėgumas W
Mažas 25 ir 50
Vidutinis 75 ir 100 Didelis 125 ir 150
Atliekant šį tiriamąjį darbą trijų pacientų FP buvo 125 W ir vieno paciento 150 W. Kadangi keturių pacientų grupė per maža, taigi tiriamieji buvo suskirstyti kiek kitaip, siekiant padaryti dvi didesnes tiriamųjų grupes: žemesnio FP, kuomet fizinis krūvis buvo ≤ 50 W, ir aukštesnio FP, kuomet fizinis krūvis buvo > 50 W (žr. 2.5 lentelė).
2.5 lentelė. Tiriamųjų fizinio pajėgumo vertinimas skirstant juos į dvi grupes Fizinis pajėgumas Fizinis krūvis vatais (W)
Žemesnis 50 ir mažiau
Aukštesnis Daugiau negu 50
Duomenų analizės metodai. Statistinė duomenų analizė vykdyta statistine programa „SPSS 22” ir „MS Excel“ skaičiuokle. Tikrintas kintamųjų (nerimo, depresijos, nuovargio ir FP) skirstinių normalumo sąlygų tenkinimas. Kintamųjų reikšmių pasiskirstymo panašumas į normalųjį skirstinį vertintas vizualiai (grafiškai) ir naudojant Kolmogorovo-Smirnovo bei Shapiro-Wilk‘o kriterijus. Duomenys pateikti vidurkiu (proc.) ± standartiniu nuokrypiu (SN). Rodmenų vidurkių lyginimui naudotas Stjudento t kriterijus, kai buvo tenkinamos normalumo sąlygos, ar neparametrinis Mann-Whitney testas, kai nebuvo tenkinamos normalumo sąlygos. Naudotas Spirmeno tiesinės koreliacijos koeficientas. Kategorinių kintamųjų skirstinių priklausomumo ir homogeniškumo dažnių statistinis reikšmingumas tikrintas naudojant 2 ir Fišerio tikslųjį kriterijus. Siekiant nustatyti sąsajas tarp nuovargio ir FP atsižvelgiant į nerimo ir depresijos simptomus, duomenų vertinimui naudotas tiesinės regresijos modelis. Jei regresijos koeficientas (β) >0, tai ryšys teigiamas (tiesioginis), t.y., didėjant x reikšmėms, didėja ir y reikšmės. Jei β<0, tai ryšys neigiamas (atvirkštinis), t.y., didėjant x reikšmėms, y reikšmės mažėja.
2.6 lentelė. Statistinių hipotezių reikšmingumo lygmenys p Statistinių hipotezių reikšmingumo lygmenys p>0,05 Statistiškai nereikšmingi (NS)
p<0,05 Statistiškai reikšmingi (*p) p<0,01 Statistiškai labai reikšmingi (**p) p<0,001 Statistiškai itin reikšmingi (***p)
Tyrimo etika. Duomenys surinkti turint Kauno regioninio biomedicininių tyrimų komiteto leidimą (trečias priedas) ir gavus iš tiriamųjų informuotą sutikimą.
3. REZULTATAI
3.1. Tyrimo dalyviai ir jų aprašomoji charakteristika
Išanalizuoti 140 pacientų duomenys. Iš visų tyrime dalyvavusių asmenų keturis penktadalius sudarė vyrai (3.1.1 pav.). Pacientų amžiaus vidurkis buvo 57,7±7,2 metų.
3.1.1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
Beveik du trečdaliai visų tiriamųjų buvo vidurinio ir žemesnio išsilavinimo, likusi dalis buvo įgiję aukštesnį arbą aukštąjį išsilavinimą. Daugiau kaip du trečdaliai pacientų buvo dirbantys (žr. 3.1.1 lentelė).
3.1.1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal išsilavinimą ir darbinę veiklą
Tiriamieji n (proc.) Išsilavinimas: Vidurinis ir žemesnis 85 (60,7) Aukštesnysis ir aukštasis 55 (39,3) Darbinė veikla: Nedirba 41 (29,3) Dirba 99 (70,7)
Pagal fizinio krūvio toleravimą, nustatytą VEM atlikimo metu, aukštesnio FP pacientai sudarė du trečdalius visų tiriamųjų, kai fizinis krūvis buvo > 50 W. Žemesnio FP pacientai sudarė trečdalį visų tiriamųjų, kai fizinis krūvis buvo ≤ 50 W (žr. 3.1.2 pav.). Mažesnę dalį tiriamųjų sudarė pacientai, turintys žemesnį fizinį pajėgumą, nes į reabilitaciją nepatenka sunkios būklės pacientai. Į tyrimą taip pat nebuvo įtraukti operuoti pacientai, t.y., po AVAJO atlikimo.
80,7 proc. (n=113) 19,3 proc.
(n=27)
3.1.2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal fizinį pajėgumą
Tiek aukštesnį, tiek žemesnį FP turinčių moterų buvo beveik po lygiai. Aukštesnį FP turinčių vyrų buvo beveik du kartus daugiau nei žemesnį FP turinčių vyrų (žr. 3.1.3 pav.).
3.1.3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir fizinį pajėgumą
Įvertinus ŠFN klinikinius simptomus netgi 90,7 proc. pacientų buvo nustatyta antra NYHA funkcinė klasė. Likę asmenys buvo pirmos ir trečios NYHA funkcinės klasės (žr. 3.1.4 pav.).
65,7 proc. (n=92) 34,3 proc.
(n=48)
Aukštesnio fizinio pajėgumo tiriamieji Žemesnio fizinio pajėgumo tiriamieji
35 78 13 14 0 20 40 60 80 100
Žemesnio fizinio pajėgumo Aukštesnio fizinio pajėgumo
Tiriamųjų skaičius
