Aida Varanauskaitė
V kursas, 5 grupėMINKŠTŲJŲ AUDINIŲ KONTŪRO FORMAVIMAS,
ATLIEKANT PROTEZAVIMĄ ANT IMPLANTŲ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
Asist. Indrė Gasiūnienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
MINKŠTŲJŲ AUDINIŲ KONTŪRO FORMAVIMAS, ATLIEKANT PROTEZAVIMĄ ANT IMPLANTŲ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ...
(parašas)
... (vardas, pavardė, kursas, grupė)
20....m. ...
(mėnuo, diena)
Darbo vadovas ...
(parašas)
... (mokslinis laipsnis, vardas, pavardė)
20...m. ...
(mėnuo, diena)
KLINIKINIO – EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO
DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moks. laipsnis, vardas, pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka
darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka
darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo
esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas, uždaviniai (1
balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5
Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir
uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje
susiję? 0,2 0,1 0 7 Literatūros apžvalga (1,5 balo) Ar pakankamas autoriaus
susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10
Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkamai iškelta tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į
iškeltą tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas
atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste
kartojasi informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas (1,5
balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų
duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0
21
Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo
temą, iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 25
Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus?
0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas
sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
32 Praktinės
rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo
darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai 36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
37 Ar yra gramatinių, stiliaus,
kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas 38
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.) 40
Ar turinys (skyrių, poskyrių
pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių
pavadinimai?
0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas)
Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimas, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų): *Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________ _____________________________
TURINYS
SANTRAUKA ... 8 SUMMARY ... 9 SANTRUMPOS ... 10 ĮVADAS ... 11 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 131.1. Minkštųjų audinių kontūro charakteristika. ... 13
1.2. Minkštųjų audinių kontūro formavimas. ... 13
1.2.1. Minkštųjų audinių kontūro formavimas, pasitelkiant gijimo galvutes ... 14
1.2.2. Minkštųjų audinių kontūro formavimas, pasitelkiant laikinas restauracijas. ... 15
1.2.3. Natūralių paciento dantų panaudojimas laikinų restauracijų gamybai... 17
1.2.4. Minkštųjų audinių kontūro formavimas, protezuojant tiltiniais protezais ... 17
1.3. Minkštųjų audinių profilio pernešimas į atspaudą. ... 19
1.4. Komplikacijos, kylančios dėl neteisingo peri-implantinių minkštųjų audinių formavimo. .. 20
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 21
Imties dydis. ... 21
Respondentų apklausa. ... 22
Statistinė analizė. ... 22
3. REZULTATAI ... 23
Apklaustųjų socialinės-demografinės charakteristikos. ... 23
Apklausos rezultatai. ... 23 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 33 PADĖKA ... 36 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 36 IŠVADOS ... 37 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 38 PRIEDAI ... 44
MINKŠTŲJŲ AUDINIŲ KONTŪRO FORMAVIMAS, ATLIEKANT
PROTEZAVIMĄ ANT IMPLANTŲ
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Protezavimas ant dantų implantų yra dažnai šiais laikais
atliekama procedūra, tačiau vienas didžiausių iššūkių yra paciento estetinių lūkesčių išpildymas. Galutiniam rezultatui itin svarbus aplink restauraciją esančių minkštųjų audinių kontūras. Tinkamas jo suformavimas neretai yra sudėtingas, ypač tais atvejais, kai atliekama vėlyva implantacija. Taigi, darbo tikslas – įvertinti bendrosios praktikos gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų
specialistų žinias ir pasirinkimus formuojant minkštųjų audinių kontūrą bei pateikti rekomendacijas.
Medžiaga ir metodai. Tyrimui pasitelkta anoniminė apklausa (25 uždari klausimai su atsakymo
variantais ir 2 atviri klausimai). Respondentai – bendrosios praktikos gydytojai odontologai bei gydytojai odontologai specialistai, atliekantys implantaciją ir/ar protezavimą ant implantų. Tyrime apklausta 150 respondentų. Duomenų statistinė analizė atlikta „IBM SPSS Statistics“ programa.
Rezultatai. Dantenas prieš gaminant nuolatinę restauraciją formuoja 91% gydytojų, atliekančių
protezavimą ant implantų. 52% respondentų dantenas formuoja nuo 2 savaičių iki 1 mėnesio, 31% – 1-2 mėnesius, 10% – 2-3 mėnesius. Populiariausias pasirinkimas minkštųjų audinių kontūro
formavimui priekinių dantų srityje – laikinos restauracijos ant implantų (84%), šoninių dantų srityje – gijimo galvutės (75%). Dantenų formavimo proceso eigoje 24% gydytojų keičia standartinių metalinių gijimo galvučių dydį, 30% - individualių formuojančių gijimo galvučių formą ir 49% keičia laikinų restauracijų formą. Komplikacijas dėl neteisingo dantenų formavimo pastebi 67% implantuojančių gydytojų.
Išvados. Remiantis tyrimo duomenimis, galima teigti, kad dantenų formavimas prieš gaminant
nuolatinę restauraciją yra dažnai gydytojų atliekama procedūra. Priekinių dantų srityje minkštųjų audinių kontūras dažniausiai formuojamas laikinomis restauracijomis, šoninių dantų srityje – gijimo galvutėmis. Tačiau pastebime, kad gydytojų žinios apie dantenų formavimo metodikas, nesutampa su mokslinės literatūros duomenimis.
CONDITIONING OF PERI-IMPLANT SOFT TISSUE
SUMMARY
The relevance of the problem and the purpose of the work. Prosthetics on dental implants is
popular procedure nowadays, but one of the biggest challenges is to meet the patient's aesthetic expectations. The contour of peri-implant soft tissues is crucial for the final result. Proper formation of contour is often complicated, especially when implantation is delayed. Thus, the aim of the work is to evaluate the knowledge and choices of general practice dentists and dental specialists in the formation of soft tissue contours and to make recommendations.
Material and methods. Anonymous survey (25 closed-ended questions with answer options and
2 open-ended questions) was used. Respondents - general practitioners dentists and dental specialists, who perform dental implant surgery and / or prosthetics on dental implants. 150 respondents were surveyed. The statistical analysis of the data was performed using the IBM SPSS Statistics program.
Results. Before making the permanent restoration, gingival conditioning perform 91% of
doctors, who perform prosthetics on dental implants. 52% of respondents perform gingival conditioning from 2 weeks to 1 month, 31% - 1-2 months, 10% - 2-3 months. The most popular choice for soft tissue contouring in the area of the anterior teeth – provisional restorations on dental implants (84%), in the area of posterior teeth – healing abutments (75%). During the gingival conditioning process, 24% of doctors change the size of standard metal healing abutments, 30% - the shape of individual forming healing abutments and 49% change the form of temporary restorations. Complications due to incorrect gum formation are observed by 67% of doctors performing implantation.
Conclusions. According to the study, gingival conditioning before making a permanent
restoration is popular medical procedure. In the area of the anterior teeth soft tissue contours are usually formed with provisional restorations, in the area of posterior teeth - with healing
abutments. However, doctors’ knowledge about methodologies of gum conditioning do not match the scientific literature.
SANTRUMPOS
PMA – peri-implantiniai minkštieji audiniai.PMAK – peri-implantinių minkštųjų audinių kontūras.
CAD/CAM (angl. computer-aided design/ computer-aided manufacturing) –kompiuterinis
restauracijų modeliavimo ir gamybos būdas, kai atliekamas restauracijos frezavimas iš pasirinktos medžiagos blokelio.
SPSS – kompiuterinė statistinių duomenų analizės programa (angl. Statistical Package for the
11
ĮVADAS
Dantų implantai, dėl ganėtinai nuspėjamo galutinio rezultato, yra vis populiarėjantis
pasirinkimas, planuojant netektų dantų atstatymą [1]. Tačiau protezavimas ant dantų implantų, ypač estetinėje zonoje,– tai didelis išbandymas gydytojui [2]. Daugeliu atvejų, pasiekti tai, jog
restauracija atrodytų natūraliai, yra nelengva. Estetišką galutinį rezultatą lemia ne tik pati
restauracija, bet ir aplink ją esantis minkštųjų audinių kontūras [2-6]. Vykstant gijimo po danties ekstrakcijos procesams, kartu kinta ir alveolinės ataugos matmenys. Netenkama minkštųjų ir kaulinių audinių tiek vertikalia, tiek ir horizontalia kryptimi, o tai iš esmės pakeičia estetinį vaizdą, kurio atkūrimas yra nelengvas procesas [3, 7]. Deja, bet net 16% pavienių restauracijų ant dantų implantų, esančių priekinių dantų zonoje, visgi laikomos neestetiškomis, o dažniausiai tai yra susiję su minkštųjų audinių netekimu [8]. Tačiau netinkamai suformuotas (arba visai neformuotas) minkštųjų audinių profilis turi neigiamą poveikį ne tik estetikai, bet ir funkcijai. Tai lemia kraujotakos sutrikimus audiniuose, o vėliau gali sukelti ir peri-implantinių audinių pažeidimą bei netekimą [9]. Daugeliu atvejų, viso to galima išvengti tinkamai atliekant minkštųjų audinių formavimą, kuris suteikia audiniams stabilumo [10] bei suteikia galimybę pakeisti minkštųjų
audinių kontūrą taip, kad šis savo spalva, storiu, tekstūra bei tarpdantinio spenelio aukščiu derėtų su esamu paciento sąkandžiu [3, 11].
Atliekant minkštųjų audinių kontūro formavimą, sumažėja chirurginių procedūrų poreikis [4, 6]. Taip pat išvengiama audinių užgriuvimo (kolapso) imant atspaudą galutinės restauracijos gamybai, o tai leidžia pakankamai tiksliai atkurti esamą PMAK [4]. Tinkamas minkštųjų audinių formavimas pagerina galutinės restauracijos estetinį vaizdą [12], taip pat tai yra būtina siekiant ilgalaikio dantenų stabilumo [9].
Problema. Protezuojant ant dantų implantų, ypač priekinių dantų srityje, svarbi estetika. Gerą
estetinį vaizdą lemia ne tik pati restauracija, bet ir aplink ją esančių minkštųjų audinių kontūras. Tinkamo minkštųjų audinių kontūro suformavimui reikalingas nuoseklus gydymo planavimas bei tinkamas metodikos pasirinkimas. Tačiau neretai tai yra sudėtinga dėl vyraujančių skirtingų nuomonių apie minkštųjų audinių profilio suformavimą.
Hipotezė. Nėra vieningos nuomonės ar metodikos, kurią būtų galima pritaikyti visose
situacijose, kai atliekamas minkštųjų audinių profilio formavimas protezuojant ant dantų implantų.
Tikslas. Nustatyti dantenų formavimo protezuojant ant dantų implantų metodikos aktualumą,
12
Darbo uždaviniai:
1) Išsiaiškinti minkštųjų audinių kontūro formavimo atliekant protezavimą ant dantų implantų metodikos aktualumą.
2) Įvertinti minkštųjų audinių kontūro formavimo atliekant protezavimą ant dantų implantų procedūros ypatumus.
3) Įvertinti galimas komplikacijas po netaisyklingo minkštųjų audinių kontūro formavimo atliekant protezavimą ant dantų implantų.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Minkštųjų audinių kontūro charakteristika.
Kelias link sėkmingo restauracijos rezultato prasideda nuo suvokimo, kaip turi atrodyti estetiška šypsena, tikslios diagnozės bei gydymo plano. Labai svarbus ne tik klinikinis ir radiologinis ištyrimas, bet ir paciento lūkesčių įvertinimas [8], nes ne visuomet gydytojo bei paciento estetiško rezultato suvokimas sutampa [13]. Le ir Nielsen, apibūdindami estetiškos šypsenos parametrus [8], nurodė, koks turėtų būti ir minkštųjų audinių vaizdas. Pavyzdžiui, reikalingas pakankamas keratinizuotų minkštųjų audinių kiekis bei tinkama jų kokybė. Vagelė aplink restauraciją turėtų būti kiek įmanoma natūralesnės formos, o tarpdantiniai speneliai suformuoti taip, kad neliktų juodų tarpelių. Priekiniuose dantyse dantenų zenitas ties centriniais kandžiais bei iltimis turėtų sutapti, o ties šoniniais kandžiais – būti 0,5-1mm arčiau vainiko. Į šiuos estetinius kriterijus derėtų atsižvelgti ir protezuojant.
Siekiant, kad galutinė restauracija ant dantų implanto atrodytų estetiškai, svarbesni chirurginiai aspektai yra 3D implanto pozicija bei sėkmingas skruostinės kaulinės sienelės išsaugojimas. Vertinant protezavimą ant dantų implantų, svarbi restauracijos kokybė bei aplink implantą esantys minkštieji audiniai [14], kurie turėtų harmoningai derėti su natūraliu paciento sąkandžiu [15].
1.2. Minkštųjų audinių kontūro formavimas.
Dar 2009 metais parengtame straipsnyje Alani ir Corson [16] minkštųjų audinių kontūro formavimo galimybes išskyrė į dvi pagrindines grupes – netiesiogines ir tiesiogines metodikas. Pirmajai grupei priklauso metodika, kai būsimas minkštųjų audinių profilis išfrezuojamas modelyje prieš nuolatinės restauracijos gamybą. Deja, bet, renkantis šią metodiką, būsimas spaudimas
minkštiesiems audiniams yra nenuspėjamas, todėl nesunkiai galima sukelti audinių traumą, kuri gali pasireikšti dantenų recesija ar netgi kaulinio audinio rezorbcija. Tiesioginėms metodikoms
priskirtas chirurginis minkštųjų audinių formavimas bei kur kas mažiau invazyvi technika –
formavimas gijimo galvutėmis arba laikinomis restauracijomis, kurių forma gydymo eigoje gali būti nesudėtingai keičiama. Ši metodika išskirta kaip turinti daugiausiai privalumų.
Liu ir bendraautoriai rekomenduoja tinkamo minkštųjų audinių kontūro sukūrimui pasitelkti
individualizuotas gijimo galvutes, kurios prisukamos iškart po implantacijos, arba laikinas
restauracijas, prisukamas po osteointegracijos [17]. Laikina restauracija ar iškart po implantacijos prisukta gijimo galvutė turi svarbų privalumą – gyjantys audiniai iškart yra nukreipiami reikiama kryptimi, o tai padeda išvengti jų netekimo[1].
14
1.2.1. Minkštųjų audinių kontūro formavimas, pasitelkiant gijimo galvutes
Pagrindinė gijimo galvučių funkcija – tinkamai nukreipti minkštuosius audinius, esančius apie dantų implantą, o tai padeda išgauti kontūrą, kuris atitinka galutinę restauraciją. Todėl, idealiu atveju, gijimo galvutė turėtų būti tokio dydžio ir formos, kaip prieš tai buvusio natūralaus danties dalis ties dantenomis [18]. Renkantis įprastas, apvalios formos standartines gijimo galvutes, dažnai yra sudėtinga ar netgi neįmanoma suformuoti minkštųjų audinių kontūrą, kuris būtų panašaus į natūralaus danties. Taip pat atlikti tyrimai parodė, kad naudojant individualizuotas gijimo galvutes gaunami geresni rezultatai negu naudojant standartines [19]. Tačiau, net, jei ir naudojamos
standartinės metalinės gijimo galvutės, pagal Wittneben ir bendraautorius [15], jos turėtų būti pasirenkamos bent dviejų skirtingų dydžių, siekianti išplėsti esamą PMAK. Tokiu būdu sumažinama tikimybė pažeisti PMA prisukus nuolatinę restauraciją.
Mokslinėje literatūroje pateikiama ne viena metodika, kaip gali būti gaminama individuali gijimo galvutė. Pavyzdžiui, Akin aprašė metodą, kaip individualiai pagaminti gijimo galvutę krūminių dantų srities implantams po betarpiškos implantacijos [20]:
1) Po implantacijos standartinė titaninė ar poli-eter-eter-ketoninė (PEEK) laikina atrama ėsdinama, taip siekiant sukurti geresnes mikromechanines jungtis;
2) Ant atramos tepamas adhezyvas, sukietinama UV lempa; 3) Šviesoje kietėjanti kompozicinė plomba dedama ant atramos;
4) Atrama prisukama ir iš kompozicinės plombos formuojama minkštųjų audinių kontūrą atitinkanti gijimo galvutė. Atliekamas plombos sukietinimas;
5) Gijimo galvutė atsukama, galutinai suformuojama ir nupoliruojama.
Šis metodas padeda stabilizuoti dantenas ir išlaikyti minkštųjų audinių profilį iškart po danties ekstrakcijos ir betarpiškos implantacijos, tuo pat metu apsaugojama chirurginė žaizda.
Stumpel ir Wadhwani aprašė būdą, kaip individualios gijimo galvutės gali būti gaminamos ir
po atidėtos dantų implantacijos [19]. Gamyba prasideda dar prieš implantaciją. Ant modelio, būsimo dantų implanto vietoje išgraviruojama duobutė, kurios forma atitinka pageidaujamą apie restauraciją ant implanto būsiančių minkštųjų audinių profilį. Forma užpildoma takiuoju kompozitu ir sukietinama. Padaromos plastikinės ataugėlės, jungiančios gijimo galvutės šabloną su gretimų dantų okliuziniais paviršiais (etapas reikalingas vėlesniam gijimo galvutės pozicionavimui burnoje). Būsimos gijimo galvutės centre padaroma ertmė atramai. Atlikus implantaciją, prisukama atrama ir uždedamas šis būsimos gijimo galvutės šablonas, kuris pozicionuojamas ir tinkamoje padėtyje takiuoju kompozitu pritvirtinamas prie atramos. Galiausiai ekstraoraliai užbaigiamas formavimas.
15 Individualios formos gijimo galvutės gali būti projektuojamos ir virtualiai, CAD/CAM
technologijos pagalba [2, 18]. Renkantis šį metodą, atliekamas intraoralinis skenavimas.
Kompiuterinėse programose, pagal kitos pusės danties vainiko formą sukuriama individuali gijimo galvutė, kuri vėliau išfrezuojama. Alshhrani ir Amri aprašė nuoseklią metodiką, kaip turėtų būti pritaikoma individuali gijimo galvutė [18]:
1) Kompiuterinė tomografija, optimalios implanto pozicijos planavimas; 2) Chirurginio gido gamyba;
3) Modelio gamyba pagal chirurginį gidą ir pasitelkiant implanto analogą;
4) Diagnostinis pavaškavimas, atitinkantis galutinės restauracijos poziciją bei dimensijas; 5) Modelio skenavimas ir individualizuotos gijimo galvutės planavimas bei išfrezavimas; 6) Implantacija;
7) Gijimo galvutės prisukimas.
Svarbu yra tai, kad individualių formuojančių gijimo galvučių forma gydymo eigoje gali būti keičiama tam tikrose vietose didinant arba mažinant PMA tenkantį spaudimą [20]. Pagal Gowda ir bendraautorius[1], prieš keičiant gijimo galvutės formą kompoziciniu užpildu, jos paviršių reikia paruošti smėliasrove. Tai padeda padidinti paviršiaus plotą ir pagerina mikro-mechanines jungtis tarp gijimo galvutės ir kompozito.
Taikant dinaminio spaudimo metodiką ir PMAK formavimo eigoje keičiant formavimui pasirinktos priemonės formą, minkštieji audiniai pirmiausiai turėtų būti „atstumiami“, didinant jiems tenkantį spaudimą, kol yra sukuriamas pageidaujamos formos ir skersmens PMAK. Vėliau gijimo galvutės dydis turėtų būti švelniai sumažinamas, paliekant prie restauracijos vietos, kurią užpildys nespaudžiami minkštieji audiniai, taip sukurdami natūraliai atrodančių dantenų vaizdą [15].
1.2.2. Minkštųjų audinių kontūro formavimas, pasitelkiant laikinas restauracijas.
Laikinos restauracijos yra vienas pagrindinių būdų formuojant tinkamą minkštųjų audinių profilį, ypač priekinių dantų srityje [4, 15]. Jų dėka galima numatyti, koks bus galutinis rezultatas [4] ir, esant poreikiui, gydymo eigoje jis gali būti nesudėtingai keičiamas, atliekant laikinos restauracijos formos korekciją [21]. Taip pat atlikti tyrimai parodė, kad laikinų restauracijų
naudojimas prieš atliekant galutinį protezavimą žymiai pagerina galutinės restauracijos bei aplink ją esančių minkštųjų audinių estetinį vaizdą lyginant su tais atvejais, kai galutinis protezavimas
16 Vienas iš esminių dalykų, kuriuos reikia apgalvoti sudarant gydymo planą, yra implanto apkrovimas. Ahmed Al-Shami išskyrė ir paaiškino sąvokų „betarpiškas apkrovimas“ ir „betarpiška restauracija“ skirtumus [23]. Betarpišku apkrovimu yra laikoma tada, kai per 48 valandas po dantų implantacijos yra prisukama ar pricementuojama restauracija, kontaktuojanti su antagonistiniu dantų lanku, o betarpiška restauracija – kai per 48 valandas po implantacijos yra pritvirtinama restauracija, nedalyvaujanti okliuzijoje. Betarpiškų restauracijų indikacijos ir kontraindikacijos pateikiamos žemiau esančioje 1 lentelėje.
1 lentelė. Betarpiškų restauracijų indikacijos ir kontraindikacijos.
Indikacijos Kontraindikacijos
Estetinėje zonoje trūkstamas pavienis dantis.
Implantacija rovimo vietoje.
Siekis sumažinti skruostinio ir kontaktinio alveolinio kaulo netekimą.
Pacientas pageidauja betarpiškos terapijos.
Ryškūs okliuziniai kontaktai su antagonistiniu dantų lanku.
Skruostinio alveolinio kaulo netekimas. Periapikaliniai bei kauliniai pažeidimai. Traumuojanti rovimo technika.
Nepakankamas dantenų storis.
Laikinų restauracijų fiksavimo (prisukimo) ant dantų implantų laiką lemia tokie aspektai kaip defekto dydis, kietųjų bei minkštųjų audinių pakaitalų kiekis [3], tačiau vieni iš pagrindinių aspektų paprastai yra laikinos restauracijos prisukimo jėga bei pradinis implanto stabilumas. Gaminant betarpišką restauraciją, restauracija turėtų būti prisukama 20Ncm jėga [10], planuojant betarpišką apkrovimą – 25-30Ncm jėga [23]. Kiti autoriai [24] nurodo, kad laikinos restauracijos turėtų būti prisukamos 15 Ncm jėga, o pradinis stabilumas turėtų siekti 50 ISQ. Tačiau visais atvejais svarbu, kad nebūtų okliuzinių kontaktų ant betarpiškai prisuktų pavienių laikinų restauracijų tiek
maksimalios interkuspidacijos, tiek judesių metu [25, 26].
Lyginant prisukamų ir cementuojamų restauracijų populiarumą, dažniausiai pasirenkamos prisukamos restauracijos, nebent to neleidžia klinikinė situacija. Prisukamų laikinų restauracijų naudojimas yra paprastesnis pakartotinai jas nuimant formos pakeitimams. Taip pat eliminuojama galimybė laikino cemento pertekliumi sudirginti minkštuosius audinius [4,27, 28].
Laikina restauracija turėtų būti formuojama taip, kad jos profilis ties dantenomis kuo tiksliau atitiktų natūralaus danties formą [24]. Peri-implantinių minkštųjų audinių formavimas dažnai atliekamas keičiant laikinos restauracijos formą kompozicinėmis plombomis [4, 29] ar akrilinėmis dervomis [15]. Tačiau šios medžiagos turi būti labai gerai išpoliruotos [1]. Atliekant PMAK
17 pasyviai formuoja dantenas, kol pasiekiamas reikiamas minkštųjų audinių profilio rezultatas [4, 29]. Pakeitus laikinos restauracijos formą ir padidinus PMA tenkantį spaudimą, dažniausiai yra stebimas PMA pabalimas, o tai yra išemijos požymis. Normaliomis sąlygomis, ši reakcija turėtų pranykti per 15 minučių, todėl gydytojui reiktų palaukti ir įsitikinti, kad PMA spalva normalizavosi ir periferinė kraujotaka atsinaujino. Autoriai rekomenduoja laikinos restauracijos formą keisti ekstraoraliai, prieš tai pieštuku pažymėjus vietas, kuriose reikalinga padidinti dantenoms tenkantį spaudimą. Pasiekus pageidaujamą PMAK, laikina restauracija ties dantenomis turėtų būti šiek tiek redukuojama, kad nespaustų minkštųjų audinių ir šie atrodytų natūraliau [15].
Pagal Steigmann ir bendraautorius, laikinos atramos bei laikinos restauracijos forma ties dantenomis turėtų būti pasirenkama priklausomai ir nuo implanto pozicijos [11] (2 lentelė).
2 lentelė. Restauracijos profilio pasirinkimas priklausomai nuo implanto pozicijos, pagal Steigmann
ir bendraautorius [11].
Implanto pozicija Šiek tiek lūpinė Centrinė Gomurinė Restauracijos profilis
ties dantenomis
Įgaubtas Šiek tiek įgaubtas Išgaubtas
Poveikis Padidinamas minkštųjų audinių storis Minkštųjų audinių formavimas Minkštųjų audinių spaudimas lūpos kryptimi
1.2.3. Natūralių paciento dantų panaudojimas laikinų restauracijų gamybai
Atliekant betarpišką dantų implantaciją, laikinai restauracijai gali būti pritaikomas ir natūralus paciento dantis [21, 24]. Tokiu atveju, prie implanto yra prisukama laikina atrama, o pašalinto danties vainikas atidalinamas nuo šaknies ir jo pulpos kamera išplatinama taip, kad dantį būtų galima uždėti ant laikinos atramos. Pritaikoma optimali vainiko pozicija burnoje ir nedideliu kiekiu takiojo kompozito vainikas tvirtinamas prie atramos. Galutinis restauracijos formos sukūrimas bei išpoliravimas atliekamas ekstraoraliai [21]. Šios metodikos privalumai – dantenų kiekio ir kontūro išsaugojimas, taip užtikrinant ilgalaikį PMA stabilumą [24].
1.2.4. Minkštųjų audinių kontūro formavimas, protezuojant tiltiniais protezais
Siekiant kiek įmanoma estetiškesnio rezultato, kai atliekamas protezavimas ant dantų implantų ne pavienėmis restauracijomis, o tiltais, ne mažiau svarbus yra minkštųjų audinių formavimas ties tarpinėmis tiltų dalimis. Shantanu S. Jamblekar ir bendraautorių nuomone [30],
18 tarpinės tilto dalies profilis ties minkštaisiais audiniais turėtų atitikti natūralaus danties formą. Tai yra svarbu ne tik estetikai, bet ir higienos užtikrinimui. Kazmi ir bendraautoriai aprašė galimas
tarpinių dalių formas [31] (3 lentelė).
3 lentelė. Bedančių tarpinių dalių formos pagal Kazmi ir bendraautorius [31].
Bedantės tarpinės dalies forma Aprašymas
Higieniška (angl. Sanitary) Nekontaktuoja su bedantės srities gleivine (1 pav. a).
Balno (angl. Ridlgelap) Įgaubta forma, atkurianti trūkstamo danties kontūrus (1 pav. b).
Pusės balno (angl.
Modifiedridgelap)
Estetiškai sukuriama danties iliuzija, tačiau su gleivine kontaktuojantis paviršius yra išgaubtas lengvesnei priežiūrai bei apnašų kaupimosi mažinimui (1 pav. c).
Kulkos/kūginė (angl.
Bullet/Conical)
Lyginant su visos restauracijos dydžiu, su bedantės dalies gleivine kontaktuoja tik nedideliu užapvalintu paviršiaus ploteliu (1 pav. d, e).
Ovalo (angl. Ovate) Užapvalintas kraštas, kontaktuojantis su gleivine ir užtikrinantis gerą higieną.
Tai technika, naudojama sukurti iliuziją, kad dantis yra „išaugęs“ iš dantenų [32] (1 pav. f).
1 pav. Kazmi ir bendraautorių [31] schematiniai skirtingų tarpinių dalių formų
19
1.3. Minkštųjų audinių profilio pernešimas į atspaudą.
Suformavus peri-implantinių audinių kontūrą, labai svarbu tiksliai juos užfiksuoti galutinės restauracijos gamybai [17]. Tai galima padaryti nuimant įprastą arba virtualų atspaudą. Renkantis įprastą atspaudų ėmimo metodiką, gana dažnai pasirenkamas PMAK fiksavimas takiuoju
kompozitu, kuriuo užpildoma erdvė, esanti apie pernešėją, prisuktą ant implanto. Sukietinus takųjį kompozitą imamas atspaudas su pasirinkta atspaudine medžiaga [20]. Dar viena, neretai šiai procedūrai naudojama medžiaga yra greito kietėjimo akrilinė plastmasė, kuria taip pat užpildoma apie pernešėją esanti erdvė. Tačiau šios medžiagos naudojimas yra vis labiau diskutuotinas dėl išsiskiriančio monomero, kuris gali termiškai ar chemiškai sudirginti minkštuosius burnos audinius [4].
Dar viena metodika, padedanti tiksliai fiksuoti minkštųjų audinių profilį, tai ekstraoraliai individualizuotos formos pernešėjas, kurio forma neleidžia audiniams sukristi. Taikant šią metodiką, nuimta laikina restauracija prisukama prie dantų implanto analogo ir padaromas šios struktūros silikoninis registras. Sukietėjus silikonui, atsukama laikina restauracija ir prie implanto analogo prisukamas pernešėjas, apie jį aplikuojamas ir sukietinamas takusis kompozitas. Galiausiai šis pernešėjas naudojamas atspaudo nuėmimui įprasta metodika [33, 34].
Šiais laikais vis labiau populiarėja minkštųjų audinių kontūro registravimas skaitmeniniais atspaudais[35]. Renkantis šią metodiką, Monaco ir bendraautoriai [36] pasiūlė rinktis tiesioginį arba netiesioginį būdą, priklausomai nuo klinikinės situacijos (4 lentelė).
4 lentelė. Tiesioginio bei netiesioginio virtualių atspaudų ėmimo būdų indikacijos bei metodikos
pagal Monaco ir bendraautorius [36].
Tiesioginis būdas Netiesioginis būdas
Indikacijos Metodika Indikacijas Metodika
Nėra minkštųjų audinių kolapso (per 1 minutę). PMA gylis ≤ 4mm. PMA forma kūginė. Laikina restauracija skenuojama su bent 2 gretimais dantimis, tada nuimama.
Greitai nuskenuojama vidinė PMA dalis.
Prie implanto prisukamas skenavimo kūnas ir
nuskenuojamas visas dantų lankas. Minkštųjų audinių kolapsas (per 1 minutę). PMA gylis >4mm. PMA forma cilindrinė. Laikina restauracija skenuojama su mažiausiai 2 gretimais dantimis.
Nuskenuojamas visas dantų lankas su skenavimo kūnu. Laikina restauracija
nuskenuojama ekstraoraliai, prisukta prie implanto analogo.
20 Siekiant, kad galutinė restauracija būtų kuo tikslesnė (ypač tais atvejais, kai peri-implantiniai minkštieji audiniai yra linkę sukristi), Joda ir bendraautoriai rekomendavo skenavimui naudoti individualizuotus skenavimo kūnus [37], kurie turi būti pagaminami prieš intraoralinį skenavimą galutinės restauracijos gamybai. Panašią nuomonę išreiškė ir Jan K. Petruski bei bendraautoriai, kurių teigimu, apvalios formos atspaudinės detalės nesuderinamos su tinkamai suformuota minkštųjų audinių profilio forma [34, 38], kadangi didėja rizika įvykti audinių kolapsui imant atspaudą [34].
Kai kurių autorių nuomone, tam, kad galutinė restauracija kuo tiksliau atitiktų suformuotą minkštųjų audinių profilį, po bet kurio tipo skenavimo reikia turėti virtualius atspaudus su šia informacija:
1) protezuojamo implanto pozicija gretimų dantų atžvilgiu;
2) viršutinio bei apatinio žandikaulių dantų lankų esama situacija; 3) sukandimas;
4) gijimo laikotarpiu buvusios laikinos restauracijos forma.
Visa ši informacija pasitelkiama virtualiam galutinės restauracijos projektavimui [38, 39]. Virtualūs sprendimai dantų implantų protezavime tampa vis populiaresni. Tai lemia galimybės lengviau kontroliuoti restauracijų dydį, formą, tinkamą poziciją bei kitus veiksnius [34].
1.4. Komplikacijos, kylančios dėl neteisingo peri-implantinių minkštųjų audinių formavimo.
Neteisingai atliekamas dantenų formavimas gali lemti estetines [8] bei funkcines [9]
komplikacijas. Funkcinius sutrikimus paprastai lemia dėl netinkamos laikinų restauracijų ar gijimo galvučių formos atsiradę kraujotakos sutrikimai. Ilgalaikis, per didelis restauracijos sukeliamas spaudimas trikdo vietinę kraujotaką. Tai sukelia audinių pažeidimus, o vėliau ir nekrozę. Tačiau netinkamos formos laikinos restauracijos gali pažeisti ne tik minkštuosius audinius, bet ir aplink implantą esantį kaulą [9], kurio buvimas užtikrina minkštųjų audinių stabilumą [8]. Netinkamai suformuotas ir nenatūralios formos PMAK lemia maisto likučių kaupimąsi, o tai gali sukelti peri-implantinių minkštųjų audinių bei kaulo uždegimą – periimplantitą [40].
Ilgainiui funkciniai sutrikimai nulemia ir estetines komplikacijas. Nepatenkinamas estetinis rezultatas paprastai siejamas su minkštųjų audinių trūkumu, kuriam priskiriama dantenų recesija bei tarpdantinių spenelių nebuvimas [8].
21
2. MEDŽIAGA IR METODAI
Tyrimas atliktas etapais:
1) Mokslinės literatūros paieška LSMU prenumeruojamose informacinėse bazėse bei LSMU bibliotekos turimoje literatūroje.
2) Suformuluotas tyrimo tikslas, uždaviniai bei laukiami tyrimo rezultatai. Nustatyti kriterijai tiriamajai grupei. Pagal mokslinėje literatūroje pateikiamą informaciją suformuluoti anketos klausimai (priedas Nr. 4). Pateikus reikiamus dokumentus LSMU Bioetikos centrui, gautas leidimas atlikti tyrimą (priedas Nr. 1).
3) Tiriamiesiems išdalintos tiriamojo asmens informavimo (priedas Nr. 2) bei sutikimo (priedas Nr. 3) formos, kuriose buvo nurodyta informacija apie atliekamą tyrimą, jo tikslą bei metodus. Respondentai tyrime dalyvavo savo noru bei užtikrinant jų anonimiškumą. 4) Tyrimo rezultatų statistinė analizė.
5) Rezultatų apibendrinimas, tyrimo išvadų bei praktinių rekomendacijų gydytojams suformulavimas.
Imties dydis.
Siekiant, kad tyrimo išvados būtų statistiškai reikšmingos, reikalingas mažiausio tiriamųjų skaičiaus nustatymas. Kadangi ištirti visą tyrimui tinkamą populiaciją beveik neįmanoma, buvo pasirinkta išankstinė atranka. Šiame metode atsitiktinai parenkama tiriamųjų dalis, atitinkanti visą reikalingą populiaciją. Šiame tyrime imtis skaičiuota pagal formulę:
n = 𝑍1−𝛼/2
2 ∗𝑝∗(1−𝑝)
𝑑2 n – imties dydis
𝑍1−𝛼/22 – Gauso skirstinio (1-α/2) eilės kvantilis (kai α=0,05, tai 𝑍1−𝛼/22 =1,96) p – numatomas paplitimas
d – paplitimo nustatymo paklaida
Skaičiavimams buvo pasitelkta netikimybinė proginė imtis. Atsitiktine tvarka apklausinėti gydytojai odontologai (bendros praktikos bei specialistai, atliekantys implantaciją ir/ar protezavimą ant implantų). Kadangi PMAK formavimas paprastai susijęs su pavienėmis restauracijomis ant implantų, pagal 2016 metų Monique Charlene Cheung ir bendraautorių tyrimo rezultatus [41], buvo gautas pavienių restauracijų ant implantų paplitimas. Tuomet pasirinktas imties skaičiavimas pagal mažesnį paplitimą turintį požymį, kur p=0,8125 (pavienių restauracijų ant implantų pasirinkimo
22 paplitimas). Kai paplitimo nustatymo paklaida d=0,07, reikšmingumo lygmuo α=0,05, pasikliovimo lygmens standartizuota reikšmė 𝑍1−𝛼/22 =1,96, tai rekomenduojamas tyrimo imties dydis:
n = 1,96
2∗0,8125∗(1−0,8125)
0,072 ≈119 respondentų
Taigi, pagal skaičiavimus, rekomenduojama tyrimo imtis neturėtų būti mažesnė nei 119 respondentų.
Respondentų apklausa.
2018 metų lapkričio 2 dieną gautas LSMU Bioetikos centro pritarimas tyrimui. Dokumento numerisBEC-OF-11.Tiriamųjų apklausa buvo atliekama nuo 2018 metų gruodžio mėnesio iki 2019 metų vasario mėnesio Kauno miesto valstybinėse bei privačiose gydymo įstaigose, konferencijose, taip pat pateikiant respondentams anketą elektroniniu būdu. Tiriamieji atrinkti atsitiktine tvarka, neatsižvelgiant į jų amžių, rasę, lytį ar klinikinę patirtį. Tiriamoji grupė – bendrosios praktikos gydytojai odontologai ir gydytojai odontologai specialistai (ortopedai, periodontologai, burnos chirurgai), atliekantys implantaciją ir/ar protezavimą ant implantų. Iš viso užpildyta buvo 150 anketų.
Anketa sudaryta iš 3 dalių. Pirmojoje dalyje pateikiami bendro pobūdžio klausimai apie tiriamojo asmens lytį, specialybę bei amžių. Antroji dalis yra skirta gydytojams odontologams, atliekantiems dantų implantaciją, ir joje pateikiami klausimai, susiję su minkštųjų audinių kontūro išlaikymo bei formavimo etapais, atliekamais implantacijos metu, taip pat su gijimo galvučių pasirinkimu. Trečioji dalis yra skirta gydytojams odontologams, kurie atlieka protezavimą ant implantų. Šioje dalyje pateikti klausimai apie veiksnius, turinčius įtakos gydytojo, atliekančio minkštųjų audinių kontūro formavimą, pasirinkimams, taip pat apie minkštųjų audinių kontūro suformavimo eigą, priklausomai nuo suformavimo būdo (pasitelkiant gijimo galvutes arba
pasitelkiant laikinas restauracijas). Šiuo tyrimu buvo siekiama nustatyti, kokius minkštųjų audinių suformavimo būdus gydytojai pasirenka dažniausiai, įvertinti šiuos pasirinkimus bei palyginti juos su mokslinėje literatūroje pateikiama informacija.
Statistinė analizė.
Apklausos rezultatai apdoroti „IBM SPSS Statistics“ programa (versija 17.0). Surinktų duomenų vaizdavimo būdas – diagramos ir lentelės, parengtos naudojant „Microsoft Office Excel 2016“ programą. Siekiant nustatyti statistiškai reikšmingus rezultatų skirtumus, buvo taikytas „Chi-kvadrato“ (χ2) testas (rangine ir nominaline skale išreikštiems kintamiesiems). Rengiant darbą pasirinktas reikšmingumo lygmuo α=0,05 (t. y. statistiškai reikšmingais laikome skirtumus ar ryšius, kurių reikšmingumas didesnis nei 95%, t. y. kai p reikšmė didesnė už 0,05).
23
3. REZULTATAI
Apklaustųjų socialinės-demografinės charakteristikos.
Tyrime sudalyvavo 150 respondentų. daugiau nei pusė (64%) respondentų buvo moterys, tuo tarpu vyrai sudarė 36%. Pagal specialybę dauguma respondentų (66%) buvo gyd. odontologai, likusieji – odontologai-ortopedai (16%), burnos chirurgai (14%) ir periodontologai (4%). Pagal amžių 48% respondentų buvo jaunesni nei 30 metų, 41% – 30-40 metų, o likusieji 15% buvo vyresni nei 40 metų.
Apklausos rezultatai. Implantacija.
Nustatyta, kad 42% apklaustų odontologų atlieka dantų implantaciją. Jų darbo stažas atliekant dantų implantaciją pavaizduotas žemiau esančiame paveiksle (2 pav.).
2 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal darbo stažą atliekant dantų implantaciją.
Pasiteiravus, ar dantų implantaciją atliekantys gydytojai prieš implantaciją tariasi su
protezuojančiais gydytojais dėl operacijos, ar gauna jo pageidavimus arba rekomendacija, nustatyta, kad 43% implantaciją atliekančių gydytojų tariasi su protezuojančiu gydytoju. Tuo tarpu to nedaro tik 6% apklaustų implantuojančių gydytojų, beveik penktadalis (19%) tariasi tik kartais, o beveik trečdalis (32%) ir implantaciją, ir protezavimą atlieka patys.
Nustatyta, kad dantų implantaciją atliekantys gydytojai dažniausiai naudoja standartines metalines gijimo galvutes (93%), ir tik 7% – individualias formuojančias. Palyginome dantų
implantaciją atliekančių respondentų pasiskirstymą pagal dažniausiai naudojamas gijimo galvutes ir darbo stažą atliekant implantaciją (žr. 3 paveikslą). Apskaičiavus „chi kvadrato“ kriterijų, buvo nustatytas reikšmingas skirtumas (χ2=12,759, df=4, p=0,013<0,05), kuris parodė, kad gydytojai,
24 kurie implantaciją atlieka iki vienerių metų, reikšmingai dažniau nei gydytojai, implantaciją
atliekantys ilgesnį laiką, naudoja individualiai formuojančias gijimo galvutes.
3 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal dažniausiai naudojamas gijimo galvutes ir gydytojų darbo
stažą atliekant implantaciją.
Palyginome dantų implantaciją atliekančių respondentų pasiskirstymą pagal dažniausiai naudojamas gijimo galvutes bei pagal tarimąsi su protezuojančiu gydytoju dėl operacijos (ar gavimo jo pageidavimų/rekomendacijų) prieš implantaciją (žr. paveikslą Nr. 4). Rezultatai parodė, kad visi gydytojai, kurie atsakė, kad su protezuojančiu gydytoju nesitaria arba ir implantaciją, ir protezavimą atlieka patys, naudoja tik standartines metalines gijimo galvutes. Individualias gijimo galvutes renkasi 10% kartais su protezuojančiu gydytoju besitariančių implantuojančių gydytojų ir 11,5% gydytojų, kurie tariasi visada.
4 pav. Implantaciją atliekančių respondentų pasiskirstymas pagal dažniausiai naudojamas gijimo
25 Standartines metalines gijimo galvutes naudojančių implantuojančių gydytojų pasiteiravus, kas parenka kokio diametro gijimo galvutę sukti, kiek daugiau nei pusė jų (52%) atsakė, kad implantuojantis gydytojas, 16% - protezuojantis gydytojas ir maždaug trečdalis (32%) pasirinko atsakymą, kad ir implantaciją, ir protezavimą atlieka patys.
Gydytojų, kurie nurodė, kad patys pasirenka gijimo galvutę, buvo paprašyta nurodyti, kaip jie nusprendžia, kokio dydžio gijimo galvutę sukti. Respondentai galėjo rinktis kelis atsakymus. 80% šios grupės respondentų atsakė, kad renkasi pagal dantų grupę, 74% - pagal implanto gylį ir niekas nesirinko atsakymo „suku tokias, kokias turiu“.
Nustatyta, kad dauguma implantaciją atliekančių gydytojų (67%) pastebi komplikacijų dėl neteisingo dantenų formavimo, tuo tarpu jų nepastebi tik trečdalis respondentų (33%). Palyginome implantaciją atliekančių respondentų pasiskirstymą pagal komplikacijų dėl neteisingo dantenų formavimo pastebėjimą pagal gydytojo darbo stažą atliekant implantaciją (žr. 5 pav.). Apskaičiavus „chi kvadrato“ kriterijų, buvo nustatytas reikšmingas skirtumas (χ2=6,300, df=2, p=0,043<0,05),
kuris parodė, kad komplikacijas reikšmingai dažniau pastebi gydytojai, implantaciją atliekantys iki 5 metų, nei gydytojai, implantaciją atliekantys daugiau nei 5 metus.
Dantenų formavimas protezuojant ant dantų implantų.
Tyrime dalyvavusių respondentų buvo prašoma nurodyti, ar jie protezuoja ant dantų implantų. Nustatyta, kad ant implantų protezuoja beveik 81% tyrime dalyvavusių gydytojų.
Protezuojančių ant implantų gydytojų pasiskirstymas pagal protezavimo ant dantų implantų patirties trukmę pavaizduotas žemiau esančiame paveiksle (5 pav.).
26 Didžioji dalis ant dantų implantų protezuojančių gydytojų formuoja dantenas prieš gaminant nuolatinę konstrukciją (91%), tuo tarpu to nedaro tik 9%. Taip pat dauguma gydytojų dantenų formavimą renkasi priklausomai nuo implanto lygio bei įvertina fiksuotų dantenų kiekį. Rezultatai pavaizduoti žemiau esančiose iliustracijose (6 ir 7 pav.).
6 pav. Gydytojų pasiskirstymas pagal dantenų formavimo rinkimąsi priklausomai nuo dantų
implanto gylio.
7 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal fiksuotų dantenų kiekio įvertinimą.
Respondentų buvo klausiama, kiek laiko jie paprastai formuoja dantenas. Rezultatai pavaizduoti žemiau esančiame paveiksle (8 pav.).
27 Žemiau esančiame paveiksle (9 pav.) pateikti duomenys rodo, kokias priemones ant implantų protezuojantys gydytojai dažniausiai pasirenka dantenų suformavimui priekinių dantų srityje. Respondentai galėjo rinktis kelis atsakymo variantus. Nustatyta, kad dažniausiai pasirenkami laikini protezai ant dantų implantų, tuo tarpu gijimo galvutes renkasi tik kas trečias, o dantenas su
nuolatine konstrukcija formuoja mažiau nei dešimtadalis ant dantų implantų protezuojančių gydytojų.
9 pav. Dažniausiai dantenų suformavimui priekinių dantų srityje pasirenkamos priemonės.
Tuo tarpu, kaip matyti iš žemiau esančiame paveiksle (10 pav.) pateiktų duomenų, dantenų suformavimui šoninių dantų srityje trys ketvirtadaliai protezavimą ant dantų implantų atliekančių gydytojų renkasi gijimo galvutes, šiek tiek daugiau negu trečdalis – laikinus protezus ant dantų implantų ir beveik penktadalis gydytojų dantenas šoninių dantų srityje formuoja su nuolatine konstrukcija.
28
Dantenų formavimas pasitelkiant gijimo galvutes.
Žemiau esančiame paveiksle (11 pav.) pateikti duomenys rodo ant implantų protezuojančių respondentų, dantenų formavimui pasirenkančių gijimo galvutes, pasiskirstymą pagal kito dydžio standartinių metalinių gijimo galvučių keitimą dantenų formavimo proceso eigoje. Nustatyta, kad beveik pusė gydytojų gijimo galvutes keičia tik kartais, o nuolatos tai daro mažiau nei ketvirtadalis.
11 pav. Respondentų, dantenų formavimui pasirenkančių gijimo galvutes, pasiskirstymas pagal
kito dydžio standartinių metalinių gijimo galvučių keitimą dantenų formavimo proceso eigoje. Tuo tarpu, kaip matyti iš žemiau esančiame paveiksle (12 pav.) pateiktų duomenų, naudojant individualiai formuojančias gijimo galvutes dantenų formavimo proceso eigoje jų formą keičia mažiau nei trečdalis (29,9%) respondentų.
12 pav. Respondentų, dantenų formavimui pasirenkančių gijimo galvutes, pasiskirstymas pagal
kito dydžio individualiai formuojančių gijimo galvučių keitimą dantenų formavimo proceso eigoje. Žemiau esančiame paveiksle (13 pav.) pateikti duomenys, kokiomis medžiagomis gydytojai dažniausiai keičia plastikinių gijimo galvučių formą. Respondentai galėjo rinktis kelis atsakymo variantus.
29
13 pav. Respondentų, dantenų formavimui pasirenkančių gijimo galvutes, dažniausiai naudojamos
medžiagos, kuriomis jie keičia plastikinių gijimo galvučių formą.
Dantenų formavimas pasitelkiant laikinas restauracijas.
Žemiau esančiame paveiksle (14 pav.) pateikti duomenys, kada ant implantų
protezuojantys gydytojai dažniausiai fiksuoja (prisuka) laikinas restauracijas. Respondentai galėjo pasirinkti kelis atsakymo variantus. Nustatyta, kad dažniausiai laikinos restauracijos fiksuojamos, kai implantas osteointegruojasi, kiek rečiau – tuoj po implantacijos. Beveik ketvirtadalis gydytojų pasirinko atsakymą „kita“. Šiuo atveju, respondentų buvo paprašyta atsakymą įrašyti patiems. Dauguma jų nurodė, kad restauracijas fiksuoja priklausomai nuo esamos situacijos.
30 Palyginome laikus, kuomet dažniausiai fiksuojama (prisukama) laikina restauracija pagal gydytojų protezavimo ant implantų patirties trukmę (žr. lentelę Nr. 5). Apskaičiavus „chi kvadrato“ kriterijus, buvo nustatyti reikšmingi skirtumai, rodantys, kad laikinas restauracijas reikšmingai dažniau implantui osteointegravus fiksuoja (prisuka) daugiau nei 5 metus ant implantų
protezuojantys gydytojai.
5 lentelė. Laikinų restauracijų fiksavimo (prisukimo) laiko palyginimas pagal gydytojų protezavimo
ant dantų implantų patirties trukmę Protezavimo ant implantų
patirties trukmė Tuoj po implantacijos Kai implantas osteointegruojasi Kita Iki 1 metų 46,7% 53,3% 13,3%
Nuo 1 iki 5 metų 40,4% 53,8% 32,7%
Daugiau nei 5 metus 28,8% 80,8% 9,6%
χ2 2,325 9,479 9,098
Df 2 2 2
P 0,313 0,009 0,011
Statistiškai reikšmingi skirtumai (kai p<0,05) paryškinti
Dantenų formavimo proceso eigoje, 49,1% gydytojų teigia visada keičiantys laikinų restauracijų formą, 33,6% gydytojų formą keičia tik kartais, o 17,2% - nekeičia visai.
Respondentų buvo paprašyta pažymėti medžiagas, kurias jie naudoja laikinų restauracijų formos keitimui. 87% atsakiusiųjų į šį klausimą rinkosi takųjį kompozitą, 18% – greito kietėjimo akrilinę plastmasę ir 8% nurodė, kad renkasi kitas medžiagas.
Respondentų buvo paprašyta pažymėti, kokios formos turėtų būti galutinės laikinos restauracijos. 71,2% gydytojų nurodė, kad renkasi formą be dantenų spaudimo aukščiau zenito, 28,8% - su spaudimu. Palyginome protezuojančių ant dantų implantų respondentų pasirinkimą, kokios formos turėtų būti galutinė laikina restauracija, pagal protezavimo ant dantų implantų patirties trukmę (žr. paveikslą Nr. 15). Apskaičiavus „chi kvadrato“ kriterijų, buvo nustatytas reikšmingas skirtumas (χ2=10,532, df=2, p=0,005<0,05), kuris parodė, kad laikinas restauracijas be
dantenų spaudimo aukščiau zenito reikšmingai dažniau renkasi daugiau nei 1 metus ant implantų protezuojantys gydytojai.
31
15 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal tai, kokią galutinės laikinos restauracijos formą
pasirinko, ir pagal protezavimo ant dantų implantų patirties trukmę.
Atlikdami protezavimą ant dantų implantų tiltiniais protezais, 52,1% gydytojų teigia, kad dantenas formuoja ir dantų implantų, ir tarpinių dalių srityje, 38,7% dantenas formuoja tik dantų implantų srityje, o 9,2% - neformuoja visai.
Palyginome dantenų formavimą protezuojant tiltiniais protezais ant dantų implantų pagal gydytojo protezavimo ant implantų patirties trukmę (žr. paveikslą Nr. 16). Apskaičiavus „chi kvadrato“ kriterijų, buvo nustatytas reikšmingas skirtumas (χ2=11,376, df=4, p=0,023<0,05), kuris
parodė, kad dantenas ir implantų, ir tarpinių dalių srityje reikšmingai dažniau formuoja iki 5 metų ant implantų protezuojantys gydytojai, nei gydytojai, protezuojantys ilgiau nei 5 metus, kurie, be kita ko, reikšmingai dažniau nei trumpiau ant implantų protezuojantys gydytojai, dantenų
neformuoja.
16 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal dantenų formavimą protezuojant tiltiniais protezais ant
32 Respondentų, kurie protezuodami tiltiniais protezais ant dantų implantų, dantenas formuoja ir dantų implantų, ir tarpinių dalių srityje, buvo paprašyta nurodyti, kokios formos laikinų tiltų
tarpines dalis jie renkasi. Žemiau esančiame paveiksle (17 pav.) pavaizduoti gauti rezultatai.
17 pav. Respondentų, kurie, protezuodami tiltiniais protezais ant dantų implantų, formuoja dantenas
ir dantų implantų, ir tarpinių dalių srityje, pasiskirstymas pagal pasirenkamas formas laikinų tiltų tarpinėms dalims.
Gydytojų pasiteiravus, ar prieš nuimant atspaudą, fiksuoja suformuotą dantenų kontūrą, 38,5% nurodė, kad tai daro visada, 29,1% - kartais, o 32,5% suformuoto dantenų kontūro nefiksuoja.
Respondentų buvo paprašyta parašyti, kokias medžiagas dažniausiai naudoja dantenų kontūro perkėlimui į atspaudą. Daugiausiai atsakiusiųjų (68%) nurodė, kad renkasi takųjų kompozitą.
33
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Dvi pagrindinės PMAK formavimo metodikos, apie kurias mokslinėje literatūroje kalbama daugiausiai – tai formavimas pasitelkiant gijimo galvutes arba formavimas laikinomis
restauracijomis. Tačiau konkretus ir vieningas protokolas, kuris nurodytų, kokia turėtų būti gydytojo taktika kiekvienoje situacijoje, neegzistuoja. Siekiant, kad galutinė restauracija ant implanto būtų sėkminga, vienodai svarbios tiek chirurginė, tiek protezavimo dalis. Todėl šiame tyrime buvo vertinti tiek implantuojančių, tiek protezuojančių ant dantų implantų gydytojų pasirinkimai.
Beveik trečdalis apklaustųjų (32%) nurodė, kad patys atlieka tiek implantaciją, tiek
protezavimą ant dantų implantų, likusieji respondentai – tik kurią nors vieną iš šių procedūrų. Taigi, šiai gydytojų daliai norint sužinoti apie visų su dantų implantu susijusių procedūrų eigą, būtina komunikacija su kitas procedūras atlikusiais/atliksiančiais specialistais. Todėl pas implantuojančius gydytojus buvo pasiteirauta, ar jie tariasi su protezuojančiais. Dauguma atsakė, kad tariasi arba tariasi kartais ir tik 6% nurodė nesitariantys.
93% implantuojančių gydytojų nurodė, kad dažniausiai renkasi standartines metalines gijimo galvutes ir tik 7% - individualias formuojančias. Tačiau pagal Stumpel ir Wadhwani, pasitelkiant individualias anatomiškai išformuotas gijimo galvutes gydymo rezultatai gaunami kur kas geresni nei naudojant standartines [19]. Negana to, pasirenkant apvalios formos standartines gijimo galvutes, praktiškai neįmanoma išformuoti PMAK, kuris atitiktų natūralaus danties aplinkinių minkštųjų audinių kontūrą [1].
PMAK formavimo principai protezuojant ant implanto priekinėje ir šoninėje dantų grupėje skiriasi. Protezuojančių ant dantų implantų respondentų buvo prašoma sužymėti priemones, kuriomis jie formuoja PMAK priekinių dantų srityje. Beveik 84% šios grupės respondentų atsakė, kad PMAK priekinių dantų srityje formuoja su laikinu protezu ant implanto, beveik trečdalis (32%) renkasi gijimo galvutes ir 7% formuoja su nuolatine konstrukcija. Uždavus analogišką klausimą apie PMAK formavimo priemones, tik šoninių dantų srityje, trys ketvirtadaliai (75%)
protezuojančių ant implantų respondentų nurodė, kad šoninių dantų grupėje renkasi gijimo galvutes, 38% - laikinus protezus ant implanto, o 19% gydytojų dantenas formuoja su nuolatine konstrukcija. Visų pirma, šiuos skirtingus PMAK formavimo pasirinkimus lemia osteointegracijos fazėje keliami estetiniai reikalavimai. Ne vienas mokslinės literatūros šaltinis teigia, kad pasitelkiant ant implanto prisukamas laikinas restauracijas pasiekiamas didesnis paciento pasitenkinimas [4, 42]. Taip pat ne mažiau svarbią rolę pasirinkimuose turi ir dantims tenkantys okliuziniai krūviai. Pagal Akin [20], laikinos restauracijos ant implanto tinkamiausios yra priekinių bei prieškrūminių dantų srityse, nes
34 šiems dantims, priešingai nei krūminiams, tenka mažesni okliuziniai krūviai ir sumažėja
nepageidaujamo netyčinio spaudimo, trikdančio osteointegraciją, tikimybė.
Pasiteiravus apie PMAK formavimo laikotarpį, kiek daugiau nei pusė tyrimo dalyvių (52%) nurodė, kad dantenas paprastai formuoja nuo 2 savaičių iki 1 mėnesio, beveik trečdalis (31%) 1-2 mėnesius, dešimtadalis (10%) 2-3 mėnesius. Kai kurie autoriai teigia, kad laikinos restauracijos turėtų būti naudojamos bent jau 1 mėnesį [9, 28]. Šis laiko tarpas reikalingas tam, kad įvyktų minkštųjų audinių persitvarkymas [28] bei peri-implantinės periodonto skaidulos stabilizuotųsi [9].
Uždėjus laikiną restauraciją įvyksta minkštųjų audinių išblyškimas, kuris turėtų pranykti per 15-20 minučių [15, 28]. Taigi, laikinos restauracijos forma turėtų būti keičiama pamažu, kad minkštieji audiniai nepatirtų per didelio spaudimo ir neįvyktų jų nekrozė [15]. Laipsniškai
pasirinktose vietose perbazuojant laikiną restauraciją, galiausiai pasiekiamas pageidaujamas PMAK [28]. Iš esmės tai parodo svarbą tiek laikinų restauracijų, tiek gijimo galvučių formą bei dydį keisti po truputį, kad minkštieji audiniai spėtų prisitaikyti. Tačiau pasiteiravus protezuojančių ant dantų implantų gydytojų, ar dantenų formavimo proceso eigoje keičia standartines metalines gijimo galvutes kito dydžio standartinėmis metalinėmis gijimo galvutėmis, mažiau nei ketvirtadalis respondentų (24%) nurodė keičiantys, o beveik pusė (48%) – tai daro tik kartais. Nors Wittneben ir bendraautoriai [15] nurodė būtinybę rinktis bent dviejų skirtingų dydžių standartines metalines galvutes. Individualių formuojančių gijimo galvučių formą keičia 30% gydytojų, beveik tiek pat (29%) gydytojų tai daro tik kartais ir net 41% apklaustųjų nurodė formos nekeičiantys. Laikinų restauracijų forma keičiama kiek dažniau – 49% gydytojų nurodė, kad PMAK formavimo proceso eigoje keičia laikinų restauracijų formą, dar 34% tai daro kartais.
Respondentų paprašius pažymėti, kokias medžiagas dažniausiai naudoja individualių formuojančių gijimo galvučių bei laikinų restauracijų formos keitimui, daugiausiai jų atsakė, kad takųjį kompozitą (97% jį renkasi gijimo galvutėms ir 87% laikinoms restauracijoms). Greito kietėjimo akrilinę plastmasę gijimo galvučių ir laikinų restauracijų formos keitimui renkasi mažiau nei penktadalis respondentų ( atitinkamai 14% ir 18%). Mokslinėje literatūroje taip pat daugiausiai kalbama apie takiojo kompozito panaudojimą [1,42] dėl gerų jo išpoliravimo galimybių. Wittneben ir bendraautoriai [15] šviesa kietinamą akrilinę plastmasę taip pat apibūdina kaip tinkamą medžiagą laikinos restauracijos formos modifikavimui. Cheminio kietėjimo akrilinių plastmasių
panaudojimas burnos ertmėje tampa vis labiau diskutuotinas dėl išsiskiriančio laisvojo monomero, kuris gali sudirginti minkštuosius burnos audinius [4].
Dar vienas labai svarbus ir nemažai diskusijų keliantis klausimas PMAK formavime – laikinų restauracijų prisukimo laikas. Respondentų paprašius pažymėti, kada fiksuoja (prisuka) laikinas restauracijas ant dantų implantų, daugiausiai jų (62%) nurodė, kad tik po implanto
35 restauraciją, Furhauser ir bendraautoriai [10] nurodo, kad pradinis stabilumas turėtų siekti 20Ncm,
Deliberador ir bendraautoriai [24] teigia, kad laikinos restauracijos turėtų būti prisukamos 15Ncm
jėga, o pradinis stabilumas turėtų siekti 50 ISQ.
Protezuojančių ant dantų implantų gydytojų buvo prašoma pažymėti, kokios formos turėtų būti galutinė laikina restauracija. 71% respondentų pasirinko laikiną restauraciją su dantenų spaudimu aukščiau zenito (18 pav. a) ir 29% - be dantenų spaudimo (18 pav. b). Pagal mokslinę literatūrą [15], galutinė restauracija neturi spausti minkštųjų audinių, atvirkščiai – jos forma turėtų būti tokia, kad užtikrintų PMA galimybę „apsupti“ restauraciją.
18 pav. Dr. Eglės Vindašiūtės-Narbutės iliustracija. Laikinų restauracijų formos: a) su
dantenų spaudimu virš zenito ir b) be dantenų spaudimo virš zenito.
Protezuojant ant implantų, neretai pasirenkamos ir tiltinės restauracijos. 52% respondentų nurodė, kad šioje situacijoje dantenas formuoja ir implantų, ir tarpinių dalių srityje, 39% - tik implantų srityje ir 9% neformuoja visai. Gautas reikšmingas statistinis skirtumas parodė, kad dantenas ir implantų, ir tarpinių dalių srityje reikšmingai dažniau formuoja mažiau nei 5 metų protezavimo ant implantų patirtį turintys gydytojai. Dar vienas svarbus klausimas gaminant tiltines restauracijas – tai tarpinių dalių forma. Šių formų galimybes aprašiusių Kazmi ir bendraautoriai [31] rekomendacijos skiriasi priklausomai nuo dantų grupės. Supamitsatian ir Leevailoj [43] aprašė tarpinių dalių formas, kurias gydytojai pasirenka dažniausiai. Apibendrinant abiejų autorių pateikiamą informaciją, galima teigti, kad ovalo forma yra viena tinkamiausių tiltinių protezų tarpinėms dalims, ypač priekinių dantų srityje. Taip pat abiejų autorių rekomenduojama tarpinių dalių forma yra pusės balno, o pacientams, kuriems gali iškilti sunkumų su asmenine burnos priežiūra,- neestetinėse zonose galima pritaikyti ir higienišką formą. Balno formos tarpinės dalies pasirinkimas, pagal Supamitsatian ir Leevailoj [43], yra išvis nerekomenduojamas dėl įgaubtos formos, užtikrinančios maisto likučių bei apnašų kaupimąsi. Tačiau šią formą rinkosi beveik dešimtadalis (9%) respondentų, kurie nurodė formuojantys dantenas ir implantų, ir tarpinių dalių srityje. 8% respondentų rinkosi pusės balno formą, kurią Supamitsatian ir Leevailoj [43] apibūdina kaip turinčią neblogas išvalymo galimybes, atrodančią pakankamai natūraliai ir esančią itin
36 populiariu sprendimu daugelyje situacijų. Visgi, daugiausiai respondentų (79%) nurodė, kad renkasi kiaušinio formą, kuri atitinka literatūroje aprašomą ovalo formą. Tiek Kazmi ir bendraautoriai [31], tiek Supamitsatian ir Leevailoj [43] nurodo, kad šios formos tarpinė dalis atrodo itin natūraliai, taip
pat suapvalintos kiaušinio formos su gleivine besiliečianti dalis neleidžia kauptis maistui ir užtikrina nesudėtingą higieną. Šios formos tarpinės dalies dydis atitinka natūralaus danties dydį, o su gleivine besiliečianti restauracijos dalis suteikia galimybes dantenoms apie restauraciją suformuoti „kišenę“, primenančią natūralaus danties dantenų vagelę.
Suformavus pageidaujamą PMAK, dar viena svarbi procedūra yra jo perkėlimas į atspaudą. Daugelis autorių rekomenduoja šio kontūro fiksavimą prieš nuimant atspaudą, nepriklausomai, ar pasirenkama tradicinė, ar virtuali atspaudo ėmimo metodiką. Šios procedūros metodikų
pasirinkimas yra ganėtinai platus. Pavyzdžiui, intraoraliai [20,33] arba ekstraoraliai [33] takiuoju kompozitu modifikuoti pernešėją. Renkantis virtualius atspaudus, prieš galutinio atspaudo nuėmimo procedūrą gali būti pagal laikinos restauracijos formą išfrezuojamas individualizuotas skenavimo kūnas, atitinkantis PMAK ir užtikrinantis itin didelį tikslumą [37]. Deja, bet kas trečias ant dantų implantų protezuojantis respondentas (33%) nurodė, kad niekada nefiksuoja suformuoto PMAK, 29% tai daro tik kartais, o 38% respondentų nurodė, kad fiksavimą renkasi visada.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju visiems gydytojams, kurie savo sutikimu dalyvauti tyrime prisidėjo prie šio darbo rengimo, taip pat Jonui Masiulioniui, padėjusiam atlikti statistinę analizę. Tačiau
didžiausią padėką norėčiau išreikšti savo baigiamojo magistro darbo vadovei Indrei Gasiūnienei už visapusišką pagalbą, palaikymą, nuoširdų dalijimąsi sukauptomis žiniomis, patirtimi bei patarimais visuose šio darbo rengimo etapuose.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.37
IŠVADOS
1) PMAK formavimas prieš nuolatinės restauracijos gamybą yra dažnai atliekama procedūra. Nepaisant to, šią procedūrą atliekančių gydytojų žinios, susijusios su PMAK formavimo metodikomis, skyrėsi ir neretai nesutapo su mokslinėje literatūroje pateikiama informacija. Tai parodo gydytojų žinių apie PMAK formavimą trūkumą.
2) PMAK formavimo metodiką gydytojai renkasi priklausomai nuo to, kurioje dantų grupėje yra atliekamas protezavimas ant dantų implantų. Priekinių dantų srityje gydytojai dažniau renkasi laikinas restauracijas ant implantų, šoninių dantų srityje – gijimo galvutes.
Mokslinėje literatūroje rekomenduojama rinktis PMAK formavimą prisukamomis laikinomis restauracijomis, nes tai leidžia ir formuoti minkštuosius audinius, ir atkurti estetiką. Nesant galimybių pagaminti laikiną restauraciją, galima alternatyva -
individualizuotos formos gijimo galvutės. Taip pat rekomenduojamas tiek laikinų restauracijų, tiek gijimo galvučių laipsniškas formos keitimas, kol pasiekiamas
pageidaujamas PMAK. Tačiau tik trečdalis gydytojų keičia individualių formuojančių gijimo galvučių formą ir beveik pusė - laikinų restauracijų formą.
3) Didžioji dalis (67%) implantaciją atliekančių gydytojų pastebi komplikacijas dėl neteisingo dantenų formavimo. Atliekant neteisingą dantenų formavimą, galimos tiek estetinės, tiek funkcinės komplikacijos. Funkcines komplikacijas dažniausiai sukelia ilgalaikis PMA kraujotakos sutrikdymas, kuris lemia peri-implantinių audinių pažeidimą bei netekimą. Estetinės komplikacijos paprastai yra susijusios su dantenų recesija bei tarpdantinių spenelių nebuvimu.
38
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1) Visuomet rinktis dantenų formavimą prieš gaminant nuolatinę restauraciją.
2) Geriausi rezultatai pasiekiami dantenų formavimui pasitelkiant laikinas restauracijas, kurios leidžia ir formuoti dantenas, ir įvesti sąkandį. Taip pat atkuriama estetika, kuri yra itin svarbi pacientui. Tačiau, nesant finansinių galimybių laikinų restauracijų ant implantų gamybai, rekomenduojama alternatyva – individualios formuojančios gijimo galvutės.
3) Gijimo galvučių bei laikinų restauracijų formą keisti laipsniškai, kad PMA spėtų prisitaikyti. Šiai procedūrai naudojamos medžiagos turi būti itin gerai išpoliruotos. Dėl labai gerų
poliravimo galimybių rekomenduojama rinktis takųjį kompozitą. Galutinė tiek gijimo galvučių, tiek laikinų restauracijų forma neturėtų spausti aplinkinių minkštųjų audinių. 4) Dantenas rekomenduojama formuoti ne mažiau nei 1 mėnesį,- tai laikotarpis, reikalingas
PMA persitvarkymui bei periodonto skaidulų stabilizacijai.
5) Pritaikant betarpišką restauraciją, užtikrinti minimalius reikalavimus – 15-20Ncm prisukimo jėgą bei 50 ISQ siekiantį pirminį stabilumą.
6) Protezuojant tiltinėmis restauracijomis ant dantų implantų, rinktis formavimą ir implantų, ir tarpinių dalių srityje. Tinkamiausia forma tarpinėms dalims – kiaušinio (ovalo).
