KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Kęstutis Maslauskas

AKTYVIOS CHIRURGINĖS TAKTIKOS VEIKSMINGUMAS

GYDANT GILIUS DALIES ODOS STORIO PLAŠTAKŲ IR RIEŠŲ

NUDEGIMUS

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina (07B)

Disertacija rengta 2001-2005 metais Kauno medicinos universitete.

Doktorantūros mokslinio darbo vadovas

Doc. dr. Rytis RIMDEIKA (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 07B)

Mokslinio darbo konsultantai

Doc. dr. Tarvilas NORKUS (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 07B)

Doc. dr. Žilvinas SALADŽINSKAS (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 07B)

TURINYS

SANTRUMPOS...4

1. ĮVADAS ...5

1.1 Darbo tikslas ...10

1.2 Darbo uždaviniai...10

1.3 Darbo naujumas ir orginalumas ...10

1.4 Darbo praktinė reikšmė...11

2. LITERATŪROS APŽVALGA...12

2.1 Plaštakų nudegimų gydymo raida...12

2.2 Nudegimo gylio įvertinimo metodikos ir jų patikimumas...18

2.3 Plaštakų nudegimo ploto įvertinimas...27

2.4 Gydymo taktikos pasirinkimas gydant plaštakų nudegimus...27

2.5 Plaštakas nudegusių pacientų funkcijos tyrimas...37

2.6 Plaštakos nudegimo gijimo komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu ...43

3. TYRIMO METODIKA...48

3.1 Tiriamųjų kontingentas ...48

3.2 Pacientų paskirstymas į grupes ir gydymas ...49

3.3 Ankstyvųjų komplikacijų tyrimas...53

3.4 Vėlyvųjų komplikacijų tyrimas...53

3.5 Funkcijos tyrimo metodika ...57

3.6 Statistinis duomenų apdorojimas ...62

4. DARBO REZULTATAI...63

4.1 Pacientų grupių palyginimo rezultatai ...63

4.2 Kliniškai ir histologiškai nustatyto nudegimo gylio palyginimas...68

4.3 Ankstyvųjų komplikacijų vertinimas...69

4.4 Vėlyvųjų komplikacijų vertinimas...71

4.5 Sąnarių judesių amplitudės tyrimas ...73

4.6 Lenkiamųjų kontraktūrų tyrimas...98

4.7 Pirštų dviejų taškų diskriminacijos tyrimas ...99

4.8 Pirštų ir plaštakos jėgos ištyrimas...100

4.8 Funkcijos nepakankamumo vertinimas...108

5. DARBO REZULTATŲ APTARIMAS...113

5.1 Komplikacijų, atsiradusių artimuoju pooperaciniu laikotarpiu, vertinimas.114 5.3 Komplikacijų, atsiradusių atokiuoju pooperaciniu laikotarpiu, vertinimas .115 5.4 Plaštakos funkcijos vertinimas...116

6. IŠVADOS...122

7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...123

8. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...124

9. AUTORIAUS SKELBTŲ MOKSLINIŲ DARBŲ SĄRAŠAS DISERTACIJOS TEMA...137

10. PRIEDAS: FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMUI NUSTATYTI NAUDOTOS LENTELĖS...138

SANTRUMPOS

DPS - Delniniai pirštų sąnariai APS - Artimieji pirštų sąnariai TPS - Tolimieji pirštų sąnariai

SPS - Savieji pirštų sąnariai (APS + TPS) GDOSN - Gilūs dalies odos storio nudegimai TG - Tausojamasis gydymas

AChT - Aktyvi chirurginė taktika SN - Standartinis nuokrypis PI - Pasikliautinasis intervalas

KMUK - Kauno medicinos universiteto klinikos MASA - Meticylin atsparus Staphylococcus aureus MJSA - Meticylin jautrus Staphylococcus aureus ADP - Auotodermoplastika

BNP - Bendras nudegusio kūno paviršiaus plotas PNP - Plaštakų nudegimo plotas

PFN - Plaštakos funkcijos nepakankamumas APCHD - Amerikos plaštakos chirurgų draugija

1. ĮVADAS

Rankos aktyviai dalyvauja kasdieninėje žmogaus veikloje, todėl yra labiausiai pažeidžiamos žmogaus kūno dalys. Jos taip dažnai sužalojamos, kadangi būna arčiausiai pavojingų įrenginių [15]. Neretai plaštakos nukenčia bandant apsaugoti kitas kūno dalis nuo liepsnos ar kitų žalojančių veiksnių [15]. Įvairių autorių duomenimis, plaštakų ir pirštų sužalojimai sudaro net 30-75 proc. gamybinių traumų. [11,29,70], o plaštakų nudegimai sudaro apie 6 proc. visų plaštakų traumų [82]. Nefunkcionuojant plaštakai, žmogus praranda iki 54 proc. bendros funkcijos [59].

Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, pečių lanko ir rankų sužalojimų skaičius pastaraisiais metais nuolat didėja (1 lentelė) [77]. Tai galima sieti su nepakankamu mechanizacijos lygiu, nepakankamomis apsaugos priemonėmis ar jų nesilaikymu.

1 lentelė. Rankų traumų ir nudegimų skaičius Lietuvoje per metus Pečių lanko ir rankos

sužalojimai

Terminiai ir cheminiai nudegimai

Absoliutūs sk. 1000 gyv. Absoliutūs sk. 1000 gyv.

1997 m. 72 897 24,9 5783 2,0 1998 m. 73 054 24,8 5656 1,9 1999 m. 89 559 30,3 6617 2,2 2000 m. 95 175 32,1 6491 2,2 2001 m. 97 444 34,7 6485 2,3 2002 m. 102 217 36,2 6403 2,3 2003 m. 102 821 36,3 6194 2,2 Išviso 633167 43629

To paties informacijos centro duomenimis, Lietuvoje kasmet nudegimus patiria per 6000 žmonių (1 lentelė) [77], apie 2000 iš jų gydomi ligoninėse. Apie 500 patyrusiųjų nudegimus kasmet gydomi specializuotuose centruose. Beveik pusei stacionarizuotųjų nustatomas vienos ar abiejų plaštakų nudegimas, o 10-15 proc. stacionarizuotųjų nudegimus patyrusiųjų pacientų nustatomas gilus dalies odos storio plaštakų nudegimas. Dažniausiai šie pacientai nudega nuo liepsnos (37-50 proc.), kiek rečiau nusiplikina karštu vandeniu (26-31 proc.) [35]. Elektros traumas patiria 2-6 proc. ligoninėje gydomų pacientų, o likusieji nudega nuo cheminių medžiagų ir kontakto su karštais objektais metu. Iš patyrusiųjų elektros traumas sunkiausi nudegimai būna aukšto voltažo traumų metu. Lengviausi sužalojimai, neretai pagydomi konservatyviomis priemonėmis, būna patyrusiems traumas Voltos lanku [105]. Literatūros duomenimis, du trečdalius (71 proc.) visų patyrusiųjų nudegimo traumas sudaro vyrai. Šių pacientų amžiaus vidurkis - 40-45 metai [104].

Tikslų plaštakas nudegusių pacientų skaičių nustatyti labai sunku, kadangi nei Europos šalyse, nei JAV nėra registro, kuriame pacientai būtų suskirstyti pagal nudegimo sritį. Kiek pacientų nudega plaštakas, galima suskaičiuoti pagal patekusiųjų į stacionarą skaičių. Šie skaičiai turėtų gana tiksliai atspindėti realią padėtį, kadangi daugumoje valstybių laikomasi Amerikos nudegimų asociacijos rekomendacijų ir šie pacientai gydomi stacionare [21,108]. Įvairiuose straipsniuose nurodomi skirtingi plaštakas nudegusių pacientų skaičiai. Šie varijuoja nuo 10 iki 70 proc., iš visų stacionaruose gydomų patyrusiųjų nudegimus [14,19,30,37,50]. Abi plaštakos nudega apie 50 proc. atvejų [113]. Literatūros duomenimis, 1,9 proc. stacionare gydomų pacientų, nudegus plaštakoms, reikalingos rekonstruojamosios operacijos persodinant mikrokraujagyslinius lopus [122].

Plaštakos, riešo ir dilbio distalinio trečdalio nugarinio paviršiaus nudegimų gydymas yra labai probleminis [14,69]. Šioje srityje yra gausybė smulkių struktūrų, kurios išsidėsčiusios po plonu poodžio sluoksniu. Dėl šios priežasties net ir palyginti nedideli po traumos atsiradę odos ar kitų funkciškai svarbių struktūrų pakitimai atsiliepia plaštakos funkcijai.

Dėl labai ryškaus gydytojų specializavimosi siaurose srityse plaštakų nudegimų gydymu tarsi niekas nesirūpina. Taip yra pirmiausia dėl to, kad mikrochirurgai, susiduriantys su įvairiomis plaštakų traumomis, nedalyvauja nudegusiųjų pacientų gydymo procese. Jie pasitelkiami tik esant mikrochirurginių lopų persodinimo būtinybei ar gydant nudegimo pasekmes. Nudegimų specialistai dažniausiai visą dėmesį skiria paciento gyvybės išgelbėjmui. Jie stengiasi padengti kuo didesnius nudegusios odos plotus. Tuo tarpu plaštakos užima santykinai mažą kūno paviršiaus plotą, todėl nudegusių plaštakų gydymas lieka antrame plane. Norint padengti abi plaštakas, reikia apie 500 cm2 neperforuoto transplantato [74]. Perforavus tokį transplantatą galima padengti tris, keturis ar net šešis kartus didesnį plotą, t.y. pilvą ar krūtinę [21].

Gilūs delninės plaštakos pusės nudegimai yra gana reti dėl toje vietoje esančios storos odos ir gausių prakaito liaukų [27,108]. Gydant delno nudegimus pirmenybė teikiama konservatyviam gydymui. Dėl gausių epitelizacijos šaltinių žaizdos delniniame plaštakos paviršiuje dažniausiai epitelizuojasi per 2-4 savaites [108,113]. Tokios pat taktikos laikomasi ir gydant paviršinius plaštakos nugarinio paviršiaus nudegimus [70,108,113]. Dėl gilių viso storio odos nudegimų gydymo taip pat sutaria daugelis autorių. Jie siūlo viso odos storio nudegimus gydyti naudojant aktyvią chirurginę taktiką [14,46,70,108,113].

Lietuvoje, kaip ir išsivysčiusiose pasaulio šalyse, nėra vieningos nuomonės, kaip reikėtų gydyti pacientus, kuriems yra gilūs dalies odos storio nudegimai plaštakų nugariniame paviršiuje. Vieni autoriai siūlo naudoti aktyvią chirurginę taktiką (AChT), t.y. atlikti ankstyvą nekrektomiją ir plastiką autodermotransplantatais [11,20,21,36,38,70,95,113,114,121]. Kiti - laukti kol atsidalys negyvybingi audiniai ir žaizdos savaime epitelizuosis arba, žaizdoms negyjant, atlikti plastiką padengiant susiformavusį granuliacinį audinį, t.y. taikyti tausojamąją gydymo taktiką (TG) [14,21,34,46]. Gydant vienu ir kitu metodu gyjant žaizdoms formuojasi randas, kuris hipertrofuoja, ir formuojasi pirštų bei riešo kontraktūros [26,44]. Dėl grubių randų sumažėja pirštų ir riešo judesių amplitudė, todėl sutrinka plaštakos funkcija ir darbingumas. Nuo šių komplikacijų neapsaugo ir sužalotos rankos imobilizacija funkcinėje padėtyje, kineziterapijos procedūros, silikono gaminiai, spaudžiamieji tvarsčiai ar kitos rando hipertrofavimą stabdančios priemonės. Literatūroje nurodomi tyrimai pateikia labai prieštaringus duomenis. Vienuose literatūros šaltiniuose nurodoma, kad gydant vienu ar kitu metodu gaunami vienodi funkciniai rezultatai [14,34,46,51,108,116,133]. Kiti tyrimai, nors ir pateikia vieno metodo pranašumą palyginti su kitu, tačiau nurodo, kad statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo gauta [34,48]. Taip pat nėra vieningos plaštakų funkcijos tyrimo metodikos ir sunku lyginti literatūroje pateikiamus rezultatus.

Kasmet Kauno medicinos universiteto klilnikų Chirurgijos klinikos Plastinės chirurgijos ir nudegimų skyriuje gydoma 150-200 nudegusių suaugusių pacientų. Beveik pusei stacionarizuotųjų būna nudegusi viena ar abi plaštakos. Gilūs dalies odos storio nudegimai nugarinėje plaštakų dalyje nustatomi 10-15 proc. nudegimus patyrusių stacionarizuotųjų pacientų (1 paveikslas). Kadangi tai yra pagrindinis nudegimų centras Lietuvoje, kuriame gydomi suaugę nudegimus patyrę pacientai iš

visos Lietuvos, galime teigti, kad šie duomenys atspindi ne vien tik KMUK, bet visos šalies plaštakų gilius dalies odos storio nudegimus patyrusių pacientų skaičių.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 2000 2001 2002 2003 2004

Gilūs dalies odos storio plaštakų nudegimai Išviso nudegusių plaštakų

Išviso nudegusių pacientų

1 paveikslas. Gilių plaštakų dalies odos storio nudegimų skaičius KMUK

Nuo 1995 m. KMUK įdiegtas ir pradėtas plačiai taikyti aktyvus chirurginis nudegimus patyrusių pacientų gydymas. Gydant šiuos pacientus pirmenybė teikiama kuo didesnių defektų padengimui ir pacientų išgyvenamumui. Deja, plaštakų nudegimų gydymas vis dar nustumiamas į antrą planą. Pagydžius nudegimų žaizdas, plaštakų funkcija neretai lieka nepatenkinama. Sutrinka paciento darbingumas ir apsitarnavimas. Šios priežasys verčia ieškoti gydymo metodikos, leidžiančios geriau sugrąžinti nudegusių plaštakų funkciją.

1.1 Darbo tikslas

Palyginti aktyvios chirurginės taktikos metodo veiksmingumą su tausojamuoju metodu gydant plaštakų, riešo ir dilbio distalinio trečdalio gilius dalies odos storio nudegimus.

1.2 Darbo uždaviniai

1. Ištirti plaštakos pažeidimų dažnį ir funkcijai darančius įtaką veiksnius.

2. Įvertinti plaštakas nudegusių pacientų gydymo trukmę ir ją palyginti tarp skirtingų gydymo metodų grupių.

3. Ištirti plaštakos funkciją po 3, 6 ir 12 mėn. nuo nudegimo ir ją palyginti tarp skirtingų gydymo metodų grupių.

4. Palyginti komplikacijų dažnį skirtingo gydymo grupėse.

1.3 Darbo naujumas ir orginalumas

Pasaulinėje literatūroje nepakanka tyrimų, nagrinėjančių plaštakų nudegimus, o esami daugiau pagrįsti empiriniu patyrimu, o ne moksliniais įrodymais.

Šiame moksliniame darbe pirmą kartą Lietuvoje nagrinėjama nudegusių plaštakų gydymo problema. Šiuo tyrimu pirmą kartą Lietuvoje išanalizuoti nudegusių plaštakų funkcijos pažeidimui įtaką darantys veiksniai.

Pirmą kartą Lietuvoje atliekant atsitiktinių imčių perspektyvųjį tyrimą, palyginti aktyvus ir tausojamasis nudegusių plaštakas pacientų gydymo metodai. Įvertinti aktyvios chirurginės taktikos privalumai, palyginti su iki šiol mūsų klinikoje standartu laikomu tausojamojo gydymo metodu. Iki tol plaštakas nudegę pacientai

gydyti laukiant savaiminio negyvybingų audinių atsidalijimo ir vėliau, esant reikalui, būdavo atliekama plastika.

Šiame darbe pirmą kartą Lietuvoje ištyrėme plaštakas nudegusių pacientų plaštakų funkciją vėlyvuoju laikotarpiu. Atskirai ištyrėme šių pacientų kiekvieno sąnario judesio amplitudę bei plaštakos griebimo ir gnybio jėgas. Naudodamiesi šiais duomenimis, paskaičiavome paštakų funkcijos nepakankamumą. Tyrimai atlikti ankstyvuoju ir atokiuoju pooperaciniu laikotarpiu. Tai leidžia objektyviai vertinti skirtingus gydymo metodus skirtingų pooperacinio laikotarpio etapų metu ir juos palyginti.

Klinikiniai duomenys skelbti Lietuvoje bei užsienyje. Šio tyrimo duomenys leidžia kitaip pažvelgti į plaštakų nudegimų gydymą ir pateikti, mūsų manymu, tinkamiausią gydymo taktiką.

1.4 Darbo praktinė reikšmė

Nuo 1995 m. KMUK, nors ir pradėta plačiau taikyti aktyvi chirurginė taktika gydant nudegimus patyrusius pacientus, tačiau iki šio tyrimo pradžios plaštakų nudegimų gydymas buvo atidėtas į antrą planą, kreipiant dėmesį tik į šių pacientų išgyvenamumą. Nebuvo skiriama pakankamai dėmesio plaštakų funkcijos grąžinimui, bei reabilitacijai. Tinkamai parinkta gydymo taktika leidžia greičiau pagydyti nudegimo žaizdas, sumažinti gydymo išlaidas, greičiau sugrąžinti darbingumą bei integraciją visuomenėje. Šiame moksliniame darbe siekiame palyginti du nudegusių plaštakų gydymo metodus ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu bei pateikti praktines rekomendacijas.

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1 Plaštakų nudegimų gydymo raida

Plaštakų nudegimais bei jų gydymu pradėta domėtis 13-14-ame amžiuje išradus paraką [111]. Šiuo laikotarpiu parako sukelti nudegimai buvo laikomi “apnuodytais” ir gydyti verdančia alyva [111]. Pirmasis šiuos nudegimus aprašė 1514 m. chirurgas Giovanni de Vigo. Fabricius Hildanus 1646 m. išleido knygą “De Combustionibus”, kurioje pirmasis išskyrė tris nudegimų laipsnius (levissiman, medecrem ir insignam). Šiame veikale jis aprašė dėl nudegimo išsivysčiusias galūnių kontraktūras, kurias gydė tepalais odai minkštinti. Taip pat aprašė kontraktūrų šalinimo operacijas ir pritaikė įtvarus kontraktūrų atsiradimo profilaktikai [115]. Vietiškai plaštakų nudegimams gydyti naudotos pačios įvairiausios ir dažnai visai nenaudingos medžiagos. Dar nuo Romos imperijos laikų ant rankų nudegimo žaizdų buvo tepamas aliejus ar dedamas vaškas. Lisfrankas 1835 m. rekomendavo plaštakų nudegimo žaizdas tvarstyti drėgnais tvarsčias, suvilgytais natrio ir kalcio chloridu. 1875 m. Listeris siūlė naudoti boru ir karboliu suvilgytus medvilnės tvarsčius. Davidson 1920 m. išpopuliarino tanino rūgštį, kurią naudojo žaizdoms koaguliuoti. 1940 m. Osbornas, Bunyan ir Hanny rankų nudegimams gydyti taikė guma padengtus šilkinius uždarus tvarsčius bei per dieną skirdavo 3-4 irigacijas.

Bėgant amžiams keitėsi požiūris į tvarsčius ir tvarsčių keitimo dažnį. Gydytojas iš Škotijos Peter Lowe 1597 m. buvo dažno tvarsčių keitimo priešininkas ir stengėsi įvairaus gylio plaštakų nudegimus pagydyti tik vienu tvarsčiu. Copeland 1877 m pradėjo taikyti atvirą plaštakų nudegimų gydymą [115]. Tačiau šis metodas neturėjo labai daug šalininkų. Koch ir Allen 1942 m. naudojo tvarsčius su vazelinu,

nudegusias vietas storai apvyniodavo tvarsčiais o galūnę imobilizuodavo. Ši taktika buvo taikoma iki 1947 m., kai Wallance iš naujo įdiegė atviro žaizdų gydymo metodą [115]. Sidabro preparatais plaštakų nudegimus pradėta gydyti dar šešioliktame amžiuje. Juo pridegintos išvešėjusios granuliacijos. Susidariusi nekrozės pluta palengvindavo žaizdos gijimą [67]. Nuo 1940 m. pradėtas naudoti Sulfamilono hidrofilinis tepalas, kurį vėliau pakeitė sidabro sulfadiazinas. Pastarasis iki šiol išlieka vienas iš plačiausiai vartojamų medikamentų gydant plaštakų nudegimus [68].

Kartu su naujais išradimais modernėjo ir rankų nudegimų gydymas. Išradus nuskausminimą (1842 m. Mortonas), atsirado galimybė paimti didelius odos segmentus odai persodinti. Tai leidžia pasiekti geresnį kosmetinį rezultatą padengiant nudegusią plaštaką neperforuotu ištisiniu odos lopu. Kitas atradimas priklauso Parascandolo, kuris 1901 m. pradėjo taikyti natrio chlorido tirpalus nudegusių pacientų skysčių balansui koreguoti [115]. Defektams padengti 1988 m. Hacker pasiūlė lopą ant audinių stiebelio. Šį metodą ištobulino Filatovas. Vėliau plaštakų nugarinio paviršiaus defektams padengti pradėtas naudoti radialinis lopas [55,91,126] (itališka plastika (1984 m. Soutar)), a.interosea posterior lopas (Costa, 1988 m.), a.ulnaris lopas (Glasson, 1988 m.). Tobulėjant technikai ir atsiradus mikrochirurginių operacijų galimybei, 1972 m. McGregor pasiūlė defektus plaštakose dengti kirkšnies lopu [76,102]. Nuo 1975 m. pradėti naudoti laisvi mikrokraujagysliniai lopai giliems nudegimams gydyti [41,121]. Pirmasis mentės lopą defektams padengti panaudojo Gilbert. Platesnį pritaikymą šis lopas įgavo 1981 m., kai Teot į šį lopą įtraukė ir kaulo fragmentą [66,92]. Japonų mokslininkai rekomenduoja plaštakų defektus dengti medialiniu pėdos lopu, tačiau šis turi didelį trūkumą, kadangi jo negalima inervuoti [64]. Pastaruoju metu vis dažniau plaštakų odos defektus rekomenduojama dengti arteriniu krauju maitinamais veniniais odos poodžio lopais [63,131]. Tačiau ir šie

lopai turi trūkumų. Persodinti odos-poodžio lopai dėl savo putlumo riboja smulkių sąnarių funkciją bei lieka nepatenkinamas kosmetinis vaizdas [115].

Dvidešimto amžiaus pabaigoje išsiaiškintas žaizdų gijimo mechanizmas. Klinikiniu požiūriu išskiriamos keturios žaizdų gijimo stadijios: uždegimo, granuliavimo, epitelizavimo ir rando brendimo [32]. Patologinės fiziologijos požiūriu taip pat galima išskirti keturias žaizdų gijimo stadijas: uždegimo, migracijos, proliferacijos ir brendimo [32,45]. Uždegimo ir migracijos stadija kliniškai atitinka uždegimo stadiją, proliferacijos stadija atitinka granuliavimo ir epitelizavimo, o brendimo stadija sutampa. Šios stadijos neturi aiškių ribų ir tarpusavyje persidengia. Pirmosios, uždegimo, stadijos metu (0-3 paros) pažeistų audinių srityje makrofagai ir trombocitai išskiria histaminą ir serotoniną bei katecholaminus, dėl to prasideda smulkiųjų kraujagyslių spazmas. Kraujagyslių spindyje formuojasi trombai, kurie sustabdo kraujotaką [32,45,61,106]. Spazmas užtrunka nuo keleto sekundžių iki keleto minučių. Dėl uždegimo mediatorių (histamino, 5-hidroksitriptilino, kininų, prostaglandinų, ksantinoksidazės produktų), žuvusių ląstelių dalių ir bakterijų poveikio aktyvinama komplemento sistema [12,61]. Dėl to kraujagyslės išsiplečia, padidėja jų pralaidumas, vyksta serumo bei baltųjų kraujo kūnelių persiskirstymas. Į ekstraląstelinį baseiną transuduoja kraujo skystoji dalis ir formuojasi edema, o neutrofiliniai granuliocitai diapedezės būdu migruoja į tarpląstelinius audinius. Prasideda antroji - migracijos - stadija kuri savo piką pasiekia antrą penktą dienomis. Dėl komplemento - C5a, ketvirto trombocitų faktoriaus ir įvairių ląstelių dalių poveikio į pažeistą vietą patenka polimorfonuklearų, kurie per 48 valandas pakeičiami makrofagų. Šie ne tik saugo nuo infekcijos, bet ir pradeda žaizdą valyti nuo negyvybingų audinių, dėl to išsiskiria laisvieji deguonies radikalai [32,45]. Aktyvinti trombocitai į žaizdą išskiria citokinus [112] (transformuojantysis augimo faktorius - β,

į insuliną panašus augimo faktorius 1, IV trombocitų faktorius, trombocitų išskiriamas augimo faktorius ir epidermio augimo faktorius). Šie aktyvina makrofagus ir fibroblastus, skatina fibroblastų dauginimąsi ir kolageno sintezę. Dalis fibroblastų turi miofibrilių (miofibroblastai) ir vaidina svarbų vaidmenį žaizdos kontrakcijai. Nustatyta, kad, užsitęsus žaizdos gijimui, padaugėja šių miofibroblastų ir dėl to žaizdos sugyja hipertrofiniais randais, formuojančiais sąnarių kontraktūras [106]. Veikiant makrofagų išskiriamam kraujagyslių endotelio faktoriui skatinamas naujų kapiliarų augimas į išemijos zoną. Trečiosios - proliferacijos - stadijos (6-7 paros) metu gausėja kolageno ir pagrindinės medžiagos sintezė, įauga naujos kraujagyslės ir formuojasi granuliacinis audinys. Šio proceso reguliavime pagrindinį vaidmenį atlieka makrofagų iškiriamas transformuojamasis augimo faktorius β, o trombocitų išskiriamas augimo faktorius kaip chemotaksinė medžiaga veikia makrofagus, neutrofilus ir fibroblastus bei skatina kolageno sintezę [45,61,106,112]. Žaizdą užpildžius granuliaciniu audiniu, dėl transformuojančio augimo faktoriaus β, epidermio augimo faktoriaus ir į insuliną panašaus augimo faktoriaus poveikio epitelio keratinocitai plečiasi, migruoja žaizdos paviršiumi ir kartu su fibroblastais sintetina bazinę membraną. Epidermio ląstelės dauginasi, sluoksniuojasi, ir žaizda padengiama tvirtu dangalu. Ketvirtosios - brendimo - stadijos metu (24 paros-3 metai) blogėja rando aprūpinimas krauju, susitraukia fibroblastai, padidėja ir persiorientuoja kolageno pluoštai bei padidėja audinių tvirtumas. Šios stadijos metu rausvas randas tampa blyškus suplonėja [107,134]. Užsitęsus pirmosioms stadijoms ir esant padidėjusiam glikoproteino fibronektino kiekiui bei nepakitusiam kolageną katabolizuojančio fermento kolagenazės kiekiui, fibroblastai ilgesnį laiką stimuliuojami kolageno sintezei, gaminamas I ir III tipo kolagenas, kuris pinasi į kamuoliukus, todėl formuojasi storas grubus randas [61,106].

Kiek kitaip žaizda gyja atlikus ankstyvą nekrektomiją ir žaizdą padengus autodermotransplantatu. Kadangi negyvybingi audiniai pašalinami chirurginiu būdu, pirmosios stadijos labai sutrumpėja. Užsodinus autotransplantatą pirmąsias 24-48 val., šis maitinasi absorbuodamas plazmą iš žaizdos guolio. Taip pat šios stadijos metu susiformuoja fibrino tinklas tarp transplantato ir donorinio žaizdos guolio. Vėliau (48-72val.) kapiliarai iš žaizdos guolio susijungia su transplantato kapiliarų tinklu [53].

Išsiaiškinus žaizdų gijimo mechanizmą, pradėta ieškoti kitų žaizdų gijimą skatinančių priemonių. Išradus hidrokoloidinius tvarsčius, vėl pasikeitė požiūris į tvarstymą. Naudojant neaustinio pluošto hidrokoloidinius tvarsčius, rekomenduojama jų nekeisti tol, kol tvarstis atkris pats, kai žaizda visiškai epitelizuosis.

Sukurtas ir nuo 1997 m. pradėtas naudoti odos pakaitalas “Integra” [25]. Šis odos pakaitalas sudarytas iš liofilizuoto galvijų kolageno ir chondroitin-6-sulfato bei padengtas silikono plokštele. “Integra” uždengus gyvybingą žaizdą, jau pirmomis minutėmis į matricą ir fibriną patenka žaizdos sekretas, tai skatina jo prilipimą prie žaizdos. Apie šeštą pooperacinę parą biopsijoje matomi fibroblastai, limfocitai ir makrofagai, migravę į matricą. Vėliau migruoja endotelio ląstelės, ir prasidedą naujų kapiliarų formavimasis įaugant kraujagyslėms. Fibroblastai aktyviai gamina kolageną, kuris palaipsniui keičia kolageno ir glikozaminoglikano sluoksnį. Po trijų savaičių naujoji oda būna visiškai susiformavusi su adekvačia kraujotaka. Šiuo metu pašalinamas silikono sluoksnis ir atliekama dalies odos storio autodermoplastika (ADP). Po 30 dienų naujai susiformavusi tikroji oda savo struktūra beveik nesiskiria nuo natūralios tikrosios odos. Šios medžiagos išradimas palengvino gilių plaštakų nudegimų gydymą. “Integra” padengti plotai savo struktūra nedaug skiriasi nuo natūralios odos savybių [69]. Tokia oda yra minkšta, paslanki, neribojanti judesių. Tačiau ir šis odos pakaitalas turi trūkumų: vienas iš jų - tai brangumas, antras - po 2-3

savaičių, reikalinga antra operacija. Šios metu naujai susiformavusi tikroji oda padengiama plonu autotransplantatu [18,39,40].

Prie odos defektų gydymo prisidėjo ir genų inžinerija. 1987 m. pagamino “Epicel” kultivuotų keratinocitų autotransplantatus [18,60,86]. Buvo manoma, kad tai išspręs donorinės odos trūkumo problemą. Tačiau defektus padengus kultivuotais keratinocitais, oda neretai opėja ir yra lengvai pažeidžiama. Manoma, kad taip atsitinka dėl bazinės membranos nevisavertiškumo [129].

Ankstyvą negyvų audinių pašalinimo metodą pirmasis 1901 m. atliko ir pritaikė nudegusiems plaštakas pacientams Wilms [74]. Ir tik McCorkle 1945 m. pradėjo ankstyvų nekrektomijų erą, pasiūlydamas daryti ekscizijas ne vėliau kaip septintą parą po nudegimo ir iš karto padengti autotransplantatu. Iki šio laikotarpio didesnė dalis plaštakų nudegimus gydančių gydytojų buvo linkusi laukti savaiminio negyvų audinių atsidalijimo ir tik tada atlikti žaizdų plastiką [115]. Tačiau aktyvios chirurginės taktikos metodas, leidžiantis išgyventi pacientams, kuriems yra didelis nudegimo plotas, plačiai pradėtas taikyti tik 1970 m. [122]. Savo veikaluose 1976 m. Burke pradėjo aktyviai propaguoti ankstyvos nekrektomijos ir plastikos svarbą gydant plaštakų nudegimus.

Šiuo laikotarpiu kiti autoriai buvo konservatyvaus gydymo šalininkai ir rekomengdavo laukti, kol atsidalys negyvybingi audiniai, ir tik tada atlikti plastiką. Taip plaštakų nudegimus gydantys chirurgai išsiskyrė į dvi grupes. Vieni teigė, kad gerų rezultatų galima gauti tik atliekant ankstyvas nekrektomijas ir plastikas. Kiti teigė, kad nesvarbu, kada operuoti pacientą, kadangi funkciniai rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskiria. Ypač jei pacientas nudegęs daugiau kaip 40 proc. kūno paviršiaus ploto ir yra gyvybinės indikacijos padengti kuo didesnį nudegusios odos plotą [48]. Ši diskusija vėl atsinaujino dvidešimto amžiaus pabaigoje. Daugelis

autorių pritaria, kad ankstyva plastika pagerina didelį nudegimo plotą nudegusių pacientų išgyvenamumą. Tačiau lieka neaišku, kaip reikėtų gydyti plaštakas nudegusius pacientus, kadangi gydant ir vienu, ir kitu metodu bei taikant aktyvias fizioterapijos priemones galima pasiekti gerų funkcinių rezultatų.

Tokia pati diskusija gydymo taktikos klausimu iškyla ir gydant kitų funkciškai svarbių sričių nudegimus. Gydant veido nudegimus daugiau yra aktyvios chirurginės taktikos šalininkų, manančių, kad, norint pasiekti gerų funkcinių ir kosmetinių rezultatų, reikėtų atlikti ankstyvąsias nekrektomijas ir plastikas [33,43,47,58,71]. Kiek kitos nuomonės laikomasi gydant pėdų ar tarpvietės nudegimus. Manoma, kad šiais atvejais nereikėtų skubėti su chirurginiais veiksmais, o tikslinga taikyti tausojamąjį gydymo metodą, leidžiant savaime atsidalinti negyvybingiems audiniams ir netrukdyti žaizdoms epitelizuotis, kadangi šiose srityje yra gausu epitelizacijos šaltinių [52,85,96,119].

2.2 Nudegimo gylio įvertinimo metodikos ir jų patikimumas

Nudegimas - tai karščio, cheminės medžiagos, elektros srovės ar jonizuojamosios spinduliuotės sukeltas epitelio (odos ar gleivinės ) ir gilesnių audinių sužalojimas [107].

Veikiant nudegimą sukeliančiam veiksniui: karščiui (karštam skysčiui [8], garams, liepsnai, sąlyčiui su įkaitusiais daiktais [5,26,123]), cheminėms medžiagoms [11], elektros srovei [1,16,23], spinduliams [2], pažeidžiamos epidermio, o vėliau ir tikrosios odos bei poodžio ląstelės.

Klinikinio nudegimo gylio įvertinimo galimybės

Kliniškai nudegimai dažnai skirstomi į dvi grupes: 1. Paviršinius (1-2Aº).

2. Gilius nudegimus (2Bº-3º).

Paviršinio dalies odos storio nudegimo (1-2Aº) metu pažeidžiami tik paviršiniai epidermio ar tikrosios odos sluoksniai. Kliniškai toks nudegimas pasireiškia kaip paraudimas, skausmingumas su pavienėmis pūslėmis [107,125]. Pūslės gali būti nepažeistos. Joms plyšus, matosi drėgnas blizgantis paviršinis tikrosios odos sluoksnis, kuris yra lengvai pažeidžiamas ir kraujingas. Šio laipsnio nudegimas gyja iš epidermio bazinių ląstelių sluoksnio. Tinkamai gydant tokį nudegimą, žaizdos sugyja savaime, be randų ir operacijos nereikia.

Esant giliam dalies odos storio nudegimui (2Bº), matoma, kad yra plyšusios epidermio pūslės ir žaizdos paviršius ryškiai raudonas ar įgavęs pilką matinę spalvą. Skirtingai negu esant paviršiniam dalies odos storio nudegimui, šiuo atveju nebus kapiliarinio kraujavimo [125]. Paspaudus šios žaizdos tipiškai išblykšta, o atleidus vėl prisipildo kraujo. Kadangi nervų receptoriai yra gana atsparūs karščiui, šios žaizdos yra skausmingos, tačiau tai priklauso nuo tikrosios odos pažeidimo gylio. Šio laipsnio nudegimas gali sugyti ir savaime, jeigu yra pakankamai epitelizacijos šaltinių, tokių kaip malpigijaus sluoksnio ląstelės (epidermio bazinis ir dygliuotasis sluoksniai), plaukų folikulų bei prakaito liaukų folikulų ląstelės [107].

Esant giliam viso odos storio (3º) nudegimui, pažeidžiami visi odos sluoksniai bei odos priedai. Matomas storas balkšvos ar pilkšvos spalvos odos nekrozės luobas. Po luobu galima įžiūrėti trombuotas kraujagysles. Šios žaizdos yra neskausmingos dėl suardytų nervų receptorių [125]. Esant šio laipsnio nudegimui, nelieka epitelizacijos

šaltinių, todėl tik nedidelio ploto nudegimo skeltos žaizdos (iki 2-3 cm2 ) gali sugyti savaime – vyskatant epitelizacijai iš žaizdos kraštų. Gyjant didesnio ploto nudegimui, formuojasi jungiamasis granuliacinis audinys. Čia savaiminė epitelizacija negalima, kadangi nėra epitelio šaltinių. Norint užgydyti tokią žaizdą, reikia operuoti ir defektą padengti lopu ar laisvu odos transplantatu [125].

Pradinis nudegimo gylio nustatymas yra sudėtingas ir reikalauja tam tikrų įgūdžių. Tai pirmiausia priklauso nuo nudegimą sukėlusio veiksnio, žaizdų užterštumo. Klaidinti gali ir tai, kad toje pačioje nudegimo srityje gali būti skirtingo gylio nudegimas. Dažniausiai centre nudegimas būna gilesnis nei pakraščiuose. Taip pat nudegimo gylio nustatymą sunkina daugelio autorių nurodomas nudegimo žaizdų polinkis transformuotis [107]. Iki 24-48 val. po traumos dėl progresuojančios audinių išemijos vystosi nekrozė. Jau pirmą parą prasideda ir regeneracijos procesai. Įvairiuose moksliniuose šaltiniuose galima atrasti teiginių, kad net ir labai patyrę nudegimų chirurgai kliniškai tiksliai nustatyti nudegimo gylį gali tik 40-90 proc. atvejų [44,118]. Taip pat teigiama, kad 2A° nudegimą kliniškai tiksliai galima nustatyti 66 proc. atvejų, 2B° nudegimą, kuris gali sugyti per 2 sav. –77 proc. tikslumu, o 2B° nudegimą, kuris gali sugyti per 3 sav., - tik 50 proc. tikslumu [93].

Histologinis nudegimo gylio nustatymas ir vertinimas

Siekdami kuo tiksliau nustatyti nudegimo gylį, įvairūs autoriai naudojo skirtingas metodikas. “Auksiniu standartu” laikomas biopsijų iš nudegimo srities histologinis tyrimas [93]. Šį tyrimą galima atlikti greitai atliekant bioptato pjūvius mikrotomu ir juos tiriant mikroskopu. Norint gauti informatyvesnę medžiagą, tokie bioptatai siunčiami į laboratorijas, kur fiksuojami, dažomi ir tik tada, atlikus pjūvius, tiriami mikroskopu. Naudodami šį metodą, galime įvertinti tik tos vietos, iš kurios

paimta biopsija, nudegimo gylį, bet negalime vertinti viso pažeisto ploto nudegimo gylio. Taikant šį metodą prarandama daug laiko, reikalingos intervencijos biopsinei medžiagai paimti [117].

Histologinis nudegimo gylio nustatymas:

1°- epidermis dalinai suardytas, bazinė membrana nepažeista

2A°- paviršinis epidermis suardytas, bazinė membrana dalinai suardyta

2B°- bazinė membrana visiškai suardyta, derma dalinai suardyta, epitelio ląstelės plaukų folikuluose ir prakaito liaukų latakėliuose nepažeistos

3°- epidermis ir derma visiškai suardyti, poodis pažeistas. Histologinis nudegusios odos vaizdas pateiktas 2 paveiksle.

2a paveikslas. Nepakitusios odos histologinis vaizdas (H+E, x 20, KMUK patologinės anatomijos klinika)

Epidermis Bazinė membrana Nervai Monomorfonuklearų ir polimorfonuklearų infiltracija Tikrosios odos spenelinis sluoksnis Prakaito liaukos Tikrosios odos tinklinis sluoksnis Kolageninių ir elastinių skaidulų tinklas Kraujagyslė

2b paveikslas. Pacientas A.A. – histologinis vaizdas atitinka 2A° nudegimą (audinio fragmentas padengtas dalinai koaguliuotu epidermiu, kuris vietomis atsilupęs) (H+E, x 4, KMUK patologinės anatomijos klinika)

Nusilupęs epidermis Epidermis Spenelinis tikrosios odos sluoksnis Riebalų ląstelės ir prakaito liaukos Apokrininių prakaito liaukų latakėliai Kolageninių ir elastinių skaidulų tinklas

2c paveikslas. Pacientas V.V. - histologinis vaizdas atitinka 2B° nudegimą (audinio fragmentas su nusilupusiu epidermiu, tikrosios odos speneliniame ir viršutiniame tinkliniame sluoksnyje - koaguliuoti audiniai) (H+E, x 20, KMUK patologinės anatomijos klinika)

Koaguliuota derma Tikrosios odos spenelinis sluoksnis Tikrosios odos tinklinis sluoksnis Apokrininės prakaito liaukos Monomorfonuklearų ir polimorfonuklearų infiltracija Kolageninių ir elastinių skaidulų tinklas

Nudegimo gylio nustatymas ir vertinimas lazeriniu doplerio skeneriu

Šiuo metu manoma, kad tiksliausias neinvazinis nudegimo žaizdų gylio nustatymas galimas lazeriniu doplerio skeneriu [46,118]. Palyginti su histologiniais duomenimis, šio tyrimo tikslumas siekia iki 95 proc. [44,93]. Tiriant nudegimo žaizdas lazeriniu doplerio skeneriu, tiriama kraujo tėkmė pažeistame plote. Esant giliam nudegimui ar nepažeistai odai, kraujo tėkmė tiriamame plote bus lėta. Greičiausia tėkmė nustatoma paviršinio nudegimo srityje, o kuo nudegimas gilesnis, tuo kraujo tekmė lėtesnė [44,93].

Rečiau praktikoje naudojami nudegimo gylio įvertinimo metodai

Nudegimo gyliui nustatyti taip pat naudojama termografija [93]. Šiuo metodu galima nustatyti temperatūros skirtumus nudegusiame plote, juos lyginant su nepažeista dalimi. Šį tyrimą tikslinga atlikti tik per pirmąsias dienas po nudegimo, vėliau temperatūros skirtumas ne toks didelis [117].

Nudegusių odos plotų nudegimo laipsniui nustatyti taip pat naudojami radioaktyvūs izotopai, atliekant nudegusių plotų fotomikrografiją. Šiuo metodu galima atskirti gilų nudegimą nuo paviršinio. Tikslesnė diferenciacija negalima, kadangi vaizdą smarkiai iškreipia nudegusių audinių paburkimas [117].

Nudegimo gyliui nustatyti pasitelkiami ir spektrografiniai metodai. Nudegimo gylis nustatomas tiriant žaizdas ir matomosios, ir infraraudonosios spektro dalies spinduliais. Tačiau šio metodo tiksumas taip pat pasirodė nepakankamas [117].

Naudojamos ir dažo medžiagos. Atlikus natrio floresceino ar indocianino žaliojo injekcijas optiniu perfuzijos floumetru tiriama kraujo tėkmė [74,93].

Naudojant šį metodą galima atskirti paviršinį ir viso odos storio nudegimą, tačiau neįmanoma atskirti paviršinio nuo gilaus dalies odos storio nudegimo [117].

Nudegimo gylio nustatymo metodų palyginimas

1998 m. atlikto tyrimo metu buvo palyginti nudegimo žaizdų gylio nustatymo metodai ( 2 lentelė )[117].

2 lentelė. Nudegimo gylio nustatymo metodų palyginimas

Metodas Taškas/plotas Kontaktas Invazija Tikslumas

Klinikinis tyrimas Plotas Taip Ne 40-70%

Biopsija Taškas Taip Taip 100%

Termografija Plotas Taip Ne 90%

Spektroskopija Mažas plotas Ne Ne 80%

Smeigtuko dūris Taškas Taip Ne Netirtas

Tyrimas lazeriniu dopleriu Plotas Taip Ne 96%

Biopsijos tyrimas laikytas tiksliausiu ir prilyginamas 100 proc. Šiam tyrimui artimas savo tikslumu tik tyrimas lazeriniu dopleriu. Jį atliekant galima nustatyti nudegimo gylį 96 proc. tikslumu. Kitų metodų tikslumas daug mažesnis. Plačiausiai naudojamas klinikinis tyrimas yra gana netikslus. Jo duomenys tik 40-70 proc. atvejų atitinka biopsijos duomenis.

2.3 Plaštakų nudegimo ploto įvertinimas

Paprasčiausia apskaičiuoti nudegimo plotą pagal C. Lund ir N. Browder pasiūlytą nomogramą [22,107]. Čia nurodoma, kad abi plaštakos, neatsižvelgiant į amžių, sudaro apie 5 proc. kūno paviršiaus ploto [14,34,48]. Kitas, mažiau tikslus, skaičiavimo metodas būtų taikant “delno taisyklę”. Skaičiuojama, kad delnas sudaro apie 1 proc. kūno paviršiaus ploto [9,22,125]. Įvairūs autoriai patikslino, kad žmogaus delno plotas priklauso nuo amžiaus ir sudaro 0,78±0,08 proc. kūno paviršiaus. Šis procentas kiek skiriasi vyrams ir moterims. Vyrų - sudaro 0,85±0,07 proc., moterų kiek mažesnę 0,79±0,08 proc. kūno paviršiaus ploto dalį [9]. Kai kurių autorių duomenimis, abiejų plaštakų nugariniai paviršiai sudaro apie 500 cm2 plotą [74]. Plaštakos paviršiaus potą galima paskaičiuoti apibrėžiant plaštakos kontūrus ant sugraduoto popieriaus ir, pažymėjus nudegusią dalį, ją apskaičiuoti.

Dar tiksliau nudegimo plotą galima nustatyti fotografuojant skaitmeniniu fotoaparatu nudegusį plotą (šiuo atveju plaštaką), padėtą ant sugraduoto pagrindo, standartiniu atstumu. Po to skaitmeninės fotografijos apdorojamos kompiuterinėmis programomis. Skaitmeninėje nuotraukoje apibrėžiamas plaštakos kontūras, vėliau pažymima nudegusi dalis. Pritaikius mastelį, kompiuterinė programa apskaičiuoja pažymėtus plotus [22].

2.4 Gydymo taktikos pasirinkimas gydant plaštakų nudegimus

Gilių dalies odos storio nudegimų gydymo taktikos parinkimas gydant plaštakų nugarinio paviršiaus nudegimus

Nudegimus gydančiam gydytojui iškyla klausimas, kada operuoti pacientus, patyrusius gilius dalies odos storio plaštakų nudegimus [108]. Dalis autorių mano, kad

tikslingiausia operuoti kuo anksčiau, vos tik nustatomas nudegimo gylis [11,20,21,36,38,70,95,114,121]. Dažniausiai tai būna 2-3-čia para po nudegimo, žinoma, jei tik leidžia bendra ligonio būklė [74,125]. Operuojant per pirmąsias dvi savaites nuo nudegmo, šių autorių duomenimis, gauti geriausi funkcijų rezultatai [20,21,34,46,108,122]. Šiems pacientams reikia mažiausiai pakartotinių operacijų. Jie greičiau pagyja ir išrašomi iš ligoninės, tai labai svarbu ekonominiu požiūriu [19,34,36,48,81,108]. Kiti autoriai siūlo gydyti konservatyviai. Laukti savaiminės žaizdų epitelizacijos 2-3 savaites ir tik tada likusias nesugijusias žaizdas dengti odos transplantatais. Šių autorių nuomone, aktyviai taikant fizioterapijos ir rando hipertrofiją stabdančias priemones galima pasiekti tokį patį funkcinį rezultatą, kaip ir ankstyvos nekrektomijos ir plastikos metu, bei išvengti komplikacijų, susijusių su aktyvia chirurgine intervencija [14,48,87].

Operuojant pacientus, patyrusius gilius dalies odos storio nudegimus, atliekamos tangencinės ekscizijos. Jų metu pašalinami negyvybingi audiniai, maksimaliai išsaugant gyvybingus [19,21,70,108]. Šio operacijos etapo metu būna gausus kraujavimas, ir pacientas neretai netenka daug kraujo [14,69,90]. Gerų rezultatų gaunama ir negyvybingus audinius šalinant cheminiu būdu [49,108,113]. Tačiau šis metodas nėra plačiai paplitęs, taip pat nėra tyrimų įrodančių jo privalumus.

Pašalinus negyvybingus audinius, ant gerą kraujotaką turinčių audinių, atlikus kruopščią hemostazę, sodinamas autotransplantantas [6,21,36,130]. Dalies autorių nuomone, odos plastikai tikslinga naudoti dalies odos storio (0,2-0,3 mm) neperforuotus autotransplantatus, kurie paimami dermatomu nuo šlaunies ar sėdmenų [21,46,83,120]. Kitų autorių teigimu, geriau naudoti viso storio odos transplantatus, kadangi, įvykus dalies odos storio transplantato kontrakcijai, jo apimtis sumažėja iki 30-50 proc. [29]. Viso storio odos transplantato tekstūra ir spalva labiau atitinka

nepažeistą odą [109]. Tokių autodermotransplantatų donorinės vietos yra: kirkšnis, pilvas, užausis, paraklavikulinė sritis, viršutinis vokas, peties sritis, alkūnės duobė, žastas, riešo delninė pusė [94]. Šio transplantato neigiamos savybės: donorinių vietų stoka ir prastesnis prigijimas, palyginti su dalies storio transplantatu [65]. Tiriant plaštakų funkciją tolimuoju laikotarpiu, nebuvo nustatyta jokio funkcijos skirtumo, nesvarbu, ar plastikai naudoti viso, ar dalies odos storio tansplantatai [100,132].

Per pirmąsias 24 valandas persodintas autotransplantatas aprūpinamas difuzijos būdu, vėliau į jį įauga kapiliarai. Persodinant odą labai svarbu kruopščiai stabdyti donorinės vietos kraujavimą bei perforuoti transplantatą. Tada po transplantatu nesikaupia skysčiai, jis neatkeliamas, todėl geriau prigyja. Daugelis autorių nerekomenduoja, siekiant geresnio kosmetinio rezultato, gausiai perforuoti šių autotransplantatų, o tik tiek, kad galėtų nutekėti iš žaizdos guolio patenkantis kraujas [46,113]. Kiti rekomenduoja naudoti perforuotą perforatoriumi, tačiau neišplėstą autotransplantatą - taip sudaromos angelės kraujui nutekėti ir pasiekiama gerų kosmetinių rezultatų [74,110].

Transplantatai fiksuojami juos prisiuvant tirpiu siūlu, metalinėmis (stapler) kabutėmis ar paprasčiausiai fiksuojami tvarsčiais [6,46]. Siekiant, kad autotransplantatas geriau prigytų, siūloma virš transplantato dėti vakuuminę sistemą. Tada nereikia storų tvarsčių, pro skaidrią plėvelę matosi transplantatas. Ištraukiamas eksudato perteklius. Sudaromas vienodai geras spaudimas visose srityse ir ribojami plaštakos judesiai. Taikant šį metodą nereikia papildomos imobilizacijos [88]. Šis metodas turi vieną pagrindinį trūkumą – tai didelė įrangos kaina, todėl gydant plaštakų nudegimus nėra plačiai taikomas.

Po operacijos ranką rekomenduojama laikyti pakeltą. Jei nenaudojama vakuuminė sistema, plaštaka imobilizuojama saugioje padėtyje [21]. Kadangi

dažniausiai pasitaikančios deformacijos atsirandančios po nudegimo dėl rando kontrakcijos, yra “intrinstic minus” pozicija [108]: butonniere deformacija APS lygiu [103,124], DPS - hiperekstenzija, nykščio pritraukimas ir hiperekstenzija bei ribotas riešo tiesimas, rekomenduojama taikyti įtvarus funkciškai saugioje (Mičigano) padėtyje [17,54,73] (t.y. riešas ištiestas - 30-45º, DPS - sulenkti- 60-80º, SPS - ištiesti) [21,108,122,125]. Kiti siūlo autodermoplastikos metu plaštaką fiksuoti “kumščio padėtyje”. Šių autorių teigimu, tik šioje pozicijoje galima persodinti pakankamai odos ir išvengti tiesiamųjų kontraktūrų [28].

Siūloma plaštaką fiksuoti ir laikyti pakeltą jau nuo pat pirmos nudegimo dienos [17,21,28,50]. Taip sumažinama edema, kuri dėl poveikio sausgyslių mechanizmui ir raiščiams ateityje galėtų nulemti audinių fibrozę bei sąnarių sustingimą [70,78].

Manoma, kad, norint pasiekti gerų funkcijos rezultatų, gyvybiškai svarbu kuo anksčiau pradėti judinti plaštaką [11,14,28,101]. Dėl imobilizacijos trukmės taip pat nėra vieningos nuomonės. Vieni autoriai siūlo po operacijos plaštaką laikyti fiksuotą 10-15 dienų [6,21]. Kiti siūlo pradėti aktyvius judesius ketvirtą šeštą pooperacinę parą, kai autodermotransplantatas jau būna stabiliai užsifiksavęs. Mankštų metu atliekami pirštų ir riešo judesiai ne rečiau kaip du kartus per dieną [29,46,113]. Siekiant išvengti plaštakos funkcijai trukdančių grubių randų, tikslinga naudoti silikono plokšteles. Žaizdoms sugijus, jos dedamos ant nugarinio pirštų ir plaštakos paviršiaus bei tarpupirščių. Geriausių rezultatų gaunama šias plokšteles naudojant kartu su spaudžiamais drabužiais [31,48,73]. Jie nešiojami 23 val. per parą, apie 6 mėnesius. Taip pagerinama rando struktūra ir spalva, kadangi labai svarbu ne tik plaštakos funkcija, bet ir kosmetinis vaizdas [4,70].

Ankstyvosios nekrektomijos ir plastikos privalumai bei trūkumai gydant plaštakų nudegimus

Ankstyvosios nekrektomijos ir plastikos privalumai:

1. Per pirmąsias 7 dienas pašalinami negyvybingi audiniai. Taip sumažinama intoksikacija bei pūlingų komplikacijų galimybė [44].

2. Vienu metu atliekama nekrektomija ir plastika, todėl reikia mažiau operacijų ir bendrinio nuskausminimo.

3. Anksčiau po traumos galima pradėti aktyvius pirštų judesius ir grąžinti plaštakos funkciją [44].

4. Greičiau sugijus žaizdoms, randai rečiau hipertrofuoja [44]. Ankstyvosios nekrektomijos ir plastikos trūkumai:

1. Didelė kraujavimo rizika nekrektomijos metu, neretai reikia perpilti eritrocitų masę [14,69,90].

2. Didesnė tikimybė pažeisti funkciškai svarbias struktūras [70].

3. Sunkiau nustatyti ar pašalinti visi negyvybingi audiniai. Šiems pasilikus, transplantatas neprigyja [46,90].

Tausojamosios nekrektomijos ir plastikos privalumai bei trūkumai gydant plaštakų nudegimus

Kitas iki šiol plačiai taikomas metodas gydant dalies odos storio plaštakų nudegimus yra tausojamasis nudegusių plaštakų gydymas [14,48,87]. Taikant šį metodą, žaizdos perrišamos vieną kartą per dieną, dedant tvarsčius su antiseptiniais tepalais (sidarbo sulfadiazinu) [10,108] ar jodo tirpalais ir laukiama savaiminio

negyvybingų audinių atsidalijimo [2,6]. Dažniausiai, esant giliam dalies odos storio nudegimui, per 7-14 dienų po negyvybingų audinių luobu pradeda atsirasti epitelizavimo salelės. Šiuo laikotarpiu negyvybingi audiniai jau lengvai atsidalija be didesnio kraujavimo pavojaus. Tokius pacientus toliau gydant perrišimais žaizdos palaipsniui epitelizuojasi, tačiau tai užtrunka daugiau kaip tris savaites [70]. Žaizdose atsiradusi infekcija slopina epitelizacijos procesą, kuris ir taip būna gana vangus dėl negausių epitelizacijos šaltinių (plaukų folikulų, prakaito liaukų epitelio). Prisidėjus komplikacijoms, žaizdos savaime neužgyja ir reikalinga autodermoplastika. Žaizdos gijimui užsitęsus daugiau kaip tris savaites, dėl uždegimo proceso vystosi rando hipertrofija [79,80]. Susiformavę randai riboja pirštų ir riešo judesius bei trikdo plaštakos funkciją. Taikant kompresinę terapiją ir silikono gaminius, galima sustabdyti rando hipertrofijos procesą ir grąžinti gerą plaštakos funkciją [80].

Atidėtos nekrektomijos ir plastikos privalumai:

1. Atidalijant negyvus audinius, nėra rizikos pažeisti funkciškai svarbias struktūras.

2. Nedaug kraujuoja atidalijant negyvybingus audinius.

3. Tvarstant žaizdas ir laukiant, kol atsidalys negyvybingi audiniai stabilizuojasi paciento būklė po nudegimo traumos.

Atidėtos nekrektomijos ir plastikos trūkumai:

1. Gydymas užtrunka ilgiau, nes laukiama, kol atsidalys negyvybingi audiniai [70].

2. Didesnė pūlingų komplikacijų tikimybė, kadangi po nekrozės luobu gali kauptis mikroorganizmai [113].

3. Žaizdos retai sugyja per 21 dieną, o tai, daugelio autorių duomenimis, pablogina plaštakos funkcijos grąžinimo prognozę [70].

Autoriai, nagrinėję plaštakos nudegimų gydymą bei jų atokiuosus rezultatus, nenustatė statistiškai reikšmingo skirtumo tarp AChT ir TG taktikos. Remiantis žaizdų gijimo patofiziologija (3 paveikslas), taikant AChT gydymo taktiką turėtų sutrumpėti visos žaizdų gijimo stadijos. Todėl turėtų išsiskirti mažiau uždegimo tarpininkų (mažiau skausmo), žaizdoje turėtų būti mažiau veiklių fibroblastų, gaminančių kolageną ir pagrindinę medžiagą (ne tokie grubūs randai, mažesnis sąnarių sustingimas ir didesnė jų judesių amplitudė). Tačiau taikant AChT pacientas daugiau netenka kraujo, didesnė funkciškai svarbių struktūrų sužalojimo rizika, be to, transplantatas gali neprigyti nepakankamai pašalinus negyvybingus audinius. Todėl, taikydami vienodas gydomosios mankštos ir randus mažinančias priemones, norėjome patikrinti, kuri gydymo taktika yra pranašesnė ir kaip galime pasiekti geresnę plaštakos funkciją: ar AchT, ar TG metodu.

3 paveikslas. AChT ir TG patofiziologinių kelių palyginimas

Nude gim ą sukeliantis veiksn ys Histaminas, Serotoninas, Katecholami nai, 5-hidroksitripti linas, kininai, prostaglandi nai, ksantinoksid azės produktai, komplement o sistema (C3a-C5a) Deguonies laisvieji radikalai, transformuojantysi s augimo faktorius - β, į insuliną panašus augimo faktorius 1, IV trombocitų faktorius, trombocitų išskiriamas augimo faktorius ir epidermio augimo faktorius Makrofagų iškiriamas transformuo-jamasis augimo faktorius – β, o trombocitų išskiriamas augimo faktorius Fibronektinas, kolagenazė

Uždegimo Migracijos Proliferacijos Brendimo fazė fazė fazė fazė

Nudegimo žaizdos gijimas taikant tausojamąjį gydymo metodą

Nudegimo žaizdos gijimas taikant

aktyvią chirurginę taktiką Fizi

ot erapi ja , gydomoj i mankšt a, rand ų hipertrofij ą mažinan čio s priemon ės Galu tin ė pl ašt akos funkci ja po gydymo

Plaštakas nudegusių pacientų gydymo metodų palyginimo tyrimų rezultatai, nurodyti literatūroje

PubMed duomenų bazėje galima rasti gausybę (>10 000) straipsnių, nagrinėjenčių nudegimų gydymą, tačiau tik keli nagrinėja plaštakų nudegimų gydymo problemą (3 lentelė). Vienuose iš jų vienareikšmiškai teigiama, kad tinkamas tik vienintelis plaštakų gydymo metodas – atliekant ankstyvą nekrektomiją ir plastiką, t.y. taikant aktyvią chirurginę taktiką [11,48,98,75,81]. Autoriai atlikę retrospektyviuosius tyrimus teigia, kad, atlikus ankstyvą nekrektomiją ir plastiką gerų rezultatų galima tikėtis 81 proc. atvejų [113].

Kiti teigia, kad taikant teisingą fizioterapiją nėra jokio skirtumo, kada pacientas operuojamas. Jų atliktų tyrimų funkciniai rezultatai, taikant vieną ar kitą metodą, nesiskiria [14,34,46,51,108,116,133].

3 lentelė. Gydymo metodų palyginimas, literatūros duomenimis

TG grupė AChT grupė

Rezultatai Tyrimas Puikūs rezultatai Geri rezultatai Blogi rezultatai Puikūs rezultatai Geri rezultatai Blogi rezultatai Burke 1974 m. (72 plaštakos) 5,40% 65,40% 29,20% 43,20% 40,50% 16,30% Levin 1979 m. (71 plaštaka) 64,00% 15,00% 11,00% Zuijlen 1999 m. (143 plaštakos) 79,7% 20,3% Ganai 2002 m. (72 plaštakos) 14,00% 71,00% 15,00% 62,00% 30,00% 8,00%

Šių tyrimų metu (3 lentelė) daugiau puikių rezultatų yra ankstyvos ekscizijos grupėje. Nors ir teigiama, kad buvo matuota plaštakų funkcija tolimuoju periodu, tačiau šių duomenų nėra pateikta. Skirstymas į grupes nėra objektyvizuotas. Čia į puikių rezultatų grupę pateko pacientai, kurių plaštakų funkcija bei kosmetinė išvaizda normali ar artima normaliai. Blogi rezultatai - kai prasta funkcija ir nepatenkinama išvaizda.

Šių tyrimų metu skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai patikimai reikšmingas [48]. Tiriant tolimuosius rezultatus nustatyta, kad plaštakos funkcija priklauso nuo: amputacijų, paciento amžiaus, blogo transplantato prigijimo, didelio plaštakos nudegimo ir bendro nudegimo ploto [133].

Antanopolus (1992 m.) atliktame tyrime nurodoma, kad iš 720 gydytų nudegusių plaštakų 114 išsivystė tiesiamosios ar lenkiamosios kontraktūros, tačiau jis nenurodė, ar šiems pacientams buvo taikyta aktyvi, ar tausojamoji chirurginė taktika [11].

Cole (1992 m.) tyrė 23 nudegusių plaštakų funkciją. Nustatytas visų šių plaštakų GDOSN. Plaštakų nudegimas vidutiniškai sudarė 60 proc. jų ploto. Visiems pacientams taikyta tausojamoji gydymo taktika. Tirti tolimieji rezultatai (po 15-23 mėn). Nustatyta, kad bendra aktyvių judesių amplitudė sudarė 84 proc. normos, o bendra pasyvių judesių amplitudė - 93 proc. normos. [34].

Covey (1987 m.) tyrė 57 nudegusių plaštakų funkciją. Tyrimas apėmė gilius nudegimus bei GDOSN. 28 plaštakoms taikytas TG ir 29 – AChT gydymo metodas. Tiriant po 1 metų TG grupėje visiems pacientams bendra aktyvių judesių amplitudė normalizavosi ir 93 proc. pacientų tapo normali plaštakų jėga. Aktyvios chirurgijos grupėje 72 proc. plaštakų atsistatė bendra aktyvių judesių amplitudė ir 62 proc. tapo normali jėga [34].

Fadaak (2001 m.) aprašo 27 nudegusių plaštakų gydymo rezultatus po 6 mėnesių ir tik 8 plaštakų rezultatus po 12 mėnesių. Nustatytas penkių plaštakų (18,5 proc.) dalinis autotransplantato atmetimas. Keturiose plaštakose (14,7 proc.) buvo įvairaus laipsnio sindaktilijų. Pirštų judesių amplitudė ir jėga nebuvo matuota, tačiau visi pacientai manė, kad judesių amplitudė yra pakankama. Tyrime nėra išskirtos grupės pagal laiką nuo nudegimo iki operacijos. Pacientų amžius - 6-45 metai. [46].

Goodvin (1983 m.) tyrė 70 nudegusių plaštakų funkciją. Funkcija buvo tirta ankstyvyoju laikotarpiu – vidutiniškai 64-tą pooperacinę parą. Lyginant GDOSN plaštakų funkciją, kai buvo taikomas tausojamasis gydymo metodas ir aktyvi chirurginė taktika, statistiškai reikšmingo skirtumo negauta [51].

Salisbury (1982 m.) tyrė 20 plaštakų funkciją patyrusiems plaštakų GDOSN. Pacientus suskirstė į tris grupes. 1 grupėje buvo pacientai, kuriems taikyta AChT, 2 grupė – TG laukiant savaiminės žaizdų epitelizacijos, 3 grupė – TG atliekant atidėtą plastiką. Autorius ištyrė pirštų judesių amplitudę ir griebimo bei gnybio jėgą išleidžiant iš ligoninės, po 6 ir 12 mėnesių nuo nudegimo. Tyrimo metu nustatė, kad išrašant iš ligoninės funkcija buvo blogiausia, o po 12 mėnesių – geriausia. Lygindamas plaštakų funkciją tarp grupių, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatė [116].

Van Zuijlen (1999 m.) atliktame tyrime dalyvavo 88 pacientai, iš viso nudegusios 143 plaštakos. Į tyrimą buvo įtraukti ir GDOSN, ir gilūs plaštakų nudegimai. Giliems nudegimams taikė AChT gydymo taktiką, o esant GDOSN naudojo abu metodus. Funkcija tirta septynių objektyvių testų metodu praėjus 12 mėnesių po nudegimo. 114 (79,7 proc.) pacientų nustatyta gera plaštakų funkcija, 29 (20,3 proc.) - bloga. 127 plaštakų autodermotransplantatas prigijo daugiau kaip 75 proc. [133].

Deja, visų šių duomenų negalima lyginti tarpusavyje, kadangi visi autoriai naudojo skirtingą funkcijos tyrimo metodiką. Skirtingai tirta plaštakos funkcija bei vieni autoriai tyrė vien plaštakas, kur buvo GDOSN, kiti į tyrimą įtraukdavo ir gilius plaštakų nudegimus.

2.5 Plaštakas nudegusių pacientų funkcijos tyrimas

Rankomis ne tik manipuliuojame įvairiais daiktais, juos paimame ir išlaikome, tačiau galime pajusti ir jų formą, struktūrą, temperatūrą [56].

Visavertė rankos funkcija neįsivaizduojama be suėmimo funkcijos. Literatūroje aprašomos šios rankos suėmimo formos [56]:

1. Suėmimas sulenktais kabliu pirštais 2. Suėmimas tarpupirščiais

3. Plokštuminis suėmimas 4. Suėmimas žiupsniu 5. Cilindrinis suėmimas 6. Sferinis suėmimas

Taip pat yra siūloma ir paprastesnė klasifikacija, išskiriant dvi suėmimo formas: 1. Grubųjį suėmimą (jam galima priskirti sferinį ir cilindrinį suėmimą) 2. Smulkųjį suėmimą (jam priklauso žiupsninio ir cilindrinio suėmimo

formos) [56]

Visiška plaštakos funkcija galima tik tada, kai ją dengianti oda atitinka tam tikrus reikalavimus. Ji turi būti lanksti, paslanki, jautri, netrukdanti sąnarių judrumui ir kosmetiškai panaši į aplinkinę, nepažeistą odą. Grubūs randai labai gadina ne tik kosmetinį vaizdą, bet ir funkciją. Visos amplitudės sąnarių judesiai galimi tik esant nepažeistiems jų sąnarių paviršiams ir elastingai, be fibrozinių pakitimų kapsulei.

Taip pat plaštakos funkcijai labai svarbu, kad nebūtų pažeistas sausgyslių aparatas. Esant pažeistoms sausgyslėms ar susidarius sąaugoms tarp jų, taip pat nukenčia sąnarių lankstumas, pirštų judesiai bei plaštakos funkcija. Suimant daiktus labai svarbi harmoninga pusiausvyra tarp atskirų raumenų grupių tonuso. Plaštakos, riešo bei alkūnės sąnariai turi būti stabilūs, o kaulų vientisumas negali būti pažeistas. Kita būtina sąlyga suimant daiktus yra nykščio opozicija kitiems pirštams. Dėl šios priežasties nykščio funkcijai grąžinti skiriamas nepaprastai didelis dėmesys.

Pilnavertė plaštakos funkcija galima tik išpildžius visus minėtus reikalavimus. Susiformavus grubiems randams nugarinėje plaštakos pusėje, ribojami pirštų ir riešo lenkiamieji judesiai. Dėl šios priežasties sutrinka visų formų suėmimas, išskyrus suėmimą tarpupirščiais. Minėtasis sutrinka grubiems randams formuojant sindaktilijas.

Norint objektyviai įvertinti nudegusių plaštakų gydymo metodų kokybę ir juos palyginti tarpusavyje, reikia ištirti plaštakų funkciją pooperaciniu laikotarpiu [34]. Galima išskirti dvi pagrindines plaštakos funkcijos tyrimų metodų grupes. Vieni mokslinių straipsnių autoriai teigia, kad užtenka ištirti paciento galimybę apsitarnauti ir visai nebūtina tirti kiekvieno sąnario judesių amplitudės [97,133]. Kiti prieštarauja minėtai nuomonei teigdami, kad vien tik paciento sugebėjimas apsitarnauti negali atspindėti tikrosios plaštakų funkcijos ir negalima įvertinti gydymo kokybės.

Pirmasis metodas aprašytas Jebseno. Tyrimo metu pacientas turi atlikti veiksmus, kurie reikalingi kasdieninėje veikloje. Dar šis tyrimas vadinamas septynių objektyvių testų metodu [97,133]. Pacientas tyrimo metu per ribotą laiko tarpą turi atlikti septynis testus :

1. Rašymo.

3. Pakelti smulkius įprastus daiktus. 4. Valgymo imitacijos.

5. Kaladėlių sukrovimo.

6. Pakėlti lengvą didelį daiktą ( iki 10 cm pločio). 7. Pakėlti sunkų didelį daiktą (iki 600 g).

Atlikti testai vertinami balais. Pakartotinai atliekant tyrimą galima įvertinti plaštakos funkcijos pokyčius po taikytos reabilitacijos ir įvertinti reabilitacijos veiksmingumą. Šio metodo privalumas – pacientas atlieka veiksmus, kurie būtini kasdieninėje veikloje. Šis metodas turi ir trūkumų. Šio tyrimo metu nėra galimybių įvertinti atskirų plaštakos dalių, o tik bendrą visos plaštakos funkciją.

Antrasis funkcijos tyrimo metodas – Carroll’io aprašytas kiekybinis rankos funkcijos testas [97]. Šis metodas skirtas bendriems plaštakos ir rankos gebėjimams įvertinti. Jis paremtas prielaida, kad sudėtiniai rankos judesiai, naudojami įprastinėms kasdieninio gyvenimo reikmėms atlikti, gali būti paversti paprastesniais modeliais. Testą sudaro šešios dalys:

1. Keturių skirtingų dydžių kubelių suėmimas ir pakėlimas – suėmimui įvertinti.

2. Dviejų didėjančių apimčių vamzdelių paėmimas ir pakėlimas – cilindriniam suėmimui įvertinti.

3. Rutulio suėmimas ir padėjimas – sferiniam suėmimui įvertinti.

4. Keturių skirtingų dydžių stiklo rutuliukų paėmimas ir padėjimas – tiriant suėmimą žiupsniu.

5. Vandens pripylimas iš ąsočio į stiklinę ir iš vienos stiklinės į kitą.

6. Rankos uždėjimas už viršugalvio, už galvos, pridėjimas prie burnos, vardo parašymas – rankos vidiniam ir išoriniam pasukimui ir kėlimui įvertinti.

Šis metodas, kaip ir pirmasis, apibūdina tik bendrus plaštakos bei rankos gebėjimus ir nėra pakankamai išsamus.

Trečiojo metodo šalininkai matuoja plaštakos sąnarių judesių amplitudę [34,59]. Atliekant plaštakos funkcijos tyrimą šia metodika, vėlgi išsiskiria įvairių autorių nuomonės, kaip reikėtų atlikti tyrimą. Daugelis teigia, kad reikia ištirti atskirai kiekvieno sąnario judesių amplitudę ir pirštų bei plaštakos jėgą [34]. Dalis autorių, remdamiesi Amerikos plaštakos chirurgų asociacijos (APCHD) rekomendacijomis, skaičiuoja bendrą pirštų aktyvių ir pasyvių judesių ampitudę. Ji apskaičiuojama sudėjus visų pirštų sąnarių lenkiamųjų judesių amplitudes ir atimant šių sąnarių tiesiamųjų judesių trūkumą. Normali bendra aktyvių judesių amplitudė yra 233-283°, o bendra pasyvių judesių amplitudė – 213-307° [34].

Kitas, kiek išsamesnis metodas - sąnarių judesių amplitudės ir jėgos tyrimas pagal APCHD, Amerikos ortopedų akademijos ir Amerikos medikų asociacijos rekomendacijas. Šio tyrimo metu apskaičiuojamos kiekvieno piršto ir riešo sąnarių judesių amplitudės bei griebimo ir gnybio jėga bei apskaičiuojamas plaštakos ir visos rankos funkcijos nepakankamumas [59]. Mūsų manymu, tai išsamiausias tyrimas, parodantis plaštakos ir riešo pažeidimo laipsnį bei funkcijos pokyčius taikant reabilitacijos priemones.

Dažniausiai sąnarių judesių amplitudės tyrimai atliekami goniometru [34,42,59]. Tai daug sąnaudų nereikalaujantis darbas, tačiau jam atlikti reikia daug kantrybės ir įgūdžių. Šiam darbui palengvinti yra sukurti kompiuterizuoti plaštakos judesiams tirti skirti aparatai. Tokie aparatai patogūs, kadangi jais galima greitai ir tiksliai ištirti sąnarių judesių amplitudę [42,135].

Tiriant plaštakos sąnarių judesių amplitudę dažniausiai laikomasi šių normų (4 lentelė) [C160].

4 lentelė Sąnarių judesių amplitudės normos

RIEŠAS NYKŠTYS DELNINIAI PIRŠTŲ SĄNARIAI (DPS) ARTIMIEJI PIRŠTŲ SĄNARIAI (APS) TOLIMIEJI PIRŠTŲ SĄNARIAI (TPS) Lenkimas (0-80°) Lenkimas SPS (0-80-90°) Lenkimas II (0-90°) Lenkimas II (0-110°) Lenkimas II (0-90°) Tiesimas (0-70°) Lenkimas DPS

(0-50°) Tiesimas II (0-30°) Tiesimas II (0°) Tiesimas II (0-5°) Alkūninis

nukrypimas (0-35°)

Tiesimas (0-15°) Lenkimas III (0-90°) Lenkimas III (0-110°) Lenkimas III (0-90°) Stipininis nukrypimas (0-20°) Atitraukimas

(0-50°) Tiesimas III (0-30°) Tiesimas III (0°) Tiesimas III (0-5°)

Opozicija – 0 (cm) Lenkimas IV (0-90°) Lenkimas IV (0-110°) Lenkimas IV (0-90°)

Tiesimas IV (0-30°) Tiesimas IV (0°) Tiesimas IV (0-5°)

Lenkimas V (0-90°) Lenkimas V

(0-110°) Lenkimas V (0-90°)

Tiesimas V (0-30°) Tiesimas V (0°) Tiesimas V (0-5°)

Tiriant plaštakos funkciją svarbu nustatyti ir pirštų jutimų sutrikimus. Literatūroje rekomenduojama tirti pirštų dviejų taškų diskriminaciją liečiant standartiniu atstumu fiksuotomis adatėlėmis. Jutimai pradedami tirti liečiant adatėlėmis, fiksuotomis 2 mm atstumu. Jei pacientas jaučia šias adatėles kaip vieną prisilietimą, atstumas tarp jų yra didinamas po 1 mm iki 15 mm. Jei ir šiuo atveju pacientas negali išskirti dviejų adatelių prisilietimo, tai reiškia, kad tiriamas pirštas visiškai nejautrus (5 lentelė) [59].

5 lentelė. Jutimų sutrikimo vertinimas

Jutimų sutrikimas Dviejų taškų diskriminacija Jutimo sutrikimas

Visiška nejautra > 15 mm 100%

Dalinė nejautra 7-15 mm 50%

Jutimo sutrikimo nėra ≤ 6 mm 0%

Tiriant plaštakos funkciją negalima apsieiti be jėgos matavimo. Daugelis autorių siūlo tirti plaštakos griebimo jėgą bei atskirai įvertinti pirštų gnybio jėgą. Dominuojanti ranka paprastai būna daug stipresnė dirbančiųjų fizinį darbą, tačiau daliai tiriamųjų nustatoma didesnė nedominuojančios rankos jėga. Kai kurių autorių teigimu, nedominuojančios plaštakos jėga buvo mažesnė tik 5,4 proc. tirtųjų vyrų ir 8,9 proc. moterų. Tiriant gnybio jėgą nustatyta, kad nedominuojanti ranka silpnesnė tik 4 proc. tirtųjų vyrų ir 6 proc. moterų (6 lentelė)[59].

6 lentelė. Plaštakos griebimo ir gnybio jėgos normos

Vyrai Moterys Kategorija Dominuojanti ranka Nedominuojanti ranka Dominuojanti ranka Nedominuojanti ranka Gnybis I su II (kg) 5,3 4,8 3,6 3,3 Gnybis I su II-III (kg) 5,6 5,7 3,8 3,4 Rakto gnybis (kg) 7,5 7,1 4,9 4,7 Griebimo jėga (kg) 47,6 45 24,6 22,4

Ištyrus judesių ampitudę ir jėgą dinamikoje, galima įvertinti reabilitacijos kokybę, funkcijos sutrikimus, nulemtus patologinio randėjimo, bei parinkti tinkamą tolimesnį gydymą.

Literatūroje nurodoma, kad tokia funkcija, kokia lieka po metų nuo traumos, būna visą likusį gyvenimą [21]. Praėjus šiam laikui, pagerinti plaštakos funkciją labai sudėtinga ar net neįmanoma. Dėl šių priežasčių kiekvieno gydytojo tikslas – kuo anksčiau maksimaliai grąžinti plaštakos funkciją ir darbingumą.

2.6 Plaštakos nudegimo gijimo komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu

Pooperacinio periodo komplikacijas galima suskirstyti į įvykstančias artimuoju ir tolimuju laikotarpiais.

Nudegusių plaštakų gijimą sunkinantys veiksniai artimuoju pooperaciniu laikotarpiu

Artimuoju poopeaciniu laikotarpiu gijimą dažniausiai sunkina prisidėjusi infekcija bei transplantato atmetimas.

Infekcijos atsiradimą nudegimo žaizdose nulemia: sunaikintas epidermio barjeras, sunaikinta normali odos flora, imunoglobulinų bei fagocitų pasišalinimas su eksudatu. O sutrikusi mikrocirkuliacija sunkina limfocitų atkeliavimą ir IG gamybą [57]. Infekcijos atsiradimą nulemia tiek su pacientu, tiek su mikroorganizmu susiję veiksniai: amžius, nudegimo plotas ir gylis, gretutinės ligos, žaizdos drėgnumas, temperatūra ir acidozė, mikroorganizmo virulentiškumas, išskiriami endo- ir egzotoksinai, fermentai bei mikroorganizmų skaičius. Plaštakų nudegimas dažniausiai būna tik didesnio nudegimo dalis. Pacientai neretai serga gretutinėmis ligomis, taip

pat skyriuje vyrauja virulentiški hospitaliniai mikroorganizmų štamai. Dėl minėtų priežasčių pūlingų komplikacijų rizika šiems pacientams yra gana didelė.

Literatūroje nurodoma, kad didesnė infekcinių komplikacijų rizika yra taikant tausojamąjį gydymą [14, 81,113].

Transplantato atmetimas gali būti dėl keleto priežasčių. Dažniausiai tai įvyksta dėl infekcijos ar pooperacinio kraujavimo. Transplantatas gali būti atkeltas nuo žaizdos dėl gausaus kraujavimo ar nepakankamo transplantato perforavimo [14,46,69,90,128].

Kita galima neprigijimo priežastis – nevisiškas negyvybingų audinių pašalinimas ir transplantato uždėjimas ne ant gerai vaskuliarizuotų, o ant negyvybingų audinių [46,90].

Nudegusių plaštakų gijimą sunkinantys veiksniai tolimuoju pooperaciniu laikotarpiu

Viena iš dažniausių tolimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų yra patologinis randėjimas bei jo pasekmės. Šis atsiranda dėl tikrosios odos fibroblastų kolageno ir pagrindinės tikrosios odos substancijos hiperprodukcijos. Susiformuoja iškilęs grublėtas, nelygus randas. Manoma, kad nudegimo žaizdai gyjant ilgiau kaip 21 dieną, labai padidėja hipertrofinių randų atsiradimo tikimybė [70]. Formuojantis hipertrofiniam randui, sutrinka plaštakos funkcija [26,62,99,107].

Galima randą vertinti subjektyviai, leidžiant pačiam pacientui įvertinti rando būklę. Taip galima sužinoti paciento nuomonę apie gydymo sėkmę ir sužinoti, ko pacientas tikisi ir kaip jam galima padėti.

Rando kokybei objektyvizuoti naudota Vankuverio skalė [7]. 1. Rando pigmentacija: 0 - normali 1 - hipopigmentacija 2 - mišri 3 - hiperpigmentacija 2. Rando aukštis: 0 - Plokščias 1 - < 2 mm 2 - 2-5 mm 3 - >5 mm 3. Rando lankstumas: 0 - Normalus 1 - minkštas/elastingas

2 - lengvai pasiduodantis spaudimui 3 - kietas/nelankstus 4 - juosta 5 - kontraktūra 4. Rando spalva: 0 - normali 1 - rožinis 2 - raudonas 3 - purpurinis/violetinis

Šį tyrimą sunku visiškai objektyvizuoti, kadangi daugelis kriterijų yra subjektyvūs (spalva, storis, kietumas) ir labai priklauso nuo tiriančiojo.

Objektyviausias būtų histologinis rando tyrimas, tačiau pacientus sunku įkalbėti atlikti tokį skausmingą intervencinį tyrimą.

Kita neretai pasitaikanti komplikacija – kontraktūrų formavimasis [3,28,62,136]. Dažniausiai susiduriama su dermatogeninėmis kontraktūromis, kurios susidaro dėl patologinio randėjimo. Taip atsitinka dėl rande esančių miofibroblastų turinčių raumeninių skaidulų. Susitraukiant šioms skaiduloms, randas traukiasi. Tokiam randui formuojantis virš sąnario susidaro kontraktūros [107]. Randui susiformavus nugarinėje plaštakos pusėje, bus ribojami riešo ar pirštų lenkiamieji judesiai arba susidarys tiesiamosis kontraktūros. Randai delninėje pusėje ribos tiesiamuosius judesius [28]. Lenkiamosios kontraktūros formuojasi ne tik dėl randų, bet ilgainiui jos susidaro plyšus tiesiamosioms sausgyslėms ar trumpėjant lenkiamosioms [27]. Taip susidaro sausgyslinės kontraktūros [15]. Manoma, kad APS ir TPS sąnarių lenkiamosios kontraktūros nuo 10 iki 40 laipsnių nesutrikdo plaštakos funkcijos [127]. Formuojantis sąnarių kapsulės fibrozei dėl infekcijos ar kitų priežasčių ribojami sąnarių judesiai. Tai nulemia sąnarinių kontraktūrų formavimąsi [13,26].

Tiriant plaštakos funkciją svarbu žinoti, kiek įvairios plaštakos ar rankos dalys svarbios plaštakos funkcijai ir darbingumui. Atlikus matavimus, buvo apskaičiuota, kad nykštys yra svarbiausia paštakos dalis ir, jį praradus ar jam nefunkcionuojant, netenkama 40 proc. plaštakos funkcijos. Netekus tik distalinės nykščio falangos, netenkama 20 proc. plaštakos funkcijos arba 50 proc. nykščio funkcijos [24,84]. Atitinkamai rodomasis ir didysis pirštai sudaro po 20 proc., o smilius ir mažylis - po 10 proc. plaštakos funkcijos. Netekus II-III-IV-V pirštų per APS sąnarius, prarandama 80 proc., o per TPS – 45 proc. piršto funkcijos. Pagal tai galima paskaičiuoti, kad netekus II-III pirštų per APS prarandama 16 proc., o praradus per TPS – 9 proc.