LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
Baigiamasis magistrinis darbas
PIRMŲ PARŲ SKYSČIŲ POREIKIO UŽTIKRINIMAS
NUDEGUSIEMS VAIKAMS
Darbą atliko: Martynas Judickas
Darbo vadovė: Doc. Dovilė Grinkevičiūtė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 6
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
9.1 Nudegimų epidemiologija ir etiologija ... 9
9.2 Nudegimų klasifikacija ir charakteristika ... 9
9.3 Skirtumai tarp nudegusių vaikų ir suaugusiųjų... 10
9.4 Nudegusio kūno paviršiaus vertinimas ... 11
9.5 Skysčių terapijos principai nudegusiems vaikams ... 12
10. TYRIMO METODIKA ... 14
11. REZULTATAI ... 16
11.1 Pacientų pasiskirstymas pagal amžių, lytį bei nudegimo priežastį ... 16
11.2 Apskaičiuotų bei realiai skirtų skysčių kiekių skirtumai ... 18
11.3 Skysčių pertekliaus sąsaja su diuretikų naudojimu, hospitalizacijos trukme ir galimomis komplikacijomis taikant gydymą autodermoplastika ... 20
12. REZULTATŲ APTARIMAS...22
13. IŠVADOS ... 24
1. SANTRAUKA
Martyno Judicko baigiamasis magistrinis darbas ,,Pirmų parų skysčių poreikio užtikrinimas nudegusiems vaikams“. Darbo vadovė – Doc. Dovilė Grinkevičiūtė.
Tyrimo tikslas: palyginti apskaičiuotų pagal Carvajal formulę ir realiai skirtų skysčių kiekius
nudegusiems vaikams.
Uždaviniai: 1) įvertinti kaip skirasi apskaičiuotų pagal Carvajal formulę ir skirtų skysčių kiekiai;
2) nustatyti ar skiriasi nudegusio kūno ploto vertinimas tarp skirtingos specialybės gydytojų; 3) nustatyti dažniausias vaikų nudegimų priežastis; 4) įvertinti ar perteklinis skysčių skyrimas turėjo įtakos pacientų hospitalizacijos trukmei ir gydymui autodermoplastika 5) įvertinti ankstyvos nekrektomijos įtaką hospitalazicijos trukmei.
Metodai: atliktas retrospektyvinis tyrimas. Surinkti ligos istorijų duomenys apdoroti Microsoft
Excel 2016 programa, o statistinė analizė atlikta su IBM SPSS Statistics 26 programa. Straipsniai, aktualūs literatūrinei apžvalgai, rasti naudojantis Medline ir kitomis informacinėmis sistemomis. Atrankiniai raktiniai žodžiai: fluid resuscitation, burned pediatric patients.
Tyrimo dalyviai: tiriamųjų imtį sudarė 104 LSMUL KK Vaikų intensyvios terapijos skyriuje 2016
– 2018 metais stacionarizuoti pacientai dėl terminių kūno nudegimų.
Tyrimo rezultatai: dėl terminių nudegimų 2016 - 2018 metų laikotarpyje į vaikų intensyvios
terapijos skyrių (VITS) stacionarizuoti 104 pacientai, iš kurių 58 (55,8%) berniukai ir 46 (44,2%) mergaitės. Pacientų amžiaus vidurkis 33 mėn. (2m. ir 9mėn). Daugiausiai nudegimų fiksuota vaikams iki 24 mėn. amžiaus. 93 pacientai nudegė apsilieję karštu vandeniu, likę 11 nudegė atvira liepsna. 98 atvejais (94,3%), nudegimai siekė 2B laipsnį ir tik 6 pacientams (5,7%) nudegimai įvertinti ir 3 laipsniu. Nudegusiems pacientams apskaičiuotas skysčių kiekio vidurkis pirmosioms dviems paroms siekė 2661 ± 276 ml, o skirtų skysčių vidurkis buvo 3023 ± 278 ml. 94 pacientams skirta skysčių terapija viršijo numatytąją, 9 skirta mažiau ir 1 skirtas skysčių kiekis buvo lygus apskaičiuotajam pagal Carvajal formulę.
Išvados: 2016-2018 m. LSMUL KK nudegusiems vaikams skirta skysčių terapija statistiškai
reikšmingai viršijo pagal Carvajal formulę apskaičiuotąją. Nudegimo dydžio įvertinimas tarp skirtingos specialybės gydytojų statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Dažniausios nudegimų priežastys - apsiliejimas karštu vandeniu ir atvira liepsna. Gautas skysčių perteklius nenulėmė ilgesnės hospitalizacijos. Skysčių perteklius neturėjo neigiamos įtakos gydymui autodermoplastika. Ankstyvas nekrektomijos atlikimas statistiškai reikšmingai nesutrumpino vidutinės hospitalizacijos trukmės.
2. SUMMARY
Martynas Judickas master‘s degree study ,,Fluid resuscitation in the first days for pediatric burn patients“. Scientific supervisor doc.Dovilė Grinkevičiūtė.
Aim. To compare the values of projected by a Carvajal formula and given fluid therapy for burned
pediatric patients.
Objectives. 1. To estimate how differs the projected by a Carvajal formula and given fluid therapy
values. 2. To compare evaluations of patient’s burn size between different medical specialists. 3. To determine main causes of burns in children. 4. To estimate fluid over-resuscitation effect on hospitalization length and possible negative effect for treatment using autodermoplasty. 5. To determine association between earlier necrectomy and hospitalization length.
Methods. A retroperspective study was made. Medical documentation with statistical analysis was
made using Microsoft Excel 2016 and IBM SPSS Statistics 26 programs. The search of articles for the scientific literature analysis was made using Medline and other informational systems. Keywords used in articles search: fluid resuscitation, burned pediatric patients.
The sample. This study included 104 patients hospitalized in LSMUL KK Pediatric intensive care unit (PICU) during the 2016 – 2018 years period.
Results. A total of 104 patients were hospitalized in PICU during the time between years 2016 and
2018. 58 patients (55,8%) were boys and 46 (44,2%) were girls. The mean patients’ age was 33 months (2 years and 9 months). The majority of burns were in children younger than 24 months. 93 children were scalded and the remaining 11 were burned due to open fire. In 98 cases (94,3%) burns were evaluated as 2B degree and only in 6 patients (5,7%) burns reached 3 degree. The mean predicted amount of fluids for the first two days was 2661 ± 276 ml, while the mean given amount of fluids reached 3023 ± 278 ml. 94 patients received more fluids than predicted, 9 were given less fluids and 1 patients was given the same amount of fluids as predicted by a Carvajal formula.
Conclusions. Burned children who were treated at LSMUL KK during the period 2016-2018, received fluid therapy that was statistically significantly higher than the projected one. Burn size estimation did not differ statistically significantly between different profile medical specialists. The main causes of burns were hot fluids and fire. The given fluid overload did not predisposed longer hospitalization. Fluid overload had no negative effect for treatment using autodermoplasty. Earlier necrectomy did not reduced
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2019 m. spalio 1 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras pritarė dėl mokslinio-tiriamojo darbo vykdymo (BEC-MF-24).
5. SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
VITS – Vaikų intensyvios terapijos skyrius GMP – Greitoji medicininė pagalba
SPS – Skubiosios pagalbos skyrius KPP – Kūno paviršiaus plotas
NKPP – Nudegęs kūno paviršiaus plotas JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija RL – Ringerio laktatas
NaCl – Natrio chloridas
I/v – Intraveninis skyrimo būdas ADP - Autodermoplastika
DPV – Dirbtinė plaučių ventiliacija
6. SĄVOKOS
„Fluid creep“ fenomenas – perteklinis skysčių skyrimas nudegusiems pacientams.
Bendra hospitalizacijos trukmė – parų skaičius, kurį pacientas viso praleido ligoninėje, įskaitant vaikų
traumatologijos ir intensyvios terapijos skyrius.
7. ĮVADAS
Pasauliniu mastu, nudegimai yra tarp pirmaujančių netyčinių mirčių ir traumų priežasčių vaikų populiacijoje, ypatingai jaunesnių negu 14 metų [1]. Nors dauguma nudegimų yra nesunkūs ir gydomi ambulatorinėmis sąlygomis, apie 5% atvejų pareikalauja pediatrinių pacientų hospitalizacijos [2]. Nudegimai nuo kitų traumų skiriasi, tuo kad pažeidžia ne tik odos vientisumą, tačiau turi poveikį ir į kardiovaskulinę, inkstų, žarnyno bei plaučių sistemas [3]. Kuomet nudegimas apima daugiau nei 15% kūno paviršiaus ploto (KPP), sutrikdoma ne tik apsauginė odos funkcija, tačiau aktyvuojasi ir sisteminis uždegiminis atsakas, sukeliantis difuzinį kapiliarų pralaidumo padidėjimą [4]. Dėl masyvaus organizmo skysčių persiskirstymo greitai vystosi hipovolemija ir šokas [5]. Ankstyva skysčių terapija nudegusiems pediatriniams pacientams yra kritinė, kadangi jų cirkuliuojančio kraujo tūris yra ženkliai mažesnis už suaugusiųjų [6]. Pavėluota rehidratacija, nors ir 30 min. yra siejama su ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu, ilgesne hospitalizacijos trukme ir didesniu mirštamumu [6,7]. Nedideliems nudegimams gydyti dažniausia užtenka peroralinės rehidratacijos. Tačiau, kūdikių ir vaikų, su didesniais nei 10% bei pauglių su > kaip 15% KPP nudegimais, skysčių terapija turėtų būti užtikrinta intraveniniu keliu [4,5,8]. Gydymo skysčiais tiklas yra pasiekti optimalią organų ir audinių perfuziją. Kadangi skysčių perteklius arba trūkumas gali pabloginti paciento būklę. Atsižvelgiant į fiziologinius vaikų ir suaugusiųjų skirtumus, pediatrinių pacientų gydymui reikalingas skysčių kiekis yra apskaičiuojamas naudojantis specialiomis formulėmis [6-8]. Nepaisant to, nudegę vaikai dažnai gauna perteklinę skysčių terapiją, kuri gali sukelti pilvo, galūnių kompartmento sindromą ir plautinę edemą [9]. 2000 metais Dr. Pruitt buvo pirmasis, kuris šį fenomeną, kuomet nudegę pacientai gauną žymiai didesnį nei buvo numatytą skysčių kiekį, pavadinęs „fluid creep“ [10,11].
Šio tyrimo atlikto LSMUL KK Vaikų intensyvios terapijos skyriuje, tikslas yra įvertinti ar skiriasi apskaičiuotas skysčių kiekis nuo pacientui paskirtojo, ir ar perteklinės infuzoterapijos fenomenas išlieka aktualiu šiandienos klinikinėje praktikoje.
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: palyginti apskaičiuotų pagal Carvajal formulę ir realiai skirtų skysčių kiekius nudegusiems
vaikams.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti kaip skirasi apskaičiuotų pagal Carvajal formulę ir skirtų skysčių kiekiai.
2. Nustatyti ar skiriasi nudegusio kūno ploto vertinimas tarp skirtingos specialybės gydytojų. 3. Nustatyti dažniausias vaikų nudegimų priežastis.
4. Įvertinti ar perteklinis skysčių skyrimas turėjo įtakos pacientų hospitalizacijos trukmei ir gydymui autodermoplastika.
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Nudegimų epidemiologija ir etiologija
Globaliu mastu nudegimai, tai dažna traumos forma, kuri yra paplitusi visame pasaulyje. Tačiau ryškios endeminės zonos yra išskiriamos ekonomiškai silpnesnėse ir vis dar besivystančiose šalyse. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, vaikų mirčių nuo nudegimų skaičius pastarosiose šalyse yra 7 kartus didesnis, negu pasiturinčiose [12]. Finansiškai turtingose valtybėse pastaraisiais metais stebima tendencija, jog nudegimų dažnis, sunkumas ir letalių išeičių dažnis mažėja, trumpėja hospitalizacijos trukmė [13]. Vis dėl to, kalbant apie nudegimus vaikų tarpe, padėtis išlieka opi ir Vakarų pasaulyje. Kaip pavyzdys, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) nudegimai yra trečia pirmaujanti netyčinių traumų ir mirčių priežastis, tarp vaikų jaunesnių negu devynerių metų amžiaus [8]. Kiekvienais metais JAV, beveik 10.000 vaikų patiria sunkias laikinas negalias, sukeltas nudegimų [14]. Lietuvoje periodiškai nėra atliekamos epidemiologinės nudegimų analizės. Tačiau, remiantis Dr. Dariaus Kubiliaus disertacija „Lietuvos nudegimų epidemiologija 2001-2010 metais: tendencijos, rizikos populiacijos, prevencijos pagrindai“, 2001–2010 metais Lietuvoje nudegimų skaičius mažėjo: nuo 237 iki 203 nudegimų atvejų 100.000 gyventojų [15]. Nudegimų priežastys ir aplinkybės skiriasi priklausomai nuo vaikų amžiaus ir lyties. Apytiksliai 90 proc. pediatrinių nudegimų įvyksta namuose, tuo tarpu paugliai turi tris kartus didesnę riziką nudegti lauke, negu namie [16,17]. Kūdikiai ir ikimokyklinio amžiaus vaikai dažniausiai nusiplikina karštu vandeniu, o vyresni vaikai yra labiau linkę nudegti dėl neatsargaus elgesio su atvira liepsna [16,18,19]. Taip pat berniukai dažniau negu mergaitės patiria nudegimus [19]. Maži vaikai įprastai apsiplikina, užsiliedami karštus skysčius ant savęs nuo aukštesnio paviršiaus, todėl jiems yra būdingas „seilinuko“ tipo nudegimas [20]. „Seilinuko“ tipo nudegimas – oda pažeidžiama nuo galvos iki pilvo. Be nusiplikinimo kitas dažnas nusidegimo tipas tarp vaikų, ypatingai jaunesnių negu penkerių – kontaktinis [5]. Paprastai kontaktinai nudegimai pažeidžia viršutines galūnes, ypatingai plaštakas [18]. Kiti galimi, tačiau daug rečiau pasitaikantys nudegimų tipai yra elektrinis ir cheminis.
9.2. Nudegimų klasifikacija ir charakteristika
ketvirto [21]. Pirmo laipsnio nudegimai yra mažiausiai pavojingi ir greičiausiai gyjantys, kurių metu pažeidžiamas tik tais epidermis, būdinga eritema ir skausmas. Antro laipsnio nudegimai skirstomi į A ir B potipius. 2A° nudegimas pažeidžia epidermį ir dermą, stebimos sveikos arba jau sprogusios subepiderminės pūslės, užpildytos skaidriu turiniu. 2B° - apima gilesnius dermos sluoksnius, pūslės lengvai nusilupa, gali būti neskausminga, jeigu paveiktos ir nervinės galūnės, oda sausa arba vaškuota. 2° nudegimai gyja nuo vienos iki trijų savaičių. Trečio laipsnio nudegimai apima visą dermos storį, juos atpažinti leidžia pabąlusi ir nejautri oda, kuri gali priminti „kiaulės odą“ [22]. Sunkiausi bei gyvybei pavojingiausi - ketvirto laipsnio nudegimai, pažeidžia ir poodones struktūras: fascijas, raumenis, sausgysles ar net kaulus [5]. Ši klasifikacija yra svarbi objektyviam nudegusio kūno paviršiaus ploto įvertinimui, kadangi 1° ir 2A° nudegimai nėra įtraukiami apskaičuojant skysčių poreikį pradinei terapijai skysčiais [23].
9.3. Skirtumai tarp nudegusių vaikų ir suaugusiųjų
Siekiant užtikrinti tinkamą ir efektyvų gydymą vaikams, kurie patyrė nudegimus, svarbu žinoti kaip skiriasi jų ir suaugusiųjų organizmas. Kadangi, vaikai nėra „maži suaugusieji“, jie turi unikalius fizinius ir psichosocialinius poreikius, kuriems patenkinti yra būtini specialūs gydymo metodai, personalo paruošimas bei įranga [8].
Vaikų kvėpavimo takai yra mažesnio diametro palyginus su suaugusiųjų, todėl ir nedidelės edemos, susidariusios dėl uždegiminio ar inhaliacinio mechanizmo, gali sąlygoti progresuojantį kvėpavimo nepakankamumą [24]. Gydantis gydytojas privalo išlikti budrus ir intubuoti pacientą anksčiau negu edema spėjo obturuoti kvėpavimo takus. Akstyvas kvėpavimo takų praeinamumo užtikrinimas turėtų būti apsvarstytas mažiems vaikams (< 2m.), patyrusiems didelius nudegimus [25]. Inhaliaciniai nudegimai pediatrijoje nėra dažni, tačiau jie yra susiję su 3 kartus didesne mirties rizika [26].
Lyginant su suaugusiais, vaikai turi didesnį kūno paviršiaus ir masės santykį. Dėl to pastarieji yra imlesni hipotermijai bei jiems reikalingi didesni kiekiai skysčių, negu tokio paties dydžio nudegimą patyrusiems vyresniems pacientams [8]. Pediatrinio amžiaus pacientai nuo vyresnių, taip pat, skiriasi tuo kaip pasiskirsto jų kūno paviršiaus plotas (KPP). Vaikų galvos yra santykinai didesnės, siekiančios iki 18% KPP, o kojos mažesnės (apie 14% KPP) [8]. Kadangi vaikų odos sluoksnis yra plonesnis bei turi mažiau papildinių, jie visuomet patirs gilesnius nudegimus, nepriklausomai nuo žalojančio veiksnio temperatūros. Šios KPP ir odos storio ypatybės lemia tai, kad vaikai yra didesnėje rizikoje patirti trečio laipsnio
nudegimus, kurių gydymas bus sudėtingesnis ir pareikalaus daugiau intervencijos [25].
Visi vaikai, nepriklausomai nuo nudegimo dydžio ir gylio patiria skausmą [27]. Tačiau, maži vaikai ne visuomet gali verbalizuoti skausmą ar susijaudimą, dėl to, tokių pacientų skausmo įvertinimas ir taikoma analgezija dažnai būna nepakankami [28]. Įprastai nudegęs vaikas turėtų būti neramus, verksmingas, jeigu stebimas odos marmuruotumas ir minimalus atsakas į aplinką – įtarti šoko būseną ir skubiai suteikti reikalingą medicininę pagalbą [8].
9.4. Nudegusio kūno paviršiaus ploto vertinimas
Tikslus nudegusio kūno paviršiaus ploto (NKPP) apskaičiavimas yra esminis parametras, pagal kurį taikoma skysčių terapija, numatoma prognozė ir paciento atsistatymo greitis [5]. Didelis NKPP koreliuoja su dažnesniu mirštamumu, operaciniu gydymu ir padidėjusia infekcijų rizika. Tiesa, dauguma pediatrinių nudegimų nėra pavojingi ir apima < 10% KPP [29,30]. NKPP pervertinimas lemia perteklinį intraveninių skysčių skyrimą nudegusiems vaikams. Ši klaida yra stebima ypatingai dažnai kuomet nudegimas nėra ištisinis ir apima < 20% KPP [31]. Tokiems netikslumams išvengti, nudegusio ploto vertinimui turėtų būti naudojamas metodas, kuris yra paprastas, greitai atliekamas bei pakartojamas ir nekliudantis skysčių terapijai [5]. Svarbu įsidemėti tai, kad nepriklausomai nuo to, koks metodas yra naudojamas, 1° nudegimai neturėtų būtų įtraukiami vertinant NKPP. Pediatriniams pacientams patikimiausiu metodu laikomas Lund-Browder schema, kuri įvertina kūno formos variacijas priklausomai nuo vaiko amžiaus, kas leidžia užtikrinti tikslesnius skaičiavimus [5]. LSMUL KK vaikų SPS ir VIT skyriuose vietoje Lund-Browder yra naudojama kita specializuota schema, nudegimo dydžiui įvertinti. Kuomet specialios nudegimo schemos nėra prieinamos, NKPP galima įvertinti naudojant paciento delną, kuris kartu su ištiestais pirštais atitiktų 1% KPP. Siekiant užtikrinti kuo objektyvesnį ir tikslesnį nudegusio KPP įvertinimą, trijų dimensijų fotografija yra sparčiai besivystantis metodas, kuris padeda apskaičiuoti NKPP bei atitinkamą skysčių poreikį [32]. Vis dėlto, nepaisant pažangos vertinimo metoduose, netikslumų išlieka. Tyrimų duomenimis, nudegimų dydis pediatriniams pacientams yra pervertinamas dažniau negu suaugusiems pacientams [33].
9.5. Skysčių terapijos principai nudegusiems vaikams
Skysčių terapija išlieka kertiniu akmeniu gydant vaikus, nukentėjusius nuo nudegimų [34]. Labai svarbu užtikrinti tinkamą skysčių poreikį ir tą padaryti laiku. Kadangi pavėluotas intraveninių (i/v) skysčių skyrimas gali nulemti ilgesnę hospitalizaciją, padidėjusią komplikacijų riziką, ūmų inkstų funkcijos nepakankamumą ir didesnį mirštamumą [33]. Intraveninė skysčių terapija yra indikuotina vaikams patyrusiems 2 laipsnio ir didesnius nudegimus, apimančius lygiai ar daugiau 15% KPP [5]. Nepriklausomai nuo paciento amžiaus skysčių terapija pradedama skiriant Ringerio laktatą (RL). Kiti kristaloidiniai tirpalai, kuriuos galima skirti nudegusiems pacientams: natrio chlorido (NaCl) 0.9%, gliukozės 5% arba 10% bei hipertoniniai [35]. Be kirstaloidų naudojami ir koloidai kaip albuminas, želatinolis ir poli(O-2-hidroksietil) krakmolas [35]. LSMUL KK VITS įprastai skysčių terapija yra prededama izotoniniu NaCl 0.9% tirpalu. Šiai dienai nėra tyrimų įrodančių, kad kuris nors iš naudojamų skysčių yra pranašesnis už kitus [36]. Kūdikiai ir vaikai, jaunesni negu 5m. amžiaus, dėl ribotų glikogeno sankaupų gali greičiau patirti hipoglikemiją. Todėl kartu su palaikomaisiais skysčiais jiems turėtų būti skiriamas ir 5% dekstrozės tirpalas [6]. Siekiant užtikrinti, kad pacientas gautų tinkamą skysčių kiekį ir nepatirtų galimų komplikacijų, susijusių su jų nepakankamu ar pertekliumi, naudojamos formulės. Šios formulės skysčių terapijai apskaičiuoti remiasi paciento svoriu ir NKPP. Labiausiai palitusios ir dažniausiai naudojamos yra Parkland ir Carvajal formulės. Parkland formulė: 4 ml/kg x paciento svoris (kg) x %NKPP = 24 val. skysčių poreikis. Per pirmas 8 val. skiriama pusė apskaičiuoto skysčio kiekio, o likusi dalis skysčių per kitas 16 val. Carvajal formulė yra modifikuota Parkland metodika: pirmos paros skysčių poreikis (ml) = 5000 x NKPP (m2) + 2000 x KPP
(m2), o antros paros (ml) = 3750 x NKPP (m2) + 1500 x KPP (m2). Vis dėlto, šios ir kitos formulės naudojamos nudegusiems pacientams gydyti, yra tik apytikslės ir nei viena iš jų nėra išskiriama kaip aukso standartas [8]. Pastaraisiais metais vaikų skysčių terapija kito nuo absoliučiai apibrėžtos formulėmis iki dinaminio proceso, kuris reikalauja dažno paciento hemodinaminių rodiklių vertinimo. Dabartinėje praktikoje skiriamas skysčių kiekis yra titruojamas atsižvelgiant į išskiriamo šlapimo kiekį (tikslas yra 0.5-1 ml/kg/val) kombinacijoje su kitų hemodinaminių rodiklių monitoravimu [37]. Remiantis įvairia moksline literatūra, nudegusieji dažnai gauna tokius skysčių kiekius pirmomis paromis, kurie gerokai viršija apskaičiuotus formulėmis ir yra tiesiogiai susijęs su šalutiniais reiškiniais [15]. Pediatriniai pacientai yra didesnėje rizikoje gauti per daug skysčių, negu tokius pačius nudegimus patyrę suaugsieji. Tačiau dėl mokslinių studijų su mažais vaikais stokos, sunku įvertinti kokį tai turi poveikį jų sveikatai [38]. Tokie faktoriai kaip prehospitalinis skysčių boliusų skyrimas, dvejojimas mažinti skiriamų skysčių kiekį bei didesnis KPP ir svorio santykis, predisponuoja tai, kad pediatrinis pacientas dažniau gaus perteklinį skysčių kiekį [13]. Per didelis skysčių kiekis gali nulemti kvėpavimo nepakankamumą, ilgesnę endotrachėjinę
intubaciją, galūnių ir pilvo kompartmento sindromus. Ansktesniuose tyrimuose, taip pat, buvo patebėtas ryšys tarp teigiamo skysčių balanso ir ilgesnės trukmės hospitalizacijos, mechaninės ventiliacijos ir gydymo vaikų intensyvios terapijos skyriuje, sunkiai nudegusių vaikų [39,40]. Taigi, kad gydomoji skysčių terapija būtų efektyvi ir nesukeltų galimų komplikacijų, svarbu tinkamai įvertinti nudegimo plotą, laiku paskirti i/v skysčius bei monitoruoti paciento diurezę ir prireikus koreguoti skiriamą tirpalų kiekį.
10. TYRIMO METODIKA
10.1. Tyrimo planavimas
I etapas - mokslinės literatūros nagrinėjimas. Naudotos LSMU bibliotekos prenumeruojamos duomenų bazės: Medline (PubMed), ClinicalKey, UpToDate, ScienceDirect ir kitos. Literatūros apžvalgos rašymas.
II etapas – pateikus dokumentus LSMU Bioetikos centrui, gautas leidimas atlikti tyrimą.
III etapas – duomenų rinkimas iš nudegusių pediatrinių pacientų ligos istorijų, saugomų LSMUL KK archyve.
IV etapas – duomenų sisteminimas ir statistinė analizė atlikti naudojantis Microsoft Office Excel 2006 ir SPSS 26 statistinėmis programomis.
V etapas – rezultatų susisteminimas ir išvadų formulavimas. VI etapas – baigiamojo magistro darbo pateikimas.
10.2.Tyrimo objektas
Pacientų, stacionarizuotų į LSMUL KK Vaikų intensyvios terapijos skyrių dėl nudegimų 2016-2018 metais, ligos istorijos.
10.3. Tiriamųjų atranka
Viso į tyrimą įtraukti 104 pacientai, kurie buvo gydyti LSMUL KK Vaikų intensyvios terapijos skyriuje, ir atitikę sekančius kriterijus:
1) pacientai jaunesni nei 18 metų;
3) diagnozė nustatyta 2016 m. sausio mėn. – 2018 m. gruodžio mėn. laikotarpyje.
10.4. Tyrimo metodai
Atlikta retrospektyvinė medicininių duomenų analizė, pacientų, kurie 2016 – 2018 m. buvo stacionarizuoti į VIT skyrių dėl nudegimų. Iš ligos istorijų rinkti duomenys apie pacientų amžių, lytį, kūno paviršiaus plotą, nudegimo plotą ir laipsnį, nudegimo priežastį, hospitalizacijos trukmę, gautą skysčių kiekį, paros diurezę, taikytą medikamentinį bei chirurginį gydymą. Kiekvienam pacientui skirtas skysčių kiekis buvo lyginamas su pagal Carvajal formulę apskaičiuotu kiekiu. Gauti rezultatai buvo lyginami tarpusavyje, vertinta kokią galimą įtaką nesutapimai turėjo pacientų gydymui bei sveikimo procesui. Pacientai taip pat buvo suskirstyti į kelias grupes priklausomai nuo jų amžiaus ir nudegimo ploto. Pagal NKPP pacientai sugrupuoti į 2 grupes, patyrusius didesnius ir mažesnius už vidutinį visos imties nudegimo dydį (16% KPP). Pagal amžių pacientai suskirstyti priklausomai nuo vidutinio imties dydžio (33 mėn.) į jaunesnius ir vyresius. Minėtose grupėse vertinti skirtumai tarp šių parametrų: gautas skysčių kiekis, pagal Carvajal apskaičiuotas skysčių poreikis, skirtumas tarp apskaičiuotos ir realiai skirtos skysčių terapijos, hospitalizacijos trukmė ir lovadienių skaičius vaikų intensyvios terapijos skyriuje.
10.5. Statistinė analizė
Surinktų duomenų statistinė analizė atlikta naudojantis IBM SPSS Statistics 26 ir Microsoft Excel 2016 programomis. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymas pasirinktoje imtyje įvertintas taikant aprašomąją duomenų statistiką – absoliučius (n) ir procentinius dažnius (proc.). Studento t kriterijus (Student‘s t-test) naudotas parametriniams duomenims, o chi-kvadratas (χ2) neparametriniams duomenims palyginti. Kiekybiniai duomenys išreikšti kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis. Skirtumas statistiškai reikšmingu laikytas, kuomet p reikšmė < 0,05.
11. REZULTATAI
11.1. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių, lytį bei nudegimo priežastį
Iš viso surinkta informacija apie 104 pacientus, iš kurių 46 (44,2%) buvo mergaitės, o 58 (55,8%) berniukai. Jauniausi pacientai buvo 8 mėnesių, o vyriausieji 16 metų, amžiaus vidurkis – 33 mėn. (2m. ir 9mėn). Daugiausiai nudegimų fiksuota vaikams iki 24 mėn. amžiaus. Nudegimų pasiskirstymas vaikų amžiaus grupėse pavaizduotas 1 paveiksle.
1pav. Nudegimų pasiskirstymas skirtingose vaikų amžiaus grupės
Nudegusių berniukų ir mergaičių vidutinis amžius bei nudegusio ploto įvertinimas nustatyti panašūs bei statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Berniukai 34 mėn. (2m. ir 10mėn.) ir 15,59% KPP, o mergaitės atitinkamai 30mėn. (2m. ir 6mėn.) ir 15,59% KPP.
93 nudegimo atvejais, priežastis buvo karštas vanduo, o 11 nudegimų įvyko dėl neatsargaus elgesio su ugnimi. Nudegimų priežasčių pasiskirstymas pavaizduotas 2 paveiksle.
2pav. Nudegimo priežasčių pasiskirstymas
Didžioji dalis nudegimų vandeniu įvyko mažiems vaikams apsiliejant karštais skysčiais nuo aukštesnių paviršių. Nudegimo priežastis statistiškai reikšmingai priklausė nuo pacientų amžiaus. Šiame tyrime amžiaus vidurkis nudegusiųjų liepsna buvo 128mėn. (10m. ir 8mėn) ir statistiškai reikšmingai (p<0,05) skyrėsi nuo nusiplikinusių – 21 mėn. (1m. ir 9mėn.). Taip pat, nuo liepsnos statistiškai reikšmingai dažniau nudegė berniukai – 9, o mergaičių – 2.
Nudegimo laipsnio įvertinimas tarp berniukų ir mergaičių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Dažniausiai fiksuotas, 55 atvejais (52,9%), nudegimo laipsnis buvo 1-2A-2B. Antras pagal dažnumą sekė 2A-2B laipsnio nudegimas – 42 atvejai (40,4%). Vienas atvejis, kuomet nudegimas įvertintas tik 2B laipsniu. Du atvejai 2B-3 ir 4 atvejai 2A-2B-3. Nudegimo laipsnio pasiskirstymas tarp mergaičių ir berniukų pavaizduotas 3 paveiksle.
3pav. Nudegimo laipsnio pasiskirstymas tarp mergaičių ir berniukų
Taigi 98 atvejais (94,3%), nudegimai siekė 2B laipsnį ir tik 6 pacientams (5,7%) nudegimai buvo įvertinti ir 3 laipsniu. Iš pastarųjų šešių sunkiausiai nudegusių pacientų 4 apsiplikė karštu vandeniu (2 mergaitės ir 2 berniukai) ir 2 (abu berniukai) nudegė atvira liepsna.
11.2. Apskaičiuotų bei realiai skirtų skysčių kiekių skirtumai
Pagal Carvajal formulę kiekvienam nudegusiam pacientui apskaičiuotas pirmųjų dviejų parų skysčių kiekio vidurkis 2661 ± 276 ml, buvo statistiškai reikšmingai (p<0,05) mažesnis nei skirtų skysčių vidurkis, kuris siekė 3023 ± 278 ml. 26 iš 104 atvejų NKPP buvo skirtingai įvertintas greitosios medicinos pagalbos (GMP), skubios pagalbos skyriaus (SPS) ar VITS gydytojų. Palyginus NKPP vertinimų vidurkius, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo fiksuota (p=0,169). Vidutinis nudegimo dydžio įvertinimas atliktas GMP, SPS ir VITS gydytojų buvo vienodas – 16% KPP.
skyrėsi nuo mažesnius nudegimus patyrusių vaikų. Pastarieji vidutiniškai VIT skyriuje praleisdavo po 2 ± 0,5 dienas, o bendra hospitalizacija trukdavo 14 ± 2 dienų. Vidutinis skirtų skysčių kiekis pacientams su didesniais nei 16% KPP nudegimais siekė 225 ± 13 ml/kg, o likusiųjų, su mažesniais nudegimais – 221 ± 11 ml/kg. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtų skysčių kiekio šiose grupėse nenustatyta (p=0,079). Taip pat vidutinis skirtumas tarp gautos bei apskaičiuotos skysčių terapijos nebuvo statistiškai reikšmingai didesnis (p=0,15) vaikams su nudegimais virš 16% KPP, atitinkamai 33 ± 12 ml/kg prieš 26 ± 6 ml/kg.
Iš visų 104 pacientų, 94 skirta skysčių terapija viršijo numatytąją, 9 skirta mažiau (vidutiniškai 89ml) ir 1 pacientui skirtas skysčių kiekis buvo lygus apskaičiuotajam pagal Carvajal formulę. Vaikų, kurių skysčių terapija viršijo numatytąją, vidutinė hospitalizacijos trukmė – 17 ± 2 parų, o likusių 21 ± 20. Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,017). VIT skyriuje praleistų lovadienių skaičius reikšmingai nesiskyrė - negavę perteklinių skysčių, vidutiniškai praleisdavo po 2 ± 1 paras, o likę po 3 ± 1 paras.
Pacientų, vyresnių nei vidutinis imties amžius (33mėn), gautas vidutinis skysčių kiekis buvo statistiškai reikšmingai didesnis už jaunesniųjų, atitinkamai 4537 ± 1082 ml prieš 2640 ± 116 ml. Taip pat, vidutinis skirtumas tarp skirtos ir apskaičiuotos skysčių terapijos statistiškai reikšmingai (p=0,013) didesnis nustatytas vyresniems pacientams, atitinkamai 435 ± 256 ml prieš 343 ± 76 ml.
Pirmąją parą intraveniškai skirtų skysčių vidurkis buvo 1245 ± 132 ml, o antrąją – 902 ± 130 ml. Peroralinė skysčių terapija atitinkamai pirmąją parą siekė 345 ± 64 ml ir antrąją 533 ± 62 ml. 25 pacientams (8 mergaitės ir 17 berniukų) nuspręsta per pirmąją parą neskirti jokių skysčių per os. Iš šių pacientų, 3 nudegė liepsna, o likę 22 nusiplikė karštu vandeniu.
Iš 90 pacientų, kurių amžius nesiekė 5m. 44 vaikams (48,9%) buvo nuspręsta skirti 5% dekstrozės tirpalo. Palyginus pastarųjų vidutinę hospitalizacijos trukmę su dekstrozės negavusių, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,14) 21 ± 4 dienos prieš 13 ± 2. Tačiau reikšmingai skyrėsi lovadienių skaičius VIT skyriuje, kur gavusieji dekstrozės vidutiniškai praleisdavo po 4, o negavę - 2 dienas.
Vidutinis išsiskyrusių skysčių kiekis pirmąją parą nustatytas 524 ± 80 ml ir antrąją 700 ± 90 ml. Mažiausias paros diurezės kiekis per pirmąsias dvi paras siekė 100ml, o dižiausias 2960 ml pirmą dieną ir 2750 ml antrąją. Vidutinė paros valandinė diurezė statistiškai reikšmingai buvo didesnė antrąją nei pirmąją parą, atitinkamai 2,1 ml/kg/val ir 1,6 ml/kg/val. Visų pacientų, gydytų nuo nudegimų, valandinė paros diurezė viršijo siektiną minimaliąją ir buvo pakankama.
11.3. Skysčių pertekliaus sąsaja su diuretikų naudojimu, hospitalizacijos trukme ir galimomis komplikacijomis taikant gydymą autodermoplastika
Nepaisant to, jog pacientams skirta skysčių terapija reikšmingai viršijo numatytąją, diuretikai buvo skirti tik 9 atvejais (8,7%). Gydymo diuretikais ir be jų atvejų pasiskirstymas pavaizduotas 4 paveiksle.
4pav. Gydymo su diuretikais ir be jų atvejų skaičius
Pacientai, gavę diuretikų, VIT skyriuje vidutiniškai praleido po 8 ± 4 paras, o bendra hospitalizacija truko 35 ± 20. Tai statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo vaikų, kuriems diuretikai nebuvo skirti, šie VIT
skyriuje vidutiniškai praleido 2 ± 0,4 paras, o bendra hospitalizacija truko 16 ± 2 parų. Taip pat diuretikais buvo gydomi reikšmingai didesnius nudegimus patyrę vaikai, kurių nudegimai vidutiniškai apimdavo 30 ± 10 % KPP, prieš 14 ± 2 % KPP (vaikų negydytų diuretikais).
Skysčių balanso vidurkiai pirmąsias dvi paras buvo teigiami, pirmąją (+)1068 ± 96 ml ir (+)735 ± 108 ml antrąją parą. Tik vienam pacientui iš visų 104 buvo nustatytas neigiamas skysčių balansas (–)57 ml antrąją hospitalizacijos dieną.
Visiems 35 vaikams, kuriems buvo taikyta autodermoplastika (ADP), odos transplantatas prigijo sėkmingai ir jokių komplikacijų nebuvo fiksuota. Vidutiniškai šie pacientai gavo 492 ± 144 ml daugiau skysčių negu buvo numatyta pagal Carvajal formulę.
Iš 104 pacientų gydymo eigoje infekcija pasireiškė 4 vaikams, kas sudarė 3,8% visos imties. Nei gautų skysčių (2966 ± 878 ml ir 3025 ± 286 ml), nei skysčių perteklių (598 ± 484 ml ir 352 ± 80 ml)
vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp pacientų, kuriems gydymo metu infekcija pasireiškė, ir kuriems infekcija nebuvo nustatyta. Vidutinis nudegimo dydis (% KPP), taip pat, statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp infekcija susirgusių ir nesirgusių vaikų, atitinkamai – 16 ± 8% ir 16 ± 2% kūno paviršiaus
ploto.
38 vaikams buvo taikytas chirurginis gydymas – ekscizinis nudegimo negyvybingų audinių pašalinimas. Iš šių pacientų 18 mergaičių ir 20 berniukų, kurių vidutinis amžius siekė 2m. ir 7mėn. ± 12mėn., o hospitalizacija vidutiniškai truko 26 ± 4 dienas. Vidutinis nudegimo plotas, pacientų, kuriems taikyta ekscizinė nekrektomija, įvertintas 20 ± 4% KPP. Didžioji dalis, 33 šių pacientų nusiplikė vandeniu, o 5 nudegė liepsna. Nudegimo laipsnis, didesnis nei 2B nustatytas 7 vaikams.
Negyvybingų audinių nekrektomija viso taikyta 67 pacientams. Nustatyta, jog pirmoji nekrektomija dažniausiai buvo atliekama antrąją dieną po hospitalizacijos – 24 atvejai (23,1%). Nekrektomijų, taikytų pirmą hospitalizacijos dieną, fiksuota 15 (14,4%). Likusiai daliai pacientų pirmoji negyvybingų audinių nekrektomija buvo atlikta nuo 3 iki 11 paros po hospitalizacijos. Vidutinė bendros hospitalizcijos trukmė tarp vaikų, kuriems nekrektomija atlikta per pirmąsias 2 paras ir vaikų, kuriems ši procedūra atlikta vėliau, statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Pirmosios vaikų grupės vidutinis lovadienių skaičius siekė 19 ± 6, o antrosios – 25 ± 4. Statistiškai reikšmingai (p=0,02) skyrėsi šių grupių vidutinis
lovadienių skaičius VIT skyriuje, atitinkamai 2 ± 1 (pirmosios gr.) ir 4 ± 2 (antrosios gr.).
Dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV) taikyta 6 pacientams – 4 berniukams ir 2 mergaitėms. Vidutinė DPV trukmė 7 ± 6 paros. Trumpiausiai 2 paras trukusi DPV naudota 3 pacientams, o ilgiausia 23 parų DPV skirta vienam pacientui. DPV trukmė statistiškai reikšmingai (p=0,03) skyrėsi tarp perteklinį ir mažesnį nei apskaičiuotą skysčių kiekį gavusių pacientų, atitinkamai 11 ir 2 dienos.
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikto tyrimo tikslas buvo palyginti apskaičiuotų pagal Carvajal formulę ir realiai skirtų skysčių kiekius nudegusiems vaikams. Šiuo tikslu atlikta retrospektyvinė 104 pacientų, stacionarizuotų į vaikų intensyviosios terapijos skyrių, 2016 – 2018 metų periode, medicininės dokumentacijos analizė.
Nudegimų priežasčių ir aplinkybių priklausomybė nuo pacientų amžiaus atliktame tyrime sutapo su aprašoma kitose mokslinėse studijose. Ashley M ir kitų bendraautorių paskelbtoje mokslinėje apžvalgoje apie vaikų nudegimus buvo analizuojamas ryšys tarp pacientų amžiaus bei nudegimo pobūdžio. Publikacijoje teigiama, kad kūdikiai ir ikimokyklinio amžiaus vaikai dažniausiai nudega apsiliedami karštais skysčiais namie, o paugliai turi tris kartus didesnę riziką nudegti lauke bei dažniau nudega atvira liepsna [20]. Šio tyrimo, atlikto vaikų inetsyvios terapijos skyriuje, duomenys sutampa su skelbiamais literatūroje. Kadangi dauguma nudegimų nustatytų vaikams įvyko pastariesiems apsiliejant karštais skysčiais nuo aukštesnių paviršių namuose bei tyrimo metu nustatyta, jog amžiaus vidurkis nudegusiųjų liepsna (10m. ir 8mėn.) statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo nusiplikinusių (1m. ir 9mėn.). Tai , jog atliktame tyrime statistiškai reikšmingai dažniau nudegė berniukai (9), o ne mergaitės (2) taip pat sutampa su Matthew B. ir kitų brandraautorių skelbiamais rezultatais publikacijoje apie nudegusių vaikų gydymą [19].
Atliktame tyrime visų nudegusių pacientų pirmųjų dviejų parų skirtų skysčių vidurkis kuris siekė
3023 ± 278 ml, buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei pagal Carvajal formulę apskaičiuotas 2661 ± 276 ml. Vienas iš veiksnių, galėjusių nulemtį tokį skirtumą - netikslus (per didelis) pirminis nudegusio ploto įvertinimas. Tačiau palyginus pirmos paros NKPP vertinimų vidurkius, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo fiksuota (p=0,169). Vidutinis nudegimo dydžio įvertinimas atliktas GMP, SPS ir VITS gydytojų buvo vienodas. Todėl galime įtarti, jog tokį skirtumą tarp skirtos ir apskaičiuotos skysčių terapijos galėjo nulemti netikslus Carvajal formulės naudojimas. Galbūt vertinant nudegimo plotą pagal Carvajal, buvo įtraukti ir mažesni nei 2B laipsnio nudegimai, kas galėjo sąlygoti didesnį NKPP bei skysčių poreikį.
Iš visų 104 analizuotų ligos istorijų, 94 pacientams skirta skysčių terapija viršijo numatytąją pagal Carvajal formulę. Šių pacientų vidutinė hospitalizacijos trukmė – 17 ± 2 parų buvo statistiškai reikšmingai trumpesnė nei tų, kurie gavo mažiau skysčių nei numatyta - 21 ± 20. Tačiau kadangi dvi lyginamos pacientų grupės savo kiekiu labai skiriasi (94 prieš 9 pacientus), negalime teigti, jog perteklinė infuzoterapija sutrumpina hospitalizacijos trukmę. Remiantis moksline literatūra, nudegę vaikai dažniau nei suaugusieji gauna perteklinį skysčių kiekį, tačiau kokį tai turi efektą pediatrinių pacientų išeitims kol kas dar nėra tiksliai
žinoma dėl mažo kiekio mokslinių studijų [9]. Nagpal A. ir kiti bendraautoriai publikacijoje apie nudegusių vaikų gydymą, kaip komplikacijas, sukeltas perteklinio gydymo skysčiais, išskiria: kvėpavimo nepakankamumą, elgesną DPV, galūnių ir pilvo kompartmento sindromus [34].
Atliktame tyrime pacientų, kurie buvo vyresni nei vidutinis imties amžius (33mėn), gautas vidutinis skysčių kiekis buvo statistiškai reikšmingai didesnis už jaunesniųjų. Tokio rezultato ir tikėtasi, kadangi vyresni vaikai yra aukštesni, daugiau sveriantys, kas nulemia ir didesnį KPP.
Pagal rekomendacijas, minėtas literatūrinėje apžvalgoje, kartu su infuzoterapija rekomenduojama skirti ir 5% dekstrozės tirpalo jaunesniems negu 5m. amžiaus pacientams [6]. Kadangi dėl ribotų glikogeno
sankaupų pastarieji gali greičiau patirti hipoglikemiją. Atlitkame tyrime gavusieji desktrozės VIT skyriuje vidutiniškai praleisdavo statistiškai reikšmingai daugiau laiko nei neguvusieji. Šiam skirtumui tarp gydymo trukmės intesyvios terapijos skyriuje atsirasti, įtakos turėjo ir tai, jog vaikai, kurie su infuzoterapija gavo dekstrozės, buvo patyrę statistiškai reikšmingai didesnius nudegimus, atitinkamai 19 ± 2 % KPP prieš 12 ± 2 % KPP.
Nei vienam iš 34 pacientų, kurie buvo gydyti autodermoplastika ir gavo perteklinį skysčių kiekį, jokių komplikacijų nebuvo fiksuota. Ankstesnių studijų apie galimą perteklinių skysčių efektą gydymui ADP mokslinėje literatūros apžvalgoje rasta nebuvo.
Iš 104 pacientų gydymo eigoje infekcija pasireiškė tik 4. Gautų skysčių bei skysčių pertekliaus vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp pacientų, kuriems gydymo metu infekcija pasireiškė, ir kuriems infekcija nebuvo nustatyta. Dėl to, galima daryti prielaidą, jog perteklinė infuzoterapija neturėjo įtakos infekcijos atsiradimui gydymo eigoje.
DPV trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė vaikų, kurie gavo perteklinį skysčių kiekį. Tačiau dėl labai mažos imties – 6 pacientų, negalime teigti, jog perteklinė skysčių terapija nulemė ilgesnę DPV trukmę. Nors anksčiau atliktose studijose su didesnėmis apimtimis buvo fiksuotas tiesioginis ryšys tarp perteklinio skysčių kiekio ir ilgesnės dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmė [25].
13. IŠVADOS
1. 2016 – 2018 metais LSMUL KK Vaikų intensyvios terapijos skyriuje stacionarizuotiems pacientams dėl terminių kūno nudegimų skirta skysčių terapija statistiškai reikšmingai viršijo pagal Carvajal formulę apskaičiuotąją.
2. Nudegimų dydžio įvertinimų rezultatai tarp GMP, SPS ir VITS gydytojų, statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
3. Dažniausios nustatytos vaikų nudegimo priežastys – apsiliejimas karštu vandeniu ir atvira liepsna.
4. Vaikų, gavusių perteklinį skysčių kiekį, hospitalizacijos trukmė nebuvo statistiškai reikšmingai ilgesnė. Gautas skysčių perteklius neturėjo neigiamos įtakos autodermoplastikos operacijoms.
5. Vidutinė hospitalizcijos trukmė tarp vaikų, kuriems nekrektomija atlikta per pirmąsias 2 paras ir vaikų, kuriems ši procedūra atlikta vėliau, statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Tejada-Vera B. Deaths: Final data for 2014. Natl Vital Stat Reports. 2016;65(4).
2. Wolf SE, Debroy M, Herndon DN. The cornerstones and directions of pediatric burn care. Pediatr Surg Int. 1997;12:312–20.
3. Barrow RE , Jeschke MG , Herndon DN . Early fluid resuscitation improves out- comes in severely burned children. Resuscitation . 2000;45:91–96 .
4. Gonzalez R , Shanti CM . Overview of current pediatric burn care. Semin Pediatr Surg . 2015;24:47–49 .
5. Strobel AM, Fey R. Emergency Care of Pediatric Burns. Emerg Med Clin North Am [Internetas]. 2018;36(2):441–58. Internetinė prieiga: https://doi.org/10.1016/j.emc2017.12.011 [žiūrėta 2019 10 25]
6. Romanowski KS, Palmieri TL. Pediatric burn resuscitation: past, present, and future. Burn Trauma. 2017;5(1):1–9.
7. Barrow RE, Jeschke MG, Herndon DN. Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children. Resuscitation. 2000;45:91–6.
8. Palmieri TL. Pediatric Burn Resuscitation. Crit Care Clin [Internetas]. 2016;32(4):547–59. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.06.004559 [žiūrėta 2019 10 26].
9. Zak AL, Harrington DT, Barillo DJ, Lawlor DF, Shirani KZ, Goodwin CW. Acute respiratory failure that complicates the resuscitation of pediatric patients with scald injury. J Burn Care Rehabil. 1999;20:391–9.
10. Pruitt Jr BA. Protection from excessive resuscitation: pushing the pendulum back. J Trauma. 2000;49:567–56 8 .
11. Muller Dittrich MH , Brunow de Carvalho W , Lopes Lavado E . Evaluation of the Early use of albumin in children with extensive burns: a randomized controlled trial. Pediatric Crit Care Med . 2016;17:e280–e286.
12. World Health Organization, Burns Fact sheet [Internetas]. Atnaujinta 2018 kovo 6d. [žiūrėta 2019m. rugsėjo 3d.]. Internetinė prieiga: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/burns
13. Smolle C, Cambiaso-daniel J, Forbes AA, Wurzer P, Branski LK, Huss F, et al. The year in burns 2010. 2018;43(2):249–57.
15. Rimdeika R, Kazanavičius M, Kubilius D. Epidemiology of burns in Lithuania during 1991 – 2004. Medicina (Kaunas). 2008;44(7):541-547.
16. Riedlinger DI, Jennings PA, Edgar DW, Harvey JG, Cleland MHJ, Wood FM, et al. Scald burns in children aged 14 and younger in Australia and New Zealand - An analysis based on the Burn Registry of Australia and New Zealand (BRANZ). Burns [Internetas]. 2015;41(3):462–8. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2014.07.027 [žiūrėta 2019 10 26]
17. Lee CJ, Mahendraraj K, Houng A, et al. Pediatric burns: a single institution retrospective review of incidence, etiology, and outcomes in 2273 burn patients (1995-2013). J Burn Care Res 2016;37:e579–85.
18. Toor J, Crain J, Kelly C, Verchere C, Fish J. Pediatric Burns from Glass-Fronted Fireplaces in Canada: A Growing Issue over the Past 20 Years. J Burn Care Res. 2016;37(5):e483–8.
19. Matthew Brown, Tammy Coffee, Paul Adenuga, Charles J. Yowler, Outcomes of Outpatient Management of Pediatric Burns, Journal of Burn Care & Research, Volume 35, Issue 5, September-October 2014, Pages 388–394.
20. Sahu SA, Agrawal K, Patel PK. Scald burn, a preventable injury: Analysis of 4306 patients from a major tertiary care center. Burns [Internetas]. 2016;42(8):1844–9. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2016.06.022 [žiūrėta 2019 10 28]
21. Wald DA. Burns. In: Mahadevan S V., Garmel GM, editors. An Introduction to Clinical Emergency Medicine [Internetas]. Cambridge: Cambridge University Press; 2012. p. 207–20. Internetinė prieiga: http://ebooks.cambridge.org/ref/id/CBO9780511852091A029 [žiūrėta 2019 10 28]
22. Kėvalas R. Urgentika Pediatrijoje. 2015. p. 115
23. Collier ZJ, Pham C, Carey JN, Gillenwater T. Burn Wound Management. In: Hamm RL. eds. Text and Atlas of Wound Diagnosis and Treatment, 2e New York, NY: McGraw-Hill; . Internetinė prieiga:
http://accessmedicine.mhmedical.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/content.aspx?bookid=2594§ionid=21 6755373 [žiūrėta 2019 10 28]
24. Wheeler DS, Spaeth JP, Mehta R, et al. Assessment and management of the pediatric airway. In: Wheeler DS, Wong HR, Shanley TP, editors. Resuscitation and stabilization of the critically ill child. New York: Springer; 2008. p. 1–30.
25. Michael J. Mosier, Tony Peter, Richard L. Gamelli, Need for Mechanical Ventilation in Pediatric Scald Burns: Why it Happens and Why it Matters, Journal of Burn Care & Research, Volume 37, Issue 1, January-February 2016, Pages e1–e6. Internetinė prieiga:
26. Kraft R, Herndon DN, Al-Mousawi AM, Williams FN, Finnerty CC, Jeschke MG. Burn size and survival probability in paediatric patients in modern burn care: A prospective observational cohort study. Lancet [Internetas]. 2012;379(9820):1013–21. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61345-7 [žiūrėta 2019 10 29]
27. Gandhi M, Thomson C, Lord D, Enoch S. Management of Pain in Children with Burns. Int J Pediatr. 2010;2010:1–9.
28. Wall SL, Clarke DL, Allorto NL. Analgesia protocols for burns dressings: Challenges with implementation. Burns [Internetas]. 2019;45(7):1680–4. Internetinė prieiga: https://doi.org/10.1016/j.burns.2019.04.012 [žiūrėta 2019 11 05]
29. Baartmans MGA, De Jong AEE, Van Baar ME, Beerthuizen GIJM, Van Loey NEE, Tibboel D, et al. Early management in children with burns: Cooling, wound care and pain management. Burns [Internetas]. 2016;42(4):777–82. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2016.03.003 [žiūrėta 2019 11 05]
30. Kishikova L, Smith MD, Cubison TCS. Evidence based management for paediatric burn: New approaches and improved scar outcomes. Burns [Internetas]. 2014;40(8):1530–7. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2014.01.020 [žiūrėta 2019 11 05]
31. Giretzlehner M, Dirnberger J, Owen R, Haller HL, Lumenta DB, Kamolz LP. The determination of total burn surface area: How much difference? Burns [Internetas]. 2013;39(6):1107–13. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2013.01.021 [žiūrėta 2019 11 06]
32. Gee Kee EL, Kimble RM, Stockton KA. 3D photography is a reliable burn wound area assessment tool compared to digital planimetry in very young children. Burns [Internetas]. 2015;41(6):1286–90. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2015.01.020 [žiūrėta 2019 11 06]
33. Arbuthnot MK, Garcia A V. Early resuscitation and management of severe pediatric burns. Semin Pediatr Surg [Internetas]. 2019;28(1):73–8. Internetinė prieiga: https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2019.01.013 [žiūrėta 2019 11 06]
34. Nagpal A, Clingenpeel MM, Thakkar RK, Fabia R, Lutmer J. Positive cumulative fluid balance at 72 h is associated with adverse outcomes following acute pediatric thermal injury. Burns [Internetas]. 2018;44(5):1308–16. Internetinė prieiga: https://doi.org/10.1016/j.burns.2018.01.018 [žiūrėta 2019 11 06]
35. Guilabert P, Usúa G, Martín N, Abarca L, Barret JP, Colomina MJ. Fluid resuscitation management in patients with burns: Update. Br J Anaesth. 2016;117(3):284–96.
36. Kraft R, Herndon DN, Branski LK, Finnerty CC, Leonard KR, Jeschke MG. Optimized fluid management improves outcomes of pediatric burn patients. J Surg Res [Internetas]. 2013;181(1):121–8. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2012.05.058 [žiūrėta 2019 11 07]
37. Rogers AD, Karpelowsky J, Millar AJW, et al. Fluid creep in major pediatric burns. Eur J Pediatr Surg 2010;20:133–8.
38. Faraklas I, Cochran A, Saffle J. Review of a fluid resuscitation protocol: “fluid creep” is not due to nursing error. J Burn Care Res 2012;33(1):74–83.
39. Arikan AA, Zappitelli M, Goldstein SL, Naipaul A, Jefferson LS, Loftis LL. Fluid overload is associated with impaired oxygenation and morbidity in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2012;13(3):253–8.
40. Sinitsky L, Walls D, Nadel S, Inwald DP. Fluid Overload at 48 Hours Is Associated With Respiratory Morbidity but Not Mortality in a General PICU: Retrospective Cohort Study. Paediatric Critical Care Med. 2015;16(3):205–9.
