1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
INTENSYVIOS TERAPIJOS KLINIKA
ŠARLOTA GUZOVIJŪTĖ
Teigiamo slėgio iškvėpimo pabaigoje pokyčių poveikio
oksigenacijai tyrimas pacientams, kuriems taikoma dirbtinė
plaučių ventiliacija
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
doc. dr. Andrius Pranskūnas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA………3 2. SUMMARY………4 3. PADĖKA………5 4. INTERESŲ KONFLIKTAI...55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS……….5
6. SANTRUMPOS……….……6
7. ĮVADAS...7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...8
9. LITERATŪROS APŽVALGA...9
9.1 DPV parametrai ir oksigenacija...9
9.2 Kas yra PEEP ir kaip jis veikia?...9
9.3 Ankstesni tyrimai...11
10. TYRIMO METODIKA...13
11. REZULTATAI...15
11.1 Bendrieji tiriamųjų duomenys...15
11.2 Pacientų kvėpavimo rodiklių pokytis prieš ir po PEEP padidinimo...16
11.3 Kraujo dujų rodikliai prieš ir po PEEP padidinimo...16
11.4 Koreliacinė analizė...17
11.5 Pogrupių palyginimas...18
12. REZULTATŲ APTARIMAS...20
13. IŠVADOS...22
3
1. SANTRAUKA
Šarlotos Guzovijūtės baigiamasis magistro darbas „Teigiamo slėgio iškvėpimo pabaigoje pokyčių poveikio oksigenacijai tyrimas pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija“. Mokslinis darbo vadovas – doc. dr. Andrius Pranskūnas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Madicinos fakultetas, Intensyvios terapijos klinika.
Tyrimo tikslas: ištirti teigiamo slėgio iškvėpimo pabaigoje (angl. positive
end-expiratory pressure, PEEP) pokyčių įtaką oksigenacijai pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti oksigenacijos pokyčius prieš ir po teigiamo slėgio iškvėpimo pabaigoje padidinimo.
2. Įvertinti ryšį tarp paciento kvėpavimo, kraujo dujų bei kraujotakos rodiklių.
Tyrimo metodai: taikytas perspektyvinis stebėjimo tyrimas. Išanalizuoti 20-ties
pacientų duomenys. Vertintos arterinio kaujo dujos prieš ir po PEEP padidinimo 2 cmH2O.
Tyrimo dalyviai: pacientai, gulintys intensyvios terapijos skyriuje, jiems taikoma
dirbtinė plaučių ventiliacija ir nėra išreikštas ūminio respiracinio distreso sindromas (ŪRDS).
Tyrimo rezultatai: Viso tyrime analizuoti 11 moterų (55 proc.) ir 9 vyrų (45
proc.) duomenys. Amžiaus mediana siekė 72 metus. Vidutinis skiriamas deguonies kiekis (FiO2) buvo lygus 50%, o pradinis PEEP – 5 cmH2O. 12 pacientų (60 proc.) turėjo kvėpavimo takų infekciją, 6 (30 proc.) – pilvo organų infekciją, o 2 (10 proc.) – kita. Padidinus PEEP per 2 cmH2O PO2 padidėjo nuo 92,5 mmHg iki 104 mmHg, PCO2 nuo 34 mmHg sumažėjo iki 33 mmHg, SaO2 nuo 97,3% padidėjo iki 97,5%. 7 pacientams po PEEP padidinimo PO2 nepakito ir/ar sumažėjo. Pagrindinis skirtumas tarp tiriamųjų, kuriems PO2 padidėjo ir kuriems PO2 sumažėjo, buvo kvėpavimo dažnis: 16 k/min (16-17) vs 20 k/min (18-21), p=0,021.
Tyrimo išvados: 13 pacientų arterinio kraujo oksigenacijos rodikliai po PEEP
4
2. SUMMARY
Šarlota Guzovijūtė. Positive end-exipratory pressure variation effect on oxygenation for patient with mechanical ventilation. Master‘s thesis. Research supervisor doc. dr. Andrius Pranskūnas. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Department of Intensive Care.
Aim of the study: To evaluate positive end-expiratory pressure (PEEP) variation
effect on oxygenation for patients with mechanical ventilation.
Research goals:
1. To evaluate changes in oxygenation before and after the increas of positive end-expiratory pressure.
2. To evaluate the connection between patients breathing, blood gas and blood flow indicators.
Research methods: The prospective method was applied. Information of 20
patients was analyzed. Arterial blood gas was evaluated before and after PEEP increase by 2 cmH2O.
The participants of research: Patients who appears in intensive care unit and are
connected to mechanical ventilation and do not have acute respiratory distress syndrome.
Results: All 11 women (55%) and 9 men (45%) data where evaluated. Age
median was 72 years. Average FiO2 of 50% was given and initial PEEP was 5 cmH2O. 12 patients (60%) had respiratory infections, 6 (30%) had abdominal infections and 2 (10%) had other infections. When PEEP was increased by 2 cmH2O PO2 rose from 92,5 mmHg to 104 mmHg, PCO2 dropped from 34 mmHg to 33 mmHg, SpO2 increased from 97,3% to 97,5%. 7 patients PO2 didn‘t change or even decreased. The main difference between increased and decreased groups was respiratory rate: 16 k/min (16-17) vs 20 k/min (18-21), p=0,021.
5
3. PADĖKA
Labiausiai norėčiau padėkoti savo tiriamojo magistrinio darbo vadovui doc. dr. Andriui Pranskūnui už puikias idėjas, pastabas, skirtą savo laiką bei kantrybę.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
6. SANTRUMPOS
Angl. – angliškai
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
FiO2 – deguonies kiekis įkvėpiamame ore
KD – kvėpavimo dažnis
PEEP – teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje
PIP – pikinis slėgis
Pplato – plato slėgis
PCO2 – anglies dioksido parcialinis slėgis
PO2 – parcialinis deguonies slėgis
Proc. – procentai
SaO2 – kraujo įsotinimas deguonimi
VAS – vidurinis arterinis spaudimas
Vt – įkvėpiamo oro tūris
7
7. ĮVADAS
Neatsiejamas dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) parametras – teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje (angl. positive end-expiratory pressure, PEEP). Tai yra slėgis, kuris veikia alveoles iškvėpimo pabaigoje ir neleidžia joms subliukšti [1].
Analizuojant literatūroje aprašomus tyrimus susijusius su PEEP, pastebimas jo teigiamas poveikis oksigenacijai. Remiantis statistiniais duomenimis, tai aktualiausiai aptariamas DPV parametras tarp pacientų, turinčių ūminį respiracinio distreso sindromą (ŪRDS). Rečiausiai aptinkami tyrimai, kuriuose būtų analizuojamas PEEP be ŪRDS. Įvairiais atvejais PEEP gali svyruoti nuo 5 iki 25 cmH2O ar daugiau, aiškių normų nėra. Labai svarbu tinkamai parinkti šį rodiklį, nes per didelis slėgis gali sukelti ne tik barotraumą, bet ir paveikti hemodinamiką [2].
Studijų analizėje trūksta duomenų ir aiškių išvadų apie PEEP poveikį oksigenacijai pacientams, neturintiems ŪRDS. Nėra įvardinta ir konkrečių, dažniausiai naudojamų PEEP rodiklių, kurie, tokiu atveju, didina paciento deguonies kiekį kraujyje. Neturėdami aiškių normų daugelis specialistų titruoja PEEP nuo mažiausios iki pacientui pakankamos normos [3].
8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Ištirti teigamo slėgio iškvėpimo pabaigoje pokyčių įtaką oksigenacijai pacientams, kuriems atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti arterinio PO2 pokyčius prieš ir po teigiamo slėgio iškvėpimo pabaigoje padidinimo.
2. Įvertinti ryšį tarp paciento kvėpavimo, kraujo dujų bei kraujotakos rodiklių.
Atranka ir duomenų surinkimo būdai:
Tiriami pacientai, gulintys intensyvios terapijos skyriuje. Asmenims taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija ir jie neturi ūminio respiracinio distreso sindromo. Registruojami bendrieji duomenys (amžius, lytis, gretutinės ligos, tos dienos laboratoriniai rodikliai, skirtų skysčių kiekis, diurezė, skiriamo deguonies kiekis (FiO2) ir teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje (PEEP)). Tiriamos arterinio kraujo dujos prieš ir po PEEP padidinimo per 2 cmH2O. Gauti duomenys lyginami ir analizuojami.
Darbo eiga:
1. Mokslinės literatūros paieška, analizė ir apibendrinimas;
9
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 DPV parametrai ir oksigenacijai.
Literatūros duomenimis dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV) dažniausiai naudojama procedūra nuo 33% iki 56% pacientų, gulinčių intensyvios terapijos skyriuje [4]. Pačios dirbtinės plaučių ventiliacijos tikslas – pagerinti oksigenaciją, ventiliaciją bei sumažinti kvėpavimo raumenų darbą. DPV nėra gydymo taktika, ji suteikia pacientui pakankamai laiko atsigauti nuo ligos, sukėlusios kvėpavimo funkcijos sutrikimą [5].
Svarbiausias dėmesys skiriamas DPV parametrams, kurie turi didžiausią poveikį oksigenacijai: deguonies kiekis įkvėpiamame ore (angl. fraction of inspired oxygen, FiO2) ir teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje (angl. positive end-expiratory pressure, PEEP) [6]. Netaikant DPV, deguonies kiekis ore yra 21 %, o taikant DPV, FiO2 rodiklis gali būti reguliuojamas nuo 21% iki 100%. Parametras koreguojamas ir dažniausiai parenkama mažiausia reikšmė, palaikanti SpO2 ≥ 94% [7].
PEEP - teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje. Kitaip tariant, tai yra slėgis, kuris lieka alveolėse iškvėpimo pabaigoje. Šis slėgis neleidžia joms subliukšti ir palikdamas jas atviras užtikrina geresnę dujų apykaitą. PEEP gali atidaryti daugiau alveolių ir tokiu būdu užtikrinti geresnę oksigenaciją [8]. Tai ypač aktualu pacientams, sergantiems ūminiu respiracinio distreso sindromu (ŪRDS). Titruojant PEEP labai svarbu stebėti paciento fiziologinį atsaką, kadangi didelės PEEP reikšmės gali turėti neigiamą poveikį ligoniui [9].
Daugelio tyrimų autoriai pamini įkvėpiamo oro tūrį (Vt) kaip dar vieną parametrą, padedantį reguliuoti paciento oksigenaciją. Literatūroje teigiama, jog Vt derinant kartu su FiO2 ir PEEP užtikrinami geresni deguonies rodikliai kraujyje [10]. Įkvėpiamo oro tūris dažniausiai pasirenkamas pagal idealią kūno masę ir skiriamas nuo 6-8 ml/kg [11].
Autoriai išskiria ir kvėpavimo dažnį (KD), kaip parametrą, veikiantį oksigenaciją. Suderinus tausojantį Vt ir kvėpavimo dažnį galima lengvai kontroliuoti PCO2 ir pH reikšmes, o kartu ir deguonies rodiklius kraujyje [12].
10 Literatūroje teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje skiriamas į išorinį PEEP (angl. extrinsic PEEP) ir auto-PEEP (angl. intrinsic PEEP/auto-PEEP) [13]. Išorinis PEEP naudojamas pagerinti oksigenacijai. Tai parametras nustatomas DPV aparate. Jis turi tiesioginį poveikį oksigenacijai ir netiesioginį poveikį ventiliacijai. Išorinis PEEP atverdamas kvėpavimo takus padidina ne tik alveolių paviršių, bet ir kvėpuojamąjį plotą, taip pagerindamas dujų pernašą ir ventiliaciją. Auto-PEEP apibrėžiamas kaip DPV komplikacija, kuomet oras susilaiko plaučiuose. Kiekvieno kvėpavimo ciklo metu susilaikiusio oro kiekis plaučiuose didėja taip didindamas intratorakalinį slėgį, blogindamas pritekėjimą į dešinę širdį ir sukeldamas hipotenziją. Tai PEEP rūšis, kurios siekiama išvengti ventiliacijos metu.
Optimalus PEEP ventiliuojamiems pacientas nėra žinomas. Dažniausiai pacientams, be ūmių kvėpavimo takų patologijų, nustatomas 3 - 5 cmH2O arba kitaip vadinamas fiziologinis PEEP, o pacientams turintiems ŪRDS, PEEP gali svyruoti nuo 5 iki 25 cmH2O ar daugiau, siekiant sumažinti šuntą ir pagerinti oksigenaciją [14].
Kelis dešimtmečius pagrindinis PEEP skyrimo tikslas - užtikrinti oksigenaciją ūminio respiracinio distreso sindromo paveiktiems pacientams. To priežastis yra PEEP gebėjimas apsaugoti alveoles nuo subliūškimo arba atverti subliuškusias [15]. Atvėrus alveoles padidėja kvėpuojamasis plotas ir gerėja dujų apykaita. Todėl PEEP poveikį oksigenacijai geriausia stebėti tiriant ŪRDS pacientus [16]. Tyrimų, apie PEEP daromą poveikį pacientams, neturintiems ŪRDS yra nedaug. Tačiau klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamas fiziologinis PEEP, kurį titruojant pasirenkamas optimalus pacientui rodiklis [17]. Remiantis daugelio tyrimų ir testų išvadomis, yra sutarta, jog PEEP parametras yra neatsiejamas rodiklis nuo oksigenacijos [18].
Teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje gali turėti neigiamą poveikį organizmui. Dideli PEEP rodikliai sukelia plaučių barotraumą. Taikant tokias PEEP reikšmes išplečiamos alveolės, suspaudžiamos alveolinės kraujagyslės, mažėja jų diametras ir blogėja plaučių kraujotaka [19]. Taip pat, padidinus PEEP, gali pakilti intratorakalinis slėgis, dėl kurio sumažėja pritekėjimas į dešinę širdį ir mažėja minutinis širdies tūris [20]. Tai dažiausiai pasitaikanti komplikacija hipovoleminiams pacientams.
11
9.3 Atlikti tyrimai
Per daugelį metų buvo atliktas ne vienas tyrimas susijęs su PEEP daromu poveikiu oksigenacijai. Kaip buvo minėta anksčiau, literatūroje daugiau susiduriama su tyrimais, siejančiais teigimą slėgį iškvėpimo pabaigoje ir ŪRDS. Tačiau nėra atlikta daug tyrimų, kuriuose būtų lyginamas PEEP poveikis ne ŪRDS pacientams.
Prancūzijoje atlikto tyrimo tikslas buvo įrodyti PEEP poveikį oksigenacijai atliekant vieno plaučio ventiliaciją sveikiems pacientams [23]. P. Michelet kartu su kolegomis ištyrė 20 kiaulių, kurioms buvo taikyta vieno plaučio ventiliacija. Jie vertino duomenis taikydami 4 PEEP reikšmes – 0, 5, 10, 15 cmH2O ir analizavo arterinio kraujo dujas. Gauti rezultatai patvirtino spėjimus: PEEP 5 cmH2O ir PEEP 10 cmH2O padidino PO2 50%. PCO2 šiuo atveju keitėsi nuo 47 mmHg iki 43 mmHg padidinus PEEP nuo 0 iki 5 cmH2O, o padidinus PEEP iki 10 cmH2O rodiklis pakilo iki 44 mmHg. Tyrimo metu padidinus PEEP iki 15 cmH2O reikšmingo poveikio oksigenacijai nebuvo – PCO2 padidėjo iki 53 mmHg. Gydytojų teigimu, tokio atsako priežastimi galėjo būti alveolių pertempimas ir sutrikusi alveolinių kapiliarų kraujotaka.
2017 m. Turkijoje anesteziologai tyrė PEEP poveikį oksigenacijai bei hemodinamikai [24]. 43 pacientams PEEP buvo keičiamas nuo 5 iki 10 cmH2O. Įvertinus arterinio kraujo dujas PO2 atitinkamai padidėjo nuo 85,0 ± 15,7 mmHg iki 91,9 ± 14,4 mmHg, o PCO2 keitėsi nuo 38,5 ± 4,6 mmHg iki 36,5 ± 4,3 mmHg. Specialistai vieningai padarė išvadą apie PEEP teigiamą poveiką oksigenacijai. Panašus tyrimas buvo atliktas Prancūzijoje. Mokslininkų grupė tyrė PEEP poveikį oksigenacijai nesant plaučių ligų [25]. Rodiklis buvo nustatomas 0, 5 ir 10 cmH2O ir vertinama SpO2. Nustatačius PEEP iki 5 cmH2O saturacija vidutiniškai padidėjo 3,3 ± 4,6 %, o PEEP padidinus iki 10 cmH2O padidėjo 5,6 ± 5,0 %.
Korėjoje gydytojai anesteziologai atliko tyrimą su triuškiais vertindami oksigenaciją taikant paprastą ir didelio dažnio ventiliaciją [26]. PEEP buvo kontroliuojamas tarp dviejų rodiklių: 5 cmH2O ir 10 cmH2O. Rezultatai neparodė reikšmingo skirtumo tarp ventiliacijos metodų, tačiau abiem atvejais padidinus PEEP PO2 padidėjo, o PCO2 atitinkamai sumažėjo.
12 siekė 90 %. Padidinus PEEP iki 20 cmH2O saturacija krito iki 79% kartu paryškindama hipotenziją. Specialistų teigimu, viena iš pagrindinių priežasčių kodėl tai įvyko, buvo tai, jog PEEP padidinimas paveikė ne tik pažeistas plaučių vietas, bet ir sveikas struktūras. Didesnis slėgis pertempė alveoles, sutrikdė plaučių kraujotaką ir dujų apykaitą taip sutrikdydamas oksigenaciją.
13
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo organizavimas
Perspektyvinis stebėjimo tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Intensyvios terapijos klinikoje. Tyrimo planavimas:
1. Literatūros apžvalga
2. Tyrimo tikslų ir uždavinių kėlimas 3. Tyrimo plano sudarymas
4. Perspektyvinis stebėjimo tyrimas 5. Tyrimo atlikimas ir duomenų analizė 6. Rezultatų aptarimas
10.2 Tyrimo objektas
LSMUL KK Intensyvios terapijos klinikos Traumų punkto reanimacijos skyriaus pacientai, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija.
10.3 Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų įtraukimo į tyrimą kriterijai: 1. Pacientui taikoma DPV;
2. Pacientas neturi ūminio respiracinio distreso sindromo;
3. PEEP padidinimas neturi sukelti paciento būklės pablogėjimo.
10.4 Tyrimo metodai
14 naudota renkant pacientų klinikinius duomenis. Pagrindinis dėmesys skiriamas DPV parametrams ir jų pokyčiams, arterinio kraujo dujų rezultatams, kurie svarbūs oksigenacijai vertinti.
10.5 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 paketą (angl. Statistical
Package for Social Sciences). Kadangi imtis nebuvo didelė ir parametrai neatitiko
normalaus pasiskirstymo, jie pateikiami mediana (intervaliniu rangu), o analizuojant naudoti neparametriniai testai. Rezultatų patikimumui patvirtinti buvo panaudotas p<0,05 reikšmingumo lygmuo. Spearman koreliacinis koeficientas (r) buvo panaudotas ieškant priklausomumo tarp atsitiktinių dydžių bei vertinti jų stiprumui, kuomet r>0,6.
15
11. REZULTATAI
11.1 Bendrieji tiriamųjų duomenys
Tyrimo metu išnagrinėti 20 pacientų, gulinčių intensyvios terapijos skyriuje, duomenys. Amžiaus mediana buvo 72 metai. Pasiskirstymas pagal lytį – 11 moterų (55 proc.) ir 9 vyrai (45 proc.). Visiems pacientams dirbtinė plaučių ventiliacija buvo atliekama naudojant tūrinį rėžimą. Sudarytoje anketoje buvo nurodoma stacionarizavimo metu esama kvėpavimo organų, pilvo organų ar kitos infekcijos. 18 iš 20 pacientų buvo diagnozuotas sepsis. Infekcijos židinys 12 pacientų (60 proc.) buvo pneumonija, 6 pacientams (30 proc.) peritonitas ir 2 (10 proc.) kitos infekcijos. Sulašintų tirpalų kiekis vidutiniškai siekė 2050 ml. Paros diurezė sudarė 900 ml. Bendrieji rodikliai ir pacientų kraujo bei biocheminių rodiklių duomenys pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Bendrieji ir kraujo rodikliai
Reikšmės Rezultatai
Amžius, m 72 (58-75)
Sulašintų tirpalų kiekis, ml 2050 (1052-2625)
Paros diurezė, ml 900 (672-1525)
C-reaktyvinis baltymas, mg/l 117 (66-371)
Leukocitai, *109/l 10,18 (7,22-14,99)
Trombocitai, *109/l 201 (118-297)
Hemoglobinas, g/l 97 (78-112)
Duomenys pateikti mediana (25th – 75th)
Pacientams taikomo FiO2 mediana siekė 50 (40-57) % . Pradinis skiriamas PEEP prieš jo padidinimą buvo 5 (4-6) cmH2O. Buvo išskirti pacientai, kuriems leidžiami vazopresoriai. Tai sudarė 40% ligonių (n=8). Šiems pacientams nustatytas sepsinis šokas.
16
11.2 Pacientų kvėpavimo rodiklių pokytis prieš ir po PEEP padidinimo
Kvėpuojamojo tūrio (Vt) pokytis prieš ir po PEEP padidinimo nebuvo statistiškai reikšmingas: 480 (467-492) ml prieš padidinimą, 480 (464-498) ml po padidinimo, p=0,499. Kvėpavimo dažnis prieš PEEP padidinimą buvo 17 k/min, po padidinimo 16 k/min. Reikšmingai padidėjo PIP ir Pplato, kurių rezultatai pateikti 2 lentelėje.
2 lentelė. DPV parametrų pokyčiai prieš ir po PEEP padidinimo
Prieš PEEP padidinimą Po PEEP padidinimo p PIP, cmH2O 23(18-26) 24(20-31) 0,027 Pplato, cmH2O 18(16-21) 19(17-22) 0,010 KD, k/min 17(16-20) 16(16-20) 1,000 Vt, ml 480(467-492) 480(464(498) 0,499
Duomenys pateikti mediana (25th- 75th)
Buvo vertinti hemodinamikos rodikliai: širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) ir vidurinis arterinis spaudimas (VAS). ŠSD prieš ir po PEEP padidinimą atitinkamai kito nuo 96 k/min iki 97 k/min, p=0,02 (žr. 3 lentelę)
3. lentelė. Hemodinamikos pokyčiai
Prieš PEEP padidinimą Po PEEP padidinimo p ŠSD, k/min 96 (83-104) 97 (85-109) 0,020 VAS, mmHg 86 (73-92) 85 (74-92) 1,000
Duomenys pateikiami mediana (25th – 75th)
11.3 Kraujo dujų rodikliai prieš ir po PEEP padidinimo
17 p=0,796) . Vertinant SaO2, rezultatai parodė nežymų pagerėjimą padidinus PEEP per 2 cmH2O: prieš padidinimą 97,2 (96-98) %, po padidinimo 97,9 (97-99) %, p=0,051. PO2 ir PCO2 po PEEP padidinimo parodė geresnius rezultatus: deguonies slėgis kraujyje padidėjo nuo 92 mmHg iki 104 mmHg, o anglies dioksido sumažėjo nuo 34 mmHg iki 33 mmHg (1 pav.). Tačiau atlikus PCO2 analizę statistiškai reikšmingų pokyčių nepastebėta, p=0,852. PO2 rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi, p=0,067.
1 pav. Arterinio kraujo dujų pokyčiai
11.4 Koreliacinė analizė
Apibendrinant rezultatus ieškojome galimų koreliacijų tarp kvėpavimo, DPV parametrų ir arterinio kraujo dujų. Vt kartu su diureze parodė statistiškai reikšmingą koreliaciją, p=0,028. Spearman’o koreliacijos koeficientas buvo lygus 0,516, todėl tai rodo silpną ryšį tarp kintamųjų. Lyginant PO2 ir SaO2 gavome statistiškai reikšmingą rezultatą, p=0,0001, koeficientas lygus 0,742, o tai reiškia stiprų ryšį tarp kintamųjų. Pradinis PEEP kartu su laktatų kiekiu kraujyje rodė 0,545 koeficientą ir silpną ryšį, tačiau išliko statistiškai reikšmingas rezultatas, p=0,013. Palyginus Vt ir PCO2 statistiškai reikšmingo ryšio negauta, p=0,749, o Spearman‘o koreliacijos koeficientas lygus -0,076. Tai rodo atvirkštinę
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 pCO2 pO2 m m
Hg Prieš PEEP padidinimą
18 koreliaciją ir silpną kintamųjų ryšį. Tarp SaO2 ir sulašintų skysčių kiekio pastebėtas statistiškai reikšmingas pokytis, p=0,04. Koreliacijos koeficientas šiuo atveju lygus 0,489, todėl ryšys tarp kintamųjų silpnas. Kiti parametrų duomenys pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. Koreliacijos tarp bendrųjų duomenų, DPV parametrų ir kraujo dujų rodiklių
FiO2 PEEP
pradinis
PO2 SaO2 PCO2 Diurezė Laktatai
FiO2 Koeficientas P - 0.144 0,546 -0,380 0,099 -0,405 0,076 0,378 0,100 -0,410 0,091 0,265 0,259 KD Koeficientas P 0,437 0,054 0,333 0,151 -0,143 0,549 -0,294 0,208 0,270 0,250 -0,139 0,582 0,235 0,318 Vt Koeficientas P -0,226 0,339 0,245 0,297 -0,143 0,549 -0,294 0,208 0,270 0,250 0,516 0,028 0,115 0,628 VAS Koeficientas P -0,226 0,339 0,245 0,297 0,291 0,213 0,245 0,297 -0,076 0,749 -0,166 0,510 -0,257 0,273 Pplato Koeficientas P 0,436 0,055 0,421 0,065 -0,424 0,062 -0,353 0,127 0,064 0,787 -0,059 0,817 0,350 0,130 PO2 Koeficientas P -0,380 0,099 -0,221 0,348 - 0,742 0,000 -0,072 0,762 0,377 0,123 -0,058 0,808 PCO2 Koeficientas P 0,378 0,100 0,068 0,776 -0,072 0,762 -0,154 0,518 - -0,325 0,189 0,343 0,164 11.5 Pogrupių palyginimas
19
6 lentelė. PO2 pogrupių palyginimas
I pogrupis pO2 ↑ po PEEP padidinimo, n=13 II pogrupis pO2 ↓ po PEEP padidinimo, n=7 p FiO2, % 40 (37-50) 50 (50-60) 0,063 ŠSD, k/min 90 (81-102) 97 (92-126) 0,267 PEEP pradinis, cmH2O 5 (4,5-5,8) 5 (4-6) 0,967 KD, k/min 16 (16-17) 20 (18-21) 0,021 PCO2, mmHg 33 (30-37) 34 (30-53) 0,405 PO2, mmHg 96 (85-102) 90 (78-96) 0,452 SaO2, % 97 (96-98) 97 (96-98) 0,905
20
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikto perspektyvinio stebėjimo tyrimo metu nustatėme, jog teigiamo slėgio iškvėpimo pabaigoje padidinimas per 2 cmH2O turi tendenciją teigiamam oksigenacijos poveikiui (gautas p artimas 0,05). Pasaulyje iki šiol nėra atlikta daug tyrimų apie PEEP daromą įtaką oksigenacijai pacientams, neturintiems ūminio respiracinio distreso sindromo [29]. Studijose, susijusiuose su ŪRDS, dažniausiai aptariami rezultatai, kada PEEP yra didesnis kaip 5 cmH2O.
Mūsų tyrime pacientams, neturintiems ŪRDS, padidinus PEEP per 2 cmH2O, PO2 padidėjo nuo 92 mmHg iki 104 mmHg. Panašiuose tyrimuose vertinant pacientų oksigenaciją po PEEP padidinimo, duomenys parodė teigiamą tendenciją: PO2 prieš padidinimą 135±49,7 mmHg, PO2 po padidinimo 193±66,8 mmHg [30; 31]. PCO2 mūsų tyrimo duomenimis sumažėjo nuo 34 mmHg iki 33 mmHg, tačiau neturėjo statistiškai reikšmingo pokyčio.
Kraujo įsotinimas deguonimi (SaO2) mūsų tyrime pagėrėjo po PEEP padidinimo, nuo 97,25 % iki 97,9 %, p=0,051. Nors rodiklis pakeltas tik per 2 cmH2O, tačiau teigiamo poveikio tendencija vis vien stebima. Kinijoje atliktas tyrimas apie PEEP daromą poveikį centriniam veniniam spaudimui taip pat ištyrė ir jo poveikį SaO2, širdies ritmui, VAS. PEEP buvo didinamas per 3 cmH2O ir gauti rezultatai parodė SaO2 padidėjimą nuo pradinio 96,8±3,6 % iki 97,5±3,3 %, p>0,05 [32].
Ispanijoje, intensyvios terapijos gydytojai vertino hemodinamikos pokyčius po PEEP padidinimo. Pakėlus PEEP rodiklį iki 3 cmH2O, širdies ritmas didėjo nuo 105,7 ± 19,7 k/min iki 115,6 ± 18,9 k/min., p<0,05 [33]. Mūsų tyrime, po padidinimo 2 cmH2O, širdies ritmas didėjo nuo pradinio 96±10,2 k/min iki 97,5±12 k/min, p<0,05. Gauti rezultatai sutampa su užsienio tyrėjų duomenimis.
21 sumažėjo, galima įtarti paciento asinchroniją DPV ir galimą nepakankamą PEEP poveikį pacientui, kurie galėjo lemti oksigenacijos pablogėjimą.
22
13. IŠVADOS
1. Teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje, prieš ir po jo padidinimo per 2 cmH2O, turi tendenciją gerinti oksigenaciją.
23
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Hall JB, Mcshane PJ. Overview of Mechanical Ventilation. Critical care medicine. 2013. Available from: https://www.msdmanuals.com/professional/critical-care- medicine/respiratory-failure-and-mechanical-ventilation/overview-of-mechanical-ventilation
2. Caironi P, Cressoni M, Chiumello D. Lung opening and closing during ventilation of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(6):578-586. 3. Muench E, Bauhuf C, Roth H, Horn P, Phillips M, Marquetant N, Quintel M, Vajkoczy
P. Effects of positive end-expiratory pressure on regional cerebral blood flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation. Crit. Care Med. 2005;33(10):2367-72.
4. Clemons J, Kearns M. Invasive Machanical Ventilation. Hosp Med Clin 2016;5:17-29 5. Goligher E, Ferguson N, Brochard L. Clinical challenges in mechanical ventilation.
Lancet Respir Med 2016; 4:407-18.
6. Mora AL, Mora JI. Ventilation, Ventilator Management. Oct 10, 2017. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448186/
7. Rittayamai N, Katsios CM, Beloncle F, Friedrich JO, Mancebo J, Brochard L. Pressure-controlled vs volume-Pressure-controlled ventilation in acute respiratory failure: a physiology-based narrative and systematic review. Chest. 2015;148(2):340-355.
8. Pham T, Brochard LJ, Slutsky AS. Mechanical Ventilation: State of Art. Mayo Clin Proc. 2017;92(9):1382-1400.
9. Goligher E, Kavanagh B, Rubenfeld G, et al. Oxygenation response to positive end-expiratory pressure predicts mortality in acute respiratory distress syndrome. A secondary analysis of the LOVS and ExPress Trials. Am J Respir Crit Care Med 2014;190: 70–76.
10. Schultz MJ,Haitsma J, Slutsky AS, Gajic O. What Tidal Volume Should be Used in Patients without Acute Lung Injury?. Anesthesiology. 2008;106: 1226-31.
11. Goda C, Wolthuis E, Bresser P, Levi M, Vroom MB, Schultz MJ. Mechanical ventilation with lower tidal volumes and psitive end-exipratory pressure prevents avleolar coagulation in patients without lung injury. Anesthesiology. 2006; 105:689-95. 12. Patroniti N, Presenti A. Low tidal volume, high respiratory rate and auto-PEEP: the
24 13. Mora Carpio AL, Mora JI. Positive end-expiratory pressure (PEEP). University of
Pennsylvania. 2017. PMID: 28722933. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441904/
14. Vargas M, Sutherasan Y, Gregoretti C, Pelosi P. PEEP Role in ICU and Operating Room: From Pathophysiology to Critical Practice. The Scientific World Journal. 2014. Artical ID: 852356.
15. Gattinoni L, Collino F, Giorgia M, Francesca R, Romitti F, Tonetti T, Vasques F, Quintel M. Positive end-exipratory pressure: how to set it at the individual level. Ann Transl Med. 2017;5(14):288.
16. Bernard CB. Acute respiratory distress syndrome: a historical perspective. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005;172(7): 798-806.
17. Acosta P, Santisbon E, Varon J. The Use of Positive End-Expiratory Pressure in Mechanical Vantilation. Crit Care Clin. 2007;23:251-261.
18. Weiss B, Kaplan LJ. Oxygen Therapeutics and Mechanical Ventilation Advances. Crit Care Clin. 2017; 33: 293-310.
19. Argus F, Sutherland C, Chakson J, McNearney E, Dickson J, Redmond D, Kim K, Docherty P, Chase G. Predicting the Effect of Changing PEEP Using a Basis Function Method. IFAC PapersOnLine. 2017;50:5468-5473.
20. Fougeres E, Teboul JL, Richard C, Osman D, Chemla D, Monnet X. Hemodynamic impact of a positive end-expiratory pressure setting in acute respiratory distress syndrome: importance of the volume status. Crit Care Med 2010;38:802–807.
21. Starfinger C, Chase J, Hann C, Shaw G, Lambert P, Smith B, Sloth E, Larsson A, Andreassen A, Rees S. Model – base identification of PEEP titrations during different volemic levels. CMP in Biomedicine. 2008; 91:135-144.
22. Chen K, Sternbach GL, Fromm RE, et al. Mechanical ventilation: past and present. J Emerg Med 1998;16(3):453–60.
23. Michelet P, Roch A, Brousse D, D‘Journo XB, Bregeon F, Lambert D, Perrin G, Papazian L, Thomas P, Carpentier JP, Auffray JP. Effects of PEEP on exygenation and respiratory mechanics during one-lung ventilation. British Journal of Anesthesia. 2008;95(2):267-273.
25 25. Nespoulet H, Rupp T, Bachasson D, Tamisier R, Wuyam B, Levy P, Verges S. Positive
Expiratory Pressure Improves Oxygenation in Healthy Subjects Exposed to Hypoxia. PloS ONE. 2013;8(12):e85219.
26. Bang JO, Ha SI, Choi IC. The effect of positive-end expiratory pressure on oxygenation during high frequency jet ventialtion and conventional mechanical ventilation in the rabbit model of acute lung injury. Korean J Anesthesiol. 2012;63(4): 346-352.
27. Coruh B, Luks AM. Positive End-Expiratory Pressure: When More May Not Be Better. Ann Am Thorac Soc. 2014;11(8):1327-1331.
28. Camporota L. Bedside detection of patient-ventilation asynchrony. Signa Vitae. 2016;11(2):31-34
29. Walkey AJ, Del Sorbo L, Hodgson CL, Adhikari NKJ, Wunsch H, Meade MO, Uleryk E, Hess D, Talmor DS, Thomson BT, Brower RG, Fan E. Higher PEEP versus Lower PEEP Strategies for Patients with Acute Raspiratory Distress Syndrom: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017; 14(4):297-303
30. Saxena D, Singh P, Dixit A, Arya B, Bhandari M, Sanwatsarkar S. Single Minute of Positive End-expiratory Pressure: Affect on Arterial Blood Gases and Hymodynamics in Morbidly Obese Patient. Anesth Essays Res. 2017; 11(3): 758-761.
31. Boham SH, Thamm OC, von Sandersleber A, Bangert K, Thomas E, Tusman G, Strate T, Standl T. Alveolar Recruitment Strategy and High Positive End-expiratory Pressure Levels Do Not Affect Hemodynamics in Morbidly Obese Intravasculat Volume-Loaded Patients. Anesthesia and Analgesia. 2009; 109(1): 160-163
32. 28. Yang ZL, Zhou JQ, Sun BL, Qian ZX, Zhao H, Liu WD. The influence of positive-endexpiratory pressure on central venous pressure in patients with severe craniocerebral injury. Chinese Critical Care Medicine. 2012;24(5):283-285.
33. Monge Garcia MI, Gil Cano A, Gracia Romero M, Diaz Monrove JC. Respiratory and hemodynamic changes during lung recruitment maneuvering through progressive increases and decreases in PEEP level. Med Intensiva. 2012;36(2);77-88.
