LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS SVEIKATOS VADYBOS KATEDRA
EDITA BUDRIENĖ
INFEKCIJŲ KONTROLĖS VALDYMAS ANKSTYVAM POOPERCINIAM INFEKCINIŲ KOMPLIKACIJŲ ATSIRADIMUI PO ARTROSKOPINIŲ OPERACIJŲ
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinis vadovas: Medicinos daktaras, prof. Rimtautas Gudas
2
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
INFEKCIJŲ KONTROLĖS VALDYMAS ANKSTYVAM POOPERACINIAM IINFEKCINIŲ KOMPLIKACIJŲ ATSIRADIMUI PO ARTROSKOPINIŲ OPERACIJŲ.
Budrienė Edita
Mokslinis vadovas: Rimtautas Gudas, medicinos daktaras, profesorius, Sporto instituto vadovas, LSMU ligoninės Kauno klinikų Ortopedijos traumatologijos klinikos Sporto traumų ir artroskopijos sektoriaus vadovas;
Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas Medicinos Akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. – Kaunas, 2013. – 71 p.
Tyrimo tikslas: nustatyti infekcinių komplikacijų rizikos veiksnius ir jų kontrolės valdymo mechanizmą artroskopinių operacijų metu.
Tyrimo metodai. Anketinė apklausa, stebėjimo tyrimas operacinėje, dokumentinė analizė ir statistinė analizė. Anketavimui buvo naudojami klausimynai, o stebėjimo tyrimui – kriterijai, įtakojantys infekcijų kontroliavimą operacijų metu.
Tiriamieji. Tyrimas vyko 2013 m. sausio – balandţio mėnesiais. Jo metu buvo sudarytos dvi tiriamųjų grupės (anketinis tyrimas) ir atliktas operacinės personalo stebėjimo tyrimas.
Pirmąją grupę sudarė 6 (85,7 proc.) Ortopedijos traumatologijos skyriuje dirbantys chirurgai.
Antrąją grupę tiriamųjų sudarė Ortopedijos traumatologijos skyriaus operacinėje 14 (93,3 proc.) dirbančių operacinės slaugytojų.
Stebėjimo tyrimo metu operuojant pacientus, buvo stebima operacinėje dirbančių chirurgų ir operacinės slaugytojų veiksmai, kurie įtakoja infekcijos kontrolės valdymą. Šio tyrimo metu išoperuotas 51 pacientas. Operacijos atliktos LSMUL KK Ortopedijos traumatologijos klinikoje Ortopedijos traumatologijos skyriaus operacinėje. Po operacijų pacientai gulėjo LSMUL KK Ortopedijos klinikoje Ortopedijos traumatologijos skyriuje.
Rezultatai. Palygintos chirurgų ir operacinės slaugytojų ţinios apie infekcijos kontrolės valdymą, nustatyti operacinio personalo judėjimo ypatumai artroskopinių operacijų metu bei įvertinta chirurgų ir operacinės slaugytojų nuomonė apie veiksnius, kurie padėtų valdyti infekcijų riziką.
Išvados. Chirurgų ir operacinės slaugytojų nustatyti statistiškai reikšmingi rizikos veiksniai: netinkamas operacinio lauko paruošimas, chirurginis rankų apruošimas prieš operaciją, instrumentų
3 dezinfekcinis ir sterilizacinis paruošimas operacijoms (p 0,018); daugkartinio naudojimo apklotai, chalatai ir telerentgeno aparato aplotai (p 0,037).
Įvertinta chirurgų ir operacinės slaugytojų nuomonė apie veiksnius, kurie padėtų valdyti infekcijų riziką: tinkamas chirurginis rankų, operacinio lauko, instrumentų paruošimas; vienkartinio naudojimo apklotai, chalatai; tinkamas kepurių, kaukių dėvėjimas; pastovi sterilumo kontrolė sterilizuotų instrumentų; trumpesnis operacijos laikas; ilgesni intervalai tarp operacijų; maţas personalo judėjimas operacinėje operacijos metu; antibiotikų profilaktika; higienos normų reikalavimų laikymasis; grieţtesnis personalo darbo kontroliavimas; bendradarbiavimas tarp skyriaus ir operacinės; paskaitos ir seminarai infekcijų kontroliavimo klausimais.
Pateiktos praktinės rekomendacijos, kurios padeda kontroliuoti infekcijas. Raktaţodţiai: artroskopija, infekcija, komplikacija, kontrolė.
4
SUMMARY
Management of Public Health
MANAGEMENT OF EARLY POST-OPERATIVE INFECTION CONTROLS AFTER ARTHROSCOPIC SURGERY.
Budrienė Edita
Research supervisor: Rimtautas Gudas, MD, Professor, Head of the Institute of Sports, Head of LUHS Kaunas Hospital Clinic of Orthopedy and Traumatology Sports Injuries and Arthroscopy Sector.
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Public Health, Department of Health Management. – Kaunas, 2013. – 71 p.
Aim of research: to identify risk factors for infectious complications and the control mechanism during arthroscopic surgery.
Research methods: A questionnaire, an observational study at operating, documentary analysis and statistical analysis. Question forms were used in questionnaires; whereas the criteria that influence infection controls during operations were used for the observation research.
Research. The study took place in January – April, 2013. Two groups of persons under investigation (questionnaire survey) have been formed and the operating personnel tracking study was carried out. The first group consisted of 6 surgeons (85.7 percent) working at Orthopedics and Traumatology departments. The second group consisted of 14 (93.3 percent) Orthopedics and Traumatology department surgery nurses.
Infection control management practices of operating surgeons and nurses that make an influence on infection controls have been monitored on surgery patients. 51 patients underwent surgeries in the course of this study. Surgeries were made at Orthopedic Traumatology Clinics of Orthopedics and Traumatology Department at LUHS Kaunas Clinics. After surgery, the patient were staying at Orthopedic Traumatology Department of LUHS Kaunas Clinics Orthopedic Clinic.
Results. A comparison of infection control management knowledge between surgeons and surgery nurses was made, movement characteristics of operational staff during arthroscopic surgeries were identified and the infection control management methods determined by operating surgeons and nurses were identified.
5
Conclusions. Comparing the management of knowledge of the two groups of respondents on the control of infectious complications, surgeons and surgery nurses have identified a broader range of risk factors. Surgeons and nurses identified some statistically significant risk factors: an inadequate preparation of an operative field, insufficient hands treatment, instruments disinfection and sterilization treatment (p = 0.018) before an operation, reusable blankets, bathrobes and covers of X-ray telemachine (p = 0.037).
An operational personnel movement during arthroscopic surgery process was stated significantly higher than the recommended.
The most common infection control management methods named by operating surgeons and nurses are the following: a suitable preparation of hands, of the operative field and instruments before operations; usage of disposable drapes and gowns; an adequate wear of caps and masks; a regular sterility control of sterilized instruments; the shorter operation time; longer intervals between operations; the limited staff movement along the operating room during surgery; antibiotic prophylaxis; a compliance with hygiene requirements; the tighter staff control; collaboration between the Department and the operating room; lectures and seminars on infection control issues. Practical recommendations to help the controls of infections have been provided.
6
TURINYS
ĮVADAS...8
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI...11
1. LITERATŪROS APŢVALGA...12
1.1.
Kontrolės-kokybės vadyba sveikatos prieţiūros įstaigose...121.2.
Artroskopijos raida uţsienyje ir Lietuvoje...131.3.
Artroskopijos samprata ir ypatumai ...161.4.
Infekcijos samprata ir ypatumai ... ...171.5.
Infekcijų paplitimas po artroskopinių operacijų ...181.6.
Hospitalinės infekcijos prevencija ...222.
TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA...302.1.
Tiriamųjų charakteristika...302.2.
Tyrimo metodika.………..……....…..….302.3.
Anketinė apklausa chirurgų...322.4.
Anketinė apklausa operacinės slaugytojų...322.5.
Operacinės personalo veiklos stebėjimo tyrimas ………...…...……...332.6.
Dokumentinė analizė ……….……….……….332.7.
Statistinė analizė ……….……….333.
TYRIMO REZULTATAI ...353.1.
Anketinio tyrimo rezultatai...353.2.
Operacinio personalo veiklos stebėjimo tyrimo rezultatai...444.
REZULTATŲ APTARIMAS ...49IŠVADOS...54
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...55
LITERATŪRA...56
7
SUTRUMPINIMAI
1. ŢIV – ţmogaus imunodeficito virusas 2. CMV – citomegalo virusas
3. CNS – centrinė nervų sistema 4. DNR – dezoksiribonukleo rūgštis 5. Spp. – rūšys
6. ECDC – Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras 7. PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
8. HA – hepatitas A 9. HB – hepatitas B
10. HI – hospitalinė infekcija 11. HI – Higienos institutas
12. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslo universiteto ligoninė Kauno klinikos 13. HN – higienos normos
14. UVPE – ultravioletiniai spinduliai patogeniniams mikroorganizmams (VIROBUSTER technologija)
15. JAV – Jungtinės Amerikos valstijos 16. ES – Europos Sąjunga
17. UV – ultravioletiniai 18. Proc. – procentai
19. MRSA – eticilinui atsparus Staphylococcus aureus 20. OŢI – operacinių ţaizdų infekcija
21. ASPĮ – asmens sveikatos prieţiūros įstaiga 22. ACL – priekinio kryţminio raiščio rekonstrukcija 23. Op. slaugytoja – operacinės slaugytoja
8
ĮVADAS
Visi ţmonės esame skirtingi savo poreikiais, pomėgiais, charakteriais ir savo kūno bei dvasios sveikata. Vieni – stiprūs, ištvermingi, sveiki, kiti – silpni, ligoti, bet visi norime būti suprasti ir deramai išklausyti, kai jaučiamės blogai, nesaugiai. Paţeidţiami labiausiai būname kai mus ištinka nelaukta liga ar nelaimė. Tuo metu norime, kad mus globotų, kad su mumis tinkamai elgtųsi ne tik artimieji, bet ir tie į kuriuos kreipiamės pagalbos, t.y. sveikatos prieţiūros įstaigų darbuotojai. Gulint stacionare, pacientui svarbu ir tinkama, kokybiška, profesionali gydytojų, slaugytojų prieţiūra. Išoperuotiems ligoniams sveikti padeda ne tik tinkama, kokybiška prieţiūra, bet ir lengvas pooperacinis laikotarpis, t.y. be jokių komplikacijų. Ankstyvos pooperacinės komplikacijos gali būti: karščiavimas, pjūvio vietoje jaučiamas jautrumas, skausmas, karštis, matomas patinimas, išsiskiriantis sekretas iš pjūvio ţaizdos. Atsiranda taip vadinama hospitalinė infekcija (HI).
Hospitalinė infekcija – tai bet kokie bakterinės, virusinės, parazitinės, grybelinės kilmės susirgimai susiję su ligonio hospitalizavimu, tyrimais, gydymu sveikatos prieţiūros įstaigoje, taip pat su darbu joje. Tai ne tik egzogeninės, bet ir endogeninės kilmės kliniškai pasireiškusios infekcijos, kurių nebuvo pacientui atvykstant į ligoninę. HI problema yra aktuali ir šiuolaikinėse ligoninėse. Tobulėjant medicinos technikai, didėjant galimybėms taikyti sudėtingesnes diagnostikos ir gydomąsias procedūras, atlikti didelės apimties chirurgines intervencijas, dėl vartojamų antibiotikų gausos pailgėjus vidutinei ţmonių gyvenimo trukmei, didėjant pacientų , kurių imuninė sistema nevisavertė, skaičiui, uţkrėtimo HI tikimybė vis didėja. HI nuolat padaro didelių moralinių ir materialinių nuostolių, didina gydymo išlaidas, o svarbiausia – didina ligonių mirštamumą. Visai išvengti HI neįmanoma, tačiau tinkamai kovojant su HI galima sumaţinti jų daţnumą. Tinkamai organizuota HI valdymo sistema – viena iš reikšmingų priemonių gerai medicinos praktikai, uţtikrinančiai paslaugų kokybę ir sąlygojančiai paciento gerovę [32, 33].
Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) tyrimai rodo, kad vidutiniškai 8,7 proc. ligoninių pacientų pasireiškė hospitalinė infekcija. HI paplitusios visose šalyse, tai pat ir išsivysčiusiose. Jų daţnis priklauso nuo daugelio veiksnių, netgi nuo šalies sveikatos sistemos modelio, ligoninės dydţio, profilio ir teikiamų paslaugų lygio bei apimties. PSO duomenimis, hospitalinių infekcijų paplitimas pasaulio gydymo įstaigose svyruoja nuo 3,5 iki 12,1 proc. HI daţnesnės Vidurţemio jūros pakrantės šalyse apie 11,8 proc., Pietryčių Azijos regione – 10 proc. Kituose Europos regionuose jų vidutiniškai yra 7,7 proc. Suskaičiuota, kad HI JAV kasmet kainuoja apie 4,6 mlrd.
9 dolerių, Jungtinėje Karalystėje – iki 1 bilijono svarų sterlingų. Šioje šalyje kasmet dėl HI įvyksta 5 tūkstančiai mirčių [33].
Lietuvoje situacija labai panaši kaip ir visame pasaulyje. 1996 metais Higienos institutas, vykdęs HI paplitimo tyrimą, nustatė, kad HI paplitimas Lietuvoje – 5,8 proc. (atskirose ligoninėse svyruoja nuo 1,85 iki 11,8 proc.). 2003 metais šis rodiklis buvo 4,3 proc. [33].
Išanalizuoti 2012 m. HI duomenys epidemiologinės prieţiūros padidintos rizikos skyriuose. Nacionaliniu lygiu savanoriškai duomenis pateikė 31 reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius (toliau RITS), t.y. 4 skyriais daugiau nei 2011 m., ir 47 chirurgijos skyriai [51].
Chirurginiuose skyriuose 2012 m. operacinių ţaizdų infekcijos buvo uţregistruotos 114 pacientų (2,0 proc.). beveik pusę visų uţregistruotų OŢI sudarė giliosios operacinių ţaizdų infekcijos (46,5 proc.) [51].
JAV atliktų tyrimų duomenimis, Europos šalyse bei JAV vyrauja šlapimo takų (30 – 45 proc.) ir operacinių ţaizdų (15 – 25 proc.) infekcijos. Lietuvoje situacija šiek tiek kitokia. Higienos instituto tyrimų 2003 m. metu nustatyta, kad Lietuvos sveikatos prieţiūros įstaigose vyrauja apatinių kvėpavimo takų (30,0 proc.) ir operacinių ţaizdų (21,2 proc.) infekcijos. Didesnei HI išsivystymo rizikai priskiriami intensyviosios terapijos ir reanimacijos (19,4 proc. ), chirurgijos (7,6 proc.) bei traumatologijos (5,8 proc.) skyriai [33].
Operacinės ţaizdos infekcija yra rimta problema, nes komplikuoja gydymą, sukelia pacientui pyktį ir diskomfortą bei gali privesti prie letalios baigties [35,37]. Nustatyta, kad net 77 proc. visų chirurginių ligonių mirtys yra susijusios su pooperacine ţaizdos infekcija [36]. Operacinių ţaizdų infekcijų prevencijos veiksmai yra visos chirurginių pacientų prieţiūros bei slaugos pagrindas. Įvertinus hospitalinių infekcijų paplitimo daţnį chirurgijos skyriuose, chirurginių pacientų specifiškumą, operacinių ţaizdų infekcijų rizikos veiksnių gausą matyti, jog HI stipriai įtakoja chirurginių pacientų prieţiūra. Hospitalinių infekcijų valdymas – medicinos paslaugų kokybės ryškiausias rodiklis ir garantas [38,39]. To pasiekti padeda sveikatos prieţiūros įstaigose diegiamos kokybės vadybos sistemos. Jų pagalba galima suteikti kokybiškesnes paslaugos, o tai prisideda prie infekcinių komplikacijų kontroliavimo ir valdymo.
Darbo aktualumas ir naujumas.
Šios temos pasirinkimą lėmė neaiškios kilmės ankstyvų operacinių ţaizdų infekcijų atsiradimas. Šiuo darbu norime išsiaiškinti medicinos personalo ţinių kiekį apie infekcijas, įtakojančius rizikos veiksnius ankstyvų infekcinių komplikacijų atsiradimui po artroskopinių operacijų, įvertinti chirurgų ir operacinės slaugytojų nuomonę apie veiksnius, kurie padėtų valdyti infekcijų riziką.
10 Šių dienų chirurgų darbas yra labai glaudţiai susijęs su bendrosios praktikos slaugytojų ir operacinės slaugytojų, anesteziologų brigados darbu. Supratinga ir reikli slaugytoja yra didelė pagalba chirurginių ligonių palatoje, tvarstymo kambaryje ir ypač operacinėje neretai didele dalimi prisideda prie to, kad sklandţiai ir be komplikacijų vyktų operacijos bei pooperacinis periodas [34].
Tik darniai dirbant skyriuje ir operacinėje visai komandai galima pasiekti teigiamų rezultatų. Ankstyvų pooperacinių komplikacijų atsiradimui uţkirti kelią turi ne tik operuojantis chirurgas, bet ir visi operacinėje dirbantys asmenys. Ir chirurgas, ir operacinės slaugytoja, ir asistentai, ir anesteziologų brigada privalo laikytis higienos normos taisyklių, kurios kontroliuoja infekcijų valdymo mechanizmą.
Lietuvoje toks tyrimas nebuvo atliktas, todėl manome, kad jis labai padės ateityje pagerinti sveikatos prieţiūros įstaigų kokybišką paslaugų teikimą.
11
TYRIMO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Tyrimo tikslas:
Nustatyti infekcinių komplikacijų rizikos veiksnius ir jų kontrolės valdymo mechanizmą artroskopinių operacijų metu.
Tyrimo uţdaviniai:
1. Palyginti chirurgų bei operacinės slaugytojų infekcinių komplikacijų kontrolės valdymo ţinias kelio ir peties sąnario artroskopinių operacijų metu.
2. Nustatyti operacinės personalo judėjimo ypatumus artroskopinių operacijų metu.
3. Įvertinti chirurgų ir operacinės slaugytojų nuomonę apie veiksnius, kurie padėtų valdyti infekcijų riziką.
12
1.
LITERATŪROS APŢVALGA
1.1.
Kontrolės-kokybės vadyba sveikatos prieţiūros įstaigose
Ţymus prancūzų mokslininkas Henrikas Fajolis suformulavo administracinės veiklos organizavimo teorinius pagrindus. Jis laikė, kad administravimas turi lemiamą reikšmę organizacijų darbo sėkmei ir nesėkmei. Efektyviai auklėjant vadybininkus nepakanka vien tik techninių ţinių, bet reikia ir sugebėjimų administruoti. Pagal H.Fajolį, administruojant veiklą, reikia nuosekliai realizuoti tokius veiksmus (etapus): numatyti kokių rezultatų norime pasiekti, parengti planą, organizuoti, koordinuoti ir kontroliuoti. Kontrolė – tai sistemingas ţmonių veiklos stebėjimas, siekiant nustatyti nukrypimus nuo veikiančių reikalavimų, taisyklių bei normų, analizuojant nukrypimų prieţastis ir rengiant pasiūlymus nukrypimams pašalinti. Kontrolė – tai uţtikrinantis procesas, kad organizacija pasieks savo tikslus [53].
Kontrolės, kaip vienos iš valdymo funkcijų būtinybę sąlygoja tai, kad organizacijose reikalai klostosi ne taip kaip norėtųsi.vadovas turi nuolat sekti, kaip vyksta darbai, ar neiškilo kokia kliūtis, galinti sutrukdyti numatytą darbą. Kontrolė ir turi išsiaiškinti, kas organizacijoje vyksta ne taip, kokios to prieţastys ir ką galima padaryti, siekiant uţkirsti kelią problemų atsiradimui ateityje [52].
Kontrolė – viską aprėpianti, sudėtinga ir labai reikšminga vadybos funkcija. Kontrolė lydi ir planavimą, ir organizavimą. Kontroliuoti reikia viską: ţmones, medţiagas, įrenginius, veiksmus ir visą veiklą. Veiksmingai kontrolei reikia turėti aiškų planą ir gerai paţinti organizacijos struktūrą. Pagal planą yra lyginami gauti ir pageidaujami rezultatai. Galutinis kontrolės tikslas yra išspręsti problemas, o ne tik rinkti informaciją. Organizacija turi dirbti pagal numatytą planą. Kuo anksčiau bus pastebėti nukrypimai, tuo lengviau juos pakoreguoti, kad įgyvendintume uţsibrėţtus tikslus. Nukrypimai gali atsirasti dėl planavimo trūkumų, organizavimo problemų, motyvavimo klaidų ir kt. Kontrolė neturi prasmės, kai nepadeda šalinti minėtų trūkumų ir leidţia jiems peraugti į dideles problemas [52].
Vis daugiau organizacijų bando į kontrolės funkciją įtraukti kokybę [54]. Sveikatos prieţiūros įstaigose yra diegiamos kokybės vadybos sistemos. Ši sistema sveikatos prieţiūros įstaigose padeda uţtikrinti saugias paslaugas, kadangi rizikos elementų yra daug ir įvairių. Jų nustatymas, įvertinimas, numatymas ir prevencija sudaro gerus pagrindus kokybei atsirasti.
13 Personalo veiklos standartų, normų,ligų tyrimo ir gydymo algoritmo sukūrimas, nuolatinė jų stebėsena padeda kokybės sistemai funcionuoti [54].
Kokybės sistemos valdymas remiasi dokumentais:
Sveikatos prieţiūrą bei organizacijos veiklą reguliuojantys išoriniai dokumentau; Kokybės vadovas, atspindintis sveikatos prieţiūros paslaugų spektrą, apimtis,
vartotojo rinką ir kontingentą bei kokybės vertinimo metodologiją; Administracinės ir klinikinės procedūros;
Pareiginės ir darbo instrukcijos; Medicininio audito dokumentai;
Ligoninės organizacinės valdymo struktūros schemos.
Ligoninės kokybės politika – teikti pacientams prieinamą savalaikę lygiateisišką, efektyvią, patikimą ir saugią, kokybės standartus atitinkančią sveikatos prieţiūrą ligų profilaktikos, diagnostikos, gydymo, slaugos ir reabilitacijos srityje. Ši politika apima profesines ir administracines (vadybines) paslaugas [56].
Vienas iš rizikos elementų paslaugų kokybei sveikatos prieţiūros įstaigose yra hospitalinės infekcijos. Kokybės vadybos sistemų diegimas sveikatos prieţiūros įstaigose padeda teikti kokybiškas paslaugas ir tuo pačiu turi įtakos infekcinių komplikacijų valdymui.
1.2.
Infekcijos samprata ir ypatumai
Infekcija išsivysto patekus į organizmą specifiniam sukėlėjui. Tai organizmo atsakas į sukėlėją, parazitą. Infekcijos sąvoka apima visus organizme vykstančius reiškinius: nuo uţkrato patekimo, vystymosi, dauginimosi iki jo išnykimo arba organizmo mirties. Infekcija arba infekcinis procesas – tai sukėlėjo sąveika su ţmogaus arba gyvulio organizmu, pasireiškianti infekcine liga arba simptomų nesukeliančia infekcijos forma.
Infekcinės ligos – tai visos ligos, kurias sukelia infekciniai sukėlėjai (virusai, mikroplazmos, chlamidijos, bakterijos, spirochetos, prionai, grybeliai, pirmuonys, kirmelės).
Hospitalinės infekcijos, susijusios su ligonio gydymu bet kurioje asmens sveikatos prieţiūros įstaigoje, taip pat su personalo darbu joje. Hospitalinėms infekcijoms priskiriamos visos infekcijos, kurios pasireiškia ≥ 3 d. po hospitalizacijos, operacinės ţaizdos infekcija (OŢI) – iki 30 d. ar 1 m. po operacijos ar infekcija pasireiškia < 48 h po išrašymo, Clostridium difficile infekcija pasireiškusi
14 pacientui iki < 28 d. po jo išrašymo iš ligoninės, infekcija pasireiškusi 3 d. laikotarpyje po invazinės priemonės/procedūros atlikimo [10].
Operacinių ţaizdų infekcijos (toliau OŢI) yra vienos iš daţniausiai registruojamų hospitalinių infekcijų, nes yra daugelyje Europos valstybių priskiriamos prie prioritetinių infekcijų kontrolės sričių.
Operacinių ţaizdų infekcijos skirstomos: Paviršinė:
Infekcija atsiranda pjūvio vietoje per 30 dienų po operacijos ir apima odą, poodinį audinį ir turi vieną iš šių simptomų:
pūlingos išskyros ir dreno, esančio virš fascijos sluoksnio; teigiamas pasėlio atsakymas;
skausmas, jautrumas, lokalizuotas patinimas, paraudimas ar šiluma, nors pasėlio tyrimas yra neigiamas;
chirurgo nustatyta infekcijos diagnozė. Gilioji:
Infekcija atsiranda operacijos vietoje per 30 dienų po operacijos, jei nebuvo palikta jokio implanto arba per 1 metus, jei implantas yra paliktas ir jei infekcija yra susijusi su operacija, infekcija apima paviršinius audinius ar ertmes, ir turi vieną iš šių simptomų:
pūlingos išskyros ir dreno, esančio ţemiau fascijos sluoksnio;
ligonis karščiuoja, vietinis skausmas, jautrumas, nors pasėlio tyrimas yra neigiamas; infekcijos poţymiai nustatomi operacijos, histopatologinio ar radiologinio tyrimo metu;
chirurgo nustatyta infekcijos diagnozė. Organų/ertmių:
Infekcija atsiradusi operacijos vietoje per 30 dienų po operacijos, jei nebuvo palikta jokio implanto arba per 1 metus, jei implantas yra paliktas ir infekcija yra susijusi su operacija, ir apima bet kurią organo vietą, išskyrus odos pjūvį, fascijas ar raumenis, ir turi vieną iš šių simptomų:
pūlingos išskyros iš dreno, kuris yra ne per pjūvio vietą organe/ertmėje; teigiamas pasėlio tyrimas;
infekcijų poţymiai nustatomi tiesiogiai apţiūrint antrinės operacijos metu, histopatologinio ar radiologinio tyrimo metu;
15
Hospitaline ( toliau HI) infekcija laikoma bet kokia mikrobinės kilmės liga, susijusi su ligonio gulėjimu, gydymu, tyrimais (apţiūra) bet kurioje asmens sveikatos prieţiūros įstaigoje, taip pat su personalo darbu jose. Hospitalinėms infekcijoms priskiriamos visos infekcijos, kurių pacientui nebuvo ( įskaitant ir inkubacinį periodą) atvykus į ligoninę. Daugelio infekcijų inkubacinis periodas nėra tiksliai apibrėţtas, todėl daţniausiai infekcijos, pasireiškusios praėjus 48 val. po hospitalizacijos, yra registruojamos kaip hospitalinės [8]. JAV Ligų kontrolės centre buvo parengti specialūs HI nustatymo kriterijai (simptomų deriniai), kuriais dabar vadovaujasi medikai ir Europoje, taip pat ir Lietuvoje [47].
Trumpėjant gydymosi stacionare trukmei, daugėjant ambulatorinių paslaugų, vis daugiau hospitalinių infekcijų pasireiškia pacientams jau išvykus iš gydymo įstaigos. Hospitalinėms infekcijoms priskiriamos ir sveikatos prieţiūros įstaigos personalo infekcijos, susijusios su jų darbu. Įvairių tyrimų duomenimis, hospitalinėmis infekcijomis suserga 2 – 5 proc. į ligonines guldomų pacientų. Europos ligų kontrolės centro (ECDC) pateiktais apskaičiavimais, Europos Sąjungoje kasmet hospitalines infekcijas įgyja apie 3 mln. pacientų ir apie 50 tūkst. pacientų miršta nuo hospitalinės infekcijos (ECDC, 2008). Specialistų nuomone, apie 30 proc. infekcijų galima išvengti, taikant efektyvius infekcijų kontrolės valdymo metodus, įskaitant epidemiologinę prieţiūrą [8].
Būtina sąlyga operacinei ţaizdos infekcijai atsirasti – mikrobinė ţaizdos kontaminacija [40]. Kontaminacija – procesas, kurio metu ant įrangos ar ţmonių patenka patogeniniai ar potencialiai patogeniniai mikroorganizmai [41].
Galimi mikroorganizmų šaltiniai:
Endogeniniai – nuo ligonio odos, gleivinių, iš vidaus organų ir kt.
Egzogeniniai – nuo operuojančio personalo rankų, operacinės įrangos, visų instrumentų ir medţiagų, patenkančių į operacinį lauką [40].
Operacinės ţaizdos infekcijos atsiradimo rizika priklauso nuo patekusių bakterijos dozės, patogeniškumo bei ligonio atsparumo [40].
Pooperacinių ţaizdų infekcijų daţnį padidinantys rizikos veiksniai, kurie yra susiję:
Ligoniu: amţius, mityba, bendra būklė, lydinčios ligos, rūkymas, infekcijos, kraujo transfuzijos, kolonizacija, ilga hospitalizacija prieš operaciją.
Operacijos rūšimi: uţterštų, infekuotų arba greta jų esančių audinių operacijos, transplantavimo ar implantavimo operacijos.
16
Operacijos eiga: bloga chirurginė technika, ilga operacijos trukmė, neribotas diatermijos naudojimas, hemoragijos ar hematomos, drenų naudojimas.
Ligonio priežiūra operacijos metu: operacinės personalas su odos infekcijomis, neribojamas personalo judėjimas, neteisingas operacinės rūbų naudojimas, nepakankama operacinė ventiliacija, kelios operacinės vienoje operacinėje.
Įranga: nepakankama sterilizacija/dezinfekcija, netinkamai paruoštų invazinių instrumentų naudojimas.
Chirurgijos skyriumi: nepakankamas slaugos ir klinikinio personalo paruošimas, netinkama ţaizdų tvarstymo tvarka [42].
1.3.
Artroskopijos raida uţsienyje ir Lietuvoje
Iki šių dienų buvo manoma, kad pirmasis gydytojas, atlikęs kelio sąnario artroskopinį tyrimą, buvo laikomas japonų gydytojas Kenji Takagi (1888-1963 m.) [1,3,4,5]. Neseniai atskleista, kad pirmasis pranešimas apie artroskopinę chirurgiją buvo paskelbtas Berlyne 1912 m. per 41-ąjį Vokietijos chirurgų draugijos kongresą. Neţinomas gydytojas iš Danijos Severinas Nordentoftas pristatė paties sukonstruotą trokarendoskopą ir aprašė, kaip šiuo prietaisu atlikti šlapimo pūslės apţiūrą, laparskopiją ir kelio sąnario artroskopiją. Savo pranešime ir rankraščiuose S. Nordentoftas pirmą kartą lotynų ir vokiečių kalbomis pavartojo terminą artroskopija [1,5].
1918 m. K. Takagi iš Tokijo panaudojo cistoskopą gyvūnų kelio sąnariams apţiūrėti, atliko bandymus ir apţiūrėjo ţmogaus lavono kelio sąnarį. Vėliau cistoskopas buvo patobulintas, ir 1920 m. K. Takagi artroskopu apţiūrėjo paciento, sergančio tuberkulioziniu artritu, kelio sąnarį [1,5]. 1921 m. Eugenas Bicheras (1882 – 1956 m.) iš Šveicarijos nepriklausomai nuo K.Takagi pranešė, jog panaudodamas laparotorakoskopą atliko 20 kelio sąnario artroskopijų, o sąnariui išplėsti naudojo deguonies dujas [1,4,6,7]. 1925 m. Philipas Kreuscheris (1884 – 1943 m.) iš JAV pranešė apie artroskopo panaudojimą meniskų plyšimo diagnostikai [5].
1950 m., patobulėjus objektyvams ir apšvietimo sistemoms, Masaki Watanabe sukūrė pirmąjį funkcinį artroskopą. Jo atradimas JAV paţymėtas Nr. 21 ir 1970 m. pradţioje Amerikos Ortopedijos chirurgų akademija pradėjo remti ir mokyti šios naujos procedūros suinteresuotus gydytojus. 1974 m. buvo įkurta tarptautinė artroskopijos asociacija, o 1980 m. pradţioje pradėtas leisti pirmasis leidinys – ţurnalas aprašantis artroskopinę chirurgiją [1].
17 Lietuvoje artroskopija pradėta taikyti 1984 m. Vilniuje, tuometinėje klinikoje prie Eksperimentinės ir klinikinės medicinos mokslo tyrimo instituto. Tuomet instituto vadovybė įţvelgė artroskopinio metodo perspektyvą ir įsigijo pirmąją Lietuvoje artroskopinę įrangą [2].
1990 m. JAV ortopedas Jamesas L. Baldwinas iš Portlendo, Oregono valstijos, surinkęs labdarą iš garsių medicinos kompanijų „Stryker“, Dyonics“, Richard Wolf“, Acufex“ ir Portlendo Dievo apvaizdos medicinos centro, atveţė ir padovanojo Vilniaus mikrochirurgijos centrui naujausią medicininę įrangą artroskopinėms operacijoms atlikti. 1990 m. geguţės 14 d. gydytojas J. Baldwinas ir jam asistavęs gydytojas Vytautas Tutkus atliko pirmąją Lietuvoje artroskopinę plyšusio menisko rezekcijos operaciją [2].
1.4.
Artroskopijos samprata ir ypatumai
Endoskopija – tai metodas, leidţiantis per nedidelį pjūvį plonu optiniu prietaisu apţiūrėti ertmę ir jos struktūras. Vystantis optikai, elektronikai ir šviesos fizikai buvo sukurti tobuli optiniai prietaisai, paţangūs šviesos šaltiniai, vaizdą transliuojanti ir fotografuojanti technika, pamaţu atsirado diagnostinė endoskopija ir endoskopinė chirurgija. Artroskopija – tai endoskopinė sąnario apţiūra šiam tikslui skirtu prietaisu artroskopu bei stebėti vaizdą ekrane [2].
Šiuo laikotarpiu ištobulinti artroskopinių operacijų metodai – rekonstruojant kryţminius raiščius, prisiuvant suplyšusius meniskus, atliekant meniskų transplantacijas, uţpildant kremzlės defektus, atliekant rekonstrukcines peties, alkūnės, riešo, čiurnos sąnarių operacijas. Pradėtos daryti klubo sąnario artroskopinės operacijos. Šiandien kiekvienas didysis sąnarys gali būti ištirtas artroskopu [2].
Nuo 1970 m. artroskopijos naudojimas diagnozei ir operacinei intervencijai labai padidėjo. Atliekant operacijas šiuo būdu, yra maţesnė tikimybė komplikacijų atsiradimui negu operuojant atviru būdu. Komplikacijų norma yra maţa (0,1 proc. – 0,6 proc. procedūrų). Daţniausiai komplikacijų sukėlėjai yra stafilokokai. Rizikos veiksniais gali būti paciento amţius, infekcijos kontrolės trūkumas, įvairios uţterštumo priemonės, procedūros sudėtingumas, ankstesnių procedūrų istorija. Infekcija turi kintamą ir neaiškų apibrėţimą, todėl sunku daryti tvirtas išvadas [2].
Artroskopijos naudojimas nuolat auga nuo jos atsiradimo, ir dabar yra naudojamos tiek diagnostikos, tiek operacinio gydymo tikslais [2]. Artroskopija yra susijusi su maţesnėmis komplikacijomis, maţesniu skaičiumi komplikacijų, trumpesniu mobilizacijos ir atsigavimo laiku,
18
palyginti su labiau atviromis invazinėmis procedūromis [3,5]. Artroskopija turi maţesnius rizikos faktorius, sutaupo laiką ir pinigus paciento bei sveikatos prieţiūros sistemos. Per pastaruosius dešimtmečius buvo dedamos didelės pastangos apibrėţti ir numatyti komplikacijų daţnį, rizikos veiksnius bei daţniausiai pasitaikančias klinikines komplikacijas artroskopinių operacijų metu, pooperaciniu laikotarpiu [7]. Įvairūs tyrimai patvirtina maţą komplikacijų normą (0,1 proc.- 0,6 proc.) [8].
Infekcinės artroskopinės komplikacijos būna labai retos, tačiau, jos pacientui sukelia didelius sunkumus atsigauti po operacinės gydymo procedūros. Šių komplikacijų gydymas yra brangus, nes ilgą laiką reikia leisti antibiotikus. Grieţtas aseptikos ir infekcijų kontrolės nuorodų laikymasis tiesiogiai sumaţina infekcinių komplikacijų paplitimo rezultatus.
Infekcijos daţnis. Po artroskopinės kelio sąnario operacijos uţsikrėtusių daţnis svyruoja nuo 0,48 proc. iki 0,01 proc. [11, 12]. Šie duomenys yra surinkti iš pateiktų ataskaitų ir istorinių tyrimų. Daugelyje tyrimų nurodomos neinfekcinės komplikacijos. 1992 m. ligų kontrolės ir prevencijos centrai (CDC) paskelbė standartizuotą operacinės ţaizdų infekcijų kontrolės naudojamą apibrėţimą, kuris suskirsto pooperacinių chirurginių ţaizdų infekcijas į: paviršutiniškas pooperacines, giliai pooperacines, vietos arba organo pooperacines [13]. Daugelis iš poartroskopinių operacinės ţaizdos infekcijos tyrimų buvo atlikti iki (CDC) gairių paskelbimo ir naudojo įvairius kriterijus, nustatant infekciją. Didţioji tyrimų dalis – pooperacinė infekcija [14,15,16].
1.5. Infekcijų paplitimas po artroskopinių operacijų
1983 m. ir 1985 m. Šiaurės Amerikoje 2 tyrimai buvo atlikti artroskopijos komiteto. Šiuose tyrimuose buvo atkreipiamas dėmesys tik į artroskopines pooperacines infekcines komplikacijas. 1985 m. DeLee pristatė tyrimų rezultatą, t.y per 10 – ties metų laikotarpį, kuris pasibaigė 1983 m., buvo nustatyta 0,08 proc. sudėtingos infekcijos. 1986 m. Small nustatė, kad po chirurginių operacijų infekcijų daţnis yra 0,07 proc. (298 infekcijos iš 395.566 procedūrų). Iš šių infekcijų 67,4 proc. – gilios operacinių ţaizdų infekcijos [17,18].
Tyrime, kuriame dalyvavo 21 chirurgas, 19 mėnesių laikotarpyje infekcinių operacinių ţaizdų komplikacijų nustatyta daugiau (0,2 proc.). Infekcinė operacinių ţaizdų komplikacija buvo antra labiausiai paplitusi iš HI. Tyrime nebuvo nurodyta infekcijos sunkumo laipsnis, todėl neaišku ar infekcija buvo paviršinės operacinės ţaizdos, ar septinio artrito [19].
19
M.J.Matavos tyrime po artroskopinio kryţminio raiščio (ACL) rekonstrukcijos buvo nustatyta tik septinio artrito ir paviršinių operacinės ţaizdos infekcijos [20].
Shermann ir kt. perţiūrėjo 2640 kelio sąnario artroskopines procedūras. Jose dominavo pūlingo skysčio infekcija (daţnis 0,1 proc.) [21].
Amstrong tyrimas atliktas gydymo įstaigoje, kurioje per tris mėnesius atlikta 4 101 artroskopinių operacijų ir nustatytas 4 proc. infekcijos daţnis. Per šešis mėnesius infekcijos daţnis sumaţėjo iki 1,2 proc. (3 251 procedūros). Per 12 mėnesių, laikantis aseptikos taisyklių, operacinės ţaizdos infekcijos daţnis sumaţėjo iki 0,2 proc. (1 579 procedūrų) [16].
Altas ir kt. tyrime aprašomas infekcijos protrūkis po ACL rekonstrukcijos padidėjo nuo 0,15 proc. ( 1 300 procedūros) iki 14,3 proc. ( 1 070 procedūrų). Šios infekcijos pasireiškė šiais klinikiniais simptomais: skausmu, patinimu, karščiavimu ir reagavimu į antibiotikus. Iš 12 visų infekcijų, tik dvi buvo teigiama skysčių kultūra [22].
Williams ir kt. tyrime nustatė, kad iš 2 500 atliktų ACL rekonstrukcijos operacijų, atliktų per 1988 – 1993 m. (infekcijų daţnis 0,3 proc.), rastos 7 gilios kelio sąnario operacinių ţaizdų infekcijos [23].
McAllister ir kt. tyrime nustatė, kad iš atliktų 831 ACL artroskopinės kelio sąnario rekonstrukcinių operacijų (infekcijos daţnis 0,48 proc.) 4 atvejai buvo septinis artritas [12].
Amstrong ir kt. nurodė, kad per keturių metų laikotarpį iš 4 264 artroskopinių operacijų nustatyta 18 operacinės ţaizdos infekcijos atvejų (0,42 proc. infekcijų daţnis). Išanalizavus infekcijos kontrolės išvadas ir pravedus seminarus infekcijos valdymo klausimais darbuotojams, infekcija per du metus sumaţėjo iki 0,09 proc. [15].
Ajemian ir kt. nurodė, kad iš 151 pacientų 3 išsivystė septinis artritas po artroskopinės operacijos 3 mėnesių laikotarpyje ( daţnis 2 proc.). Visi pacientai turėjo teigiamą skysčio kultūros rezultatą. Po teisingų priemonių taikymo infekcijos kontrolės valdyme, iš 222 atliktų procedūrų, infekcijos nerasta [24].
D’Angelo ir Ogilvie-Harris nustatė, kad profikaltiškai vartojant antibiotikus, buvo nustatytos 9 infekcijos iš 4 000 atliktų procedūrų (0,23 proc. infekcijų daţnis). Visiems buvo rasta pūlingas skysčių gram teigiamas kultūros rezultatas [14].
Johnson ir kt. nustatė, kad naudojant dezinfekciją tarp procedūrų, bendra infekcijos norma yra 0,04 proc. (5 infekcijos , 12 505 procedūrų per 8 metus). Iš jų 0,01 proc. diagnostinei artroskopijai, 0,03 proc. gydymo artroskopijoms [11].
20 Dešimties metų laikotarpyje, didţioji dalis klinikinių tyrimų buvo atlikta, atliekant kelio sąnario kryţminio raiščio (ACL) rekonstrukciją artroskopijos pagalba.
Po Prancūzijoje vienoje ortopedinėje ligoninėje 2009 m. atlikto tyrimo, buvo prieita prie išvados, kad rizikos veiksniai po kelio sąnario artroskopinės operacijos gali būti susiję su paciento gyvenimo būdu, profesine veikla, priklausomybe rūkymui, persirgtomis ligomis nuo kūdikystės dienų. Didelė dalis rizikos veiksniams turi įtakos ir ligoninės medicinos procedūrų kokybiškas atlikimas, tinkamas infekcijos kontrolės mechanizmo kontroliavimas bei valdymas. Anksti ir tinkamai valdant pooperacines infekcijas, galima sumaţinti arba visai išvengti ankstyvos infekcijos bei jų komplikacijos [26].
Apţvelgus kitus atliktus klinikinius tyrimus, buvo pastebėta, kad kelio sąnario artroskopinė operacija yra pakankamai saugi ir retai atsiranda infekcinių komplikacijų.
(MRSA) Staphylococcus aureus infekcija praktiškai nepasitaiko po šių procedūrų. Tai patvirtina 2006 m. Jungtinės Karalystės Royal Berkshire ligoninėje atliktas klinikinis tyrimas [25].
2012 m. Norvegijos universitetinėje ligoninėje atliktas tyrimas, kuriame triedešimtmečiui vyrui buvo atlikta planinė kelio sąnario sinovektomijos artroskopinė operacija. Po jos pasireiškė operuoto kelio sąnario patinimas ir skausmas. Rentgenograma parodė, kad sąnaryje yra kraujavimas be jokių infekcijos poţymių. Pacientas skundėsi dideliu skausmu, karščiavimu ir pakitimais kraujyje, kurie parodė, kad sąnaryje gali būtu infekcijos poţymių. Atlikus pakartotiną artroskopijos operaciją, iš sąnario buvo paimta sąnarinio skysčio, kuriame rasta Staphylococcus lugdunensis. Ši infekcija gydoma antibiotikų deriniu: cloxacillinu, gentamicinu ir linezolidu. Pacientas po antibiotikų kurso pilnai pasveiksta. Išvada: Staphylococcus lugdunesis yra didelio virulentiškumo ir gali sukelti reikšmingą infekciją. Ją gali sukelti stacionare higienos normų, infekcijos kontrolės valdymo mechanizmo nebuvimas ar jo nesilaikymas [27].
2009 m. Teksase buvo atliktas tyrimas, kuriuo norėta nustatyti infekcijos protrūkio šaltinį ligoninėje ir ateityje uţkirsti kelią infekcijoms. Pseudomonas aeruginosa išaugo 62 388 aplinkos mėginiuose. Nustatyta, kad ši infekcija persiduoda per chirurginei intervencijai naudojamus kaniuliuotus artroskopinus instrumentus (skysčio nutekėjimo kaniulės, skustuvo antgaliai), kuriuose bakterijos išgyvena net po sterilizavimo procedūrų. Šis tyrimas dar kartą patvirtina, kad gydymo įstaigose ypatingai reikia laikytis medicininių procedūrų higieninių normų reikalavimų ir gerai įvaldyti infekcijos kontrolės valdymo mechanizmą [28].
2011 m. Turkijoje Ankaros ligoninėje atliktas tyrimas, kurio metu stebėta 20 ligonių (17 vyrų, 3 moterys, kurių amţiaus vidurkis – 31 m.) su kelio septiniu atrtritu, kuris buvo šalinamas
21 artroskopiniu būdu. Buvo remtasi klinikiniais duomenimis: eritrocitų nusėdimo greičiu, C – reaktyviuoju baltymo lygiu ir kelio sąnario paţeidimo lygiu. Rezultatai: kultūra 3 atvejais buvo teigiama, 8 atvejais – neigiama. Gautas statistiškai reikšmingas ir stiprus koreliacijos ryšys tarp Gachter rezultatų ir funkcinių rezultatų. Tai parodo, kad tarp pradinių artritinio kelio sąnario simptomų ir chirurginės intervencijos laiko yra tiesioginis ryšys [49].
2010 m. Italijos Bolzano centrinėje ligoninėje buvo nustatyta labai reta kelio sąnario infekcija. 67 m. moteriai po kelio sąnario artroskopijos nustatyta teigiama Bacillus rūšies kultūra. Ši infekcija tai rezultatas infekcijos kontrolės valdymo mechanizmo nebuvimo ar jo nesilaikymo [29].
2007 m. JAV Minesotoje buvo suorganizuotas susitikimas su aukščiausio lygio ortopedais, kuriame vyko diskusija apie atliktus stebėjimo tyrimus dėl infekcijos paplitimo po kelio sąnario menisko šalinimo operacijos ir profilaktinio antibiotikų vartojimo prieš šią procedūrą. Retrospektyvinė perţiūra buvo atlikta chirurgijos centre, kuriame per trijų metų laikotarpį, atlikta 3231 artroskopinės kelio sąnario operacijos, iš jų 2780 artroskopinės menisko šalinimo procedūros. Visi atvejai buvo įvertinti atsiţvelgiant į gilių infekcijų daţnį. Apie 30 proc. pacientų buvo suleista profilaktiškai antibiotikų į veną, likus vienai valandai iki operacijos. Rezultatai: infekcijos daţnis buvo 0,15 proc. pacientams, kuriems suleista antibiotikų ir 0,16 proc. pacientams, kurie negavo antibiotikų prieš operaciją. Šie rezultatai parodė, kad antibiotikų profilaktinis skirimas prieš operaciją neturi didelės įtakos infekcijos daţniui [30].
2006 m. Italijoje atliktas tyrimas, kuriuo norėta nustatyti operacinio lauko paruošimo dezinfektantu ir chirurgo rankų paruošimo patikimumą prieš ortopedines operacijas. Įvertinta buvo 15 pacientų, kuriems atliekamos kelio sąnario artroskopinės operacijos ir chirurgų rankas po standartinės dezinfekcijos (jodo povidono) odos bakterijų sudėtį ir tankį. Trys mėginiai buvo imami po šešių minučių (viso 42 mėginiai) ir nuo girnelės, pakinklio odos 15 pacientų (viso 30 mėginių). Rezultatai parodė, kad pacientų odos dezinfekcija yra visiškai veiksminga (100 proc. neigiamų mėginių), o chirurgų rankų paruošimas dezinfektantu parodė, kad mėginiai paimti iš tarpunagių, delnų srities visišką dezinfekavimo jodu povidonu veiksmingumą, tačiau tarpupirščiuose 50 proc. teigiamų mėginių (Staphylococcus rūšies – 100 proc. atvejų, patogeninių – 29,6 proc. atvejų). Išvada: standartinis chirurginis rankų apruošimas yra veiksmingas ir efektyvus lengvai prieinamose rankų vietose, tačiau neveiksmingas ir neefektyvus sunkiai prieinamose rankų vietose. Operacinio lauko apruošimas prieš kelio sąnario artroskopines operacijas yra veiksmingas ir efektyvus [31].
Literatūros apţvalgoje apţvelgėme tyrimus, kurie buvo atlikti daugiau kaip prieš 10 metų ir tyrimai, kurie buvo atlikti laikotarpyje iki 10 metų. Tyrimų rezultatai ir išvados parodo, kad
22 operacinių ţaizdų infekcinės komplikacijos buvo ir yra visų laikų aktuali problema įvairių šalių sveikatos prieţiūros įstaigose. Taip pat parodo, kad operacinių ţaizdų ankstyvas infekcines komplikacijas, be visų kitų rizikos veiksnių, sukelia netinkamas infekcijų kontrolės valdymo mechanizmas. Operacinėse rizikos veiksniais yra įvardijami chirurginis rankų paruošimas, operacinio lauko paruošimas, nekokybiškas instrumentų apruošimas, medicinos personalo didelis judėjimas operacijos metu pačioje operacinėje, netinkamas kaukių, kepurių, chalatų, pirštinių dėvėjimas, personalo nesilaikymas higienos normų taisyklių, sergantis personalas ir t.t. HI problema – mikrobų atsparumas antibiotikams. Neteisingas antibiotiko vartojimas sąlygoja atsparių antibiotikams bakterijų plitimą, todėl antibiotikų skyrimui ir vartojimui turėtų būti skiriamas itin didelis dėmesys. Sveikatos prieţiūros įstaigose didelę įtaką infekcijų atsiradimui turi atliekamų paslaugų kokybė, kuri efektyvi yra kontroliuojant pačius darbuotojus ir paslaugų atlikimą. Tai pasiekti galime įdiegiant sveikatos prieţiūros įstaigose kokybės vadybos sistemą.
1.6. Hospitalinių infekcijų prevencija
Operacinių ţaizdų infekcijų profilaktika ar jų skaičiaus sumaţinimas yra labai svarbūs pacientų sveikatos prieţiūros kokybei, todėl jai turėtų būti skiriamas išskirtinis dėmesys [43].
Ikioperaciniame periode būtų galima išskirti šiuos pagrindinius etapus: ligonio paruošimą operacijai, bei operacinės personalo paruošimą operacijai.
Ligonio paruošimas operacijai yra labai svarbus etapas, nes nuo jo priklauso operacijos sėkmė ir tolesnis ligonio sveikimas. Pacientas turi būti numaudytas, nukirpti nagai, apţiūrėta oda, aprengtas švariais operacijai skirtais baltiniais, bei jau operacinėje dezinfekuota operuojama vieta, apklojama steriliais apklotais [42].
Personalas, dirbantis operacinėje, turi gauti kiek įmanoma maţiau mikrobų. Labai svarbu vengti uţkrėsti pacientą infekcija, todėl operacinės darbuotojams yra keliami atitinkami reikalavimai:
Operacinis apavas. Prieš eidami į operacinę visi turi avėti tik operacinėje naudojamą avalynę. Ji turi būti švari, lengvai valoma ir plaunama, nes po kiekvienos operacijos privaloma plauti ir dezinfekuoti.
23
Kaukė. Kaukė turi būti vienkartinė, kelių sluoksnių, nepralaidi skysčiams, pralaidi orui, sugebanti filtruoti mikroorganizmus. Ji turi pilnai dengti nosį, burną, prigludusi visose pusėse (ypač šonuose) [39].
Rankų paruošimas. Nešvarios rankos yra svarbus ţaizdų infekcijų šaltinis. Chirurginiuose skyriuose dirbantys darbuotojai turi ypatingą dėmesį skirti rankų plovimui, gerai išmanyti higieninės bei chirurginės rankų dezinfekcijos atlikimo technikas. Didţiausi reikalavimai keliami tiems, kurie tiesiogiai dalyvaus operacinėje intervencijoje [43].
Chirurginės brigados rankų oda turi būti sveika, nagai trumpi ir apvaliai nukirpti, nelakuoti, laikrodţiai ir kiti rankų papuošalai nuimti.
Chirurginį rankų paruošimą (dezinfekciją) privaloma atlikti prieš operacijas ir kitas invazines chirurgines procedūras, kai liečiamas operacinis laukas, sterilūs audiniai, atvira ţaizda, sterilūs instrumentai.
Rankų chirurginei dezinfekcijai naudoti pramoninės gamybos alkoholinius antiseptikus. Rankų chirurginį apruošimą reikia atlikti pagal Sveikatos prieţiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimus HN-47, 2012 [44].
Chalatai. Chirurginį chalatą operacijai reikia apsivilkti pagal Sveikatos prieţiūros įstaigos Higienos normų taisykles. Esant galimybei, geriau naudoti vienkartinius, sustiprintos apsaugos, neperšlampamus neaustinės medţiagos chalatus [42].
Siekiant išvengti patogenų pernešimo, darbui operacinėje skirti rūbai neturėtų būti dėvimi uţ operacinės ribų [43].
Pirštinės. Pirštinės operacinėje turi būti sterilios, vienkartinės, be talko ir jeigu operacijos metu įplyšta, jas reikia tuoj pat pakeisti. Jų movimo būdas tai pat pagal Sveikatos prieţiūros įstaigos Higienos normų taisykles [42].
Operacinių ţaizdų infekcijų prevencijos veiksmai yra visos operacinės pagrindas, nes dauguma pooperacinių infekcijų kyla dėl to, kad pacientui bakterijos į ţaizdą patenka operacijos metu. Reikia daryti viską, kas įmanoma, kad infekcijai kelias būtų uţkirstas [43].
Operacinės oro ventiliacija. Ventiliacija operacinėje turi būti gera. Oras turi būti toks švarus, kad pacientas nebūtų uţkrėstas per orą [43]. Ortopedinėms implantavimo operacijoms reikia uţtikrinti ypač švaraus oro tiekimą [39]. Būtina operacinėje palaikyti teigiamą slėgį, lyginant su koridoriais ir kitomis aplinkinėmis patalpomis, palaikyti oro pasikeitimo daţnį ne maţiau 15 kartų per valandą, iš kurių trys – švieţias oras, visą orą filtruoti. Oro padavimas turėtų būti prie lubų,
24 paėmimas – prie grindų. Nenaudoti UV lempų. Operacinės durys turi būti uţdarytos. Būtina riboti personalo skaičių, nes, kai operacinėje yra per daug personalo, jo judėjimas didina bakterijas nešančių dalelių kiekį ore.
Aplinkos paviršių valymas ir dezinfekavimas. Visa įranga, kuri lietė pacientą, turi būti dezinfekuojama, o po to sterilizuojama, kad nebūtų bakterijų pernešimo. Dezinfekcijos ir sterilizavimo metodams keliami grieţti reikalavimai. Operacinės slaugytojas yra atsakingas uţ tai, kad būtų laikomasi privalomų įrangos dezinfekavimo ir sterilizavimo instrukcijų. Dezinfekavimas ir sterilizavimas atliekamas pagal Sveikatos prieţiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimus HN-47, 2012 ir vietos Sveikatos prieţiūros įstaigos Higienos normų taisykles [44]. Šiuo metu plovimui ir dezinfekcijai naudojamos dezinfekuojančios plovimo mašinos. Ši technologija sėkmingai yra diegiama ir Lietuvos ligoninėse. Įvairių tipų dezinfekuojančios plovimo mašinos, valdomos kompiuteriu, puikiai išplauna, karščiu dezinfekuoja paprastus ir sudėtingus gaminius. Šios technologijos privalumai: mašinos puikiai išplauna net sunkiausiai prieinamas gaminių vietas, dezinfekuojantis karščio poveikis yra universalus visiems mikroorganizmams, nereikalingos cheminės dezinfekuojančios medţiagos, todėl saugu dirbantiems bei aplinkai, darbuotojas minimaliai kontaktuoja su instrumentais (tik juos sudedamas ir išimdamas), lengvai uţtikrinama darbų kokybė (kompiuterinė uţduotos programos kontrolė), trumpas dezinfekavimui atlikti reikalingas laikas [45]. Praktikoje šių mašinų galimybės pilnai nepasiteisina, nes vis dėlto mašinos neišplauna visas sunkiai prieinamas instrumentų vietas. Prieš dedant instrumentus į plovimo ir dezinfekavimo mašinas, labai kruvinas vietas, o ypač pridţiuvusį kraują, turi nuplauti šepečiu rankiniu būdu. Taip pat į šias mašinas vis dėlto reikia pilti muilo ir dezinfekuojančio tirpalo. Drąsiai galima sakyti, kad uţ ţmogaus rankas niekas geriau neišplauna.
Sterilizavimas. Visi instrumentai, kurie buvo panaudoti operacijos metu, po dezinfekavimo turi būti sterilizuojami. Sterilizuojama karščiu arba karštais garais, siekiant galutinai sunaikinti mikroorganizmus ir jų sporas [45]. Labai geras sterilizavimo būdas yra etileno oksido (EO) dujomis. Šiuo būdu sterilizuojami instrumentai, kurie yra lengvai paţeidţiami sterilizuojant juos karštoje temperatūroje.
Pakavimas. Instrumentai, kurie bus sterilizuojami, turi būti supakuoti. Pakavimas taip pat atliekamas pagal Sveikatos prieţiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimus HN-47, 2012 ir vietos Sveikatos prieţiūros įstaigos Higienos normų taisykles [44]. Instrumentai yra pakuojami į krepinį dviejų sluoksnių ir skirtingų spalvų popierių arba sudedami į specialų konteinerį su specialiu filtru.
25
Patalpų valymas. Operacinė turi būti valoma pagal patvirtintus ligoninės vadovo reikalavimus ir instrukcijas. Reikia nepamiršti nuvalyti dulkių nuo įrangos. Po ypač nešvarių operacijų valyti reikia, laikantis specialių taisyklių, kad nepasklistų infekcija. Operacinių valymui darbuotojai yra kruopščiai apmokyti [43]. Operacinėse yra pakabintos patalpų valymo instrukcijos. Kartą savaitėje atliekamas pagrindinis valymas, kurio metu nevyksta operacijos, bet visos patalpos, inventorius yra valomi ir dezinfekuojami. Darbuotojai pagrindinį valymą registruoja specialiai tam skirtame “Operacinių valymo ţurnaleˮ.
Šiuo metu Lietuvos ligoninėse operacinių patalpų valymas, vienkartinių gaminių arba daugkartinio naudojimo priemonių, po kiekvieno panaudojimo valymas, dezinfekavimas ir sterilizavimas, siekiant išvengti HI, yra atliekami laikantis Sveikatos prieţiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimų HN-47, 2012 [44].
Infekuotas ir kolonizuotas personalas. Mokyti ir skatinti personalą pranešti apie uţkrečiamų ligų poţymius ir simptomus. Turi būti aiškios taisyklės reglamentuojančios personalo, sergančio uţkrečiamomis ligomis, dalyvavimą ligonių prieţiūroje. Paimti reikiamus pasėlius ir laikinai atleisti nuo pareigų operacinės personalą, turintį sekretuojančius odos paţeidimus. Nenušalinti nuo darbo operacinės darbuotojų, kurie yra kolonizuoti tokiais mikroorganizmais, kaip S.aureus ar A gr. Streptokokais, nebent epidemiologiškai įrodyta, kad tai susiję su šių mikroorganizmų platinimu [39]. Kartą metuose medicinos darbuotojas privalo atlikti ligų profilaktinį patikrinimą, kuriuo turėtų būti nustatyta darbuotojo sveikatos būsena.
Operacijos metu būtina laikytis grieţtų aseptikos reikalavimų ir taip uţkirsti kelią operacinėms ţaizdų infekcijoms ir jų plitimui.
Paskutiniais dešimtmečiais vienu iš HI rizikos veiksnių tampa neteisingas antibiotikų vartojimas, skatinantis atsparių antibiotikams ir virulentiškų bakterijų padermių plitimą, o tai yra viena iš nesėkmingo gydymo ir tuo susijusių mirties atvejų bei padidėjusių gydymo išlaidų prieţasčių. Lietuvoje atlikti tyrimai rodo, kad tiek stacionarinėse įstaigose, tiek ambulatorinėje grandyje antibiotikų daţnai yra vartojama nepagrįstai per daug, gyventojai linkę ir patys gydytis antibiotikais. Teisingo antibiotikų vartojimo diegimas ligoninėse yra viena iš reikšmingų HI profilaktikos priemonių [47].
Įvertinus hospitalinių infekcijų paplitimo daţnį chirurginiuose skyriuose, chirurginių pacientų prieţiūros specifiškumą, operacinių ţaizdų infekcijos rizikos veiksnių gausą, galima pasakyti, jog hospitalinė infekcija stipriai įtakoja chirurginių pacientų prieţiūrą, o hospitalinių infekcijų valdymas, tampa didţiuliu menu, mokslu ir verslu [38].
26 Kovai su hospitaline infekcija chirurginiuose skyriuose siūlomos šios profilaktinės priemonės:
vartoti vienkartinio naudojimo priemones;
daţnai atlikti patalpų bei inventoriaus dezinfekciją;
paciento perrišimus atlikti mūvint apsaugines pirštines, uţsijuosus prijuostes ir uţsidėjus kaukes;
reguliariai atlikti patalpų ir įrangos bakteriologinę kontrolę; atskirti septinius ir aseptinius pacientus [46].
Chirurginiuose skyriuose, kaip ir operacinėje, būtina laikytis aseptikos bei antiseptikos: prieš kiekvieną procedūrą ir po jos plauti ir dezinfekuoti rankas;
atskirti septinius ir pūlingus ligonius nuo švarių;
pirmiausia atlikti gydymo ir slaugos procedūras švariems ligoniams; perrišinėti infekuotą ţaizdą tik su pirštinėmis;
nurodyti ligoniams patiems neliesti ir neperrišinėti ţaizdų;
mokyti pacientą ir jo šeimos narius tinkamos pjūvio vietos prieţiūros. Operacinių ţaizdų simptomų ir pranešimo apie juos būtinumo;
apmokyti lankytojus laikytis aseptikos nuorodų lankant operuotus, septinius ligonius [46].
Aseptika ir antiseptika operacinėje:
paruošti operavimo lauką iš anksto per kelis etapus, o ne prieš operaciją;
aseptines, sąlyginai aseptines ir septines operacijas būtina atlikti skirtingose operacinėse ir dirbti turi kitas personalas;
panaudotą uţterštą septinę medţiagą dėti į specialų maišą, skirtą išsinešimui ir sunaikinimui, o panaudotus nešvarius instrumentus dezinfekuoti, plauti ir sterilizuoti arba po dezinfekavimo išmesti;
operacinėje naudoti tik sterilius ar sterilizuotus drabuţius, avalynę ir apklotus;
grieţtai laikytis sterilumo reţimo perţengiant liniją prieš operacinę ir neišeiti iš operacinės patalpų su operacinės apranga;
neįveţti uţ prieš operacinės linijos palatos lovą (ji yra nešvari), o perkelti ligonį ant operacinės ratų;
27 Įvertinus hospitalinių infekcijų paplitimo daţnį chirurginiuose skyriuose, chirurginių pacientų prieţiūros specifiškumą, operacinių ţaizdų infekcijos rizikos veiksnių gausą, galima pasakyti, jog hospitalinė infekcija stipriai įtakoja chirurginių pacientų prieţiūrą, o hospitalinių infekcijų valdymas, tampa didţiuliu menu, mokslu ir verslu [38].
HI prevencija yra privaloma kiekvienos gydymo įstaigos veikloje, o ji yra efektyvi, kai įdiegiamos kompleksinės priemonės – HI kontrolės (valdymo) programos, apimančios pacientų ir personalo saugą. HI valdymo programas pasirengė ir vykdo beveik visi Lietuvos stacionarai, tai viena iš sąlygų licencijuojant ligonines. Šių programų struktūra yra panaši skirtingose ligoninėse, įvairiose šalyse. HI valdymo programą sudaro: HI epidemiologinė prieţiūra, medikų ir pacientų mokymas, ligoninių higiena (HI prevencijos rekomendacijų rengimas ir įgyvendinimas), protrūkių ir kiti tyrimai. Daug dėmesio yra skiriama HI prieţiūrai – tai yra HI daţnumo, jos rizikos veiksnių nustatymui, protrūkių nustatymo laiku, tuomet visa kita HI prevencija yra tikslinga ir efektyvi [47].
HI valdyme dalyvauja visi gydymo įstaigos darbuotojai, tačiau šiam darbui koordinuoti, organizuoti reikalingi kvalifikuoti infekcijų kontrolės specialistai. Patvirtinus teisinius dokumentus (SAM 2000-10-09 įsakymas Nr. 532 “Dėl asmens sveikatos prieţiūros įstaigos infekcijų kontrolės skyriaus ir infekcijų kontrolės komisijos pavyzdinių nuostatų patvirtinimoˮ [48], Lietuvos stacionaruose aktyviau pradėjo veikti Infekcijų kontrolės komisijos, daugelyje didesnių stacionarų įsteigti Infekcijų kontrolės skyriai, maţesniuose vis daugiau įdarbinama etatinių infekcijų kontrolės specialistų. Daugelyje Europos valstybių šį darbą atlieka specialiai paruoštos infekcijų kontrolės slaugytojos [47].
Neţiūrint mokslo pasiekimų HI profilaktika yra sudėtinga, nes uţsikrėtimo hospitaline infekcija galimybė priklauso nuo paciento, mikroorganizmo ir aplinkos sąveikos, kurią nulemia įvairūs veiksniai ir sąlygos. HI yra sudėtinga medicinos problema, kurios sprendimui reikalingos ţinios, ištekliai ir sutartinis įvairių specialistų darbas [47].
Hospitalinių infekcijų epidemiologinė prieţiūra – tai nuolatinis sistemingas duomenų apie HI kaupimas, analizė ir informacijos platinimas, siekiant planuoti, diegti ir vertinti priemones, skirtas sumaţinti HI atsiradimo ir plitimo galimybes. HI epidemiologinė prieţiūra – viena svarbiausių hospitalinių infekcijų valdymo priemonių, kurios tinkamas vykdymas leidţia sumaţinti jų daţnumą, įvertinti HI kontrolės (valdymo) ir profilaktikos priemonių ligoninėse efektyvumą, jas koreguoti, efektyviau mokyti personalą HI valdymo klausimais, tuo pačiu gerinti pacientų ir personalo saugą. 2008 m. lapkričio 14 d. pasirašytas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr.
28
V-1110 “Dėl Hospitalinių infekcijų epidemiologinės prieţiūros ir valdymoˮ, kuriuo patvirtinta nauja hospitalinių infekcijų epidemiologinės prieţiūros tvarka [50].
Ši tvarka reglamentuoja hospitalinių infekcijų epidemiologinės prieţiūros organizavimą ir vykdymą nacionaliniu ir vietiniu lygiu asmens sveikatos prieţiūros įstaigose (ASPĮ). HI epidemiologinės prieţiūros nacionaliniu lygiu tikslas – nustatyti HI ir jų sukėlėjų paplitimo lygį šalyje, stebėti HI sergamumą ir jų rizikos veiksnių daţnumą reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose, stebėti operacinių ţaizdų infekcijų ir jų rizikos veiksnių daţnumą chirurgijos skyriuose, dalyvauti palyginamose studijose ir teikti bendrus HI duomenis Europos ligų prevencijos ir kontrolės centrui (ECDC) [47].
HI epidemiologinę prieţiūrą nacionaliniu lygiu sudaro:
Infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimas, kurį privalo atlikti kiekviena stacionarines paslaugas teikianti asmens sveikatos prieţiūros įstaiga ir pateikti duomenis Higienos institutui;
Nuolatinė operacinių ţaizdų infekcijų epidemiologinė prieţiūra chirurgijos skyriuose, kurią kiekviena ASPĮ privalo vykdyti, o duomenis teikia Higienos institutui savanoriškai.
HI epidemiologinės prieţiūros vietiniu lygiu kiekvienoje ASPĮ tikslas – stebėti HI sergamumo tendencijas (pagal laiką ir vietą), laiku nustatyti HI protrūkius, nustatyti HI atsiradimui įtakos turinčius rizikos veiksnius, įvertinti infekcijų kontrolės priemonių efektyvumą. HI epidemiologinė prieţiūra vietiniu lygiu vykdoma kiekvienoje ASPĮ pagal įstaigos vadovo patvirtintą HI epidemiologinės prieţiūros tvarką, kurioje nurodoma: prieţiūros vykdymo eiga, registruojamos infekcijos, registruojami duomenys, registraciją vykdantys, duomenis renkantys, tvarkantys, analizuojantys asmenys ir rezultatų pateikimas.
Kiekviena ASPĮ vietiniu lygiu privalo:
Diagnozavusi HI ir nustačiusi ar įtarusi, kad pacientas galėjo ją įgyti kitoje ASPĮ, informuoti tą įstaigą raštu (faksu) per 24 val. tai atlieka infekcijų kontrolės skyriaus specialistas ar asmuo, atsakingas uţ infekcijų prieţiūrą asmens sveikatos prieţiūros įstaigoje;
Registruoti ir ištirti hospitalinių infekcijų protrūkius, vietiniu lygiu privalo atlikti infekcijų ir jų rizikos veiksnių paplitimo tyrimą maţiausiai kartą per metus bei vykdyti nuolatinę HI prieţiūrą reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje bei vykdyti operacinių ţaizdų infekcijų prieţiūrą chirurgijos skyriuose;
Higienos institutas, kaip koordinuojanti įstaiga, metodiškai vadovauja HI epidemiologinei prieţiūrai šalyje, pagal kompetenciją organizuoja ir vykdo mokymus, rengia bendras HI
29 epidemiologinės prieţiūros duomenų ataskaitas, planuoja ir vykdo mokslinius praktinius tyrimus prieţiūros kokybei ir efektyvumui įvertinti ir didinti, garantuoja dalyvių konfidencialumą ir gerą grįţtamąjį ryšį bei tvarko duomenų bazes ir perduoda jas Europos ligų prevencijos ir kontrolės centrui (ECDC) [47].
Efektyvi prevencija infekcijų kontroliavimui yra sveikatos prieţiūros įstaigose kokybės vadybos sistemos diegimas. Ši sistema sveikatos prieţiūros įstaigose padeda uţtikrinti saugias ir kokybiškas paslaugas. Rizikos elementų nustatymas, įvertinimas, numatymas ir prevencija sudaro gerus pagrindus kokybei atsirasti. Personalo veiklos standartų, normų, ligų tyrimo ir gydymo algoritmo sukūrimas, nuolatinė jų stebėsena padeda kokybės sistemai funkcionuoti [54].
30
2. TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
2.1.
Tiriamųjų charakteristika
Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro leidimas.
Tyrimas vyko 2013 m. sausio – balandţio mėnesiais. Jo metu buvo sudarytos dvi tiriamųjų grupės (anketinis tyrimas) ir atliktas operacinės personalo stebėjimo tyrimas.
Pirmąją grupę sudarė 6 (85,7 proc.) Ortopedijos traumatologijos skyriuje dirbantys chirurgai.
Antrąją grupę tiriamųjų sudarė Ortopedijos traumatologijos skyriaus operacinėje 14 (93,3 proc.) dirbančių operacinės slaugytojų.
Stebėjimo tyrimo metu operuojant pacientus, buvo stebima operacinėje dirbančių chirurgų ir operacinės slaugytojų veiksmai, kurie įtakoja infekcijos kontrolės valdymą. Šio tyrimo metu išoperuotas 51 pacientas. Iš jų 19 (37,3 proc.) moterų ir 32 (62,7 proc.) vyrai. Pacientų amţius – nuo 18 iki 76 metų. Operacijos atliktos LSMUL KK Ortopedijos traumatologijos klinikoje Ortopedijos traumatologijos skyriaus operacinėje. Po operacijų pacientai gulėjo LSMUL KK Ortopedijos klinikoje Ortopedijos traumatologijos skyriuje.
2.2. Tyrimo metodika
Tyrimo etapai ir eiga: Tiriamosios imties sudarymas → Anketinė apklausa/Stebėjimo tyrimas operacinėje → Duomenų rinkimas ir duomenų bazės sudarymas → Duomenų pateikimas analizei → Statistinė duomenų analizė → Rezultatų interpretavimas → Išvadų suformulavimas (ţiūrėti tyrimo schemą).
Pirmame etape buvo apklausiami LSMUL Kauno klinikų Ortopedijos traumatologijos klinikos Ortopedijos traumatologijos skyriaus ortopedai-traumatologai, kurie atlieka artroskopines operacijas. Visiems chirurgams buvo pateiktos konfidencialios anketos, kuriose turėjo pateikti savo nuomonę apie galimus infekcijų rizikos veiksnius bei priemones ir veiklą infekcinių komplikacijų kontrolės mechanizmo valdyme.
Antrame etape buvo apklausiamos LSMUL Kauno klinikų Ortopedijos traumatologijos klinikos Ortopedijos traumatologijos skyriaus operacinės operacinės slaugytojos. Joms taip pat buvo
31 pateiktos konfidencialios anketos, kuriose turėjos parašyti savo nuomonę apie operacinėje esančius infekcijų rizikos veiksnius bei galimus metodus infekcijai sumaţinti.
TIRIAMIEJI STEBĖJIMO TYRIMAS Ortopedijos
traumatologijos skyriaus chirurgai
Ortopedijos traumatologijos skyriaus operacinės op.
slaugytojos Operacinės personalas Ortopedijos traumatologijos skyriaus operacinėje operuoti pacientai
Anketinė apklausa Stebėjimo metodas Ligos istorijos
Duomenų rinkimas
Duomenų bazės sudarymas
Duomenų pateikimas analizei
Statistinė duomenų analizė
Rezultatų interpretavimas
Išvados
Struktūrizuota tyrimo schema
Trečiame etape – pacientai operuojami LSMUL Kauno klinikų Ortopedijos traumatologijos klinikos Ortopedijos traumatologijos skyriaus operacinėje. Tyrimo metu buvo stebima artroskopinių operacijų atlikimas, personalo higienos normų taisyklių laikymasis operacijos metu: chirurginis rankų apruošimas, operacinio lauko apruošimas, paciento apklojimas operacijai, aseptikos taisyklių laikymasis operacijos metu, personalo judėjimas, operacinės darbuotojų skaičius operacijos metu,
32 kaukių, kepurių tinkamas dėvėjimas ir kt. Iš ligos istorijos buvo pildomi duomenys apie ligonio amţių, lytį, kraujo ir šlapimo tyrimų rodiklius prieš ir po operacijos, kūno temperatūros parodymus prieš ir po operacijos.
Anketų ir stebėjimo tyrimų duomenys buvo analizuojami taikomųjų programų pakete naudojant personalinį kompiuterį.
2.3.
Anketinė apklausa chirurgų
Chirurgų anketinėje apklausoje buvo (ţiūrėti priedą nr.3.) pateikti 8 klausimai. Du iš jų (6 ir 7) buvo atviri, juose reikėjo parašyti savo nuomonę apie rizikos veiksnius, kurie chirurgų manymu sukelia operacinėje ankstyvas infekcines pooperacines komplikacijas bei pateikti numanomas priemones ir veiklas šioms infekcinėms komplikacijoms maţinti. Kituose klausimuose (1; 2; 3; 4; 5; 8) reikėjo išrinkti vieną atsakymą iš kelių pateiktų. Tai klausimai apie chirurgų turimą darbo staţą, operacinio lauko paruošimą, chirurginį rankų paruošimą dezinfekuojančiu skysčiu, aseptikos ir higienos normų taisyklių laikymąsi operacijos metu ir ţinių poreikį apie infekcijas bei jų komplikacijas. Anketa buvo anoniminė ir konfidenciali.
2.4.
Anketinė apklausa operacinės slaugytojų
Operacinės slaugytojų anketinė apklausa buvo taip pat anoniminė ir konfidenciali. Joje (ţiūrėti priedą nr. 2) pateikti 8 klausimai. Du iš jų (6; 7) atviri klausimai, kuriuose reikėjo, kaip ir chirurgams, parašyti savo nuomonę apie operacinėje egzistuojančius infekcijos rizikos veiksnius bei pateikti priemones ir veiklas infekcinėms komplikacijoms maţinti. Kituose klausimuose (1; 2; 3; 4; 5; 8) reikėjo išrinkti vieną atsakymą iš kelių pateiktų. Operacinės slaugytojos turėjo parašyti apie turimą darbo staţą, chirurgų chirurginį rankų apruošimą operacijoms, operacinio lauko paruošimą, chirurgų aseptikos ir higienos normų taisyklių laikymąsi operacijų metu ir ţinių poreikį apie infekcijas bei jų komplikacijas.
