Indrė Lapėnienė PAPILDOMŲ MEDICININIŲ TYRIMŲ NĖŠTUMO METU POREIKIS PIRMĄ KARTĄ IR PAKARTOTINAI GIMDYSIANČIOMS MOTERIMS Baigiamasis magistro darbas Medicina

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

AKUŠERIJOS GINEKOLOGIJOS KLINIKA

Indrė Lapėnienė

PAPILDOMŲ MEDICININIŲ TYRIMŲ NĖŠTUMO METU POREIKIS

PIRMĄ KARTĄ IR PAKARTOTINAI GIMDYSIANČIOMS MOTERIMS

Baigiamasis magistro darbas

Medicina

Mokslininis vadovas: Dr. Tomas Biržietis

2

TURINYS

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

8.1 Rekomenduojami tyrimai nėštumo metu ... 10

8.2 B grupės β hemolizinio streptokoko patikra ... 11

8.3 Žmogaus imunodeficito viruso patikra ... 12

8.4 Toksoplazmozės patikra ... 12

8.5 Raudonukės patikra ... 13

8.6 Hepatito B virusinės infekcijos patikra ... 14

8.7 Hepatito C virusinės infekcijos patikra ... 14

8.8 Citomegalo virusinės infekcijos patikra ... 15

8.9 Prenatalinė chromosomų anomalijų patikra ... 15

9. TYRIMO METODIKA ... 18

10. REZULTATAI ... 19

10.1 Tiriamųjų bendrosios charakteristikos ... 19

10.2 Tiriamųjų nuomonė apie papildomus neprivalomus tyrimus nėštumo metu, atsižvelgiant į išsilavinimą. ... 19

10.3 Neprivalomų tyrimų atlikimo priežastis ir rezultatai. ... 20

10.4 Hepatito B, C infekcija. ... 22

10.5 Citomegalo virusinė infekcija. ... 22

10.6 Toksoplazmozės infekcija. ... 23

10.7 Genetiniai tyrimai ir ultargarsas. ... 24

10.8 Sprando raukšlės vaiskumos padidėjimas I nėštumo trečdalį. ... 24

10.9 Tyrimai pakartotino nėštumo metu. ... 25

10.10 Raudonukės virusinė infekcija. ... 26

10.11 Ultragarsinis vaisiaus ištyrimas. ... 27

11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28

3 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 32 PRIEDAI ... 35

4

1. SANTRAUKA

Indrė Lapėnienė

Papildomų medicininių tyrimų nėštumo metu poreikis pirmą kartą ir pakartotinai gimdysiančioms moterims.

Darbo tikslas. Nustatyti, kokius papildomus neprivalomus tyrimus nėštumo metu, moterys pageidauja atlikti.

Darbo uždaviniai. 1.Įvertinti ir palyginti, kokių papildomų neprivalomų tyrimų nėštumo metu pageidauja moterys. 2.Kokios dažniausios atliekamų tyrimų priežastys. 3. Ar išsilavinimas turi įtakos papildomų tyrimų pageidavimui. 4. Nustatyti ar kiekvieno vizito pas gydytoją metu, moterys pageidauja, kad būtų atliktas ultragarsinis ištyrimas.

Tyrimo metodika. Vykdyta anketinė apklausa (žr. priedas Nr. 1). Tyrimui pasirinkta

populiacija - moterys, kurios pildant anketos duomenis yra nėščiosios ar gimdžiusios vieną ir daugiau kartų. Apklausos duomenys atlikti internetinėje erdvėje. (žr. priedas Nr.2). Į anketos klausimus, atsakė - 342 moterys, kurios tuo metu laukėsi naujagimio, ar buvo gimdžiusios vieną ir/ar daugiau kartų. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS programų paketą. Kokybinių požymių palyginimui ir sąsajų tyrimui, taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai paklaidos tikimybė (p) < 0,05.

Rezultatai. Iš tų, kurios pageidavo papildomų tyrimų daugiau buvo moterų, turinčių aukštąjį išsilavinimą (72%). Atlikusių apklausą moterų amžiaus vidurkis 33 metai. Dauguma atsakiusiųjų į klausimus turinčios medicinini išsilavinimą. 47,1% apklaustųjų planuoja atlikti papildomus tyrimus. Pagrindinė papildomų tyrimų atlikimo priežastis - domėjimasis (37,7%). Nustatyta, kad daugiausiai 38,1% moterų nėštumo metu atlieka antikūnų paiešką dėl hepatitų B, C. Sekantis tyrimas toksoplazmozės antikūnų paieška kraujyje 36,4%. Genetinius tyrimus atliko 28,1% moterų, tačiau tikimybė susilaukti naujagimio su genetine liga buvo mažą, 2,9% buvo nustatyta didelė tikimybė susilaukti naujagimio su genetine liga, tačiau gimė sveikas vaikas. Atlikus ultragarsinį tyrimą 11-13+6 nėštumo savaitę 3,2% buvo nustatyta daugiau kaip 3mm sprando vaiskumos padidėjimas, kitoms moterims nebuvo nustatytas reikšmingas sprando vaiskumos padidėjimas. Prieš planuojant nėštumą išsityrė ar yra persirgusi raudonuke ir ar turi imunitetą 11% respondenčių. Pakartotino nėštumo metu papildomus tyrimus dar kartą atliktų 28,4% respondenčių. Kiekvieno apsilankymo pas gydytoją metu 31% moterų pageidauja, kad būtų atliktas ultragarsinis tyrimas. Vizitų dažnumas pas prižiūrintį gydytoją tenkina 72% moterų. Rekomendacijos: Sveikatos priežiūros specialistai turi užtikrinti moterų informuotumą, o gaunama informacija turi būti įrodymais pagrįsta, tai svarbu pacientei priimant informuotą sprendimą dėl papildomų tyrimų nėštumo metu.

Išvados. 1. Nustatyta, kad moterys nėštumo metu, pageidauja serologinių kraujo tyrimų dėl toksoplazmozės, hepatitų B, C, citomegalo virusinės infekcijos, raudonukės, bei genetinių kraujo tyrimų. 2. Nustatyta, kad pagrindinė atliekamų tyrimų priežastis yra domėjimasis dėl savo ir naujagimio sveikatos. 3.Statistiškai patikimai nustatyta, kad išsilavinusios moterys dažniausiai atlieka papildomus neprivalomus tyrimus. 4.Dauguma tyrime dalyvavusių moterų nereikalauja, kad kiekvieno vizito pas gydytoja metu, joms būtų atliktas ultragarsinis tyrimas.

5

SUMMARY

Indrė Lapėnienė

THE NEED FOR ADDITIONAL MEDICAL TESTS DURING PREGNANCY FOR WOMEN BEFORE FIRST - TIME AND SUBSEQUENT DELIVERIES.

Goals: To determine which additional non-obligatory medical tests are requested by women during pregnancy.

Objectives: 1. To compare and evaluate which additional non-obligatory diagnostic tests are requested by women during pregnancy. 2.What are the most common reasons for performing additional medical tests. 3.To evaluate if request for additional tests is infuenced by woman‘s education level. 4.To evaluate if women demand for a fetal ultrasound examination to be performed during each prenatal visit.

Methods: A survey was performed (ad. No. 1). Patient population consisted of females who were pregnant or have previously delivered one and/or more times. The survey was performed on the internet (ad. No. 2). There were 342 respondants. All respondents were pregnant at the time or had previously delivered one and/or more times. Statistical data analysis was performed using SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Chi-square (χ2) criteria was used for comparison and establishing coherence of qualitative data. The difference was having statistical significance, with the probability of error (p) < 0,05.

Results: It was found having statisticaly significant difference, that higher educated females, (72%), are more prone to think about and request additional tests performed. The average age of females who responded to this survey was 33 years. The majority of respondents had a medical background. 47,1% of respondents were planning to or have had additional tests performed. Main reason for performing additional diagnostic tests was due to personal interest, 37,7%. It was determined that most women , 38,1%, get a test for hepatitis B and C antibodies search performed. It was followed by antibodies test for toxoplasmosis, 36,4%. Genetic tests were performed for 28,1% respondents, although in most cases they showed a low likelihood of genetic abnormality. In 2,9% cases a high likelihood of genetic abnormality was detected, but the infant did not have the disease. In 3,2% of cases, fetal ultrasound at 11-13+6 week of pregnancy showed nuchal translucency >3mm. 11% of respondents had tests performed to determine their immune status for rubella. For the future pregnancies 28,4 % of respondents would consider having additional tests performed. 31% of respondents want to have fetal ultrasound performed during each prenatal visit. 72% of respondents are satisfied with the frequency of prenatal visits. Conclusion: 1. It was determined that the search for hepatitis B and C antibodies is performed in most cases during pregnancy. 2. It was determined that the main reason for requesting additional tests is personal interest for their own health and their neonate health. 3.It was determined, with statistically significant difference that more educated women are most likely to have additional non-obligatory diagnostic tests performed. 4.Most women, who responded to this survey do not demand for fetal ultrasound to be performed during each prenatal visit.

6

2. PADĖKA

Dr. Tomui Biržiečiui už pagalbą rengiant tyrimą.

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

7

4. SANTRUMPOS

1. PAP - citologinis gimdos kaklelio tepinėlis 2. TSH - tirotropinis hormonas

3. GTM - gliukozės tolerancijos mėginys 4. CD - cukrinis diabetas

5. ND - nėščiųjų diabetas

6. PKS - policistinių kiaušidžių sindromas 7. LPI - lytiškai plintančios ligos

8. ŽIV - žmogaus imunodeficito virusas 9. AST - asparagininė transaminazė 10. ALT - asparagininė transaminazė

11. HBsAg - hepatito B paviršiaus antigenas 12. anti - HCV - hepatito C viruso antikūniai 13. CMV - citomegalo virusinė infekcija

14. BGS - B grupės beta-hemolizinis streptokokas 15. HBV - hepatito b virusas

16. HCV - hepatito c virusas

8

6. ĮVADAS

Sprendimas susilaukti naujagimio yra labai svarbus kiekvienos šeimos gyvenimo etapas. Pagal ministro įsakymą kiekvienoje šalyje yra sukurti standartiniai testai, kuriais remiantis atliekamos nėščiųjų patikros programos. ,,Nėščiosios priežiūros tikslas – rūpintis moters ir vaisiaus sveikata, siekiant optimalios nėštumo baigties, išvengiant motinos ir vaisiaus ligų ir komplikacijų” [1]. Lietuvoje nėščiųjų ir gimdyvių priežiūra vykdoma trimis sveikatos priežiūros lygiais: mažos rizikos nėštumą gali prižiūrėti: šeimos gydytojas, akušeris, gydytojas – akušeris ginekologas. Jeigu yra ar atsiranda rizikos veiksnių nėštumą prižiūri gydytojas akušeris – ginekologas [1]. Dėl sparčiai didėjančios biotechnologijų pažangos, atsiveria vis daugiau galimybių aptikti ir gydyti daugelį susirgimų. Pastebėta, kad prenataliniai tyrimai tampa vis aktualesni šiuolaikinėje visuomenėje.

Daugumai infekcinių susirgimų, patikros tyrimai nėra skiriami, o yra tik rekomenduojami turint rizikos veiksnių, tačiau daugelyje pasaulio šalių šie tyrimai yra įtraukti į antenatalinės priežiūros metodikų sąrašus. Infekcija nėštumo metu gali ,,pažeisti ne tik nėščiąją, bet ir jos vaisių” [1]. ,,Ankstyva ir patikima infekcijų diagnostika, bei tinkamas jų gydymas apsaugo moterį ir jos vaisių nuo ilgalaikio pažeidimo” [1]. Dauguma atvejų infekcija nėštumo metu nesukelia jokių simptomų besilaukiančiai moteriai, bei jos ką tik gimusiam naujagimiui, tačiau vėliau

pasireiškiantys įvairių organų pažeidimai yra negrįžtami. Tam, kad būtų pasiekta ir sumažinta ligų protrūkių rizika, būtina, kuo daugiau nėščiųjų informuoti apie, profilaktines priemones, apsaugančias nuo infekcinių susirgmų. Visame pasaulyje, taip pat ir Lietuvoje, apie papildomų tyrimų poreikį sklando įvairi informacija, nuliamenti moterų požiūrį į papildomus tyrimus. Būtina išsiaiškinti nėščiųjų ir gimdyvių požiūrį į neprivalomus tyrimus, gaunamos informacijos šaltinius, žinias apie ligas, priežastis, dėl kurių moterys pageidauja papildomų tyrimų atlikimo.

9

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas. Nustatyti kokius papildomus neprivalomus tyrimus nėštumo metu, moterys pageidauja atlikti.

Uždaviniai.

1. Nustatyti kokių papildomų neprivalomų tyrimų moterys pageidauja nėštumo metu: genetinių tyrimų, serologinių kraujo tyrimų nustatyti: toksoplazmozės, raudonukės, hepatitų, citomegalo virusinei infekcijai.

2. Nustatyti ar kiekvieno apsilankymo metu nėščioji pageidauja, kad jai būtu atliktas ultragarsinis tyrimas.

3. Nustatyti koks veiksnys turi įtakos nėščios moters pasirinkimui atliekant papildomus tyrimus (išsilavinimas, skaudi patirtis, ar kita).

4. Nustatyti ar išsilavinimas turi įtakos apsisprendimui dėl papildomų neprivalomų tyrimų nėštumo metu.

10

8. LITERATŪROS APŽVALGA

Lietuvoje antenatalinė priežiūra ,,parengta vadovaujantis Karališkosios Akušerių ir Ginekologų Kolegijos (angl. Royal College of Obstetricians and Gynaecologistics, RCOG), Nacionalinio Sveikatos ir Klinikinės Kompetencijos instituto (angl. National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) rekomendacijomis, Europos Akušerių - Ginekologų Tarybos ir Kolegijos Standartais (angl. European Board and College of Obstetrics and Gynaecology, EBCOG) ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu“ [1].

8.1 Rekomenduojami tyrimai nėštumo metu

Nėščiajai tyrimai atliekami pagal nėštumo trimestrą. Pagal antenatalinės priežiūros metodika, rekomenduojami, bet neprivalomi tyrimai yra:

1. PAP tepinėlis, kuris rekomenduojamas moterims nėštumo pradžioje: ,, vyresnėms nei 25 m. nėščiosioms, kurioms jis neatliktas per pastaruosius trejus metus“ [1].

2. TSH, rekomenduojamas, jeigu „nėščioji sirgo skydliaukės ar susijusiomis endokrininėmis ligomis, jeigu yra skydliaukės ligų simptomų, jeigu šeimos nariai sirgo skydliaukės ligomis“ [1]. 3. ,,Glikemija ir GTM nėštumo pradžioje (iki 24 sav.), kai šeiminė CD anamnezė (pirmos eilės giminaičiai), buvęs ND ar gliukozės tolerancijos sutrikimas iki nėštumo, gliukozurija pirmojo prenatalinio vizito metu, anksčiau gimusių naujagimių svoris > 4,1kg ar > 95 procentilės, ankstesnė dėl neaiškios priežasties perinatalinė netektis ar vaisiaus apsigimimai, diabetogeninė būklė: metabolinis sindromas, PKS, dabartinis gliukokortikoidų naudojimas, hipertenzija,

nėščiosios svoris gimimo metu didesnis nei 4,1 kg ar mažesnis nei 2,7 kg, moteris vyresnė nei 35 metai“ [2].

3. Chlamidiozė - rekomenduojama tik turinčioms LPI rizikos veiksnių [1], nors remiantis moksliniais tyrimais yra nustatyta, jog gydant C. Trachomatis infekcijos komplikacijoms yra išleidžiama daugiausiai lėšų po ŽIV infekcijos. Jungtinėje karalystėje, tai sudaro apie 50 mln. svarų sterlingų per metus. Chlamidinei infekcijai diagnozuoti ir gydyti JAV išleidžiama aip 2,7 milijardų JAV dolerių [6].

11 4. Hepatitas B (HBsAg) rekomenduojamas visoms nėščiosioms neatsižvelgiant, kad praeityje moteris buvo skiepyta [1].

5. Hepatitas C (anti - HCV) rekomenduojamas rizikos grupės nėščiosioms, jeigu: bent kartą praeityje moterys naudojo intraveninius narkotikus, yra nustatyta ŽIV infekcija, kraujo

perpylimas atliktas iki 1994m, nuolat padidėjęs AST/ ALT kiekis, buvęs kontaktas su krauju, ant kūno turi tatuiruočių [1].

6. Makšties infekcinė liga (bakterinė vaginozė, trichomonozė, kandidamikozė) nėščioji gali būti tiriama, jeigu yra niežulys, skausmas makštyje, skausmas šlapinantis, nemalonus kvapas [1]. 7. Citomegalo virusinė infekcija, toksoplazmozės, tyrimas rekomenduojamas jeigu „nėščiajai yra į mononukleozę panašių simptomų, ultragarsinio vaisiaus tyrimo metu randama būdingų sklaidos trūkumų, nėščioji prašo šio tyrimo, yra imuninės sistemos slopinimas (ŽIV, CMV,

toksoplazmozė) “ [1].

Perinatalinės infekcijos sukėlėjai sujungti TORCH akronimu. TORCH reiškia pirmąsias įvairių sukėlėjų raides: [1]. ,, T – toksoplazmozė; O (angl. - other diseases) - B gr. streptokokai (BGS), listeriozė, sifilis ir kt.; R – raudonukė; C - citomegalo viruso sukelta infekcija, chlamidiozė; H - herpes simplex, hepatito A, B, C ir kt. “ [11]. Plačiau norėčiau aprašyti, apie infekcinius

susirgimus ir jų antenatalinę priežiūrą.

8.2 B grupės β hemolizinio streptokoko patikra

Nuo 2013 m. rudens Lietuvoje pradėta vykdyti visuotinė nėščiųjų BGS kolonizacijos patikra. Visoms moterims (išskyrus atvejus, kai anksčiau gimusiam naujagimiui buvo nustatyta BGS infekcija arba buvo diagnozuotas BGS sukelta besimptomė bakteriurija ar simptominė šlapimo takų infekcinė liga, esamo nėštumo metu) 35 - 37+6 nėštumo savaitę atliekamas pasėlio tyrimas BGS kolonizacijai nustatyti [3].

Svarbu tai, kad BGS pasėlio tyrimo rezultatais galima vadovautis tik 5 savaites, nes per šį laikotarpį BGS gali išnykti ar atsirasti. Įgimtos infekcijos profilaktika veiksmingiausia, jeigu antibiotikų vartojama ilgiau arba bent jau 4 val. iki naujagimio gimimo. Šia patikra užkertamas

12 kelias naujagimių sepsiui, pneumonijai, meningitui ir iki 80-90% sumažinamas naujagimių

mirštamumą [3].

8.3 Žmogaus imunodeficito viruso patikra

Nuo 2007 metų pradėta vykdyti nėščiųjų patikra dėl ŽIV. Kasmet ištiriama iki 90% nėščiųjų ir nustatoma iki 10% naujų ŽIV atvejų. ,, Pagal Lietuvoje galiojančią nėščiųjų sveikatos tikrinimo tvarką rekomenduojama visoms nėščiosioms tirtis dėl ŽIV infekcijos du kartus: iki 12 nėštumo savaitės ir 32 (29-40) nėštumo savaitę “ [5]. Svarbi šios infekcijos preekspozicija, norint

išgelbėti naujagimį nuo šios infekcijos. Kadangi žinoma, jog daugiausiai procentų užsikrėsti šia

infekcija galima gimdant natūraliais takais, gali būti suplanuojama cezario pjūvio operacija, anksti pradėtas skirti gydymas nėščiajai [3].

8.4 Toksoplazmozės patikra

Toxoplasma gondii, tai vienas labiausiai paplitusių parazitų pasaulyje. Šiai ligai būdinga

latentinė eiga, klinikiniai požymiai priklauso nuo žmogaus imuninės sistemos būklės. Šis virusas perduodamas per placentą vaisiui. Ūminė toksoplazmozė nustatoma 0,1-0,8 proc. nėščiųjų.

Apskaičiuota, kad 22,5% JAV gyventojų (60 milijonų) ir maždaug 2,5 milijardo žmonių visame pasaulyje užsikrėtę šiuo parazitu [6].

Atliktų daugiacentrinių tyrimų duomenimis 14-49 proc. nėščiųjų ūminės toksoplazmozės atvejų infekcijos šaltinis lieka neaiškus. Dažniausiai nėščioji užsikrečia valgydama blogai termiškai paruoštą ar žalią mėsą su toksoplazmų oocistomis. Kontaktas su užkrėstu dirvožemiu lemia 6-17 proc. šių ūminių susirgimų nėštumo metu [2].

Įgimta toksoplazmozė kasmet pasaulyje diagnozuojama 1-120/1000 gimusių naujagimių. Didžiojoje Britanijoje kasmet nustatoma iki 400 įgimtos toksoplazmozės atvejų, o JAV nuo 400 iki 4000 atvejų. 2004-2014 m. Lietuvoje diagnozuoti septyni įgimtos toksoplazmozės atvejai [4].

13 Užsikrėtimas pro placentą gali įvykti tik tuo atveju, jei nėščioji suserga ūmine toksoplazmoze nėštumo metu arba prieš pat nėštumą. Pereidama placentos barjerą, toksoplazma gali sukelti vaisiaus žūtį arba įgimtų pažeidimų.

Parazito dauginimasis sukelia nekrozę ir uždegimą sukeliančius pokyčius vaisiaus audiniuose, labiausiai - smegenyse ir akyse. Vyksta baltosios smegenų medžiagos destrukcija, infekuoti nekrozės židiniai gali blokuoti Silvijaus vandentiekį ir sukelti šoninių skilvelių plėtimąsi ir hidrocefaliją. Gali vystytis tinklainės nekrozė, optinis neuritas, katarakta, mikroftalmija, glaukoma, žvairumas, uveitas ir retinochorioditas.

Visuotinė nėščiųjų patikra dėl toksoplazmozės atliekama Prancūzijoje ir atskiruose kai kurių šalių regionuose (Italijos, Austrijos). Visoms nėščiosioms patikros atlikti nerekomenduoja Kanados, JAV, Jungtinės Karalystės, Lenkijos, Vokietijos, Danijos, Švedijos, Šveicarijos akušerių ginekologų draugijos. Šiose šalyje patikros atsisakyta dėl mažo ar vidutinio ligos paplitimo, menko standartizuotų serologinių tyrimų prieinamumo, abejotino gydymo

veiksmingumo [3]. ,,Geriausias toksoplazmozės gydymas - profilaktika. Imlioms, seroneigiamoms nėščioms moterims patariama: 1. Nevalgyti prastai termiškai apdorotos mėsos, neplautų daržovių, vaisių ir uogų; 2. Laikytis higienos taisyklių ruošiant maistą; 3. Kiekvieną dieną valyti kačių smėlio dėžes (bet tai turi daryti ne nėščia moteris); 4. Gerai nusiplauti rankas susitepus smėliu ar dirvožemiu“ [5].

8.5 Raudonukės patikra

Raudonukės virusas pasižymi tropizmu embrioniniam audiniui, todėl užsikrėtus nėščiajai viremijos laikotarpiu virusai patenka į placentą, ten dauginasi, užkrečia vaisių ir sutrikdo jo vystymąsi. Besivystančių vaisiaus organų pažeidimas gali būti sąlygojamas dėl išemijos

atsiradusios audinių nekrozės, sutrumpėjusios ląstelių dauginimosi trukmės, sutrikdyto mitozinio aktyvumo, chromosomų pokyčių [3]. Vaisiaus pažeidimo rizika tiesiogiai priklauso nuo to, kuriuo nėštumo laikotarpiu užsikrėtė nėščioji: užsikrėtus raudonukės virusu iki 11 nėštumo savaitės, sunkių įvairių organų pažeidimų ir įgimtų defektų rizika siekia iki 90 proc., užsikrėtus 11-12 nėštumo savaitėmis - 33 proc., užsikrėtus 13-14 nėštumo savaitėmis - 11 proc., užsikrėtus 15-16 nėštumo savaitėmis - 24 proc. turinčios imunitetą raudonukei nėščiosios reinfekcijos pirmąjį nėštumo trečdalį atveju vaisiaus pažeidimo rizika siekia iki 8 proc. [9].

14 Pagrindinis raudonukės kontrolės tikslas yra skiepai. Visos mergaitės iki brendimo turi būti paskiepytos prieš raudonukę. Rekomenduojama ištirti planuojančių pastoti moterų imunitetą raudonukei atliekant serologinį tyrimą, ieškoma IgG klasės antikūnų prieš raudonukės virusą. Neturinčias imuniteto moteris rekomenduojama paskiepyti ir vengti nėštumo tris mėnesius po vakcinacijos [3].

8.6 Hepatito B virusinės infekcijos patikra

Lėtinės HBV infekcijos poveikis nėštumo eigai nėra žinomas. Kai kuriose atliktuose tyrimuose buvo pastebėtas ryšys su priešlaikiniu gimdymu, nėščiųjų diabetu ar kraujavimu nėštumo metu. Manoma, kad didesnė minėtų komplikacijų rizika, sergant lėtiniu B hepatitu, susijusi su tuo, jog padidėja uždegimą sukeliančių citokinų išsiskyrimas. Dauguma moterų, sergančių sunkiomis lėtinėmis kepenų ligomis, dėl pogumburio ir posmegeninės liaukos funkcijos sutrikimo yra nevaisingos, tačiau pastojus kepenų cirozės komplikacijų rizika padidėja iki 50 proc., o nėščiųjų, sergančių kepenų ciroze, mirštamumas siekia iki 10 proc. jeigu pastojama jau susiformavus kepenų cirozei, padidėja kraujavimo nėštumo metu ir po gimdymo, persileidimo, nėščiųjų hipertenzijos, negyvagimystės, priešlaikinio gimdymo, vaisiaus augimo sulėtėjimo ir infekcinių komplikacijų rizika [3]. Indijoje atlikto tyrimo duomenimis: 4000 moterų buvo atliktas HBsAg, iš jų 37 respondentėms buvo nustatytas teigiamas HBsAg, iš jų 6 sirgo ūminiu hepatitu, 31 besimptome liga, pagrindė nustatyta užsikrėtusiųjų priežastis, buvo nustatyta praeityje daryta tatuiruotė [7].

Visoms planuojančioms pastoti moterims tikslinga atlikti tyrimą dėl lėtinės HBV infekcijos, prieš kiekvieną nėštumą, arba pastojus per pirmąjį trimestrą.[8]

8.7 Hepatito C virusinės infekcijos patikra

Visuotinis nėščiųjų patikrinimas, dėl anti - HCV nerekomenduojamas, nors kai kuriose Europos ir Amerikos šalyse bei Australijoje atliekamas. Tyrimas skiriamas rizikos grupės nėščiosioms, tai yra toks, kurių partneris turi HCV, vartojančioms ar vartojusioms intraveninius narkotikus, taip

15 pat toms kurioms dėl neaiškios priežasties aptinkami padidėja kepenų fermentai, bei

gyvenančioms didelės rizikos miestuose [10].

Naujagimių ir kūdikių HCV infekcija dažniausiai jokiais klinikiniais požymiais nepasireiškia, o ALT aktyvumo padidėjimas būna minimalus. Padidėjusios kepenys būna apie 10 proc. vaikų. Pastebėta, kad tik gimusiems HCV užsikrėtusiems vaikams ALT aktyvumas būna normalus, vėliau per pirmuosius 4-6 gyvenimo mėnesius laipsniškai didėja ir išlieka padidėjęs iki 2 metų, po to vėl sumažėja. Savaiminis pasveikimas po HCV infekcijos įvyksta 20 proc. vaikų,

dažniausiai sulaukus maždaug 15 mėnesių. Jei vienerių metų vaikui aptinkamas HCV RNR, savaiminio pasveikimo tikimybė labai sumažėja. Daugeliui užsikrėtusiųjų vaikystėje liga yra neaktyvi. HCV užsikrėtusiems vaikams augimo sutrikimų nepastebėta [3].

8.8 Citomegalo virusinės infekcijos patikra

CMV infekcija yra dažniausia įgimta intrauterinė infekcija, nustatoma apie 0,5 proc. (0,2- 2,5 proc.) gimusių naujagimių. Įgimta CMV infekcija yra dažna neurosensorinio kurtumo ir protinio

atsilikimo vystymosi sulėtėjimo priežastis. Dėl CMV nėštumo metu rekomenduojama tirti, jei

atsiranda klinikinių gripo ar infekcinės mononukleozės sindromo požymių arba atliekant ultragarsą nustatoma pokyčių vaisiui, kurių priežasties negalima paaiškinti. Visų nėščiųjų patikrinimas nėra rekomenduojamas, nes nėra sukurtos vakcinos infekcijos profilaktikai.

Vaisiaus infekcijos rizika išlieka ir iki nėštumo antikūnų turėjusioms moterims įvykus latentinės viruso fazės reaktyvacijai ar reinfekcijai kito viruso potipiu. Ir nors vaisiaus infekcija gali būti nustatyta, nėra galimybių tiksliai numatyti, kuriam vaisiui tai turės ryškių pasekmių[11]. Rekomenduojama nėščiąsias informuoti apie CMV infekcijos profilaktiką [3].

8.9 Prenatalinė chromosomų anomalijų patikra

Pagal Lietuvos Sveikatos apsaugos ministro 2013-09-23 įsakymą Nr. V-900 ,,Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“ pirmasis privalomas tyrimas ultragarsu nėščiosioms atliekamas 18-20 nėštumo savaitę. 2015-03-05 įsakymas

16 pakeistas, pažymint, kad pirmasis tyrimas ultragarsu turėtų būti atliekamas 11-13+6 nėštumo savaitę. [12] Iki 2014-12-31 LR SAM patvirtintos vaisiaus chromosominių ligų rizikos nustatymo pirmąjį nėštumo trimestrą indikacijos buvo nėščiosios amžius ≥ 35 m. suėjus gimdymo terminui, ankstesnių nėštumų metu nustatyta vaisiaus chromosomų patologija ir pagimdyti sergantys chromosominėmis ligomis arba su įgimtomis dauginėmis formavimosi ydomis naujagimiai, pirmos eilės giminaičių arba biologinio tėvo giminių chromosominės ligos, vaisiui ultragarsinio tyrimo metu nustatyta patologija arba chromosominės patologijos žymenys, nėščiosios kariotipe arba biologinio tėvo kariotipe nustatytos subalansuotos chromosomų

translokacijos, mutageninis ar teratogeninis poveikis nėštumo pradžioje. [13] 2014-ųjų pabaigoje įsakymas papildytas šiomis indikacijomis: vyresnis ,,vaisiaus biologinio tėvo amžius (42 metų ir vyresnis apvaisinimo laikotarpiu), nors vienas nėštumas buvo nutrauktas dėl vaisiaus

formavimosi ydų, yra buvę ne mažiau kaip du savaiminiai persileidimai ar nesivystantys nėštumai, moteris arba vaisiaus biologinis tėvas serga paveldima liga ar turi įgimtą vystymosi defektą arba yra paveldimos ligos nešiotojas, moters kraujo serume nustatomi biocheminiai chromosominių ligų ar nervinio vamzdelio defektų žymenys, moteris nėštumo metu perserga ar serga infekcine liga 13 (raudonuke, toksoplazmoze, citomegalo virusine infekcija ar kt.), nėštumas po pagalbinio apvaisinimo in vitro (mėgintuvėlyje) procedūros, vaisiaus biologiniai tėvai yra pirmos–trečios eilės giminės“ [14]. Šiuo metu pirmojo nėštumo trimestro prenatalinė diagnostika atliekama 11-13+6 savaitę taikant kombinuotą testą, kurį sudaro UG tyrimas ir dvigubas testas (laisvo β-hCG ir PAPP-A koncentracijos nėščiosios kraujo serume nustatymas). Naudojant kompiuterines programas apskaičiuojama aneuploidijų (Dauno sindromo (T21), Edvardso sindromo – 18 chromosomos trisomijos (T18), Patau sindromo – 13 chromosomos trisomijos (T13), Ternerio sindromo – X monosomijos) ir nervinio vamzdelio defektų rizika. Rizika skirstoma į didelę (≥1:250), vidutinę (1:251-1000) ir mažą .Amerikos bei Kanados akušerių ir ginekologų draugijos rekomenduoja pirmojo trimestro prenatalinę chromosomų anomalijų patikrą neatsižvelgiant į motinos amžių. [15,16] Europos įgimtų anomalijų stebėjimo tinklo (angl. European Surveillance of Congenital Anomalies – EUROCAT) 2010 m.

duomenimis, prenatalinė aneuploidijų patikra, paremta didesnės rizikos veiksnių metodika, atliekama Austrijoje, Švedijoje (kai kuriose dalyse prenatalinė patikra atliekama visoms nėščiosioms), Airijoje, Maltoje. Visuotinai ši patikra vykdoma Belgijoje, Danijoje, Suomijoje, Prancūzijoje, Italijoje, Olandijoje, Ispanijoje, Kroatijoje, Šveicarijoje, Didžiojoje Britanijoje, atliekant kombinuotą testą I nėštumo trečdalyje. [17] Ši valstybių politika susijusi su visuomenės sveikatos rodikliais. Perinatalinis mirštamumas didžiausias Airijoje ir Maltoje: 2,1/1000

gimusiųjų ir 3,4/1000 gimusiųjų. Šiose šalyse ir didžiausias Dauno sindromo bei nervinio vamzdelio defektų dažnis: 2,3/1000, 0,5/1000 gimusiųjų ir 2/1000, 0,8/1000 gimusiųjų[18].

17

Neinvazinis prenatalinis genetinis tyrimas (NIPT) yra ankstyvas vaisiaus chromosomų

aneuploidijų nustatymas, kuris analizuoja nėščios moters kraują, iš jo išskirdamas vaisiaus DNR. Nuo įstojimo į klinikinę praktiką Honkonge 2011 m. NIPT greitai išplito visame pasaulyje. Nors daugelis profesionalių draugijų šiuo metu rekomenduoja, kad NIPT būtų naudojamas kaip atrankos metodas, o ne diagnostinis tyrimas, jo didelis jautrumas ir specifiškumas yra patraukli alternatyva šiuo metu naudojamiems invaziniams tyrimams . Šį tyrimą galima atlikti nuo 10 nėštumo savaitės. NIPT nereikalauja daug išteklių, todėl gali sumažinti kvalifikuotų gydytojų poreikį, kurie atlieka invazinius tyrimus. NIPT ateityje prognozuoja aptikti ir atskirus genų sutrikimus [19].

18

9. TYRIMO METODIKA

Paieškos metodai: mokslinių publikacijų paieškos atliktos Pubmed Medline. Naudoti raktiniai žodžiai : TOXOPLASMA GONDII, CITOMEGAL VIRUS, RUBELLA VIRUS, HEPATITIS B VIRUS INFECTION, HEPATITIS C VIRUS INFECTION, PRENATAL STUDIES, GENETIC STUDIES, PREGNANT WOMEN STUDIES.

Tyrimo metodika. Pagal išnagrinėtą literatūrą sudarytas klausimynas duomenims surinkti. Tyrimo populiaciją sudaro moterys, kurios yra gimdžiusios vieną ir daugiau kartų ar

besilaukiančios pirmojo naujagimio. Duomenys buvo renkami internetinėje erdvėje. Apklausa sukurta per internetinį portalą : apklausa.lt, anketa patalpintą į viešąja erdvę. Tyrimas buvo atliekamas 2017 metų Sausio mėnesį. Iš viso į anketos klausimus atsakė 342 moterys. Visos atsakiusios respondentės įtrauktos į duomenų analizę. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS programų paketą. Kokybinių požymių palyginimui ir sąsajų tyrimui taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Rodiklių skirtumai laikyti statistikai reikšmingais, kai paklaidos tikimybė (p) < 0,05.

19

10. REZULTATAI

10.1 Tiriamųjų bendrosios charakteristikos: į klausimus apie papildomus neprivalomus tyrimus nėštumo metu atsakė - 342 moterys. Į anketos klausimus atsakinėjo moterys nuo 18 iki 48 metų. Amžiaus vidurkis 33 metai. Dauguma apklaustųjų nurodė, jog turi universitetinį išsilavinimą 212 (62%), aukštasis neuniversitetinis išsilavinimas 71 (20,8%), vidurinis 34 (9,9%), profesinis išsilavinimas 23 (6,7%). 51% moterų atsakiusių į anketos klausimus yra gimdžiusios vieną kartą, 24% du kartus, 20,2% anketos pildymo metu laukėsi naujagimio, 4,1% gimdžiusios tris kartus.

10.2 Tiriamųjų nuomonė apie papildomus neprivalomus tyrimus nėštumo metu, atsižvelgiant į išsilavinimą.

Atlikus tyrimą išsiaiškinau, kad moterys nėštumo metu pageidauja, kad joms būtų atlikti: serologiniai kraujo tyrimai nustatyti: toksoplazmozės, hepatito B,C, Citomegalo virusinei infekcijai, bei genetiniai tyrimai. Universitetinį išsilavinimą turinčios moterys daugiausiai 72% pageidauja, kad būtų atlikti papildomi tyrimai. Aukštąjį neuniversitetinį išsilavinimą turinčios (15,5%) pageidauja papildomų tyrimų, vidurinį išsilavinimą turinčios (8,7%), profesinį (3,8%) respondenčių. Neatliko papildomų tyrimų: universitetinį išsilavinimą turinčios (57%), aukštąjį neuniversitetinį (20,8%), vidurinį (10,4%), profesinį išsilavinimą turinčiosm (11,8%) moterys. Neatliko ir neplanuoja atlikti tyrimų: universitetinį išsilavinimą turinčios (43,3%), aukštąjį neuniversitetinį (43,3%), vidurinį išsilavinimą turinčios (8,1%), profesinį išsilavinimą turinčios (5,3%). Remiantis gautais rezultatais, matome, kad moterys turinčios universitetinį išsilavinimą daugiausiai planuoja atlikti papildomus neprivalomus tyrimus nėštumo metu, duomenys yra statistiškai reikšmingi, (p<0,05).(Žr.1 pav.).

20

10.3 Neprivalomų tyrimų atlikimo priežastis ir rezultatai.

Pagrindinė papildomų tyrimų atlikimo priežastis yra domėjimasis 151 (37,9%), 115 (29%) moterų rekomendavo gydytojas, 94 (23,7%) respondenčių pasirinko kitą variantą, 15 (3,8%) moterų buvo įvykęs persileidimas, 12 (3,0%) įvardino kaip skaudžią artimojo patirtį, 10 (2,5%) apie papildomus tyrimus sužinojo iš draugės ar draugo. Respondentės pasirinkusios anketos atsakymą (kitas variantas) turėjo galimybę įrašyti savo nuomonę, daugumą atsakiusiųjų įrašė, kad atlikto tyrimą, nes laukėsi vyresnio amžiaus >35 metai, dirba rizikingą darbą, ar negalėjančios pastoti. (Žr. 2 pav.).

3.8 11.8 5.3 8.7 10.4 8.1 15.5 20.8 43.3 72 57 43.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Planuoju atlikti Neatlikau Neatlikau ir neplanuoju

atlikti

1pav.Tiriamųjų nuomonė apie papildomus tyrimus nėštumo metu, pagal išsilavinimą

Universitetinis

Aukštasis neuniversitetinis Vidurinis

21 Į klausimą ar atlikote papildomus tyrimus ir nors vienas iš jų buvo teigiamas taip atsakė: 24 (7,00%), atliko ir atsakymas buvo neigiamas 159 (46,5%), neatliko ir neplanuoja atlikti tyrimo 33 (9,6%) respondenčių, neatliko tyrimo 126 (36,8%) nėščiųjų ir jau pagimdžiusių moterų. (Žr. 3 pav.).

37.9% 3.0% 2.5% 3.8% 29.0% 23.7%

2.pav Kokia papildomų tyrimų atlikimo

priežastis

3 pav. Teigiami,neigiami rezultatai atlikus

papildomus tyrimus

teigimas neigiamas

Neatliko ir neplanuoja Neatliko

22

10.4 Hepatito B, C infekcija.

Moterys, kurios nėštumo metu tyrėsi dėl hepatito B ir C sudarė 122 (38,1%) apklaustųjų. Iš jų nustatyti antikūnai prieš hepatitą B 2 (0,6%), prieš hepatitą C 1 (0,3%), atliko, tačiau antikūnų nenustatyta 119 (34,6 %). (Žr. 4 pav.).

10.5 Citomegalo virusinė infekcija.

Dėl citomegalo virusinės infekcijos tyrėsi 88 (27,1%) apklaustųjų, iš jų rasti antikūnai 16 (5,4%), imunoglobulinas G nustatytas 11 (3,1%), imunoglobulinas M 5 (1,4%), dar tik planuoja atlikti šį tyrimą 9 (2,5%). (Žr. 5 pav.).

0,6% 0,3% 34,6% 0 10 20 30 40 4pav. Hepatito B, C infekcija Nenustatytas Nustatytas hepatitas C Nustatytas hepatitas B

23

10.6 Toksoplazmozės infekcija.

Dėl toksoplazmozės tyrėsi 113 (36,4%), iš šių 99 (32,5%) nebuvo rasta nei imunoglobulino M, nei G antikūnų. Imunoglobulinas M buvo nustatytas 5 (1,4%), imunoglobulinas G 9 (2,5%). (Žr. 6 pav.). 1,4% 3,1% Imunoglobulinas M Imunoglobulinas G 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

5 pav.Citomegalo virusinė infekcija.

1,4%

2,5%

Nustatytas imunoglobulinas M Nustatytas imunoglobulinas G 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

6 pav. Toksoplazmozė

24

10.7 Genetiniai tyrimai ir ultargarsas.

Genetinius tyrimus be medicininių indikacijų atliko 107 (33%), 97 (28,1%) respondenčių nustatyta maža tikimybė susilaukti naujagimio su genetine liga, 10 (2,9%) buvo nustatyta didelė tikimybė susilaukti naujagimio su genetine liga, tačiau naujagimis gimė sveikas. (Žr. 7 pav.).

10.8 Sprando vaiskumos padidėjimas I nėštumo trečdalį.

Atlikusios ultragarsinį tyrimą 11-13 + 6 d. nėštumo savaitę buvo nustatytas sprando vaiskumos padidėjimas 11 (3,2%) respondenčių, 295 (88,5%) nenustatytas sprandos vaiskumo padidėjimas, 28 (8,1%) neatliko ultragarsinio tyrimo šiomis nėštumo savaitėmis, planuoja atlikti šį tyrimą 10 (2,9%) respondenčių (Žr. 8 pav.).

28,1%

2,9%

Maža tikimybė Didelė tikimybė, bet gimė sveikas

0 5 10 15 20 25 30

25

10.9 Tyrimai pakartotino nėštumo metu.

Į klausimą ar pakartotino nėštumo metu atlikote ar atliktumėte papildomus tyrimus: toksoplazmozės, citomegalo virusinės infekcijos, hepatitų B, C, ir genetinius tyrimus, taip atsakė 175 (49,2%), ne atsakė 103 (28,9%), 14 (3,9%) pirmo nėštumo metu atliko, antro nėštumo metu neatliktų, 25 (7%) pirmo nėštumo metu neatliko, antro nėštumo metu atliktų, 39 (11%) nemato prasmės atlikti papildomų tyrimų (Žr. 9 pav.).

3,2%

88,5% 8,1%

2,9%

8 pav. Sprando vaiskumos padidėjimas 11-13+6 nėštumo savaitėmis Nustatytas sprando vaiskumos padidėjimas >3mm Nenustatytas sprando vaiskumos padidėjimas Neatliko ultragarsinio tyrimo šiomis nėštumo savaitėmis

26

10.10 Raudonukės virusinė infekcija.

Apklausos metu buvo užduotas klausimas apie raudonukės infekciją. Dauguma moterų nežinojo apie šios infekcijos žalą vaisiui, ir apie teikiamas rekomendacijas, prieš planuojant nėštumą išsitirti ar turi pakankamai antikūnų prieš šį sukėlėją. Net 77 (21,6%) atsakė, jog apie šią infekciją nieko nežino, 240 (67,4%) neatliko tyrimo, 39 (11%) atliko. (Žr. 10 pav.). 49.2% 28.9% 3.9% 7.0% 11.0%

9 pav. Tyrimai pakartotino nėštumo metu

Taip Ne

Pirmą kartą atlikau, antrą kartą pastojus neatliks Pirmą kartą neatlikau, antrą kartą pastojus atliks Neatliks tyrimų visai

27

10.11 Ultragarsinis vaisiaus ištyrimas.

Dėl ultragarsinio tyrimo atlikimo nėštumo metu 108 (31%) apklaustųjų atsakė, kad kiekvieno apsilankymo metu pageidauja, jog būtų atliktas ultragarsinis tyrimas, 9 (2,6%) moterų mano, kad tyrimas kenkia vaisiui, bet vis tiek prašo gydytojo atlikti tyrimą, 42 (12,1%) mano, kad tyrimas kenkia vaisiui, todėl neatlieka. Didžiausia dalis respondenčių 198 (56,9%) nereikalauja atlikti ultragarsinio tyrimo kiekvieno vizito pas gydytoja metu.

67.4% 11.0% 21.6%

10 pav. Raudonukė

28

11. REZULTATŲ APTARIMAS

Amsterdame atliktų tyrimų duomenimis vykdant anketinę apklausą išsiaiškinta, jog moterys yra mažai informuojamos, apie neprivalomus, papildomus tyrimus nėštumo metu: jų privalumus ir trūkumus. 16 % moterų nebuvo gerai susipažinę su perinataline patikra, 84% moterų buvo pakankamai susipažinusios, 75% gerai apgalvojo savo sprendimą dėl tyrimų atlikimo, 15% tyrimus atliko neapgalvotai [2]. Apklausus 342 respondentes, galima teigti, jog moterys turinčios aukštąjį universitetinį išsilaviną yra daugiau susipažinusios su papildomais tyrimais nėštumo metu, todėl jos tyrimus atlieka dažniau 72%. Tyrimo rezultatai palyginti naudojant chi kvadrato (χ2) kriterijų, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05).

Išanalizavus gautus tyrimo rezultatus pagrindinė neprivalomų tyrimų atlikimo priežastis yra domėjimasis (38%) ir gydytojų rekomendacijos (29%). Moterys, kurios atliko papildomus tyrimus teigiamus rezultatus gavo 7% apklaustųjų, neigiamus 46.5%. Tyrimus dėl hepatito B ir C atliko 38,1%, iš jų antikūnai prieš hepatitą B nustatyti 0,6%, hepatitą C 0,3%. Dėl citomegalo virusinės infekcijos tyrėsi 27,1%, iš jų nustatyta citomegalo virusinė infekcija 3,5%,

imunoglobulino G antikūnai rasti 3,1%, imunoglobulino M antikūnai rasti 1,4%. Prieš toksoplazmoza gondii nustatyti antikūnai: imunoglobulinas M buvo nustatytas 1,4%, imunoglobulinas G 2,5%.

Lietuvos sveikatos mokslų universitete 2016 metais, atliktas magistrinis baigiamasis darbas, kurio metu darytas tyrimas apie genetinius tyrimus, kuriuo nustatyta: iš 780 tiriamųjų 171 (21,9%) atveju prenatalinė diagnostika atlikta nesant LR SAM 2015-03- 05 įsakymu Nr. V-900 patvirtintų indikacijų, o su šiomis indikacijomis konsultuotos 609 (78,1%) nėščiosios, iš kurių 460 (75,53%) turėjo vieną indikaciją, 131 (21,51%) – dvi, 17 (2,79%) – tris, 1 (0,16%) – keturias indikacijas prenatalinei diagnostikai [28]. Dauguma moterų, tiek mano atlikto tyrimo, tiek LSMU tyrimo duomenimis, atliko papildomus tyrimus dėl medicininių indikacijų. Be indikacijų tyrimą atliko 33% apklaustųjų, 28,1% respondenčių nustatyta maža tikimybė (rizika laikyta maža, kai apskaičiuota bendra ar biocheminė rizika- <1:1000) susilaukti naujagimio su genetine liga, 2,9% buvo nustatyta didelė tikimybė (rizika laikyta didelė, kai apskaičiuota bendra ar biocheminė rizika ≥1:250) susilaukti naujagimio su genetine liga, tačiau naujagimis gimė sveikas. Atlikus ultragarsinį tyrimą 11-13 + 6 d. nėštumo savaitę buvo nustatyta sprando vaiskumos (daugiau kaip 3 mm) padidėjimas 3,2% respondenčių, 88,5% nenustatytas sprando vaiskumos padidėjimas. Tiriamosios į klausimą ar pakartotino nėštumo metu atlikote ar atliktumėte papildomus tyrimus: toksoplazmozės, citomegalo viruso, hepatitas B, C, genetinius

29 tyrimus. Didžiausia dalis atsakė, kad atliktų 49,2%, kad neatliktų atsakė 28,9%, pirmo nėštumo metu atliko 3,9%, antro nėštumo metu neatliks papildomų tyrimų 7%, pirmo nėštumo metu neatliko, antro nėštumo metu atliks 11%. Apklausos metu buvo užduotas klausimas apie raudonukės infekciją. Dauguma moterų nežinojo apie šios infekcijos žalą vaisiui ir apie

teikiamas rekomendacijas, prieš planuojant nėštumą išsitirti ar turi pakankamai antikūnų prieš šį sukėlėją. 21,6% moterys atsakė, jog apie šią infekciją nieko nežino, 67,4% neatliko tyrimo 11% atliko. Dėl ultragarsinio tyrimo atlikimo nėštumo metu 31% apklaustųjų atsakė, kad kiekvieno apsilankymo metu pageidauja, jog būtų atliktas ultragarsinis tyrimas, 2,6% moterų mano, kad tyrimas kenkia vaisiui, bet vis tiek prašo gydytojo atlikti tyrimą, 12,1% mano, kad tyrimas kenkia vaisiui, todėl neatlieka. Didžiausia dalis respondenčių 56,9% nereikalauja atlikti

ultragarsinio tyrimo kiekvieno vizito pas gydytoja metu. Vizitų skaičius nėštumo metu pas prižiūrintį gydytoją tenkina 72% respondenčių, 26,2% norėtų, kad vizitų būtų daugiau.

30

12. IŠVADOS

1. Nustatyta, kad daugiausiai 38,1% moterų nėštumo metu atlieka antikūnų paiešką dėl hepatitų B, C. Sekantis tyrimas toksoplazmozės antikūnų paieška kraujyje 36,4%. Trečioje vietoje 33% be medicininių indikacijų atliekami genetiniai tyrimai. Citomegalo virusinės infekcijos antikūnus, nėštumo metu atlieka 27,1% respondenčių. Raudonukės antikūnus kraujyje nustatinėja mažiausia dalis moterų 11%.

2. Atlikto tyrimo duomenimis nustatyta, kad didžioji dalis apklaustųjų nereikalauja, kad kiekvieno vizito pas gydytoja metu jai būtų atliktas ultragarsinis tyrimas.

3. Nustatyta, kad pagrindinis veiksnys, kuris turi įtakos nėščiosios pageidavimui dėl papildomų tyrimų atlikimo - domėjimasis, sekantis gydytojo rekomendacijos.

4. Statistiškai patikimai nustatyta, kad išsilavinusios moterys dažniausiai atlieka papildomus neprivalomus tyrimus.

31

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Skatinti šeimos gydytojus, akušerius - ginekologus ir jų komandos narius kuo daugiau kalbėti ir suteikti reikiamą informaciją apie rekomenduojamus tyrimus nėštumo metu. 2. Siekti Visuomenės sveikatos tarnybų aktyvumo informuojant moteris apie tyrimų svarbą,

32

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Antenatalinės priežiūros metodiką . Prieiga per internetą:

https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai. 2. Sprendimų priėmimas dėl perinatalinio patikrinimo. Prieiga per internetą:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16242899 3. Vadovėlis. "Perinatalinė infekcija" 2015 LSMU

4. Užregistruotų susirgimų skaičius pagal diagnozių grupes. Priega per internetą: https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=169

5. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010m. gegužės 3d. įsakymas Nr. V- 384,,Dėl žmogaus imunodeficito viruso ligos diagnostikos ir gydymo, kompensuojamojo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšu, tvarkos aprašo patvirtinimo „ Priega per internetą:

https://www.etar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.ABA07177DB7F/XeeMWxaedQ 6. Toksoplazmos gondii infekcijos valdymas nėštumo metu. Priega per

internetą:https://academic.oup.com/cid/article/47/4/554/304753

7. Hepatito B infekcijos paplitimas nėštumo metu ir perinatalinio perdavimo pavojus. Prieiga per internetą: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12664-011-0083-y 8. Hepatito B gydymas. Prieiga prie interneto:

https://consensus.nih.gov/2008/hepbabstracts.pdf#page=35 9. Įgimtos raudonukės sindromo apžvalga. Prieiga per internetą:

http://www.ophthalmology.theclinics.com/article/S1529-1839(08)00397-7/fulltext 10. Hepatito C viruso patikrinimas nėštumas nėštumo metu. Prieiga per internetą:

https://content.iospress.com/articles/journal-of-neonatal-perinatal-medicine/npm915024 11. Knyga "Šiuolaikinė medicina" 2008 m.

12. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. kovo 5 d. įsakymas Nr. V-323 ,,Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymo Nr. V-900 „Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“ pakeitimo“.

13. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. birželio 23 d. įsakymas Nr. V-522 ,,Dėl žmogaus genetikos paslaugų, apmokamų iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, sąrašo ir jų bazinių kainų patvirtinimo“

14. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. gruodžio 31 d. įsakymas Nr. V-1458 ,,Dėl genetikos asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo indikacijų ir šių

33 paslaugų išlaidų apmokėjimo privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašo patvirtinimo“

15. ACOG Practice Bulletin No. 77: screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol. 2007 Jan;109(1):217-27

16. Langlois S, Wilson RD, Chitayat D et al. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical Practice Guidelines No 261. Prenatal Screening for Fetal Aneuploidy in Singleton Pregnancies. 2011 Available from:

http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui261CPG1107E.pdf

17. Eurocat. Special Report: Prenatal Screening Policies in Europe. 2010. Available from: http://www.eurocat-network.eu/content/Special-Report-Prenatal-Screening-Policies.pdf 18. Eurocat. Special Report: Geographic Inequalities in Public Health Indicators Related to

Congenital Anomalies. 2014. Available from: http://www.eurocat-network.eu/content/Special-ReportGeographical-Inequalities.pdf 19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4303457/

20. RobertS T,Frenkel JK.Estimating income losses and other preventable costs caused by congenital toxoplasmosis in people in the United States,J Am Vet

MedAssoc,1990,vol.196(pg. 249-56).

21. O'Neill, J.F. The ocular manifestations of congenital infection: a study of the early effect and long-term outcome of maternally transmitted rubella and toxoplasmosis. Trans AmOphthalmol Soc. 1998;96: 813–879.

22. Sever, J.L., Nelson, K.B., and Gilkeson, M.R. Rubella epidemic, 1964: effect on 6,000 pregnancies.Am J Dis Child. 1965; 110: 395–407.

23. South, M.A. and Sever, J.L. Teratogen update: the congenital rubella syndrome. Teratology. 1985;31: 297–307.

24. Rudolph, A.J., Yow, M.D., Phillips, A. et al. Transplacental rubella infection in newly born infants.JAMA. 1965; 191: 139–142.

25. Green, R.H., Balsam, M.R., Giles, J.P. et al. Studies on the experimental transmission, clinical course, epidemiology and prevention of rubella. Trans Assoc Am

Physicians. 1964; 77: 118.

26. Burgess, M.A. Rubella reinfection: What risk to the fetus?. Med J Aust. 1992; 156: 824– 825.

27. Centers for Disease Control and Prevention. Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR Morbid Mortal Wkly

34 28. LSMU Magistrinis darbas. Prieiga per internetą:

35

PRIEDAI

1 priedas Anoniminė anketa

„ Kokius papildomus tyrimus atlieka nėščioji ir jos požiūris į tai“ 1. Jūsų amžius (įrašyti): ... 2. Koks Jūsų išsilavinimas?  Profesinis  Vidurinis  Aukštasis neuniversitetinis  Aukštasis universitetinis 3. Kokia Jūsų specialybė (įrašykite):... 4. Kiek kartų gimdėte?

 1  2  3  >3

 Šiuo metu laukiuosi vaikelio pirmą kartą

5. Ar pirmo nėštumo metu atlikote ar planuojate atlikti papildomus tyrimus: genetinius, toksoplazmozės, hepatitu:B, C, citomegalo virusinėms infekcijoms nustatyti?

 Planuoju atlikti  Neatlikau

 Neatlikau ir neplanuoju atlikti

6. Jeigu atlikote ar planuojate atlikti papildomus tyrimus nėštumo metu, kokia atlikimo priežastis?  Domėjimasis

 Persileidimas  Artimo patirtis

 Rekomendavo gydytojas

 Sužinojau apie tyrimus iš draugės/ draugo  Sergu nepagydoma liga

7. Jeigu atlikote papildomus tyrimus ar nors vienas iš jų buvo teigiamas?  Taip

 Ne  Neatlikau

36  Neatlikau ir neplanuoju atlikti

8. Ar buvo rasti antikūniai prieš hepatitą B, C?  Taip nustatytas hepatitas B

 Taip nustatytas hepatitas C  Nenustatyta

 Dar tik planuoju atlikti  Neatlikau

9. Ar buvo rasti antikūniai prieš citomegalo virusinę infekciją?  Taip

 Imunoglobulinas M  Imuniglobulinas G  Dar tik planuoju atlikti  Neatlikau

 Neatlikau ir neplanuoju atlikti

 Atlikau, tačiau antikūniai nebuvo rasti

10. Ar buvo rasti antikūniai prieš toksoplazmozės sukėlėją?  Taip

 Imunoglobulinas G  Imunoglobulinas M

 Dar tik planuoju atlikti šį tyrimą  Neatlikau

 neatlikau ir neplanuoju atlikti

 Atlikau, tačiau antikūniai nebuvo rasti

11. Kokia tikimybė buvo nustatyta susilaukti vaikelio su genetine liga, jeigu atlikote genetinius tyrimus?

 Buvo nustatyta didelė tikimybė, tačiau gimė sveikas vaikas  Buvo nustatyta didelė tikimybė, gimė vaikas su Dauno sindromu  Buvo nustayta didelė tikimybė, gimė vaikas su Edvardsono sindromu  Dar tik planuoju atlikti šį tyrimą

 Neatlikau

 Neatlikau ir neplanuoju atlikti  Atlikau, tačiau tikimybė buvo maža

12. Ar atlikus ultragarsinį tyrimą 11-13+6 d. nėštumo savaitę buvo nustatytas sprando raukšlės patologija (daugiau kaip 3mm)?

 Taip  Ne

37  Dar tik planuoju atlikti šį tyrimą

 Ultragarso atlikti neplanuoju  Neatlikau

13. Ar sekančio nėštumo metu atlikote/atliktumėte papildomus neprivalomus tyrimus?  Taip

 Ne

 Nematau prasmės

 Jeigu pastosiu dar kartą atliksiu

 Pirmą kartą atlikau, antrą kartą pastojus neatliksiu  Pirmą kartą neatlikau, antrą kartą pastojus atliksiu

14. Ar prieš planuojant nėštumą išsityrėte ar turite imunitetą ( esate persirgusi) raudonuke?  Taip

 Ne

 Nieko apie tai nežinojau

15. Ar kiekvieno apsilankimo pas nėštumą prižiūrintį gydytoją metu pageidaujate, kad būtų atliktas ultragarsinis tyrimas?

 Taip  Ne

 Manau, kad tyrimas kenkia vaisiui, todėl neatlieku

 Manau, kad tyrimas kenkia vaisiui, bet vistiek prašau gydytojo jį atlikti 16. Ar Jus tenkina vizitų skaičius pas nėštumą prižiūrintį gydytoją?

 Vizitų skaičius mane tenkina  Norėčiau, kad vizit būtų daugiau  Norėčiau, kad vizitų būtų mažiau

17. Kokios specialybės gydytojas Jus prižiūri/ prižiūrėjo nėštumo metu?  Bendrosios praktikos gydytojas( šeimos gydytojas)

 Akušeris - ginekologas  Akušerė