LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS KLINIKA
AISTĖ MONTVILAITĖ
KAIRIOJO SKILVELIO ROTACINĖS FUNKCIJOS ĮVERTINIMAS SERGANTIEMS LĖTINIU AORTOS VOŽTUVO NESANDARUMU DVIMATE TAŠKELIŲ ŽYMĖJIMO
ECHOKARDIOGRAFIJA
Medicinos vientisųjų studijų baigiamasis magistro darbas
Moksliniai vadovai Prof. Renaldas Jurkevičius Dokt. Raimonda Verseckaitė
TURINYS
1. Santrauka...3
2. Summary...4
3. Interesų konfliktas...5
4. Etikos komiteto leidimas...5
5. Santrumpos...6
6. Sąvokos...7
7. Įvadas...8
8. Darbo tikslas ir uždaviniai...9
9. Literatūros apžvalga...10 10. Tyrimo metodika...14 10.1 Tyrimo organizavimas...14 10.2 Tyrimo objektas...14 10.3 Tiriamųjų atranka...15 10.4 Tyrimo metodai...15
10.5 Duomenų analizės metodai...16
11. Rezultatai ir jų aptarimas...17
11.1 Tiriamųjų, jų KS geometrijos ir funkcijos apibūdinimas...17
11.2 KS rotacijos sistolinių rodiklių dinamika...19
11.3 KS rotacijos diastolinių rodiklių dinamika...19
11.4 KS rotacinių parametrų koreliacija su standartinės echokardiografijos parametrais.20 12. Išvados...25
13. Praktinės rekomendacijos...26
1. SANTRAUKA
Autorė: Aistė Montvilaitė
Pavadinimas: Kairiojo skilvelio rotacinės funkcijos įvertinimas sergantiems lėtiniu aortos vožtuvo nesandarumu dvimate taškelių žymėjimo echokardiografija.
Tikslas: įvertinti ankstyvuosius KS miokardo rotacinės funkcijos pokyčius sergantiems lėtiniu AVN dvimate taškelių žymėjimo echokardiografija.
Uždaviniai: įvertinti KS viršūnės ir bazės sistolines rotacijas, viršūnės ir bazės sistolinės rotacijos greičius ir susisukimą bei jo greitį; įvertinti KS viršūnės ir bazės grįžtamosios rotacijos greičius ankstyvos ir vėlyvos diastolės metu bei KS atsisukimo greitį; įvertinti KS rotacinės funkcijos rodiklių ryšį su įprastiniais echokardiografiniais KS geometrijos dydžių ir sistolinės bei diastolinės funkcijos rodikliais.
Metodika: Tyrimo dalyviams buvo atlikta standartinė echokardiografija ir išsaugoti vaizdai analizuoti „taškelių žymėjimo“ echokardiografijos metodika.
Tyrimo dalyviai: tyrime dalyvavo 109 dalyviai: 53 vidutinio ir didelio laipsnio lėtiniu AVN sergantys besimptomiai pacientai ir 56 amžiumi, lytimi ir kūno paviršiaus plotu nesiskiriantys sveiki asmenys.
Rezultatai: AVN sergantieji turėjo reikšmingai didesnius KS galinius sistolinius ir diastolinius dydžius bei tūrius. KS sferiškumo ir miokardo masės indeksai buvo didesni sergančiųjų tarpe, bet IF normali abejose grupėse. AVN sergančiųjų rasta padidėjusi viršūnės sistolinė rotacija ir viršūnės sistolinės rotacijos greitis. KS bazės sistolinė rotacija ir bazės sistolinės rotacijos greitis tarp grupių nesiskyrė. Nors AVN sergančiųjų buvo padidėjęs KS susisukimas, bet AVN grupės KS susisukimo greitis buvo reikšmingai mažesnis negu kontrolinės grupės. Sergančiųjų grupėje buvo sumažėję KS rotaciniai diastoliniai parametrai: bazės grįžtamosios rotacijos greičiai ankstyvos ir vėlyvos diastolės metu ir viršūnės grįžtamosios rotacijos greitis vėlyvos diastolės metu. Viršūnės grįžtamosios rotacijos greitis ankstyvos diastolės metu buvo sumažėjęs, bet ne statistiškai reikšmingai. AVN sergantys pacientai lyginant su kontrole turėjo sumažėjusį KS atsisukimo greitį. KS susisukimo ir atsisukimo greičiai koreliavo su KS dydžiais, tūriais ir sferiškumo indeksu.
Išvados: besimptomių, vidutinį ir didelį AVN laipsnį turinčių pacientų padidėję KS sistoliniai rotaciniai parametrai lemia normalios KS IF išlaikymą, o sumažėję KS rotaciniai diastoliniai rodikliai gali leisti aptikti subklinikinę KS disfunkciją prieš sumažėjant KS IF.
Raktažodžiai: aortos vožtuvo nesandarumas; rotacinė kairiojo skilvelio funkcija; „taškelių žymėjimo“ echokardiografija.
2. SUMMARY
Author: Aistė Montvilaitė
Title: Speckle tracking echocardiographic analysis of left ventricular rotational deformation in patients with chronic aortic regurgitation.
The aim: to evaluate early LV rotational deformation parameters in asymptomatic patients with chronic AR and normal EF using two-dimensional speckle-tracking echocardiography (2D-STE).
Objectives: 1) to evaluate LV peak apical and basal systolic rotation, peak apical and basal systolic rotation rate, twist and twist rate; 2) to evaluate peak reverse rotation rate in early and late diastole at the apex and the base and to evaluate the LV untwisting rate; 3) to evaluate the correlation between LV rotational deformation parameters and standard echocardiographic diameters, volumes and systolic and diastolic parameters.
Methods: All study participants underwent standard echocardiography and off-line 2D-STE. Participants: 109 individuals were prospectively studied: 53 asymptomatic patients with moderate or severe chronic AR and 56 age, gender and body surface area matched healthy subjects.
Results: patients with AR had significantly larger LV end-diastolic, end-systolic diameters and volumes, a more spherical LV compared with controls, but normal LV ejection fraction in both groups. In AR patients group we found increased peak apical rotation and peak apical rotation rate than in healthy subjects, but peak basal rotation and peak basal rotation rate did not differ between the groups. Despite increased peak LV twist in AR patients compared with controls, the peak LV twist rate was significantly reduced in AR patients. AR patients had lower LV rotational diastolic parameters as peak reverse rotation rate in early and late diastole at the base and peak reverse rotation rate in late diastole at the apex. The peak apical reverse rotation rate in early diastole was reduced, but not significantly. Patients with AR had decreased peak LV untwisting rate than controls. The peak LV twist rate and LV untwisting rate parameters correlated with LV diameters, volumes and sphericity index.
Conclusions: the increase of LV rotational systolic parameters in asymptomatic AR patients with preserved LV EF may lead to the preservation of normal EF, but the decrease of LV rotational diastolic parameters may detect pre-clinical LV dysfunction before LV EF declines.
Keywords: aortic regurgitation; left ventricular rotational deformation; speckle-tracking echocardiography.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo nr. BE-2-57. Išdavimo data: 2013 08 01.
5. SANTRUMPOS
% – procentai
AVN – aortos vožtuvo nesandarumas AoV – aortos vožtuvas
KS – kairysis skilvelis
KS IF – kairiojo skilvelio išvarymo frakcija ŠN – širdies nepakankamumas
TŽE – „taškelių žymėjimo“ echokardiografija NŠA – Niujorko širdies asociacija
KSGDD – kairio skilvelio galinis diastolinis dydis KSGSD – kairio skilvelio galinis sistolinis dydis
KSGDDi – kairio skilvelio galinio diastolinio dydžio indeksas KSGSDi – kairio skilvelio galinio sistolinio dydžio indeksas KSGDT – kairio skilvelio galinis diastolinis tūris
KSGST – kairio skilvelio galinis sistolinis tūris
KSGDTi – kairio skilvelio galinio diastolinio tūrio indeksas KSGSTi – kairio skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas
6. SĄVOKOS
Atsisukimas (angl. untwisting) – diastolės metu, izovoliumetrinės relaksacijos fazėje, vykstantis KS bazės ir viršūnės grįžimas į pradinę padėtį po sistolės metu vykusio susisukimo [1].
Susisukimas (angl. twist) – maksimalus skirtumas tarp KS bazės ir viršūnės pasisukimo, išreiškiamas laipsniais [2].
Taškelių žymėjimo echokardiografija (TŽE) – ultragarsinis vaizdinis tyrimas, kurio metu skirtingose plokštumose yra analizuojamas mažų struktūrų judėjimas laike. Tai miokardo įtampos bei rotacijos rodiklių vertinimas nedopleriniu metodu [2].
7. ĮVADAS
Aortos vožtuvo nesandarumas (AVN) yra unikali širdies yda, nes dėl nuolatinės perkrovos slėgiu ir tūriu kairiojo skilvelio (KS) geometrijos pokyčiai progresuoja daug greičiau negu atsiranda klinikiniai simptomai [3]. Remiantis Europos kardiologų draugijos 2012 m. širdies ydų gydymo rekomendacijomis, pagrindiniai kriterijai, sprendžiant, ar reikalingas chirurginis gydymas, yra sumažėjusi KS išvarymo frakcija (KS IF), KS dydis, AVN laipsnis ir klinikiniai širdies nepakankamumo simptomai [4]. Netaikant adekvačių gydymo priemonių, KS dilatuoja ir atsiranda KS sistolinė disfunkcija, pooperacinio širdies nepakankamumo ir staigios mirties grėsmė. Jeigu operacinis gydymas yra atidedamas, vyksta negrįžtami pokyčiai miokarde ir net po aortos vožtuvo keitimo operacijos pilnas funkcijos susigrąžinimas tampa mažiau tikėtinas [5].
Diagnostinių tyrimų pažanga kardiologijoje yra akivaizdi, tačiau tikslus KS sistolinės ir diastolinės funkcijos įvertinimas reikalauja daug pastangų. Įprasta dvimatė echokardiografija neapima trimatės KS geometrijos, KS IF neatspindi efektyvaus atskirų miokardo skaidulų kontraktiliškumo, todėl yra reikalingi jautresni KS disfunkcijos parametrai [6].
Dvimatė taškelių žymėjimo echokardiografija yra vienas iš naujų echokardiografijos metodų, leidžiančių nustatyti KS subklinikinę disfunkciją. Literatūroje yra pateikiama dar nepakankamai duomenų, tačiau yra iškelta hipotezė, kad pacientams su hemodinamiškai reikšmingu lėtiniu AVN, KS remodeliacija turi įtakos KS viršūnės rotacijai, susisukimui (angl. twist) ir atsisukimui (angl. untwisting) dar prieš sumažėjant KS išvarymo frakcijai [6].
Darbe yra įvertinama lėtiniu AVN sergančių KS rotacinė funkcija, kuri gali padėti diagnozuoti KS disfunkciją besimptominiams pacientams su normalia KS išvarymo frakcija.
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti ankstyvuosius kairiojo skilvelio miokardo rotacinės funkcijos pokyčius sergantiems lėtiniu aortos vožtuvo nesandarumu dvimate taškelių žymėjimo echokardiografija.
Uždaviniai
1. Įvertinti KS viršūnės ir bazės sistolines rotacijas, viršūnės ir bazės sistolinės rotacijos greičius ir susisukimą bei jo greitį.
2. Įvertinti KS viršūnės ir bazės grįžtamosios rotacijos greičius ankstyvos ir vėlyvos diastolės metu bei KS atsisukimo greitį.
3. Įvertinti KS rotacinės funkcijos rodiklių ryšį su įprastiniais echokardiografiniais KS geometrijos dydžių ir sistolinės bei diastolinės funkcijos rodikliais.
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Lėtinis aortos vožtuvo nesandarumas (AVN) bendrojoje populiacijoje vyrams sudaro apie 13 %, o moterims – apie 8,5 %. Šia yda dažniau serga vyriškosios lyties ir vyresnio amžiaus asmenys [7]. AVN priežastys skirstomos į tris pagrindines grupes:
• Vožtuvo pažeidimas (atsiradęs dėl sisteminės ligos (pvz., reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, ankilozinis spondiloartritas ir kt.) arba izoliuota burių pažaida (pvz., infekcinis endokarditas, reumatas, dviburis aortos vožtuvas ir kt.)).
• Aortos šaknies patologija (sisteminė hipertenzija, degeneracijos sukelta aortos dilatacija, aortos disekacija, sifilinis aortitas, osteogenesis imperfecta ir kt.)
• Mišri patologija.
Dažna AVN priežastis yra įgimtas dviburis aortos vožtuvas (1–2 % bendrosios populiacijos) [8]. Ši patologija dažnai progresuoja iki vožtuvo degeneracijos ir gali tapti hemodinamiškai reikšminga net trečią gyvenimo dešimtmetį [9].
Lėtinis AVN yra klinikinė būklė, kai vyksta unikalūs kairiojo skilvelio (KS) geometrijos pokyčiai, jam prisitaikant prie nuolatinės perkrovos slėgiu ir tūriu [6]. Laikui bėgant, dėl tokios perkrovos KS dilatuoja ir, netaikant adekvačių gydymo priemonių, atsiranda KS sistolinė disfunkcija, širdies nepakankamumo simptomai ir staigios mirties grėsmė [10]. Visgi pacientai su ženkliu AVN ilgai išsaugo normalią KS išvarymo frakciją ir neturi įprastų ŠN skundų. Jeigu operacinis gydymas yra atidedamas, vyksta negrįžtami pokyčiai miokarde ir net po aortos vožtuvo keitimo operacijos pilnas funkcijos susigrąžinimas tampa mažiau tikėtinas [11].
Europos gairių operacinio gydymo rekomendacijos ženklų AVN turintiems besimptomiams pacientams yra paremtos KS sistoline funkcija (KS IF) ir perkrovos tūriu rezultatu – sunkia KS dilatacija [4]. Gairėse nurodomas KS dilatacijos laipsnis (KS galinis diastolinis dydis >70 mm arba KS galinis sistolinis dydis >50 mm arba KS galinio sistolinio dydžio indeksas >25 mm/m2) ir sistolinė disfunkcija (KS IF ≤ 50%) pasireiškia jau toli pažengusiose AVN stadijose. Visgi besimptomiams, ženklų AVN bei normalią KS IF turintiems pacientams nėra pilnai nustatyta sunkios KS dilatacijos įtaka KS didėjimui/hipertrofijai ir ligos išeitims [12]. Praktikoje susiduriama su sunkumais, nes įprastos dvimatės echokardiografijos metu nėra galimybės tinkamai įvertinti trimatę KS geometriją. Negana to, KS IF yra sistolinės funkcijos rodiklis, jis neatspindi efektyvaus miokardo skaidulų kontraktiliškumo [6]. Taigi yra reikalingi jautresni KS disfunkcijos parametrai, kuriais būtų galima aptikti subtilius KS pokyčius, numatyti simptomų vystymąsi bei pooperacines išeitis [13].
Siekiant interpretuoti KS geometriją ir deformaciją, pirmiausia reikia žinoti KS funkcijos fiziologinius mechanizmus. Normali KS sistolinė funkcija yra skirtingai išsidėsčiusių miokardo
skaidulų koordinuoto susitraukimo rezultatas. Sistolės metu, susitraukiant išilginiam miokardo kontrakcijos komponentui, KS bazė nusileidžia apie 12 – 15 mm link KS viršūnės, o apsukinio komponento susitraukimas lemia KS diametro sumažėjimą trumposios ašies vaizde. Abu mechanizmai prisideda prie širdies sienelės sustorėjimo 50% [14]. Taip pat KS miofibrilės yra išsidėstę skirtingai: subendokardiniame sluoksnyje įstrižai aukštyn į dešinę (pagal dešiniosios rankos kryptį), o subepikardinės skaidulos – žemyn į dešinę (pagal kairiosios rankos kryptį). (1 paveikslas). Susitraukiant šioms priešingai išsidėsčiusioms skaiduloms, sistolės metu vyksta KS susisukimas (angl. twist) pagal širdies ilgąją ašį, viršūnei ir bazei sukantis priešingomis kryptimis: viršūnė – prieš, o bazė – pagal laikrodžio rodyklę (žiūrint iš viršūnės į bazę) [15]. Po sistolės metu vykusio KS susisukimo, diastolės metu seka priešingas veiksmas – KS atsisukimas (angl. untwisting). Didžioji atsisukimo dalis vyksta ankstyvosios diastolės metu, izovoliumetrinės relaksacijos fazėje, pagrindinį darbą atliekant KS viršūnei [16]. Susisukimo ir atsisukimo greičiai yra apskaičiuojami kaip susisukimo laiko išvestiniai dydžiai. Atliekant įprastą dvimatę echokardiografiją nėra metodikos, leidžiančios įvertinti KS viršūnės, bazės rotaciją bei susisukimą [17]. Tam reikalinga naujesnė, modernesnė echokardiografinė technika.
Nors kardiologinių diagnostinių tyrimų pažanga yra akivaizdi, tačiau tikslus klinikinis KS sistolinės ir diastolinės funkcijos įvertinimas išlieka reikalaujantis daug pastangų. Dvimatė „taškelių žymėjimo“ echokardiografija (TŽE) yra vienas iš naujų echokardiografijos metodų,
metodu identifikavo, jog lėtiniu AVN sergantiems pacientams (kurių yra normali NT-proBNP koncentracija kraujo plazmoje) yra būdinga sumažėjusi KS išilginės ašies funkcija bei sustiprėjusi KS viršūnės sistolinė rotacija. Pastarasis pokytis gali būti laikomas kompensaciniu mechanizmu, leidžiančiu išsaugoti normalią KS IF [19].
Mizarienė su bendraautoriais 2011 m. toliau dirbdama TŽE metodu nustatė, jog besimptomiams, tačiau didelio laipsnio AVN turintiems pacientams, yra sumažėjusi KS bazės rotacija, labiau išreikšta sergantiems arterine hipertenzija [20]. Vidutinio AVN sunkumo laipsnio ir arterine hipertenzija nesergantiems pacientams buvo padidėjusi KS viršūnės sistolinė rotacija. Tačiau lyginant kontrolinę grupę ir sergančiuosius vidutinio laipsnio AVN, nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas KS viršūnės rotacijos skirtumas. Ženklų AVN turinčių pacientų KS matmenys buvo didesni negu sergančių vidutinio sunkumo AVN, todėl buvo padaryta išvada, kad, progresuojant KS remodeliacijai ir sferiškumui, nebedaroma įtaka KS viršūnės rotacijai.
Enache su bendraautoriais 2015 m. atliktame tyrime [6] lygindami asimptominius, >50% KS IF turinčius AVN pacientus su amžiumi bei lytimi nesiskiriančia kontroline grupe, nustatė, jog sergantiesiems AVN KS remodeliacija daro reikšmingą įtaką KS sistolinei rotacinei dinamikai, t.y. progresuojant KS sferiškumui mažėja KS viršūnės rotacija bei būdingas sumažėjęs ir vėliau pikinę vertę pasiekiantis susisukimas. Sergančiųjų KS bazės rotacija nebuvo sumažėjusi lyginant su sveikais asmenimis. Ši KS sferiškumo, viršūnės rotacijos ir susisukimo koreliacija buvo anksčiau aprašyta dilatacine kardiomiopatija sergantiems pacientams [21, 22]. Tačiau pastarajame tyrime dilatacinę kardiomiopatiją turintiems pacientams buvo nustatyta sistolinė disfunkcija, o Enache darbe – tiriamųjų KS IF buvo normali. Taigi pažengusioje AVN stadijoje, kai KS dilatuoja ir tampa labiau sferiškos geometrijos, atsiranda subepikardinio sluoksnio disfunkcija, todėl sumažėjusi KS viršūnės rotacija bei susisukimo judesys leidžia daryti prielaidą, jog įvyko subtilus KS sistolinės funkcijos pokytis dar prieš sumažėjant KS IF [6].
KS diastolinė disfunkcija yra dažna lėtiniu AVN sergančiųjų pacientų ypatybė, galinti atsirasti ar pasunkėti po aortos vožtuvo keitimo operacijos [23]. TŽE metodo diastolinės disfunkcijos rodiklis yra KS atsisukimas (angl. untwisting). KS atsisukimo judesys paskatina susidaryti ankstyvam diastoliniam viduskilveliniam spaudimui, kas normaliai prisideda prie diastolinio prisipildymo ir greitai mažėjančio spaudimo KS ertmėje [24]. Sumažėjęs KS atsisukimas lemia sumažėjusį KS prisipildymą, KS galinį diastolinį tūrį ir išmetimo tūrį [25]. Yra žinoma, kad padidėjęs prieškrūvis lemia atsisukimo uždelsimą ir sulėtėjimą pacientams, kuriems nėra kontrakcijos sutrikimų [26]. Prieš tai aptartame Enache tyrime [6] buvo analizuoti ir diastoliniai rotaciniai parametrai. AVN sergantiesiems buvo sumažėjęs KS atsisukimo greitis ir prieita išvados, jog taip įvyko dėl sumažėjusio KS viršūnės grįžtamosios rotacijos greičio
diastolės metu. Tarp sergančiųjų ir sveikų laikas iki atsisukimo greičio didžiausios vertės statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Taigi literatūroje yra pateikiama nedaug duomenų, tačiau yra iškelta hipotezė, kad pacientams su hemodinamiškai reikšmingu lėtiniu AVN, KS remodeliacija turi įtakos KS viršūnės rotacijai, susisukimui ir atsisukimui dar prieš sumažėjant KS IF [6]. Net jeigu KS išvarymo frakcija išlieka svarbiausiu KS funkcijos įvertinimo metodu, kuriuo remiantis yra taikomi atitinkami gydymo metodai, tačiau atpažinimo faktoriai, leidžiantys pastebėti subtilius KS funkcijos pokyčius, gali turėti klinikinės naudos.
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo organizavimas
Tyrimas buvo vykdomas 2012 08 01 – 2016 12 01 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMU KK) Kardiologijos klinikoje. Leidimą tyrimui atlikti 2013 08 01 išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, leidimo nr. BE-2-57.
Šio darbo autorė Aistė Montvilaitė prie dokt. Raimondos Verseckaitės ir prof. Renaldo Jurkevičiaus vykdomo tyrimo prisijungė 2015 m. rugsėjo mėnesį, pasirinkusi medicinos magistro darbą rašyti LSMU KK Kardiologijos klinikoje.
Tyrime dalyvauti pakviesti įtraukimo kriterijus atitinkantys suaugę (>18 m.) pacientai, gydęsi LSMU KK Kardiologijos klinikoje. Visiems pacientams atlikta ramybės echokardiografija, įvertinti standartiniai echokardiografiniai rodikliai: širdies ertmių dydžiai, širdies sienelių judesio rodikliai, kairiojo skilvelio (KS) sistolinės ir diastolinės funkcijos parametrai, vertinta kraujotaka per širdies vožtuvus. Tyrimo duomenys analizuoti programine įranga EchoPac (GE healthcare).
Literatūros paieška buvo vykdoma viso tyrimo metu, ji atlikta nacionalinėje Lietuvos akademinėje elektroninėje bibliotekoje eLABa ir duomenų bazėje Pubmed.
10.2 Tyrimo objektas
Nuo 2012 08 01 iki 2016 12 01 į tyrimą buvo įtraukti 53 pacientai, sergantys lėtiniu izoliuotu vidutiniu ir sunkiu AVN, kurie buvo tirti ir gydyti LSMU KK Kardiologijos klinikoje. Visi pacientai buvo informuoti apie vykdomą mokslinį tyrimą ir pasirašė informuoto sutikimo formą.
Pacientų AVN etiologijoje vyravo keletas pagrindinių ligų: 40 turėjo dviburį aortos vožtuvą (AoV), 6 buvo nustatytas AoV prolapsas, 4 – kylančiosios aortos ir aortos šaknies dilatacija ir 3 AVN sukėlė AoV kalcinė degeneracija.
Pacientai neturėjo širdies nepakankamumui būdingų simptomų, todėl priklausė pirmai Niujorko širdies asociacijos (NŠA) funkcinei klasei.
Siekiant palyginti duomenis su sveikos širdies parametrais, buvo sudaryta kontrolinė grupė. Buvo pakviesti 56 lytimi, amžiumi ir kūno paviršiaus plotu statistiškai nesiskiriantys
sveiki savanoriai, nesirgę širdies ligomis, neturintys širdies ligų simptomų bei elektrokardiografinių ar echokardiografinių patologinių pokyčių.
10.3 Tiriamųjų atranka
Visi tiriamieji asmenys buvo suaugę (>18 m. amžiaus), turėjo vidutinį ir didelį, bet besimptominį AVN laipsnį bei normalią KS išvarymo frakciją (IF > 50%). AVN buvo klasifikuojamas pagal Europos echokardiografijos asociacijos parengtas rekomendacijas, remiantis kiekybiniais (PISA metodu išmatuotos atbulinės tėkmės tūris) pusiau kiekybiniais (vena contracta plotis) bei kokybinias (AVN laipsnis nustatomas pulsiniu dopleriu registruojant kraujotaką nusileidžiančioje aortoje: registravus visą diastolę trunkančią kraujotaką ir esant galiniam diastoliniam greičiui > 20 cm/s, tai rodo didelį AVN laispnį) parametrais [27].
Kriterijai, dėl kurių pacientai buvo neįtraukiami į tyrimą: bloga echokardiografinio vaizdo kokybė, diagnozuota išeminė širdies liga, nesinusinis ritmas, segmentiniai širdies sienų judesio sutrikimai, kardiomiopatijos, vožtuvų protezai [6].
10.4 Tyrimo metodai
Tyrimas buvo atliktas naudojant GE VingMed Vivid7 echokardiografą (General Electrical – Vingmed Ultrasound AS, Horten, Norvegija) ir M3S 4.0 MHz daviklį.
Įprastiniai echokardiografiniai matavimai atlikti remiantis 2015 metų Europos kardiologų draugijos ir Amerikos echokardiografijos asociacijos parengtomis rekomendacijomis širdies ertmių matavimams. Priekrūtinkaulinės ilgosios ašies echokardiografiniuose vaizduose buvo matuojami šie rodikliai: kairio skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD) ir galinis sistolinis dydis (KSGSD). Kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris (KSGDT) ir galinis sistolinis tūriai (KSGST) matuoti iš viršūninių keturių ir dviejų širdies kamerų vaizdų diskų sumos metodu pagal Simpsoną [28]. Kartu buvo apskaičiuota ir KS išvarymo frakcija (%) naudojant formulę: (KSGDT – KSGST) / KSGDT x 100 %. KS sferiškumo indeksas buvo paskaičiuotas pagal formulę: (2D) EDV / [(LAD3 x π)/6] [29], kur EDV (angl. end-diastolic volume, ml) – KS galinis diastolinis tūris (KSGDT); LAD (angl. long axis, cm) – KS ilgosios ašies diametras/ ilgis, matuojamas viršūniniame keturių kamerų vaizde.
Tolesnei analizei išsaugoti ne mažiau 3 širdies ciklų skaitmeniniai echokardiografiniai vaizdai. Jie analizuoti taškelių žymėjimo echokardiografijos (TŽE) (angl. speckle – tracking echocardiography) metodika, naudojant programinę įrangą EchoPac (GE Healthcare).
TŽE dėka galima objektyviai ir kiekybiškai įvertinti miokardo deformaciją ir kairiojo skilvelio sistolinės bei diastolinės rotacinės funkcijos dinamiką [30].
KS rotacinė funkcija vertinta iš dvimatės echokardiografijos priekrūtinkaulinės trumposios KS ašies vaizdo. Analizuoti 2 KS lygmenys: bazinė dalis (ties dviburio vožtuvo burių galais) ir viršūninė KS dalis, kai davikliu išvedus matoma minimali KS ertmė. Analizės metu EchoPac programos „Q analysis“ lange iš išsaugotų skaitmeninių echokardiografinių vaizdų išrenkamas vienas geros kokybės širdies ciklas, pažymint jį tarp dviejų dviburio vožtuvo užsidarymo žymenų. Pasirinkus „2D strain“ nuorodą, ranka apvedamas KS endokardo kontūras. Po to programa automatiškai apibrėžia KS miokardą. Tuomet analizuojantis asmuo gali koreguoti programos apibrėžtą miokardo plotį ir, įvertinęs, jog taškelių judėjimo kokybė optimali, patvirtinti paspaudęs „Approve“. Baziniame KS lygmenyje rodikliai matuoti šešiuose KS segmentuose, tačiau viršūninių segmentų ribos buvo modifikuotos iki keturių segmentų. Patvirtinus vaizdus, programa apskaičiuoja miokardo funkcinius rotacinius parametrus, pvz., bazės ir viršūnės sistolinės rotacijos bei jų greičiai, bazės ir viršūnės grįžtamosios rotacijos greičiai ankstyvos ir vėlyvos diastolės metu. Viršūnės ir bazės rotacijų vidurkiai buvo panaudoti KS susisukimo vertėms apskaičiuoti. KS susisukimas apskaičiuotas nustačius KS viršūnės ir bazės pasisukimo skirtumą. KS atsisukimo greitis apskaičiuotas iš susisukimo greičio kreivės, matuojant pikinę ankstyvos diastolės dalyje esančio atsisukimo greičio vertę.
10.5 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics 24,0“ programą. Kiekybiniai parametrai patikrinti pagal Kolmogorovo – Smirnovo normalumo dėsnį. Dėsnį atitinkantys požymiai buvo lyginami taikant Stjudent T kriterijų, o neatitinkantys – pagal neparametrinį Mann Whitney U kriterijų. Skirtumai tarp grupių laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami lentelėse.
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
11.1 Tiriamųjų, jų KS geometrijos ir funkcijos apibūdinimas
Tiriamųjų populiacijoje tarp AVN sergančiųjų ir kontrolinės grupės asmenų nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo lyginant amžių (41,8±13,8 vs. 46,5±15,5, p=0,1), lytį (43 vs 38, p=0,11 (vyriška)) ir kūno paviršiaus plotą (2,02±0,2 vs. 1,9±0,2, p=0,16). Sergančiųjų grupėje 60,4 % pacientų turėjo arterinę hipertenziją (1 lentelė). Dažniausia AVN sukėlusi priežastis buvo dviburis aortos vožtuvas (75,5 %), antroje vietoje – aortos vožtuvo prolapsas (11,3 %) (1 lentelė). Sergančiųjų tarpe didžioji dalis (66 %) neturėjo KS diastolinės disfunkcijos, tačiau 14 asmenų buvo nustatyta sutrikusi KS relaksacija, o 4 tiriamųjų diastolinė funkcija vertinta kaip „pseudonorma“ (1 lentelė). Visi į tyrimą įtraukti pacientai neturėjo širdies nepakankamumui būdingų simptomų, todėl priklausė pirmai Niujorko širdies asociacijos (NŠA) funkcinei klasei.
AVN sergantys pacientai, lyginant su kontroline grupe, turėjo statistiškai reikšmingai didesnius KS galinius sistolinius ir diastolinius dydžius bei tūrius (2 lentelė). KS sferiškumo ir miokardo masės indeksai taip pat buvo didesni sergančiųjų tarpe (2 lentelė), tačiau išmetimo frakcija normali abiejose grupėse (57±3 % vs. 59±3 %, p < 0,001). Sergančiųjų grupės KS diastolinės funkcijos parametrai septalinis e‘ buvo sumažėjęs (8,5±2,6 vs. 10,1±2,5, kai p=0,002), o E/e‘ santykis buvo padidėjęs (7,2±1,7 vs. 6,4±1,6, kai p < 0,05). Net jei E/e‘ santykis turi limitą pacientams su normalia KS IF numatant galimai padidėjusį KS galinį diastolinį spaudimą, tačiau tai vis tiek leidžia daryti prielaidą apie padidėjusį KS prisipildymo spaudimą [24].
1 lentelė. Tiriamųjų pagrindinių klinikinių duomenų charakteristika
Pagrindiniai klinikiniai duomenys AVN pacientai (n= 53) Kontrolinė grupė (n=56) P vertė Amžius (m.) Lytis (vyriška)
Kūno masės indeksas (kg/m2) Kūno paviršiaus plotas (m2)
Širdies susitraukimų dažnis (k/min) Sistolinis kraujo spaudimas (mmHg) Diastolinis kraujo spaudimas (mmHg)
41,8±13,8 43 26,4±3,8 2,02±0,2 67,92±10 138±17 80±11 46,5±15,5 38 25,8±3,1 1,9±0,2 67,52±10 127±10 76±7 p = 0,10 p = 0,11 p = 0,35 p = 0,16 p = 0,83 p < 0,001 p = 0,03
Arterinė hipertenzija (n) AVN etiologija (n):
• Dviburis aortos vožtuvas • Aortos vožtuvo prolapsas
• Aortos šaknies ar kylančiosios aortos dalies dilatacija
• Kalcinė vožtuvo degeneracija Diastolinė disfunkcija (n): • Normali • Sutrikusi relaksacija • Pseudonorma 32 40 6 4 3 35 14 4
-2 lentelė. Tiriamųjų standartinio echokardiografinio tyrimo parametrai.
Standartinės širdies echoskopijos parametrai AVN pacientai (n= 53) Kontrolinė grupė (n=56) P vertė KSGDD (mm) KSGSD (mm) KSGDDi (mm/m2) KSGSDi (mm/m2) KSGDT (ml) KSGST (ml) KSGDTi (ml/m2) KSGSTi (ml/m2)
KS miokardo masės indeksas (g/m2) KS sferiškumo indeksas KS IF (%) E – banga (cm/s) A – banga (cm/s) E/A santykis Septalinis e’ (cm/s) Lateralinis e’ (cm/s) e’ vidurkis (cm/s) E/e’ santykis 55,8±5,3 36,9±4,2 27,8±2,7 18,4±2,1 174,7±41,5 76,1±21,4 86,1±16,5 37,5±8,5 117,2±22,9 3,90±0,66 57±3 71,5±16,9 59,7±17,5 1,27±0,4 8,5±2,6 12,1±3,7 10,3±2,9 7,2±1,7 47,7±3,9 31,8±4,2 24,4±2,4 16,3±2,3 83,9±20,1 34,0±8,5 42,6±9,4 17,3±3,8 77,9±13,7 2,98±0,74 59±3 70,5±12,6 56,4±11,6 1,3±0,4 10,1±2,5 13,1±3,7 11,6±3,02 6,4±1,6 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p=0.002 p > 0,05 p < 0,05 p < 0,05
KSGDD, kairio skilvelio galinis diastolinis dydis; KSGSD, kairio skilvelio galinis sistolinis dydis; KSGDDi, kairio
skilvelio galinio diastolinio dydžio indeksas, ; KSGSDi, kairio skilvelio galinio sistolinio dydžio indeksas; KSGDT, kairio skilvelio galinis diastolinis tūris; KSGST, kairio skilvelio galinis sistolinis tūris; KSGDTi, kairio skilvelio galinio diastolinio tūrio indeksas; KSGSTi, kairio skilvelio galinio sistolinio tūrio indeksas.
§ P < 0,05 lyginant su kontroline grupe
11.2 KS rotacijos sistolinių rodiklių dinamika
Lyginant su kontrole, AVN pacientų grupėje radome padidėjusią viršūnės sistolinę rotaciją ir viršūnės sistolinės rotacijos greitį (14,1±5,6° vs. 9,7±4,6° ir 93,6±33,9°/s vs. 74,4±26,7°/s, kai p ≤ 0,001). Tai pagrindžia anksčiau minėtų autorių teiginį, jog stiprėjanti lėtiniu AVN sergančiųjų sistolinė viršūnės rotacija yra kompensacinis mechanizmas, siekiant išlaikyti KS IF normos ribose [19]. KS bazės sistolinė rotacija ir bazės sistolinės rotacijos greitis tarp grupių nesiskyrė (3 lentelė) kaip ir prieš tai aprašytame Enache [6] tyrime.
Nepaisant to, kad AVN sergančiųjų buvo padidėjęs KS susisukimas (18,6±5,9° vs. 16,4±5,4°, p ≤ 0,05), tačiau AVN grupės KS susisukimo greitis buvo statistiškai reikšmingai mažesnis negu kontrolinės grupės (3 lentelė). Tai rodo, kad yra galimas atsakas į perkrovą tūriu ir spaudimu, nes susisukimas yra padidėjęs siekant išlaikyti normalią KS IF, tačiau tai galima pasiekti jau mažesniu greičiu negu sveikųjų grupėje.
11.3 KS rotacijos diastolinių rodiklių dinamika
Sergančiųjų grupėje buvo sumažėję KS rotaciniai diastoliniai parametrai, kaip bazės grįžtamosios rotacijos greičiai ankstyvos ir vėlyvos diastolės metu (64,4±21,4°/s vs. 81,1±25,8°/s ir 39,7±24,2°/s vs. 47,3±20,7°/s, kai p < 0,05) ir viršūnės grįžtamosios rotacijos greitis vėlyvosios diastolės metu (-36,4±24,2°/s vs. -49,6±22,7°/s, kai p=0,004). Viršūnės grįžtamosios rotacijos greitis ankstyvos diastolės metu buvo sumažėjęs, tačiau ne statistiškai reikšmingai (3 lentelė). AVN sergantys pacientai lyginant su sveikais asmenimis turėjo sumažėjusį KS atsisukimo greitį (-109,5±55,0°/s vs. -168,8±45,6°/s, kai p<0,001).
Taigi gauti rezultatai rodo, kad KS atsisukimo greičio sumažėjimas yra lemiamas viršūnės ir bazės grįžtamosios rotacijos greičių sumažėjimo diastolės metu. Dėl to mažėja KS prisipildymas, KS galinis diastolinis tūris ir, be abejo, išmetimo tūris. Tai pagrindžia prieš tai aprašyto Enache tyrimo vieną iš išvadų, jog KS atsisukimo greitis yra ankstyvasis diastolinės KS rotacinės disfunkcijos rodiklis [6].
3 lentelė. Tiriamųjų KS sistoliniai ir diastoliniai rotaciniai rodikliai.
KS sistoliniai ir diastoliniai rotaciniai rodikliai AVN pacientai (n= 53) Kontrolinė grupė (n=56) P vertė Sistoliniai rodikliai:
- Viršūnės sistolinė rotacija (º) - Bazės sistolinė rotacija (º)
- Viršūnės sistolinės rotacijos greitis (°/s)
- Bazės sistolinės rotacijos greitis (°/s)
- KS susisukimas (°)
- KS susisukimo greitis (°/s)
Diastoliniai rodikliai:
- Viršūnės grįžtamosios rotacijos greitis ankstyvos diastolės metu (°/s)
- Viršūnės grįžtamosios rotacijos greitis vėlyvos diastolės metu (°/s)
- Bazės grįžtamosios rotacijos greitis ankstyvos diastolės metu (°/s)
- Bazės grįžtamosios rotacijos greitis vėlyvos diastolės metu (°/s) - KS atsisukimo greitis (°/s) 14,1±5,6 -5,9±2,7 93,6±33,9 -71,1 ±21,6 18,6±5,9 111,5±34,7 -79,3±28,4 -36,4±24,2 64,4±21,4 39,7±24,2 -109,5±55,0 9,7±4,6 -6,7±2,8 74,4±26,7 -70,9± 19,5 16,4±5,4 145,4±34,2 -87,7±35,3 -49,6±22,7 81,1±25,8 47,3±20,7 -168,8±45,6 p ≤ 0,001 p > 0,05 p ≤ 0,001 p > 0,05 p ≤ 0,05 p < 0,001 p > 0,05 p = 0,004 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,001 § P < 0,05 lyginant su kontroline grupe
11.4 KS rotacinių parametrų koreliacija su standartinės echokardiografijos parametrais
KS susisukimo ir atsisukimo greičiai koreliavo su KS dydžiais, tūriais ir sferiškumo indeksu. KS susisukimo greitis neigiamai koreliavo su KSGDD (r=-0,39, p<0,001 (2 pav.)), su KSGSD 0,42, p<0,001 (4 pav.)), su KSGDT 0,42, p<0,001 (6pav.)), su KSGST (r=-0,42, p<0,001 (8 pav.)), ir su KS sferiškumo indeksu (r=-(r=-0,42, p<0,001 (10pav.)).
KS atsisukimo greitis taip pat neigiamai koreliavo su KSGDD (r=0,43, p<0,001 (3 pav.), su KSGSD (r=0,47, p<0,001 (5 pav.)), su KSGDT (r=0,43, p<0,001 (7 pav.)), su KSGST (r=0,39, kai p<0,001 (9 pav.)) ir su KS sferiškumo indeksu (r=0,35, p<0,001 (11 pav.)).
Tai yra įrodymas, kad tiek KS sistolinis susisukimo, tiek diastolinis atsisukimo greičiai lėtėja dėl KS miokardo remodeliacijos, sukeltos nuolatinės perkrovos tūriu ir spaudimu [6].
12. IŠVADOS
1. Besimptomių, vidutinį ir didelį AVN laipsnį turinčių pacientų KS viršūnės sistolinė rotacija, viršūnės sistolinės rotacijos greitis bei susisukimas padidėjo ir tai yra kompensacinio mechanizmo išraiška, lemianti normalios KS IF išlaikymą.
2. Besimptomių, vidutinį ir didelį AVN laipsnį turinčių pacientų KS rotaciniai diastoliniai rodikliai, kaip bazės grįžtamosios rotacijos greičiai ankstyvos ir vėlyvos diastolės metu ir viršūnės grįžtamosios rotacijos greitis vėlyvos diastolės metu bei KS atsisukimo greitis sumažėjo ir tai gali leisti aptikti ankstyvąją KS disfunkciją prieš sumažėjant KS IF. 3. Besimptomių, vidutinį ir didelį AVN laipsnį turinčių pacientų KS susisukimo ir
atsisukimo greičiai neigiamai koreliavo su KS sistoliniais ir diastoliniais dydžiais, tūriais ir sferiškumo indeksu.
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Ankstyva širdies funkcijos sutrikimo diagnostika yra vienas iš pagrindinių lėtiniu AVN sergančių pacientų priežiūros uždavinių. Aptarti besimptomiai širdies struktūros ir rotacinės funkcijos pokyčiai yra pirmieji galimo simptominio širdies nepakankamumo požymiai.
Reguliariai tiriant simptomų neturinčius pacientus pavyktų anksti nustatyti KS disfunkciją, todėl atliekant kitus mokslinius tyrimus, vertėtų atkreipti dėmesį į ankstyvųjų rotacinių pokyčių prognostinę vertę.
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Burns AT, Gerche AL, Prior DL, Maclsaac AI. Left ventricular untwisting is an important determinant of early diastolic function. JACC: Cardiovascular Imaging. 2009;2:6:709-16.
2. Geyer H, Caracciolo G, Abe H, Wilansky S, Carerj S, Gentile F, et al. Assesment of Myocardial Mechanics Using Speckle Tracking Echocardiography: Fundamentals and Clinical Applications. J Am Soc of Echocardiogr. 2010;23:351-69.
3. Marciniak A, Sutherland GR, Marciniak M, Claus P, Bijnens B, Jahangiri M. Myocardial deformation abnormalities in patients with aortic regurgitation: a strain rate imaging study. Eur J Echocardiogr. 2009;10:112-19.
4. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart diseases (version 2012). Eur Heart J. 2012;33:2451-96.
5. Onishi T, Kawai H, Tatsumi K, Kataoka T, Sugiyama D, Tanaka H, et al. Preoperative systolic strain rate predicts postoperative left ventricular dysfunction in patients with chronic aortic regurgitation. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:134-41.
6. Enache R, Popescu BA, Piazza R, Muraru D, Calin A, Beladan CC, et al. Left ventricular shape and mass impact torsional dynamics in asymptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ejection fraction. Int J Cardiovasc Imaging. 2015 Oct;31:7:1315-26.
7. Singh IA, Evans JC, Levy D, Larson MG, Freed LA, Fuller DL, et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart study). Am J Cardiol. 1999;83:897-902.
8. Siu SC, Silversides CK. Bicuspid Aortic Valve Disease. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2789-800.
9. Mizarienė V. Širdies kairiojo skilvelio mechanikos įvertinimas esant aortos vožtuvo nesandarumui. Daktaro disertacija. Kaunas, 2011.
10. Dujardin KS, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Bailey KR, Seward JB, Tajik AJ. Mortality and morbidity of aortic regurgitation in clinical practice. A long-term follow-up study. Circulation. 1999;99:1851-57.
11. Chaliki HP, Mohty D, Avierinos JF, Scott CG, Schaff HV, Tajik AJ, et al. Outcomes after aortic valve replacement in patients with severe aortic regurgitation and markedly reduced left ventricular function. Circulation. 2002;106:2687-93.
12. Enache R, Antonini-Canterin F, Piazza R, Popescu BA, Leiballi, E, Marininigh R, et al. Long-term outcome in asymptomatic patients with severe aortic regurgitation, normal left ventricular ejection fraction, and severe left ventricular dilatation. Echocardiography. 2010;27:915-22.
13. Olsen NT, Sogaard P, Larsson HB, Goetze JP, Jons C, Mogelvang R, et al. Speckle-tracking echocardiography for predicting outcome in chronic aortic regurgitation during conservative management and after surgery. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:223-230. 14. Alam M, Hoglund C, Thorstrand C. Longitudinal systolic shortening of the left-ventricle—an echocardiographic study in subjects with and without preserved global function. Clin Physiol. 1992;12:4:443-52.
15. Sengupta PP, Tajik AJ, Chandrasekaran K, Khandheria BK. Twist mechanics of the left ventricle: principles and application. J Am Coll Cardiol Img. 2008;1:366-76.
16. Notomi Y, Martin-Miklovic MG, Oryszak SJ, Shiota T, Deserranno D, Popovic ZB, et al. Enhanced ventricular untwisting during exercise: a mechanistic manifestation of elastic recoil described by Doppler tissue imaging. Circulation. 2006;113:2524-33.
17. Opdahl A. Helle-Valle T, Skulstad H, Smiseth OA. Strain, strain rate, torsion and twist: echocardiographic evaluation. Curr Cardiol Rep. 2015 Mar;17:3:568.
18. Modesto K, Sengupta PP. Myocardial mechanics in cardiomyopathies. Prog Cardiovasc Dis. 2014;57:111-24.
19. Mizariene V, Grybauskiene R, Vaskelyte J, Jonkaitiene R, Pavilioniene J, Jurkevicius R. Strain value in the assessment of left ventricular function and prediction of heart failure markers in aortic regurgitation. Echocardiography. 2011;28:983-92.
20. Mizariene V, Bucyte S, Zaliaduonyte-Peksiene D, Jonkaitiene R, Vaskelyte J, Jurkevicius R. Left ventricular mechanics in asymptomatic normotensive and hypertensive patients with aortic regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:385-91.
21. van Dalen BM, Kauer F, Vletter WB, Soliman OI, van der Zwaan HB, Ten Cate FJ, et al. Influence of cardiac shape on left ventricular twist. J Appl Physiol. 2010;108:146-51. 22. Popescu BA, Beladan CC, Calin A, Muraru D, Deleanu D, Rosca M, et al. Left
ventricular remodelling and torsional dynamics in dilated cardiomyopathy: reversed apical rotation as a marker of disease severity. Eur J Heart Fail. 2009;11:945-51.
23. Lamb HJ, Beyerbacht HP, de Roos A, van der Laarse A, Vliegen HW, Leujes F, et al. Left ventricular remodeling early after aortic valve replacement: differential effects on diastolic function in aortic valve stenosis and aortic regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2002;40:2182-88.
24. Previtali M, Chieffo E, Ferrario M, Klersy C. Is mitral E/E0 ratio a reliable predictor of left ventricular diastolic pressures in patients without heart failure? Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:588-95.
25. Beladan CC, Calin A, Rosca M, Ginghina, C, Popescu B. Left ventricular twist dynamics: principles and applications. Heart. 2013;100:731-40.
26. Moon MR, Ingels NB Jr, Daughters GT 2nd, Stinson EB, Hansen DE, Miller DC. Alterations in left ventricular twist mechanics with inotropic stimulation and volume loading in human subjects. Circulation. 1994;89:142-50.
27. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European association of cardiovascular imaging. Eur Heart J—Cardiovasc Imaging. 2013;14:611-44.
28. Sanderson J. Heart failure with a normal ejection fraction. Heart. 2007;93:155-58.
29. Kono T, Sabbah HM, Stein PD, Brymer JF, Khaja F. Left ventricular shape as a determinant of functional mitral regurgitation in patients with severe heart failure secondary to either coronary artery disease or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol.1991 aug 1;68:4:355-9.
30. Mondillo S, Galderisi M, Mele D, Cameli M, Lomoriello VS, Zaca V, et al. Speckle-tracking echocardiography: a new technique for assessing myocardial function. J Ultrasound Med. 2011 Jan;30:1:71-83.
