1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA
KLAINFELTERIO SINDROMAS.
ILGALAIKIO STEBĖJIMO DUOMENYS LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKOJE
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa
Autorius: Laura Sėdžiūtė
Mokslinis vadovas: lekt. Romualdas Tomas Preikša
Kaunas, 2019
2
TURINYS
TURINYS ... 2
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY... 7
PADĖKA ... 9
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 9
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 9
SANTRUMPOS... 10
SĄVOKOS ... 11
ĮVADAS ... 12
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 13
LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
Apibrėžimas ir patogenezė ... 14
Epidemiologija ir fenotipas ... 15
Dažnos patologinės būklės iki lytinio brendimo ... 15
Reprodukcinės sistemos pokyčiai prieš, per ir po lytinio brendimo ... 16
Kūno kompozicija ir skeleto anatominiai pokyčiai ... 16
Hormonų pokyčiai ... 17
Komorbidiškumas ... 18
Gydymas. Pirminė profilaktika ... 18
Pakeičiamoji terapija lytiniais hormonais ... 19
Nevaisingumo gydymas... 20
TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 22
Tiriamųjų atranka ir tyrimo planavimas ... 22
Tyrimo eiga ... 22
3
Antropometrinis ištyrimas ... 22
Objektyvi apžiūra ... 23
Laboratoriniai tyrimai ... 25
Lytiniai hormonai ... 25
Lipidograma ... 25
Glikemija ir gliukozės toleravimo testas ... 26
Skydliaukės ir prieskydinių liaukų funkcija ... 27
Kaulų mineralinis tankis ... 27
Gretutinės ligos ... 28
Gydymo inicijavimas ... 28
Statistinė analizė ... 28
REZULTATAI ... 29
Tiriamųjų demografiniai ir antropometriniai duomenys ... 29
Širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimas ... 31
Antrinių lytinių požymių vertinimas ... 33
Objektyvios apžiūros duomenys ... 34
Lytiniai hormonai ... 35
Lipidograma ... 37
Glikemija ir gliukozės toleravimo testas ... 37
Skydliaukės ir prieskydinių liaukų funkcija ... 38
Kaulinis amžius ir kaulų mineralinis tankis ... 40
Gretutinės ligos ... 40
Nevaisingumas ... 41
Gydymo inicijavimas ... 41
REZULTATŲ APTARIMAS... 42
KS diagnozavimo dažnis amžiaus grupėse ... 42
Antropometriniai rodikliai ... 42
4
Širdies ir kraujagyslių sistema ... 42
Objektyvios apžiūros duomenys ... 43
Iki lytinės brandos tirtų pacientų lytiniai hormonai ... 43
Lytinės brandos metu tirtų pacientų lytiniai hormonai ... 43
Po lytinės brandos tirtų pacientų lytiniai hormonai... 44
Metaboliniai rodikliai ... 44
Skydliaukės ir prieskydinių liaukų funkcija ... 44
Kaulinis amžius ir kaulų mineralinis tankis ... 45
Gretutinės ligos ... 45
Gydymo inicijavimas ... 46
Tyrimo trūkumai ... 46
IŠVADOS ... 47
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 48
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 49
5
SANTRAUKA
Autorius: Laura Sėdžiūtė
Vadovas: Romualdas Tomas Preikša
Darbas atliktas: Lietuvos Sveikatos Mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose
Darbo pavadinimas: Klainfelterio sindromas. Ilgalaikio stebėjimo duomenys Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Endokrinologijos klinikoje.
Klainfelterio sindromas yra pati dažniausia su lytinėmis chromosomomis susijusi genetinė liga, pasireiškianti vienam iš maždaug 500 vyrų. Genetinį ligos pagrindą sudaro papildoma X chromosoma (47,XXY). Sindromui būdingi fenotipo pokyčiai: mažos sėklidės, hipergonadotropinis hipogonadizmas ir nevaisingumas. Hipogonadizmas gali lemti kūno kompozicijos pokyčius bei didinti metabolinio sindromo ir 2 tipo CD atsiradimo riziką. Dėl vėlyvo ir kintamo fenotipo pasireiškimo Klainfelterio sindromas dažnai hipodiagnozuojamas (25%) ir/ar diagnozuojamas per vėlai ( apie 30- uosius gyvenimo metus). Ankstyva diagnostika ir laiku pradėta pakeičiamoji terapija lytiniais hormonais (androgenais) gali reikšmingai pagerinti sergančiųjų gyvenimo kokybę ir padėti išvengti galimų daugelio ligos pasekmių.
Tyrimo tikslas: Pateikti pacientų, sergančių Klainfelterio sindromu, ilgalaikio stebėjimo duomenis.
Tyrimo uždaviniai: 1) Įvertinti Klainfelterio sindromo diagnozės nustatymą atsižvelgiant į amžiaus grupes. 2) Nustatyti KS klasikinio fenotipo išraiškų dažnį ir pasiskirstymą tarp amžiaus grupių. 3) Įvertinti KS pacientų stebėjimo ir tyrimo dėl galimų komplikacijų taktiką LSMU KK Endokrinologijos klinikoje. 4)Nustatyti gydymo pakaitine terapija androgenais inicijavimą, atsižvelgiant į pacientų, sergančių KS, amžiaus grupes.
Metodika: LSMUL KK Endokrinologijos klinikos archyve rinkti pacientų, sergančių KS, medicininės dokumentacijos duomenys. Tyrimui atrinkti 29 berniukai ir vyrai, kuriems kariotipo tyrimu nustatytas KS. Visų tiriamųjų kariotipas gautas iš LSMUL KK Genetikos ir molekulinės medicinos klinikos archyvo, naudoti 2005–2018 metais diagnozuotų KS atvejų duomenys. Tiriamųjų amžius nuo 1 iki 49 metų (17,86 ± 2,49 m.). Tyrime retrospektyviai vertintas amžius diagnozės nustatymo metu, antropometriniai duomenys, širdies ir kraujagyslių būklė, gretutinės ligos, esami KS fenotipo požymiai, hormoninis profilis, brendimo stadija, kaulų mineralinis tankis bei minėti parametrai pakartotinio apsilankymo metu.
6 Rezultatai ir išvados: 27,6% pacientų KS diagnozuotas iki lytinės raidos pradžios, lytinės brandos metu KS diagnozuotas 13,8%, o likusiems –55,2% nustatyta po lytinės brandos. Iki lytinės brandos aukštas ūgis nustatytas visiems tyrime vertintiems pacientams, mokymosi sutrikimai ar protinis atsilikimas nustatytas 14,3% pacientų. Pusei lytinės brandos metu vertintų pacientų nustatytas aukštas pagal amžių ūgis ir mažas vyriško tipo plaukuotumas, 75% pacientų stebėtos mažos pagal amžių sėklidės, 25% – abipusė ginekomastija, 37,5% nustatyti mokymosi sutrikimai ar protinis atsilikimas. Po lytinės brandos aukštas ūgis stebėtas 76,9% pacientų, 72,7% pacientų stebėtos mažos pagal amžių sėklidės, 50% – mažas vyriškas plaukuotumas, 40% – abipusė ginekomastija ir 38,9%
diagnozuotas nevaisingumas (100% tirtų). KS komplikacijos vyrams, po lytinės brandos: antsvoris ar nutukimas pasireiškė 47,4% pacientų, AH nustatyta 50% pacientų, dislipidemija – 21%, kalcio apykaitos sutrikimai –15,8%, osteoporozė nustatyta vienam pacientui, nevaisingumas – 38,9%
pacientų. Dėl galimo KMT mažėjimo vaikams ir paaugliams atlikta: kaulinis amžius, Ca, P ir PTH konc. kraujyje – 26,7% vaikų, DEXA Z lygmuo – 13,3%, vit. D3 konc. kraujyje – 20% vaikų.
Suaugusiems dėl galimo KMT mažėjimo DEXA T lygmuo nustatytas 10,5% pacientų, kalcio konc.
kraujyje – 57,9%, fosforo – 52,6%, PTH konc. nustatyta tik 5,3% pacientų. Dėl skydliaukės patologijos TTH nustatytas 73,7% suaugusių pacientų, fT4 – 57,9% pacientų. Dėl CD ir metabolinio sindromo rizikos glikemija nustatyta 31,6%, o lipidų profilis – 26,3% suaugusių pacientų.Vienam pacientui PTA inicijuota iki lytinės brandos, vienam – lytinės brandos metu, po lytinės brandos PTA inicijuota 50% pacientų.
7
SUMMARY
Author: Laura Sėdžiūtė
Academic supervisor: Romualdas Tomas Preikša
Work was made at: Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos.
Title: Klinefelter syndrome. Data of long-term follow-up at Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Endocrinology clinic.
Klinefelter syndrome is the most common sex chromosomes associated genetic disorder. It affects an estimated 1 in 500 men. The syndrome is caused by an extra copy of the X chromosome, resulting in a total of 47 chromosomes per cell (47,XXY). The major phenotypic changes are described as small testes, hypergonadotropic hypogonadism and infertility. Hypogonadism tends to lead to changes in body composition, increase in prevalence of the metabolic syndrome and type II diabetes.
The broad spectrum and late expression of phenotypes in Klinefelter syndrome often leads to hypodiagnostics (only 25% of all estimated cases are diagnosed) and belated diagnostics (in early thirties). Early recognition of the syndrome and androgen therapy can substantially improve patients' quality of life and prevent many serious consequences.
The aim of this study is to present the data of long-term follow-up of KS patients.
Research tasks: 1) To assess how the incidence of Klinefelter syndrome distributes among age groups. 2) To determine the most common clinical findings and evaluate the distribution among age groups. 3) To evaluate the strategies for long-term follow-up and treatment of KS patients. 4) To evaluate the incidence of androgen therapy initiation indications and distribution among age groups.
Methods: Medical data of KS patients was obtained from Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Endocrinology clinical archives. 29 patients, age 1–49 (17.86 ± 2.49 m.), with a karyotypically confirmed diagnosis of KS and sufficient documented data were included in the study.
Karyotype was obtained from Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Department of Genetics and Molecular Medicine between 2005 and 2018. Medical data were analyzed retrospectively. Age at admission, presenting symptoms, comorbid problems, height, weight, pubertal status, biochemical findings, hormone profiles, bone mineral density and fertility were evaluated during first and secondary visits.
8 Results and conclusion: 27.6% of KS cases were diagnosed before the onset of puberty, 13,8% cases were diagnosed during puberty and 55.2% – after the puberty. All of prepubertal patients presented with tall stature, 14.3% of them presented with neurocognitive disorders or the need for special education. Half of the pubertal patients presented with tall stature and little body hair, small testis observed in 75%, bilateral gynecomastia observed in 25% and 37.5% presented with neurocognitive disorders or the need for special education. After puberty tall stature was observed in 76.9% of KS patients, 72.7% presented with small testis, 50% – with little body hair, bilateral gynecomastia was observed in 40% of KS patients and 38.9% were diagnosed with infertility (100% of all tested). KS complications observed after the puberty: 47.4% of patients presented with overweight or obesity, hypertension was observed in half of the patients, dyslipidemia – in 21%, calcium metabolism disorders were observed in 15.8%, one patient diagnosed with osteoporosis and 38.9%
were diagnosed with infertility. Children and teenagers were tested for possible decrease in bone mineral density: hand bone age, Ca, P, PTH were evaluated in 26.7% of cases, DEXA Z score was evaluated in 13.3% of cases, vitamin D3 concentration was evaluated in one–fifth of cases. Adults were tested for possible decrease in bone mineral density: DEXA T score was obtained in 10.5% of patients, Ca – 57.9%, P- 52.6%, PTH concentration evaluated in only 5.3% of all adults. Tests for possible thyroid pathologies: TTH evaluated in 73.7% of adults, fT4 – 57.9%. Tests for possible diabetes mellitus and metabolic syndrome: glycemia was evaluated in 31.6% of adults and blood lipids in 26.3% of adults. Androgen replacement therapy was initiated in one prepubertal, one pubertal patient and half of all patients after puberty.
9
PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo darbo vadovui lektoriui Romualdui Tomui Preikšai už taktiškus patarimus, pastabas ir visokeriopą pagalbą atliekant baigiamąjį magistrinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-176. Išdavimo data 2018-01-12.
10
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas AR – androgenų receptorius CD – cukrinis diabetas E2 – estradiolis
DEXA – dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometrija DTL – didelio tankio lipoproteinai
FSH – folikulus stimuliuojantis hormonas KMI – kūno masės indeksas
KMT – kaulų mineralinis tankis KS – Klainfelterio sindromas LH – liuteinizuojantis hormonas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos Max – maksimali vertė
Min – minimali vertė
MTL – mažo tankio lipoproteinai PRL – prolaktinas
PTA – pakeičiamoji terapija androgenais SHOX – žemo ūgio genas
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis T – testosteronas
TESA – testikulinė spermatozoidų aspiracija TG – trigliceridai
11
SĄVOKOS
Aneuploidija – chromosomų skaičiaus padidėjimas arba sumažėjimas.
Androgenai – vyriški lytiniai hormonai, sintetinami sėklidėse, antinksčių žievėje.
Antropometrija – žmogaus kūno išmatavimai ir proporcijos.
Berniukų lytinis brendimas – fiziniai pokyčiai organizme, kuomet berniuko organizmas bręsta ir tampa panašus į suaugusio vyro kūną, galintį būti lytiškai reproduktyviu.
Estrogenai – lytiniai hormonai (estradiolis, estriolis, folikulinas), kuriuos vyro organizme gamina nedideliais kiekiais antinksčių žievė bei sėklidės.
Kariotipas – susistemintas chromosomų rinkinys pagal dydį ir formą, klasikinis vyrų kariotipas 46, XY.
Klainfelterio sindromas – genetinė liga pasireiškianti tik berniukams, sąlygota lytinės X chromosomos aneuploidijos ar, rečiau, struktūrinių X chromosomos pokyčių.
Mokymosi sutrikimai – centrinės nervų sistemos disfunkcijų sukelti kognityvių funkcijų sutrikimai, pasireiškiantys kalbėjimo, skaitymo, rašymo ir matematinių įgūdžių formavimosi sunkumais.
Nevaisingumas – poros negalėjimas pastoti gyvenant normalų, reguliarų lytinį gyvenimą, kai abu partneriai nenaudoja kontraceptinių priemonių 12 mėnesių.
Osteopenija – būklė kai nustatomas mažesnis negu norma kaulų mineralinis tankis.
Osteoporozė – tai sisteminė griaučių liga, kuriai būdinga maža kaulų masė ir kaulinio audinio mikroarchitektūros pokyčiai, lemiantys padidėjusį kaulų trapumą ir lūžių riziką.
Pakaitinė hormonų terapija – bet kokia pakaitinės hormonų terapijos rūšis, kurios metu pacientas vartoja sintetinius hormonus siekiant papildyti natūralių hormonų trūkumą.
Pirminė profilaktika – rizikos veiksnių atpažinimas ir jų pašalinimas iš žmogų supančios aplinkos bei jo gyvensenos.
12
ĮVADAS
Tyrimui pasirinkta ypač reta tiriamoji grupė – Klainfelterio sindromu sergantys vyrai ir berniukai. Klainfelterio sindromo (KS) dažnis pasaulyje vienam iš 448–917 vyriškos lyties naujagimių [1,2], todėl Lietuvoje kasmet turėtų gimti apie 16–32 KS sergančių berniukų [3] (2017 m. Lietuvos teritorijoje gimė 14775 vyr. lyties naujagimiai). Kadangi 2019 metų pradžioje Lietuvoje gyveno 1.295.473 vyrai [3], tikėtinas KS paplitimas mūsų šalyje yra apie 1400–2800 atvejų. Lietuvoje iki šiol nėra atlikta tiriamųjų mokslo darbų apie Klainfelterio sindromu sergančius asmenis bei jų tyrimo ir gydymo principus. Tuo tarpu, pasaulyje paskelbta daug tiriamųjų darbų šia tema.
Berniukai ir vyrai, nežinantys, jog serga KS dažniausiai yra santykinai sveiki ir gydymo jiems nereikia. Tokių vyrų su mažiau kliniškai išreikštais požymiais fenotipas yra retai atpažįstamas. Tai lemia ribotą pilno KS fenotipų spektro suvokimą ir pavėluotą diagnostiką [4]. Tuo tarpu, ankstyva diagnostika ir laiku pradėtas gydymas yra būtini norint išvengti amžiui specifinių KS iššūkių ir komplikacijų, stebimų esant vėlyvai diagnostikai.
Šio tyrimo metu retrospektyviai apžvelgti LSMUL KK Endokrinologijos klinikos pacientų medicininiai įrašai. Vertintas pacientų amžius diagnozuojant KS, antropometriniai bei klinikinio ištyrimo duomenys, brendimo fazė, lydinčios ligos, biocheminių tyrimų radiniai, hormonų profilis ir kaulų mineralinis tankis bei šių rodiklių kitimas keičiantis amžiui. Visų pacientų kariotipo tyrimo duomenys gauti iš LSMUL KK Genetikos ir molekulinės medicinos klinikos archyvo.
Šio tyrimo duomenys padeda įvertinti KS fenotipinių požymių pasireiškimą, laboratorinių ir vaizdinių tyrimų rezultatų patologinius nuokrypius skirtingose KS sergančių vaikų bei suaugusiųjų amžiaus grupėse, KS tyrimų ir gydymo strategijas Lietuvoje.
13
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Pateikti pacientų, sergančių Klainfelterio sindromu, ilgalaikio stebėjimo duomenis.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti Klainfelterio sindromo diagnozės nustatymą atsižvelgiant į amžiaus grupes.
2. Nustatyti KS klasikinio fenotipo išraiškų dažnį ir pasiskirstymą tarp amžiaus grupių.
3. Įvertinti KS pacientų stebėjimo ir tyrimo dėl galimų komplikacijų taktiką LSMU KK Endokrinologijos klinikoje.
4. Nustatyti gydymo pakaitine terapija androgenais inicijavimą, atsižvelgiant į pacientų, sergančių KS, amžiaus grupes.
14
LITERATŪROS APŽVALGA
Klainfelterio sindromas Apibrėžimas ir patogenezė
Klainfelterio sindromas (KS) yra vyrų dažniausias chromosomų skaičiaus pokyčio nulemtas sutrikimas, pasireiškiantis vienam iš 448–917 vyriškos lyties naujagimių [1,2]. Klasikinis KS kariotipas – 47,XXY (1 pav.) nustatomas 80–90% atvejų, tuo tarpu likusius 10–20 % atvejų sudaro aukštesnio laipsnio X chromosomos aneuploidijos (48,XXXY ir 48,XXYY), struktūriniai X chromosomos pokyčiai (47,iXq,Y) ir mozaicizmas (47,XXY/46,XY) [5]. Papildoma X chromosoma susiformuoja lytinėse gonadose anafazės stadijoje neatsiskyrus lytinėms X chromosomoms mejozės I, mejozės II ar mitozės metu. Chromosomų neatsiskyrimas vienodu dažniu (apie 50%) gali įvykti oogenezės ir spermatogenezės metu, taip pat rečiau (3%) ankstyvame zigotos dalijimosi etape [5].
Papildomoje X chromosomoje vyksta savaiminė genų inaktyvacija, tačiau dalis genų inaktyvacijos išvengia ir jų ekspresija tampa sindromo fenotipo pagrindu [2]. Vienas tokių genų – androgenų receptoriaus (AR) genas susideda iš labai polimorfiškos CAG trinukleotido sekos, normaliai svyruojančios tarp 9 ir 37 CAG pasikartojimų [1,6]. Nustatyta koreliacija tarp CAG sekos ilgio ir fiziologinio androgenų efekto – CAG sekos ilgis atvirkščiai proporcingas AR aktyvumui [7]. Tyrimai parodė ilgos CAG sekos (mažo AR aktyvumo) koreliaciją su charakteringais KS fenotipo požymiais – dideliu ūgiu, mažu sėklidžių tūriu, ginekomastija, vėlesne hipofizės–sėklidžių ašies aktyvacija [7,8].
Tuo tarpu trumpos CAG sekos (didelio AR aktyvumo) koreliacija nustatyta su ilgesne varpa, didesniu kauliniu tankiu ir didesne stabilių santykių ateityje tikimybe [7,9]. Kitas X chromosomos genų inaktyvacijos išvengimo teoriją pagrindžiantis pavyzdys – plačiai ištirtas žemo ūgio genas (SHOX), lemiantis skeletinį ūgį. Žemas ūgis, stebimas Ternerio sindromo (45,X) atveju, siejamas su nepakankama SHOX geno ekspresija dėl trūkstamos X chromosomos [1,10]. Tuo tarpu, nors aukštas ūgis KS atveju vystosi dėl hipogonadizmo nulemto vėlyvo epifizių plokštelių užsidarymo, įrodyta, kad SHOX geno hiperekspresija didina augimo greitį [11].
15
1 pav. Klasikinis Klainfelterio sindromo kariotipas. Lytinės chromosomos pažymėtos rodykle [11].
Epidemiologija ir fenotipas
Nepaisant didelio KS pasireiškimo dažnio (1 iš 448–917 vyriškos lyties naujagimių), sindromas diagnozuojamas gana retai. Iki šiol tik ketvirtadalis visų numanomų sindromo atvejų yra diagnozuojama [12,13]. Vaikystėje, prieš prasidedant lytiniam brendimui, nustatoma dar mažiau – tik 10% visų išaiškinamų atvejų [2,14].
Patys dažniausi klinikiniai KS požymiai yra aukštas ūgis, mažos sėklidės, abipusė ginekomastija, mažas vyriškas plaukuotumas, nevaisingumas, mokymosi sutrikimai ar protinis atsilikimas.
Dažnos patologinės būklės iki lytinio brendimo
Vyraujantys KS simptomai ir klinikiniai požymiai yra nulemti testosterono (T) stokos. T stokos sunkumas gali gana stipriai varijuoti, todėl ir KS pacientų fenotipai gali pasireikšti nuo beveik eugonadizmo iki sunkaus hipogonadizmo požymių. Nėra simptomų ar požymių, kurie patikimai nurodytų KS buvimą vaikams iki lytinio brendimo [12]. Tačiau yra nustatyta, kai kurios patologinės būklės KS berniukams pasireiškia dažniau negu bendroje populiacijoje, todėl gali padėti įtarti sindromo buvimą. KS naujagimiai gali turėti intrauterinio hipogonadizmo požymių, kaip mikropenis, kriptorchizmas, fimozė [15]. Prospektyviniai KS kūdikių tyrimai parodė, kad psichomotorinė KS diagnozuotų kūdikių raida vidutiniškai 1–2 mėn. atsilieka nuo bendros populiacijos bendraamžių [1].
16 Nenusileidusios sėklidės gali pasireikšti iki ketvirtadalio KS berniukų – reikšmingai dažniau, negu bendroje populiacijoje [11]. Berniukams su KS taip pat gali dažniau pasireikšti kalbos bei mokymosi sutrikimų (4,2% atvejų) [16].
Reprodukcinės sistemos pokyčiai prieš, per ir po lytinio brendimo
Naujagimio KS berniuko sėklidėse randama germinalinių ląstelių, tačiau jos neįprastai greitai degeneruoja: ir pasiekus lytinę brandą jų beveik nelieka ir stebimi pavieniai sėkliniai kanalėliai su užbaigta spermatogeneze [17]. Hiperplastiškos Leydig ląstelės produkuoja nepakankamai testosterono ir lemia jo nepakankamumą [12]. Iki brendimo KS berniukų sėklidžių tūris dažniausiai nesiekia 2 ml, o varpos augimas pastebimai lėtesnis negu bendraamžių bendroje populiacijoje [1]. Brendimo laikotarpiu sėklidės ima didėti ir gali pasiekti didžiausią tūrį iki 10 ml, bet vėliau tipiškai sumažėja iki 4 ml [18]. Ginekomastija brendimo laikotarpiu KS berniukams vystosi panašiu dažniu kaip ir bendroje populiacijoje (~50%), tačiau yra labiau linkusi persistuoti [19]. Kitas dažnas požymis tarp lytinę brandą pasiekusių KS pacientų – lėtesnis barzdos ir kito vyriško plaukuotumo augimas ar visiškas jo nebuvimas. Nors dauguma KS pacientų po lytinio brendimo pasiekia normalų varpos dydį, apie 70%
pacientų nuo 25 metų amžiaus skundžiasi libido ir potencijos mažėjimu [20]. Dėl sėklidžių funkcijos išnykimo vykstant sėklinių kanaliukų atrofijai, sklerozei ir fibrozei, KS vyrams būdingas nevaisingumas. KS būdingas nevaisingumas apibrėžiamas kaip neobstrukcinė azoospermija (NOA), nustatoma esant aukštai serumo folikulus stimuliuojančio hormono (FSH) koncentracijai [21].
Kūno kompozicija ir skeleto anatominiai pokyčiai
Ryškus KS klinikinis požymis – aukštas ūgis (apie 185cm). Aukštą ūgį nulemia dėl hipogonadizmo sulėtėjęs epifizių plokštelių užsidarymas ir SHOX geno hiperekspresija, lemianti didesnį augimo greitį. Daugelio tyrimų duomenimis aukštas ūgis pasireiškia dėl ypač ilgų apatinių galūnių, o ūgis sėdint reikšmingai nesiskiria nuo bendros populiacijos bendraamžių [8].
Esant testosterono trūkumui, vyrams (nepriklausomai nuo kariotipo) greičiau vystosi pilvinio tipo nutukimas. Įrodyta, kad androgenai stabdo multipotentinių ląstelių diferenciaciją į riebalines ląsteles [22]. Tačiau KS būdinga padidėjusi kūno riebalų masė stebima dar prieš lytinę brandą, todėl galima įtarti ir genetinį KS pacientų nutukimo pagrindą [23]. Nors KS pacientams būdingas
17 nutukimas, kūno masės indeksas (KMI) dažnai lieka normos ribose dėl mažo kūno raumenų/riebalų indekso, esant mažai raumenų ir didelei kūno riebalų masei.
Hipogonadizmas yra gerai žinoma kaulų mineralinio tankio (KMT) mažėjimo ir osteoporozės vystymosi priežastis tiek vyrams, tiek moterims. Testosteronas reguliuoja vyrų kaulų metabolizmą tiesioginiu būdu per AR skatinantį poveikį osteoblastams ir netiesioginiu būdu po aromatizacijos į estrogenus. Testosteronas skatina periostalinį kaulų formavimąsi brendimo metu ir stabdo kaulo reabsorbciją suaugus [24,25]. Todėl ankstyvas T trūkumas, kaip stebima KS atveju, yra reikšmingas osteopenijos ir osteoporozės rizikos faktorius. Dviejų didelių kohortinių studijų tyrimas parodė, kad pasitelkus dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometrijos (DEXA) tyrimą KS pacientams KMT sumažėjimas buvo nustatytas visose tirtose projekcijose (stuburo, klubo, dilbio), net 40% iš kurių buvo diagnozuota osteopenija ar osteoporozė [13,26].
Hormonų pokyčiai
Laikas iki lytinės brandos tipiškai laikomas ramiuoju hipotalamo-hipofizės-gonadų ašies vystymosi periodu. KS berniukų gonadotropinių hormonų koncentracijos bei atsakas į skatinimą gonadotropinius hormonus atpalaiduojančiu hormonu aprašomi kaip normalūs [27]. Serumo T koncentracijos taip pat iki lytinės brandos yra normos ribose, tačiau ties apatine riba [28].
Lytinės brandos pradžioje dažnai stebimas gonadotropinių hormonų ir T pakilimas iki amžiui būdingų koncentracijų bei pirminių ir antrinių lytinių požymių vystymasis [29]. Viduriniu brandos laikotarpiu FSH koncentracija didėja, liuteinizuojančio hormono (LH) koncentracija didėja ir viršija normos ribas, o T koncentracija krenta iki žemos pagal amžių [27].
Po lytinės brandos stebimi padidėję gonadotropinių hormonų lygiai, T koncentracija – žema ar ties apatine normos riba. Trečdaliui suaugusių KS pacientų nustatomas padidėjęs prolaktino (PRL) kiekis [29].
18 Komorbidiškumas
Nustatyta, kad beveik pusei (>40%) suaugusių KS pacientų pasireiškia metabolinis sindromas. Tarp negydytų suaugusių KS pacientų reikšmingai dažnai pasireiškia jautrumo insulinui ir didelio tankio lipoproteinų (DTL) cholesterolio kiekio sumažėjimas bei mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio ir trigliceridų (TG) kiekio kraujo plazmoje padidėjimas. Tuo tarpu tiriant gydymą testosteronu gavusius KS pacientus rastas reikšmingas MTL cholesterolio sumažėjimas [30,31]. Dėl jautrumo insulinui sumažėjimo, mažos raumenų masės ir pilvinio tipo nutukimo dažna KS lydinčia komplikacija tampa antro tipo cukrinis diabetas (CD).
Dar vienas dažnai KS lydintis sutrikimas – autoimuninės ligos. Organui specifinis (skydliaukės bei skrandžio) autoreaktyvumas nustatytas 13% KS pacientų [32,33].
Gydymas. Pirminė profilaktika
Norint užkirsti kelią tokioms būklėms kaip KMT mažėjimas, dislipidemija, nutukimas ir antro tipo CD būtina ankstyva pirminė profilaktika. Suaugę KS vyrai turi vengti nutukimo, didinančio riziką vystytis atsparumui insulinui bei arterinei hipertenzijai. Tam Klainfelterio sindromo asociacija rekomenduoja mityboje vengti aukšto glikeminio indekso angliavandenių, sočiųjų ir transriebalų rūgščių [34].
KMT mažėjimui kelią užkirsti galima tiriant bei koreguojant kaulų metabolizmo rodiklius kraujo serume – laiku pastebėjus hipokalcemiją ir vitamino D stoką bei pradėti jos korekciją kalcio ir vitamino D papildais [2]. Fizinis aktyvumas KS pacientams naudingas ir nutukimo, ir KMT mažėjimo profilaktikai.
KS vyrai reguliariai turėtų lankytis pas gydytoją endokrinologą. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas osteoporozės, metabolinio sindromo, CD, skydliaukės ligų profilaktikai bei reprodukcinės sistemos būklei vertinti [2].
19 Pakeičiamoji terapija lytiniais hormonais
Pakeičiamoji terapija androgenais (PTA) turi būti taikoma tik tiems KS vyrams, kuriems hipogonadizmas diagnozuotas esant nuolatinei žemai T koncentracijai kraujo serume bei esant su T stoka susijusiems simptomams [35]. PTA tikslas yra pakelti serumo T lygį iki vidutinių normalių ribų – 14–24 nmol/l (400–700 ng/dl) ir panaikinti ar sumažinti hipogonadizmo simptomus [36]. PTA gali būti skiriama intramuskulinėmis injekcijomis, pleistrais, hormonų tabletėmis, geliais, poodiniais implantais. Šiuo metu dažniausiai naudojamos T formos yra intramuskulinės injekcijos ir geliai.
Berniukams, kuriems hipogonadizmas pasireiškia iki brendimo, PTA inicijuoja brendimą ir antrinių lytinių požymių vystymąsi [35]. PTA, pradėta esant vėluojančiam lytiniam brendimui, ne tik skatina antrinio lytinio vystymosi pradžią, bet padeda išspręsti ir su vėlyvu brendimu susijusias psichologines problemas [37]. Berniukams PTA intramuskulinės injekcijos turi būti pradedamos 50 mg kas 2–4 savaites. Pasiekus lytinę brandą PTA turi būti nutraukta, toliau stebimi hipofizės-sėklidžių ašies funkcijos rodikliai bei svarstoma dėl ilgalaikio PTA taikymo [35].
Suaugusiems KS vyrams PTA injekcijomis pradedama 150 –250 mg kas 2 savaites. Terapijos metu pasiekus normalų serumo T lygį pagerėja seksualinė funkcija (libido ir erekcija) [38,39].
Duomenų meta analizės parodė, kad PTA padidina KMT ir mažina kaulų retėjimo greitį [40]. Vyresnio amžiaus vyrams gydymas testosteronu taip pat yra siejama su raumenų masės didėjimu, didėjančia raumenų jėga bei mažėjančia riebalų mase [41,42]. Vyrams su nustatytu metaboliniu sindromu ar 2 tipo CD terapija androgenais siejama su centrinio nutukimo mažėjimu, jautrumo insulinui padidėjimu [43-45], taip pat su pagerėjusia glikemijos kontrole, bendro cholesterolio ir MTL cholesterolio kiekio mažėjimu [46,47].
Sisteminė duomenų apžvalga parodė, kad dažniausias pašalinis PTA poveikis yra hemoglobino, hematokrito ir eritrocitų skaičiaus padidėjimas, susijęs su T doze [48]. Hematokrito padidėjimas virš normos ribų gali lemti kraujo klampumo padidėjimą, dėl kurio didėja trombotinių komplikacijų rizika (giliųjų venų trombozė, miokardo infarktas, plaučių arterijos trombembolija, smegenų insultas). Siekiant išvengti komplikacijų PTA turėtų būti atidėta ar nutraukta, jei paciento hematokrito vertė >54% ir pratęsta, kai hematokrito vertė <50% [35,36]. Pagrindiniai PTA privalumai ir potencialios grėsmės nurodyti 1 lentelėje (žr. 1 lentelę).
Hipogonadizmo gydymo PTA rekomendacijose įvardintos šios PTA taikymo kontraindikacijos: eritrocitozė (aptarta aukščiau) ir nuo androgenų priklausomos onkologinės ligos (prostatos ir krūties vėžys) [36].
20 1 lentelė. Pakeičiamosios terapijos androgenais privalumai ir potencialios grėsmės [35].
Privalumai Potencialios grėsmės
Skatina ir palaiko antrinių lytinių požymių
išsivystymą Acne atsiradimas, padidėjęs odos riebaluotumas Stiprina libido ir erektilinę funkciją Ginekomastija
Didina raumenų masę ir jėgą Svorio didėjimas dėl skysčių retencijos terapijos pradžioje
Mažina svorį, riebalų masę ir pilvinio tipo
nutukimą Didelio tankio lipidų kiekio serume sumažėjimas Didina kaulų mineralinį tankį Prostatos hiperplazija ir prostatos karcinoma*
Didina energingumą Padidėjęs hemoglobino, hematokrito kiekis ir eritrocitų skaičius
Gerina nuotaiką* Miego apnėja*
Vazodilatuojančiai veikia širdies vainikines arterijas*
Nepageidaujamas poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai*
* – Kontraversiški duomenys, reikalaujantys daugiau mokslinių tyrimų.
Nevaisingumo gydymas
PTA netaikoma/nutraukiama vyrams, bandantiems susilaukti vaikų, nes egzogeninis T slopina gonadotropinių hormonų išsiskyrimą bei endogeninio T gamybą, dėl ko mažėja spermos gamyba [36].
Nors suaugusiems KS vyrams būdinga azoospermija, 8% vyrų ejakuliate gali būti randama spermatozoidų, todėl dalis KS vyrų gali susilaukti vaikų natūraliu būdu [49]. KS vyrų nevaisingumui gydyti dažnai kartu naudojami chirurginiai metodai ir šiuolaikinės pagalbinio apvaisinimo procedūros.
Pagrindinis tokių chirurginių gydymo būdų – testikulinė spermatozoidų aspiracija (TESA), kurios metu spermatozoidai aspiruojami tiesiai iš sėklidės ar prielipo. Kombinuojant TESA procedūrą su intracitoplazmine spermatozoido injekcija (ICSI) į kiaušialąstę pasiekiami geriausi rezultatai [50,51].
Pastebėta, kad KS vyrams, kuriems buvo taikyta PTA ir gautas geras terapinis atsakas, sėkmingos TESA dažnis yra reikšmingai didesnis (77%) negu PTA negydytų ar gydytų, tačiau su prastu terapiniu atsaku (55%). Tačiau TESA procedūros sėkmė stipriai priklauso nuo paciento amžiaus – 86%
sėkmingų aspiracijų iki 35 metų amžiaus ir 50% vyresniems kaip 35 metai [49]. Tiriant ejakuliatą 12 – 20 metų KS pacientams spermatozoidų buvo rasta 70% ėminių. Tuo remiantis KS paaugliams ir
21 jauniems suaugusiems galima rekomenduoti užšaldyti ejakuliatą ir taip ateityje išvengti invazinių procedūrų [52]. Kiti vaisingumo išsaugojimo metodai kaip sėklidžių audinio ar spermatogonijų ląstelių užšaldymas transplantavimo tikslu lieka eksperimentiniais [53].
22
TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tiriamųjų atranka ir tyrimo planavimas
LSMUL KK Endokrinologijos klinikos archyve rinkti pacientų, sergančių KS, pastarųjų metų (nuo LSMU MA MF Genetikos ir molekulinės medicinos klinikos įkūrimo 2015 metas iki 2019-ųjų) medicininės dokumentacijos duomenys. Tyrimui atrinkti 29 berniukai ir vyrai, kuriems kariotipo tyrimu nustatytas KS. Tiriamųjų amžius nuo 1 iki 49 metų. Retrospektyviai vertintas amžius diagnozės nustatymo metu, antropometriniai duomenys, širdies ir kraujagyslių būklė, gretutinės ligos, esami KS fenotipo požymiai, hormoninis profilis, brendimo stadija, kaulų mineralinis tankis bei minėti
parametrai pakartotinio apsilankymo metu.
Tyrimo eiga
Baigiamojo magistro darbo planas buvo parengtas 2018 metų lapkričio mėnesį. Kiekvieną semestrą buvo atliekama etapinė užduotis: IX semestrą skaityta ir analizuota mokslinė literatūra (duomenų bazėse Medline, UpToDate, Medscape, Pub-med ), domėtasi problemos aktualumu, X semestro metu pradėta rašyti literatūros analizė, surinkti tiriamųjų duomenys, XI semestro metu baigta teorinė magistrinio darbo rašymo dalis, XII semestro metu atlikta surinktų duomenų analizė naudojant Microsoft Excel 2016 ir SPSS programas, suformuluotos išvados, darbas pristatytas darbo vadovui ir pateiktas recenzijai.
Antropometrinis ištyrimas
Vertinti tiriamųjų antropometriniai duomenys pirmo ir pakartotinio apsilankymo metu.
Įvertintas ūgis, svoris ir kūno masės indeksas. Vaikų iki 18 metų antropometriniai duomenys vertinti procentilėmis naudojantis „Vaikų augimo ir brendimo vertinimas“ (Med. dr J. Tutkuvienė Vilnius, 1995 m.) pateiktomis fizinio vystymosi diagramomis (žr. 2 lentelę).
KMI apskaičiuotas pagal formulę (KMI = Kūno masė (kg)/Ūgis (m2)) (žr. 3 lentelę).
23 2 lentelė. Vaikų antropometrinių rodiklių klasifikacija pagal procentilinį metodą, remiantis Med. dr J. Tutkuviene.
Intervalai Rodiklių reikšmės
Iki 3 procentilės Labai maži rodikliai Nuo 3 iki 25 procentilės Maži rodikliai Nuo 25 iki 75 procentilės Vidutiniai rodikliai Nuo 75 iki 90 procentilės Didesni nei vidutiniai rodikliai Nuo 90 iki 97 procentilės Dideli rodikliai
Nuo 97 procentilės Labai dideli rodikliai
3 lentelė. Suaugusiųjų kūno masės klasifikacija pagal KMI, remiantis PSO rekomendacijomis.
Klasifikacija KMI (kg/m2)
Normali kūno masė 18,5–24,9
Antsvoris 25,0–29,9
I laipsnio nutukimas 30,0–34,9
II laipsnio nutukimas 35,0–39,9
III laipsnio nutukimas ≥40,0
Objektyvi apžiūra
Vertinti objektyvios apžiūros duomenys: širdies ir kraujagyslių sistema (AKS, pulsas ) (žr. 4 lentelę), antrinių lytinių požymių (varpos dydžio, sėklidžių tūrio ir gaktos plaukuotumo) išsivystymas įvertintas pagal lytinio brendimo Tanner skalę (žr. 5 lentelę), taip pat vertintas vyriško tipo
plaukuotumo buvimas, ginekomastijos, skoliozės, deformuotos krūtinės ląstos ir dismorfinių veido bruožų pasireiškimas.
24 4 lentelė. Arterinės hipertenzijos klasifikacija (2013 ESH/ESC Guide-lines for the management of arterial hypertension) [54].
Kategorija SKS (mm HG) DKS (mm HG)
Optimalus <120 <80
Normalus 120–129 ir/ar 80–84
Didelis normalus 130–139 ir/ar 85–89
I° arterinė hipertenzija 140–159 ir/ar 90–99 II° arterinė hipertenzija 160–179 ir/ar 100–109 III° arterinė hipertenzija ≥180 ir/ar >110 Izoliuota sistolinė hipertenzija ≥140 ir <90
5 lentelė. Brendimo požymių įvertinimas pagal Tanner skalę [55].
Gaktos plaukuotumas (P)
I Nėra plaukų gaktos srityje (<10 m.)
II Neilgi, nedidelės pigmentacijos, pūkuoti plaukai ties gakta ir kapšeliu (10–11,5 m.) III Šiurkštūs, garbanoti plaukai, didėja plaukuotumas (11,5–13 m.)
IV Išplitęs suaugusiųjų tipo plaukuotumas gaktos srityje, bet negausus plaukuotumas vidinėje šlaunų dalyje (13–15 m.)
V Išplitęs suaugusiųjų tipo plaukuotumas gaktos srityje ir vidinėje šlaunų dalyje (>15 m.) Varpos dydis ir sėklidžių tūris (G)
I Maža varpa, sėklidžių tūris mažesnis kaip 4 ml (<9 m.)
II Varpos dydis nesikeičia, tamsėja kapšelio oda, sėklidžių tūris 4–8 ml (9–11 m.) III Varpa ima ilgėti, didėja kapšelis, sėklidžių tūris 9–12 ml (11–12,5 m.) IV Ilgėja varpa, toliau didėja ir tamsėja kapšelis, sėklidžių tūris 15–20 ml (12,5–14 m.)
V Suaugusiojo varpa ir kapšelis, sėklidžių tūris >20 ml (>14 m.)
25 Laboratoriniai tyrimai
Lytiniai hormonai
Vertintos tiriamiesiems LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje atliktų testosterono (T), estradiolio (E2), liuteinizuojančio hormono (LH), folikulą stimuliuojančio hormono (FSH), prolaktino (PRL) tyrimų reikšmės.
T, E2, LH, FSH, PRL koncentracijos nustatytos kraujo serume imunofermentiniu būdu.
Normos ribos vyrams nurodytos lentelėje (žr. 6 lentelę).
6 lentelė. Lytinių hormonų normos vyrams pagal amžių.
Analitė Matavimo vienetai Normos ribos
Testosteronas nmol/l 9,26–35,1
Estradiolis pmol/l 55–175
LH U/l Iki 12 m. 0,0–1,4
Paaugliai 1,0–10,6 Vyrai 1,0–5,3
FSH U/l Iki 12 m. 0,1–2,3
Paaugliai 0,3–9 Vyrai 1,3–8,1
Prolaktinas mU/l 38–337
Lipidograma
Vertintos LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje atliktų lipidogramų reikšmės. Vertintos bendrojo cholesterolio (BCH), mažo tankio lipoproteinų (MTL), didelio tankio lipoproteinų (DTL) ir trigliceridų (TG) koncentracijos, aterogeniškumo koefocientas. Lipidų koncentracijų normos
pateikiamos lentelėje (žr. 7 lentelę). Jei lipidogramos rodikliai yra didesni nei nurodyti normose, diagnozuota dislipidemija.
26 7 lentelė. Lipidogramos normos (M Miller, NJ Stone, C Ballantyne ir kiti, 2011 m.) [56].
Rodiklis Norma
Bendrasis cholesterolis (mmol/l) <5,2
MTL (mmol/l) <2,59
DTL (mmol/l) 1,0 iki 4,2
TG (mmol/l) <1,95
Aterogeniškumo koeficientas <3,5
Glikemija ir gliukozės toleravimo testas
Vertinta bazinė tiriamųjų glikemija ir gliukozės toleravimo testo rezultatai. Gliukozės kiekis veninio kraujo plazmoje nustatomas nevalgius ir praėjus 2 valandoms po 75 g gliukozės suvartojimo.
Diagnostikos kriterijai pateikti lentelėje (žr. 8 lentelę).
8 lentelė. Gliukozės toleravimo mėginio rezultatų interpretacija [57].
Kriterijus Norma Sutrikusi glikemija nevalgius
Gliukozės toleravimo sutrikimas
Cukrinis diabetas
Nevalgius <6,1 mmol/l ≥6,1 ir < 7,0 mmol/l <7 mmol/l ≥7,0 mmol/l
Po 2val. 75g gliukozės
<7,8 mmol/l <7,8 mmol/l ≥7,8–11,1 mmol/l ≥11,1 mmol/l
27 Skydliaukės ir prieskydinių liaukų funkcija
Vertintos tirotropinio hormono (TTH), laisvo tiroksino (fT4), antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę (AntiTPO), parathormono (PTH), vitamino D3 (VitD3), kalcio (Ca), fosforo (P) tyrimų reikšmės. TTH, fT4 ir AntiTPO, PTH, VitD3 koncentracijos nustatytos imunofermentiniu metodu, bendrojo kalcio ir fosforo koncentracijos – automatiniu analizatoriumi “Remisol” sistema (žr. 9 lentelę).
9 lentelė. Skydliaukės ir prieskydinių liaukų funkcijos rodiklių normos.
Analitė Matavimo vienetai Normos ribos
TTH mU/l 0,17–4,05
fT4 pmol/l 11,5–23
AntiTPO kU/l 0–12
PTH pmol/l 1,26–6,74
Vitaminas D 3 nmol/l 75–107
Kalcis mmol/l 2,23–2,58
Fosforas mmol/l 0,78–1,53
Kaulų mineralinis tankis
Vertintos kaulinio amžiaus, nustatyto vaikams tiesine plaštakos rentgenograma, ir kaulų mineralinio tankio (KMT, nustatyto suaugusiems dvigubos energijos rentgeno spindulių
absorbciometrijos (DEXA) metodu, reikšmės. Pasaulio sveikatos organizacija suaugusiems
rekomenduoja taikyti T-lygmenį osteoporozei diagnozuoti, o vaikams ir paaugliams KMT vertinamos atsižvelgiant į Z-lygmenį ( žr. 10 lentelę).
28 10 lentelė. Pasaulio sveikatos organizacijos diagnostiniai kriterijai pagal kaulų mineralų tankį.
T-lygmuo – tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo maksimalaus jaunų sveikų tos pačios lyties asmenų kaulų tankio vidurkio.
Normali kaulų masė T-lygmuo yra tarp +1 ir -1
Osteopenija T-lygmuo yra tarp -1 ir -2,5
Osteoporozė T-lygmuo yra mažesnis nei -2,5
Z-lygmuo – tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo to paties amžiaus ir lyties asmenų KMT vidurkio.
Yra osteoporozės tikimybė Z-lygmuo yra -2,0 ir mažiau
„Mažesnis negu tikėtinas pagal amžių“ Z-lygmuo lygus arba mažesnis negu -2,0
„Atitinkantis vidutinį pagal amžių“ Z-lygmuo yra didesnis už -2.0
Gretutinės ligos
Vertintos visos tiriamiesiems diagnozuotos gretutinės patologijos bei jų dažnis tiriamųjų grupėje.
Gydymo inicijavimas
Vertinta kada ir koks gydymas buvo pradėtas.
Statistinė analizė
Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 22.0 statistine programa ir Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (%). Tolydiniams dydžiams vertinti naudotos šios statistinės charakteristikos: vidurkis (Vid.), standartinis nuokrypis (SN), kintamojo minimalios ir maksimalios reikšmės intervalais (min–maks), standartinis 95% pasikliautinasis intervalas (PI).
29
REZULTATAI
Tiriamųjų demografiniai ir antropometriniai duomenys
Tyrimui atrinkti 1–49 metų vyrai (n=29), kuriems pagal kariotipo tyrimą nustatytas Klainfelterio sindromas. Iš jų vaikų ir paauglių amžiaus buvo 15 pacientų (51,7%) ir 14 (48,3%) pacientų buvo suaugusių amžiaus. Vidutinis KS vyrų amžius diagnozės nustatymo metu, sužinotas iš medicininės dokumentacijos, buvo 17,86 ± 2,49 metai. Vienam tiriamajam KS nustatytas prenatalinio tyrimo metu, o vyriausio amžiaus diagnozės nustatymo metu buvo 47 metų pacientas. 27,6% (n =8) KS diagnozuotas iki lytinės brandos (<10 m.), 13,8% (n = 4) diagnozuota lytinės brandos metu (10–15 m.), 55,2% (n = 16) KS diagnozuotas po lytinės brandos (>15 m.) (1 diagrama).
Diagrama 1. Tiriamųjų amžius diagnozės nustatymo metu
Vidutinis KS vyrų amžius pirmojo apsilankymo pas gydytoją endokrinologą metu buvo 20,45 ± 2,33 metai (1–49 m.). Pirmojo apsilankymo metu 20,7% (n=6) tiriamųjų amžius buvo iki lytinės brandos (P1G1, <10 m.), 17,2% (n=5) pirmą kartą apsilankė lytinės brandos metu, likę 62,1%
(n=18) – po lytinės brandos (2 diagrama). Pirmojo apsilankymo metu 14 KS vyrų buvo >18 metų (48,3%).
Diagrama 2. Tiriamųjų amžius pirmo apsilankymo metu
30 Suaugusių KS vyrų ūgis ir svoris pirmojo apsilankymo metu išmatuoti 92,9% (n=13) pacientų. Vidutinė ūgio vertė 189,3 ± 1,9 cm (174–198), vidutinė svorio vertė 93,6 ± 6,21 kg (64–
140), KMI vertė pirmojo apsilankymo metu 26,4 ± 1,94 kg/m2 (18–43,2). 53,8% KS vyrų (n=7) kūno svoris buvo normalus (KMI – 18,5–24,9), 15,4% KS (n =2 ) turėjo antsvorio (KMI – 25–29,9), 23,1 % KS vyrų (n = 3) buvo nustatytas I laipsnio nutukimas (KMI – 30–34,9), 7,7 % KS vyrų (n=1)
nustatytas III laipsnio nutukimas (KMI ≥ 40) (3 diagrama).
Diagrama 3. Suaugusiųjų KMI pirmo apsilankymo metu
Pakartotinai pas gydytoją endokrinologą lankėsi 16 KS pacientų, iš kurių 25% (n=4) lankėsi lytinės brandos metu, 75% (n=12) – po lytinės brandos. Pakartotinio apsilankymo metu 11 KS vyrų buvo suaugę (>18 metų) (68,8%).
Pakartotinio apsilankymo metu ūgis ir svoris išmatuoti 81,8% (n=9) suaugusių KS vyrų.
Vidutinė ūgio vertė 184,3 ± 2,8 cm (174–194 cm), svorio vertė 82,2 ± 10,5 kg (60–159 kg). KMI vertė 24,1 ± 3,1 kg/m2 (17,5–47,5). Tik vieno (11,1%) suaugusio KS vyro kūno svoris buvo per mažas (KMI<18,5), 66,7% (n=6) kūno masė buvo normali, vienas pacientas (11,1%) turėjo antsvorį, vienam (11,1%) nustatytas III laipsnio nutukimas (4 diagrama).
Diagrama 4. Suaugusiųjų KMI pakartotinio apsilankymo metu
31 Pirmo apsilankymo metu antropometriniai rodikliai (išmatuotas ūgis ir pasvertas svoris) buvo nustatyti 15 KS berniukų (Visiems). Berniukų iki lytinės brandos (n=2) ūgis buvo didelis (90–97 proc.), svoris ir KMI - maži (3–25 proc.). Berniukų, vertintų lytinės brandos metu (n=8), ūgis 50%
(n=4) nustatytas aukštas (90–97 proc.) 25% (n=2) – vidutinis ūgis (25–75 proc.) ir 25% (n=2)
nustatytas žemas ūgis (3–25 proc.). Svoris 25% (n=2) nustatytas labai mažas (<3 proc.), (n=4) mažas (3-25 proc.), (n=2) vidutinis (50% proc.). KMI visiems (n=8) nustatytas mažas (3–25 proc.). Po lytinės brandos vertintų berniukų (n=6) ūgis 33,3% (n=2) nustatytas mažas (3–25 proc.), 33,3% (n=2)
nustatytas didelis (90–97 proc.), 33,3% (n=2) nustatytas labai didelis (>97 proc.). Svoris 66,7% (n=4) nustatytas vidutinis (25–50 proc.), 33,3% (n=2) nustatytas labai didelis (>97 proc.). KMI visiems (n=6) nustatytas vidutinis (25–50 proc.).
Pakartotinio apsilankymo metu antropometriniai duomenys vertinti 10 KS berniukų (visiems). Iki lytinės raidos pradžios nebuvo nei vieno. Lytinės brandos metu vertintų berniukų (n=8) ūgis 75% (n=6) nustatytas vidutinis (25–75 proc.), 25% (n=2) didelis (90–97 proc.). Svoris nustatytas 25% (n=2) mažas, 50% (n=4) vidutinis, 25% (n=2) didelis. KMI nustatytas 25% (n=2) labai mažas, 25% (n=2) mažas, 25% (n=2) vidutinis, 25% (n=2) didelis. Po lytinės brandos (n=1) ūgis ir svoris nustatyti dideli, KMI nustatytas didesnis už vidutinį (75–90 proc.).
Širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimas
Pirmojo apsilankymo metu 14 KS tiriamųjų buvo suaugę (>18m), antrojo apsilankymo metu 11 KS tiriamųjų buvo suaugę (>18m). Arterinis kraujo spaudimas (AKS) pirmo apsilankymo metu išmatuotas 85,7% suaugusių KS vyrų (n=12). Optimalus arterinis kraujo spaudimas (<120/80) nustatytas 41,7% (n=5) KS suaugusių vyrų, 8,3% (n=1) KS vyrų nustatytas normalus AKS (120–129 ir/ar 80–84), 16,7% (n=2) KS vyrų nustatytas didelis normalus AKS (130–139 ir/ar 85–89), 25%
(n=3) KS suaugusių vyrų nustatyta I° arterinė hipertenzija (140–159 ir/ar 90–99), 8,3% (n=1) KS suaugusių vyrų nustatyta II° arterinė hipertenzija (160–179 ir/ar 100–109) (5 diagrama).
32 Diagrama 5. Suaugusiųjų AKS pirmo apsilankymo metu
Pakartotinio apsilankymo metu AKS išmatuotas 72,7% (n=8) KS suaugusiems vyrams.
Optimalus arterinis kraujo spaudimas nustatytas 25% (n=2), normalus AKS nustatytas 25% (n=2), didelis normalus AKS nustatytas 25% (n=2), I° arterinė hipertenzija nustatyta 12,5% (n=1), II° arterinė hipertenzija nustatyta 12,5% (n=1) (6 diagrama).
Diagrama 6. Suaugusiųjų AKS pakartotinio apsilankymo metu
Pulso dažnis pirmo apsilankymo metu skaičiuotas 78,6% (n=11) KS suaugusių vyrų.
90,9% (n=10) pulso dažnis buvo normalus (60–80 k/min), 9,1% (n=1) pulso dažnis buvo padidėjęs (81–99 k/min).
Pakartotinio apsilankymo metu pulso dažnis skaičiuotas 81,8% (n=9) KS suaugusių vyrų.
88,9% (n=8) pulso dažnis buvo normalus, 11,11% (n=1) pulso dažnis buvo padidėjęs.
33 Antrinių lytinių požymių vertinimas
Antrinių lytinių požymių (varpos dydis, sėklidžių tūris ir gaktos plaukuotumas) išsivystymo vertinimas pagal lytinio brendimo Tanner skalę suskirstytas į laikotarpius iki brendimo (<10 m.), brendimo metu (10–15 m.), po brendimo (>15 m.), pagal tai, kokio amžiaus pacientai buvo vertinti.
Pirmojo apsilankymo metu antrinių lytinių požymių išsivystymas vertintas 55,2% pacientų (n=16). 6,3% (n=1) antriniai lytiniai požymiai įvertinti iki brendimo, 25% (n=4) brendimo metu, 68,7% (n=11) po brendimo. Visiems KS berniukams iki brendimo (n=1) gaktos plaukuotumas, varpos dydis ir sėklidžių tūris buvo atitinkantys brendimo stadiją pagal amžių. Iš KS berniukų, tirtų brendimo laikotarpiu (n=4), 50% (n=2) gaktos plaukuotumas atsiliko pagal amžiui būdingą brendimo stadiją, likusių 50% (n=2) gaktos plaukuotumas atitiko brendimo stadiją. 75% (n=3) brendimo metu tirtų KS berniukų varpos dydis ir sėklidžių tūris atsiliko pagal amžiui būdingą brendimo stadiją, 25% (n=1) – atitiko amžiui būdingą stadiją. 72,7% (n=8) po lytinio brendimo vertintų KS vyrų gaktos plaukuotumas atitiko amžiui būdingą brendimo stadiją, 27,3% (n=3) atsiliko nuo amžiui būdingos stadijos, o varpos dydis ir sėklidžių tūris 72,7% (n=8) atsiliko nuo brendimo stadijos pagal amžių ir 27,3% (n=3) atitiko amžiui būdingą stadiją. Po lytinio brendimo tirtų KS vyrų vidutinė sėklidžių tūrio reikšmė 5,36 ± 1,45 ml (2–8 ml).
Pakartotinio apsilankymo metu antrinių lytinių požymių išsivystymas vertintas 9 pacientams.
33,3% (n=3) KS berniukų vertinta brendimo metu, 66,7% (n=6) vertinta po lytinės brandos. 66,7%
(n=2) KS berniukų lytinės brandos metu gaktos plaukuotumas, varpos dydis ir sėklidžių tūris buvo atitinkantys brendimo stadiją pagal amžių, 33,3% (n=1) gaktos plaukuotumas, varpos dydis ir sėklidžių tūris atsiliko pagal amžiui būdingą stadiją. Po lytinio brendimo vertintų KS vyrų 50% (n=3) gaktos plaukuotumas atsiliko pagal amžiui būdingą brendimo stadiją, likusių 50% (n=3) gaktos plaukuotumas atitiko brendimo stadiją. Varpos dydis ir sėklidžių tūris 33,3% (n=2) atitiko amžiui būdingą stadiją, 66,7% (n=4) atsiliko nuo brendimo stadijos pagal amžių. Po lytinio brendimo tirtų KS vyrų (n=6) vidutinė sėklidžių tūrio reikšmė 9,5 ± 6,1 ml (4–20 ml) (7 diagrama).
34 Diagrama 7. Vienuolikos pacientų, sergančių Klainfelterio sindromu, antrinių lytinių požymių išsivystymas po lytinės brandos
Objektyvios apžiūros duomenys
Pirmojo apsilankymo metu ginekomastija nustatyta 31% (n=9) KS pacientų. Iš kurių 11,1%
(n=1) nustatyta brendimo laikotarpiu, 88,9% (n=8) nustatyta po lytinės brandos. Pakartotinio apsilankymo metu ginekomastija papildomai nustatyta vienam pacientui brendimo metu.
Mažas vyriško tipo plaukuotumas pirmojo apsilankymo metu nustatytas 38,9% (n=7) KS pacientų po lytinės brandos. Pakartotinio apsilankymo metu mažo vyriško tipo plaukuotumo nenustatyta.
Skoliozė pirmojo apsilankymo metu nustatyta 13,8% (n=4) KS pacientų. Iš kurių 25% (n=1) nustatyta iki lytinės brandos, 25% (n=1) nustatyta lytinės brandos metu, 50% (n=2) nustatyta po lytinės brandos. Pakartotinio apsilankymo metu skoliozė papildomai nenustatyta.
Krūtinės ląstos deformacijos nustatytos 6,9% (n=2) KS pacientų: vienam iki lytinės brandos ir vienam lytinės brandos metu. Pakartotinio apsilankymo metu krūtinės ląstos deformacijos papildomai nenustatytos.
Dismorfiniai veido bruožai pirmojo apsilankymo metu nustatyti 13,8% (n=4) KS pacientų. Iš kurių 25% (n=1) iki lytinės brandos, 75% (n=3) po lytinės brandos. Pakartotinio apsilankymo metu dismorfiniai veido bruožai papildomai nenustatyti (žr. 11 lentelę).
35 11 lentelė. Objektyvios apžiūros radiniai
Objektyvios apžiūros radiniai
Ginekomastija 37,3% (n=10)
Mažas vyriško tipo plaukuotumas 38,9% (n=7)
Skoliozė 13,8% (n=4)
Krūtinės ląstos deformacijos 6,9% (n=2) Dismorfiniai veido bruožai 13,8% (n=4)
Lytiniai hormonai
Pirmojo apsilankymo metu testosterono (T) kiekis serume išmatuotas 86,2% (n=25) pacientų.
Iš jų 20% (n=5) iki lytinės brandos, 16% (n=4) lytinės brandos metu, 64% (n=16) po lytinės brandos.
KS berniukų iki lytinės brandos 60% (n=3) T nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 40% (n=2) T nustatytas žemesnis už amžiui būdingą apatinę ribą. KS berniukų tirtų lytinės brandos metu 50% (n=2) T nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 50% (n=2) T nustatytas žemesnis už amžiui būdingą apatinę ribą. Tirtų po lytinės brandos 56,3% (n=9) T nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 43,8% (n=7) T nustatytas žemesnis už amžiui būdingą apatinę ribą.
Pakartotinio apsilankymo metu T kiekis serume išmatuotas 93,8% (n=15) pacientų, iš kurių 20% (n=3) lytinės brandos metu ir 80% (n=12) po lytinės brandos. KS berniukų lytinės brandos metu 33,3% (n=1) T nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 66,7% (n=2) T nustatytas žemesnis už amžiui būdingą apatinę ribą. Tirtų po lytinės brandos 83,3% (n=10) T nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 16,7% (n=2) T nustatytas žemesnis už amžiui būdingą apatinę ribą.
Pirmojo apsilankymo metu liuteinizuojančio hormono (LH) kiekis serume išmatuotas 79,3%
(n=23) pacientų. Iš jų 21,7% (n=5) iki lytinės brandos, 17,4% (n=4) lytinės brandos metu, 60,9%
(n=14) po lytinės brandos. KS berniukų iki lytinės brandos 80% (n=4) LH nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 20% (n=1) LH nustatytas aukštesnis už amžiui būdingą viršutinę ribą. KS berniukų tirtų lytinės brandos metu 75% (n=3) LH nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 25% (n=1) LH nustatytas aukštesnis už amžiui būdingą viršutinę ribą. Tirtų po lytinės brandos visiems (n=14) LH nustatytas aukštesnis už amžiui būdingą viršutinę ribą.
36 Pakartotinio apsilankymo metu liuteinizuojančio hormono (LH) kiekis serume išmatuotas 81,3% (n=13) KS pacientų. Iš jų 23,1% (n=3) lytinės brandos metu, 76,9% (n=10) po lytinės brandos.
Lytinės brandos metu visiems (n=3) LH nustatytas amžiui būdingose normos ribose. Po lytinės brandos 30% (n=3) LH nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 70% (n=7) LH nustatytas aukštesnis už amžiui būdingą viršutinę normos ribą.
Pirmojo apsilankymo metu folikulą stimuliuojančio hormono (FSH) kiekis serume nustatytas 79,3% (n=23) pacientų. Iš jų 21,7% (n=5) iki lytinės brandos, 17,4 % (n=4) lytinės brandos metu, 60,9% (n=14) po lytinės brandos. KS berniukų iki lytinės brandos 80% (n=4) FSH nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 20% (n=1) FSH nustatytas aukštesnis už amžiui būdingą viršutinę normos ribą. KS berniukų tirtų lytinės brandos metu 75% (n=3) FSH nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 25% (n=1) FSH nustatytas aukštesnis už amžiui būdingą viršutinę normos ribą. Tirtų po lytinės brandos 7,1% (n=1) FSH nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 92,9% (n=13) FSH nustatytas aukštesnis už amžiui būdingą viršutinę normos ribą.
Pakartotinio apsilankymo metu FSH kiekis serume nustatytas 81,3% (n=13) KS pacientų. Iš jų 23,1% (n=3) lytinės brandos metu, 76,9% (n=10) po lytinės brandos. Lytinės brandos metu visiems KS (n=3) berniukų FSH nustatytas amžiui būdingose normos ribose. Po lytinės brandos 20% (n=2) FSH nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 80% (n=8) FSH nustatytas aukštesnis už amžiui būdingą viršutinę ribą.
Pirmojo apsilankymo metu estradiolio (E2) kiekis serume nustatytas 41,4% (n=12) KS
pacientų. Absoliučiai daugumai – 83,3% (n=10) – po lytinės brandos. KS berniukų iki lytinės brandos ir lytinės brandos metu E2 nustatytas amžiui būdingose normos ribose. Tirtų po lytinės brandos 40%
(n=4) E2 nustatytas amžiui būdingose normos ribose, 60% (n=6) E2 nustatytas aukštesnis už amžiui būdingą viršutinę normos ribą.
Pakartotinio apsilankymo metu E2 kiekis serume nustatytas 31,3% (n=5) KS pacientų, iš kurių 40% (n=2) atlikta iki brendimo, 60% (n=3) atlikta po lytinės brandos. Iki lytinės brandos KS berniukų E2 nustatytas amžiui būdingose normos ribose. Tirtų po lytinės brandos visiems (n=3) pacientams E2 nustatytas aukštesnis už amžiui būdingą viršutinę normos ribą.
Pirmojo apsilankymo metu prolaktino (PRL) kiekis serume nustatytas 34,5% (n=10) KS pacientų. Tyrimas visiems pacientams atliktas po lytinės brandos. 90% (n=9) KS pacientų PRL nustatytas amžiui būdingose normos ribose, tik vienam pacientui PRL nustatytas aukštesnis už amžiui būdingą viršutinę normos ribą.
Pakartotinio apsilankymo metu PRL kiekis serume nustatytas 50% (n=8) KS pacientų.
Tyrimas atliktas 25% (n=2) pacientų lytinės brandos metu ir 75% (n=6) pacientų po lytinės brandos.
Visų tirtų pacientų (n=8) PRL nustatytas amžiui būdingose normos ribose.
37 Lipidograma
Pirmo apsilankymo metu lipidogramos atliktos 21,4% (n=3) suaugusių KS pacientų. Bendro cholesterolio kiekis ir MTL kiekis kraujo serume visiems (n=3) KS pacientų viršija viršutinę normos ribą. TG kiekiai ir aterogeniškumo koeficientas vienam KS pacientų nustatyti normos ribose, 66,67%
(n=2) KS pacientų nustatyti viršijantys viršutinę normos ribą.
Pakartotinio apsilankymo metu lipidogramos atliktos 18,18% (n=2) suaugusių KS pacientų.
Bendro cholesterolio kiekis ir MTL kiekis kraujo serume vienam KS pacientų nustatyti normos ribose ir vienam – viršijantys viršutinę normos ribą. DTL, TG kiekiai ir aterogeniškumo koeficientas visiems KS pacientams nustatyti normos ribose.
Glikemija ir gliukozės toleravimo testas
Glikemija veniniame kraujyje pirmo apsilankymo metu tirta 31% (n=9) KS pacientams. Iš jų 55,6% (n=5) glikemija tirta vaikams (<18m), o 44,4% (n=4) – tirta suaugusiesiems. Visiems
tiriamiesiems (n=9) pirmo apsilankymo metu nustatyta normoglikemija.
Gliukozės toleravimo testas pirmo apsilankymo metu atliktas 10,4% (n=3) KS pacientų.Iš jų atlikta vienam vaikui ir dviem suaugusiesiems. Visiems tirtiems pirmo apsilankymo metu nustatyta normali glikemija nevalgius ir praėjus 2 valandoms po 75g gliukozės suvartojimo.
Pakartotinio apsilankymo metu glikemija tirta 12,5% (n=2) KS pacientų. Visiems glikemija tirta suaugusiesiems.Visiems (n=2) nustatyta normoglikemija.
Gliukozės toleravimo testas pakartotinio apsilankymo metu atliktas 12,5% (n=2) KS pacientų:
vienam vaikui ir vienam suaugusiam. Abiems pacientams GTM buvo be sutrikimų.
38 Skydliaukės ir prieskydinių liaukų funkcija
Tirotropinio hormono (TTH) kiekis kraujo serume pirmojo apsilankymo metu tirtas 55,2%
(n=16) KS pacientų. 50% (n=8) tirti vaikai, 50% (n=8) – suaugusieji. Visiems iš tirtųjų TTH kiekis kraujo serume nustatytas amžiui būdingose normos ribose.
Pakartotinio apsilankymo metu TTH kiekis nustatytas 75% (n=12) KS pacientų. Iš jų 33,33%
(n=4) nustatyta vaikams, 66,7% (n=8) nustatyta suaugusiesiems. Visiems (n=12) iš tirtųjų TTH kiekis kraujo serume pakartotinio apsilankymo metu nustatytas amžiui būdingose normos ribose.
Laisvo tiroksino (fT4) kiekis kraujo serume pirmojo apsilankymo metu tirtas 37,9% (n=11) KS pacientų. Iš jų 54,6% (n=6) tirta vaikams, 45,5% (n=5) tirta suaugusiesiems. Tirtų iki 18 metų amžiaus visiems (n=6) fT4 reikšmės buvo normos ribose. Tirtų suaugusiųjų 60% (n=3) fT4 reikšmės buvo normos ribose, o 40% (n=2) fT4 reikšmės buvo didesnės už būdingą viršutinę normos ribą.
Laisvo tiroksino (fT4) kiekis kraujo serume pakartotinio apsilankymo metu nustatytas 68,8%
(n=11) KS pacientų. Iš jų 36,4% (n=4) tirta vaikams ir paaugliams iki 18 metų amžiaus, 63,6% (n=7) tirta suaugusiesiems. Visiems (n=4) iš tirtųjų iki 18 metų fT4 reikšmės buvo normos ribose. 71,4%
(n=5) tirtų suaugusiųjų fT4 reikšmės buvo normos ribose, 28,6% (n=2) tirtų suaugusiųjų fT4 reikšmės buvo didesnės už viršutinę normos ribą.
Antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę (AntiTPO) kiekis kraujo serume pirmojo
apsilankymo metu nustatytas 37,9% (n=11) KS pacientų. Iš jų 45,5% (n=5) tirta vaikams, 54,4% (n=6) tirta suaugusiesiems. Tirtų iki 18 metų amžiaus 80% (n=4) AntiTPO reikšmės buvo normos ribose, 20% (n=1) AntiTPO reikšmės buvo didesnės už viršutinę normos ribą. Tirtų suaugusiųjų 83,3% (n=5) AntiTPO reikšmės buvo normos ribose, 16,7% (n=1) AntiTPO reikšmės buvo didesnės už viršutinę normos ribą.
Pakartotinio apsilankymo metu AntiTPO kiekis kraujo serume nustatytas 43,8% (n=7) KS pacientų. Iš jų 28,6% (n=2) nustatytas vaikams, 71,4% (n=5) nustatyta suaugusiesiems. Visiems(n=7) AntiTPO reikšmės buvo normos ribose.
Parathormono (PTH) kiekis kraujo serume pirmojo apsilankymo metu nustatytas 10,4% (n=3) KS pacientų. Visiems (n=3) tyrimas atliktas vaikams ir paaugliams iki 18 metų amžiaus. Visiems (n=3) PTH reikšmės buvo normos ribose.
PTH kiekis kraujo serume pakartotinio apsilankymo metu nustatytas 12,5% (n=2) KS pacientų. 50% (n=1) tyrimas atliktas vaikams, 50% (n=1) – suaugusiesiems. Visiems (n=2) PTH reikšmės buvo normos ribose.
39 Vitamino D3 (VitD3) kiekis kraujo serume pirmojo apsilankymo metu nustatytas 6,90%
(n=2) KS pacientų. Visiems (n=2) nustatyta vaikams iki 18 metų amžiaus ir abiems VitD3 reikšmės buvo mažesnės už apatinę normos ribą.
VitD3 kiekis kraujo serume pakartotinio apsilankymo metu nustatytas tik vienam KS pacientų iki 18 metų amžiaus. Jo VitD3 reikšmės buvo normos ribose.
Kalcio (Ca) koncentracija kraujo serume pirmojo apsilankymo metu nustatyta 31% (n=9) KS pacientų. Iš jų 33,3% (n=3) tirta vaikams, 66,7% (n=6) tirta suaugusiesiems. Vaikų tarpe 33,3% (n=1) Ca kiekis buvo normos ribose, 66,67% (n=2) Ca koncentracija buvo žemiau apatinės normos ribos.
Visiems (n=6) suaugusiųjų Ca reikšmės buvo normos ribose.
Ca koncentracija kraujo serume pakartotinio apsilankymo metu nustatyta 43,75% (n=7) KS pacientų.Iš jų nustatyta vienam vaikui ir šešiems suaugusiesiems. Vaikui Ca reikšmės buvo ribose.
Trims suaugusiems Ca koncentracija buvo normos ribose ir trims – Ca koncentracija buvo žemiau apatinės normos ribos.
Fosforo (P) koncentracija kraujo serume pirmojo apsilankymo metu nustatyta 27,6% (n=8) KS pacientų. Iš jų 37,5% (n=3) nustatyta vaikams, 62,5% (n=5) nustatyta suaugusiesiems. Visiems (n=8) P reikšmės buvo normos ribose.
P koncentracija kraujo serume pakartotinio apsilankymo metu nustatyta 43,75% (n=7) KS pacientų. Iš jų nustatyta vienam vaikui ir šešiems suaugusiesiems. Vaikui P reikšmės buvo normos ribose. 83,3% (n=5) suaugusiųjų P reikšmės buvo normos ribose, ir tik vienam pacientui P reikšmės buvo didesnės už normos viršutinę ribą.
40 Kaulinis amžius ir kaulų mineralinis tankis
Kaulinis amžius tiesine plaštakos rentgenograma pirmojo apsilankymo metu nustatytas 20%
(n=3) KS berniukų iki 18 metų amžiaus.Vienam iš jų kaulinis amžius atitiko chronologinį berniukų amžių, dviems pacientams kaulinis amžius atsiliko nuo chronologinio amžiaus.
Pakartotinio apsilankymo metu kaulinis amžius tiesine plaštakos rentgenograma nustatytas tik vienam KS berniukų iki 18 metų amžiaus. Jam kaulinis amžius atitiko chronologinį amžių.
Pirmojo apsilankymo metu DEXA metodu kaulų mineralinis tankis nustatytas 13,8% (n=4) KS pacientų. Iš jų nustatyta dviems vaikams iki 18 m. ir dviems suaugusiesiems. Visiems vaikams KMT buvo normos ribose. Tarp suaugusiųjų visiems (n=2) KMT buvo mažas.
Pakartotinio apsilankymo metu KMT nustatytas tik vienam suaugusių KS pacientų, kuriam KMT buvo mažas (T-lygmuo yra mažesnis nei -2,5).
Gretutinės ligos
Sulėtėjęs psichomotorinis vystymasis ar protinis atsilikimas diagnozuotas 13,8% (n=4) KS pacientų. Iš kurių 25% (n=1) diagnozuota iki brendimo, 75% (n=3) – po lytinės brandos.
Depresija diagnozuota 6,9% (n=2) KS pacientų. Iš kurių visiems (n=2) diagnozuota po lytinės brandos.
Bronchinė astma diagnozuota 10,4% (n=3) KS pacientų. Iš kurių vienam diagnozuota iki brendimo, vienam diagnozuota brendimo metu, vienam – po lytinės brandos.
Fimozė diagnozuota 6,9% (n=2) KS pacientų. Iš kurių vienam diagnozuota iki brendimo, vienam diagnozuota po lytinės brandos.
Hipospadija diagnozuota 6,9% (n=2) KS pacientų. Visiems (n=2) diagnozuota iki brendimo.
Varikocelė diagnozuota 10,3% (n=3) KS pacientų. IVisiems (n=3) diagnozuota po lytinės brandos.
Kriptorchizmas diagnozuotas 6,9% (n=2) KS pacientų. Iš kurių vienam diagnozuota iki brendimo ir vienam diagnozuota po lytinės brandos (žr. 12 lentelę).
41 12 lentelė. Gretutinės ligos.
Gretutinės ligos
Sulėtėjęs psichomotorinis vystymasis ar protinis atsilikimas 13,8 % (n=4)
Depresija 6,9 % (n=2)
Bronchinė astma 10,3 % (n=3)
Fimozė 6,9 % (n=2)
Hipospadija 6,9 % (n=2)
Varikocelė 10,3 % (n=3)
Kriptorchizmas 6,9 % (n=2)
Nevaisingumas 38,9 % (n=7) (suaugusių
pacientų)
Nevaisingumas
Nevaisingumas diagnozuotas 38,9% (n=7) suaugusių KS pacientų (n=18). Vidutinis amžius nevaisingumo diagnozės nustatymo metu yra 30,1 ± 2,5 metai (20–40 m.).
Gydymo inicijavimas
Pirmo apsilankymo metu pakaitinė terapija androgenais inicijuota 41,4% (n=12) KS pacientų.
Iš kurių 8,3% (n=1) pradėta iki lytinio brendimo, 8,3% (n=1) pradėta lytinio brendimo metu, 83,3%
(n=10) pradėta po lytinės brandos. Pradėjus terapiją androgenais po lytinės brandos vidutinis pacientų amžius buvo 31,6 ± 2,8 metai (20–49 m.). Pakartotinio apsilankymo metu terapija androgenais
papildomai neinicijuota.
Pirmo apsilankymo metu vitamino D preparatai skirti 10,3% (n=3) KS pacientų, iš kurių 66,7% (n=2) skirta iki lytinės brandos ir vienam skirta po lytinės brandos.
