1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA Medicinos fakultetas
Chirurgijos klinika
Aurimas Aglinskas
MRT DUOMENŲ PALYGINIMAS SU PATOLOGINIO TYRIMO DUOMENIMIS NUSTATANT TIESIOSIOS ŽARNOS VĖŽIO T IR N STADIJĄ
Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas : prof. Žilvinas Saladžinskas
Kaunas, 2017
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
PADĖKA ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
Tiesiosios žarnos vėžys ... 10
Diagnostika ... 10
Gydymas ... 12
Vietinė ekscizija ... 13
Radikali ekscizija ... 13
Adjuvantinė terapija ... 14
TYRIMO METODIKA ... 16
Tyrimo objektas ... 16
Tiriamųjų atranka ... 16
Duomenų analizės metodai ... 17
REZULTATAI ... 17
Bendra imties charakteristika ... 17
MRT tyrimo kokybinis įvertinimas nustatant tiesiosios žarnos vėžio pirminio naviko išplitimo stadiją T ... 18
MRT tyrimo kokybinis įvertinimas nustatant tiesiosios žarnos vėžio išplitimo sritiniuose limfmazgiuose stadiją N ... 19
Neoadjuvantinės terapijos efektyvumo įvertinimas ... 20
REZULTATŲ APTARIMAS ... 21
IŠVADOS ... 22
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 22
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 23
3
SANTRAUKA
Aurimas Aglinskas
MRT DUOMENŲ PALYGINIMAS SU PATOLOGINIO TYRIMO DUOMENIMIS NUSTATANT TIESIOSIOS ŽARNOS VĖŽIO T IR N STADIJĄ.
Darbo tikslas. Palyginti MRT tyrimu nustatytos tiesiosios žarnos vėžio stadiją (cTN) su patologinio tyrimo metu nustatyta vėžio stadija (pTN).
Uždaviniai. Įvertinti branduolių magnetinio rezonanso tyrimo tikslumą, jautrumą ir specifiškumą nustatant tiesiosios žarnos vėžio pirminio naviko išplitimo T ir N stadiją. Įvertinti neoadjuvantinės efektyvumą.
Metodai. Retrospektyviai ištirti 135 pacientų, operuotų 2013.01-2016.09 laikotarpiu LSMU KK Chirurgijos klinikoje dėl tiesiosios žarnos vėžio, duomenys. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 21.0 programinį paketą. Tyrimų rezultatų sutapimas buvo lyginamas naudojant Cohen Kappa koeficienta (K).
Tyrimo dalyviai. 135 pacientai, kuriems 2013.01-2016.09 laikotarpiu LSMU KK Chirurgijos klinikoje atlikta operacija dėl tiesiosios žarnos vėžio ir MRT tyrimu buvo įvertinta naviko T ir N stadija.
Rezultatai. Pathistologinio tyrimo metu buvo nustatyta pT1- 10,37%, pT2- 22,96%, pT3- 57,78%
ir pT4 stadija - 8,88% pacientų. pN0 stadija 59,83%, pN1 27,87% ir pN2 stadija – 12,30% tiriamųjų.
MRT tyrimu T1 stadija buvo nustatyta 8,15%, T2- 11,85%, T3- 71,85%, T4- 8,15% tiriamųjų. MRT tikslumas nustatant TŽV T stadiją 73,33%. Nustatytas geras rezultatų sutapimas - K=0,611 (95%
PI 0,49– 0,73). MRT tikslumas nustatant TŽV N stadiją 40,98%. Nustatytas nepakankamas rezultatų sutapimas K=0,147 (95% PI 0,04-0,26). Teigiamas neoadjuvantinės terapijos efektas gydant tiesiosios žarnos vėžį buvo nustatytas 91,53% atvejų.
Išvados. MRT tyrimas yra tikslus vertinant tiesiosios žarnos vėžio pirminio naviko vietinį išplitimą prieš operaciją, tačiau vertinant N stadiją MRT tyrimas nepakankamai tikslus.
Rekomendacijos. TŽV T stadijai vertinti remtis MRT ir EUS tyrimais, kadangi lokaliam TŽV išplitimui įvertinti MRT ir EUS yra tiksliausi radiologiniai tyrimo metodai. MRT tyrimas yra tinkamiausias didelių, galimai infiltravusių fasciją ir aplinkinius organus, navikų vietinio išplitimo (T stadijos) įvertinimui.
4
SUMMARY
Aurimas Aglinskas
COMPARISON OF MRI AND PATHOLOGY RESULTS IN EVALUATION OF T AND N STAGE OF RECTAL CANCER
Aim. To compare MRI evaluated rectal cancer cTN stage and pathologically proven pTN stage after rectal cancer surgery.
Objectives. To evaluate MRI diagnostic accuracy, sensitivity and specificity for assessment of T stage and N stage of rectal cancer. To evaluate efficiency of neoadjuvant therapy.
Methods. A retrospectral investigation were made with clinical data of HLUHS Surgery clinic’s 135 patients, who were treated there in the period of 2013.01-2016.09 for rectal cancer. Statistical analysis were performed using SPSS 21.0 software. Agreement between stages was calculated using linear weighted Kappa statistics.
Study participants. HLUHS Surgery clinic’s 135 patients, who were treated there in the period of 2013.01-2016.09 for rectal cancer with MRI evaluated T and N rectal cancer stages.
Results. Pathology evaluation found 10.37% - pT1, 22.96% - pT2, 57.78% - pT3 and 8.88% - pT4 stage rectal cancer. pN0 stage were found in 59.83% patients, pN1 - 27.87%, and pN2 in 12.30%.
MRI found 8.15% cases of T1 stage rectal cancer, 11.85% - T2, 71.85% - T3 and 8.15% of T4 rectal cancer. MRI accuracy in evaluating T stage was 73,33%. There was good stage agreement between MRI and histology results K=0,611 (95% PI 0,49– 0,73). MRI accuracy evaluating N stage was 40,98%.
Conclusions. MRI is accurate diagnostic method in determining preoperative T stage and not accurate enough in evaluating N stage of rectal cancer.
Recommendations. It is better to use MRT and EUS to evaluate tumors T stage. MRI is better for evaluating T stage of large, CRM possitive tumors.
5
PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro mokslinio darbo vadovui prof. Žilvinui Saladžinskui už konsultacijas, pastabas ir skirtą laiką.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centras, įvertinęs (MA) vientisųjų studijų programos – MEDICINA VI kurso studento Aurimo Aglinsko (mokslinio darbo vadovas: prof. Žilvinas Saladžinskas, LSMUL KK Chirurgijos klinika) mokslinio-tiriamojo darbo temos: „cTN (MRT) duomenų palyginimas su pTN po tiesiosios žarnos operacijų dėl vėžio“ tiriamojo darbo anotaciją, kuri leidžia spręsti, jog planuojamame tyrime neturėtų būti pažeistos tiriamojo teisės, todėl šiam tyrimui pritariama.
Leidimą šiam moksliniam-tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universito Bioetikos centras. Leidimo nr. BEC-MF-392. Išdavimo data 2017 04 15.
6
SANTRUMPOS
DKT – daugiapjūvė kompiuterinė tomografija EUT – endorektalinis ultragarsinis tyrimas FKS – fibrokolonoskopija
KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MRT – magnetinio rezonanso tyrimas
NVI – nacionalinis vėžio institutas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija PI – pasikliautinasis intervalas
RRS – rektoromanoskopija SŽV – storosios žarnos vėžys TAE – angl. transanal excision
TEM – transanal endoscopic microsurgery TME – angl. total mesorectal excision TŽV – tiesiosios žarnos vėžys
7
SĄVOKOS
TNM – tarptautinė piktybinių navikų klasifikacijos sistema, naudojama naviko išplitimo įvertinimui, pagal kurį nustatoma ligos stadija. Pirmoji mažoji raidė, rašoma prieš TNM, rodo: c-išplitimas nustatytas remiantis klinikiniais, radiologiniais tyrimais, p- išplitimas nustatytas pooperacinėje medžiagoje. T raidė rodo pirminio naviko išplitimą. N – rodo naviko išplitimą sritiniuose limfmazgiuose. M – rodo atokiąsias metastazes organuose.
TME (angl. Total mesorectal excision) – tiesiosios žarnos rezekcija su radikaliu tiesiosios žarnos pasaito pašalinimu, naudojama tiesiosios žarnos vėžio gydymui.
CRM (angl. Circumferencial resection margin) – tiesiosios žarnos pasaito rezekcinis kraštas. Šiuo metu šį terminą siūloma keisti į MRF (angl. mesorectal fascia) taip apibūdinant naviko infiltraciją į TŽ fasciją.
Neoadjuvantinė terapija - skiriama prieš radikalų gydymą (rezekciją), kad sumažinti naviko tūrį ir užtikrinti operacijos radikalumą.
Adjuvantinė terapija – po operacinio gydymo skiriama spindulinė arba chemoterapija vėžio metastazių ir recidyvų rizikai sumažinti.
8
ĮVADAS
Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse storosios žarnos vėžys (SŽV) yra trečia dažniausia vyrų onkologinė liga po prostatos ir plaučių vėžio, bei antra dažniausia moterų onkologinė liga po krūties vėžio. Apie ketvirtadalį SŽV atvejų (21% moterų, 30% vyrų tarpe) sudaro tiesiosios žarnos vėžys (TŽV) [1]. Pagal Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenis, 2012 metais pasaulyje buvo diagnozuoti apie 1,4 milijono naujų šio vėžio atvejų [2]. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse nustatomas didesnis sergamumas TŽV nei ekonomiškai besivystančiose šalyse [2]. Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, pastebimas sergančiųjų TŽV skaičiaus didėjimas [3]. Lietuvos nacionalinio vėžio instituto (NVI) duomenimis, 2012 m. nustatyti 1679 nauji storosios žarnos vėžio atvejai, iš jų 727 nauji tiesiosios žarnos vėžio atvejai (sergamumas - 24,3 atvejai 100 000 gyventojų) [3]. Taip pat, net ir taikant vis tobulesnius diagnostikos ir gydymo metodus gydant TŽV išgyvenamumo pagerėjimas nėra nustatomas. 5 metų išgyvenamumas nustačius TŽV diagnozę 2000 m. Lietuvoje siekė 42,15%, o 2007 m. 45,5% [4].
Tiesiosios žarnos vėžio diagnostika ir gydymas reikalauja visapusio multidisciplininės komandos darbo. Nustačius TŽV simptomus ar diagnozavus ligą rutininių tyrimų metu tolimesnei ligos gydymo taktikai pasirinkti svarbu tikslus radiologinis naviko įvertinimas ir tikslus TNM ligos stadijos nustatymas, kadangi tai yra vienas svarbiausių tiesiosios žarnos vėžio prognostinių ir išgyvenamumo veiksnių. Pagrindiniai TŽV TNM stadijai nustatyti naudojami metodai yra endorektalinis ultragarsinis tyrimas (EUT), kompiuterinė tomografija (KT) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT) [5].
Nustačius tikslią T naviko stadiją galima tinkamai pasirinkti optimalią tiesiosios žarnos vėžio gydymo taktiką: lokalų operacinį gydymą ar radikalesnį chirurginį gydymą atliekant tiesiosios žarnos rezekciją su radikaliu tiesiosios žarnos pasaito pašalinimu (TME). Taip pat pasirinkti adjuvantinės terapijos reikalingumą – siekiant sumažinti naviko dydį ir stadiją skirti priešoperacinį spindulinį ar chemospindulinį gydymą [5].
TŽV yra susijęs su didele metastazavimo ir atsinaujinimo po operacijų rizika – nuo 3% iki 32%, taip pat ir gyvenimo kokybę stipriai paveikiančiais veiksniais – tuštinimosi, šlapinimosi ir lytinės funkcijos sutrikdymas [6]. Genitourinalinė ir tuštinimosi funkcija gali būti pažeista operacijos metu, dėl per didelės ar netikslios rezekcijos, tačiau esant nepakankamai radikaliai ekscizijai didėja vietininio naviko atsinaujinimo rizika [7]. Dėl to operacijos apimtis turi tinkamai atitikti ligos išplitimą ir stadiją.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Palyginti MRT tyrimu nustatytos tiesiosios žarnos vėžio stadiją (cTN) su patologinio tyrimo metu nustatyta vėžio stadija (pTN).
Uždaviniai.
1. Įvertinti branduolių magnetinio rezonanso tyrimo tikslumą, jautrumą ir specifiškumą nustatant tiesiosios žarnos vėžio pirminio naviko išplitimo stadiją T.
2. Įvertinti branduolių magnetinio rezonanso tyrimo tikslumą, jautrumą ir specifiškumą nustatant tiesiosios žarnos vėžio išplitimo sritiniuose limfmazgiuose stadiją N.
3. Įvertinti tiesiosios žarnos vėžio stadijos kitimą po neoadjuvantinės terapijos.
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Tiesiosios žarnos vėžys
Dažniausiai tiesiosios žarnos vėžys yra adenokarcinoma, kuri pasitaiko daugiau nei 90%
visų tiesiosios žarnos vėžio atvejų [8]. Navikas susiformuoja iš žarnos gleivinės epitelinių ląstelių [8]. TŽV būdingas infiltracinis augimas ir metastazavimas [9]. Dažniausiai diagnozės metu randamas neišplitęs, lokalus TŽV 43%, 33% atvejų diagnozavimo metu nustatoma regioninis išplitimas, o 18% atvejų randama atokiųjų metastazių [10]. Maždaug 86% naujai diagnozuotų TŽV pacientų jaunesnių nei 50 m. jau būna pasireiškę klinikiniais simptomais, o tai rodo jau progresavusią ligos stadiją ir siejama su bloga ligos prognoze [11]. Liga yra reta žmonėms jaunesniems nei 40 – 50 m. amžiaus, dažnesnė vyresnio amžiaus žmonėms – didžiausias sergamumas 55-79 gyvenimo metais ir sergamumo dažnis nuo 50 m. amžiaus vis didėja [3].
Tačiau nustatomas stabilus jaunesnių nei 50 metų žmonių sergamumo SŽV ir TŽV didėjimas maždaug 2,1% ir 3,9%, atitinkamai, per metus nuo 1992 m. iki 2012 m. [1] [12]. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse sergamumas didesnis nei ekonomiškai neišsivysčiusiose šalyse, o ekonomiškai besivystančiose šalyse sergamumas sparčiai auga [13]. Pagrindiniai klinikiniai simptomai pasireiškiantys esant TŽV yra kraujavimas iš tiesiosios žarnos, viduriavimas besikeičiantis vidurių užkietėjimu (dar kitaip apibūdinamas kaip tuštinimosi pobūdžio pasikeitimas), svorio kritimas, pilvo skausmas, anemija [14]. 5 metų išgyvenamumas nustačius TŽV siekia 45,5% [3]. Sergamumas TŽV tarp vyrų ir moterų skiriasi statistiškai nereikšmingai [1].
Rizikos veiksniai, į kuriuos atsižvelgiama vykdant SŽV patikrą yra amžius 50 m. ir daugiau, asmeninėje ar šeiminėje anamnezėje buvę storosios žarnos polipai ar vėžys, taip pat uždegiminė žarnų liga anamnezėje [15] [16]. Kiti rizikos veiksniai siejami su TŽV, į kuriuos neatsižvelgiama vykdant atranką patikrai, yra nutukimas [17], raudonos mėsos [18], alkoholio vartojimas [19], rūkymas [20], cukrinis diabetas [21] ir pakeičiamoji androgenų terapija [22].
Diagnostika
Nustačius TŽV simptomus ar diagnozavus ligą rutininių tyrimų metu - digitaliniu tyrimu, fibrokolonoskopija (FKS) ar rektoromanoskopija (RRS) bei tumoro biopsija, tolimesnei ligos gydymo taktikai pasirinkti svarbu tikslus radiologinis naviko įvertinimas, kadangi šiais tyrimais
11 negalima tiksliai įvertinti naviko vietinio išplitimo T ir išplitimo į sritinius limfmazgius N stadijų [5].
Vienas svarbiausių tiesiosios žarnos vėžio prognostinių ir išgyvenamumo veiksnių yra tikslus TNM ligos stadijos nustatymas - tam TŽV diagnostikoje pasitelkiami radiologiniai tyrimo metodai.
Pagrindiniai tiesiosios žarnos vėžio TNM stadijai nustatyti naudojami radiologiniai metodai yra magnetinio rezonanso tomografija (MRT), kompiuterinė tomografija (KT) ir endorektalinis ultragarsinis tyrimas (EUT) [9].
Pacientui diagnozavus tiesiosios žarnos vėžį toliau jo gydyme turi dirbti multidisciplininė komanda, kurioje radiologas atlieka labai svarbų vaidmenį. Nuo jo radinių tiriant radiologiniais metodais priklauso tolimesnė gydymo taktika. Lokalaus naviko išplitimo įvertinimas paprastai susideda iš endorektalinio ultragarso ir/arba magnetinio rezonanso tyrimo [9]. Naviko atokiojo išplitimo įvertinimas vyksta pagal kiekvienam medicinos centre įprastą praktiką ir paprastai susideda iš kepenų ultragarso ar kompiuterinės tomografijos tyrimo ir apžvalginės krūtinės ląstos rentgenogramos ar krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos [5]. Anksčiau visi TŽV sergantys pacientai buvo gydomi standartizuota rezekcija, tačiau dabar atsirado įrodymų, kad priešoperacinis radiologinis ištyrimas gali atrinkti didelės rizikos pacientus su vietiškai išplitusiu, mezorektinę fasciją infiltruojančiu vėžiu, kuriems yra reikalingas priešoperacinis adjuvantinis gydymas [23]. TŽV yra susijęs su didele metastazavimo ir atsinaujinimo po operacijų rizika – nuo 3% iki 32% [6]. Daug faktorių tokių kaip, pirminio naviko infiltracijos gylis (T stadija), plitimas į sritinius limfmazgius (N stadija), infiltracija į pasaitą daro įtaką tiesiosios žarnos vėžio prognozei [6].
Endorektalinis ultragarsas (EUS) ilgą laiką buvo pagrindinis radiologinis tyrimo metodas TŽV stadijos įvertinimui. EUS metodu yra galimybė tiksliai įvertinti naviko infiltracijos lygį į žarnos sienelę. Įvairios studijos nurodo, kad EUS tyrimo bendras tikslumas įvertinant naviko T stadiją varijuoja nuo 69% ir 97% [24]. EUS tyrimo skiriamoji geba aukščiausia audiniams esantiems arčiausiai ultragarsinio daviklio ir mažėja audiniams tolstant nuo daviklio [5]. EUS yra labai tikslus diferencijuojant T1 stadijos, pogleivį siekiančius, navikus nuo T2 stadijos, infiltruojančius raumeninį žarnos sluoksnį, navikus, kadangi tai yra vienintelis radiologinis tyrimo metodas, kuriuo galima vizualizuoti visus žarnos sienelės sluoksnius [23]. Vertinant T3 ir T4 stadijos navikus EUS tyrimas taip pat pasižymi aukšta skiriamąja geba, tačiau tada dažnai susiduriama su problemomis daviklio pozicionavimui esant aukštiems ar žarnos spindį stenozuojantiems navikams ir diagnostika tampa komplikuota ar visai neįmanoma [24]. Kitas tyrimo trūkumas yra tas, kad tyrimo tikslumas yra laba priklausomas nuo tyrėjo kompetencijos, tačiau juo vienu metu galima atlikti ir
12 audinių biopsiją [23]. EUS tyrimu vertinant naviko išplitimą sritiniuose limfmazgiuose (N stadiją) nustatomas apie 70% tikslumas [5].
Kaip ir TŽ pasaito infiltracija, taip ir naviko išplitimas į sritinius limfmazgius yra vienas iš pagrindinių veiksnių nulemiančių neoadjuvantinės spindulinės ar/ir chemoterapijos reikalingumą [23].Tačiau kol kas MRT, EUS ir KT tyrimų tikslumas nėra pakankamas TŽV išplitimui į sritinius limfmazgius įvertinimui [23].
Kitaip nei EUS tyrimas MRT yra ne toks priklausomas nuo radiologo patirties ir įgūdžių jį atliekant. MRT tyrimu nustatant naviko išplitimą regioniniuose limfmazgiuose susiduriama su problema problema, kad vertinant ar limfmazgis yra patologinis remiamasi jo dydžio matavimu kaip pagrindiniu kriterijumi – patologiniais laikomi >5 mm skersmens limfmazgiai [5]. Žinoma, kad tiesiosios žarnos vėžio atveju šis rodiklis nėra patikimas kriterijus, kadangi metastazės dažnai pasitaiko ir mažesniuose nei 5 mm limfmazgiuose [43]. Tyrimo diagnostiniam tikslumui pagerinti kartu su limfmazgio dydžio matavimu vertinamas ir morfologinis limfmazgio kriterijus. Limfmazgiai turintys nelygius kraštus ir heterogenišką signalą dažniau būna infiltruoti naviko [23].
Prieš operaciją svarbu įvertinti naviko infiltraciją į mezorektinę fasciją (MRF), kad nustatyti ar bus įmanoma radikalus tiesiosios žarnos vėžio pašalinimas. MRF infiltracijos įvertinimas reikšmingas tik vertinant T3 ir T4 stadijos navikus [24]. Jei nustatoma, kad navikas yra apsuptas nepažeistos žarnos sienele (T1-2 stadija) MRF nebus infiltruota. MRT tyrimo tikslumas vertinant MRF inviltraciją yra gana didelis ir gali siekti >90%, jautrumas ir specifiškumas varijuoja 60 - 88%
ir 73 - 100% atitinkamai [25].
Literatūros duomenimis MRT, lyginant su kitais radiologiniais tyrimais tiesiosios žarnos vėžio diagnostikai, yra vienas tiksliausių vertinant lokalų vėžio išplitimą. MRT tikslumas nustatant T stadiją varijuoja tarp 65% ir 86% [24]. Geriausiai MRT tyrimu galima įvertinti didelius, infiltruojančius raumeninį žarnos sienelės sluoksnį, T3 stadijos navikus ir T4 stadijos navikus infiltruojančius gretimus organus. Tyrimo jautrumas ir specifiškumas nustatant T3 navikus 74% ir 76%, o T4 – 82% ir 96% atitinkamai [25]. 2016 m. atlikta 35 tyrimų metaanalizė parodė, kad MRT tyrimo jautrumas ir specifiškumas nustatant TŽV T1 stadiją prieš gydymą buvo 58% ir 97%, diagnozuojant T2 stadiją 62% ir 81%, T3 – 80% ir 74%, T4 – 71% ir 97%, atitinkamai [6].
Gydymas
Šiuolaikinė tiesiosios žarnos vėžio gydymo taktika yra multidisciplininė, susidedanti priklausomai nuo skirtingo atvejo iš chirurginio gydymo, spindulinės terapijos ir chemoterapijos.
13 Tačiau chirurginis gydymas išlieka pagrindinis tiesiosios žarnos vėžio gydymo metodas.
Priklausomai nuo naviko vietos, dydžio bei išplitimo stadijos gali būti renkamasi tarp vietinės ekscizijos ir radikalios ekscizijos.
Vietinio atsinaujinimo rizikos veiksniai, kurie vertinami parenkant optimalią TŽV gydymo taktiką taip pat yra: 1) naviko vieta (aukštis) tiesiojoje žarnoje – skiriami viršutinio, vidurinio ir apatinio trečdalio navikai; 2) vietinė naviko infiltracija į žarnos sienelę; 3) mezorektinės fascijos infiltracija; 4) limfmazgių infiltracija (N stadija) [23].
Vietinė ekscizija
Operacija turi būti atlikta chirurgo, turinčio specialių žinių, įgūdžių ir patirties tiesiosios žarnos vėžio operacijose. Daugelis šaltinių patvirtina, kad operacijoje dalyvaujant chirurgui specializavusiam tiesiosios žarnos operacijose padidėja pacientų sergančių tiesiosios žarnos vėžiu išgyvenamumas, sumažėja komplikacijų dažnis [24]. Taip pat tyrimai rodo, kad chirurgai turintys daugiau patirties tiesiosios žarnos vėžio gydyme yra linkę pasirinkti labiau rekonstrukcines operacijas, reikalaujančio mažesnio pastovių stomų suformavimo panaudojimo [26].
Lokalios ekscizijos kriterijai: pirminis navikas negali būti infiltravęsis į tunica muscularis propria (T1), navikas turi būti gero arba vidutiniškai gero diferenciacijos laipsnio (G1-G2), neturi būti limfovaskulinės ar perineurinės invazijos (N0), mažesnio nei 3cm diametro ir užimančio mažiau nei trečdalį žarnos spindžio [27]. Procedūrą sudaro pilno žarnos sienelės storio ekscizija iki perirektalinio riebalinio sluoksnio, su makroskopiškai normaliai atrodančiu rezekciniu kraštu bent 10mm nuo naviko. Pašalintas navikas turi būti išsiųstas patanatominiam ištyrimui [27]. Atlikus lokalią eksciziją vietinio atsinaujinimo dažnis varijuoja tarp 7% ir 21% T1 stadijos navikams [6]
[28], bei nuo 26% iki 47% T2 stadijos vietiškai pašalintam tiesiosios žarnos vėžiui [28] [29].
Lokalią eksciziją galima atlikti naudojant transanalinės ekscizijos (TAE – angl. transanal excision) arba transanalinės endoskopinės mikrochirurgijos (TEM – angl. transanal endoscopic microsurgery) metodus, kurie parenkami pagal naviko lokalizaciją ir chirurgo patirtį.
Radikali ekscizija
Tiesiosios žarnos rezekcija su radikaliu tiesiosios žarnos pasaito pašalinimas TEM (angl.
total mesorectal excision) turėtų būti naudojamas apatinio ir vidurinio tiesiosios žarnos trečdalio vėžiui gydyti kartu su žema priekine rezekcija arba tiesiosios žarnos ekstirpacija. Viršutinio
14 trečdalio tiesiosios žarnos vėžiui gydyti pasaitas turi būti pašalintas ne mažiau nei 5cm nuo naviko apatinės ribos [30]. Operacijos pradžioje turi būti atlikta nuodugni pilvo ertmės ir pilvo organų apžiūra ir įvertinimas, kad nustatyti ar nėra didesnio piktybinio išplitimo (karcinomatozės, gretimų organų infiltracijos, nenustatytų metastazių) bei kitų patologinių pakitimų [31] [32]. Tinkama chirurginė technika, įskaitant šaltą tiesiosios žarnos rezekciją, yra būtina onkologinės išeities optimizavimui ir mirštamumo minimizavimui tiesiosios žarnos operacijose [33] [34]. Svarbu įvertinti, kad distalinis plitimas pasaitu dažnai yra platesnis nei intramuralinis. Depozitai gali būti randami nuo 3 iki 4 cm nuo pirminio naviko [35] [36]. Tiesiosios žarnos sienelės pjūvis turi būti atliktas ne mažiau 2 cm nuo naviko, kadangi plitimas sienele nėra dažnas ir intramuralinis išplitimas daugiau nei 1cm nuo naviko yra nustatomas tik 4-10 proc. tiesiosios žarnos vėžių [30]
[37] [38]. Priešoperacinis naviko infiltracijos į tiesiosios žarnos pasaitą įvertinimas yra kritiškai svarbus nusprendžiant ar naviko rezekcija bus radikali [40]. Naviko infiltracijos į TŽ pasaitą įvertinimas yra svarbus tik T3 ir T4 stadijos navikams, kadangi žemesnės T stadijos navikai, T1 ir T2 - nepasiekiantys giliau žarnos raumeninio sluoksnio, niekada nebūna infiltravę TŽ pasaito [23].
Adjuvantinė terapija
2004 metais atliktas tyrimas nustatė, kad chemoterapinis ir spindulinis gydymas efektyvesnis prieš operaciją nei po operacijos gydant tiesiosios žarnos vėžį. [39] Chirurgija yra pagrindinis tiesiosios žarnos vėžio gydymo būdas, tačiau bendras išgyvenamumas išlieka pagrindinis tikslas, kaip ir tuštinimosi funkcijos išsaugojimas, bei kiti funkciniai rezultatai paveikiantys paciento gyvenimo. Šiuolaikinė tiesiosios žarnos gydymo taktika yra multidisciplininė ir priešoperacinis stadijos nustatymas yra ypatingai svarbus gydymo plano parinkimui šiems pacientams. Priešoperacinis stadijos nustatymas reikalingas nuspręsti ar yra indikacijų neoadjuvantinei terapijai prieš operacinį gydymą, bei įvertinti ar vietinė ekscizija galėtų būti taikoma pacientams su ankstyva tiesiosios žarnos vėžio diagnoze.
Tiesiosios žarnos vėžio operacija – tiesiosios žarnos rezekcija su radikaliu pasaito pašalinimu (TME) tapo standartine gydymo taktika gydant viduriniojo ar distaliojo tiesiosios žarnos trečdalio vėžį. Ankstyvos stadijos tiesiosios žarnos vėžys nereikalauja neoadjuvantinės terapijos.
Vietiškai išplitusiam vėžiui apatiniuose dviejuose tiesiosios žarnos trečdaliuose chemospindulinio ir chirurginio gydymo kompleksas sumažina vietinio ataugimo riziką ir padidina bendrą išgyvenamumą. Anksčiau vietinė ekscizija buvo naudojama pacientams, kurie netiko radikaliai
15 operacijai atlikti ar vietiniam paliatyviam gydymui, paskutiniais metais padidėjo susidomėjimas vietinės ekscizijos kaip gydymo galimybės ankstyvam tiesiosios žarnos vėžiui [7].
16
TYRIMO METODIKA
Tyrimo objektas
Tiesiosios žarnos vėžiu sergantys pacientai, kuriems buvo atlikta tiesiosios žarnos operacija dėl vėžio, MRT tyrimu buvo įvertinta naviko T ir N stadijos prieš operaciją ir po neoadjuvantinės terapijos, jei ji buvo taikyta paciento gydymui.
Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų atranka vykdyta pagal ligą (TŽV), diagnostikos metodą (MRT) ir gydymo būdą.
Tiriamųjų imtį sudarė 135 pacientai, kuriems 2013.01-2016.09 metų laikotarpiu LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl tiesiosios žarnos vėžio atlikta tiesiosios žarnos operacija ir MRT įvertinta priešoperacinė T ir N stadija pagal tarptautinę piktybinių navikų klasifikaciją (TNM) po neoadjuvantinės terapijos, jei ji buvo taikyta paciento gydymui.
Tyrimo organizavimas ir metodai
Gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą, išanalizuota tiriamųjų medicininė dokumentacija (ligos istorijos, LSMUL KK Chirurgijos klinikos Koloproktologijos sektoriuje kaupiamos operacijų duomenų bazės).
Tiriant MRT tyrimo tikslumą, jautrumą ir specifiškumą buvo lyginama tiesiosios žarnos vėžio stadijos T ir N pagal tarptautinę piktybinių navikų klasifikaciją (TNM) įvertintos MRT tyrimu prieš operaciją ir pathistologiniu tyrimu iš operacinės medžiagos po operacijos. Pathistologiniu tyrimu po operacijos nustatyta naviko T ir N stadija buvo laikoma kaip auksinis standartas, pagal kurį buvo tikrinamas MRT nustatytos naviko stadijos teisingumas.
Tiriant histologinių tyrimų metu gautus duomenis prieš ir po operacijos buvo lyginami biopsijos tyrimo rezultatai su operacinės medžiagos histologinio tyrimo rezultatais ir vertinamas naviko G stadijos pasikeitimas.
Tiriant TŽV stadijos kitimą po neoadjuvantinės terapijos buvo skaičiuojama teigiamos dinamikos po neoadjuvantinės terapijos pasireiškimo dažnis.
17 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant kompiuterinės programos SPSS (angl.
Statistical Package for Social Sciences) 21.0 programinį paketą.
MRT tyrimo duomenų sutapimas su histologinio tyrimo metu nustatyta naviko stadija buvo matuojamas naudojant Cohen Kappa (K) koeficientą. Kappa koeficiento reikšmė lygi 1 rodo visišką - idealų duomenų sutapimą. Esant K koeficientui intervale 0,81-1,00 duomenų sutapimas ir tyrimo tikslumas laikomas beveik idealiu, 0,61-0,80 koeficiento reikšmė rodo gerą duomenų sutapimą, 0,41-0,60 reikšmė rodo vidutinį duomenų sutapimą, 0,21-0,40 – pakankamas sutapimas. Mažesnė nei 0,21 K koeficiento reikšmė rodo nereikšmingą duomenų sutapimą. MRT tyrimo jautrumas apskaičiuotas pagal formulę a/(a+b)x100 (a – teisingai teigiami rezultatai, b – klaidingai neigiami rezultatai). MRT tyrimo specifiškumas apskaičiuotas pagal formulę d/(c+d)x100 (d – klaidingai teigiami rezultatai, c – teisingai neigiami rezultatai).
Kiekybiniai duomenys buvo išreikšti kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis (SD). Kokybiniai duomenys nurodyti absoliučiąja verte ir procentais.
REZULTATAI
Bendra imties charakteristika
Per trijų metų ir 9 mėnesių laikotarpį (2013.01-2016.09 metais) buvo ištirti 135 asmenys sergantys tiesiosios žarnos vėžiu, kurie buvo operuoti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dėl tiesiosios žarnos vėžio ir MRT tyrimu įvertinta naviko T ir N stadijos. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį – 72 vyrai (53,33%) ir 63 (36,8%) moterys. Tiriamųjų (n=135) amžiaus vidurkis tiesiosios žarnos vėžio operacijos metu – 68,11 ± 9,2 metai. (amžiaus intervalas 35–88 metai). 97,03%
pacientų (n=131) - vyresni nei 50 metų amžiaus. Moterų amžiaus vidurkis – 68,11 ± 12,64 metai, vyrų – 68,12 ± 9,40 metai. Mezorektumo infiltracija (CRM+) MRT tyrimu buvo nustatyta 40%
pacientų (n=54). Tyrimo jautrumas ir specifiškumas neįvertintas dėl duomenų trūkumo histologinių tyrimų atsakymuose.
Pathistologinio tyrimo metu, gerai diferencijuota adenokarcinoma (G1) buvo rasta 11,12%
tiriamųjų (n=15), vidutiniškai diferencijuota adenokarcinoma (G2) 73,33% tiriamųjų (n=99), blogai diferencijuota adenokarcinoma (G3) 15,16% (n=21). Lyginant biopsijos histologinio tyrimo
18 rezultatus su pathistologinio tyrimo rezultatais buvo nustatyta, kad G stadija pasikeitė 29,00%
atvejų. 24,2 % atvejų pathistologiniame tyrime buvo rasta blogesnio diferenciacijos laipsnio adenokarcinoma nei buvo nustatyta biopsijos metu. 4,8% atvėjų buvo nustatyta geresnio diferenciacijos laipsnio, žemesnės G stadijos navikas.
Navikų ilgiausias matmuo vidutiniškai buvo 3,20 ± 1,41 cm (matmens intervalas 0,4 cm – 8 cm).
MRT tyrimo kokybinis įvertinimas nustatant tiesiosios žarnos vėžio pirminio naviko išplitimo stadiją T
Iš 135 pacientų su pirminiu tiesiosios žarnos vėžiu, pathistologinio tyrimo metu buvo nustatyta pT1 stadija 10,37% pacientų (n=14), pT2 stadija 22,96% pacientų (n=31), pT3 stadija - 57,78% (n=78) ir pT4 stadija - 8,88% pacientų (n=12).
MRT tyrimu vertinant naviko lokalaus išplitimo stadiją prieš operaciją T1 stadija buvo nustatyta 8,15% (n=11) tiriamųjų, T2 stadija – 11,85% (n=16), T3 stadija – 71,85% (n=97), T4 stadija – 8,15% (n=11) tiriamųjų pagal tarptautinę piktybinių navikų klasifikaciją TNM (1 lent.).
MRT metu prieš operaciją nustatyta klinikinė T naviko lokalaus išplitimo stadija sutapo su T naviko stadija nustatyta histologinio tyrimo metu po operacijos 73,33% pacientų (n=99) iš 135. Nustatytas geras stadijų, nustatytų MRT ir pathistologiniu tyrimu, sutapimas - Kappa koeficientas K=0,611, (95% pasikliautinasis intervalas (PI) 0,49– 0,73).
Tyrimo jautrumas nustatant naviko infiltraciją į raumeninį sluoksnį (T2) 38,71% (12/31), specifiškumas 96,21% (100/104). Nustatant naviko išplitimą iš raumeninio sluoksnio į aplinkinius audinius (T3) tyrimo jautrumas 91,03% (71/76), specifiškumas 54,39% (31/57). Nustatant T4 stadijos tiesiosios žarnos navikus MRT tyrimo jautrumas buvo 41,67% (5/12), specifiškumas 95,12% (117/123).
Iš 36 atvejų, kurių MRT nustatyta priešoperacinė naviko T stadija nesutapo su pathistologinio tyrimo metu nustatyta T stadija, 6,7% atvejų (n=9) MRT tyrimu buvo nustatyta mažesnė priešoperacinė naviko T stadija nei vėliau rasta pathistologinio tyrimo metu. 20% atvejų (n=27) MRT tyrimo metu buvo nustatyta didesnė tiesiosios žarnos vėžio T stadija nei pathistologinio tyrimo metu.
19 1 lentelė. MRT ir pathistologinio tyrimo duomenų palyginimas nustatant TŽV T stadiją
pT stadija cT stadija (MRT) cT1 cT2 cT3 cT4 n
pT1 11 2 1 0 14
pT2 0 12 18 1 31
pT3 0 2 71 5 78
pT4 0 0 7 5 12
n 11 16 97 11 135
2 lentelė. T stadijų skirtumo dažnių lentelė Stadijų
skirtumas pT-cT
Skirtumo pasireiškimo
dažnis
Procentinė dalis Sudėtinė procentinė
dalis
-2 2 1,5% 1,5%
-1 25 18,5% 20,0%
0 99 73,3% 93,3%
1 9 6,7% 100,0%
n 135 100,0%
Reikšmė 0 – rodo, kad cT (MRT) sutapo su pT. Neigiamos reikšmės rodo, kad MRT tyrimas parodė aukštesnę stadiją (ang. overdiagnosis), teigiamos – žemesnę stadiją (ang. underdiagnosis).
MRT tyrimo kokybinis įvertinimas nustatant tiesiosios žarnos vėžio išplitimo sritiniuose limfmazgiuose stadiją N
13 iš 135 tyrime dalyvavusių tiriamųjų naviko išplitimo į regioninius limfmazgius stadija nebuvo įvertinta MRT tyrimu, todėl į kokybinį MRT tyrimo įvertinimą jų atvejai nebuvo įtraukti. Iš 122 pacientų, kuriems MRT tyrimu buvo įvertinta naviko išplitimo į regioninius limfmazgius stadija N pagal tarptautinę piktybinių navikų klasifikaciją TNM ir atlikta tiesiosios žarnos vėžio operacija, operacinės medžiagos pathistologinio tyrimo metu buvo nustatyta pN0 stadija 59,83% tiriamųjų (n=73), pN1 27,87% tiriamųjų (n=34) ir pN2 stadija – 12,30% tiriamųjų (n=15).
MRT tyrimu vertinant naviko išplitimo į regioninius limfmazgius stadiją prieš operaciją N0 stadija buvo nustatyta 24,59% (n=30) tiriamųjų, N1 stadija – 38,52% (n=47), N2 stadija – 36,89% (n=45) tiriamųjų (1 lent.).
MRT nustatyta N naviko stadija sutapo su N naviko stadija nustatyta pathistologiniu tyrimo metu po operacijos 50 pacientų iš 122 (40,98%), kuriems buvo įvertintas naviko išplitimas sritiniuose limfmazgiuose MRT tyrimu ir pathistologiniu tyrimu. Nustatytas nedidelis stadijų, nustatytų MRT ir pathistologiniu tyrimu, sutapimas – Kappa koeficientas K=0,147 (95% PI 0,04- 0,26).
20 MRT tyrimo jautrumas nustatant naviko išplitimo į regioninius limfmazgius N1 stadiją 52,94% (18/34), specifiškumas 67,05% (59/88). Nustatant naviko išplitimo į regioninius limfmazgius N2 stadiją MRT tyrimo jautrumas 60,00% (9/15), specifiškumas 66,36% (71/107).
Iš 72 atvejų, kurių MRT nustatyta priešoperacinė naviko N stadija nesutapo su pathistologinio tyrimo metu nustatyta N stadija, 8,3% atvejų (n=10) MRT tyrimu buvo nustatyta mažesnė priešoperacinė naviko N stadija nei vėliau rasta pathistologinio tyrimo metu. 50,8%
atvejų (n=62) MRT tyrimo metu buvo nustatyta didesnė tiesiosios žarnos vėžio N stadija nei pathistologinio tyrimo metu.
3 lentelė. MRT ir pathistologinio tyrimo duomenų palyginimas nustatant TŽV N stadiją pN stadija cN stadija (MRT)
cN0 cN1 cN2 n
pN0 23 26 24 73
pN1 4 18 12 34
pN2 3 3 9 15
n 30 47 45 122
4 lentelė. N stadijų skirtumo dažnių lentelė Stadijų
skirtumas pN-cN
Skirtumo pasireiškimo
dažnis
Procentinė dalis
Sudėtinė procentinė
dalis
-2 24 19,7% 19,7%
-1 38 31,1% 50,8%
0 50 41,0% 91,8%
1 7 5,7% 97,5%
2 3 2,5% 100,0%
n 122 100,0%
Reikšmė 0 – rodo, kad cN (MRT) sutapo su pN. Neigiamos reikšmės rodo, kad MRT tyrimas parodė aukštesnę stadiją (ang. overdiagnosis), teigiamos – žemesnę stadiją (ang. underdiagnosis).
Neoadjuvantinės terapijos efektyvumo įvertinimas
Iš 135 tyrime dalyvavusių tiriamųjų 43,70% (n=59) buvo taikyta priešoperacinė spindulinė ar chemoterapija. Pacientams po neoadjuvantinės terapijos skyrimo ištyrus naviko būklę MRT tyrimu teigiama dinamika nenustatyta 8,47% atvejų (n=5). Teigiamas neoadjuvantinės terapijos efektas gydant tiesiosios žarnos vėžį buvo nustatytas 91,53% atvejų.
21
REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimu buvo nustatyta, kad MRT bendras tikslumas vertinant priešoperacinę tiesiosios žarnos vėžio T stadiją buvo 73,33%, o Kappa koeficientas K=0,611 rodo statistiškai patikimai gerą MRT ir pathistologinio tyrimų duomenų sutapimą. Panašūs rodikliai nurodomi ir daugelio kitų tokius tyrimus atlikusių autorių straipsniuose. MRT tyrimo tikslumas nustatant TŽV T stadiją varijuoja nuo 67% iki 83% [23]. Didžiausias tyrimo jautrumas nustatant T stadiją buvo vertinant T3 naviko stadiją 91,03%. Toks rezultatas atitinka ir Ge Zhang et al. 2016 metais atliktos meta analizės duomenis, kurioje didžiausias tyrimo jautrumas taip pat buvo vertinant T3 naviko stadiją - 80% (95% PI, 0,78-0,82) [6]. Taip pat didelis specifiškumas buvo rastas nustatant T2 ir T4 stadiją – 96,21% ir 95,12% atitinkamai, tačiau toje pačioje meta analinėje pateikiamas tyrimo specifiškumas tarp įvairių autorių atitiko tik T4 stadijai - 97% (95% PI, 0,96-0,98), o T2 stadijos nustatymui buvo rastas vienas mažiausių specifiškumo rodiklių 81% (95% PI, 0,79-0,84) [6].
Nerad et al. 2017 metais publikuotame tyrime didžiausias jautrumas (72%-91%) ir specifiškumas (84%-89%) buvo nustatant T3 ir T4 navikus [40]. Beets et al. savo 2011 metų straipsnyje nurodo, kad daugiausiai klaidų vertinant T naviko stadiją buvo nustatant T2 stadiją [24]. Panašūs rezultatai buvo gauti ir šiame tyrime, kuriame taip pat daugiausiai klaidų įvyko nustatant naviko T2 stadiją 61,29% (19/31).
Tyrime vertinant bendrą MRT tikslumą nustatant priešoperacinę naviko išplitimo į sritinius limfmazgius stadiją N buvo nustatytas 40,98% tyrimo tikslumas. Kappa koeficientas K=0,147 rodo statistiškai nepatikimą MRT ir pathistologinių duomenų sutapimą ir nepakankamą tyrimo tikslumą.
Tokie tyrimo rezultatai skiriasi nuo panašius tyrimus atlikusių autorių. Eisar et al. 2012 metais atlikta meta analizė parodė, kad MRT tyrimo tikslumas vertinant TŽV N stadiją buvo 71% (95%
PI, 0,68-0,80) [41]. Tyrime nustatytas MRT jautrumas ir specifiškumas nustatant N1 ir N2 naviko stadijas buvo nedidelis: 52,94% ir 60,00% N1 stadijai, bei 67,05% ir 66,36% N2 stadijai. Tokie tyrimo rezultatai sutapo su literatūros analizės metu rastais duomenimis, kurie varijuoja tarp 55%
ir 78% [23]. Tyrime buvo užfiksuoti 10 atvejų (8,20%) kai MRT tyrimu buvo nustatyta žemesnė N stadija nei pathistologiniu tyrimu (angl. undertaging), o kitų autorių tyrimuose nurodoma apie 22%
žemesnės N stadijos nustatymo atvejų [42], todėl galima daryti išvadą, kad nesutapimams tyrimų rezultatuose daugiausiai įtakos turėjo didesnės N stadijos nustatymas MRT metu.
Po neoadjuvantinės terapijos MRT įvertinus TŽV būklę teigiama dinamika buvo nustatytas 91,53% atvejų. Panašus efektyvumas randamas ir literatūroje - Luc A. et al. 2016 m. atliko tyrimą,
22 kurio metu buvo nustatyti 84% atvejų su teigiama TŽV N stadijos dinamika (40% limfmazgių sumažėjo, 40% limfmazgių nebebuvo matomi MRT) [43].
IŠVADOS
1. MRT tyrimo 73,33% (K=0,611) tikslumas yra geras vertinant tiesiosios žarnos vėžio pirminio naviko vietinį išplitimą prieš operaciją (T stadiją). Tiksliausiai MRT tyrimu prieš operaciją yra įvertinami T3 ir T4 stadijos tiesiosios žarnos vėžys.
2. MRT tyrimas nepakankamai tikslus 40,98% (K=0,147) vertinant tiesiosios žarnos vėžio išplitimą į sritinius limfmazgius prieš operaciją (N stadiją).
3. Teigiama dinamika po neoadjuvantinės terapijos sergant TŽV buvo nustatyta 91,53%
atvejų.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Siekiant pagerinti tiesiosios žarnos vėžiu sergančių pacientų išgyvenamumą ir gyvenimo kokybę po gydymo, rekomenduojama sprendžiant gydymo taktiką:
1. TŽV T stadijai vertinti remtis MRT ir EUS tyrimais, kadangi lokaliam TŽV išplitimui įvertinti MRT ir EUS yra tiksliausi radiologiniai tyrimo metodai.
2. MRT tyrimas yra tinkamiausias didelių, galimai infiltravusių fasciją ir aplinkinius organus, navikų vietinio išplitimo (T stadijos) įvertinimui.
3. Dėl MRT ir kitų radiologinių tyrimo metodų (EUS ir KT) ribotų galimybių įvertinant naviko išplitimą sritiniuose limfmazgiuose (N stadiją), kiekvieną atvejį tikslinga vertinti individualiai ir papildomai, kai N stadija daro lemiamą vaidmenį nusprendžiant gydymo taktiką.
23
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Siegel R, Miller K, Jemal A. Cancer statistics, 2017. CA: A Cancer Journal for Clinicians.
2017;67(1):7-30.
2. World Health Organization. Cause-specific mortality: estimates for 2000–2012 [Internet].
Geneva: World Health Organization; 2014 May [cited 2015 Dec 18]. Available from:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html.
3. Smailytė G, Alenknavičienė B. Nacionalinis vėžio institutas. Vėžys Lietuvoje 2012 metais [Internet]. Vilnius: UAB „Petro ofsetas“; 2015; Available from:
http://www.nvi.lt/wpcontent/uploads/2016/04/Vezys_lietuvoje_2012.pdf.
4. Smailytė G, Alenknavičienė B. Nacionalinis vėžio institutas. Vėžys Lietuvoje 2008 metais [Internet]. Vilnius: UAB „Petro ofsetas“; 2015; Available from: http://www.nvi.lt/wp- content/uploads/2016/04/Vezys_lietuvoje_2008.pdf.
5. Gineikienė I, Strakšytė V. Tiesiosios žarnos vežio radiologine diagnostika: praktinė patirtis“.
Teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3), 216–223 p.
6. Zhang G, Cai Y, Xu G. Diagnostic Accuracy of MRI for Assessment of T Category and Circumferential Resection Margin Involvement in Patients With Rectal Cancer. Diseases of the Colon & Rectum. 2016;59(8):789-799.
7. Akasu T, Iinuma G, Takawa M, Yamamoto S, Muramatsu Y, Moriyama N. Accuracy of High-Resolution Magnetic Resonance Imaging in Preoperative Staging of Rectal Cancer.
Annals of Surgical Oncology. 2009;16(10):2787-2794.
8. Hamilton SR, Bosman FT, Boffetta P. Carcinoma of the colon and rectum. In: WHO Classification of Tumours of the Digestive System.IARC Press, 2010:134-46.
9. Gaertner W. Rectal cancer: An evidence-based update for primary care providers. World Journal of Gastroenterology. 2015;21(25):7659.
10. Siegel R, Miller K, Fedewa S, Ahnen D, Meester R, Barzi A et al. Colorectal cancer statistics, 2017. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2017;67(3):177-193.
11. McCourt M, Armitage J, Monson J. Rectal cancer. The Surgeon. 2009;7(3):162-169.
12. Ahnen D, Wade S, Jones W, Sifri R, Mendoza Silveiras J, Greenamyer J et al. The Increasing Incidence of Young-Onset Colorectal Cancer: A Call to Action. Mayo Clinic Proceedings. 2014;89(2):216-224.
24 13. Center M, Jemal A, Smith R, Ward E. Worldwide Variations in Colorectal Cancer. CA: A
Cancer Journal for Clinicians. 2009;59(6):366-378.
14. Hamilton W. Diagnosis of colorectal cancer in primary care: the evidence base for guidelines. Family Practice. 2004;21(1):99-106.
15. Yurgelun M, Kulke M, Fuchs C, Allen B, Uno H, Hornick J et al. Cancer Susceptibility Gene Mutations in Individuals With Colorectal Cancer. Journal of Clinical Oncology.
2017;35(10):1086-1095.
16. Tuohy T, Rowe K, Mineau G, Pimentel R, Burt R, Samadder N. Risk of colorectal cancer and adenomas in the families of patients with adenomas: A population-based study in Utah.
Cancer. 2013;120(1):35-42.
17. Karahalios A, English D, Simpson J. Weight Change and Risk of Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. American Journal of Epidemiology.
2015;181(11):832-845.
18. Cross A, Ferrucci L, Risch A, Graubard B, Ward M, Park Y et al. A Large Prospective Study of Meat Consumption and Colorectal Cancer Risk: An Investigation of Potential Mechanisms Underlying this Association. Cancer Research. 2010;70(6):2406-2414.
19. Fedirko V, Tramacere I, Bagnardi V, Rota M, Scotti L, Islami F et al. Alcohol drinking and colorectal cancer risk: an overall and dose-response meta-analysis of published studies.
Annals of Oncology. 2011;22(9):1958-1972.
20. Botteri E, Maisonneuve P. How strong is the association between smoking and colorectal cancer?. Colorectal Cancer. 2012;1(4):269-271.
21. Yuhara H, Steinmaus C, Cohen S, Corley D, Tei Y, Buffler P. Is Diabetes Mellitus an Independent Risk Factor for Colon Cancer and Rectal Cancer?. The American Journal of Gastroenterology. 2011;106(11):1911-1921.
22. Gillessen S, Templeton A, Marra G, Kuo Y, Valtorta E, Shahinian V. Risk of colorectal cancer in men on long-term androgen deprivation therapy for prostate cancer. JNCI Journal of the National Cancer Institute. 2010;102(23):1760-1770.
23. Lambregts D, Beets-Tan R. Optimal imaging staging of rectal cancer. European Journal of Cancer Supplements. 2013;11(2):38-44.
24. Beets-Tan R, Beets G. Local staging of rectal cancer: A review of imaging. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 2011;33(5):1012-1019.
25 25. Bipat S, Glas A, Slors F, Zwinderman A, Bossuyt P, Stoker J. Rectal Cancer: Local Staging and Assessment of Lymph Node Involvement with Endoluminal US, CT, and MR Imaging—
A Meta-Analysis. Radiology. 2004;232(3):773-783.
26. Ricciardi R, Roberts P, Read T, Baxter N, Marcello P, Schoetz D. Presence of Specialty Surgeons Reduces the Likelihood of Colostomy After Proctectomy for Rectal Cancer.
Diseases of the Colon & Rectum. 2011;54(2):207-213.
27. Rectal Cancer Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2005;3(4):492-492.
28. Bach S, Hill J, Monson J, Simson J, Lane L, Merrie A et al. A predictive model for local recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer. British Journal of Surgery. 2009;96(3):280-290.
29. You Y, Baxter N, Stewart A, Nelson H. Is the Increasing Rate of Local Excision for Stage I Rectal Cancer in the United States Justified?. Annals of Surgery. 2007;245(5):726-733.
30. Monson J, Weiser M, Buie W, Chang G, Rafferty J, Buie W et al. Practice Parameters for the Management of Rectal Cancer (Revised). Diseases of the Colon & Rectum.
2013;56(5):535-550.
31. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J et al. Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery. JNCI Journal of the National Cancer Institute.
2001;93(8):583-596.
32. Finan P. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. Colorectal Disease. 2007;9(6):577-578.
33. Heald R, Ryall R. Recurrent cancer after restorative resection of the rectum. BMJ.
1982;284(6318):826-827.
34. Martling A, Holm T, Rutqvist L, Moran B, Heald R, Cedermark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. The Lancet.
2000;356(9224):93-96.
35. Scott N, Jackson P, Al-Jaberi T, Dixon M, Quirke P, Finan P. Total mesorectal excision and local recurrence: A study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cancer. British Journal of Surgery. 1995;82(8):1031-1033.
36. Yao Y, Wang L, Liu Y, Li J, Gu J. Lymph node distribution and pattern of metastases in the mesorectum following total mesorectal excision using the modified fat clearing technique.
Journal of Clinical Pathology. 2011;64(12):1073-1077.
26 37. Pera M, Nelson H. Sphincter-Saving and Reconstruction Techniques Following Rectal
Cancer Resection. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2002;15(1):043-054.
38. Williams N, Dixon M, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: A study of distal intramural spread and of patients' survival. British Journal of Surgery. 1983;70(3):150-154.
39. Glatstein E. Preoperative Versus Postoperative Chemoradiotherapy for Rectal Cancer.
Yearbook of Oncology. 2006;2006:300-303.
40. Nerad E, Lambregts D, Kersten E, Maas M, Bakers F, van den Bosch H et al. MRI for Local Staging of Colon Cancer. Diseases of the Colon & Rectum. 2017;60(4):385-392.
41. Al-Sukhni E, Milot L, Fruitman M, Beyene J, Victor J, Schmocker S et al. Diagnostic Accuracy of MRI for Assessment of T Category, Lymph Node Metastases, and Circumferential Resection Margin Involvement in Patients with Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgical Oncology. 2012;19(7):2212- 2223.
42. Guillem J, Díaz-González J, Minsky B, Valentini V, Jeong S, Rodriguez-Bigas M et al.
cT3N0 Rectal Cancer: Potential Overtreatment With Preoperative Chemoradiotherapy Is Warranted. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(3):368-373.
43. Wang C, Zhou Z, Wang Z, Zheng Y, Zhao G, Yu Y et al. Patterns of neoplastic foci and lymph node micrometastasis within the mesorectum. Langenbeck's Archives of Surgery.
2005;390(4):312-318.
