INTERESŲ KONFLIKTAS

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS

Laima Moisėjienė

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS BAKTERIJŲ LABORATORINĖ DIAGNOSTIKA IR

ATSPARUMO VAISTAMS DINAMIKA LIETUVOJE IR PASAULYJE Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas

prof. dr. Astra Vitkauskienė

Kaunas, 2017 m.

(2)

2

TURINYS

SANTRAUKA ... 4

SUMMARY ... 6

INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8

SANTRUMPOS ... 9

SĄVOKOS ... 10

ĮVADAS ... 11

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13

I. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14

1.1 Mycobacterium gentis ... 14

1.2 Mycobacterium tuberculosis charakteristika ir patogeniškumo veiksniai ... 15

1.3 Tuberkuliozės apibrėžimas ir istorinė raida ... 16

1.7 Vaistams atspari tuberkuliozės forma ... 21

1.8 Atsparumą vaistams įgijusių M. tuberculosis charakteristika ... 22

1.9 Priežastys ir veiksniai, įtakojantys atsparios tuberkuliozės formos atsiradimą bei plitimą ... 23

II. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 25

2.1 Mėginių paėmimas ... 25

2.2 Mėginių apruošimas ... 25

2.3 M. tuberculosis bakterijų nustatymas skystoje terpėje, automatizuotoje Bactec MGIT 960 sistemoje ... 26

2.3.1 Tyrimo principas ... 26

2.3.2 Tyrimo eiga ... 27

2.3.3 Rezultatų vertinimas ... 27

2.3.4 Rezultatų pateikimas ... 27

2.4 M. tuberculosis bakterijų nustatymas standžioje Levenšteino – Jenseno terpėje ... 28

2.4.1 Principas ... 28

2.4.4 Rezultatų pateikimas ... 29

(3)

3

2.5 M. tuberculosis nustatymas TRC Ready 80 aparatu ... 29

2.6 M.tuberculosis atsparumo nustatymas ant standžios Middlerbrook 7H10 terpės proporcijos metodu ... 30

2.7 M. tuberculosis jautrumo I eilės prieštuberkulioziniams vaistams nustatymas Bactec MGIT 960 automatizuota sistema ... 32

2.8 Rezultatų statistinė analizė ... 33

III. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 34

3.1 M. tuberculosis išskyrimo dažnis skreplių ir bronchų išplovų tiriamojoje medžiagoje skystų, standžių mitybos terpių ir molekulinio nustatymo metodais. ... 34

3.2 M. tuberculosis išskyrimo dažnis steriliuose organizmo skysčiuose skystų, standžių mitybos terpių ir molekulinio nustatymo metodais. ... 35

3.3 M. tuberculosis išskyrimo skystoje bei standžioje augimo terpėje ir molekulinio nustatymo metodais palyginimas. ... 37

3.4 M. tuberculosis atsparumo prieštuberkulioziniams vaistams palyginimas su kitų šalių duomenimis. ... 38

IŠVADOS ... 42

NAUDOTA LITERATŪRA ... 43

PRIEDAI ... 48

(4)

4

SANTRAUKA

Laima Moisėjienė. Mycobacterium tuberculosis bakterijų laboratorinė diagnostika ir atsparumo vaistams dinamika Lietuvoje ir pasaulyje.

Mycobacterium tuberculosis - fakultatyvinės viduląstelinės bakterijos, kurios gali daugintis makrofagų viduje. M. tuberculosis bakterijos atsparios karščiui, šalčiui, rūgštims, šarmams, dezinfekcinėms priemonėms, džiovinimui, cheminėms medžiagoms ir yra stebimas didėjantis atsparumas antibiotikams. Lietuvoje tuberkuliozę dažniausiai sukelia M. tuberculosis bakterijos. Pagrindinis bakterijų rezervuaras - žmogus, kuris, sirgdamas atvira tuberkuliozės forma, oro lašeliniu būdu išskiria bakterijas į aplinką.

Tyrimo tikslas buvo įvertinti M. tuberculosis laboratorinės diagnostikos metodus ir atsparumo vaistams dinamiką. Vertinant M. tuberculosis išskyrimo dažnį skreplių ir bronchų išplovų tiriamojoje medžiagoje skystų, standžių mitybos terpių ir molekulinio nustatymo metodais buvo atrinkti pacientai, kuriems pirmą kartą diagnozuotas tuberkuliozės susirgimas ir tepinėliuose rastos rūgštims atsparios bakterijos. Iš viso buvo ištirti 94 mėginiai, iš kurių buvo 18 mėginių bronchų išplovų ir 76 skreplių mėginiai. Analizuojant M. tuberculosis išskyrimo dažnį steriliuose organizmo skysčiuose skystų, standžių mitybos terpių ir molekulinio nustatymo metodais buvo atrinkti pacientai, kuriems įtariant tuberkuliozės susirgimą tyrimams buvo paimti sterilūs organizmo skysčiai ir tepinėliuose nebuvo rastos rūgštims atsparios bakterijos. Iš viso buvo ištirta 110 mėginių. Didžiąją dalį jų (t.y 91) sudarė pleuros punktato mėginiai, likvoro - 8, ascito - 5, perikardo skysčio - 4 ir kitos medžiagos - 2.

Lyginant M. tuberculosis išskyrimo skystoje bei standžioje augimo terpėje ir molekulinio nustatymo metodus, duomenys buvo analizuojami statistiniu duomenų apdorojimo paketu ,,SSPS‘‘, versija 20.0.

Vertinant M. tuberculosis jautrumą antituberkulioziniams vaistams bakterijos buvo išskirtos iš skreplių ir bronchų išplovų mėginių. Iš viso buvo įvertinti 94 mėginiai. Rezultatai buvo palyginti su kitų šalių duomenimis.

Tyrimo metu nustatyta, kad bronchų išplovų mėginiuose visais naudotais tyrimo metodais (auginant Levenšteino – Jenseno terpėje, skystoje MGIT terpėje ir nustatant molekulinio tyrimo metu) M. tuberculosis buvo išskirta 100 proc. Tuo tarpu skreplių mėginiuose molekuliniu tyrimo metodu ir kietoje Levenšteino – Jenseno terpėje M.tuberculosis augimas siekė tik 90,8 proc. Pleuros punktato ir likvoro mėginiuose daugiausia M. tuberculosis bakterijų buvo rasta molekuliniu tyrimo metodu. M.

tuberculosis perikardo skysčio mėginiuose, molekuliniu metodu bei skystoje augimo terpėje, išskyrimo dažnis nesiskyrė ir sudarė 50,0 proc., tuo tarpu kietoje Levenšteino – Jenseno terpėje - siekė tik 25,0 proc. Ascito mėginiuose tik molekuliniu metodu buvo 80 proc. M. tuberculosis aptikimas, kietoje ir skystoje terpėse mikobakterijų augimas nebuvo stebimas.

(5)

5 Tiriant nesterilius organizmo skysčius statistiškai dažniau M. tuberculosis buvo išskirta skystoje terpėje, skreplių mėginiuose. Steriliuose organizmo skysčiuose M. tuberculosis statistiškai dažniau buvo išskirta molekuliniu tyrimo metodu pleuros punktato ir ascito mėginiuose. M.

tuberculosis išskirtų iš skreplių ir bronchų dažniausias atsparumas buvo nustatytas izoniazidui (19,1 proc.) ir streptomicinui (18,1 proc.). Nustatėme tendenciją, kad didėja M. tuberculosis atsparumas kelioms vaistų grupėms. Lyginant su kitų šalių duomenimis, Lietuvoje nustatytas didesnis M.

tuberculosis atsparumas vaistams.

(6)

6

SUMMARY

Laima Moisėjienė. Laboratory diagnostic of the Mycobacterium tuberculosis bacteria and the dynamics of drug resistance in Lithuania and globally.

Mycobacterium tuberculosis - facultative intracellular bacteria which can multiply itself inside macrophages. Bacteria is resistant to heat, cold, acids, alkalis, disinfectants, drying, chemicals and a growing resistance to antibiotics is constantly observed. In Lithuania region tuberculosis is usually caused by the bacterium M. tuberculosis. The main reservoir of the bacteria is human infected with open - type tuberculosis which is spread by air droplets.

The aim of the analysis was to evaluate laboratory diagnostic techniques and drug resistance dynamics of M. tuberculosis. By assessing the frequency of isolation from M. tuberculosis in sputum and bronchial leachate substances, the patients with newly diagnosed tuberculosis disease were selected. Liquid media, rigid culture media and molecular detection methods have been used to assess the relevant patients. Totally 94 samples were analysed. 18 samples were extracted from bronchial leachate and 76 were extracted from sputum. By analysing the frequency of isolation of M.

tuberculosis, patients with suspected tuberculosis were selected and their sterile body fluids were sampled. Patients were selected according sterile liquid bodily fluids, culture media and rigid molecular detection methods. Totally 110 samples were analysed. 91 samples have been taken from pleural fluid, 8 from cerebrospinal fluid, 5 from ascites, 4 from pericardial fluid and 2 from other substance. All the data collected by comparing M. tuberculosis isolation from liquid media, rigid culture media and molecular methods were statistically analysed by processing information with

„SSPS“ package (version 20.0). The assessment of M. tuberculosis resistance to specific drugs was defined by analysing 94 samples. All the results were compared with data from other countries.

Analysis of the all testing methods (by cultivating in Lowenstein - Jensen medium, liquid medium MGIT and in molecular study) showed that M. tuberculosis have been isolated with 100 % success only from the samples of bronchial leachate. Meanwhile, in samples of sputum (according the molecular research methods and solid Lowenstein - Jensen medium test results) M. tuberculosis growth was only positive in 90.8 % of all samples. Biggest number of the M. tuberculosis bacteria in pleural fluid and cerebrospinal fluid samples have been found using the molecular research method.

50.0 % of positive M. tuberculosis pericardial fluid samples were found in each: molecular technique method and the liquid growth medium tests. The solid Lowenstein - Jensen medium test was only 25.0

% positive. Ascites samples were positive only by analysing them with molecular method (80 % positive results). No detection of M. tuberculosis in solid and liquid media was observed. Most of the positive results in the sterile body fluids were observed by analysing M. tuberculosis isolates in a

(7)

7 liquid medium of sputum samples. Statistically higher positive testing results were observed by analysing pleural fluid and ascites samples with molecular technique methods. Highest resistant of M.

tuberculosis bacteria (isolated from sputum and bronchial leachate substances) were observed for isoniazid (19.1 %) and streptomycin (18.1 %) drugs. Analysis results shows increasing M. tuberculosis resistance for one or few drug groups. Also by comparing data from other countries it is clearly seen that M. tuberculosis resistance to drugs in Lithuania is higher.

(8)

8

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

LSMU Bioetikos centro leidimo atlikti šį mokslinį tyrimą nr. BEC – LMB (M) – 08, išdavimo data:

2016 – 09 – 13 (1 priedas)

(9)

9

SANTRUMPOS

CD – cukrinis diabetas.

DOTS – tiesiogiai kontoliuojamas gydymo kursas.

DNR – deoksiribonukleorūgštis.

E – etambutolis.

H – izoniazidas.

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos.

MGIT – (angl. Mycobacterium growth indicator tube) mėgintuvėlis su augimo indikatoriumi.

ml – Si sistemos vienetas, reiškiantis 1 mililitrą arba 10^-3.

OADC – (angl.oleic acid, albumin, dextrose, and catalase) bakterijų auginimui skirtas priedas.

PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija.

R – rifampicinas.

RAB – rūgštims atsparios bakterijos.

RNR – ribonukleorūgštis.

S – streptomicinas.

TB – DAV- Tuberkuliozės dauginis atsparumas vaistams.

Z – pirazinamidas.

ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas.

µg – Si sistemos vienetas, reiškiantis 1 mikrogramą arba 10^-6.

(10)

10

SĄVOKOS

Multirezistentiškumas – atsparumas izoniazidui ir rifampicinui, galimas atsparumas ir kitiems vaistams.

Polirezistentiškumas – atsparumas dviem ar daugiau vaistų, bet nėra atsparumo izoniazidui.

XDR-TB – ypatingas atsparumas vaistams, kuomet tuberkuliozės mikobakterijos atsparios ne tik rifampicinui ir izoniazidui, bet ir fluorchinolonų grupės preparatams bei mažiausiai vienam iš II eilės leidžiamųjų preparatų.

(11)

11

ĮVADAS

M. tuberculosis bakterijos yra fakultatyviniai intraląsteliniai patogenai, kurie gali daugintis makrofagų viduje. M. tuberculosis bakterijos dėl cheminių savybių atsparios rūgštims, šarmams, karščiui, šalčiui, alkoholiui bei antibiotikams. Dėl atsparumo išorės veiksniams mikobakterijos išlieka gyvybingos net išdžiūvusiuose skrepliuose. (1)

M. tuberculosis komplekso bakterijos sukelia tuberkuliozę. Tai lėtinė, gyvybei pavojinga infekcinė liga, dažniausiai pažeidžianti plaučius. Pagrindinis infekcijos šaltinis yra žmogus, sergantis atvira tuberkuliozės forma, kuris oro lašeliniu būdu: kosėdamas, čiaudėdamas platina patogenus į aplinką. (2)

Veiksniai, lemiantys M. tuberculosis bakterijų plitimą, yra prastos gyvenimo sąlygos, bedarbystė, žemas šalies ekonominis, socialinis lygis. Rizikos grupei priklausantys žmonės - dažnai vartojantys alkoholį, narkotines medžiagas, rūkantys - imlesni tuberkuliozės mikobakterijoms. (2) M.

tuberculosis bakterijos platinamos dideliuose žmonių susibūrimuose, blogai vėdinamose patalpose gali išlikti ilgą laiką gyvybingos, nesilaikant higienos reikalavimų gali būti perduodamos per užterštus bakterijomis daiktus. Žmonės gyvenantys įkalinimo įstaigose, nakvynės namuose, kur didelė kaita įvairaus socialinio statuso žmonių, priskiriamų padidintos rizikos grupei, platina M. tuberculosis bakterijas. (3)

Tuberkuliozės gydymas - ilgas ir sudėtingas. Gydoma iš karto keliais preparatais ir trunka mažiausiai pusę metų. Gydymo laikotarpiu asmuo privalo griežtai laikytis gydymo režimo. Nors ir jaučiamas savijautos gerėjimas, jokiu būdu negalima savavališkai nutraukti gydymo. Ligoniai, nesilaikantys gydymo režimo, yra potencialūs infekcijos šaltiniai, leidžiantys plisti atsparioms M.

tuberculosis bakterijų formoms sveikų žmonių tarpe. M. tuberculosis gali tapti atsparios ne tik rimfamicinui ir izoniazidui, bet gali išsivystyti ypatingas atsparumas visiems I ir II grupės antibiotikams. Atsparios tuberkuliozės gydymas ilgesnis, sudėtingesnis bei brangesnis. (4)

Tuberkuliozė - labiausiai paplitusi infekcinė liga pasaulyje, 2015 metais nusinešusi daugiau gyvybių nei ŽIV ir maliarija. Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis 2015 m. 10,4 mln.

žmonių sirgo tuberkulioze. 1,8 mln. mirė nuo tuberkuliozės, iš jų 0,4 mln. buvo ne tik sergantys tuberkulioze, bet ir infekuoti ŽIV virusu. 48 000 tūkstančiams žmonių 2015 metais buvo nustatytas dauginis atsparumas vaistams (toliau DAV). Didžiausias naujų tuberkuliozės atvejų skaičius fiksuotas Afrikoje, Azijoje, Indijoje, Indonezijoje, Kinijoje bei Nigerijoje. (5)

Europos regiono šalys, kuriose paplitusios antibiotikams multirezistenitškos bakterijos yra:

Armėnija, Estija, Lietuva, Latvija, Azerbaidžanas, Moldavija, Ukraina, Rusija, Uzbekija, bei Gruzija.

(12)

12 Pietryčių Azijos, Rytų Viduržemio, Vakarų Ramiojo vandenyno regionuose didėja tuberkuliozės susirgimų skaičius, daugėja atsparių M. tuberculosis bakterijų formų. Dėl šių priežasčių tuberkuliozė išlieka aktualia problema visame pasaulyje. (5)

Kiekvienais metais skiriamos didelės pinigų sumos regionams su žemu ekonominiu lygiu. Vien 2016 m. tuberkuliozės gydymui bei prevencijai buvo skirti 8,3 milijardai Jungtinių Amerikos Valstijų (toliau JAV) dolerių. Siekiant išvengti tuberkuliozės, kuriamos bei pritaikomos programos, padedančios užtikrinti visavertį gydymą. Mažinama žmonių atskirtis. Lietuvoje vykdoma 2014-2020 m. Europos investicinių fondų veikimo 8 programa, kurios tikslas - socialinės atskirties mažinimas, kova su skurdu bei tuberkuliozės profilaktikos, diagnostikos ir gydymo paslaugų gerinimas bei tiesiogiai kontroliuojamo gydymo programos (toliau DOTS) įgyvendinimas. (6)

Atliekant šį tyrimą buvo vertinamas M. tuberculosis bakterijų išskyrimas iš įvairių tiriamųjų medžiagų, skirtingais tyrimo metodais. Apruošti mėginiai buvo sėjami į skystą, standžią mitybines terpes ir molekuliniu tyrimo metodu buvo tiesiogiai ieškoma M. tuberculosis bakterijų mėginiuose.

Buvo vertinamas M. tuberculosis bakterijų jautrumas antituberkulioziniams vaistams bei lyginamas su kitų šalių duomenimis.

(13)

13

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: įvertinti Mycobacterium tuberculosis laboratorinės diagnostikos metodus ir atsparumo vaistams dinamiką.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti M. tuberculosis išskyrimo dažnį skreplių ir bronchų išplovų tiriamojoje medžiagoje skystų, standžių mitybos terpių ir molekulinio nustatymo metodais.

2. Įvertinti M. tuberculosis išskyrimo dažnį steriliuose organizmo skysčiuose skystų, standžių mitybos terpių ir molekulinio nustatymo metodais.

3. Palyginti M. tuberculosis išskyrimo skystoje bei standžioje augimo terpėje ir molekulinio nustatymo metodus.

4. Įvertinti M. tuberculosis atsparumą prieštuberkulioziniams vaistams ir palyginti su kitų šalių duomenimis.

(14)

14

I. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Mycobacterium gentis

Mycobacterium gentį sudarančios bakterijos, nusilpus imunitetui, gali sukelti oportunistines infekcijas, įvairius odos pakitimus bei rimtas, visą kūną ir vidaus organus apimančias, infekcijas.

Bakterijos pasiskirsčiusios po visą pasaulį, jų gausu aplinkoje: dirvožemyje, vandenyje, gyvūnuose, augaluose. (7)

Mikobakterijos skirstomos į dvi grupes: greitai augančias bakterijas, tokias kaip M. smegmatis ir lėtai augančias - M. tuberculosis, M. bovis ir M. leprae. Svarbiausios genčiai priklausančios patogeninės rūšys, kurios gali sukelti sunkias infekcines ligas žmonėms bei gyvūnams, yra: M.

tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. microti, M. leprae, M. lepraemurium. (7)

M. tuberculosis paplitusi po visą pasaulį, tai dažniausias žmonių tuberkuliozės sukėlėjas, kuris parazituoja žmogaus organizme. M. africanum dažniausiai sukelia tuberkuliozę ir pažeidžia plaučius žmonėms gyvenantiems vakarų Afrikoje. (8)

M. bovis tuberkuliozę sukelia karvėms, tačiau, patekusi į žmogaus organizmą, per termiškai neapdorotą pieną, gali sukelti tuberkuliozę ir žmogui. Infekcijų sumažėjo, kai buvo pradėtas pieno pasterizavimas. M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis komplekso bakterijos yra patogeniškiausios žmogui. Jos pažeidžia plaučius ir oro lašeliniu būdu mikobakterijos patenka į aplinką. (8)

Bakterijos gali pažeisti ne tik plaučius, bet ir sukelti netuberkuliozines mikobakteriozes. M.

avium kompleksas ir M. kansasii dažniausiai sukelia pneumoniją ir į tuberkuliozę panašias infekcijas.

M. avium kaip oportunistinė bakterija pavojinga asmenims, infekuotiems ŽIV virusu. M. scrofulaceum siejama su limfadenitu. M. abscessus, M. chelonae, M. Haemophilum sukelia odos ir minkštųjų audinių infekcijas. (8)

M. ulcerans sukelia odos infekcijas, ko pasekoje ima vystytis motorikos sutrikimai, žmogus gali tapti neįgalus. M. fortuitum, M. marinum, M. ulcerans gausu aplinkoje, vandenyje. Jos gali sukelti odos pūlinius, opas, granulomas. Bakterijos, sukeliančios netuberkuliozines mikobakteriozes, nėra perduodamos artimo kontakto metu sveikam asmeniui. (7)

Šiuo metu laboratorijose identifikuojama 30 mikobakterijų rūšių, tačiau Mycobacterium gentį sudaro daugiau nei 120-150 skirtingų rūšių bakterijų, kituose šalitiniuose teigiama, kad jų - daugiau nei 200. (9)

(15)

15 1.2 Mycobacterium tuberculosis charakteristika ir patogeniškumo veiksniai

M. tuberculosis yra nejudrios, sporų nesudarančios bei neturinčios kapsulės bakterijos. Gali būti lenktos ar tiesios, 1-4 μm ilgio ir 0,3-0,6 μm pločio lazdelės formos bakterijos. Lėtai dauginasi dėl lėtesnės RNR sintezės ir sunkesnio medžiagų patekimo pro ląstelės sienelę, dalijasi kartą per 15 – 20 valandų, mitybinėje terpėje augimas gali būti stebimas tik po 21 dienos. (10)

Atsparios etanoliui, karščiui, šalčiui. Kadangi bakterijos - aerobai, tai gerai dauginasi aeruojamosiose plaučių dalyse. Reaguoja į chloro junginius ir ultravioletinę šviesą, kuriai veikiant žūva per 2-3 minutes. (10) Nustatant rūgščiai atsparias mikobakterijas tepinėlis dažomas Cylio ir Nilseno būdu. Blukinant tepinėlį, rūgštims atsparios M. tuberculosis neišblunka ir tepinėlyje matomos raudonos spalvos lazdelės (1 pav) (11) M. tuberculosis gamina nikotino rūgštį, kuri dalyvauja oksidaciniuose procesuose, taip pat redukuoja nitratus į nitritą, azoto oksidą, azoto monoksidą ar amoniaką. (12) M. tuberculosis bakterijos išskiria fermentą, kuris tam tikroje temperatūroje suskaido vandenilio peroksidą iki vandens ir deguonies, dėl šių dujų matomas putojimas. Remiantis M.

tuberculosis charakteristinėmis savybėmis yra atliekami įvairūs testai, kurie padeda identifikuoti mikobakterijas laboratorijose. (13)

Mikobakterijų patogeniškumą lemia cheminės medžiagos, kadangi mikobakterijos toksinų neišskiria. Didžiąją ląstelės sienelės dalį sudaro lipidai ( apie 40 proc.), tačiau priklausomai nuo rūšies bei vystymosi sąlygų, jų gali būti dvigubai daugiau. Dėl didelio vaškų kiekio bakterijos tampa atsparios išorės veiksniams, rūgštims, šarmams bei antituberkulioziniams vaistams, tokiems kaip izoniazidas. (12) Tarp sienelės ir membranos yra peptidoglikanas, kuris jungiasi kovalentiniais ryšiais su arabinogalaktanu, jiems susijungus bakterijos sienelė tampa patvari ir virulentiška, tai svarbu formuojantis granuliomoms. (7)

Fosfolipidai padeda apsisaugoti nuo organizmo imuninės sistemos gynybinių veiksnių. (14) Kord faktorius slopina neutrofilų migraciją, iššaukia granuliomų formavimąsi, naikina mitochondrijų membranas, todėl sutrinka ląstelės kvėpavimas, tokie oksidaciniai procesai kaip fosforilinimas. Mikroskopiškai matomos kasos iš virulentiškų padermių. Mikobakterijų ląstelėje vyksta įvairūs procesai: cholesterolio sintezė, mikolinės rūgšties sintezė. Sienelė taip pat atlieka ir sekrecinę funkciją, išskirdama baltymus, lipidų ir riebiųjų rūgščių metabolinius produktus. Patogeno virulentiškumą lemia ne tik žmogaus organizmas, bet ir genetinė ląstelės struktūra. (7)

(16)

16

(Autorius: Dr. George P. Kubica)

1 pav. Tepinėlis dažytas Cylio ir Nilseno būdu, rūgščiai atsparios lazdelės (1000x)

1.3 Tuberkuliozės apibrėžimas ir istorinė raida

Tuberkuliozė dėl didelės mikobakterijų įvairovės yra viena seniausių infekcinių ligų pasaulyje. Ligos pėdsakai randami dar 7 amžiuje prieš mūsų erą (toliau a.p.m.e), asirų molio plokštelėse, kuriose vaizduojami sergantys žmonės su tuberkuliozei būdingais simptomais. 5 a.p.m.e antikinės Graikijos gydytojas Hipokratas tuberkuliozę, kuri tuo laikotarpiu buvo vadinama džiova, laikė labiausiai paplitusia liga. Hipokratas manė, kad ji yra paveldima, priešingai nei garsus filosofas Aristotelis, kuris teigė, kad džiova yra užkrečiama liga. (15)

Europoje tuberkuliozės susirgimų skaičius pradėjo didėti 15 amžiuje. Dėl didėjančio žmonių skaičiaus, antisanitarinių sąlygų, nevisavertės mitybos bei minimalių medicinos žinių bakterijos turėjo puikią nišą plisti žmonių tarpe. (15)

17-18 amž. Lietuvos Didžiojoje Kunigaikštystėje tuberkulioze sirgo apie 30 proc. žmonių, daugiau miestuose nei kaimuose. Kadangi dažniau sirgo nepasiturintys asmenys, tuberkuliozė buvo laikoma vargšų liga. (16)

1754 m. buvo pasirašytas Florencijos aktas. Didėjantis tuberkuliozės sergamumas kėlė baimę ir grėsmę, todėl akto įsakymu buvo pradėtas privalomasis sergančiųjų surašymas, jų izoliacija bei asmeninių daiktų, turto deginimas.(16)

1819 m. prancūzas Rene Laennecet sukūrė pirmąjį medinį, kūgio formos stetoskopą.

Laennecet‘o mama, tėtis, brolis ir dėdė mirė nuo tuberkuliozės, tai turėjo įtakos jo domėjimuisi plaučių ligomis. Jis atliko begalę autopsijų ir jas aprašė, klausydamas stetoskopu išmoko atskirti pneumoniją, bronchitą, pleuritą. Jis pirmasis džiovą pradėjo vadinti tuberkulioze. (17)

1882 m. vokiečių mikrobiologas Robert‘as Koch‘as fiziologų draugijos posėdyje paskelbė, kad M. tuberculosis yra bakterija, kuri sukelia tuberkuliozę, tai buvo revoliucinė išvada, davusi pradžią tolesniems tyrinėjimams. Už šį atradimą 1905 m. mikrobiologui buvo skirta Nobelio premija.

(17)

17 1884 m. Edward‘as Trudeau‘as atvėrė pirmosios viešos sanatorijos duris. Ji buvo įsikūrusi Niujorko mieste, šalia ežero. Nuo tada visoms sanatorijoms buvo rekomenduota kurtis gamtos apsuptyje. (18)

1890 m. svarbus atradimas - Robert‘o Koch‘o termostabilus baltymas tuberkulinas, kuris buvo autolizinių mikobakterijų kultūrų filtratas. (19)

1895 m. Wilhelm‘as Roentgen‘as, tyrinėdamas katodines spindulių savybes, atrado naują reiškinį - padarė pirmąją rentgeno nuotrauką, kurioje buvo jo žmonos rankos skeletas. Jo garbei spinduliai buvo pavadinti rentgenu. (20)

1904 m. Amerikoje susikūrė nacionalinės plaučių ir tuberkuliozės asociacija. (21) 1909 m. Austrijos gydytojas Clemens Piriqet tapo odos testų pradininku, kuomet nedidelis tuberkulino kiekis sušvirkščiamas po oda. Vienoje Clemens‘as pristatė savo tyrimų rezultatus, kuriuose 90 proc. 14 metų amžiaus vaikų buvo infekuoti mikobakterijomis. (22)

1912 m. prancūzų gydytojas Charles Mantoux, remdamasis Koch‘o ir Clemens‘o darbais, sukūrė savo poodinio testo metodiką. Vietoje senojo, Koch‘o atrasto tuberkulino, buvo naudojamas išgrynintas baltymo derivatas. Sušvirkštimo vietoje dvi, tris paras stebima odos reakcija. Didėjant paraudimui, ji vertinama matuojant reakcijos zoną. Teigiama reakcija neparodo infekcijos aktyvumo.

(23)

1905-1918 m. Prancūzijoje Albert‘as Calmette‘as ir Camille‘as Guerin‘as tyrinėjo M.

tuberculosis veikimo mechanizmus, poveikį gyvūnams ir galiausiai sukūrė lazdelių vakciną nuo tuberkuliozės, dar kitaip vadinamą BCG vakcina. Tai bakterinė vakcina, praradusi virulentiškumo faktorių sintezę, bet ne imunogeniškumą. (24) Pirmą kartą ji buvo išmėginta Paryžiuje 1921 m.

oraliniu būdu vakcinos duota naujagimiui, kurio mama mirė nuo tuberkuliozės iškart po gimdymo. Per kitus trejus metus buvo paskiepyta dar 317 naujagimių. (25) Šalyse, kuriose didelis sergamumas tuberkulioze, rekomenduojama naujagimius skiepyti kuo anksčiau.Lietuvoje naujagimiai skiepijami 2- 3 dieną po gimimo. (26)

1921 m. Škotijos gydytojas James‘as Carson‘as pradėjo naudoti chirurginį gydymą, kuomet aplink plaučius nusausinamas pleuros eksudatas, taip prailginant tuberkulioze sergančių žmonių gyvenimą. (21)

1944 m. buvo pirmąkart panaudoti vaistai nuo tuberkuliozės - tada Selman‘as Waksman‘as atrado streptomiciną. 1952 m. už pasiekimus medicinoje jam buvo skirta Nobelio premija. (27) Pradėti gydymai pasauliniu mastu, tačiau vieno streptomicino vartojimas lėmė mikobakterijų atsparumo vystymąsi. 1950 m. Niujorke buvo išrastas izoniazidas. (21)

1970 m. Amerikoje registruojami pirmieji vaistams atsparios tuberkuliozės formos protrūkiai.

(25)

(18)

18 1980 m. tuberkuliozės susirgimų daugėjo Amerikoje bei Rytų Europoje, o po Sovietų Sąjungos iširimo - Vakarų Europoje ir Rusijoje. (29)

1993 m. PSO tuberkuliozę paskelbė pasauline problema, buvo fiksuojama 7-8 mln. aktyvios tuberkuliozės susirgimų. 1,3-1,6 mln. žmonių mirė nuo šios infekcijos.(29)

1995 m. paskelbus tuberkuliozę pasauline problema, pradėta vykdyti DOTS strategija, kurios tikslas - nepertraukiamas bei kontroliuojamas gydymo kursas. 2005 m. 187 šalys vadovavosi DOTS nurodymais gydant tuberkuliozę. (28) Tais pačiais metais, Londone, fiksuojama visiems vaistams atsparios tuberkuliozės forma žmogui su ŽIV infekcija (61)

2008 m. paskelbtas strateginis planas, kaip kovoti su tuberkulioze Europos Sąjungos šalyse.

Veiksmų plano tikslas, gerinti tuberkuliozės gydymą ekonomiškai silpnesniuose regionose, stebėti gydymo pažangą, epidemiologinius rodiklius, padėti ir remti finansiškai, bendradarbiauti su kaimyninėmis šalimis, skleisti informaciją visuomenės tarpe apie šią infekcinę ligą. (30)

2010 m. Cepheid kompanija pasiūlė greitą ir patikimą molekulinį, nukleino rūgščių amplifikacijos tyrimą automatizuota GeneXpert sistema. Jis padeda aptikti M. tuberculosis ir nustatyti atsparumą rifampicinui. (31)

2011-2015 m. PSO paskelbė Europos regionui veiksmų planą, kaip kovoti su daugeliui vaistų atspariomis M. tuberculosis bakterijomis. Pateiktos rekomendacijos, kaip gydyti itin atsparias ir gydymui nepasiduodančias mikobakterijas. (31)

Tuberkuliozė yra lėtinė infekcinė liga, kurią sukelią M. tuberculosis komplekso bakterijos.

Žmogus, sergantis atvira tuberkuliozės forma, oro lašeliniu būdu bakterijas platina į aplinką.

Užsikrėsti tuberkulioze galima tiesiogiai - įkvepiant bakterijų ir netiesiogiai - per užterštus daiktus, nesilaikant higienos reikalavimų. Tuberkuliozė dažniausiai pažeidžia plaučius, bet gali pažeisti ir kitus organus. (32) Dažniausiai žmogui pasireiškiantys būdingi požymiai yra: sunkus, dažnai pasikartojantis, ilgai trunkantis kosulys, skausmas krūtinėje, skreplių ar kraujo atkosėjimas, galimas dusulys. Taip pat jaučiamas bendras organizmo silpnumas, nuovargis, karščiavimas, apetito stoka. Gali varginti drebulys ir pasikartojantys naktiniai prakaitavimai. (33)

1.4 Tuberkuliozės patogenezė

Tuberkuliozė gali būti pirminė, kuomet sveikas žmogus, ankščiau nesirgęs tuberkulioze, užsikrečia mikobakterijomis nuo sergančiojo atvira tuberkuliozės forma. Toks žmogus per metus gali užkrėsti 20 sveikų asmenų. 90 proc. užsikrėtusių mikobakterijomis žmonių tuberkuliozė būna latentinės formos, iš jų tik 5 proc. pasireiškia aktyvi forma, per kelerius metus nuo užsikrėtimo

(19)

19 progresuojant pirminei tuberkuliozei. Esant latentinei formai mikobakterijos nėra išskiriamos į aplinką, tačiau pasikeitus gyvenimo sąlygoms, susilpnėjus imunitetui ši būklė gali progresuoti. (32)

Antrinė tuberkuliozė išryškėja tada, kai įvyksta latentinės infekcijos reaktyvacija, pakartotinai užsikrėtus M. tuberculosis bakterijomis, t.y reinfekcijos metu. Antrinės tuberkuliozės metu plaučiuose būna senų židinių, kuriuose matoma nekrozė. Ji gali būti lokali kazeoninė plaučiuose ar kitame organe ir progresuojanti miliarinė tuberkuliozė. (32)

Aktyviai tuberkuliozės patogenezei svarbūs pagrindiniai trys faktoriai: pakankamas kiekis ligos sukėlėjų sekrete, jų virulentiškumas organizmui bei žmogaus imuninės sistemos specifiniai ir nespecifiniai gynybos mechanizmai. (34)

M. tuberculosis bakterijos organizme:

1. Patenka į bronchioles ir plaučių alveoles. Organizmo imuninė sistema aktyvinama.

Dendritinės ląstelės ir aktyvinti makrofagai fagocituoja mikobakterijas. Pirmąją savaitę po užsikrėtimo M. tuberculosis bakterijos dauginasi makrofagų viduje taip juos ardydama. Jei makrofagai suardomi, prasideda edema, alveolių infiltracija neutrofilais ir monocitais. (34)

2. M. tuberculosis bakterijos dauginasi ir plinta plaučiuose, nunešamos į sritinius limfmazgius. Praėjus 3-4 savaitėms po užsikrėtimo ląstelinio imuninio atsako elementai, t.y citokinai, lemia hipererginės reakcijos vyksmą bei granuliomos formavimąsi.

Alveoliniai makrofagai virsta epiteliodinėmis ląstelėmis ir padeda formuotis granuliomoms, kurios riboja mikobakterijų dauginimąsi ir slopina jų plitimą. (33)

3. Žūstant makrofagams su mikobakterijomis viduje, formuojasi kazeoninė nekrozė.

Infekcijos vieta apsupama epitelioidinėmis ląstelėmis, limfocitais, viduryje formuojasi varškinė nekrozė. (34,35)

4. Uždegimas nurimsta ir prasideda tuberkuliozinio komplekso fibrozė, kalkėjimas.

Židinį apsupa jungiamasis audinys, susidaro tuberkuloma, neleidžianti plisti mikobakterijoms. (34)

5. Jei bakteriocidiškai veikiantys makrofagai nesunaikina bakterijų, jos išplinta į tarpuplaučio limfmazgius, kazeoninės nekrozės plotas didėja, išryškėja kazeoninė pneumonija, pažeidžiami bronchai, plaučiuose formuojasi kavernos. Kai imunitetas nuslopintas, infekcija plinta limfogeniniu ir hematogeniniu būdu, patenka į sisteminę kraujotaką ir susidaro miliarinė tuberkuliozė. (34,35)

(20)

20 1.6 Tuberkuliozės rizikos veiksniai, plitimo priežastys

Žemas socialinis, ekonominis šalies lygis - didėjantis žmonių nedarbingumas, mažos pajamos, nepriteklius skatina taupyti, ko pasekoje, žmonės reguliariai nesitikrina savo sveikatos.

Suprastėjusi mityba, badavimas silpnina imuninę sistemą, taip sudaromos sąlygos infekcijos sukėlėjams plisti. (3)

Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informaciniai sistemai buvo pateikti duomenys, jog 2015 metais, iš 807 žmonių, sirgusių kvėpavimo sistemos tuberkulioze, šiek tiek daugiau nei pusė buvo bedarbiai, tai sudarė 50,9 proc., 168 asmenys buvo valstybės tarnautojai, atitinkamai, tai sudarė 20,8 proc., 128 žmonės buvo pensijinio amžiaus - 15,6 proc., neįgalieji, vaikai ir moterys auginančios vaikus, sudarė mažąją susirgimų dalį - 5 proc. (36)

Lucia Kipkoech Kater su kolegomis 2015 m. Kenijos medicinos tyrimų institute atliko tyrimą, kurio metu buvo analizuojami veiksniai bei priežastys, įtakojantys tuberkuliozės plitimą ir pasiskirstymą. Tyrime dalyvavo 186 žmonės. Tyrimo metu gauti rezultatai parodė, kad tuberkuliozė labiau paplitusi tarp socialiai silpnesnių žmonių, nes 57 proc. tiriamųjų priklausė bedarbių grupei. 59,1 proc. buvo baigę tik vidurinę mokyklą. Didesnis tuberkuliozės sergamumas pastebėtas vyrų tarpe.

Vienišų žmonių, kurie serga tuberkulioze, buvo daugiau nei tų, kurie gyvena santuokoje. (37)

Toksinių medžiagų vartojimas - tabako rūkymas, alkoholio, narkotinių medžiagų vartojimas silpnina ir alina organizmą, todėl jis tampa imlesnis bakterijoms, gydymas darosi sudėtingesnis.

Indijoje, Karnatakoje, 2012-2013 m. Vinay su kolegomis atliko studiją. Joje buvo tiriami pacientai, kuriems pirmą kartą diagnozuota tuberkuliozė. Jie padalinti į 3 grupes: pirmoje buvo žmonės, kurie niekada nevartojo tabako gaminių, antroje - buvę rūkoriai, o trečioje – tie, kurie nuolat rūko. Tyrimo rezultatai iškalbingi: didesnis ligos atkričių skaičius buvo tarp rūkančiųjų, tai sudarė 12,9 proc. Tarp buvusių rūkorių tokių buvo 10,4 proc., o tarp žmonių, kurie išvis nevartoja tabako gaminių, - tik 4,3 proc. Sėkmingiausi gydymo rezultatai buvo nerūkantiesiems – tokių buvo net 92,4 proc., tarp buvusių rūkorių šis rodiklis siekė 77,7 proc., o tarp rūkančiųjų - tik 72,5 proc. (38)

Taivane Tampėjuje, buvo atlikta studija, kurios metu buvo siekta išsiaiškinti, ar rūkymas didina tuberkuliozės pasikartojimo riziką. Po sėkmingo gydymo buvo stebimi 5567 žmonės, iš kurių 84 tuberkuliozė pasikartojo. Nustatyta, kad rizika tuberkuliozei atsinaujinti dvigubai didesnė neatsisakius žalingų įpročių ir per dieną surūkant daugiau nei 10 cigarečių. (39)

Armėnijoje 2014-2016 m. taip pat buvo atliktas tyrimas, kurio metu analizuota tabako įtaka rūkantiems žmonėms, kuomet jie vartojo antituberkuliozinius vaistus. Armėnija, PSO duomenimis, priklauso rizikos šalims, kuriose paplitusi tuberkuliozė ir multirezistentiškos mikobakterijos, taip pat yra didelis rūkančių žmonių skaičius. Tyrimo metu gauti rezultatai rodo, kad iš 996 žmonių, sergančių tuberkulioze, buvo gydomi antituberkulioziniais vaistais. 25,9 proc. žmonių gydymas buvo

(21)

21 nesėkmingas, didžioji jų dalis, 51,9 proc., visą gydymo laikotarpį vartojo tabako gaminius. Tyrimo metu pastebėta, kad rūkantys žmonės dažniau vartoja alkoholį, jiems reikia griežtesnės kontrolės bei priežiūros. (40)

Ligos -> tokios kaip ŽIV ir tuberkuliozės koinfekcija, cukrinis diabetas (toliau CD), imunosupresinės būklės, vėžiniai susirgimai. Organizmo imuninė sistema nusilpusi, sutrinka vaistų pasisavinimas, mažėja jų efektyvumas, galimi rimtesni šalutiniai poveikiai.

Lucia Kipkoech Kater Kenijos medicinos tyrimų institute atliktame tyrime iš 186 tiriamųjų 114 sirgo AIDS arba buvo užsikrėtę ŽIV virusu, tai sudarė 61,3 proc. Viena pagrindinių mirties priežasčių, sergant AIDS, yra tuberkuliozė Šios koinfekcijos didžiausias paplitimas stebimas Afrikos regione. (37)

Kalifornijoje Demlow su kolegomis atlikta studija, kurioje buvo analizuojami 2010-2012 m.

duomenys, užregistruoti tuberkuliozės susirgimai. Iš viso tyrimo metu aptikta 6050 aktyvios tuberkuliozės atvejų. Jie buvo suskirstyti į dvi kategorijas: tuberkuliozė su CD ir tuberkuliozė be CD, taip pat buvo analizuojamas Kalifornijoje gimusių žmonių ir užsieniečių sergamumo pasiskirstymas.

Rezultatuose pateikiama, kad 3,5 proc. didesnė tikimybė susirgti tuberkulioze buvo sergant CD, tuberkuliozės sergamumas tarp užsieniečių šiame tyrime sudarė 82 proc., iš jų 24 proc. sirgo CD.

Tyrimo metu nustatyta, kad organizmas 12 kartų imlesnis tuberkuliozės infekcijai, jei žmogus serga pirmo tipo diabetu. (41)

Asmens higienos trūkumas - oro lašeliniu būdu: kosint, čiaudint, spjaudant į aplinką platinamos M. tuberculosis bakterijos. Dėl atsparumo veiksnių jos ilgą laiką gali išbūti aplinkoje.

Šviečiant saulei, jos žūva per 45 minutes, oro lašeliai nusėda ant įvairių paviršių, dažnai naudojamų daiktų. Dėl netinkamos higienos, prisiliečiant prie užterštų paviršių, M. tuberculosis bakterijos gali būti išnešiojamos į kitas erdves. (43)

1.7 Vaistams atspari tuberkuliozės forma

Tuberkuliozės epidemiologinę reikšmę bloginantis reiškinys - atsparių prieštuberkulioziniams vaistams mikobakterijų platinimas į aplinką. Dėl naujų ligos formų ilgėja gydymo procesas, kuris yra sudėtingesnis ir brangesnis. (42)

Kuomet M. tuberculosis bakterijos atsparios veiksmingiausiems dviem vaistams nuo tuberkuliozės - izoniazidui ir rifampicinui, toks atsparumas laikomas dauginiu. Lietuvoje iš naujai išaiškintų tuberkuliozės atvejų 9 proc. turi atsparumą izoniazidui ir rifampicinui. Daugiau kaip 40 proc.

atsparumas šiems antituberkulioziniams preparatams pasireiškia jau gydytiems ligoniams.

Išsivysčiusiose šalyse dauginis atsparumas siekia tik 1 proc. (35)

(22)

22 Žmogus gali užsikrėsti jau atspariomis M. tuberculosis bakterijų formomis, tada tuberkuliozė laikoma pirmine. Dažniausiai žmonės, kurie nebaigė gydymo kurso platina M. tuberculosis bakterijas, kurios jau atsparios izonizidui ir rifampicinui. Kada asmuo sirgo tuberkulioze, gydėsi ir išsigydė, tačiau dėl kažkokių priežasčių ši infekcinė liga atsinaujino, ir jau su atspariomis antibiotikams mikobakterijomis, tuberkuliozė yra laikoma antrine. Tuberkuliozės atsparumas priklauso nuo to, keliems vaistams mikobakterijos yra atsparios. (43) Atsparumas gali būti: monorezistentiškas, kuomet stebimas atsparumas vienam antituberkulioziniam vaistui, polirezistentiškas, kuomet atsparumas stebimas keliems antibiotikams ir daugiau, tačiau M. tuberculosis išlieka jautrios izoniazidui kartu su rifampicinu. Dauginis vaistų atsparumas, kitaip vadinamas multirezistentiškumas yra tada, kai M.

tuberculosis atsparios izoniazidui su rifampicinu kartu, ir gali būti stebimas atsparumas kitiems antituberkulioziniams vaistams. (44) Ypatingas atsparumas M. tuberculosis arba XDR tuberkuliozė yra tada, kai bakterijos atsparios ne tik rimfamicinui ir izoniazidui, bet ir fluorchinoliniams preparatams bei mažiausiai vienam iš antros eilės leidžiamųjų preparatų. Sunkiausia atsparumo forma yra tada, kai mikobakterijos atsparios visiems pirmos ir antros eilės vaistams nuo tuberkuliozės. (43, 45)

Dažniausiai ypatingo atsparumo priežastis yra pakartotinis užsikrėtimas M. tuberculosis bakterijomis. Tai pastebėta, kai besigydantys ligoniai guli ligoninėse. (45) Vaistams atsparios M.

tuberculosis bakterijos labiausiai paplitusios Armėnijoje, Azerbaidžane, Moldavijoje, Ukrainoje, Uzbekijoje, Estijoje, Lietuvoje, Latvijoje, Gruzijoje, Rusijoje. (5)

1.8 Atsparumą vaistams įgijusių M. tuberculosis charakteristika

M. tuberculosis bakterijos atsparios padermės gali daugintis veikiant tiek mažoms, tiek didelėms antibiotikų koncentracijoms. Tai bakterijų geba prisitaikyti prie kintančių aplinkos, gyvenimo sąlygų. Pirmiausia atsparumas buvo pastebėtas streptomicinui. Kuomet vartojamas vienas antibiotikas, formuojasi atsparios M. tuberculosis bakterijos. (46) Pagrindiniai bruožai:

 Pakitę M. tuberculosis bakterijų ne chromosomose esantys elementai atsakingi už atsparumą;

 M. tuberculosis bakterijų specifinis branduolių pažeidimas susijęs su atsparumu pirmos grupės vaistui;

 Įvykusi M. tuberculosis bakterijų mutacija atskirose chromosomų vietose.

Dėl pakitimų gali būti stebimas spontaninis vaistų atsparumo išsivystymas, kuris išreikštas laipsniu.

(46)

 Isoniazidas 1/10⁶

 Rifampicinas 1/10⁸

 Streptomicinas 1/10⁵

(23)

23 M. tuberculosis bakterijų genai atsakingi už bakterijų gyvavimo ir parazitavimo palaikymą.

Pažeidus ar paveikus juos, jei bakterijos nesunaikinamos, įgyja atsparumą antituberkulioziniams vaistams. Pažeidus tokius genus kaip: katG, inhA, ndh, ahpC sutrinka izoniazido veikla, kurio tikslas - paveikti M. tuberculosis mikolinės rūgšties biosintezę bei kitus metabolinius procesus, taip dėl pažeistų genų, izoniazido veikimas slopinamas. Pažeidus rpoB geną sutrinka rifampicino veikimas.

Streptomicino atsparumą lemia pažaidos rpsL, rrs, gidB genuose. Etambutolio atsparumas vystosi pažeidus M. tuberculosis embCAB, embR genus, o pirazinamido pncA, rspA genus. (60)

PSO rekomenduoja DOTS gydymo programą, kurios tikslas kontroliuoti ir užtikrinti nepertraukiamą gydymą, sudaryti sąlygas tinkamam gydymui, paramos galimybes nepasiturintiems, užtikrinti glaudų bendradarbiavimą tarp paciento ir medicinos personalo. (46, 47) Nors tuberkuliozės susirgimo atvejų skaičius mažėjo, tačiau Lietuva 2015 m. nepasiekė PSO iškelto tikslo - išgydyti 85 proc. žmonių, platinančių mikobakterijas į aplinką. To pasekoje, didėja pakartotino gydymo atvejų skaičius. Tai viena iš priežaščių, dėl ko plinta atsparios mikobakterijos. (36)

Analizuojant M. tuberculosis bakterijų atsparumą, skiriamos dvi ligonių grupės:

1. Nauji atvejai, kai ligoniai, ankščiau nevartoję vaistų nuo tuberkuliozės arba vartoję ne daugiau kaip vieną mėnesį, su pirminiu arba pradiniu M. tuberculosis bakterijų atsparumu.

2. Seni atvejai, kai ligoniai gavę vieną ar kelis chemoterapijos kursus su antriniu ar įgimtu M.

tuberculosis bakterijų atsparumu. (46,47)

1.9 Priežastys ir veiksniai, įtakojantys atsparios tuberkuliozės formos atsiradimą bei plitimą

Lucios Kipkoech Kater su kolegomis 2015 m. atliktame tyrime iš 186 tiriamųjų 60 asmenų per mėnesį pamiršdavo išgerti antituberkuliozinius vaistus. Įvardijamos pagrindinės priežastys, kodėl vaistai nebuvo vartojami reguliariai:

1. Jautė savijautos gerėjimą, dėl to sumažino vartojamųjų vaistų kiekį.

2. Pamiršdavo išgerti vaistus.

3. Manė, kad vaistai yra per stiprūs.

4. Baimė dėl diskriminacijos, gėda, kultūriniai įsitikinimai.

5. Taip pat buvo pastebėtas piktnaudžiavimas vaistais.

Tai lėmė mikobakterijų atsparumo vystymąsi, gydymas tapo sudėtingesnis. (48)

 Dažniausia priežastis, turinti įtakos atsparios tuberkuliozės plitimui, yra netinkamas gydymas. Jis gali būti nebaigtas dėl žmogaus atsakomybės stokos, nenoro gydytis ilgą laiką, netinkamo medikamentų vartojimo. Gydymo metu turi būti užtikrintas reguliarus ir pastovus vaistų vartojimas, negali būti daromos pertraukos, dėl kurių sutriktų gydymo efektyvumas.

(24)

24

 Dėl informacijos stokos ar nesuvokimo, kaip svarbu yra tinkamas gydymas, asmuo nesugeba tinkamai visą gydymo ciklą vartoti vaistų. (32)

 Keičiantis gyvenimo sąlygoms ar gyvenamajai vietai, gydymas sustabdomas arba nutraukiamas.

 Asocialūs asmenys ir padidintos rizikos asmenys, kurie, nežinodami, kad yra infekuoti mikobakterijomis, nesitikrina savo sveikatos, taip platindami atsparių M. tuberculosis bakterijų plitimą sveikų asmenų tarpe. (32)

 Rizikos grupei priskiriami asmenys: vartojantys alkoholį, narkotines medžiagas, rūkantys, jau sirgę tuberkulioze, kadangi jie yra imlesni atspariai tuberkuliozės formai.

Atsparios M. tuberculosis bakterijų formos - žmonių sukurta liga, dėl netinkamo medikamentų vartojimo, pakitusios bakterijos išskiriamos į aplinką, didėjantis ŽIV viruso plitimas, sergamumas AIDS, lengvesni keliavimo būdai (imigracija ir emigracija), atveria kelius plisti atsparios M. tuberculosis bakterijų formoms pasaulyje. (32)

(25)

25

II. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Magistro baigiamasis darbas atliktas LSMU Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikos mikrobiologijos laboratorijoje. Moksliniam - tiriamajam darbui gautas LSMU Bioetikos centro leidimas naudoti laboratorinių tyrimų duomenis (leidimo nr. BEC – LMB (M) – 08, išdavimo data:

2016 – 09 – 13) (1 priedas). Tyrimo metu buvo ištirti 94 mėginiai, gauti iš nesterilių organizmo skysčių ir 110 mėginių, kurie, įtariant tuberkuliozės susirgimą, paimti iš sterilių organizmo skysčių.

Mėginiai buvo renkami ir analizuojami 2016-2017 metų laikotarpyje.

Visi 94 mėginiai paimti iš nesterilių organizmo skysčių ir 110 tiriamųjų mėginių, gautų iš sterilių organizmo vietų, buvo užsėti į standžią Levenšteino – Jenseno (Löwenstein–Jensen BD, JAV) terpę, skystą MGIT (BD, JAV) terpę su augimo indikatoriumi ir buvo tiriami TRC Ready 80 (Tosoh corporation, Japonija) aparatu taip, kaip aprašoma toliau pateiktoje metodinėje dalyje. Siekta palyginti ir aptarti M. tuberculosis bakterijų išskyrimą skirtingais tyrimo metodais. Išaugusioms M.

tuberculosis bakerijoms nustatytas atsparumas antituberkulioziniams vaistams.

2.1 Mėginių paėmimas

Skrepliai, atkosint, renkami į sterilų mėgintuvėlį pacientui prasiskalavus burną vandeniu, stebint personalui, kuris įvertina, ar mėginio yra daugiau nei 3 ml. Mėginiai iš karto pristatomi į laboratoriją laikant kambario temperatūroje, jei pristatymas į laboratoriją užtrunka ilgiau nei valandą, mėginys laikomas šaldytuve +2 - +8 laipsnių temperatūroje. Bronchų išplovos surenkamos į sterilų indelį ir kambario temperatūroje pristatomos į laboratoriją. Pleuros punktato, ascito ir perikardo skysčio mėginiai steriliai surenkami į sterilius indelius, ne mažiau 10 ml skysčio, ir iš karto pristatomi į laboratoriją +2 - +8 laipsnių temperatūroje. Likvoras surenkamas į sterilų indelį aseptinėmis sąlygomis, skysčio turi būti nemažiau 3 ml. Likvoras iš karto pristatomas į laboratoriją kambario temperatūroje.

2.2 Mėginių apruošimas

Pristačius tiriamąją medžiagą į laboratoriją, įvertinamas tiriamosios medžiagos kiekis, ar nepažeistas indo sterilumas, kuriame yra tiriamoji medžiaga, įvertintas laikas, per kurį į laboratoriją buvo pristatyta medžiaga. Kadangi M. tuberculosis bakterijos buvo ieškotos skrepliuose, įvertinta, ar

(26)

26 juose nevyrauja seilės, tam, kad nebūtų gauti klaidingai neigiami rezultatai. Visi mėginiai pažymėti, kad būtų užtikrintas atsekamumas ir mėginių identifikacija.

Mėginiai paruošiami pašalinant nesavitąją mikroflorą, taip juos nukenksminant. Visos gautos tiriamosios medžiagos (likvoras, ascitas, perikardo skystis, pleuros punktas) perpiltos į 50 ml mėgintuvėlius, kurie nucentrifuguoti, taip gautos nuosėdos. Naudotas Natrio hidroksido - N - Acetil - L - cisteino tirpalas (toliau NALC - NaOH), kuriuo užpilta tiriamoji medžiaga santykiu 1:1, sukratoma tam, kad gerai susimaišytų regentas ir medžiaga. Po supurtymo mėgintuvėliai paliekami 20 minučių kambario temperatūroje. Praėjus 20 min. į mėgintuvėlius įpilta fosfatinio buferio (6,8 - pH) iki mėgintuvėlių žymos ,,50‘‘ ir centrifuguota. Pasibaigus centrifugavimo režimui, iš mėgintuvėlių, su Pastero pipete, nusiurbtas viršutinis skysčio sluoksnis, susidariusios nuosėdos sumaišytos su 2 ml steriliu fosfatinio buferio tirpalu. Apruošti mėginiai buvo sėjami į skystą, standžią terpes ir atliktas molekulinis tyrimas.

2.3 M. tuberculosis bakterijų nustatymas skystoje terpėje, automatizuotoje Bactec MGIT 960 sistemoje

Automatizuotoje sistemoje greičiau nustatomi duomenys, mikobakterijos auga geriau, naudojami plastikiniai mėgintuvėliai. Sudaužius sumažėja rizika susižeisti ar užsikrėsti M. tuberculosis bakterijomis.

2.3.1 Tyrimo principas

Bactec MGIT 960 analizatorius (BD, JAV) kas 60 min. matuoja fluorescenciją MGIT užsėtose terpėse.

Fluorescencijos didėjimas vertinamas kaip augimo lygmuo, jeigu pasėlyje būna 10⁵- 10⁶kolonijas formuojančių vienetų mikobakterijų. MGIT mėgintuvėlio dugne esančiame silikone yra fluorescencinis junginys. Kadangi terpėje yra deguonies, fluorescencija būna užslopinta, tačiau augdamos bakterijos sunaudoja deguonį ir išskiria CO₂. Junginio slopinimas mažėja ir po ultravioletine šviesa mėgintuvėlyje stebima fluorescencija. Fluorescencijos intensyvumas tiesiogiai proporcingas sunaudotam deguonies kiekiui.

(27)

27 2.3.2 Tyrimo eiga

 Įvertinta ar MGIT terpės mėgintuvėliai nėra pažeisti, drumsti ir tinkamo galiojimo laiko.

 Į MGIT terpės mėgintuvėlį pipete atsargiai įlašinta 0,8 ml paruošto Bactec MGIT 960 priedo.

 0,5 ml nuosėdų pipete pasėta į MGIT terpę. Sandariai užsuktas mėgintuvėlis švelniai pavartomas.

 Iš likusių nuosėdų padaryti tepinėliai ir papildomai pasėti į Levenšteino – Jenseno terpę.

 Mėgintuvėliai sudėti į Bactec MGIT 960 analizatorių, kuriame jie buvo inkubuojami 6 savaites + 37 °C temperatūroje.

 Bactec MGIT 960 analizatorius, kas 60 min. fiksuoja fluorescenciją, esant fluorescencijos kitimui, pranešta apie teigiamą pasėlį.

 Gavus teigiamą rezultatą, pasėlis išimtas iš aparato. Apžiūrėta, ar MGIT terpė drumsta, ar matomi dribsniai mėgintuvėlio dugne. Įvertinta, per kiek laiko buvo gautas teigiamas pasėlis, kadangi galimas užsikrėtimas nespecifine mikroflora.

2.3.3 Rezultatų vertinimas

 Vertintas tepinėlis, gautas iš MGIT terpės, kurioje buvo fiksuotas bakterijų augimas.

 Atlikti identifikaciniai testai ir vertinti jų rezultatai.

 Neigiamas pasėlio rezultatas atiduodamas tik po 6 savaičių.

2.3.4 Rezultatų pateikimas

Atlikta identifikacija ir pateikiami atsakymai:

 Išaugo M.tuberculosis.

 Išaugus atipinėms mikobakterijoms, vykdoma identifikacija iki rūšies.

 Neišaugo mikobakterijos.

(28)

28 2.4 M. tuberculosis bakterijų nustatymas standžioje Levenšteino – Jenseno terpėje

2.4.1 Principas

Tiriamoji medžiaga sėjama į kiaušinio pagrindo Levenšteino – Jenseno kietą terpę. Jos sudėtyje esantis malachito žaliasis slopina nesavitųjų bakterijų ir grybų augimą, tačiau gerai auga M. tuberculosis bakterijos. Levenšteino – Jenseno terpėje išskiriama gryna kultūra ir identifikuojama.

2.4.2 Tyrimo eiga

 Pastero pipete užlašinta 0,5 ml nuosėdų ant Levenšteino – Jenseno terpės ir padėta nuožulniai.

 Iš likusių nuosėdų padaryti tepinėliai.

 Inkubuota terpė +37 °C temperatūroje CO2 inkubatoriuje 8 savaites.

 3 pirmas savaites mėgintuvėlių kamšteliai palikti nepilanai užsukti, taip pagerinta CO2

cirkuliacija.

 Kas savaitę tikrinta ar nėra bakterijų augimo pasėliuose. Esant augimui, mėgintuvėliai atrinkti.

 Vertinta kolonijų morfologija bei gausumas. Pagal atitinkamus testus identifikuotos mikobakterijos.

 Iš grynos kultūros paruošti tepinėliai, vertinamas nusidažymas ir morfologija.

 Įvertinta morfologija, pigmentas.

 Mikroskopiškai rasta rūgštims atsparių bakterijų.

 Vertinamas augimas, gausumas mitybinėse terpėse.

Kuomet yra susiliejantis augimas daugiau nei 500 kolonijų - 4 + 200 - 500 kolonijų 3 +

100 - 200 kolonijų 2 + 50 - 100 kolonijų 1 +

< 50 buvo nurodomas kolonijų skaičius.

(29)

29 2.4.4 Rezultatų pateikimas

 Pasėlyje rasta rūgštims atsparios bakterijos, tyrimas tęsiamas.

 Neišaugo mikobakterijos.

 Neigiamas pasėlio rezultatas atiduotas tik po 8 savaičių.

2.5 M. tuberculosis nustatymas TRC Ready 80 aparatu

2.5.1 Principas

Tai molekulinis tyrimas, paremtas nukleorūgščių amplifikacijos metodu, kai tiesiogiai tiriamojoje medžiagoje nustatomos M. tuberculosis bakterijos. Pradžioje vyksta specifinės RNR atkarpos iškirpimas, po kurio seka atvirkštinė transkriptazė. Taip sintetinama dvinarė DNR, vykstant amplikonų perdirbimui. RNR sintezuojama dideliais kiekiais. Zondas su fluorescuojančia žyma tikruoju laiku susijungia su RNR, taip sukeldamas fluorescenciją, o tai parodo M. tuberculosis bakterijų buvimą tiriamojoje medžiagoje. Tyrimas labai naudingas, kadangi atsakymai gaunami tą pačią dieną, maždaug per valandą nuo tyrimo pradžios, todėl gydymą pradėti galima labai anksti. Tyrimas aukšto specifiškumo ir jautrumo, todėl mikobakterijas aptinka net ir tais atvejais, kada mikroskopijoje ar kitose augimo terpėse mikobakterijų nebuvo pastebėta.

 Įjungto aparato TRC Ready 80 kaitinimo bloke nustatoma + 80 °C.

 Į paruoštą mėginį, apdorotą NALC – NaOH, įpilta 200 µl Lysis reagento, kuris, kaitinant, padėjo pažeisti M. tuberculosis bakterijų sienelę.

 Mėginiai inkubuoti 10 min. +80 °C temperatūroje.

 Po inkubacijos mėginiai nucentrifuguoti 3 sek.

 Jeigu sulizuoti mėginiai naudojami ne iš karto, juos galima laikyti:

kambario temperatūroje – 1 parą, 2-8 °C – dvi paras, - 20 °C mėnesį.

 Į aparato štatyvus, nurodytose vietose, sudėti reagentai komerciniais pavadinimais A ir B.

 Įdėta vienkartinių antgalių.

 Vėliau sudėti tiriamieji mėginiai. Vieno tyrimo metu buvo galima ištirti 8 mėginius.

(30)

30

 Uždaromas aparatas. Pasirinkta TRC Ready 80 programa. Užsakymo lange buvo pažymėtos teigiama ir neigiama kontrolės. Pradžioje aparatas patikrino ar viskas sudėliota į tam skirtas vietas, kadangi reagentai ir vienkartinės priemonės turi atitinkamus kodus. Pradėtas tyrimas paspaudžiant ,,START‘‘ mygtuką.

Atsakymai pateikiami kompiuterio lange, po 40 minučių nuo tyrimo pradžios. Matomos kreivės, lyginamos su teigiama ir neigiama kontrolėmis, kurios yra naudojamos kiekvieno tyrimo metu. Kadangi tyrimas atliekamas tikruoju laiku, rezultatai grafiškai pateikiami kompiuterio ekrane. Iš karto galima pateikti atsakymą, kad mėginyje aptinktos M. tuberculosis bakterijos.

2.6 M.tuberculosis atsparumo nustatymas ant standžios Middlerbrook 7H10 terpės proporcijos metodu

2.6.1 Principas

Į Middlerbrook 7H10 su OADC (BD, JAV) priedu pridėjus antituberkuliozinio vaisto stebimas mikobakterijų augimas. Jeigu tuberkuliozės mikobakterijoms būdingas atsparumas, augimas neslopinamas. M.tuberculosis bakterijų kultūra laikoma atsparia, jei yra > 1 proc. bakterijų, atsparių tiriamajam vaistui, lyginant su terpe, kurioje nebuvo antibiotiko.

 Iš terpės, mikrobiologine kilpele, paimta mikobakterijų kolonijų ir perkelta į mėgintuvėlį.

 Kolonijos sumaišytos su distiliuotu vandeniu, taip padaryta suspensija, kuri homogenizuota ir palikta kambario temperatūroje 30 min.

 Nusėdus nuosėdoms, perneštas paviršinis bakterijų sluoksnis į naują sterilų mėgintuvėlį, kuriame, pagal Mc Farlando standartą, praskiesta iki 1 drumstumo.

 Distiliuotu vandeniu suspensija skiesta iki 10^-2ir 10^-4.

 10^-2praskiestos kultūros 0,1 ml pipete pasėta į Middlerbrook 7H10 agarą su OADC priedu bei skirtingomis vaistų koncentracijomis, ir - 0,1 ml kultūros į tą patį Middlerbrook 7H10 agarą su OADC priedu, tik jau be vaistų.

(31)

31

 10^-4praskiestos kultūros 0,1 ml pipete pasėta į Middlerbrook 7H10 agarą su OADC priedu, bet be antituberkuliozinių vaistų.

 Lėkštelės paliktos neapverstos, kol išdžius inokuliatas. Po išdžiūvimo lėkštelės sudėtos į polietileninius maišelius ir nuneštos į CO2 inkubatorių, kuriame pasėliai + 37 °C inkubavosi tris savaites. Kas savaitę peržiūrėta ar nėra augimo.

 Vertinamas bakterijų augimas kontrolinėse terpėse. Pirma kontrolinė terpė - Middlerbrook 7H10, kuri buvo užsėta 10^-2praskiesta kultūra, antra - Middlerbrook 7H10, užsėta 10^-4 praskiesta kultūra. Abi terpės buvo be antituberkuliozinių vaistų.

 Abiejose terpėse vertinamas mikobakterijų gausumas. Jeigu buvo susiliejantis augimas, daugiau nei 500 kolonijų - 4 +

 200 - 500 kolonijų - 3 +

 100 - 200 kolonijų - 2 +

 50 - 100 kolonijų - 1 +

 < 50 buvo nurodomas kolonijų skaičius.

 Sprendžiant apie mikobakterijų kolonijų atsparumą, buvo lyginamos terpės su antituberkulioziniais vaistais ir Middlerbrook 7H10 terpe, kuri užsėta 10^-4 kultūra be antituberkuliozinių vaistų.

 Jei terpėje Middlerbrook 7H10, kuri užsėta 10^-4kultūra ir yra be antituberkuliozinių vaistų, bakterijų augimas matomas didesnis nei terpėje su vaistais. Tai reiškia, kad tuberkuliozės mikobakterijos jautrios antituberkulioziniams vaistams ir atsparių mikobakterijų yra mažiau nei 1 proc.

 Jei terpėje Middlerbrook 7H10, kuri užsėta 10^-4kultūra ir yra be antituberkuliozinių vaistų, bakterijų augimas matomas mažesnis, nei terpėje su vaistais, tai reiškia, kad tirtos mikobakterijos atsparios antituberkulioziniam vaistui ir jų yra daugiau nei 1 proc.

(32)

32 2.7 M. tuberculosis jautrumo I eilės prieštuberkulioziniams vaistams nustatymas Bactec MGIT 960 automatizuota sistema

2.7.1 Principas

Bactec MGIT 960 analizatorius matuoja fluorescencijos didėjimą. Į MGIT pridėjus atitinkamos koncentracijos antituberkuliozinio vaisto, M. tuberculosis augimas slopinamas, todėl terpėje išlieka pakankamai deguonies, kad nebūtų matomas fluorescencinis švytėjimas. Jei M.

tuberculosis bakterijos yra atsparios antituberkulioziniams vaistams, deguonies kiekis terpėje mažėja, CO2 didėja, todėl yra stebimas fluorescencijos didėjimas, kuris vertinamas kaip augimo lygmuo. M.

tuberculosis kultūra laikoma atsparia, jeigu yra daugiau nei 1 proc. atsparių bakterijų tirtam vaistui.

 Atšildyti I eilės antituberkuliozinių vaistų tirpalai.

 Paimti du mėgintuvėliai su MGIT. Vienas` naudojomas vaisto koncentracijai, o kitas vertinamas kaip kontrolinis mėginys. Taip pat paimti du MGIT pirazinamido terpės mėgintuvėliai. Į kiekvieną mėgintuvėlį įdedama 0,8 ml Bactec MGIT SIRE (BD, JAV) priedo.

 Po 0,1 ml skirtingų koncentracijų antituberkuliozinių vaistų sulašinta į skirtingus mėgintuvėlius.

Kiekvienam vaistui buvo naudojamas atskiras švirkštas.

 Iš teigiamų MGIT ir standžių terpių išaugusių kultūrų buvo paruošiamos mikobakterijų suspensijos.

 Aseptiškai 0,5 ml bakterijų suspensijos perkeltos į skirtingų antituberkuliozinių vaistų koncentracijų MGIT mėgintuvėlius.

 0,5 ml praskiestos kultūros (skiedimas 1:100) užsėta į MGIT terpę, kuri be antituberkuliozinių vaistų.

Tai - kontrolinė terpė.

 0,5 ml užsėta į pirazinamido terpės mėgintuvėlį, be antituberkuliozinių vaistų. Pirazinamido terpės kontrolei skiedimas darytas 1:10. Užsėti mėgintuvėliai steriliai užsukami, švelniai pavartomi, nuvalomi dezinfekcinėmis priemonėmis.

 Užsėti mėgintuvėliai, atitinkama tvarka, sudėti į Bactec MGIT 960 analizatorių, kuriame jie + 37 °C inkubavosi.

(33)

33 2.7.3 Rezultatų vertinimas

Kada M. tuberculosis bakterijos buvo atsparios antituberkulioziniam vaistui, jų augimas buvo neslopinamas, todėl sunaudojus deguonį stebimas fluorescencijos didėjimas, fiksuojamas augimo lygmuo. Kai augimo lygmuo pasiekė 400 MGIT mėgintuvėlyje per 4-13 dienų, o pirazinamido - per 4- 21 dieną, augimo lygmuo buvo išreiškiamas skaičiais:

 Augimo lygmuo < 100 bakterijos jautrios tiriamajam vaistui.

 Augimo lygmuo > 100 bakterijos atsparios tiriamajam vaistui.

Jei augimo lygmuo > nei 400 pasiekia greičiau nei per 4 dienas, tyrimą reikia kartoti, tokie rezultatai vertinami kaip klaida.

2.8 Rezultatų statistinė analizė

Tyrimo duomenys buvo analizuojami statistiniu duomenų apdorojimo paketu ,,SSPS‘‘ (angl.

Statistical Package for Social Siences), 20 versija. Tyrimo rezultatų analizei buvo naudoti aprašomosios statistikos metodai, bendrieji pasiskirstymai, dažnių lentelės. Kokybinių duomenų vertinimui buvo naudotas Chi kvadrato (χ 2) kriterijus. Rezultatai laikomi statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.

(34)

34

III. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

3.1 M. tuberculosis išskyrimo dažnis skreplių ir bronchų išplovų tiriamojoje medžiagoje skystų, standžių mitybos terpių ir molekulinio nustatymo metodais.

I grupėje buvo atrinkti pacientai, kuriems pirmą kartą diagnozuotas tuberkuliozės susirgimas ir kuriems mikroskopiškai rasta RAB (rūgščiai atsparių bakterijų). Iš viso buvo ištirti 94 mėginiai, iš kurių buvo 18 (19,1 proc.) mėginių bronchų išplovų ir 76 (80,9 proc.) skreplių mėginiai (1 pav). Visi mėginiai buvo ištirti trimis skirtingais tyrimo metodais. (3 lentelė).

2 pav. Tiriamųjų medžiagų pasiskirstymas

1. Lentelė M. tuberculosis išskyrimo dažnis, priklausomai nuo tyrimo metodo iš nesterilių organizmo skysčių

Tiriamoji

medžiaga N TRC¹

proc. (n)

MGIT² proc. (n)

L-J³

proc. (n) P

Bronchų išplovos 18 100 (18) 100 (18) 100 (18) -

Skrepliai 76 90,8 (69) 100 (76)* 90,8 (69) 0,027*

1- molekulinio tyrimo, TRC Ready 80 aparatūra, trumpinimas.

2- skystos terpės, su mikobakterijų augimo indikatoriumi, mėgintuvėlio trumpinimas.

3- standžios Levenšteino – Jenseno terpės trumpinimas.

* - statistinis patikimumas.

Visuose bronchų išplovų mėginiuose molekuliniu metodu, skystoje bei standžioje terpėse buvo 100 proc. aptiktos M. tuberculosis bakterijos. Skreplių mėginiuose, molekuliniu metodu, bei

19.1%

80.9%

Bronchų išplovos Skrepliai

(35)

35 kietoje Levenšteino – Jenseno terpėje M.tuberculosis buvo rasta 69 tiriamųjų mėginiuose, tai sudarė 90,8 proc. Tik skystoje MGIT terpėje su augimo indikatoriumi buvo aptikta 100 proc. M.tuberculosis bakterijų bronchų bei skreplių mėginiuose.

Egipte, Benha universitetinėje ligoninėje, Tarek su kolegomis atliktoje studijoje buvo nagrinėjama M. tuberculosis išskyrimas ir išskyrimo laikas Levenšteino – Jenseno standžioje terpėje, skystoje terpėje su MGIT indikatoriumi bei radiometriniu metodu. Tyrimo metu buvo ištirta 60 skreplių mėginių, gautų iš universitetinėje ligoninėje besigydančių žmonių. Jie buvo suskirstyti į tris grupes: I grupė - 40 žmonių, nauji pacientai, su teigiamu pasėlių rezultatu, nesirgę tuberkulioze. II grupė - 13 žmonių, kuriems pasikartojo tuberkuliozės infekcija ir III grupė - 7 žmonės, kuriems buvo nesėkmingas gydymas. Rezultatuose atsispindi, kad aptiktas M. tuberculosis reikšmiškai nesiskyrė p>0,05. Atitinkamai skystoje MGIT terpėje siekė 98,3 proc. radioimuniniu metodu 95 proc., kietoje Levenšteino – Jenseno terpėje 93 proc. Lyginant skystą ir standžią terpes, M. tuberculosis dažiau ir greičiau buvo aptikta skystoje MGIT terpėje. (49)

Bangladeše Hansan su kolegomis atliktame tyrime, kuriame buvo lyginama M. tuberculosis aptikimas skreplių mėginiuose, Levenšteino – Jenseno standžioje terpėje, skystoje terpėje su MGIT indikatoriumi skreplių mėginiai taip pat buvo vertinami floresenciniu mikroskopu. Tyrimo metu buvo nustatyta, kad skystoje terpėje M. tuberculosis aptikimas buvo jautresnis, greitesnis ir tikslesnis lyginant su kietoje terpėje gautais rezultatais. (50)

Tunise atliktame tyrime, kuriame buvo analizuojami 98 mėginiai, gauti rezultatai, kurie parodo, jog M. tuberculosis dažniau išskirta MGIT terpėje - 93,8 proc., nei kietoje Levenšteino – Jenseno terpėje - 78,5 proc., kuomet tepinėlyje buvo rastos rūgštims atsparios bakterijos. (51)

Šio tyrimo metu, analizuojant M. tuberculosis išskyrimą skirtingais tyrimo metodais, dažniausiai M. tuberculosis buvo išskirta taip pat skystoje MGIT terpėje, kaip ir kitose aptartose studijose. Tačiau Indijoje, Rshi atliktame tyrime, nors M. tuberculosis buvo dažniau išskirta skystoje terpėje, bet prieita prie išvados, kad, norint užtikrinti tuberkuliozės tvirtą diagnozę, mėginiai turi būti sėjami ir vertinami abiejose mitybinėse terpėse. Taip užtikrinamas ne tik M. tuberculosis išskyrimas, bet įvertinama ir bakterijų morfologija auginant standžioje mitybinėje terpėje. (52)

3.2 M. tuberculosis išskyrimo dažnis steriliuose organizmo skysčiuose skystų, standžių mitybos terpių ir molekulinio nustatymo metodais.

II grupėje buvo atrinkti pacientai, iš kurių, įtariant tuberkuliozės susirgimą, tyrimams buvo paimti sterilūs organizmo skysčiai. Iš viso buvo ištirta 110 mėginių. Didžiąją tiriamųjų mėginių dalį sudarė pleuros punktato mėginiai 91 (82,7 proc.). Tolimesnis tiriamųjų mėginių pasiskirstymas buvo