INTERESŲ KONFLIKTAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS

AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA

Jūratė Gasiūnaitė 6kursas, 8grupė

GESTACINIO DIABETO NUSTATYMO LAIKO RYŠYS SU MOTINOS IR NAUJAGIMIO KOMPLIKACIJOMIS

Baigiamasis magistro darbas

Mokslinio darbo vadovas:

Dr. Tomas Birţietis

Kaunas, 2018

2

TURINYS

1. SANTRAUKA...3

2. SUMMARY.. ...5

3. PADĖKA...7

4. INTERESŲ KONFLIKTAS...7

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...7

6. SANTRUMPOS...8

7. SĄVOKOS...9

8. ĮVADAS...10

9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI...11

10. LITERATŪROS APŢVALGA...12

10.1 Gestacinis diabetas ir jo nustatymo kriterijai...12

10.2 Lietuvoje atlikti tyrimai...13

10.3 Tyrimai atlikti uţsienyje...13

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI...15

12. REZULTATAI...17

13. REZULTATŲ APTARIMAS...28

14. IŠVADOS...30

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...31

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS...32

3

SANTRAUKA

Autorius: Jūratė Gasiūnaitė.

Darbo tema: Gestacinio diabeto (GD) nustatymo laiko ryšys su motinos ir naujagimio komplikacijomis.

Darbo vadovas: Dr. Tomas Birţietis

Atlikimo vieta: LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinika, Neonatologijos klinika.

Darbo tikslas: Išanalizuoti nėščiųjų, sergančių GD, nėštumo ir naujagimio komplikacijų ryšį su diagnozės nustatymo laiku.

Darbo uţdaviniai: 1. Nustatyti GD diagnozės nustatymo laiko ryšį su nėštumo baigtimis. 2.

Išsiaiškinti GD sergančių nėščiųjų daţniausias nėštumo komplikacijas ir jų ryšį su diagnozės nustatymo laiku. 3. Įvertinti motinos GD nustatymo laiko įtaką naujagimio komplikacijoms.

Darbo metodika: retrospektyviai išnagrinėti 2016m. LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos GD sergančių gimdyvių ir jų naujagimių duomenys. Vertintas GD nustatymo laikas, nėštumo baigtis bei nėštumo ir naujagimio komplikacijos. Duomenys apdoroti ir statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Office Excel bei IBM SPSS 22.0 programinės įrangos paketais. Statistiškai reikšmingu skirtumu laikoma, kai pasikliautinumo lygmuo p<0,05.

Tyrimo rezultatai: išanalizuotos 201 GD sergančių gimdyvių istorijos, kurioms GD buvo nustatytas: 7,5% iki 24sav., 33,3% 24-28/6sav., 29,3% 29-32/6sav., 29,9% 33sav. ir vėliau. Visose grupėse vyravo nėštumo baigtis per natūralius takus, išskyrus iki 24sav. GD nustatymo grupėje, kurioje cezario pjūvio operacija (CPO) buvo atliekama 53,3%. Nėštumo komplikacijų daugiausiai pasireiškė, kai GD buvo nustatytas iki 24sav. (66,7%). Hipertenzija ir preeklampsija nėštumo metu daţniausiai pasireiškė, kai GD buvo diagnozuotas iki 24sav. Priešlaikinis gimdymas daţniausiai pasireiškė 24- 28/6sav. laikotarpio grupei (20,5%) bei iki 24sav. (12,5%). Daţniausiai gimdyves stacionarizuoti dėl GD reikėjo, kai GD buvo nustatytas vėliau nei 33sav. Vertinant naujagimių komplikacijas, daţniausiai pasireiškusi komplikacija visose grupėse buvo gelta. Fototerapija daţniausiai buvo taikoma iki 24sav. GD nustatymo grupės naujagimiams (13,3%). Hipoglikemija ir gulėjimo ITS laikas buvo panašus visose grupėse. Diabetinė fetopatija daţniausiai pasireiškė, kai GD nustatymo laikas buvo iki 24sav. (10%).

Išvados: 1. GD nustatymo laikas ir nėštumo baigtis nėra reikšmingai susiję. 2. Daţniausia GD sergančiųjų nėštumo komplikacija buvo gydymas stacionare dėl GD (14,4%), daţnai pasireiškė priešlaikinis gimdymas (12,4%), hipertenzija (8,9%). Daţniausiai stacionarinio gydymo prireikė vėliau nei 33sav. nustatyto GD grupės nėščiosioms (21,54%), daţnai stacionarizuoti reikėjo ir iki 24sav. nustatyto GD nėščiąsias (12,5%). Priešlaikinis gimdymas daţniausiai prasidėdavo 24-28/6sav. grupės nėščiosioms

4 (20,55%) ir iki 24sav. (12,5%). Hipertenzija daţniausiai pasireiškė iki 24sav. GD nustatymo grupei (25%). 3. Daţniausia naujagimių komplikacija gelta labiausiai pasireiškė, kai GD buvo nustatytas po 33sav. nėštumo (70,6%), tačiau fototerapija daţniausiai buvo taikoma naujagimiams, kurių mamoms GD buvo nustatytas iki 24sav. (13,3%). Diabetinė fetopatija daţniausiai pasireiškė GD nustačius iki 24sav.

(10%). Hipoglikemija ir gulėjimas ITS nebuvo daţnos komplikacijos ir visose grupėse pasireiškė vienodu daţniu.

5

SUMMARY

Author: Jūratė Gasiūnaitė.

Research paper topic: Complications found in mother and newborn in the relation to the time of gestational diabetes (GD) diagnosis establishment.

Academic adviser: Dr. Tomas Birţietis

Place of internship: at the Kaunas Clinics Obstetrics and Gynecology department, Neonatology department of the Lithuanian University of Health Sciences.

Purpose of the research paper: to analyse the relation of time when the gestational diabetes was found in a mother and what complications arose from it during the pregnancy and post-delivery to newborn.

Tasks of the research paper: 1. To establish the relation of complications of delivery to the time of GD diagnosis establishment. 2. To interpret the most common complications of GD to its time of diagnosis establishment. 3. To evaluate the complications that arose in a newborn due to his or her mother’s GD.

Methods used in the research paper: The data on mothers with GD and their newborn at the Kaunas Clinics Obstetrics and Gynecology department of the Lithuanian University of Health Sciences was assessed retrospectively. In this aper, GD diagnosis establishment time, type of the delivery, and complications during pregnancy and later on for the newborn were evaluated. Data processed and statistical analysis done using MS Excel and IBM SPSS 22.0 programs. A statistically significant difference is considered when the confidence level is p<0,05.

Results of the research paper: 201 mothers with GD medical histories were evaluated; GD was diagnosed in the following groups: 7,5% under 24weeks, 33,3% 24-28/6weeks, 29,3% 29-32/6weeks., 29,9% 33weeks and later. In all groups, but the one under 24 weeks, the delivery proceeded in a natural manner, however, in the group under 24 weeks 53,3% of mothers had a C-section. 66,7% of complications were found to be in the group of mothers whose GD time of diagnosis was under 24 weeks. Hypertension and pre-eclampsia – in the group of mothers under 24 weeks. Premature delivery was most common in groups of mothers whose pregnancies were of 24-28/6weeks (20,5%) and under 24s weeks (12,5%).

Mothers whose GD was diagnosed later than 33 weeks needed impatient care. Most common newborns complication was jaundice. Phototerapy was most commonly applied to a group newborns of mothers whose pregnancy was under 24 weeks (13,3%). Hypoglycaemia and time spent in ICU was about the same in all groups. Diabetic fetopathy was most commonly observed in the group of mothers whose pregnancy was under 24 weeks (10%).

6 Conclusions: 1. GD diagnosis establishment time and type of delivery are not particularly relevant. 2. The most common complication of GD was treatment in the inpatient care due to GD (14,4%), premature delivery (12,4%) and hypertension hipertenzija (8,9%) were common. Inpatient care was necessary for mothers whose GD was diagnosed later than 33 weeeks (21,54%) and under 24 weeks (12,5%). Premature delivery was observed in groups of 24-28/6weeks (20,55%) and under 24weeks (12,5%). Hypertension was most common in a group of under 24 weeks (25%). 3. The most common complication of a newborn was jaundice which was observed mostly in the group of more 33weeks (70,6%), however phototherapy was applied most to the under 24 weeks newborns (13,3%). Diabetic fetopathy was most commonly observed in a group of under 24 weeks (10%). Hypoglycaemia and time spent in ICU were not common complications and were about the same in all groups.

7

PADĖKA

Padėka mokslinio darbo vadovui Dr. Tomui Birţiečiui uţ pagalbą ruošiant baigiamąjį mokslinį darbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) bioetikos centro patvirtintą leidimą (2017-05-15 Nr. BEC – MF – 441).

8

SANTRUMPOS

28/6sav. – 28 nėštumo savaitės ir 6 dienos AKS – arterinis kraujo spaudimas

CD – cukrinis diabetas

CPO – cezario pjūvio operacija GD – gestacinis diabetas GS – gydymas stacionare

GTM – gliukozės tolerancijos mėginys

IADPSG – International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ( Tarptautinė nėštumo ir diabeto tyrimo grupių asociacija)

ITS – intensyvios terapijos skyrius JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KK – Kauno klinikos

LR SAM – Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerija LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

p – reikšmingumo lygmuo PG – priešlaikinis gimdymas

PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija VUL – Vilniaus universitetinė ligoninė

9

SĄVOKOS

Cukrinis diabetas (CD) – angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis gliukozės kiekio kraujyje padidėjimu (hiperglikemija) arba sumaţėjimu (hipoglikemija).

Gestacinis diabetas (GD) – angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija, pirmą kartą nustatytas nėštumo metu.

Metabolinis sindromas (MS) – tai patologinių pakitimų, didinančių širdies ir kraujagyslių ligų bei 2 tipo cukrinio diabeto riziką, atsiradimas ţmogaus organizme.

10

ĮVADAS

Gestacinis diabetas tai angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija, pirmą kartą nustatytas nėštumo metu. Jau daugiau nei šimtmetį ţinoma, kad gestacinis diabetas lemia blogesnes nėštumo, gimdymo, bei vaisiaus išeitis[21]. Tai daţniausia nėščiųjų endokrininė patologija, galinti komplikuoti nėštumo eigą ir neigiamai paveikti vaisiaus raidą[1]. Stebimi didėjantys sergamumo rodikliai – Lietuvoje nuo 2005m. iki 2015m. GD daţnis išaugo beveik 4kartus[2,3].

Didėjantis sergamumas GD kelia susirūpinimą, nes GD siejamas su ilgalaikėmis pasėkmėmis motinai ir vaikams. Motinos, kurios sirgo GD, turi didesnę riziką susirgti 2 tipo cukriniu diabetu (CD)[4- 7] ar GD kitų nėštumų metu[8], taip pat didėja rizika metabolinio sindromo (MS) išsivystymui. Vaikams, kurių motinos sirgo GD didėja nutukimo rizika[9,10]. GD nustatymas ir gydymas gali sumaţinti motinos ir vaisiaus sergamumą, todėl Lietuvoje visoms nėščiosioms rutiniškai rekomenduojamas gliukozės tolerancijos mėginys (GTM) 24-28 nėštumo savaitę[1].

GD nustatymo laikas gali būti svarbus veiksnys, leidţiantis koreguoti glikemiją dieta ar insulinu (atitinkamai išskiriamas A1 ir A2 tipo GD) ir palaikyti ją normos ribose viso likusio nėštumo metu. Tai sumaţintų galimų komplikacijų riziką[22]. Tačiau, daţnai GD būna nustatomas tik nėštumo pabaigoje, tai reiškia, kad neţinoma, kokia glikemija buvo viso nėštumo metu. Tikėtina, kad vėliau pasireiškęs GD gali lemti maţesnes komplikacijas, nei pasireiškęs ankstesnę nėštumo savaitę, tačiau anksčiau nustačius GD galima jį koreguoti, o nustačius nėštumo pabaigoje pokyčiai būna beveik nebekoreguojami[20]. Kyla dar viena problema, kad iki 24 nėštumo savaitės GTM būna daromas, tik nėščiosioms, kurioms pasireiškė angliavandenių apykaitos sutrikimo poţymiai arba GD buvo nustatytas ankstesnio nėštumo metu. Tai kai kuriais atvejais, nutolina glikemijos korekcijos galimybę[16]. Vertinant GD, kuris atsirado nėštumo pabaigoje arba buvo netirtas apskritai nėštumo metu (jei moteris nelankė moterų konsultacijos), lieka neaiškus ryšys tarp GD nustatymo laiko, glikemijos korekcijos nebuvimo ir komplikacijų pasireiškimo.

Didėjantis GD sergančių nėščiųjų skaičius rodo didėjantį problemos aktualumą, todėl atlikome retrospektyvinį tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti ar yra reikšmingas ryšys tarp GD nustatymo laiko ir komplikacijų pasireiškimo daţnio motinai ir vaisiui.

11

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Tyrimo tikslas: Išanalizuoti nėščiųjų, sergančių gestaciniu diabetu, nėštumo ir naujagimio komplikacijų ryšį su diagnozės nustatymo laiku.

Tyrimo uţdaviniai:

1. Nustatyti gestacinio diabeto diagnozės nustatymo laiko ryšį su nėštumo baigtimis.

2. Išsiaiškinti gestaciniu diabetu sergančių nėščiųjų daţniausias nėštumo komplikacijas ir jų ryšį su diagnozės nustatymo laiku.

3. Įvertinti motinos gestacinio diabeto nustatymo laiko įtaką naujagimio komplikacijoms.

12

LITERATŪROS APŢVALGA

10.1 Gestacinis diabetas ir jo nustatymo kriterijai

Gestacinis diabetas tai angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija, pirmą kartą nustatytas nėštumo metu. Angliavandenių apykaitos sutrikimo prieţastys sergant GD įvairios: padidėjęs atsparumas insulinui, insulino sekrecijos sutrikimas, nepakankama insulino gamyba, sumaţėjęs jo aktyvumas (padidėjęs proinsulino kiekis) ar pakitę insulino receptoriai[24,28,29].

Pastaraisiais metais Pasaulinė Sveikatos Organizacija (PSO) rekomenduoja atskirti vadinamąjį pregestacinį diabetą, pirmą kartą diagnozuotą nėštumo metu (daţniausiai pirmąjį arba antrąjį nėštumo trečdalį), apibrėţiamą terminu „CD nėštumo metu“ nuo GD – laikino atsparumo insulinui (daţniausiai antroje nėštumo pusėje)[1].

Pirmasis ţingsnis GD diagnostikoje yra gliukozės tolerancijos mėginys (GTM), rutiniškai rekomenduojamas atlikti visoms nėščiosioms 24-28 nėštumo savaitę. Esant rizikos veiksnių GTM rekomenduojamas pirmąjį nėštumo trečdalį [11,12]. Atliekamas įprastas 3 taškų GTM su 75g gliukozės pagal IADPSG ir PSO rekomendacijas: glikemija nevalgius 5,1-6,9mmol/l; po 1val.mėginio glikemija

≥10mmol/l; po 2val. – 8,5-11,0mmol/l)[1]. GD patikros programos laiko svarbą rodo ir Japonijoje atliktas tyrimas, kurio metu GTM nėščiosioms buvo atliekamas iki 24 nėštumo savaitės ir paskui kartojamas 24- 28 nėštumo savaitę. Tyrimo rezultatai parodė, kad 63,6% diagnozuotų GD buvo nustatyta iki 24 nėštumo savaitės, likę 36,4% buvo diagnozuoti 24-28 nėštumo savaitę[30].

GD siejamas su padidėjusia nėštumo ir gimdymo bei naujagimio komplikacijų rizika)[14-17].

Vaisiau makrosomija apibūdinamas naujagimio gimimo svoris daugiau 4 kilogramų. Ši rizikinga būklė paveikia 12% sveikų nėščiųjų naujagimių ir net 15-45% GD sirgusių nėščiųjų naujagimių. Vaisiaus makrosomija siejamas su gimdymo komplikacijomis: pečių strigimu, raktikaulių lūţiais, petinio nervų rezginio paţeidimu, taip pat su padidėjusiu intensyvios terapijos poreikiu po gimimo[26].

10.2 Lietuvoje atlikti tyrimai

Lietuvoje buvo atlikti keli tyrimai, kuriuose buvo vertinamos nėštumo, gimdymo bei vaisiaus komplikacijos, kai gimdyvė sirgo GD. Pirmasis tyrimas buvo atliktas LSMU Kauno klinikose. Tirtos GD sirgusios ir LSMU KK gimdţiusios 1999-2003m. 496 moterys. Daţniausia nustatyta nėščiosios komplikacija buvo hipertenzija ir preeklampsija, o daţniausia komplikacija vaisiui buvo makrosomija[19].

Kitas tyrimas buvo atliktas Vilniaus universitetinės ligoninės (VUL) Santaros klinikose. Tyrimo metu vertintos 323 moterų, gimdţiusių 2008-2011metais, nėštumo ir gimdymo komplikacijos, iš kurių

13 daţniausia buvo polihidramnionas[18]. Dar vienas tyrimas buvo atliktas VUL Santaros klinikose, kurio metu retrospektyviai analizuoti 2015m. 205 sergančių GD nėščiųjų duomenys. Daţniausiai pasireiškusi komplikacija buvo hipertenzija/preeklampsija – ji diagnozuota kas dešimtai nėščiąjai. Beveik taip pat daţnai buvo nustatytas ir priešlaikinis gimdymas. Išvadose skelbiama, kad GD buvo laiku diagnozuotas vos trečdaliui pacienčių; kad ketvirtadaliui tiriamųjų buvo nustatyta nėštumo komplikacija ir, kad pusei naujagimių pasireiškė komplikacijos[20].

10.3 Uţsienyje atlikti tyrimai

2003m. Ispanijoje atliktas tyrimas, kuriame buvo lyginami dviejų moterų grupių GD komplikacijų pasireiškimas. Pirmąją grupę sudarė nėščiosios, kurioms GTM mėginys buvo atliekamas 24- 28sav., antrąją grupę sudarė nėščiosios, kurioms GTM buvo atliekamas dar nesulaukus 24 nėštumo savaitės. Gauti rezultatai parodė, kad vėlesnės grupės nėščiosioms daţniau pasireiškė polihidramnionas(12,7%, p<0,0001) ir priešlaikinis gimdymas (11,8%, p=0,03). Taip pat vėlesnės patikros grupės naujagimiams pasireiškė daugiau komplikacijų (p=0,007)[33].

2008m. Didţiojoje Britanijoje buvo atliktas tyrimas vaisiaus komplikacijoms įvertinti, kai motina sirgo GD. Gauti tyrimo rezultatai parodė, kad daţniausia komplikacija vaisiui buvo hipoglikemija (14%), fototerapijos poreikis (5%), gimimo trauma (1,5%)[34].

Dar vienas tyrimas Didţiojoje Britanijoje buvo atliktas 2009m., kuriame nėščiosioms sergančioms lengvesnės eigos GD, diagnozuotu 24-31 nėštumo savaitę, buvo skiriamas gydymas dieta ir esant poreikiui insulinu. Ši grupė buvo lyginama su kontroline grupe – nėščiosiomis, kurioms buvo nenormalus GTM, tačiau GD gydymas nebuvo skirtas. Gauti rezultatai parodė, kad kontrolinės grupės naujagimiai buvo 14,3% didesni nei 4kg svorio, o grupės nėščiųjų, kuriai buvo skirtas GD gydymas naujagimiai buvo didesni nei 4kg svorio tik 5,9%. Taip pat buvo vertinamas CPO daţnis – grupė, kurios nėščiosioms gydymas nebuvo skirtas CPO buvo atlikta 33,8%, o paskyrus GD gydymą CPO prireikė rečiau – 26,9%. Įvertintos ir nėštumo komplikacijos – gautas reikšmingas hipertenzijos ir preeklampsijos sumaţėjimas, paskyrus GD gydymą (8,6% skyrus GD gydymą ir 13,6% grupėje netaikius gydymo, p=0,01)[23].

2011m. Katare atliktas tyrimas, kuriame vertintas GD pasireiškimas ir jo komplikacijos. Tyrimo rezultatai parodė, kad GD sirgo 16,3% nėščiųjų. Joms daţniau nei kontrolinei - sveikų nėščiųjų grupei pasireiškė hipertenzija (19,2%, p=0,05) ir preeklampsija (7,3%, p=0,012), daţniau buvo atliekamos CPO (27,9%, p<0,001). Priešlaikinis gimdymas (12,6%,p=0,03), makrosomija (10,3%, p=0,01), gimimo trauma (8%, p<0,001) pasireiškė taip pat daţniau nei kontrolinėje grupėje[25].

14 Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atliktame tyrime vertintos GD sirgusios nėščiosios, kurioms GD nustatytas po 37 nėštumo savaitės ir iki gimdymo nebuvo skirtas gydymas. Ši tiriamųjų grupė lyginta su sveikomis nėščiosiomis ir su GD sergančiomis nėščiosiomis, kurioms GD buvo nustatytas iki 37sav. ir skirtas gydymas atitinkamai pagal poreikį. Tyrimo rezultatai parodė, kad GD sirgusios nėščiosios, kurioms GD nustatytas po 37 nėštumo savaitės turėjo 2-4 kartus didesnę riziką metabolinėms komplikacijoms ir vaisiaus makrosomijai nei sveikos nėščiosios ar gydytų nėščiųjų grupė. Tarp pastarųjų grupių rezultatai nesiskyrė[27].

2016 metais publikuotame Australijos mokslininkų tyrime ištirta beveik 5000 GD sergančių nėščiųjų (duomenys rinkti 1991-2011 metais). Vertintos keturios sergančių nėščiųjų grupės: pirmąją grupę sudarė nėščiosios su pregestaciniu diabetu, antrąją, kurioms GD nustatytas iki 12 nėštumo savaitės, trečiąją – 12-23 nėštumo savaitės ir ketvirtąją, kurioms GD nustatytas po 24 savaitės. Tyrimo rezultatuose skelbiama, kad nepaisant ankstyvos diagnostikos ir geros gydymo kokybės, ankstyvas GD turi blogesnes išeitis. Hipertenzija, preeklampsija, priešlaikinis gimdymas, CPO poreikis ir naujagimių gelta daţniau pasireiškė sergančioms pregestaciniu diabetu ir ankstyvu GD (p<0,001). Makrosomija ir intensyvios terapijos poreikis gimus daţniausiai pasireiškė GD nustatytam iki 12 nėštumo savaitės[31].

15

TYRIMO METODIKA IR METODAI

Retrospektyviai išnagrinėti 2016m. LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos GD sergančių gimdyvių ir jų naujagimių duomenys. Į tyrimą įtrauktos tik tos nėščiosios, kurių GD nustatymo laikas buvo aiškiai fiksuotas dokumentuose.

Su darbo vadovu aptartas GD nustatymo laikas ir suskirstytas į 4 grupes:

I grupė – iki 24sav. nėštumas II grupė – 24/0-28/6sav. nėštumas III grupė – 29/0-32/6sav. nėštumas IV grupė – virš 33sav. nėštumas

Analizuotas gimdymo būdas, kadangi didelis vaisiaus svoris, blogėjanti vaisiaus ar motinos būklė, galėjo turėti įtakos nėštumo baigčiai. Nėštumo baigtys suskirstytos į 3 grupes:

I grupė – per natūralius takus II grupė – cezario pjūvio operacija III grupė – vakuumekstrakcija

Išrinktos daţniausiai pasitaikančios nėštumo komplikacijos :

 Hipertenzija

 Preeklampsija

 Eklampsija

 Priešlaikinis gimdymas (PG)

 Polihidramnionas

 Gydymas stacionare (GS) dėl GD

Išrinktos daţniausiai pasitaikančios vaisiaus komplikacijos:

 Gelta

 Taikyta fototerapija

 Hipoglikemija

 Naujagimio svoris >4kg

 Gulėjimas ITS

 Diabetinės fetopatijos poţymiai

16 Duomenys apdoroti ir statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Office Excel bei IBM SPSS 22.0 programinės įrangos paketais. Kiekybiniams kintamiesiems aprašomoji statistika pateikiama aritmetiniu vidurkiu, standartiniu nuokrypiu (SN), minimalia bei maksimalia reikšmėmis, kokybiniams kintamiesiems naudotas absoliutus skaičius (n) ir procentinė jo išraiška. Kokybinių duomenų analizei naudotas Chi kvadratu suderinamumo kriterijus. Statistiškai reikšmingu skirtumu laikoma, kai pasikliautinumo lygmuo p<0,05.

17

REZULTATAI

Tyrimo metu buvo išanalizuotos 201 gestaciniu diabetu sergančių gimdyvių istorijos, kurioms gestacinis diabetas buvo nustatytas: 7,5% iki 24sav., 33,3% 24-28/6sav., 29,3% 29-32/6sav., 29,9%

33sav. ir vėliau (1 paveikslas).

1 paveikslas. Gestacinio diabeto nustatymo laikas

Analizuotas gimdymo būdas, kadangi didelis vaisiaus svoris, blogėjanti vaisiaus ar motinos būklė, galėjo turėti įtakos nėštumo baigčiai. Nėštumo baigtys suskirstytos į 3 grupes:

I grupė – per natūralius takus, II grupė – cezario pjūvio operacija,

III grupė – vakuumekstrakcija (2paveikslas).

7.5%

33.3%

29.3%

29.9%

Gestacinio diabeto nustatymo laikas (%)

iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

33sav. Ir vėliau

18 2 paveikslas. Nėštumo baigtys.

Duomenų reikšmingumui įvertinti buvo taikytas Chi – kvadrato testas ir atitinkama p reikšmė (p = 0,26), tai parodė, kad gestacinio diabeto nustatymo laikas ir nėštumo baigtys nėra reikšmingai susijusios šiuose duomenyse (kai p<0,05). Matome, kad operacijų proporcijos išlieka panašios visose nustatymo grupėse. Ankstyvoji grupė, atrodo, turėtų daugiau CPO, bet reikėtų ištirti daugiau pacienčių, kad įvertinti šią tendenciją.

Tyrimo metu išrinktos daţniausiai pasitaikančios nėštumo komplikacijos:

 Hipertenzija,

 Preeklampsija,

 Eklampsija,

 Priešlaikinis gimdymas (PG),

 Polihidramnionas,

 Gydymas stacionare (GS) dėl GD

iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

33sav. Ir vėliau

46.70% 73.10%

66.10% 76.67%

53.30% 26.90%

32.20% 21.67%

0% 0% 1.70% 1.67%

Nėštumo baigtys

Per natūralius takus Cezario pjūvio operacija Vakuumekstrakcija

19 3 paveikslas. Bendras komplikacijų daţnis procentais.

Chi – kvadrato testas duoda ţemesnę p reikšmę (p = 0,07), tačiau ji neperţengia reikšmingumo slenksčio.

Tikėtina, kad tai susiję su tuo, kad visose grupėse komplikacijų nebuvimas buvo panašus, išskyrus anksčiausiai nustatyto GD grupę, kurioje komplikacijų daţnis buvo didesnis lyginant su kitomis grupėmis (3 paveikslas).

Toliau įvertiname, kuri komplikacija kokiame GD nustatymo laikotarpyje buvo daţniausia.

1 lentelė. Nėštumo komplikacijų daţnis procentais priklausomai nuo GD nustatymo laiko.

Iki 24sav. 24-28/6sav. 29-32/6sav. Po 33sav. ir vėliau

Be komplikacijų 31,25% 54,8% 62,9% 55,38%

Hipertenzija 25% 5,48% 9,68% 6,15%

Preeklampsija 12,5% 5,48% 4,84% 4,62%

Eklampsija 0% 0% 0% 0%

Priešlaikinis gimdymas

12,5% 20,55% 6,45% 6,15%

Polihidramnionas 6,25% 5,48% 4,84% 6,15%

Gydymas

stacionare dėl GD

12,5% 8,22% 11,29% 21,54%

0 10 20 30 40 50 60 70

iki 24sav.

24-28/6sa.

29-32/6sav.

33sav. Ir vėliau 31.25

54.79

62.9

55.38 68.75

45.21

37.1 44.62

Komplikacijų dažnis (%)

be komplikacijų komplikacijos

20 Matome, kad vėlai nustatyto GD grupėje pacientės buvo daţniau stacionarizuotos dėl GD, o 24-28/6sav.

grupėje priešlaikiniai gimdymai buvo daţnesni (1 lentelė).

Toliau galime įsivertinti kiekvienos GD nustatymo laiko grupės pasiskirstymą vertindami atskirą komplikaciją(4-8 paveikslai).

4 paveikslas. Hipertenzijos pasireiškimas GD nustatymo laiko atţvilgiu.

Matome, kad daugiau nei pusei atvejų, hipertenzija pasireiškė iki 24 nėštumo savaitės.

5 paveikslas. Preeklampsijos pasireiškimas GD nustatymo laiko atţvilgiu.

53.98%

11.84%

20.90%

13.28%

Hipertenzija

Iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

Po 33sav.

45.55%

19.97%

17.64%

16.84%

Preeklampsija

Iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

Po 33sav.

21 Iš diagramos matome, kad kaip ir hipertenzija, taip ir preeklampsija daţniausiai pasireiškė grupei iki 24savaitės. Likusios grupės pasiskirstė gana tolygiai.

6 paveikslas. Priešlaikinio gimdymo pasireiškimas GD nustatymo laiko atţvilgiu.

Diagramoje matome, kad skirtingai nei hipertenzija ir preeklampsija, priešlaikinis gimdymas beveik pusė atvejų pasireiškė GD nustačius 24-28/6 savaitę. Grupėje iki 24 savaitės priešlaikinis gimdymas buvo daţnesnis nei 29-32/6sav. ir po 33sav. grupėse.

27.38%

45.02%

14.13%

13.47%

Priešlaikinis gimdymas

Iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

Po 33sav.

27.50%

24.13%

21.30%

27.07%

Polihidramnionas

Iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

Po 33sav.

22 7 paveikslas. Polihidramniono pasireiškimas GD nustatymo laiko atţvilgiu.

Grafike matome, kad polihidramniono komplikacija visose grupėse pasireiškė gana tolygiai.

8 paveikslas. Gydymo stacionare dėl GD pasireiškimas GD nustatymo laiko atţvilgiu.

Matome, kad stacionarinio gydymo poreikis buvo daţnesnis GD nustačius vėliausiai, t.y. grupėje po 33sav. Gana daţnai stacionarizuoti reikėjo ir iki 24sav. bei 29-32/6sav. grupės nėščiąsias. Rečiausiai stacionarinio gydymo reikėjo 24-28/6sav. nėščiosioms.

Tyrimo metu analizuotos ir išrinktos daţniausiai pasitaikančios vaisiaus komplikacijos:

 Gelta,

 Taikyta fototerapija,

 Hipoglikemija,

 Naujagimio svoris >4kg,

 Gulėjimas ITS,

 Diabetinės fetopatijos poţymiai (9 paveikslas).

23.34%

15.35%

21.08%

40.23%

Gydymas stacionare dėl GD

Iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

Po 33sav.

23 9 paveikslas. Vaisiaus komplikacijos.

Grafike matome, kad daţniausia vaisiaus komplikacija yra gelta, bet tik kas aštuntam naujagimiui prireikia fototerapijos. Antra pagal daţnį komplikacija - didelis gestacinis vaisiaus svoris. Tik nedidelei daliai naujagimių pasireiškia diabetinės fetopatijos poţymiai ir hipoglikemija.

Toliau vertiname atvejus pagal GD nustatymo laiką (2 lentelė).

2 lentelė. Vaisiaus komplikacijų daţnis procentais priklausomai nuo GD nustatymo laiko.

Iki 24sav. 24-28/6sav. 29-32/6sav. Po 33sav. ir vėliau

Be komplikacijų 0% 1,94% 0% 0%

Gelta 46,67% 62,14% 63,44% 70,59%

Taikyta fototerapija 13,33% 9,7% 7,53% 4,71%

Hipoglikemija 6,67% 3,88% 5,38% 3,53%

Naujagimio svoris >4kg 16,67% 15,53% 13,98% 11,76%

Gulėjimas ITS 6,67% 5,82% 4,3% 5,88%

Diabetinės fetopatijos poţymiai 10% 0,97% 5,38% 3,53%

Turėdami tokius duomenis išsiaiškiname ir vizualizuojame, kiekvienos komplikacijos santykį su GD nustatymo laiko grupe (10-15 paveikslai).

64%

8.33%

4.2%

14.2%

5.43% 3.84%

Dažniausios vaisiaus komplikacijos

gelta

taikyta fototerapija hipoglikemija

didelis gestacinis svoris gulėjimas ITS

diabetinė fetopatija

24 10 paveikslas. Geltos pasireiškimas naujagimiui GD nustatymo laiko atţvilgiu.

Matome, kad gelta daţniausiai pasireiškė, kai GD buvo nustatytas vėliausiai, nors visose grupėse pasireiškimo daţnis išlieka panašus.

11 paveikslas. Naujagimio fototerapijos poreikis GD nustatymo laiko atţvilgiu.

Grafike matome, kad fototerapijos poreikis yra didţiausias, kai GD nustatomas jau iki 24 nėštumo savaitės. Kuo didesnio nėštumo metu atsiranda GD, tuo fototerapijos poreikis naujagimiui yra maţesnis.

19.20%

25.60%

26.10%

29.10%

Gelta

Iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

Po 33sav.

37.80%

27.50%

21.35%

13.35%

Taikyta fototerapija

Iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

Po 33sav.

25 12 paveikslas. Hipoglikemijos pasireiškimas GD nustatymo laiko atţvilgiu.

Matome, kad hipoglikemija daţniausiai pasireiškė iki 24sav. grupės naujagimiams. GD nustačius 24- 28/6sav. hipoglikemija buvo panaši kaip grupei po 33sav., bet 29-32/6sav. grupėje buvo didesnė.

13 paveikslas. Naujagimio makrosomija GD nustatymo laiko atţvilgiu.

Grafike matome, kad vaisiaus makrosomija po truputį maţėja didėjant nėštumui, kai atsiranda GD, ryškesnis skirtumas matomas tarp iki 24sav. ir po 33sav. grupėse.

34.27%

19.94%

27.65%

18.14%

Hipoglikemija

Iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

Po 33sav.

28.77%

26.80%

24.13%

20.30%

Naujagimio svoris > 4 kg

Iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

Po 33sav.

26 14 paveikslas. Poreikis stacionarizuoti į ITS GD nustatymo laiko atţvilgiu.

Grafike matome, kad naujagimiui intensyvios terapijos daţniau prireikdavo GD nustačius iki 24sav., rečiau – 29-32/6sav..

15 paveikslas. Diabetinės fetopatijos pasireiškimas GD nustatymo laiko atţvilgiu.

Grafike matome, kad pusę diabetinės fetopatijos atvejų sudaro naujagimiai, priklausantys iki 24sav.

grupei, tačiau šiek tiek vėlesnėje 24-28/6sav. grupėje diabetinės fetopatijos pasireiškimas sumaţėja iki 4,88%. Po 33sav. grupėje diabetinės fetopatijos atvejų pasireiškė maţiau nei 29-32/6sav. grupėje.

29.42%

25.67%

18.97%

25.94%

Gulėjimas ITS

Iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

Po 33sav.

50.30%

4.88%

27.06%

17.76%

Diabetinė fetopatija

Iki 24sav.

24-28/6sav.

29-32/6sav.

Po 33sav.

27 Chi – kvadrato testas duoda p = 0,57, ji neperţengia reikšmingumo slenksčio, tai reiškia, kad naujagimių komplikacijos išlieka panašios, nepriklausomai nuo GD nustatymo laiko nėštumo metu.

28

REZULTATŲ APTARIMAS

Tai tikriausiai pirmasis mokslinis tyrimas Lietuvoje, kuriame buvo vertinamas gestacinio diabeto nustatymo laiko ryšys su komplikacijų pasireiškimo daţniu, nes tokių tyrimų apţvalgų nepavyko rasti.

Anksčiau atliktuose tyrimuose buvo vertinamas komplikacijų pasireiškimas, sergant GD, tačiau nepriklausomai nuo jo nustatymo laiko.

Lyginant komplikacijų pasireiškimą su anksčiau atliktais tyrimais, rezultatai išlieka panašūs.

2015m. VUL Santaros klinikose atlikto tyrimo metu ketvirtadaliui nėščiųjų, sergančių GD, pasireiškė komplikacijos[20]. Šiame tyrime vertinome 2016m. LSMU Kauno klinikų nėščiąsias, sirgusias GD, ir gavome, kad 40,3% nėščiųjų pasireiškė bent 1 komplikacija, nepriklausomai nuo GD nustatymo laiko. Šio tyrimo metu nustatytos daţniausios nėštumo komplikacijos buvo panašios su ankstesnių tyrimų rezultatais: priešlaikinis gimdymas bei hipertenzija/preeklampsija pasireiškė daţniausiai, tačiau savo tyrime dar įvertinome gydymas stacionare dėl GD komplikaciją, kuri pasireiškė taip pat daţnai.

Anksčiau atliktuose tyrimuose vertinant naujagimių komplikacijas, kurių motinoms buvo nustatytas GD, daugiausia dėmesio buvo skiriama dideliam gestaciniui svoriui. Mūsų atliktame tyrime kas penkto naujagimio gimimo svoris buvo virš 4kg svorio.

Uţsienio literatūroje jau yra aprašytų tyrimų, kuriuose vertinamas būtent GD diagnozės laiko ir komplikacijų pasireiškimo ryšys, todėl galime palyginti su šiuo tyrimu.

Ispanijoje atliktame tyrime 24-28sav. GD nėščiosioms daţniau pasireiškė polihidramnionas ir priešlaikinis gimdymas, o naujagimiams pasireiškė daugiau komplikacijų, lyginant su kita grupe, kurioje GD nustatytas iki 24sav.[33]. Mūsų atliktame tyrime polihidramnionas pasireiškė beveik tokiu pat daţniu grupėse iki 24sav. ir 24-28/6sav., kaip ir mūsų tirtose likusiose grupėse. Priešlaikinis gimdymas kaip ir Ispanijos tyrime 24-28/6sav. sudarė beveik pusę visų atvejų ir antrąją vietą pagal daţnį uţimė taip pat grupė iki 24sav. Vertindami naujagimių komplikacijas galime pastebėti, kad kai komplikacijų daţnis yra didesnis grupėje iki 24sav. arba yra panašus lyginant su kitomis grupėmis.

JAV atliktame tyrime vertintos komplikacijos, kai GD nustatytas iki 37sav. ir po 37sav.

Rezultatuose skelbiama, kad po 37sav. vaisiaus makrosomija buvo daţnesnė nei iki 37sav. grupėje[27].

Mūsų atliktame tyrime vaisiaus makrosomijos rizika maţėja, kai GD yra nustatomas vėliau, tai rodytų priešingus rezultatus, bet neįvertinus glikemijos kontrolės ir rizikos veiksnių, išvadų daryti negalime.

Lygindami Australijoje atliktą tyrimą, kurio išvadose skelbiama, kad ankstyvas GD turi blogesnes išeitis: hipertenzija, preeklampsija, priešlaikinis gimdymas, CPO poreikis, naujagimių gelta, makrosomija

29 bei intensyvios terapijos poreikis gimus daţniau pasireiškia anksčiau nustačius GD[31]. Mūsų atliktame tyrime hipertenzija ir preeklampsija, CPO poreikis taip pat daţniausiai pasireiškė grupėje iki 24sav., tačiau priešlaikinis gimdymas buvo daţnesnis 24-28/6sav. grupėje. Mūsų tyrime įvertinus naujagimių komplikacijas nustatėme, kad gelta pasireiškia panašiai visose grupėse, tačiau fototerepijos poreikis yra ryškesnis grupėje iki 24sav. Makrosomijos bei intensyvios terapijos poreikio rizikos maţėjo didėjant nėštumui, kai nustatomas GD. Taigi matome, kad gavome panašius rezultatus.

30

IŠVADOS

1. GD nustatymo laikas ir nėštumo baigtis nėra reikšmingai susiję.

2. Daţniausia GD sergančiųjų nėštumo komplikacija buvo gydymas stacionare dėl GD (14,4%), daţnai pasireiškė priešlaikinis gimdymas (12,4%), hipertenzija (8,9%), rečiau – preeklampsija (5,97%) ir polihidramnionas (5,97%). Daţniausiai stacionarinio gydymo prireikė vėliau nei 33sav. nustatyto GD grupės nėščiosioms (21,54%), daţnai stacionarizuoti reikėjo ir iki 24sav. nustatyto GD nėščiąsias (12,5%).

Priešlaikinis gimdymas daţniausiai prasidėdavo 24-28/6sav. grupės nėščiosioms (20,55%) ir iki 24sav.

(12,5%). Hipertenzija daţniausiai pasireiškė iki 24sav. GD nustatymo grupei (25%).

3. Daţniausia naujagimių komplikacija gelta labiausiai pasireiškė, kai GD buvo nustatytas po 33sav. nėštumo (70,6%), tačiau fototerapija daţniausiai buvo taikoma naujagimiams, kurių mamoms GD buvo nustatytas iki 24sav. (13,3%). Diabetinė fetopatija daţniausiai pasireiškė GD nustačius iki 24sav.

(10%). Hipoglikemija ir gulėjimas ITS nebuvo daţnos komplikacijos ir visose grupėse pasireiškė vienodu daţniu.

31

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Tikslinga atlikti didesnės imties duomenų analizę, kad patvirtinti arba paneigti GD nustatymo laiko ryšį su nėštumo komplikacijų pasireiškimo daţniu, nes gautas p=0,07, kai statistiškai reikšmingas skirtumas yra p<0,05.

2. Tęsti aktyvią nėščiųjų prieţiūrą ir diagnostiką, kad GD būtų nustatomas kuo anksčiau ir liktų kuo maţiau nediagnozuotų GD.

3. Tęsti gerą glikemijos kontrolę, kad sumaţinti komplikacijų pasireiškimą nėštumo ir gimdymo metu bei naujagimiui.

32

LITERATŪROS SĄRAŠAS

[1] LR SAM Akušerijos diagnostikos ir gydymo metodikos „Nėščiųjų diabetas“ [elektroninis išteklius]

[2] Gimimų medicininiai duomenys 2015 m. [elektroninis išteklius] [ţiūrėta 2018 m. sausio 27 d.]. Prieiga per internetą: http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/2015_gim%20med%20duomenys.pdf.

[3] Gimimų medicininiai duomenys 2005 m. [elektroninis išteklius] [ţiūrėta 2018 m. sausio 27 d.]. Prieiga per internetą: http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/2015_gim%20med%20duomenys.pdf.

[4] Lauenborg J, Hansen T, Jensen DM, Vestergaard H, Molsted-Pedersen L, Hornnes P, et al. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes: a long-term follow-up in a Danish population. Diabetes Care 2004 May;27(5):1194-1199.

[5] Madarász,Eszter; Tamás,Gyula; Tabák,Ádám Gy.; Kerényi,Zsuzsa. Carbohydrate metabolism and cardiovascular risk factors 4 years after a pregnancy complicated by gestational diabetes. Diabetes Res.Clin.Pract., 2009, 85, 2, 197-202.

[6] Lee H, Jang HC, Park HK, Metzger BE, Cho NH. Prevalence of type 2 diabetes among women with a previous history of gestational diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2008 7;81(1):124-129.

[7] Feig DS, Zinman B, Wang X, Hux MD JE. Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes. CMAJ 2008 Jul 29;179(3):229-234.

[8] Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes. Diabet Med 2004 Feb;21(2):103-113.

[9] Hakkarainen H, Huopio H, Cederberg H, Paakkonen M, Voutilainen R, Heinonen S. The risk of metabolic syndrome in women with previous GDM in a long-term follow-up. Gynecol Endocrinol 2016 Aug 5:1-6.

[10] Burlina S, Dalfra MG, Chilelli NC, Lapolla A. Gestational Diabetes Mellitus and Future Cardiovascular Risk: An Update. Int J Endocrinol 2016;2016:2070926.

[11] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010 Mar;33(3):676-682

[12] Houshmand A, Jensen DM, Mathiesen ER, Damm P. Evolution of diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:739–745

33 [13] Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy [elektroninis išteklius] [ţiūrėta 2018 m. sausio 27 d.]. Geneva: World Health Organization; 2013. Prieiga per internetą:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK169024/

[14] Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine, 2005; 352(24):

2477-86

[15] Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. New England Journal of Medicine,

2009; 361(14): 1339–48.

[16] Reece EA, Leguizamon G, Wiznitzer A. Gestational diabetes: the need for a common ground. The Lancet, 2009; 373(9677): 1789–97.

[17] Sacks DA. Gestational Diabetes – Whom Do We Treat? New England Journal of Medicine, 2009;

361(14): 1396–8.

[18] Miklaševičienė A. The Importance of Gestational Diabetes Diagnosis on Time. Medicinos teorija ir praktika, 2013; 19: 166–9

[19] Norkus A, et al. Cukrinio diabeto diagnostika ir mitybos principai. 2007.

[20] Ţivilė Bukelskiemė, Gintarė Naskauskienė, Diana Ramašauskaitė, Ţydrūnė Visockienė Nėščiųjų diabetu sergančių moterų prieţiūros, nėštumo komplikacijų ir gimdymo išeičių analizė. Medicinos teorija ir praktika, 2016; 431-436p.

[21] Duncan, M. 1882. On puerperal diabetes. Trans. Obstet. Soc. Lond. 24:256–285.

[22] J Clin Invest. 2005;115(3):485-491 [23] N Engl J Med 2009;361:1339-48.

[24] Vohr BR, Boney CM. Gestational diabetes: The fore runner for the development of matenal and childhood obesity and metabolic syndrome? Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine

2008; 21(3): 149–57.

[25] Int J Womens Health. 2011; 3: 367–373.

[26] Ann Nutr Metab. 2015;66 Suppl 2:14-20.

[27] Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):989-97.

[28] Dalfra MG, Mello G, Parretti E, Cioni R, Marzari C, Masin M, et al. Early detecion of insulin sensitivity and b-cell function with simple tests indicates future derangements in late pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(3): 876–80.

34 [29] Aukselytė D, Valiūnienė J. Insulino rezistentiškumas esant nėštumui ir gestaciniam diabetui.

Laboratorinė medicina 2009; 1(41): 38–42.

[30] Yuka Maegawa, Takashi Sugiyama Screening tests for gestational diabetes in Japan in the 1st and 2nd trimester of pregnancy. Diabetes research and clinical practice 2003; 62:47-53.

[31] Arianne N. Sweeting Diabetes Care 2016 Jan; 39(1): 75-81

[32] Nadišauskienė R. (2005). Geros akušerinės praktikos gairės. Vitea Litera

[33] Jose L Bartha Early diagnosis of gestational diabetes mellitus and prevention of diabetes – related complications. European Journal of Obstetrics and Ginecology 2003; 109:41-44

[34] N Engl J Med 2008; 358:2003-2015