LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Ugnė Gotautaitė
GIMDOS KAKLELIO INTRAEPITELINIŲ POKYČIŲ IR ŽMOGAUS PAPILOMOS VIRUSO INFEKCIJOS RYŠIO SU MOTERŲ AMŽIUMI DINAMIKA 2011-2017 METAIS
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas Doc. dr. Erika Skrodenienė
Kaunas, 2020 m.
2
TURINYS
TURINYS ... 2
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 6
SANTRUMPOS ... 9
ĮVADAS ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1 Gimdos kaklelio vėžio samprata ir paplitimas ... 12
1.2 Gimdos kaklelio vėžio etiologija ... 15
1.3 Gimdos kaklelio vėžio patogenezė ... 16
1.4 Tyrimai gimdos kaklelio vėžiui diagnozuoti ... 18
2. TYRIMO METODIKA ... 20
2.1 Tyrimo objektas ... 20
2.2 Laboratoriniai tyrimo metodai ... 20
2.2.1 Onkocitologinis gimdos kaklelio tepinėlio tyrimas skystos terpės metodu ... 20
2.2.1.1 Medžiagos paėmimas, transportavimas ir saugojimas ... 20
2.2.1.2 Tepinėlio ruošimas ir dažymas ... 20
2.2.1.3 Tepinėlio mikroskopija ... 21
2.2.1.4 Rezultatų pateikimas ... 21
2.2.2 ŽPV aukštos karcinogeninės rizikos genotipų nustatymas PGR metodu ... 22
2.2.2.1 Metodo esmė ... 22
2.2.2.2 DNR išskyrimas iš gimdos kaklelio epitelio ląstelių ... 22
2.2.2.3 Rezultatų pateikimas ... 23
2.2.3 Aukštos rizikos ŽPV DNR nustatymas nukleorūgščių hibridizacijos metodu... 23
2.2.3.1 Metodo esmė ... 23
2.2.3.2 Rezultatų interpretavimas ir pateikimas ... 24
2.3 Statistinė analizė ... 25
3
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 26
3.1 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ... 26
3.2 Gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių sąsaja su moterų amžiumi ... 28
3.3 ŽPV infekcijos ir moterų amžiaus ryšys ... 31
3.4 Gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių ir ŽPV infekcijos ryšio su moterų amžiumi dinamika per 2011-2017 metus ... 32
IŠVADOS ... 35
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 36
4
SANTRAUKA
Darbą atliko: Ugnė Gotautaitė.
Darbo pavadinimas: Gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių ir žmogaus papilomos viruso infekcijos ryšio su moterų amžiumi dinamika 2011-2017 metais.
Tyrimo tikslas: Nustatyti gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių ir žmogaus papilomos viruso infekcijos ryšio su moterų amžiumi dinamika 2011-2017 metais.
Uždaviniai:
1. Nustatyti gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių ir moterų amžiaus sąsajas.
2. Nustatyti žmogaus papilomos viruso infekcijos ir moterų amžiaus sąsajas.
3. Įvertinti gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių ir žmogaus papilomos viruso infekcijos dinamiką per 2011-2017 metus.
Metodai: Visoms pacientėms buvo atliktas onkocitologinis gimdos kaklelio tepinėlio tyrimas skystos terpės metodu, ŽPV aukštos karcinogeninės rizikos genotipų nustatymas PGR metodu ir aukštos rizikos ŽPV DNR nustatymas nukleorūgščių hibridizacijos metodu.
Tyrimo objektas: Tyrime retrospektyviai buvo nagrinėjami moterų, nuo 2011-01-03 iki 2017-12-29 dienos tirtų LSMU ligoninės Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikoje, tyrimų duomenys.
Tyrimo rezultatai: Tyrime buvo išanalizuoti 9063 pacienčių tyrimų duomenys. Bendras pacienčių amžiaus vidurkis buvo 40,48±9,85 metai. Jauniausios pacientės amžius buvo 16,62 metai, o vyriausios – 87,26 metai.
Moterų pasiskirstymas pagal citologines diagnozes buvo: NILM – 5798 (64 proc.), ASC- US – 1548 (17,1 proc.), ASC-H – 183 (2 proc.), LSIL – 1014 (11,2 proc.), HSIL – 514 (5,7 proc.) ir SCC – 6 (0,1 proc.).
NILM diagnozė buvo nustatyta vienodai dažnai (55,9 – 66,4 proc.) visų amžiaus grupių moterims. ASC-US dažniau buvo nustatyta 45-60 (21,5 proc.) ir virš 60 (26,9 proc.) metų amžiaus moterims. Iki 30 metų amžiaus moterims dažniau buvo nustatyta ASC-H (3,2 proc.), LSIL (18,8 proc.) ir HSIL (8,4 proc.).
ŽPV buvo rasta 1967/9063 (21,7 proc.) moterims, o nerasta – 7096/9063 (78,3 proc.). ŽPV dažniau buvo nustatyta jaunesnių nei 30 (37,0 proc.) metų amžiaus moterų grupėje, nei kitose amžiaus grupėse.
NILM dažniau buvo nustatyta 2016-2017 (nuo 71,8 iki 74 proc.) metais, o ASC-US dažniau nustatyta 2011-2012 (nuo 22,6 iki 25,1 proc.) metais nei kitais. ASC-H taip pat dažniau buvo nustatyti 2011-2012 (nuo 3,3 iki 3,1 proc.) metais, o LSIL 2011 (14,6 proc.) metais dažniau nei kitais. HSIL ir SCC dažnis nesikeitė. 2011-2012 (nuo 27,7 iki 25,7 proc.) metais ŽPV rasta dažniau, nei 2013-2017 metais.
5 ŽPV dažniau buvo rasta moterims, kurioms yra nustatyta ASC-H (89,1 proc.), LSIL (82,6 proc.), HSIL (97,1 proc.) ir SCC (83,3 proc.).
Išvados:
1. Įvertinus gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių ir moterų amžiaus sąsajas, nustatyta, kad LSIL ir HSIL buvo nustatyta jaunesnėms moterims nei NILM ir ASC-US. LSIL ir HSIL dažniau nustatyta moterims iki 30 metų amžiaus grupėse, nei kitose. SCC nustatyta vyresnėms moterims nei kiti intraepiteliniai pokyčiai LSIL ir HSIL.
2. Moterys, kurioms nustatyta ŽPV infekcija buvo jaunesnės, nei moterys, kurioms nenustatyta ŽPV. ŽPV infekcija dažniau nustatyta moterims iki 30 metų amžiaus grupėje, nei kitose.
3. ASC-US ir ASC-H dažniau nustatyta 2011-2012 metais. LSIL dažniau nustatyta 2011 metais.
HSIL ir SCC nustatymo dažnis 2011-2017 metais nesikeitė. ŽPV infekcija dažniau nustatyta 2011-2012, nei 2013-2017 metais.
6
SUMMARY
Theses written by: Ugnė Gotautaitė.
Thesis title: The Intraepithelial Lesions of Cervix and Human Papilloma Viral Infection in Connection with Dynamics of Female Age in Years 2011-2017.
The purpose of the study: To determine the intraepithelial lesions of the cervix and human papilloma viral infection in connection with the dynamics of the female age in the years 2011-2017.
Tasks:
1. To determine the intraepithelial lesions in the cervix and relation in female age.
2. To determine the relationship between human papilloma viral infections and female age.
3. To evaluate the intraepithelial lesions of the cervix and human papillomavirus infections dynamics in the years 2011-2017.
Methods: For all the patients were performed an oncocytological smear test of the cervix in a liquid- based method, the detection of genotypes with polymerase chain reaction method, and DNA nucleic acid hybridization method, in human papillomavirus with high carcinogenic risk.
Research subject: The research examined data of 9063 random patients, from the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos from 2011-01-03 to 2017-12-29.
Research results: In this research were analyzed, 9063 patients. The overall patient average age was 40.48±9.85 years. The youngest patient was 16.62 years of, and the oldest – 87.26 years old.
The female distribution by cytological diagnoses was: NILM – 5798 (64%), ASC-US – 1548 (17%), ASC-H – 183 (2%), LSIL – 1014 (11.2%), HSIL – 514(5.7%) ir SCC – 6 (0.1%).
NILM diagnosis was identified evenly often between female age groups (55.9 – 66.4%). ASC-US most often was diagnosed 45-60 (21.5%) and women above 60 years old (26.9%). Females up to 30 years old more often were diagnosed ASC-H (3.2%), LSIL (18.8%), and HSIL (8.4%).
Human Papillomavirus was found in 1967/9063 (21.7%) females, and not found in 7096 out of 9063 (78.3%). Human Papillomavirus, more often, was found in younger than 30-year-old women (37.0%) than other age groups.
NILM was more often diagnosed in 2016-2017 (71.8-74%), and ASC-US was diagnosed more often in 2011-2012 (22.6-25.1%). ASC-H also more often were diagnosed in 2011-2012(3.3- 3.1%) and LSIL. HSIL and SCC frequencies did not lesion. In 2011-2012 (27.7-25.7%).
Human Papillomavirus was found more often than in 2013-2017. Human Papillomavirus was found in females, who were also diagnosed with ASC-H (89.1%), LSIL (82.6%), HSIL (97.1 %.), and SCC (83.3 %.).
7 Conclusions:
1. After evaluating intraepithelial lesions of cervix and relation with female age, diagnosed LSIL, and HSIL for younger women than NILM and ASC-US. LSIL and HSIL are diagnosed more often in women groups up to 30 years old than other age groups. SCC is diagnosed in older women rather than other intraepithelial lesions in LSIL and HSIL.
2. The woman with Human Papillomavirus positive were younger than Human Papillomavirus negative woman. Human Papillomavirus infection was diagnosed more often in women up to 30 years old, than in other age groups.
3. ASC-US and ASC-H more often diagnosed in 2011-2012. LSIL was more often diagnosed in 2011. HSIL and SCC, in 2011-2017, the frequency of diagnosis has not changed. Human Papillomavirus was detected in 2011-2012 more often than in 2013-2017.
8
PADĖKA
Dėkoju savo magistrinio darbo vadovei doc. dr. Erikai Skrodenienei už visapusišką pagalbą rašant baigiamąjį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant magistro baigiamąjį darbą interesų konflikto nebuvo.
BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS
Tyrimas buvo atliktas gavus LSMU Bioetikos centro leidimą (protokolo nr. BEC-LMB(M)-370).
9
SANTRUMPOS
AGC AIS aps/min.
Atipinės liaukinio epitelio ląstelės (angl. atypical glandular cells) Adenokarcinoma in situ
Apsisukimas per minutę
ASC-H Atipinės plokščio epitelio ląstelės, galimi žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai (angl. atypical squamous epithelium cells, may be a sign of a high grade squamous intraepithelial lesion)
ASC-US
DNR
Nenustatytos reikšmės plokščio epitelio ląstelių atipija (angl. atypical squamous epithelium of uncertain significance)
Deoksiribonukleorūgštis
HSIL Ryškūs intraepiteliniai plokščialąsteliniai pažeidimai (angl. high grade squamous intraepithelial lesion)
LSIL
min.
Nežymūs intraepiteliniai plokščialąsteliniai pažeidimai (angl. low grade squamous intraepithelial lesion)
Minutės
NILM Intraepitelinių pažeidimų nėra (angl. negative of intraepithelial or malignancy) PGR
proc.
PSO r/l SCC TZ ŽIV ŽPV
Polimerazės grandininė reakcija Procentinė dalis
Pasaulio sveikatos organizacija Regėjimo laukas
Plokščialąstelinė karcinoma (angl. squamous cell carcinoma) Transformacijos zona
Žmogaus imunodeficito virusas Žmogaus papilomos virusas
10
ĮVADAS
Gimdos kaklelio vėžys yra ketvirtas dažniausiai pasitaikantis vėžys tarp moterų. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) pateiktais duomenimis 2018 metais buvo diagnozuota 570 000 naujų ir 311 000 mirties atvejų nuo gimdos kaklelio vėžio. Maždaug apie 90 proc. mirčių nuo gimdos kaklelio vėžio įvyko šalyse, kuriose gaunamos mažos arba vidutinės pajamos [6].
Lietuvoje sergamumas ir mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio yra vienas didžiausių Europoje. Norint sumažinti gimdos kaklelio vėžio paplitimą reikia užtikrinti gimdos kaklelio profilaktinės patikros programos kokybę [11]. 2004 metais Lietuvoje pradėta gimdos kaklelio vėžio profilaktinės patikros programa. Didelė moterų dalis galėtų pasveikti, jeigu laiku būtų nustatyti gimdos kaklelio intraepiteliniai pokyčiai. Todėl svarbu, kad visos moterys dalyvautų programoje, nors ir nejaučia jokių simptomų [12].
Pagrindinis veiksnys sukeliantis gimdos kaklelio vėžį ir intraepitelinius pokyčius yra žmogaus papilomos virusas (ŽPV), tačiau yra ir kiti rizikos veiksniai, kurie didina tikimybę susirgti gimdos kaklelio vėžiu [20]. Ligos išsivystymui didelę įtaką turi, kai lytinis gyvenimas pradedamas jauname amžiuje, lytinių partnerių skaičius, ilgalaikis kontraceptikų vartojimas, tabako vartojimas (rūkymas), įvairios virusinės ir bakterinės infekcijos [22-24]. Manoma, kad turint du ir daugiau rizikos veiksnių tikimybė susirgti gimdos kaklelio vėžiu didėja [20].
Citologinis (Pap) tyrimas yra laikomas gimdos kaklelio patikros programų auksiniu standartu.
Ypatingai, kai Pap tyrimas derinamas su ŽPV tyrimu, padidėja jautrumas gimdos kaklelio patologijai nustatyti [34]. ŽPV nustatymui yra naudojami įvairūs metodai, tokie, kaip polimerazės grandininė reakcija (PGR), nukleorūgščių hibridizacijos metodas. ŽPV tyrimas nustato aukštos rizikos ŽPV tipus, kurie yra onkogeniški ir sukelia gimdos kaklelio intraepitelinius pokyčius [41].
Šiame darbe ieškojome gimdos kaklelio intaepitelinių pokyčių ryšio su ŽPV infekcija ir moterų amžiumi.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių ir žmogaus papilomos viruso infekcijos ryšio su moterų amžiumi dinamika 2011-2017 metais.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių ir moterų amžiaus sąsajas.
2. Nustatyti žmogaus papilomos viruso infekcijos ir moterų amžiaus sąsajas.
3. Įvertinti gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių ir žmogaus papilomos viruso infekcijos dinamiką per 2011-2017 metus.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Gimdos kaklelio vėžio samprata ir paplitimas
Gimdos kaklelio vėžys – piktybinis navikas, kuris per ilgą laiką išsivysto gimdos kaklelyje dėl įvairių veiksnių, pavyzdžiui, tokių kaip žmogaus papilomos virusas (ŽPV), kitos lytiškai plintančios ligos ir rūkymas. Gimdos kaklelio ląstelėse įvyksta tam tikri pokyčiai, kurie skatina ląstelių nekontroliuojamą dauginimąsi. Didėdamas piktybinis navikas sunaikina organą, kuriame išsivystė, taip pat pažeidžia šalia esančius organus ir audinius, bei gali išplisti sudarydamas metastazes [15, 16].
Gimdos kaklelis – tai organas apatinėje gimdos dalyje, kuris sujungia makštį su gimda ir yra sudarytas iš stromos, lygiųjų raumenų, liaukinio ir plokščiojo epitelio [1]. Plokščiasis epitelis dengia didžiąją dalį gimdos kaklelio paviršiaus ir paprastai būna šviesiai rožinės spalvos, o liaukinis epitelis - rausvos spalvos ir yra sudarytas iš stulpinių ląstelių, kurios pereina iš gimdos kaklelio endocervikso į egzocerviksą [2]. Plokščiojo ir laukinio epitelio susijungimo vieta yra vadinama transformacijos zona (TZ), kurioje dažniausiai pradeda formuotis ikivėžiniai pokyčiai ir navikai. Pačioje vėžio vystymosi stadijos pradžioje atsiranda intraepiteliniai ląstelių pokyčiai, o vėliau išsivysto gimdos kaklelio vėžys [3, 18].
Skiriami du pagrindiniai gimdos kaklelio vėžio tipai: plokščiųjų ląstelių karcinoma (SCC), kuri sudaro apie 90 proc. sergančiųjų gimdos kaklelio vėžiu ir kitas tipas – adenokarcinoma (AIS), kuri sudaro iki 20 proc. visų gimdos kaklelio vėžio susirgimų. Retesniais atvejais gimdos kaklelio vėžys gali būti ir kitų rūšių – adenoplokščialąstelinis ar smulkialąstelinis vėžys [15, 19].
Gimdos kaklelio vėžys moterų tarpe yra pagrindinė mirties priežastis dėl piktybinių navikų, kuri užima ketvirtą vietą tarp visų moterims pasireiškiančių piktybinių susirgimų. Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) pateiktus duomenis 2018 metais buvo diagnozuojama 570 000 naujų ir 311 000 mirties atvejų nuo gimdos kaklelio vėžio. Maždaug apie 90 proc. mirčių nuo gimdos kaklelio vėžio įvyko šalyse, kuriose mažos arba vidutinės pajamos [6]. Šiose šalyse mirštamumas yra 18 kartų didesnis, palyginti su turtingesnėmis šalimis [4, 5]. Didžioji dalis gimdos kaklelio vėžio yra susijusi su žmogaus papilomos virusu bei kitais rizikos veiksniais, taip pat yra svarbūs, ekonominiai ir socialiniai skirtumai bei geografinė padėtis [8]. Dėl to sergamumas ir mirtingumas įvairiose šalyse stipriai skiriasi. Ekonominiai ir socialiniai veiksniai gali sumažinti galimybę naudotis prevencinėmis profilaktikos programomis [6].
13 1 pav. Sergamumo, gimdos kaklelio vėžiu, paplitimas pasaulyje 2018m. [7]
Kaip pateikta paveiksle, 2018 metais buvo įvertinti didelės rizikos regionai, kuriuose sergamumas gimdos kaklelio vėžiu siekia 26,26/100 000 moterų. Didžiausias sergamumas Afrikoje (pietinėje, rytinėje bei vakarų dalyse), Malaizijoje, Pietryčių Azijoje bei Pietų Amerikoje, tai yra mažiau išsivysčiusiose šalyse. Šiose šalyse didžiausias ir mirštamumas [7, 10].
Pagal Pasaulinės vėžio organizacijos rekomendacijas atlikus dvidešimt aštuonių Europos sąjungos valstybių statistinę analizę apie gimdos kaklelio vėžį, vertinant sergamumą ir mirtingumą, kaip pateikta 2 paveiksle galima matyti, kad Lietuva lenkia kitas Europos sąjungos šalis, išskyrus Rumuniją [9, 14].
14 2 pav. Gimdos kaklelio vėžio sergamumo ir mirtingumo rodikliai ES 2015m. [9]
Taigi Lietuvoje sergamumas ir mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio yra vienas didžiausių Europoje [14]. Kasmet mūsų šalyje užregistruojama daugiau kaip 400 naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų, miršta daugiau kaip 200 moterų. Ši liga – viena dažniausių mirties priežasčių nuo vėžio tarp 30 ir 55 metų moterų [12]. Remiantis PSO duomenimis nuo 1987 iki 2016 metų Lietuvoje buvo pranešta apie 6399 mirties atvejų ir didžiąją dalį sudarė moterys nuo 60 metų ir vyresnės, o tai sudaro 52,8 proc.
mirčių nuo gimdos kaklelio vėžio [11, 13].
Gimdos kaklelio vėžio paplitimas ir mirtingumas gali būti sumažinamas įgyvendinant profilaktines patikros programas. Lietuvoje gimdos kaklelio vėžio profilaktinė patikros programa pradėta 2004 metais liepos 4 dieną, jos paskirtis – atlikti citologinio tepinėlio tyrimą vieną kartą per trejus metus nuo 25 iki 60 metų amžiaus moterims. Ši programa turi keletą svarbių trūkumų, tarp jų – nėra organizuotos kvietimų sistemos ir programos vykdymo tinkamos stebėsenos . Jei Lietuvoje būtų efektyviau laikomasi profilaktinės programos bei geriau ji būtų išvystyta, per artimiausius 25 metus būtų išvengta 4783 gimdos kaklelio vėžio atvejų [12, 38].
15 1.2 Gimdos kaklelio vėžio etiologija
Gimdos kaklelio vėžys – laikomas vienas dažniausių ginekologinių piktybinių susirgimų tarp moterų. Visame pasaulyje mokslininkai atliko tyrimus ir nustatė tam tikrus rizikos veiksnius, kurie didina tikimybę susirgti gimdos kaklelio vėžiu. Manoma, kad turint du ir daugiau rizikos veiksnių didėja tikimybė susirgti šia piktybine liga [20].
Gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksniai yra žemas socialinis ir ekonominis lygis, lytinis gyvenimas pradėtas jauname amžiuje, trys ir daugiau lytinių partnerių, ilgalaikis geriamųjų kontraceptikų vartojimas, genetiniai veiksniai, tokie kaip aktyvūs onkogenai ir naviką slopinantys genai, tabako vartojimas, bloga asmeninė higiena, virusinės infekcijos, tokios kaip ŽPV, žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV), II tipo Herpex Simplex virusas ir bakterinės infekcijos, kurias sukelia Chlamydia trachomatis, kaip pateikta 3 paveiksle [22, 23, 24].
3 pav. Gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksniai [24]
Vienas iš svarbiausių gimdos kaklelio vėžio veiksnių yra persistuojanti ŽPV infekcija gimdos kaklelyje. Tyrimai rodo, kad nuo 90 iki 100 proc. moterų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu yra infekuotos ŽPV, o tarp sveikų moterų ŽPV infekcija svyruoja nuo 5 iki 20 proc. [12, 20].
Žmogaus papilomos virusas sukelia infekciją, kuri plinta lytiniu keliu. ŽPV – Papillomaviridae šeimos virusas, turintis deoksiribonukleorūgštį (DNR) ir neturintis apvalkalėlio. Šis virusas susideda iš ikosaedrinės kapsidės, žiedo formos dvigrandės DNR, kuri yra sudaryta iš 8000
Gimdos kaklelio vėžys
Kontraceptikai Didelė partnerių kaita
Nepilnavertė mityba
Žemas ekonomikos
lygis
Genetiniai faktoriai
Tabako vartojimas
ŽPV ir ŽIV
16 bazių porų [25]. Nustatyta daugiau nei 170 ŽPV tipų ir iš jų daugiau nei 40 yra onkogeniški. Žmogaus papilomos viruso tipai, kaip nurodoma pirmoje lentelėje yra suskirstyti į dvi grupes, atsižvelgiant į tai, ar jie turi sąsają su vėžiu. Žemos rizikos tipai nėra susiję su piktybine liga, tačiau gali sukelti lytinių organų karpas ar kitus gėrybinius darinius. Didelės rizikos ŽPV tipai yra onkogeniški, ypač 16 ir 18 ŽPV tipai, kurie gali sukelti gimdos kaklelio ląstelių pokyčius ir vėžį [26].
1 lentelė. Žmogaus papilomos viruso tipai [26].
ŽPV grupės ŽPV tipai Klinikinė asociacija
Aukšta rizika 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 68 Visų tipų gimdos kaklelio vėžys
Žema rizika 6, 11, 42, 43, 44 Lytinių organų karpos ar gerybiniai pažeidimai .
Patekęs į gimdos kaklelį ŽPV infekuoja epitelio ląsteles. Virusas įtakoja baltymų E6 ir E7 gamybą, kurie slopina tam tikrų genų veiklą, atsakingų už ląstelių vienodą augimą. Šie baltymai kartu veikdami skatina ląstelių proliferaciją, neleidžia vykti apoptozei bei prailgina ląstelių gyvavimo ciklą.
Ląstelės pradeda leisti virusui dalintis ir su viena ląstele pasigamina šimtai ar net dar daugiau ŽPV genomų. Nekontroliuojamas ląstelių dauginimasis gali sukelti vėžį. Dažniausiai žmogaus organizmas infekuotas ląsteles atpažįsta ir sunaikina, bet kartais pasitaiko, kad ląstelės nėra pašalinamos ir infekcija lieka organizme [27]. Ląstelės pradeda nevaldomai augti, vėliau gali išsivystyti mutacijos, kurios eigoje skatina naviko augimą. Autorių Hahn ir Spach tyrimo duomenys rodo, kad daugiau nei 90 proc. asmenų, kuriems yra lytinių organų ŽPV infekcija, simptomiškai jį pašalina per du metus.
Gimdos kaklelio vėžys išsivysto per ilgą laiką, kartais tai gali užtrukti net dešimtmečius. Todėl reguliarūs profilaktiniai tyrimai leidžia laiku diagnozuoti dar ikivėžines būkles ir jas gydyti [24, 27].
1.3 Gimdos kaklelio vėžio patogenezė
Gimdos kaklelio vėžys vystosi pakitus gimdos kaklelio gleivinės epitelinėms ląstelėms.
Pradžioje ląstelės pakinta ir vadinamos atipinėmis. Tokie pokyčiai kartais išnyksta savaime arba ima vystytis toliau. Procesas kol išsivysto vėžys, gali trukti net 10–20 metų [19].
Gimdos kaklelio plokščiojo epitelio ląstelių ikivėžiniai pokyčiai priklauso nuo rastų pakitimų, rezultatai yra skiriami į nežymius ir žymius. Nežymūs intraepiteliniai plokščialąsteliniai pakitimai (LSIL), vidutinė, žymi plokščiaepitelinė displazija (HSIL), piktybinio vėžio tikimybė ir atipinės liaukinės ląstelės (AGC) [29].
17 Paveiksle vaizduojama, kad gimdos kaklelio ląstelės, kurios yra veikiamos rizikos veiksnių, tokių kaip ŽPV infekcija yra didelė rizika, kad laikui bėgant jos gali pasikeisti ir tapti atipinėmis. Kai kuriais atvejais pasitaiko, kad atipinės gimdos kaklelio epitelio ląstelės gali turėti grįžtamąjį efektą ir virsti normaliomis epitelio ląstelėmis, tai būdinga jaunesnėms moterims (4 pav.) [29].
4 pav. Gimdos kaklelio intraepiteliniai pokyčiai [29]
LSIL dаžniаusiai susiję su įvairių tipų (didelės ir mažоs rizikоs) ŽPV infekcijа gimdоs kаklelyje. Apie 60 prоc. mоterų, kuriоms nustatyti LSIL, yra infekuоtos didelės rizikоs grupės ŽPV, tačiаu dаugiau nei 30 prоc. jų ŽPV nerandаma. Daugumаi nežymūs pоkyčiai gali išnykti savаime per 3 metus, tik 15–25 prоc. mоterų per 2–4 metus iš nežymių išsivystо HSIL. Jei gimdоs kаklelis infekuоtas 16 tipо ŽPV, ląstelių pоkyčiai iš nežymių į žymius vystоsi dаug greičiau, negu esant kitо tipо ŽPV infekcijаi kаklelyje. Kiti rizikos veiksniai, tоkie kaip rūkymas, kоntraceptinių hоrmonų vartоjimas, lytiniо gyvenimо ypаtumai gali turėti įtakos ikivėžinių pоkyčių supiktybėjimui ir vėžiо išsivystymui. LSIL atsirаnda 25–35 metų аmžiaus mоterims, bet pasitaikо ir vyresnėms [27, 29].
HSIL gali vystytis iš LSIL. Tаčiau esant didelės vėžiо rizikоs tipų ŽPV infekcijai kaklelyje (ŽPV 16 ar 18 tipai), iš kartо gаli vystytis dideliо laipsniо pоkyčiai. Pasirоdė, kad iš visų nustatytų HSIL аtvejų, 90 prоc. mоterų gimdоs kаklelis buvо infekuotаs didelės vėžiо rizikos ŽPV tipais. Аpie 33–50 prоc. jų vystosi į invаzinį vėžį, jei yrа negydоmi. Tаčiau šis prоcesas gаli trukti dаugelį metų [28, 29].
18 1.4 Tyrimai gimdos kaklelio vėžiui diagnozuoti
Gimdos kaklelio ikivėžinėms būklėms ir vėžiui diagnozuoti yra atliekamas citologinis gimdos kaklelio tyrimas. Šiam tyrimui paimamos gimdos kaklelio nuograndos ir padarius tepinėlį tiriamos mikroskopo pagalba [30].
1928 metais graikų kilmės amerikietis mokslininkas George Papanicolaou aprašė gimdos kaklelio vėžio diagnostiką tiriant epitelio ląsteles. Jo garbei citologinį gimdos kaklelio tepinėlį pradėta vadinti Pap tyrimu. Šis tyrimаs yrа labai informatyvus, ekonomiškas, mėginio paėmimas yra neskausmingas. Pap tyrimas leidžia įvertinti ląstelių brаnduоliо, citоplazmоs bei morfologijos pоkyčius. Pap tyrimu yra siekiama išaiškinti ikivėžines būkles, sumažinti sergamumą ir mirtingumą nuo gimdos kaklelio vėžio [31].
Citologiniams tyrimams vertinti naudojama Bethesda sistema, kuri buvo sukurta jau prieš tris dešimtmečius. Šiuo metu naudojama atnaujinta 2014 metų Bethesda sistemos redakcija, kurioje yra suvienodinti ir atnaujinti terminai bei sudarytas trečiasis Bethesda atlasas [32]. Šiame atlase galima rasti gimdos kaklelio epitelio ląsteles, jų pokyčius ir taip lengviau juos diferencijuoti. 5 paveiksle pateiktos gimdos kaklelio tyrimo citologinės diagnozės (NILM, ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, SCC) [33, 36].
5 pav. Gimdos kaklelio intraepiteliniai pokyčiai [36]
19 Norint užtikrinti citologinio tyrimo kokybę, reikia laikytis kelių pagrindinių tepinėlio kokybės vertinimo kriterijų:
1. Pap tepinėlio tinkamumo, kuris susideda iš citologinės medžiagos kiekio, paruošimo kokybės ar randamų priemaišų įvertinimo.
2. Tepinėliai tyrimui laikomi tinkamais, kai yra pakankamai ląstelių ir teisingai paženklinti.
Paprastuose tepinėliuose epitelio ląstelių skaičius turi būti ne mažesnis nei 8000, o paruoštų iš skystų terpių tepinėlių – 5000 ląstelių.
3. Tepinėlyje turi būti endocervikinės/ transformacijos zonos komponentų.
Citologinis tyrimas yra laikomas gimdos kaklelio patikros programų auksiniu standartu.
Ypatingai, kai Pap tyrimas derinamas su ŽPV tyrimu, padidėja jautrumas gimdos kaklelio patologijai nustatyti [32, 34].
ŽPV nustatymui yra naudojama daug įvairių metodų, tokių, kaip polimerazės grandininė reakcija (PGR), nukleorūgščių hibridizacijos metodas [41].
ŽPV tyrimai, rekomenduоjаmi аtlikti mоterims, sulaukusiоms 30 metų ar dаugiau. Didelė dalis moterų, turinčių ŽPV, nežino, jog jos yra infekuotos, nes dažnai nepasireiškia jokie simptоmai ir neаtsiranda sveikatоs prоblemų [32, 35].
ŽPV tyrimai nustatо ŽPV tipus, kurie yra оnkogeniški ir sukelia gimdоs kakleliо intraepitelinius pоkyčius. ŽPV tyrimų jаutrumas siekia nuo 66 iki 100 prоc., o specifiškumаs nuо 62 iki 96 proc. Lyginаnt citologinio tyrimо jаutrumą, kuris siekia nuо 47 iki 62 proc., о specifiškumas nuо 60 iki 95 proc. Citologinis tyrimаs nėra toks jаutrus kaip ŽPV tyrimаs, dėl to geriausi rezultаtai pasiekiami, kai šie tyrimаi atliekami kаrtu [42, 45].
Siekiant išvengti gimdos kaklelio vėžio arba jį aptikti anksti, reikia atlikti citologinį tyrimą, kuriame ieškoma epitelio ląstelių pokyčių, kurie netinkamai gydomi gali tapti gimdos kaklelio vėžiu.
Taip pat laiku aptikti ŽPV infekciją, kuri sukelia gimdos kaklelio intraepitelinius pokyčius, o tai – pagrindinis vėžio rizikos veiksnys [39, 40].
20
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo objektas
Tyrime retrospektyviai buvo nagrinėjami 9063 pacienčių, nuo 2011-01-03 iki 2017-12-29 dienos tirtų LSMU ligoninės Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikoje, duomenys. Visoms pacientėms buvo atliktas onkocitologinis gimdos kaklelio tyrimas skystos terpės metodu ir ŽPV aukštos rizikos genotipų nustatymas PGR ir nukleorūgščių hibridizacijos metodu.
2.2 Laboratoriniai tyrimo metodai
2.2.1 Onkocitologinis gimdos kaklelio tepinėlio tyrimas skystos terpės metodu 2.2.1.1 Medžiagos paėmimas, transportavimas ir saugojimas
Medžiaga tyrimui buvo imta šepetėliu Cervex–Brush (Rovers Medical Devices, Olandija) su nuimama galvute iš gimdos kaklelio kanalo ir egzocervikinės dalies bei endocervikinės/transformacijos zonos. Šepetėlis buvo švelniai įkišamas į gimdos kaklelio kanalą ir sukamas 5 pilnus ratus (360°) pagal laikrodžio rodyklę – citologinė medžiaga vienu metu paimama iš išorinės ir vidinės gimdos kanalo sričių. Šepetėlio galvutė su paimta citologine medžiaga buvo įdedama į indelį su skysta SurePath (BD, JAV) terpe, pagaminta 24 proc. etanolio pagrindu. Indelis su tiriamąja medžiaga buvo pristatytas į Laboratorinės medicinos kliniką kambario temperatūroje. Iki ištyrimo ėminys buvo laikomas (15–30℃) temperatūroje ne ilgiau kaip 4 savaites.
2.2.1.2 Tepinėlio ruošimas ir dažymas
Iš tiriamosios medžiagos buvo ruošiami tepinėliai ir nudažomi naudojant automatinę tepinėlių ruošimo ir dažymo sistemą PrepStain (TRIPATH IMAGING, BD, JAV).
Gimdos kaklelio medžiaga buvo leidžiama per tankio gradientą, kad nuo gimdos kaklelio epitelio ląstelių pašalinti nereikalingas priemaišas. Paruoštos nuosėdos buvo skiedžiamos buferiu, tolygiai paskleidžiamos ant objektinio stiklelio 13 mm skersmens apskritimo plote. Paruošti tepinėliai buvo fiksuojami ir dažomi Papanicolau dažymo metodu naudojant Papanicolau dažus (EA/OG Combo Stain, Hematoxylin Stain ir Alcohol Blend Rinse, TRIPATH IMAGING, BD, JAV). Nudažyti
21 tepinėliai buvo plaunami izopropanoliu, sudedami į automatinį stiklelių dengimo prietaisą Leica CV5030 (Leica Biosystems, Vokietija). Baigus dengimą tepinėliai buvo džiovinami traukos spintoje kambario temperatūroje.
2.2.1.3 Tepinėlio mikroskopija
Tepinėliai buvo vertinami naudojant šviesinį mikroskopą (Olympus CX41, Olympus, Japonija). Pirmiausia tepinėlis apžiūrimas mažuoju padidinimu (10x), įvertinama nusidažymo kokybė, tepinėlio kokybė, ląstelių kiekis ir jų pasiskirstymas. Vėliau visas tepinėlis buvo mikroskopuojamas serpentino būdu (nuosekliai vertikalia ir horizontalia kryptimi) ir atidžiai apžiūrimas kiekvienas regos laukas. Aptikus pakitusių ląstelių, jos apžiūrimos mikroskopuojant didžiuoju padidinimu (40x), esant reikalui ir imersine sistema (100x).
2.2.1.4 Rezultatų pateikimas
Mikroskopijos tyrimo rezultatai buvo pateikti remiantis 2001 metų, o vėliau 2014 metų Bethesda sistema. Tepinėliai buvo tinkami tyrimui, jei tepinėliuose plokščiojo epitelio ląstelių buvo ne mažiau kaip 5000 r/l, o priemaišos nedengia > kaip 75 proc. viso tepinėlio.
Onkocitologinio gimdos kaklelio tepinėlio tyrimo išvados parašytos vadovaujantis 2001 ir 2014 metų Bethesdos sistema, (2 lentelė).
2 lentelė. Gimdos kaklelio intaepitelinių pokyčių išvados pagal Bethesdos sistemą [36].
NILM Intraepitelinių pokyčių nėra
ASC-US Nenustatytos reikšmės atipinės plokščiojo epitelio ląstelės ASC-H Galimi žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai LSIL Nežymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai HSIL Žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai SCC Plokščialąstelinė karcinoma
22 2.2.2 ŽPV aukštos karcinogeninės rizikos genotipų nustatymas PGR metodu
Medžiaga tyrimui buvo paimta iš gimdos kaklelio epitelio ląstelių į skystą terpę SurePath (BD, JAV). DNR iš gimdos kaklelio epitelio ląstelių buvo išskirta naudojant „QIAamp DNA Mini and Blood Mini Kit“ (QIAGEN, JAV) reagentų rinkinį.
2.2.2.1 Metodo esmė
Metodas pagrįstas vienu metu vykstančių ŽPV genotipų 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 DNR fragmentų ir β-globino geno DNR fragmentų amplifikacija (daugybinė PGR) realiu laiku viename mėgintuvėlyje. β-globino geno DNR fragmentas yra naudojamas kaip vidinė endogeninė kontrolė. ŽPV genotipas nustatomas naudojant amplifikuotų produktų hibridizacijos − fluorescencijos aptikimą realiu laiku. Jeigu beta-globino geno amplifikacijos signalas nebus užfiksuotas, vadinasi, per mažas epitelio ląstelių skaičius buvo paimtas tyrimui.
2.2.2.2 DNR išskyrimas iš gimdos kaklelio epitelio ląstelių
DNR išskyrimas buvo atliekamas laminare Jouan MSC 9 (Thermo Fisher Scientific, Prancūzija). Į sterilų 1,5 ml mėgintuvėlį įpilta 20 μl proteinazės K ir 200 μl mėginio. Tirpalas gerai išmaišytas, įpilta 200 μl AL buferio. Gautas mišinys 15 s supurtomas maišytuvu Vortex V-1 (BioSan, Latvija) ir įdedamas į termomikserį Comfort (Eppendorf, Vokietija), esant 70oC ir laikytas 10 min.
Kitame etape mėgintuvėlis buvo centrifuguojamas MiniSpin (Eppendorf, Vokietija), dėl lašų surinkimo nuo sienelių ir buvo įpilta 200 μl 96% etanolio. Tada mišinys 15 s buvo vėl purtytas maišytuvu bei centrifuguojamas dėl lašų surinkimo. Toliau pipete tirpalas buvo perpilamas į silicio membranos kolonėlę, esančią steriliame 2 ml mėgintuvėlyje, ir centrifuguojamas 1 min 8 000 aps/min. greičiu.
Nucentrifugavus mėginį centrifugoje, kolonėlė buvo perkeliama į naują sterilų 2 ml mėgintuvėlį, o filtratas išmestas. Tuomet į mėginį buvo įpilta 500 μl buferio AW1 ir mėgintuvėlis buvo centrifuguojamas 1 min 8 000 aps/min. greičiu. Nucentrifugavus mėginį, kolonėlė buvo perkelta į naują sterilų 2 ml mėgintuvėlį, o filtratas išmestas. Toliau į mėginį buvo įpilta 500 μl buferio AW2 ir jis buvo centrifuguojamas 3 min 14 000 aps/min greičiu. Nucentrifugavus mėginį kolonėlė buvo perkelta į naują sterilų 2 ml mėgintuvėlį, o filtratas išmestas. Tuomet mėginys dar kartą buvo centrifuguojamas 1 min 14 000 aps/min. greičiu ir kolonėlė buvo perkelta į 1,5 ml sterilų mėgintuvėlį, o filtratas išmestas. Toliau į mėginį buvo įpilta 70 μl buferio AE ir palikta 1 min. pastovėti kambario temperatūroje. Sekančiame etape mėginys buvo centrifuguojamas 1 min. 8 000 aps/min. greičiu.
23 Baigus centrifuguoti kolonėlė buvo išmesta, o išgryninta DNR buvo uždaryta mėgintuvėlyje ir laikoma šaldiklyje -20oC temperatūroje.
DNR amplifikacija buvo atlikta naudojant termociklerį Rotar-Gene Q (QIAGEN, JAV), realaus laiko PGR. Aukštos rizikos ŽPV genotipų nustatymas buvo atliktas naudojant AmpliSenS ŽPV aukštos rizikos genotipų titro FTR PGR (AmpliSenS, Slovakija) rinkinį.
2.2.2.3 Rezultatų pateikimas
Rezultatų analizė buvo atlikta naudojant realaus laiko PGR instrumento programinę įrangą, kuri matuoja fluorescencijos signalą keturiuose srityse: FAM, JOE, ROX ir Cy5. Kiekvienas jų aptinka aukštos rizikos skirtingus ŽVP tipus.
Aukštos rizikos ŽPV genotipų (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 ir 68) atsakymai buvo pateikti RASTA arba NERASTA.
2.2.3 Aukštos rizikos ŽPV DNR nustatymas nukleorūgščių hibridizacijos metodu
Medžiaga tyrimui buvo paimta iš gimdos kaklelio epitelio ląstelių į skystą terpę SurePath (BD, JAV). DNR iš gimdos kaklelio epitelio ląstelių buvo išskirta naudojant „QIAamp DNA Mini and Blood Mini Kit“ (QIAGEN, JAV) reagentų rinkinį.
ŽPV DNR nustatymui naudojamas „The hybrid Capture II system“ diagnostinis prietaisas ir reagentų rinkinys „hc2 High-Risk HPV DNA TestTM“ (Digene Corporation, JAV).
2.2.3.1 Metodo esmė
Metodas pagrįstas mėginio ŽPV DNR sekų hibridizacija su specifiniais RNR zondais. ŽPV genotipų nustatymui naudojant hibrido fiksavimo 2 technologiją su specifiniais RNR zondais, kurie tiesiogiai jungiasi su komplementaria DNR seka. Hybrid Capture 2 tyrimo atlikimas susideda iš 5 etapų. 6 paveiksle pavaizduotas Hybrid Capture 2 technologijos principas. Pirmas etapas (A) - DNR išskyrimas ir denatūracija, atpalaiduojamos nukleorūgštys, antras etapas (B) – RNR zondo hibridizavimas su DNR taikiniu, trečias (C) – RNR:DNR hibridų fiksavimas kietoje fazėje, naudojant specialius antikūnus, ketvirtas (D) – RNR:DNR hibridų nustatymas žymėtais antikūnais, kurie yra sujungti su šarmine fosfataze bei suardomos nepageidautinos RNR ir penktas etapas (E) – signalo generacija, chemiliuminescencinio signalo matavimas.
24 6 pav. Hybrid Capture®2 technologijos veikimo principas [44]
Hybrid Capture 2 metodu buvo nustatyti vidutinės ir aukštos rizikos 13 ŽPV tipų: 16/ 18/ 31/
33/ 35/ 39/ 45/ 51/ 52/ 56/ 58/ 59/ 68.
2.2.3.2 Rezultatų interpretavimas ir pateikimas
1. Mėginiai, kurių ribinės vertės santykis yra ≥1,0 – buvo vertinami kaip Teigiami.
2. Mėginiai, kurių ribinės vertės santykis yra <1,0 – buvo vertinami kaip Neigiami.
3. Jei mėginio ribinė vertė arti 1,0 yra įtariama didelės rizikos ŽPV infekcija. Tyrimai buvo kartoti.
Šiuo tyrimu nustatomi didėlės rizikos ŽPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 ir 68 tipai, bet mėginyje gali būti ir kitų mažos rizikos ŽPV tipų.
25 2.3 Statistinė analizė
Statistinė tyrimo duomenų analizė buvo atlikta naudojant IMB SPSS Statistics 26 programą ir Microsoft Office Excel 2010 programas. Duomenų (amžiaus) normalumo tikrinimui taikytas Kolmogorov – Smirnov kriterijus. Nustačius, kad duomenys pasiskirstė pagal nenormalųjį skirstinį, amžiaus palyginimui naudoti neparametriniai statistiniai kriterijai – Kruskal Wallis testas. Rezultatai vertinti pagal Chi kvadrato kriterijų, o mažoms imtims taikytas Fisher tikslusis testas. Jei požymiai turėjo daugiau kaip dvi kategorijas, tikimybių palyginimui naudotas z-testas. Nagrinėjant moterų amžių ir citologinių diagnozių priklausomybę buvo naudojamas Spearman koreliacijos testas. Testas parodo kaip viena imtis priklauso nuo kitos, t.y. koreliuoja ir yra išreiškiama dydžiu – koreliacijos koeficientu (r). Stаtistiškai reikšmingаs skirtumas laikоmas, kаi p<0,05.
26
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Tyrime dalyvavo 9063 pacientės, kurios lankėsi ir buvo tirtos LSMU ligoninės Kauno klinikos Akušerijos ir ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje. Bendras pacienčių amžiaus vidurkis buvo 40,48±9,85 metai. Jauniausios pacientės amžius buvo 16,62 metai ir vyriausios moters amžius buvo 87,26 metai. Ištirtų moterų skaičius 2011-2017 metais pavaizduotas 7 paveiksle.
7 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas 2011-2017 metais
3.1 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių
Amžiaus pasiskirstymo normalumui tikrinti naudojamas Kolmogorov – Smirnov testas.
Tyrime dalyvavusių moterų amžiaus pasiskirstymas pateiktas 8 paveiksle.
855
1113
2091
1520
1456
1163
865
0 500 1000 1500 2000 2500
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Pacienčių skaičius, n
Metai
27 8 pav. Moterų amžiaus pasiskirstymas
Moterų amžius pasiskirstęs ne pagal normalųjį skirstinį (p<0,05). Pacienčių amžiaus skirstinys pagal tyrimo metus pateiktas 3 lentelėje.
3 lentelė. Tiriamų moterų amžiaus skirstinys pagal tyrimo metus.
Metai Pacienčių
skaičius (n) Mediana, metai Amžiaus vidurkis±SN, metai
Amžiaus ribos, metai
2011 855 37,43 38,43±9,48 16,62–87,26
2012 1113 38,82 39,41±9,19 19,16–70,04
2013 2091 39,69 40,12±9,53 17,91–78,40
2014 1520 40,43 40,97±10,19 20,33–77,44
2015 1456 41,12 41,56±10,02 18,06–83,26
2016 1163 40,71 41,20±10,20 20,85–78,07
2017 865 40,24 41,15±9,93 20,47–75,56
SN – standartinis nuokrypis
2011 metais buvo tirtos jaunesnės pacientės nei kitais metais (p<0,05). 2012 m. ir 2013 m.
tirtos pacientės buvo vyresnės, nei 2011 m., bet jaunesnės nei 2014–2017 metais (p<0,05). 2014–2017 metais tirtos moterys buvo vyresnės nei tirtos 2011–2013 metais (p<0,05).
28 Visos pacientės buvo suskirstytos į amžiaus grupes, 4 lentelė.
4 lentelė. Tiriamų moterų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes.
Amžius, metais Dažnis, n (proc.)
Iki 30 1396 (15,4)
Nuo 30 iki 45 4811 (53,1)
Nuo 45 iki 60 2592 (28,6)
Virš 60 264 (2,9)
Iš viso: 9063 (100,0)
Daugiausia ištirtų moterų buvo nuo 30 iki 45 metų (53,1 proc.), o mažiausia - virš 60 metų (2,9 proc.) amžiaus grupėse.
3.2 Gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių sąsaja su moterų amžiumi
Onkocitologinis gimdos kaklelio tepinėlio tyrimas buvo atliktas visoms 9063 mоterims.
Citologinių diagnozių pasiskirstymas pateiktas 9 paveiksle.
9 pav. Citologinių diagnozių pasiskirstymas tiriamojoje imtyje NILM
5798 (64 proc.) ASC-US
1548 (17,1 proc.)
ASC-H 183 (2 proc.)
LSIL 1014 (11,2 proc.)
HSIL 514 (5,7 proc.)
SCC 6 (0,1 proc.)
29 Didžiajai daliai tyrime dalyvavusių moterų intraepitelinių pokyčių nebuvo aptikta (NILM), tai sudarė 64 proc., o plokščialąstelinė karcinoma (SCC) buvo nustatyta 6 (0,1 proc.) atvejų.
Moterų citologinės diagnozės ir amžiaus skirstinys pateiktas 5 lentelėje.
5 lentelė. Moterų, kurioms nustatytos skirtingos citologinės diagnozės, amžiaus skirstinys.
Citologinė diagnozė Amžiaus mediana, metai
Amžiaus vidurkis±SN,
metai Amžiaus ribos, metai
NILM 40,09 40,61±9,65 17,14–83,26
ASC-US 42,55 42,70±10,48 16,62–77,44
ASC-H 37,07 38,77±10,77 18,44–71,18
LSIL 36,49 37,72±10,06 19,81–75,56
HSIL 35,92 38,38±10,36 22,40–87,26
SCC 44,01 46,87±9,65 37,72–59,61
SN – standartinis nuokrypis,
SCC buvo nustatyta vyresnėms moterims, nei LSIL (mediana – 36,49 m.) , HSIL (mediana – 35,92 m.) ir ASC-H (mediana – 37,07 m.). LSIL ir HSIL buvo nustatyta jaunesnėms moterims nei ASC-US (mediana – 42,55 m.) ir NILM (mediana – 40,09 m.).
Nacionalinio vėžio instituto duomenimis, Lietuvoje gimdos kaklelio vėžiu dažniausiai suserga nuo 40 iki 60 metų amžiaus moterys [46]. Mūsų tyrime moterų, kurioms nustatyta SCC amžiaus mediana 44,01 metai, tai atitinka literatūros duomenis.
Citologinių diagnozių pasiskirstymas tarp pacienčių amžiaus grupių pateiktas 6 lentelėje.
NILM diagnozė, buvo vienodai dažnai nustatyta visų amžiaus grupių moterims. ASC-US dažniau buvo nustatyta 45-60 ir virš 60 metų amžiaus moterims, nei jaunesnėse amžiaus grupėse. ASC-H dažniau nustatytas iki 30 metų amžiaus moterims nei kitose amžiaus grupėse. LSIL dažniau nustatytas moterims iki 30 metų, nei 30-45 ir 45-60 metų amžiaus grupėse. HSIL dažniau nustatytas iki 30 metų amžiaus grupėje nei kitose. SCC dažnis tarp amžiaus grupių nesiskyrė.
30 6 lentelė. Citologinių diagnozių pasiskirstymo dažnis tarp amžiaus grupių.
Iki 30 n (proc.)
30-45 n (proc.)
45-60 n (proc.)
Virš 60 n (proc.)
NILM 780 (55,9) a 3194 (66,4) a 1674 (64,6) a 150 (56,8) a ASC-US 193 (13,8) a 727 (15,1) a 557 (21,5) b 71 (26,9) b ASC-H 44 (3,2) a 90 (1,9) b 43 (1,7) b 6 (2,3) a, b LSIL 262 (18,8) a 514 (10,7) b 219 (8,4) c 19 (7,2) b, c HSIL 117 (8,4) a 282 (5,9) b 97 (3,7) c 18 (6,8) a, b, c
SCC 0 (0) a 4 (0,1) a 2 (0,1) a 0 (0) a
Taikytas z kriterijus, tarp skirtingų raidžių a, b ir c p<0,05
Amžiaus grupėje iki 30 metų buvo nustatytas didžiausias gimdos kaklelio patologijų (ASC-H, LSIL, HSIL) dažnis.
Literatūros duomenimis didžiausia dalis moterų sergančių gimdos kaklelio vėžiu yra jaunesnės moterys, kurių amžius svyruoja ~45 metus [37]. Mūsų tyrime skirtumas nebuvo gautas, galimai dėl per mažos imties SCC nustatyta tik 6 moterims.
Pacienčių amžiaus ir onkocitologinių diagnozių priklausomybė (koreliacija) yra pateikta 7 lentelėje.
7 lentelė. Moterų amžiaus ir citologinių diagnozių koreliacija.
r – koreliacijos koficientas, n – pacienčių skaičius
Tarp moters amžiaus ir NILM bei ASC-US nustatyta atvirkštinė koreliacija. ASC-H, LSIL ir HSIL taip pat turi tiesioginę koreliaciją su moters amžiumi (p<0,05). Didėjant moters amžiui didėja tikimybė susirgti LSIL ir HSIL. Ryšys tarp moters amžiaus ir SCC nenustatytas (p=0,129).
NILM ASC-US ASC-H LSIL HSIL SCC
r -0,029 -0,100 0,029 0,102 0,067 -0,016
p 0,006 0,001 0,006 0,001 0,001 0,129
n 5798 1548 183 1014 514 6
31 3.3 ŽPV infekcijos ir moterų amžiaus ryšys
ŽPV tyrimas buvo atliktas dviem metodais: ŽPV aukštos rizikos genotipų nustatymas PGR metodu ir aukštos rizikos ŽPV DNR nustatymas nukleorūgščių hibridizacijos metodu. Vienu metodu buvo tirta 14 aukštos rizikos ŽPV genotipų, o kitu metodu 13 genotipų (Hybrid Capture 2). Atlikus tipavimą, pacientės buvo suskirstytos į dvi grupes – ŽPV rasta, kai nustatytas bent vienas aukštos rizikos ŽPV genotipas ir ŽPV nerasta. ŽPV buvo rasta 1967/9063 (21,7 proc.) moterims, o nerasta – 7096/9063 (78,3 proc.) (10 pav.).
10 pav. Moterų pasiskirstymas pagal ŽPV
ŽPV infekcijos ir moterų amžiaus skirstinys pateiktas 8 lentelėje.
8 lentelė. ŽPV infekcijos ir moterų amžiaus skirstinys.
Amžiaus mediana, metai
Amžiaus vidurkis±SN,
metai Amžiaus ribos, metai
ŽPV-rasta 35,89 37,58±10,33 16,60–87,26
ŽPV-nerasta 40,85 41,29±9,55 17,14–83,26
SN – standartinis nuokrypis
ŽPV-nerasta 78,3 proc.
ŽPV-rasta 21,7 proc.
32 Moterys, kurioms buvo nustatyta ŽPV infekcija buvo jaunesnės (mediana – 35,89 m.), nei moterys, kurioms ŽPV nenustatyta (mediana – 40,85 m.). Skirtumas tarp moterų amžiaus yra statistiškai reikšmingas (p=0,001).
ŽPV pasiskirstymas tarp moters amžiaus grupių pateiktas 9 lentelėje.
9 lentelė. ŽPV pasiskirstymas pagal amžiaus grupes.
Iki 30 n (proc.)
30-45 n (proc.)
45-60 n (proc.)
Virš 60 n (proc.)
ŽPV-rasta 516 a
(37,0 proc.)
1012 b (21,0 proc.)
386 c (14,9 proc.)
53 b, c (20,1 proc.) ŽPV-nerasta 880 a
(63,0 proc.)
3799 b (79,0 proc.)
2206 c (85,1 proc.)
211 b, c (79,9 proc.)
Bendrai 1396 4821 2592 264
Taikytas z kriterijus, tarp skirtingų raidžių a, b ir c p<0,05
ŽPV dažniau buvo nustatyta jaunesnių nei 30 metų amžiaus moterų grupėje (37,0 proc.) nei kitose amžiaus grupėse. ŽPV vienodai dažnai buvo nustatyta amžiaus grupėse 30-45, 45-60 ir virš 60 metų.
Literatūroje aprašytų tyrimų duomenys taip pat parodė, kad ŽPV infekcija dažniausiai nustatoma jaunoms moterims iki 30 metų [7].
3.4 Gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių ir ŽPV infekcijos ryšio su moterų amžiumi dinamika per 2011-2017 metus
Gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių skirstinys pagal metus pateiktas 10 lentelėje.
10 lentelė. Citologinių diagnozių pasiskirstymas skirtingais mokslinio tyrimo metais (2011-2017).
Metai
Diagnozės
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Iš viso
Dažnis n, (proc.)
NILM 455 a (53,2)
613 a (55,1)
1385 b (66,2)
978 b, c (64,3)
892 c (61,2)
835 d (71,8)
640 d
(74,0) 5798
33 ASC-US 193 a
(22,6)
279 a (25,1)
315 b (15,1)
269 c (17,7)
276 c (19,0)
133 d (11,4)
83 d
(9,6) 1548
ASC-H 28 a
(3,3)
34 a (3,1)
46 a, b (2,2)
17 c (1,1)
26 b, c (1,8)
24 a, b (2,1)
8 c
(0,9) 183
LSIL 125 a
(14,6)
117 b, c (10,5)
231 b, c (11,0)
171 b, c (11,3)
187 a, c (12,2)
107 b (9,2)
85 b, c
(9,8) 1014
HSIL 54 a
(6,3)
70 a (6,3)
113 a (5,4)
85 a (5,6)
81 a (5,6)
63 a (5,4)
48 a
(5,5) 514
SCC 0 a
(0)
0 a (0)
1 a (0,1)
0 a (0)
3 a (0,2)
1 a (0,1)
1 a
(0,1) 6
Taikytas z kriterijus, tarp skirtingų raidžių a, b, c, d p<0,05
NILM dažniau buvo nustatyta 2016-2017 metais nei kitais, o ASC-US dažniau nustatyta 2011-2012 metais nei vėliau. ASC-H taip pat dažniau buvo nustatyti 2011-2012 metais nei kitais, o LSIL 2011 metais dažniau nei kitais. HSIL ir SCC dažnis 2011-2017 metais nesikeitė.
Citologinių diagnozių pasiskirstymas skirtingais tyrimo metais (2011-2017) susijęs su tiriamųjų pacienčių atranka. Kai buvo pradėti skystos terpės citologiniai tyrimai, jie dažniau buvo atliekami moterims, kurioms buvo nustatyti ar buvo įtariami intraepiteliniai pokyčiai. Vėliau tyrimas jau buvo atliekamas ir sveikoms moterims, dėl to 2013-2017 metais ASC-US gali būti nustatoma santykinai rečiau nei 2011-2012 metais.
ŽPV pasiskirstymas 2011-2017 metais pateiktas 11 lentelėje.
11 lentelė. ŽPV pasiskirstymas 2011-2017 metais.
Metai
ŽPV
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Iš viso
Dažnis n, (proc.)
Rasta 237 a
(27,7)
286 a (25,7)
427 b (20,4)
305 b (20,1)
306 b (21,0)
229 b (19,7)
177 b
(20,5) 1967
Nerasta 618 a
(72,3)
827 a (74,3)
1664 b (79,6)
1215 b (79,9)
1150 b (79,0)
934 b (80,3)
688 b
(79,5) 7096
Taikytas z kriterijus, tarp skirtingų raidžių a ir b p<0,05
2011-2012 metais ŽPV rasta dažniau, nei 2013-2017 metais.
34 Citologinių diagnozių pasiskirstymo dažnis tarp pacienčių, kurioms ŽPV rasta ir nerasta pateikta 12 lentelėje.
12 lentelė. Citologinės diagnozės pasiskirstymo dažnis tarp pacienčių, kurioms rasta ir nerasta ŽPV.
χ2 – Chi kvadrato kriterijus
* – mažoms imtims taikytas tikslusis Fišerio testas
ŽPV dažniau buvo rasta moterims, kurioms yra nustatyta ASC-H, LSIL, HSIL ir SCC.
Literatūroje aprašomi tyrimai, kurių rezultatai sutampa su mūsų tyrimo rezultatais. Kitų studijų duomenimis aukštos rizikos ŽPV infekcija randama teigiama prie HSIL (93,3 proc.), LSIL (80,0 proc.) ir ASC-H (82,2 proc.) diagnozių [43, 45].
Citologinė diagnozė
Iš viso atvejų n (proc.)
ŽPV rasta n (proc.)
ŽPV nerasta
n (proc.) χ2 p
NILM 5617 (64,0) 181 (3,1) 5617 (96,9) 3270,179 < 0,05
ASC-US 1548 (17,1) 281 (18,2) 1267 (81,8) 13,854 < 0,05
ASC-H 183 (2,0) 163 (89,1) 20 (10,9) 498,811 < 0,05
LSIL 1014 (11,2) 838 (82,6) 176 (17,4) 2495,111 < 0,05
HSIL 514 (5,7) 499(97,1) 15 (2,9) 1821,948 < 0,05
SCC 6 (0,1) 5 (83,3) 1 (16,7) –* 0,002
35
IŠVADOS
1. Įvertinus gimdos kaklelio intraepitelinių pokyčių ir moterų amžiaus sąsajas, nustatyta, kad LSIL ir HSIL buvo nustatyta jaunesnėms moterims nei NILM ir ASC-US. LSIL ir HSIL dažniau nustatyta moterims iki 30 metų amžiaus grupėse, nei kitose. SCC nustatyta vyresnėms moterims nei kiti intraepiteliniai pokyčiai LSIL ir HSIL.
2. Moterys, kurioms nustatyta ŽPV infekcija buvo jaunesnės, nei moterys, kurioms nenustatyta ŽPV. ŽPV infekcija dažniau nustatyta moterims iki 30 metų amžiaus grupėje, nei kitose.
3. ASC-US ir ASC-H dažniau nustatyta 2011-2012 metais. LSIL dažniau nustatyta 2011 metais.
HSIL ir SCC nustatymo dažnis 2011-2017 metais nesikeitė. ŽPV infekcija dažniau nustatyta 2011-2012, nei 2013-2017 metais.
36
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Michael B, Mickey K. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery, 4th edition. Saunder company; 2015.
2. Jarienė K, Čigriejienė V. Gimdos kaklelio intraepitelinės neoplazijos, kai kurie diagnostikos bei gydymo aspektai (literatūros apžvalga) [elektroninis išteklius]. Kaunas: Medicina;
Medicina; 2002. [žiūrėta 2019 m. rugpjūčio 20 d.] Prieiga per internetą:
https://hdl.handle.net/20.500.12512/69023.
3. About Cervical cancer [Internet] [cited 2019 Mar 12]. Available from:
https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/about.html
4. Balasubramaniam S D, Balakrishnan V, Oon C E and Kaur G. Key Molecular Events in Cervical Cancer Development. Medicina [Internet]. 2019, 55(7), 384 [cited 2019 Nov 19].
Available from:
https://www.mdpi.com/1010-660X/55/7/384
5. Farvid M S, Spence N D, Holmes M D, Barnett J B. Fiber consumption and breast cancer incidence: A systematic review and meta‐analysis of prospective studies [Internet]. 2019 [cited 2020 mar 7]. Available from:
https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/cncr.30667.
6. Cervical Cancer [Inernet] [cited 2019 Jun 28] Available from:
https://www.who.int/cancer/prevention/diagnosis-screening/cervical-cancer/en/.
7. Hpv information centre, World. Human Papillomavirus and Related Diseases Report.
ICO/IARC HPV information centre [Internet]. 2019 [cited 2019 may 17]. Available from:
https://www.hpvcentre.net/statistics/reports/XWX.pdf.
8. Cervical Cancer statistics [Inernet] [cited 2019 Jun 29] Available from:
https://www.wcrf.org/dietandcancer/cancer-trends/cervical-cancer-statistics.
9. Villain P, Gonzalez P, Almonte M. European Code against Cancer 4th Edition: Infections and Cancer [Internet]. 2015 [cited 2019 Jul 15]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26589774.
10. Vaccarella1 S, Laversanne M, Ferlay J, Bray F. Cervical cancer in Africa, Latin America and the Caribbean and Asia: Regional inequalities and changing trends [Internet]. 2017 [cited 2019 Jul 20]. Available from:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijc.30901.
11. The Global Cancer Observatory (GCO) is an interactive web-based platform presenting global cancer statistics to inform cancer control and research [Internet]. 2019 [cited 2019 Jul 2].
Available from:
37 https://gco.iarc.fr/causes/obesity/.
12. Gimdos kaklelio vėžio prevencijos programa [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2019 m. liepos 5 d.]. Prieiga per interntą:
https://www.nvi.lt/gimdos-kaklelio-vezio-prevencija/.
13. Ponti A, Antilla A, Ronco G, Senore C. Cancer Screening in European Union. France: Lyon [Internet]. 2017 [cited 2019 Jun 16]. Available from:
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/major_chronic_diseases/docs/2017_cancerscreenin g_2ndreportimplementation_en.pdf.
14. Behtash N, Mehrdad N. Cervical Cancer Screening and Prevention [Internet]. 2006 Oct 7 [cited 2019 may 13]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17250453.
15. Inčiūra A. Onkologija šeimos gydytojui. II dalis. Kaunas:Vitae Litera; 2008.
16. Wentzensen N, Schiffman M, Palmer T, Arbyn M. Triage of HPV positive women in cervical cancer screening [Internet]. 2016 March [cited 2019 may 13]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26643050.
17. Lees B F, Erickson B K, Huh W K. Cervical Cancer Screening: Evidence Behind the Guidelines. American Journal of Obstetrics and Gynecology [Internet]. 2015 Oct 28 [cited 2019 may 30]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26519782.
18. Cervical cancer overview [Internet]. 2019 November 10 [cited 2019 Nov 14]. Available from:
https://www.nccc-online.org/hpvcervical-cancer/cervical-cancer-overview/.
19. Tamošauskienė J, Gudlevičienė Z. Apie gimdos kakleio vėžį [internetinis išteklius]. Vilnius:
Nacionalinis vėžio institutas; 2015. [ žiūrėta 2019 Nov 25]. Prieiga per internetą:
https://www.nvi.lt/uploads/pdf/leidiniai%20pacientams/Apiegimdoskakleliovezi.pdf.
20. Torre L A, Islami F, Siegel R L, Ward E M, Jemal A. Global Cancer in Women: Burden and Trends [Internet]. 2017 Feb 21 [cited 2019 April 16]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28223433.
21. Risk factors for cervical cancer [Internet]. 2019 [cited 2019 Nov 15]. Available from:
https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/causes-risks-prevention/risk-factors.html
22. Hinkula M, Pukkala E, Kyyrönen P, Laukkanen P, Koskela P, Paavonen J. A population based study on the risk of cervical cancer and cervical intraepithelial neoplasia among grand multiparous women in Finland. Br J Cancer [Internet]. 2004 [cited 2019 Nov 20]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2410219/ .
38 23. Fonseca-Moutinho J A. Smoking and Cervival Cancer. ISRN Obstet Gynecol [Internet]. 2011:
847684 [cited 2019 Jul 26]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3140050/.
24. Husain A, Ramakrishnan V. Global Variation of Human Papillomavirus Genotypes and Selected Genes Involved in Cervical Malignancies [Internet]. 2015 [cited 2020 May 6].
Available from:
https://www.researchgate.net/publication/299496471_Global_Variation_of_Human_Papilloma virus_Genotypes_and_Selected_Genes_Involved_in_Cervical_Malignancies.
25. Harden M E, Munger K. Human papillomavirus molecular biology [Internet]. 2016 [cited 2019 dec 9]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5500221/.
26. Herbert J, Coffin J. Reducing Patient Risk for Human Papillomavirus Infection and Cervical Cancer [Internet]. 2008 [cited 2019 Jul 29]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18303060.
27. Hahn A W, Spach D H. Human Papillomavirus Infection [Internet]. 2018 [cited 2020 Feb 9].
Available from:
https://www.std.uw.edu/go/pathogen-based/hpv/core-concept/all.
28. Marth V, Landoni F, Mahner S, McCormack M, Gonzalez-Martin A. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up [Internet]. 2017 [cited 2020 Feb 11]. Available from:
https://www.esmo.org/guidelines/gynaecological-cancers/cervical-cancer.
29. Understanding Cervical Changes: Next Steps After an Abnormal Screening Test [Internet].
2019 Oct 8 [cited 2020 Feb 10]. Available from:
https://www.cancer.gov/types/cervical/understanding-cervical-changes
30. Al-Abbadi M A. Basics of cytology [Internet]. 2011, 18-28 p. [cited 2020 Feb 16]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3507055/.
31. Nayar R, Wilbur D C. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology: A Historical Perspective. Acta cytologica [Internet]. 2017 [cited 2020 Jan 26]. Available from:
https://www.karger.com/Article/Pdf/477556.
32. Sachan P L, Singh M, Patel M L, Sachan R. A Study on Cervical Cancer Screening Using Pap Smear Test and Clinical Correlation [Internet] 2018 [cited 2020 Jan 26]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29963597.
39 33. ChatterjeeT, Gill S, Rac R. Standardization Of Cervical/Vaginal Cytopathology Reporting: The Bethesda System (Tbs) For Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses [Internet]. 2000 [cited 2019 Dec 12]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5531959/.
34. Nayar R, Wilbur D C. The Pap test and Bethesda 2014 [Internet]. 2015 [cited 2020 Jan 5].
Available from:
https://www.karger.com/Article/Fulltext/381842#.
35. Pierce K J, Currens H S, Tafe L J, Tsongalis G J, Padmanabhan V. An analysis of human papillomavirus testing and endocervical component on pap tests [Internet]. 2016 [cited 2020 Jan 6]. Available from:
https://doi.org/10.1002/dc.23436.
36. Bethesda System for Reporting Cervical Citology [Internet]. [cited 2020 Jan 8]. Available from:
https://bethesda.soc.wisc.edu/ViewItem.aspx?id=306.
37. Human Papillomavirus and Related Diseases Report [Internet]. 2019 [cited 2020 Jan 8].
Available from:
https://hpvcentre.net/statistics/reports/LTU.pdf.
38. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. liepos 16 d. įsakymo Nr. V814
„Dėl Nacionalinės vėžio profilaktikos ir kontrolės 2014-2025 metų programos patvirtinimo"
pakeitimo ir Nacionalinės vėžio profilaktikos ir kontrolės 2014-2025 metų programos įgyvendinimo 2014-2016 metais priemonių plano patvirtinimo [Internet]. 2014 [cited 2020 March 6]. Available from:
https://www.iccpportal.org/system/files/plans/LTU_B5_National%20Cancer%20Programme.p df
39. Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) invasive squamous carcinoma of the cervix, and atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS). [Internet]. [cited 2020 Jan 4].
Available from:
https://win.eurocytology.eu/static/eurocytology/ENG/cervical/LP1ContentGcontBb.html
40. Kang M, Ha S Y, Cho H Y, Chung D H, Kim N R, An J and others. Comparison of papanicolaou smear and human papillomavirus (HPV) test as cervical screening tools: can we rely on HPV test alone as a screening method? An 11-year retrospective experience at a single institution [Internet]. 2020 [cited 2020 Feb 2]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31964113.
40 41. Vesco K K, Whitlock E P, Eder M, Burda B U, Senger C A, Lutz K. Risk factors and other epidemiologic considerations for cervical cancer screening: a narrative review for the U.S.
Preventive Services Task Force [Internet]. 2020 [cited 2020 Feb 3]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22006929.
42. Comprehensive Cervical Cancer Prevention and Control. Programme Guidance for Countries.
UNFPA [Internet]. 2011 [cited 2020 Mar 23]. Available from:
https://www.unfpa.org/sites/default/files/resource-pdf/ENGLISH-
%20Cervical%20Cancer%20Guidance.pdf.
43. Annunziata C, Stellato G, Greggi S, Sanna V, Curcio M P, Losito S, Botti G, Buonaguro L, Buonaguro F M, Tornesello M L. Prevalence of unclassified HPV genotypes among women with abnormal cytology [Internet]. 2018 [cited 2020 Feb 20]. Available from:
https://infectagentscancer.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13027-018-0199-0.
44. Rosini S, Zappacosta R. Overview on Molecular Markers to Implement Cervical Cancer Prevention: Challenges and Perspectives [Internet]. 2012 [cited 2020 Feb 25]. Available from:
https://www.intechopen.com/books/human-papillomavirus-and-related-diseases-from-bench- to-bedside-research-aspects/overview-on-molecular-markers-to-implement-cervical-cancer- prevention-challenges-and-perspectives.
45. Yang J, Nolte F S, Chajewski O, Lindsey K, Houser P, Pellicier J, Wang Q, Ehsani L.
Cytology and high risk HPV testing in cervical cancer screening program: Outcome of 3-year follow-up in an academic institute [Internet]. 2017 [cited 2020 Feb 26]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29048733.
46. Smailytė B, Aleknavičienė G. Vėžys Lietuvoje 2012 metais [elektroninis išteklius].
Nacionalinis vėžio institutas; 2015. [žiūrėta 2020 m. balandžio 10 d.]. Prieiga per internetą:
https://www.nvi.lt/uploads/pdf/Vezio%20registras/Vezys_lietuvoje_2012.pdf.
