LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Rasa Kučinskaitė VI kursas, 25 grupė
GRESIANČIO PRIEŠLAIKINIO GIMDYMO DIAGNOZĖS TIKSLUMAS LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO LIGONINĖS KAUNO KLINIKOSE
Mokslinis darbas
Darbo vadovas:
Dr. Tomas Biržietis
Kaunas, 2016
2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
GRESIANČIO PRIEŠLAIKINIO GIMDYMO DIAGNOZĖS TIKSLUMAS LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO LIGONINĖS KAUNO KLINIKOSE
Mokslinis darbas
Darbą atliko studentė ... Darbo vadovas...
(parašas) (parašas)
Rasa Kučinskaitė VI kursas, 25 grupė Dr. Tomas Biržietis
2016 m. ... d. 2016 m. ... d.
Recenzentas ...
(parašas) ...
(mokslinis laipsnis, vardas, pavardė) 20... m. ... d.
Pastabos:...
...
...
...
Kaunas, 2016
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 6
PADĖKA ... 8
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
SANTRUMPOS ... 9
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Priešlaikinis gimdymas ir jo klasifikacija ... 12
1.2. PG diagnozės nustatymas ... 13
1.3. GK pokyčių nustatymas ... 14
1.4. GPG rizikos įvertinimas ... 16
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17
2.1. Tiriamųjų atranka ... 17
2.2. Tyrimo eiga ... 17
2.3. Statistiniai tyrimų metodai ... 18
3. REZULTATAI ... 19
3.1. Bendrieji duomenys ... 19
3.2. Tyrimo analizės duomenys ... 20
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
5. IŠVADOS ... 28
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 29
Priedas Nr. 1... 34
4
SANTRAUKA
RASA KUČINSKAITĖ
GRESIANČIO PRIEŠLAIKINIO GIMDYMO DIAGNOZĖS TIKSLUMAS LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO LIGONINĖS KAUNO KLINIKOSE
Gimdymas įvykęs prieš 37+0 nėštumo savaites yra didelė problema visame pasaulyje. Jis lemia naujagimių perinatalinį sergamumą ir mirštamumą. Dėl to, tikrojo priešlaikinio gimdymo (PG) rizika ne visada įvertinama objektyviai, bet labiau remiantis subjektyviais moters skundais, todėl dažnai stacionarizavimas dėl šios patologijos yra nepagrįstas.
Tyrimo tikslas: Nustatyti PG diagnostinių kriterijų įvertinimo tikslumą bei stacionarizavimo į Akušerijos skyrių indikacijų pagrįstumą Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose.
Tyrimo uždaviniai: 1) Išanalizuoti PG diagnostinių kriterijų vertinimo tikslumą; 2) Nustatyti dažniausią stacionarizavimo priežastį; 3) Įvertinti diagnostinių kriterijų ir įvykusio PG rizikos ryšį; 4) Įvertinti ryšį tarp nėštumo savaičių ir gimdos kaklelio (GK) ilgio.
Tyrimo metodai: Iš registro paimtos 299-ų nėščių moterų ligos istorijos su gresiančio PG (GPG) diagnoze. Gavus LSMU Bioetikos komisijos leidimą atliktas retrospektyvusis tiriamasis darbas. Remiantis literatūros apžvalga, nustatyti atrankos kriterijai. Atrinkus tiriamąją imtį atlikta tyrimo duomenų statistinė analizė naudojant SPSS 17.0 ir Excel 2010 programas.
Tyrimo dalyviai: 299 nėščių moterų, atitikusių atrankos kriterijus, stacionarizuotų į LSMUL KK Akušerijos skyrių nuo 2014 m. rugpjūčio iki 2015 m. rugpjūčio mėnesio su PG diagnoze, medicininė dokumentacija.
Rezultatai: 1) 20 proc. nėščiųjų GPG diagnozė buvo patvirtinta remiantis ir subjektyviais, ir objektyviais būdais, įvertinus visus PG diagnostinius kriterijus. 4 proc. pacienčių stacionarizuotos su GPG diagnoze be jokių diagnostinių kriterijų. 2) Dėl gimdos susitraukimų ir pilvo apačios skausmo nėščiųjų stacionarizuota vienodai - atitinkamai 57,2 proc. ir 56,5 proc., dėl sutrumpėjusio GK išmatuoto TV UG - 34,8 proc., dėl kraujavimo iš makšties - 28,1 proc. 3) PG šansai padidėja 10,26 kartus (p=0,004) nustačius visus subjektyvius ir objektyvius PG diagnostinius kriterijus. 4) 63,5 proc. (N=190) nėščiųjų stacionarizuota nesant GK pokyčių. Nėščiųjų, su mažesniu nei 28
5 savaitės nėštumu, GK ilgio vidurkis statistiškai reikšmingai ilgesnis (32,2±4,8 mm, p=0,001) lyginant 28 - 32 sav. (28,3±4,9 mm) ir > 32 sav. (26,5±7,5 mm) nėštumo trukmės grupėse (p>0,05).
Išvados: 1) PG diagnostiniai kriterijai tiksliai įvertinti tik penktadaliui pacienčių; 2) Dažniausiai nėščiosios su PG diagnoze stacionarizuojamos dėl gimdos susitraukimų ir pilvo apačios skausmo; 3) Tikrojo PG rizika statistiškai reikšmingai padidėja kartu nustačius visus subjektyvius ir objektyvius diagnostinius kriterijus (sąrėmius, kraujavimą, skausmą ir GK sutrumpėjimą išmatuotą TV UG mažiau nei 25 mm); 4) GK ilgis matuojant TV UG statistiškai reikšmingai trumpėja ilgėjant nėštumo trukmei, todėl jo matavimas yra patikimas rodiklis PG diagnozei nustatyti.
Raktiniai žodžiai: gresiantis priešlaikinis gimdymas; gimdos kaklelio ilgis; sąrėmiai
6
SUMMARY
THREATENING PRETERM DELIVERY ACCURACY OF DIAGNOSIS IN LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES KAUNAS CLINICS
Delivery before 37+0 weeks of pregnancy is a serious medical problem, which cause perinatal morbidity and mortality for newborns. Therefore hospitalization is based on subjective complaints of pregnant women and frequently without evaluation of transvaginal ultrasound.
The aim of the study: To determine diagnostic criteria for the assessment of the accuracy and hospitalization of premature birth (PB) in the department of Obstetrics with indications of validity in Lithuanian University of Health Science Kaunas Clinics.
Objectives: 1) To analyze the PB diagnostic criteria for assessment of accuracy; 2) To identify the most frequent causes of hospitalization; 3) To evaluate the diagnostic criteria and risk of preterm birth connection; 4) Evaluate weeks of pregnancy and cervical long connection.
Methods: Based from registration of 299 pregnant women which hospitalized in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics in Obstetrics department, from August 2014 until August 2015 with threatening PB (TPB) on medical history. Upon LUHS Bioethics Commission for permission performed at retrospective research. The selection criteria for this study was based on literature review. The medical histories which matched the selection criteria were analized using SPSS 17.0 and Excel 2010 programs.
The study participants: according to medical records of 299 pregnant women that match with the selection criteria, hospitalized into LUHS KK in Obstetrics department from August 2014 until August 2015 with PB diagnosis.
Results: 1) 20 % women with TPB diagnosis was confirmed by the subjective and objective way to evaluate all of TPB diagnostic criteria. 4 % of patients with TPB diagnosis were hospitalized without diagnostic criteria. 2) Due to the uterine contractions and lower abdominal pain hospitalized equally pregnant women amount 57, 2 % and 56, 5 %, due to the shortening of the cervical measured transvaginal ultrasound – 34, 8 %, due to bleeding from the vagina – 28, 1 %. 3) PB chances increased 10,26 times (p=0,004) after the determination of all the subjective and objective diagnostic criteria of PB (uterine contractions, bleeding, pain and cervical shortening <25 mm (measured TV UG)). 4) 63, 5 % (N=190) hospitalized women were without cervical shortening. Pregnant women, with less than 28 weeks of pregnancy, the cervical length average was
7 32,2±4,8 mm and is significantly longer compered with the 28 - 32 weeks (28,3 ± 4,9 mm) and >
32 weeks (26,5±7,5 mm) pregnancy groups (p>0,05).
Conclusions: 1) PB diagnostic criteria for an accurate assessment of only one-fifth of patients; 2) Most of the pregnant women with a diagnosis of TPB hospitalization based on subjective diagnostic criteria for uterine contractions and lower abdominal pain; 3) True PB statistically significantly increased risk of setting all the subjective and objective diagnostic criteria (pains, bleeding, pain and shortening of cervical length measured less than 25 mm), but this combination of symptoms is a rare cause of hospitalization; 4) It was found that by measuring cervical by transvaginal ultrasound, statistically significantly shorter with increasing duration of pregnancy. Remarkably this measurement is a reliable indicator to prevent false PB diagnosis.
Keywords: threatening preterm delivery; cervical length; uterine contractions
8
PADĖKA
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikos
GYD. LAURAI MALAKAUSKIENEI,
Nuoširdžiai dėkoju už pagalbą organizuojant ir parengiant šį mokslinį darbą.
Pagarbiai, Rasa Kučinskaitė
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą išvadė: LSMU Bioetikos komisija (žr. priede Nr. 1).
Leidimo numeris: Nr. BEC-MF-332 Išdavimo data: 2015 m. sausio 14 d.
9
SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos PG – priešlaikinis gimdymas
GPG – gresiantis priešlaikinis gimdymas
TV UG – ultragarsas pro makštį (transvaginalinis) GK – gimdos kaklelis
GK TV – gimdos kaklelio ilgis išmatuotas ultragarsu pro makštį PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
10
ĮVADAS
Gimdymas įvykęs prieš 37+0 nėštumo savaites yra didelė problema visame pasaulyje. Prieš laiką įvykusio gimdymo dažnis pasaulyje svyruoja nuo 5 proc. iki 18 proc. [1, 2]. Kasmet gimsta maždaug 15 milijonų neišnešiotų naujagimių [2, 3], t.y. daugiau nei 1 iš 10 kūdikių ir šis skaičius vis didėja [3, 4]. Priešlaikinis gimdymas (PG) lemia naujagimio perinatalinį sergamumą ir mirštamumą [5-7]. Siekiant to išvengti ne visada objektyviai įvertinama PG rizika ir dažnai stacionarizavimas dėl šios patologijos yra nepagrįstas. Nėščiosios stacionarizavimas, gydymas pradėtas pervertinus diagnostinius kriterijus, esant mažai PG rizikai, gali turėti neigiamos įtakos tiek nėščiosios būklei, tiek ir naujagimio sveikatai [8-10]. Tokolizė, esant tikram (gresiančiam) PG, padeda 24 – 48 h atidėti gimdymą [1], tačiau esant netikram (tariamam) PG gali sukelti rimtas komplikacijas nėščiajai ir vaisiui (motinai gali pasireikšti hipotenzija [11], hipoksija [12], širdies nepakankamumas, plaučių edema1 [13], keli pakartotini tokolizės kursai vaisiui gali padidinti vaisiaus širdies ritmą [11]).
Didesnė dalis, t.y. 82 proc. (N=690) nėščiųjų stacionarizuotų su PG diagnoze yra išrašomos į namus nepagimdžiusios ir tik 18 proc. (N=153) pagimdo neišnešiotus naujagimius.
Daugiau nei 40 proc. nėščiųjų moterų, stacionarizuotų nepagrįstai [10], nenori būti išleistos namo dėl patirto stipraus skausmo, nesaugumo jausmo ir baimės, kad gali nesuspėti laiku atvykti į ligoninę [15]. Daugiau nei 60 proc. nėščiųjų teigia, kad stacionarizuotos be reikalo, su gresiančio PG diagnoze, jaučia diskomfortą, nes joms apribojamas judėjimas (72 proc.), jos negali savarankiškai pasirūpinti savo fiziologiniais poreikiais (maitinimusi - 68 proc., gėrimais - 95 proc.) [8].
Todėl siekiant patikslinti, kiek nėščiųjų dėl tikro ar gresiančio PG stacionarizuojama nepagrįstai į LSMUL Kauno klinikų Akušerijos skyrių, kokie diagnostiniai kriterijai vyrauja stacionarizavimo metu, ar dažnai diagnozės patvirtinimą nulemia tik subjektyvūs moters skundai, buvo atliktas šis mokslinis tyrimas.
1 Rizika padidėja moterims, sergančioms širdies ir kraujagyslių ligomis.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti priešlaikinio gimdymo diagnostinių kriterijų įvertinimo tikslumą bei stacionarizavimo į Akušerijos skyrių indikacijų pagrįstumą Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti priešlaikinio gimdymo diagnostinių kriterijų vertinimo tikslumą;
2. Nustatyti dažniausią stacionarizavimo priežastį;
3. Įvertinti diagnostinių kriterijų ir įvykusio priešlaikinio gimdymo rizikos ryšį;
4. Įvertinti ryšį tarp nėštumo savaičių ir gimdos kaklelio ilgio.
Hipotezė:
Gresiančio priešlaikinio gimdymo diagnostinių kriterijų įvertinimas turi įtakos diagnozės tikslumo nustatymui.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Priešlaikinis gimdymas ir jo klasifikacija
Priešlaikinis gimdymas – tai gyvo naujagimio gimimas prieš 37+0 nėštumo savaites [16]
arba anksčiau kaip 259 dienos nuo pirmos nėščiosios paskutinių mėnesinių dienos [1]. Jei tikslus nėštumo laikas nežinomas, laikoma, kad gimdymas yra priešlaikinis, kai naujagimis sveria ≥500 g.
[4].
Remiantis Pasauline sveikatos organizacija (PSO), PG pagal nėštumo amžių klasifikuojamas į tris grupes:
1) Pavojingai ankstyvas gimdymas – įvykęs iki 28 nėštumo savaičių;
2) Ankstyvas gimdymas – įvykęs nuo 28 iki 32 nėštumo savaičių;
3) Vėlyvas gimdymas – įvykęs nuo 32 iki 37 nėštumo savaičių [1].
5 proc. prieš laiką gimusių naujagimių, gimsta sulaukę mažiau nei 28+0 sav., 10 proc.
gimsta tarp 28+0 ir 32+0 sav., 84 proc. - tarp 32+0 ir 36+6 nėštumo sav. [2]. PG paplitimas pagal nėštumo amžių ir regioną 2010 metais remiantis Tūkstantmečio vystymosi tikslais pateiktas 1 pav.
[3].
13 1 pav. Priešlaikinio gimdymo paplitimas pagal nėštumo amžių ir regioną 2010 metais remiantis
Tūkstantmečio vystymosi tikslais2[3]
1.2. PG diagnozės nustatymas
PG diagnozavimas pagrįstas subjektyviais ir objektyviais diagnostiniais požymiais.
Subjektyviems diagnostiniams kriterijams priskiriami: pilvo apačios skausmas, kraujavimas iš makšties, gimdos susitraukimai [14]. Gimdos susitraukimai gali būti reguliarūs ir nereguliarūs.
Reguliariais vadinami, kai per 30 min. kardiotogramoje užregistruojami bent 3 gimdos susitraukimai, kurie tęsiasi ilgiau nei 30 sekundžių [17]. Reguliarūs, skausmingi, staiga prasidėję gimdos susitraukimai (sąrėmiai) dažniau būdingi tikram PG, lyginant su ilgai užsitęsusiais, nereguliariais gimdos susitraukimais [18]. Nereguliarūs susitraukimai gali būti visose nėštumo stadijose. Tai padeda atskirti tikrąjį gimdymą (susitraukimai, kurie lemia GK pokyčius) nuo netikro (susitraukimai, kurie nesukelia GK pokyčių, t.y., Braxton Hicks susitraukimai). Tikram gimdymui būdingi dažnėjantys, stiprėjantys, ilgėjančios trukmės gimdos susitraukimai. Nors daugelis tyrėjų bandė, niekam nepavyko nustatyti ribinio susitraukimų dažnio, kuris leistų identifikuoti ar prasidės tikrasis gimdymas ar ne. Tik 13 proc. moterų su mažesniu nei 34 savaičių nėštumu, aiškiai jautė gimdos susitraukimus ir pagimdė per vieną savaitę [7].
Be minėtų PG simptomų nėščiosioms gali pasireikšti:
1) Į menstruacijas panašūs spazmai, kurie jaučiami kaip susikaupusių dujų sukeliamas skausmas. Šio pobūdžio skausmas gali būti lydimas viduriavimo;
2) Nugaros, dubens spaudimo jausmas, kuris dažniausiai būna pastovus, bukas. Jis nepalengvėja pakeitus kūno poziciją;
3) Spaudimo pojūtis makštyje;
4) Išskyros iš makšties, kurios gali būti vandeningos, su gleivėmis, kraujingos;
5) Padažnėjęs šlapinimasis;
6) Karščiavimas.
Šie simptomai dažniausiai tęsiasi mažiau nei vieną dieną [18].
Tie patys simptomai būdingi ir gresiančiam, ir tikrajam gimdymui. Todėl PG grėsmė, remiantis vien subjektyviais diagnostiniais kriterijais, įvertinama netiksliai [14].
2 Modifikuota pagal: Nour NM. Premature Delivery and the Millenium Development Goal. Rev Obstet Gynecol. 2012;
5(2): 100-105.[3]
14 Pagrindinis objektyvus PG diagnostinis kriterijus yra GK pokyčiai. Jie yra vieni iš reikšmingiausių požymių, rodančių, kad gimdymas įvyks per keletą savaičių. Gimdos kaklelio trumpėjimas ir vėrimasis leidžia atskirti tikrąjį PG nuo netikrojo (tariamo). Pagal anatominius ir klinikinius tyrimus skiriami klasikiniai GK pokyčiai nėštumo metu. Jie prasideda vidinių žiomenų išsiplėtimu, tęsiasi progresuojančiu kanalo trumpėjimu nuo vidinių žiomenų išorinių žiomenų link ir baigiasi išorinių žiomenų atsivėrimu [19] (žr. 2 pav.). Šie pokyčiai ultragarsiniu tyrimu nustatomi anksčiau nei fizinio ištyrimo metu.
2 pav. Nėščios moters vidinių žiomenų kitimo schema (raidės žymi vidinių žiomenų pokyčių formą)3
1.3. GK pokyčių nustatymas
GK pokyčius ultragarsu (UG) galima tirti: per priekinę pilvo sieną, per tarpvietę, pro makštį ir tiesiąją žarną. Pirmieji GK matavimai buvo atliekami per priekinę pilvo sieną transabdominaliniu skenavimo būdu. Tačiau šiuo metodu, dėl pilnos šlapimo pūslės, tyrėjo rankos ir UG daviklio spaudimo į pilvo sieną, nepavyksta tiksliai įvertinti GK matmenų. Kitas tyrimas naudojamas GK pokyčių įvertinimui yra UG per tarpvietę. Jis gali būti alternatyva UG pro makštį.
Šis ištyrimo būdas dažniausiai atliekamas, kai yra neaiškios kilmės kraujavimas iš makšties, plyšusi vaisiaus vandenų pūslė, siekiant sumažinti infekcijos pavojų. Kadangi nėra apibrėžtų indikacijų UG per tarpvietę atlikti, todėl jis taikomas retai ir dažniausiai siūlomas atlikti planuojant GK apsiuvimą [20].
3 Modifikuota pagal Zilianti, M, Azuaga, A, Calderon, F, et al, J Ultrasound Med 1995; 14:719 [15].
15 Tiksliausias GK pokyčių vertinimo būdas yra UG tyrimas pro makštį. Jo metu matuojamas GK ilgis, kaklelio skersmuo, atsidariusių vidinių žiomenų skersmuo bei atsidarymo dydis. Uždaro GK ilgis matuojamas nuo išorinių žiomenų užsidarymo iki vidinių žiomenų atsidarymo taško. Jis sutampa su priekinės ir užpakalinės GK lūpų susiglaudusia dalimi (funkcinė GK dalis). Skersmuo apibrėžiamas kaip atstumas tarp išorinių priekinės ir užpakalinės kaklelio lūpų paviršių. Tai tiesioji, išvesta statmenai per vidurį linijos, kuri jungia vidinius ir išorinius žiomenis. Nuotolis tarp labiausiai atsikišusių vidinių žiomenų kraštų yra vadinamas piltuvėlio skersmeniu, kuris sutampa su vidinių žiomenų atsidarymu. GPG greičiausiai nustatyti padeda GK ilgio pokyčiai [21]. Kaip matuojamas GK pateikta 3 pav.
D – vidinių žiomenų skersmuo Žalia rodyklė – GK skersmuo 3 pav. Gimdos kaklelio matavimas4[22]
UG pro makštį išmatuotas sutrumpėjęs GK yra vienas objektyviausių GPG požymių.
Ankstyvo PG rizika eksponentiškai didėja mažėjant GK ilgiui [20]. Kai GK ilgis mažėja antrame trimestre (ypatingai jo pradžioje [23]), PG rizika didėja [19]. Tarp 14 ir 28 savaičių normalus GK ilgis yra stabilus ir pasiskirstęs pagal varpo kreivę [24]. Vidutinis GK ilgis iki 22 sav. yra 40 mm, nuo 22 iki 32 sav. GK ilgis sutrumpėja iki 35 mm, po 32 sav. iki 30 mm [19-21, 25, 26].
Sutrumpėjęs GK – tai tarp 16 ir 28-ų nėštumo savaičių, UG pro makštį išmatuotas GK ilgis, kuris priklausomai nuo akušerinės anamnezės yra lygus arba mažesnis nei 20 mm, jei nėščiosios anamnezėje anksčiau nebuvo PG atvejų arba ne ilgesnis nei 25 mm, jei nėščiosios
4 Modifikuota pagal Berghella, Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:161 [22].
D
16 anamnezėje anksčiau buvęs PG [24]. Tačiau nėra nustatyta ribinės vertės, žemiau kurios visada įvyksta PG. PG rizika mažėja apie 6 proc. su kiekvienu papildomu milimetru ir apie 5 proc. - ilgėjant nėštumo laikui [23].
GK ilgis išmatuotas UG per makštį padeda atskirti GPG nuo tikrojo, įvyksiančio per 7 dienas. GK ilgio matavimas padeda išvengti nereikalingo stacionarizavimo ir gydymo [14].
1.4. GPG rizikos įvertinimas
Tikslus GPG diagnostinių kriterijų įvertinimas leidžia nustatyti PG rizikos laipsnį. Maža PG rizika nustatoma, kai nėščioji atitinka visus kriterijus:
1) nėra priešlaikinio neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimo;
2) nėra reguliarios gimdymo veiklos ir GK ilgis (išmatuotas makštiniu davikliu) iki 27+6 nėštumo savaitės ne mažesnis nei 25 mm, po 28+0 nėštumo savaitės ne mažesnis nei 20 mm;
3) fibronektino tyrimas neigiamas (neigiama prognostinė vertė 90 proc.);
4) nėra progresuojančių GK pokyčių (trumpėjimo ir atsivėrimo).
Didelė PG rizika nustatoma, kai yra bent vienas iš šių kriterijų:
1) yra priešlaikinis neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimas;
2) yra PG simptomai ir GK ilgis (išmatuotas makštiniu davikliu) iki 27+6nėštumo savaitės mažesnis nei 25 mm, po 28+0nėštumo savaitės mažesnis nei 20 mm;
3) yra reguliari gimdymo veikla ir progresuojantys GK pokyčiai (sutrumpėjimas daugiau kaip 80 proc. viso GK ilgio ir/arba atsivėrimas daugiau nei 3 cm);
5) yra PG simptomų ir buvusi rizikinga būklė (buvęs PG iki 34+0 nėštumo savaitės);
6) fibronektino tyrimas teigiamas [4].
Tik nustačius didelę PG riziką nėščiosioms yra reikalingas stacionarinis gydymas. Didelė PG rizika susijusi su didesnėmis PG komplikacijomis. Dėl šios priežasties PG diagnostiniai kriterijai dažniau yra pervertinami ir nėščiosios stacionarizuojamos nepagrįstai.
17
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1. Tiriamųjų atranka
Retrospektyviam tyrimui duomenys buvo surinkti iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Akušerijos ir ginekologijos klinikos Akušerijos skyriaus registro, atrenkant nėščių moterų, stacionarizuotų į Akušerijos skyrių dėl GPG nuo 2014 m. rugpjūčio mėn. iki 2015 m. rugpjūčio mėn. ligos istorijas. Iš viso per tiriamąjį laikotarpį buvo 299 tariamo priešlaikinio gimdymo atvejai. Tiriamasis darbas atliktas gavus LSMU Bioetikos komisijos leidimą (priedas Nr.1, Nr. BEC-MF-332, išduotas 2015 m. sausio 14 d.). Remiantis literatūros duomenimis buvo nustatyti tyrimo atrankos kriterijai.
Įtraukimo kriterijai:
1. Tariamo ar tikro priešlaikinio gimdymo subjektyvūs simptomai:
1) Gimdos susitraukimai (reguliarūs arba nereguliarūs);
2) Pilvo apačios skausmas;
3) Kraujavimas iš makšties;
2. Objektyvus gimdos kaklelio įvertinimas ultragarsu (matuotas GK ilgis).
Atmetimo kriterijai:
1. Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas;
2. Stacionarizavimo metu buvo nustatyta kita priežastis:
1) hiperglikemija;
2) peršalimas;
3) kita infekcija;
4) motinos trauma;
5) ar kt.
2.2. Tyrimo eiga
Iš LSMUL Kauno klinikų Akušerijos skyriaus duomenų registro atrinktos, kriterijus atitinkančių gimdyvių, ligos istorijos. Detaliai buvo renkami medicininės dokumentacijos duomenys apie pacienčių amžių, nėštumo trukmę, nėštumo baigtį (pagimdė šio stacionarizavimo metu ar ne). Pacientės, stacionarizuotos ne dėl GPG simptomų, o dėl kitos priežasties ar nutekėjus
18 vaisiaus vandenims neįtrauktos į tyrimą. Vertinti subjektyvūs ir objektyvūs PG požymiai, kuriais remiantis buvo nustatyta PG diagnozė:
1) Skausmas įvertintas remiantis nėščiosios skundais stacionarizavimo metu;
2) Kraujavimas iš makšties vertintas remiantis subjektyviais nėščiosios skundais stacionarizavimo metu;
3) Gimdos susitraukimai (reguliarūs ar nereguliarūs) įvertinti kardiotokogramoje ar pagal subjektyvų gimdyvės apibūdinimą. Reguliarūs gimdos susitraukimai vertinti, kai jų užregistruota daugiau nei 3 per 30 min.;
4) GK ilgis objektyviai vertintas atlikus ultragarsinį tyrimą.
2.3. Statistiniai tyrimų metodai
Tyrimo duomenų statistinė analizė atlikta SPSS 17.0 ir Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (N) ir procentiniai dažniai (proc.). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn). Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus. Daugiau kaip dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas ANOVA testas, LSD aposteriorinis kriterijus. Binarinių kintamųjų priklausomybei nuo nepriklausomų kintamųjų vertinti naudota binarinė logistinė regresija, regresijos modelio tinkamumui nustatyti skaičiuotas Negelkerke determinacijos koeficientas (R²). Kai R²>0,2, modelis laikytas tinkamu duomenims. Skaičiuotas šansų santykis su jo 95 proc. pasikliautinaisiais intervalais. Požymių ryšio stiprumui vertinti skaičiuotas Spearman koreliacijos koeficientas (r). Jei 0<|r|≤0,3, dydžiai silpnai priklausomi, jei 0,3<|r|≤0,8, vidutiniškai priklausomi, jei 0,8<|r|≤1, stipriai priklausomi. Koreliacijos koeficientas bus teigiamas, kai vienam dydžiui didėjant, didės ir kitas, neigiamas – kai vienam dydžiui didėjant, kitas mažės. Kai reikšmingumo lygmuo p≤0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu. Rezultatai pateikti diagramose ir lentelėse.
19
3. REZULTATAI
3.1. Bendrieji duomenys
Tiriamuoju laikotarpiu dėl GPG stacionarizuotos 394 moterys. Dėl gretutinės patologijos (priešlaikinio vaisiaus vandenų nutekėjimo, motinos hiperglikemijos, peršalimo, infekcijos ir traumos) į tyrimą neįtraukta 14 nėščiųjų. Iš likusių 380 moterų, dėl objektyviai neįvertinto GK ilgio ultragarsu per makštį, neįtraukti dar 81 gimdyvės duomenys. Iš viso išanalizuota 299 nėščių moterų medicininė dokumentacija. Nėščiųjų įtraukimas į grupes pagal atrankos kriterijus pateiktas 4 pav.
4 pav. Nėščiųjų įtraukimas į grupes pagal atrankos kriterijus
Tiriamojoje imtyje moterų amžius svyravo nuo 18 iki 44 metų. Amžiaus vidurkis siekia 28,1±5,9 metų.
Remiantis PSO pateikta PG klasifikacija, nėščiosios, įtrauktos į tyrimą, pagal nėštumo savaites pasiskirstė taip: 85-ų moterų nėštumas buvo mažesnis nei 28 nėštumo savaitės, 73 atvejais nėštumas buvo tarp 28 ir 32 savaičių, 141 nėščioji buvo daugiau nei 32 nėštumo savaičių. Moterų pasiskirstymas pagal nėštumo savaites pateiktas 5 pav. Nėštumo savaičių vidurkis 30,3±4,1 savaitės.
20 27,2 %
24,4 % 45,0 %
<28 sav. 28-32 sav. >32 sav.
5 pav. Moterų pasiskirstymas pagal nėštumo savaites
Iš visų 299 nėščiųjų, stacionarizuotų dėl GPG, pagimdė 36 moterys, negimdė - 263.
Nėštumo baigčių pasiskirstymas pateiktas 6 pav.
91,7 % 8,3 %
negimdė gimdė
6 pav. Nėštumo baigčių pasiskirstymas
3.2. Tyrimo analizės duomenys
Išanalizavus PG diagnozės nustatymo kriterijų tikslumą, pastebėta, kad stacionarizavimo metu, 13-ai nėščiųjų diagnozė buvo nustatyta neturint subjektyvių ir objektyvių diagnostinių kriterijų. Įvertinus tik subjektyvius diagnostinius kriterijus, GPG diagnozė buvo nustatyta 227 nėščiosioms. Mažiausia dalis atvejų, t.y. 59 nėščiosioms PG diagnozė buvo patvirtinta ir
21 subjektyviais, ir objektyviais būdais įvertinus visus PG diagnostinius kriterijus. Diagnozės nustatymas pagal diagnostinius kriterijus pateiktas 7 pav.
7 pav. Diagnozės nustatymas pagal diagnostinius kriterijus
Išanalizavus atskirai pavienius PG diagnostinius kriterijus, nustatyta, kad dažniausiai nėščiosios stacionarizuotos dėl (reguliarių ar nereguliarių) gimdos susitraukimų (N=179) ir dėl skausmo (N=177). Dėl kraujavimo stacionarizuotos – 88 nėščiosios, o objektyviai TV UG nustačius GK pokyčius – 101 nėščia moteris. Stacionarizavimo priežasčių dažnis su pavieniais diagnostiniais kriterijais pateiktas 8 pav.
57.2 56.5 34.8
28.1
0 20 40 60 80
Sąrėmiai Skausmas TVA <25 mm Kraujavimas
procentai
Stacionarizavimo priežastys
*TV UG – gimdos kaklelio ilgis išmatuotas transvaginaliniu ultragarsu GK UG <25 mm
22 8 pav. Pacienčių pasiskirstymas pagal pavienius diagnostinius kriterijus
Detali diagnostinių kriterijų ir jų grupių analizė, pagal kurią nėščiosios stacionarizuojamos į LSMUL KK Akušerijos skyrių su GPG diagnoze pateikta 1 lentelėje. Išanalizuota 286 (iš 299) tiriamųjų ligos istorijos, nes 13-a pacienčių stacionarizuotos su GPG diagnoze be jokių diagnostinių kriterijų.
1 lentelė. Diagnostinių kriterijų ir jų grupių dažnumas pateiktas mažėjimo tvarka
Diagnostiniai kriterijai Dažnis (N / proc.)
Sąrėmiai 46 / 16,1
Skausmas 44 / 15,4
Sąrėmiai + skausmas 37 / 12,9
Sąrėmiai + skausmas + GK TV<25 mm 26 / 9,1
Skausmas + GK TV<25 mm 23 / 8,0
Sąrėmiai + GK TV<25 mm 21 / 7,3
Kraujavimas 19 / 6,6
Kraujavimas + skausmas 15 / 5,2
Sąrėmiai + kraujavimas + skausmas + GK TV<25 mm 12 / 4,2
Kraujavimas + GK TV<25 mm 11 / 3,8
Sąrėmiai + kraujavimas + skausmas 10 / 3,5
Sąrėmiai + kraujavimas + GK TV<25 mm 7 / 2,4
Sąrėmiai + kraujavimas 6 / 2,1
GK TV<25 mm 5 / 1,7
Kraujavimas + skausmas + GK TV<25 mm 4 / 1,4
Iš viso 286 / 100,0
Analizuojant stacionarizavimo priežastį ir dažnį atsižvelgiant į pacienčių nėštumo trukmę, tarp pacienčių stacionarizuotų dėl sąrėmių ir kraujavimo statistiškai reikšmingo dažnio nenustatyta.
Po 32 savaičių nėščiosios statistiškai reikšmingai dažniau stacionarizuojamos dėl skausmo (p=0,001). Statistiškai reikšmingai nustatyta, kad iki 28 nėštumo savaitės, rečiausia stacionarizavimo priežastis buvo objektyviai ultragarsu nustatytas GK sutrumpėjimas (išmatuotas
23 TV UG), p=0,003. Stacionarizavimo priežasčių priklausomybė pagal nėštumo trukmę pateikta 2 lentelėje.
2 lentelė. Stacionarizavimo priežasčių priklausomybė pagal nėštumo trukmę Stacionarizavimo priežastis
(N / proc.)
Nėštumo trukmė p
< 28 sav. (N=85) 28-32 sav. (N=73) >32 sav. (N=141)
Sąrėmiai 41 / 48,2 50 / 68,5 88 / 62,4 0,113
Skausmas 58 / 68,2 58 / 79,5 61 / 43,3 0,001
GK TV<25 mm 18 / 21,2 32 / 43,8 59 / 41,8 0,003
Kraujavimas 28 / 32,9 29 / 39,7 31 / 22,0 0,092
Tyrimo duomenimis stacionarizavimo metu GPG diagnozė, remiantis visais kriterijais (objektyvus, TV UG nustatytas GK sutrumpėjimas <25 mm ir subjektyvūs: sąrėmiai, skausmas, kraujavimas), nustatyta iki 28 nėštumo savaičių 14 nėščiųjų, nuo 28 iki 32 savaitės - 21 nėščiąjai, esant daugiau nei 32 sav. - 24 nėščiosioms. PG diagnozės tikslus įvertinimas pagal nėštumo savaites pateiktas 9 pav.
9 pav. PG diagnozės tikslus įvertinimas pagal nėštumo savaites
Binarinės logistinės regresijos metodu vertinome kaip diagnostiniai kriterijai didina PG riziką. Tyrimo metu nustatėme, kad PG šansai padidėja 10,26 karto (p=0,004) nustačius visus subjektyvius ir objektyvius PG diagnostinius kriterijus, t.y., gimdos susitraukimus, kraujavimą, skausmą ir GK sutrumpėjimą <25 mm (išmatuota TV UG). Nustačius sąrėmius, kraujavimą ir GK TV <25 mm PG rizika padidėja 6,50 karto (p=0,037). Tik subjektyviai įvertinus PG diagnozę
24 tikrojo PG rizika padidėja 1,89 karto (p=0,030). Kiti diagnostiniai kriterijai ir jų grupės PG rizikos statistiškai reikšmingai nedidina (p>0,05). Diagnostinių kriterijų ryšys su didesne tikrojo priešlaikinio gimdymo rizika pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Diagnostinių kriterijų ryšys su didesne tikrojo priešlaikinio gimdymo rizika
Diagnostiniai kriterijai Šansų
santykis
PI 95 proc. p
Sąrėmiai 1,18 0,38 – 3,65 0,781
Skausmas 0,00 0,00 – 0,01 0,998
Sąrėmiai + skausmas 0,30 0,04 – 2,31 0,249
Sąrėmiai + skausmas + GK TV<25 mm 0,46 0,06 – 3,53 0,451
Skausmas + GK TV<25 mm 1,16 0,25 – 5,29 0,851
Sąrėmiai + GK TV<25 mm 3,23 0,98 – 10,61 0,053
Kraujavimas 0,65 0,08 – 5,12 0,683
Kraujavimas + skausmas 0,00 0,00 – 0,01 0,999
Sąrėmiai + kraujavimas + skausmas + GK TV<25 mm 10,26 1,12 – 37,68 0,004
Kraujavimas + GK TV<25 mm 1,21 0,15 – 9,90 0,859
Sąrėmiai + kraujavimas + skausmas 0,01 0,00 – 0,10 0,999
Sąrėmiai + kraujavimas + GK TV<25 mm 6,50 2,14 – 49,22 0,037
Sąrėmiai + kraujavimas 1,89 0,79 – 2,99 0,030
GK TV<25 mm 0,00 0,00 – 0,01 0,999
Kraujavimas + skausmas + GK TV<25 mm 4,14 0,41 – 41,59 0,227
Pagal literatūros duomenis, iki 34 nėštumo savaičių nustatytas trumpesnis nei 25 mm GK ilgis (išmatuotas makštiniu davikliu) yra laikomas rizikingu ir sutrumpėjusiu [8, 24]. Išanalizavus tiriamųjų pacienčių GK TV duomenis, nustatyta, kad didesnioji dalis moterų, 63,5 proc. (n=190) stacionarizuota nesant GK pokyčių. Tik trečdalis tiriamųjų, 36,5 proc. (n=109) buvo stacionarizuotos esant sutrumpėjusiam GK <25 mm. Be to mūsų tyrimo duomenimis, nustatyta, kad GK trumpėja ilgėjant nėštumo laikui. Vidutinis GK ilgis buvo 28,6±8,3 mm, p=0,001. Nėščiųjų, kurių nėštumas mažesnis nei 28 nėštumo savaitės, GK ilgio vidurkis buvo 32,2±4,8 mm, p=0,001 ir jis statistiškai reikšmingai ilgesnis, nei didesnio nėštumo tiriamųjų grupėse. 28 - 32 sav. (28,3±4,9
25 mm, p=0,071) ir >32 sav. (26,5±7,5 mm, p=0,099) nėštumo grupėse vidutinis GK ilgis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Nėštumo savaičių grupių ir GK ilgio ryšys pateiktas 10 pav.
32.2
28.3 26.5
0 5 10 15 20 25 30 35 40
<28 sav. 28-32 sav. >32 sav.
GK TV (mm)
*
*- p=0,001, lyginant su 28-32 sav. ir >32 sav. grupėmis
10 pav. Nėštumo savaičių grupių ir gimdos kaklelio ilgio ryšys
26
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūroje galima rasti daugybę tyrimų apie GPG patologiją ir jos paplitimą.
Remiantis Chao TT ir bendraautorių (2011) atliktu tyrimu, per vienerius metus (nuo 2009 m. lapkričio mėn. iki 2010 m. lapkričio mėn.) su GPG diagnoze stacionarizuota du kartus daugiau moterų lyginant su mano atlikto tyrimo duomenimis. Į JAV Parklando ligoninę stacionarizuotos 843 nėščiosios su GPG diagnoze [14]5. Į LSMUL KK nuo 2014 m. rugpjūčio mėn. iki 2015 m.
rugpjūčio mėn. stacionarizuotos 394 nėščiosios su GPG diagnoze6. Dalili M ir bendraautorių (2013) atlikto tyrimo duomenimis, stacionarizuotų moterų su PG amžiaus vidurkis buvo 26,7 ± 3,51 m., p=0,001 [27], kuris yra panašus į nustatytą mano tyrimo metu - 28,1 ± 5,9 m, p=0,001.
Pagal Blenkove H ir bendraautorių (2012) atlikto tyrimo duomenis, nustatyta, kad nėščiųjų PG paplitimas didėja ilgėjant nėštumo laikui: iki 28 sav. PG diagnozuotas 5,2 proc. nėščių moterų, tarp 28 ir 32 savaičių – 10,4 proc., daugiau nei 32 nėštumo sav. – 84,3 proc.7 [1]. Skirtingai negu Blenkove tyrime, mano darbe PG diagnozė vienodai pasiskirsčiusi pavojingai ankstyvo ir ankstyvo gimdymo laikotarpiais: iki 28 sav. PG diagnozė nustatyta 27,2 proc. nėščiųjų, tarp 28 ir 32 sav. – 24,4 proc., daugiau nei 32 sav. – 45,0 proc. Nėštumo savaičių vidurkis Herbst A ir bendraautorių (2006) atliktame tyrime buvo 24 ± 4,0 savaitės [18], mano tyrime nėščiosios stacionarizuotos su ilgesne nėštumo trukme, kurios vidurkis siekia 30,3 ± 4,1 savaites.
Tačiau atlikta tik keletas tyrimų, analizuojančių GPG diagnozės ryšį su diagnostiniais kriterijais.
Herbst A ir bendraautorių (2006) atliktame tyrime, iš 115 nėščiųjų su vienavaisiu nėštumu, prieš 27 nėštumo savaites moterys dažniausiai stacionarizuojamos dėl reguliarių ir skausmingų gimdos susitraukimų 90 proc. (N=60), antroje vietoje dėl kraujavimo iš makšties 61 proc. (N=40), 32 proc. (N=21) nėščiųjų dėl pilvo apačios skausmo ar į mėnesines panašaus skausmo ir tik 17 proc. (N=4) dėl sutrumpėjusio GK (nuo 20 iki 29 mm) [18]. Skirtingai nei mano tyrime, kuriame dažniausiai nėščiosios stacionarizuojamos dėl gimdos susitraukimų (57,2 proc.) ir skausmo (56,5 proc.), antroje vietoje dėl sutrumpėjusio GK - 34,8 proc., 28,1 proc. - dėl kraujavimo iš makšties.
5 Atrankos kriterijai: vienavaisis nėštumas, neplyšusi vaisiaus vandenų pūslė, stacionarizuotos 24+0 - 33+6 nėštumo savaitę, esant gimdymo simptomams, gimdos kaklelis išsiplėtęs mažiau nei 20 mm.
6 Skirtumui įtakos gali turėti valstybės ir ligoninės dydis.
7 Tyrime analizuota 131296785 GPG atvejai.
27 Tačiau Herbst A tyrime nevertinta stacionarizavimo dėl PG priežasčių priklausomybė pagal nėštumo trukmę.
Remiantis Boeling RC ir bendraautorių tyrimu (2015), nustatyta, kad iš 84 moterų su PG diagnoze 69 (82 proc.) turėjo ilgesnį nei 25 mm GK, o 15 (18 proc.) nėščiųjų GK buvo trumpesnis nei 25 mm [28]. Tačiau, skirtingai nei mano tyrime, nevertintas GK ilgio ryšys su nėštumo savaitėmis.
Oven J ir bendraautorių (2001) atliktame tyrime, santykinė rizika įvykti PG buvo įvertinta remiantis objektyviu PG diagnostiniu kriteriju, t.y., kai nėščiosios GK yra trumpesnis nei 25 mm PG rizika padidėja 4,5 kartus (p=0,03) [29]. Tačiau, skirtingai negu mano darbe, nebuvo įvertinta didėjanti tikrojo PG rizika esant subjektyviems (sąrėmiai, skausmas, kraujavimas) PG diagnostiniams kriterijams ir jų deriniams.
Chao TT ir bendraautorių (2011) atliktame tyrime, iš 843 tiriamųjų, 690 (82 proc.) nėščiųjų buvo išsiųstos namo su netikro PG diagnoze ir tik 153 (18 proc.) pagimdė prieš laiką [14].
Mano atlikto tyrimo duomenimis 91,7 proc. nėščiųjų buvo stacionarizuotos su tariamo PG diagnoze ir nepagimdė, tik 8,3 proc. pagimdė prieš laiką. Tačiau nei viename iš šių tyrimų nelygintas diagnozės tikslumas pagal nėštumo savaites.
Atsižvelgiant į šį ir ankstesnius tyrimus bei literatūros analizę, galima daryti prielaidą, kad GPG diagnozė nustatoma netiksliai, nesant visiems subjektyviems ir objektyviems diagnostiniams kriterijams, o moterys į LSMUL KK Akušerijos skyrių stacionarizuojamos nepagrįstai.
Šio tyrimo metu nebuvo atliktas vaisiaus fibronektino testas. Išvados paremtos vienų metų laikotarpyje stacionarizuotų nėščiųjų duomenimis. Dėl šios priežasties, gauti rezultatai ir išvados gali kisti.
28
5. IŠVADOS
Atlikus gautų rezultatų analizę galima padaryti tokias išvadas:
1) PG diagnostiniai kriterijai tiksliai įvertinti tik penktadaliui pacienčių.
2) Dažniausiai nėščiosios su PG diagnoze stacionarizuojamos dėl gimdos susitraukimų ir pilvo apačios skausmo.
3) Tikrojo PG rizika statistiškai reikšmingai padidėja nustačius visus subjektyvius ir objektyvius diagnostinius kriterijus kartu (sąrėmius, kraujavimą, skausmą ir GK sutrumpėjimą išmatuotą TV UG mažiau nei 25 mm).
4) GK ilgis matuojant TV UG statistiškai reikšmingai trumpėja ilgėjant nėštumo trukmei, todėl jo matavimas yra patikimas rodiklis PG diagnozei nustatyti.
29
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Blencowe H, Cousen S, Oestergaard MZ et al. National, regional and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 2012; 9832(379):2162-72.
URL:
http://www.sciencedirect.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/science/article/pii/S014067361260 8204?np=y (Accessed on February 03, 2016).
2. Howson Eds CP, Kinney MV, Lawn JE. March of Dimes, Partnership for Maternal, Newborn &
Child Health, Save the Children, WHO. Born too soon: the global action report on preterm birth.
World Health Organization. Geneva, 2012. URL:
www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/born_too_soon/en/ (Accessed on February 03, 2016).
3. Nour NM. Premature Delivery and the Millennium Development Goal. Reviews in Obstet and Gynecol. 2012;5(2):100-105.
URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pmc/articles/PMC3410509/
(Accessed on February 03, 2016).
4. LR SAM Akušerinės diagnostikos ir gydymo metodikos. Priešlaikinis gimdymas 2014.
URL:https://sam.lrv.lt/lt/veiklos-sritys/programos-ir-projektai/sveicarijos-paramos- programa/akuserijos-ir-neonatologijos-diagnostikos-ir-gydymo-metodikos/akuserijos- diagnostikos-ir-gydymo-metodikos (Accessed on February 03, 2016).
5. Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby MA. Gestational Age at Birth and Mortality in Young Adulthood. JAMA. 2011;306(11):1233-1240.
URL:
http://jama.jamanetwork.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/article.aspx?articleid=1104402 (Accessed on February 03, 2016).
6. Lim K, Butt K, Crane JM. SOGC Clinical Practice Guideline. Ultrasonographic cervical length assessment in predicting preterm birth in singleton pregnancies. J Obstet Gynaecol Can. 2011 May;33(5):486-99.
URL:http://sogc.org/guidelines/ultrasonographic-cervical-length-assessment-in-predicting- preterm-birth-in-singleton-pregnancies/ (Accessed on February 03, 2016).
30 7. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Kavvadias A, Makrydimas G. Transvaginal cervical length measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor: a meta- analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Jan;35(1):54-64.
URL: http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1002/uog.7457/epdf (Accessed on February 03, 2016).
8. Alfirevic Z, Allen – Coward H, Molina F, Vinuesa CP, Nicolaides K. Targeted therapy for threatened preterm labor based on sonographic measurement of the cervical length: a randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 47–50.
URL: http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1002/uog.3908/epdf (Accessed on March 13, 2016).
9. Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary Diagnosis and Management of Preterm Premature Rupture of Membranes. Reviews in Obstetrics and Gynecology. 2008; 1(1):11-22.
URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pmc/articles/PMC2492588/
(Accessed on March 13, 2016).
10. Di Renzo GC, Roura LC, Facchinetti F, et al. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. The Journal of Maternal-Fetal &
Neonatal Medicine. 2011; 24(5):659-667.
URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pmc/articles/PMC3267524/
(Accessed on March 13, 2016).
11. Maitra N, Christian V, Verma RN, Desai VA. Maternal and fetal cardiovascular side effects of nifedipine and ritodrine used as tocolytics. J Obstet Gynecol India. 2007; 57(2):131-134.
URL:
http://www.sciencedirect.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/science/article/pii/S002072929800 0538?np=y (Accessed on March 13, 2016).
12. Chan LW, Sahota DS, Yeung SY et al. Side-effect and vital sign profile of nifedipine as a tocolytic for preterm labour. Hong Kong Med J. 2008;14(4):267-72.
URL: http://www.hkmj.org/abstracts/v14n4/267.htm (Accessed on March 13, 2016).
13. Hubinont C, Debieve F. Prevention of Preterm Labour: 2011 Update on Tocolysis. Journal of Pregnancy. 2011; 5.
URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pmc/articles/PMC3228310/
(Accessed on March 13, 2016).
31 14. Chao TT, Bloom SL, Mitchell JS, McIntire DD, Leveno KJ. The diagnosis and natural history of
false preterm labor. Obstet Gynecol. 2011 Dec;118(6):1301-8.
URL:
http://journals.lww.com/greenjournal/pages/articleviewer.aspx?year=2011&issue=12000&article
=00014&type=abstract (Accessed on March 13, 2016).
15. Hosek C, Faucher MA, Lankford J, Alexander J. Perceptions of care in women sent home in latent labor. MCN Am J Matern Child Nurs. 2014 Mar-Apr;39(2):115-21.
URL:
http://journals.lww.com/mcnjournal/pages/articleviewer.aspx?year=2014&issue=03000&article
=00012&type=abstract (Accessed on January 12, 2016).
16. World Health Organization (WHO) fact sheet on preterm birth.
URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/ (Accessed on January 12, 2016).
17. Hiersch L, Yogev Y, Domniz N, Meizner I, Bardin R, Melamed N. The role of cervical length in women with threatened preterm labor: is it a valid predictor at any gestational age? Am J Obstet Gynecol. 2014 Nov;211(5):532.
URL:
http://www.sciencedirect.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/science/article/pii/S000293781400 5614?np=y (Accessed on March 03, 2016).
18. Herbst A, Nilsson C. Diagnosis of early preterm labour. BJOG. 2006 Dec;113 Suppl 3:60-7.
URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2006.01125.x/epdf (Accessed on March 03, 2016).
19. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. Can shortened midtrimester cervical length predict very early spontaneous preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2004; 191:298.
URL:
http://www.sciencedirect.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/science/article/pii/S000293780302 0453?np=y (Accessed on January 08, 2016).
20. Kagan KO, To M, Tsoi E, Nicolaides KH. Preterm birth: the value of sonographic measurement of cervical length. BJOG. 2006 Dec;113 Suppl 3:52-6.
URL:http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1111/j.1471- 0528.2006.01124.x/epdf (Accessed on March 03, 2016).
21. Kagan KO, Sonek J. How to measure cervical length. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45:
358–362.
32 URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.14742/epdf (Accessed on March 13, 2016).
22. Berghella V, Kuhlman K, Weiner S, Texeira L, Wapner RJ. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Sep;10(3):161-6.
URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1469-0705.1997.10030161.x/epdf (Accessed on March 13, 2016).
23. Berghella V, Roman A, Daskalakis C, et al. Gestational age at cervical length measurement and incidence of preterm birth. Obstet Gynecol 2007; 110:311.
URL:
http://journals.lww.com/greenjournal/Citation/2007/12000/Gestational_Age_at_Cervical_Length _Measurement_and.42.aspx (Accessed on January 08, 2016).
24. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007; 357:462.
URL: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa067815 (Accessed on March 13, 2016).
25. Zilianti M, Azuaga A, Calderon F, et al. Monitoring the effacement of the uterine cervix by transperineal sonography: a new perspective. J Ultrasound Med 1995; 14:719.
URL: http://www.jultrasoundmed.org/content/14/10/719/suppl/DC1 (Accessed on March 13, 2016).
26. Gramellini D, Fieni S, Molina E, et al. Transvaginal sonographic cervical length changes during normal pregnancy. J Ultrasound Med 2002; 21:227.
URL: http://www.jultrasoundmed.org/content/21/3/227.full.pdf+html (Accessed on March 13, 2016).
27. Dalili M, Meybodi K, Ghaforzadeh M, Farajkhoda T, Molavi-E Vardanjani H. Screening of preterm labor in Yazd city: transvaginal ultrasound assessment of the length of cervix in the second trimester. Iran J Reprod Med. 2013 Apr;11(4):279-84.
URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pmc/articles/PMC3941433/
(Accessed on March 13, 2016).
28. Boelig RC, Orzechowski KM, Berghella V. Cervical length, risk factors, and delivery outcomes among women with spontaneous preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Nov 9:1-5.
URL:
http://www.tandfonline.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/full/10.3109/14767058.2015.110 5957 (Accessed on March 13, 2016).
33 29. Owen J, Yost N, Berghella V, Thom E, Swain M, Dildy GA 3rd, Miodovnik M. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm birth. JAMA. 2001 Sep 19;286(11):1340-8.
URL:
http://jama.jamanetwork.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/article.aspx?articleid=194203 (Accessed on March 13, 2016).
34
