SLAUGOS FAKULTETO REABILITACIJOS KATEDRA
Rūta Valentienė
LIGONIŲ PO NUGAROS SMEGENŲ PAŽEIDIMŲ SLAUGA
ANKSTYVOS STACIONARINĖS REABILITACIJOS LAIKOTARPIU
Darbo vadovas Doc. Dr. R.Savickas
SANTRAUKA
Darbo tema. Ligonių po nugaros smegenų pažeidimų slauga ankstyvos stacionarinės
reabilitacijos laikotarpiu.
Darbo tikslas. Įvertinti slaugos ypatumus ligoniams po nugaros smegenų pažeidimų
ankstyvos stacionarinės reabilitacijos laikotarpiu.
Metodai. Tyrimo metu apklausti 32 pacientai po nugaros smegenų pažeidimų, kurie buvo
gydomi ir slaugomi Kauno Medicinos Universiteto klinikose Reabilitacijos klinikos Neuroreabilitacijos poskyryje. Atrankos kriterijai: tyrime dalyvavo ligoniai po neurokomplikuotų nugaros smegenų pažeidimų krūtininėje ar juosmeninėje stuburo dalyje; su išlikusia pilnaverte rankų funkcija, todėl patys savarankiškai galėjo užpildyti anketas. Tiriamųjų kasdieninis savarankiškumas įvertintas prieš reabilitaciją: Barthel indekso mediana 10 balų, funkcinio nepriklausomumo testo (FNT) mediana – 57 balai. Apklausai buvo naudojamas darbo autorės sukurtas klausimynas, kurį sudarė 22 klausimai.
Rezultatai. Gautų rezultatų duomenimis, tyrime dalyvavusios moterys buvo vyresnės nei
vyrai. Moterų amžiaus vidurkis – 41,5 (± 13,2) metai, vyrų – 33,86 (±11,9) metai. (p ≤ 0,05). Patikimas (stiprus) koreliacinis ryšys pagal Kandal koeficientą gautas tarp asmens savo būklės įvertinimo ir asmens po nugaros smegenų pažeidimo veiklos (judrumo).
Gautų rezultatų duomenimis, esant sutrikusiai šlapinimosi funkcijai, 17 (54,5 proc.) ligonių po neurokomplikuotų nugaros smegenų pažeidimų karščiavo. Esant įvestam į šlapimo pūslę pastoviam “Foley” šlapimo pūslės kateteriui, visi ligoniai (7) šimtaprocentinai karščiavo, o, taikant intermituojančią šlapimo pūslės kateterizaciją, karščiavo kas trečias ligonis, 5 ligoniai iš 15 (33,3 proc.). (p ≤ 0,05).
Taikant Fisher kriterijų gautų rezultatų duomenimis, esant įvestam pastoviam “Foley” šlapimo pūslės kateteriui ir karščiavimui, visiems 7 (100 proc.) ligoniams buvo taikomas gydymas antibiotikais, o taikant intermituojančią kateterizaciją ir esant karščiavimui, antibiotikus vartojo 6 (40 proc.) ligoniai (p ≤ 0,05).
Gautų rezultatų duomenimis, iš visų tiriamųjų (32), vartomų asmenų buvo 30 (94 proc.). Odos vientisumo pažeidimai – pragulos buvo išsivysčiusios 10-čiai (31 proc.) ligonių jau atkėlus į Neuroreabilitacijos poskyrį.
Vertinant vartymo dažnumą ir odos vientisumo pažeidimo išsivystymą – pragulas, nustatėme, kad tarp vartymo dažnumo ir odos vientisumo pažeidimo – pragulos išsivystymo yra statistiškai reikšminga koreliacija (p ≤ 0,05).
Vartomiems kas 2 valandas ir dažniau ligoniams odos vientisumo pažeidimas – pragula neišsivystė, o jau esant pragulai – sumažėjo.
Iš vartomų 4 ligonių kas 3 valandas, odos vientisumo pažeidimas – I° pragula išsivystė 3 ligoniams (75 proc.).
Tiriamųjų kasdieninio savarankiškumo dinamika reabilitacijos metu: Barthel indekso mediana kito nuo 10 iki 35 balų, FNT mediana atitinkamai – nuo 57 iki 74,5 balo.
Išvados. 1. Pagal surinktus demografinius duomenis, didesnę dalį Neuroreabilitacijos
poskyrio pacientų sudarė jauno amžiaus vyrai, kurių savarankiškumas prieš reabilitaciją buvo įvertintas pagal Barthel indeksą 10 balų, pagal FNT – 57 balais.
2. Kas 2 val. ir dažniau vartomi ligoniai išvengė odos vientisumo pažeidimų – pragulų.
3. Taikant pastovią šlapimo pūslės kateterizaciją visiems tiriamiesiems išsivystė šlapimo pūslės infekcija, o taikant intermituojančią – tik kas 3 ligoniui.
4. Dauguma pacientų po nugaros smegenų pažeidimo, gydytų Neuroreabilitacijos poskyryje, manė, kad reikalingi slaugytojų patarimai, mokymas, rekomendacijos apie šlapimo pūslės ir odos priežiūrą jau ankstyvame ūmiame ligos laikotarpyje.
Rekomendacijos. Ligonius po neurokomplikuotų nugaros smegenų pažeidimų reikia vartyti
ne rečiau kaip kas 2 valandas, o esant reikalui – dažniau, nes taip sumažinama odos vientisumo pažeidimo – pragulos atsiradimo tikimybė.
Ligoniams po neurokomplikuotų nugaros smegenų pažeidimų tikslingiau yra taikyti intermituojančią šlapimo pūslės kateterizaciją.
Ligoniams po neurokomplikuotų nugaros smegenų pažeidimų ūminiu ligos laikotarpiu būtinas slaugytojų mokymas savipriežiūros klausimais.
SUMMARY
Objective of the study. To assess the need of nursing care for patients with spinal
cord injury during the early in-patient rehabilitation period.
Methods. During the study, thirty-two patients following an acute spinal cord injury,
hospitalized in the Neurorehabilitation Unit of the Rehabilitation Division at the Kaunas University of Medicine Hospital, were inquired, examined and cared for. The contingent of studied patients consisted of paraplegic individuals with retained upper limb functions who could fill in themselves a questionnaire, which included 22 questions.
Results. The obtained data have shown that 10 women participating in the study were
older than 22 men (p ≤ 0.05): the average age of the women (in the range of 28 to 70 years) was 41 years whereas of the men (in the range of 19 to 52 years), 33.86 years. A reliable correlation according to the Kendall coefficient was determined between the patients self– assessment and the real mobility of the studied individuals. The data of the study have shown that 17 (54.5 percent) of the patients with disturbed urinary function were febrile. The fever was assessed in all 7 patients with continuously indwelled Foley catheters (p ≤ 0.05), whereas in 15 cases of intermittent catheterization just 5 (33.3 percent) of the patients were febrile (p ≤ 0.05).
The employment of the Fisher criterion has shown that in cases of continuously indwelled Foley catheters for the urinary bladder drainage and the presence of fever, all the patients received antibiotics, whereas during the periodic intermittent catheterization in the cases of febrile condition only 40 percent of the 15 patients were treated with antibiotics (p ≤ 0.05).
As prevention of decubitus ulcers (bedsores) is easier than a cure, prophylactic measures in keeping the bed dry and clean; relieving pressure as the first signs of redness appear, thorough drying of skin after baths and gentle massage for stimulation of circulation, and frequent change of position of patient – repositioning at least every 2-3 hours, sometimes even more often, are to be performed, together with use of sheepskin, or substitute, under vulnerable area.
Among the observed 32 bedridden paralyzed patients, referred from the Department of Neurology, then (31.2 percent) patients already had developed decubitus ulcers. For healing the developed bedsores and preventing the appearance of the new ones, thirty (93.8 percent) patients were intermittently turned in bed. Two (6.2 percent) of the admitted patients could change the position themselves.
Twenty-six (86.7 percent) of the repositioned patients, including all 10 (33.3 percent) patients with bedsores, were turned in bed every 2 hours and even more frequently. The rest
4 (13.3 percent) patients were turned every 3 hours. In the group of patients turned every 2 hours, the already developed decubitus ulcers in 10 patients were being successfully healed and became suitable for surgical intervention, and no new bedsores developed in the rest of the patients. Whereas in the group of patients turned every 3 hours, decubitus ulcers developed in 3 (75 percent) patients.
Conclusion. In patients with urinary retention following acute spinal cord injury,
intermittent catheterization, preferably should be done when feasible rather than indwelling catheter drainage.
The treatment of continuous long–term drainage with indwelling catheter is only justified after all other therapeutic measures have failed.
The method of choice in such patients is the intermittent catheterization using disposable catheters under as clean conditions as possible (e.g., ”out of–the envelope” method).
The analysis of results of healing and prevention of developing decubitus ulcers in patients turned every 2 hours and 3 hours, has shown a reliable (p ≤ 0.05) advantage of the method of turning the patients every 2 hours in order to prevent developing bedsores.
TURINYS
ĮVADAS 7
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 9
2. LITERATŪROS APŽVALGA 10
2.1. Epidemiologija 10
2.2.Stuburo anatomija ir galimos pakenkimų sritys 12
2.3. Reabilitacija 16
2.4. Pirmoji pagalba pacientams po nugaros traumos 19 2.5. Spinalinio šoko įtaka kai kurioms organizmo sistemoms 21
2.6. Traumos priežastys ir prevencija 22
2.7. Komplikacijų prevencija ir gydymas 23
2.8. Gulėjimas lovoje po traumos – pragulų profilaktika ir prevencija 25
2.9. Šlapimo nelaikančių žmonių slauga 28
3. Slaugos pagrindai 30
4. TYRIMO METODAI IR METODIKA 35
5. GAUTŲ REZULTATŲ APRAŠYMAS 36
5.1. Darbo rezultatų aptarimas 43
IŠVADOS 44
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS LIGONIAMS 45
LITERATŪROS SĄRAŠAS 46
ĮVADAS
Nėra kitos ligos, galinčios sukelti tokį gilų ir platų organizmo funkcijų sutrikimą, kaip nugaros smegenų pažeidimas. Pastaraisiais dešimtmečiais visame pasaulyje stebimas neurokomplikuotų nugaros smegenų pažeidimo atvejų padidėjimas. Per pastaruosius metus, Santariškių universitetinės ligoninės fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriaus duomenimis, Lietuvoje kasmet įvyksta apie 120 naujų nugaros smegenų pažeidimo atvejų. Dauguma ligonių jaunesni kaip 30 metų amžiaus (45-65%) [14].
Nugaros smegenų sužalojimai yra sudėtinga patologija. Po sunkių ir komplikuotų nugaros smegenų traumų ligonis lieka neįgalus. Sutrikdoma fizinė asmens sveikata, didėja šlapimo takų infekcijos išsivystymo pavojus, yra didelė rizika pragulų atsiradimui. Pablogėja socialiniai santykiai, bendravimas su darbo ar mokslo kolegomis bei šeimos nariais. Sutrikusios biosocialinės funkcijos paveikia ne tik pačio asmens - ligonio, bet ir jo šeimos kasdieninio gyvenimo ritmą, sukelia artimųjų bei aplinkinių žmonių emocines reakcijas. Negatyvus artimų žmonių požiūris į neįgalumą turi neigiamos įtakos ligoniui po nugaros smegenų traumos.
Asmens suvokimas apie savo sveikatos būklę ir apie tam tikrus gyvenimo ypatumus prieš ir po nugaros smegenų traumos skiriasi. Asmuo, kuris suvokia savo ligą, savo sveikatos būklę ir padėtį, išreiškia didesnę motyvaciją ankstyvos stacionarinės reabilitacijos laikotarpiu tapti kuo savarankiškesniu.
Dėl šių priežasčių šiuolaikinis gydymas ir slauga, ką tik įvykus nugaros smegenų pažeidimui, kartu su gyvybę palaikančiomis priemonėmis turėtų apimti paprastas, tačiau esmines išankstines prevencijos priemones: pragulų profilaktiką, šlapimo pūslės kateterizavimą, reguliaraus tuštinimosi užtikrinimą, kvėpavimo sistemos priežiūrą, reguliarią mitybą, pasyvią ir aktyvią gimnastiką, gydymą padėtimi. Po nugaros smegenų pažeidimo, stabilizavusis pagrindinėms organizmo funkcijoms, iškarto turi būti pradedamos taikyti ankstyvos stacionarinės reabilitacijos priemonės. Visais atvejais turi būti sudaroma individuali, kompleksinė reabilitacijos programa, kurioje aktyviai dalyvautų pats ligonis, jo artimieji ir bendruomenės nariai.
Atsižvelgiant į atsirandančius sunkumus – saviizoliaciją, depresiją, suicidą - siekiama pritaikyti tinkamas pagalbos bei informacijos priemones. Temos aktualumą bei naujumą lemia neįgaliųjų prezidento St.Kutkevičiaus duomenys, kad kasmet penkiolika asmenų miršta dėl netinkamos namiškių slaugos ir nežinojimo kaip elgtis vienoje ar kitoje situacijose po nugaros smegenų pakenkimo atvejo.
Ligonių po nugaros smegenų pažeidimų slauga geriausiai atspindi slaugos įvairiapusiškumą ir svarbą (Yazicioglu et al. 2001 ). Geriausias slaugos efektyvumo rodiklis yra asmenų po nugaros smegenų pažeidimo sugrąžinimas į šeimą, darbą, mokslą bei visuomenės aktyvų gyvenimą (Kesienė 2001).
1. Darbo tikslas ir uždaviniai
Tikslas: Įvertinti slaugos ypatumus ligoniams po neurokomplikuoto nugaros smegenų
pažeidimo ankstyvos stacionarinės reabilitacijos laikotarpiu.Uždaviniai:
1. Surinkti demografinius duomenis apie Neuroreabilitacijos poskyrio pacientus po nugaros smegenų pažeidimo.
2. Nustatyti ligonių po nugaros smegenų pažeidimo pragulų atsiradimo sąsajas su vartymo dažnumu.
3. Nustatyti ligonių po nugaros smegenų pažeidimo šlapimo pūslės infekcijos dažnumo sąsajas su šlapimo pūslės kateterizacijos būdu.
4. Nustatyti ligonių žingeidumo lygį šlapimo pūslės ir odos priežiūros klausimais. 5. Paruošti slaugos rekomendacijas ligoniams po nugaros smegenų pažeidimo odos
priežiūros bei šlapimo pūslės kateterizacijos klausimais.
Hipotezė.
Tikėtina, kad ligoniams po nugaros smegenų pažeidimo ūminiu ligos periodu vartymas rečiau kaip kas dvi valandas skatina odos vientisumo pažeidimų - pragulų - susiformavimą; taikoma pastovi šlapimo pūslės kateterizacija didina šlapimo takų infekcijos išsivystymo tikimybę.2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. EPIDEMIOLOGIJA
JAV, Vokietijos duomenimis, kasmet užregistruojam 35-55 nugaros smegenų pakenkimo atvejai vienam milijonui gyventojų [17].
Danijoje – nugaros smegenų traumą kasmet naujai patiria apie 70 – 80 žmonių, 3000 – 3500 gyvena su pažeistomis nugaros smegenimis. Beveik pusė (40%) žmonių patyrusių nugaros smegenų traumas yra 15-24 metų amžiaus, iš jų 75% - vyrai [28].
Kasmet maždaug 60 – 65 žmonės Norvegijoje patiria sunkias nugaros traumas [19]. Remiantis statistika, tokių pažeidimų dažnis yra 15 – 20 atvejų vienam milijonui šalies gyventojų. Santariškių universitetinės ligoninės fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriaus duomenimis, Lietuvoje kasmet pasitaiko apie 120 naujų nugaros smegenų pakenkimo atvejų. Maždaug pusei ligonių išsivysto paraplegija, o kitiems – tetraplegija ar tetraparezė. Dauguma ligonių jaunesni kaip 30m. (45-65%). Vyrų ir moterų santykis svyruoja nuo 4:1 iki 8:1 [14].
ETIOLOGIJA
Nugaros smegenų pakenkimo priežastys skirstomos į traumines ir netraumines. Trauminės priežastys pasitaiko dažniau. Pagal nugaros smegenų pažeidimo per nelaimingus atsitikimus dažnį šios priežastys pasiskirsčiusios taip:
1. autoįvykiai
2. nelaimingi atsitikimai darbe ir namuose 3. maudymosi, sporto traumos
4. šautinės ir durtinės žaizdos.
Pažeidimo mechanizmai. Ištikus traumai pasitaiko trys pažeidimo mechanizmai: 1. slankstelių fleksija – rotacija su dislokacija ar lūžis – dislokacija
2. kompresinis lūžis 3. hiperekstezija.
Dažniausiai pažeidžiami kaklo dalies C5-C6 ir krūtinės ir juosmens dalies T12-L1 slanksteliai. Šių slankstelių pažeidimą galima paaiškinti biomechanikos dėsniais: kaklo dalyje ties C5-C6 slanksteliai yra labai judrūs, nes žemiau esantis C7 slankstelis yra labiau fiksuotas prie palyginti nepaslankių krūtinės slankstelių, sutvirtintų slankstelių – šonkaulių sąnariais. Ties TH12-L1 stuburas pereina iš nejudrios krūtinės dalies į judrią juosmens dalį [6, 8, 24].
PATOFIZIOLOGIJA
Nugaros smegenys gali būti pažeistos sukrečiant, sutrenkiant ar suplėšant. Nugaros smegenų sukrėtimas panašus į galvos smegenų sukrėtimą. Ligonio sustingimas ar paralyžius praeina per 72-96 val. be liekamųjų neurologinių ar funkcinių reiškinių. Sutrenkimo metu nugaros smegenyse išsivysto edema, kraujosruva ir išemija, dėl ko atsiranda liekamojo pažeidimo sritys nugaros smegenyse. Kliniškai ligoniams su nugaros smegenų sutrenkimu nustatomas visiškas ar dalinis pakenkimas. Suplėšymas yra fizinis skersinis nugaros smegenų pažeidimas, kai sutrinka motorinės ir sensorinės funkcijos žemiau pažeidimo vietos [6, 7].
2.2. STUBURO ANATOMIJA IR GALIMOS PAKENKIMŲ SRITYS
Anatomiškai stuburas yra skirstomas į dalis: 1. kaklinę
2. krūtininę 3. juosmeninę
Svarbiausi stuburo sužalojimai yra:
1. kaklinės stuburo dalies lūžimai
2. kompresiniai kaklinės, krūtininės ir juosmeninės stuburo dalies lūžiai 3. kaklinės, krūtininės ir juosmeninės stuburo dalies išnirimai[3, 24, 28].
Gali būti pažeista bet kuri stuburo vieta, tačiau dažniausiai nukenčia judriausios stuburo vietos .
Kaklinė stuburo dalis
Kaklinė dalis yra judriausia stuburo vieta-laisva, judesiai yra plačios amplitudės, palaiko galvą.
Dėl minėtų savybių ši nugaros dalis yra ir traumuojama dažniausiai. Kaklinė stuburo dalis lūžta, tuomet ir nervinės struktūros pakenkiamos dažniausiai, bet ne dėl tiesioginio smūgio, o dėl staigių galvos ir kaklo judesių.
Kaklinėje stuburo dalyje yra nugaros smegenų dalis vadinama nugaros segmentais, kurie įnervuoja rankas, bei nugaros smegenų laidai, besileidžiantys žemyn į likusias kūno dalis – krutinę, liemenį, kojas.
Kaklinės stuburo dalies smegenų sužalojimai yra patys sunkiausi ir labiausiai pavojingi gyvybei. Pažeidus stuburo kaklinę dalį ne tik sutrinka galūnių ar vidaus organų funkcija, bet ir pažeidžiama kvėpavimo funkcija.[4]
JAV per metus kaklo traumų būna nuo 28 iki 50 pacientų milijonui gyventojų (2.8 – 5.0/1000 0000). Penktadalis trauminės kilmės kaklo slankstelių nestabilumas bus kvadriplegijos (visų galūnių paralyžiaus) priežastimi [17].
Nevisiško pažeidimo atveju:
1. 25% ateityje neturės jokios neurologinės simptomatikos
2. 55% išlieka nevisiško mielito (dalinio nugaros smegenų pakenkimo) ar radikuliopatijos (nugaros smegenų šaknelių pakenkimo) simptomatika
Kaklinės stuburo dalies ir nugaros smegenų traumos simptomai: 1. lokalus skausmas kakle;
2. kaklo raumenų įtempimas, riboti kaklo judesiai;
3. skausmo plitimas į rankas, jaučiamas rankų silpnumas, rankų aptirpimas – tuomet jei pažeistos nervinės šaknelės ir nugaros smegenys;
4. apatinės kūno dalies paralyžius: išnykę arba sumažėję jutimai, sutrikę ar išnykę judesiai kojose, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai (jei pažeistos nugaros smegenys), gali pasireikšti ir kvėpavimo sutrikimai dėl kvėpuojamųjų raumenų silpnumo.
Krūtininė stuburo dalis
Krūtininės dalies stuburas yra mažai judrus ir gerai apsaugotas krūtinės ląstos bei šonkaulių karkaso. Šios priežastys lemia jog krūtininės stuburo dalies traumos pasitaiko retai. Dažniausia krūtininės stuburo dalies traumos priežastis – tiesioginis smūgis į stuburą.
Krūtininės stuburo dalies kanalas, kuriame yra nugaros smegenys, yra ganėtinai siauras, jame ir yra išsidėsčiusios nervinės šaknelės, kurios įnervuoja krūtinę ir liemenį, tačiau nerviniai laidai prieina ir iki apatinės kūno dalies todėl taip pat dalyvauja jų inervacijos procese.
Kaip jau minėjau krūtininė stuburo dalis lūžta retai, bet šios traumos pasekmės yra labai sunkios ir komplikuotos. Lūžus ar pasislinkus krūtininiams slanksteliams vienas kito atžvilgiu,dažniausiai yra nutraukiamos nugaros smegenys tą labiausiai įtakoja siauras stuburo kanalas šioje srityje.
Krūtininės stuburo dalies traumos simptomai: 1. lokalus (vietinis) skausmas ties stuburu;
2. nugaros raumenų įsitempimas, jaučiami skausmingi nugaros judesiai;
3. kojų paralyžius, jutimo sutrikimai žemiau pakenkimo vietos, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai kuomet yra sužalotos nugaros smegenys.
Juosmeninė stuburo dalis
Tai antra pagal dažnumą stuburo traumų lokalizacija. Juosmeninė stuburo dalis jungia dvi kūno dalis: santykinai nepaslankų dubenį ir santykinai nepaslankią krūtinės ląstą [4]. Tuo tarpu, pati juosmeninė stuburo dalis yra paslanki, dėl to dažnai traumuojama. Dažniausiai juosmeninės stuburo traumos įvyksta dėl stiprių ir greitų viso kūno judesių, o ne dėl tiesioginio smūgio į juosmenį.
Palankus faktorius yra tas, kad juosmeninės stuburo dalies kanale eina nervinės šaknelės – nugaros smegenų tąsa, nes nugaros smegenys pasibaigia ties pirmojo ir antrojo juosmens slankstelių riba [4]. Lūžus stuburui juosmeninėje dalyje dažniausiai ir yra pakenkiamos tos nervinės šaknelės, pačios nugaros smegenys paprastai nenukenčia. Lemiant šioms priežastims lūžus juosmeniui visiškas kojų paralyžius pasitaiko rečiau.
Simptomai, patyrus juosmeninę stuburo dalies traumą;
1. lokalus (vietinis) skausmas juosmenyje ties stuburu;
2. jaučiamas nugaros smegenų įsitempimas, skausmingi nugaros judesiai;
3. kojų paralyžius, jutimo sutrikimai ir šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai, kuomet yra sužalotos nugaros smegenys;
4. skausmo iradijavimas (plitimas) į kojas jei prispaustos nervinės šaknelės;
5. jutimų ir judesių sumažėjimas kojose jei nervinės šaknelės yra sužalotos. Nugaros lūžiai, nervinių šaknelių ar nugaros smegenų pakenkimai nustatomi ištyrus ligonį kliniškai. Panirimai diagnozuojami atliekant rentgenografines nuotraukas, o sužalojimų ir lūžių pobūdis patikslinamas atliekant pakenktosios dalies mielografiją (kontrastinį nugaros kanalo ištyrimą) ar kompiuterinę tomografiją. Šiuo metu dar gali būti taikomas magnetinio rezonanso tyrimas norint kuo tiksliau nustatyti pažeidimo vietą.
Taigi įprasti penktojo, šeštojo ir septintojo kaklinių slankstelių, taip pat vienuoliktojo ir dvyliktojo krūtininių slankstelių bei pirmojo juosmeninio stuburo slankstelio sužalojimai.
Stuburo smegenų pažeidimas gali būti:
1. pilnas – skersinio sužeidimo metu nugaros smegenys yra visiškai nutraukiamos todėl žemiau esantis pažeidimas yra absoliutus ir negrįžtamas procesas.
2. nepilno sužalojimo metu žemiau pažeidimo vietos gali likti sveiki stuburo segmentai. Sužeidimo vietos tinimas gali sukelti paralyžių. Paralyžius praeina, jei nugaros stuburo smegenys nėra visiškai nutrauktos. Į šią galimybę reikia kreipti dėmesį nuo pat sužeidimo momento, kad dalinis sužalojimas netaptų visišku dėl neatsargaus elgesio.
Netrauminiai stuburo smegenų pažeidimai pasitaiko rečiau nei trauminiai. Pažeidimo mechanizmas ir patofiziologija priklauso nuo pagrindinės priežasties. Netrauminės stuburo smegenų pažeidimo priežastys yra:
1. ideopatinis skersinis mielitas,
3. jungiamojo audinio ligos (pvz.: raudonoji vilkligė ir kt.), 4. tarpslankstelinių diskų išvaržos,
5. infekcinės ligos (pvz.: tuberkuliozė), 6. kraujotakos sutrikimai,
2.3. REABILITACIJA
Šiandien žodis „reabilitacija“ reiškia kompleksinį medicininių, socialinių, pedagoginių ir profesinių priemonių naudojimą, siekiant maksimalaus reabilituojamo asmens fizinio, psichologinio bei socialinio savarankiškumo.[4]
Liga ar trauma gali sutrikdyti žmogaus biosocialines funkcijas,tai yra galimybę: 1. judėti supančioje aplinkoje;
2. nepriklausomai egzistuoti ir garantuoti fiziologinius poreikius ( valgymas, asmens higiena, seksualinė funkcija );
3. orentuotis aplinkoje ir normaliai reaguoti į dirgiklius; 4. gyventi įprastą gyvenimą;
5. tenkinti savo profesinius ir kultūrinius poreikius; 6. dalyvauti visuomenės gyvenime;
7. bendrauti su aplinkiniais;
8. išlaikyti socialinį bei ekonominį aktyvumą ir savarankiškumą.
Reabilitacijos etapai:
Reabilitacinės priemonės pradedamos taikyti pacientui patekus į specializuotą ligoninės stacionaro skyrių (dėl terapinių, chirurginių ir kitų ligų). Atsižvelgiant į ligonio sveikatos būklę, taikomos skirtingos apimties ir intensyvumo reabilitacinės priemonės ir slauga. Tai yra pirmasis reabilitacijos etapas, po kurio, jeigu reikalingas reabilitacijos priemonių tęstinumas, pacientas nukreipiamas antrajam etapui.
Antrasis reabilitacijos etapas reikalingas tiems pacientams, kuriems po pirmojo etapo išlieka biosocialinių funkcijų sutrikimų. Antrasis etapas vykdomas specialiuose reabilitacijos skyriuose. Pagal biosocialinių funkcijų sutrikimo laipsnį, taikoma atitinkamo lygio reabilitacija. Sunkiausiems pacientams taikoma trečio lygio reabilitacija (reabilitacija III), lengvesniems ligoniams – antro lygio reabilitacija (reabilitacija II).
Trečiasis reabilitacijos etapas (ambulatorinė reabilitacija) vykdomas ambulatoriškai, kai pacientui nereikalinga stacionarinė reabilitacija ir jis gali lankytis pas specialistus ambulatoriškai. Tai ypač patogu dirbantiems asmenims. Pacientas gali patekti į šį etapą iškart po pirmojo. Reabilitacijos rūšis yra skiriama atsižvelgiant į tai, kaip sutrikusios paciento biosocialinės funkcijos: grįžtamai, negrįžtamai ir kt.
III lygio kompleksinė reabilitacija (reabilitacija III) – tai koordinuotas medicininių, psichologinių, socialinių, pedagoginių, profesinių priemonių taikymas reabilituojamiems asmenims, turintiems biosocialinių funkcijų sutrikimų, kad būtų pasiektas didesnis fizinis,
psichinis, socialinis savarankiškumas ir galima visavertė integracija į visuomenę. Jos metu su pacientu dirba visa reabilitacijos komanda, kurią sudaro:
• fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas; • fizinės medicinos ir reabilitacijos slaugytoja; • kineziterapeutas; • ergoterapeutas; • socialinis darbuotojas; • psichologas; • logopedas; • gydytojas ortopedas;
• kompensacinės technikos specialistas; • šeimos nariai ir artimieji;
• likimo draugai;
• neįgaliųjų visuomeninės organizacijos;
• jei reikia, gydytojai specialistai (urologas, chirurgas, neurologas, ginekologas, dietologas ir kt.).Tokia sudėtinga reabilitacijos komanda reikalinga tik patiems sunkiausiems ligoniams (pvz., kai yra nugaros smegenų pažeidimas, galvos smegenų trauma ar galvos smegenų kraujotakos sutrikimas). Ji vykdoma specializuotuose reabilitacijos centruose, kurie yra Kauno universitetinėse klinikose neuroreabilitacijos poskyryje, VUL Santariškių klinikose, bei Palangos reabilitacijos ligoninėje. [4]
Ligoniams, turintiems ne tokius ryškius biosocialinių funkcijų sutrikimus, reikia mažesnės apimties reabilitacinių priemonių (reabilitacija II), šios paslaugos yra teikiamos daugiaprofilinių ligoninių reabilitacijos skyriuose (Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, Šiauliuose, Panevėžyje, Telšiuose, Marijampolėje, Alytuje bei Utenoje), reabilitacijos ligoninėse, sanatorijose (Druskininkuose, Birštone, Palangoje) bei ambulatoriškai.
Ankstyva stacionarinė reabilitacija pradedama ūmiame laikotarpyje, nuo vienuoliktos dienos iki trijų mėnesių ir apima esminę reabilitacijos pakopą, kai ligonis guli stacionare. Ankstyva reabilitacija sumažina komplikacijų skaičių, pagerina ligonio psichikos būseną, pagreitina ligonio socialinę adaptaciją.
Daugelis gydymo ir slaugos procedūrų gali būti atliekamos ir neurochirurgijos skyriuose, tačiau, kai tik įmanoma, patariama nukreipti ligonius į specialius reabilitacijos centrus. Tuomet apie 20 – 30% sutrupėja hospitalizacijos trukmė ir gydymo bei slaugos išlaidos, o efektas gaunamas daug geresnis, nes specializuotuose centruose esama daugiau galimybių ligoniams po nugaros smegenų pažeidimo ir patirties.
Reabilitacijos tikslas – padėti pacientui susidorosi su savo situacija, atsižvelgiant į jo išteklius ir apribojimus. Reabilitacijai priklauso ir komplikacijų prevencija, fizinis gydymas ir reabilitacijos programa pradedama netrukus po atvykimo į gydymo įstaigą.
Reabilitacijos specialistų komanda – komandinio darbo pavyzdys
Reabilitacijos metu su pacientu dirba gausus būrys specialistų, kartais net iki 20. Pagrindiniai reabilitacijos specialistų komandos nariai yra fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas, fizinės medicinos ir reabilitacijos slaugytoja, kineziterapeutas, ergoterapeutas, socialinis darbuotojas, psichologas bei pats ligonis. Kiti specialistai prireikus įsijungia į komandos darbą. Šios grupės darbą koordinuoja fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas. Jis yra atsakingas už paciento būklės įvertinimą, kartu su kitais reabilitacijos specialistais numato reabilitacijos tikslus, sudaro reabilitacijos programą, informuoja pacientą bei jo artimuosius apie reabilitacijos eigą, stebi jos efektyvumą, prireikus koreguoja gydymą bei programą, pildo medicininę dokumentaciją. Gydytojas yra ne vadovas, o koordinatorius. Vyksta „horizontalus“ valdymas: kiekvienas komandos narys dirba savarankiškai, o gydytojas atsako už jų bendradarbiavimą. Kad bendradarbiavimas vyktų sklandžiai yra rengiami komandiniai aptarimai, kuomet numatomi artimieji (kelioms artimiausioms savaitėms) ir tolimieji (visam reabilitacijos ciklui) tikslai. Įprastai komanda renkasi kas savaitę arba kas dvi, tačiau, jei kyla nenumatytų problemų arba nėra laukiamo efekto, komanda renkasi bet kuriuo reabilitacijos ciklo metu ir aptaria iškilusias problemas, koreguoja tolimesnę reabilitacijos eigą. Slaugytojos darbas taip pat šiek tiek skiriasi nuo kitų skyrių slaugytojų darbo. Bendrosios praktikos slaugytoja atlieka ir „pedagogo“ funkciją, kai reikia pacientą ar jo šeimos narius pamokyti slaugos elementų, o fizinės medicinos ir reabilitacijos slaugytoja (-as) atlieka gydytojo paskirtas procedūras, kurių metu naudojami fiziniai veiksniai.
Slaugytojai, fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas ir pacientas drauge turi sudaryti realius planus: trumpalaikius ir ilgalaikius. Progresuojančių ligų atveju planai turi būti koreguojami, atsižvelgiant į paciento būklę. Pacientas, ir jo artimieji turi suvokti, kad sveikimo procesas užtrunka ir jis nepasiekiamas be pastangų ir atkaklumo, o treniravimasis reikalauja didelės kantrybės. Todėl į šį procesą stengiamasi įtraukti ir paciento artimuosius, nes jam reikalinga visapusė parama ir skatinimas. Pacientas ir jo artimieji turi turėti galimybę būsenos pagerėjimo, tačiau nereikia jų skatinti manyti, jog gali įvykti stebuklas.[2, 4, 5, 13, 20]
2.4. PIRMOJI PAGALBA PACIENTAMS PO NUGAROS TRAUMOS
Įtarus nugaros traumą ar sužeidimą, ligonis kuo skubiau guldomas ant nugaros, ant lygaus ir kieto paviršiaus – pagrindo. Reikia vengti bet kokių judesių jei jie nėra būtini. Jei judinamas tokio paciento liemuo, rankos ar kojos, mažai pažeisto slankstelio kaulų fragmentai gali pasislinkti ir dar labiau padidinti sužalojimą.
Griežtai draudžiama lankstytis ir sukinėtis, nes šie veiksmai gali pasunkinti nugaros smegenų ar nervinių šaknelių pakenkimą. Ypatingai reikia saugoti galvą ir kaklą stengtis nejudinti ir nesukinėti. Norint ligonį transportuoti į gydymo įstaigą reikia kuo skubiau iškviesti greitosios medicinos pagalbą. Jei sužeistas žmogus gali judinti rankas, bet negali judinti kojų, tuomet yra tikimybė, kad sužeistos krūtininė ar juosmeninė nugaros dalis. Tokiu atveju ligonis turėtų būti transportuojamas veidu žemyn – ant pilvo,nes stuburas gali sulinkti [22]. Jei pacientas negali pajudinti nei vienos galūnės tuomet yra pažeista kaklinė nugaros dalis, norint išvengti kaklinės nugaros dalies fleksinių judesių, pacientą reikia gabenti veidu aukštyn – ant nugaros.
Ligonio, patyrusio nugaros traumą, pervežimui rekomenduojama imobilizacija pagal Polansky:
1. ligonis guldomas ant kieto lygaus pagrindo (tam tinka plati lenta, durys). 2. kaklas ištiestas, galva neutralioje padėtyje.
3. iš abiejų galvos pusių dedami smėlio maišeliai, per kaktą ir abu smėlio maišelius 10 cm pločio juosta galva pririšama prie lentos.
4. šis įtvirtinimas apsaugo nuo kaklo judesių transportavimo metu. 5. kita juosta prie lentos fiksuojama krūtinės ląsta.
6. trečia juosta prie lentos pririšamas dubuo.
7. ketvirta juosta per kelius prie lentos pririšamos kojos (vietoj juostų galima panaudoti diržus, lipnią medicininę juostelę). Tokioje padėtyje yra saugu transportuoti ligonį, nes negalimi nei kaklo nei juosmens judesiai .[28]
Kur kreiptis
Ligoniai patyrę neurokomplikuotą nugaros traumą, gydomi neurochirurginiuose skyriuose: Kauno medicinos universiteto klinikose stuburo smegenų ir periferinių nervų bei mišrių traumų skyriuose, kuriuose yra visa reikalinga diagnostinė ir gydymui reikalinga įranga bei kvalifikuoti specialistai.. Vilniaus miesto ir krašto ligoniai koncentruojami Vilniaus universiteto greitosios pagalbos ligoninės neurochirurgijos skyriuje. Šiose ligoninėse visą parą funkcionuoja traumatologijos priėmimo skyriai bei budi neurochirurgai,
kurie konsultuoja ir ambulatorinius ligonius. Neurochirurginiai skyriai taip pat yra ir Klaipėdoje, Panevėžyje bei Šiauliuose.
Ligoniai kuriems nėra nervų sistemos sužalojimų ir nereikalinga stuburą fiksuojanti operacija, gali būti gydomi ir traumatologijos skyriuose.[13]
2.5. SPINALINIO ŠOKO ĮTAKA KAI KURIOMS ORGANIZMO SISTEMOMS:
Spinalinis šokas kyla dėl to, kad po sužalojimo laikinai neveikia simpatinė ir parasimpatinė sistemos. Tai vadinama refleksiniu neaktyvumu, kuris tęsiasi keletą dienų [1].
Poveikis kraujo apytakai – dėl blokavimo organizmas nesugeba palaikyti normalios kraujotakos tonuso. Reguliavimo mechanizmas neveikia, prasideda sisteminė hipotenzija ir bradikardija. Dėl spinalinio šoko paciento apatinėse galūnėse susikaupia veninis kraujas, iškyla didelis giliųjų venų trombozės pavojus. Komplikacijos eigą apsunkina ir tai kuomet paciento apatinės galūnės yra paralyžiuotos ir yra nejudinamos. Be to, pacientas dėl sumažėjusio skausmo pojūčio nejaučia atsirandančių trombozės simptomų.
Jei paciento lovos kojūgalis pakeliamas valandai keletą kartų dienos eigoje, pagerėja veninio kraujo pritekėjimas į širdį.
Poveikis temperatūros reguliavimui – tai dar viena spinalinio šoko pasekmė. Todėl pacientas neturėtų patirti didelių temperatūros svyravimų patalpoje. Pacientų su kakliniais pažeidimais temperatūros reguliavimas taip pat yra sutrikęs. Šiuo atveju tai ne spinalinio šok įtaka, o išsivysčiusios edemos po smegenų kamieno, kuriame yra temperatūros reguliavimo centrai, sukrėtimo.
Poveikis žarnyno funkcijai – šią funkciją reguliuoja simpatiniai ir parasimpatiniai nervų stimuliavimai. Simpatiniai nerviniai impulsai slopina žarnyno funkciją, o parasimpatiniai – skatina. Spinalinio šoko metu jokio stimuliavimo nelieka, tuomet pacientui prasideda žarnyno atonija [3].
Poveikis šlapimo pūslės funkcijai – dėl spinalinio šoko po nugaros smegenų sužalojimo šlapimo pūslė tampa atoniška. Ūmioje fazėje pacientui įvedamas nuolatinis (pastovus – folly) kateteris. Vėlesnėje stadijoje pereinama prie pertraukiamo kateterizavimo – pacientas kateterizuojamas nustatytomis valandomis. Pasirodė, kad toks kateterizavimo būdas kelia mažesnį pavojų – riziką. Gausus skysčių vartojimas, rūgštus šlapimas bei sterilus kateterizavimas reikalingi, kad būtų išvengta šlapimo takų infekcijos ir šlapimo pūslės akmenų. Pūslė negali būti perpildyta, todėl kiekvieno tuštinimo metu joje negali būti daugiau nei 400 ml šlapimo [3].
Kai spinalinis šokas praeina pasireškia – refleksinė šlapimo pūslė. Tuomet šlapimo pūslė funkcionuoja visiškai refleksiškai tai yra be jokio sąmoningo valdymo. Daugumai pacientų, kai pažeistos nugaros smegenys virš S2 lygio, būdinga refleksinė šlapimo pūslė. Šlapimo pūslė tampa refleksine tuomet, kuomet yra pažeidžiama nugaros sakralinė dalis, šlapimo pūslė tampa “nevaldoma” [3, 18].
2.6. TRAUMOS PRIEŽASTYS IR PREVENCIJA
Traumos priežastys:
1. autoįvykiai tai dažniausia priežastis JAV (Rengachary SS, Wilkins RH. Eds. “Principles of Neurosurgery”// Mosby – Wolfe, 1994).nukenčia tiek autotransporto priemonėje esantys žmonės (dėl staigių kaklo judesių smūgio metu), tiek pėstieji (dažnai tiesioginė trauma).
2. kritimai. Nukenčia bet kuri nugaros ir nugaros smegenų dalis. Dažnai būna kartu su galvos ir kitų kūno dalių ar sistemų trauma.
3. dėl nardymo į vandenį. Vyrauja kaklo trauma ypač padažnėja vasarą, maudymosi sezono metu.
4. smurtiniai sužalojimai
Traumos prevencija:
1. naudokite galvos atramas savo mašinos sėdynėse; 2. vairuokite saugiai, nevairuokite išgėrę;
3. prisisekite saugos diržus;
4. vaikus automobiliuose vežkite tik specialiose kėdutėse;
5. užsidėkite šalmą jei vairuojate dviratį, motociklą ar važiuojate riedučiais 6. naudokite specialias apsaugas jei užsiiminėjate kontaktiniu sportu;
7. naudokite apsaugas jei dirbate aukštai nuo žemės (pvz.: taisote namo stogą); 8. nenerkite į vandenį vietose, kur neaiškus vandens telkinio gylis, dugno būklė.[24]
2.7. KOMPLIKACIJŲ PREVENCIJA IR GYDYMAS
Didelė komplikacijų tikimybė susijusi su nugaros smegenų pažeidimu, ryškiai sumažėjusiu ligonio aktyvumu, ilgu gulėjimu lovoje.
Komplikacijų pasiskirstymas pagal organizmo sistemas:
1. Kardiovaskulinės komplikacijos – dėl nugaros smegenų pažeidimo apima
bradikardiją, autonominę disrefleksiją ar hiperrefleksiją, ortostatinę hipotenziją ir tromboflebitą. Išskyrus ortostatinę hipotenziją, šios būklės yra dažniausios mirties priežastys ūmiu potrauminiu laikotarpiu.
2. Virškinamojo trakto komplikacijos – priskiriama: ūmus skrandžio išsiplėtimas,
paralitinis žarnų nepraeinamumas, išopėjimas ūmaus pilvo metu ir neurogeninės žarnos sindromas.
3. Šapimo išsiskyrimo ir lytinės sistemos komplikacijos – prasideda iškart po traumos
ir gali likti visą likusį gyvenimą. Urogenitalinės komplikacijos yra pagrindinė mirties priežastis ir antra pagal eilę komplikacijų priežastis (po odos problemų). Prie šių komplikacijų priklauso: neurogeninė šlapimo pūslė, šlapimo pūslės akmenys, refliuksas ir hidronefrozė. Urogenitalinių komplikacijų profilaktikai reikia skirti deramą dėmesį, nes jų gydymas ir slauga yra gana sunkūs ir sudėtingi. Šlapimo takų infekcija yra viena iš dažniausių hospitalinių infekcijų pasaulyje. Daugelio tyrimų, atliktų įvairiose šalyse duomenimis, ji sudaro daugiau kaip 40 proc. visų hospitalinių infekcijų. Dauguma šių infekcijų 66-86% atsiranda po šlapimo pūslės kateterizacijos. Nors ne visų su šlapimo pūsle susijusių infekcijų galima išvengti, tačiau tikėtina, kad didelės jų dalies galima būtų išvengti tinkamai kateterizuojant.
4. Spastiškumas – praėjus pradiniam spinalinio šoko laikotarpiui, dauguma ligonių
patiria nevalingus raumenų susitraukimus. Pacientai ir jų šeimos nariai dažnai klysta spastiškumą palaikę nugaros smegenų funkcijos grįžimu. Spastiškumas gali išlaikyti kojų raumenų masę, pagerinti kraujotaką, tačiau sunkina pozicijos išlaikymą, asmens higienos procedūras, taip pat skatina kontraktūrų susidarymą, pragulų atsiradimą bei sukelia skausmus. Planuojant reabilitaciją reikia atsiminti, kad spastiškumą galima panaudoti kaip silpnos raumenų jėgos kompensavimą judant ar apsitarnaujant. Atkaklesnis ir gilesnis spastiškumas sumažinamas gulint ant pilvo ir naudojant vertikalų rėmą. Dar gali pagelbėti hidroterapija šilti ar šalti kompresai, funkcinė elektrostimuliacija.
Komplikacijoms išvengti ar bent sumažinti, ligoniai vartomi ir aktyvuojami pagal schemas, kruopščiai laikomasi higienos taisyklių parenkamas individualus gydymo ir slaugos planas. [3, 15, 16, 17, 22]
2.8. GULĖJIMAS LOVOJE PO TRAUMOS – PRAGULŲ PROFILAKTIKA IR PREVENCIJA
Neturėdami galimybės pasinaudoti Lietuvos statistiniais duomenimis ir parodyti, kaip dažnai išsivysto pragulos asmenims po nugaros smegenų traumos, nurodome N.Lūscher (1992) pateiktus užsienio autorių duomenis apie pragulų išsivystymo po stuburo smegenų neurokomplikuotų traumų dažnį.
H.Wahle (1965) duomenimis, 55 procentams ligonių po stuburo traumų išsivystė pragulos, iš jų 92 procentai vidutiniškai turėjo po 2-5 pragulas. Gilių pragulų nepavykdavo išgydyti konservatyviai.
J.S.Young, pateikė suvestinius 14 medicinos centrų duomenis: iš 3030 ligonių po stuburo pažeidimų pragulos išsivystė 667 ligoniams (22%). Iš jų 24 procentams pragulos išsivystė dar ligoninėje.
Pragulos dažna ligonių su nugaros smegenų pažeidimu komplikacija. Priklauso nuo gydymo ir slaugos pirmomis po traumos dienomis. Pragulos – odos ir gilesniųjų audinių nekrozė, kuri susidaro sutrikus mitybai spaudžiamose kūno paviršiaus vietose. Jos dažniausiai išsivysto (priklausomai nuo ligonio kūno padėties) kryžkaulio srityje, kulnų, pėdos šonų srityse, kelių srityse, sėdynkaulio gumburų srityse, šlaunikaulio gūbrių srityse, dubens kaulo skiauterių srityje, alkūnių, nugaros, menčių, pakaušio srityse. [16]
Pagrindiniai pragulų atsiradimą įtakojantys veiksniai:
1. audinių spaudimas 2. plėšimo jėga 3. karštis 4. drėgmė 5. trintis
6. prasta odos higiena
7. bloga bendra mityba / ligonio išsekimas 8. deguonies stygius
9. ligonio savarankiškų judesių stoka
Audinių suspaudimas – pagrindinė priežastis. Spaudžiama tarp skeleto ir kieto lovos
paviršiaus. Sumažėja kraujo pritekėjimas į ląsteles, sumažėja ląstelėse deguonies ir maistinių medžiagų, blogai pasišalina nereikalingi produktai. Didesniam plote ir tolygiai pasiskirstęs
spaudimas mažiau pavojingas, nei į vieną tašką sukoncentruotas spaudimas. Pavojingas kad ir nedidelis, bet ilgai trunkantis spaudimas.
Plėšimo jėga – kai kuri nors kūno dalis yra nuožulnioje padėtyje, gilesni audiniai
slenka nuolydžiu, o oda dėl trinties pasilieka vietoje. Kraujo indai išsitempia ir susiraukšlėja. Toje vietoje vystosi išemija, kuri vėliau gali sukelti nekrozę. Plėšimo jėga gali atsirasti ir neteisingai vartant ar perkeliant ligonį.
Karštis – toje vietoje, kur yra trintis ir spaudimas, kyla kūno temperatūra, padidėja
deguonies poreikis,o tiekimas sumažėjęs.
Drėgmė – dėl prakaito, šlapimo, išmatų.
Tintis – trintis gali pažeisti epidermį, nubrozdinti odą, susidaro pūslelės.
Nepakankama priežiūra – nesilaikant asmens higienos daugėja patologinės floros,
didėja infekcijos rizika.
Bloga bendra mityba – poodinis audinys, raumenys veikia kaip amortizatorius.
Kraujyje trūkstant baltymų vitamino C didėja pragulų rizika.
Deguonies stoka – dėl anemijos, sutrikusi difuzija plaučiuose.
Savaiminių judesių stoka – sveiki sėdėdami, gulėdami, miegodami atlieka daug
smulkių judesių. Sutrikus šiam įgimtam apsauginiam mechanizmui – pragulų atsiradimo pavojus didėja.
Siekiant efektyvios slaugos ir žinant veiksnius, pagreitinančius pragulų išsivystymą, reikia nustatyti kuriems pacientams gresia didžiausias pragulų pavojus. Siūloma NORTON vertinimo sistema:
Suvedami rezultatai kas savaitę – 14 balų ir mažiau – didelė rizika pragulų išsivystymui. Pageidautina, kad vertintų tas pats asmuo.
Žinant rizikos faktorius ir jais remiantis pagrindiniai pragulų profilaktikos principai yra šie:
1. pavojaus įvertinimas 2. spaudimo mažinimas
3. pasirūpinti tinkamu perkėlimu iš lovos į vežimėlį, išvengiant plėšimo jėgos, kad neslystų, naudojant kojoms atramas, sulenkiant kelius, apmokant pacientą pačiam padėti
4. vengti pernelyg didelio karščio, drėgmės 5. būtina gera odos higiena
6. tinkama mityba, anemijos, deguonies stygiaus korekcija 7. ligonio savarankiškumo didinimas.
Norint, kad tolesnis tokių pacientų gydymas ir slauga būtų lengvesni, svarbu viską iš pradžių ir nuosekliai planuoti.
Nepaisant ar pacientą galima vartyti ar ne, jis turi gulėti ant čiužinio, apsaugančio nuo pragulų atsiradimo. Pacientai, kurių visiškai negalima judinti, turi gulėti rutulinėje lovoje – sandwich lovoje. Jei yra tokios pagalbinės priemonės, pacientų slaugymo situacija ir gulėjimo kokybė lovoje yra daug saugesni. Naudojant rutulinę lovą, paciento gulimą padėtį galima pakeisti iš aukštielninkos į kniūpsčią per vertikalią padėtį.
Gera odos priežiūra ir dažni padėties keitimai tokiems pacientams yra be galo svarbūs. Pragulos susidaro labai greitai, o netikslumai ir netinkama priežiūra ši atsiradimo procesą tik dar labiau paskatina greičiau išsivystyti. Dėl nepakankamos prevencijos gali tekti nereikalingai ilgai gulėti ligoninėje tuomet reabilitacijos procesas užsitęsia [22, 26].
Jei atsiranda pragulos, pasekmės yra rimtesnės nei kitiems pacientams. Audinio dirginimas veikia kaip dirgiklis, kuris reflektoriškai sukelia spazmus. Spazmai tuo tarpu dar labiau didina žaizdos dirginimą dėl drabužių bei patalynės trynimosi. Visa tai gali tapti uždaru ratu. Todėl pragulos šiems pacientams sunkiai užgyja be plastinio chirurginio gydymo.
Įvairių komplikacijų gydymas atima daug laiko ir jėgų bei daug paciento energijos, kuri jam labai reikalinga, kad galėtų pradėti sunkią treniravimosi programą. Nuo slaugytojo labai priklauso, kiek laiko reiks pacientui, kol jis įgyvendins savo tikslus.[17, 18]
2.9. ŠLAPIMO NELAIKANČIŲ ŽMONIŲ SLAUGA
Šlapimo nelaikymas – tai nesugebėjimas kontroliuoti šlapinimosi. Tai būklė, kai šlapimas nevalingai išteka dėl šlapimo pūslės funkcijos kontrolės praradimo. Šio reiškinio nereikėtų laikyti “natūraliu senėjimo procesu”. Dažnai tai yra šlapimo takų ligos požymis. Medicinos visuomenėje yra susiformavusi nuomonė, jog šlapimo nelaikymo gydymas būtinas, nes ši būklė gali lemti socialinę izoliaciją, depresiją. Socialiniu aspektu ši būklė vertinama kaip faktorius, apribojantis individo fizinį ir socialinį aktyvumą, bloginantis gyvenimo kokybę.
Tai viena aktualiausių problemų žmonėms, sulaukusiems 60 metų ir daugiau. Šlapimo nelaikymo dažnis – apie 15-35 proc. senyvų žmonių, problema beveik 2 kartus dažnesnė moterims nei vyrams. Dažnai tai yra laikinas reiškinys.[1, 26, 28]
Reikėtų išskirti pagrindines šlapimo nelaikymo priežastis:
Šlapimo takų infekcija. Vien uždegimas gali sukelti šlapimo nelaikymą, taip pat infekcija gali būti tik bendro sutrikimo, sukeliančio šlapimo nelaikymą, dalis.
Tarpvietės raumenų nusilpimas. Dažnesnis moterims, ypač daug gimdžiusioms, sunkiai dirbusioms. Šlapimas išteka kosint, čiaudint.
Pačios šlapimo pūslės raumens nusilpimas. Dažnesnis vyrams, išsivysto dėl dalinio šlaplės užspaudimo (pvz., sergant prostatos hiperplazija).
Nervų, inervuojančių šlapimo pūslės ir šlaplės raumenis, pažeidimas. Tada šlapimo pūslė gali išsituštinti bet kuriuo momentu.
Sąmonės sutrikimai su dezorientacija, kliedesiais.
Vaistai. Šlapimo nelaikymas pasireiškia kaip nepageidaujamas reiškinys arba antrinis norimo poveikio rezultatas.
Nutukimas, dubens operacijos, širdies ligos, blogai kontroliuojamas cukrinis diabetas.
Šlapimo nelaikymo gydymas.
Nereikėtų varžytis šios problemos, būtina laiku kreiptis į gydytoją. Esant šlapimo nelaikymui būtinas nuodugnus medicininis ištyrimas ir priežasties išaiškinimas. Tuomet parenkamas labiausiai tinkamas gydymo metodas. Šlapimo nelaikymo gydymui gali būti taikomos įvairios priemonės: speciali mankšta, fizioterapija, vaistai ir chirurginis gydymas.
Slauga.
Esant šlapimo nelaikymui ypač svarbi sergančiųjų slauga ir šlapimo takų infekcijos profilaktika. Todėl būtina rūpintis asmenine higiena: reguliariai keisti baltinius, patalynę,
svarbi tarpvietės higiena. Ypač tai svarbu sunkiai sergančioms, gulinčioms ligonėms – moterų šlaplė yra trumpa, apie 2,5 cm ilgio, tuo būdu kylanti infekcija greitai pasiekia šlapimo takus, sukelia uždegimą. Ilgalaikis šlapimo pūslės kateterio laikymas taip pat predisponuoja šlapimo takų infekciją. Ligoniai dažnai drovisi tokios savo būklės, nesugeba patys pakankamai pasirūpinti savo higiena, todėl svarbi jų kontrolė, vidurinio ir žemesniojo medicinos personalo pagalba ir bendradarbiavimas su pacientu, gydytojais. Gulinčiai pacientei sulenkiamos kojos, vanduo pilamas srovele, po dubeniu padėjus basoną, vėliau tamponu braukiama iš viršaus analinės angos link. Pacientams vyrams nuplaunami išoriniai lytiniai organai vandens srovę pilant taip pat iš viršaus žemyn, nepamirštant apyvarpės priežiūros. Po procedūros, oda turi būti rūpestingai nusausinta. Nusausinus odą, apžiūrima. Jei matomas polinkis iššutimams, tikslinga vaikiška pudra pabarstyti kirkšnių raukšles, kitas vietas.Vienas iš būdų sureguliuoti šlapimo išsiskyrimą nakties metu – skysčių vartoti tam tikru paros metu, o kitu laiku riboti. Pvz, norint sumažinti šlapimo nelaikymą nakties metu ar kelionėje, reikėtų negerti daug skysčių 2 val. prieš einant gulti ar išeinant iš namų. Jei tuo laiku reikia gerti vaistų, skysčio užgerti tik tiek, kiek reikia tabletei nuryti.Taip pat svarbu užtikrinti laisvą ir trumpą kelią iki tualeto, arba netoli lovos pasidėti nešiojamą basoną, antelę.Be abejonės, paklodės turi būti užtiestos labai lygiai, nes raukšlės spaudžia odą, nesivartančiam ligoniui svarbi pragulų profilaktika: vartymas, guminis ratukas po kryžkauliu, esant reikalui ir kitose vietose, kur oda spaudžiama prie kaulo, yra mažai minkštųjų audinių. Slaugant šlapimo nelaikantį pacientą, tiesiama vienkartinė šlapimą sugerianti speciali paklotėlė (jų galima įsigyti vaistinėse), ar bent klijuotė po paklode. Jei yra visiškas šlapimo nelaikymas, taip pat nakčiai ar atliekant ilgesnes procedūras, uždedamos specialios sauskelnės. Jos turi būti reguliariai keičiamos, oda rūpestingai prižiūrima. Tokio paciento oda tampa jautresnė, linkusi sudirgti, rausti, idealu yra naudoti labai švelnias prausimo ir higienos priemones.
TENASET Washcream plaunamasis kremas tinka pragulų profilaktikai, tepamas prieš
uždedant sauskelnes, tinka tepti po sauskelnėmis esantį odos plotą, taip pat stambesnio sudėjimo pacientams odos raukšles, kai yra polinkis iššutimams. Patogu naudoti vienkartines drėgnas servetėles, pvz.: TENASET Wetwipes, tada nereikia papildomai naudoti vandens, jos odą veikia labai švelniai, jos nedirgina. Nėra stebėta alerginių reakcijų į minėtas priemones.
Suaugusiesiems skirtos sauskelnės, įklotai parduodami kiekvienoje vaistinėje. Juos renkantis reikėtų atkreipti dėmesį į paciento svorį, lytį, taip pat ligos sunkumą (šlapimo nelaikymo laipsnį), į tai, ar problema laikina, ar pastovi, į paciento aktyvumą. Galbūt užtenka turėti įklotų ir paklotėlių, o galbūt reikia didesnę paros dalį praleisti su sauskelnėm.[1, 3, 10, 28]
3. SLAUGOS PAGRINDAI
Lovos tvarkymas
Tvarkant lovą visuomet pasižiūrėkite, ar paklodė užtiesta lygiai, ar nesusidaro raukšlių. Tai ypač svarbu slaugant sunkų ligonį, kuris didesnę paros dalį guli, kurio sugebėjimas judėti yra ribotas. Matomas susidariusias raukšles reikia ištiesinti ištempiant paklodę, išpurenti susigulėjusią pagalvę. Antklodė turi būti minkšta, nesunki, užtiesta lygiai. Lovos skalbiniai geriausi medvilniniai – jie gerai skalbiami, pralaidūs orui, sugeria prakaitą. Nereikia priminti, jog lovos skalbiniai turi būti švarūs, keičiami, jei prireikia ir kelis kartus per dieną. Kada keisti lovos skalbinius, sprendžiama individualiai, bet, be abejonės, tai daryti tenka dažniau, jei ligonis yra gulintis.
Sunkiems ligoniams, kurie turi šlapinimosi, tuštinimosi sutrikimų ties sėdmenų sritimi paklojamos specialios vienkartinės paklotėlės, kurios vienoje pusėje turi sugeriamą paviršių, kitoje pusėje vandeniui nelaidų paviršių. Svarbu prižiūrėti, kad paklotėlė nesusiraukšlėtų, pavertus ligonį, ją ištiesinti, sušlapusią pakeisti kita. Jei neišeina paklotėlės ištiesinti, kad nesiraukšlėtų, taip pat pakeisti kita.
Paklodės raukšles reikia ištiesti kiekvieną kartą vartant ligonį, taip pat žiūrėti, kad ant kūno neliktų raukšlių įspaudų. Jei ligonis nejudrus, sunku jį vartyti, galima ant paklodės užtiesti puspaklodę, be abejo, kontroliuoti, kad ir ši nesiraukšlėtų. Tada ligonį vartyti taip: paėmus už abiejų puspaklodės kampų juos atsargiai kelti, kartu versis ir ligonis. Viską daryti labai atsargiai, jei galima, su kito žmogaus pagalba, kad pacientas būtų paverstas saugiai, jam nesukeliant skausmo. Verčiant ligonį į kitą pusę, keliami kiti du puspaklodės kampai. Jei ligonis yra gulintis, kyla klausimas, kaip gi pakeisti paklodę, jei tuo metu ligonio negalima paguldyti kur nors kitur. Šį darbą patogiau atlikti dviese. Daroma taip: ligonis paverčiamas ant šono, kitam slaugytojui jį prilaikant, pusė nešvarios paklodės išilgai suvyniojama į volelį, tada tiesiama pusė švarios paklodės, ji ištiesinama, o likusi pusė lieka suvyniota į volelį. Po to ligonis paverčiamas į priešingą pusę, suvyniojama likusi pusė nešvarios paklodės, išvyniojama ir ištiesinama švari paklodė.
Ligonį prausiant lovoje, ta dalis, kuri gali sušlapti, užtiesiama klijuote ar kita vandeniui nelaidžia medžiaga.
Ligonio rūbai
Ligonio rūbai turi atitikti svarbiausius higieninius reikalavimus. Jie turi būti natūralaus pluošto, geriausiai tinka medvilniniai. Svarbu, kad ligonio apranga būtų patogi, laisva, nevaržytų judesių, sugertų prakaitą. Patogūs yra dviejų dalių kostiumai (pvz., kelnės ir
švarkelis, palaidinukė), tada patogu šiuos rūbus keisti. Be to, nepamirškime, kad gydytojui turi būti patogu ligonį apžiūrėti, todėl rūbai turi būti tokie, kad lengvai atsisegtų ar būtų nesunku juos pakelti nesukeliant skausmo ligoniui. Rankovės pageidautina plačios, arba trumpos, kad būtų patogu matuoti kraujospūdį. Jei ligonis guli su ilgesniais marškiniais, reikia žiūrėti, kad po nugara jie nebūtų susimetę į raukšles
Apatiniai baltiniai keičiami kas dieną arba dažniau, jei reikia. Viršutiniai drabužiai keičiami bent kartą per savaitę.
Tiek apatiniai, tiek viršutiniai drabužiai keičiami, jei susitepa krauju, pūliais, kitais sekretais ar sušlampa.
Patogu turėti storesnės medžiagos chalatą ar kitą drabužį, kuriuo patogu apsisiausti ar užsivilkti atsisėdus, vežant į tyrimus ar procedūras, išėjus pavaikščioti.
Būtina turėti kojines, kurios užmaunamos išlipus iš lovos arba ir lovoje, jei kojos šąla. Tinka medvilninės kojinės, o jei jų nepakanka (šaltesniu metų laiku, šąlant kojoms, senyvo amžiaus pacientams) tinka švelnios vilnos kojinės.
Kūno priežiūra
Prieš aptariant, kaip padėti pacientui, reikėtų atkreipti dėmesį į:
- odos savybes: sausa, riebi, išberta, senyvo žmogaus, vaiko, paauglio, ar yra žaizdelių, erozijų;
- plaukus: vyro, moters, vaiko (svarbu įvertinti ir higieninį, ir kosmetinį aspektą);
- kramtomąjį aparatą. Suaugęs žmogus turi 32 dantis, gyvenimo eigoje dažnai jų lieka mažiau.
Reikia atkreipti dėmesį į dantų spalvą (ji gali būti tamsesnė nuo vaikystės, pasikeitusi dėl rūkymo, senyvo amžiaus), į dantų skaičių, jų būklę. Galbūt pacientas turi protezus, reikia sužinoti, kaip juos toleruoja, ar gali su jais kramtyti.
Be to, įvertinkite paciento regėjimą, klausą – tada bus lengviau suprasti, kiek ir kokios pagalbos pacientui reikia, kiek jis gali būti savarankiškas.
Odos priežiūra
Sveikam žmogui neatskiriama kasdienės kūno priežiūros dalis yra maudymasis. Maudantis švarinama oda (nuplaunamos bakterijos, prakaitas, riebalai), o tai apsaugo nuo infekcijos. Kartu atsiranda gaivumo pojūtis, masažuojant odą plaušine, suaktyvėja kraujotaka, gerėja raumenų tonusas. Sergančiam žmogui visa tai taip pat išlieka svarbu, tačiau, jam gali prireikti pagalbos (slaugytojo, šeimos nario ar pan.). Nusiprausus būna geresnis apetitas, geresnė nuotaika, nes patenkinamas estetiškumo poreikis, dėl to greičiau
sveikstama. Be to, šiltas vanduo atpalaiduoja, veikia kiek nuskausminančiai. Pridėjus į vandenį įvairių priedų (vonios druskų, drėkinančių savybių turinčių odos priežiūros priemonių), galima palengvinti odos niežėjimą, sausumo pojūtį.
Turbūt nereikia aiškinti, jog pacientas maudomas išvalytoje vonioje ar duše. Optimali vandens temperatūra 40-43 °C. Vanduo turi būti maloniai šiltas, ne šaltas ir ne karštas. Būtina pasirūpinti, kad pacientas, ypač silpnesnis, senyvo amžiaus, vonioje ar duše nepaslystų, todėl ant grindį patiesiamas drėgmei atsparus kilimėlis. Taip pat galima pacientui pastatyti kėdę (plastmasinę) vonioje ar duše, kad galėtų pailsėti, jei reikės. Jei pacientas nori ir jo būklė leidžia, gerbiant paciento privatumą, palydėjus jį į dušą, padėjus pasiruošti maudymuisi, palikite praustis vieną. Būkite netoliese, jei prireiktų pagalbos. Mažų vaikų vienų palikti vonioje negalima. Suaugusio žmogaus paklauskite, kaip jaučiasi, ar nereikia pagalbos maždaug 3-4 min. intervalu, pavargusį pasodinkite ant kėdės. Padėkite nusišluostyti.
Jei paciento oda išberta, pvz., jaunatviniais spuogais paauglystėje, tokia oda 2-4 kartus per dieną valoma specialia priemone spuoguotam veidui ar kita nedirginančia prausimosi priemone. Nenaudoti kosmetikos veidui, kurios pagrindas aliejinis. Tačiau sausą odą rekomenduojama patepti drėkinančia, specialia priežiūros priemone.
Jei pacientas serga cukriniu diabetu, daug dėmesio skirti pėdų priežiūrai. Šių pacientų gali būti sutrikę jutimai (šalčio, skausmo ir pan.), sutrikusi kraujotaka pėdose. Atsiradusius šašus, nuospaudas parodyti podiatrui. Pėdas apžiūrėti rekomenduojama kartą per dieną, kad būtų patogiau, pacientui galima pasinaudoti veidrodžiu. Pacientams, kurie turi kraujotakos, jutimo sutrikimų, būtinai kontroliuokite vandens temperatūrą, nes jie karščio gali nepajusti ir nudegti. Kojos (pėdos) turi būti šiltos, sausos, labai prakaituojant galima naudoti pudrą, talką, kūnui – dezodoruojančias priemones, tačiau tai nepakeičia prausimosi.
Nevaikštantis pacientas
Jei pacientas gali sėdėti, jei nėra sunkių kvėpavimo, sąmonės sutrikimų, jis gali būti maudomas sėdint. Keblesnė situacija, kai pacientą tenka prausti lovoje. Rutiniškai ši procedūra atliekama ryte, tačiau tai nėra taisyklė. Dažnai kyla klausimas, kaip dažnai reikia maudytis. Atsakymas – tiek, kiek reikia. Rekomendacijos įvairios: nuo 1 karto per dieną iki 2-3 kartų per savaitę, bent 1 kartą per savaitę. Pacientą prausiant lovoje, pakelkite galvą, pasodinkite, jei būklė leidžia ant lovos krašto.
Lovą būtina apsaugoti, kad nesušlaptų, pvz. rankšluosčiu, kuris sugers vandenį. Šalia turėti skutimosi reikmenis, kitas reikalingas priemones, kad nebūtų gaištamas laikas joms atnešti, pacientas nesušaltų, nepavargtų laukdamas. Palatoje galima pastatyti širmą šalia
lovos, taip gerbiant paciento privatumą. Jei pacientas nori praustis pats, leiskite jam tai daryti. Padėkite nusiprausti nugarą, sėdmenis, kojas. Dažnai keiskite vandenį, kai jis šaltas, muilinas. Muilo likučius būtina nuplauti švariu vandeniu, galima nušluostyti drėgnu švariu rankšluosčiu. Prausiant lovoje gulintį pacientą, patogu tai daryti šlapiu rankšluosčiu, pasistačius šalia šilto vandens vonelę. Rankšluostis dažnai išplaunamas, vanduo vonelėje keičiamas.
Prausdami pacientą, atkreipkite dėmesį į šias vietas: pažastis, tarpupirščius, visas odos raukšles, pilvo raukšles (ypač apkūnesniems), bambą, kirkšnis, kojų pirštus, pėdas, moterims – raukšles po krūtimis. Labai svarbu gerai nušluostyti po prausimo, raukšlės turi būti sausos. Jei reikia, gali būti naudojama pvz., vaikiška pudra, ją pabarstyti nusausintose, linkusiose pašusti raukšlių vietose.
Prausiant veidą, akis valyti nuo vidinio akies kampo link išorinio, kiekvieną akį atskiru tamponėliu ar išplautu rankšluostuku. Muilo nenaudoti. Po to nuvalyti veidą, kaklą, ausis. Veidui rekomenduojama naudoti ne muilą, bet švelnesnę nedirginančią odos prausimosi priemonę.
Kitas etapas – rankų prausimas. Pirmiausia nušluostoma tolimesnė nuo slaugytojos ranka (žastas, dilbis, tuo pat metu – pažastis), tada artimesnė, taip neaptaškysite jau švarios rankos. Rankų plaštakas patogu nuplauti pamerkus jas į vonelę.
Nuprausiamas pilvas, kojos. Būtinai pakeičiamas vanduo, ir nuplaunama tarpvietė (žr., "Šlapimą nelaikančių ligonių slauga"). Tada pacientas paverčiamas ant pilvo (jei būklė leidžia) arba ant šono, nuprausiamos likusios kūno dalys.
Jei pacientas nori skustis pats, turi saugų skustuvą, leiskite jam tai daryti pačiam. Pasirūpinkite geru apšvietimu.
Burnos priežiūra
Svarbi tiek estetiniam pojūčiui, tiek burnos ligų (ėduonies, periodonto ligų) profilaktikai. Burnos ertmėje dauginasi daug bakterijų, galinčių sukelti infekcines ligas. Bakterijos veikia maisto likučius (didelę reikšmę turi angliavandenių produktai), gaminama pieno rūgštis, pažeidžiamas dantų emalis. Pažeidimas progresuoja. Reguliariai valant dantis, burnos ertmę, bakterijos ir maisto likučiai išplaunami. Dantys valomi mažu minkštu šepetuku, taip kaip įprasta. Jei yra galimybė, dantų siūlu išvalomi tarpdančiai. Jei neišeina valyti šepetuku, tinka pagaliukas, apvyniotas pvz., marle. Jį galima naudoti ir norint pražiodinti pacientą, prilaikyti liežuvį. Jokiu būdu nekiškite į burną pirštų. Burnai skalauti galima naudoti specialius skalavimo skysčius. Burnos gleivinė atsargiai pavaloma minkštu šepetuku, ar skalaujama. Protezus turinčiam pacientui šie turi būti taip pat reguliariai valomi.
Plaukų priežiūra
Paciento šukuosena turi būti tokia, kad būtų nesunku plaukus prižiūrėti. Plaudami galvą, atsižvelkite į plaukų tipą – sausiems plaukams pavartokite plaukų aliejaus, naudokite atitinkamus šampūnus pagal plaukų tipą. Segtukai ar kiti priedai plaukuose turi nespausti galvos odos gulint. Galvą patogu plauti pacientą pasodinus, padėjus vonelę po galva. Pečiai, krūtinė uždengiami rankšluosčiu, kad sugertų vandens lašus. Nepamirškite lovos, lovos baltinių apsaugos. Šią procedūrą patogiau atlikti dviese. Planuojant keisti patalynę, tai patogiau daryti jau nuprausus pacientą, arba pacientą prausiant (pvz., verčiant ant šono, pakeičiama pusė paklodės, kita pusė paliekama suvyniota į volelį).[1, 3, 10, 22, 25, 26, 28]
4. TYRIMO METODAI IR METODIKA
Šiam tyrimui taikėme vieną iš plačiai paplitusių tyrimo metodų – apklausą. Apklausoje naudota anketa, kurią sudarė dvidešimt du klausimai.
Apklausa atlikta Kauno Medicinos Universiteto Reabilitacijos klinikos Neuroreabilitacijos poskyryje. Tyrimo metu apklausti 32 ligoniai, gydęsi nuo 2004 liepos mėn. iki 2005 sausio mėn.
Apklausos anketas ligoniai galėjo užpildyti per jiems reikiamą laiką.Tiriamiesiems buvo paaiškinta, kad ši anketa yra anoniminė.
Anketoje - 5 klausimai - uždaro tipo ir 17 klausimų - atviro tipo.
Anketoje 1; 2; ir 3 klausimai buvo skirti paciento amžiui, lyčiai bei išsilavinimui nustatyti, gulėjimo stacionare laikui pažymėti. – 4. 5 – 7 klausimai - skirti paciento mobilumui išsiaiškinti. 8 - 10 – vartymo režimui, o 11 ir 12 klausimai - ištirti asmens higienai, 13 klausimas - užimtumui, 14 - klausimas pragulų atsiradimui vertinti, 17 – 19 klausimai skirti šlapinimosi funkcijai vertinti, 20 - kūno temperatūros vertinimui, 21 – ar yra vartojami medikamentai, 22klausimas - mokymo reikalingumui įvertinti.
Anketinės apklausos tikslas buvo vertintas kaip visiškai pasiektas, kai anketa buvo užpildyta visa.
Anketinės apklausos tikslas - dalinai pasiektas, kai anketa buvo užpildyta ne mažiau nei pusė.
Anketinės apklausos tikslas - nepasiektas, kai užpildyta mažiau nei pusė, tuomet anketos duomenys nebuvo įtraukiami į gautų rezultatų vertinimą.
Statistinių duomenų analizė
Statistinių duomenų analizė atlikta standartiniu statistinių programų paketu “SPSS10”. Skaičiuoti kiekybinių kintamųjų vidurkiai su standartinėm paklaidom; kategorizuotų kintamųjų skaičiuoti dažniai; tarpusavio ryšys vertintas naudojant chi2 kriterijų ir tikslų Fischerio kriterijų; koreliacija vertinama pagal Kandal TAUB koreliacijos koeficientą.
Kiekybinių kintamųjų vidurkiai lyginti naudojant Student – t kriterijų.
Tikrinta medianų skirtumų prieš ir po reabilitacijos hipotezė, laikant imtį priklausoma; naudotas Mann-Whitny testas (p≤0,05);
5. GAUTŲ REZULTATŲ APRAŠYMAS
Tyrimas atliktas Kauno Medicinos Universiteto reabilitacijos klinikos neuroreabilitacijos poskyryje. Tyrime dalyvavo 32 respondentai, patyrę neurokomplikuotą nugaros smegenų pažeidimą. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį pavaizduotas 1 paveiksle.
31%
69%
vyrai moterys
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
Visų tyrime dalyvavusių ligonių amžiaus vidurkis 36,9 (± 12,1) metai, iš jų tiriamųjų moterų amžiaus vidurkis yra 41,5 (± 13,2) metai, o vyrų 33,86 (±11,9) metai.
Vertinant gautus rezultatus paaiškėjo, kad 9 (28,1 proc.) tiriamųjų turėjo specialų vidurinį ir aukštesnįjį išsilavinimą, 8 (25 proc.) - vidurinį ir 6 (18,8 proc.) - aukštąjį išsilavinimą. Išsilavinimo skirtumai tarp lyčių pavaizduoti 2 paveiksle.
0%0% 23% 30% 36% 10% 32% 20% 9% 40% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% pradi nis vidurinis specialus vi duri nis vyrai moterys
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal išsilavinimą
Būklės vertinimo rezultatai: 22 (68,8 proc.) respondentai teigė, kad jų būklė patenkinama. 6 (18,8 proc.) – vidutiniška. 3 (9,4 proc.), kad jų būklė bloga ir tik 1 (3,2 proc.) – savo būklę vertino gerai. Būklės įsivertinimo skirtumai tarp lyčių pavaizduoti 3 paveiksle.
0% 10% 9% 40% 77% 50% 14% 0% 0%0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% gera paten kinam a blog a labai bloga vyrai moterys
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal savo būklės įsivertinimą Tiriamųjų veiklumas pavaizduotas 4 paveiksle.
3% 13% 31% 53% savarankiškai vaikštote vaikštote su pagalba sėdite lovos rėžimas
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal veiklumą
Kaip matome iš aukščiau pateiktų rezultatų, didžiajai daliai tiriamųjų ankstyvos stacionarinės reabilitacijos laikotarpiu buvo taikomas lovos rėžimas (ūminių ligonių vertikalizavimas buvo apribotas neurochirurgų nuoroda – siekiant išvengti stuburo statinio apkrovimo pooperaciniu periodu).
Gautų rezultatų duomenimis, visi tiriami respondentai vidutiniškai 19,3 val. per parą praleido gulėdami lovoje.
Tiriamųjų kasdieninis aktyvumas pagal Barthel indeksą (mediana) prieš reabilitaciją buvo 10 balų, pagal FNT (mediana) – 57 balai (vertinti kaip asmenys, reikalaujantys pastovios pagalbos).
Esant ilgalaikiui lovos rėžimui, svarbu išsiaiškinti, kiek ligonių yra vartomų. Gautų rezultatų duomenimis, 30 (94 proc.) tiriamųjų buvo vartomi, o 2 (8 proc.) – ne. Vartymo dažnio pasiskirstymas tarp lyčių pavaizduotas 5 paveikslas.
82% 18% 70% 30% 0% 20% 40% 60% 80% 100% vartomas nevartomas vyrai moterys
5 pav. Tiriamųjų vartymo dažnis
Vartymo dažnumas tarp visų tiriamųjų pavaizduotas 6 paveiksle.
4% 52% 40% 4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
kas 1 h kas 2 h kas 3 h rečiau nei kas 3
h
6 pav. Tiriamųjų vartymo dažnumas
Vertinant rytinę higieną gauti rezultatai rodo, kad neuroreabilitacijos poskyryje ligoniams po nugaros smegenų pažeidimo rytinė higiena buvo atliekama 32 (100 proc.) tiriamiesiems kiekvieną rytą.
Tiriamųjų asmens higienos, keičiant sauskelines, pasiskirstymas tarp lyčių pavaizduotas 7 paveiksle. 68% 60% 9% 10% 23% 30% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
kiekvieną kart kartais nereikalingos
vyrai moterys
7 pav. Tiriamųjų asmens higienos, keičiant sauskelines, pasiskirstymas
Tiriamųjų asmens higiena, keičiant sauskelines, 21 (65,6 proc.) tiriamajam buvo atliekama kiekvieną kartą keičiant naujomis, 8 (25 proc.) – kartais, o 3 (9,4 proc.) ligoniai teigė, kad jiems sauskelinės nėra reikalingos.
Gautų rezultatų duomenimis, kiekvienas tiriamasis vidutiniškai 2,41 val. atlieko pratimus („namų darbus“), užduotus kinezeterapeuto.
Gautų rezultatų duomenimis, 22 (68,8 proc.) ligoniams odos vientisumo pažeidimų nebuvo, o 10 (31,2 proc.) – buvo odos vientisumo pažeidimas – pragula. Odos vientisumo pažeidimo pasiskirstymas tarp lyčių pavaizduotas 8 paveiksle.
64% 20% 80% 36% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
pragula yra pragulos nėra
vyrai moterys
8 pav. Tiriamųjų pragulų dažnis
Visiems, turėjusiems odos vientisumo pažeidimą, pragulų perrišinėjimai buvo atliekami kiekvieną dieną.
Iš tiriamųjų, turėjusių odos vientisumo pažeidimą, 7-iems (70 proc.) perrišinėjimai dienos metu buvo atliekami du kartus per dieną, o 3 (30 proc.) - vieną kartą per dieną.
Esant odos vientisumo pažeidimui-pragulai, 8 (80 proc.) tiriamiesiems buvo padidėjusi kūno temperatūra (p ≤ 0,05).
Gautų rezultatų duomenimis, 22 (68,8 proc.) ligoniams buvo sutrikusi šlapinimosi funkcija, o 10 (31,2 proc.) ši funkcija nesutrikusi. Šlapinimosi funkcijos sutrikimas tarp lyčių pavaizduotas 9 paveiksle. 68,20% 70% 31,80% 30% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% sutrikusi nesutrikusi vyrai moterys
9 pav. Tiriamųjų šlapinimosi funkcijos sutrikimo pasiskirstymas
Esant sutrikusiai šlapinimosi funkcijai, 7-iems (31,8 proc.) tiriamiesiems buvo taikoma pastovi – nuolatinė šlapimo pūslės kateterizacija, o 15 (68,2 proc.) - taikoma intermituojanti – vienkartinė šlapimo pūslės kateterizacija. „Foley“ kateterio naudojimo dažnis tarp lyčių pavaizduotas 10 paveiksle.
26,70% 73,30% 42,90% 57,10% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% įvestas neįvestas vyrai moterys
10 pav. Tiriamųjų pastovios šlapimo pūslės kateterizacijos taikymo dažnis Gautų rezultatų duomenimis, 13 (86,6 proc.) tiriamųjų buvo taikoma intermituojanti kateterizacija 5 kartus per parą, o po 1 (6,7 proc.) - intermituojanti kateterizacija atitinkamai 3 ir 4 kartus per parą.
18 (56,3 proc.) tiriamųjų kūno temperatūra buvo normali, o 14 (43,7 proc.) – karščiavo.
