KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KATEDRA
Erika Endzelytė
PACIENTŲ, PATYRUSIŲ GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ, KOGNITYVINIŲ
SUTRIKIMŲ IR PSICHOMOTORINIŲ REAKCIJŲ POKYČIO VERTINIMAS
ERGOTERAPIJOJE
Magistro darbas
Darbo vadovė doc. dr. J. Samėnienė
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KATEDRA
TVIRTINU Katedros vedėjasprof., habil.dr. A. Kriščiūnas
PACIENTŲ, PATYRUSIŲ GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ, KOGNITYVINIŲ
SUTRIKIMŲ IR PSICHOMOTORINIŲ REAKCIJŲ POKYČIO VERTINIMAS
ERGOTERAPIJOJE
Magistro darbas
Vadovė doc. dr. J. Samėnienė 2007 06 01 Recenzentas Atliko Erika Endzelytė 2007 06 01 KAUNAS, 2007SANTRAUKA
Darbo tema: Pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, kognityvinių sutrikimų ir psichomotorinių
reakcijų pokyčio vertinimas ergoterapijoje.
Tyrimo tikslas: Įvertinti sergančiųjų galvos smegenų insultu kognityvinių funkcijų ir psichomotorinių
reakcijų sutrikimus bei ergoterapijos efektyvumą.
Tyrimo uţdaviniai: 1) Naudojant Trumpą protinės būklės tyrimą ir Neurobihevioristinį paţinimo
būklės tyrimą įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, kognityvinių funkcijų pokytį po taikytos ergoterapijos. 2) Įvertinti atskirų kognityvinių funkcijų sričių sutrikimo laipsnį, bei jo pokytį po taikytos ergoterapijos, naudojant Neurobihevioristinį paţinimo būklės tyrimą. 3) Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, reakcijos laiką bei judesių daţnį ir jų pokytį ankstyvajame reabilitacijos etape, priklausomai nuo galvos smegenų paţeidimo lokalizacijos. 4) Palyginti pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, reakcijos laiką, ankstyvojo reabilitacijos etapo pabaigoje su sveikų, tos pačios amţiaus grupės asmenų reakcijos laiku. 5) Įvertinti ryšį tarp pacientų kognityvinių funkcijų ir reakcijos laiko, po taikytos ergoterapijos.
Metodika: Buvo ištirta 30 asmenų: 10 vyrų, 20 moterų (33% ir 67%), sergančių galvos smegenų
insultu, kurie buvo reabilituoti Kauno medicinos universiteto klinikų Neuroreabilitacijos skyriuje. Tiriamųjų amţiaus vidurkis – 65,33 ±13,2. Tyrimo metu buvo vertinamos pacientų kognityvinės funkcijos. Tam tikslui buvo naudojamas Trumpas protinės būklės tyrimas ir Neurobihevioristinis paţinimo būklės tyrimas. Taip pat buvo vertinama pacientų plaštakos suspaudimo jėga (naudojant dinamometrą) ir reakcijos greitis (naudojant reakciometrą).
Išvados: Po taikytos ergoterapijos pacientų kognityvinės funkcijos statistiškai patikimai pagerėjo.
Vertinant TPBT pokytis sudarė 6,4 balo (±2,3), vertinant NPBT – 13,3 (±10) (p<0,05). Ankstyvosios reabilitacijos pradţioje labiausiai buvo sutrikusi pacientų atmintis (83% tiriamųjų), konstrukciniai gebėjimai (70% tiriamųjų) ir orientacija (57% tiriamųjų). Po taikytos ergoterapijos nustatytas statistiškai reikšmingas pagerėjimas visose kognityvinių funkcijų srityse.
Lyginant pacientų reakcijos laiką, esant kairio ir dešinio pusrutulio paţeidimams, tiek reabilitacijos pradţioje, tiek pabaigoje statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas. Prieš gydymą, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas, tarp kairio ir dešinio pusrutulio paţeidimą patyrusių pacientų, judesių daţnio vertinant tepingo testu. Reabilitacijos pabaigoje gautas statistiškai reikšmingas pacientų reakcijos laiko bei judesių daţnio pokytis. Vertinant kairės rankos RL pokytis sudarė 581 ms., dešinės rankos – 265 ms., reakcijos į garsą pokytis – 369 ms. ir judesių daţnio pokytis – 26,9.
Ankstyvosios reabilitacijos pabaigoje, įvertinus pacientų reakcijos laiką gautas teigiamas, statistiškai reikšmingas pokytis. Palyginus tiriamųjų ir atitinkamos amţiaus grupės, sveikų asmenų reakcijos laiką, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas, galime teigti, jog reabilitacijos metu pasiektas funkcijos atsistatymas.
Ankstyvosios reabilitacijos pradţioje ir po taikytos ergoterapijos, nustatytas statistiškai reikšmingas, vidutiniškai stiprus ryšys tarp pacientų protinės būklės ir reakcijos laiko.
SUMMARY
The topic of research: The evaluation of cognitive and psychomotorical disorders changes in
occupational therapy of patients with stroke.
The aim of research: To evaluate cognitive and psychomotorical disorders of patients with stroke and
to asses the effectiveness of occupational therapy.
The tasks of the research: 1) To evaluate the dynamics of cognitive state after applied occupational
therapy, in patients sustained stroke, using Mini Mental State Examination and The Neurobehavioral Cognitive Status Examination, 2) To evaluate the level of cognitive dysfunction in separate cognitive areas, by using Neurobehavioral Cognitive Status Examination and to asses the change of functions after applied occupational therapy, 3) To evaluate the change of reaction time and frequency of movement (teping test), according to the localization of brain damage in patients with stroke, after early stage of rehabilitation. 4) To compare the reaction time of patients with stroke at the end of early rehabilitation stage, and reaction time of healthy old people of the same age. 5) To estimate correlation of patients cognitive functions and reaction time, after applied occupational therapy.
Methodology: There were analyzed 30 persons: 10 men, 20 women (33% and 67%), who were
rehabilitated in the Department of Neurorehabilitation of Kaunas University of Medicine Hospital. The average of age was 65,33 - SD ±13,2. During the research were evaluated patients cognitive functions. Mini Mental State Examination and The Neurobehavioral Cognitive Status Examination were applied. Also were evaluated patients hand grip strength (using dynamometer), reaction time and frequency of movements (using reaction-meter).
Conclusions: After the applied individual occupational therapy, the cognitive functions of patients
significantly improved. The average change of cognitive functions estimated with MMSE was 6,4 (SD±2,3) scores, and 13,3 (SD±10) estimated by NCSE. In early stage of rehabilitation mostly affected cognitive areas was – memory (disorder had 83% of patients), constructional abilities (disorder had 70% of patients) and orientation (disorder had 57% of patients).
There was no significant difference in patients reaction time according the localization of brain damage after stroke. The examination shoved that before rehabilitation it was significant difference between right and left hemisphere damage and patients movement frequency. After rehabilitation it was estimated significant change in patients reaction time and movement frequency. The change in reaction time of left hand was 581 ms., of right hand – 265 ms., change in reaction time to sound – 369 ms. and the change in movement frequency was – 26,9.
At the end of early rehabilitation stage estimated reaction time of patients with stroke, was compared with reaction time of healthy old people of the same age. There was no significant difference between these groups, consequently we propose, that after rehabilitation it was achieved improvement of function. The results of the research shoved, that there was significant, moderate strong correlation in patients mental state and reaction time after applied rehabilitation.
TURINYS
SANTRAUKA
Santrumpos...6
ĮVADAS...7
TYRIMO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI...8
1. LITERATŪROS APŢVALGA...9
1.1 Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai...9
1.1.1 Išeminiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai...12
1.1.2 Hemoraginiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai...14
1.2 Pacientų patyrusių insultą reabilitacija...16
1.3 Ergoterapija...17
1.3.1 Kognityvinių funkcijų svarba ergoterapijoje...19
1.3.2 Ergoterapijos priemonės taikomos kognityvinių gebėjimų grąţinimui ...29
1.3.3 Kognityvinių funkcijų vertinimas ergoterapijoje...31
1.3.4 Neurobihevioristinis paţinimo būklės tyrimas...31
1.3.5 Trumpas protinės būklės tyrimas...33
1.3.6 Judesių valdymas...35
1.3.7 Psichomotorinės reakcijos greičio matavimas...39
1.3.8 Judesių daţnio matavimas...40
2. TYRIMO KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA...43
2.1 Kontingentas...43
2.2 Darbo metodika...43
2.3 Tyrime pacientams taikyta reabilitacijos programa...44
3. TYRIMO REZULTATAI...46
3.1 Kontingento pasiskirstymas pagal paţeidimo lokalizaciją, amţių ir lytį...46
3.2 Tiriamųjų kognityvinių funkcijų vertinimas TPBT ir NPBT testais... 47
3.3 Tiriamųjų reakcijos laiko dinamikos vertinimas ankstyvajame reabilitacijos etape... .52
3.4 Ryšio tarp tiriamųjų kognityvinių funkcijų sutrikimo ir reakcijos laiko vertinimas... .57
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS...63
IŠVADOS...66
LITERATŪRA...67
Santrumpos
:AH – Arterinė hipertenzija
AKS – Arterinis kraujo spaudimas DTL – Didelio tankio lipidai ICK – Intracerebrinė kraujosruva IRV – Insulto rizikos veiksniai KT – Kompiuterinė tomografija
NPBT - Neurobihevioristinis paţinimo būklės tyrimas (angl. NCSE, COGNISTAT) PSIP – Praeinantieji smegenų išemijos priepuoliai
RIND – Reversinis išeminis neurologinis deficitas RL – Reakcijos laikas
SAK – Subarachnoidinės kraujosrūvos SN – standartinis nuokrypis
SI – Smegenų infarktas SK – Smegenų kraujotaka
SKA – Smegenų kraujotakos autoreguliacija TIA – Tranzitinė išeminė ataka
TPBT – Paţinimo būklės trumpas tyrimas (angl. MMSE) VB – Vertebrobazalinis baseinas
ĮVADAS
Galvos smegenų sutrikimai – vieni daţniausių ir ekonomiškai nuostolingiausių susirgimų, kurių reikšmė ir svarba visuomenės sveikatingumo struktūroje yra akivaizdi. Sunkiausias šios ligos pasireiškimas – insultas (smegenų infarktas, hemoragija). Kiekvienais metais Europoje jis nustatomas 8,7 /1000 gyv. 65-74 m. amţiaus grupėje ir 17,0 /1000 gyv. vyresnių nei 65 m. amţiaus grupėje. [15]
Paţinimo funkcijų sutrikimas ar demencija po insulto – vienos pagrindinių lėtinės negalios prieţasčių vyresniame amţiuje, nes insultas sutrikdo motorines ir sensorines funkcijas, autonominės nervų sistemos veiklą, pusiausvyrą, kalbą, paţinimą, nuotaiką, kasdieninę ir socialinę veiklą. Kognityvinių funkcijų sutrikimas gali trukdyti mokymuisi bei reabilitacijos tikslų siekimui. Paţinimo sutrikimus ergoterapeutas vertina ištyrimo bei darbo su pacientu metu, atkreipdamas dėmesį į paciento adaptacinius gebėjimus planuojant, mąstant, sprendţiant problemas ir inicijuojant (pradedant) veiklą. Atliekant kasdienines uţduotis šie gebėjimai yra tiek pat svarbūs, kiek ir fizinė paciento būklė [33].
Reakcijos laikas nusako informacijos apdorojimo greitį, todėl jis gali būti laikomas kognityvinių funkcijų (veiklos) matu. Literatūroje nurodoma, kad ţmogaus kognityvinio funkcionavimo lygis gali būti vertinamas trim būdais: 1) kognityviniais (paţintiniais) testais; 2) įvertinant bendrąjį arba pasirinktinį (frakcionuotą) reakcijos laiką ir 3) elektrofiziologiniais bei neurofiziologiniais tyrimais [10]. Atliekant tyrimą, pacientų protinei būklei vertinti, taip pat buvo naudojamas Trumpas protinės būklės tyrimas (angl. MMSE) ir Neurobihevioristinis paţinimo būklės tyrimas (angl. Cognistat).
Tyrimo temos naujumas ir aktualumas. Lietuvoje kol kas nėra atlikta mokslinių tyrimų,
kognityvinių funkcijų sutrikimui po patirto insulto, vertinti naudojant reakciometrą. Reakcijos laikui matuoti Lietuvoje, daţniausiai naudojamas nesudėtingas laiko monitorius RTM-802. Tai speciali liniuotė, turinti padalas, sugraduotas milisekundėmis. Tačiau šiuo būdu galima išmatuoti (nustatyti) reakcijos laiką neilgesnį nei 0,295 sek. [11]
TYRIMO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti sergančiųjų galvos smegenų insultu kognityvinių funkcijų ir psichomotorinių reakcijų sutrikimus bei ergoterapijos efektyvumą.
Tyrimo hipotezė:
Pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą, po taikytos ergoterapijos, stebimas kognityvinių funkcijų ir psichomotorinių reakcijų pagerėjimas.
Uţdaviniai:
1. Naudojant Trumpą protinės būklės tyrimą ir Neurobihevioristinį paţinimo būklės tyrimą įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, kognityvinių funkcijų pokytį po taikytos ergoterapijos.
2. Įvertinti atskirų kognityvinių funkcijų sričių sutrikimo laipsnį, bei jo pokytį po taikytos ergoterapijos, naudojant Neurobihevioristinį paţinimo būklės tyrimą.
3. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, reakcijos laiką bei judesių daţnį ir jų pokytį ankstyvajame reabilitacijos etape, priklausomai nuo galvos smegenų paţeidimo lokalizacijos.
4. Palyginti pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, reakcijos laiką, ankstyvojo reabilitacijos etapo pabaigoje su sveikų, tos pačios amţiaus grupės asmenų reakcijos laiku. 5. Įvertinti ryšį tarp pacientų kognityvinių funkcijų ir reakcijos laiko, po taikytos
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1 Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai
Galvos smegenys, sudarydamos vos 2% bendros kūno masės, savo mitybai ir metabolizmui sunaudoja net 15-20% širdies išmetamojo tūrio. Kiekvieną minutę per smegenis prateka apie 1000 ml įsotinto deguonimi ir turinčio gliukozės kraujo [6].
Neuronai iš visų ląstelių yra jautriausi išemijai. Neturėdami reikšmingų energetinių atsargų, jie yra visiškai priklausomi nuo pastovaus ir pakankamo aprūpinimo deguonimi ir gliukoze, kurį uţtikrina nenutrūkstanti smegenų kraujotaka. Smegenų kraujotakos autoreguliacija (SKA) – tai smegenų savybė moduliuoti savo aprūpinimą krauju, išlaikant pastovią kraujotaką skirtingo smegenų perfuzinio slėgio sąlygomis. Esant normaliai SKA, slėgis smegenų kapiliaruose ir bendra smegenų kraujotaka (SK) lieka pastovūs, nepaisant didelių sisteminio arterinio kraujospūdţio (AKS) svyravimų, fizinio krūvio, neįprastos kūno padėties erdvėje, įtemptos protinės veiklos bei jos sąlygotų regioninių SK pokyčių. Funkcionuojančių autoriaguliacinių mechanizmų dėka galvos smegenys labai greitai prisitaiko prie nuolat kintančių hemodinaminių aplinkybių ir įgyja unikalią apsaugą prieš išeminį ir perfuzinį paţeidimą [6].
Visi smegenų kraujotakos sutrikimai, nesvarbu ar tai kraujo išsiliejimas, ar išemija, vadinami insultais (ictus cerebri, apoplexia cerebri). Vis tik daţniausiai insultas yra lėtinių sisteminių organizmo ligų smegenų varianto baigiamoji fazė. Insultus cerebri - ne konkreti liga, bet tik sindromas, atsiradęs po bet kokios smegenų kraujotakos katastrofos [14]..
Insultas – ūminis fokalinis galvos smegenų ar tinklainės kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis ţidininiais neurologiniais simptomais, trunkančiais ilgiau kaip 24 valandas. Šiaurės Amerikoje ir Europos šalyse insultas yra trečia pagal daţnumą mirtingumo prieţastis. Insultas yra pagrindinė invalidumo prieţastis po keturiasdešimties metų amţiaus. Ši liga yra ne tik medicinos, bet ir socialinė problema, nes po insulto tik 20% ţmonių grįţta į darbą [4].
Pasaulinės Sveikatos Organizacijos nomenklatūroje insultų kategorijai priklauso: ūminė vietinė smegenų išemija;
parenchiminė (intracerebrinė) hemoragija; povoratinklinė hemoragija;
ūminė smegenų veninė stazė.
Tokia samprata ir prieţasčių klasifikacija pagrįsta tuo, kad nors ir visiškai skirtingos minėtų ligų patogenezės, jų visų klinikiniai sindromai panašūs: daţnai staigiai sutrinka sąmonė, atsiranda bendrinių ir ţidininių neurologinių simptomų.
Yra dvi pagrindinės insultų formos: išeminiai ir hemoraginiai. Jei jų patogenezė neaiški, neţinoma, jie tiesiog vadinami smegenų insultais.
Epidemiologija. Insultas kiekvienais metais Europoje nustatomas 8.7/1000 gyv. 65-74 m. amţiaus grupėje ir 17.0/1000 gyv. vyresnių nei 65 m. amţiaus grupėje. Paţintinių funkcijų sutrikimas atsirandantis po insulto ar demencija – vienos pagrindinių lėtinės negalios prieţasčių vyresniame amţiuje, nes insultas sutrikdo motorines ir sensorines funkcijas, autonominės nervų sistemos veiklą, pusiausvyrą, kalbą, paţinimą, nuotaiką, kasdienę ir socialinę veiklą. [15] Pastebėta, jog vidutiniškai vieną iš šešių išgyvenusių po pirmo GSI per 5 metus ištinka pakartotinis GSI, kurio eiga ir prognozė nepalyginti blogesnė negu pirmojo [23]. Prognozuojama, jog insulto paplitimas iki 2030 m. išaugs 30%, kadangi vyresnio amţiaus pacientai išgyvena ilgiau nei ankščiau [29].
Vyrai daţniau serga išeminiais insultais, o moterys - povoratinkline hemoragija ir intracerebrine (parenchimine) hemoragija.
Mirštamumas dėl smegenų kraujotakos sutrikimų sudaro 50-100/100 000 gyventojų per metus. Jis didėja senstant, kas 5 metai padvigubėdamas [14].
Insulto rizikos veiksniai (IRV) skirstomi į dvi grupes: stiprius lemiančius ir silpnus skatinančius.
Pirmajai grupei priklauso: galvos smegenų trauma; bendrinė aterosklerozė; arterinė hipertenzija;
širdies ligos (miokardo infarktas, prieširdţių virpėjimas, aritmijos, endokarditas); policitemija (leukemijos);
flebotrombozė.
Ūminius smegenų kraujotakos sutrikimus gali skatinti: neaktyvus gyvenimo būdas;
ţalingi įpročiai (alkoholizmas, rūkymas, narkomanija); kontraceptikai ir kt. [47].
Insulto rizikos veiksniai dar gali būti skirstomi į nemodifikuojamuosius, kurių koreguoti neįmanoma (didėjantis amţius, lytis, paveldimumas, rasė), ir modifikuojamuosius, kuriuos galima koreguoti arba pašalinti (arterinė hipertenzija, širdies ligos, cukrinis diabetas, rūkymas, antsvoris, piktnaudţiavimas alkoholiu, hipercholesterolemija ir kt.) [2].
Amţius yra vienas iš svarbiausių nemodifikuojamųjų IRV. Insulto daţnis kiekvieną dešimtmetį po 55 metų dvigubėja. 70% insultų įvyksta ţmonėms, vyresniems kaip 65 metų. Lytis: vyrų sergamumas yra didesnis negu moterų, išskyrus 35-44 metų ir >85 metų amţiaus grupes, kai šiek tiek daţniau serga moterys. Tačiau moterų mirštamumas yra didesnis. Rasė/etninė grupė: daţniau (apie 38%) serga
juodaodţiai (ARIC, 1999), kinai ir japonai. Arterinė hipertenzija - svarbiausias modifikuojamasis IRV. Ji padidina insulto riziką vidutiniškai 3-4 kartus. Framinghamo studijos duomenimis, izoliuota sistolinė hipertenzija (>160/<90mmHg) taip pat padidina insulto riziką 42%. Jos gydymas pagyvenusiems ţmo-nėms sumaţina insultų daţnį 36% (SHEP Coo-perative Research Group, 1991). Rūkymas didina insulto riziką ir vyrams, ir moterims apie 1,8 karto, neigiamai veikdamas kraujagysles (didindamas sienelės kietumą ir maţindamas elastingumą) ir kraujo reologines savybes (didindamas hematokrito rodiklį, fibrinogeno koncentraciją, trombocitų agregaciją, maţindamas DTL cholesterolio kiekį). Rūkymas ypač didina insulto riziką moterims, vartojančioms geriamuosius kontraceptikus. Rizika didėja proporcingai surūkomų cigarečių skaičiui, o metus rūkyti, rizika ţenkliai maţėja ir per 2-5 metus susilygina su nerūkančių ţmonių insulto rizika, neatsiţvelgiant į amţių ir surūkytų cigarečių skaičių per dieną. Insulto riziką didina ir pasyvus rūkymas. Cukrinis diabetas padidina insulto riziką 1,8-6 kartus, sutrikusi gliukozės tolerancija - 2 kartus lyginant su sveikais asmenimis. Asimptominė miego arterijų stenozė >50% nustatoma 7-10% vyrų ir 7% moterų, vyresnių kaip 65 metų. Miego arterijų baseino insultas įvyksta 1-2% pacientų per metus, santykinė insulto rizika padidėja apie 2 kartus. Sergantieji širdies ligomis insultą patiria vidutiniškai 2 kartus daţniau. Prieširdţiu virpėjimas dėl reumatinio voţtuvų paţeidimo 17 kartų padidina embolinio insulto riziką. Nevoţtuvinės kilmės prieširdţių virpėjimas, nustatomas apie 10% asmenų, vyresnių kaip 75 metų, taip pat 4-5 kartus padaţnina insultus.
Iš naujausių kardiogeninių IRV paţymėtina mitralinės angos kalcifikacija, prieširdţiu pertvaros aneurizma, atvira ovalioji anga. Nurodoma, kad kardiogeninė embolizacija sukelia iki 40% kriptogeninių insultų jaunesniems pacientams. Praeinantieji smegenų išemijos priepuoliai: Framinghamo studijos duomenimis, 40% pacientų po PSIP susirgo insultu, iš jų pusei insultas ištiko per 3 mėnesius po PSIP. Su-sirgti insultu po PSIP didţiausia rizika yra per pirmuosius metus. Homocisteino, kuris yra aminorūgšties metionino metabolitas, padidėjusi koncentracija yra susijusi su koronarine širdies liga, miego arterijų stenoze ir insulto rizika. Hiperhomocisteinemijai (>16umol/l) būdinga aterogeninis ir protrombinis poveikis. Ji daţnesnė vyrams. Homocisteino kiekį serume gali sumaţinti vitaminai B6, B12 ir folio rūgštis. Narkotikai didina hemoraginio ir, maţiau, išeminio insulto riziką. Didţiausia rizika siejama su kokaino vartojimu. Nurodomas ryšys tarp insulto ir heroino, amfetaminų, LSD, marihuanos vartojimo, simpatomimetikų perdozavimo. Išsamesnių epidemiologinių tyrimų neatlikta. Neseniai įrodyta, jog nepriklausomas IRV yra ir hiperlipidemija, padidinanti insulto riziką 1,8-2,6 karto. Rizika priklauso nuo serumo cholesterolio koncentracijos. Kiti patvirtinti arba tiriami IRV yra: ankščiau buvę insultai, padidėjęs hematokrito kiekis serume, nejudrus gyvenimo būdas, nutukimas, nesaikingas alkoholio vartojimas, krešėjimo sistemos sutrikimai, padidėjęs lipoproteino (a) kiekis serume.
Išeminio insulto genetiniai veiksniai. Nors pats insultas nėra paveldima liga, genetinių veiksnių įtaką insulto daţnumui patvirtina šeiminių atvejų ir dvynių tyrimai. Framinghamo širdies studija nustatė, kad patyrusių PSIP arba insultą tėvų palikuonims insulto rizika padidėja nuo 1,4 (jei sirgo motina) iki
2,4 (jei sirgo tėvas). Jei vienas iš monozigotinių dvynių sirgo insultu, kitam insulto rizika yra 5 kartus didesnė lyginant su heterozigotiniais dvyniais. Kai kurios insultą sukeliančios ligos paveldimos autonominiu būdu, ir identifikuotas genas gali pasitarnauti diagnostikai [2].
Klasifikacija. Insultai klasifikuojami, atsiţvelgiant į etiopatogenezę, patologoanatominius poţymius,
vietą, kliniką.
Etiopatogenezinė klasifikacija, atitinkanti Pasaulinės Sveikatos Organizacijos nomenklatūrą, parodyta schemoje (ţr. 1 pav.).
1.1.1 Išeminiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai
Jie sudaro 85-90% visų ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų. Nors sergamumas ir mirtingumas nuo cerebrovaskulinių ligų išsivysčiusiose šalyse pastaraisiais metais maţėja (ypač dėl geresnio arterinės hipertenzijos ir širdies ligų gydymo), insultas lieka trečia pagal daţnį mirties prieţastimi. Pagal smegenų išemijos mechanizmą skiriami tromboziniai, emboliniai, vazokonstrikciniai ir hipoperfuziniai ūminiai smegenų kraujotakos sutrikimai; pagal išemijos lokalizaciją - karotidiniai ir vertebrobaziliniai, toliau skirstant pagal atskirų arterijų discirkuliacijos sindromus; pagal simptomų trukmę - praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP), reversinis išeminis neurologinis deficitas (RIND), smegenų infarktas (SI).
1 pav. Insulto etiopatogenezė
Ischemicus Haemorrhagicus INSULTUS Klinika Patogenezė Etiologija Atheroscleroticus Embolicus Haemodynamicus Morfologija Traumaticus Spontaneus Subarachnoidalis Intracerebralis Subarachnoidalis Inracerebralis
Nėra Yra Nėra Yra
Insultus ischemicus
Infarctus
PSIP (dar vadinama tranzitine išemine ataka - TIA) - ūminis fokalinis galvos smegenų ar tinklainės kraujotakos nepakankamumas, pasireiškiantis ţidininiais neurologiniais simptomais, visai išnykstančiais per 24 valandas nuo susirgimo pradţios. Dauguma PSIP trunka kur kas trumpiau nei 24 val.: vidutinė karotidinio baseino PSIP trukmė -14 min., vertebrobaziliarinio baseino PSIP - 8 min. Ţidininiams simptomams uţsitęsus ilgiau nei 24 val. ir visai neišnykstant, pagal dabartinę Tarptautinę ligų klasifikaciją ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas vadinamas smegenų infarktu. RIND - daţnai išskiriama tarpinė kategorija tarp PSIP ir SI: simptomai išlieka ilgiau nei 24 val., tačiau visai išnyksta be padarinių per 3 savaites. Paţymėtina, jog PSIP, RIND ir SI atsiranda dėl regioninės smegenų hipoperfuzijos, tuo tarpu globalinis smegenų kraujotakos sumaţėjimas, priklausomai nuo trukmės, paprastai sukelia sinkopę, anoksinę encefalopatiją, persistuojančią vegetacinę būklę ar smegenų mirtį; rečiau dėl jos vystosi paribinių smegenų zonų (riboje tarp atskirų kraujagyslių baseinų) infarktai.
Smegenų išemija atsiranda jau po kelių sekundţių, visiškai nutrūkus smegenų kraujotakai. Tokiai būklei trunkant ilgiau kaip kelios minutės, vystosi smegenų audinio nekrozė - infarktas. Kadangi daţniausiai kraujotaka ne visiškai nutrūksta, o tik staiga ryškiai sumaţėja, be to, kraujas patenka į išemijos ţidinį kolateraliniais keliais, neuronai išlieka neţuvę ir ilgesnį laiką, tačiau nefunkcionuoja (ypač išeminio ţidinio periferinėse dalyse).
PSIP ar SI klinikiniai simptomai priklauso nuo smegenų kraujotakos baseino, kuriame sutriko kraujotaka.
Karotidinių baseinų ţidininiai simptomai daţniausiai būna vienpusiai: motorikos, jutimų sutrikimai priešingoje sutrikimui kūno ir/arba veido pusėje pagal hemitipą. Dėl vidinės miego arterijos obstrukcijos daţnai vystosi optikopiramidinis sindromas: praeinantis monokuliarinis aklumas (amaurosis
fugax) paţeidimo pusėje ir įvairaus laipsnio piramidinis nepakankamumas priešingoje kūno pusėje.
Daţni ţievinės disfunkcijos simptomai: afazija (daţniausiai dominuojančio pusrutulio vidurinės smegenų arterijos PSIP ar SI atveju), aleksija, akalkulija, agrafija, apraksija, agnozija.
Vertebrobazilinio baseino (VB) ţidininiams simptomams priklauso veido raumenų ir galūnių nusilpimai bet kokiomis kombinacijomis (pagal hemitipą, kryţminiai, triplegijos, kvadriplegijos), analogiški jutimų sutrikimai, vienpusė ar abipusė homoniminė hemianopsija, sutrikusi pusiausvyra, galvos svaigimas, dvejinimasis akyse, disfagija ir dizartrija. Paskutiniai 4 simptomai nelaikomi VB ţidininiais simptomais, jei pasireiškia izoliuotai. VB PSIP ar SI atvejais ţidininę simptomatiką neretai lydi bendracerebriniai simptomai, galvos skausmai.
Insultas yra urgentinė neurologinė būklė, reikalaujanti pacientą stebėti, ištirti ir gydyti stacionare. Todėl pacientai su ūminės smegenų išemijos reiškiniais turėtų būti hospitalizuojami į specialius insulto skyrius, jei jų nėra - į neurologinį ar terapinį stacionarą. Ikihospitaliniame periode svarbu uţtikrinti kvėpavimo ir kraujotakos funkcijas, intraveninės infuzijos galimybes, reikalui esant - skirti deguonį ar gliukozę (įtariant hipoglikemiją), nuraminti pacientą. Stacionare skubiai atliekama galvos kompiuterinė
tomografija (diferencijuojant smegenų išemiją nuo kraujosrūvos, traumos, navikų), ultragarsinis smegenų kraujagyslių tyrimas, elektrokardiografija, kraujo laboratoriniai tyrimai. Kiti tyrimai parenkami pagal konkrečią situaciją. Nuolat monitoruojama paciento neurologinė būklė, kraujospūdis, širdies ritmas, kraujo oksigenacija, kūno temperatūra. [6].
1.1.2 Hemoraginiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai
Intrakranijiniai kraujo išsiliejimai (kraujosrūvos) pagal mechanizmą skiriami į trauminius ir spontaninius; pagal kraujosrūvos lokalizaciją - į intraskilvelinius, intracerebrinius, subarachnoidinius, subdurinius (paprastai - trauminius) ir epidurinius (trauminius).
Spontaninė intracerebrinė kraujosruva (ICK) yra gana daţna urgentinė neurologinė būklė, kuri sudaro 10-15 % visų insultų Šiaurės Amerikoje ir Europoje. Skiriamos pirminės ir antrinės ICK. Pirminių ICK prieţastimi tarp suaugusiųjų daţniausiai yra arterinė hipertenzija (AH) ir jos sukelti smegenų arterijų pakitimai (arteriopatijos) - fibrinoidinė nekrozė, lipohialinozė, Charcot-Bouchard mikroaneurizmos (72-81% atvejų). Šie pokyčiai dominuoja bazalinėse perforuojančiose arterijose, todėl daţniausia hipertenzinių ICK lokalizacija: kiautas, putamen - 40-50%, smegenų gumburas, thalamus - 15%, tiltas, pons, uodeguotasis branduolys, nucleus caudatus, ir smegenėlių dantytasis branduolys,
nucleus dentatus - po 8%. Pirminės ţievinės ICK daţnai yra nehipertenzinės kilmės ir sąlygotos
amiloidinės angiopatijos arba smulkių vaskulinių malformacijų. Antrines ICK gali sukelti smegenų tumorai, arterinės aneurizmos, antikoaguliantai, koaguliopatįjos, trombolizė, narkotinės medţiagos (amfetaminai, kokainas), simpatomimetikai, cerebriniai vaskulitai. Jos sudaro apie 20% ir daţnai įvyksta poţievinėje baltojoje medţiagoje (vadinamos skiltinėmis kraujosruvomis).
Lėtinė AH yra pagrindinė netrauminės ICK prieţastis, kurios santykinė rizika sudaro maţdaug 4-5. Hipertenzinės ICK diagnozė grindţiama AH anamneze, tipine kraujosrūvos lokalizacija perforuojančių arterijų teritorijose ir kitų ICK prieţasčių nebuvimu. Nehipertenzinės ICK atveju arterinis kraujospūdis (AKS) be ankstesnės AH anamnezės taip pat gali pakilti dėl staiga padidėjusio intrakranijinio slėgio ir didelio išsiskiriančių katecholaminų kiekio.
Kitos ICK prieţastys. Amiloidinė angiopatija yra smegenų kraujagyslių amiloidozės forma, susijusi su apolipoproteinu e4, pasireiškianti smegenų mikroinfarktais, kraujosrūvomis, demencija ir randama 50% pacientų, vyresnių nei 80 metų su ICK. Gydant antikoaguliantais, ICK pasitaiko iki 2% atvejų, daţniau vyresniame amţiuje ir kartu esant AH. Gydant trombolitikais ūmų miokardo infarktą, intrakranijinių hemoraginių komplikacijų daţnis 0,36%, tačiau taikant audinių plazminogeno aktyvatorius ūmaus išeminio insulto gydymui simptominės ICK per 36 vai. po trombolizės išsivysto net 6,4% pacientų. Hematologinės ligos, galinčios sukelti ICK, yra hemofilija, trombocitopenija, leukemija ir kt. Jauno amţiaus pacientus su skiltinėmis ICK be AH anamnezės reikia ištirti dėl kraujagyslinių anomalijų -
arterioveninių malformacijų, arterijų aneurizmų. Iš pirminių galvos smegenų navikų ICK daţniau sukelia glioblastoma ir kitos piktybinės gliomos (0,8-3,7% visų ICK prieţasčių), kraujavimais daţnai komplikuojasi choriokarcinoma ir melanoma.
Įvykus ICK, neurologinę disfunkciją sukelia tokie mechanizmai: smegenų audinio destrukcija kraujo išsiliejimo vietoje; aplinkinių audinių suspaudimas ir išemija; iš hematomos ţidinio atsipalaiduojančios toksinės medţiagos; smegenų edema; viduriniųjų smegenų struktūrų dislokacija; smegenų kamieno kompresija. Klinikiniai simptomai paprastai tolygiai ryškėja per pirmąsias valandas. Didelės hematomos pasireiškia laipsniškai stiprėjančiais ţidininiais simptomais, kuriuos lydi pykinimas, vėmimas, galvos skausmai, įvairaus laipsnio sąmonės sutrikimai (60%). Esant ICK, tilte ar gumbure dėl tinklinio darinio tiesioginio paţeidimo vystosi koma. Apie 20% atvejų atsiranda epilepsiniai priepuoliai, daţniau skiltinių, netoli ţievės esančių kraujosrūvų metu. Maţos apimties ICK savo simptomais gali priminti išeminius lakūninius sindromus. Ţidininiai neurologiniai simptomai priklauso nuo kraujosrūvos apimties, lokalizacijos ir jos dislokacinio bei edeminio poveikio gretimoms struktūroms.
Klinikinė išeminių ir hemoraginių insultų diferencinė diagnostika nėra patikima. Pagrindiniu tyrimu, diagnozuojant ICK, yra galvos kompiuterinė tomografija (KT). Kraujosrūvos ūmiame periode matomos kaip padidinto tankio (hiperdenciniai) riboti ţidiniai. KT pagalba galima ne tik tiksliai lokalizuoti kraujosrūvą, bet ir nustatyti smegenų dislokaciją, perifokalinę edemą, ICK prasiverţimą į skilvelius, atliekant tyrimą su kontrastu - diagnozuoti antrinės ICK prieţastį (arterioveninę malformaciją, smegenų naviką). Kontrastinė angiografija ūmiame periode atliekama tik atskirais atvejais, sudarant skubų arterioveninės malformacijos, aneurizmos, tumoro ar vaskulito gydymo planą. Magnetinio rezonanso tomografija teikia tikslesnės informacijos apie ICK vystymosi eigą ir stadijas, tačiau švieţią kraųjosrūvą nustato ne taip patikimai, lyginant su KT. Visiems pacientams rekomenduojama nustatyti kraujo krešėjimo parametrus.
Bendras mirtingumas, sergant ICK, siekia 25-50%. Pagrindiniai prognostiniai faktoriai: sąmonės būklė įvykus ICK, hematomos dydis ir lokalizacija. Prognozė kur kas blogesnė, esant kraujosrūvoms gumbure ar smegenėlėse >3 cm bei tilte >1 cm dydţio, intraskilveliniam kraujo prasiverţimui, pakartotiniam kraujavimui.
Subarachnoidinės kraujosrūvos (SAK) metu kraujas išsilieja į neturinčią pertvarų ertmę tarp švelniojo ir voratinklinio smegenų dangalų - daţniausiai dėl trūkusių intrakranijinių maišelinių aneurizmų (75-80%) ir arterioveninių malformacijų (5%), neretai - esant normaliam AKS. SAK daţnai įvyksta staiga, be pranašaujančių simptomų, nors 20-60% pacientų 2-20 dienų prieš įvykstant SAK ima kankinti 1-2 dienas trunkantys labai stiprūs nepaaiškinami galvos skausmai dėl maţų "įspėjančių" aneurizmos pakraujavimų į subarachnoidinį tarpą. Dėl didėjančios netrukusios aneurizmos spaudimo į galvos nervus gali išryškėti III ar VI nervo paţeidimo simptomai; jaučiami skausmai pakaušyje, uţ akies arba smilkinio srityje.
Pagrindinis SAK simptomas - stiprus nepakeliamas galvos skausmas, lydimas pykinimo, vėmimo, fotofobijos, psichomotorinio sujaudinimo. Beveik pusė pacientų išsiliejus kraujui trumpam praranda sąmonę. Ţidininių simptomų pradţioje nebūna, arba jie neryškūs. SAK diagnozę 85% atvejų patvirtina nekontrastinė KT - pirmo pasirinkimo tyrimo metodas. Maţų SAK atvejais, esant neigiamiems KT rezultatams, diagnozė pagrindţiama, atlikus juosmeninę punkciją ir radus likvoro ksantochromiją. Intrakranįjinėms aneurizmoms nustatyti atliekama angiografija.
SAK eigą gali komplikuoti pakartotinis kraujavimas, hidrocefalija ir smegenų pamato kraujagyslių vazospazmas. Vazospazmo metu dėl išemijos spazmuotų arterijų baseinuose gali atsirasti ir ţidininiai simptomai bei išsivystyti smegenų infarktas (30% SAK atvejų). Jam nustatyti ir monitoruoti naudojama transkranijinė doplerografija.
Nustačius plyšusią aneurizmą ir esant stabiliai ligonio būklei, gydoma chirurginiu būdu. Tai apsaugo nuo pakartotinio kraujavimo ir leidţia taikyti intensyvesnį gydymą (hipertenziją, hipervolemiją, hemodiliuciją) vazospazmo profilaktikai ir korekcijai. Vazospazmai gydyti taip pat taikomi cerebroselektyvūs kalcio kanalų blokatoriai (nimodipinas) [6].
1.2 Pacientų patyrusių insultą reabilitacija
Galvos smegenų insultas (GSI) yra pagrindinė neįgalumo prieţastis asmenų po keturiasdešimties metų, t. y. darbingo amţiaus ţmonių. Ši problema yra svarbi ne tik medicinos, bet ir socialiniu bei ekonominiu poţiūriu, nes Lietuvoje po insulto tik apie 20% iki tol dirbusių ţmonių grįţta į darbą, nes dauguma tampa neįgaliais. [21]
Reabilitacija – koordinuotas, kompleksinis medicininių, socialinių, pedagoginių, profesinių
priemonių naudojimas, siekiant maksimalaus reabilituojamojo funkcinio aktyvumo [16].
Reabilitacijos pagrindinis tikslas – sugrąţinti ar kompensuoti paţeistas funkcijas, siekti kuo didesnio paciento savarankiškumo, padėti grįţti į visuomenę. Jau neurologijos skyriuje fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas įvertina paciento būklę ir sudaro reabilitacijos programą komplikacijų profilaktikai, skiria aktyvias reabilitacijos priemones – kineziterapiją, ergoterapiją, kurios metu pacientas mokomas apsitarnauti, higienos veiksmų, taip pat psichologo ar psichoterapeuto, logopedo procedūras, fizioterapiją. Labai svarbus ir paciento artimųjų mokymas.
Neurologijos skyriuje pradinio (pirmojo) reabilitacijos etapo pabaigoje fizinės medicinos reabilitacijos gydytojas kartotinai įvertina ligonio būklę, reabilitacijos rezultatus, numato prognozę bei tolesnės reabilitacijos ar slaugos priemones. Pacientas siunčiamas tolesnei reabilitacijai į specializuotą skyrių, jei savarankiškumą apsitarnaujant atspindintis Barthel indeksas yra nuo 10 iki 80 balų; sveikatą grąţinamajam gydymui, jei šis indeksas – daugiau kaip 80 balų; ambulatorinei reabilitacijai, jei ke-liamiems tikslams pasiekti nereikia paciento stebėti stacionare [2].
Pagrindiniai reabilitacijos tikslai yra šie:
1. Deformacijų, atsirandančių dėl spazmų, profilaktika. 2. Taisyklingų funkcinių judesių skatinimas.
3. Nenormalių kūno padėčių ir judesių vengimas. 4. Didţiausio asmeninio nepriklausomumo siekimas.
5. Psichologinių problemų – frustracijos, depresijos, nepastovumo sušvelninimas. 6. Supratimo sunkumų – jutimo, suvokimo, bendravimo, regėjimo valdymas. 7. Namų aplinkos pakeitimas.
8. Atsakomybės uţ reabilitaciją perdavimas pacientui, artimiesiems ar slaugytojui. 9. Socialinių ar laisvalaikio ir darbo funkcijų atkūrimas [9].
Daugelis autorių akcentuoja ankstyvos reabilitacijos svarbą ligoniams, sergantiems ūminiu galvos smegenų insultu. M. Limburg, M. K. Tuut teigia, jog ankstyva sergančiųjų galvos smegenų insultu reabilitacija didina prarastų funkcijų atkūrimo arba kompensavimo galimybę [51]. C. Ballinger, A. Aschburn, J. Low, P. Roderick teigia, kad reabilituojant sergančiuosius galvos smegenų insultu, turi būti taikoma ergoterapija [26]. Nurodoma, kad ergoterapijos taikymas GSI sergantiems ligoniams, atsiţvelgiant į jų funkcinę būklę, šalies ţmonių socialines, kultūrines, ekonomines sąlygas, labai pagerina ligonių savarankiškumą, padeda ugdyti darbinius įgūdţius [21].
1.3 Ergoterapija
Ergoterapija – pacientų galimybių grąţinimas, palaikymas ar sutrikimų kompensavimas
tikslinga veikla, siekiant padėti pacientams savarankiškai gyventi, atsiţvelgiant į jų norus, poreikius bei visuomenės nustatytus reikalavimus [17].
Ergoterapijos definicija skelbia, jog tai „menas ir mokslas“ paskatinti ţmogų dalyvauti tikslingoje veikloje, kad būtų atkurta, sustiprinta ir pagerinta atliekama veikla, lengvesnis būtų įgūdţių ir veikos mokymasis, kurios yra svarbios paciento adaptacijai bei produktyvumui siekiant sumaţinti patologiją, pagerinti sveikatą. Pagrindinis ergoterapijos tikslas – paciento mokymas atlikti veiklą, uţduotis ir vaidmenis siekiant uţtikrinti produktyvų gyvenimą, savęs bei aplinkos kontrolę [19]. Ergoterapija glaudţiai susijusi su kitomis reabilitacijos priemonėmis – gydymu vaistais, kineziterapija, slauga, psichikos būsenos gerinimu, bendravimo atkūrimu ir kt. Todėl ergoterapeutas gali sėkmingai veikti tik su reabilitacijos komanda, kuri siekia bendrų reabilitacijos tikslų [9].
Ergoterapeutas įtraukiamas į reabilitacijos komandą, jeigu: nustatoma, kad sutrikusi reabilituojamojo veikla,
asmens fizinė būklė ir psichikos būsena netrukdo mokytis ir treniruotis. Ergoterapeutas nustato:
1. Individo veikos sutrikimo pobūdį, jos atgavimo galimybes ir būdus, sudaro individualią veiklos atgavimo (mokymo ir veiklos pratybų) programą,
2. Suderina šią programą su gydytoju ir kitais reabilitacijos komandos specialistais, vertina vietinių ir bendrųjų organizmo funkcijų sutrikimų ypatumus,
3. Atsiţvelgia į bendrus reabilitacijos tikslus,
4. Atsiţvelgia į galimas treniruotės kontraindikacijas, pajėgumą mokytis [9]. Bendrieji ergoterapijos principai:
Profesinės, socialinės veiklos atgavimo siekimas. Siekiama atgauti prarastus įgūdţius ar pakeisti juos naujais. Ergoterapijos poveikis nukreiptas išvystyti, pagerinti ar grąţinti kasdieninius įgūdţius, įskaitant apsitarnavimą, bendravimą, pasiruošimą darbui, laisvalaikį, bei mokymosi įgūdţius. Ergoterapeutas turi padėti sugrįţti paciento fizinėms, protinėms, socialinėms ir profesinėms galimybėms.
Bendrosios sveikatos ir organizmo funkcijų gerėjimo siekimas. Ergoterapijos priemonės neturi bloginti bendrųjų organizmo funkcijų, priešingai, turi padėti jas pagerinti.
Prarastų funkcijų atstatymas, pagerinimas, palaikymas ar grąţinimas. Siekiama gerinti ne tik bendrąsias organizmo funkcijas, bet ir vietines, t. y. bendras darbas su kineziterapeutais. Nepriklausomumo siekimas. Jei negalima visiškai atgauti veiklos įgūdţių, siekiama bent
jau uţtikrinti kiek įmanoma savarankiškesnį nepriklausomą individo gyvenimą. Profilaktika. Taikomos bendrosios sveikatą saugančios profilaktikos priemonės.
Grąţinimas į visuomenę. Siekiama atkurti visuomeninius individo ryšius ar kurti naujus. Pacientai supaţindinami su likimo draugais, veikiančiomis organizacijomis [9].
Insultas gali sukelti specifinius ar židininius neuropsichologinius sutrikimus, tokius kaip dėmesio sutrikimas ir sujaudinimas, afazija, suvokimo ir konstrukcijos sutrikimas. Jis taip pat gali pasireikšti skaičiavimo sutrikimu, unilateraliniu neglektu, atminties sutrikimu ir sumaţėjusia motyvacija arba sukelti nežidininius pokyčius, tokius kaip mąstymo (intelekto) sutrikimas [73].
Atlikti tyrimai parodė, jog numatant funkcinę būklę reabilitacijos pabaigoje, ypatingai yra svarbūs aukštesnieji kognityviniai gebėjimai (pvz. abstraktus mąstymas, sprendimų priėmimas, trumpalaikė verbalinė atmintis, supratimas, orientacija) [73].
Galvos smegenų kraujotakos sutrikimas gali sukelti įvairius paţinimo, suvokimo ir motorikos sutrikimus, kurie įvardijami kaip neurobihevioristiniai sutrikimai. Įrodyta, kad šie neurobihevioristiniai sutrikimai yra susiję su sumaţėjusiu arba ribotu gebėjimu atlikti kasdieninės veiklos uţduotis [45].
Daugumoje atliktų tyrimų gautas ryšys tarp paţinimo-suvokimo būklės įvertinimo ir kasdieninės veiklos įgūdţių, tai atskleidţia (rodo), jog sumaţėjęs savarankiškumas kasdieninėje veikloje priklauso nuo suvokimo-paţinimo sutrikimo [45].
J. Filiatraut ir kt. (1991) ir J. Chae ir kt. (1995) teigė, jog nors ir motorinė funkcija yra svarbi prognozuojant savarankiškumą, tokie veiksniai kaip paţinimas, orientacija erdvėje, kompensavimo metodų (technikų) išmokimas taip pat vaidina svarbų vaidmenį [35, 45].
B. Bernspång ir kt. (1986) tyrė motorikos ir suvokimo sutrikimo įtaką gebėjimui atlikti kasdieninę veiklą praėjus 4–6 metams po insulto. Rezultatai parodė, jog regėjimo-suvokimo sutrikimai išlieka daugybę metų po insulto ir ţymiai labiau pablogina kasdieninės veiklos atlikimą, nei motorikos pakenkimas [28].
Pacientų, patyrusių insultą dėl dešinio smegenų pusrutulio paţeidimo, savarankiškumo lygis kasdieninėje veikloje daţnai yra maţesnio lygio nei, pacientų patyrusių kairio smegenų pusrutulio paţeidimus. Toks skirtumas remiasi duomenimis jog tokie simptomai kaip neglektas ir erdvinio suvokimo sumaţėjimas daţniau pasitaiko ir yra sunkesni esant dešinio pusrutulio paţeidimams [45].
F. Landi ir kt. (2006) atliko tyrimą siekdami nustatyti ergoterapijos programų, taikomų pacientams patyrusiems insultą, efektyvumą. Buvo ištirta 50 pacientų. Tiriamajai grupei 8 savaites (3 val. per savaitę) buvo taikoma reabilitacijos programa, kurios pagrindą sudarė ergoterapija ir kineziterapija. Pacientams, sudariusiems kontrolinę grupę, ergoterapija nebuvo taikoma. Prieš taikant reabilitacijos programą visiems pacientams buvo nustatytas vidutiniškas arba sunkus kasdieninės veiklos atlikimo sutrikimas. Gauti rezultatai patvirtino, jog, patyrę insultą pacientai, kuriems buvo taikoma ergoterapija, buvo labiau nepriklausomi kasdieninėje veikloje. Po 8 savaičių gydymo gautas statistiškai patikimas skirtumas tarp kontrolinės ir tiriamosios grupės, įvertinus pacientų, judėjimą aplinkoje, rengimąsi, saviprieţiūrą, gebėjimą atlikti persikėlimus [83].
D. Petruševičienė (2005) teigia, jog individualizuotų ergoterapijos kompleksų taikymas sergantiems galvos smegenų insultu ankstyvajame reabilitacijos etape priklausomai nuo motorikos, paţintinių ir psichosocialinių funkcijų sutrikimų, ţenkliai gerina sutrikusių veiklų atsigavimą, tačiau dėl išlikusio nepakankamo ligonių savarankiškumo kasdieninėje veikloje, būtinas ergoterapijos tęstinumas tolimesniuose reabilitacijos etapuose [20].
1.3.1 Kognityvinių funkcijų sutrikimų svarba ergoterapijoje
Paţinimo funkcijų ištyrimas po insulto turi prognozinę reikšmę, kadangi sutrikusios paţinimo funkcijos gali būti besivystančios demencijos poţymis. Demencija po insulto pasireiškia 25-41% pacientų. 3 mėn. laikotarpiu po insulto demencijos simptomų nustatoma trečdaliui pacientų. Po insulto įvairaus laipsnio atminties sutrikimai vargina 10-55% pacientų. Sutrikusios paţinimo funkcijos neigiamai veikia patį reabilitacijos procesą – sukelia didesnį funkcinį sutrikimą, maţina reabilitacijos efektyvumą, skatina depresiškumą po insulto. Pacientams esant sutrikusioms paţinimo funkcijoms reikalinga ilgesnė reabilitacija – tai susiję su didesnėmis išlaidomis sveikatos prieţiūrai [15].
Kognityvinės (pažinimo) funkcijos – tai smegenų gebėjimas gauti, perdirbti, integruoti, išlaikyti
ir atgaminti informaciją [67]. Abreu ir Toglia teigia, jog pažinimas apima gebėjimą „domėtis, sisteminti faktus ir palyginti informaciją“ [48].Kitur rašoma, jog pažinimas tai - sugebėjimas naudotis savo ţiniomis, intelektu, regos ir erdvės suvokimo funkcijomis, t.y. rašyti, kalbėti, kopijuoti ir t.t. Sutrikus paţinimui, daugiau ar maţiau sutrinka kasdieninė ţmogaus veikla, nutrūksta socialiniai ryšiai, pakinta asmenybė [74].
Iki šiol nėra vieningos nuomonės klasifikuojant paţintines (kognityvines) funkcijas. Remiantis Catherine A. Trombly (2002) [67] ir Lorraine W. Pedretti (1996) [56] skiriamos šios paţintinės funkcijos:
Orientacija Dėmesys Atmintis
Samprotavimas ir problemų sprendimo įgūdţiai Vykdomosios funkcijos
Sąmoningumas
Šie kognityvinių funkcijų sutrikimai turi tiesioginės įtakos individo gydymo galimybėms, bei jo gebėjimui įsisavinti naują informaciją. Labai svarbu sugebėti atpaţinti kognityvinius sutrikimus ir skirti juos nuo suvokimo ar kalbos problemų [68].
Suvokimas ir paţinimas negali būti visiškai atskirti vienas nuo kito; literatūroje tarp šių terminų nėra nubrėţta aiškios skiriamosios linijos. Suvokimas ir paţinimas gali būti suprantami kaip dvi vienos visumos sudėtinės dalys. Tačiau suvokimas nėra vien pasyvus jutiminės informacijos priėmimo procesas. Tai greičiau – aktyvus aplinkos ypatybių paieškos ir vertinimo procesas. Priešingai, paţinimas, tai abstraktus mąstymas apimantis ketinimų ir veikimo planų formulavimą. Vadinasi, procesai paprastai vadinami „kognityviniais“ apima daugiau abstraktų, bet sąmoningą mąstymą ir gebėjimą numatyti, bei nėra susiję su tiesiogine (neatidėliotina) sensorine informacija [48].
Orientacija
Orientacijos sutrikimas pasireiškia pakitusiu (individo) - situacijos, aplinkos, bei laiko tėkmės, suvokimu [16]. Orientacijos sutrikimai, tai tipiški smegenų disfunkcijos simptomai. Daţniausiai pasitaiko dezorientacija laike ir vietoje [50]. Įprastai asmuo yra (turi būti) orientuotas savyje (Kas aš esu?), vietoje (Kur aš esu?), ir laike (Kurie metai, mėnuo, diena ar paros metas dabar yra?). Orientacija yra susijusi su asmens atminties gebėjimais, asmuo turi sugebėti prisiminti praeities įvykius, nustatyti esamų įvykių vietą perspektyvoje. Patyrus smegenų kraujotakos sutrikimą pradţioje asmens tapatybė gali būti sutrikusi – dezorientacija savyje. Tai daugiau nei nesugebėjimas pasakyti vardą (pvz. esant afazijai – verbalinės išraiškos sutrikimui), pacientas taip pat gali maišyti kitų asmenų tapatybes, pvz. painioti ligoninės personalą su šeimos nariais. Orientacija vietoje yra susijusi su individo ţinojimu, jog
jis ar ji yra ligoninėje, konkrečiame mieste, valstybėje. Dezorientacija laike pasireiškia sunkumais suvokiant laiko tėkmę. Pacientams daţnai iškyla sunkumų atsimenant datą; jie gali maišyti įvykių eigą laike. Pavyzdţiui, pacientas gali sakyti, jog kaţkuris šeimos narys lankėsi praeitą dieną, kuomet tas asmuo iš tikrųjų lankėsi prieš savaitę. Topografinė orientacija – gebėjimas judėti iš vienos vietos į kitą trimatėje erdvėje [44]. Topografinė orientacija apibūdina individo supratimą apie jo ar jos vietą santykyje su aplinka: kambariu, pastatu, miestu. Praktiški šio sutrikimo pavyzdţiai pastebimi tuomet, kai pacientas susipainioja bandydamas išeiti iš palatos, rasti kitą terapijos skyrių ar valgyklą [56].
Tam, kad kiek įmanoma greičiau atstatyti orientaciją, pastangas turi dėti visas personalas ir šeimos nariai bendraujantys su pacientu. Gali būti naudojamos išorinės pagalbos priemonės (tech. priemonės), tokios kaip: kalendoriai, skelbimų lentos ir „orientacijos lentos“ su atitinkama informacija (pvz. įstaigos pavadinimas, data, metų laikas ir kt.) [56].
Dėmesys
Dėmesys - tai aktyvus procesas leidţiantis individui susitelkti į aplinkos informaciją, bei tuo metu svarbius pojūčius [2]. Dėmesys tai protinių išteklių iš(si)dėstymas tam, kad susikoncentruoti. Kiekvienas asmuo turi ribotas galimybes sąmoningai domėtis informacija – egzistuoja aukščiausioji riba, kuri nurodo, koks kiekis duomenų vienu metu gali būti apdorojamas [50]. Yra keturi dėmesio lygmenys.
1) Nepertraukiamas dėmesys – gebėjimas išlaikyti sutelktą dėmesį atliekant uţduotis ilgą laiką. 2) Selektyvus dėmesys – kuomet individas susikoncentruoja ties viena stimulų grupe, ignoruodamas papildomus dirgiklius [50].
3) Paskirstytas (padalintas) dėmesys – leidţia asmeniui vienu metu atlikti daugiau nei vieną uţduotį – tai protinis gebėjimas sudėtingesnis nei ilgalaikis ir selektyvus dėmesys (Sohlberg & Mateer, 1989).
4) Kintantis dėmesys – būtinas tam, kad lanksčiai perkelti dėmesį atliekant sudėtinius veiksmus [67].
Kad sutelkti dėmesį, vienu metu turi būti apjungiamas: budrumas, selektyvumas, ilgalaikės pastangos ir protinis lankstumas. Tam, kad pasirinkti tinkamą dėmesio centrą, pacientas privalo būti budrus ir sąmoningas. Pacientas privalo sugebėti išlaikyti dėmesį tiek ilgai, kiek reikia, taip pat turi sugebėti perkelti dėmesį, jei atsiranda kitas svarbus dėmesio centras. Be to, pacientas turi sugebėti ignoruoti informaciją, jei ji nėra tiesiogiai susijusi su vykdoma uţduotimi ir tuo pat metu turi gebėti vykdyti sudėtines informacijos sekas. Kadangi dėmesys yra visų kognityvinių funkcijų pagrindas, jo sutrikimas gali trukdyti tinkamai funkcionuoti visiems aukštesniesiems gebėjimams. Pavyzdţiui, pacientas, kuris negali sutelkti dėmesio į uţduotį ilgiau nei kelias sekundes, negali įsisavinti visos informacijos, būtinos tam, kad atlikti aukštesniojo lygio mąstymo uţduotį [56].
Egzistuoja du su dėmesiu susiję informacijos apdorojimo tipai – automatiškas (nesąmoningas) ir valdomas (sąmoningas) informacijos apdorojimas. Automatiškas apdorojimas vyksta poţieviniame lygmenyje, tuo tarpu sąmoningai informacija apdorojama tuomet, kai yra priimama nauja informacija.
Tam, kad susikoncentruoti reikalingas ilgalaikis sufokusuotas dėmesys, dar vadinamas budrumu (vigilumu). Pacientai gali būti labai lengvai išblaškomi arba jautrūs, juos supančioje aplinkoje vykstantiems įvykiams, kurie atitraukia jų dėmesį nuo uţduoties. Svarbu pastebėti kokio tipo dirgikliai (pvz., vaizdiniai, girdimieji, juntamieji, skonio) lengvai išblaško pacientą. Tokiu atveju turi būti sukuriama aplinka, turinti kuo maţiau vaizdinių dirgiklių, bei izoliuota nuo arti esančio triukšmo ar dėmesį galinčios blaškyti veiklos.
Kai kuriems individams iškyla priešinga problema susijusi su kontinuumu. Tai yra – jie taip giliai sukaupia dėmesį į duotą veiklą ar dirgiklį, kad jiems sunku palaikyti bendrą supratimą apie įvykius, vykstančius aplink juos. Bet koks kraštutinumas yra nepageidaujamas. Asmuo, neturintis dėmesio sutrikimų, sugeba - sutelkti, išlaikyti ir nutraukti dėmesį, bei, jei reikia, vėl susikoncentruoti.
Pagrindinis dėmesio sutrikimų gydymo uţdavinys – sukurti optimalią aplinką, kuri leistų pacientui kuo ilgiau išlikti susikoncentravus. Pagerėjus paciento gebėjimas sutelkti dėmesį, ergoterapeutas gali padidinti taikomos veiklos trukmę bei sudėtingumą. Vėliau, kuomet tolerancija šalutiniams dirgikliams išauga, pacientas turėtų būti palaipsniui atpratinamas nuo ramios, maţai dirgiklių turinčios aplinkos.
Atmintis
Tai gebėjimas registruoti, išlaikyti ir atkurti praeities išgyvenimus, ţinias arba pojūčius [66]. Atmintis formuojasi, kai smegenis veikia receptorių aferentinė informacija ir tada susidaro laikini nerviniai ryšiai. Ji būdinga visiems gyvūnams, bet jos apimtis ir ypatybės priklauso nuo CNS išsivystymo laipsnio [3]. Įsimenama tik nedidelė įvykių dalis (apie 1%), be to dalis jų vėliau uţmirštama. Mokymosi ir įsiminimo procesų neurofiziologija jau pradeda aiškėti. Deja, apie prisiminimo (atkūrimo, atgaminimo) procesus ţinoma labai maţai [1]. Pagrindiniai atminties etapai: d ė m e s y s į s i m i n i m a s a t s i m i n i m a s.
Skiriamos trys atminties rūšys:
1) operatyvioji (darbinė), 2) trumpalaikė, 3) ilgalaikė atmintis.
Operatyvioji atmintis – tai tiesioginis sensorinės informacijos atspindys, kurį priima jutimo
organai. Ji trumpam išsaugo informacinę medţiagą, išskirdama svarbiausias daikto ar reiškinio detales. Šios atminties tipas vaizdą išsaugoja tik 0,1 – 0,5 s.
Trumpalaikė atmintis išsaugo ne visą buvusios informacijos atspindį, o tiesioginę tų įvykių bei
reiškinių interpretaciją. Šios atminties apimtis yra ribota. Trumpalaikė atmintis susidaro tam tikrą laiką cirkuliuojant nerviniams impulsams atskirų neuronų grandinėse reverberacijos principu. Jeigu ši informacija nepakartojama, biopotencialų cirkuliacija tam tikroje neuronų grupėje nutrūksta ir
trumpalaikė atmintis pasibaigia. Todėl trumpalaikėje atmintyje vykstančius reiškinius galima išlaikyti apie 20 s.
Ilgalaikė atmintis. Informacija iš trumpalaikės atminties gali būti perkeliama į ilgalaikę. Šis
procesas vadinamas atminties konsolidacija. Tai vyksta Amono rago ţievėje. Trumpalaikės atminties informacija iš naujosios ţievės perduodama į Amono ragą, čia ji apdorojama ir paliekama ilgalaikiam saugojimui [3].
Savo pobūdţiu atmintis gali būti deklaratyvi, verbalinė (išreiškiama ţodţiais), ţinių atmintis ir
nedeklaratyvi (procedūrinė), refleksinė, išmoktų veiksmų atmintis [2].
Amnezija – atminties sutrikimas. Nesugebėjimas išmokti naujos informacijos vadinamas
anterogradine amnezija. Tokių ligonių seniau įgyta ilgalaikė atmintis yra normali. Ir trumpalaikė
atmintis funkcionuoja, bet jie negali perkelti informacijos iš trumpalaikės atminties į ilgalaikę. Paprastai informacija išlaikoma, kol ji kartojama, bet nutraukus kartojimą, ji dingsta. Tokia anterogradinė amnezija labiau paţeidţia deklaratyvią, o maţiau refleksinę atmintį, todėl ligonis gali atlikti kai kuriuos motorinius uţdavinius, bet jei juos reikia vėliau pakartoti, jis neatsimena, kad yra juos daręs. Retrogradinė amnezija yra nesugebėjimas prisiminti informacijos, įsimintos prieš smegenų paţeidimą. Tokių sutrikimų pasitaiko po traumos, insulto, elektros šoko, kartais narkozės. Dar nėra aišku, nuo kurių smegenų struktūrų toks atminties sutrikimas priklauso, bet aišku, kad dingsta trumpalaikė, dar nekonsoliduota atmintis [1]. Atminties procesas yra apibendrintas 2 pav. [56].
2 pav. Atminties procesas
Atminties proceso sutrikimas gali atsirasti bet kurioje pakopoje. Jei pacientas nesugeba sutelkti dėmesio – informacija gali niekada nepatekti į sistemą. Kai kurie pacientai gali gebėti apdoroti informaciją trumpalaikėje ar darbinėje atmintyje, tačiau neuţkoduoti jos ilgalaikėje. Dar kiti, gali išlaikyti informaciją, tačiau yra sutrikęs sugrąţinimo procesas. [56] Tam, kad nustatyti, kurioje atminties proceso vietoje, atsirado sutrikimas, naudojamas strateginis testavimas – atliekamas testas, kuriame reikalingas laisvas atsiminimas (uţduodami atviro tipo klausimai - pvz. TPBT testo atminties
SUGRĄŢINIMAS JUTIMINĖ INFORMACIJA DARBINĖ ATMINTIS ILGALAIKĖ ATMINTIS
Selektyvus dėmesys Laikinas saugojimas Kodavimas ir konsolidacija
uţduotis) ir palyginamas su testu, kuriame reikalingas atpaţinimas (pateikiami atsakymo variantai - pvz. NPBT testo atminties uţduotis). Remiantis gautais duomenimis galima planuoti gydymo būdus [57].
Pacientams, turintiems atminties sutrikimų, reikalingos papildomos pastangos, tam, kad išmoktų naują medţiagą, tačiau taip pat, jie gali turėti sunkumų, kuomet reikia uţmiršti jau nebereikalingą informaciją. Svarbu, kad ergoterapeutas, planuodamas mokyti naujos informacijos, vengtų skatinti pacientą pamiršti, o tuomet vėl išmokti naują informaciją ar procedūras (veiklą) [56].
Pacientai gali turėti ţymių deklaratyvios atminties sutrikimų, tačiau jų procedūrinė atmintis, susijusi su įgūdţiais ir veiksmų sekomis, gali būti maţiau pakenkta. Pavyzdţiui, pacientas gali nesugebėti išvardinti ţingsnių, reikalingų atlikti gaminant sumuštinį, sekos, tačiau gali sugebėti atlikti reikalingus veiksmus palyginti teisingai [71]. Deklaratyvioji atmintis yra skirstoma į dvi kategorijas.
Epizodinė atmintis – susijusi su individo asmeninės istorijos ir viso gyvenimo patirties atsiminimu
[57]. Informacija joje saugoma nuo kelių minučių iki metų. Atminties sutrikimai, aiškintini epizodinės atminties sistemos disfunkcija, atitinka Ribot dėsnį. Šis dėsnis teigia, jog įvykiai prieš pat smegenų paţeidimą iš atminties išnyksta lengviausiai, tuo tarpu ankstesni prisiminimai yra patvaresni. Taigi epizodinės atminties sistemos disfunkcijos atveju paţeidţiami gebėjimai pasisavinti naują informaciją (anterogradinė amnezija) ir atgaminti neseniai įsimintą informaciją (retrogradinė amnezija); tuo tarpu seniau įsiminta informacija paprastai išlieka nepaţeista [75]. Visuotinis ţinių bagaţas, kuriuo dalinasi ţmonių grupės, vadinamas sementine atmintimi ir apima tokią informaciją kaip – kalba ir socialinės elgesio normos [57]. Taip pat, tai bendra abstrakčių ir faktinių ţinių saugykla; šios ţinios nėra susijusios su jokia kita atmintimi. Informacija joje saugoma nuo kelių minučių iki metų. Tačiau ši atminties sistema yra kitokia nei epizodinės atminties sistema, ir tą patvirtina neurovizualiniai tyrimai bei faktas, jog anksčiau sukaupta semantinė atmintis išlieka net stiprių epizodinės atminties sistemos paţeidimų atvejais [75]. Pacientams, kuriems pasireiškia nedidelė semantinės atminties disfunkcija, gali būti sunku tik kurti ţodţius semantinėms kategorijoms (pvz., gyvūnų pavadinimų skaičius, kurį gali pateikti per minutę). Tuo tarpu pacientams, kurių semantinė atmintis paţeista stipriau, paprastai būdinga, kad jie negali pasakyti apibūdinamų objektų pavadinimų ir negali objekto apibūdinti, kai pasakomas jo pavadinimas; šiems pacientams taip pat būdingas bendrų ţinių nuskurdimas [75].
Kasdieninė atmintis susijusi su paciento gebėjimu prisiminti informaciją, susijusią su
kasdieniniu gyvenimu[71],pavyzdţiui gydytojų, slaugytojų, bei kito personalo kuris nuolatos dirba su pacientu reabilitacijos skyriuje, vardų ir veidų įsiminimas. Kasdieninė atmintis taip pat apima gebėjimą prisiminti dienos įvykių eigą tinkama jų seka. Numatomoji atmintis susijusi su gebėjimu prisiminti įvykius, kurie turi įvykti kaţkada ateityje, tokie kaip – tą dieną suplanuotos procedūros[71].
Pacientai, turintys atminties sutrikimų, gali būti linkę į konfabuliaciją (lot. - confabulori – plepėti), t.y. - uţpildyti atminties spragas įsivaizduojamais įvykiais [70]. Asmuo nesupranta, jog
prideda klaidingą informaciją prie tikrų faktų. Tačiau kai kurie pacientai gali sąmoningai bandyti „apgauti“, tam kad paslėptų savo varţymąsi dėl atminties praradimo, tačiau tokie veiksmai nėra laikomi komfabuliacija [56].
Atliekant atminties ištyrimo testus, daţniausiai paciento prašoma pakartoti ţodţių seką ar nubraiţyti keletą geometrinių figūrų, ergoterapeutas taip pat gali paklausinėti pacientą apie dienos metu nutikusius įvykius [57]. Ergoterapeutas, stebėdamas paciento atsaką į nurodymus (ţodinius, rašytinius, demonstruojamus ir schematiškus) atliekant standartizuotus testus, bei prasmingą veiklą, taip pat analizuodamas duomenis gautus iš standartizuotų atminties testų turi nustatyti paciento mokymosi stilių. Kuomet išaiškėja optimaliam mokymui reikalingi bruoţai, ši informacija gali būti
perduodama reabilitacijos komandai, paciento šeimos nariams ir pacientui, kuris gali išmokti paprašyti, kad nauja informacija būtų tinkamai pateikiama [56].
Atsiminimo būdai gali būti skirstomi į dvi grupes: 1) vidiniai - susiję su paciento pastangomis atsiminti; ir 2) išoriniai - besiremiantys ergoterapeuto naudojamais metodais arba aplinkos uţuominomis, iššaukiančiomis prisiminimą. Atvejo analizės tyrimais įrodytas išorinių priemonių efektyvumas [38]. Išorinių priemonių pavyzdţiais gali būti – ţodiniai ergoterapeuto priminimai, simboliai, uţuominų kortelės, bloknotai, elektroninės techninės priemonės, tokios kaip - laikrodţiai su garsiniu signalu, garsiniai vaistų dozavimo prietaisai, aplinkos pakeitimas, taip pat gali palengvinti reikalingos informacijos suradimą ir kt. [67, 54]. Geriausių rezultatų pasiekiama, kuomet pacientas yra motyvuotas, aktyviai dalyvauja identifikuojant atminties problemas (sutrikimus) ir yra pakankamai nepriklausomas kasdieninėje veikloje (Ciecerone ir kt. 2000) [38]. Vidinės mnemoninės (gr. mnemonicon – įsiminimo menas) priemonės remiasi vaizdinių, padedančių atsiminti, sudarymu [38]. Jos apima: pakartojimą, asociacijų kūrimą ir įsivaizdavimą. Mnemoninių priemonių pasirinkimas turi remtis būdingais pacientui bruoţais. Pavyzdţiui, pacientas su sutrikusiu dėmesio koncentravimu gali nesugebėti pasinaudoti vidinėmis mnemoninėmis priemonėmis, tačiau gali pasinaudoti tinkamai parinktomis uţuominomis aplinkoje. Gydymo tikslas yra pereiti nuo išorinių, ergoterapeuto sukurtų, uţuominų naudojimo, prie paciento sukurtų ir savarankiškai naudojamų, vidinių ar išorinių pagalbos priemonių [55].
Naujų įgūdţių mokymuisi labai svarbų vaidmenį vaidina gebėjimas apibendrinti ir perkelti.
Mokymosi perkėlimas susijęs su informacijos, išmoktos vienoje situacijoje, pritaikymu kitoje,
panašioje situacijoje. Apibendrinimas susijęs su gebėjimu ţinias ir išmoktus įgūdţius pritaikyti daugybėje panašių, tačiau naujų situacijų [54]. Asmenys turintys paţinimo sutrikimų daţnai patiria sunkumų perkeliant išmoktą informaciją, ir gali nesugebėti pritaikyti įgūdţių naujoms situacijoms. Naujų įgūdţių perkėlimo mokymas turėtų būti įtraukiamas į ergoterapinį gydymo planą, kadangi pacientas gali nesugebėti to atlikti savarankiškai. Pavyzdţiui, pacientas ergoterapijos skyriaus virtuvėje mokomas gaminti maistą naudojantis viena ranka, tačiau jis nesugeba pasinaudoti išmoktais įgūdţiais
virtuvėje savo namuose. Šiam pacientui galima padėti, naujų įgūdţių mokant namų aplinkoje. Įgūdţių reikalingų profesinėje veikloje taip pat turėtų būti mokoma darbo vietoje.
Samprotavimas ir problemų sprendimo įgūdţiai
1989 m. Sohlberg ir Mateer aprašė tris tarpusavyje susijusius aukštesniuosius mąstymo gebėjimus: problemų sprendimą, samprotavimą ir sąvokų formavimo gebėjimą [65]. Problemų sprendimas – tai sudėtingas procesas apimantis daugelį kognityvinių funkcijų. Tam reikalingas dėmesys, atmintis, planavimas ir organizavimas, taip pat gebėjimas pagrįsti ir priimti sprendimus. Daugelis ţmonių problemų sprendimo įgūdţiais naudojasi šimtus kartų per dieną. Problemų sprendimo prireikia kuomet kaţkokia situacija skiriasi nuo pageidaujamos situacijos ar tikslo, ir asmuo ne iškarto ţino kokią veiksmų seką reikia atlikti [31]. Iš esmės, visi ţmogaus veiksmai, kurie nėra atliekami nuolatos, šabloniškai, gali būti vertinami kaip problemų sprendimas [59]. Problemų sprendimas įprastai suvokiamas kaip sekantis - daugiapakopis procesas:
Nustatyti problemą Apibūdinti problemą
(Su)kurti galimus sprendimus ir išrinkti vieną Realizuoti pasirinktą sprendimą
Įvertinti rezultatus lyginant su trokštamu tikslu
Sprendţiant kasdienines problemas ne visuomet vadovaujamasi šia logiška veiksmų seka. Daţnai spręsdami problemas, taikome paprastas praktiškas strategijas, kurios vadinamos euristikomis (atsakymų ieškoma, remiantis patirtimi ir praktiniais veiksmais). Kartais kokią nors problemų sprendimo strategiją taikome, to net neţinodami, tai vadinama - įţvalga [53]. Tačiau, ergoterapeutai naudojasi ankščiau minėta seka, kaip vienintele „teisinga“, pagal kurią galima vertinti, gebėjimo spręsti problemas, efektyvumą [67]. Pacientai yra apmokomi teisingos problemų sprendimų sekos, patariant naudoti tuos ţingsnius, kuomet, atliekant gydymo ar praktiškas uţduotis, susiduriama su kokia nors problema [9]. Tokiu būdu ergoterapeutas padeda pacientui pritaikyti šią techniką įvairioms situacijoms [56]..
Sutrikęs paciento gebėjimas suvokti problemas gali turėti ţymios įtakos kasdieninei veiklai. Tam, kad išspręstume problemą mes turime gebėti: atsiminti, kad problema egzistuoja; išrutulioti strategiją, tai problemai spręsti; panaudoti strategiją; patikrinti ar strategija veikia; ir, jeigu reikia, pereiti prie kitos strategijos. Pacientui, patyrusiam galvos smegenų kraujotakos sutrikdymą, sunkumų gali iškilti bet kuriame šio (problemų sprendimo) proceso etape. Pirmiausia, jis gali nesuprasti, kad egzistuoja problema, taip pat gali turėti sunkumų formuluojant strategiją arba perinant prie kitos strategijos. Dėl šių sunkumų net ir paprastos kasdieninės problemos gali tapti išbandymu. Tačiau, padėti gali - tinkamos aplinkos sukūrimas. Pvz. tokios kasdieninės uţduoties kaip skutimasis, palengvinimui galima sudaryti ţingsnių sekos sąrašą ir pakabinti jį ten, kur atliekama veikla (pvz. ant
