LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS Ortopedijos – traumatologijos klinika
Arnas Paškevičius
Veiksnių, įtakojančių kartotinių operacijų dažnį, paieška ir analizė, pacientams su trauminiu šlaunikaulio ir blauzdikaulio diafizių lūžimu.
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS (Medicina)
Mokslinis vadovas:
Dr. Vytautas Toliušis
Kaunas, 2017
2
Turinys
1. Santrauka ...3
2. Summary ...4
3. Interesų konfilktas ...5
4. Etikos komiteto leidimas ...5
5. Santrumpos ...6
6. Sąvokos ...7
7. Įvadas ...8
8. Darbo tikslai ir uždaviniai ...10
9. Literatūros apžvalga ...11
10.Tyrimo metodika ir metodai ...13
11.Rezultatai ...14
12.Rezultatų aptarimas ...20
13.Išvados ...21
14.Praktinės rekomendacijos ...21
15.Literatūros sąrašas ...22
16.Priedai ...25
3
1. Santrauka
VEIKSNIŲ, ĮTAKOJANČIŲ KARTOTINIŲ OPERACIJŲ DAŽNĮ, PAIEŠKA IR ANALIZĖ, PACIENTAMS SU TRAUMINIU ŠLAUNIKAULIO IR BLAUZDIKAULIO DIAFIZIŲ LŪŽIMU.
Arnas Paškevičius
Tyrimo tikslas: Nustatyti veiksnius, turinčius įtakos kartotinių operacijų dažniui, pacientams su traumine šlaunikaulio ir blauzdikaulio diafizių pažaida
Tyrimo uždaviniai: Apžvelgti pakartotinių operacijų po šlaunikaulio ar blauzdikaulio diafizių lūžimų pasireiškimo dažnį ir jį sąlygojančius veiksnius. Įvertinti nustatytus veiksnius bei galimai juos sąlygojančias aplinkybes. Įvertinti kiek įtakos turi kiekvienas veiksnys pakartotinių operacijų dažniui, ir juos palyginti tarpusavyje bei su literatūros pateikiamais duomenimis.
Metodai: Vertinti 597 atvėjai, kuriems buvo atliekamos šlaunikaulio ar blauzdikaulio diafizių ostoesintezės įvairias metodais. Retrospektyviai analizavome 84 ligos istorijas pakartotinių operacijų operacijų atvėjais. Panaudoti duomenys: lytis, amžius, laikotarpis tarp pirminės osteosintezės ir reoperacijos, lovadienių skaičius, pasirinktas gydymo metodas pirminės osteosintezės metu, pakartotinės operacijos priežastis, infekcijos atvėju- pasėlio rezultatas.
Tyrimo dalyviai: LSMUL KK Ortopedijos-traumatologijos klinikoje gydyti pacientai, kuriems buvo atliekamos pakartotinės operacijos po trauminių šlaunikaulio ar blauzdikaulio diafizių lūžimų osteosintezių.
Tyrimo rezultatai: daugiausiai reostesintezių buvo atlikta 40-49 metų pacientams. Tarp gydymo metodų daugiausiai reoperacijų pareikalavo osteosintezė plokštele, sąlygojusi mechanines komplikacijas. IFA grupėje komplikacijos pasireikšdavo anksčiausiai, tuo tarpu osteosintezės IMV ir plokštelėmis komplikuodavosi vėlesniu laikotarpiu. Infekcinės komplikacijos osteosintezės plokštele ir IMV grupėse dažniausiai pasireikšdavo vėlyvuoju laikotarpiu, kai IFA – ankstyvuoju.
Išvados: Pacientams su traumine šlaunikaulio ar blauzdikaulio diafizės pažaida atliekamas pakartotines operacijas dažniausiai nulemdavo pirminio osteosintezės metodo parinkimas. Taikant osteosintezę plokštele dažniausiai peroperuoti tekdavo dėl mechaninių komplikacijų, IFA atveju – dėl infekcijos. IMV – stebėtas kaip mažiausiai reoperacijų reikalaujantis metodas.
Rekomendacijos: IMV- turėtų būti pirmas pasirinkimas gydant šlaunikaulio ar blauzdikaulio diafizių lūžimus.
4
2. Summary
SEARCH AND ANALYSIS OF FACTORS INFLUENCING NEED FOR RECURRENT OPERATION, FOR PATIENTS WITH TRAUMATIC FEMORAL OR TIBIAL SHAFT FRACTURES.
Arnas Paškevičius
Objective: We attempt to identify operative methods used for primary osteosynthesis of femoral or tibial shaft fractures. Then we compared those methods to each other. Causes of recurrent
operations were divided to groups: mechanical complications, infection or pseudoarthrosis. Time between primary operation and operation was also analyzed.
Methods: We retrospectively investigated 597 cases undergoing osteosynthesis of femoral or tibial shaft fractures, and analysed 84 case histories where patients had reoperations after those
osteosynthesis. Data taken for the research was – age, gender, period from primary osteosynthesis to reoperation, days in hospital, osteosynthesis methods, cause of reopeperation, in case of infection – culture result. Statistical data analysis was performed using Microsoft Excel 2016.
Results: Most of reoperations were done to 40-49 years old patients. Osteosynthesis with plate and caused by mechanical complications determined most reoperations. External fixation’s
complications appeared earliest, while plate and intramedular nail complicated during late period.
Conclusions: Method of primary osteosynthesis had influence to frequency of recurrent operations for patiens with traumatic femoral or tibial shaft fractures. Using plate as and osteosynthesis object – the most common causes were mechanical complications, in case of external fixation – infection, and intramedular nail – was least complications causing method.
Recommendations: Intramedular nail should be used as a first choice for femoral or tibial shaft osteosynthesis.
5
3. Interesų konfilktas
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. Etikos komiteto leidimas
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-421.
6
5. Santrumpos
IFA – išorinės fiksacijos aparatas IMV – intramedulinė vinis Sav. - savaitė
LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos
7
6. Sąvokos
Diafizė – vamzdinio kaulo dalis tarp dviejų epifizių, kaulo kūnas.
Osteosintezė – kaulo lūžio defekto sumažinimas ir fiksacija implantuojant metalinius prietaisus.
Reosteosintezė – pakartotinė osteosintezė.
8
7. Įvadas
Šlaunikaulis ir blauzdikaulis yra vieni didžiausių ilgųjų kaulų žmogaus organizme.
Pagal sandarą jie išsiskiria tuo, kad yra vamzdiniai, kas leidžia pritaikyti daugiau osteosinezės metodų, jų lūžių atvėjais pvz.: osteosintezė intrameduline vinimi. Kartu šie kaulai daugiausiai yra veikiami statinių jėgų, todėl yra pritaikyti didelėms apkrovos jėgoms veikiančioms išilgai kaulo ašies.
Taip pat trabekulių tinklas diafizėje išsidėsto išilgai kaulo ašiai.
Šlaunikaulio diafizės lūžimai dažniausiai pasitaiko esant didelės kinetinės energijos traumai, pvz.: automobilių avarijose [1]. Šlaunikaulio diafizių lūžimai vidutiniškai nutinka 1 iš 10 eismo įvykių, neseniai atliktos studijos duomenimis, kasmet siekia nuo 1 iki 2,8 milijono atvejų visame pasaulyje. Tarp žemo ir vidutinio išsivystymo šalių šie lūžiai vidutiniškai pasitaiko nuo 15.7 iki 45.5 atvejų 100,000-čių žmonių per metus. [2]
Blauzdikaulio diafizės lūžimai dažniausiai pasitaiko dėl traumų patiriamų sporte ar griuvimų metu. Jų paplitimas vidutiniškai yra 16.9 atvejų 100,000-čių gyventojų per metus. O dažniausiai šios traumos patiriamos tarp vyrų 10-20 metų amžiaus ir tarp moterų 30-40 metų amžiaus laikotarpiais. [3]
Jungtinėse Amerikos valstijose atliktoje studijoje buvo nustatyta, kad pacientams su traumine kulkšnies pažaida, kurie patyrė komplikacijų, gydymas kainavo vidutiniškai 24 000 dolerių daugiau, nei pacientams be komplikacijų, taip pat lovadienių skaičius išaugo beveik dvigubai. Patys kaštai buvo skirstomi į dvi grupes- profesinės sąnaudos (pakartotinės operacijos, radiologiniai tyrimai, tyrimų vertinimas ir gydymo parinkimas) ir techninės(diagnostika, palatos-lovos užimtumas, medikamentų suvartojimas, chirurginių instrumentų ir implantų panaudojimas). Didžiausią dalį išaugusių kaštų sudarė pakartotinos operacijos kartu su jose panaudotais instrumentais, implantais[4]
Pakartotinos operacijos pacientams su traumine šlaunikaulio ar blauzdikaulio diafizės pažaida, nulemia ne tik padidėjusius gydymo kaštus, bet ir paciento sveikimo periodo prailgėjimą, galimai pablogina bendrą paciento fizinę ir psichinę būklę. Todėl dažniausių komplikacijų ir jų priežasčių nustatymas leistų papildomai dėmesio skirti, didžiausią įtaką turintiems veiksniams ir sumažinti komplikacijų pasireiškimo dažnį.
Mūsu tyrimo metu buvo analizuojamos pacientų su traumine šlaunikaulio ar blauzdikaulio diafizės pažaida ligos istorijos, siekiant įvertinti pakartotinių operacijų pasireiškimą, jų priežastis ir ryšį su įvairiais veiksniais (lytis, amžius, naudotas implantas (IFA, IMV, plokštelė),
9 laikotarpis nuo pirminės operacijos iki pakartotinės, pačios pakartotinės operacijos priežastis(infekcija, mechaninės komplikacijos, pseudoatrozė, (infekcijos atveju- išaugintas sukelėjas), lovadienių skaičius). Taigi mūsų tyrimo tikslas buvo nustatyti veiksnius, turinčius įtakos kartotinių operacijų dažniui, pacientams su traumine šlaunikaulio ir blauzdikaulio diafizių pažaida, ir juos išanalizuoti.
10
8. Darbo tikslai ir uždaviniai
Tikslas:
Nustatyti veiksnius, turinčius įtakos kartotinių operacijų dažniui, pacientams su traumine šlaunikaulio ir blauzdikaulio diafizių pažaida, ir juos išanalizuoti.
Uždaviniai:
• Nustatyti veiksnius, dėl kurių atliekamos kartotinės operacijos(reosteosintezės) pacientams su traumine šlaunikaulio ir blauzdikaulio diafizių pažaida.
• Įšanalizuoti nustatytus veiksnius bei galimai juos sąlygojančias aplinkybes.
• Įvertinti kiek įtakos kiekvienas veiksnys turi pakartotinių operacijų dažniui, ir juos palyginti tarpusavyje bei su literatūros pateikiamais duomenimis.
11
9. Literatūros apžvalga
Lietuvoje per pastaruosiu 10 metų buvo nagrinėta tik reosteosintezės po šlaunikaulio diafizės lūžio tema. Tyrimo metu nustatyta, kad dažniausiai osteosintezei pasirenkama DCP plokštelė, kurią naudojant labiausiai pasikartodavo mechaninės komplikacijos 19,3%, pseudoartrozė 17% ir rečiausios - pūlinės komplikacijos 2,6%. Intramedulinės vinies grupėje peroperuoti buvo 5,8%
dėl pseudoatrozės ir 1,9% - dėl infekcijos. Išorinės fiksacijos aparatu gydyti pacientai komplikavosi beveik vienodai dažnai pseudoatroze (27%), supūliavimais (27%), mechaninėmis priežastimis (26%) [5].
Išnagrinėjus užsienio literatūrą, galima teigti, kad dažniausiai naudojamas šlaunikaulių ir blauzdikaulių diafizių lūžių osteosintezės metodas buvo– fiksacija intrameduline vinimi, ir rečiau naudojama plokštelė bei išorinės fiksacijos aparatas [6,7,8].
Šlaunikaulis literatūroje įvardijamas kaip didžiausias, stipriausias ilgasis kaulas žmoguje. Jam tenka atlaikyti iki 2/3 kūno svorio. Plačiausiai pasaulyje naudojama AO lūžių klasifikacija šlaunikaulį suskirsto į proksimalinę, diafizę ir distalinę dalis(proksimalinė ir distalinė sudarytos iš epifizės ir metafizės). Remiantis AO klasifikacija, šlaunikaulio ir blauzdikaulio diafizių lūžimai klasifikuojami 32-X.y toliau juos skirstant pagal lūžio tipą, kampą, skeveldrų būvimą, nebuvimą ar jų kiekį. Atliktos biomechaninės analizės rodo, kad didžiausią apkrovą patiria lateralinis žievinis šlaunikaulio sluoksnis [8].Dėl šlaunikaulio ypatingų biomechaninių sąvybių, jo diafizės lūžimą dažniausiai sukelia būtent didėlės kinetinės energijos traumos [6].
Gydymui operacijų metu dažniausiai pasirenkama vidinė fiksacija intrameduline vinimi [7,8,10]. IMV Šis būdas pasižymi gerais pooperaciniais rezultatais ir mažiausiu komplikacijų pasireškimu, lyginant su kitais metodais[6,7,8,10,11,12]. Taip pat intramedulinės vinies implantavimo metodo pasirinkimas neturi didesnės įtakos pooperacinėms funkcinėms išeitims [14].
Indijoje atliktos studijos metu buvo tiriamos implantų pašalinimo priežastys po įvairių osteosintezių. Šlaunikaulio intramedulinė vinis pasireiškusi simptomiškai dažniausiai buvo šalinta dėl skausmo/diskomforto (44%), implanto lūžimo (33%), supūliavimo (22%). Šlaunikaulio plokštelės šalintos vienodai dažnai dėl skausmo/diskomforto bei pacientui primygtinai reikalaujant.
Blauzdikaulio intramedulinė vinis simptomiškai pasireiškė tik infekcijos požymiais, o plokštelės vienodai dažnai šalintos dėl skausmo/diskomforto ir supūliavimo [14].
12 Bosnijoje ir Hercegovinoje atliktos studijos metu buvo tiriamas tik šlaunikaulio diafizės osteosintezės intrameduline vinimi komplikacijos ir funkcinis atsistatymas. Tyrimo metu nustatyta, kad vidutinė sveikimo trukmė buvo 19,36 +-6,1 savaičių. Tarp pasireiškusių komplikacijų dažniausiai pasitaikė pseudoartrozė, rečiau vėluojantis gijimas ir netaisyklingas lūžgalių gijimas(rotacinė dislokacija). Lūžimo ar infekcijos atvėjų nustatyta nebuvo. [15]
Šlaunikaulio diafizės lūžimo gydymas naudojant dinamine kompresine plokštelę dažnai minimas kaip antraeilis osteosintezės metodas. Įvairių šaltinių duomenimis dažniausios komplikacijos būna implanto lūžimas ir kitos mechaninės priežastys. Taip pat kiek rečiau pasitaiko pseudoatrozės atvėjų. Infekcijos atvėjų studijose minima arba labai mažai, arba išvis nepasitaiko. [16]
Blauzdikaulio diafizės uždariems lūžimas pirmojo pasirinkimo chirurginio gydymo metodas taip pat yra intramedulinės vinies implantavimas. Tai suteikia optimaliausią stabilumą kaului ir leidžia kuo anksčiau pradėti reabilitaciją[17,18] taip pat mažiau žalojami minkštieji audiniai apie lūžio sritį. Tačiau atliktų studijų metu nustatytas reoperacijų dažnis siekė nuo 11,6 % iki 44%[19,20].
O tarp jas sukėlusių priežasčių dažniausiai pasitaikė pseudoartrozė, netinkama lūžgalių padėtis, infekcija ar kelio skausmas [21,22]. Sisteminės apžvalgos metu buvo nustatyta, kad IMV turi didesnę riziką giliosioms infekcijoms, lyginant su atviros repozicijos/vidinės fiksacijos bei išorinės fiksacijos metodais[23].
Blauzdikaulio diafizės gydymas plokštelėmis ir sraigtais turi mažesnę giliųjų infekcijų riziką nei IMV, bet didesnę nei išorinės fiksacijos. Tačiau plokštelės pasirinkimas gydymui gerokai dažniau nulemdavo pooperacinių galūnės deformacijų pasireiškimą, netaisyklingą lūžgalių suaugimą.
Pseudoatrozės ar žaizdos infekcijos pasirekšdavo ypač retai. [22].
Osteosintezės atlikimas išorinės fiksacijos aparatu dažniausiai indikuojamas esant atviriems lūžiams, kai yra didesnė rizika infekcijai, pvz.: užtrukęs gijimas ar žaizdos kontaminacija.[22,23,24,25] Taip pat, šis metodas dažnai pasirenkamas, nes leidžia atlikti lūžusio kaulo fiksaciją išvengiant didelio minkštųjų audinių traumavimo. Esant uždariems lūžiams politraumų atvėjais- šis metodas naudojamas, siekiant išvengti sumuštų minkštųjų audinių supūliavimo[22]. Taip pat, išorinės fiksacijos taikymas lemia mažiausią fasciotomijų dėl Compartment sindromo tikimybę.
Apžvelgus užsienio literatūra galima teigti, kad IMV naudojimas nulemia greičiausią lūžio suaugimą. Tačiau dažniausiai pasireiškia giliosios infekcijos, lyginant su kitais metodais.
Plokštelės ir sraigtų naudojimas operacijų metu dažnai gali lemti implanto lūžimą, kojos deformacijas. O išorinė fiksacija kaip geriausias pasirinkimo varijantas rekomenduojamas esant
13 padidėjusiai infekcijos rizikai. Todėl daugelio autorių duomenimis, IMV yra pagrindinis ir dažniausiai vartojamas gydymo metodas ilgųjų kojos kaulų ostoesintezei atlikti.
10. Tyrimo metodika ir metodai
Tyrimas buvo atliekamas LSMU KK Ortopedijos-traumatologijos klinikoje. Jo metu buvo vertinti 597 atvėjai, kuriems buvo atliekamos osteosintezės dėl šlaunikaulio ar blauzdikaulio diafizės lūžimo. Detaliai nagrinėtos 84 peroperuotų pacientų ligos istorijos, kurie patyrė įvairias komplikacijas po pirminės osteosintezės. Tyrimui pasirinkti pacientai operuoti laikotarpiu nuo 2013 sausio 1d. iki 2016 rugpjūčio 10 d. ir pagal lūžio tipą: 32-x.x bei 42-x.x (pagal AO klasifikaciją).
Pacientai su patologiniais lūžimais arba jaunesni nei 18 metų amžiaus į tyrimą įtraukti nebuvo.
Pacientų atrankai buvo panaudota LSMU KK ortopedijos-traumatologijos klinikos operacijų žurnalai – nustatytas bendras skaičius osteosintezių tiriamuoju laikotarpiu, atsižvelgiant į naudojamo implanto rūšį (IMV, IFA ar plokštelė), atrinkti duomenys pakartotinių operacijų ligos istorijoms rasti. Retrospektyviai analizavome peroperuotų pacientų ligos istorijas, panaudodami duomenis: ligonio lytis, amžius, lovadienių kiekis, gydymo rėžimo nesilaikymas, žalingų įpročių buvimas ar nebuvimas, pasirinktas gydymo metodas pirminės osteosintezės metu, laikotarpis nuo pirminės osteosintezės iki pakartotinos operacijos, pakartotinės operacijos priežastys, infekcijos atveju - pasėlio rezultatas.
Pacientų amžių suskirstėme į grupes: nuo 20 metų iki 29 metų, nuo 30 metų iki 39 metų, nuo 40 metų iki 49 metų, nuo 50 metų iki 59 metų, nuo 60 metų iki 69 metų ir vyresni kaip 70 metų (18-19 metų amžiaus pacientų reoperuojama nebuvo, o nepilnamečiai į imtį neįtraukti). Lyties, žalingų įpročių ar rėžimo nesilaikymas buvo pateikiamas dažniu. Pirminės osteosintezės metodai buvo: IFA, plokštele arba IMV. Toliau vertinimas kiekvieno metodo komplikacijų pasireiškimo dažniai (nulėmę pakartotinės operacijos būtinumą) ir jų skirtumai tarpusavyje. Taip pat vertintas papildomų lovadienių kiekis kiekvienoje grupėje bei laikotarpis nuo pirminės osteosintezės iki pakartotinės operacijos. Infekcinės komplikacijos buvo analizuojamos jas suskirstant pagal pasireiškimo laiką (0-2 savaitės; 2-10 savaičių, >10savaičių) bei sukėlusį mikroorganizmą (remiantis pasėlio rezultatais).
Prieš operaciją visiems pacientams buvo paskirta antibiotikų profilaktika.
14 Statistinę analizę atlikome naudojantis MS Excel 2016 programa. Pateikėme tirtų atvejų skaičių, imties dydžius. Vidurkius nurodėme su standartiniu nuokrypiu. Duomenys apdoroti naudojant neparametrinį kriterijų (χ2). Imčių vidurkiai buvo lyginami Stjudent t testu nepriklausomoms imtims. Ryšys tarp požymių reikšmių laikytas statistiškai reikšmingu, kai apskaičiuotoji p reikšmė buvo mažesnė už pasirinktąjį reikšmingumo lygmenį α =0,05.
11. Rezultatai
Tyrimo imtį sudarė 65,48% vyrų ir 34,52% moterų. Bendras amžiaus vidurkis siekė 48,87 ± 18,17 metų, vyrų 44 ± 16,68 metų, moterų 57,56 ± 17,98 metų. Daugiausiai peroperuotų pacientų buvo 40-49 metų amžiaus (1 diagrama) Amžiaus vidurkis IMV, plokštelės ir IFA grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0.05). (1 lentelė)
Tarp peroperuotų pacientų rūkančių buvo tik 5,95%; narkotikus vartojančių – 3,57%.
Duomenų apie piktnaudžiaujančius alkoholiu nebuvo.
Didžiausią imties dalį sudarė osteosintezės plokštele (n=297), iš kurių 46 buvo reosteosintezės (2 diagrama). Vidutinis paciento amžius siekė 51,50 ± 18,00 metus. Pakartotinių operacijų dažnis šioje grupėje siekė 18,32% (n=46). Gijimo po osteosintezės plokštele metu pseudoartrozės atvejų nepasitaikė, daugiausiai reoperacijų buvo dėl mechaninių komplikacijų – 13,94% (n=35) bei infekcijos – 4,38% (n=11) (3 diagrama). Žvelgiant iš bendros reosteosintezių perspektyvos – osteosintezė šiuo metodu sudarė kiek daugiau nei pusę (54,76%) visų reoperacijų.
Vidutinis laikotarpis po pirminės osteosintezės buvo 278,67 ± 245,91 dienos. Dažniausiai pacientai būdavo peroperuojami 120-200 dieną po pirminės osteosintezės (4 diagrama). Pakartotinė operacija dažniausiai nulemdavo papildomų 16,74 ± 17,86 dienų stacionare – statistiškai reikšmingai mažiau už IFA (p<0,05). (2 lentelė)
Vidinės fiksacijos IMV pakartotinių operacijų dažnis siekė 8,06% (n=17). Vidutinis paciento amžius – 48,24 ± 18,56 metų. Dažniausios reosteosintezių priežastys buvo – mechaninės komplikacijos (4,74%) (n=10), retesnės – pseudoartrozė (1,89%)(n=4) ir infekcija (1,42%)(n=3).
Osteosintezė šiuo metodu buvo priežastis 20,24% atvejų nuo visų pakartotinių operacijų. Vidutinis laikotarpis tarp pirminės osteosintezės ir reosteosintezės buvo 749,47 ± 893,16 dienos. Šis laikotarpis
15 buvo statistiškai reikšmingai trumpesnis nei osteosintezės plokštele grupėje (p<0,01) (3 lentelė), bei statistiškai reikšmingai ilgesnis už IFA grupės laikotarpį tarp operacijų (p<0,01). Dažniausiai pacientai būdavo peroperuojami 60-120 dieną po operacijos. Papildomų lovadienių skaičius vidutiniškai buvo 19,59 ± 21,38 ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo kitų tiriamųjų grupių. (2 lentelė)
Šlaunikaulio ir blauzdikaulio reoperacijų, po išorinės fiksacijos atlikimo, dažnis siekė 41%(n=21). Vidutinis pacientų amžius buvo 43,62 ± 17,92 metai. Tarp reosteosintezės priežasčių dažniausiai pasitaikė infekcijos atvėjai (17,65%)(n=9), kiek rečiau – mechaninės komplikacijos (15,69%)(n=8) ir pseudoartrozė (7,84%)(n=4). IFA buvo priežastimi 25% visų tyrime analizuojamų reoperacijų. Vidutinis laikotarpis tarp pirminės osteosintezės ir reosteosintezės buvo 52,76 ± 31,71 dienos. Dažniausiai pacientai peroperuojami būdavo po 14-60 dienų nuo pirminės osteosintezės.
Vidutiniškai dėl reosteosintezės reikėjo papildomų 27,33 ± 22,94 lovadienių – statistiškai reikšmingai daugiau už reosteosintesės plokštele grupėje (p<0,05). (2 lentelė)
Rėžimo nesilaikymas buvo dokumentuotas 25% visų reoperacijų atvėjų.
Infekcijų pasireiškimas buvo dar detaliau suskirstytas į grupes, pagal infekcijos požymių atsiradimo laiką po pirminės operacijos (0-2 sav., 2-10 sav., >10sav. – remiantis AO organizacijos klasifikacija) (5 diagrama) bei infekcijos sukelėjus (remiantis pasėlių rezultatais).
Bendrai infekcinės komplikacijos sąlygojo 27,37% visų reoperacijų. Reostesintezės plokštele grupėje daugiausiai infekcijų pasireiškė vėlyvuoju laikotarpiu 72,73% (n=8) (po 10 sav. nuo pirminės osteosintezės), bei 18,18%(n=2) atvėjų ankstyvuoju laikotarpiu (<2 sav.) ir 9,09% atidėto pasireiškimo laikotarpiu (n=1) (2-10 sav.). IMV grupėje infekcijos atvėjai buvo fiksuoti tik vėlyvuoju laikotarpiu. IFA dažniausiai infekavosi ankstyvuoju laikotarpiu 66,66% (n=6), rečiau atidėto pasireiškimo 33,33% (n=3).
Tarp infekcijos sukelėjų dažniausias buvo Staphylococcus aureus (25,81%), toliau Acinetobacter spp., Escherichia coli (po 12,90%), Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Serratia marsescens (po 6,45%). Taip pat pasitaikė pavieniai infekavimosi atvėjai Klebsiella oxytoca. Staphylococcus epidermidis, Stenotrophomonas maltophilia, Bacillus cereus, Citrobacter freundii. (6 diagrama)
16 1 lentelė. Ryšis tarp amžiaus vidurkių ir osteosintezės metodo.
Plokštelė-IMV IMV-IFA IFA-Plokštelė
P reikšmė 0,5285 0,4422 0,1007
2 lentelė. Ryšis tarp lovadienių skaičiaus ir osteosintezės metodo.
Plokštelė-IMV IMV-IFA IFA-Plokštelė
P reikšmė 0,596 0,2933 0,0438
3 lentelė. Ryšis tarp laikotarpio nuo pirminės osteosintezės iki reoperacijos ir osteosintezės metodo.
Plokštelė-IMV IMV-IFA IFA-Plokštelė
P reikšmė 0,0007 0,0067 0,1151
1. Diagrama. Pakartotinių operacijų pasiskirstymas pagal amžių.
Pasiskirstymas amžiaus grupėse pagal implanto rūšį statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Dažniausiai reostesintezės atliekamos 40-49 ir 60-69 metų pacientams.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
17 2 diagrama. Reosteosintezių pasiskirstymas pagal implanto rūšį.
Didžioji dalis reosteosintezių atlikta po osteosintezės plokštele.
3 diagrama. Reosteosintezių atvėjų pasiskirstymas pagal jų priežastį.
Atlikus osteosintezę plokštele daugiausiai komplikacijų – mechaninių, o pseudoartrozės išvis nepasitaikė.
46 17 21
251
211
51 0
50 100 150 200 250 300 350
Plokštelė IMV IFA
Operacijų kiekis
Implanto pavadinimas Reoperacija Visos operacijos
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Mechaninės komplikacijos Infekcinės komplikacijos Pseudoartrozė
Atvejų skaičius
Reoperacijos priežastis
IFA IMV Plokštelė
18 IFA dažniausiai komplikavosi infekcijomis, rečiausiai – pseudoatroze.
IMV dažniausiai mechaninėmis komplikacijomis ir rečiausiai infekcijomis.
4 diagrama. pacientų pasiskirstymas pagal laikotarpį mėnesiais tarp pirminės osteosintezės ir reoperacijos.
Plokštelės grupėje operacinio gydymo komplikacijos dažniausiai pasireikšdavo esant 120-200 dienų po pirminės operacijos. IMV grupėje – esant 60-120 dienų. IFA grupėje – 14-60 dienų.
0 2 4 6 8 10 12 14
Operacijų skaičius
Laikotarpis dienomis nuo pirminės osteosintezės iki pakartotinės operacijos.
Plokštelė IMV IFA
19 5 diagrama. Infekcijos pagal pasireiškimo laiką.
Infekcijos po osteosintezių plokštele bei IMV dažniausiai pasireikšdavo vėlyvuoju laikotarpiu, kai tuo tarpu IFA – ankstyvuoju.
6 diagrama. Infekcijos sukelėjų pasireiškimo dažnis.
< 2 sav.
2 - 10 sav.
> 10 sav.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Plokštelė IMV IFA
Infekcijos pasireiškimo laikas
Atvejų skaičius
Pirminės osteosintezės metodas
< 2 sav. 2 - 10 sav. > 10 sav.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sukelėjai
Atvejų skaičius
Staphylococcus aureus Acinetobacter spp. Escherichia coli Enterococcus faecalis Proteus mirabilis Enterobacter cloacae Klebsiella pneumoniae Serratia marsescens Klebsiella oxytoca Staphylococcus epidermidis Stenotrophomonas maltophilia Bacillus cereus Citrobacter freundii
20
12. Rezultatų aptarimas
Remiantis mūsų tyrimu, dažniausiai šlaunikaulio ir blauzdikaulio diafizių lūžimams pasirenkama osteosintezė plokštele 48,93%, šiek tiek rečiau IMV 41,13%, bei IFA 9,94%. Apžvelgus kitų lietuvių kolegų duomenis, osteosintezė diafizių lūžimams taikoma gerokai dažniau (65% atvėjų), o užsienio literatūros duomenimis pasaulyje vyrauja tendencija dažniausiai naudoti IMV.
Vertinant reoperacijos būtinybę po osteosintezės plokštele, mūsų tyrime dažniausiai priežastimi buvo mechaninės komplikacijos ir rečiau – infekcinės. Pseudoartrozės atvėjų nustatyta nebuvo. Kitose pasaulio šalyse dažniausios mechaninės komplikacijos (4-11%), pseudoartrozės paplitimas stipriai varijuoja nuo 2,5% iki 19%. Infekcijos dažnis bei pasireiškimo laikas nei nuo lietuvių, nei nuo užsienio literatūros ženkliau nesiskyrė.
Literatūros duomenimis IMV taikymas kojos ilgųjų kaulų diafizių lūžių gydymui komplikuojasi pakankamai retai: 1% mechaninių komplikacijų, pseudoartrozė – 1,5-6% bei infekcijos – 1-2%. Lyginant mūsų tyrimo duomenis – beveik sutapo su užsienio literatūroje minimais.
Mūsų tyrimo duomenimis IFA taikymas sąlygojo 16% mechaninių komplikacijų, kas buvo mažiau nei lietuviškoje literatūroje minima 26%. Tačiau atsižvelgiant į užsienio literatūrą – pasaulyje nustatomas apie 4% dažnis, kas vis tiek lieka siekiamybe LSMU KK Ortopedams- traumatologams. Tyrimo rezultatų neatitikimą kitų užsienio tyrimų rezultatams gali lemti skirtingų chirurginių priemonių taikymas, chirurgo patyrimas, paciento bendra būklė, gretutinės ligos, ar nustatyto rėžimo nesilaikymas. Taip pat literatūroje teigiama, kad infekcinės komplikacijos šioje grupėje yra dažniausios ir siekia 5,5-20 % atvėjų. Mūsų tyrimo metu nustatyta 18%. Infekcijos pasireiškimo laikas tiek dabar tirtais atvėjais, tiek pasaulyje vyrauja – ankstyvuoju laikotarpiu.
Tarp infekcijos sukelėjų dažniausiai pasitaikė įprasta odos mikroflora, kaip ir minima kitur užsienio literatūroje.
21
13. Išvados
1. Pacientams su traumine šlaunikaulio ar blauzdikaulio diafizės pažaida atliekamas pakartotines operacijas dažniausiai nulemia pirminio osteosintezės metodo parinkimas: osteosintezė plokštele, IMV ar IFA.
2. Didžiausią dalį reosteosintezių sąlygojo pirminės osteosintezės plokštele atlikimas. Tai nulėmė didžiausią mechaninių komplikacijų kiekį. Didžiausių komplikacijų dažniu pasižymėjo IFA taikymas šlaunikaulio ar blauzdikaulio diafizių gydymui. IMV implantavimas pasirodė mažiausiu reoperacijos reikalaujančių komplikacijų pasireiškimu.
3. Implanto buvimo trukmė- nulemia infekcinių komplikacijų atsiradimą (plokštelė ir IMV ilgoje predispozicijoje sukelia velyvasias infekcines komplikacijas). Duomenys nuo minimų literatūroje ženkliai nesiskyrė.
14. Praktinės rekomendacijos
• Labiau informuoti pacientus apie rėžimo laikimąsi. Padėti jiems atsikratyti žalingų įpročių.
• Stengtis išvengti ankstyvosios infekcijos, laikytis aseptikos – antiseptikos principų ligoninėje.
• Stengtis išvengti vėlyvosios infekcijos – pašalinti implantus esant visiškam lūžio sugijimui, siekiant pašalinti implanto infekavimosi riziką, dažniausiai hematogeniniu keliu.
• Skirti didesni demesį 40-49 metų amžiaus pacientams.
• Mažiausias komplikacijų dažnis – IMV, todėl tai turėtų būtų pirmasis pasirinkimas gydant šlaunikaulio ar blauzdikaulio diafizių lūžimus.
22
15. Literatūros sąrašas
1. Anandasivam NS, Russo GS, Fischer JM, Samuel AM, Ondeck NT, Swallow MS, Chung SH, Bohl DD, Grauer JN. Analysis of Bony and Internal Organ Injuries Associated With 26,357 Adult Femoral Shaft Fractures and Their Impact on Mortality. Orthopedics. 2017 Mar 31.
2. Agarwal-Harding KJ, Meara JG, Greenberg SL, Hagander LE, Zurakowski D, Dyer GS.
Estimating the Global Incidence of Femoral Fracture from Road Traffic Collisions. J Bone Joint Surg Am. 2015 Mar 18;97(6):e31
3. Larsen P, Elsoe R, Hansen SH, Graven-Nielsen T, Laessoe U, Rasmussen S. Incidence and epidemiology of tibial shaft fractures. Injury. 2015 Apr 30;46(4):746-50.
4. Avilucea FR, Greenberg SE, Grantham WJ, Sathiyakumar V, Thakore RV, Nwosu SK, Archer KR, Obremskey WT, Mir HR, Sethi MK. The costs of operative complications for ankle fractures: a case control study. Advances in orthopedics. 2014 Nov 27;2014.
5. Vaitiekus A, Liubauskas M, Šatkauskas I. Reosteosintezių po šlaunikaulio diafizės lūžių analizė. Lietuvos chirurgija. 2011 Jan 1;9(1).
6. Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson KÅ. National data of 6409 Swedish inpatients with femoral shaft fractures: stable incidence between 1998 and 2004. Injury. 2009 Mar 31;40(3):304-8.
7. Metsemakers WJ, Roels N, Belmans A, Reynders P, Nijs S. Risk factors for nonunion after intramedullary nailing of femoral shaft fractures: Remaining controversies. Injury. 2015 Aug 31;46(8):1601-7.
8. Zhu ZG, Yu YY, Hou LJ, Gai W, Yang Y. Treatment of femoral shaft fractures by closed reduction and interlocking intramedullary nailing. Zhongguo gu shang= China journal of orthopaedics and traumatology. 2014 Oct;27(10):819-22.
9. Martelli S, Pivonka P, Ebeling PR. Femoral shaft strains during daily activities: implications for atypical femoral fractures. Clinical Biomechanics. 2014 Sep 30;29(8):869-76.
10. Eliezer EN, Haonga BT, Morshed S, Shearer DW. Predictors of Reoperation for Adult Femoral Shaft Fractures Managed Operatively in a Sub-Saharan Country. JBJS. 2017 Mar 1;99(5):388-95.
11. Ricci WM, Gallagher B, Haidukewych GJ. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures:
current concepts. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2009 May 1;17(5):296-305.
23 12. el Moumni M, Voogd EH, ten Duis HJ, Wendt KW. Long-term functional outcome following
intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Injury. 2012 Jul 31;43(7):1154-8.
13. Hussain N, Hussain FN, Sermer C, Kamdar H, Schemitsch EH, Sternheim A, Kuzyk P.
Antegrade versus retrograde nailing techniques and trochanteric versus piriformis intramedullary nailing entry points for femoral shaft fractures: a systematic review and meta- analysis. Canadian Journal of Surgery. 2017 Feb;60(1):19.
14. Haseeb M, Butt MF, Altaf T, Muzaffar K, Gupta A, Jallu A. Indications of implant removal:
A study of 83 cases. International journal of health sciences. 2017 Jan;11(1):1.
15. Sadic S, Custovic S, Smajic N, Fazlic M, Vujadinovic A, Hrustic A, Jasarevic M.
Complications and functional recovery in treatment of femoral shaft fractures with unreamed intramedullary nailing. Medical Archives. 2014 Feb;68(1):30
16. Cheng JC, Tse PY, Chow YY. The place of the dynamic compression plate in femoral shaft fractures. Injury. 1985 Sep 1;16(8):529-34.
17. Bhandari M, Guyatt GH, Tong D, Adili A, Shaughnessy SG. Reamed versus nonreamed intramedullary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic overview and meta-analysis. Journal of orthopaedic trauma. 2000 Jan 1;14(1):2-9.
18. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, Schemitsch EH. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. Bone & Joint Journal. 2001 Jan 1;83(1):62-8.
19. Esan O, Toluse AM, Ashaolu OU, Orimolade AE. Determinants of re-operation following tibia intramedullary nailing at a tertiary hospital in south-west Nigeria. The Pan African Medical Journal. 2016;25.
20. Lam SW, Teraa M, Leenen LP, van der Heijden GJ. Systematic review shows lowered risk of nonunion after reamed nailing in patients with closed tibial shaft fractures. Injury. 2010 Jul 31;41(7):671-5.
21. Fong K, Truong V, Foote CJ, Petrisor B, Williams D, Ristevski B, Sprague S, Bhandari M.
Predictors of nonunion and reoperation in patients with fractures of the tibia: an observational study. BMC musculoskeletal disorders. 2013 Mar 22;14(1):103.
22. McMahon SE, Little ZE, Smith TO, Trompeter A, Hing CB. The management of segmental tibial shaft fractures: A systematic review. Injury. 2016 Mar 31;47(3):568-73.
23. Burny F. Elastic external fixation of tibial fractures: study of 1421 cases. Brooker AF, Edwards CC (eds), External Fixation: The Current State of the Art. 1979:55-73.
24. Edwards CC. The timing of external fixation. InCurrent concepts of external fixation of fractures 1982 (pp. 27-42). Springer Berlin Heidelberg.
24 25. Fernandez A. Modular external fixation in emergency using the AO tubular system.
Montevidéu: Ed. Mor Adentro. 1991.
25
16. Priedai
1. Priedas:
