1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija
Medicinos fakultetas
Ortopedijos – traumatologijos klinika
Tomas Repečka
Užrakinamų vinių dizaino ir šlaunikaulio artimojo galo
morfometrinių ypatybių sąsajų tyrimai
Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Biomedicinos mokslai
Medicina
Mokslinis vadovas:
Doc. E. Kontautas
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1. Epidemiologija ... 10
1.2. Šlaunikaulio artimojo galo anatominės ypatybės ... 10
1.3. Šlaunikaulio artimojo galo klinikinės anatomijos ypatybės ... 12
1.4. Šlaunikaulio artimojo galo lūžių operacinio gydymo principai ... 13
2. TYRIMO METODIKA ... 15
2.1. Literatūros metaanalizės tyrimas ... 15
2.2. Vinių konstrukcijos ir dizaino palyginamoji analizė ... 15
2.3. Virtuali 3D šlaunikaulio ir vinių rekonstrukcija ... 16
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 19
3.1. Literatūros metaanalizė... 19
3.2. Intramedulinių vinių dizainai ... 20
3.3. Šlaunikaulio artimojo galo ir implantų palyginamoji analizė ... 26
IŠVADOS ... 27
3
SANTRAUKA
Autorius: Tomas Repečka
Užrakinamų vinių dizaino ir šlaunikaulio artimojo galo morfometrinių ypatybių sąsajų tyrimai
Tikslas. Ištirti užrakinamų vinių dizaino ir šlaunikaulio artimojo galo morfometrinių ypatybių
sąsajas, naudojant minėtos anatominės struktūros 3D rekonstrukcijas.
Uždaviniai.
1. Atlikti pasaulinėje mokslinėje medicinos literatūroje pateiktų duomenų, susijusių su vinių naudojimu gydant šlaunikaulių lūžius, metaanalizę.
2. Atlikti vinių, įstumiamų į šlaunikaulio kanalą, naudojamų šio kaulo artimojo galo ar kūno lūžių gydymui, dizaino palyginamąjį tyrimą.
3. Ištirti vinių, įstumiamų į šlaunikaulio kanalą ir naudojamų šio kaulo artimojo galo ar kūno lūžių gydymui, dizaino optimizavimo galimybes.
Metodika. Atsitiktiniu būdu atrinkti 30 pacientų, kuriems LSMU buvo atliktas dubens
kompiuterinės tomografijos tyrimas. Naudojant šlaunikaulio artimojo galo ir vinių 3D rekonstrukcijas, virtualiu būdu įstūmus suformuotas vinis, buvo vertinama implanto padėtis.
Rezultatai. 10 proc. atvejų implantavus A vinį (su vienu „palaikančiu“ sraigtu, kurio kampas
130°) nustatyta netinkama sraigto padėtis. Implantavus B vinį (su dviem palaikančiais sraigtais, kurių kampai 130°) netinkama sraigto padėtis nustatyta 40 proc. atvejų, o C vinį (su vienu palaikančiu sraigtu, kurio kampas 140°) net 76,7 proc. Netinkamos sraigto padėties šlaunikaulio kakle ir galvoje dažnis visose trijose bandinių grupėse skyrėsi statistiškai reikšmingai (p < 0,05).
Išvados. Nuo 1,4 iki 26 proc. įvairaus pobūdžio komplikacijų išsivysto, gydant šlaunikaulio
artimojo galo lūžius vinimis, antegradiniu būdu įvedamomis į šio kaulo kanalą.
Pastaruoju metu gaminami vinys, kurių artimojo galo skersmuo 16,5 - 17 mm, o tolimojo 10 - 12 mm, kampas tarp „palaikančio“ (skersmuo 10,5 - 11 mm) ir sukamuosius judesius ribojančio (skersmuo 6,5 - 7 mm) sraigtų, o taip pat implanto artimojo galo ašių 125 - 135º; valgus kampas tarp artimojo ir tolimojo implanto dalių ašių – 4 - 8º.
4
SUMMARY
Author: Tomas Repečka
Investigation of connections of design of lockable intramedular nails and morphometric peculiarities of the short end of femur
Objective. To investigate connections of design of lockable nails and morphometric
peculiarities of the short end of femur using 3D reconstructions of the above mentioned anatomical structure.
Tasks.
1. To carry out metaanalysis of the data connected with using nails for treating femoral fractures presented in medical literature worldwide.
2. To carry out comparative analysis of design of intramedular nails pushed into femoral canal used for treating fractures of the short end or the bone of femur.
3. To carry out analysis of possibilities of optimisation of design of intramedular nails pushed into femoral canal used for treating fractures of the short end or the bone of femur.
Methodology. Using the method of random selection 30 patients who had undergone the
pelvis CT scan in the clinics of LUHS were chosen. Using 3D reconstructions of short-end of femur and intramedular nails deposition of implant after virtually pushing in the formed nails was evaluated.
Results. Incorrect position of „support“ screw was determined in 10% of cases after the
implantation of A nail, (with one „support“ screw the angle of which is 130°). 40% of cases after the implantation of B nail (with two „support“ screws the angles of which are 130°) and even 76,7% with nail C (with one „support“ screw the angle of which is 140°). Frequency of incorrect position of the helix in femoral head and neck differed statistically significantly in all the three tested groups (p < 0,05).
Conclusions. Different complications develop in 1,4 to 26 per cent of cases when fractures of
the short end of femur are treated using nails which are inserted into the canal of this bone using antegradial method.
Intramedular nails with the diametre of the short end 16,5 - 17 mm and the far end 10 - 12 mm, the angle of „support“ screw ( diametre 10,5 - 11 mm) and the screw limiting rotatory movements ( diametre 6,5 - 7 mm ), axes of the near end of implant 125 - 135º, valgus angle between the near and far ends of axes of implant – 4 - 8º are produced nowadays.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
SN – standartinis nuokrypis
7
SĄVOKOS
Valgus – iškrypęs į išorę, nuo vidurio linijos.
8
ĮVADAS
Šlaunikaulio lūžiai vieni iš dažniausių ir sunkiausių traumų, kurias patiria žmonės. Šio kaulo artimojo galo lūžiai sudaro apie 72 proc. visų mintos anatominės struktūros pažaidų. Kaulinių fragmentų fiksacijos stabilumą nulemia šie faktoriai: kaulo struktūros ypatybės, skeveldrų forma, anatomijos atkūrimo tikslumas, o taip pat pasirinkto implanto dizainas ir jo implantavimo sudėtingumas [1]. Vinys, įstumiamoms į šlaunikaulio kanalą antegradiniu būdu, pakankamai dažnai naudojamos kaulinių fragmentų fiksavimui, įvykus minėto kaulo artimojo galo ar kūno lūžiams [2, 3, 4]. Šio tipo implantai pasižymi tuo, kad kaulinių fragmentų fiksavimo metu mažai suardomi aplinkiniai minkštieji audiniai, o po operacijos pacientui galima leisti anksčiau priminti traumuota koja [3]. Implantas, pasižymi tvirtumu, o taip pat stabiliu fiksavimu šlaunikaulio artimojo bei tolimojo kaulinių fragmentų galų ir tokiu būdu užtikrina kaulo sugijimą [3, 5].
9
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tikslas: Ištirti užrakinamų vinių dizaino ir šlaunikaulio artimojo galo morfometrinių ypatybių
sąsajas, naudojant minėtos anatominės struktūros 3D rekonstrukcijas.
Uždaviniai:
1. Atlikti pasaulinėje mokslinėje medicinos literatūroje pateiktų duomenų, susijusių su vinių naudojimu gydant šlaunikaulių lūžius, metaanalizę.
2. Atlikti vinių, įstumiamų į šlaunikaulio kanalą, naudojamų šio kaulo artimojo galo ar kūno lūžių gydymui, dizaino palyginamąjį tyrimą.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.Epidemiologija
Šlaunikaulio lūžiai vieni iš dažniausių ir sunkiausių kaulų pažaidų, kurias patiria žmonės [6, 7, 8]. Nuo 16 iki 45 žmonių iš 100000 gyventojų per metus gydomi dėl šio pobūdžio traumų [6,8, 9]. Lietuvoje per metus diagnozuojama iki 3123 šio pobūdžio sužalojimų. 20 procentų pacientų, kuriems traumos metu įvyksta šlaunikaulio lūžis, miršta per pirmus metus po sužalojimo [10].
Šlaunikaulio artimojo galo lūžiai sudaro apie 72 proc. visų šlaunikaulio lūžių [11]. Vyrų ir moterų santykis – 1:5 [12, 13, 14]. Šis santykis labai tampriai susijęs su pacientų amžiumi, t.y. vyresnių žmonių tarpe moterų, patyrusių šio pobūdžio traumas padidėja kelis kartus ir priešingai jaunesnių tarpe dauguma - vyrai [3, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 39].
1.2.Šlaunikaulio artimojo galo anatominės ypatybės
Artimąjį šlaunikaulio galą sudaro šlaunikaulio galva (caput femoris). Galva turi glotnų sąnarinį paviršių, o laibėdama pereina į šlaunikaulio kaklą (collum femoris) [20]. Šlaunikaulio kaklas, susijungdamas su kūnu sudaro kampus – inklinacijos ir antiversijos [21] (Pav. 1).
Pav. 1. Šlaunikaulio artimojo galo anatominės ypatybės.(1 – didysis šlaunikaulio gūbrys, 2 –
šlaunikaulio kūnas, 3 – mažasis šlaunikaulio gūbrys, 4 – šlaunikaulio kaklas, 5 – šlaunikaulio galva) (Rentgenograma iš autoriaus archyvo).
11 Kampas (inklinacijos), kurį sudaro šlaunikaulio kaklas su šio kaulo kūno ašimi priekinėje plokštumoje svyruoja nuo 120 iki 135 laipsnių, o kampas (anteversija) skersinėje plokštumoje svyruoja nuo 10 iki 15 laipsnių [21] (Pav. 2, 3).
Pav. 2. Šlaunikaulio kaklo – kūno kampas. (Tiesinės projekcijos rentgenograma: 1 – didysis
šlaunikaulio gūbrys, 2 – šlaunikaulio kūnas, 3 – mažasis šlaunikaulio gūbrys, 4 – šlaunikaulio kaklas, 5 – šlaunikaulio galva (Rentgenograma iš autoriaus archyvo).
Pav. 3. Šlaunikaulio kaklo – kūno anteversijos kampas. (Šoninės projekcijos rentgenograma: 1 –
didysis šlaunikaulio gūbrys, 2 – šlaunikaulio kūnas, 3 – mažasis šlaunikaulio gūbrys, 4 – šlaunikaulio kaklas, 5 – šlaunikaulio galva (Rentgenograma iš autoriaus archyvo).
12 Pav. 4. Šlaunikaulio artimojo galo kaulo struktūra: 1 – pagrindinio tempimo trabekulių grupė, 2 –
pagrindinio spaudimo trabekulių grupė, 3 – antrinio spaudimo trabekulių grupė, 4 – antrinio tempimo trabekulių grupė, 5 – didžiojo gūbrio grupė, W – Ward trikampis (Rentgenograma iš autoriaus
archyvo).
Šlaunikaulio kaklo ir galvos trabekulės išsidėsčiusios išilgai apkrovimo jėgų. Tankesnio kempininio kaulo zona, išsiskleisdama šlaunikaulio galvoje ir koncentruodamasi vidiniame šlaunikaulio kaklo paviršiuje, sudaro pirmines spaudimo trabekules. Kita tankesnio kaulo zona, prasidėdama nuo apatinės šlaunikaulio galvos dalies ir nusitęsdama žemiau didžiojo gūbrio, sudaro pagrindinio tempimo trabekulių grupę [20]. Antrinių spaudimo ir tempimo grupių trabekulės (didžiojo šlaunikaulio gūbrio grupė) išsidėsčiusios pagal apkrovimo jėgų veikimo kryptis šoninėje šlaunikaulio kaklo srityje. Sutankėjusio kaulo zonos šlaunikaulio kaklo centre suformuoja Ward trikampį [22].
Šlaunikaulio artimojo galo lūžio pobūdį nulemia traumos metu veikiančios jėgos dydis, kryptis, o taip pat aplinkinių raumenų ir kaulo vidinės sandaros pakitimai [23, 24].
1.3.Šlaunikaulio artimojo galo klinikinės anatomijos ypatybės
Šlaunikaulio artimojo galo vidutinis aukštis 61,1 ± 5,2 mm (svyruoja nuo 51,4 iki 72,5 mm), o vidutinis skersmuo 18,1 ± 1,5 mm (svyruoja nuo 15,3 – 21,8 mm) [25]. Vidutinis lenkimo kampas priekinėje plokštumoje 8,4 ± 2,2° (svyruoja nuo 4,9° iki 12,5°), o vidutinis šoninio žievinio sluoksnio inklinacijos kampas 11,9 ± 1,18° (svyruoja nuo 10,2 iki 13,6°) [25].
13 vidurinėje linijoje priekinio ir nugarinio paviršių atžvilgiu [26, 27]. Šlaunikaulio kanalo centrinė ašis nuo šio kaulo didžiojo gūbrio užpakalinio paviršiaus vidutiniškai nutolusi per 21,2 milimetro [26].
1.4.Šlaunikaulio artimojo galo lūžių operacinio gydymo principai
14 Pav. 5. Vinis, antegradiniu būdu įstumiama į šlaunikaulio kanalą: 1 – vinies artimasis galas, 2 –
sraigtai įsukami į šlaunikaulio kaklą ir galvą (didesnio skersmens – „palaikantis“ sraigtas, mažesnio skersmens – apsaugantis nuo šlaunikaulio kaklo ir galvos pasisukimo), 3 – vinies stiebas, 4 – žievinio
kaulo sraigtai (Paveikslas iš autoriaus archyvo).
15
2. TYRIMO METODIKA
2.1.Literatūros metaanalizės tyrimas
Mokslinių medicinos straipsnių, kuriuose nagrinėjamos komplikacijų, susijusių su vinies įvesto į šlaunikaulio kanalą tvirtinimu kaule, įsukant sraigtus į pastarojo kaklą ir galvą, dažnio bei priežasčių analizė. Tyrimas atlikatas, ieškant medicinos mokslinių straipsnių duomenų bazėse:
„SpringerLink“
https://www.springer.com/gp/products/springerlink
„HINARI Research in Health“
http://www.who.int/hinari/en/
„OvidSP (Wolters Kluwer)“
http://www.ovid.com/site/catalog/journals/index.jsp
„Sciencedirect“
http://www.sciencedirect.com/
„Taylor & Francis Group“
http://www.tandfonline.com/action/showPublications?display=byAlphabet&.
Mokslinių medicinos straipsnių ieškota, naudojant raktinius žodžius: „femoral nailing“, „gamma nail“, „trochanteric femoral fractures‘, „proximal femoral nail“.
Aukščiau nurodytose duomenų bazėse surasti 86 moksliniai medicinos straipsniai. Išanalizavus minėtuose straipsniuose pateiktas autorių mintis, nuostatas ir įžvalgas atrinkta 16 literatūros šaltinių, kuriuose aiškiausiai nurodytos komplikacijos, vienokiu ar kitokiu aspektu nulemtos vinių, įstumiamų antegradiniu būdu į šlaunikaulio kanalą dizaino, kaulo anatomijos ir lūžio morfologijos ypatybių.
2.2.Vinių konstrukcijos ir dizaino palyginamoji analizė
Vinių, taikomų šlaunikaulio lūžių gydymui ir antegradiniu būdu įstumiamų į minėto kaulo kanalą, gaminamų šioje srityje pirmaujančių įmonių, t.y. Aesculap AG & Co.(Germany), BHH Mikromed (Poland), Smith & Nephew (US), Synthes (US), Zimmer (US) konstrukcijos, dizaino palyginamoji analizė. Tyrimas atliktas, naudojant duomenis, kuriuos pateikė aukščiau minėti vinių, antegradiniu būdu įstumiamų į šlaunikaulio kanalą, gamintojai savo oficialiuose internetiniuose tinklapiuose, t.y:
16 http://www.bbraun.com/cps/rde/xchg/bbraun-com/hs.xsl/trauma.html http://www.mikromed.pl/ang-2-01-katalogi-do-pobrania.html http://www.smith-nephew.com/key-products/trauma/ http://www.synthes.com/sites/NA/Products/Trauma/Pages/home.aspx http://www.zimmer.com/en-US/hcp/trauma.jspx
Išnagrinėti šešių vinių, antegradiniu būdu įstumiamų į šlaunikaulio kanalą ir naudojamų minėto kaulo lūžių gydymui, konstrukcijos ir dizaino pagrindiniai aspektai.
2.3.Virtuali 3D šlaunikaulio ir vinių rekonstrukcija
Iš 300 pacientų atsitiktiniu būdu atrinkti 30, kuriems LSMUL buvo atliktas dubens kompiuterinės tomografijos tyrimas. Į tyrimą įtraukti vyresni kaip 18 metų pacientai, kuriems nebuvo radiologinių klubo sąnarių vystymosi anomalijų, degeneracinių ar traumų sukeltų pakitimų. Tirta 17 moterų ir 13 vyrų, kurių amžiaus vidurkis 63,8 standartinis nuokrypis ((SN) 17,1)) metai. Šlaunikaulio artimojo galo priekinio paviršiaus 3D rekonstrukcijoje, naudojant Rhinoceros (McNeel North America) programinę įrangą, įvertinti šio kaulo galvos skersmuo, atsišakojimas, viršutinis ir apatinis išsikišimai, priekinis sąnarinio paviršiaus krašto – kaklo, Gamma, Delta, kaklo – kūno kampai bei kaklo ilgis, plotis, o taip pat artimojo galo ir vidinės ašies ilgiai. Šlaunikaulio artimojo galo viršutinio paviršiaus 3D rekonstrukcijoje įvertinti šio kaulo galvos skersmuo, priekinis, užpakalinis išsikišimai, viršutinis sąnarinio paviršiaus krašto – kaklo, Alfa, Beta kampai, bei kaklo plotis. Virtualiu būdu suprojektuotos trys skirtingo dizaino vinys:
17 Pav. 6. Virtualiu kompiuteriniu būdu implantuota A vinis.
B vinis - artimojo galo skersmuo 17 mm, o tolimojo 10 mm, ilgis 280 mm; kampas tarp dviejų „palaikančių“ sraigtų (kiekvieno skersmuo 5,3 mm) ir implanto artimojo galo ašių 130º; aukščiau esančio „palaikančiojo“ sraigto vidurinė ašis 37 mm atstumu nutolusi nuo implanto artimojo galo viršūnės; valgus kampas tarp artimojo ir tolimojo implanto dalių ašių - 7º (Pav. 7.).
Pav. 7. Virtualiu kompiuteriniu būdu implantuota B vinis.
18 Pav. 8. Virtualiu kompiuteriniu būdu implantuota C vinis.
Virtualiu būdu, naudojant šlaunikaulio artimojo galo 3D rekonstrukcijas, į šio kaulo kanalą paeiliui „įstumtos“ aukščiau paminėtos vinys. Šlaunikaulio artimojo galo priekinio ir viršutinio paviršių 3D rekonstrukcijoje, naudojant Rhinoceros (McNeel North America) programinę įrangą, įvertintos sraigtų įsuktų į šlaunikaulio kaklą ir galvą padėtys.
Tinkama sraigto padėtis, kai implanto „palaikantysis“ sraigtas buvo šlaunikaulio galvos viduriniame trečdalyje tiek priekinėje, tiek šoninėje kaulo projekcijose [28, 29, 30] (Pav. 9).
19 Netinkama sraigto padėtis, kai implantas buvo šlaunikaulio galvos viršutiniame trečdalyje priekinėje ir/arba užpakaliniame trečdalyje šios anatominės struktūros šoninėje projekcijose [28, 29, 30].
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1.Literatūros metaanalizė
Nuo 5,3 iki 8 proc. pacientų, patyrusių 31-A3 šlaunikaulio artimojo galo lūžius, po osteosintezės nustatomas implantų poslinkis, 10,5 proc. tenka pakartotinai operuoti [31, 32,33].
Iki 27,4 proc. atvejų, esant 31-A2 ir 31-A3 šlaunikaulio artimojo galo lūžiams, įvedant implantą mažai traumuojančia (klasikine) metodika nepavyksta atstatyti šlaunikaulio ašies ir dėl to tenka atlikti papildomus pjūvius [18, 34, 35].
Pav. 10. Sraigto „perplėštas“ šlaunikaulio kaklas (Tiesinės projekcijos rentgenograma: 1 – didysis
šlaunikaulio gūbrys, 2 – šlaunikaulio kūnas, 3 – mažasis šlaunikaulio gūbrys, 4 – šlaunikaulio kaklas, 5 – šlaunikaulio galva, 6 – pagrindinis tarpfragmentinis bei apsaugantis nuo šlaunikaulio kaklo ir
galvos pasisukimo sraigtai, 7 – vinis.) (Rentgenograma iš autoriaus archyvo)
Iki 3,6 proc. atvejų lūžta artimasis šlaunikaulio galas ar kūnas, įvedant intramedulinę vinį į šio kaulo kanalą [2, 3, 34].
20 2 proc. pacientų per pirmas keturias savaites po atliktos osteosintezės pakinta šlaunikaulio ašis – pasislenka kaulo fragmentai [3].
Nuo 1,4 proc. iki 8 proc. pacientų, vyresnių kaip 60 metų amžiaus, per 6 mėnesius po atliktos osteosintezės 31-A tipo lūžių artimesnio implanto galo sraigtai „perplėšia“ šlaunikaulio kaklą ir galvą [2, 35, 36, 37, 38] (Pav. 10.).
2,5 proc. pacientų, vyresnių kaip 60 metų amžiaus, per 6 mėnesius po atliktos osteosintezės 31-A tipo lūžių artimesnio implanto galo sraigtai „iškrito“ iš intramedulinės vinies [37].
Iki 26 proc. pacientų, patyrusių pergūbrinius ir intergūbrinius lūžius, po operacijos praėjus 4 mėnesiams nustatomas traumuotos kojos sutrumpėjimas iki 3 centimetrų [18, 35].
3.2.Intramedulinių vinių dizainai
3.2.1. Targon PF (B/Braun) (Aesculap AG & Co. Germany).
Pav. 11. Targon PF (B/Braun): 1 – vinis, 2 – sukamuosius judesius apribojantis sraigtas, 3 –
„palaikantis“ sraigtas, 4 – palaikančio sraigto mova, 5 – vinies tolimąjį galą fiksuojantis žievinio kaulo sraigtas
(Paveikslas iš gamintojo katalogo
http://www.bbraun.com/cps/rde/xchg/bbraun-com/hs.xsl/trauma.html). Implanto ypatybės:
1. Implanto paviršius „pakietintas“ anodizacijos procedūros metu – sumažėja implanto apaugimas kauliniu audiniu ir dėvėjimosi intensyvumas.
2. „Teleskopinė“ palaikymo sistema – apsaugo nuo šlaunikaulio galvos pradūrimo „palaikančiuoju“ sraigtu, kai gyjimo metu trumpėja šlaunikaulio kaklas, impaktuojantis atskilusiems kaulo fragmentams. Vinies „palaikantis“ sraigtas įstumtas į movą, kurios šoninis galas uždarytas specialiu kaiščiu, tokiu būdu sumažintas apkrovimo sverto petys, palengvėja dinamizacijos procesas.
21 Implanto stiebo galas padarytas iš titano lydinio ir turi dvi vagas. Šios konstrukcijos ypatybės sumažina krūvį, kuris tenka vinies stiebo galui.
4. Antrasis sraigtas apsaugo nuo pasisukimo šlaunikaulio galvos ir kaklo apie „palaikantį“ sraigtą ir tokiu būdu išvengiama kaulo pradūrimo ir implantų patekimo į klubo sąnario ertmę.
5. Implanto morfometriniai rodmenys: I. Vinis:
a) Artimojo galo skersmuo 16,5 mm, ilgis 75 mm.
b) Tolimojo galo skersmuo 10 mm arba 12 mm, ilgis 220 - 380 mm.
c) Kampas tarp „palaikančio“ sraigto ir vinies 125º, 130º, 135º, valgus kampas 7º. II. Mova – ilgis 50 – 100 mm.
III. „Palaikantis“ sraigtas – 70 mm.
IV. Sukamuosius judesius apribojantis sraigtas – ilgis 60 – 110 mm. V. „Užrakinantis“ sraigtas – skersmuo 4,5 mm, ilgis 28 – 60 mm.
3.2.2. Targon PFT (B/Braun) (Aesculap AG & Co. Germany).
Pav. 12. Targon PFT (B/Braun): 1 – vinis, 2 – sukamuosius judesius apribojantis sraigtas, 3 –
„palaikantis“ sraigtas, 4 – palaikančio sraigto mova, 5 – vinies tolimąjį galą fiksuojantis žievinio kaulo sraigtas
(Paveikslas iš gamintojo katalogo
http://www.bbraun.com/cps/rde/xchg/bbraun-com/hs.xsl/trauma.html). Implanto ypatybės:
1. Modifikuotas „palaikantis“ sraigtas, lyginant su Targon PF implantu: a. „Pilnas“ sriegis ir cilindrinė šerdis.
b. Suapvalinti pjovimo kraštai, savisriegis. c. Apsaugo nuo kaulo perdūrimo.
d. Platesnis kontaktas su kaulu.
e. Geresnė fiksacija osteoporotiniame kaule. f. Geresnis ryšys tarp TeleScrew dalių. g. Apsauga nuo sraigto pasislinkimo.
22 3. „Standartinio“ vinies sustiprintas artimasis galas, apsaugantis nuo implanto lūžio jo didžiausio
apkrovimo taške.
4. Vinies viduryje yra kanalas, kuriuo pravedamas nukreipėjas, palengvinantis vinies įvedimą į kaulą. 5. Implanto morfometriniai rodmenys:
I. Vinis:
a) Artimojo galo skersmuo 16,5 mm, ilgis 75 mm.
b) Sustiprinta siena 0,5 mm “TeleScrew“ sraigto angos zonoje. c) Tolimojo galo skersmuo 10 mm arba 12 mm, ilgis 220 mm.
d) Kampas tarp „palaikančio“ sraigto ir vinies 125º, 130º, 135º, valgus kampas 7º. II. „TeleScrew“ – ilgis 75 – 120 mm.
III. Sukamuosius judesius apribojantis sraigtas – ilgis 65 – 100 mm. IV. „Užrakinantis“ sraigtas – skersmuo 4,5 mm, ilgis 20 – 40 mm.
3.2.3. Trochanteric nail (BHH MIKROMED, Poland)
Pav. 13. Trochanteric nail: 1 – vinis, 2 – sukamuosius judesius apribojantis sraigtas, 3 –
„palaikantis“ sraigtas, 4 – vinies tolimąjį galą fiksuojantys žievinio kaulo sraigtai
(Paveikslas iš gamintojo katalogo
http://www.mikromed.pl/ang-2-01-katalogi-do-pobrania.html).
Implanto ypatybės:
1. „Palaikantis“ ir sukamuosius judesius apribojantis sraigtai išsaugoja atkurtą lūžusių kaulinių fragmentų anatomiją.
2. Implanto morfometriniai rodmenys: I. Vinis:
a) Artimojo galo skersmuo 17 mm.
b) Tolimojo galo skersmuo 10 - 14 mm, ilgis 200 - 280 mm.
c) Kampas tarp „palaikančio“ sraigto ir vinies 125º, 130º, 135º, valgus kampas 7º. II. „Palaikantysis“ sraigtas:
a) Skersmuo 11 mm, ilgis 70 – 120 mm. b) Sraigtas - savisriegis.
23 III. Sukamuosius judesius apribojantis savisriegis sraigtas – skersmuo 6,5 mm, ilgis 55 - 120
mm.
IV. „Užrakinantis“ savisriegis sraigtas – skersmuo 5 mm, ilgis 25 – 48 mm.
3.2.4. Trigen Intertan (Smith&Nephew, USA)
Pav. 14. Trigen Intertan (Smith&Nephew): 1 – vinis, 2 – sukamuosius judesius apribojantis sraigtas, 3
– „palaikantis“ sraigtas, 4 – vinies tolimąjį galą fiksuojantis žievinio kaulo sraigtas
(Paveikslas iš gamintojo katalogo http://www.smith-nephew.com/key-products/trauma/).
Implanto ypatybės:
1. Vinis skirtas visų šlaunikaulio dalių lūžių osteosintezei.
2. „Palaikantis“ ir sukamuosius judesius apribojantis sraigtai suformuoja „8“ konfigūraciją ir tokiu būdu padidina stabilumą.
3. Vinies artimojo galo mažas skersmuo apsaugo šlaunikaulio šoninę sieną ir vidurinio sėdmens raumens sausgyslę.
4. Tolimajame vinies gale esanti ovali anga „užrakinančiam“ žievinio kaulo sraigtui įgalina atlikti statinį ir dinaminį implanto „užrakinimą“.
5. Vinies tolimasis galas “U“ formos. Išpjova padidina vinies elastingumą ir apsaugo nuo „krūvio“ tipo kaulo lūžių.
6. Implanto morfometriniai rodmenys: I. Vinis:
a) Skersinis pjūvis – trapecija.
b) Artimojo galo skersmuo 16,25 mm.
c) Atstumas nuo artimojo galo iki „palaikančio“ sraigto angos 28,3 mm. d) Tolimojo galo skersmuo 10 – 11,5 – 13 mm, ilgis 180 - 200 mm.
e) Kampas tarp „palaikančio“ sraigto ir vinies 125º, 130º, 135º, valgus kampas 4º. II. „Palaikantysis“ sraigtas:
d) Skersmuo 11 mm, ilgis 65 – 120 mm. e) Sraigto sriegio ilgis - 32 mm.
24
3.2.5. Titanium trochanteric fixation nail system (TTFNS) (Synthes, USA)
Pav. 15. TTFNS (Synthes): 1 – vinis, 2 – „palaikantis“ sraigtas, 3 – vinies tolimąjį galą fiksuojantis
žievinio kaulo sraigtas. (Paveikslas iš gamintojo katalogo
http://www.synthes.com/sites/NA/Products/Trauma/Pages/home.aspx). Implanto ypatybės:
1. TTFNS skirtas stabiliems ir nestabiliems pergūbriniams ir intregūbriniams, kaklo pamato ar mišriems šlaunikaulio artimojo galo lūžiams stabilizuoti.
2. Vinies „sraigtinė“ mentis apsaugo nuo kaulinių fragmentų varus deformacijos ar šlaunikaulio artimojo galo vidinės skeveldros poslinkio.
3. Vinies „sraigtinės“ mentės konstrukcija sumažina implantų poslinkį per šlaunikaulio žievinį sluoksnį.
4. Vinies „sraigtinė“ mentis mažiau suardo šlaunikaulio kaklo kempininį sluoksnį, neišskaido aplinkinio kaulo trabekulių, o jas koncentruoja apie save.
5. Implanto morfometriniai rodmenys: I. Vinis:
a) 6 proc. titano, aliuminio 7 proc. niobium lydinys.
b) Kampas tarp „sraigtinės“ mentės ir vinies 125º, 130º, 135º, valgus kampas 6º. c) Artimojo galo skersmuo 17 mm.
d) Tolimojo galo skersmuo 10 - 12 mm, ilgis 170 ir - 235 mm. e)
II. „Sraigtinė“ mentis: a) Titano lydinio.
b) Skersmuo 11 mm, ilgis 75 – 130 mm. c) Viduryje implanto kanalas.
III. „Užrakinantis“ sraigtas: a) Titano lydinio.
25 d) Savisriegis, visu ilgiu nusitęsia sriegis.
3.2.6. Natural Nail System (ZIMMER, US)
Pav. 16. NNS (ZIMMER): 1 – vinis, 2 – „palaikantis“ sraigtas, 3 – vinies tolimąjį galą fiksuojančių
žievinio kaulo sraigtų angos.
(Paveikslas iš gamintojo katalogo http://www.zimmer.com/en-US/hcp/trauma.jspx)
Implanto ypatybės:
1. Vinies tolimasis galas “U“ formos. Išpjova padidina vinies elastingumą ir apsaugo nuo „krūvio“ tipo kaulo lūžių.
2. Implanto morfometriniai rodmenys: I. Vinis:
a) Lydinys – Ti – 6Al -4V.
b) Artimojo galo skersmuo 15,5 mm.
c) Atstumas nuo artimojo galo iki „palaikančio“ sraigto angos 58 mm. d) Tolimojo galo skersmuo 10 – 11,5 – 13 – 14,5 mm, ilgis 215 mm.
e) Kampas tarp „palaikančio“ sraigto ir vinies 125º, 130º, 135º, valgus kampas 4º, antiversija 15º.
II. „Palaikantysis“ sraigtas - skersmuo 10,5 mm, ilgis 70 – 130 mm.
III. „Užrakinantis“ sraigtas – skersmuo 5 mm, ilgis 20 – 60 mm, sriegis gali būti nusitęsęs per visą ar dalį sraigto ilgio.
Pastaruoju metu rinkoje esančių vinių, įstumiamų į šlaunikaulio kanalą, pagrindiniai morfometriniai rodmenys:
I. Vinis:
a) Artimojo galo skersmuo 15,5 - 17 mm, b) Tolimojo galo skersmuo 10 - 14 mm, c) Ilgis 200 - 280 mm,
26 III. Vinies tolimąjį galą „užrakinančio“ sraigto skersmuo 5 mm, ilgis 25 – 48 mm.
3.3.Šlaunikaulio artimojo galo ir implantų palyginamoji analizė
Priekinis šlaunikaulio artimojo galo paviršius. Galvos skersmuo –kairys šlaunikaulis (k) - 49,03 (SN 3,7). Galvos atsišakojimas - 42,9 (SN 5,9). Viršutinis galvos išsikišimas - 6,64 (SN 0,9). Apatinis galvos išsikišimas - 6,92 (SN 0,92). Kaklo ilgis - 26,6 (SN 4,3). Kaklo plotis - 38,8 (SN 4,4). Artimojo galo ilgis - 101,3 (SN 13,4). Artimojo galo vidinės ašies ilgis - 51,7 (SN 5). Kaklo – kūno kampas - 125,5 (SN 5,7). Galvos sąnarinio krašto – kaklo kampas - 92,6 (SN 2,3). Gamma kampas - 47,4 (SN 2,3). Delta kampas - 46 (SN 3).
Viršutinis šlaunikaulio artimojo galo paviršius. Galvos skersmuo - 49,8 (SN 3,8). Priekinis galvos išsikišimas - 9,6 (SN 1,2). Užpakalinis galvos išsikišimas - 9,5 (SN 1,2). Kaklo plotis - 30,4 (SN 3,2). Šoninis galvos sąnarinio krašto – kaklo kampas - 92,2 (SN 1,8). Alfa kampas - 39,3 (SN 3,8). Beta kampas - 40,2 (SN 3,6).
27
IŠVADOS
1. Nuo 1,4 iki 26 proc. įvairaus pobūdžio komplikacijų išsivysto, gydant šlaunikaulio artimojo galo lūžius vinimis, antegradiniu būdu įvedamomis į šio kaulo kanalą.
2. Pastaruoju metu gaminami vinys, kurių artimojo galo skersmuo 16,5 - 17 mm, o tolimojo 10 - 12 mm, kampas tarp „palaikančio“ (skersmuo 10,5 - 11 mm) ir sukamuosius judesius ribojančio (skersmuo 6,5 - 7 mm) sraigtų, o taip pat implanto artimojo galo ašių 125 - 135º; valgus kampas tarp artimojo ir tolimojo implanto dalių ašių – 4 - 8º.
28
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kaufer H, Matthews LS, Sonstegard D: Stable fixation of intertrochanteric fractures: a biomechanical evaluation, J Bone Joint Surg 1974;56A:899.
2. Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM. Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur. J Orthop Trauma 2001;15(6):394-400.
3. Krastman P, Welvaart WN, Breugem SJ, van Vugt AB. The Holland nail: a universal implant for fractures of the proximal femur and the femoral shaft. Injury 2004;35(2):170-8.
4. Ostrum RF, Marcantonio A, Marburger R. Critical analysis of the eccentric starting point for trochanteric intramedullary femoral nailing. J Orthop Trauma 2005;19:681—6.
5. Tencer AF, Johnson KD, Johnston DW, Gill K. A biomechanical comparison of various methods of stabilization of subtrochanteric fractures of the femur. J Orthop Res 1984;2:297—305.
6. Agarwal Harding K. Estimating the global incidence of femur fracture; 2013 (https://apha.confex.com/apha/141am/webprogram/Paper288318.html).
7. Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson KA. National data of 6409 Swedish inpatients with femoral shaft fractures: stable incidence between 1998 and 2004. Injury. 2009;40(3):304. 8. Enninghorst N, McDougall D, Evans JA, Sisak K, Balogh ZJ. Population-based epidemiology of
femur shaft fractures. J Trauma Acute Care Surg 2013;74(6):1516-20.
9. Diez A, Puig J, Martinez MT, Diez JL, Aubia J, Vivancos J. Epidemiology of fractures of the proximal femur associated with osteoporosis in Barcelona, Spain. Calcif Tissue Int 1989;44:382-386.
10. www.rightdiagnosis.com.
11. Martinet O, Cordey J, Harder Y, et al. The epidemiology of fractures of the distal femur. Injury 2000;31 Suppl 3:C62-3.
12. Hinton RY, Smith GS. The association of age, race, and sex with the location of proximal femoral fractures in the elderly. J Bone Joint Surg1993;75(5):752-9.
13. Cordey J, Schneider M, Buhler M. The epidemiology of fractures of the proximal femur. Injury 2000;31 Suppl 3:C56-61.
29 15. Dujardin FH, Benez C, Polle G, Alain J, Biga N, Thomine JM. Prospective randomized comparison between a dynamic hip screw and a mini-invasive static nail in fractures of the trochanteric area: preliminary results. J Orthop Trauma 2001 ;15(6):401-6.
16. Verhofstad MH, van der Werken C. DHS osteosynthesis for stable pertrochanteric femur fractures with a two-hole side plate. Injury 2004;35(10):999-1002.
17. Willoughby R.Dynamic hip screw in the management of reverse obliquity intertrochanteric neck of femur fractures. Injury 2005;36(1):105-9.
18. Rao SK, Vidyadhara S.Cephalomedullary nails in the management of ipsilateral neck and shaft fractures of the femur--one or two femoral neck screws? Injury 2009;40(3):296-303.
19. Kumar R, Gopinathan NR, Dhillon MS. Surgical technique: simple technique for removing a locking recon plate with damaged screw heads. Clin Orthop Relat Res 2013;471(5):1572-5.
20. Baumgaertner MR, Oetgen ME. Intertrochanteric hip fractures. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM et al, eds. Skeletal Trauma: Basic Science Management and Reconstruction. Vol. 2, 4th ed. Philadelphia, Elsevier Science, 2008, 1913–57.
21. Noble PC, Alexander JW, Lindahl LJ. The anatomic basis of femoral component design. Clin Orthop Relat Res 1988;235:148.
22. Griffin JB. The calcar femorale redefined. Clin Orthop Relat Res 1982;164:211-214.
23. Kaufer H. Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop Relat Res 1980;146:53-61. 24. Dias JJ, Robbins JA, Steingold RF, et al. Subcapital vs intertrochanteric fracture of the neck of the
femur: Are there two distinct subpopulations?. J R Coll Surg Edinb 1987;32:303-305.
25. Tyagi V, Yang JH, Oh KJ. A computed tomography-based analysis of proximal femoral geometry for lateral impingement with two types of proximal femoral nail anterotation in subtrochanteric fractures. Injury, Int. J. Care Injured 2010;41:857–861.
26. Gausepohl T, Pennig D Koebke J, Harnoss S. Antegrade femoral nailing: an anatomical determination of the correct entry point. Injury, Int. J. Care Injured 2002;33:701–5.
27. Harper MC, Carson WL. Curvature of the femur and the proximal entry point for an intramedullary rod. Clin Orthop Related Res 1987;220:155–61.
28. Parmar V, Kumar S, Aster A, Harper VH. Review of methods to quantify lag screw placement in hip fracture fixation. Acta Orthop Belg 2005;71:260-3.
29. Meredy P, Kamath S, Ramakrishnan M, Malik H, Donnachie N. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA): A new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury. Int J. Care Injured 2009;40:428-32.
30 31. Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F. Osteosynthesis of per- and subtrochanteric fractures by blade
plate versus gamma nail. A randomized prospective study. Swiss Surg 2001;7(3):126-33.
32. Sadowski C, Saudan M, Lubbeke A, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. Pertrochanteric fractures: is there an advantage to an intramedullary nail?: a randomized, prospective study of 206 patients comparing the dynamic hip screw and proximal femoral nail. J Orthop Trauma 2002;16(6):386-93. 33. Brammar TJ Kendrew J, Khan RJ, Parker MJ. Reverse obliquity and transverse fractures of the
trochanteric region of the femur; a review of 101 cases. Injury 2005;36(7):851-7.
34. Honkonen SE, Vihtonen K, Jarvinen MJ. Second-generation cephalomedullary nails in the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures of the proximal femur. Injury 2004;35(2):179-83.
35. Vidyadhara S, Rao SK.Cephalomedullary nails in the management of ipsilateral neck and shaft fractures of the femur--one or two femoral neck screws? Injury 2009;40(3):296-303.
36. Simmermacher RK, Bosch AM, Van der Werken C. The AO/ASIF-proximal femoral nail (PFN): a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury. 1999;30(5):327-32. 37. Ingman AM. Retrograde intramedullary nailing of supracondylar femoral fractures: design and
development of a new implant. Injury. 2002;33(8):707-12.
38. Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM, van der Heijden FH, den Hoed PT, Kerver AJ, van Vugt AB. Treatment of unstable trochanteric fractures. Randomised comparison of the gamma nail and the proximal femoral nail. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(1):86-94.
