LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
EKSTREMALIOSIOS MEDICINOS KATEDRA
Tomas Masilionis
ŪMINIS PILVO SKAUSMAS: DIAGNOSTIKOS PRINCIPAI IR GALIOJANTIS
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO LIGONINĖS KAUNO
KLINIKŲ SKUBIOS PAGALBOS SKYRIAUS ŪMINIO PILVO SKAUSMO
PROTOKOLAS
Baigiamasis magistro darbas
Mokslo vadovas: prof. dr. Dinas Vaitkaitis Asistentas: Vytautas Aukštakalnis
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 7 INTERESŲ KONFLIKTAS... 7ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI ... 10
LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS KRITERIJAI ... 11
LITERATŪROS ANALIZĖ ... 13
1. Pacientų rūšiavimas ... 13
2. Klinikinis ištyrimas: anamnezė, objektyvus tyrimas, laboratoriniai tyrimai ... 13
3. Vaizdinių tyrimų savalaikiškumas ... 15
4. Specialistų konsultacijos ... 16
5. Ūmaus pilvo diferencinė diagnostika ... 17
6. Ypatingos pacientų grupės ... 19
a. Pacientai virš 65 metų ... 19
b. Pacientai, su sutrikusiu imunitetu ... 19
c. Kitos būklės ... 20
IŠVADOS ... 21
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 22
3
SANTRAUKA
Darbo autorius: Tomas Masilionis
Ūminis pilvo skausmas: diagnostikos principai ir galiojantis Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriaus Ūminio pilvo skausmo protokolas
Tikslas: Apžvelgti ir išanalizuoti literatūroje pateiktus duomenis ir apžvalgas apie ūmaus pilvo
skausmo sindromo diagnostikos galimybes ir ypatumus Skubios pagalbos skyriuje. Juos palyginti su šiuo metu galiojančiu ūmaus pilvo ištyrimo protokolu, parengiant sisteminę literatūros apžvalgą.
Uždaviniai: Remiantis literatūros šaltiniais apibendrinti pacientų besiskundžiančių ūmiu pilvo
skausmu rūšiavimo ir klinikinio ištyrimo principus. Juos palyginti su jau galiojančia tvarka LSMUL KK SPS. Aptarti vaizdinių tyrimų pasirinkimo galimybes ir savalaikiškumą bei gydytojų specialistų poreikį ūmaus pilvo diagnostikoje. Palyginti su ūmaus pilvo protokolu. Išskirti svarbiausius diferencinės diagnostikos elementus bei apibrėžti ypatingas pacientų grupes.
Metodai: Atrinkti straipsniai iš „PubMed“ ir „The Cohrane Library“, kurie buvo publikuoti
nuo 2010 m. vasario mėn. iki 2020 m. vasario mėn. Nagrinėtos literatūros apžvalgos, sisteminės literatūros analizės, meta-analizės, klinikiniai retrospektyviniai tyrimai. Papildomai nagrinėtas ir LSMUL KK SPS Ūmaus pilvo protokolas, galiojančios vidaus ligų, skubios medicinos gydytojų bei bendrosios praktikos slaugytojų licencijų normos. Taip pat nagrinėti keturi straipsniai, atitinkantys baigiamojo mokslinio darbo temą, ne senesni nei 2001 m. Atrinkti straipsniai, nagrinėjantys ūmaus pilvo sindromo klinikinę raišką, diagnostiką, diferencinę diagnostiką. Atmesti straipsniai, kuriuose nagrinėjami vaikų ūmaus pilvo sindromas, tik gydymo taktika ūmaus pilvo sindromo metu arba tik konkrečios patologijos gydymas
Išvados: Pacientų rūšiavimas didiną diagnostinį efektyvumą, nes ištyrimas atliekamas
4 ekstraabdominalinių sistemų patologijas, galinčias pasireikšti ūmiu pilvo skausmu. Ypatingoms pacientų grupėms (senyvi, imunosupresiški, psichiatriniai ir kt.) priklausančius pacientus būtina tirti individualiai dėl galimai prastai išreikštos klinikos patologijose, reikalaujančiose skubios intervencijos.
Rekomendacijos: Ūmaus pilvo protokole reikėtų atsisakyti chirurginio rūšiavimo, kuris
5
SUMMARY
Author: Tomas Masilionis
Acute Abdominal Pain: Principles of Diagnostics and Protocol for Acute Abdominal Pain Applied in Emergency Department at Kaunas Clinics (Hospital of Lithuanian University of Health Sciences)
Aim: To review and analyze the data and reviews in the literature on the possibilities and
features of the diagnosis of acute abdominal pain syndrome in the Emergency Department. They were compared with the current acute abdominal examination protocol in a systematic literature review.
Objectives: To summarize the principles of classification and clinical examination of patients
with acute abdominal pain based on literature sources. Compare them with the already existing procedure protocol at Emergency Department of Kaunas Clinics. To discuss the options and timeliness of imaging examinations and the need for medical specialists in acute abdominal diagnostics. Compare with Acute Abdominal Protocol. To single out the most important elements of differential diagnosis and to define special groups of patients.
Methods: Selected articles from PubMed and The Cohrane Library that have been published
since February, 2010 until February, 2020. Literature reviews, systematic literature analyzes, meta-analyzes, clinical retrospective studies were analyzed. In addition, Protocol for Acute Abdominal Pain Applied in Emergency Department at Kaunas Clinics, valid licensing norms for internal medicine, emergency medicine doctors and general practice nurses were included in analysis. Additionally, four articles corresponding to the topic of the final research paper, not older than 2001, were included. Selected articles which analyzed acute abdominal syndrome clinical manifestation, diagnostics, differential diagnosis. Rejected articles which studied acute abdominal syndrome in children, only treatment tactics during acute abdominal syndrome, or only treatment of a specific pathology
Conclusions: Patient triage increases diagnostic efficiency because clinical examination is
6 indications and timing of calling other specialists remain unclear. Differential diagnosis must include pathologies of the extra-abdominal systems that may present with acute abdominal pain. Patients belonging to special patient groups (elderly, immunosuppressive, psychiatric, etc.) should be examined individually due to the possibility of poor clinical manifestations in pathologies requiring urgent intervention.
Recommendations: The acute abdominal protocol should refuse surgical triage that determines
7
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju moksliniam vadovui prof. Dinui Vaitkaičiui ir asistentui Vytautui Aukštakalniui už patarimus, pagalbą ir kantrybę rašant baigiamąjį mokslinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Rašant baigiamąjį mokslinį darbą interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą išdavė: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras Leidimo numeris: BEC-MF-337
8
SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos SPS – Skubios pagalbos skyrius
Ūmaus pilvo protokolas – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų diagnostikos, gydymo ar slaugos protokolas Nr. DGP-(1.61)-3 Suaugusiųjų ūminio pilvo skausmo diagnostika ir gydymas [1]
SMP kategorija – Skubios medicinos pagalbos kategorija, pagal Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro 2018m. būtinosios medicinos pagalbos masto pakeitimą [2]
SPS kategorija – viena iš SPS naudojamų paciento rūšiavimo kategorijų, kuomet pagalba pacientui pagal vyraujantį vidinės tvarkos algoritmą teikiama „Nedelsiant“ (1 kategorija), „Per 15min.“ (2 kategorija), „per 30min – 1val.“ (3 kategorija) bei „Paciento būklė leidžia laukti ilgiau 1val.“ (4 kategorija).
Ekstrinis pacientas – pacientas, kuriam dėl medicininės būklės pagalba turi būti pradėta teikti nedelsiant arba per 15 min.
Neekstrinis pacientas – pacientas, kurio medicininė būklė leidžia pradėti teikti pagalbą vėliau nei per 15 min. KT – kompiuterinė tomografija UG – ultragarsinis tyrimas CRB – C reaktyvus baltymas ALT – alaninaminotransferazė AST – aspartataminotransferazė γ-GT – gamaglutamiltransferazė ŠF – šarminė fosfatazė UG – ultragarsinis tyrimas
9
ĮVADAS
Ūmus pilvo skausmas – viena dažniausių kreipimosi į SPS priežasčių, sudaranti 5-10% visų kreipimosi priežasčių. [3] Dirbant SPS, svarbu kuo efektyviau, t.y. maksimaliai tiksliai per trumpiausią laiką nustatyti ūmaus pilvo priežastį. Ūmus pilvas – tai netrauminės kilmės pilvo skausmas, atsiradęs daugiausiai per 5 dienas (kitur – iki 1 savaitės). [1, 3]. Paciento anamnezės surinkimas, fizinis ištyrimas ir laboratoriniai tyrimai suteikia daug informacijos, bet tiksliai diagnozei nustatyti būtini ir radiologiniai tyrimai. [5, 6]
10
DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – apžvelgti ir išanalizuoti literatūroje pateiktus duomenis ir apžvalgas apie
ūmaus pilvo skausmo sindromo diagnostikos galimybes ir ypatumus Skubios pagalbos skyriuje. Juos palyginti su šiuo metu galiojančiu ūmaus pilvo ištyrimo protokolu, parengiant sisteminę literatūros apžvalgą.
Darbo uždaviniai:
1. Remiantis literatūros šaltiniais apibendrinti pacientų besiskundžiančių ūmiu pilvo skausmu rūšiavimo ir klinikinio ištyrimo principus. Juos palyginti su jau galiojančia tvarka LSMUL KK SPS
2. Aptarti vaizdinių tyrimų pasirinkimo galimybes ir savalaikiškumą bei gydytojų specialistų poreikį ūmaus pilvo diagnostikoje. Palyginti su ūmaus pilvo protokolu.
11
LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS
KRITERIJAI
Literatūros atranka
Atrinkti straipsniai iš „PubMed“ ir „The Cohrane Library“, kurie buvo publikuoti nuo 2010 m. vasario mėn. iki 2020 m. vasario mėn. Nagrinėtos literatūros apžvalgos, sisteminės literatūros analizės, meta-analizės, klinikiniai retrospektyviniai tyrimai. Papildomai nagrinėtas ir LSMUL KK SPS Ūmaus pilvo protokolas, galiojančios vidaus ligų, skubios medicinos gydytojų bei bendrosios praktikos slaugytojų licencijų normos. Papildomai nagrinėti keturi straipsniai, atitinkantys baigiamojo mokslinio darbo temą, ne senesni nei 2001 m. Atrinkti straipsniai, nagrinėjantys ūmaus pilvo sindromo klinikinę raišką, diagnostiką, diferencinę diagnostiką. Atmesti straipsniai, kuriuose nagrinėjami vaikų ūmaus pilvo sindromas, tik gydymo taktika ūmaus pilvo sindromo metu arba tik konkrečios patologijos gydymas.
Straipsnių paieškos kriterijai buvo pacientų amžius daugiau 18 m., ūminis pilvo skausmas, jo klinikinis, laboratorinis, vaizdinis ištyrimas, diferencinė diagnostika. Ieškota straipsnių publikuotų nuo 2010 m. iki 2020 m.
Literatūros paieška
Mokslinės literatūros paieška atlikta „PubMed“ ir „The Cohrane Library“ duomenų bazėse. „PubMed“ ir „The Cohrane Library“ atliktos paieškos naudojant raktinius žodžius „acute abdomen“ OR „abdominal pain“ AND „emergency department“ OR „emergency“ OR „ED“.
12
1 pav. Literatūros paieškos rezultatai
13
LITERATŪROS ANALIZĖ
1. Pacientų rūšiavimas
Šią funkciją SPS atlieka rūšiavimo zonos slaugytojas, kuris, pagal SAM išleistas bendrosios praktikos slaugytojo pareigybes, gali tai atlikti [8]. Kaip ir minima protokole, slaugytojas atlieka gyvybinių parametrų matavimą, tačiau šią funkciją įmanoma praplėsti, mat, slaugytojas yra kompetentingas savarankiškai priskirti pacientą vienai iš skubios medicininės pagalbos kategorijų. [2]
Ūminio pilvo skausmo priežastys skiriasi savo sunkumu ir būtinosios pagalbos reikalingumu, todėl siekiant išvengti stacionaro perpildymo, siūloma pacientus rūšiuoti į „ekstrinius“ ir „neekstrinius“. [5]
Ekstriniams pacientams galima būtų priskirti pacientus, priklausančius SMP 1 ir 2 kategorijai, kuriuos, kaip ir rekomenduoja ūmaus pilvo protokolas, prižiūrėtų SPS budintis gydytojas reanimatologas ir įvertinęs būklę spręstų apie gydytojo chirurgo konsultacijos savalaikiškumą. Taip po slaugytojo rūšiavimo pacientas nebebūtų apžiūrimas SPS gydytojo iki gydytojo reanimatologo apžiūros, kaip teigia ūmaus pilvo protokolas, ir sutrumpėtų paciento patekimo laikas į SPS reanimacinį bloką. Šie pacientai atitinka SPS 1 kategoriją ir 2 kategoriją pacientų su nestabilia hemodinamika.
Neekstriniai pacientai – tai pacientai, po slaugytojo apžiūros atitinkantys 2 kategoriją su stabilia hemodinamika bei 3 ir 4 kategorijas. SPS gydytojas pacientus tirtų pagal SPS kategorijas, o gydytojo chirurgo konsultacijos savalaikiškumas priklausytų taipogi nuo paciento individualios patologijos bei būklės.
2. Klinikinis ištyrimas: anamnezė, objektyvus tyrimas, laboratoriniai tyrimai
14 SPS dėl didelių pacientų srautų ir gydytojo laiko stokos pacientui, dažniausiai detalus anamnezės rinkimas yra neįmanomas. Tokiais atvejais rekomenduojama aprašytas SAMPLE, gyvybinių parametrų, OPQRST derinimas, atkreipiant didesnį dėmesį į skausmo ir lydinčių simptomų charakteristikas, siekiant išaiškinti galimai skubios chirurginės ar kitokio tipo intervencijos reikalaujančius pacientus. [10] Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tikslines pacientų grupes ir specialiuosius klausimus jiems. Vaisingo amžiaus moterims su apatinių pilvo kvadrantų skausmu būtina surinkti ginekologinę anamnezę. Pacientams, su viršutinių pilvo kvadranatų skausmu, įtariama aortos aneurizma, blužnies infarktu, mezenterine išemija turėtų būti surinkta kardiovaskulinė anamnezė. [11] Taigi, paciento būklė, gyvybiniai rodikliai ir skausmo intensyvumas apsprendžia anamnezės rinkimo pobūdį ir detalumą, o kai kurių pacientų grupių apklausimas turėtų apimti kelias organų sistemas.
Svarbiausi objektyvaus tyrimo elementai yra apžiūra, auskultacija, perkusija ir apčiuopa. Esant neabdominalinės ligos kilmės įtarimui, objektyvus tyrimas praplečiamas digitaliniu, neurologiniu stuburo srities, urogenitaliniu ar kardiovaskuliniu fizikiniu ištyrimu. [4] Apžiūros metu gydytojas gali pastebėti randus po buvusių operacijų, hematomas, išpūstą pilvą bei kitus akivaizdžius radinius. [10] Auskultacija pasižymi aukštu jautrumu (76%) ir specifiškumu (88%) nustatant suaktyvėjusią žarnų peristaltiką ankstyvojoje plonųjų žarnų obstrukcijos fazėje. Visais kitais atvejais auskultaciniai radiniai turėtų būti derinami su kitais klinikinio tyrimo radiniais. [12, 13] Perkusijos radiniai yra labai riboti ir naudingi tik radus „perkusinį jautrumą“ (rodo išplitusį peritonitą), taip pat perkusinio garso duslumas ascito metu yra 84% specifiškas ir 54% jautrus. Kitų patologijų perkusinio tyrimo nauda nebuvo tirta. Visgi, perkusijos nauda yra abejotina SPS, dėl didelio foninio triukšmo ir rekomenduojama jį praleisti, o ascito diagnostikoje kur kas aukštesniu specifiškumu ir jautrumu pasižymi ultragarsinis tyrimas. [14] Apčiuopos naudingumas taip pat yra ribotas. Paviršinė apčiuopa naudinga nustatant raumenų įtempimą, raumenų reakciją į palietimą, pilvaplėvės dirginimo simptomą. Gilioji apčiuopa padeda aptikti vidaus organų padidėjimą. [15] Pulsuojančios masės pilve radimas leidžia įtarti pilvinės aortos aneurizmą ar disekaciją. Nėra nustatyta padidėjusios pilvinės aortos aneurizmos plyšimo tikimybės atliekant giliąją palpaciją. [16] Specifinių radinių, kaip Merfio, Rovzingo, užtvarinio (m. obturatorius) ar juosmens (m. psoas major et minor) raumenų dirginimo simptomų radimas taip pat pasižymi pakankamai aukštu specifiškumu ir jautrumu. Visgi, autorių teigimu, visi objektyvaus tyrimo radiniai yra reikšmingi tik diagnostinio kelio pasirinkimui, bet neturėtų apriboti gydytojo ties viena konkrečia diagnoze. [4] Taigi, objektyvus tyrimas yra būtinas tolimesnio paciento ištyrimo planavimui.
15 AST, ŠF, γ-GT. [3] Taip padengiami dažniausi ūmaus pilvo sindromo tyrimai, todėl gydytojas atlikęs klinikinį tyrimą jau turi pagrindinių tyrimų atsakymus ir gali organizuoti radiologinį ištyrimą. Kaip ir minėta, ūmaus pilvo sindromas yra daugiaetiologinės kilmės, todėl kitų reikalingų laboratorinių tyrimų (tokių, kaip troponino I, esant epigastrio skausmui; šlapimo ir nėštumo testo – apatinių pilvo kvadrantų; arterinio kraujo pH, kraujo dujų ir lakatų kiekio – įtariant žarnų išemiją arba hemodinamiškai nestabiliam pacientui) įtraukimas ir užsakymas turėtų būti apsvarstytas jau po klinikinio tyrimo. [4, 10] Vėlgi, laboratorinių tyrimų jautrumas ir specifiškumas konkrečios ligos diagnozavimui yra nepakankamas. Jie naudingi norint įvertinti ligos išplitimą, sunkumą, vyraujančios patologijos pobūdį, sekti dinamiką. [6, 17]. Taigi, diagnozė nėra grindžiama vien laboratoriniais tyrimais, bet ankstyvas ir protokolu grįstas jų atlikimas pagreitina ūmaus pilvo diagnozės nustatymą.
Vien anamnezės, objektyvaus ištyrimo bei laboratorinių tyrimų nepakanka tikslios diagnozės nustatymui. Anamnezė ir objektyvus tyrimas tikslus iki 46-48%, o kartu pridėjus laboratorinius tyrimus – 43-59%[4] Jautrumas didėja, jeigu ištyrimo tikslas nėra tiksli diagnozė, o diferenciacija, tarp ūmios chirurginės intervencijos reikalaujančios ir jos nereikalaujančios patologijos [18]
3. Vaizdinių tyrimų savalaikiškumas
Ūmaus pilvo diagnostikoje ypatingą vietą užima vaizdiniai tyrimai. Literatūroje rekomenduojama vaizdinius tyrimus pradėti nuo UG. Jo specifiškumas ir jautrumas yra pakankamai aukšti – ūmių tulžies kolektorinės sistemos sutrikimų atitinkamai 77% ir 68% [19]; ūmaus apendicito atveju atitinkamai 95%-100% ir 75%-90%. [20] Taip pat jis naudingas tuo, kad jį galima atlikti pacientui prie lovos, nėra jonizuojančiosios spinduliuotės, tyrimas pakankamai pigus, vaizdas yra dinaminis ir realaus laiko. Vis dėlto, įžvelgiama, kad šio tyrimo efektyvumas priklauso nuo tyrėjo patirties bei paciento sudėjimo, dujų žarnyne kiekio. [21] Ekstrinių pacientų ištyrime, vien tik UG diagnostinis tikslumas yra apie 70%, o tik KT – 89%. Dėl to UG neturėtų būti pirmo pasirinkimo tyrimas ekstriniam pacientui, nebent įtariama patologija gali būti lengvai diagnozuojama UG. Pabrėžtina, kad čia kalbama apie pilną viršutinio pilvo aukšto ultragarsinį ištyrimą, o ne skubų apžvalginį ultragarsinį tyrimą, kurio diagnostinė nauda nebuvo tiriama. [22]
16 Pilvo ir dubens organų KT tyrimo vieta ir savalaikiškumas taip pat yra diskutuotini. Vienų autorių manymu, jis neturi būti pirminis. Tai siejama su jonizuojančios spinduliuotės poveikiu, nefrotoksinėmis kontrastinės medžiagos savybėmis, ypač pacientams su inkstų funkcijos nepakankamumu. Tuo grindžiama, jog pilvo ir dubens KT turėtų būti atliekama tik esant neaiškiam arba neigiamam UG tyrimui, kuomet gydantis gydytojas įtaria esant skubaus gydymo reikalaujančią patologiją. [4] Visgi, sutinkama kontraversiška nuomonė, jog ši tiesa nėra absoliuti. Kai kurių ligų, tokių kaip mezenterinė išemija, opos perforacija, ūminis apendicitas, gydymo išeitys priklauso nuo diagnozės nustatymo laiko. Uždelsus diagnostiką – didėja mirštamumas. Pagrindiniu tyrimu, leidžiančiu to išvengti įvardijamas būtent KT tyrimas, o tai, jog jis atliekamas kaip rezervinis, kai kitos tyrimų galimybės išnaudotos, ir lemia vėlyvą diagnostiką ir vėlai pradėtą gydymą. [21, 24], Siekiant to išvengti, rekomenduojama šį tyrimą atlikti kuo anksčiau. Plačiausiai literatūroje kalbama apie ankstyvą KT, netgi kaip pirminio tyrimo, atlikimą senyvo amžiaus žmonėms, nes jų mirtingumas nuo ūmaus pilvo sindromo yra didesnis. [25] Ankstyvas KT tyrimas leidžia greičiau aptikti tokias didelio mirtingumo būkles, kaip mezenterinių arterijų embolija, opos perforacija, pilvinės aortos disekacija, ne pilvinės kilmės organų disfunkcija. Mirtingumas nuo šių ligų tiesiogiai priklauso nuo laiko, kada pradėtas taikyti gydymas. Šiomis ligomis sergančių senyvų, imunokompromituotų asmenų klinikinė raiška dažniausiai yra silpna. Jiems KT tyrimas rekomenduojamas kaip pirminis vaizdinis tyrimas. [3]
Endoskopiniai tyrimai. FEGDS taip pat labai svarbus ūmaus pilvo ištyrime SPS. Jis nepamainomas esant kraujavimo iš virškinamojo trakto sindromo diagnostikoje ir gydyme. [26]
4. Specialistų konsultacijos
17 o gydytojas chirurgas konsultuoti neaiškiais arba ūmios chirurginės intervencijos reikalaujančiais atvejais. [1, 27, 28] Kitų konsultantų savalaikiškumo protokolas detaliai neaptaria, minimas gydytojų kraujagyslių chirurgo ir ginekologo dalyvavimas esant konkrečioms būklėms (aortos aneurizma, disekacija ar plyšimas; teigiamas nėštumo testas, įtariamas ektopinis nėštumas ar kita ginekologinė patologija vaisingo amžiaus moteriai). [1] Visgi konsultacijos skubos prioritetas nedetalizuotas, lyginant su gydytojo chirurgo. Taip pat neminima kitų konsultantų, kaip gydytojų kardiologo, urologo, konsultacijos savalaikiškumo ir skubos prioriteto. Taigi, efektyviai diagnostikai užtikrinti būtinas gydytojų specialistų įtraukimas į ūminio pilvo ištyrimą bei savalaikis jų iškvietimas į SPS.
5. Ūmaus pilvo diferencinė diagnostika
Ūmaus pilvo sindromą sukelia labai platus spektras patologijų. Jo diferencinė diagnostika yra ypatingai sunki, daugeliu atvejų netelpanti į konkretų algoritmą, o kiekvieną pacientą tenka tirti individualiai. Vis dėlto, yra tam tikrų bendrybių, kuriomis grindžiant gali būti sudėliojamas standartinis ištyrimas, esant tipinėms situacijoms. Tokias situacijas aptaria ir jų ištyrimą apima ūmaus pilvo protokolas, tačiau jis susiaurintas tik chirurginio gydymo reikalaujančiomis būklėmis. [1]
18 jautrumo klinikinių tyrimų, jis turėtų būti naudojamas tik klinicisto nuomonės formavimui, kaip viena iš sudedamųjų klinikinio tyrimo dalių, bet ne kaip vienas iš dviejų kriterijų, apsprendžiančių tolimesnį paciento ištyrimą. [3]
1 lentelė. Būklės, galinčios sukelti ūmaus pilvo sindromą, kurių ištyrimo neapima ūmaus pilvo protokolas [3]
Dešinysis viršutinis pilvo kvadrantas
Virškinimo sistema Skrandžio, dvylikapirštės
žarnos opa Kvėpavimo sistema Pneumonija, pleuritas, empyema, pneumotoraksas, plaučių embolija Širdies ir kraujagyslių sistema
Ūmus koronarinis sindromas, endokarditas, perikarditas,
miokarditas
Viršutinis kairysis pilvo kvadrantas
Virškinimo sistema Skrandžio, dvylikapirštės
žarnos opa
Širdies ir kraujagyslių sistema
Ūmus koronarinis sindromas, endokarditas, perikarditas, miokarditas Kvėpavimo sistema Pneumonija, pleuritas, empyema, pneumotoraksas, plaučių embolija Generalizuotas pilvo skausmas be peritonito Širdies ir kraujagyslių
sistema Aortos disekacija Endokrininė sistema Diabetinė ketoacidozė
Pacientui, besiskundžiančiam ūminiu pilvo skausmu, šalia jau protokole esančios ištyrimo eigos, reikėtų apsvarstyti tokių tyrimų įtraukimą, kaip troponinas I, krūtinės tiesinė rentgenograma plaučių rėžimu, fibroezofagogastroduodenoskopijos savalaikiškumas ir vieta. [3]
19
6. Ypatingos pacientų grupės
Suaugusiųjų ūmaus pilvo sindromo išraiškos yra labai įvairios. Detalus anamnezės surinkimas ir išsamus objektyvus tyrimas klinicistui padeda apspręsti kryptį, kuria pacientas turėtų būti tiriamas, bei įrodymais patvirtinta, jog klinicisto sprendimas, ar pacientas yra skubus ar ne, yra aukšto specifiškumo, nors konkrečios diagnozės įtarimas tik po šio ištyrimo yra abejotino patikimumo. [4] Dėl šios priežasties ir yra siūloma po klinikinio ištyrimo pacientus grupuoti į skubius ir neskubius bei apsispręsti ištyrimo kelią. Vis dėlto, toks ištyrimas ir patikimumas galioja tiriant suaugusius pacientus iki 65m., neturinčius imuniteto sutrikimų bei kitų, konkrečių gretutinių ligų. Toliau aptariamos pacientų grupės, kurios dažniausiai nepatenka į standartinį ištyrimą ir juos tirdamas SPS gydytojas turi būti budrus. [30]
a. Pacientai virš 65 metų
Šiai pacientų grupei yra būdingas polimorbidiškumas. Dėl senatvinių procesų, jų imunitetas ir kitos apsauginės organizmo reakcijos gali būti pakitusios. Nustatyta, jog trečdaliui senyvų pacientų galutinė diagnozė po pilvo bei dubens organų KT iš nespecifinio pilvo skausmo pakito į specifinį, t.y. rasta priežastis, tarp jų ir gyvybei pavojingos diagnozės, kaip tuščiavidurio organo perforacija ar žarnų obstrukcija. [31] Taip yra todėl, kad ši pacientų grupė pasižymi silpnai išreikštais simptomais, netgi esant sunkiai patologijai. Tokios ligos, kaip peritonitas, gali pasižymėti mažai išreikštu bei netipiniu skausmingumu; sepsis, apatinių skilčių pneumonija ilgą laiką gali būti be karščiavimo ir aiškios bakterinės intoksikacijos požymių. Taigi, ši pacientų grupė turėtų būti tiriama labai atidžiai ir jų ištyrimui naudojami didžiausio jautrumo ir specifiškumo tyrimai.
b. Pacientai, su sutrikusiu imunitetu
20 infekcijos židinį nėra toks aktyvus. [15] Infekcinis procesas gali pasireikšti be tipinio karščiavimo, galima ankstyva sepsinė eiga. Laboratorinių tyrimų vertinimas taip pat turėtų būti kritiškas, nes esant pažengusiam infekciniam procesui galimas vėlyvas leukocitų, CRB, prokalcitonino kilimas. Būtent dėl šių priežasčių didėja klaidingos diagnozės ir atitolinto gydymo tikimybė. [32]
c. Kitos būklės
Tokios gretutinės ligos, kaip cukrinis diabetas, psichiatrinio spektro sutrikimai (demencija, šizofrenija, protinis atsilikimas bei kt.), įvairios neuromuskulinės ligos (cerebrinis paralyžius, myasthenia gravis, raumenų distrofija bei kt.) ne tik pasižymi netipine klinikine patologijos raiška, bet ir apsunkina patį ištyrimą. Psichiatrinėmis ligomis sergantiems pacientams būdingas neadekvatus kritiškumas būklei. Pacientų su sunkia patologija nusiskundimai gali būti netipiniai arba jų visai nebūti, o somatiškai sveiki – turėti rimtoms patologijoms būdingų nusiskundimų. Cukriniu diabetu, neuromuskulinėmis ligomis sergantys pacientai, dėl aferentinių laidų sutrikimo, gali jausti neadekvatų skausmo lygį vyraujančiai patologijai. Jų skausmo slenkstis būna didesnis, taip pat galima asimptomė eiga. Dėl eferentinių laidų neuropatijos bei neuromuskulinės jungties patologijos, galimas prastas pilvo sienos raumenų atsakas į dirginimą, kas taip pat iškreipia klinikinį vaizdą. Klinicisto budrumas tiriant šiuos pacientus yra būtinas. [3]
Dėl sutrikusios skausmo, karščiavimo raiškos, neadekvatumo būklei, šių pacientų ištyrimas privalo būti apibrėžtas atskirai nuo kitų. Šioms grupėms būdinga: vėlyvas kreipimasis į gydytoją, dažniausiai, patologijai jau toli pažengus; klaidingos diagnozės nustatymas; pavėluotas pradėti taikyti gydymas. Ūmiu pilvo skausmu besiskundžiančių pacientų virš 85 metų mirtingumas yra didesnis nei bendros populiacijos. Priežastimis įvardijama vėlyva diagnostika ir vėlai pradėtas taikyti gydymas, bendrą būklę sunkinančios gretutinės ligos. [21, 31] Dėl to rekomenduojamas ankstyvas KT tyrimas šioms pacientų grupėms, nes jo specifiškumas ūmaus pilvo diagnostikoje 61,6-96%. [3]Tik savalaikis KT tyrimas įgalina ankstyvą šių pacientų grupių ūmaus pilvo diagnostiką ir nulemia anksti pradėtą gydymą.
21
IŠVADOS
1. Pacientų rūšiavimas didiną diagnostinį efektyvumą, nes ištyrimas atliekamas pirmiausiai sunkiausios būklės pacientams, kuriems laikas iki diagnozės nustatymo turi reikšmės. Klinikinis paciento ištyrimas naudingas skirstant pacientus į ekstrinius ir neekstrinius, jis leidžia įtarti patologijas ir organizuoti tolimesnį ištyrimą, tačiau nėra pakankamai tikslus galutinės diagnozės nustatymui ar sprendimo priėmimui. Šiuo metu protokolu apibrėžta tvarka ilgina ekstrinių paciento patekimą pas gydytoją anesteziologą – reanimatologą.
2. Ultragarsinis tyrimas įvardijamas kaip pirmo pasirinkimo vaizdinis tyrimas neekstriniams pacientams. Pilvo ir dubens kompiuterinė tomografija turėtų būti atliekama kaip pirminis tyrimas ekstriniams ir tam tikrų grupių pacientams, kuriems ūmaus pilvo sindromas gali
pasireikšti atipiškai. Gydytojų specialistų poreikis ekstriniams pacientams yra neatidėliotinas, o neekstriniams – išliekant neaiškiai diagnozei, specifinėse patologijose. Ūmaus pilvo skausmo protokolas apibrėžia tik gydytojo chirurgo konsultacijos savalaikiškumą, o kitų specialistų iškvietimo indikacijos ir laikas lieka ne iki galo aiškūs.
22
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Ūmaus pilvo protokole reikėtų atsisakyti chirurginio rūšiavimo, kuris apsprendžia
konsultuojančio gydytojo chirurgo pareigas Skubios pagalbos skyriuje, o patį ištyrimo kelią sudaryti SPS budinčio gydytojo darbui apspręsti. Jų galiojančios licencijų normos leidžia tirti ūmiu pilvo skausmu besiskundžiančius pacientus.
2. Būtina apibrėžti visų konsultantų, kurių gali prireikti tiriant ūmiu pilvo skausmu
besiskundžiantį pacientą, savalaikiškumą. Laboratorinius ir vaizdinius tyrimus reikėtų planuoti kartu su gydytojų specialistų iškvietimu, taip trumpinant laiką nuo paciento atvykimo iki diagnozės nustatymo.
3. Reikėtų išskirti ūmaus pilvo skausmo protokole ypatingų pacientų grupių ištyrimą, jį
23
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Maleckas A. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų diagnostikos, gydymo ar slaugos protokolas Nr. DGP-(1.61)-3 Suaugusiųjų ūminio pilvo skausmo diagnostika ir gydymas. 2017.
2. ĮSAKYMAS DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2004 M. BALANDŽIO 8 D. ĮSAKYMO NR. V-208 „DĖL BŪTINOSIOS MEDICINOS
PAGALBOS IR BŪTINOSIOS MEDICINOS PAGALBOS PASLAUGŲ TEIKIMO TVARKOS BEI MASTO PATVIRTINIMO “ PAKEITIMO. Lietuvos Sveikatos apsaugos ministerija; 2018; Available from:
https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/24281bb15e9011e896f6c1bcca8cd3a8?jfwid=-9dzqnu3xp 3. Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S, Furukawa A, Nishii O, Shigematsu K, et al. Practice
Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016;23(1):3–36.
4. Gans SL, Pols A, Stoker J, Boermeester A. Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain. 2015;23–31.
5. Laméris W, Van Randen A, Dijkgraaf MGW, Bossuyt PMM, Stoker J, Boermeester MA. Optimization of diagnostic imaging use in patients with acute abdominal pain (OPTIMA): Design and rationale. BMC Emerg Med. 2007;
6. Masneri DA, Brien MCO. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9e . 2019.
7. Knott L. Abdominal pain. Acta Endoscopica. 2015;
8. ĮSAKYMAS Nr. V-828 DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS
MINISTRO 2011 M. BIRŽELIO 8 D. ĮSAKYMO NR. V-591 „DĖL LIETUVOS MEDICINOS NORMOS MN 28:2011 „BENDROSIOS PRAKTIKOS SLAUGYTOJAS. TEISĖS,
PAREIGOS, KOMPETENCIJA IR ATSAKOMYBĖ“ PATVIRTINIMO“ PAKEIT. Lietuvos Sveikatos apsaugos ministerija;. 2019;1–13. Available from:
https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/5aec6040a6db11e9b474d97de297fe08
9. Karamanakos SN, Sdralis E, Panagiotopoulos S, Kehagias I. Laparoscopy in the emergency etting: A retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain. Surg Laparosc Endosc Percutaneous Tech. 2010;
10. Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-Based Medicine Approach to Abdominal Pain. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(2):165–90.
24 12. Azagury D, Liu RC, Morgan A, Spain DA. Small bowel obstruction: A practical step-by-step
evidence-based approach to evaluation, decision making, and management. Vol. 79, Journal of Trauma and Acute Care Surgery. Lippincott Williams and Wilkins; 2015
13. Torralba-Morón A, Urbanowicz M, Ibarrola-De Andres C, Lopez-Alonso G,
Colina-Ruizdelgado F, Guerra-Vales JM. Acute small bowel obstruction and small bowel perforation as a clinical debut of intestinal endometriosis: A report of four cases and review of the literature. Vol. 55, Internal Medicine. Japanese Society of Internal Medicine; 2016.
14. Getnet W, Kebede T, Atinafu A, Sultan A. The Value of Ultrasound in Characterizing and Determining the Etiology of Ascites. Ethiop J Health Sci. 2019
15. Van Wyngaarden JJ, Ross MD, Hando BR. Abdominal aortic aneurysm in a patient with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2014 Jul
16. Abdullah M, Firmansyah MA. Diagnostic approach and management of acute abdominal pain. Acta Med Indones. 2012;
17. Silen W. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Vol. 53, Northwest medicine. 2010. 18. Wertz JR, Lopez JM, Olson D, Thompson WM. Comparing the diagnostic accuracy of
ultrasound and CT in evaluating acute cholecystitis. Am J Roentgenol. 2018 Aug 1
19. O’Malley ME, Wilson SR. Ultrasonography and computed tomography of appendicitis and diverticulitis. Semin Roentgenol. 2001;
20. Gangadhar K, Kielar A, Dighe MK, O’Malley R, Wang C, Gross JA, et al. Multimodality approach for imaging of non-traumatic acute abdominal emergencies. Abdom Radiol. 2016; 21. Laméris W, Van Randen A, Wouter Van Es H, Van Heesewijk JPM, Van Ramshorst B, Bouma
WH, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: Diagnostic accuracy study. BMJ. 2009 Jul 4
22. Zeina AR, Shapira-Rootman M, Mahamid A, Ashkar J, Abu-Mouch S, Nachtigal A. Role of plain abdominal radiographs in the evaluation of patients with non-traumatic abdominal pain. Isr Med Assoc J. 2015;
23. Fagerström A, Paajanen P, Saarelainen H, Ahonen-Siirtola M, Ukkonen M, Miettinen P, et al. Non-specific abdominal pain remains as the most common reason for acute abdomen: 26-year retrospective audit in one emergency unit. Scand J Gastroenterol. 2017;
24. Ragsdale L, Southerland L. Acute Abdominal Pain in the Older Adult. Vol. 29, Emergency Medicine Clinics of North America. W.B. Saunders; 2011
25. Thomson ABR, Barkun AN, Armstrong D, Chiba N. The prevalence of clinically significant endoscopic findings in primary care patients with uninvestigated dyspepsia : the Canadian Adult Dyspepsia Empiric Treatment – Prompt Endoscopy ( CADET – PE ) study. 2003;
25 „SKUBIOSIOS MEDICINOS GYDYTOJAS. TEISĖS, PAREIGOS, KOMPETENCIJA IR ATSAKOMYBĖ“ PATVIRTINIMO. Lietuvos Sveikatos apsaugos ministerija; 2016;123–30. 27. ĮSAKYMAS DĖL LIETUVOS MEDICINOS NORMOS MN 76:2015 „VIDAUS LIGŲ
GYDYTOJAS. TEISĖS, PAREIGOS, KOMPETENCIJA IR ATSAKOMYBĖ“
PATVIRTINIMO. Lietuvos Sveikatos apsaugos ministerija; 2015; Available from: https://e-seimas.lrs.lt/portal/legalAct/lt/TAD/574e7020d4cd11e49a8e8a8aa8141086/cgINZwkoUJ 28. Fields JM, Dean AJ. Systemic causes of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am.; 2011
May
29. Leuthauser A, McVane B. Abdominal Pain in the Geriatric Patient. Vol. 34, Emergency Medicine Clinics of North America. W.B. Saunders; 2016. p. 363–75.
30. Eisenberg JD, Reisner AT, Binder WD, Zaheer A, Gunn ML, Linnau KF, et al. Role of CT in the diagnosis of nonspecific abdominal pain: A multicenter analysis. Am J Roentgenol. 2017 31. Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin
