KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Andrius Pranculis
Pilvo ir dubens organų ligų diagnostika ir gydymas
endovaskuliniais intervencinės radiologijos metodais:
techninių ir klinikinių faktorių įtaka, efektyvumas ir
komplikacijos
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina(07 B)
Disertacija rengta 2001-2007 metais Kauno medicinos universiteto Kardiologijos instituto Invazinės kardiologijos laboratorijoje.
Mokslinis vadovas:
Prof. habil. dr. Edvardas Vaicekavičius (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
TURINYS
1. ĮVADAS ...6
1.1. Tiriamoji problema, darbo aktualumas...6
1.2. Darbo naujumas ir mokslinė reikšmė...7
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
3. LITERATŪROS APŽVALGA...10
3.1. Transjugulinė kepenų biopsija ...10
3.2. Endovaskuliniai portinės hipertenzijos gydymo metodai...11
3.3. Kraujuojančių inkstų navikų ir kitos kilmės kraujavimų iš inkstų endovaskulinis gydymas14 3.4. Kraujavimo iš virškinamojo trakto endovaskulinis embolizacinis gydymas ...16
3.5. Kraujavimų iš dubens organų endovaskulinio gydymo metodai...19
4. DARBO METODIKA IR LIGONIŲ KONTINGENTAS...21
4.1. Kepenų ligų endovaskulinė diagnostika ir gydymas...21
4.1.1. Diagnostinių kepenų biopsijų metodika ir tirti ligoniai...21
4.1.2. Endovaskulinio portinės hipertenzijos gydymo ligonių kontingentas ir darbo metodika ...23
4.2. Kraujavimų iš pilvo ir dubens organų endovaskulinė diagnostika ir gydymas ...26
4.2.1. Kraujuojančių inkstų navikų ir kitos kilmės kraujavimų iš inkstų endovaskulinio gydymo metodika ir ligonių kontingentas ...26
4.2.2. Kraujavimo iš virškinamojo trakto endovaskulinis embolizacinis gydymas...27
4.2.3. Kraujavimo iš dubens organų endovaskulinė diagnostika ir gydymo metodika...28
4.3. Statistinis duomenų įvertinimas ...30
5. REZULTATAI...32
5.1. Kepenų ligų endovaskulinė diagnostika ir gydymas...32
5.1.1. Transjugulinės kepenų biopsijos rezultatai...32
5.1.2. Portinės hipertenzijos gydymo endovaskuliniais metodais klinikiniai rezultatai ...37
5.2. Kraujavimų iš pilvo ir dubens organų endovaskulinė diagnostika ir gydymas ...45
5.2.1. Kraujuojančių inkstų navikų ir kitos kilmės kraujavimų iš inkstų endovaskulinio gydymo rezultatai...45
5.2.2. Kraujavimo iš virškinamojo trakto endovaskulinis embolizacinis gydymas...50
6. REZULTATŲ APTARIMAS...58
6.1. Kepenų ligų endovaskulinė diagnostikos ir gydymo rezultatų aptarimas ...58
6.1.1. Transjugulinės kepenų biopsijos rezultatų aptarimas...58
6.1.2. Portinės hipertenzijos endovaskulinio gydymo metodų – transjugulinio portosisteminio šunto ir kepenų venų rekanalizacijos rezultatų aptarimas ...60
6.2. Kraujuojančių inkstų navikų ir kitos kilmės kraujavimų iš inkstų endovaskulinio gydymo rezultatų aptarimas ...62
6.3. Kraujavimo iš virškinamojo trakto endovaskulinis embolizacinis gydymas ...64
6.4. Dubens kraujavimų endovaskulinio perkutaninio stabdymo rezultatų aptarimas ...67
7. IŠVADOS...69
8. PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ...70
SANTRAUKOS
APACHE II- (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) ligonio būklės sunkumo įvertinimas
ATV- apatinė tuščioji vena BCS - Budd-Chiari sindromas
DATL- dalinis aktyvintas tromboplastino laikas CRB- C reaktyvus baltymas
DKV- dešinioji kepenų vena KKV- kairioji kepenų vena KV-kepenų venos
INR- tarptautinis normalizuotas santykis EVI - endovaskulinė visceralinė intervencija IR- intervencinė radiologija
PE –perkateterinė embolizacija
PIAE- perkateterinė inkstų arterijos embolizacija PTA – perkutaninė angioplastika
PVA- polivinilo alkoholio dalelės
SPA- protrombino komplekso aktyvumas PH – portinė hipertenzija TJKB –transjugulinė kepenų biopsija
TIE- Transkateterinė intraarterinė embolizacija TIPS- transjugulinis portosisteminis šuntas
1. ĮVADAS
1.1. Tiriamoji problema, darbo aktualumas
Perkutaninių intervencinių diagnostikos ir gydymo metodų efektyvumas jau anksčiau pakankamai gerai įrodytas gydant sergančiuosius širdies vainikinių kraujagyslių, periferinių arterijų, galvos smegenų ir kaklo kraujagyslių ligomis. Šiuo metu intervencinės radiologijos gydymo metodai labai praplėtė pilvo bei dubens organų ligų gydymo galimybes ir, remiantis kitų autorių duomenimis, pagerino gydymo rezultatus, sergantiems kepenų, žarnų, dubens, retroperitoninio tarpo ligomis.
Tačiau iki pastarojo laikotarpio dar liko daug spręstinų problemų, susietų su endovaskulinių visceralinių intervencijų (EVI) įdiegimu į klinikinę praktiką, jų metodiniais techniniais variantais ir klinikinio efektyvumo nustatymu [2, 3, 9, 11]. Šios problemos labai aktualios Lietuvoje, ypatingai – gydant sergančius kepenų, žarnų, inkstų ir dubens organų ligomis, kurios sunkiau gydomos įprastiniais metodais ir kurios duoda didelį mirštamumą.
Labai aktuali intervencinės radiologijos (IR) problema Lietuvoje yra kepenų ligų diagnostika ir gydymas intervenciniais radiologiniais metodais, jų diegimas, pritaikymas, ir klinikinio efektyvumo nustatymas. Prie sunkiai gydomų kepenų ligų pirmiausiai priskirtina įvairios kilmės portinė hipertenzija (PH). Dėl to labai aktualu įdiegti į klinikinę praktiką tokias procedūras, kaip transjugulinį intrahepatinį porto-sisteminį šuntavimą (TIPS), kuris yra pakankamai efektyvus metodas, siekiant sumažinti padidėjusį vartų venos spaudimą [42, 49, 52]. Yra įrodyta, kad šis metodas yra efektyvus stemplės, skandžio, žarnyno varikozinių mazgų kraujavimo atvejais, sunkių, nereaguojančių į konservatyvų gydymą, ascitų gydyme, esant hepatinės kilmės hidrotoraksui, ūminei kepenų venų trombozei [50, 53].
Taip pat įprastiniais metodais sunkai gydoma liga yra kepenų venų trombozė (Budd-Chiari sindromas) (BCS), kuri dažniausiai pasireiškia kaip sunki kitų ligų išprovokuota komplikacija, sukelianti ryškų kepenų kraujotakos sutrikimą, dėl kurio pasireiškia greitai progresuojantis stazinis kepenų padidėjimas su kepenų funkcijos nepakankamumu, pilvo skausmais, ascitu, encefalopatija, portinė hipertenzija, kraujavimais iš virškinamojo trakto. Nežiūrint šiuolaikinių diagnostikos pasiekimų, ši liga sunkiai laiku diagnozuojama ir gydoma.
Šiuolaikinė hepatologija neįsivaizduojama be histologinio kepenų bioptato ištyrimo, tačiau dėl krešumo sistemos sutrikimų, ne visada galima atlikti įprastinę perkutanimę kepenų biopsiją. Tuo tikslu buvo pasiūlyta ir įdiegta perkutaninė transjugulinė kepenų biopsija (TJKB), tačiau dar lieka nepakankamai ištirtas jos efektyvumas įvairiais techniniais metodiniais aspektais. Mažas mirštamumas ir palyginti mažas komplikacijų skaičius nulėmė platų jos naudojimą.
Labai sunkiai įprastiniais metodais yra gydomi įvairios kilmės kraujavimai į virškinamąjį traktą, kraujavimai iš inkstų, ar iš urogenitalinių organų [ 68, 69, 85]. Tokie kraujavimai apytikriai pasireiškia 1 iš 1000 suaugusiųjų, tačiau mirštamumas siekia 5-15 proc. Nors endoskopiniai tyrimai, kurie dažnai parodo kraujavimo vietą ir net įgalina tokį kraujavimą sustabdyti, kartais yra pakankamai efektyvūs, tačiau daug dažniau tenka panaudoti efektyvesnę transkateterinę arterinę embolizaciją. Todėl žarnų kraujotakos sutrikimų optimalios gydymo strategijos parinkimui labai svarbią reikšmę turi endovaskulinė diagnostika, leidžianti stabdyti kraujavimus jos atlikimo metu.
Labai aktualūs yra inkstų bei dubens organų gydymo IR metodais klausimai. Tai sietina su inkstų navikų embolizavimo bei chemoembolizavimo, kraujavimų iš dubens organų endovaskulinio stabdymo indikacijomis, atlikimo technika bei rezultatais. Problemos aktualumą sudaro tai, kad inkstų augliais serga apie 3 proc. visų onkologinių ligonių. Inkstų augliai pasižymi piktybiška eiga ligos pradžioje, užmaskuota klinikine simptomatika, sunkinančia ankstyvą diagnostiką – visa tai blogina gydymo rezultatus. Dėl to iki šiol vis dar tebeieškoma efektyvesnių metodų geriau diagnozuoti ir gydyti inkstų auglius. Labai aktualu patikslinti ligonių atrankos endovaskuliniam inkstų auglių gydymui kriterijus, pagrįsti inkstų auglių embolizacijos efektyvumą. Iki šiol dar lieka daug neišspręstų kraujavimų iš dubens organų stabdymo problemų. Nepilnai atsakyta į klausimą – ar endovaskuliniai intervencinės radiologijos gydymo metodai, tokie kaip intraarterinė embolizacija gali pakeisti dabar įprastai naudojamas chirurgines kraujavimo stabdymo intervencijas. Dubens, o ypatingai genitaliniai organai turi gausią kraujotaką, dėl to klinikinėje praktikoje dažnai pasitaiko sunkiai stabdomų kraujavimų. Įdiegus selekcinę ir superselekcinę dubens kraujagyslių kateterizaciją, atsirado geros galimybės pasirinktinai embolizuoti įvairių priežasčių pažeistas dubens organų kraujagysles, nesukeliant gretimų organų išemijos ar infarkto.
1.2. Darbo naujumas ir mokslinė reikšmė
Tai pirmas darbas Lietuvoje, kuriame tirtas endovaskulinių metodų efektyvumas sergantiems pilvo, dubens organų ligomis. Darbe pirmą kartą Lietuvoje ištirtas endovaskulinis portinės hipertenzijos gydymas. Darbo metu į klinikinę praktiką įdiegtos ir įvertintos tokios procedūros: kaip transjugulinio portosisteminio šunto suformavimas, kepenų venų rekanalizacija ir stentavimas.
Darbe pirmą kartą Lietuvoje įvertinta transjugulinė kepenų biopsija, įrodyta jos svarba kepenų ligų diagnostikoje.
Lietuvoje nebuvo nagrinėtos endovaskulinių embolizacinių metodų panaudojimo galimybės. Šiame darbe įvertintinas endovaskulinės embolizacijos efektyvumas gydant neoperabilius, kraujuojančius inkstų, dubens organų navikus, taip pat neonkologinės kilmės kraujavimus iš virškinamojo trakto, dubens organų, inkstų.
2.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
TikslasĮvertinti naujų endovaskulinių pilvo ir dubens organų diagnostikos ir gydymo metodų panaudojimo pilvo ir dubens organų ligų atvejais rezultatus, bei išanalizuoti šių metodų efektyvumo priklausomybę nuo techninių-metodinių ir klinikinių faktorių.
Darbo uždaviniai
1 Įvertinti šiuolaikinės intervencinės radiologijos metodų (transjugulinės kepenų biopsijos, transjugulinio portosisteminio šuntavimo, kepenų kraujagyslių rekanalizavimo) efektyvumą ir komplikacijas diagnozuojant ir gydant kepenų ligas.
2. Įvertinti inkstų arterijos, bei jos šakų embolizacijos rezultatus, gydant kraujavimus iš inkstų.
3. Nustatyti žarnų kraujagyslių ligų endovaskulinio gydymo galimybes, stabdant kraujavimus į virškinamąjį traktą.
4. Nustatyti kraujavimų iš moters genitalijų endovaskulinio stabdymo efektyvumą ir komplikacijas.
3.
LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Transjugulinė kepenų biopsija
Kepenų biopsija išlieka svarbiausiu metodu diagnozuojant ir histologiškai patvirtinant kepenų ligas, taip pat nustatant ligos aktyvumą, kepenų pažeidimą [1,14,18,19]. Kepenų audinio paėmimui histologiniam ištyrimui pirmiausiai ir dažniausiai naudojama perkutaninė biopsija, su ar be ultragarso kontrolės [20,21]. Kai perkutaninė biopsija negalima dėl krešumo sutrikimų, ascito, ryškaus tulžies takų išsiplėtimo, naudojama transjugulinė kepenų biopsija [14, 22, 23] Lietuvos literatūroje transjugulinė biopsija nenagrinėta, bet užsienio literatūroje yra straipsnių, pabrėžiančių šio metodo naudingumą ir saugumą. G Papatheodoridis su bendraautoriais išanalizavęs 145 punkcijų rezultatus, biopsinės medžiagos adekvatiškumą morfologiniam tyrimui gavo 90 proc. atvejų, nepakankamą kiekį gavo 6 proc. ir techniškai nepasisekė paimti medžiagos 4 proc. atvejų [4]. Bioptato dydis nesiskyrė ligoniams su kepenų ciroze ir be jos [4]. Panašius duomenis aprašo ir kiti autoriai [8]. Kitų autorių duomenimis, visada, be komplikacijų paimamas reikiamas kiekis medžiagos [6]. Aktuali problema yra - ar transjuguliniu biopsijų metu paimamų bioptatų ilgiai ir informatyvumas nesiskiria nuo perkutaninių biopsijų, į šį klausimą bandė atsakyti T.N. Chau su bendraautoriais, palyginę bioptato ilgį paimtą tiesiogiai ir transjuguliniu būdu [9]. Buvo pastebėta, kad tiesioginės biopsijos metu pasiima šiek tiek ilgesni gabaliukai. [9]. Kitų autorių duomenimis, atliekant transjugulinę ir perkutaninę biopsiją, pasiima beveik vienodo ilgio bioptatai [14]. Kokybiško bioptato svarbus požymis yra portiniai traktai, jų kiekis bioptatuose nepriklauso nuo to, ar atliekama transjugulinė, ar perkutaninė biopsija. [14]. Analizuojant endovaskulines biopsijos metodiką, pagrindinis klausimas iškyla – kokia metodika yra efektyviausia. Daugelis autorių pripažįsta, kad naudojant automatinę adatą, paimami geriausi bioptatai [3, 8, 24]. Nepaisant to, vis dar ieškoma optimaliausios metodikos , atsižvelgiant ir į procedūros kaina, procedūros sudėtingumą, ir komplikacijas.[8, 24] Vystantis medicinai ir išgyvenant vis sunkesniems ligoniams, transjugulinė kepenų biopsija tampa labai svarbi kepenų ligų diagnostikoje ligoniams, sergantiems inkstų nepakankamumu, ligoniams, kuriems buvo atlikta kepenų transplantacija. Kaip pastebi daugelis autorių, transjugulinė kepenų biopsija yra saugiausias metodas kepenų audinio paėmimui [14, 16]. Tobulėjant biopsijos priemonėms, didėjant gydytojų patyrimui, transjugulinė kepenų biopsija atliekama ir kūdikiams, kas labai padeda įvertinti kepenų pažeidimo laipsnį, atlikti savalaikę kepenų transplantaciją, sumažinti komplikacijų skaičių [12].
Transjugulinė kepenų biopsija įprastai atliekama tik angiografo kontrolėje, bet, esant židininiams kepenų pažeidimams, taip pat vaikams, kurių kepenys yra labai mažoms, ultragarso naudojimas padeda išvengti komplikacijų, taip pat tiksliai paimama biopsija iš židininio pakitimo [12, 17].
Nepaisant metodikos saugumo, atliekant transjugulinę kepenų biopsiją, būna komplikacijų, tokių kaip kepenų kapsulės perforacija, reikalaujanti specialaus gydymo, ritmo sutrikimai, stambiųjų venų pažeidimas, dažniausiai būna nežymios komplikacijos, tokios kaip punkcijos vietos hematoma, skausmas, nežymus temperatūros pakilimas [3-24]
Įvairūs autoriai mano, kad įvairūs kepenų ligų patogeneziniai faktoriai ir pačios ligos, kurių diagnostikai labai padeda kepenų biopsija, yra šios:
1) kepenų cirozės etiologija, aktyvumas;
2) ūminis bet kokios kilmės hepatitas ir jo aktyvumas prieš kepenų transplantaciją; 3) pirminė bilijinė kepenų cirozė;
4) Wilson'o liga;
5) pirminė ar antrinė hemochromatozė; 6) amiloidozė;
7) įtariamas vaistų sukeltas hepatitas;
8) portinės hipertenzijos diferencinė diagnostika.
Kepenų biopsijos rūšies pasirinkimą lemia klinikinė situacija. Negalint atlikti perkutaninės tiesioginės kepenų biopsijos, pasirenkama transveninė TJKB. Kiti autoriai pastebi, kad TJKB turi skirtingą lemiamos diagnostikos vaidmenį sergantiems ūminėmis arba lėtinėmis kepenų ligomis. Manoma, kad sergantiems ūminėmis ligomis, TJKB gydymo strategiją nulemia 50 proc., sergantiems lėtinėmis ligomis 62 proc., o prieš kepenų transplantaciją net 87 proc. ligonių (p<0,001). Be to tą pačią transjugulinę metodiką galima panaudoti ir inkstų biopsijai atlikti, arba tikslinga panaudoti TJKB ir kai kuriems ligoniams prieš širdies transplantaciją.
3.2. Endovaskuliniai portinės hipertenzijos gydymo metodai
Mūsų nagrinėjama portinė hipertenzija yra sinusoididinės ir postsinusoidinės kilmės, todėl ir gydymo metodai buvo taikomi skirtingi. Ekstrahepatinė hipertenzijos pagrindinė kilmė yra kepenų venų trombozė. Užsienio literatūroje yra nedaug duomenų apie ūminę kepenų venų (KV) trombozę (Budd-Chiari sindromas).
Ūminė kepenų venų (KV) trombozė (Budd-Chiari sindromas) – reta sunki liga ar reta kitų ligų išprovokuota sunki komplikacija, sukelianti ryškų kepenų kraujotakos sutrikimą, dėl kurio
nepakankamumu, pilvo skausmais, ascitu, encefalopatija [27, 28]. Jei liga pereina į lėtinę stadiją, formuojasi portinė hipertenzija, galimi kraujavimai iš virškinamojo trakto [3]. Nežiūrint šiuolaikinių diagnostikos pasiekimų, šią ligą sunku diagnozuoti ir gydyti [30, 31]. Be to, yra stebima daug šios ligos variantų, kas taip pat papildomai sunkina diagnostiką ir gydymą. Šiuos sunkumus sukelia Budd-Chiari sindromo (BCHS) klinikinės simptomatikos įvairovė, priklausanti nuo daugelio kepenų kraujotakos pažeidimo variantų, priklausančių nuo KV pažeidimo vietos, lygio ir laipsnio [32]. Yra pasiūlyta įvairių šios ligos klasifikacijų, grindžiamų kokiu nors požiūriu: etiologijos, ligos patomechanizmo, klinikinės simptomatikos skirtumais.
Skirstant BCHS pagal etiologinius faktorius, atžymimos įvairios priežastys, sukeliančios hiperkoaguliacines būkles:C, S proteinų trūkumas, hemoglobinurija, antifosfolipidinis sindromas, policitemija, antitrombino III antikūnių trūkumas ir kt. Be to BCHS gali išprovokuoti piktybiniai augliai, taip pat ir įvairios kepenų kraujagyslių anomalijos.
Pagal patomechanizmo skirtumus Budd-Chiari sindromas gali būti skirstomas į:
1) tipinį (europinį) variantą, kai liga prasideda ūmine kepenų venų tromboze, dažniausiai dėl hiperkoaguliacinių būklių [29, 33, 34];
2) lėtine eiga pasižymintį azijinį, apatinės tuščiosios venos okliuzinį, variantą su membraninio tipo kepenų venų okliuzijomis, vadinamą obliteruojančia hepatokavapatija [32];
3) antrinį BCHS, sąlygotą auglinio ar uždegiminio pobūdžio židininių darinių, perspaudžiančių KV ar tuščiąją veną iš išorės [33].
Pagal klinikinę išraišką BCHS skirstomas į: 1) kepenų nepakankamumo formą,
2) portinės hipertenzijos (PH) formą, 3) apatinės tuščiosios venos okliuzinę formą
4) asimptominę formą, su būdinga lėtine eiga ir kompensacinių kolateralių susiformavimu [35]. Dėl klinikinių formų įvairovės BCHS diagnostikai naudojami įvairūs algoritmai, tačiau nustatyta, kad BCHS diagnostikai labiausiai tinka doplerinė echoskopija [31, 36, 37], kompiuterinė tomografija [38, 34], magnetinis rezonansas [29, 40] ir skaitmeninė angiografija [30].
BCHS gydyti naudojamas
1) konservatyvus medikamentinis gydymas [28],
2) įvairūs invaziniai gydymo metodai (angioplastika, transjugulinis portosisteminis šuntas, stentavimas) [34, 41, 42],
3) įvairūs chirurginiai metodai (mezokavaliniai, mezoatrialiniai šuntai, membranotomija, kepenų transplantacija) [43].
Tenka pabrėžti, kad Budd-Chiari sindromas dažniausiai gydomas endovaskuliniais gydymo metodais, tokias kaip TIPS ir įvairios jo modifikacijos [27, 44, 20]. Kepenų venų rekanalizavimas minėtam sindromui gydyti yra daug rečiau naudojamas [43, 46] .
Pagrindinė endovaskulinė procedūra gydant padidėjusį sinusoidinės kilmės vartų venos spaudimą, yra transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntavimas, tai – efektyvus metodas, įgalinantis sumažinti padidėjusi vartų venos spaudimą
Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntavimas (TIPS) yra efektyvus metodas, įgalinantis sumažinti padidėjusi vartų venos spaudimą. Yra įrodyta, kad šis metodas yra efektyvus stemplės, skandžio, žarnyno varikozinių mazgų kraujavimo atvejais, sunkių, nereaguojančių į konservatyvų gydymą ascitų gydyme, esant hepatinės kilmės hidrotoraksui, Budd-Chiari sindromui [51-53]. Taip pat, kai kurių autorių duomenimis, TIPS gali būti atliekamas ir kaip paliatyvaus gydymo metodas esant vartų venos trombozei dėl pirminio kepenų tumoro [48]. TIPS yra perkutaninis metodas, kurio metu suformuojamas šuntas tarp kepenų venos ir vartų venos intrahepatinės šakos. Svarbiausi šios procedūros efektyvumo kriterijai yra tinkamas pacientų atrinkimas šiai procedūrai, geras intervencinio radiologo pasiruošimas, o taip pat tinkamas paciento gydymas po procedūros. Nepaisant didelio TIPS efektyvumo ir mažos ligonio traumatizacijos, šios procedūros naudingumas yra ribojamas tokių faktorių, kaip hepatinės encefalopatijos išsivystymas ir šunto nefunkcionavimas [49].. Hepatinės encefalopatijos padeda išvengti tinkama ligonių atranka. Šunto nefunkcionavimo padeda išvengti tinkamas stento parinkimas, techniškai geras procedūros atlikimas, taip pat šiuo metu pradėti naudoti polytetrafluoroetilenu dengti stentai. Vienų autorių duomenimis dažniausi pacientai transjuguliniam intrahepatiniam porto-sisteminiam šuntavimui yra vyrai (59 proc.), sergantys alkoholinės kilmės kepenų ligomis (64 proc.) ir kraujuojantys iš varikozinių mazgų (87 proc.) [50]. Tinkamai parinkus ligonius procedūra atliekama sėkmingai. Transjugulinio portosisteminio šunto įdėjimo procedūra yra mažai traumuojanti. Komplikacijų, susijusių su techniniu procedūros atlikimu, pasitaiko retai, mirčių - beveik nepasitaiko. Kalbant apie atokiuosius rezultatus - po TIPS pasikartojantis kraujavimas dažniausiai būna susijęs su šunto užsikišimu.
Ligonių mirštamumas, kuriems atliekamas TIPS, įvairių autorių duomenimis yra apie 60 proc., bet tai dažniausiai būna dėl komplikacijų sąlygotų kepenų nepakankamumo. Taip pat mirštamumas yra didesnis ligonių, kurie kraujuoja iš skrandžio varikozinių mazgų , negu iš stemplinių [50].
3.3. Kraujuojančių inkstų navikų ir kitos kilmės kraujavimų iš inkstų endovaskulinis gydymas
Endovaskulinis kraujavimų iš inkstų stabdymas yra viena iš efektyviausių ir mažiau už chirurginius gydymo metodus traumuojanti procedūra. Bet vis tiek lieka daug klausimų dėl gydymo taktikos pasirinkimo, embolizacinių medžiagų, tolesnio gydymo.
Analizuojant inkstų arterijos embolizacijas reikėtų remtis išleistomis rekomendacijomis [85]: • techniškai sėkminga procedūra – tai, kai po embolizacijos tos pačios procedūros metu
atliekant angiografiją, nestebima kraujotakos embolizuotoje kraujagyslėje;
• kliniškai sėkminga - gaunami geri rezultatai, nepasikartoja kraujavimas per 30 dienų arba stacionariniu laikotarpiu;
• pilnai kliniškai sėkminga - pašalinami visi simptomai, dėl kurių buvo atlikta procedūra. • dalinai sėkminga procedūra - kai gaunamas dalinis klinikinis efektas, bet yra reikalinga
papildoma embolizacija, ar kitas gydymo metodas;
• paliatyvi embolizacija – tai tokia embolizacija, kai stengiamasi tik panaikinti pagrindinės ligos komplikacijas, pilnai neišgydant pačios ligos (šia grupei galėtume priskirti ir mūsų ligonius, sirgusius inkstų navikais , kuriems buvo atlikta embolizacija tikslu sustabdyti kraujavimus ).
Pagrindinės indikacijos inkstų arterijų embolizaciniam gydymui yra [85]:
1) įgimtos anomalijos, tokios kaip aneurizmos, arterioveninės malformacijos, hemangiomos. 2) įgytos kraujagyslių anomalijos, tokios kaip arterioveninės fistulės, pseudoaneurizmos. 3) kraujavimas sukeltas kraujuojančių inkstų auglių.
4) kraujavimas sukeltas trauminių ar jatrogeninių priežasčių.
5) gausiai vaskuliarizuotų auglių devaskuliarizacija, tuo sumažinant netekto kraujo kiekį per operaciją.
6) nenavikinio audinio, sukeliančio pašalines reakcijas abliacija (renovaskulinė hipertenzija, šlapimo nuotėkis)
Visas indikacijas perkateterinei inkstų arterijos embolizacijai taip pat galima butų suskirstyti į dvi grupes : 1) onkologinės , 2) neonkologinės kilmės
1) Svarbiausia mūsų temos dalis yra inkstų augliai. Problemos aktualumą sudaro tai, kad inkstų augliais serga apie 3 proc. visų onkologinių ligonių. Dažniausiai pasitaiko (85-90 proc.) inkstų ląstelių augliai – adenokarcinomos, kurios pasižymi piktybiška eiga ligos pradžioje, užmaskuota klinikine simptomatika, sunkinančia ankstyvą diagnostiką – visa tai blogina gydymo rezultatus[57]. Dėl to iki šiol vis dar tebeieškoma efektyvesnių metodų geriau diagnozuoti ir gydyti inkstų auglius. 1971 metais Langas pasiūlė leisti radioaktyvias medžiagas tiesiai į pažeisto
inksto arteriją, o vėliau buvo pradėta embolizuoti inksto arteriją įvairiomis medžiagomis ir sukelti inksto auglio nekrotizaciją (infarktą) [58]. Buvo išbandyta daug būdų, kaip geriau blokuoti inkstų kraujotaką ir sunaikinti patį auglį. Klinikinėje praktikoje perkateterinė inkstų arterijos embolizacija (PIAE) plačiausiai buvo naudojama kaip priemonė, palengvinanti didelės apimties inkstų auglių šalinimą [75, 80]. Šis metodas buvo panaudojamas ir neoperabiliems ligoniams kaip paliatyvus gydymo metodas, kuris yra efektyvus, kadangi dažniausiai pavyksta sunaikinti iki 78 proc. auglio masės [58]. Taip pat, norint kuo radikaliau gydyti neoperabilius navikus, kartu su embolizacija panaudojama radiodažnuminė abliacija navikams, kurių skersmuo yra 3,5-9 cm. [76]. K.Yamakado su bendraautoriais pastebėjo, kad po embolizacijos ir radiodažnuminės abliacijos buvo gautas ženklus tumoro masės sumažėjimas nuo 5,2±1,7 cm iki 3,6±1,4 cm. (p < 0.001). Minėti rezultatai buvo pasiekti: 1) po embolizacijos ir vieno radiodažnuminės abliacijos seanso - 75 proc. ligonių, 2) po dviejų radiodažnuminės abliacijos seansų - 17 proc., 3) po keturių – 8 proc. [76]. Transkateterinė inkstų arterijos embolizacija taip pat taikoma kraujuojantiems inkstų navikams, kai radikalaus gydymo negalima atlikti dėl paciento būklės, ar labai išplitusio tumoro. Taikant PIAE išgyvenamumo mediana siekia : 1) IV stadijos navikams - 27 mėnesiai, 2) I-III stadijos navikams - 39 mėnesiai [74]. Taip pat reikėtų pabrėžti, kad kraujavimas pasikartojo tik 12 proc. ligonių, kuriems embolizacija buvo atlikta, kaip paliatyvus gydymas [74]. Kiti autoriai nurodo šiuos išgyvenamumus po atliktos paliatyvios embolizacijos 0.67 ± 0.76 metų su metastastazėmis ir 2.33 ± 2.40 metų be metastazių [76].
Kita aktuali problema – ar perkateterinė priešoperacinė inkstų arterijos embolizacija yra efektyvi sumažinti netekto kraujo kiekį operacijos metu [73, 75, 80]. C. W. Bakal ir bendraautoriai pastebėjo, kad nors embolizuoti augliai buvo didesni negu augliai, kurie buvo operuoti be embolizacijos ((595ml ir 257 ml) (p <0,05)) ir turėjo gausesnę vaskuliarizaciją , bet netekto kraujo kiekis po operacijos buvo didesnis tų ligonių, kuriems nebuvo atlikta embolizacija ((250 ir 800 ml) (p=0,01)) [73]. Tuos duomenis patvirtina ir kiti autoriai, kurių duomenimis, ligoniai, kuriems buvo atlikta embolizacija, vidutiniškai operacijos metu neteko 1500 ml kraujo, o ligoniai, kuriems nebuvo atlikta embolizacija , vidutiniškai neteko 5000 ml kraujo [75].
Transkateterinę inkstų arterijos embolizacija yra efektyvi embolizuojant inkstų angiolipomas [78, 83]. Literatūroje nurodoma, kad pavyksta sustabdyti visus kraujavimus susijusius su angiolipomomis : 1) 33 proc. ligonių gaunama pilna tumoro obliteracija, 2) ryški redukcija - 67 proc.. [78].
Daugelis autorių pabrėžia didelę PIAE ir kitų, tuo pačiu metu panaudojamų, radiologinių - perkutaninių gydymo metodų svarbą, gydant ligonius su užleistais inkstų augliais [58, 68, 71, 72].
gydyti šlapimo nuotėkį ir gali pakeisti chirurginę nefrektomiją. Daugeliu atvejų šis gydymo būdas turi pranašumų prieš tradicinę chirurginę operaciją, nes daug mažiau traumuoja ligonį [62, 70]. Literatūroje aprašyta sėkmingi endovaskulinio embolizacinio gydymo atvejai esant trauminės kilmės pažeidimams [79, 86, 87, 88] Įvairių traumų metu dažnai pažeidžiami ir inkstai, dėl ko gali įvykti inkstų kraujagyslės pažeidimas lydimas kraujavimo, dažniausiai kraujavimas sustoja savaime ir reikalingas tik konservatyvus gydymas, bet 5-10 proc. ligonių reikalingas chirurginis gydymas [86]. Siekiant mažiau traumuoti ligonį, vietoj chirurginio gydymo daugeliu atvejų geriau būtu naudoti minimaliai invazyvią endovaskulinę metodiką - selekcinę ar superselekcinę kateterizaciją su mikrokateteriu ir embolizaciją su mikrospiralėmis, nes superselektvvi embolizacija padeda efektyviai sustabdyti kraujavimą, išsaugoti organo funkcinį audinį [79, 87, 88].
Kita patologija, kuri dažniausiai nustatoma tik atliekant inkstų angiografinį tyrimą ir pasireiškianti kraujavimais, yra inkstų arterijų arterioveninės malformacijos [59, 81, 82]. Arterioveninės malfomacijos būna įvairaus dydžio, tėkmės intensyvumo, todėl joms embolizuoti naudojama įvairi technika. Esant nedidelėms arterioveninėms malformacijoms, naudojama superselekcinė embolizacija su mikrokateteriu ir mikrospiralėmis [89]. Esant gigantinėms arterioveninėms malformacijoms su labai greita kraujotaka, kada yra didelė rizika, kad embolizacinės medžiagos (dažniausiai naudojamos spiralės) migruos į sisteminę kraujotaką, naudojamos įvairios priemonės neleidžiančios migruoti embolizacinėms medžiagoms, tokios kaip dengti stentai, balionai [81, 82]. Endovaskulinais gydymo metodais pavyksta sėkmingai užembolizuoti arteriovenines malformacijas ir chirurginis gydymas būna nereikalingas [81, 82, 89]
PIAE daugiaprofilinio pobūdžio ligoninėje gali būti sėkmingai panaudojama ne tik inkstų augliams gydyti, bet ir įgimtų bei trauminės kilmės inkstų arterijos aneurizmų, arterioveninių fistulų ir kitos kilmės kraujavimų iš inkstų gydymui [62-65].
3.4. Kraujavimo iš virškinamojo trakto endovaskulinis embolizacinis gydymas
Žarnyno kraujagyslių ligos, lyginant su kitų lokalizacijų kraujagyslių ligomis, pasitaiko rečiau, tačiau jų diagnostika ir gydymas yra sunkūs, o rezultatai nėra pakankamai geri . Kadangi kraujavimo iš viršutinio virškinamojo trakto etiologija labai įvairi, todėl labai informatyvus pradžioje būna endoskopinis tyrimas, kuris dažnai parodo kraujavimo vietą ir įgalina tokį kraujavimą sustabdyti, angiografiniai tyrimai ne tik padeda atrasti kraujavimo vietą, bet dažnai ir nustatyti kraujavimą sukėlusias priežastis [94, 95]. Tarp viršutinio virškinamojo trakto kraujavimo priežasčių dažniausiai yra minimos: dvylikapirštės opa, skrandžio ar dvylikapirštės erozijos,
stemplės varikoziniai veniniai mazgai, skrandžio opa, kasos pseudocistos, kiek rečiau kraujavimas dėl Mallory-Weiss sindromo, erozinio ezofagito, angiomos, arterioveninių malformacijų. Tarp apatinio virškinamojo trakto kraujavimo priežasčių minimi: plonosios žarnos pažeidimai (10-15 proc.), Krono liga, angiodisplazija, Mekelio divertikulas, navikai, aortoenterinės fistulės, kolorektaliniai pažeidimai (80-85 proc.) – divertikulai, storosios žarnos karcinoma, polipai, uždegiminės ligos, angiodisplazija, išeminis, radiacinis kolitai, vidiniai hemoroidiniai mazgai. Angiografinė diagnostika yra informatyviausias metodas, kraujagyslinių ligų diagnostikai, pagal kurį verifikuojami kitais diagnostikos metodais gauti duomenys. Kraujavimų iš virškinamojo trakto diagnostika pagerėjo į klinikinė praktiką įdiegus subtrakcinę skaitmeninę angiografiją, kurios specifiškumas, lyginant su įprastine angiografija, yra aukštesnis 73 proc. ir 100 proc. [91]. Autoriai aprašo, kad kraujavimas iš virškinamojo trakto taip pat gali būti nustatytas branduolinės diagnostikos metodais su Tc-99m žymėtais raudonaisiais kraujo kūneliais, kai yra aktyvus kraujavimas 0,1ml/min [92, 94]. Nepaisant to, kad kraujavimo vieta dažnai sėkmingai nustatoma endoskopiniais tyrimo metodais, diagnostikoje yra svarbus ir daugiapjūvės kompiuterinės tomografijos tyrimas [93]. Literatūroje aprašoma, kad, norint palengvinti kraujuojančios vietos nustatymą, pacientams, kuriems yra pasikartojantys kraujavimai, nesėkmingai stabdomi endoskopiniais tyrimo metodais, endoskoskopinio tyrimo metu uždedamas metalinis klipsas ant kraujuojančios vietos, tai labai palengvina kraujuojančios vietos nustatymą, ypač tada, kai atliekant angiografiją, nestebima aktyvaus kraujavimo [95]. Taip pat stengiamasi diagnozuoti kraujavimą , jį išprovokuojant. Šis metodas taikomas, kai yra labai svarbu tiksliai nustatyti kraujavimo vietą, ypač esant kraujavimui iš apatinio virškinamojo takto dalies. Kraujavimo išprovokavimui naudojamas heparinas ir urokinazė [102]. Panaudojus šiuos medikamentus, 40 proc. ligonių scintigrafiškai per 4 valandas buvo nustatytas kraujavimas, dviems iš jų atlikta embolizacija, 30 proc. ligonių scintigrafiškai kraujavimas buvo nustatytas per 8-24val. , likusiems 30 proc. aktyvus kraujavimas nebuvo išprovokuotas [102]. Taip pat kraujavimas gali būti išprovokuojamas suleidus 3,000 –10,000 UA heparino, 25–100 mg tolazolino, ir 10–50 mg tPA ir nustatytas atliekant angiografiją po 15 minučių, šiuo metodu kraujavimas išprovokuotas buvo 37,5 proc. ligonių , 22,5 proc. buvo nustatytos kraujagyslinės anomalijos. Ligoniams buvo atliktos embolizacijos ir nebuvo stebėta komplikacijų.
Esant kraujavimui iš viršutiniam virškinamojo trakto, pagrindinė diagnostikos priemonė išlieka endoskopija, kuri dažnai papildoma angiografiniu ištyrimu.. Įvairūs autoriai nurodo skirtingus skaičius lygindami šias diagnostikos priemones [96, 98]. Pavyzdžiui M. P. Schenker su bendraautoriais nurodo: 1) 90 proc. atvejų kraujavimas buvo nustatytas endoskopiškai, 2) 5 proc. laparotomijos metu, 3) 2 proc. atlikus kompiuterinę angiografiją, 4) išbėgus kraujui per dreną 2
nurodo, kad angiografiškai patologija diagnozuojama 90 proc. atvejų, iš kurių 52 proc. matoma ekstravazacija [96]. Remiantis kitais literatūros šaltiniais - kraujavimas 39 proc. diagnozuojamas tik endoskopiškai , tik angiografiškai diagnozuojama 32 proc. [101]. Nepaisant to, kad angiografiškai kraujavimas nebūna nustatytas, embolizuojama remiantis tik endoskopiniais duomenimis (38,7 proc. ligonių) [101].
Didelė problema išlieka kraujavimo iš virškinamo trakto stabdymas. Dauguma neintensyvių kraujavimų praeina savaime, likusiems intensyviems reikalingas aktyvus stabdymas, kuris dažniausiai atliekamas endoskopiškai. Nepaisant efektyvių endoskopinių priemonių, ne visus kraujavimus pavyksta sustabdyti endoskopiškai, tada tampa reikalingas chirurginis gydymas, bet mirštamumas ligonių, kuriems taikytas chirurginis gydymas, išlieka aukštas 25 proc. [97, 98, 99]. Endovaskuliniam kraujavimo stabdymui naudojamos įvairios medžiagos, dažniausiai naudojamos nustumiamos spiralės, bet kraujavimas taip pat stabdomas naudodami šias embolizacinės medžiagas: gelfoamą - 42 proc. atvejų, spiralės - 15 proc., PVA daleles -1,8 proc., gelfoamą su spiralėmis- 38 proc. [98]. Klinikiniai rezultatai nepriklauso nuo embolizacinės medžiagos [98]. Anksčiau viršutinio virškinamojo trakto embolizacijai dažnai naudotos vazopresinės medžiagos, dabar pakeičiamos nustumiamomis spiralėmis. Taip pat endovaskuliniam gydymui naudojamos tokios medžiagos, kaip klijai [n-butil cianoacrilatas], su kuriais visada sėkmingai embolizuojamos trūkusios psudoaneurizmos [108]. E. Maldenas su bendraautoriais atliko embolizacijas 16 ligonių su klijais, 10 iš 16 ligonių prieš tai buvo nesėkmingos embolizacijos su spiralėmis [102]. Kliniškai sėkmingų procedūrų buvo 75 proc., autoriai komplikacijų nestebėjo [102]. Kraujavimo stabdymui efektyviai naudojama ir trombocitų masė (2-4 vienetai), kuri selektyviai leidžiama į viršutinę pasaito arteriją ir gaunami geri klinikiniai rezultatai [105].
Nepaisant spartaus intervencinės radiologijos vystimosi, vis dar išlieka klausimų, kokį gydymą rinktis chirurginį ar endovaskulinį nepavykus sustabdyti kraujavimo endoskopijos metu [100]. Literatūroje yra duomenų apie sėkmingą pseudoaneurizmų, atsiradusių po kasos operacijų, gydymą, kai iš 10 ligonių, kuriems stebėtos pseudoaneurizmos, techniškai sėkmingai embolizuotos 8 ligoniams, klinikiniai simptomai nepasikartojo 5 ligoniams (63 proc.) [106]. Kiti autoriai nurodo, kad sėkmingai buvo embolizuota – 80 proc. aneurizmų [107]. Yakamado su bendraautoriais aprašo, kad sėkmingai su spiralėmis ir klijais (n-butil cianoacrilatu) buvo embolizuotos visos plyšusios pseudoaneurizmos [108]
3.5. Kraujavimų iš dubens organų endovaskulinio gydymo metodai
Lietuvoje visai nenagrinėta endovaskulinių gydymo metodų nauda esant kraujavimams iš dubens organų, todėl labai svarbu apžvelgti šį gydymo metodą užsienio literatūroje. Intervenciniai radiologiniai diagnostikos ir gydymo būdai pradeda atlikti labai svarbų vaidmenį ne tik urologijos, bet ir akušerijos bei ginekologijos klinikose [119]. Dubens organai turi gausią kraujotaką, dėl to klinikinėje praktikoje dažnai pasitaiko sunkiai stabdomų kraujavimų. Įdiegus selekcinę ir superselekcinę dubens kraujagyslių kateterizaciją, atsirado geros galimybės pasirinktinai embolizuoti įvairių priežasčių pažeistas dubens organų kraujagysles, nesukeliant gretimų organų išemijos ar infarkto. Dubens arteriografija išlieka informatyviausiu diagnostikos metodu, įgalinančiu tiksliai nustatyti kraujavimo vietą ir priežastis, kuriomis dažniausiai būna įvairios kraujagyslių anomalijos (aneurizmos, arterioveninės jungtys, hemangiomos), auglių destrukcijos ar išopėjimai, traumos [114-117]. Angiografija ne tik padeda nustatyti kraujavimo priežastį ir lokalizaciją, bet ir įgalina tos pačios procedūros metu stabdyti kraujavimus, kurie sunkiai gydomi įprastiniais konservatyviais ar operaciniais gydymo metodais [124, 131]. Endovaskulinis kraujavimo stabdymas yra daug lengvesnė procedūra sunkios būklės ligoniams, taip pat ji naudotina visada esant sunkiai ligonio būklei ir operacinio gydymo kontraindikacijoms, nes padeda išvengti daugelio operacinio gydymo komplikacijų, taip pat įgalina tas poembolizacines komplikacijas gydyti, ligonis mažiau traumuojamas, daug mažesnis infekcijos pavojus, ypač tiksliai pašalinama kraujavimo priežastis, sutrumpėja hospitalizacijos laikas. Svarbiausia, ką pabrėžia ir kiti autoriai, kad PE gelbsti tada, kada chirurginės intervencijos būna neefektyvios ar techniškai neįmanomos [119]. Labai svarbus PE privalumas pasireiškia tuo, kad greitai ir efektyviai galima sustabdyti masyvius kraujavimus [120]. Pavyzdžiui J.M. Pisco su bendr. duomenimis iš 108 gydytų ligonių pilnai kraujavimą pavyko sustabdyti 74 proc. ir sukontroliuoti 23 proc. ligonių [117]. Tačiau, embolizuojant magistralines šakas, gaunamas poembolizacinis sindromas: pykinimas, vėmimas, karščiavimas, sėdmenų skausmas [117].
Reikėtų paminėti ir kitas indikacijas embolizacinio metodo panaudojimui. Visų pirma, tai pačių kraujagyslių anomalijų (arterioveninių jungčių, aneurizmų, įvairių malformacijų) gydymas [125, 132]. Antra, tai intraarterines chemoterapijos ir chemoembolizacijos panaudojimas ypač kraujingų auglių gydymui [114]. Kai kurių autorių duomenimis, atliekant chemoembolizacija su gelfoamu ir cisplatina, gaunamas toks pat auglio sumažėjimas, kaip ir taikant sisteminę chemoterapiją su cisplatina, mitomycinu, doxorubicinu, fluorouracilu, o šalutinis sisteminis poveikis būna daug mažesnis [128].
Taip pat vis dar vyksta diskusijos, kokias embolizacines medžiagas naudoti, norint atlikti efektyvią embolizaciją ir sukelti mažiau pašalinių efektų [130].
Pastaruoju metu vis plačiau PE pradedama naudoti nėštumo ir gimdymo kraujavimų, atsiradusių dėl placentos patologijos, dėl diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos, gimdos atonijos ar plyšimo, duodančių didelį mirštamumą, gydymui [122, 126]. Pogimdyviniai kraujavimai ne visada gali būti sustabdyti abipus perrišus vidinę klubinę ar gimdos arterijas. Įprastai tokiais atvejais griebiamasi gimdos su priedais pašalinimo, kas labai invalidizuoja jauno amžiaus moteris, endovaskulinis gydymas. Standfordo universiteto medicinos centras pateikia sėkmingo PE pavyzdžius gydant kraujavimus dėl kaklelio neštumo, gimdos atonijos ir placentos pirmeigos. Tos operacijos gali būti atliekamos profilaktikos tikslu, siekiant išvengti masyvių kraujavimų gimdymo metu, ar panaudoti jas jau prasidėjus kraujavimui [122, 123].
Nepilnai atsakyta į klausimą – ar perkateterinis embolizavimas (PE) gali pakeisti dabar įprastai naudojamas chirurgines kraujavimo stabdymo intervencijas urologijoje, akušerijoje bei ginekologijoje [119]. Labai svarbų vaidmenį atlieka ir intervencinių radiologų, atliekančių šias operacijas, patyrimas [114]. Ypač jis svarbus stabdant masyvius kraujavimus [120]. Dar viena šio metodo panaudojimo galimybė yra piktybinių ir kraujuojančių dubens auglių chemoembolizavimas naudotinas kaip pakankamai efektyvus paliatyvinis užleistų auglių gydymo metodas [114]. Nepilnai ištirtos PE galimybės stabdant kraujavimus prieš gimdymą, gimdymo metu ir po jo [121-123].
4.
DARBO METODIKA IR LIGONIŲ KONTINGENTAS
4.1. Kepenų ligų endovaskulinė diagnostika ir gydymas
4.1.1.
Diagnostinių kepenų biopsijų metodika ir tirti ligoniaiSiekdami nustatyti TJKB riziką ir diagnostinę vertę, iš viso išanalizavome 914 gastroenterologijos ir hematologijos klinikose gydytų ligonių, kuriems buvo atliktos įvairios kepenų biopsijos, klinikinius duomenis. Pagal biopsijų pobūdį ligonius suskirstėme į 3 grupes:
1) pirmajai grupei priklausė 647 ligoniai, kuriems biopsija atlikta perkutaniniu transhepatiniu būdu.
2) antrajai grupei priklausė 203 ligoniai , kuriems transhepatinė biopsija buvo atlikta echoskopo kontrolėje.
3) trečiajai grupei priklausė 64 ligoniai, kuriems buvo endovaskulinė kepenų biopsija
4.1 lentelė Indikacijos įvairioms kepenų biopsijoms.
Ligoniai Indikacijos
perkutaninės
Echoskopo-kontrolėje. Endovaskulinės Kepenų ligos, pažeidžiančios kepenis be
krešumo sutrikimų 647 (100 proc.) 5 (2,5 proc.) 0 Kepenų ligos pažeidžiančios kepenis su
krešumo sutrikimais 0 37 (18,2 proc.) 63 (98,4 proc.)
Kepenų navikai 0 161 (79,3 proc.) 1 (1,6 proc.)
Biopsijos sėkmingumas buvo vertinamas iš histologinio atsakymo, komplikacijos vertinamos stebint ligonius po atliktos kepenų biopsijos stacionariniu laikotarpiu. Komplikacijomis laikėme skausmus punkcijos vietoje, hematomą, širdies ritmo sutrikimus, kapsulės perforaciją, kai ji buvo lydima kraujavimo į pilvaplėvės ertmę. Su procedūra susijusias mirtis priskyrėme diagnostinės procedūros komplikacijoms.
Kiekvienam ligoniui prieš biopsiją buvo nustatomas SPA ir trombocitų kiekis. Perkutaninė biopsija buvo atliekama jei SPA>60 proc. ir trombocitų > 70x109mmol/l. Pacientams su SPA- 59-50 proc. ir trombocitų- 69x109mmol/l-50x109mmol/l buvo atliekama biopsija echoskopo kontrolėje. Endovaskulinės biopsijos buvo atliekamos, kai SPA <50 proc. ar trombocitų <50x109mmol/l.
Kepenų biopsijų technika:
1) Perkutaninės biopsijos (n=647) buvo atliekamos su Menghini adata (1,46 mm diametero, 88 mm ilgio), punktavus tapšonkaulinį tarpą pažasties linijos projekcijoje
2) Biopsijos echoskopo kontrolėje (n=203) buvo atliekamos su Tru-Cut adata (2,2 mm diametero. 15cm ilgio) ar Chiba adata (0,6- 0,7 mm diametero, 10-20 cm ilgio ) punktuojant patogiausioje vietoje.
3) Endovaskulinė transjugulinė kepenų biopsija (TJKB) buvo atliekama naudojant automatinę COOK firmos adatą “Quick-core”- 60 ligonių.
4) Endovaskulinė transfemoralinė kepenų biopsija (TFKB) buvo atliekama panaudojus biopsines miokardo žnyples per šlaunies veną -4 ligoniams.
Transjugulinės kepenų biopsijos metodika ir ligonių charakteristika.
Indikacijos TJKB buvo parenkamos atsižvelgiant į šiuos kriterijus:
1) krešėjimo sistemos sutrikimai dėl kepenų ligos ar kitų priežasčių (SPA<60-70 proc. arba protrombino laikas ≥4s; INR >1,3 ADTL > 45s arba kraujavimo laikas ≥10min; trombocitų kiekis <60 000/mm3);
2) ūminis kepenų funkcijos nepakankamumas prieš kepenų transplantaciją; 3) didelis ascito kiekis;
4) mažos kepenys;
5) apsunkintas bendravimas su pacientu. 6) tulžies takų išsiplėtimas
Mūsų tirtų ligonių pagrindinės TJKB indikacijos: 1) Krešumo sutrikimai - 61 ligoniui (95 proc.).
a) žemas SPA - 59 ligoniams.
b) mažas trombocitų kiekis -1 ligoniui c) pailgėjęs DATL – 1ligoniui
2) Išsiplėtę tulžies takai - 3 ligoniams (5 proc.)
TJKB buvo atliekama per dešinę vidinę jugulinę veną – 61 ligoniui (95 proc.), vienam ligoniui, nepavykus išpunktuoti dešinės jugulinės venos, kepenų biopsija buvo paimta per kairę vidinę jugulinę veną, 4 ligoniams biopsija buvo imta per dešiniąją bendrinę šlaunies arteriją. Ligoniai prieš procedūrą buvo ruošiami įprastai, kaip eiliniam angiografiniam tyrimui. Periferinės venos buvo punktuojamos įprastine Seldingerio adata. Pradžioje į kepenis buvo įkišamas plonas
universalus kateteris. Visos procedūros buvo monitoruojama EKG, siekiant išvengti miokardo padirginimo ir ekstrasistolių sukėlimo. Įkišus vielą, ant jos buvo užmaunamas kepenų kietasienis metalinis kateteris, per kurio spindį buvo įkišama biopsinė adata ir rentgenologiškai patikrinama jos galo padėtis, kad būtų išvengta nereikalingos kepenų kapsulės punkcijos. Biopsinė adata būdavo iškišama iki 2 cm iš kateterio spindžio ir keliose vietose, pakeitus jos galo poziciją, paimama biopsija. Paimto bioptato ilgis buvo nustatomas pagal užimtą biopsinės adatos ilgį. Po to bioptatas buvo siunčiamas morfologiniam tyrimui. Bioptatus, kurie leido nustatyti diagnozę, laikėme informatyviais.
4.1.2. Endovaskulinio portinės hipertenzijos gydymo ligonių kontingentas ir darbo metodika
Endovaskulinis portinės hipertenzijos buvo taikytas 12 ligonių – 3 vyrams (25 proc.) ir 9 moterims (75 proc.). Visi ligoniai sirgo portinio spaudimo padidėjimu. Šiems ligoniams buvo atliktos transjuguligulinio portosisteminio šuntavimo ir kepenų venų rekanalizacijos procedūros. Ligonių kontingentas smulkiau apžvelgtas 4.2 lentelėje.
4.2 lentelė. Ligonių, sirgusių portine hipertenzija kontingentas
Požymiai Ligonių skaičius n (proc.)
Lytis Vyrai
Moterys 3 (25) 9 (75)
Atliktos procedūros Kepenų venų rekanalizacija
TIPS 7 (58,3) 5 (41,7)
Pagrindinės indikacijos procedūrai Kraujavimas iš varikozinių venų
Refrakterinis ascitas 5 (41,7) 7 (58,3)
Ligos perdisponavusios padidėjusį portinį spaudimą Toksinis kepenų pažeidimas
Kepenų pažeidimas dėl lėtinių virusinių ligų budd-chiari sindromas
2 (16,7) 3 (25) 7 (58,3) Padidėjusio portinio spaudimo priežastys
Sinusoidinės
4.1.2.1. Kepenų venų rekanalizacijos metodika
Kepenų venų rekanalizavimas buvo atliekama transjuguliniu būdu, punktuojant giliąsias kaklo venas, kadangi tai užtikrina geresnį bei tiesesnį priėjimą prie kepenų venų (KV) ir efektyvesnį KV rekanalizavimą. Po vidinės jugulinės venos punkcijos įvedama nukreipianti viela, per kurią paskui įkišami kateteriai, kurie parenkami pagal savybes, geriausiai tinkančias trombų rekanalizavimui. Visoms mūsų ligonėms rekanalizavimui buvo panaudotas metalinis kateteris nukreipėjas, naudojamas punkcinei adatai įkišti. Pradžioje atliekama selekcinė kepenų venografija bei kavagrafija, sumatuojami spaudimų gradientai. EI esmę sudaro pradinės pastangos rekanalizuoti kepenų venas ir, jei reikia, apatinę tuščiąją veną (ATV). Po mechaninio KV rekanalizavimo balioniniu kateteriu įprastai atliekamas KV stentavimas panaudojant „self expandable“ stentus.
Po stentavimo buvo atliekama medikamentinė retrombozių profilaktika klopidogreliu, aspirinu ir nefrakcionuotu heparinu, kuris po to buvo pakeičiamas į netiesioginio poveikio antikoaguliantus. Jų poveikis buvo kontroliuojamas serijiniais protrombino tyrimais.
Analizavome ir Budd-Chiari klinikinės diagnostikos sunkumus iki intervencijos. Dėl to fiksavome visus neinvazinės diagnostikos metodus, kurių duomenimis ligonėms buvo įtartas BCHS ir jos buvo nukreipiamos endovaskuliniam tyrimui ir gydymui.
4.1.2.2. Transjugulinio portosisteminio šuntavimo metodika
Prieš TIPS procedūrą buvo atliekamas klinikinės būklės įvertinimas pagal turimą klinikinę simptomatiką. Buvo ištirta kepenų ir inkstų funkcinė būklė (dėl kepenų nepakankamumo, hipersplenizmo ir kraujo krešumo sutrikimų, hepatorenalinio sindromo ir encefalopatijos.). Tyrimai įvertinami pagal Child- Pugh pasiūlytą schemą apskaičiuojant procedūros rizikos balus (4.3 lentelė).
4.3 lentelė. Child-Pugh rizikos balų apskaičiavimo metodika
Balų skaičius pagal Child-Pugh Simptomai ir kraujo tyrimo
duomenys 1 2 3
Neurologiniai simpt. Nėra Minimalūs Ryškūs
Ascitas Nėra Vidutinis Ryškus
Bilirubinas (mg/ml) <2 2,0-3,0 >3
Albuminas(mg/ml) >3,5 2,8-3,4 <2
Protombininis laikas (s) <4 4-6 >6
Pagal surinktų balų skaičių skiriamos 3 rizikos klasės: A – 5-6 balai, B – 7-9 balai ir C – 10-15 balų. C klasės ligoniams TIPS nebuvo atliekamas.
Be to, portinės kraujotakos būklę prieš procedūrą vertinome pagal endoskopijos, ultragarsinio tyrimo ir preliminariai atlikto angiografinio tyrimo duomenis.
Angiografinio tyrimo komponentai prieš TIPS buvo šie:
1) visceralinė angiografija ir perarterinė portografija, portinės venos topografijai įvertinti; 2) kepenų venų kapiliarinio slėgio sumatavimas ir portosisteminio gradiento nustatymas. TIPS operacijos pagrindinė indikacija – padidėjęs >12 mmHg portosisteminis gradientas nesant širdies stazinio nepakankamumo požymių.
Kitos kontraindikacijos TIPS suformavimui buvo šios, pasiūlytos Amerikos Radiologų Kolegijos 2001 metais:
1) padidėjęs dešiniojo prieširdžio spaudimas; 2) progresuojantis kepenų nepakankamumas; 3) ryški encefalopatija;
4) infekcinės komplikacijos ar sepsis; 6) tulžies evakuacijos sutrikimas; 7) inkstų policistozė;
8) nekoreguojamos koagulopatijos.
TIPS operacijos pagrindiniai etapai:
1) Dešinės vidinės jugulinės venos punkcija; 2) KV kateterizacija;
3) PV punkcija, kuri atliekama su ilga adata, per kepenų parenchimą; 4) tiesioginė portografija ir spaudimų sumatavimas;
5) kepenų parenchimos tarp KV ir PV išplėtimas balioniniu kateteriu; 6) kepenų kanalo tarp KV ir PV stentavimas;
7) stento papildomas paplėtimas balioniniu kateteriu; 8) kontrolinė angiografija.
Ligoniams bendrinis nuskausminimas buvo taikomas kepenų parenchimos punkcijos, plėtimo ir stentavimo metu. Kepenų kanalas plečiamas 8-10 mm balionu ir įdedamas 8-10 mm skersmens išsiplečiantis nedengtas stentas. Stento ilgis pasirenkamas priklausomai nuo parenchimos ilgio tarp kepenų venos ir vartų venos šakos.
4.2. Kraujavimų iš pilvo ir dubens organų endovaskulinė diagnostika ir gydymas
4.2.1. Kraujuojančių inkstų navikų ir kitos kilmės kraujavimų iš inkstų endovaskulinio gydymo metodika ir ligonių kontingentas
Išanalizavome 32 ligonius, kuriems 2000-2005 metų laikotarpiu KMU radiologijos klinikos intervencinės radiologijos skyriuje buvo atlikta perkateterinė intraarterinė inkstų arterijos embolizacija (PIAE), artimuosius stacionaro rezultatus. Smulkiau mūsų tirtų ligonių požymius apžvelgėme 4.4 lentelėje.
4.4 lentelė. Ligonių, kuriems buvo atlikta perkutaninė inkstų arterijos embolizacija
požymiai
Požymiai Ligonių skaičius ( proc.)
Lytis Vyrai
Moterys 20 (62,5 proc.) 12 (37,5 proc.)
Pažeistas inkstas Kairys
Dešinys 20 (62,5 proc.) 12 (37,5 proc.)
Pirminiai nusiskundimai Kraujas šlapime
Kiti nusiskundimai (skausmas, karščiavimas ir kt.) 20 (62,5 proc.) 12 (37,5 proc.) Nusiskundimai stacionarizuojant Makrohematurija Kiti nusiskundimai 22 (68,75 proc.) 10 (31,25 proc.) Kraujavimo priežastis Inkstų karcinoma Arterioveninė fistulė
Inkstų kraujagyslių pažeidimas
26 (81,2 proc.) 3 (9,4 proc.) 3 (9,4 proc.) Inkstų kraujagyslių pažeidimo priežastys
Durtinė žaizda
Po perkutaninės litotripsijos 1 (33,3 proc.) 2 (66,7 proc.) Auglio stadija Pirma Antra Trečia Ketvirta 3 (11,5 proc.) 4 (15,4 proc.) 7 (26,9 proc.) 12 (46,2 proc.) Auglio lokalizacija Viršutinis polius Vidurinis polius Apatinis polius Visas inkstas 6 (23,1 proc.) 6 (23,1 proc.) 6 (23,1 proc.) 8 (30,7 proc.) Išplitimas į kitą inkstą
Išplitęs į kita inkstą
Lokalizuotas viename inkste
1 (43,85proc.) 25 (96,15 proc.) Metastazės Smegenys Kaulai Limfmazgiai Antinksčiai Plaučiai Kepenys 1 (3,8proc.) 4 (15,4 proc.) 4 (15,4proc.) 4 (15,4 proc.) 7 (26,9 proc.) 2 (7,7 proc.)
Angiografija buvo atliekama įprastiniu perkutaniniu priėjimu per šlaunies arteriją, atliekant selekcinę ar superselekcinę inkstų arterijų kateterizaciją. Selekcinei inkstų kateterizacijai buvo naudojamas įprastinis 6F kateteris, per kurį selektyviai kateterizavus buvo suleidžiama embolizuojančių medžiagų. Superselektyviai embolizacijai buvo naudojamas mikrokateteris. Smulkiau atliktų procedūrų požymiai apžvelgti 4.5 lentelėje.
4.5 lentelė. Atliktos inkstų embolizacijos metodikos ypatumai
Procedūros ypatumai Ligonių skaičius Procentai
Embolizacijos skubumas Skubi
Neatidėliotina 11 21 34,4 65,6
Naudotas priėjimas Per dešinę šlaunies arteriją
Per kairę šlaunies arteriją 31 1 96,9 3,1
Naudotas embolizacijos rinkinys Įprastinis 6F kateteris
Mikrokateteris 28 4 87,5 12,5
Embolizacinės medžiagos Nustumiamos spiralės PVA dalelės
Nustumiamos spiralės ir PVA dalelės Spiritas ir nustumiamos spiralės
15 11 4 2 46,8 34,4 12,5 6,3
4.2.2. Kraujavimo iš virškinamojo trakto endovaskulinis embolizacinis gydymas
Išanalizavome 21 pacientą gydytą, Chirurgijos klinikoje dėl masyvaus kraujavimo iš dvylikapirštės žarnos opos 2000 01 01 – 2005 12 31 metų laikotarpiu.
Pacientus suskirstėme į dvi grupes:
1. Pirmajai grupei priklausė pacientai, kurie buvo gydyti endovaskuline intraarterine embolizacija – 6 ligoniai: 4 (66,7 proc.) vyrai ir 2 (33,3 proc.)moterys.
2. Antrajai grupei priklausė ligoniai, kurie buvo gydyti chirurginiu būdų, pagal Chirurgijos klinikoje priimtą metodiką – 15 ligonių 11 (73 proc.) vyrų ir 4 (27 proc.) moterys.
Taip pat, dar papildomai analizavome 9 ligonius (5 (56 proc.) vyrus, 4 (44 proc.) moteris) kuriems Intervencinės radiologijos skyriuje buvo taikyta intraarterinė endovaskulinė visceralinių arterijų embolizaciją – norėdami parodyti endovaskulinių gydymo metodų efektyvumą, komplikacijų dažnį. Ligoniams endovaskulinės intraarterinės embolizacijos buvo atliktos dėl kraujuojančios kasos pseudoaneurizmos – 3 ligoniai, hipersplenizmo reiškinių – 3 ligoniai, kepenų
Visos endovaskulinės embolizacinės procedūros buvo atliekamos įprastine metodika, punktuojant dešiniąją šlaunies arteriją, tik 1 ligoniui (7 proc.) iš 15 ligonių, kuriems taikyta intraarterinė endovaskulinė embolizacija, buvo punktuota kairė šlaunies arterija.
Ligoniams, kuriems buvo atlikta embolizacija dėl kraujuojančios dvylikapirštės opos, buvo atliekama superselektyvi skrandžio-dvylikapirštės žarnos arterijos kateterizacija, naudojamos priemonės buvo įprastas specialios formos 6F kateteris – 3 ligoniai, kitiems 3 ligoniams superselektyvi skrandžio-dvylikapirštės žarnos arterijos kateterizacija buvo atlikta naudojant mikrokateterį.
Kitiems 9 ligoniams, kuriems embolizacija buvo atlikta dėl kraujuojančios kasos pseudoaneurizmos, hipersplenizmo reiškinių, kepenų navikų, buvo selektyviai kateterizuotos kepenų arterijos, blužnies arterija, viršutinė pasaito arterija, skrandžio-dvylikapirštės arterija. Kateterizacijai buvo naudojami įprastinio dydžio įvairių formų, priklausomai nuo norimos kateterizuoti kraujagyslės, 6F kateteriai.
Ligoniams, kuriems embolizacija buvo taikyta dėl kraujuojančios dvylikapirštės opos buvo naudojamos šios embolizacinės medžiagos.
1. Nustumiamos spiralės – 2 ligoniai; 2. Polivinilo alkoholio dalelės – 2 ligoniai;
3. Specialūs klijai, arterijų embolizacijai – 2 ligoniai.
Kitiems 9 ligoniams buvo naudojamos šios embolizacinės medžiagos: 4 ligoniams polivinilo alkoholio dalelės, 4 ligoniams spiralės, 1 ligoniui buvo naudota speciali embolizuojanti medžiaga gelfoamas.
Ligoniai, kuriems buvo atliktas chirurginis kraujavimo stabdymas, buvo gydyti pagal Chirurgijos klinikoje priimtą metodiką.
Mūsų tirti ligoniai, kuriems buvo masyvus kraujavimas iš dvylikapirštės žarnos opos buvo vertinti pagal APACHE II, norint nustatyti jų būklę prieš embolizacinį ar chirurginį gydymą.
4.2.3. Kraujavimo iš dubens organų endovaskulinė diagnostika ir gydymo metodika
Išanalizuoti 17 ligonių, tirtų ir gydytų 2002-2005 metų laikotarpiu KMUK intervencinės radiologijos skyriuje, stacionarinio laikotarpio duomenys. Šioms ligonėms buvo atliktos intervencinės endovaskulinės kraujavimo stabdymo ir paliatyvinio auglių gydymo procedūros.
Angiografinis tyrimas buvo atliekamas įprastine technika, punktuojant šlaunies arteriją. Kateteris dažniausiai buvo įkišamas per priešingos pusės šlaunies arteriją. Dažniausiai buvo naudojamas 6F dydžio nukreipiantysis kateteris, per kurį buvo įvedama viela ir ji pasirenkamuoju (superselekciniu) būdu buvo įkišama į reikiamą arteriją. Patekus į kraujavimą sąlygojusią, ar
pasirinktą arteriją buvo atliekama angiografija, kurios pagalba buvo nustatoma diagnozė ir aktyvaus kraujavimo lokalizacija. Ne visais atvejais kraujavimo vietą pavykdavo pamatyti. Tokiais atvejais, kai kraujavimas angiografijos metu buvo sustojęs ar labai neintensyvus, PE buvo atliekamas pasirenkant arterija, kuri kitų tyrimų ir stebėjimu duomenimis buvo įtarta, kaip kraujavimo priežastis. PE buvo naudojamos nesirezorbuojančios polivinilo alkoholio dalelės (PVA), besirezorbuojančios Gelfoam dalelės, mikrosferos ir nustumiamos metalinės spiralės. Jų kalibras, diametras ir ilgis buvo pasirenkamas pagal kraujuojančios arterijos spindį, kraujavimo intensyvumą. Smulkiau darbo metodika ir ligonių kontingentas apžvelgtas 4.6 lentelėje.
4.6 lentelė. Ligonių, kurioms atlikta dubens organų embolizacija požymiai ir darbo metodika
Požymiai Ligonių skaičius Procentai
Embolizacijos priežastys Kraujavimas iš genitalijų
Priešoperacinė embolizacija (kaklelinis nėštumas) 16 1 94,1 5,9 Kraujavimo priežastys
Gimdos kaklelio karcinoma Po chirurginių intervencijų Gimdos miomos 12 3 1 75 18,75 6,25 Gimdos kaklelio karcinomos stadija
Antra Trečia Ketvirta 2 4 6 16,7 33,3 50 Embolizacijos skubumas Skubi Planinė, neatidėliotina 11 6 64,7 35,3 Naudotas priėjimas Per dešinę šlaunies arteriją Per kairę šlaunies arteriją Punktuotos abi šlaunies arterijos
4 3 10 23,5 17,7 58,8 Naudotas embolizacines medžiagos
Nesirezorbuojančias dalelės Spiralės Besirezorbuojančias medžiagos 7 8 1 43,75 50 6,25 Embolizacijų skaičius vienam ligoniui
Atlikta vienmomentinė embolizacija
Atlikta pakartotina embolizacija 14 2 87,5 12,5
Embolizuota arterija A.uterina a.pudenda ir a.obturatorija a.iliaca interna 9 2 5 56,25 12,5 31,25
4.3. Statistinis duomenų įvertinimas
Duomenys apdoroti statistiniais duomenų paketais STATISTIKA/w 5 ir SPSS/w 12.
Analizės rezultatų pateikimas. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami lentelėse ir grafikuose. Daugumoje jų įvertinti požymių pasikartojimo dažniai (proc.).
Naudodami χ2 kriterijų tikrinome ar kokybiniai požymiai yra priklausomi, kai tiriamoji imtis buvo maža χ2 netiko tikrinant , ar kokybiniai požymiai yra priklausomi, tuomet naudojome tikslųjį Fišerio testą.
Statistinės hipotezės taip pat buvo tikrinamos naudojantis t kriterijumi.
Pateikiant rezultatus nurodomas statistinių hipotezių patikimumas. Naudoti tokie statistinių hipotezių išvadų reikšmingumo lygiai: p>0,05 –statistiškai nepatikima, p<0,05 – patikima, p<0,01– labai patikima .
Tikrinta ar statistiškai reikšmingai skiriasi endovaskulinių operacijų artimieji , atokieji rezultatai, efektyvumas, komplikacijų dažnis priklausomai nuo įvairių metodinių techninių operacijos aspektų pagal schemas. Vienos schemos pavyzdys pateiktas žemiau:.
Pavyzdžiui : A1 ir A2 –dvi grupės asmenų, kuriems nustatytas kraujavimas ir abiems grupėms ligonių buvo atlikta endovaskulinė embolizacinės procedūra, tik A1 grupei buvo atlikta endovaskulinė embolizacija su spiralėmis, o A2 grupei endovaskulinė embolizacija su dalelėmis , B1 ir B2- stacionaro klinikiniai rezultatai. B1-kraujavimas pasikartojo , B2-kraujavimas nepasikartojo. Hipotezė H0 reiškia , kad gydymo rezultatas nepriklauso nuo gydymo metodo –t.y.- embolizacinės medžiagos neturi reikšmės klinikiniams stacionaro rezultatams. Šiai hipotezei patikrinti apskaičiuotas dydis χ² , remiantis formule :
r s
χ² = n( ∑∑ nij /ni *mj - 1 )
i=1 j=1r-vieno požymio atskirų klasių skaičius ; s-kito požymio klasių skaičius ; nij-atvejų skaičius pirmojo požymio i-oje ir antro požymio j-oje klasėje;
n1-pirmojo požymio atvejų skaičius i-oje klasėje ; m1-antrojo požymio atvejų skaičius j-oje klasėje; n=n1+n2+...+nr=m1+m2+...+ms -visų atvėjų skaičius . Laisvės laipsnių skaičius f=(r-1)(s-1)
4.7 lentelė. Statistinio skaičiavimo pavyzdys. B1-kraujavimas pasikartojo B2-kraujavimas nepasikartojo Iš viso Grupė A1 Grupė A2 na1b1 na2b1 na1b2 na2b2 na1 na2 Iš viso nb1 nb2 n
χ²=n(na1b12/ nb1* na1+ na2b12/ nb1* na2+ na1b22/ nb2* na1+ na2b22/ nb2* na2-1)
χ² su f=(2-1)(2-1)=1 laisvės laipsniais 0,95 kvantilis yra 3,841 , tai tiriamasis χ²
turi būti ≥3,841,kad galėtume teigti, kad embolizacija piklausomai nuo embolizacinės medžiagos turi reikšmės atokiesiems gydymo rezultatams, esant reikšmingumo lygmeniui 0,05
5.
REZULTATAI
5.1. Kepenų ligų endovaskulinė diagnostika ir gydymas
5.1.1. Transjugulinės kepenų biopsijos rezultatai
Peršlauninė kepenų biopsija buvo atlikta 4 ligoniams. Pirmiausia pastebėjome techninius procedūros privalumus ir trūkumus kišant biopsijos priemonę (adatą ar žnyples) per šlaunies veną.. Šlaunies venos punkcija yra techniškai daug paprastesnė ir saugesnė procedūra, tačiau kateterizuoti kepenų venas daug sunkiau ir įkišti į jas bioptomą dėl esančio smailaus kampo tarp apatinės tuščiosios venos ir kepenų stambiųjų venų ypatingai sunku. Miokardo žnyplių panaudojimas nedavė laukiamų rezultatų, dėl ypatingai sunkaus medžiagos paėmimo ir labai blogos bioptato diagnostinės vertės. Šiuo būdu paimti bioptatai buvo labai smulkūs ir diagnostikai neinformatyvūs. Transjugulinė kepenų biopsija yra techniškai sudėtingesnė dėl priėjimo per kaklo venas ir dešinį prieširdį. Yra sunkiau išpunktuoti kaklo venas dėl dažnesnio jų eigos variabilumo, bei dėl širdies ertmių galimo padirginimo, kas išprovokuoja aritmijas, ar kitas komplikacijas. Tranjugulinei kepenų biopsijai yra naudojamos specialios automatinės adatos, kuriomis daug lengviau paimti iš kepenų biopsinę medžiagą. Kepenų biopsijos techniniai ypatumai nagrinėjami 5.1 lentelėje.
5.1 lentelė. Kriterijų galinčių turėti įtakos transjugulinės kepenų biopsijos techniniams
rezultatams palyginimas
Techninis rezultatas Kriterijai
Bioptatas paimtas
n (proc.) Bioptatas nepaimtas n (proc.)
p
54 (90) 6 (10)
Naudojant biopsinę adata
Naudojant biopsines žnyples 3 (75) 1 (25) 0,2
25 (92,6) 2 (7,4) Vyrai
Moterys 32 (86,5) 5 (13,5) 0,2
36 (87,9) 5 (12,1) Ligoniai, kuriems diagnozuota cirozė
Ligoniai, kuriems nėra cirozės požymių 19 (90,5) 2 (9,5) 0,3 32 (91,4) 3 (8,6)
Ligoniai, kuriems nustatytas hepatitas
Ligoniai, kuriems nėra hepatito požymių 25 (86,2) 4 (13,8) 0,25
Visi ligoniai 57 (89) 7(11)
Pastaba: naudota 2x2 lentelė; χ2 kriterijus
Kaip matome iš 5.1 lentelės duomenų, techniškai sėkmingam bioptato paėmimui neturėjo reikšmės priemonės, su kuriomis buvo atliekama biopsija, taip pat nebuvo priklausomybės nuo lyties. Svarbu pabrėžti, kad techniškai sėkmingai biopsija buvo paimta esant kepenų cirozei, lėtinėms uždegiminėms ligomis, kas rodo dideles endovaskulinės biopsijos galimybes sėkmingai paimti bioptatą iš kepenų, nepriklausomai nuo jų būklės. Iš 64 ligonių 5 ligoniams nepavyko atlikti
biopsijos dėl žemo kepenų venų įtekėjimo į apatiniąją tuščiąją veną, kai susidarė labai status kampas tarp šių dviejų venų magistralinių kamienų. Dviems ligoniams nepavyko atlikti KB dėl dešinės jugulinės venos ir apatinės tuščiosios venos okliuzijų.
Kaip ir įprastinei biopsijai, taip ir transjugulinei kepenų biopsijai reikalingas adekvatus bioptatas. Mes bioptatus vertinome juos suskirstę į dvi grupes: 1-6 mm ir 7-15mm. ilgio (ilgis buvo išmatuotas gautame histologiniame atsakyme). Taip skirstydami rėmėmės biopsinės adatos ilgiu: 1-6mm bioptatai užima mažiau, kaip pusę biopsinės adatos ilgio, o 7-15mm. bioptatai užimą apie pusę ir daugiau biopsinės adatos ilgio.
5.2 lentelė. Paimtų pilnavertiškų kepenų bioptatų priklausomybė nuo įvairių faktorių
Bioptato ilgis, n (proc.)
Faktoriai 1-6mm 7-15mm p
11 (44) 14 (66) Vyrai
Moterys 6 (18,75) 26 (81,25) <0,05
14 (25,7) 40 (74,3) Naudojant biopsinę adata
Naudojant biopsines žnyples 3 (100) 0 <0,05
13 (36,1) 23 (63,9) Ligoniai, kuriems diagnozuota cirozė
Ligoniai, kuriems nėra cirozės požymių 4 (19,05) 17 (80,95) >0,05 11 (35) 20 (65)
Ligoniai, kuriems nustatytas hepatitas
Ligoniai, kuriems nėra hepatito požymių 5 (20) 20 (80) >0,05
Visi ligoniai 17 (39,8) 40 (70,2)
Pastaba: naudota 2x2 lentelė; χ2 kriterijus
Vertinant 5.2 lentelės duomenis, daugiau didesnių bioptatų (7-15mm) buvo paimama moterims, negu vyrams (p<0,05), Taip pat paimtų bioptatų ilgiai skyrėsi ir priklausomai nuo biopsinių priemonių (p<0,05), tai parodo kad efektyvus būdas sėkmingai paimti biopsiją yra transjugulinis, naudojant biopsinę adatą, o biopsija su žnyplėmis yra neindikuotina dėl nekokybiškų bioptatų. Taip pat reikėtų pabrėžti, kad tikimybė paimti nepilnavertišką bioptatą nesiskyrė ligoniams, sergantiems kepenų cirozę ir neturintiems jos požymių (p>0,05). Taip pat kokybiškų bioptatų kiekis nesiskyrė ligoniams, sergantiems lėtinėmis uždegimininėmis ligonis ir tiems, kuriems hepatitas nebuvo nustatytas(p>0,05).
Taip pat svarbu įvertinti bioptatų ilgius priklausomai nuo įvairių kriterijų, galinčių turėti įtakos paimto bioptato ilgiui (5.3 lentelė)
