1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AUSŲ, NOSIES IR GERKLĖS LIGŲ KLINIKA
IEVA KLINAVIČIŪTĖ
TIMPANOSTOMIJA LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ
UNIVERSITETO LIGONINĖS
–KAUNO KLINIKŲ
–AUSŲ, NOSIES
IR GERKLĖS LIGŲ KLINIKOJE: INDIKACIJOS,
KOMPLIKACIJOS
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas
Doc. Alina Kuzminienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 6 3. PADĖKA ... 8 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 85. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
6. SANTRUMPOS ... 9
7. SĄVOKOS ... 10
8. ĮVADAS ... 11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
9.1.Darbo tikslas ... 12
9.2.Darbo uždaviniai ... 12
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
10.1.Vaikų ir suaugusiųjų vidurinės ausies anatomijos ypatumai ... 13
10.2. Serozinis vidurinis otitas ... 13
10.3. Klinikinė išraiška ... 14
10.4. Konservatyvus gydymas ... 14
10.5. Timpanostomija ... 15
10.6. Timpanostomijos operacijų išeitys ir komplikacijos ... 16
11. TYRIMO METODIKA ... 18
11.1. Tyrimo objektas ... 18
11.2. Tiriamųjų atranka ... 18
11.3. Tyrimo planavimas ir metodai ... 18
11.4. Statistiniai analizės metodai ... 19
12. REZULTATAI ... 20
12.1. Tiriamųjų populiacija ... 20
12.2. Tarptautinių rekomendacijų taikymas praktikoje ... 20
12.3. Pooperaciniai apsilankymai ... 22
12.4. Pooperacinės komplikacijos ... 24
12.5. Prognozė – kam komplikacijos pasireikš anksčiau ... 27
12.6. Ar senėjimas turi įtakos ankstesniam komplikacijų išsivystymui ... 27
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
13.1. Diagnostikos tyrimų rekomendacijos ir jų pritaikymas ... 28
3
13.3. Vamzdelio panirimas, būgnelio atrofija, perforacija ir atelektazė ... 32
13.4. Myringosklerozė ... 33
13.5. Prognozė ... 33
14. IŠVADOS ... 34
4
1. SANTRAUKA
Ieva Klinavičiūtė ,,Timpanostomija Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės – Kauno klinikų – Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje: indikacijos, komplikacijos‘‘.
Tikslas: Įvertinti indikacijas operacijai ir pooperacines komplikacijas pacientams, kuriems atlikta timpanostomijos operacija, 2018-2019 metais LSMU KK ANG ligų klinikoje.
Uždaviniai: 1. Išsiaiškinti, kurie otorinolaringologiniai tyrimo metodai buvo atlikti dažniausiai, skiriant operacinį LSVO ir LMVO gydymą LSMUL KK ANG ligų klinikoje 2018-2019 metais; 2. Gautus duomenis palyginti su literatūroje aprašytomis, įrodymais grįstomis indikacijomis timpanostomijos operacijai; 3. Išsiaiškinti, kokios komplikacijos pasireiškė po timpanostomijos operacijos. Kuriuo pooperaciniu laikotarpiu jos stebėtos dažniausiai?; 4. Palyginti gautus duomenis su literatūroje nurodytais analogiškais duomenimis.
Metodika: Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Analizuotos 2018-2019 metais LSMUL KK ANG klinikoje, pacientų, kuriems atlikta timpanostomija bent vienoje ausyje, ligos istorijos. Duomenys apdoroti ,,SPSS 23.0‘‘ (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programiniu paketu. Lyginant kokybinių rodyklių sąsajas taikytas Chi kvadrato kriterijus (χ2). Reikšmės p < 0,05 laikytos statistiškai reikšmingomis.
Tyrimo dalyviai: 307 pacientai, kuriems 2018-2019 metais LSMUL KK ANG ligų klinikoje buvo atlikta timpanostomijos operacija.
Rezultatai: Pagrindinės operacijų priežastys – lėtinis mukozinis vidurinis otitas (LMVO) 75% ir lėtinis serozinis vidurinis otitas (LSVO) 16%, kitos priežastys – 9%. Dažniausiai atlikta otoskopija 100% ir timpanometrija 76% atvejų, pneumootoskopijos tyrimas nebuvo atliktas nei vienam operuotam pacientui. Rečiausiai naudotas akustinio reflekso tyrimas 7%. Klausos slenksčiai prieš operaciją įvertinti audiometriniu tyrimu 52% pacientų. 17 pacientų lankėsi 1-mą, 3-čią, 6-tą ir 12 mėn. po operacijos kontroliniam klausos įvertinimui. Ambulatorinių patikrinimų metu pooperacinės komplikacijos pasireiškė nevienodai dažnai (p=0,044). Didžiausia komplikacijų apraiška – praėjus 3 mėn. po operacijos – 46% visų komplikacijų. Dažniausia komplikacija buvo otorėja 4% (n=11). TV panirimas į vidurinę ausį ir blogėjanti klausa pasireiškė 2%, granuliacijų formavimasis, TV užsikimšimas, pasišalinimas, būgnelio atelektazė – po 1% pacientų. Myringosklerozė nebuvo įtraukta į statistinio reikšmingumo skaičiavimą, nes nepasireiškė nei vienam iš tiriamųjų.
6
2. SUMMARY
Ieva Klinavičiūtė „Tympanostomy in the Clinic of Ears, Nose and Throat (ENT) Illnesses in Lithuanian University of Health Sciences Hospital – Kaunas Clinics: Indications and Complications”
The aim: To evaluate the indications for surgery and postoperative complications for patients undergoing tympanostomy surgery in 2018-2019 at the LUHS Kaunas Clinics ENT Clinic
Tasks: 1. To find out which otorhinolaringologic tests were performed the most often, before surgical CMOM and CSOM treatment at the LUHS ENT clinic in 2018-2019; 2. To compare obtained data with another published studies and evidence-based surgery indications; 3. To find out possible postoperative complications, and it’s manifestation period; 4. To compare the collected data with the data reported in the studies.
Methodology: A retrospective study was conducted. Case histories of the patients who underwent tympanostomy surgery in at least one ear, in 2018-2019 at the LUHS Kaunas Clinics ENT Clinic were analysed. The collected data was processed using statistical data analysis package ,,SPSS 23.0‘‘(Statistical Package for the Social Sciences). The Chi-square criterion (χ2) was used to compare the relationships of the qualitative indicators. Values of p < 0.05 were considered statistically significant. Participants: 307 patients, who underwent tympanostomy surgery in 2018-2019 at the LUHS Kaunas Clinics ENT Clinic.
Results: The main causes of surgery were chronic mucoid otitis media 75% and chronic serous otitis media 16%, other causes 9%. The most common procedures were otoscopy, performed in 100% cases and tympanometry in 76% of cases, pneumootoscopy was not performed in any patient. The least frequently used test was acoustic reflex test – 7%. Preoperative hearing thresholds were assessed by audiometry in 52% of patients. 17 patients attended for check-up all (1st, 3rd, 6th and 12th) recommended postoperative months. Complications were found and occurred unequally (p=0.044). The highest manifestation of complications – 3 months after surgery – 46% of all complications. The most common complication was otorrhea 4% (n=11). Complications of TT immersion into middle ear and deteriorating hearing occurred in 2%, granulation formation, TT occlusion, premature TT excretion and eardrum atelectasis, atrophy and retraction occurred only in 1% of patients. Myringosclerosis was not included in the calculation of statistical significance because it did not occur in any of the subjects.
8
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei doc. Alinai Kuzminienei už pastabas ir skirtą laiką
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
9
6. SANTRUMPOS
% – procentai
AAO-HNS – Amerikos otorinolaringologijos – galvos ir kaklo chirurgijos akademija ANG – ausų, nosies, gerklės
AR – akustinio reflekso tyrimas dB – decibelas
EV – Eustachijaus vamzdis
GERL – gastroezofaginio refliukso liga KK – Kauno klinikos
LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė LSVO – lėtinis serozinis vidurinis otitas
n – tiriamųjų imtis
NICE – Nacionalinis sveikatos priežiūros institutas Anglijoje OAE – otoakustinė emisija
p – patikimumo lygmuo
10
7. SĄVOKOS
Atelektazė – ausies būgnelio priartėjimas prie būgninės ertmės vidinės sienos
Biofilmas – vienos ar kelių rūšių mikroorganizmai augantys, formuojantys kolonijas ir prisitvirtinę prie vidurinės ausies gleivinės paviršiaus
Cholesteatoma – tai daugiasluoksnio plokščiojo ragėjančio epitelio (odos) susikaupimas vidurinėje ausyje bei oringose smilkinkaulio struktūrose
Miringosklerozė – ausies būgnelio struktūriniai pokyčiai, pasireiškiantys plokštelių susidarymu ant būgnelio
Retrakcija – būklė, kurios metu vyrauja neigiamas slėgis vidurinėje ausyje, būgneliui įsitraukiant į Prusako ertmę
Timpanostomija – būgnelio įpjovimas ir drenažinio vamzdelio įdėjimas, užtikrinantis oro patekimą į vidurinę ausį
Timpanometrija – tyrimas, kurio tikslas ištirti ir grafiškai pavaizduoti būgnelio pasipriešinimą garso bangos slėgiui
11
8. ĮVADAS
Serozinis vidurinis otitas (SVO) yra vidurinės ausies liga. Jos metu etiologiniai ir patogeniniai veiksniai sukelia aseptinio skysčio kaupimąsi būgninėje ertmėje [1]. Vaikai yra labiau linkę sirgti SVO, lėtiniu seroziniu viduriniu otitu (LSVO) nei suaugusieji. Manoma, jog to priežastis – skirtinga vaikų ir suaugusiųjų vidurinės ausies anatomija, taip pat nebrandi imuninė sistema vaikystėje [2]. SVO yra laikomas lėtiniu, kai diagnostinių tyrimų duomenys rodo išliekantį pažeidimą tris mėnesius ar ilgiau [3,4]. Ligos pradžia gali būti asimptomė, vėliau pacientai skundžiasi ausų užgulimu, ilgainiui klausos prastėjimu. Pablogėjusi klausa vaikystėje, gali lemti kalbos ir bendrosios vaiko raidos sutrikimus – elgesio pasikeitimą, mokymosi sunkumus. Dėl šių priežasčių yra būtina detali ligos diagnostika [5].
Rekomenduojama atlikti vidurinės ausies ir klausos būklę patikslinančius instrumentinius tyrimus [6]. Praktikoje dažniausiai naudojamos Amerikos otorinolaringologijos – galvos ir kaklo chirurgijos akademijos (AAO-HNS), Nacionalinio sveikatos ir priežiūros instituto Anglijoje (NICE) ir Korėjos gairės. Pagal AAO-HNS, NICE ir Korėjos gaires pagrindiniai diagnostiniai tyrimai yra pneumootoskopija, timpanometrija, audiometrinis ištyrimas. NICE rekomendacijos – taip pat pabrėžia bendrosios vaiko raidos vertinimo svarbą; Korėjos gairės tyrimus rekomenduoja atlikti – nustatant diagnozę, sekant ligos eigą bei planuojant operaciją. Visos rekomendacijos auksiniu diagnostikos standartu apibrėžia pneumootoskopijos tyrimą [7–9]. Nustačius diagnozę svarstoma operacinio gydymo galimybė. Pagal timpanostomijos operacijos taikymo gaires, operacija turėtų būti atliekama – esant neveiksmingam konservatyviam gydymui, pacientams turintiems vienpusį/abipusį SVO išliekantį >3 mėnesius; tyrimuose nustatomi struktūriniai būgnelio ir/ar vidurinės ausies pokyčiai; dėl SVO sutrikusi vaiko kalba, bendroji raida bei elgesio pokyčiai, ypač vaikams turintiems sklaidos defektų [1,10–12].
Timpanostomija yra ventiliacinio vamzdelio įterpimas per įpjovą būgnelyje [1]. Laukiamas pooperacinis rezultatas yra gera klausa ir SVO lydinčiųjų simptomų išnykimas. Tačiau galimos ir pooperacinės komplikacijos – otorėja, vamzdelio užsikimšimas, panirimas į vidurinę ausį, priešlaikinis pasišalinimas, granuliacijų formavimasis, myringosklerozė, būgnelio atelektazė, atrofija, retrakcija, nuolatinė perforacija bei blogėjanti klausa [13]. Pasireiškus komplikacijoms, pacientai patirtų didelę bendrosios ir/ar kalbos raidos nesivystymo riziką [5]. Rekomenduojama griežta pooperacinių rezultatų stebėjimo taktika 1-mą, 3-čią, 6-tą ir 12 mėn. po operacijos. Nurodoma, kad dažniausia ir anksčiausia komplikacija yra otorėja, tyrimuose pasireiškimas svyruoja 3-50% [12,14,15].
12
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1.Darbo tikslas
Įvertinti kokiomis indikacijomis buvo remtasi, SVO sergantiems pacientams, skiriant timpanostomijos operaciją 2018-2019 metais LSMUL KK ANG ligų klinikoje, taip pat nustatyti, kokios dažniausios komplikacijos pasireiškė ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
9.2. Darbo uždaviniai
1. Išsiaiškinti, kurie otorinolaringologiniai tyrimo metodai buvo atlikti dažniausiai, skiriant operacinį LSVO ir LMVO gydymą LSMUL KK ANG ligų klinikoje 2018-2019 metais;
2. Gautus duomenis palyginti su literatūroje aprašytomis, įrodymais grįstomis indikacijomis timpanostomijos operacijai;
3. Išsiaiškinti, kokios komplikacijos pasireiškė po timpanostomijos operacijos. Kuriuo pooperaciniu laikotarpiu jos stebėtos dažniausiai?;
13
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1.Vaikų ir suaugusiųjų vidurinės ausies anatomijos ypatumai
Ausis yra klausos ir pusiausvyros jutimo organas, skirstomas į tris dalis, pagal lokalizaciją: (1) išorinė ausis; (2) vidurinė ausis; (3) vidinė ausis. Vidinėje ausyje yra garso jutimo ir kūno padėties receptoriai. Receptoriai informaciją gauna iš išorinės ir vidurinės ausies. Vidurinė ausis sudaryta iš: (1) būgninės ertmės; (2) klausomųjų kauliukų; (3) būgninės ertmės raumenų; (4) ausies (Eustachijaus) vamzdžio [16]. Būgninę ertmę užpildo trys klausomieji kauliukai – plaktukas, malleus; priekalas, incus; kilpa, stapes. Kauliukų grandinė perduoda garso bangas nuo ausies būgnelio į vidinę ausį [16]. Eustachijaus vamzdis, tuba auditiva jungia būgninę ertmę ir nosiaryklę. Eustachijaus vamzdis atlieka apsauginę, ventiliacinę ir išvalomąją vidurinės ausies funkciją [17].Jis apsaugo vidurinę ausį nuo per didelio garso ir nosiaryklės sekreto patekimo. Ši anatominė struktūra vaikų ir suaugusiųjų populiacijose skiriasi. Suaugusiųjų EV yra 36-38 mm ilgio, jo pozicija yra vertikali, tuo tarpu vaikų EV yra trumpesnis, horizontalesnis ir sudarytas iš nepilnai subrendusios elastinės kremzlės [2]. 2018 metais Kapitanov ir bendraautorių atliktame retrospektyviniame tyrime buvo vertinama amžiaus įtaka vidurinio otito atsiradimui. Logistinės regresijos skaičiavimai (p = 0.056) ir lyginimai parodė, jog kuo anksčiau vaikas patirs pirmąjį serozinio vidurinio otito epizodą, tuo prastesnė klausa bus sulaukus vyresnio amžiaus [18]. Suaugusiems būdingą anatominę struktūrą vaikų Eustachijaus vamzdis pasiekia apie šeštuosius-dešimtuosius gyvenimo metus [2].
10.2. Serozinis vidurinis otitas
Serozinis vidurinis otitas – vidurinės ausies liga. Jos metu būgninėje ertmėje kaupiasi aseptinis skystis [1]. SVO patofiziologiniai veiksniai nagrinėjami mokslinėse studijose. Iki šiol buvo iškeltos kelios serozinio otito atsiradimo hipotezės. (1) Uždegiminio atsako hipotezė teigia, jog dėl uždegiminio atsako metu išskiriamų citokinų gausos, padidėja eksudato kiekis, kuris siejamas su vazodilatacija. Kraujagyslių atpalaidavimas lemia būgninės ertmės slėgio pokyčius [12]; (2) persirgto bakterinės arba virusinės kilmės ūmaus vidurinio otito hipotezė – dėl horizontalaus ir trumpo EV išsidėstymo, uždegiminiai procesai linkę dažniau kartotis; (3) gastroezofaginio refliukso hipotezė; (4) alergijos hipotezė. 2014 metais atliktoje studijoje pateikta rekomendacija, teigianti, kad vaikai, sergantys lėtiniu rinitu ir turintys hipertrofavusias nosies kriaukles, būtų tiriami dėl SVO [19].
14 susirgti SVO. Tai patvirtina, 2019 metais Vanneste ir kitų publikuota studija, kurioje nustatyta, jog 27%-60% vaikų iki septynerių metų, turinčių nesuaugusį gomurį, yra labiau linkę sirgti vidurinės ausies uždegimu. Tokiems pacientams otitas linkęs atsinaujinti [12]. Dėl jau prieš tai minėtos vaikų EV anatominės pozicijos, pastarieji yra imlesni ligai nei suaugusieji. Lėtinis serozinis vidurinės ausies uždegimas yra ilgiau nei 3 mėnesius trunkantis uždegimas.
10.3. Klinikinė išraiška
Serozinio otito išraiška vaikų amžiuje gali būti minimali arba visai nepasireikšti. Daliai vaikų serozinio vidurinės ausies uždegimo simptomai – ausies trynimas, prastas miego ciklas, periodinis neramumas ar verksmas. Taip pat uždegimas gali atsispindėti vėluojančioje raidoje – kalbos sutrikimas, prastas socialinis bendravimas [20]. Taip yra todėl, kad dažniausiai SVO vyraujanti būklė yra kondukcinis klausos sutrikimas. Kondukcinio klausos sutrikimo metu susilpnėjęs garsas patenka į vidinę ausį, todėl silpnesnis yra perduodamas ir į klausos centrus galvos smegenyse [21]. Minėtu atveju, mažametis pacientas netenka galimybės laiku ir tinkamai pažinti garsus, o tai vėliau gali daryti ilgalaikę įtaką bendrajai vaiko raidai, kalbai, psichologinei bei psichosocialinei vaiko būklei [22]. Goh ir bendraautoriai 2018 metų studijoje aprašo dažnus elgesio sutrikimo atvejus paauglystėje ir vyresniame amžiuje, SVO sirgusiems pacientams. Studijoje nurodoma, kad pastarieji atsiranda ir/ar išlieka dėl nepilnai išgydyto, vaikystėje buvusio SVO [23]. Remiantis šiuo ir kitais moksliniai tyrimais, susiformavo nuomonė, kad itin svarbu atlikti detalias klausos patikras mažamečiams pacientams, nes SVO gali būti lengvos formos ir nesukelti jokių tėvams pastebimų simptomų, tačiau nepaisant to, gali tapti rimtų sutrikimų priežastimi ateityje.
Priešingai nei vaikų, suaugusiųjų serozinis otitas gali būti nulemtas viršutinių kvėpavimo takų infekcijų ir/ar sezoninio alerginio rinito [6]. Taip pat Sone ir kiti patvirtino vieną iš galimų SVO patogenezės mechanizmų. Tyrėjai palygino 186 suaugusiuosius sergančius SVO ir 136 pacientus kontrolinėje grupėje; nustatyta, jog GERL stipriai koreliuoja su serozinio vidurinio otito atsiradimu. Panašus šių mokslininkų tyrimas buvo atliktas po vienerių metų, gauti rezultatai buvo tokie patys, kaip ir pirmosios studijos – SVO dažniau pasireiškia pacientams turintiems aukštesnį pepsinogeno kiekį kraujyje, lyginant su kontroline grupe [24,25].
15 Tarptautinėse serozinio otito gydymo gairėse nurodomas pirmo pasirinkimo gydymas – konservatyvus. Šis gydymas susideda iš kelių elementų [22]. Konservatyvaus gydymo metu rekomenduojamas trijų mėnesių pacientų stebėjimas; stebėjimo periodu pacientams rekomenduojama atlikti kramtymo-pūtimo pratimus, autoinfliaciją, taip pat galimi prapūtimai specialiu Ear popper/Politzer balionu [26,27]. Paminėti gydymo metodai yra tinkami bet kuriame amžiuje. Politzer balionas leidžia palaikyti normalią slėgių pusiausvyrą vidurinėje ausyje [28]. Zhong ir kitų 2020 metais publikuotame tyrime buvo analizuojami veiksniai, turintys įtakos SVO konservatyvaus gydymo sėkmei. Tyrimo dalyviams sergantiems SVO, dvi savaites buvo taikomas gydymas Politzer balionu. Tyrimo rezultatai parodė, kad didžiausią įtaką sėkmingam gydymui, turėjo jaunesnis pacientų amžius [27]. Taigi, pradedant konservatyvų serozinio otito gydymą, galima prognozuoti, jog jaunesniems pacientams, ypač vaikams, gydymui turėtų pakakti konservatyvių priemonių. Tarptautinės SVO gydymo gairės griežtai nerekomenduoja skirti jokio medikamentinio gydymo. Atliktose analizėse nebuvo įrodyta įnosinių purškiamų gliukortikoidų, dekongestantų, antihistamininių vaistų ar antibiotikų tiesioginė nauda serozinio otito gydymui [22,29].
Otorinolaringologų patvirtintos rekomendacijos apibrėžia operacines indikacijas. Konservatyvus gydymas yra laikomas nepakankamu, kuomet:
1. pritaikius konservatyvias priemones, klausos sutrikimas išlieka ipsilateraliai arba bilateraliai ≥30 dB kalbiniuose dažniuose > 3 mėnesius;
2. yra nustatoma struktūriniai būgnelio pakitimai (įtrauktas, nejudrus būgnelis, imobilizuoti ar erozuoti klausomieji kauliukai, besiformuojanti retrakcinė kišenė;
3. vaikams atsiranda vystymosi, bendrosios ir/ar kalbos raidos sutrikimai;
4. ūminio vidurinės ausies uždegimo (ŪVO) epizodai kartojasi 3 kartus per pastaruosius 6 mėn., ar 4 kartus per pastaruosius 12 mėn., o tarpuose tarp ŪVO epizodų išlieka serozinio otito klinikinis vaizdas [1].
Esant nepakankamam konservatyviam gydymui, rekomenduojama svarstyti apie instrumentinį gydymą- timpanostomijos operaciją [27].
10.5. Timpanostomija
16 jog (1) timpanostomijos operacija nėra indikuotina esant vieninteliam SVO epizodui, trunkančiam trumpiau nei tris mėnesius; (2) privaloma atlikti abipusę timpanostomiją, esant abipusiam LSVO, kai otitas trunka ilgiau nei tris mėnesius, taip pat instrumentiniai tyrimai patvirtina klausos sutrikimą [15].
Kitose mokslininkų aprašytose studijose dažniausia ventiliacinių vamzdelių įterpimo priežastis įvardijama – klausos sutrikimas, kuris turi įtakos tolesnei vaikų raidai bei sklandžiam socialiniam vystymuisi [30]. Timpanostomija indikuotina – vaikams ir suaugusiesiems, kurie patyrė barotraumą ir/ar kuriems yra išreikšta ryški autofonija – nepagydoma konservatyviu būdu. Taip pat operacija taikoma pacientams, turintiems vidurinės ausies sutrikimų, atsiradusių dėl kaukolės pamato operacijų, kaklo spindulinio gydymo, absceso, mastoidito ar veidinio nervo paralyžiaus [15,22,31].
Pagal funkcionavimo efektyvumo trukmę TV skirstomi į trumpos ir ilgos trukmės vamzdelius: trumpalaikiai vamzdeliai ausies būgnelyje išlieka nuo keturių iki 18 mėnesių ir yra labiausiai
tinkami mažiems vaikams, bei tiems, kuriems planuojamas greitas efektas;
ilgalaikiai (T formos) vamzdeliai išlieka >15 mėnesių, labiau tinkami vyresniems vaikams bei suaugusiems, o taip pat, jei trumpalaikiai TV pasišalino, nepasiekus ligos remisijos ar visiško pasveikimo. T formos vamzdeliai praktikoje yra naudojami dažniau, tačiau dažnai sukelia otorėją ar nuolatinę ausies būgnelio perforaciją [32].
10.6. Timpanostomijos operacijų išeitys ir komplikacijos
Laukiamos operacinio gydymo išeitys – pilnai atsistačiusi ar pagerėjusi klausos funkcija bei normaliai besivystanti vaikų raida. Nepaisant gerų pooperacinių išeičių ir pagerėjusios pacientų būklės po operacijos, kartu su timpanostominių vamzdelių įterpimu galimos ir komplikacijos. Dažniausios ir anksčiausiai pasireiškiančios, literatūroje aprašomos pooperacinės komplikacijos yra otorėja 3−50%, granuliacijų kaupimasis ant TV 4%, ankstyvas timpanostominio vamzdelio pasišalinimas 2% [12,33]. Platus otorėjos kaip komplikacijos pasireiškimo intervalas, skirtinguose tyrimuose gali būti nulemtas imties dydžio bei tiriamųjų amžiaus skirtumų. Tačiau visos nagrinėtos mokslinės studijos otorėją aprašo, kaip dažniausią ir anksčiausiai po operacijos pasireiškiančią komplikaciją. Nėra vieningos nuomonės, kas turi didžiausią įtaka šios komplikacijos pasireiškimui. Tačiau skirtingi tyrimai nurodo, jog pastarąją komplikaciją sukelia bakterijos kolonizuojančios timpanostominį vamzdelį, taip pat įtakos gali turėti jaunesnis paciento amžius ar viršutinių kvėpavimo takų infekcija. Anksčiausiai ši pooperacinė komplikacija pasireiškia nepraėjus dviem savaitėm po operacijos, vėliausiai – praėjus >2 savaitėms. Taip pat otorėja gali būti lėtinė ( trunkanti >6-8 savaites) arba atsinaujinanti [34,35].
17 komplikacijos – TV užsikimšimas 6,3%, myringosklerozė 1,6% ar ausies būgnelio perforacija 3,2%. Priešingai nei aukščiau minėtas tyrimas, Serbijos mokslininkai nustatė ženkliai kitokį komplikacijų pasiskirstymą. Atlikę studiją mokslininkai nustatė, jog bene dažniausia ilgalaikė pooperacinė komplikacija yra myringosklerozė – 25%. Galimos retesnės, bet pavojingos potimpanostominės komplikacijos - cholesteatoma ir progresuojantis klausos silpnėjimas. Visos šios komplikacijos pasireiškė panašiam kiekiui tirtųjų t.y. apie 2%. Atsiradus šių ligų simptomams, gali būti reikalingas pakartotinis chirurginis ausies gydymas [36]. Dar vienas ryškus komplikacijų skaičiaus skirtumas randamas ir Shu Yl ir bendraautorių tyrime. Literatūroje aptariama komplikacija- ventiliacinio vamzdelio užsikimšimas. 2017 metais atliktame retrospektyviniame tyrime tirti 204 pacientai (278 ausys) po timpanostomijos operacijos. Iš jų 71% (n=198) ausims pasireiškė timpanostominio vamzdelio obstrukcija [37].
18
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo objektas
Pacientai, kuriems 2018-2019 metais LSMUL KK ANG ligų klinikoje buvo atlikta timpanostomijos operacija.
11.2. Tiriamųjų atranka
Tiriamieji buvo atrinkti iš LSMUL KK ANG ligų klinikos informacinės duomenų sistemos (HIS) bazės. Pagrindinis atrankos kriterijus buvo 2018-2019 metais atlikta timpanostomijos operacija. Tiriamųjų imtis 307 pacientai nepriklausomai nuo jų lyties, amžiaus, rasės.
11.3.Tyrimo planavimas ir metodai
Buvo atlikta retrospektyvinė duomenų analizė. Tikslinė tiriamųjų grupė – pacientai – parinkti nepriklausomai nuo lyties, amžiaus ir rasės, kuriems 2018-2019 metais LSMUL KK ANG ligų klinikoje, buvo atlikta timpanostomija. Duomenys buvo renkami gavus LSMU bioetikos centro ir Kauno klinikų leidimą. Buvo renkama informacija apie prieš operacinius pacientų apsilankymus gydymo įstaigoje, atliktus diagnostinius tyrimus, pooperacinius apsilankymus bei išsivysčiusias komplikacijas. Surinkti duomenys buvo koduojami, kaupiami ir analizuojami duomenų bazėje – Excel 2016 ir ,,SPSS 23.0‘‘ (angl. Statistical Package for the Social Sciences).
19 Atlikus diagnostinius tyrimus ir nustačius galutinę diagnozę buvo atlikta ventiliacinio vamzdelio į ausies būgnelį įterpimo operacija - timpanostomija. Pacientams buvo paskirti pakartotiniai apsilankymai gydymo įstaigoje praėjus 1-am, 3-ims, 6-iems ir 12-ai mėnesių po operacijos. Pooperaciniai apsilankymai buvo skiriami pooperacinio gijimo stebėjimui, galimų komplikacijų atsiradimo vertinimui. Mūsų tyrimo metu buvo vertinama, kaip pacientai laikėsi skirtų rekomendacijų, buvo apskaičiuota ir analizuota, kuriais pooperaciniais mėnesiais pacientai poliklinikoje lankėsi dažniausiai, kuriais rečiausiai. Kokie buvo dažniausi apsilankymo periodai, kokios pooperacinės komplikacijos buvo nustatytos jų metu. Atliekant duomenų analizę atkreiptas dėmesys į dažniausiai ir rečiausiai pasireiškusias komplikacijas, kuriais pooperaciniais mėnesiais pastarosios pasireiškė. Surinkti duomenys buvo suskaičiuoti ir palyginti tiriamųjų populiacijos mastu. Vertintas komplikacijų pasiskirstymas tarp tiriamųjų, ieškota amžiaus ir lyties įtakos komplikacijų atsiradimui. Pasitelkiant Omnibus testą bei tikimybių skaičiavimus buvo ieškoma kokio amžiaus pacientams, komplikacijų pasireiškimas yra tikėtinai greitesnis.
11.4. Statistiniai analizės metodai
Visi surinkti duomenys buvo susisteminti, kaupiami, koduojami ir analizuojami duomenų bazėje – Excel 2016. Statistinė analizė atlikta ,,SPSS 23.0“ (angl. Statistical Package for the Social
Sciences) programiniu paketu. Duomenys pateikti procentais ir absoliučiąja verte skliausteliuose.
20
12. REZULTATAI
12.1. Tiriamųjų populiacija
2018 ir 2019 metais LSMUL KK ANG ligų klinikoje buvo atliktos timpanostomijos operacijos 307 pacientams. 2019 metais operacijų skaičius lyginant su 2018-aisiais buvo didesnis. 2018 metais atliktos – 169 ausies šuntavimo operacijos, 2019 metais – 138 timpanostomijos operacijos. Viso atliktame tyrime dalyvavo 307 žmonės (157 vyrai, 150 moterų). Tiriamųjų amžius buvo 1-93 metų (vidurkis- 23,34 ± 23,93), amžiaus Moda 5. Pagrindinės operacijų priežastys buvo – lėtinis mukozinis vidurinis otitas (TLK-10-H65.3) 75% ir lėtinis serozinis vidurinis otitas (TLK-10-H65.2) 16%. 5% visų operuotų pacientų diagnozės buvo kitos, tačiau susijusios su struktūriniais ir funkciniais ausų pakitimais. 4% visų pacientų buvo diagnozuota – lėtinis mukozinis vidurinis otitas (H65.3) ar lėtinis serozinis vidurinis otitas (H65.2) diagnozė kartu su kita klausos patologija. Detalesnė tyrimo imtis pateikta 1 lentelėje.
1 lentelė. Tyrimo imtis
TLK-10 Pacientai- n (%) H65.3 (lėtinis mukozinis vidurinis otitas) 230 (75) H65.2 (lėtinis serozinis vidurinis otitas) 48 (16) H53.2; H65.3 ir kt. 29 (9) 307 (100) 157 (51) vyrai 150 (48) moterys
12.2. Tarptautinių rekomendacijų taikymas praktikoje
21 pacientų ambulatorinėse ar stacionarinėse ligos istorijose. Audiologinis ištyrimas taikant būtinuosius diagnostinius ir papildomus tyrimus buvo atliktas 2% (n=5) visos tyrimo imties. Dažniausiai buvo atlikti otoskopijos 100% ir timpanometrijos 76% tyrimai, mažiausiai kartų taikytas akustinio reflekso tyrimas 7% (n=22). Išsamesni tyrimo rezultatai pateikiami 1 paveikslėlyje.
1 pav. Pacientams atlikti tyrimai ir jų pasiskirstymas (n) Diagnozuojant ligas buvo atliekami kelių tyrimų deriniai:
otoskopija ir timpanometrija;
otoskopija, timpanometrija ir audiometrija;
otoskopija, timpanometrija, audiometrija ir akustinio reflekso tyrimas; otoskopija ir audiometrija.
Suskaičiavus ir palyginus derinių taikymą LSMUL KK ANG ligų klinikos praktikoje gauti rezultatai rodo, jog dažniausiai, kaip ir rekomenduojama tarptautinėse rekomendacijose, SVO diagnostika atliekama taikant trijų tyrimų grupę – otoskopija, timpanometrija ir audiometrija. Mažiausiai kartų taikytas otoskopijos, timpanometrijos, audiometrijos ir akustinio reflekso tyrimo derinys (2 pav.). Kai kuriais ligos ištyrimo atvejais, diagnozė buvo patvirtinta taikant, vos vieną tyrimo metodą (2 lentelė).
307 232 161 27 22 0 50 100 150 200 250 300 350
22 2 pav. Taikytų tyrimų derinių pasiskirstymas tarp pacientų
2 lentelė. Diagnostinių tyrimų panaudojimas ligos patvirtinimui Diagnostiniai tyrimai Otosk. Pneum. Otosk. + timp. Otosk.+ audio-. Otosk. +timp. +audio . Otosk. +timp. +audio .+AR Otosk. +timp. +audio .+AR+ OAE Diagnozė patvirtinta pacientams - n (%) 1 (0,3) 0 (0) 67 (21) 21 (7) 106 (35) 8 (3) 5 (2)
Otosk.- otoskopija, pneum.- pneumootoskopija, timp.- timpanometrija, audio- audiometrija, AR- akustinis refleksas, OAE- otoakustinė emisija
12.3. Pooperaciniai apsilankymai
Po atliktos operacijos pacientai turėjo apsilankyti poliklinikoje pooperacinei apžiūrai. Remiantis tarptautiniais sutarimais, pooperacinės būklės vertinimas indikuotinas pirmą, trečią, šeštą
67
106 8
21
0 20 40 60 80 100 120
Tyrimų derinių taikymas
Ty
rim
ai
Otoskopija + timpanometrija
Otoskopija + timpanometrija + audiometrija
23 mėnesį bei praėjus metams po operacijos. Nurodytais laikotarpiais pacientai turi apsilankyti pooperaciniam patikrinimui, klausos sekimui ir vertinimui dėl galimų komplikacijų. Iš tyrime dalyvavusių 307 tiriamųjų 10% (n=31) pooperacinių rekomendacijų nesilaikė ir patikrose visai nesilankė. Likusieji 90% (n=276) pacientai į gydymo įstaigą atvyko kai kuriais nurodytais laikotarpiais. Iš apsilankiusiųjų po operacijos pacientų, daugiausiai atvyko pasitikrinti vienintelį kartą – praėjus vienam mėnesiui po operacijos 17% (n=48), mažiausiai pacientų kreipėsi po 1 metų 3% (n=7).
Dalies pacientų apsilankymai buvo pasikartojantys, jie lankėsi kelis kartus – pagal rekomendacijas. Diagramoje pateikiamas pacientų pooperacinių apsilankymų pasiskirstymas (3 pav.).
3 pav. Pacientų apsilankymų pasiskirstymas pooperaciniais mėnesiais
Iš gautų rezultatų matome, jog tik 6% (n=17) iš visų besilankiusiųjų pacientų po operacijos, laikėsi rekomendacijų ir į ligoninę patikrinimui atvyko visais rekomenduojamais mėnesiais. Tuo tarpu 11% (n=31) šių pacientų patikroje buvo pirmąjį, trečiąjį ir šeštąjį mėnesį po operacijos. Panašiai – 10 % (n=28) iš 276 besilankiusiųjų pacientų tikrinosi po trijų mėnesių.
24 4 pav. Hipotetinis ir tyrimo metu nustatytas pooperacinių komplikacijų pasiskirstymas
Atliekant pooperacinės būklės vertinimą rekomenduojamais patikrų mėnesiais, kai kuriems pacientams buvo nustatytos komplikacijos. Atskirai vertinant pooperacines komplikacijas patyrusių pacientų imtį matoma – komplikacijos pasireiškė nevienodai dažnai (p=0,044), kaip buvo prognozuota. Didžiausia komplikacijų apraiška nustatyta praėjus 3 mėnesiams po operacijos 46% (n=13) visų pasireiškusių komplikacijų ir 4% visos tiriamųjų grupės. Rečiausiai komplikacijos pasireiškė po pirmo pooperacinio mėnesio 11% (n=3) visų pasireiškusių komplikacijų (4 pav.).
12.4. Pooperacinės komplikacijos
25 3 lentelė. Komplikacijų pasiskirstymas tarp skirtingų amžiaus grupių
Amžius Komplikacijos rūšis
1 n (%) 2 n (%) 3 n (%) 4 n (%) 5 n (%) 6 n (%) 7 n (%) 8 n (%) 9 n (%) <5metų 4 (8) 0 0 0 0 0 0 0 0 5-14 metų 5 (4) 1 (1) 0 1 (1) 1 (1) 0 1 (1) 1 (1) 1 (1) 15-24 metų 0 0 1 (5) 0 0 0 0 0 1 (5) =>25 metų 2 (2) 1 (1) 2 (2) 1 (1) 5 (5) 0 1 (1) 2 (2) 4 (4) Iš viso 11 (4) 2 (1) 3 (1) 2 (1) 6 (2) 0 2 (1) 3 (1) 6 (2) p vertės* 0,243 0,882 0,118 0,882 0,078 - 0,882 0,628 0,187
1- otorėja, 2- vamzdelio užsikimšimas, 3- granuliacijų formavimasis aplink TV, 4- priešlaikinis TV pasišalinimas, 5- TV panirimas į vidurinę ausį, 6- myringosklerozė, 7- būgnelio atelektazė, atrofija,
26 5 pav. Bendra komplikacijų apraiška tarp tiriamųjų
Gauti rezultatai rodo, jog dažniausiai pasireiškusi komplikacija buvo otorėja. Dažniausia ji pasireiškė 5-14 metų tiriamiesiems 4% (n=5), viso ši komplikacija pasireiškė 4% (n=11) visų komplikacijas turėjusių pacientų (5 pav.). Iki 5 metų pacientams otorėja buvo netoli statistiškai retesnio pasireiškimo nei vyresniems pacientams (p=0,080).
Siekiant nustatyti galimą priklausomybę nuo pacientų lyties, amžiaus ir otorėjos kaip komplikacijos pasireiškimo, mūsų studijoje atliktas logistinės regresijos skaičiavimas. Pasitelkus minėtą modelį, nustatyta: otorėjos išsivystymo niekas reikšmingai neprognozavo logistinėje regresijoje; t.y. otorėja pasireiškė nepriklausomai nuo paciento lyties ar amžiaus grupės.
Vamzdelio panirimo į vidurinę ausį komplikacija buvo netoli statistiškai reikšmingos (p=0,078). Tikėtina, jog esant didesnei imčiai komplikacijos atsiradimas būtų statistiškai reikšmingas. Dažniausiai ši komplikacija pasireiškė vyresniems nei 25 metų tiriamiesiems – 5% visų pacientų.
Rečiausiai ir po lygiai (n=2) pasireiškė vamzdelio užsikimšimo, priešlaikinio timpanostominio vamzdelio pasišalinimo ir būgnelio atelektazės, atrofijos, retrakcijos komplikacijos. Myringosklerozės komplikacija nepasireiškė nei vienam iš tiriamųjų. Statistinis šios komplikacijos reikšmingumas nevertinamas.
Apibendrinant komplikacijų pasireiškimą po operacijos, daroma išvada, jog komplikacijų pasireiškimas statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir yra netoli reikšmingo skirtumo.
27 12.5. Prognozė – kam komplikacijos pasireikš anksčiau
Norint įvertinti ar vyresnis amžius turi įtakos ankstesniam pooperacinių komplikacijų pasireiškimui buvo atlikti logistinės regresijos skaičiavimai. Detalizuoti rezultatus buvo pasitelktas Omnibus testas, remtasi Chi-kvadrato (χ2) kriterijum. Testas numato, jog amžius kaip veiksnys turi įtakos ankstesniam pooperacinių komplikacijų pasireiškimui. 1 df- laisvės laipsnis = 4.218, p<.05 – amžiaus veiksnys yra statistiškai reikšmingas reikšmingas ankstyvais pooperaciniais mėnesiais.
12.6. Ar senėjimas turi įtakos ankstesniam komplikacijų išsivystymui
28
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Atliktame tyrime buvo surinkti, LSMUL KK ANG ligų skyriuje 2018-2019 metais besigydžiusių pacientų duomenys. Gauti rezultatai susisteminti ir palyginti su kitų mokslininkų atliktomis studijomis ir mokslu grįstomis tarptautinėmis rekomendacijomis.
13.1. Diagnostikos tyrimų rekomendacijos ir jų pritaikymas
Pagal tarptautines serozinio ir mukozinio vidurinio otito vaikų ir suaugusiųjų tyrimo ir gydymo gaires - visiems pacientams prieš timpanostomijos operacijas indikuotina atlikti diagnostinius tyrimus, patvirtinti arba paneigti diagnozę bei spręsti dėl operacinio gydymo.
Nagrinėtos 2013-ais metai išleistos Amerikos otorinolaringologijos – galvos ir kaklo chirurgijos akademijos (angl. American Academy of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery – AAO-HNS), 2008-ųjų metų Nacionalinio sveikatos ir priežiūros instituto Anglijoje (angl. National
Intstitute for Health and Clinical Excellence – NICE) ir 2012-ais metai pateiktos Korėjos gairės.
Minėtose gairėse pneumootoskopija yra „auksinis“ diagnostikos standartas ir pirmas pasirinkimas įtariant serozinį ar mukozinį vidurinį otitą. Pagal AAO-HNS ir NICE šis tyrimo metodas yra stipri rekomendacija ir turi aukštus jautrumo ir specifiškumo procentus. AAO-HNS ir NICE gairės remiasi tokiais pačiais kriterijais – vertinamas ausies būgnelio judrumas, spalva [7,9]. Anot Korėjos rekomendacijų – otoskopijos tyrimo metu turi būti matoma oro-skysčio riba, oro burbulai, būgnelio atelektazė ar retrakcija, taip pat vertinama būgnelio spalva. Nustačius šiuos požymius galima patvirtinti serozinio otito diagnozę [8]. Išanalizavus LSMUL KK ANG ligų klinikoje besityrusių ir besigydžiusių pacientų duomenis nustatyta – 1 pacientui ligos diagnozė patvirtinta remiantis šiomis rekomendacijomis. Tokią išvadą galima daryti iš to, kad pacientui atliktas tik vienas – otoskopijos tyrimas. Tyrimo metu nustatyta trečio laipsnio retrakcija vienoje ausyje ir aprašytas būgnelio nejudrumas. Remiantis paciento skundais ir otoskopijos tyrimo metodu patvirtintas vidurinės ausies mukozinis uždegimas, pacientui atlikta timpanostomijos operacija.
29 Viso timpanometrijos tyrimo metodas tarp 307 operuotų pacientų buvo taikytas 232 kartus. Iš visų tirtųjų B tipo kreivė nustatyta – 201 pacientui, C – 19 pacientų, likusiems nustatyta normalios amplitudės A tipo kreivė.
Trečias Amerikos, Anglijos ir Korėjos gairėse minimas diagnostinis tyrimas – audiometrinis ištyrimas. Pagal AAO-HNS rekomendacijas audiometrinis ištyrimas taikytinas vaikams, kurie vidurinės ausies uždegimu serga ilgiau nei 3 mėnesius arba yra rizikos grupėje – turi gomurio nesuaugimą, raidos sutrikimą, sindrominę ligą ar kitą sisteminę patologiją [7]. Tarp Kauno klinikų ANG ligų skyriuje operuotų pacientų 4 priklausė rizikos grupei (1 – Dauno sindromas, 1 – gimė neišnešiotas, 2 – nesuaugęs gomurys). Dauno sindromu sergančiam pacientui atlikus audiometriją nustatytas mišraus tipo klausos sutrikimas. Atsižvelgiant į NICE rekomendacijas – audiometrinis tyrimas yra tik dalinai jautrus (52%), tačiau labai specifiškas (92%). Nacionalinis sveikatos ir priežiūros institutas Anglijoje nurodo, jog tyrimas turėtų būti atliekamas visiems seroziniu viduriniu otitu sergantiems pacientams [9]. Tuo tarpu Korėjos gairėse nurodoma, jog tyrimą rekomenduojama atlikti visuose etapuose – diagnozuojant ligą, sekant ligos progresą bei planuojant operaciją [8]. Pagal tarptautines gaires, tyrimų jautrumą ir specifiškumą bei taikymo rekomendacijas apibendrinantys duomenys 4 ir 5 lentelėje.
Lyginant Kauno klinikų duomenis: iš 307 dėl serozinio ir mukozinio otito operuotų pacientų šis tyrimo metodas buvo taikytas 52% (n=161) pacientų. Vertinant šio tyrimo atlikimą ir rekomendacijų panaudojimą LSMU KK ANG klinikoje galima daryti išvadą, jog gydytojai iš dalies taiko tarptautinėse gairėse pateikiamas rekomendacijas SVO diagnostikai.
4 lentelė. Pagrindinių tyrimų jautrumas ir specifiškumas, pagal AAO-HNS, NICE ir Korėjos gaires Tyrimai Jautrumas Specifiškumas
Otoskopija 91 % 77 %
Timpanometrija 93 % * 70 % * Audiometrija 52 % 92 %
*- B ar C2 tipo kreivės
5 lentelė. Pagrindinių diagnostinių tyrimų taikymas pagal tarptautines gaires. Apibendrinti duomenys.
Tyrimas Gairės Kas vertinama Kada/kam taikoma
30 Pneumootoskopija/ Otoskopija NICE Ausies būgnelio judrumas ir spalva Stipri rekomendacija. „auksinis“ standartas. Pneumootoskopija/ Otoskopija Korėja Oro-skysčio riba, burbulų atsiradimas, būgnelio retrakcija/atelektazė ir spalva Rekomendacija.
Timpanometrija AAO-HNS B ir C tipo kreivės
Stipri rekomendacija. Otoskopijos neįmanoma
atlikti ar gauti rezultatai- abejotini. Timpanometrija NICE B ir C tipo kreivės Stipri rekomendacija. Timpanometrija Korėja B ir C tipo kreivės Rekomendacija.
Audiometrija AAO-HNS Klausos sutrikimo pobūdis
Rekomendacija. Otitas >3 mėn., gomurio sklaidos ydos,
sindromas
Audiometrija NICE Klausos sutrikimo pobūdis
Rekomendacija. Visiems otitu
sergantiems.
Audiometrija Korėja Klausos sutrikimo pobūdis
Stipri rekomendacija. Visuose etapuose- diagnozuojant ligą, sekant ligos progresą,
prieš operaciją.
Be Anglijos, Jungtinių Amerikos valstijų ir Korėjos rekomenduojamų gairių vidurinio serozinio ar mukozinio otito diagnozei patvirtinti atliekami papildomi tyrimai – akustinio reflekso ir otoakustinės emisijos tyrimai. Šie tyrimai nėra privalomi serozinio otito diagnostikai.
31 vidurinės ausies uždegimą. Tačiau akustinio reflekso ir timpanometrijos rezultatai kartu turi didelę diagnostinę vertę [39]. Iš LSMUL KK ANG ligų klinikoje 2018-2019 metais 307 dėl vidurinės ausies uždegimo tirtų ir gydytų pacientų 7% (n=22) buvo atliktas AR tyrimas. 21 pacientui buvo derinami timpanogramos bei akustinės refleksometrijos tyrimų rezultatai sprendžiant dėl galutinės diagnozės.
Otoakustinės emisijos tyrimas tiria sraigės išorinių plaukuotų ląstelių gaminamą garsinę energiją t.y. į išorinę klausomąją landą yra siunčiami dvifaziai garsiniai signalai, šio tyrimo metu nustatomas atsakas į juos. OAE tyrimas indikuotinas atliekant naujagimių klausos patikrinimą, mokyklinio amžiaus vaikų klausos patikrą bei įtariant klausos sutrikimus [40]. Didelis dėmesys skiriamas vaikams sergantiems sindrominėmis ligomis ar turintiems vystimosi sutrikimus. Sergant Dauno sindromu OAE tyrimas yra būtinas iki penkerių metų kas pusmetį, vėliau kas metus [41]. Tačiau, remiantis tarptautiniais sutarimais, OAE tyrimas, nustatant SVO ar MVO diagnozę yra pertreklinis. Apibendrintos AR ir OAE tyrimų indikacijos pateiktos 6 lentelėje.
6 lentelė. Kitų – papildomų/perteklinių diagnostinių tyrimų taikymas
Tyrimai Kas vertinama Kada/kam taikoma
Akustinio reflekso tyrimas (AR)
Matuojama refleksinė raumenų reakcija į sklindantį
garsą.
Atliekamas po timpanometrijos tyrimo. Kartu turi stiprią diagnostinę reikšmę.
Otoakustinės emisijos tyrimas
(OAE)
Sraigės struktūrinių dalių atsakas į dvifazius garso
signalus.
Naujagimių ir mokyklinio amžiaus vaikų klausos patikrinimo metu. Esant sklaidos
ydoms, sindromams. Sergant Dauno sindromu – būtinas <5m. vaikams kas 6
mėn., vėliau 1m.
13.2. Otorėja – dažniausia komplikacija
32 nuo pooperacinio mėnesio. Lyginant mūsų tyrimo, Soderman ir kitų mokslininkų atliktų analizių rezultatus, matome, jog vidutinis otorėjos pasireiškimas po timpanostomijos yra apie 4% visų operuotų pacientų.
Mūsų atliktuose skaičiavimuose nustatyta, jog otorėjos apraiškai lytis ir pacientų amžius įtakos neturi. Nepriklausomą otorėjos pasireiškimą galima aiškinti bakterinių biofilmų kaupimosi mechanizmu ant implantuotų medicininių prietaisų – šiuo atveju timpanostominių vamzdelių [43]. T.y. nepriklausomai kokios lyties ar amžiaus pacientui bus įterptas timpanostominis vamzdelis – otorėjos apraiškos tikimybė yra didelė, nes ant TV gali akumuliuotis biofilmai. Daugelyje literatūros šaltinių yra keliama hipotezė, kad bakterijų dauginimasis ant iš skirtingos medžiagos pagaminto TV yra skirtingas ir turi įtakos retesniam ar dažnesniam otorėjos pasireiškimui po operacijos. Literatūros apžvalgoje, kuri analizavo 33-jų metų laikotarpyje parašytus darbus – J.C. Wang su bendraautoriais (2014 metais) padarė išvadą, kad biofilmai kaupiasi nepriklausomai nuo to, iš kokios medžiagos yra pagamintas TV [44]. Kituose literatūros šaltiniuose, įvardijamas vandens patekimas į ausį, maudantis baseine ar vonioje, kaip galimas otorėjos veiksnys po vamzdelio įterpimo operacijos. Todėl 2013 metais aprašytose gairėse nurodoma, jog ANG specialistai privalo perspėti pacientus ir/ar jų tėvus saugoti operuotą ausį nuo vandens patekimo [15]. Mokslininkų rekomenduojamos prevencinės priemonės – ausų kištukai, galvos raiščiai dengiantys ausis, maudymosi kepurėlė ar maudymosi vengimas [45].
Mūsų atliktame tyrime, pooperacinių patikrinimų metu, medicininėse dokumentacijose nebuvo įvardinta ar pacientai laikėsi nurodymų saugoti ausis nuo vandens patekimo, todėl tikslių rezultatų ir palyginimų su užsienio statistiniais duomenimis pateikti negalime.
13.3. Vamzdelio panirimas, būgnelio atrofija, perforacija ir atelektazė
Literatūros šaltiniuose mažai informacijos apie timpanostominio vamzdelio panirimo priežastis, tačiau yra keletas mokslininkų keliamų hipotetinių teorijų. Viena jų teigia, jog vamzdelio panirimui į vidurinę ausį įtakos gali turėti pastovus neigiamas vidurinės ausies spaudimas. Toks spaudimas gali atsirasti dėl Eustachijaus vamzdžio disfunkcijos ar deformacijų. Dėl šios priežasties neigiamas spaudimas gali skatinti greitesnę epitelio migraciją ir lemti vamzdelio įtraukimą, vėliau panirimą [46].
33 ar panašūs rezultatai. Mūsų tyrime dviems (1%) pacientams pasireiškė ausies būgnelio atelektazės ir atrofijos komplikacijos; trims (1%) pacientams būgnelio perforacijos komplikacija. Galima ankstyvojo TV pasišalinimo teorija – gausus ir greitas epitelinių ląstelių kaupimasis po išorine vamzdelio dalimi. Toks mechanizmas lemia didėjantį tarpą tarp būgnelio ir TV, ko rezultatas – anksti pasišalinęs ventiliacinis vamzdelis [14].
13.4. Myringosklerozė
Lyginant mūsų tyrimo ir kitų autorių atliktas studijas stebimi ryškūs skirtumai myringosklerozės komplikacijos apraiškose po operacijos. 2020 metais Korėjos medicinos mokslų akademijos atliktame tyrime buvo vertinama myringosklerozės pasireiškimo rizikos veiksniai po TV įterpimo. Retrospektyvinės studijos metu tirti 582 pacientai, kurių amžiaus vidurkis buvo 35.6 ± 27.8. Iš jų 168 (29%) pasireiškė kalcifikatai, apimantys ausies būgnelį. Autoriai nustatė, jog myringosklerozė dažniau pasireiškė vyresniems pacientams, tačiau lytis komplikacijai neturėjo statistiškai reikšmingo skirtumo [48]. Myringosklerozės, apraiška dažniausiai vertinama praėjus ilgesniam nei vienerių metų laikotarpiui po operacijos. Galima daryti prielaida, jog įvertinus mūsų tirtųjų pacientų būkles po >1 m. būtų tikėtina myringosklerozės apraiška.
13.5. Prognozė
34
14. IŠVADOS
1. Skiriant LSVO ir LMVO operacinį gydymą LSMUL KK ANG ligų klinikoje 2018-2019 metais dažniausiai buvo atliktos – otoskopija 100%, timpanometrija 76% ir audiometrija 52%. Visi šie trys tyrimai kartu, minėtoms ligoms diagnozuoti buvo atlikti 35% pacientų.
2. LSMU KK ANG ligų klinikoje buvo iš dalies buvo laikomasi tarptautinių gairių – LSVO ir LMVO diagnostikai didžiajai daliai pacientų buvo atliekami tiksliniai tyrimo metodai (otoskopija, timpanometrija, audiometrija), tačiau nei vienam iš jų neatlikta ,,auksiniu‘‘ standartu laikoma pneumootoskopija.
3. Tiriamiesiems pacientams po timpanostomijos operacijos nustatytos komplikacijos 9% – otorėja, TV užsikimšimas, granuliacijų formavimasis, priešlaikinis pasišalinimas, panirimas į vidinę ausį, myringosklerozė, būgnelio atelektazė, atrofija, retrakcija, nuolatinė perforacija, blogėjanti klausa. Dažniausia komplikacija 4% – otorėja, rečiausios komplikacijos 1-2% – vamzdelio užsikimšimas, priešlaikinis pasišalinimas ir būgnelio atelektazė, atrofija bei retrakcija. Didžiausia komplikacijų apraiška stebėta 3-čią mėn. po operacijos – 46%.
35
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Pribuišienė R, Ulozas V, Balsevičius T, Kuzminienė A, Ulozienė I, Vaitkus S, et al. Klinikine otorinolaringologija 2019. p. 83–6.
2. Eustachian tube dysfunction - UpToDate [Internet]. 2019.
3. Searight FT, Singh R, Peterson DC. Otitis Media With Effusion [Internet]. StatPearls. StatPearls Publishing; 2020
4. Emmett SD, Kokesh J, Kaylie D. Chronic Ear Disease. Vol. 102, Medical Clinics of North America. W.B. Saunders; 2018. p. 1063–79.
5. Atkinson H, Wallis S, Coatesworth AP. Otitis media with effusion. Postgrad Med [Internet]. 2015;127(4):381–5.
6. Acute otitis media in adults - UpToDate [Internet]. 2020.
7. Lewis K. HNSF Clinical Practice Guideline : Tympanostomy Tubes in Children AAO-HNSF Clinical Practice Guideline : Tympanostomy Tubes in Children Fact Sheet. 2013;4–5.
8. Lee HJ, Park SK, Choi KY, Park SE, Chun YM, Kim KS, et al. Korean clinical practice guidelines: Otitis media in children. J Korean Med Sci. 2012;27(8):835–48.
9. Dhooge, I., Desloovere, C., Boudewyns, A., Van Kempen M, Dachy JP. NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence, Surgical management of otitis media with effusion in children. Vol. 87, Global Journal of Otolaryngology. 2008. 3–15 p.
10. Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR, Coggins R, Gagnon L, Hackell JM, et al. Differences from Prior Guideline. Otolaryngol Neck Surg [Internet]. 2016;154(1S):1–41.
11. Tunkel D, Jones S. Otitis Media, Tympanostomy Tubes, and Clinical Practice. AAO-HNS Bull [Internet]. 2013;(February):2014.
12. Vanneste P, Page C. Otitis media with effusion in children: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. A review. J Otol [Internet]. 2019;14(2):33–9.
13. Schilder AGM, Marom T, Bhutta MF, Casselbrant ML, Coates H, Gisselsson-Solén M, et al. Panel 7: Otitis Media: Treatment and Complications. Otolaryngol - Head Neck Surg (United States) [Internet]. 2017 Apr 1;156(4_suppl):S88–105.
36 of tympanostomy ventilation tubes – One-year follow-up. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2016;89:159–63.
15. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, Tunkel DE, Hussey HM, Fichera JS, et al. Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children. Otolaryngol Neck Surg [Internet]. 149(1S).
16. Stropus R, Gedrimas V, Schumacher GH. Žmogaus anatomija. 2016. p. 377; 379–80.
17. Pakir O, DInç AE, Damar M, Akyildiz ̄lker, Eliçora SŞ, Erdem D. Recovery time for inflamed middle ear mucosa in chronic otitis media. Acta Otolaryngol. 2016;136(3):245–8.
18. Kapitanova M, Knebel JF, El Ezzi O, Artaz M, de Buys Roessingh AS, Richard C. Influence of infancy care strategy on hearing in children and adolescents: A longitudinal study of children with unilateral lip and /or cleft palate. Int J Pediatr Otorhinolaryngol [Internet].
2018;114(April):80–6.
19. Mold JW, Fox C, Wisniewski A, Lipman PD, Krauss MR, Robert Harris D, et al. Implementing Asthma Guidelines using practice facilitation and local learning collaboratives: A randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2014;12(3):233–40.
20. Schilder AGM, Chonmaitree T, Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, et al. Otitis media. 2016;16063.
21. Cai T, McPherson B. Hearing loss in children with otitis media with effusion: a systematic review. Int J Audiol. 2017 Feb 1;56(2):65–76.
22. Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR, Coggins R, Gagnon L, Hackell JM, et al. Differences from Prior Guideline. Otolaryngol Neck Surg [Internet]. 2016;154(1S):1–41.
23. Goh BS, Tang CL, Hashim ND, Annamalay T, Abd Rahman FN. Hearing status and behavioural patterns among school aged children with cleft lip and/or palate. Int J Pediatr Otorhinolaryngol [Internet]. 2019;118(May 2018):1–5.
24. Sone M, Katayama N, Kato T, Izawa K, Wada M, Hamajima N, et al. Prevalence of laryngopharyngeal reflux symptoms: Comparison between health checkup examinees and patients with otitis media. Otolaryngol - Head Neck Surg (United States) [Internet]. 2012 Apr;146(4):562–6.
37 of gastroesophageal reflux in adult patients with otitis media with effusion. Auris Nasus Larynx [Internet]. 2011 Apr;38(2):203–7.
26. Perera R, Glasziou PP, Heneghan CJ, Mclellan J, Williamson I. Autoinflation for hearing loss associated with otitis media with effusion [Internet]. Vol. 2013, Cochrane Database of
Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2013.
27. Zhong Z, Zhang J, Ren L, Liu Y, Zhen Z, Xiao S. Predictors of conservative treatment outcomes for adult otitis media with effusion. J Int Adv Otol [Internet]. 2020;16(2):248–52.
28. Magomedov MM, Starostina AE, Magomedov MG. [Comparative characteristic of the local application of anti-inflammatory agents for the treatment of otitis externa and otitis media]. Vestn Otorinolaringol [Internet]. 2012;(5):69–72.
29. International consensus on the treatment of pediatric otitis media with effusion and current status of treatment in China [Internet]. Vol. 32, Lin chuang er bi yan hou tou jing wai ke za zhi = Journal of clinical otorhinolaryngology, head, and neck surgery. NLM (Medline); 2018. p. 1674–8.
30. Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA, et al. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion [Internet]. Vol. 130, Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Mosby Inc.; 2004. p. S95.
31. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, Tunkel DE, Hussey HM, Fichera JS, et al. Clinical practice guideline: Tympanostomy tubes in children. Otolaryngol - Head Neck Surg (United States). 2013;149(SUPPL.1).
32. Overview of tympanostomy tube placement, postoperative care, and complications in children - UpToDate [Internet]. 2020.
33. Simon F, Haggard M, Rosenfeld RM, Jia H, Peer S, Calmels MN, et al. International consensus (ICON) on management of otitis media with effusion in children. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2018 Feb 1;135(1):S33–9.
34. Tympanostomy tube otorrhea in children: Causes, prevention, and management - UpToDate [Internet]. 2018.
38 36. Djordjević V, Bukurov B, Arsović N, Ješić S, Milovanović J, Nešić V. Dugotrajne komplikacije
implantacije ventilacionih cevčica u lečenju hroničnog sekretornog otitisa u dečjem uzrastu. Vojnosanit Pregl. 2015;72(1):40–3.
37. Shu YL, Li QZ, Li HW. [Analysis and treatment of postoperative blockage of tympanic ventilation tubes]. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi [Internet]. 2017;31(9):697–9.
38. Alagramam KN, Kaltenbach JA. Auditory System, Central. In: Encyclopedia of the Neurological Sciences. Elsevier Inc.; 2014. p. 323–8.
39. Muderris T, Yazici A, Bercin S, Yalçiner G, Sevil E, Kiris M. Consumer acoustic reflectometry: Accuracy in diagnosis of otitis media with effusion in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77(10):1771–4.
40. James W. Hall III. A Guide to Otoacoustic Emissions (OAEs) for Physicians. Maico Diagnostics. 2009;1–12.
41. Down syndrome: Management - UpToDate [Internet]. 2015.
42. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol - Head Neck Surg. 2001;124(4):374–80.
43. Post JC. Direct evidence of bacterial biofilms in otitis media [Internet]. Vol. 125, Laryngoscope. John Wiley and Sons Inc.; 2015. p. 2003–14.
44. Wang JC, Hamood AN, Saadeh C, Cunningham MJ, Yim MT, Cordero J. Strategies to prevent biofilm-based tympanostomy tube infections. Int J Pediatr Otorhinolaryngol [Internet].
2014;78(9):1433–8.
45. Ridgeon E, Lawrence R, Daniel M. Water precautions following ventilation tube insertion: what information are patients given? Our Experience [Internet]. Vol. 41, Clinical Otolaryngology. Blackwell Publishing Ltd; 2016 [cited 2021 Feb 9]. p. 412–6.
46. Benchafai I, Moumni M, Ouraini S, Errami N, Hemmaoui B, Benariba F. Medial migration of the tympanostomy tube: What is the optimal management option? Pan Afr Med J. 2019;34:1–6.
47. Barati B, Hashemi SM, Tabrizi AG. Otological findings ten years after myringotomy with tympanostomy tube insertion. Iran J Otorhinolaryngol. 2012;24(69):181–6.
