LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Stambiųjų gyvūnų klinika
Greta Liaukevičiūtė
Pilvo ultragarsinio tyrimo taikymas diegliuojančių arklių atvejais
Ultrasonography of the abdomen in the horses with colic
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: Lekt. dr. Zoja Miknienė
2 DARBAS ATLIKTAS STAMBIŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Pilvo ultragarsinio tyrimo taikymas diegliuojančių arklių atvejais“:
1. yra atliktas mano paties (pačios).
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir uţsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŢ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE/KLINIKOJE
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) (parašas) vardas, pavardė)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai: 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 8 1.1. Prieţastys ... 8 1.2. Dieglių klasifikacija ... 8 1.3. Klinikiniai simptomai ... 81.4. Ultragarsinio aparato veikimo principas ... 9
1.4.1. Jutikliai ... 9
1.4.2. Artefaktai ... 9
1.5. Ultragarsinis tyrimas ... 10
1.5.1. Arklio pozicionavimas ultragarsiniam tyrimui ... 10
1.5.2. Arklio paruošimas ultragarsiniam tyrimui ... 11
1.6. Dieglių nustatymas panaudojant ultragarsinį tyrimą ... 11
1.7. Arklio tyrimas pagal FLASH metodą ... 11
1.8. Patologinis vaizdas tiriant ultragarsu ... 17
2. TYRIMO MEDŢIAGOS IR METODIKA... 20
2.1. Anamnezės surinkimas ... 22 2.2. Klinikinis tyrimas ... 23 2.3. Statistiniai duomenys ... 25 3. TYRIMO REZULTATAI... 26 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 34 5. IŠVADOS ... 37 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38
4
SANTRAUKA
Pilvo ultragarsinio tyrimo taikymas diegliuojančių arklių atvejais
Greta LiaukevičiūtėMagistro baigiamasis darbas
Diegliai yra vienas daţniausių arklių virškinamojo trakto sutrikimų. Tai nėra liga, o klinikinių poţymių visuma, kurie atsiranda esant pilvo skausmams. Dieglių simptomus gali rodyti ir arkliai, kurie neturi tiesioginių pilvo organų sutrikimų. Esant pirmiesiems dieglių simptomams labai svarbu greitai ir objektyviai nustatyti skausmo šaltinį, nes tokios patologijos kaip ţarnų uţsiverţimas ar invaginacija reikalauja greito operacinio gydymo.
Šio darbo tikslas yra išsiaiškinti pilvo ultragarsinio tyrimo taikymo efektyvumą diegliuojančių arklių atvejais. Tyrime dalyvavo 28 (n = 28) pacientai, iš jų 15 (n = 15) patelių ir 13 (n = 13) patinų, kurie į LSMU VA Stambių gyvūnų klinikas atvyko su dieglių simptomais. Visiems pacientams buvo atliktas diegliuojančio arklio klinikinis tyrimas, bei taikyti specialieji tyrimo metodai, tame tarpe ir ultragarsinis tyrimas. Ultragarsinis tyrimas atliktas naudojant FLASH metodika, kurio metu apţiūrėti 7 skirtingi taškai, taip pat išmatuoti skrandţio, plonojo ţarnyno ir gaubtinės ţarnos sienelių storiai, įvertinti gauti rezultatai. Gautos ultragarsinės diagnozės buvo patvirtintos arba papildytos arkliams atlikus gastroskopiją, rektinį tyrimą, arklį zondavus, bei esant reikalui atlikus diagnoztinę laparatomiją. Duomenys susisteminti ir išanalizuoti.
Atsiţvelgiant į darbo tikslą taip pat paskaičiuota statistinė priklausomybė tarp diagnozės ultragarsu ir galutinės diagnozės, gauti rezultatai statistiškai stipriai patikimi (p <0,001; p = 0,001), todėl galime daryti išvadas, kad tirti ultragarsu labai naudinga, nes tai apsprendţia galutinės diagnozės tikslumą.
5
SUMMARY
Ultrasonography of the abdomen in the horses with colic
Greta LiaukevičiūtėMaster's thesis
Colic is one of the most common disorders of the digestive tract of the horses. This is not a disease, but a combination of the clinical signs that occur in the case of abdominal pain. The symptoms of colic can also show horses that do not have direct abdominal disorders. At the first signs of colic symptoms it is very important to identify the source of pain quickly and objectively, because pathologies such as intestines obstructions or investigation requires fast surgical treatment.
The aim of this work is to find out abdominal ultrasound examination efficiency in case of colic horses. The study included 28 (n = 28) patients, of which 15 (n = 15) females and 13 (n = 13) males who came to the LSMU VA Large Animal Clinic with a colic symptoms. A clinical study of colic horse was performed for all patients and also was apply special methods, including ultrasonography. The ultrasound examination was performed by FLASH methodology in which seven different points were examined, also the thickness of the stomach, small intestine, colon walls was measured and evaluation of the results obtained. The obtained ultrasound diagnoses were confirmed or augmented after gastroscopy, rectal examination, horse tubing and if it necessary diagnostic laparotomy. The data was systematized and analysed.
According to the aim of the work, the statistical dependence between the diagnosis of ultrasound and the final diagnosis is also calculated, the results obtained are statistically significantly reliable (p < 0,001; p = 0,001), therefore we can conclude that ultrasound examination is very useful as it determines the accuracy of the final diagnosis.
6
SANTRUMPOS
P – patikimumas Proc (%) – procentai Pav. – paveikslas pH – vandenilio potencialasASOS – arklių skrandţio opaligės sindromas n – narių skaičius
pvz. – pavyzdţiui
aps/min – apsisukimai per minutę LAC - laktatai
7
ĮVADAS
Pilvo skausmas yra vienas iš daţniausiais pasireiškiančių klinikinių poţymių arkliams ir sutrikimas, kuris vis dar nusineša begalę gyvybių(1).Diegliai daţnai pasireiškia labai greitai, todėl greita savininko reakcija į gyvūno pakitusią būklę, taip pat greitas kreipimasis į veterinarijos gydytoją įtakoja gydymo rezultatų sėkmingumą. Be to, gyvūno savininkas ar priţiūrintis asmuo gali palengvinti skausmą skubiu gydymu, todėl svarbu, kad priţiūrintys asmenys ţinotų dieglių simptomus ir jų keliamą grėsmę gyvūno gyvybei, nes jie atlieka svarbų vaidmenį suteikiant pirminę pagalbą (2).
Sprendimas dėl medikamentinio ar chirurginio gydymo neretai būna pagrįstas atliekant klinikinį bei rektinį arklio tyrimą, taip pat remiantis poţymiais dėl nuolatinio juntamo skausmo nepaisant medikamentinio gydymo. F. Beccati teigia, kad yra daug klaidingai teigiamų atvejų, kai buvo nustatyta, kad pacientams reikia nedelsiant taikyti chirurginį gydymą, todėl siūlo pilvo ultragarsinį tyrimą taikyti kaip alternatyvų diagnostinį įrankį (3).
Visai nesenai vaizdinė diagnostika pripaţinta kaip labai vertingas įrankis atliekant diegliuojančio paciento tyrimą (1). Arklio ultragarsinis tyrimas pagal FLASH metodą trunka ne ilgiau kaip 15 minučių, o jo pagalba yra apţiūrimi net 7 skirtingi taškai, kuriuose galime matyti visus virškinimo sistemai priklausančius organus. Taip pat šia metodika apţiūrimi ir įvertinami inkstai, bluţnis bei kepenys (4).
Šis darbas yra skirtas išsiaiškinti pilvo ultragarsinio tyrimo taikymo efektyvumą nustatinėjant atsiradusių poţymių prieţastį.
Darbo tikslas:
Išsiaiškinti ultragarsinio tyrimo taikymo efektyvumą nustatant diegliuojančių arklių ligos prieţastį.
Darbo uţdaviniai:
1. Atlikti diegliuojančio arklio ultragarsinį tyrimą naudojant FLASH metodą, indentifikuoti matomą vaizdą, nustatyti ligos diagnozę remiantis matomais pakitimais.
2. Įvertinti ultragarsinio tyrimo taikymo efektyvumą lyginant ultragarsu nustatytas diagnozes su galutinėmis diagnozėmis.
3. Ultragarsinio tyrimo metu įvertinti skrandţio, plonosios bei gaubtinės ţarnos sienelių storius.
8
1. LITERATŪROS APŢVALGA
Terminas „diegliai“ – reiškia bet kokį pilvo skausmą. Tai yra bendras virškinimo sutrikimas, o ne liga, išreikštas skausmu pilvo srityje ir yra labiausiai paplitęs tarp ţirgų (5).
1.1. Prieţastys
Poţymiai daţniausiai susiję su virškinimo trakte esančiomis problemomis, ar kitose pilvo vietose, tokiose kaip šalinimo sistemos organų ar kepenų, bluţnies sutrikimai (6,7). Didelę įtaką daro ir šėrimo racionas, bei šėrimo būdai, parazitų invazija virškinimo trakte. Be to, tyrimai parodė, kad stresą patiriantys arkliai diegliuoja daţniau nei tie, kurie streso nepatiria ar jo patiria maţai (7).
Kai kurie ţirgai kenčia su pilve esančių organų nesusijusiomis problemomis, tokiomis kaip laminitas, pleuropneumonija, dantų skausmas tačiau rodo poţymius, panašius į diegliuojančius arklius, todėl rekomenduojama atlikti išsamius tyrimus, kurie padėtų nustatyti skausmo šaltinį (6).
1.2. Diegliųklasifikacija
Diegliai klasifikuojami pagal fiziologinis sutrikimus ir paţeidimus. Šiai klasifikacijai priklauso diegliai dėl ţarnų uţsikimšimo, ţarnų uţsispaudimo ar uţsiverţimo, dėl ţarnų infarkto be uţsiverţimo, dėl ţarnyno infekcijos, skrandţio opų, dėl ţarnyno spazmų ar dujų susikaupimo jame (8).
Dieglių simptomus gali rodyti arkliai, kurie turi sutrikimų, nesusijusių su virškinimo traktu, kitaip dar vadinama netikrieji diegliai. Tai ţirai, kurie serga laminitu, hepatitu, pankreatitu, peritonitu, širdies sistemos, reprodukcinės sistemos, šalinimo sistemos ligomis, esant neurologiniams sutrikimams dėl hipokalcemijos, botulizmo, stabligės (9).
1.3. Klinikiniai simptomai
Diegliuojantys arkliai daţnai rodo vieną ar kelis klinikinius poţymius, kuriuos galima interpretuoti kaip skausmo įrodymą. Daţniausiai pasitaikantys klinikiniai simptomai yra ţemės kasimas kanopa, spardymas, ţiūrėjimas, kandimas sau į pilvą, voliojimasis. Taip pat pilvo skausmus kenčiantys ţirgai stovi nebūdinga poza – priekinės kojos atmestos atgal, galinė kūno dalis išriesta, kaklas ištemptas (10). Taip pat keletas iš dieglių poţymių yra sėdėjimas šuns poza, ţaidimas su vandeniu, daţnesnis gulėjimas ant pilvo nei įprastai, anoreksija (6).
9
1.4. Ultragarsinio aparato veikimo principas
Ultragarsinio aparato daviklyje esantys pjezokeramikos kristalai, naudojant elektros srovę, sukuria bangų svyravimus. Šioms bangoms sklindant per audinius, dalis jų atsispindi ir grįţta atgal į daviklį. Tuose pačiuose pjezoelementuose bangos uţrašomos ir verčiamos elektriniais signalais, kurie apdorojami ir pateikiami aparato ekrane. Bangoms einant per audinius, jos gali būti atspindėtos, lūţusios, išsibarstę, arba sugertos, dėl šių prieţasčių priklauso galutinio vaizdo kokybė.
Ultragarsinis tyrimas gali būti atliekamas keliais rėţimais:
1. A-mode–atsispindėjusios bangos ekrane rodomos viena linija. Šiomis dienomis naudojamas retai.
2. B-mode–atsispindėjusios bangos ekrane vaizduojamos taškais, kurių ryškumas priklauso nuo bangos intensyvumo. Vaizdas pateikiamas realiu laiku.
3. M-mode–skanuojamas vaizdas rodomas atskiromis eilutėmis, su kiekvienu pulsu vaizdas rodomas šalia, kad būtų suformuotas audinių judėjimas realiu laiku.
4. Doplerio ultragarsas – tiriamos judančios struktūros, pvz. kraujo tėkmė. Vaizdas pateikiamas spalviniu grafiku (11).
1.4.1. Jutikliai
Gylis, kuriuo galima stebėti struktūras priklauso nuo ultragarsinio aparato keitiklio daţnio. 5 MHzkeitiklis uţtikrina maksimalią skvarbą maţdaug 10 centimetrų gylyje ir tinka tirti arklius sveriančius 450 – 500 kilogramų, o 3,5 MHz daviklis gali parodyti struktūras, esančias apie 22 cm gylyje nuo odos paviršiaus. Galimybė pamatyti tam tikrus organus yra individuali kiekvienam gyvūnui, priklausomai nuo jo pilvo dydţio ar pačio arklio dydţio. Naudojant 3,5 MHz daviklį galima objektyviai ištirti suaugusio arklio virškinamąjį traktą. Didesnio daţnio zondai gali uţtikrinti geresnę vaizdo kokybę, tačiau jų prasiskverbimas į gilesnius sluoksnius yra maţesnis. 7,5 MHz daviklis gali pateikti išsamius vaizdus struktūrų, glaudţiai susijusių su pilvo siena (12).
1.4.2. Artefaktai
Artefaktas apibrėţiamas kaip struktūra, kuri neatspindi tikrųjų kūno audinių. Klaidingas vaizdas gaunamas pacientą blogai paruošus tyrimui, pvz. nenuskutami plaukai, egzaminuojamas nešvarus plotas dėl kurio susidaro prastas sąlytis tarp daviklio ir odos paviršiaus, ko pasekoje susidaro oro burbuliukai. Klaidingas vaizdas taip pat gaunamas daviklį laikant nestatmenai, nes dalis ultragarso
10 spindulių atsispindi į aplinkinius audinius ir nesugrįţta atgal į daviklį, nesukuriamas pilnas vaizdas. Ultragarso bangoms atsimušus į tam tikras kliūtis, kaip pvz dujas ţarnyne ir toliau neprasiskverbus į gilesnius sluoksnius, negalime pamatyti giliau esančių audinių ar organų, tačiau ekrane matome šešėlius, kitaip dar vadinamus šešėlių artefaktais (13).
Atsiţvelgiant į arklio anatomiją, apatinė pilvo siena yra sudaryta iš vieno sluoksnio raumenų, o šone yra trys sluoksniai raumenų, todėl apačioje vaizdas yra kur kas ryškesnis, o šone, ultragarso spinduliai praeina sunkiau, dėl storo raumenų sluoksnio ir galime gauti ne tokį ryškų vaizdą. Taip pat, ultragarsu sunkiai matomi giliau esantys organai, nes ultragarso spinduliai nesugeba prasiskverbti gilyn. Klaidingus rezultatus galime gauti ir esant dideliam dujų kiekiui skrandyje bei ţarnyne, nes ultragarso spinduliai neprasiskverbia gilyn ir aparato ekrane matysime šešėlius, kurie dar kitaip vadinami akustiniais šešėliais (14).
1.5. Ultragarsinis tyrimas
Veterinarijoje ultragarsinis tyrimas pradėtas naudoti universitetinėse ligoninėse bei privačiose įstaigose dar 1970-ųjų metų pabaigoje. Tai naudojamas įrankis veterinarinėje ginekologijoje, oftolmologijoje, kardiologijoje, gastroenterologijoje ir nefrologijoje (15). Ultrasonografija yra neinvazinis realaus laiko vaizdavimo būdas, turintis minimalią galimą komplikaciją ir buvo greitai pripaţintas kaip neįkainojama diagnostinė priemonė dieglių gydyme (16).
Ultragarsas gali būti naudojamas tiriant virškinamąjį traktą ir realiu laiku vertinant ţarnų sienelės storį, kontraktiliškumą (gebėjimą atspindėti ultragarsinius spindulius), sustingimą, turinį ir pilvaplėvės skystį, struktūrines organų patologijas (13,14). Taip pat apţiūrimi organai, kurių negalima apčiuopti, tai skrandis, dvylikapirštė ţarna ir analizuojami arkliai, kurių neįmanoma ištirti atliekant rektinį tyrimą, tai poniai ar jauni kumeliukai (17).
1.5.1. Arkliopozicionavimasultragarsiniamtyrimui
Geros kokybės nuotraukoms gauti svarbu, kad tiriamas pacientas stovėtų natūralioje pozoje, lygiai paskirstęs svorį ant visų keturių galūnių, jei tai įmanoma (19). Privalu, kad paviršius, ant kurio stovės tiriamas gyvūnas būtų lygus ir neslidus (13).
11 1.5.2. Arklio paruošimas ultragarsiniam tyrimui
Norint gauti geros kokybės nuotraukas, prieš atliekant tyrimą rekomenduojama paciento plaukus nukirpti, jei jie ilgi, bei odą nuvalyti vandeniu, ar spiritu. Odos paviršių reikia sušlapinti kambario temperatūros skysčiu, nes šaltas skystis gali išgąsdinti ar sujaudinti ypač jautrius pacientus (9,16). Specialus gelis gausiai tepamas ant tiriamos vietos. Jei kirpti ar skusti plauko nėra galimybės, siekiant pašalinti kailio perteklių ar šiukšles, uţtenka arklį iššukuoti ir tiriamą vietą gausiai sušlapinti spiritu (9,16,17).
Dauguma arklių toleruoja tyrimą be sedacijos. Tačiau jei sedacija reikalinga, reikėtų atsiminti, jog α2 antagonistai, tokie kaip ksilazinas ir detomidino hidrochloridas, laikinai slopina ţarnyno peristaltiką, todėl, seduotiems pacientams, ţarnų judrumas gali būti sumaţėjęs ir plonosios ţarnos gleivinės skersmuo labiau padidėjęs nei neseduotiems pacientams (20).
1.6. Dieglių nustatymas panaudojant ultragarsinį tyrimą
Arklių tyrimas panaudojus ultragarsą yra labai naudingas vertinant pilvo organus ir audinių komponentus. Vertinama bambos struktūra, šlapimo pūslė kumeliukams, virškinamasis traktas ir pilvo skysčio pokyčiai kumeliukams bei suaugusiems arkliams sergant virškinamojo trakto ligomis (21). Skrandţio uţsisukimas ar išsiplėtimas, plonųjų ţarnų nepraeinamumas, storųjų ţarnų pokyčiai, ţarnose esanti masė ar dujos, neoplazijos, enteritas, išvarţa, ţarnų poslinkis gali būti aptikti naudojant ultragarsinį tyrimą (17,18). Ultragarsinis tyrimas gali būti naudojamas kaip priemonė, vertinant ţarnas, jų sieneles, kurios gali būti padidėjusios dėl įvairių ţarnyno sutrikimų, ţarnų uţsiverţimo ar ţarnų edemos (23).
1.7. Arklio tyrimas pagal FLASH metodą
Pilvo ertmės tyrimas atliekamas sistemingai, pradedant nuo diafragmos ir einant į kaudalinę pusę tiriant kairį ir dešinį šonus bei pilvo apačią (21).
Terminas ,,FLASH“ išvertus iš anglų kalbos reiškia greitas, lokalizuotas pilvo srities vaizdinis tyrimo metodasdiegliuojantiems arkliams. Pagal šį metodą apţiūrimi 7 skirtingi taškai ir vertinami juose randami pakitimai (ţr. 10 pav.). Tiriama paciento kairė bei dešinė pusės, pilvo apačia ir vertinami šie taškai:
1. Apatinė pilvo dalis. Tyrimas pradedamas ultragarso daviklį pastačius kaudaliai krūtinkaulio ir lėtai slenkant į kaudalinę pilvo pusę (4). Vertinama apatinė pilvo dalis,
12 plonoji ţarna, didţioji gaubtinė ţarna, matuojami jų sienelių storiai, taip pat skysčių būvimas, kurio sveikam gyvūnui neturi būti matoma (1). Vizualizuoti plonąjį ţarnyną sveikam arkliui sudėtinga dėl geros peristaltikos. Tuščiosios ţarnos kilpas galima pamatyti apatinėje pilvo dalyje, ţarnos sienelės storis neturi viršyti 4 – mm, pačios ţarnos skersmuoretai viršija 3 cm, o susitraukimo metu kartais jį pastebti sunku (ţr. 1 pav.) (19).
1 pav. Plonoji žarna (19)
Kairėje paciento pusėje:
2. Skrandţio ,,langas“. Daviklis priglaudţiamas 10–tame tarpšonkauliniame tarpe krūtinės viduryje (4). Skrandţio sienelė matoma kaudaliai diafragmos, kepenų ir kranialiai bluţnies. Fiziologiškai skrandţio sienelę galime matyti 9 – 12–tame tarpšonkauliniuose tarpuose (7,20) (ţr. 2 pav.). Jis matomas kaip kreiva ar pusiau apvali struktūra su ryškia sienele (3), kurios storis varijuoja, bet daţniausiai nustatoma iki 0,75 cm (25), jei skrandis tuščias, sienelės storis gali siekti 1 cm. Jame paprastai matoma dujų, skysčių, pašaro. Peristaltika nėra vertinama. Taip pat glaudţiant ultagarso daviklį 10-tame taršonkauliniame tarpe galima matyti kranialinį bluţnies kraštą, skrandţio–bluţnies raištį, didţiosios gaubtinės ţarnos dorsalinės dalies sienelę (20).
13
2 pav. Skrandžio ,,langas“(20)
3. Bluţnies–inksto ,,langas“. Daviklis priglaudţiamas kairėje pusėje dorsaliai, tiriamas 17–tas tarpšonkaulinis tarpas (4). Bluţnies kaudalinis kraštas, o po ja kairysis inkstas, geriausiai matosi tiriant 16 – 17–tą tarpšonkaulinius tarpus (26) (ţr. 3 pav.).
3 pav. Blužnies inksto ,,langas“(20)
4. 1/3 kairioji pilvo ertmė – didţioji gaubtinė ţarna. Daviklis priglaudţiamas pilvo viduryje ir tiriamas laukas (4) (ţr. 4 pav.). Ţarna matoma ventromedialiai bluţnies, galima matyti abi didţiosios gaubtinės ţarnos dalis viršutinę ir apatinę. Šios ţarnos sienelės storis siekia apie 4 mm (20).
14
4 pav. 1/3 kairioji pilvo dalis (didžioji gaubtinė žarna)(20)
Dešinėje:
5. Dvylikapirštės ,,langas“. Daviklis priglaudţiamas 14 – 15–tame tarpšonkauliniame tarpe dorsoventralinėje pilvo srityje. Dvylikapirštė ţarna matoma tarp kepenų ir didţiosios gaubtinės ţarnos (dešinioji viršutinė didţiosios gaubtinės ţarnos dalis) (20), daviklį priglaudus 14 – 15–tame tarpšonkauliniame tarpe (4) (ţr. 5 pav.). Didţiosios gaubtinės ţarnos sienelės storis apytiksliai 4 mm. Kepenys vertinamos daviklį priglaudus tarp 6 – 14–to tarpšonkaulinio tarpo ir randamos tarp diafragmos ir didţiosios gaubtinės ţarnos. Dvylikapirštė ţarna stebima vykstant peristaltikai maţdaug 4 kartus per minutę, o prastai ji matoma seduotiems ir alkaniems arkliams. Taip pat dvylikapirštę ţarną galima rasti apačioje dešinio inksto (20), kuris randamas daviklį priglaudus maţdaug tarp 14 – 17–to tarpšonkaulinio tarpo (16) (ţr. 6 pav.).
15
6 pav. Dvylikapirštės „langas“(20)
6. 1/3 dešinioji pilvo ertmė – didţioji gaubtinė (dešinioji viršutinė ir apatinė dalis) ir akloji ţarna. Daviklis priglaudţiamas dešinėje pusėje pilvinės dalies viduryje, matomos abi didţiosios ţarnos dalys ir jas jungiantis raištis (ţr. 7 pav.). Ţarnos sienelės storis siekia apie 4 mm. Akloji ţarna randama dešinėje pusėje kranioventraliai dešinės alkiaduobės srityje (12) (ţr. 8 pav.), ţarnos sienelės storis siekia apie 4 mm (20).
16
8 pav. Aklosios žarnos vaizdas (20)
Abi pusės:
7. (T) Apatinė krūtinės ląsta. Daviklis priglaudţiamas kranialiai ventralinėje krūtinės dalyje kaudaliai tricepso raumens (4). Vertinama ar nėra laisvo skysčio, atsidėjusio fibrino dalelių. Tyrimas atliekamas vertinant abi krūtinės puses (ţr. 9 pav.).
9 pav. Apatinės krūtinės ląstos „langas“(13)
17
1.8. Patologinis vaizdas tiriant ultragarsu
Ultragarsinis tyrimas gali būti naudojamas kaip pagalbinė priemonė diagnozuojant skrandţio išsiplėtimą, akmenis skrandyje bei navikinius susirgimus (25). Skrandţio išsiplėtimas įtariamas, kai jo paviršius matomas penkiuose ir daugiau tarpšonkaulinių tarpų (daugiau kaip 9 – 12–tame tarpšonkauliniuose tarpuose). Esant skrandţio suragėjusių ląstelių karcinomai skrandis gali būti matomas kaip nelygi struktūra, taip pat sumaţėja sienelės echogeniškumas ir matoma nevienalytė masė (9,17).
Vertinant skysčių būvimą pilvo ertmėje ultragarsu tiriama apatinė pilvo siena. Paprastai tiriamas laukas matomas tamsios/juodos spalvos, jame ţarnų fragmentai. Esant pilvo ertmėje peritoninio skysčio tiriamas laukas matomas pilkos spalvos, vaizdas tarytum dryţuotas (ţr. 11 pav.). Kartais ultragarsu galima aptikti peritoninio skysčio atsiradimo prieţastį, pvz. ţarnyno abscesus (1).
11 pav. Skysčiai pilvo ertmėje atliekant tyrimą pilvo apatinėje dalyje – 1 langas (Stambiųjų gyvūnų klinikos nuotrauka)
Esant didţiosios gaubtinės ţarnos uţsisukimui paprastai arkliai rodo stiprų skausmą, daţnai tokiems pacientams sunku atlikti ultragarsinį tyrimą. Ţarna gali būti matoma dešinėje alkiaduobėje ir apatinėje pilvo dalyje, esant uţsisukimui ţarnos sienelė storis gali siekti 8 mm ir daugiau (1,25).
Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija yra gana daţnas atvejis arkliams, kuris sukelia dieglių simptomus. Ţarnos poslinkis kairėje pusėjeultragarsu nustatomas tiriant kairiąją alkiaduobę (22). Esant didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacijai ant inksto bluţnies raiščio, beveik neįmanoma surasti kairiojo inksto. Paprastai tiriamajame lauke matomas bluţnies kraštas ir didţiosios gaubtinės ţarnos vaizdas, matoma padidėjusi ţarnos sienelė, ţarnoje daug dujų (28) (ţr. 12 ir 13 pav.).
18
12 pav.Didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija ant inksto blužnies raiščio. A fiziologinė padėtis, B – gaubtinės žarnos užsisukimas ant inksto-blužnies raiščio (28)
A. B.
13 pav. Didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija ant inksto blužnies raiščio. A fiziologinė padėtis, B – gaubtinės žarnos užsisukimas ant inksto-blužnies raiščio (Stambiųjų gyvūnų klinikos nuotrauka)
Bluţnies kaudalinis kraštas sveikiems arkliams daţniausiai ultragarsu randamas kairėje pusėje. Jos kaudalinį kraštą galima matyti 16 – 17–tame tarpšonkauliniuose tarpuose, alkiaduobėje viršutinį bluţnies kraštą ir apatinėje pilvo dalyje nesiekinat Linea alba. Bluţnies padidėjimas daţniausiai siejasi su tokiomis patologijomis kaip skrandţio išsiplėtimas (bluţnis atstumiama į pilvo galą) arba didţiosios gaubtinės ţarnos poslinkis, tokiu atveju bluţnieskraštą ultragarsinio tyrimo metu galima matyti pilvo apačioje, dešinėje pusėje (26).
Esant paprastam mechaniniam ţarnų nepraeinamumui, tiriant ultragarsu matomas padidėjęs ţarnos skersmuo (priklausomai nuo paţeistos ţarnos dalies), gali būti matoma menka peristaltika, sienelės gali būti nepakitusios, tačiau su laiku sienelės storis gali didėti.Ţarnose yra arba nėra turinio. Esant funkciniam ţarnų nepraeinamumui nematoma jokių peristaltinių judesių, plonosios ţarnos sienelės skersmuo didesnis kaip 3 cm, ţarnos sienelės storis padidėjęs (29).
19 Ţarnų invaginacija – tai vieno ţarnos segmento įlindimas į kitą.Pasitaiko tiek plonosios, tiek storosios ţarnos invaginacija. Plonosios ţarnos (daţniausiai tuščiosios) vieno segmento įlindimą į kitą ultragarsu nustatyti gana nesudėtinga, pasak B. Nelson diagnozė yra patvirtinama jei ekrane tiriant apatinę pilvo dalį matomas ,,taikinio“ vaizdas (30). Storajame ţarnyne daţnai pasitaiko aklosios ţarnos invaginacija į akląją, kuomet viršūnė įlenda į aklosios ţarnos kūną. Ultragarsu tiriama dešinioji alkiaduobė, vėliau daviklis stumiamas ţemyn, tiriama dešinioji pilvo siena. Esant ţarnos invaginacijai matomas taikinį ar buliaus akį primenantis vaizdas (31) (ţr. 14 pav.).
20
2.
TYRIMO MEDŢIAGOS IR METODIKA
Visi tyrimo duomenys buvo renkami Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veterinarijos Akademijoje (LSMU VA) Stambiųjų gyvūnų klinikoje. Tyrime dalyvavo 28 (100 proc.) arkliai, iš kurių patelės sudarė 15 atvejų – 54 proc., o patinai13 atvejų – 46 proc. (ţr.15 pav.)
15 pav. Atvejų pasiskirstymas pagal lytį
Daugiausia tiriamų pacientų sudarė anglų grynakraujų veislės arkliai 6 atvejai – 21 proc., taip pat tyrime dalyvavo 5 mišrūnai – 17 proc. Po 4 pacientus sudarė lietuvos jojamųjų (14 proc) ir trakėnų (14 proc) veislės arkliai. Po 2 pacientus buvo lietuvos sunkiųjų (7 proc) ir hanoveių (7 proc) veislės arkliai. Po 1 atvejį sudarė koń śląski (4 proc), prancūzų ristūnas (4 proc), ponis (4 proc), baltijos hanoveris (4 proc), latvijos jojamasis (4 proc) veislės arkliai (ţr. 16 pav.).
0 10 20 30 40 50 60 Patelės Patinai
A
tv
ejų
sk
ai
čiu
s,
%
21
16 pav. Atvejų pasiskirstymas pagal veislę
Visi pacientai į klinikas buvo atveţti pasireiškus dieglių simptomams. Pacientų ligos istorijos nuo 2016 m. sausio mėn. iki 2018 m. spalio mėn. buvo išanalizuotos ir susistemintos. Dalyvauta renkant anamnezę, atliekant diegliuojančio arklio tyrimus, pasirenkant gydymo metodą (ţr. 17 pav.).
n=6 n=5 n=4 n=4 n=2 n=2 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 0 5 10 15 20 25
Atv
ejų s
ka
iči
us
, %
22
17 pav. Tyrimo schema
2.1. Anamnezės surinkimas
Arkliui atvykus į klinikas buvo pildytas diegliuojančio arklio klinikinio tyrimo protokolas: surinkta tiksli gyvūno anamnezė, pasireiškę ligos poţymiai, savininko duomenys. Rinkti duomenys: gyvūno veislė, amţius, lytis. Kur arklys laikomas (lauke, garde), kuo ir kiek šeriamas, dienos rėţimas, treniruojasi ar ne, kada paskutinį kartą ėdė, ką ir kiek ėdė, kiek suvartoja vandens, ar tuštinosi, šlapinosi, kokia išmatų konsistencija. Ar gyvūnui duodami antihelmintiniai vaistai, ar vaistų vartojimas reguliarus. Ar gyvenimo sąlygose pastaruoju metu įvyko pasikeitimai (šėrimas, treniruotės, laikymo sąlygos). Ar serga/sirgo kaţkokiomis ligomis, ar ankščiau buvo pasireiškę diegliai, ar gyvūnui buvo taikytas ir jei taikytas tai koks gydymas, koki naudoti preparatai. Jei pacientas patinas – kastruotas ar ne. Jei kumelė – ar rujojo, ar buvo kergta, kada kergta, ar yra kumelinga, kiek turėjo kumeliukų. Fiksuoti ligos poţymiai, kada ir kaip pasireiškė.
Anamnezėss urinkimas Bendriejityrimai: Apčiuopa Palpacija Auskultacija FLASH metodika, tiriami 7 taškai Specialiejityrimai: Kraujobiocheminiaiirm orfologiniaityrimai Arkliozondavimas Rektinistyrimas Ultragarsinistyrimas (n=28) Klinikinisdieg liuojančioarkli otyrimas
23
2.2. Klinikinis tyrimas
Kiekvienam pacientui buvo atliktas diegliuojančio arklio klinikinis tyrimas pasirenkant bendruosius ir specialiuosius tyrimo metodus. Apţiūrėta akių ir burnos gleivinė, įvertinta gleivinės spalva (rausva, šviesiai rausva, balkšva, melsva), apţiūrėta burnos ertmė, ar nėra suţalojimų. Įvertinta bendra gyvūno savijauta (domisi aplinka, apatiškas), elgsena (ramus, neramus, kasa koja), įvertintas skausmo laipsnis (lengvas, vidutinis, stiprus). Jei ant gyvūno buvo pastebėta purvo, nubrozdinimų, buvo įtariama, jog gyvūnas galėjo vartytis. Taip pat, jei priekinės kanopos nutrintos – įtariama, jog gyvūnas kasė koja. Apţiūros ir apčiuopos metu buvo įvertinta pilvo sienos simetriškumas, įtempimas, tikrinta digitalinė galūnių pulsacija (yra, nėra). Kūno temperatūra matuota naudojant elektroninį ,,Microlife“ termometrą.
Širdies ir kraujagyslių sistemos darbui įvertinti atlikta širdies auskultacija. Širdis auskultuota fonendoskopu 3 – 5tarpšonkauliniame tarpe kairėje pusėje, skaičiuota susitraukimų skaičius per minutę, vertinta širdies darbo ritmingumas, ar nesigirdi ūţesių. Pakeliant paciento viršutinę lūpą, dantenas paspaudus pirštu, vertintas kapiliarų prisipildymo greitis, t.y. per kiek laiko kraujas sugrįš atgal į kapiliarus.
Ţarnyno darbas vertintas auskultuojant pilvo ertmę keturiuose taškuose ir taip pat auskultuota apatinė pilvo dalis. Auskultuota kairė ir dešinė alkiaduobės ir lygiagrečiai jų tiek kairės, tiek dešinės pusės pilvo šonuose. Vertinta peristaltikos būvimas, jos stiprumas, daţnumas, garsų tipingumas. Dešinėje alkiaduobėje vertinta aklosios ţarnos peristaltika, kairėje – maţosios gaubtinės ţarnos. Dešinėje ir kairėje pilvo pusės apačioje vertinta didţiosios gaubtinės ţarnos peristaltika.Pilvo apatinėje dalyje vertinti plonųjų ţarnų peristaltikos garsai.
Skrandţio turinio įvertinimui, fiksuojant gyvūną staklėse, šnerves papurškus lidokaino 2 proc. tirpalu, buvo įvestas nosies–stemplės zondas. Zondo galą patepus lubrikantu, jis vestas per kairiąją arba dešiniąją šnervę, priglaudus prie nosies pertvaros. Atsirėmus į ryklę, arkliui ryjant zondas stumiamas toliau. Zondui esant skrandyje, vertintas skrandţio dujų kvapas (saldus, rūgštus), skrandţio turinio pH. Esant reikalui zondas naudotas gydymui, skrandţio plovimui ar enterinių skysčių aplikavimui, pilant į skrandį linų sėmenų nuovirą, mineralinį aliejų, šiltą vandenį ar vaistus.
Bendrai gyvūno būklei įvertinti imtas kraujo mėginysiš venos (v.jungularis) laikantis aseptikos reikalavimų. Atliktamorfologiniai, biocheminiai ekspress (laktatai, gliukozė, bendrasis baltymas ir esant reikalui kiti rodikliai) tyrimai ir hematokrito tyrimas vietoje.
24 Gyvūno rektinis tyrimas atliktas pacientą fiksavus specialiose staklėse ir ant viršutinės lūpos uţdėjus suktuką. Ant rankos, kuria bus atliktas tyrimas uţdėta rektinė pirštinė, sutepta lubrikantu, arklio uodega patraukta į šoną ir ranka įvesta į tiesiąją ţarną, mechaniškai pašalintos išmatos. Vertintas šlapimo pūslės prisipildymas, invaginaliniai ţiedai erţilams, kiaušidės ir gimta kumelėms. Ţarnos indentifikuotos pagal jų anatominę padėtį, vertinta jų sienelė, turinys. Toliau rektiškai tiriant pacientą vertinta bluţnis, jos anatominė padėtis, krašto aštrumas, bluţnies inksto raištis, kairysis inkstas. Pastebėti patologiniai pakitimai registruoti paciento ligos istorijoje.
Pilvo ultragarsiniam tyrimui atlikti buvo naudotas ultragarsinis aparatas ,,Mindray“ („Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics“, Vokietija, 2013). (ţr. 18 pav.)Prieš atliekant ultragarsinį tyrimą pacientas paruoštas gausiai tiriamą plotą sudrėkinus spiritu, jei reikėjo prieš tai buvo šukavimo šepečiu pašalinami plaukai.
18 pav. ,,Mindray“ ultragarsinio tyrimo aparatas (Autorės nuotrauka)
Tirti 7 skirtingi topografiniai taškai, pagal FLASH metodiką:
1. Apatinė pilvo dalis. Vertintas plonasis ţarnynas, plonosios ţarnos sienelių storis, ar nėra laisvo peritoninio skysčio.
Kairėje pusėje:
2. Skrandţio ,,langas“. Tirti 9 – 11–tas tarpšonkauliniai tarpai iš kairės pusės. Vertinta skrandţio topografinė padėtis, sienelės storis, prisipildymas. Jei skrandis buvo matomas 12 – 13–tame tarpšonkauliniuose tarpuose, tai buvo laikoma kaip skrandţio padidėjimas.
25 3. Bluţnies inksto ,,langas“. Tyrimas buvo atliktas tiriant 15 – 17–tą tarpšonkaulinius tarpus kairėje pusėje. Esant fiziologiniai organų topografijai buvo aiškiai matomas bluţnies kaudalinis kraštas ir kairysis inkstas. Jei tiriamame lauke buvo sunkiai surandamas, arba nerandamas inkstas, o vietoj jo matoma didţiosios gaubtinės ţarnos dalis, ţarnų sienelės padidėjusios, buvo galima įtarti, kad didţioji gaubtinė ţarna dislokavusi ant inksto–bluţnies raiščio.
4. 1/3 kairės pusės pilvo ertmė. Šiame lange buvo vertinama didţioji gaubtinė ţarna. Vertinta anatominė padėtis, matuotas ţarnos sienelės storis.
Dešinėje pusėje:
5. Dvylikapirštės ţarnos ,,langas“. Daviklis buvo glaudţiamas ties 14 – 15–tu tarpšonkauliniu tarpu. Šiame lange vertinta dvylikapirštė ţarna, kepenų dalis ir didţiosios gaubtinės ţarnos dalis (didţiosios gaubtinės ţarnos viršutinė dalis). Kepenys apţiūrėtos 7 – 14–tame tarpšonkauliniuose tarpuose. Vertinta ţarnų topografinė padėtis, matuotas ţarnų sienelių storis.
6. 1/3 dešinės pusės pilvo ertmė. Šiame lange vertinta didţioji gaubtinė ir akloji ţarna. Vertinta ţarnų topografinė padėtis bei ţarnų sienelių storis.
Abi pusės:
7. Apatinė krūtinės ertmė. Tikrinta ar nėra laisvo skysčio, atsidėjusio fibrino dalelių krūtinės ertmėje. Tyrimas atliktas vertinant abi krūtinės puses.
Gauti pilvo ultragarsinio tyrimo metu vaizdo ir video įrašai įrašyti kompiuterinėje atmintyje, susisteminti ir analizuoti.
2.3. Statistiniai duomenys
Tyrimo duomenys apdoroti naudojantis ,,Microsoft Office Excel 2007“ statistiniu paketu. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis statistinės duomenų analizės programa SPSS (angl. Statistical Package for Social Science). Apskaičiuota statistinis patikimumas, duomenys statistiškai patikimi kai p < 0,05, labai patikimi kai p < 0,01, stipriai patikimi kai p < 0,001.
26
3.
TYRIMO REZULTATAI
Atliekant diegliuojančio arklio pilvo ultragarsinį tyrimą buvo ištirti 28 (n = 28) pacientai, tyrimas atliktas naudojant FLASH metodą, kurio metu visiems arkliams apţiūrėti skirtingi 7 taškai. Visiems tirtiems pacientams fiksuoti rasti pakitimai, įvardintos prieţastys, kurios galėjo sukelti diegliavimo poţymius, duomenys susisteminti ir pateikti lentelėje (ţr. 1 lentelė). Iš viso tyrimo metu įtartos 8 skirtingos diagnozės. Splenomegalija ir didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija ultragarsinio tyrimo metu įtarta 8 (n = 8) pacientams. Visiems pacientams bluţnies kaudalinis kraštas buvo suapvalėjęs, bluţnis matyta 4–tame taške. 4,5 ir 6–tame taškuose tirta didţioji gaubtinė ţarna, matuotas ţarnos sienelės storis, kuris buvo padidėjęs 0,71±0,04 cm.
Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija ir skrandţio išsiplėtimas ultragarsinio tyrimo metu įtartas 3 (n = 3) pacientams. 2–ame taške tirtas skrandis, jis matytas 9 – 12–tame ir daugiau tarpšonkaulinių tarpų (daugiau nei 4 – 5-uose tarpšonkaulinėse tarpuose). Didţioji gaubtinė ţarna tirta 4,5 ir 6–tame taškuose, matuotas ţarnos sienelės storis, kuris buvo padidėjęs 0,70±0,06 cm, ţarna įtariama ne topografinėje vietoje, kai kur uţima visą matymo lauką.
Didţiosios gaubtinės ţarnos kaprostazė taikius ultragarsinį tyrimo metodą įtarta 5 (n = 5) pacientams. Didţioji gaubtinė ţarna tirta 4, 5 ir 6–tame taškuose, matuotos ţarnos sienelės storis, kuris buvo padidėjęs 0,60±0,06 cm, ţarnos pilnos turinio, įtarta didţiosios gaubtinės ţarnos kaprostazė.
Plonoji ţarna tirta 1–ame taške, matuotas ţarnos sienelės storis, kuris buvo padidėjęs 0,65±0,15 cm, matytas ţarnos spindis taip pat padidėjęs. Ultragarsinio tyrimo metu plonosios ţarnos išsiplėtimas įtartas 2 (n = 2) pacientams (ţr. 19 pav.).
27 Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija ant inksto bluţnies raiščio ultragarsinio tyrimo metu įtarta 2 (n = 2). Pacientams tirtas 3 taškas, tyrimo metu visą tiriamąjį lauką uţėmė ţarnos vaizdas, nebuvo matomas kairysis inkstas (ţr. 20 pav.).
20 pav. Tyrimo taškas 3. Didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija ant inksto-blužnies raiščio (šalia blužnies matomas žarnos vaizdas, nesimato kairiojo inksto) (Stambiųjų gyvūnų klinikos
nuotrauka).
Didţiosios gaubtinės ţarnos obstipacija, plonosios ţarnos dislokacija ultragarsinio tyrimo metu buvo įtarta 2 (n = 2) pacientams. Didţioji gaubtinė ţarna tirta 4, 5 ir 6–tame taškuose, matuotas ţarnos sienelės storis, kuris buvo padidėjęs 0,81±0,01 cm, ţarnoje daug turinio, todėl buvo įtariama didţiosios gaubtinės ţarnos obstipacija. Plonoji ţarna tirta 1–ame taške, matuotas ţarnos sienelės storis, kuris buvo padidėjęs 0,75±0,05 cm, įtarta plonosios ţarnos dislokacija.
Skrandţio išsiplėtimas tiriant ultragasu įtartas 5 (n = 5). Tirtas 2–as taškas, jame skrandţio sienelė matyta 13 ir 14–tame taršonkauliniuose tarpuose.
Ţarnos invaginacija ultragarsino tyrimo metu įtarta 1 (n = 1) tirtam pacientui. Tirtas 6–tas taškas ir daviklį stumiant ţemyn matytastaikinį ar buliaus akį primenantis ţarnos vaizdas (ţr. 21 pav.).
28
21 pav.Tyrimo taškas 4 slenkant žemyn. Matytas vaizdas primenantis taikinį (Stambiųjų gyvūnų klinikos nuotrauka)
1 lentelė. Ultragarsinio tyrimo metu rasti pakitimai
Ultragarsu diagnozė Kiekis Kiekis %
Splenomegalija, didţiosios gaubtinės ţarnos
dislokacija 8 28,6
Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija,
skrandţio išsiplėtimas 3 10,7
Didţiosios gaubtinės ţarnos kaprostazė 5 17,9
Plonųjų ţarnų išsiplėtimas 2 7,1
Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija ant
inksto bluţnies raiščio 2 7,1
Didţiosios gaubtinės ţarnos obstipacija, plonųjų
ţarnų dislokacija 2 7,1
Skrandţio išsiplėtimas 5 17,9
Ţarnų invaginacija 1 3,6
Viso: 28 100
Visiems 28 (n = 28) pacientams ultragarsinio tyrimo metu buvo įvertinti skrandţio sienelės, plonosios ţarnos sienelės ir gaubtinės ţarnos sienelės storiai, paskaičiuoti jų standartiniai nuokrypiai.
Splenomaglijos, didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacijos atvejai ultragarsu buvo diagnozuoti 8 pacientams (n = 8). Skrandţio sienelės storis 0,53 ± 0,02 cm, plonosios ţarnos sienelės storis 0,53 ± 0,02 cm, gaubtinės ţarnos sienelės storis 0,71 ± 0,04 cm. Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija, skrandţio išsiplėtimas ultragarsu buvo diagnozuotas 3 pacientams (n = 3). Skrandţio sienelės storis 0,60 ±0,06 cm, plonosios ţarnos sienelės storis 0,57 ± 0,08 cm, gaubtinės ţarnos sienelės storis 0,70 ± 0,06 cm. Didţiosios gaubtinės ţarnos kaprostazė ultragarsu buvo diagnozuota 5
29 pacientams (n = 5). Skrandţio sienelės storis 0,44 ± 0,03 cm, plonosios ţarnos sienelės storis 0,44 ± 0,03 cm, gaubtinės ţarnos sienelės storis 0,60 ± 0,06 cm. Plonosios ţarnos išsiplėtimas ultragarsu buvo diagnozuotas 2 pacientams (n = 2). Skrandţio sienelės storis 0,50 ± 0,01 cm, plonosios ţarnos sienelės storis 0,65 ± 0,15 cm, gaubtinės ţarnos sienelės storis 0,65 ± 0,10 cm. Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija ant inksto bluţnies raiščio ultragarsu buvo diagnozuota 2 pacientams (n = 2). Skrandţio sienelės storis 0,50 ± 0,01 cm, plonosios ţarnos sienelės storis 0,45 ± 0,05 cm, gaubtinės ţarnos sienelės storis 0,75 ± 0,05 cm. Didţiosios gaubtinės ţarnos obstipacija, plonųjų ţarnų dislokacija ultragarsu buvo diagnozuota 2 pacientams (n = 2). Skrandţio sienelės storis 0,65 ± 0,05 cm, plonųjų ţarnų sienelės storis 0,75 ± 0,05 cm, gaubtinės ţarnos sienelės storis 0,81 ± 0,01 cm. Skrandţio išsiplėtimas ultragarsu buvo diagnozuotas 5 pacientams (n = 5). Skrandţio sienelės storis 0,60 ± 0,03 cm, plonųjų ţarnų sienelės storis 0,50 ± 0,06 cm, gaubtinės ţarnos sienelės storis 0,58 ± 0,60 cm. Ţarnos invaginacija ultragarsu buvo diagnozuota 1 pacientui (n = 1). Skrandţio sienelės storis 0,50 cm, plonųjų ţarnų sienelės storis 0,60 cm ir gaubtinės ţarnos sienelės storis 0,80 cm (ţr. 2 lentelė). Statistiniai duomenys vertinant skrandţio sienelės storius labai patikimi (p < 0,01, p = 0,004). Statistiniai duomenys vertinant plonųjų ţarnų sienelių storius patikimi (p < 0,05, p = 0,036). Statistiniai duomenys vertinant gaubtinės ţarnos sienelės storį nereikšmingi (p > 0,05, p = 0,155).
2 lentelė. Skrandžio, plonosios žarnos ir gaubtinės žarnos sienelių storiai vertinant su įtariama diagnoze ultragarsu.
Diagnozė ultragarsu sienelės storis Skrandţio (cm) Plonosios ţarnos sienelės storis (cm) Gaubtinės ţarnos sienelės storis (cm) Splenomegalija, didţiosios gaubtinės
ţarnos dislokacija 0,53±0,02 0,53±0,02 0,71±0,04
Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija,
skrandţio išsiplėtimas 0,60±0,06 0,57±0,08 0,70±0,06
Didţiosios gaubtinės ţarnos kaprostazė 0,44±0,03 0,44±0,03 0,60±0,06 Plonosios ţarnos išsiplėtimas 0,50±0,01 0,65±0,15 0,65±0,10 Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija
ant inksto bluţnies raiščio 0,50±0,01 0,45±0,05 0,75±0,05 Didţiosios gaubtinės ţarnos obstipacija,
plonųjų ţarnų dislokacija 0,65±0,05 0,75±0,05 0,81±0,01
Skrandţio išsiplėtimas 0,60±0,03 0,50±0,06 0,58±0,60
30 Tyrimą atliekant ultragarsu visiems pacientams buvo įtariama tam tikra diagnozė, kuri vėliau buvo patvirtinta arba papildyta atlikus kitus specialiuosius tyrimus: rektinį tyrimą, zondavimą bei esant reikalui chirurginę intervenciją – diagnostinę laparatomiją.
Splenomegalija, didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija ultragarsinio tyrimo metu įtarta 8 (n = 8) pacientams, 6 (n = 6) iš jų šį diagnozė patvirtinta 3 (n = 3) pacientams atlikus rektinį tyrimą, kurio metu apčiuoptas padidėjęs bluţnies kaudalinis kraštas bei didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija, o 3 (n = 3) pacientams ši diagnozė patvirtinta atlikus diagnostinę laparatomiją, kurios metu buvo rasta padidėjusi bluţnis bei didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija. Taip pat 2 (n = 2) pacientams, vienam atlikus rektinį tyrimą, kitam diagnostinę laparatomiją diagnozuota splenomegalija, didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija ir ileusas (ţr. 3 lentelė).
3. Lentelė Nustatytos diagnozės, splenomegalija, didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija, ultragarsu palyginimas su galutine diagnoze
Diagnozė ultragarsu Galutinė diagnozė Patvirtinta
Splenomegalija, didţiosio gaubtinės ţarnos dislokacija (n = 8)
Splenomegalija, didţiosio gaubtinės ţarnos dislokacija (n = 6)
Rektinis tyrimas (n = 3) Diagnostinė laparatomija (n = 3)
Splenomegalija, didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija, ileusas (n = 2)
Diagnostinė laparatomija (n = 1)
Rektinis tyrimas (n = 1)
Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija, skrandţio išsiplėtimas ultragarsu buvo įtartas 3 (n = 3) pacientams. Iš jų 2 (n = 2) pacientams atlikus diagnostinę laparatomiją ši diagnozė patvirtinta, nustatyta didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija, taip pat rasti skysčiai pilvo ertmėje, diagnozuotas peritonitas. Pacientui, kuriam atlikus ultragarsinį tyrimą buvo įtariama didţiosios gaubtinės ţarnosdislokacija bei skrandţio išsiplėtimas atlikus rektinį tyrimą patvirtinta didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija, o atlikus gastroskopiją, nustatyta ASOS (ţr. 4 lentelė).
4. LentelėNustatytos diagnozės, didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija, skrandžio išsiplėtimas, skysčiai pilvo ertmėje/ didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija, skrandžio išsiplėtimas, ultragarsu palyginimas su galutine diagnoze
Diagnozėultragarsu Galutinėdiagnozė Patvirtinta
Didţiosiosgaubtinėsţarnosdislokacij a, skrandţioišsiplėtimas (n=3) Didţiosiosgaubtinėsţarnosdislokacij a, peritonitas (n = 2 ) Diagnostinėlaparatomij a (n = 2 ) Didţiosiosgaubtinėsţarnosdislokacij a, ASOS (n=1) Rektinistyrimas Gastroskopija
31 Ultragarsinio tyrimo metu didţiosios gaubtinės ţarnos kaprostazė buvo įtariama 5 (n = 5) pacientams. Ši diagnozė patvirtinta visiems tirtiems pacientams atlikus rektinį tyrimą, kurio metu jausta didţiojoje gaubtinėje ţarnoje uţsilaikęs turinys. Taikius medikametinį gydymą 3(n = 3) tirtiems pacientams skausmas išliko, dieglių simptomai nepraėjo, todėl jie tirti gastroskopiškai ir 3 pacientams iš 5 nustatyta skrandţio opaligė (ţr. 5 lentelė).
5 lentelė. Nustatytos diagnozės,didžiosios gaubtinės žarnos kaprostazė, ultragarsu palyginimas su galutine diagnoze
Diagnozė ultragarsu Galutinė diagnozė Patvirtinta
Didţiosios gaubtinės ţarnos kaprostazė (n = 5)
Didţiosios gaubtinės ţarnos kaprostazė (n = 5)
Rektinis tyrimas (n=5)
ASOS (n = 3) Gastroskopija
Plonosios ţarnos išsiplėtimas ultragarsinio tyrimo metu įtartas 2 (n = 2) pacientams. Diagnozė patvirtinta atlikus diagnostinę laparatomiją (ţr. 6 lentelė).
6 lentelė.Nustatytos diagnozės,plonųjų žarnų išsiplėtimas, ultragarsu palyginimas su galutine diagnoze
Diagnozė ultragarsu Galutinė diagnozė Patvirtinta
Plonųjų ţarnų išsiplėtimas (n = 2)
Plonųjų ţarnų išsiplėtimas (n = 2)
Diagnostinė lapataromija (n = 2)
Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija ant inksto bluţnies raiščio ultragarsinio tyrimo metu įtarta 2 (n = 2) pacientams. Vienam iš jų ši diagnozė patvirtinta atlikus diagnostinę laparatomiją. Kitam pacientui atlikus rektinį tyrimą, didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacijos ant inksto bluţnies raiščio nebuvo nustatyta, tačiau buvo nustatyta didţiosios gaubtinės ţarnos kaprostazė, ţarnose daug turinio (ţr. 7 lentelė).
7 lentelė.Nustatytos diagnozės,didžiosios gaubtinės žarnos dislokacija ant inksto blužnies raiščio, ultragarsu palyginimas su galutine diagnoze
Diagnozė ultragarsu Galutinė diagnozė Patvirtinta
Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija ant inksto bluţnies raiščio (n = 2)
Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija ant inksto bluţnies raiščio (n = 1)
Diagnostinė laparatomija (n = 1) Didţiosios gaubtinės ţarnos kaprostazė
(n = 1)
Rektinis tyrimas (n = 1)
Ultragarsinio tyrimo metu didţiosios gaubtinės ţarnos obstipacija, plonųjų ţarnų dislokacija buvo įtarta 2 (n = 2) pacientams. Rektinio tyrimo metu, dubens ląstoje neįprastai buvo jaučiama ţarna, įtarta
32 akloji, pripildyta dujų. Įvestas nosies stemplės zondas, gauta daug nebūdingo kvapo turinio, kurio pH 7 (šarminis) – skrandyje plonosios ţarnos turinys. Atlikus diagnostinę laparotomiją rastas perteklinis pilvo turinys (LAC 6,8 mmol/l), tuščiosios ţarnos uţsisukimais ir susipynimai, nekrozuota tuščiosiosţarnos dalis(ţr. 8 lentelė).
8 lentelė. Nustatytos diagnozės didziosios gaubtinės žarnos obstipacija, plonųjų žarnų dislokacija, ultragarsu palyginimas su galutine diagnoze
Diagnozė ultragarsu Galutinė diagnozė Patvirtinta
Didziosios gaubtinės ţarnos obstipacija, plonosios ţarnos dislokacija (n = 2) Ileusas, sutrikusi peristaltika, peritonitas Diagnostinė laparatomija (n = 2)
Skrandţio išsiplėtimas tiriant ultragarsu buvo įtartas 5 (n = 5) tirtiems pacientams. Vienam pacientui diagnozė patvirtinta įvedus nosies stemplės zondą, tyrimo metu gautas didelis kiekis dujų ir nesuvirškinto pašaro. Diagnostinės laparatomijos metu skrandţio išsiplėtimas patvirtintas 2 (n = 2) pacientams, taip pat nustatyta ir ţarnų nepraeinamumas – ileusas, bei ţarnos nekrozė. Vienam tirtam pacientui atlikus gastroskopiją nustatyta ASOS. Taip pat pacientui, kuriam ultragarsinio tyrimo metu buvo įtariamas skrandţio išsiplėtimas, atlikus diagnostinę laparatomiją nustatytas ileusas, sutrikusi ţarnų peristaltika, bei peritonitas. (ţr. 9 lentelė)
9 lentelė. Nustatytos diagnozės skrandžio išsiplėtimas, ultragarsu palyginimas su galutine diagnoze
Diagnozė ultragarsu Galutinė diagnozė Patvirtinta
Skrandţio išsiplėtimas (n = 5)
Skrandţio išsiplėtimas (n = 1) Nosies stemplės zondas (n = 1)
Skrandţio išsiplėtimas, ileusas, nekrozė (n = 2)
Diagnostinė laparatomija (n = 2)
ASOS (n = 1) Gastroskopija (n = 1)
Ileusas, sutrikusi peristaltika, peritonitas (n = 1)
Diagnostinė laparatomija (n = 1)
Ţarnų invaginacija ultragarsinio tyrimo metu buvo įtarta 1 (n = 1) tirtam pacientui. Atlikus diagnostinę laparatomiją, diagnozė patvirtinta, buvo nustatyta aklosios ţarnos segmento įlindimas į akląją ţarną (ţr. 10 lentelė).
33
10 lentelė. Nustatytos diagnozės žarnų invaginacija, ultragarsu palyginimas su galutine diagnoze
Diagnozė
ultragarsu Galutinė diagnozė Patvirtinta
Ţarnų invaginacija (n = 1)
Aklosios ţarnos invaginacija į akląją ţarną (n = 1)
Diagnostinė laparatomija (n = 1)
34
4.
REZULTATŲ APTARIMAS
Per tyrimo laikotarpį, nuo 2016 metų sausio iki 2018 metų spalio į kliniką kreipėsi 28 arklių savininkai, kurių augintiniai į kliniką atvyko su dieglių simptomais.
Atlikus diegliuojančio arklio klinikinį tyrimą, pasireiškusių poţymių prieţasčiai nustatyti kiekvienas pacientas buvo tirtas ultragarsiniu tyrimo metodu pagal FLASH metodiką. Ultragarsiniu tyrimo metu gautos diagnozės buvo patvirtintos arba papildytospagal rezultatus, gautus arkliams atliekant specialiuosius (rektinį, gastroskopiją, įvedus nosies stemplės zondą,diaganostinę laparatomiją) tyrimus.Literatūroje rašoma, jog niekada negalime 100 proc. pasikliauti viena diagnostine procedūra diagnozuojant ligą, todėl visuomet, priklausomai nuo rastos patologijos turime taikyti kitas atitinkamas diagnostines procedūras, pvz. ultragarsinio tyrimo metu nenustatysime peritoninio skysčio kilmės, todėl turime atlikti peritoninio skysčio analizę (4).
Ultragarsinio tyrimo metu 8 (n = 8) pacientams buvo pastebėtas suapvalėjęs kaudalinis bluţnies kraštas, bluţnis matyta 4–ame taške, todėl buvo įtariama splenomegalija.Taip pat šiems pacientams buvo įtarta ir didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija, ţarna tirta 4,5 ir 6–tame taškuose, matuota ţarnos sienelė, kuri buvo sustorėjusi 0,71±0,04 cm. MB. Whitcomb teikia, kad splenomegaliją yra sunku objektyviai įvertinti, nes esant tokioms patologijoms kaip didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija, bluţnis mechaniškai gali būti atstumta į dešinę pilvo pusę, tačiau bluţnies patologijos gali ir nebūti (32). A. Klohnen teigia, kad arkliai, kurių didţioji gaubtinė ţarna yra dislokavusi į dešinę alkiaduobę, ţarnos sienelė daţnai būna padidėjusi (edemiška), tačiau paprastai dešinį didţiosios gaubtinės ţarnos poslinkį arkliams diagnozuoti gana sunku (1). Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija kartu su skrandţio išsiplėtimu buvo nustatyta dar 3 (n = 3) pacientams, tirti 4,5 ir 6–tas taškai, matuota ţarnos sienelės storis, kuris buvo padidėjęs 0,70±0,06 cm. A. Desrochers teigia, kad didţiosios gaubtinės ţarnos dislokaciją ultragarsinio tyrimo metu diagnozuoti gana sudėtinga. Objektyviai galima vertinti esant dislokacijai ant inksto bluţnies raiščio, nes tyrimo metu visą tiriamąjį lauką uţima ţarnos vaizdas, nematomas kairysis inkstas, o esant kitoms dislokacijoms ultragarsinio tyrimo metu ţarnoje galime matyti daug dujų bei edemišką ţarnos sienelę (29).
Didţiosios gaubtinės ţarnos kaprostazė ultragarsinio tyrimo metu buvo įtarta 5 (n = 5) pacientams, tirta 4,5 ir 6–tas taškai. Ţarnoje buvo daug turinio, dujų, ţarnos sienelė padidėjusi 0,60±0,06 cm. L. Southwood knygoje rašė, jog esantţarnų nepraeinamumui ultragarsinio tyrimo metu matuojant ţarnos sienelę ji gali būti normali arba padidėjusi, o ultragarsinio aparato ekrane matomas akustinis šešėlis, kurį meta ţarnose esantis turinys bei dujos (33).
35 Plonųjų ţarnų išsiplėtimas ultragarsinio tyrimo metu buvo įtartas 2 (n = 2) pacientams, tirtas 1–as taškas, tyrimo metu ţarnų spindis buvo didesnis nei 3 cm. S. Freeman nustatė, kad esant plonųjų ţarnų išsiplėtimui ultragarsinio tyrimo metu ţarnų spindis gali siekti 4–6 cm, o plonosios ţarnos sienelės skersmuo paprastai būna maţesnis nei 4 mm (25).
Didţiosios gaubtinės ţarnos dislokacija ant inksto bluţnies raiščio ultragarsinio tyrimo metu buvo įtarta 2 (n= 2) pacientams, tirtas 3–as taškas, tyrimo metu visą matymo lauką uţėmė ţarnos vaizdas, nebuvo matyta kairiojo inksto. V. Albanese ir kiti autoriai teigia, kad jei ultragarsinio tyrimo metu visą tiriamąjį lauką uţima ţarnos vaizdas, joje daug dujų, negalime rasti kairiojo inksto, tuomet galime įtartai didţiosios gaubtinės ţarnos dislokaciją ant inksto bluţnies raiščio, tačiau diagnozės patvirtinimui visuomet būtina atlikti arklio rektinį tyrimą (28).
Didţiosios gaubtinės ţarnos obstipacija, plonosios ţarnos dislokacija ultragarsinio tyrimo metu buvo įtarta 2 (n = 2) pacientams. Didţioji gaubtinė ţarna tirta 4, 5 ir 6–tame taškuose, matuotas ţarnos sienelės storis, kuris buvo padidėjęs 0,81±0,01 cm, ţarnoje daug turinio, todėl buvo įtariama didţiosios gaubtinės ţarnos obstipacija. Plonoji ţarna tirta 1 taške, matuotas ţarnos sienelės storis, kuris buvo padidėjęs 0,75±0,05 cm, įtarta plonosios ţarnos dislokacija. A. Klohnen teigia, kad esant didţiosios gaubtinės ţarnos obstipacijai pacientą sunku įvertinti, nes paprastai jie rodo didelius skausmo poţymius, tačiau jei tokį pacientą pavyksta ištirti, dešinėje alkiaduobėje ultragarsu tiriant didţiąją gaubtinę ţarną jos sienelės storis gali siekti 0,80 mm ir daugiau. Esant plonųjų ţarnų dislokacijai A. Klohnen teigia, kad tiriant ultragarsu aparato ekrane galime matyti nuo 3 iki 8 ţarnos kilpų, ţarnos sienelė gali būti edemiška, sutrikusi ţarnos peristaltika, taip pat ţarnos segmentai gali būti aptinkami ir kairėje alkiaduobėje, ţemutiniame jos taške (1).
Iš viso skrandţio išsiplėtimas ultragarsinio tyrimo metu buvo įtartas 8 (n = 8) pacientams tiriant 2–tą tašką, jame skrandţio sienelė matyta 13–tame ir 14–tame taršonkauliniuose tarpuose(daugiau nei 4–5–uose tarpšonkauliniuose tarpuose, todėl įtartas skrandţio išsiplėtimas). T. Norman teigia, kad skrandţio negalima apčiuopti per tiesiąją ţarną, todėl geriausias būdas diagnozuoti skrandţio patologijas yra ultragarsinis tyrimas. Skrandţio išsiplėtimą galima įtarti kuomet skrandţio sienelė tyrimo metu matoma daugiau nei 5–uose tarpšonkauliniuose tarpuose arba tam tikrais atvejais skrandţio sienelę galima matyti ir dešinėje arklio pusėje (34).
Ţarnos invaginacija ultragarsu buvo įtarta 1 (n= 1) tirtam pacientui, tiriant 6 tašką buvo matytas taikinį primenantis vaizdas, todėl buvo įtarta aklosios ţarnos invaginacija. R. Bell ir kiti autoriai teigia, jog tyrimo metu matant nespecifinį taikinį ar buliaus akį primenantį vaizdą, ţarnos sienelė edemiška, galime įtarti ţarnos invaginaciją (35).
36 Paskaičiuota statistinė priklausomybė tarp diagnozės ultragarsu ir galutinės diagnozės ir gauti rezultatai statistiškai stipriai patikimi (p < 0,001; p = 0,001), todėl galime daryti išvadas, kad tirti ultragarsu labai naudinga, nes tai apsprendţia galutinės diagnozės tikslumą.
Tiriant pacientą ultragarsiniu metodu, apţiūrėjus 7 tiriamuosius taškus, taip pat ultragarsinio aparato pagalba buvo išmatuotos skrandţio, plonosios ţarnos, bei gaubtinės ţarnos sienelės. Literatūroje rašoma, jog sveiko arklio skrandţio sienelės storis siekia iki 0,75 cm, plonojo ţarnyno sienelių storis turėtų būti apie 0,4 cm, storojo ţarnyno sienelių storis taip pat apie 0,4 cm (17, 21). Kadangi tyrime nedalyvavo nei vienas sveikas tiriamas gyvūnas, kaip ir tikėtasi, išmatuoti sienelių storiai skiriasi nuo nagrinėtoje literatūroje aprašomų normų.
37
5.
IŠVADOS
1. Ultragarsu, naudojant FLASH metodą, buvo ištirti 28 (n = 28) pacientai. Visiems gyvūnams nustatytos diagnozės remiantis matomais pakitimais.
2. Ultragarsu nustatytos diagnozės patvirtintos arba papildytos, atlikus kitus specialiuosius tyrimus. Ultragarsinio tyrimo metu nustatytos 8 skirtingos diagnozės, iš kurių 7 sutapo su galutinėmis diagnozėmis. Paskaičiuotas statistinis patikimumas tarp diagnozės ultragarsu ir galutinės diagnozės (p < 0,05; p = 0,001), todėl galime daryti išvadas, kad tirti ultragarsu naudinga, nes tai apsprendţia galutinės diagnozės tikslumą.
3. Visiems tirtiems pacientams įvertintos skrandţio, plonosios ir gaubtinės ţarnos sienelių storiai. Ultragarsu vertinant skrandţio sienelės storį gauti rezultatai statistiškai patikimi (p < 0,05, p = 0,004 ), vertinant plonosios ţarnos sienelės storį gauti rezultatai statistiškai patikimi (p < 0,05, p = 0,036). Vertinant gaubtinės ţarnos sienelės storį gauti rezultatai statistiškai nepatikimi (p > 0,05, p = 0,155).
38
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Klohnen A. Abdominal ultrasonography in the equine patient with acute signs of colic. Proc 58th Annu Conv. 2012;58 p. 11–18.
2. Scantlebury CE, Perkins E, Pinchbeck GL, Archer DC, Christley RM. Could it be colic? Horse-owner decision making and practices in response to equine colic. BMC Vet Res. 2014;10 p. 1– 14.
3. Beccati F, Pepe M, Gialletti R, Cercone M, Bazzica C, Nannarone S. Is there a statistical correlation between ultrasonographic findings and definitive diagnosis in horses with acute abdominal pain? Equine Vet J. 2011;43 p. 98–105.
4. Busoni V, Busscher VD, Lopez D, Verwilghen D, Cassart D. Evaluation of a protocol for fast localised abdominal sonography of horses (FLASH) admitted for colic. Vet J. Elsevier Ltd; 2011;188(1) p. 77–82. Prieiga per internetą: http://dx.doi.org/10.1016/j.tvjl.2010.02.017
5. Gitari A, Nguhiu J, Varma V, Mogoa E. Occurrence, treatment protocols, and outcomes of colic in horses within Nairobi County, Kenya. Vet World. 2017;101 p. 255–1263.
6. Bryan J, David F, Duggan V. Investigation of acute colic in the adult horse. Ir Vet J. 2009;62 p. 541–547.
7. Leal BB, Alves GES, Douglas RH, Bringel B, Young RJ, Haddad JPA, et al. Cortisol Circadian Rhythm Ratio: A Simple Method to Detect Stressed Horses at Higher Risk of Colic? J Equine Vet Sci. Elsevier Inc.; 2011;31 p. 188–190. Prieiga per internetą: http://dx.doi.org/10.1016/j.jevs.2011.02.005
8. Blikslager AT, White II NA, Moore JN, Mair TS. The equine acute abdomen. Third edition. John Wiley & Sons, Inc. 2017. p 22-32; 127-164.
9. Archer D. Oral and gastrointestinal emergencies. In: Handbook of Equine Emergencies. Saunders Elsevier; 2013. p. 59–84. Prieiga per internetą: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780702045455000049
10. Jim Moore, Michelle Barton, Nathaniel White, Mac Smith KL. The glass horse equine colic. 2007. p. 21-56
11. Coumbe KM. Equine veterinary nursing manual. 2001. p. 354-360
12. Fontaine GL, Rodgerson DH, Hanson RR, Steiger R. Ultrasound Evaluation of Equine Gastrointestinal Disorders. Compend Equine Ed. 1999;21(3) p.253-271
13. Kidd JA, Lu KG, Frazer ML. Atlas of equine ultrasonography. Animal Genetics. 2014. p. 121-199
39 14. Williams S, Cooper JD, Freeman SL. Evaluation of normal findings using a detailed and focused technique for transcutaneous abdominal ultrasonography in the horse. BMC Vet Res. 2014;10 p. 1–8.
15. Beder A, Fadel MS. Field Guide to Abdominal Ultrasonography of Adult Healthy Arabian Mares Department of Animal Medicine , Faculty of Veterinary Medicine ,. 2015;14(5) p. 656– 661.
16. Nasr MY, Fadel MS, Noha AB, Elzanaty AS. Studies on abdominal ultrasonography in arabian horses. Assuit Vet Med J. 2014;60(143) p. 9–15.
17. Epstein K, Short D, Parente E, Reef V, Southwood LL. Gastrointestinal Ultrasonography in Normal Adult Ponies. 2008;49 p. 282–286.
18. Bain FT. Ultrasound of the Thorax and Abdomen in the Foal. AAEP Proc. 2012;58 p. 38–44. 19. Lane C. The veterinary nurse’s role in equine ultrasonography. Vet Nurs J . Taylor & Francis;
2016;31(6) p. 173–175. Prieiga per internetą:
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17415349.2016.1172531
20. Henry B. Understanding abdominal ultrasonography in horses: which way is up? Compend Contin Educ Vet. 2011;33(9) p. 1-8. Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21993992%5Cnhttp://europepmc.org/abstract/MED/2199 3992
21. Scharner D, Rötting A, Gerlach K, Rasch K, Freeman DE. Ultrasonography of the abdomen in the horse with colic. Clin Tech Equine Pract. 2002;1(3) p. 118–124.
22. Hendrickson EHS, Malone ED, Sage AM. Identification of normal parameters for ultrasonographic examination of the equine large colon and cecum. Can Vet J. 2007;48(3) p. 289–291.
23. Bithell S, Habershon-Butcher JL, Bowen IM, Hallowell GD. Repeatability and reproducibility of transabdominal ultrasonographic intestinal wall thickness measurements in thoroughbred horses. Vet Radiol Ultrasound. 2010;51(6) p. 647–651.
24. Mitchell CF, Malone ED, Sage AM, Niksich K. Evaluation of gastrointestinal activity patterns in healthy horses using B mode and Doppler ultrasonography. Can Vet J. 2005;46(2) p. 134–140. 25. Freeman S. Diagnostic ultrasonography of the mature equine abdomen. Equine Vet Educ.
2003;15(6) p. 319–330.
26. Whitcomb MB. Ultrasound and the Nonacute Abdomen: The Abdominal Organs. Vol. Vol. 58, In: AAEP Proc. 2012. p. 28-37
40 27. Ness SAL, Bain FT, Zantingh AJ, Gaughan EM, Story MR, Nydam D V., et al. Ultrasonographic visualization of colonic mesenteric vasculature as an indicator of large colon right dorsal displacement or 180?? volvulus (or both) in horses. Can Vet J. 2012;53(4) p. 378– 382.
28. Albanese V, Caldwell FJ. Left dorsal displacement of the large colon in the horse. Equine Vet Educ. 2014;26(2) p. 107–111.
29. Desrochers A. Abdominal Ultrasonography of Normal and Colicky Adult Horses. AAEP Proc Focus Equine Colic. 2005 p. 20–26.
30. Nelson BB, Brounts SH. Intussusception in horses. Compendium. 2012;34(7) p. 1-5.Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22847327
31. Paulussen E, Broux B, van Bergen T, Lefère L, De Clercq D, van Loon G. Caecal intussusception in the horse: Ultrasonographic findings and survival to hospital discharge of 60 cases (2009–2013). Equine Vet Educ. 2018;30(5) p. 241–246.
32. Whitcomb MB. Ultrasound and the nonacute abdomen: the abdominal organs. AAEP Proc. 2012;58 p. 28–37.
33. Southwood LL. ed. Practical Guide to Equine Colic. John Wiley & Sons. 2013. p. 122-131 34. Norman TE. Abdominal Ultrasound and Palpation per Rectum as Complementary Modalities in
Diagnosing Equine Abdominal Pain. AAEP Proc. 2014;60 p. 205–208.
35. Bell R, Textor J. Caecal intussusceptions in horses : a New Zealand perspective. Aust Vet J. 2010;88(7) p. 272–276.
