LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA
Kęstutis Juška, VI kursas, 16 grupė
SKUBIOS PILVO ORGANŲ ECHOSKOPIJOS PALYGINAMOJI
VERTĖ ĮTARIANT URGENTINĘ PATOLOGIJĄ
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Lekt. Dalia Mitraitė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
5. SANTRUMPOS ... 7
6. SĄVOKOS ... 8
7. ĮVADAS ... 9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1. Diagnostikos metodai esant urgentinėms pilvo organų patologijoms ... 11
9.1.1. Skubi pilvo organų echoskopija įtariant urgentinę patologiją ... 11
9.1.2. Skubi pilvo organų kompiuterinė tomografija įtariant urgentinę patologiją ... 12
9.2. Dažniausiai pasitaikančios ligos Skubios pagalbos skyriuje ... 13
9.2.1. Pankreatitas ... 13
9.2.2. Ūminis apendicitas ... 15
9.2.3. Cholecistitas ... 17
9.2.4. Tulžies pūslės akmenligė ... 17
9.2.5. Peritonitas ... 18
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 20
10.1. Tyrimo planavimas ... 20
10.2. Tyrimo objektas ... 20
10.3. Tiriamųjų atranka ir kontingentas ... 20
10.4. Tyrimo metodai ... 20
10.5. Duomenų analizės metodai ... 21
11. REZULTATAI ... 22
11.1. Urgentinių patologijų dažnis priklausomai nuo paciento lyties ir amžiaus ... 22
11.2. Pilvo organų UG tyrimo informatyvumas esant skubiems atvejams ... 24
11.3. UG tyrimo diagnostinė vertė esant skubiems atvejams lyginant su KT ir operacijos rezultatais ... 27
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29
13. IŠVADOS ... 31
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 32
3
1. SANTRAUKA
Kęstutis Juška.
Skubios pilvo organų echoskopijos palyginamoji vertė įtariant urgentinę patologiją.
Tyrimo tikslas: Nustatyti pilvo organų echoskopijos vertę urgentinės patologijos diagnostikoje.
Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti urgentinių patologijų dažnį priklausomai nuo pacientų amžiaus ir lyties. 2. Nustatyti pilvo organų echoskopijos informatyvumą esant skubiems atvejams. 3. Nustatyti echoskopijos diagnostinę vertę esant skubiems atvejams lyginant su kompiuterinės tomografijos ir operacijos rezultatais.
Tyrimo metodika: Tyrime dalyvavo 100 pacientų, kurie kreipėsi į Skubios pagalbos skyrių dėl ūminio pilvo skausmo. Duomenys buvo atrinkti naudojantis pacientų ligos istorijomis, kuriose buvo pateikti atlikto UG tyrimo rezultatai siekiant identifikuoti ūminio pilvo skausmo priežastį. Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 programa ir MS Excel 2010 programa.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 53 moterys ir 47 vyrai, kurių bendras vidutinis amžius 54,8±6,4 metų. Dažniausiai diagnozuotos urgentinės patologijos buvo tulžies pūslės akmenligė ir ūminis apendicitas (po 27%) 51-67 metų amžiaus pacientams. Ūminis apendicitas jaunesniems pacientams diagnozuojamas dažniau nei kitos patologijos (p<0,05), o tulžies pūslės akmenligė dažniau nei pankreatitas diagnozuojama vyresniems nei 66,6±8,0 metų amžiaus pacientams (p<0,05). Pilvo organų UG tyrimas esant skubiems atvejams yra informatyvus 79% atvejų bei diagnozuojant skirtingas urgentines patologijas (p<0,05). 43,5% neinformatyvaus tyrimo atvejų priežastis buvo virškinimo trakte susikaupusios dujos. 67% pacientų diagnozavus urgentinę patologiją buvo atlikta operacija. Operacija dažniausiai atliekama diagnozavus cholecistitą (93,3% atvejų), tulžies pūslės akmenligę (88,9%) bei ūminį apendicitą (88,9%) (p<0,05). Diagnozavus pankreatitą ar peritonitą operacinis gydymas dažniau netaikomas nei taikomas (p<0,05). Kai UG tyrimas yra informatyvus, operacinis gydymas taikomas dažniau nei esant neinformatyviam UG tyrimui (p<0,05). Pilvo organų UG tyrimo jautrumas esant skubiems atvejams yra 94%, specifiškumas – 89%, prognostinė teigiamo testo vertė 52%, o neigiamo – 48%.
Išvados: 1. Urgentinių patologijų pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų yra panašus (p>0,05), o ūminis apendicitas jaunesniems pacientams diagnozuojamas dažniau nei vyresniems (p<0,05), taip pat tulžies pūslės akmenligė dažniau nei pankreatitas diagnozuojama vyresniems nei 67 metų amžiaus pacientams (p<0,05). 2. Pilvo organų UG tyrimas esant skubiems atvejams yra informatyvus 79% atvejų bei diagnozuojant skirtingas urgentines patologijas (p<0,05). 3. Pilvo organų ultragarsinio
4 tyrimo diagnostinė vertė esant skubiems atvejams yra didelė: jautrumas yra 94%, specifiškumas – 89%, prognostinė teigiamo testo vertė 52%, o neigiamo – 48%.
2. SUMMARY
Kęstutis Juška.Comparative value of immediate abdominal ultrasonography in suspected urgent pathology.
Aim of the study: To assess the value of immediate abdominal ultrasonography in diagnosis of urgent pathology.
Objectives: 1. To assess the frequency of urgent pathologies depending on the patients' age and sex. 2. To set the informativeness of abdominal ultrasound in urgent cases. 3. To determine the diagnostic value of ultrasound in urgent cases as compared with computed tomography and the results of the operation.
Methods: The study involved 100 patients who referred to the emergency department with acute abdominal pain. The data were selected using the patient's medical history, which provided the results of abdominal ultrasonography which has been carried out to identify the cause of acute abdominal pain. The statistical data analysis was performed using SPSS 17.0 program and MS Excel 2010 program.
Results: The study included 53 women and 47 men, with an overall mean age of 54.8 ± 6.4 years. The most commonly diagnosed pathology was urgent gall bladder stones and acute appendicitis (both of them 27%) in the patient’s group of 51-67 years old. Acute appendicitis is diagnosed more often than other pathology in younger patients (p <0.05) and urgent gall bladder stones are diagnosed more often than pancreatitis in the patient’s group older than 66.6 ± 8.0 years (p <0.05). Abdominal ultrasonography in urgent cases is informative in 79% of cases and in diagnosis of different urgent pathologies (p <0.05). 43.5% uninformative test cases were caused by the accumulated gas in the digestive tract. After the urgent pathology was diagnosed 67% of patients underwent surgery. The operation was performed most often with cholecystitis (93.3% of cases), cholelithiasis (88.9%) and acute appendicitis (88.9%) (p <0.05). Diagnosis of pancreatitis or peritonitis does not require surgical treatment more often (p <0.05). When abdominal ultrasonography is informative, operative treatment is applied more frequently than at non-informative ultrasound examination (p <0.05). Abdominal ultrasound sensitivity in urgent cases is 94%, specificity - 89%, a positive predictive value of the examination 52%, and the negative - 48%.
5 Conclusions: 1.The distribution of urgent pathologies between men and women are similar (p> 0.05), and acute appendicitis is diagnosed more often in younger patients than in older (p <0.05), as well as urgent gall bladder stones are diagnosed more often than pancreatitis in the patients over 67 years of age (p <0.05). 2. Abdominal ultrasound examination in urgent cases is informative 79% of cases and in diagnosis of different urgent pathologies (p <0.05). 3. Abdominal ultrasound diagnostic value in urgent cases is high: sensitivity is 94%, specificity - 89%, a positive predictive value of the examination 52%, and the negative - 48%.
6
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Mokslinio darbo niekas nerėmė, todėl autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos leidimą išdavė Kauno regioninis bioetikos centras. Etikos leidimo Nr. BEC–NF–466. Išdavimo data 2016 m. 05 mėn. 11 d.
7
5. SANTRUMPOS
BKT – bendras kraujo tyrimas CRB – C reaktyvus baltymas KT – kompiuterinė tomografija
MRCP – magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija UG tyrimas – ultragarsinis tyrimas
8
6. SĄVOKOS
Apendicitas – aklosios žarnos kirmėlinės ataugos uždegimas. Cholecistitas – cheminis ar bakterinis tulžies pūslės uždegimas.
Kompiuterinė tomografija – radiologinės diagnostikos tyrimas, kurį atliekant naudojama jonizuojanti spinduliuotė. Tiriant kompiuteriniu tomografu gaunamas tiriamosios srities skersinio pjūvio dvimatis vaizdas.
Pankreatitas – įvairių priežasčių sukeltas kasos audinio uždegimas, taip pat gretimų audinių ir organų sistemų sutrikdymas.
Peritonitas – ūminis pilvaplėvės ar tik jos dalies uždegimas.
Tulžies pūslės akmenligė – liga, kurios metu tulžies pūslėje ar (ir) kepenų ir tulžies latakuose iš tulžies ingredientų susidaro akmenys.
Ultragarsinis tyrimas – diagnostikos metodas, kuriuo registruojamas ultragarso bangų atspindys nuo įvairių organų.
9
7. ĮVADAS
Pilvo skausmas yra vienas iš pagrindinių simptomų, dėl kurio pacientai kreipiasi į Skubios pagalbos skyrių ir tai sudaro 50 proc. visų kreipimosi atvejų. Pilvo organų echoskopija yra informatyvus tyrimas siekiant įvertinti vidaus organų (kepenų, kasos, inkstų, blužnies ir kt.) pakitimus, ypač įtariant urgentinę patologiją.
Atliekant pilvo organų echoskopiją realiu laiku rodomas vaizdas leidžia įvertinti pakitimus, galėjusius sukelti pilvo skausmus, pavyzdžiui, ūminis apendicitas arba akmenys tulžies pūslėje, bei vidaus organų anatominius pakitimus, pvz., padidėjimą, sumažėjimą, pažeidimus ir kt.
Temos naujumas ir aktualumas: Skubios pilvo organų echoskopijos palyginamosios vertės įtariant urgentinę patologiją tematika analizuota tarptautiniame lygmenyje, o Lietuvoje nėra atlikta daug tyrimų, analizuojančių pilvo organų echoskopijos palyginamąją vertę urgentinės patologijos diagnostikoje. Medicinos technologijoms diagnostikos srityje sparčiai tobulėjant, aktualios tampa esamų diagnostinių tyrimų lyginamosios vertės, taip pat ir pilvo organų echoskopijos informatyvumas. Lyginant ultragarsinio tyrimo (UG) diagnostinę vertę su kompiuterinės tomografijos (KT) ar operacijos rezultatais, galima pagreitinti diagnozės nustatymą, atsisakant vieno ar kito tyrimo, taip sutaupant lėšas, skirtas paciento gydymui, palengvinant gydytojų darbą bei operatyviau ištiriant ir išgydant pacientą.
Tyrimo teorinė ir praktinė reikšmė: Atlikto tyrimo rezultatai padės įvertinti UG tyrimo informatyvumą diagnozuojant pilvo organų ligas, dažniausiai pasitaikančias skubios pagalbos skyriuje. Temos ryšys su tyrimo metodika: Siekiant nustatyti pilvo organų echoskopijos palyginamąją vertę įtariant urgentinę patologiją, duomenys buvo surinkti Skubios pagalbos skyriuje vertinant klinikinę diagnozę bei UG tyrimo informatyvumą.
Šio darbo tikslas yra nustatyti pilvo organų echoskopijos palyginamąją vertę urgentinės patologijos diagnostikoje.
10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti pilvo organų echoskopijos palyginamąją vertę urgentinės patologijos diagnostikoje.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti urgentinių patologijų dažnį priklausomai nuo pacientų amžiaus ir lyties. 2. Nustatyti pilvo organų echoskopijos informatyvumą esant skubiems atvejams.
3. Nustatyti echoskopijos diagnostinę vertę esant skubiems atvejams lyginant su kompiuterinės tomografijos ir operacijos rezultatais.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Siekiant nustatyti pilvo organų echoskopijos palyginamąją vertę urgentinės patologijos diagnostikoje, apžvelgsime diagnostikos metodus esant urgentinėms patologijoms bei dažniausiai pasitaikančias pilvo organų ligas skubios pagalbos skyriuje.
9.1. Diagnostikos metodai esant urgentinėms pilvo organų patologijoms
Pilvo organų skausmas yra vienas pagrindinių simptomų, dėl kurio pacientai kreipiasi į skubios pagalbos skyrių, nurodomas net 50% kreipimosi atvejų. Terminą „ūminis pilvo organų skausmas“ į medicinos literatūrą įrašė dar 1921 m. John B. Deaver, apibrėždamas pastarąjį kaip „bet koks ūminis pilvo organų skausmas, reikalaujantis skubaus chirurginio gydymo“ [1]. Pusei pacientų, besikreipusių dėl ūminio pilvo organų skausmo, diagnozės nustatyti nepavyksta. Anksčiau pacientai, kurie skųsdavosi ūminiu pilvo skausmu, buvo operuojami. Šiandien pacientai, jaučiantys ūminius pilvo skausmus, ne visi skubiai operuojami, diagnozė tikslinama, naudojant diagnostinio vizualizavimo metodus.
Dažniausiai taikomi diagnostikos metodai pilvo organų urgentinei patologijai identifikuoti yra echoskopija bei kompiuterinė tomografija (KT). Šie metodai dažnai naudojami, kartu įvertinant klinikinius simptomus ir laboratorinius tyrimus.
9.1.1. Skubi pilvo organų echoskopija įtariant urgentinę patologiją
Pilvo organų echoskopija (arba ultragarsinė diagnostika, ultrasonografija, sonoskopija) yra vienas plačiausiai atliekamų tyrimų. Tai palyginti pigus, greitas, nesukeliantis šalutinių poveikių ultragarsinis tyrimas.
Fizikine prasme echoskopija paremta ultragarso bangos sklidimu minkštuosiuose audiniuose. Minkštieji audiniai praleidžia ultragarso bangas. Joms veikiant dalelės juda pirmyn ir atgal, ta pačia kryptimi kaip sklinda ultragarso spindulys, kuris juda pirmyn, sutankindamas ir išretindamas audinį. Ultragarsinių vaizdų formavimas vyksta registruojant atspindėtas ar išsklaidytas bangas. Kai ultragarso banga, sklisdama viena terpe, susiduria su kitos terpės paviršiumi, pavyzdžiui, plokščiu, ji lūžta tam tikru kampu, kuris priklauso nuo bangos kritimo kampo ir nuo ultragarso greičio abiejose terpėse. Kadangi minkštuosiuose audiniuose ultragarso sklidimo greičiai panašūs, bangos kryptis nesikeičia, kai ji sklinda per dviejų terpių ribą. Atspindėtos arba išsklaidytos ultragarso bangos
12 energijos kiekis priklauso nuo skirtingai terpei būdingos varžos. Terpės varža yra lygi terpės tankio ir ultragarso greičio joje sandaugai. Nors skirtingi minkštieji audiniai yra panašaus tankio ir ultragarso greičiai juose panašūs, tačiau praktiškai šių skirtumo pakanka, kad įvyktų atspindėjimas, kurį būtų galima užregistruoti. Jeigu terpių varža vienoda, atspindėjimas nevyksta. Kuo didesnis skirtumas tarp terpių varžos, tuo didesnė dalis krintančių bangų atspindima. Taip ultragarsas yra stipriai atspindimas arba išbarstomas tarp minkštųjų audinių ir kaulų arba dujų.
Indikacijos pilvo organų echoskopijai yra šios:
Kepenų, tulžies pūslės ir latakų, kasos, blužnies bei žarnų ligos; Pilvo skausmai;
Apčiuopiami dariniai pilve;
Apendicito, peritonito ar ascito įtarimas;
Pooperacinių komplikacijų pilvo ertmėje bei pilvo sienoje įtarimas; Pilvo trauma.
9.1.2. Skubi pilvo organų kompiuterinė tomografija įtariant urgentinę patologiją
Kompiuterinė tomografija (KT) yra laikoma rentgenologiniu tyrimu. Tyrimo metu paciento kūnas apšviečiamas išilgai tiriamos kūno dalies sklindančiais spinduliais. Rentgeno spindulių detektorius registruoja šių spindulių sklidimą kūno audiniais. Kadangi kūno audiniai yra skirtingo tankio, šie spinduliai bus skirtingai sugeriami kūno audiniuose, dėl ko tyrimo metu galima įvertinti įvairių audinių tankio koeficientus. Ši informacija apdorojama kompiuteryje ir pateikiama ekrane kaip matomas vaizdas. Neretai tyrimas atliekamas pacientui į veną suleidus rentgenokontrastinių medžiagų, kurios paryškina tiriamąjį vaizdą. Skirtingi audinių tipai tyrimo metu matomi kaip skirtingos pilkumo skalės dariniai.
Pilvo KT tyrimas atliekamas norint diagnozuoti pilvo organų susirgimus. Jo metu galima nustatyti tulžies pūslės, kasos, blužnies, inkstų ir mažojo dubens organų uždegimus, cistas bei auglius. Atliekant spiralinį kompiuterinės tomografijos tyrimą, galima diagnozuoti ūminį apendicitą. Manoma, jog naujausi kompiuterinės tomografijos aparatai gali pakeisti įprastinį kolonoskopinį tyrimą.
Inkstų ir šlapimtakių KT tyrimas šiuo metu yra laikomas pagrindiniu tyrimu, nustatant akmenis šlapimo takuose. Šis tyrimas laikomas 95% – 96% jautriu ir 98% specifiniu, nustatant šiuos susirgimus (lyginant su echoskopiniu inkstų tyrimu, kuris yra specifinis 44%, intravenine urografija, kuri yra 64% specifiška bei apžvalgine inkstų rentgengrafija, kuri yra 45% specifiška). Tačiau kompiuterinės tomografijos tyrimas turi didesnę radiacijos sukeliamo vėžio riziką.
13 Amerikos Radiologijos koledžo tyrėjai atliko tyrimą, kuriame buvo pasiūlyta atlikti pilvo/dubens KT pacientams, sergantiems ūminiu pilvo skausmu. Kitiems pacientams buvo atliktas UG tyrimas dėl jo prieinamumo ir nekeliamo jonizuojančios spinduliuotės pavojaus. Minėto tyrimo rezultatai parodė, kad diagnozuojant ūminio pilvo organų skausmo priežastis 1021 pacientui naudojant KT tyrimą, tikslumas diagnozuojant apendicitą ir divertikulitą buvo žymiai didesnis nei UG: 94%, lyginant su 76% (p<0,01) ir 81%, lyginant su 61% (p = 0,048) atitinkamai. Diagnozuojant cholecistitą, tiek UG, tiek KT tikslumas buvo 73% (p = 1.00). UG jautrumas diagnozuojant apendicitą ir divertikulitą nebuvo reikšmingai neigiamai paveikti paciento ligos istorijos specifiškumo ar personalo patirties atliekant tyrimus. Tyrėjai priėjo išvadą, jog KT tiksliau diagnozuoja ūminias pilvo organų ligas nei UG, tačiau tiek ultragarso, tiek KT tyrimai gali patikimai aptikti bendras diagnozes, sukeliančias ūminį pilvo skausmą [2].
9.2. Dažniausiai pasitaikančios ligos Skubios pagalbos skyriuje
Dažniausiai Skubios pagalbos skyriuje pasitaikančios pilvo organų ligos, sukeliančios pilvo skausmus, yra pankreatitas, ūminis apendicitas, peritonitas, tulžies pūslės akmenligė bei cholecistitas. Todėl prasminga kiekvieną iš jų aptarti ir pateikti užsienio šalių praktiką diagnozuojant minėtas ligas.
9.2.1. Pankreatitas
Ūminis pankreatitas – įvairių priežasčių sukeltas kasos audinio uždegimas, taip pat ir gretimų audinių ar organų sistemų sutrikdymas. Ūminio pankreatito požymis – ūmiai prasidėjęs epigastriumo skausmas, dažnai būna juosiantis ir plintantis į juosmenį. Skausmas yra stiprus, nuolatinis, įvairaus pobūdžio (maudžiantis, duriantis, rėžiantis), jį gali išprovokuoti alkoholis bei riebus maistas. Skausmas sumažėja sėdint, klūpint, gulint susirietus. Pankreatitui būdingas pykinimas, vėmimas (išsivėmus nepalengvėja), didesnis nei 38° C karščiavimas bei odos gelta.
Pagrindinis pankreatito laboratorinis žymuo – amilazės padidėjimas, pagal naudojamus laboratorijos reagentus, kai norma yra nuo 25 iki 100 U/l.
Šileikio [3] teigimu, pagal dažnumą ūminis pankreatitas po ūminio apendicito ir cholecistito užima trečią vietą tarp ūminių chirurginių pilvo organų ligų. Dažniausiai ūminiu pankreatitu serga 40–60 metų moterys (60%). Didžiojoje Britanijoje ūminiu pankreatitu suserga 54 iš 100 000, JAV – 79,8 iš 100 000, Lietuvoje – 65 iš 100 000 gyventojų. Iš jų sunkus ūminis pankreatitas pasireiškia 15– 20 % ligonių, iš kurių 9–15 % miršta [3].
14 Mokslinėje literatūroje nurodoma, jog siekiant nustatyti pilvo organų ligas dažniausiai naudojama transabdominalinė echoskopija. Diagnozuojant pankreatitą ultragarsinis tyrimas naudojamas dažniausiai, lyginant su KT ar kitais diagnostikos būdais, kadangi pastarieji reikalauja didesnių finansinių išteklių personalo apmokymui [4, 5]. Dimcevski et al. teigimu [6], ultragarsiniai tyrimai neinvaziniai, lengvai prieinami, nereikalaujantys didelių finansinių išteklių, o pilvo organų vaizdas matomas realiu laiku, platus apžvalgos spektras, kurio pagalba galima lokalizuoti pilvo organų patologiją, atlikti išsamų vertinimą ir nustatyti ligos priežastį. Siekiant nustatyti pankreatitą UG tyrimu, dažniausiai naudojamas pustonis pilkosios skalės B režimas. Tokiu būdu galima įvertinti kasos dydį, struktūrą, aplinkinius audinius [6].
Mokslininkai pažymi, jog ultragarsinio tyrimo metu tiriant kasą vaizdas dažnai gali būti ne toks aiškus dėl tam tikrų aplinkybių, pavyzdžiui, dėl paciento polinkio į nutukimą ar susikaupusių dujų žarnose [7, 8]. Siekiant sumažinti dujų sankaupas žarnose, kai atliekamas ultragarsinis tyrimas, rekomenduojama pacientui išgerti dvi stiklines vandens, tokiu būdu užpildytas skrandis naudojamas kaip „akustinis langas“. Taip pat pacientui siūloma keisti pozas: stovėti ar sėdėti, o gulint keisti kvėpavimą, giliai įkvepiant, o iškvepiant išpūsti pilvo raumenis. Tuomet kasos vizualizacija gali pagerėti [9].
Mokslinėje literatūroje teigiama, jog moderniais, aukštos klasės UG aparatais, bei gerai apmokytu personalu galima pasiekti 90% tikslumą diagnozuojant kasos ligas, atskiriant ūminį ir lėtinį uždegimus [10]. Tokie tyrimai yra patrauklūs ir naudingi tuo, kad kasos vaizdas paprastai būna didelės raiškos, matomas realiu laiku, tuo tarpu lyginant su KT arba magnetinio rezonanso tyrimais, pastarieji negali pasiūlyti tokios geros vaizdo kokybės, o be to užtrunka šiek tiek laiko. UG tyrimai, siekiant diagnozuoti ūminį pankreatitą, buvo gana tikslūs dar 1996-1998 metais. Minėtu laikotarpiu Vakarų Kinijos medicinos mokslų universiteto mokslininkai analizavo 627 pacientų, kurie kreipėsi į Skubios pagalbos skyrių dėl pilvo skausmo, ultragarsinius tyrimus. 502 pacientams atlikus UG tyrimą buvo nustatytas ūminis pankreatitas ir 125 pacientams, kuriems buvo atliktas UG tyrimas, buvo patvirtintas pankreatitas, pasireiškęs kaip komplikacija [11].
Ypatingai svarbu nustatyti pankreatito pobūdį, t.y. ar jis yra lėtinis, ar ūminis, nes ūminio pankreatito atveju pritaikius gydymą galima išvengti komplikacijų.
Analizuojant paciento ligos istoriją ir atliekamus standartinius tyrimus, tokius kaip kraujo biocheminiai tyrimai, bei atliekant pilvo organų UG, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją (MRCP) ar KT, paprastai net 70% pacientų, kuriems kliniškai įtariamas pankreatitas, pasitvirtina ūminio pankreatito diagnozė. Kai pacientams neįmanoma patvirtinti pankreatito klinikos, atliekant pirminius bendrus tyrimus, tuomet atliekamos pranašesnės diagnostikos procedūros, tokios kaip genetiniai tyrimai, MRCP su sekretino stimuliacija ir pan. [12].
15 9.2.2. Ūminis apendicitas
Ūminis apendicitas – aklosios žarnos kirmėlinės ataugos uždegimas. Jam būdingas pilvo skausmas, prasidedantis viršutinėje vidurinėje pilvo dalyje (duobutės srityje arba ties bamba). Po kelių valandų skausmas sustiprėja ir plinta į dešinę klubinę sritį. Kūno temperatūra pakyla iki 38-39°C, pasireiškia pykinimas, vėmimas, kartais viduriavimas. Dažniausiai serga 20-40 metų asmenys. Atkreiptinas dėmesys, jog moterys serga du kartus dažniau.
Lam et al. [13] teigimu, apendicitas yra dažniausia ūminė pilvo liga, reikalaujanti operacinio gydymo. Diagnozė paprastai patvirtinama išanalizavus ligos istoriją, atlikus fizinį ištyrimą, laboratorinius tyrimus bei įvertinus diagnostikos išvadas [13]. Dažniausiai taikomi diagnostikos metodai, leidžiantys nustatyti ūminį apendicitą, yra bendras kraujo tyrimas (BKT), leukocitozė, C reaktyvaus baltymo (CRB) padidėjimas, UG, KT bei laparoskopija. Plačiausiai ištirti diagnostikos būdai yra kompiuterinė tomografija, echoskopija ir laparoskopija. UG tyrimas dažniausiai pasirenkamas dėl žemos kainos bei nesudėtingų personalo mokymų [14].
Pirmasis ultragarsu diagnozuoto apendicito atvejis buvo aprašytas ir paskelbtas 1981 metais. 1988 m. J.B.C.M. Puylaert paskelbė pirmą spaudimo davikliu technikos naudojimo diagnozuojant apendicitą ultragarsu analizę [15]. Daugelis gydytojų tyrėjų ultragarsiniu tyrimu gana tiksliai diagnozuoja ūminį apendicitą, nors šiuo klausimu vienodos nuomonės nėra. Tyrėjo patirtis ir techninė pažanga didina diagnostikos galimybes [16]. Moksliniai tyrimai rodo, kad ultragarsu gali būti vizualizuojama ir normali kirmėlinė atauga, kaip aklina vamzdinė struktūra; jos sienelės storis – iki 2 mm, skersmuo iki 6 mm, dešinė klubinė sritis nejautri spaudimui [17]. Tačiau yra autorių, manančių, kad gera kirmėlinės ataugos vizualizacija leidžia įtarti uždegiminį procesą, o normalios kirmėlinės ataugos vizualizacijos ultragarsu vertė yra abejotina [18].
Šydeikienės ir bendraautorių [16] teigimu, ūminio apendicito diagnozę dažniausiai galima tiksliai nustatyti pagal klinikinius požymius ir sėkmingai taikyti chirurginį gydymą. Tačiau apie 20– 30% operacinių radinių nepatvirtina ūminio apendicito diagnozės – kirmėlinė atauga būna nepakitusi. Todėl neaiškiais klinikiniais atvejais turėtų būti taikomas nuodugnesnis ligonio ištyrimas prieš operaciją, siekiant nustatyti skausmo dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante priežastį [16].
Literatūros šaltiniuose randami spaudimo davikliu metodo pranašumai prieš paprastą UG tyrimą diagnozuojant ūminį apendicitą:
sumažinamas atstumas tarp daviklio ir patologinio proceso, dėl to galima naudoti aukšto dažnio linijinį daviklį;
spaudžiant davikliu iš žarnų išstumiamas oras;
davikliu galima suspausti poodinį ir riebalinį audinių sluoksnius, o tai pagerina matomumą; maksimalaus skausmingumo vietą ligonis gali parodyti pirštu [16].
16 Šydeikienė su bendraautoriais [16] nurodo tokius ūminio apendicito ultragarsinius požymius: kirmėlinės ataugos sienelės storis >3 mm,
skersiniame pjūvyje skersmuo >6 mm,
apvali kirmėlinės ataugos forma skersiniame pjūvyje, spindyje nėra oro, kirmėlinė atauga nesusispaudžia naudojant spaudimo davikliu metodą,
spalvinė doplerografija rodo kirmėlinės ataugos ir aplinkinių riebalų hipervaskuliarizaciją, spindžio obstrukciją apendikolitais,
lokalus skausmingumas spaudžiant davikliu, laisvas skystis, abscesai [16].
Atlikti UG tyrimai siekiant patvirtinti ūminį apendicitą vertinami ir teigiamai, ir neigiamai. Pagrindiniai kriterijai, pagal kuriuos rezultatai patvirtina ūminį apendicitą, yra gera vizualizacija, nesuspaudžiamos storosios žarnos, kirmėlinės ataugos skersmuo 6 mm ir daugiau. Kriterijai, pagal kuriuos rezultatai nepatvirtina ūminio apendicito, yra bloga vizualizacija arba kita alternatyvi diagnozė [14]. UG tyrimo metu neradus uždegimiškai pakitusios kirmėlinės ataugos, negalima teigti, kad apendicito nėra, nes ne visuomet uždegimiškai pakitusi kirmėlinė atauga yra vizualizuojama Apendicito diagnozė gali būti patikimai atmesta, kai nustatoma kita klinikinius simptomus paaiškinanti patologija. Literatūros duomenimis, UG tyrimo jautrumas siekia 82–93%, specifiškumas – 94– 100%. [14]. Canders et al. [19] atlikto tyrimo duomenimis, skubios pagalbos skyriuje ūminis apendicitas patvirtinamas 68-90% atvejų, o UG tyrimo teigiama prognostinė vertė sudaro 75-84%. Mokslininkų teigimu, kai tyrimus atlieka patyrę gydytojai ir radiologai tikslumas padidėja iki 78-94% [19]. Lam et al. [13] atliktas tyrimas atskleidė, jog gydytojai, kurie nebuvo apmokyti arba buvo minimaliai apmokyti UG tyrimo diagnostikos, ūminį apendicitą diagnozuodavo 39% tikslumu, o gydytojai, kurie buvo specialiai apmokyti UG tyrimo diagnostikos, ūminį apendicitą diagnozuodavo 90% tikslumu.
Ūminio apendicito diagnozė ne visada yra paprasta ir aiški. Kartais jis gali būti netipiškas, ir nors net labai patyręs chirurgas gali priimti sprendimą operuoti pacientą, operacijos metu gali paaiškėti, kad diagnozė visgi nėra ūminis apendicitas [17].
Kompiuterinė tomografija yra taikoma tais atvejais, kai ligos eiga, subjektyvūs ir objektyvūs požymiai ne visai atitinka ūminio apendicito diagnozę. Mokslinėje literatūroje teigiama, jog KT diagnostinis jautrumas ir specifiškumas ūminio apendicito atveju yra labai didelis, atitinkamai 96% ir 98% [20-23]. Taikant spiralinę KT, jautrumo rodiklis padidėja iki 100% [14].
17 9.2.3. Cholecistitas
Ūminis cholecistitas – tai cheminis ar bakterinis tulžies pūslės uždegimas. Cholecistitas dažniausiai pasižymi staigiu ir stipriu skausmu po dešiniuoju šonkaulių lanku, kuris dažnai gali plisti į dešinį petį ir tarpumentį. Skausmas dažnai lydimas pykinimo, vėmimo, karščiavimo iki 38° C. Palpuojant pilvą nustatomas pilvo sienos skausmingumas ir raumenų įsitempimas po dešiniuoju šonkaulių lanku. Skausmas trunka ilgiau nei 6 valandas. Skausmo trukmė yra pagrindinis kriterijus, kuris padeda atskirti ūminį cholecistitą nuo kepenų dieglių.
Ūminis cholecistitas yra dažniausia tulžies pūslės akmenligės komplikacija. Mokslinėje literatūroje teigiama, jog pacientų sergamumas didėja didėjant žmonių amžiui. Cholecistitas dažniausiai diagnozuojamas pacientams, kurie virš 60 metų amžiaus.
Stogryn et al. [24] teigimu, ūminis cholecistitas yra viena labiausiai paplitusių ligų skubios pagalbos skyriuje, reikalaujanti chirurginio gydymo. Echoskopija yra pagrindinė priemonė tiriant tulžies latakus ūminių pilvo skausmų atvejais, nes ši diagnostika yra lengvai prieinama, nebrangi. Echoskopijos jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant ūminį cholecistitą siekia 83% [24]. Mokslininkų teigimu, diagnozuojant tulžies pūslės akmenis UG tyrimo jautrumas yra 97%, specifiškumas 95% [24].
Tačiau keli moksliniai tyrimai atskleidė, jog UG tikslingumas nustatant cholecistitą yra glaudžiai susijęs su gydytojo patirtimi, taip pat galimybe UG diagnostinę įrangą naudoti prie paciento lovos pastarajam gulint [25-26]. Golea et al. [27] atliktas tyrimas įrodė didesnį echoskopijos informatyvumą diagnozuojant ūminį cholescistitą skubios pagalbos skyriuje lyginant su KT.
Kiti moksliniai tyrimai atskleidžia, jog diagnozuojant ūminį cholescistitą dėl susidariusių akmenų tulžies latakuose, UG tyrimas pasiekia 100% jautrumą ir 98,7% specifiškumą. UG tyrimo teigiama prognostinė vertė nustatyta 76,9%, o tai rodo didelę tulžies akmenų tikimybę, jei UG tyrimas buvo teigiamas. Diagnozuojant ūminio cholescistito formas, nustatytas 89,99% UG tyrimo jautrumas ir 84,4% specifiškumas, bei 88,31% teigiama ir 86,09% neigiama prognostinės vertės [27].
9.2.4. Tulžies pūslės akmenligė
Tulžies pūslės akmenligė – tai liga, kurios metu tulžies pūslėje ar (ir) kepenų ir tulžies latakuose iš tulžies ingredientų susidaro akmenys. Liga pasireiškia maudimu dešinėje pašonėje, pykinimu, pilvo pūtimu, gelta, odos niežėjimu, šviesiomis išmatomis, skausmu po dešiniuoju šonkaulių lanku.
18 Mokslinių tyrimų duomenimis, tulžies pūslės akmenligė yra viena labiausiai paplitusių chirurginių problemų visame pasaulyje. Maždaug 20 milijonų žmonių Jungtinėse Amerikos Valstijose yra diagnozuota tulžies pūslės akmenligė, o kiekvienas metais ši liga papildomai diagnozuojama vienam milijonui gyventojų [28]. Įvairių mokslinių tyrimų duomenimis, tiek aplinkos poveikis, tiek genetiniai veiksniai gali išprovokuoti šią ligą [29]. Tulžies pūslės akmenligės komplikacijos gali skirtis nuo paprastų pasikartojančių tulžies pūslies dieglių, kuriuos sukelia akmenligė. Ši liga gali komplikuotis pavojingomis gyvybei būklėmis, tokiomis kaip cholangitas ar pankreatitas. Be to, moksliniais tyrimais įrodyta, jog tulžies pūslės akmenligė yra kasos vėžio rizikos veiksnys – maždaug 10% pacientų diagnozavus kasos vėžį pasireiškė tulžies pūslės akmenligės simptomai [30].
Esant tulžies pūslės akmenligės simptomams, tikslūs diagnostiniai tyrimai gali sumažinti operacijos riziką bei sveikatos priežiūros išlaidas [31-32]. Greitesnis ligos diagnozavimas užkerta kelią laparoskopinei tulžies pūslės pašalinimo operacijai bei sukuria prielaidą greitam ir ekonomiškai veiksmingam gydymui [33].
Tulžies pūslės echoskopija yra pirminis vaizdinis tyrimas, diagnozuojant tulžies pūslės akmenligę. UG tyrimas neinvazinis, santykinai nebrangus, neskleidžia radiacijos, tačiau reikalaujantis gerai apmokyto personalo. Šis tyrimas taip pat tikslingas, siekiant nustatyti tinkamą chirurginę taktiką pagal tam tikrus klinikinius duomenis prieš operaciją [34]. Diagnozuojant tulžies pūslės akmenligę, UG tyrimai atliekami echoskopuojant viršutinį dešinįjį kvadrantą [35].
Pilvo organų echoskopija yra palankiausias būdas diagnozuoti tulžies pūslės ir tulžies latakų akmenligę ir įprastai naudojama prieš operacinį gydymą. Atliekant UG tyrimą, tulžies akmenys aptinkami 90-95% tikslumu, esant ūminiam cholecistitui. Scruggs et al. [35] atlikto tyrimo duomenimis, UG tyrimo jautrumas diagnozuojant tulžies pūslės akmenligę buvo 88%, o specifiškumas – 87%. Tačiau koreliacija tarp priešoperacinio ir pooperacinio UG tyrimo nėra gerai žinoma [34]. Al-Jiffry et al. [36] teigimu, ultragarso tyrimo naudojimas Skubios pagalbos skyriuje tapo kasdieniniu. Daugelyje valstybių medicinos personalui skiriamas didelis dėmesys darbo su UG tyrimu mokymams, ir net iki 96% rezidentų, dirbančių skubios pagalbos skyriuje, apmokomi tinkamai dirbti su UG aparatūra.
9.2.5. Peritonitas
Peritonitas – ūminis pilvaplėvės ar tik jos dalies uždegimas, pasireiškiantis pilvo skausmu, pilvo raumenų įsitempimu, teigiamu pilvaplėvės dirginimo simptomu, pykinimu, vėmimu bei karščiavimu.
19 Peritonitas yra viena pagrindinių pilvo urgentinių būklių, su kuriomis susiduria chirurgai. Peritonitą sunkiau diagnozuoti, esant dauginiam organų nepakankamumui ar sepsiui. Bendroji peritonito klinika yra vidinis pilvo ertmės uždegimas. Priežastys gali būti tuščiavidurio organo perforacija, traumos, žarnyno išemija ar žarnyno obstrukcija. Mokslinių tyrimų duomenimis, nepriklausomai nuo peritonito priežasties, pacientui nedelsiant reikia atlikti laparotomiją, identifikuoti skausmą sukėlusią priežastį ir taip užkirsti kelią galimai pilvo organų infekcijai [37].
Diagnozuojant peritonitą visada tiksliai analizuojama paciento ligos istorija, atliekamas fizinis ištyrimas bei laboratoriniai tyrimai. Pilvo organų echoskopija yra svarbi diagnostikos procedūra pacientams, kurie skundžiasi ūminiu pilvo skausmu. Tai yra vienintelis efektyviausias neinvazinis metodas tiriant pilvo organus.
Pilvo organų echoskopija pacientams atliekama siekiant:
1) Nustatyti pilvo patologines būkles, tokias kaip perforavęs apendicitas, ūminis cholecistitas, ascitas;
2) Išvengti nereikalingo gydymo ar apžiūros, pvz., nereikalingos laparotomijos ar klizmos, 3) Nustatyti toksinį gaubtinės žarnos išsiplėtimą;
4) Teikti papildomą informaciją paskyrus gydymą, pavyzdžiui, po operacijos ar atidžiai stebint ligonio būklę dėl galimos operacijos ateityje;
5) Įvertinti ligos procesą, siekiant nustatyti, ar liga progresavo, ar ligonis sveiksta.
Ultragarsinio tyrimo pagalba gydytojai gali lengvai nustatyti peritonitą bei paskirti tinkamą gydymą. Įvairūs moksliniai tyrimai parodė, jog siekiant sklandžiai atlikti operaciją pacientui, sergančiam peritonitu, privalo būti atlikti UG tyrimai. Taivano nacionalinio universiteto ligoninėje buvo atliktas tyrimas, kuriuo buvo siekiama nustatyti klinikinių požymių tikslumą, diagnozuojant peritonitą. 102 pacientams, kurie kreipėsi į Skubios pagalbos skyrių, pasireiškus klinikiniams peritonito simptomams, buvo atlikti pilvo UG tyrimai. Ultragarsinio tyrimo duomenys buvo suskirstyti į dvi kategorijas pagal klinikos koreliaciją su UG tyrimu. Tyrimo rezultatai parodė, jog UG tyrimas ir paciento klinika diagnozuojant peritonitą pasiskirstė atitinkamai 85 (83,3%) ir 52 (51,0%) pacientams. Mokslininkai priėjo išvadą, jog echoskopija yra tinkamas diagnostikos būdas nustatyti peritonitą, esant klinikiniams ligos pasireiškimo simptomams. Mokslininkų teigimu, echoskopija gali būti naudinga pacientams diagnozuojant peritonitą, kuriems pilvo skausmo priežastis nėra aiški [37].
Realiu laiku atlikta echoskopija yra vertinga ne tik savo jautrumu nustatant pagrindinę pilvo organų patologiją, bet ir pagerinant pacientų priežiūrą bei išteklių paskirstymą. Daugeliu atvejų paciento ligos istorija, klinikiniai duomenys ir jų analizė, laboratoriniai tyrimai yra pakankami diagnozuojant patologiją ir paskiriant skubią operaciją, tuomet UG tyrimo atlikti nėra būtina. Tačiau kitais atvejais, kai klinikinė diagnozė ir gydymas nėra aiškūs, echoskopija gali identifikuoti tikslią ūminio pilvo skausmo priežastį ir būti indikacija operaciniam gydymui [37].
20
10.
TYRIMO METODIKA IR METODAI
10.1. Tyrimo planavimas
Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kauno klinikose (KK), Skubios pagalbos skyriuje. Tyrimas vyko 2015 metų rugpjūčio – spalio mėnesiais.
10.2. Tyrimo objektas
Tyrimo objektas yra pacientai, kurie kreipėsi į Skubios pagalbos skyrių dėl pilvo skausmo.
10.3. Tiriamųjų atranka ir kontingentas
Tyrime dalyvavo pacientai, kreipęsi į Skubios pagalbos skyrių dėl pilvo skausmo 2015 m. rugpjūčio – spalio mėnesiais.
Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai: 1. Ūminis pilvo skausmas,
2. Skausmo kilmė nėra aiški,
3. Atliktas UG tyrimas skausmo priežasčiai nustatyti. Pacientų atmetimo kriterijai:
1. Pilvo skausmas esant virusinėms infekcijoms, 2. Pilvo skausmas dėl galimų traumų ar sužeidimų.
Tyrime dalyvavo 100 pacientų nuo 16 iki 93 metų amžiaus: 53 moterys ir 47 vyrai.
10.4. Tyrimo metodai
Duomenys tyrimui buvo atrinkti vadovaujantis nurodytais kriterijais ir naudojantis pacientų ligos istorijomis bei epikrizėmis, kuriose buvo pateikti atlikto UG tyrimo rezultatai, siekiant identifikuoti ūminio pilvo skausmo priežastį. Pacientų ligos istorijos buvo suskirstomos pagal nustatytas diagnozes. Tyrimo metu vertintas pacientų amžius, lytis, klinikinė diagnozė, UG tyrimo informatyvumas, neinformatyvaus tyrimo priežastys, taikyti kiti diagnostikos metodai (kompiuterinė tomografija) bei vertinta, ar buvo taikytas operacinis gydymas.
21
10.5. Duomenų analizės metodai
Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programa ir MS Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn). Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus, kai duomenys aprašomi keturlauke (2x2) dažnių lentele ir kai nors vienas tikėtinas stebėjimų skaičius mažiau penkių, papildomai skaičiuotas tikslus Fišerio (Fisher’s) kriterijus. Kiekybinių duomenų skirstinio normalumas vertintas Kolmogorovo-Smirnovo testu. Dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų, kurių skirstinys statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo Normaliojo, vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t-testas, daugiau kaip dviejų nepriklausomų imčių vidutinių reikšmių palyginimui naudotas ANOVA testas ir taikytas LSD aposteriorinis kriterijus. Tyrimų diagnostinė vertė skaičiuota pagal tyrimo metodo jautrumo ir specifiškumo formules:
Jautrumas = teisingai teigiamas /(teisingai teigiamas + klaidingai neigiamas) Specifiškumas = teisingai neigiamas /(klaidingai teigiamas + teisingai neigiamas)
Kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu.
22
11.
REZULTATAI
11.1. Urgentinių patologijų dažnis priklausomai nuo paciento lyties ir amžiaus
Tyrime buvo atrinktos 100 asmenų, kurie kreipėsi į Skubios pagalbos skyrių dėl pilvo skausmo, ligos istorijos. Iš jų 53% sudarė moterys ir 47% – vyrai. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas pagal lytį pavaizduotas 1 paveiksle.
1 pav. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas pagal lytį (N=100)
Tyrimo dalyvių amžiaus skirstinys statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo Normaliojo (p=0,094). Visų tiriamųjų bendras vidutinis amžius 54,8 ± 6,4 metų. Jauniausiam pacientui buvo 16 metų, vyriausiam – 93 metai. Moterų ir vyrų vidutinis amžius buvo panašus (p>0,05) (2 pav.).
Stjudento t-testas, p=0,607
2 pav. Tyrimo dalyvių vidutinis amžius (m ± sn)
47 % 53 % Moterys Vyrai 53.8 55.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Vyrai Moterys Am žius ( m et ai)
23 Dažniausios urgentinės patologijos, diagnozuotos pacientams, besikreipusiems dėl pilvo skausmo, buvo tulžies pūslės akmenligė (27%) ir ūminis apendicitas (27%). Tyrimo dalyvių klinikinių diagnozių pasiskirstymas pavaizduotas 3 paveiksle.
3 pav. Tyrimo dalyvių klinikinių diagnozių pasiskirstymas (N=100)
Moterims dažniau nei vyrams buvo nustatytas cholecistitas bei peritonitas, o vyrams dažniau diagnozuotas pankreatitas bei ūminis apendicitas (4 pav.). Tulžies akmenligė diagnozuota panašiam skaičiui vyrų ir moterų. Klinikinių diagnozių pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų statistiškai nereikšmingas (p>0,05).
χ² testas, p=0,085
4 pav. Tyrimo dalyvių klinikinių diagnozių pasiskirstymas priklausomai nuo lyties (N=100)
Urgentinė patologija dažniausiai diagnozuota 51-67 metų amžiaus pacientams (5 pav.). Ūminis apendicitas jaunesniems pacientams diagnozuojamas statistiškai reikšmingai dažniau nei kitos
15 13 18 27 27 0 5 10 15 20 25 30
Cholecistitas Pankreatitas Peritonitas Tulžies pūslės
akmenligė apendicitasŪminis
p ro centa i 7.5 18.9 15.1 28.3 30.2 23.4 6.4 21.3 25.5 23.4 0 5 10 15 20 25 30 35
Cholecistitas Pankreatitas Peritonitas Tulžies pūslės akmenligė Ūminis apendicitas p ro centa i Vyrai Moterys
24 patologijos (p<0,05). Pacientų, kuriems diagnozuotas ūminis apendicitas, amžiaus vidurkis yra 39,3±6,5 metai (5 pav.). Taip pat tulžies pūslės akmenligė statistiškai reikšmingai dažniau nei pankreatitas diagnozuojama vyresniems nei 66,6±8,0 metų amžiaus pacientams (p<0,05) (5 pav.).
ANOVA TESTAS, *- p<0,05, lyginat su sergančiais tulžies pūslės akmenlige; **- p<0,05, lyginant su sergančiais kitomis urgentinėmis patologijomis
5 pav. Tyrimo dalyvių vidutinis amžius pagal klinikines diagnozes (m ± sn)
Apibendrinant galime teigti, jog urgentinių patologijų pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų yra panašus (p>0,05), o ūminis apendicitas jaunesniems pacientams diagnozuojamas dažniau nei vyresniems (p<0,05), taip pat tulžies pūslės akmenligė dažniau nei pankreatitas diagnozuojama vyresniems nei 66,6±8,0 metų amžiaus pacientams (p<0,05).
11.2. Pilvo organų UG tyrimo informatyvumas esant skubiems atvejams
Atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog pilvo organų UG tyrimas esant skubiems atvejams yra informatyvus 79% atvejų (6 pav.).
55.6 51.2 62.1 66.6 39.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Cholecistitas Pankreatitas Peritonitas Tulžies pūslės
akmenligė apendicitasŪminis
Am žius ( m et ai)
*
**
25
6 pav. UG tyrimo pasiskirstymas pagal informatyvumą (N=100)
Pilvo organų UG tyrimas yra informatyvus ir diagnozuojant skirtingas urgentines patologijas (p<0,05) (7 pav.). 7 paveiksle galime matyti tendenciją, jog UG tyrimas informatyviausias diagnozuojant cholecistitą bei tulžies pūslės akmenligę, o mažiausiai informatyvus diagnozuojant pankreatitą.
χ² testas, p=0,046
7 pav. Atlikto UG informatyvumas esant skirtingoms klinikinėms diagnozėms (N=100)
Dažniausiai nurodytos neinformatyvaus tyrimo priežastys buvo virškinimo trakte susikaupusios dujos (43,5%), 56,5% atvejų priežastys nebuvo nurodytos.
67% pacientų diagnozavus urgentinę patologiją buvo atlikta operacija, trečdaliui (33%) pacientų operacinis gydymas netaikytas (8 pav.).
21 % 79 % Neinformatyvus UG Informatyvus UG 0 38.5 27.8 11.1 29.6 100 61.5 72.2 88.9 70.4 0 20 40 60 80 100 120
Cholecistitas Pankreatitas Peritonitas Tulžies pūslės akmenligė Ūminis apendicitas pro ce nta i Neinformatyvus UG Informatyvus UG
26
8 pav. Operacijų dažnis esant urgentinėms patologijoms
Operacija dažniausiai atliekama diagnozavus cholecistitą (93,3% atvejų), tulžies pūslės akmenligę (88,9%) bei ūminį apendicitą (88,9%) (p<0,05). Diagnozavus pankreatitą ar peritonitą operacinis gydymas dažniau netaikomas nei taikomas (p<0,05) (9 pav.).
χ² testas, p=0,001
9 pav. Operacijų dažnis esant skirtingoms klinikinėms diagnozėms (N=100)
Kai UG tyrimas yra informatyvus, operacinis gydymas taikomas dažniau nei esant neinformatyviam UG tyrimui (p<0,05) (10 pav.).
33 %
67 %
Neatlikta operacija Atlikta operacija
6.7 84.6 83.3 11.1 11.1 93.3 15.4 16.7 88.9 88.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cholecistitas Pankreatitas Peritonitas Tulžies pūslės
akmenligė apendicitasŪminis
pro
ce
nta
i
27 Tikslusis Fisher testas, p=0,003
10 pav. Operacijų dažnis priklausomai nuo UG informatyvumo
Apibendrinant galima teigti, jog pilvo organų UG tyrimas esant skubiems atvejams yra informatyvus 79% atvejų. Pastebėta tendencija, jog UG tyrimas informatyviausias diagnozuojant cholecistitą bei tulžies pūslės akmenligę, o mažiausiai informatyvus diagnozuojant pankreatitą. Kai UG tyrimas yra informatyvus, dažniau taikomas operacinis gydymas (p<0,05).
11.3. UG tyrimo diagnostinė vertė esant skubiems atvejams lyginant su KT ir
operacijos rezultatais
Ultragarsinio tyrimo diagnostinė vertė lyginant su kompiuterinės tomografijos bei operacijos rezultatais pateikta 1 lentelėje.
1 lentelė. UG tyrimo diagnostinė vertė
Yra patologija Nėra patologijos UG tyrimas Teigiamas 59 4 Neigiamas 4 33
Atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog pilvo organų ultragarsinio tyrimo jautrumas esant skubiems atvejams yra 94%, o specifiškumas – 89%. UG tyrimo prognostinė teigiamo testo vertė yra 52%, o neigiamo – 48% (11 pav.). 61.9 25.3 38.1 74.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Neinformatyvus UG Informatyvus UG pro ce nta i
28
11 pav. UG tyrimo diagnostinė vertė įtariant urgentinę patologiją
12 paveiksle pavaizduotas ultragarsinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant skirtingas urgentines patologijas. Iš paveikslo galime matyti, jog UG tyrimo diagnostinė vertė esant urgentinėms patologijoms yra didelė. Didelis UG tyrimo jautrumas (95-100 proc.) rodo, jog norint patvirtinti tam tikrą patologiją, UG tyrimas bus informatyvus.
12 pav. UG jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant skirtingas urgentines patologijas
Apibendrinant tyrimo rezultatus galime teigti, jog pilvo organų ultragarsinio tyrimo diagnostinė vertė esant skubiems atvejams yra didelė.
94 89 52 48 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Jautrumas Specifiškumas Prognostinė teigiamo testo vertė Prognostinė neigiamo testo vertė p ro centa i 100 100 100 96 95 100 100 94 75 60 0 20 40 60 80 100 120
Cholecistitas Pankreatitas Peritonitas Tulžies pūslės
akmenligė apendicitasŪminis
p
roc
en
tai
29
12.
REZULTATŲ APTARIMAS
Ultragarsinis pilvo organų tyrimas yra neinvazinis ir lengvai prieinamas diagnostikos metodas, nereikalaujantis didelių finansinių išteklių. Nustačius jo diagnostinę vertę, lyginant su kitų tyrimų rezultatais, galima pagreitinti diagnozės nustatymą bei sutaupyti lėšas, skirtas paciento gydymui, atsisakant vieno ar kito tyrimo. Šiame darbe siekėme nustatyti pilvo organų echoskopijos palyginamąją vertę urgentinės patologijos diagnostikoje.
OMGE tyrimų komitetas1 [38] surinko ir susistemino 10320 pacientų pilvo skausmų
epidemiologinius duomenis. Atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog apendicitas yra dažniausiai pasitaikanti patologija ir sudaro 28,1% visų pilvo skausmų atvejų. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, dažniausia patologija, sukelianti pilvo skausmą, taip pat buvo ūminis apendicitas, diagnozuotas 27% tiriamųjų. Remiantis OMGE tyrimo rezultatais, cholecistitas sudaro 9,7%, o ūminis pankreatitas – 2,9% pilvo skausmų diagnozių. Mūsų tyrime cholescistitas ir pankreatitas nustatytas 15% ir 13% tiriamųjų atitinkamai, bet tai gali būti siejama ir su mažesne tyrimo apimtimi. Lankisch & Banks [39] teigimu, pankreatito atvejų skaičius priklauso nuo gyvenamojo regiono – ypač aukštas yra Suomijoje ir JAV (70-80 atvejų 100 000 gyventojų), vidutinis Danijoje ir Škotijoje (25-35 atv./100 000 gyv.) bei žemas Nyderlanduose ir Anglijoje (5-10 atv./100 000 gyv.) [39]. Lietuvoje metinis sergamumas ūminiu pankreatitu sudaro 65 atvejus 100 000 gyventojų [3], todėl tikėtina, jog mūsų tyrimo duomenys atspindi sergamumo pankreatitu Lietuvoje rodiklius.
Stašaičio [40] teigimu, šešiasdešimties metų amžiaus ir vyresniems pacientams ūminį pilvo skausmą dažniausiai sukelia tulžies pūslės ligos. Šį teiginį patvirtina ir mūsų tyrimo rezultatai, rodantys, jog tulžies pūslės akmenligė diagnozuojama reikšmingai dažniau vyresniems nei 67 metų amžiaus pacientams (p<0,05). Taip pat nustatėme, jog ūminis apendicitas reikšmingai dažniau nei kitos patologijos diagnozuojamas jaunesniems pacientams (amžiaus vidurkis 39 metai). Panašūs duomenys gauti Petro, Iavu & Minocha [41] studijoje, kurios duomenimis, pacientams vyresniems nei 50 metų cholescistitas buvo žymiai dažnesnis negu apendicitas. OMGE studijos duomenimis, apendicitas jaunesniems nei 50 metų amžiaus pacientams pasitaiko beveik du kartus dažniau nei vyresniems.
Daugelio mokslinių studijų yra įrodytas ultragarsinio tyrimo informatyvumas diagnozuojant įvairias vidaus organų patologijas [35, 36, 37]. Mūsų tyrimo duomenimis, UG tyrimas buvo informatyvus 79% atvejų diagnozuojant ūminio pilvo skausmo priežastį. Shmulewitz, Teefy & Robinson [7] pažymi, jog ultragarsinio tyrimo metu tiriant pilvo organus vaizdas gali būti neaiškus dėl susikaupusių dujų žarnyne. Savo tyrimu nustatėme, jog 43,5% atvejų UG tyrimas buvo neinformatyvus dėl virškinimo trakte susikaupusių dujų.
30 Dažniausios būklės, reikalaujančios chirurginės intervencijos, yra ūminis apendicitas, ūminis cholescistitas, plonųjų žarnų obstrukcija ir ginekologinės ligos [40]. Savo tyrimu taip pat nustatėme, jog operacija dažniausiai atliekama diagnozavus cholecistitą, tulžies pūslės akmenligę bei ūminį apendicitą (p<0,05).
Daugelio mokslinių tyrimų duomenimis, ultragarsinio tyrimo jautrumas diagnozuojant įvairias vidaus organų ligas varijuoja nuo 75-90%, o specifiškumas – nuo 84-100% [42]. Topin et al. [43] tyrimo duomenimis, diagnozuojant ūminį apendicitą, UG tyrimo jautrumas – 88%, specifiškumas – 96%. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai panašūs – nustatėme, jog pilvo organų ultragarsinio tyrimo jautrumas esant skubiems atvejams yra 94%, o specifiškumas – 89%.
Apibendrinant galima teigti, jog mūsų atlikto tyrimo rezultatai yra panašūs su mokslinėje literatūroje nurodomais rezultatais.
31
13.
IŠVADOS
1. Urgentinių patologijų pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų yra panašus (p>0,05), o ūminis apendicitas jaunesniems pacientams diagnozuojamas dažniau nei vyresniems (p<0,05), taip pat tulžies pūslės akmenligė dažniau nei pankreatitas diagnozuojama vyresniems nei 67 metų amžiaus pacientams (p<0,05).
2. Pilvo organų UG tyrimas esant skubiems atvejams yra informatyvus 79% atvejų bei diagnozuojant skirtingas urgentines patologijas (p<0,05).
3. Pilvo organų ultragarsinio tyrimo diagnostinė vertė esant skubiems atvejams yra didelė: jautrumas yra 94%, specifiškumas – 89%, prognostinė teigiamo testo vertė 52%, o neigiamo – 48%.
32
14.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atsižvelgiant į atlikto tyrimo rezultatus bei siekiant pagerinti echoskopijos tyrimo informatyvumą, įtariant urgentinę patologiją, rekomenduojama:
Siekiant sumažinti dujų sankaupas žarnose ultragarsinio tyrimo metu, rekomenduojama pacientui išgerti dvi stiklines vandens, tokiu būdu užpildytas skrandis bus naudojamas kaip „akustinis langas“;
Siekiant pagerinti vizualizaciją UG tyrimo metu, pacientui siūloma keisti pozas: stovėti ar sėdėti, o gulint keisti kvėpavimą, giliai įkvepiant, o iškvepiant išpūsti pilvo raumenis.
33
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Navarro Fernandez JA, Tarraga Lopez PJ, Rodriguez Montes JA, Lopez Cara MA. Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in patients admitted at an emergency department. Rev Esp Enferm Dig. 2009; 101(9): 610-618.
2. van Randen A, Laméris W, van Es HW, van Heesewijk HPM, van Ramshorst B, ten Hove W, et al. A comparison of the Accuracy of Ultrasound and Computed Tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol. 2011 Jul; 21(7): 1535–1545.
3. Šileikis A. Ūminio pankreatito etiopatogenezė. Lietuvos chirurgija, 2006; 4(2): 98.
4. Gilja OH, Hatlebakk JG, Odegaard S, Berstad A, Viola I, Giertsen C, Hausken T, Gregersen H. Advanced imaging and visualization in gastrointestinal disorders. World J Gastroenterol. 2007; 13: 1408–1421.
5. Rösch T, Schusdziarra V, Born P, Bautz W, Baumgartner M, Ulm K, Lorenz R, Allescher HD, Gerhardt P, Siewert JR, et al. Modern imaging methods versus clinical assessment in the evaluation of hospital in-patients with suspected pancreatic disease. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 2261–2270.
6. Dimcevski G, Erchinger FG, Havre R, Gilja OH. Ultrasonography in diagnosing chronic pancreatitis: New aspects. World J Gastroenterol. 2013 Nov 14; 19(42): 7247–7257.
7. Shmulewitz A, Teefey SA, Robinson BS. Factors affecting image quality and diagnostic efficacy in abdominal sonography: a prospective study of 140 patients. J Clin Ultrasound. 1993; 21: 623–630.
8. Fiegler W, Felix R, Langer M, Schultz E. Fat as a factor affecting resolution in diagnostic ultrasound: possibilities for improving picture quality. Eur J Radiol. 1985; 5: 304–309.
9. Dietrich CF. Ultraschall-kurs. 5 ed. Cologne: Deutscher Ärzteverlag; 2006.
10. Reuss J, Rettenmaier G. [Transabdominal ultrasonography in pancreatic diseases] Schweiz Med Wochenschr. 1993; 123: 1049–1058.
11. Luo Y, Yuan CX, Peng YL, Wei PL, Zhang ZD, Jiang JM, et al. Can ultrasound predict the severity of acute pancreatitis early by observing acute fluid collection? World J Gastroenterol. 2001 Apr 15; 7(2): 293–295.
12. Testoni PA. Acute recurrent pancreatitis: Etiopathogenesis, diagnosis and treatment. World J Gastroenterol. 2014 Dec 7; 20(45): 16891–16901.
13. Lam SHF, Grippo A, Kerwin C, Konicki PJ, Goodwine D, Lambert MJ. Bedside Ultrasonography as an Adjunct to Routine Evaluation of Acute Appendicitis in the Emergency Department. West J Emerg Med. 2014 Nov; 15(7): 808–815.
34 14. Mardan MAA, Mufti TS, Khattak IU, Chilkunda N, Alshayeb AA, Mohammad AM, ur Rehman Z. Role of ultrasound in acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2007; 19(3): 73.
15. Presser R. Ultrasonographische Diagnose einer akuten phlegmonosen Appendicitis. Wein Klin Woshenschr 1981; 93: 587-588.
16. Šydeikienė R, Dementavičienė J, Grigaliūnas A. Echoskopijos ir kompiuterinės tomografijos reikšmė diagnozuojant ūminį apendicitą. Lietuvos chirurgija, 2003; 1(3): 236–244.
17. Rioux M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix. AJR Am Roentgenol. 1992; 158: 773.
18. Krestin GP, Pfammatter T. Right Lower Quadrant Abdominal Pain. In: Krestin GP, Choyke PL. Diagnostic Imaging in the Clinical Context. 1996.
19. Canders CP, Brown AJ, Chiem AT. False Positive Appendicitis on Bedside Ultrasound. West J Emerg Med. 2014 Nov; 15(7): 832–833.
20. Raptopoulos V, Katsou G, Rosen MP, Siewart B, Goldberg SN, Kruskal JB. Acute appendicitis: effect of increased use of CT on selecting patients earlier. Radiology, 2003; 226: 521-526.
21. Wijetunga R, Tan BS, Rouse JC, Big-Wither GW, Doust BD. Diagnostic accuracy of focused appendicle CT in clinically equivocal cases of acute appendicitis. Radiology, 2001; 221: 747-753.
22. Ege G, Akman H, Sahin A, Bugra D, Kuzucu K. Diagnostic value of unenhanced helical CT in adult patients with suspected acute appendicitis. Br J Radiol. 2002; 75(897): 721-725.
23. Karakas SP, Guelfguat M, Leonidas JC, et al. Acute appendicitis in children: Comparison of clinical diagnosis with ultrasound and CT imaging. Pediatric Radiology, 2000; 30: 94-98. 24. Stogryn S, Metcalfe J, Vergis A, Hardy K. Does ultrasonography predict intraoperative
findings at cholecystectomy? An institutional review. Can J Surg. 2016 Feb; 59(1): 12–18. 25. Tandy TK 3rd, Hoffenberg S. Emergency department ultrasound services by emergency
physicians: Model for gaining hospital approval. Ann Emerg Med. 1997; 29: 367-374.
26. Rosen CL, Brown DF, Chang T, et al. Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected cholecystitis. Am J Emerg Med. 2001; 19: 32-36.
27. Golea A, Badea R, Şuteu T. Role of ultrasonography for acute cholecystic conditions in the Emergency room. Medical Ultrasonography, 2010; 12(4), 271-279.
28. National Institutes of Health. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. NIH Consensus Statement, 1992. 1992; 10: 1–20.
29. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, Kissebah AH, Pitt HA. Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg. 2002; 235: 842–849.
35 30. Browning JD, Horton JD. Gallstone disease and its complications. Semin Gastrointest Dis.
2003; 14: 165–177.
31. O’Neill CJ, Gillies DM, Gani JS. Choledocholithiasis: overdiagnosed endoscopically and undertreated laparoscopically. ANZ J Surg. 2008; 78: 487–491.
32. Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD, Fukami N, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010; 71: 1–9.
33. Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ. Choledocholithiasis: evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol. 2006; 12: 3162–3167.
34. Kaya O, Gurgen T, Gurgen F, Ozturk H. The Role of Preoperative B-Mode and Doppler Ultrasonography in Predicting Technical Challenges for Laparoscopic. Cholecystectomy Chirurgia, 2013; 108 (1): 79-85.
35. Scruggs W, Fox JC, Potts B, Zlidenny A, McDonough J, Anderson CL, et al. Accuracy of ED Bedside Ultrasound for Identification of gallstones: retrospective analysis of 575 studies. West J Emerg Med. 2008 Jan; 9(1): 1–5.
36. Al-Jiffry BO, Elfateh A, Chundrigar T, Othman B, AlMalki O, Rayza F, et al. Non-invasive assessment of choledocholithiasis in patients with gallstones and abnormal liver function. World J Gastroenterol. 2013 Sep 21; 19(35): 5877–5882.
37. Chen SC, Lin FY, Hsieh YS, Chen WJ. Accuracy of Ultrasonography in the Diagnosis of Peritonitis Compared With the Clinical Impression of the Surgeon. Arch Surg. 2000; 135(2): 170-174.
38. De Dombal FT. The OMGE acute abdominal pain survey. Progress report, 1986. Scand J Gastroenterolog 1988; 144 Suppl: 35.
39. Lankisch PG, Banks PA. Pancreatitis. New York: Springer; 1998.
40. Stašaitis K. Ūminio pilvo skausmo klinikinių charakteristikų ir veiksnių, lemiančių efektyvų skausmo malšinimą, tyrimas. Daktaro disertacija, Kaunas, 2014.
41. Petro M, Iavu K, Minocha A. Unusual endoscopic and microscopic view of Enterobius vermicularis: a case report with a review of the literature. South Med J 2005; 98:927.
42. Nitoń T, Górecka-Nitoń A. [Usefulness of imaging examinations in preoperative diagnosis of acute appendicitis]. Wiadomości Lekarskie 2014; 67(4): 548-53.
43. Topin F, Thierry AL, Catrevaux O, Barnoux T, Menguy P, Bertani A, et al. Diagnostic Accuracy of Emergency Physician-Performed Ultrasound for Acute Appendicitis in a Remote Location. J Emerg Med. 2016 Mar 10.
