VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA
EGLĖ KAVALIAUSKAITĖ
VEIKSNIAI, ĮTAKOJANTYS GAMYBINĖS VAISTINĖS
RECEPTŪRĄ. KLAIDINGAI IŠRAŠYTŲ 1 FORMOS
EKSTEMPORALIŲ RECEPTŲ ANALIZĖ VISUOMENĖS
GAMYBINĖJE VAISTINĖJE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Algirdas Baranauskas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
FARMACIJOS FAKULTETAS
VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanas prof. dr. Vitalis Briedis
VEIKSNIAI, ĮTAKOJANTYS GAMYBINĖS VAISTINĖS
RECEPTŪRĄ. KLAIDINGAI IŠRAŠYTŲ 1 FORMOS
EKSTEMPORALIŲ RECEPTŲ ANALIZĖ VISUOMENĖS
GAMYBINĖJE VAISTINĖJE
Magistro baigiamasis darbasDarbo vadovas
Doc. dr. Algirdas Baranauskas
TURINYS
TURINYS ... 3
SANTRUMPOS ... 9
SĄVOKOS ... 10
ĮVADAS ... 12
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
1.1 Ekstemporalių vaistų gamybos reglamentavimas ir receptūra Lietuvoje ir užsienyje ... 14
1.2 Ekstemporalių vaistų receptūra Lietuvoje ir užsienyje ... 17
1.3 Receptų rašymo klaidos ... 21
2. TYRIMO METODIKA ... 24
2.1 Tyrimo objektas ... 24
2.2 Tyrimo organizavimas ... 24
2.3 Tyrimo analizės metodai ... 24
2.4 Duomenų analizės metodai ... 25
2.5 Tyrimo instrumentas ... 25
2.6 Tyrimo imtis ... 26
3. TYRIMO REZULTATAI ... 27
3.1 Vaistinės receptūra ... 27
3.2 1 formos ekstemporalių receptų klaidos ... 39
5. IŠVADOS ... 46
SANTRAUKA
Eglės Kavaliauskaitės magistro baigiamasis darbas „Veiksniai, įtakojantys gamybinės vaistinės receptūrą. Klaidingai išrašytų 1 formos ekstemporalių receptų analizė visuomenės gamybinėje vaistinėje“, mokslinis vadovas doc. dr. A. Baranauskas; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Farmacijos fakulteto, Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra – Kaunas.
Tikslas: išnagrinėti veiksnius, įtakojančius visuomenės gamybinės vaistinės
receptūrą bei apžvelgti dažniausiai pasitaikančias receptų rašymo klaidas 1 formos ekstemporalių vaistų receptuose.
Uždaviniai: 1. Įvertinti ekstemporalių vaistų gamybos reglamentavimą ir receptūrą
Lietuvoje ir užsienyje. 2. Išnagrinėti visuomenės gamybinės vaistinės receptūrą. 3. Išnagrinėti dažniausiai pasitaikančias klaidas 1 formos ekstemporalių vaistų receptuose.
Tyrimo metodai: Teorinis. Apžvelgti ir aprašyti moksliniai tyrimai, publikacijos ir
straipsniai, susiję su magistriniame darbe nagrinėjama tema. Empirinis. Tyrimui atlikti buvo naudojamas dokumentų analizės metodas. Tyrimo metu buvo išanalizuoti 364 1 formos ekstemporalių vaistų receptai. Statistinis. Atlikta gautų duomenų analizė, naudojant SPSS programos 20 versiją.
Rezultatai: Tyrimas parodė, kad net 66% tirtų receptų neatitinka LR teisės aktų
nustatytų reikalavimų. Tyrime nustatytos dažniausiai pasitaikančios klaidos receptuose. Dažniausia klaida – neparašytas gydytojo telefono numeris - 62%, 11% receptų gydytojai nepilnai arba visai neparašė vaisto vartojimo instrukcijos, 9% receptų nebuvo parašytas paciento ambulatorinės kortelės nr. arba adresas, 9% receptų buvo nepilnai arba visai neparašytos recepto išrašymo ir galiojimo datos,7% receptų gydytojai suklydo rašydami veikliųjų medžiagų pavadinimus, 5% receptų buvo suklysta rašant farmacinę formą arba ji nebuvo parašyta visai, 2% receptų buvo blogai parašytas paciento amžius, 1% receptų buvo netaisyklingai parašyti veikliųjų medžiagų kiekiai arba neparašyti visai. Išanalizavus vaistinės receptūrą, galima daryti išvadas, kad vaistinėje vyrauja tepalai (40%), iš kurių 62% hormoniniai tepalai; tirpalai (18%) skirti išoriniam vartojimui; milteliai (54%). Vaistinės receptūrą lemiantys veiksniai: odos ligomis sergantys pacientai, gydytojai – dermatologai, pediatrai, pacientų amžius (vaikai ir kūdikiai), onkologinėmis ligomis sergantys, priklausomybių turintys pacientai.
Išvados: 1. Visai Europai nuo 2001m. galioja bendra Europos Tarybos direktyva
individualiai. Jungtinėse Amerikos Valstijose gamybines vaistines reglamentuoja trys vyriausybinės agentūros: Valstijos vaistinių valdyba, FDA ir DEA. Europos valstybėse ekstemporalūs vaistiniai preparatai sudaro 3-5% visų receptų. Europoje vyraujančios
SUMMARY
Eglės Kavaliauskaitės master's thesis "The factors influencing compounding pharmacy extemporaneous drug formulation. Analysis of errors in 1st form prescriptions in compounding pharmacy.”, master thesis supervisor doc. dr. A. Baranauskas, Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Pharmacy, Pharmaceutical Technology and Social Pharmacy Department - Kaunas.
Aim: to analyze the factors influencing compounding pharmacy extemporaneous drug fomulation and an overview of the most common errors in writing 1st form prescriptions.
Tasks: 1. Rate extemporaneous drug production regulation and formulation in Lithuania and abroad. 2. Examine the formulations of compounded extemporaneous drugs in compounding pharmacy. 3. Examine the most common errors in 1stform extemporaneous drug prescriptions.
Methodology: Theoretical. To review and describe research, publications and
articles related to the master’s thesis topic. Empirical. The study was carried out using a document analysis. The study analyzed 364 1st form extemporaneous drug prescriptions. Statistical. Data were analyzed using statistical program SPSS 20.0 version.
Results: The study showed that as many as 66% of the tested recipes do not meet the
Conclusions: 1. A Europe in general is regulated by European Council Directive
SANTRUMPOS
LR – Lietuvos Respublika
ASPĮ – asmens sveikatos priežiūros įstaiga Proc. (%) – procentai, procentinė dalis
p –duomenims patikrinti taikomas statistinio reikšmingumo lygmuo
SPSS (Statistical Package for the Social Science) – Statistinių duomenų apdorojimo kompiuterinė programa
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
FDA (Food and Drug Administration) - Jungtinių Tautų maisto ir vaistų ministerija DEA – Kovos su narkotikais ministerija
SAM - Sveikatos apsaugos ministras GVP – Gera vaistinės praktika GGP – Gera gamybos praktika
SĄVOKOS
Ekstemporalus vaistinis preparatas – vaistinėje gaminamas kartinis vaistinis
preparatas – pavieniam pacientui pagal receptą ir (arba) asmens sveikatos priežiūros įstaigos užsakymą gaminamas vaistinis preparatas, ar aprašinis vaistinis preparatas – pagal vaistinio preparato aprašą gaminamas vaistinis preparatas [1].
Farmacijos specialistas – vaistininkas, vaistininko padėjėjas (farmakotechnikas)
arba Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jiems prilygintas asmuo [1].
Gera gamybos praktika – Vaistinių preparatų gera gamybos praktika yra kokybės
užtikrinimo dalis, garantuojanti vaistinio preparato nuoseklią gamybą ir kontrolę pagal taikomus kokybės standartus taip, kad pagamintas vaistinis preparatas atitiktų savo paskirtį, rinkodaros teisės pažymėjimo bei specifikacijų reikalavimus [5].
Kapsulė - tai kietas geriamasis preparatas su kietu ar minkštu įvairios formos ir
talpos apvalkalu, kuriame paprastai yra viena veikliosios medžiagos (veikliųjų medžiagų) dozė [2].
Kremas – tai daugiafazis preparatas, sudarytas iš lipofilinės ir vandeninės fazių [2]. Nepageidaujama reakcija – nenorimas neigiamas žmogaus organizmo atsakas į
vaistinį preparatą [1].
Nosies lašai – tai yra tirpalas, emulsija arba suspensija, skirti lašinti į nosies ertmę
[2].
Receptas – dokumentas, kuriuo suteikiama teisė įsigyti vaistinį preparatą, medicinos
priemonę (medicinos prietaisą), kompensuojamąją medicinos pagalbos priemonę ir kuris išrašytas reglamentuojamos sveikatos priežiūros profesijos, nurodytos Lietuvos Respublikos reglamentuojamų profesinių kvalifikacijų pripažinimo įstatyme, atstovo, teisiškai įgalioto tą daryti valstybėje, kurioje išrašytas tas dokumentas [1].
Suspensija – tai heterogeninė sistema, kurioje dispersinė fazė yra kieta, o dispersinė
terpė – skystis [2].
Tepalas – sudarytas iš vienfazio pagrindo, kuriame disperguotos kietos arba skystos
medžiagos [2].
Vaistas (vaistinis preparatas) – vaistinė medžiaga arba jų derinys, pagaminti ir
metabolinio poveikio gali būti vartojamas ar skiriamas atkurti, koreguoti ar modifikuoti žmogaus fiziologines funkcijas arba diagnozuoti žmogaus ligas [1].
Vaistinė – juridinis asmuo, vykdantis farmacinę veiklą, apimančią vaistinių
preparatų įsigijimą, laikymą, pardavimą (išdavimą) galutiniam vartotojui, farmacinių paslaugų teikimą ir (ar) ekstemporaliųjų vaistinių preparatų gamybą, kokybės kontrolę [1].
Vaistinė medžiaga – bet kuri medžiaga, kurios kilmė gali būti: 1) žmogaus, pvz.:
žmogaus kraujas ir žmogaus kraujo produktai; 2) gyvūninė, pvz.: mikroorganizmai, gyvūnai, organų dalys, gyvūnų išskyros, toksinai, ištraukos, kraujo produktai; 3) augalinė, pvz.: mikroorganizmai, augalai, jų dalys, augalų išskyros, ištraukos; 4) cheminė, pvz.: elementai, natūralios cheminės medžiagos ir cheminiai produktai, gauti cheminės sandaros keitimo ar sintezės būdu [1].
Vaistininkas – asmuo, įgijęs vaistininko profesinę kvalifikaciją ir farmacijos
magistro kvalifikacinį laipsnį, arba Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jam prilygintas asmuo [1].
Vaistininko padėjėjas (farmakotechnikas) – asmuo, įgijęs vaistininko padėjėjo
(farmakotechniko) profesinę kvalifikaciją, arba Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jam prilygintas asmuo [1].
Žvakutė - kietas vienadozis preparatas. Jame yra viena ar daugiau veikliųjų
ĮVADAS
Šiame darbe bus analizuojami veiksniai, darantys įtaką vaistinės receptūrai bei gydytojų dažniausiai daromos klaidos, išrašant ekstemporalių vaistų receptus. Lietuvoje mokslinių darbų, straipsnių apie gamybinės vaistinės receptūrą ir ją įtakojančius veiksnius nėra. Tačiau Jungtinėse Amerikos Valstijose ir kai kuriose Europos šalyse, šia tema yra nemažai straipsnių, bei mokslinių tyrimų.
Ekstemporali vaistų gamyba užsienio valstybėse laikoma neatsiejama šiuolaikinės farmacijos dalimi ir yra ypač vertinama gydant specifines pacientų grupes, kai pramoniniu būdu pagaminti vaistai netinkami vartoti dėl farmacinės formos, netinkamos dozės, pagalbinių medžiagų ar kitų priežasčių. Tyrinėjant ekstemporalių vaistų gamybą daugiausiai atsižvelgiama į onkologinius pacientus, vaikus ir kūdikius - JAV net 40% visų vaistų dozių, naudojamų pediatrijoje, turi būti koreguojamos ir pergamintos į reikiamą farmacinę formą [12].
Tačiau augant farmacijos pramonei, tobulėjant gamybos technologijoms ir daugėjant pramoninių vaistų gamyklų, gamybinių vaistinių gamybos apimtys mažėja, o kartu ir pačių vaistinių. VVKT duomenimis Lietuvoje nuo 2008m. iki 2014m. gamybinių vaistinių ir jų filialų skaičius sumažėjo 70%. Gamybinių vaistinių skaičiaus mažėjimas pastebimas ir kitose Europos šalyse. Ukrainos mokslininkų tyrime apie ekstemporalių vaistų naudą vaikams, teigiama, kad tai jog gydytojai nerašo ekstemporalių vaistų, yra viena iš gamybinių vaistinių skaičiaus mažėjimo priežasčių [30].
Akivaizdu, kad jei gydytojai rečiau rašo ekstemporalių vaistų receptus, klaidų šiuose receptuose turėtų būti daugiau. Menkiausia klaida, padaryta išrašant gamybinį vaistą, gali padaryti didelę žalą paciento sveikatai ar net gyvybei [31]. Farmacijos specialistas, kuris išduoda, o šiuo atveju ir pagamina vaistą, privalo tikrinti receptą dėl galimų klaidų, o jas pastebėjus – susisiekti su gydytoju. Vaistininkas betarpiškai bendradarbiaudamas su gydytoju gali padėti užkirsti kelią nepageidaujamiems įvykiams, susijusiems su netikslumais receptuose [14].
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: išnagrinėti veiksnius, įtakojančius visuomenės gamybinės vaistinės receptūrą
bei apžvelgti dažniausiai pasitaikančias receptų rašymo klaidas.
Uždaviniai:
1. Įvertinti ekstemporalių vaistų gamybos reglamentavimą ir receptūrą Lietuvoje ir užsienyje.
2. Išnagrinėti visuomenės gamybinės vaistinės receptūrą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Ekstemporalių vaistų gamybos reglamentavimas ir receptūra Lietuvoje
ir užsienyje
Antroje 19 amžiaus pusėje vaistų gamyba, masinė vaistinių produktų gamyba pradėjo dominuoti tarp į rinką tiekiamų produktų, perkeldama vaistinį preparatą iš vaistinės konteksto į pramoninį. Po antrojo pasaulinio karo vis labiau tobulėjant technikai, tobulėjant medicinai ir farmacijai, pramoninė vaistų gamyba tapo viena pelningiausių. Kartu su pramonės ir technologijų plėtra, taip pat buvo sukurti taikomų techninių standartų reikalavimai – gera gamybos praktika (GGP), tam, kad būtų galima garantuoti vaistų kokybę, saugumą ir veiksmingumą, atitinkančius dabartinį farmacijos išsivystymo lygį.
Bėgant metams ekstemporalių vaistų reikšmingumas ir populiarumas mažėjo, o teisinių aktų, reglamentuojančių šią veiklą kaita buvo ne visada proporcinga visuomenės sveiktos apsaugos reikalavimų atžvilgiu [16]. Tačiau, negalima neigti, kad ekstemporaliems vaistams yra keliami mažesni reikalavimai ir jie yra mažiau kontroliuojami nei vaistai, pagaminti pramoniniu būdu. Italijos, Milano universiteto mokslininkai (2014m.) teigia, kad ekstemporalūs vaistai negali būti tikrinami tais pačiais metodais kaip ir pramoniniu būdu pagaminti vaistai ir pateikia keletą priežasčių, kodėl tai apskritai nėra būtina:
1. Patikimas gydytojo – vaistininko – paciento ryšys, 2. Trumpalaikis vaisto vartojimas;
3. Vaisto gamyba žinoma tik vaistininkui ir gerai apmokytam vaistininko padėjėjui (farmakotechnikui).
4. Nesudėtingos įrangos naudojimas gamybai [21].
1.1.1 Ekstemporalių vaistų reglamentavimas
Lietuva. Lietuvoje ekstemporalių vaistų gamybą reglamentuoja 2006 metais birželio
mėn. 22d. priimtas Lietuvos Respublikos Farmacijos įstatymas. Kuris reglamentuoja gamybinės vaistinės veiklą, apibrėžia farmacijos specialistų teises bei pareigas. 36 straipsnyje „Ekstemporalių vaistinių preparatų gamyba ir išdavimas (pardavimas) gyventojams, registruotų vaistinių preparatų pakuotės keitimas“ nurodoma, kad ekstemporalūs vaistiniai preparatai gali būti gaminami tik gamybinėse vaistinėse ir už jų kokybę atsako juos pagaminusi vaistinė. Aprašiniai vaistininiai preparatai gaminami pagal vaistinių preparatų aprašus, kuriuos tvirtina VVKT. Be to vaistinė turi teisę keisti pramoniniu būdu pagamintų vaistinių preparatų pakuotę ir gali juos perduoti (išduoti) tik tiesiogiai tos vaistinės ar jos filialio aptarnaujamiems gyventojams, o kartinius vaistinius preparatus perduoti (išduoti) kitai vaistinei ar jos filialui yra draudžiama. Ekstemporalūs vaistiniai preparatai gamybinėse vaistinėse turi būti pagaminti ir parduoti per SAM nustatytą terminą.
Taip pat privalu vadovautis geros vaistinės praktikos nuostatais (GVP). GVP nustato vaistinių veiklos geros praktikos reikalavimus, užtikrina gyventojų ir visos visuomenės sveikatą, aprūpindama gyventojus teisingai paženklintais, saugiais, kokybiškais vaistiniais preparatais ir vaistinių prekėmis ir kt. [12].
Kitas ekstemporaliems vaistams svarbus norminis teisės aktas yra LR SAM įsakymas Nr.112 „Dėl vaistų receptų rašymo ir vaistų išdavimo (pardavimo)“, čia pateikti bendri reikalavimai receptų rašymui, kurie apima ir ekstemporalių vaistų receptų rašymo taisykles. Išrašydamas receptą gydytojas privalo laikytis šių taisyklių, o farmacijos specialistas, gavęs receptą – jį analizuoti, tikrinti dėl klaidų, o pastebėjęs neatitikimų – susisiekti su gydytoju.
Europa. Reikalavimai vaistų gamybai Europos vaistinėse nėra suvienodinti, yra tik
keletas bendrų apibrėžimų. Ekstemporalią vaistų gamybą kiekviena Europos šalis reglamentuoja individualiai. Pirmoji Europos Tarybos direktyva 65/65/EEC1 dėl valstybių narių įstatymų, reglamentų ir administracinių veiksmų nuostatų, susijusių su patentuotais medicinos produktais, buvo įteisinta 1965 metais [17]. Tačiau ekstemporali gamyba šioje direktyvoje nebuvo svarstyta. Šiuo metu Europoje galioja 2001 metų Europos parlamento ir Tarybos direktyva 2001/83/EB [18]. Šios direktyvos 2 dalies 3 straipsnyje yra išskiriama, kad direktyva nėra taikoma:
Jokiems vaistams, kurie yra paruošti vaistinėje pagal gydytojo receptą, išrašytą pavieniam pacientui (pagal magistrinę formą).
Jokiam vaistui, paruošiamam farmacijos sektoriuje pagal farmakopėjoje pateiktus receptus ir skirtam tiesiogiai tiekti tos vaistinės aptarnaujamiems pacientams (paprastai žinomas kaip vaistinė forma).
Direktyva teigia, kad farmaciniams preparatams nėra taikomos pramoninės procedūros, tokios kaip gamybos ir prekybos įgaliojimų suteikimas.
Jungtinės Amerikos Valstijos. Gamybinių vaistinių gamybos saugumo reikalavimų
užtikrinimas Jungtinėse Amerikos Valstijose yra labai griežtas, o po 2012 m. meningito protrūkio, kurį sukėlė gamybinėse vaistinėse netinkamai pagaminti sterilūs vaistiniai preparatai – saugumo reikalavimai gamybinėms vaistinėms ir vaistų gamybai buvo dar labiau sugriežtinti [19].
Farmacines gamyklas dažniausiai reglamentuoja JAV maisto ir vaistų administracijos (FDA) patvirtinti nuostatai, tačiau vaistines kiekviena valstija reguliuoja atskirai.
Gamybines vaistines reglamentuoja trys vyriausybinės agentūros:
1. Valstijos vaistinių valdyba užtikrina, kad vaistinės laikytųsi nuostatų, keliamų gerai farmacijos praktikai.
2. FDA reglamentuoja sąžiningą vaistų ir veikliųjų vaistinių medžiagų, iš kurių jie pagaminti, įsigyjimą.
1.2 Ekstemporalių vaistų receptūra Lietuvoje ir užsienyje
1.2.1 Gamybinės vaistinės Lietuvoje
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos duomenimis, nuo 2008 m. iki 2014 m. Lietuvoje visuomenės gamybinių vaistinių skaičius sumažėjo 70%, o ligoninės gamybinių vaistinių net 72% [4]. VVKT 2014 metų duomenimis Lietuvoje veikia 38 gamybinės vaistinės ir 27 jų filialai, bei 25 gamybinės ligoninės vaistinės ir 1 filialas.
1 lentelė. Visuomenės gamybinių ir ligoninės gamybinių vaistinių skaičiaus kaita Farmacijos įmonės Vaistinės 2008m. 2009m. 2010m. 2011m. 2012m. 2013m. 2014m. Vaistinės (gaminančios) 93 95 87 82 77 68 65 Ligoninės vaistinės (gaminančios) 36 30 29 29 28 28 26
1.2.2 Gamybinės vaistinės receptūra Lietuvoje
Ekstemporalūs vaistų receptai dažnai remiasi ilgamete patirtimi, nes klinikiniai tyrimai su jais nėra atliekami. Gydytojas, atsižvelgdamas į reikalingas sudedamųjų medžiagų dozes, stiprumus, vaisto kiekį ir farmacinę formą užtikrina, kad bus išrašytas tinkamas vaistas individualiam pacientui.
Apie gamybinės vaistinės receptūrą ir ją įtakojančius veiksnius Lietuvoje straipsnių ir tyrimų nėra daug. Tačiau 2010 metų magistriniame darbe, buvo pateiktos dažniausiai gaminamos farmacinės formos didžiųjų Lietuvos miestų gamybinėse vaistinėse: tepalai (94.4 %), milteliai (88.9%), lašai (83.3%), tirpalai (83.3%), mikstūros (83.3%), skalavimo skysčiai (77.8%), emulsijos (77.8%), kremai (72.2%), žvakutės (72.2%), losjonai (72.2%), suspensijos (66.7%), pudros (66.7%), pastos (61.1%), aliejai (61.1%), linimentai (55.6%), skysčiai inhaliacijoms (38.9%), sirupai (33.3%), tinktūros (27.8%), geliai (22.2%), arbatos (16.7%), kapsulės (16.7%) [6].
1 pav. Vaistinėse gaminamų farmacinių formų asortimentas (2010m.)[6]
Gamybinės vaistinės receptūrą gali įtakoti įvairūs veiksniai. Didelę įtaką turi ir tobulėjimas farmacijos srityje ir ekstemporalių vaistų gamyboje - pradedama gaminti naujų farmacinių formų su naujomis vaistinėmis medžiagomis. Labiausiai gamybinės vaistinės receptūrą gali įtakoti ekstemporalių vaistų receptus išrašantys gydytojai bei pacientai, kuriems skiriamas gydymas šiais vaistais.
Ekstemporalūs vaistai gali būti išrašomi vaikams, kūdikiams, nėščiosioms, pritaikant jiems saugias vaistines medžiagas, dozes ir vaisto formą, taip pat alergiškiems žmonėms, kurie negali vartoti daugelio pramoniniu būdu pagamintų vaistų, onkologinėmis, bei
įvairiomis odos ligomis sergantiems pacientams, vitaminų deficitus turintiems pacientams. Viena svarbiausių priežasčių, kodėl pacientui išrašomas ekstemporalus vaistinis preparatas yra ta, kad nėra tinkamo pramoniniu būdu pagaminto vaistinio preparato.
1.2.3 Ekstemporalių vaistų receptūra užsienyje
Italijos farmacijos specialistų moksliniame straipsnyje apie ekstemporalių vaistų gamybos reguliavimo sistemas ir reglamentavimą Europoje, išskiriami šie pagrindiniai atvejai, kai yra reikalingas vaistinėje gaminamas ekstemporalus vaistas:
1. Alergijos, kurias sukėlė pramoniniu būdu pagaminto vaisto pagalbinės medžiagos.
2. Pramoniniu būdu pagamintų vaistų dozės netinka vaikams. Jungtinėse Amerikos Valstijose 40% vaistų vaikams yra gaminami vaistinėse [15].
3. Pritaikyti vaistą individualiam pacientui ar norint pasiekti kelių veikliųjų medžiagų sinergistinį efektą.
4. Retieji vaistai naudojami retosioms ligoms gydyti ir taip vadinami todėl, kad vaistų gamybos pramonė yra mažai finansiškai suinteresuota kurti nedaugeliui labai retomis ligomis sergančių ligonių skirtus vaistus ir jais prekiauti [3].
5. Vaistai klinikiniams ir placebo tyrimams ruošiami ligoninės vaistinėse. 6. Individualiai pritaikyta vaistų terapija pvz.: skausmo valdymo terapija. 7. Nestabilūs vaistai. Autoriai teigia, kad šiuo atveju ekstemporali vaistų gamyba yra ypač svarbi [21].
Europos Sąjungoje (ES) daugiausiai tyrimų atlikta apie ekstemporalių vaistų gamybą ligoninės vaistinėse bei jų vartojimą pediatrijoje. Vokietijos gamybinėse vaistinėse per metus pagaminama beveik 25 milijonai vaistų [21]. Olandija yra viena iš šalių, kurioje ekstemporalūs vaistai išrašomi dažniausiai – 54% iš visų išrašomų receptų [22]. Tačiau sustiprinus keliamus kokybės reikalavimus, gamybos apimtys sumažėjo [23]. Jungtinėje Karalystėje ekstemporalūs vaistiniai preparatai sudaro 4,5% visų receptų [24].
Danijoje, Jungtinėje Karalystėje, Airijoje, Norvegijoje ir Švedijoje dažniausiai (>60%) gaminami skystų farmacinių formų preparatai. Belgijoje, Kroatijoje, Prancūzijoje ir Šveicarijoje – kapsulės. Suomijoje, Italijoje ir Škotijoje – milteliai[25].
Pharmacists) duomenimis, Jungtinėse Amerikos Valstijose yra 56000 vaistinių. Iš jų 7,500 yra gamybinės vaistinės ir dalis specializuojasi labiau pažengusioje ekstemporalių vaistų gamyboje - 3,000 iš šių vaistinių gamina sterilius farmacinius produktus.
JAV iki 1980 m. vaistų gamybos apimtys vaistinėse buvo sumažėjusios, tačiau pastaraisiais metais ekstemporalių vaistų gamybos populiarumas auga ir 2012 metais sudarė 3%visų receptų vaistinėse [25]. JAV gamybinėse vaistinėse dažniausiai gaminami vietinio poveikio dermatologiniai preparatai, geriamieji tirpalai ir suspensijos [26].
Cleveland Clinics (JAV), valdo 18 ambulatorinius pacientus aptarnaujančių vaistinių. 2015 metais jų tinklo vaistinėse pagaminti vaistai individualiam pacientui, užima apie 44% viso pelno [32].Tai įrodo didėjantį susidomėjimą ekstemporalių vaistų gamyba. Dažniausiai įvardijamos priežastys, kodėl skiriami gaminami vaistai - alergijos, netinkama pramoniniu būdu pagaminto vaistinio preparato farmacinė forma ir problemos vartojant daug vaistų [27].
Jungtinėse Amerikos Valstijose pasirinkti artimiausią gamybinę vaistinę, užsisakyti vaistus ar gauti kitą reikiamą informaciją siūloma gamybinių vaistinių tinklapiuose. Juose galima rasti informaciją apie dažniausiai gaminamus vaistus, jų formas.
Jungtinių Amerikos Valstijų gamybinėse vaistinėse dažniausiai yra gaminamos šios farmacinės formos: kapsulės, kremai, geliai, losjonai ir tepalai, suspensijos ir tirpalai, pastilės, burnos skalavimo skysčiai, žvakutės [28].
Yra gamybinių vaistinių, kurios gamina vaistus moterims, naudojančioms pakaitinę hormonų terapiją, lengvinant menopauzės simptomus ir kt. Gaminami vaistai su įvairiais hormonais tokiais kaip estrogenas, progesteronas ir androgenas- pagaminama pacientei patogioje farmacinėje formoje.
Galimos pagaminti farmacinės formos:
Kapsulės (įprastos arba prailginto atsipalaidavimo);
Kremai;
Skysčiai absorbuojami po liežuviu;
Pastilės;
1.3 Receptų rašymo klaidos
Farmacijos specialistas, atlikdamas vaistininko funkciją, užima labai svarbią vietą visuomenėje. Jis yra paskutinis asmuo, kuris patikrina receptą prieš išduodant vaistus pacientui. Tikrindamas farmakoterapinę vaistinio preparato informaciją receptuose ir bendradarbiaudamas su receptą išrašiusiu gydytoju, jis gali padėti užkirsti kelią nepageidaujamiems įvykiams, susijusiems su netikslumais receptuose [14].
2015 metų lapkričio mėn. rinkos tyrimų bendrovės TNS LT atlikto tyrimo duomenimis, Lietuvoje vaistinėje bent kartą per mėnesį lankosi 65% moterų ir vyrų – 33%[7]. Taigi, vaistininkas dažnai tampa pirmasis sveikatos priežiūros specialistas, į kurį kreipiasi pacientas, todėl svarbu išsiaiškinti paciento nusiskundimus, identifikuoti ligos simptomus bei kitus faktorius, norint išsiaiškinti problemos rimtumą ir nuspręsti ar galima padėti vaistinėje, ar reikalingas vizitas pas gydytoją.
LR SAM įsakymo “Dėl geros vaistinių praktikos nuostatų patvirtinimo” 4 skirsnio, 36 punktas teigia, kad farmacijos specialistas, išduodamas receptinį vaistinį preparatą turi įvertinti ar receptas atitinka receptų rašymo taisyklių reikalavimus, patvirtintus sveikatos apsaugos ministro, ar tinkamai yra išrašyta vaistinio preparato farmacinė forma, stiprumas, dozuočių kiekis, vartojimo būdas. Be to farmacijos specialistas turi atkreipti dėmesį į farmakologinius vaistinio preparato veikimo aspektus, kontraindikacijas ir vaistų sąveiką, nesuderinamumus.
Lietuvoje, 2011m. atlikto tyrimo, kurio metu buvo apklausiami farmacijos specialistai, norint išsiaiškinti farmacijos specialistų veiksmus, nustačius netikslumus receptuose, duomenimis, daugiau nei du trečdaliai respondentų tikrina receptuose pateiktą farmakoterapinę informaciją. Išanalizavus tyrimo duomenis, nustatyta, kad vaistinėje pateikto recepto vaisto farmacinę formą visada tikrina 77,5% respondentų, vaisto koncentraciją - 75,2% , paskirto vaisto dozavimą - 83,2% , vaisto vartojimo būdą - 75,8% , o gydymo vaistu trukmę - 44,2% respondentai [8]. Kas antras farmacijos specialistas mano, kad įvertinti recepto teisėtumą turi visada, kitų nuomone tai reikėtų daryti tik išimtiniais atvejais (kai išrašyti psichotropiniai vaistai, pacientas sukelia įtarimą). Dauguma respondentų teigė, kad iškilus neaiškumams, pateiktą informaciją recepte bando išsiaiškinti individualizuodami pacientą, nepavykus problemos išspręsti patiems, du trečdaliai respondentų susiekia su receptą išrašiusiu gydytoju [8].
specialistas dėl neteisingo recepto užpildymo, gali pagaminti ir išduoti ne tokį vaistą, koks buvo paskirtas gydytojo. Tai gali sukelti pavojų paciento gyvybei ar sveikatos pablogėjimą.
Estijoje 2010m. atlikto tyrimo duomenimis farmacijos specialistai dėl 1,5% neaiškumų receptuose kreipėsi į gydytojus, tai net tris kartus dažniau nei Norvegijoje (0,5%) ir Švedijoje (0,4%). Neaiškumai, susiję su vaisto doze, stiprumu ir forma Estijoje užima 21,9%. Beveik trečdalis neaiškumų receptuose Švedijoje (28,6%) ir Norvegijoje (25,1%) buvo susiję su nepilna arba visai neparašyta informacija apie vaisto vartojimą. Probleminių receptų dažnis Estijoje buvo didesnis dėl didelio kiekio ranka rašytų receptų [29].
2014 metais atlikto magistrinio darbo tyrimo duomenimis, klaidų buvo rasta 43% iš 806 tirtų pirmos formos receptų. Dažniausiai tirtuose receptuose buvo nepažymėta - vaistas skirtas suaugusiajam ar vaikui (44%), beveik trečdalyje receptų buvo suklysta rašant preparato pavadinimą (28%), taip pat pasitaikė kai nesuprantamai, netaisyklingai ar išvis neparašyta farmacinė forma (17%). Tyrimo metu nustatyta, kad receptuose dažniausiai pasitaiko 1-2 klaidos [10].
Apžvelgtų tyrimų duomenys neleidžia suprasti situacijos apie tai, kokios klaidos yra daromos išrašant ekstemporalių vaistų receptus. Ši tema Lietuvoje dar nebuvo niekur nagrinėta.
Gydytojas, išrašydamas ekstemporalaus vaisto receptą pacientui, privalo laikytis LR SAM įsakymo „Dėl vaistų receptų rašymo ir vaistų išdavimo (pardavimo)“ taisyklių, kurios reglamentuoja vaistų rašymo tvarką, receptuose vartotinas santrumpas ir kitas su vaistų išdavimu (pardavimu) gyventojams susijusias taisykles.
Recepto viršuje turi būti nurodyta informacija apie ASPĮ, o kitas dalis įskaitomai ir tiksliai, užpildo gydytojas. Pirmiausia gydytojas turi surašyti informaciją apie pacientą (nurodyti ligonio vardą, pavardę, gimimo metus, adresą arba ambulatorinės kortelės numerį). Recepto apačioje gydytojas turi nurodyti recepto galiojimo datą taip pat savo telefono numerį ir patvirtinti tai parašu bei asmeniniu spaudu.
Visi šie įrašai ir vaisto vartojimas užrašomi lietuvių kalba, išskyrus gydytojo kreipimąsi į farmacijos specialistą dėl vaisto gamybos ir išdavimo (Rp.). Bet kokie taisymai recepte draudžiami.
nuo pagrindinės. Pavadinimai negali būti trumpinami. Veikliųjų medžiagų stiprumai nurodomi masės, tūrio ir veikimo vienetais.
Vaisto vartojimo dalyje turi būti nurodyta vienkartinė dozė, dažnumas ir vartojimo laikas bei tikslus vartojimo būdas.
Viename 1 formos recepto blanke gali būti išrašytas vienas ekstemporalus vaistas su narkotine ar psichotropine veikliąją medžiaga, etanolio – ne daugiau 100ml.
Gydytojas, išrašydamas receptą privalo vadovautis šiomis bendromis recepto rašymo taisyklėmis, o farmacijos specialistas - patikrinti ir įsitikinti, kad receptas išrašytas teisingai.
2. TYRIMO METODIKA
2.1Tyrimo objektas
Siekiant išsiaiškinti veiksnius, įtakojančius vaistinės receptūrą, bei gydytojų dažniausiai daromas klaidas, išrašant ekstemporalius vaistus, buvo atlikta 1 formos ekstemporalių vaistų receptų analizė.
2.2 Tyrimo organizavimas
Organizuojant tyrimą, buvo analizuojama mokslinė literatūra, susijusi su pasirinkta tema, LR teisės aktai. Sudarytas tyrimo planas – nusistatyti tyrimo tikslai, suformuluoti uždaviniai, pasirinkti tyrimo metodai bei, atsižvelgiant į generalinę tyrimo aibę, nustatytas tyrimo imties tūris. Parengtos standartizuotos 1 formos ekstemporalių vaistų receptų analizės formos, pagal kurias vykdomas tyrimas. Atliekama gautų duomenų analizė SPSS programa. Rezultatai sisteminami ir interpretuojami.
2.3 Tyrimo analizės metodai
1. Teorinis. Apžvelgti ir aprašyti moksliniai tyrimai, publikacijos ir straipsniai, susiję su magistriniame darbe nagrinėjama tema.
2. Empirinis. Tyrimui atlikti buvo pasirinktas ir taikytas dokumentų analizės metodas. Parengtos dvi standartizuotos dokumentų analizės formos, pagal kurias buvo analizuojami 1 formos ekstemporalių vaistų receptai. Dokumentų analizės metodas pasirinktas, įvertinus šio metodo privalumus. Svarbiausias iš jų tai gautos informacijos objektyvumas, nepriklausantis nuo tyrėjo nuomonės, todėl galima daryti patikimesnes išvadas. Buvo nagrinėjami 364 ekstemporalių vaistų 1 formosreceptai.
2.4 Duomenų analizės metodai
Tyrimo metu gauti receptų analizės duomenys buvo analizuojami naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS (Statistical Package for Social Science) programą (20 versija). Statistiniams ryšiams įvertinti naudotas χ2 kriterijus. Duomenims patikrinti taikytas statistinio reikšmingumo lygmuo p, kai<0,05 rodiklių skirtumai laikyti statistiškai reikšmingi. Grafikai ir lentelės sudarytos naudojantis Microsoft Office Word ir Microsoft Office Excel 2010 programomis.
2.5 Tyrimo instrumentas
Buvo analizuojami 1 receptų formos ekstemporalių vaistų receptai, jų analizei sudarytos 2 analizės formos, viena skirta registruoti klaidoms, kita analizuoti vyraujančią receptūrą.
Ekstemporalių vaistų receptai buvo analizuojami dviem etapais:
1. Analizuojami receptai ir registruojamos rastos klaidos recepte. Buvo stebima 11 parametrų. ( 2 lentelė)
2. Analizuojama vyraujanti receptūra. Buvo stebimi ir registruojami 7 parametrai. (3 lentelė)
2 lentelė. Receptų analizės forma klaidoms Recepto rekvizitai
Informacija apie pacientą 1. Vardas, pavardė, gimimo metai
2. Ambulatorinės kortelės nr. arba adresas
Vaisto informacija
1. Veikliosios medžiagos pavadinimas 2. Veikliosios medžiagos stiprumas 3. Veikliosios medžiagos forma 4. Veikliosios medžiagos kiekis
Vartojimo instrukcijos informacija
1. Vartojimo instrukcija
Gydytojo ir gydymo įstaigos informacija
1. ASPĮ
2. Gydytojo spaudas, parašas 3. Telefono numeris
Analizuojant receptus buvo ieškoma bet kokių klaidų visose recepto dalyse: neužpildytų, nevisiškai bei klaidingai užpildytų vietų ir klaidos registruojamos analizės formoje.
3 lentelė. Receptų analizės forma receptūrai
Suaugusiajam, vaikui Farmacinė Forma Farmakologinė grupė Viena veiklioji medžiaga Kelios veikliosios
medžiagos ASPĮ Nesuderinamumai
Receptuose buvo analizuojama, kokios farmacinės formos, kokios vartojimo indikacijos, kelių veikliųjų medžiagų ir kam (suaugusiajam ar vaikui) išrašytas receptas, o informacija registruojama analizės formoje. Taip pat buvo registruojami nesuderinamumai bei iš kokios ASPĮ yra receptas.
2.6 Tyrimo imtis
Planuojant tyrimą, svarbiausia buvo nustatyti reikiamą tiriamų receptų skaičių, kad būtų galima padaryti statistiškai reikšmingas išvadas. Todėl buvo išsiaiškinta, kokį kiekį 1 formos ekstemporalių vaistų receptų vaistinė gauna per vienus metus (6982). Reprezentatyvios imties atvejų skaičius apskaičiuotas pritaikius Schwarze formulę (žr. 1 formulę) buvo įvertintas tyrimo imties dydis (Schwarze, 1993):
𝑛 = 𝑁 ∙ 1,962∙ 𝑝 ∙ 𝑞 𝜀2∙ (𝑁 − 1) + 1,962∙ 𝑝 ∙ 𝑞
kur: N – populiacijos dydis; reikšmė 1,96 atitinka standartizuoto normaliojo skirstinio 95 proc. pasikliovimo lygmenį. p yra numatoma įvykio baigmės tikimybė, kad nagrinėjamas požymis pasireikš tiriamoje populiacijoje (p = 0,5); q yra tikimybė, kad nagrinėjamas požymis nepasireikš tiriamoje populiacijoje (q = 1 – p = 0,5); ε šiuo atveju 0,05.
Apskaičiavus, buvo gauta, kad tyrimo imtis n=364. Tai reiškia, kad norint užtikrinti tyrimo metu gautų rezultatų reprezentatyvumą reikia išanalizuoti ne mažiau kaip 364 receptus. Pagal paklaidos dydį, kuomet generalinė aibė daugiau kaip 5000, tyrimo metu taikyta 5 proc. paklaida (4 lentelė).
4 lentelė. Imties tūrio nustatymas pagal paklaidos dydį, kai generalinė aibė yra
daugiau nei 5000 (K. Kardelis, 2007)
Imties tūris, esant
generalinei aibei >5000 25 45 100 123 256 304 360 625 P (%), esant atitinkamam
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1 Vaistinės receptūra
2 pav. Farmacinių formų pasiskirstymas pagal agregatinę būseną
Išanalizavus receptus visos farmacinės formos buvo suskirstytos į skystas, kietas ir minkštas farmacines formas. (1pav.) Minkštų vaisto formų buvo išrašyta daugiausiai (46%), skystų – daugiau nei trečdalis (39%), kietos vaisto formos užėmė 15% visų farmacinių formų.
3.1.1 Minkštos vaistų formos
3 pav. Minkštų farmacinių formų pasiskirstymas kitų farmacinių formų atžvilgiu
39%
15% 46%
Farmacinių formų pasiskirstymas pagal agregatinę būseną
Skysta farmacinė forma Kieta farmacinė forma Minkšta farmacinė forma
40%
5% 55%
Minkštos vaistų formos
Tepalai Kremai
Minkštas vaistų formas galima išskirti į kremus ir tepalus. Vaistinės receptūroje minkštos formos užima beveik pusę visų išrašomų vaistų formų. (5pav.) Kremai užima labai mažą dalį, vos 5%. Skritulinėje diagramoje aiškiai matyti, kad tepalai sudaro nemažą dalį visų vaistinėje išrašomų farmacinių formų (40%). (3 pav.)
4 pav.Vyraujančios minkštos vaistų formos
Iš visų minkštų farmacinių formų 12% sudaro kremai ir 88% tepalai. Kremų pasitaikė ne tiek daug, kiek tepalų (4pav.).
5 pav. Tepalai išskirti pagal vartojimą
Diagramoje matyti, kad daugiausiai iš visų tepalų pasitaiko hormoninių tepalų (5pav.), kurie atitinka 62% visų išrašytų tepalų. Antra populiariausia tepalų grupė yra antiseptiniai, vietiškai uždegimą mažinantys tepalai – 14%. Trečia - tepalai nuo slogos ir nosies gleivinės išsausėjimo – 12%. Odos regeneraciją skatinantys, pasižymintys keratolitiniu
88% 12%
Minkštos vaistų formos
Tepalai Kremai 62% 12% 1% 14% 11% Hormoniniai tepalai Nosies tepalai
Akių vokų tepalai
Antiseptiniai, uždegimą mažinantys tepalai Odos regeneraciją skatinatys tepalai
poveikiu tepalai buvo išrašomi panašiai dažnai – 11%. Tepalai, skirti tepti akių vokus pasitaikė labai retai ir atitinka 1% visų tepalų.
3.1.1 Skystos farmacinės formos
6 pav. Skystų farmacinių formų pasiskirstymas
Didžiąją dalį visų skystų farmacinių formų užėmė įvairūs tirpalai (47%), kurie dažniausiai buvo skirti naudoti išoriškai odai, tik maža dalis – geriamieji vandeniniai mineralų ir vitaminų tirpalai. Suspensijų ir nosies lašų dažnis buvo panašus – suspensijos daugiausiai skirtos vartoti nuo spuogų, bėrimų (20%), nosies lašai (23%). Raminančios mikstūros pasitaikė gana retai (9%), aliejų su anestezinu - 1%. (6pav.)
7 pav. Tirpalų pasiskirstymas pagal tirpiklio prigimtį (vandeniniai ir nevandeniniai)
23%
20%
9% 47%
1%
Skystos farmacinės formos
Pagal tirpiklio prigimtį tirpalus galima išskirti į vandeninius ir nevandeninius tirpalus. Nevandeniniai tirpalai daugiausiai buvo skirti odos dezinfekcijai ir atitinka 33%, o vandeninių tirpalų vaistinės receptūroje pasitaikė dvigubai daugiau – 67%, jie buvo skirti išoriniam ir vidiniam vartojimui. (7 pav.)
8 pav. Vandeninių tirpalų pasiskirstymas pagal vartojimo būdą (išoriniam ir vidiniam
vartojimui)
Nevandeniniai tirpalai buvo išrašomi tik išoriniam vartojimui. Vandeniai tirpalai ir išoriniam, ir vidiniam vartojimui. (8pav.) Tirpalai, skirti išoriniam naudojimui užima didelę dalį visų tirpalų (80%), o tirpalai vidiniam vartojimui atitinka tik 20%.
9pav. Vandeninių ir nevandeninių tirpalų pasiskirstymas pagal vartojimo indikacijas
12% 49% 15% 20% 4% Etanolio tirpalai Antiseptiniai, dezinfekuojantys vandeniniai tirpalai Etanoliniai dezinfekuojantys tirpalai Geriamieji vitaminų/mineralų tirpalai
Antiseptiniai tirpalai su AgNO3
Vandeniniai tirpalai, skirti išoriniam vartojimui atitinka 49% visų tirpalų. Jie pasižymi dezinfekuojančiomis savybėmis, antiseptinėmis savybėmis. Skiriami praplovimams, pavilgoms, pragulų gydymui ir profilaktikai.
Etanolis, kurį dažniausiai išrašė privatūs gydytojų kabinetai, odontologijos klinikos atitiko 11% visų tirpalų.
Vienas dažniausių išoriškai skirtų vartoti tirpalų – rezorcino etanolinis tirpalas. Kiti etanolinai dezinfekuojantys tirpalai pasižymi stipriu žaizdas dezinfekuojančiu, uždegimą mažinančiu, antiseptiniu, antimikrobiniu, kai kurie pasižymi odą prideginančiu poveikiu (15%).
Vidiniam vartojimui skirti tirpalai atitinka 20% visų tirpalų. Dažniausiai šie tirpalai skirti skrandžio opoms gydyti, tirpalai vitaminų ir mineralų deficitams atstatyti.
3.1.3 Kietos farmacinės formos
10 pav. Kietų farmacinių formų pasiskirstymas receptūroje
Kietos farmacinės formos užima nedidelę vaistinės receptūros dalį, jas galima išskirti į miltelius ir pudrą (9 pav.). Tačiau milteliai buvo viena iš trijų dažniausiai išrašomų farmacinių formų.
15% 1%
84%
Kietos farmacinės formos
Milteliai
Pudra
11 pav. Miltelių veikliosios medžiagos
Diagramoje aiškiai matyti, kad beveik pusė (46%) visų miltelių užima vitaminų ir mineralų milteliai (11 pav.). Daugiausiai buvo išrašoma B grupės vitaminų, vitaminas C. Antra populiariausia miltelių grupė yra kilpiniai diuretikai ir kalį organizme sulaikantys diuretikai – 14%, trečioji grupė (po 9%) – dezinfekuojančios medžiagos bei antiaritminiai vaistai.
Kitų grupių miltelių buvo išrašoma retai. Opioidų antagonistų milteliai atitinka 7% visų miltelių, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo bei glaukomai gydyti skirti milteliai – po 3%, o antibiotikai – 4 %. 3% 14% 5% 9% 46% 7% 9% 3% 4% NVNU Diuretikai Antibiotikai
3.1.4 Farmacinių formų pasiskirstymas tarp suaugusiųjų ir vaikų
12 pav. Farmacinės formos išrašytos vaikams ir suaugusiems
Diagramoje matoma, kad suaugusiems daugiausiai buvo išrašoma minkštų (55%) farmacinių formų. Tačiau skystų (55%) ir kietų farmacinių formų (62%) - miltelių ir pudrų, daugiausiai buvo išrašoma vaikams (12 pav.).
3.1.5 Skystos farmacinės formos vaikams ir suaugusiems
13 pav.Skystos farmacinės formos vaikams ir suaugusiems
Iš skystų farmacinių formų vaikams, dažniausiai buvo išrašomi nosies lašai – 94%, suspensijos nuo spuogų (71%), raminančios mikstūros – (85%). Vaikams išrašyti tirpalai (21%) buvo skirti odos dezinfekcijai.
Suaugusiems daugiausia buvo išrašoma tirpalų (79%). Dažniausiai tai buvo tirpalai odos dezinfekcijai, tirpalai skirti praplovimams, pavilgoms, tirpalai vidiniam vartojimui – vitaminų ir mineralų vandeniniai tirpalai.
Rečiau išrašytos skystos farmacinės formos suaugusiems buvo aliejus, naudojamas nuskausminimui – 1%, raminančios mikstūros bei nosies lašai – po 15%, suspensijos nuo spuogų – 29%.
3.1.6 Minkštos farmacinės formos suaugusiems ir vaikams
14 pav. Minkštos farmacinės formos vaikams ir suaugusiems
Suaugusiems dažniausiai buvo išrašomi tepalai. 83% tepalų, pasižyminčių odos regeneraciją skatinančiu, keratolitiniu poveikiu ir 81% antiseptinių, uždegimą mažinančių tepalų. Akių tepalai buvo išrašyti keletą kartų ir tik suaugusiems.
Nosies tepalai atitinka 33%, hormoniniai tepalai, išrašyti suaugusiems, atitinka 38%. Kremų suaugusiems išrašyta panašiai tiek, kiek ir vaikams – 47%.
Vaikams daugiausiai buvo išrašyta hormoninių tepalų ir tai atitinka 62%. Nosies tepalų išrašyta trečdaliu daugiau nei suaugusiems (67%), kremų – 54%.
0% 20% 40% 60% 80% 100% Hormoniniai tepalai
Nosies tepalai Akių vokų tepalai Antiseptiniai, uždegimą mažinantys
3.1.7 Kietos farmacinės formos suaugusiems ir vaikams
15 pav. Kietos farmacinės formos vaikams ir suaugusiems
Diagramoje matoma, kad daugiausiai skirtingų veikliųjų medžiagų miltelių buvo išrašyta vaikams. Dažniausiai vaikams buvo išrašomi diuretikai, kurie atitinka 14% visų kietų formų, antiaritminiai vaistai - 9%, antibiotikai – 5%. Pabarstai odai, vaistai glaukomai gydyti, bei dezinfekuojančiu poveikiu pasižymintys milteliai buvo išrašomi gana retai ir atitinka po 4% visų kietų farmacinių formų.
Suaugusiems miltelių buvo išrašoma daugiau nei vaikams (54%) tačiau jų receptūra nebuvo tokia įvairi. Dažniausiai buvo išrašomi vitaminų ir mineralų milteliai (39%). Miltelių, skirtų priklausomybei nuo opioidų gydyti -7%, dezinfekuojančių medžiagų miltelių bei nesteroidinių vaistų nuo uždegimo buvo išrašyta po tiek pat - 5%.
3.1.8 Vaistinių medžiagų skaičius išrašytuose ekstemporaliuose receptuose
16 pav. Veikliųjų medžiagų skaičius recepte
Didžioji dalis - 188 (52%) receptai susidėjo iš vienos veikliosios medžiagos, 110 (30%) receptų buvo dvi veikliosios medžiagos, sudėtingesnės receptūros ekstemporalių vaistų receptų, kurių sudėtyje yra 3 ir daugiau veikliųjų medžiagų buvo 66 (18%).
Analizuojant vaistinės receptūrą, nesuderinamumų nebuvo pastebėta.
3.1.9 Ekstemporalių receptų pasiskirstymas tarp gydymo įstaigų
17 pav. Receptų kiekis, gautas iš skirtingų asmens sveikatos priežiūros įstaigų
188 110 66 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 1 Veiklioji medžiaga 2 Veikliosios medžiagos 3 ir daugiau veikliujų medžiagų
Veikliųjų medžiagų skaičius
25%
34% 19%
5% 17%
Asmens sveikatos priežiūros įstaigos
Ligoninės
Poliklinikos
Privačios gydymo įstaigos
Daugiausia ekstemporalių vaistų receptų buvo gauta iš poliklinikų (34%) - Sargėnų, Šilainių, Centro, Šančių, Dainavos, Kalniečių. Ligoninių receptai atitinka 25%, o privačių klinikų receptai – 19%. Odontologijos klinikų receptai atitinka 5% visų receptų,17% receptų buvo gauta iš įvairių kitų asmens sveikatos priežiūros įstaigų.
18 pav. Gautų receptų kiekis, gautas iš skirtingų miestų
Tikėtasi, kad receptai bus išrašyti ASPĮ esančiose Kaune, tačiau tyrimas parodė, kad receptai gaunami ir iš aplinkinių miestų bei miestelių - Vilniaus, Klaipėdos, Raudondvario, Marijampolės, Jonavos, Rumšiškių.
Iš Vilniaus (VU Santariškių klinikos) gauti receptai atitinka 3%, iš Klaipėdos (Klaipėdos Jūrininkų ligoninė) gauti receptai atitinka 2%, kitų miestų gauti receptai atitinka 0,2 – 0,8%. Likusieji – 93% receptų gauti iš Kauno ir Kauno rajono.
2 2 8 3 1 10 338 Miestas Jonava Klaipėda Marijampolė Raudondvaris Rumšiškės Vilnius
Apibendrinus gautus duomenis ir atsižvelgus į tai jog viena dažniausiai išrašomų farmacinių formų yra tepalai iš kurių didžioji dalis naudojami odos ligoms gydyti, galima teigti, kad vaistinės receptūrą įtakoja odos ligomis sergantys pacientai bei gydytojai-dermatologai.
Apibendrinus duomenis apie tai, kiek ir kokių farmacinių formų yra išrašoma vaikams ir suaugusiems, galima teigti, kad kitas vaistinės receptūrai įtaką darantis veiksnys – pacientų amžius t.y. kūdikiai ir vaikai, kuriems pramoniniu būdu pagaminti vaistai netinka dėl dozės, farmacinės formos ar pagalbinių medžiagų. Vaikams dažniausiai buvo išrašomos skystos ir kietos farmacinės formos, iš minkštų farmacinių formų – tepalai su hormonais.
Tyrimo metu buvo užfiksuota rečiau pasitaikančių vaistinių preparatų, skiriamų onkologinėmis ligomis sergantiems pacientams gydyti, pacientams, turintiems priklausomybių, todėl galima teigti, kad vaistinės receptūrą taip pat įtakoja ir šie pacientai.
Vaistinės receptūrą įtakoja šie veiksniai: 1. Odos ligomis sergantys pacientai.
2. Gydytojai – dermatologai, pediatrai. 3. Pacientų amžius (vaikai ir kūdikiai).
3.2 1 formos ekstemporalių receptų klaidos
19 pav. 1 formos receptų užpildymo klaidos (N=364)
Iš viso buvo nagrinėjami 364 ekstemporalių vaistų receptai. Analizuojant receptus buvo ieškoma klaidų visose recepto dalyse. Klaidų rasta 8 iš 11 recepto dalių. (19 pav.)
20 pav. 1 formos receptų klaidų pasiskirstymas
0 100 200 300 400
Gydytojo spaudas, parašas Data, galiojimas Vartojimo instrukcija Veikliosios medžiagos kiekis Veikliosios medžiagos forma Veikliosios medžiagos stiprumas Veikliosios medžiagos pavadinimas Ambulatorinės kortelės nr. arba adresas Vardas, Pavardė, gimimo metai Gydytojo tel nr. ASPĮ 364 333 323 359 347 364 340 332 356 234 364 0 31 41 5 17 0 24 32 8 130 0 Blogai Gerai 45% 3% 11% 8% 6% 2% 14% 11%
Klaidų pasiskirstymas
Gydytojo tel nr.Vardas, pavardė, gimimo metai
Ambulatorinės kortelės nr. arba adresas Veikliosios medžiagos pavadinimas Veikliosios medžiagos forma Veikliosios medžiagos kiekis Vartojimo instrukcija
Daugiausiai klaidingų receptų (62% ) nebuvo parašytas gydytojo telefono numeris, kuriuo, iškilus neaiškumams, būtų galima susisiekti su gydytoju, išrašiusiu receptą. 11% receptų gydytojai nepilnai arba visai neparašė vaisto vartojimo instrukcijos, 9% receptų nebuvo parašytas paciento ambulatorinės kortelės nr. arba adresas, 9% receptų buvo nepilnai arba visai neparašytos recepto išrašymo ir galiojimo datos, 7% receptų gydytojai suklydo rašydami veikliųjų medžiagų pavadinimus, 5% receptų buvo suklysta rašant farmacinę formą arba ji nebuvo parašyta visai, 2% receptų buvo blogai parašytas paciento amžius, 1% receptų veikliųjų medžiagų kiekiai buvo parašyti netaisyklingai arba neparašyti visai. (20 pav.)
3.2.1 Informacijos apie pacientą klaidos
Informacija apie pacientą: Klaidingai išrašyta (Receptų skaičius)
Teisingai išrašyta
(Receptų skaičius) Proc.
Vardas, pavardė, gimimo data 8 356 2%
Ambulatorinės kortelės nr. arba adresas 32 332 9%
5 lentelė. Klaidos dalyje „Informacija apie pacientą“
Recepto dalyje „Informacija apie pacientą“, 2% receptų trūko arba visai nebuvo nurodyta informacija apie pacientą: neįrašytas vardas, pavardė, gimimo metai. 2 receptuose vietoje gimimo datos buvo nurodytas ligonio amžius mėnesiais, metais.
Gydytojai, išrašydami receptus, ambulatorinės kortelės nr. arba adreso dalies neužpildė 9% receptų.
3.2.2 Veikliųjų medžiagų identifikacijos klaidos
21 pav. 1 formos recepto dalies „Veikliosios medžiagos pavadinimas“ klaidų dažnis
(N=364)
93% 7%
Veikliosios medžiagos pavadinimas
Tyrimas parodė, kad 7% receptų buvo suklysta išrašant veikliųjų medžiagų pavadinimus. Rašant veikliąsias medžiagas dažniausiai buvo daromos šios klaidos:
1. Veikliosios medžiagos išrašymas vardininko linksniu;
2. Veikliosios medžiagos išrašytos lietuviškai (Valerijonų šaknys, melisos lapai, Sieros tep.);
3. Taisyti veikliųjų medžiagų pavadinimai;
4. Nesuprantamai išrašyti veikliųjų medžiagų pavadinimai; 5. Sutrumpinti veikliųjų medžiagų pavadinimai (Magni sulf); 6. Išrašyta cheminiais trumpinimais (NaCl);
7. Gramatinės klaidos veikliosios medžiagos pavadinime;
22 pav. Klaidos, išrašant veikliųjų medžiagų formas (N=364)
5% receptų buvo padarytos klaidos rašant farmacines formas. Farmacinės formos buvo parašytos netaisyklingai (T-rae), nurodyti neteisingi sutrumpinimai, nenurodytos farmacinės formos, taisyta farmacinė forma arba parašyta neteisinga forma, neparašyta iš kokios farmacinės formos gaminti miltelius.
23 pav.Klaidos, išrašant veikliųjų medžiagų kiekius (N=364)
95% 5%
Veikliosios medžiagos farmacinė forma
Gerai
Blogai
99% 1%
Veikliosios medžiagos kiekis
Gerai
Tik 1% receptų vaistinės medžiagos kiekis buvo nurodytais neaiškiai, taisytas arba nenurodytas visai. Gydytojai suklydo rašydami lašų kiekį – išrašyta ne romėniškais skaičiais (gtt. N10; 0,1% 10gtt). Kita klaida – kiekiai buvo taisyti.
3.2.3. Vartojimo instrukcijos identifikacija
24 pav. Klaidų dažnis recepto dalyje„Vartojimo instrukcija” (N=364)
Vartojimo instrukcijos dalyje 1% receptų (3 receptuose) vartojimo instrukcijos nebuvo, kituose receptuose t.y. 10% receptų vartojimo instrukcija buvo nepilna (nurodytas vartojimo būdas, bet nenurodytas dažnumas, nenurodyta kiek vaisto vartoti arba kiek kartų per parą).
3.2.4. Informacijos apie gydytoją identifikacija
25 pav.Klaidų dažnis dalyje „Informacija apie gydytoją“ (N=364)
Informacijos apie gydytoją dalyje net 36% receptų buvo nenurodytas gydytojo, išrašiusio receptą, telefono numeris. ASPĮ bei gydytojo spaudas ir parašas buvo visuose receptuose.
3.2.5. Techninės informacijos identifikacija
26 pav. Klaidų dažnis dalyje „Techninė informacija“ (N=364)
Recepto dalyje “Techninė informacija” klaidos buvo daromos 9% receptų. Visais atvejais nebuvo užpildyta iki kada receptas galioja.
91% 9%
Data, galiojimas
Tyrimo duomenys parodė, kad klaidų dažnis receptuose yra 66%.
Receptų, išrašytų be klaidų buvo 127 ir tai sudarė 34% visų receptų. Su viena klaida buvo 183 receptai, dvi klaidos buvo užfiksuotos 39 receptuose, trys klaidos - 7 receptuose ir keturios klaidos - 2 receptuose.
Apibendrinus galima teigti, kad neteisingai išrašytuose receptuose, dažniausiai pasitaiko 1 klaida. Daugiausiai klaidų užregistruota dalyje „Informacija apie gydytoją“ t.y. nebuvo parašytas telefono numeris, kuriuo, iškilus neaiškumams, būtų galima susisiekti su receptą išrašiusiu gydytoju.
27 pav. Klaidų skaičius 1 formos ekstemporalių vaistų receptuose (N=364)
127 183 39 7 2 0 Klaidų 1 Klaida 2 Klaidos 3 Klaidos 4 Klaidos 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Apžvelgus Lietuvos tyrėjų straipsnius ir publikacijas, panašaus tyrimo, kuriame būtų tirti ekstemporalių vaistų receptai, analizuojama receptūra ir fiksuojamos klaidos, nebuvo rasta. Tačiau 2014 metais atliktame magistrinio darbo tyrime apie klaidas receptuose nustatyta, kad 57% receptų, buvo išrašyti be klaidų. Netinkamai išrašytuose receptuose dažniausiai pasitaikė 1 - 2 klaidos. Dažniausiai klaidos buvo daromos preparato pavadinime (28%) ir nepabraukiant „Suaugusiajam, vaikui“ (44%) [10].
Atliktame magistrinio darbo tyrime nustatytas 1 formos receptų klaidų dažnis, kuris sudarė 66%. Jis žymiai didesnis lyginant su anksčiau atliktu tyrimu, tačiau skiriasi tyrimo metodika, be to ekstemporalių vaistų receptų išrašymas apima daugiau ir sudėtingesnių taisyklių, todėl negalima teigti, kad klaidų buvo rasta daugiau.
Tyrime nustatytos dažniausiai pasitaikančios klaidos receptuose. Daugiausiai klaidų užfiksuota informacijos apie gydytoją dalyje (62%) - nebuvo parašytas gydytojo telefono numeris, kuriuo, iškilus neaiškumams, būtų galima susisiekti. 11% receptų gydytojai nepilnai arba visai neparašė vaisto vartojimo instrukcijos, 9% receptų nebuvo parašytas paciento ambulatorinės kortelės nr. arba adresas, 9% receptų buvo nepilnai arba visai neparašytos recepto išrašymo ir galiojimo datos. 7% receptų gydytojai suklydo rašydami veikliųjų medžiagų pavadinimus, 5% receptų buvo suklysta rašant farmacinę formą arba ji nebuvo parašyta visai. 2% receptų buvo blogai parašytas paciento amžius, 1% receptų buvo netaisyklingai parašyti veikliųjų medžiagų kiekiai arba neparašyti visai.
Taip pat tyrimo metu buvo išanalizuota vaistinės receptūra. Išnagrinėjus receptus galima daryti išvadas, kas vyrauja vaistinės receptūroje. Sužinota, kad dažniausiai pasitaikanti farmacinė forma yra tepalai (40%), kurie priklausomai nuo sudedamųjų vaistinių medžiagų, daugiausiai vartojami odos ligoms gydyti, hormoniniai tepalai atitinka 62%. Antra vaistinės receptūroje dažniausia farmacinė forma – tirpalai (18%), skirti išoriniam vartojimui. Trečia receptūroje vyraujanti farmacinė forma – milteliai (54%). Daugiausiai buvo išrašoma vitaminų ir mineralų miltelių, tačiau vaikams dažniausiai buvo išrašomi diuretikai, antibiotikai, antiaritminiai vaistai.
5. IŠVADOS
1. Visai Europos Sąjungai galioja bendra Europos Tarybos direktyva 2001/83/EC, tačiau ekstemporalią vaistų gamybą kiekviena Europos šalis reglamentuoja individualiai. JAVgamybines vaistines reglamentuoja: Valstijos vaistinių valdyba, FDA ir DEA. Užsienio valstybėse ekstemporalūs vaistiniai preparatai sudaro 3-5% visų receptų. Europoje vyraujančios farmacinės formos yra: milteliai, kapsulės ir skystų formų preparatai.
2. Vaistinės receptūrą įtakojantys veiksniai yra šie: odos ligomis sergantys pacientai, gydytojai – dermatologai, pediatrai, pacientų amžius (vaikai ir kūdikiai), onkologinėmis ligomis sergantys, priklausomybių turintys pacientai.
6. REKOMENDACIJA GYDYTOJAMS
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lietuvos Respublikos Farmacijos įstatymas, 2006 m. Birželio 22 d. Nr. X-709 2. Farmacinių formų apibrėžimai. [interaktyvus] prieiga per internetą <http://www.vvkt.lt/Farmaciniu-formu-apibrezimai>.
3. Europos komisija. [interaktyvus] prieiga per internetą <http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/orphan_drugs/index_lt.htm>.
4. Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba [interaktyvus]. Prieiga per internetą<http://www.vvkt.lt>.
5. Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba [interaktyvus]. Prieiga per internetą<http://www.vvkt.lt/Gera-gamybos-praktika-GGP >.
6. Nora Grincevičiūtė, baigiamasis magistro darbas, Ekstemporalių vaistų gamyba visuomenės gamybinėse vaistinėse: situacijos analizė ir perspektyvos. 2010, LSMU MA Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra.
7. Taylor Nelson Sofres (TNS), rinkos tyrimas [interaktyvus]. Prieiga per internetą <http://www.tns.lt/lt/top/paslaugos/rinkos-tyrimai/farmacijos-sektorius/duomenys-10/>.
8. Loreta Kubilienė, Vaidas Skyrius, Rima Jūratė Gerbutavičienė, Jurgita Daukšienė, Jonas Grincevičius, Raimondas Radžiūnas, Lietuvos farmacijos specialistų veiksmai nustačius netikslumus receptuose, 2011, LSMU MA Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra.
9. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. kovo 8 d. Nr. 112 „Dėl vaistų receptų rašymo ir vaistų išdavimo (pardavimo)“ įsakymas; Valstybės žinios, 2002-03-16, Nr. 28-1013.
10. Ieva Sirutavičiūtė, baigiamasis magistro darbas, Gydytojų klaidingai išrašytų 1 ir 3 formos gyventojams skirtų receptų analizė visuomenės vaistinėje, 2014, LSMU MA Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra.
11. LR SAM įsakymas „Dėl kartinių vaistiniu preparatų išdavimo (pardavimo) gyventojams, gamybinių visuomenės vaistinių filialams, kitoms vaistinėms, jų filialams ir juridiniams asmenims, turintiems asmens sveikatos priežiūros veiklos licenciją, tvarkos aprašo patvirtinimo“ 2011 m. birželio 8d. Nr. V-583.
13. Nora Grincevičiūtė, Švitrigailė Grincevičienė, Jonas Grincevičius, Ekstemporalūs vaistai. Didžiųjų Lietuvos miestų vaistinių vadovų nuomonė, 2012, UAB Sicor Biotech, LSMU.
14. Murray MD, Ritchey ME, Wu J, Tu W., Effect of a pharmacist on adverse drug events and medication errors in outpatients with cardiovascular disease, Archives of internal medicine, 2009; 169(8):757-763.
15. Susan C Winckler, Pharmacy and the value of compounding today, 2004, Washington, DC.
16. Fink J.L., Compounding versus manufacturing in pharmacy practice: a regulatory challenge, Journal of Pharmacy Practice, 1995; 8: 103-114.
17. Council Directive 65/65/EEC of 26 January 1965 on the approximation of provisions laid down by Law, Regulation or Administrative Action relating to proprietary medicinal products.
18. Council Directive 2001/83/CE of the European Parliament and of the Council of 6 November 2001 on the Community coderelating to medicinal products for human use.
19. Teshome BF, Reveles KR, Lee GC, Ryan L, Frei CR. J Am Pharm Assoc, How gaps in regulation of compounding pharmacy set the stage for a multistate fungal meningitis outbreak, J Am PharmAssociation, 2014;54:441-445.
20. Paola Minghetti, Doriana Pantano, Chiara Grazia, Milena Gennari, Antonella Casiraghi, Regulatory framework of pharmaceutical compounding and actual developments of legislation in Europe, 2014, Milan, Italy.
21. Zueck, G., Compounding in Germany, International Journal of Pharmaceutical Compounding, 2008,12(2), pp.108–109.
22. Minna Helin – Tanninen, Compounding of pediatric oral formulations, Dissertations in Health Sciences, School of Pharmacy, Faculty of Health Sciences, University of Eastern Finland Kuopio 2013.
23. R. v. Bouchard- LeBrun, 2011, SCC 58 - Alberta Law Libraries.
24. Giam JA, McLachlan AJ. Extemporaneous products in padiatric patients: a systematic. Int J PharmPract. 2008;16(3):10.
25. BRION f,Nunn AJ, Rietord A., Extemporaneous (magistral) preparation of oral medicines for children in European hospitals. Acta paediatr. 2003;92(4):486-90.
27. Martin KS, McPherson TB, Fontane PE, Berry T, Chereson R, Bilger R., Independent community pharmacist’s perspectives on compounding in contemporary pharmacy education, Am J phamEduc, 2009;(73):54.
28. Pharmacy Compounding Services [interaktyvus] prieiga per internetą <http://www.walgreens.com/topic/pharmacy/compounding.jsp>.
29. Volmer, Daisy, Problem prescriptions in community pharmacies necessitating contact with the prescriber before dispensing in Estonia, Norway and Sweden, 2010, TÜ farmaatsia, Tartu, Estland, [Interaktyvus] Prieiga per internetą <http://swepub.kb.se/bib/swepub:oai:DiVA.org:lnu-9310?vw=full&tab2=abs>.
30. Yu. V. Kacheray, Expert evaluation of the necessity of extemporaneous medicine production for children, pharmaceutical review No4 2014. 101-104.
31. World health organization, Provision by health-care Professional of patient-specific preparations for children that are not available as authorized products – points to consider, 2011.
