KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Margarita Staniūtė
SERGANČIŲJŲ IŠEMINE ŠIRDIES LIGA
SU SVEIKATA SUSIJUSI GYVENIMO KOKYBĖ IR
JOS POKYČIAI ILGALAIKIO STEBĖJIMO METU
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, slauga (11 B)
Disertacija rengta 2002–2006 metais Kauno medicinos universiteto Psichofiziologijos ir reabilitacijos institute.
Mokslinis vadovas
Prof. habil. dr. Giedrius Varoneckas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 11 B)
TURINYS
SANTRUMPOS...5
1. ĮVADAS ...6
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...7
3. LITERATŪROS APŽVALGA ...8
3.1. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės apibūdinimas, jos ypatybės ...8
3.2. Gyvenimo kokybės tyrimų metodikos ...9
3.2.1. Kas turėtų vertinti gyvenimo kokybę?...9
3.2.2. Psichometriniai reikalavimai, keliami gyvenimo kokybės klausimynams...10
3.2.3. Kaip pasirinkti gyvenimo kokybės klausimynus? ...11
3.2.4. Klausimynai, vertinantys sergančiųjų IŠL su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ...11
3.3. Sergančiųjų IŠL su sveikata susijusios gyvenimo kokybės tyrimai ...13
3.3.1. Pacientų, persirgusių miokardo infarktu, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė ...13
3.3.2. Pacientų, kuriems atliktos revaskuliarizacijos procedūros, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė ...14
3.4. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimas sergančiųjų IŠL reabilitacijoje ..17
3.5. Moterų, sergančių IŠL, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė ...18
3.6. Psichoemocinės būsenos ir miego kokybės įtaka sergančiųjų IŠL su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei...19
3.7. Su sveikata susijusią gyvenimo kokybę įtakojantys veiksniai...22
3.8. Gyvenimo kokybės tyrimai Lietuvoje...25
4. DARBO METODOLOGIJA ...29
4.1. Tiriamojo kontingento apimtis ir tyrimo eiga ...29
4.2. SF-36 klausimyno struktūra ir jo tinkamumo įvertinimas ...29
4.3 Nerimo ir depresijos klausimynas...35
4.4 Pitsburgo miego kokybės indeksas ...35
4.5. Kardiovaskulinės sistemos būklės įvertinimas ...36
4.6. Statistinės analizės metodai ...37
5. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...40
5.1. Sergančiųjų IŠL su sveikata susijusi gyvenimo kokybė priklausomai nuo sociodemografinių charakteristikų...40
5.2. Sergančiųjų IŠL su sveikata susijusi gyvenimo kokybė priklausomai nuo kardiovaskulinės sistemos būklės ...47
5.3. Sergančiųjų IŠL su sveikata susijusi gyvenimo kokybė priklausomai nuo psichoemocinės būsenos ...56
5.4. Sergančiųjų IŠL su sveikata susijusi gyvenimo kokybė priklausomai nuo miego kokybės ...64
5.5 Sergančiųjų IŠL demografinių rodiklių, kardiovaskulinės sistemos būklės, psichoemocinės būsenos ir miego kokybės įtaka su sveikata susijusiai gyvenimo
kokybei...69
5.6. Sergančiųjų IŠL su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pokyčiai ilgalaikio stebėjimo metu...72
5.7. Tyrimo rezultatų apibendrinimas ...83
6. IŠVADOS...85
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...86
8. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ...87
9. PUBLIKACIJOS ...97
SANTRUMPOS
SF-36 – SF-36 klausimynas (Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire)
FA – fizinis aktyvumas
VFP – veiklos apribojimas dėl fizinių problemų VEP – veiklos apribojimas dėl emocinių problemų SF – socialinė funkcija
EB – emocinė būklė
EG – energingumas/gyvybingumas
S – skausmas
BSV – bendros sveikatos vertinimas FS – fizinė sveikata
PS – psichinė sveikata IŠL – išeminė širdies liga
AVJO – aorto-vaininikinių arterijų jungčių operacija
PTVAA – perkutanininė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika KMU – Kauno medicinos universitetas
MI – miokardo infarktas
KA – krūtinės angina
NYHA – New York Heart Association f.kl. – funkcinė klasė
PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija PMKI – Pitsburgo miego kokybės indeksas GS – galimybių santykis
1. ĮVADAS
Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos sudaro didžiąją dalį tarp sergamumo, mirtingumo ir neįgalumo priežasčių. Mirtingumo rodiklių vertinimas – tradicinis pirminis išeičių matavimas, tačiau ir pacientai, ir medikai vis labiau domisi ne vien tuo, kaip sumažinti mirtingumą, bet ir kaip sumažinti simptomus, padidinti funkcines galimybes, kitaip tariant, pagerinti su sveikata susijusią gyvenimo kokybę. Pastaraisiais dešimtmečiais nuolat didėja medicinos visuomenės susidomėjimas gyvenimo kokybės tyrimais. Įgyvendinant Europos sveikatos politiką “Sveikata visiems XXI amžiuje” bei nacionalinės sveikatos koncepcijoje išdėstytą ir sveikatos sistemos įstatyme įteisintą sveikatos politikos strategiją, gyvenimo kokybės tyrimas ir jos pagerinimo būdai yra vieni iš pagrindinių Lietuvos sveikatos programos tikslų.
Terminą gyvenimo kokybė sudėtinga apibrėžti. Pagal Pasaulinę sveikatos organizaciją, gyvenimo kokybė yra kiekvieno individo subjektyvus savęs suvokimas kultūros ir kitų vertybių sistemoje, kurioje gyvena turėdamas tikslų, lūkesčių, rūpesčių ir vadovaudamasis gyvenimo standartais. Aišku, tai priklauso nuo fizinės bei psichologinės būklės, savarankiškumo, socialinių ryšių, aplinkos faktorių ir asmens savybių. Gyvenimo kokybės sąvoka yra plačiai naudojama, bet dar nėra prieita vieningos nuomonės, kaip ją apibūdinti. Didėja sergamumas lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis, tarp jų ir išemine širdies liga, kurios nėra išgydomos, tačiau galima sumažinti jų poveikį paciento sveikatai, savijautai, t.y. su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei. Dažnai vienas iš pagrindinių gydymo ir slaugos galutinių rezultatų vertinimo metodų yra su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimas. Išeminė širdies liga (IŠL) yra lėtine liga, daug sergančiųjų ilgai jaučia šios ligos padarinius, todėl pagrindinis tikslas yra sumažinti simptomus, padidinti funkcines galimybes sumažinant nuovargį ir krūvio netoleravimą; kitais žodžiais tariant, pagerinti su sveikata susijusią gyvenimo kokybę.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – išnagrinėti sergančiųjų IŠL su sveikata susijusią gyvenimo kokybę bei jos
pokyčius ilgalaikio stebėjimo metu.
Uždaviniai:
1. Išnagrinėti sergančiųjų IŠL su sveikata susijusią gyvenimo kokybę priklausomai nuo sociodemografinių rodiklių (amžiaus, lyties, išsilavinimo, darbinės padėties).
2. Išnagrinėti sergančiųjų IŠL su sveikata susijusią gyvenimo kokybę priklausomai nuo pradinės funkcinės būklės (kardiovaskulinės, psichoemocinės, miego kokybės).
3. Įvertinti kardiovaskulinės, psichoemocinės būklės bei miego kokybės įtaką sergančiųjų IŠL su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei.
4. Įvertinti sergančiųjų IŠL (po ūminio miokardo infarkto, aorto-vainikinių arterijų jungčių operacijos ir perkutaninės transliuminalinės vainikinių arterijų angioplastikos) su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pokyčius ilgalaikio stebėjimo metu.
Tyrimo naujumas ir praktinė vertė
Mokslinis darbas, nagrinėjantis sergančiųjų IŠL su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, naudojant SF-36 klausimyną, Lietuvoje atliktas pirmą kartą. Buvo įvertintas klausimyno tinkamumas sergančiųjų IŠL gyvenimo kokybės vertinimui. Be to, tai pirmasis darbas, kuris išsamiai įvertina sociodemografinių charakteristikų, kardiovaskulinės būklės, psichoemocinės būsenos, miego kokybės įtaką sergančiųjų IŠL su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei. Dažniausiai Lietuvoje gyvenimo kokybė yra vertinama vienkartinai, o šiame darbe yra nagrinėjami su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pokyčiai dviejų metų laikotarpiu.
Išsamus sergančiųjų IŠL su sveikata susijusios gyvenimo kokybės įvertinimas leidžia plačiau pažvelgti į daugelio veiksnių visumą, lemiančių pacientų gyvenimo kokybę. Šis darbas galėtų būti naudingas sveikatos priežiūros specialistams, ruošiant ir įdiegiant praktikoje sergančiųjų IŠL reabilitacijos programas.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės apibūdinimas, jos ypatybės
Nepaisant labai didelio tiek Lietuvos, tiek užsienio mokslininkų ir sveikatos priežiūros sistemos darbuotojų susidomėjimo gyvenimo kokybe, kol kas dar nėra vieningo jos apibrėžimo. Terminas „gyvenimo kokybė“ pirmąsyk buvo panaudotas žymaus britų ekonomisto C. Rigan 1920 m. knygoje apie ekonomiką ir gerovę, tačiau iki XX a. pabaigos įvairiuose lygiuose buvo diskutuojama, ar iš viso gyvenimo kokybę galima išmatuoti ir kokie kriterijai tinkamiausi jai vertinti. Pasaulinė sveikatos organizacija siūlo tokį apibrėžimą: „Gyvenimo kokybė tai individualus savo paskirties gyvenime vertinimas kultūros ir vertybių sistemos, kurioje individas gyvena, požiūriu, susijęs su jo tikslais, viltimis, standartais bei interesais. Tai plati koncepcija, kompleksiškai veikiama asmens fizinės sveikatos ir psichologinės būklės, nepriklausomybės laipsnio, socialinių ryšių bei ryšių su aplinka“ [139]. Kiti autoriai pateikia įvairius požiūrius į gyvenimo kokybę: „Gyvenimo kokybė yra subjektyvus įvertinimas gero ir patenkinamo gyvenimo kaip visumos” [134]; „Gyvenimo kokybė yra intervalas tarp pacientų lūkesčių ir pasiekimų; Kuo mažesnis intervalas, tuo aukštesnė gyvenimo kokybė” [25]; „Gyvenimo kokybė yra gerovės būsena, kuri susideda iš dviejų komponenčių: galėjimo atlikti kasdieninę veiklą, kuri atspindi fizinę, psichologinę ir socialinę gerovę; ir paciento pasitenkinimo funkcionavimo lygmeniu ir ligos kontrole“ [50]; „Gyvenimo kokybė atspindi ligos ir jos gydymo funkcinį poveikį pacientui iš paciento požiūrio taško“ [116]; „Gyvenimo kokybė yra apibūdinama kaip individo bendras pasitenkinimas gyvenimu ir asmeninės gerovės jausmu“ [117]; „Gyvenimo kokybė – tai daugiaprasmis terminas, labai individualus ir subjektyvus, bet trumpai jį apibūdinti galima kaip individo sugebėjimą įgyvendinti savo planus“ [29].
Tyrėjai, vertindami gyvenimo kokybę, siekia dvejopos informacijos: apie funkcinę būklę ir pačių pacientų įvertinimo, kaip sveikata įtakoja gyvenimo kokybę. Dabartiniai gyvenimo kokybę vertinantys klausimynai apima vieną arba dvi definicijas – gyvenimo kokybė kaip individo elgsena ar funkcionavimo lygis arba gyvenimo kokybė kaip individo suvokiama sveikatos būklė ir gerovė. Kažkieno gebėjimo atlikti įprastus uždavinius ar veiklas vertinimas yra faktiškai objektyvus, tuo tarpu prašymas pacientų įvertinti sveikatos būklės įtaką asmens gerovei yra aiškiai subjektyvus. Pavyzdžiui, klausimas „Ar Jūs galite nešti du krepšius maisto produktų du kilometrus?“ siekia objektyvios informacijos, tuo tarpu „Ar Jūsų sveikata trukdo džiaugtis gyvenimu?“ prašo respondentų subjektyvaus vertinimo.
Ankstesnieji gyvenimo kokybės vertinimai buvo skirti objektyviai matuoti individo funkcionavimą – fizinį, darbinį, tarpasmeninį. Pirmaisiais vertinimo instrumentais tyrėjai buvo linkę vertinti sveikatos apribojimus ir šie klausimynai nebuvo labai jautrūs sveikatos pokyčiams. Tokių instrumentų pavyzdžiu galėtų būti Karnovskio sukurtas klausimynas, kuriuo siekta registruoti
pašalinį gydymo poveikį sergantiesiems leukemija ir Apgar skalė, skirta vertinti naujagimių sveikatos būklę [60].
Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės koncepcijos paprastą schemą pasiūlė Muldoon ir bendraautoriai [94]. Jie sveikatą suskirstė į fizinę ir protinę, o jos vertinimą į objektyvų ir subjektyvų. Fizinio funkcionavimo įvertinimas leidžia matuoti gebėjimą atlikti specifines užduotis (pavyzdžiui, kasdieninę veiklą ar lipimą laiptais), taip pat, kaip ir veiklą, susijusią su vaidmens atlikimu (pavyzdžiui, galimybe dirbti statybininku). Daugumoje atvejų, fizinio funkcionavimo matavimas yra panašus į fizinės negalios įvertinimą.
Protinis funkcionavimas atspindi asmens gebėjimą atlikti įvairias pažintines ir socialines veiklas, nuo specifinių užduočių (pavyzdžiui, sumokėti mokesčius) iki komplekso socialinių ryšių (pavyzdžiui, paruošti pranešimą susirinkimui).
Subjektyvaus sveikatos vertinimo svarba. Dažnai, vertinant gyvenimo kokybę, pagrindinis dėmesys kreipiamas į individo subjektyvų savo sveikatos vertinimą. Šis apibrėžimas daro prielaidą, kad gyvenimo kokybė yra mažiausiai priklausoma nuo sveikatos būklės ir yra atspindys to, kaip pacientas suvokia ir reaguoja į savo sveikatos būklę ir kitus nemedicininius savo gyvenimo aspektus. Subjektyvi gyvenimo kokybės koncepcijos pusė geriausiai būtų suprantama taip: kiek pacientas jaučiasi ligotas ar neįgalus savo gyvenimo kontekste. Fizinė gerovė apima diskomforto jutimą, kylantį dėl skirtingų simptomų (arba laisvės nuo jų) ir nusidriekia iki gyvybingumo ir bendro pasitenkinimo fizine sveikata. Protinės gerovės vertinimas yra dažnai interpretuojamas kaip psichologinio distreso nebuvimas, t.y. nerimo, depresijos, pykčio, ir taip pat gali apimti emocinius ryšius ir socialinę paramą.
Haas [52], išanalizavusi mokslinėje literatūroje spausdintus straipsnius, pateikė tokius gyvenimo kokybę apibūdinančius kriterijus: (1) Gyvenimo kokybė yra dabartinių individo gyvenimo aplinkybių vertinimas; (2) Gyvenimo kokybė savo pobūdžiu yra daugialypė; (3) Gyvenimo kokybė yra pagrįsta individualiomis vertybėmis ir kintanti; (4) Gyvenimo kokybė apima subjektyvius ir objektyvius vertinimus; (5) Gyvenimo kokybę geriausiai gali įvertinti asmenys, gebantys atlikti subjektyvią savianalizę.
3.2. Gyvenimo kokybės tyrimų metodikos
3.2.1. Kas turėtų vertinti gyvenimo kokybę?
Gyvenimo kokybę turėtų vertinti patys pacientai, tačiau kai kurie patys negali užpildyti gyvenimo kokybės klausimynų dėl pažintinių (kognityvinių) sutrikimų, bendravimo trūkumų, yra stiprus distresas, arba klausimynų pildymas yra pernelyg varginantis [2].
Gyvenimo kokybės instrumentai vertina subjektyvų potyrį. Pildant klausimyną už kitą asmenį, reikia save įsivaizduoti „jo vietoje“, įsivaizduoti, kaip jis tai jaustų ir spėlioti apie jo
sveikatos ir sveikatos priežiūros įtaką gyvenimo kokybei. Artimieji dažnai tam tinka. Paprastai artimųjų ir pacientų nuomonės sutampa, nors žemesnis atitikimo lygis yra psichosocialinėje srityje. Pavyzdžiui, 41 proc. pacientų, sergančių vėžiu, vertinusių gyvenimo kokybę penkiabalėje skalėje septyniose srityse (fizinis pajėgumas, jausmai, kasdieninė ir socialinė veikla, bendra sveikata, skausmas ir bendra gyvenimo kokybė) atitiko rodikliai su jiems artimų žmonių rodikliais, 43 proc. skyrėsi vieno balo ribose ir tik 17 proc. neatitiko [121].
Artimieji, kaip ir patys pacientai, nustato gyvenimo kokybės pokyčius per tam tikrą laikotarpį. Tačiau artimieji labiau linkę pacientų gyvenimo kokybę vertinti blogiau, negu patys pacientai [122]. Nors atrodo, jog artimųjų ir pacientų vertinimas ne visada tiksliai atitinka, tačiau vis vien jų pateikta informacija yra naudinga ir gali būti naudojama, jeigu pats pacientas negali būti apklausiamas tiesiogiai.
3.2.2. Psichometriniai reikalavimai, keliami gyvenimo kokybės klausimynams
Patikimumas (reliability). Bet kokio instrumento patikimumas rodo matavimo tikslumą, t.y.
rodo, ar sritį sudarantys klausimai vertina tą patį, ar skirtingus dalykus [12]. Klausimynų patikimumą galima patikrinti keliais būdais: klausimyno vidinio nuoseklumo (internal consistency reliability) ir homogeniškumo (homogeneity) nustatymo metodais bei pakartotinio testavimo metodu (test-retest reliability). Klausimyno vidinis nuoseklumas rodo jį sudarančių klausimų homogeniškumą, t.y., kaip stipriai koreliuoja atsakymų į klausimus, sudarančių klausimyną ar tam tikrą loginę jo dalį, reikšmės. Jei koreliacijos pakankamai stiprios, galima manyti, kad tie klausimai patikimai apibūdina tiriamą reiškinį ar sąvoką. Nustatant klausimyno (skalės) vidinį nuoseklumą, apskaičiuojamas Kronbacho alfa koeficientas, kurio reikšmės gali būti nuo 0 iki 1. Maža α reikšmė (<0,5) rodo, kad klausimynas (skalė) yra nepatikimas, skalės klausimais vertinamos kelios skirtingos sąvokos. Lyginant tiriamųjų grupes skalė yra pakankamai patikima, kai α>0,7, labai patikima, kai α>0,8. Homogeniškumas – klausimų, sudarančių sritį, koreliacijos koeficientų vidurkis. Nustatant patikimumą pakartotinio testavimo metodu, apskaičiuojama koreliacija tarp pirmojo ir pakartotinio tyrimo metu gautų įvertinimų. 0,85 arba didesnė koreliacijos koeficiento reikšmė rodo priimtiną matavimo paklaidos dydį. Tačiau šis metodas netinka, jeigu matuojamas požymis gali kisti dėl išorinių priežasčių ar linkęs keistis savaime laikui bėgant.
Pagrįstumas (validity). Terminas “pagrįstumas” apibūdina ne tiek paties klausimyno savybę,
bet, jį naudojant, daromų išvadų pagrįstumą. Jis rodo, ar klausimynu vertiname tai, ką turėtume vertinti. Mokslinėje literatūroje minimi skirtingi pagrįstumo tipai: turinio pagrįstumas (content validity), konstrukcijos pagrįstumas (construct validity), klausimyno įverčių pagrindimas išoriniu kriterijumi (criterion validity) ir kt. [13]. Pagrįstumas nurodo įrodymų, kuriais galima pagrįsti anketavimo duomenimis paremtas išvadas, kilmę.
3.2.3. Kaip pasirinkti gyvenimo kokybės klausimynus?
Kai yra vertinama su sveikata susijusi gyvenimo kokybė, yra labai svarbu pasirinkti tinkamus instrumentus. Visų pirma reikia išsiaiškinti, kokiu tikslu buvo sukurtas tam tikras klausimynas ir ar jis atitiks planuojamojo tyrimo tikslą. Pavyzdžiui, instrumentas, skirtas vertinti persirgusiųjų miokardo infarktu gyvenimo kokybę, turėtų apimti individo reakcijas gyvenant su šia liga, rekreacinių, profesinių, socialinių, asmeninių ir seksualinių santykių požiūriu, taip pat apimti ir ūminius ar lėtinius fizinius ligos padarinius.
Pasirenkant klausimynus svarbu išsiaiškinti kokio tipo yra klausimynas. Jie yra: • įvertinantieji (evaluative) – matuoja pokyčius per tam tikrą laiką;
• atskiriantieji diferencijuojantieji (discriminative) – išskiria tarp asmenų ar grupių tam tikrą dimensiją;
• prognozuojantieji (predictive) – suskirsto individus į tam tikras grupes. Jie naudojami monitoringui ar diagnostiniams tyrimams, siekiant nustatyti, kuris individas turi ar turės specifinę būklę ar išeitį.
Kitas etapas – klausimų parinkimas, kurie yra:
• aprašomieji – turi atspindėti kasdieninio gyvenimo savybes, kurios yra tiesiogiai veikiamos ligos. Klausimai turi būti svarbūs pacientui, esant tam tikrai ligai, ir nekintantys per laiką;
• įvertinantieji – klausimai turi gebėti įvertinti pasikeitimus, susijusius su intervencija; • prognozuojantieji – klausimai turi būti statistiškai susiję su rodiklio matavimu.
Pavyzdžiui, kraujo spaudimo rodikliai gali būti naudojami kaip kriterijus klasifikuojant pacientus į hipertenzijos klases.
Klausimų atsakymai gali būti kelių tipų:
• dichotominiai – taip – ne – nelabai tinka įvertinantiems klausimynams, nes jie nėra jautrūs pasikeitimams;
• likerto skalė (5–7-9 atsakymų variantai) arba vizualinė-analoginė skalė.
3.2.4. Klausimynai, vertinantys sergančiųjų IŠL su sveikata susijusią gyvenimo kokybę
Su sveikata susijusią gyvenimo kokybę vertinantys klausimynai yra bendrieji ir specifiniai. 3.2.4.1 lentelėje pateikti dažniausiai naudojami klausimynai, sergančiųjų IŠL su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei vertinti.
3.2.4.1 lentelė. Dažniausiai naudojami klausimynai, sergančiųjų IŠL su sveikata susijusiai gyvenimo
kokybei vertinti
Bendrieji klausimynai Specifiniai klausimynai
SF-36 klausimynas (Short Form 36 Medical
Outcomes Study Questionnaire) Sietlo krūtinės anginos anketa (Seatle Angina Questionnaire) Notingemo sveikatos anketa
(Nottingham Health Profile – NHP) Gyvenimo kokybė po MI (Quality of life after Myocardial Infarction questionnaire / MacNew Questionnaire)
Ligos įtakos anketa
(Sickness Impact Profile- SIP)
Minesotos klausimynas, esant širdies nepakankamumui (Minessota Living with Heart Failure questionnaire)
Sergančiųjų IŠL su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei vertinti yra naudojama daug įvairių bendrųjų klausimynų, bet dažniausiai yra naudojami SF-36, Notingemo sveikatos anketa ir Ligos įtakos.
SF-36 klausimynas (Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire) [138], susideda iš 36 klausimų, atspindinčių aštuonias gyvenimo sritis: fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių ir emocinių problemų, socialinius ryšius, emocinę būseną, energingumą/gyvybingumą, skausmą ir bendrąjį sveikatos vertinimą. SF-36 yra plačiai taikomas klausimynas, 1992-2005 metų laikotarpiu jis yra minimas apie 4400 publikacijų.
Notingemo sveikatos anketa (Nottingham Health Profile) susideda iš dviejų dalių [59]. Pirmojoje dalyje yra prašoma atsakyti taip arba ne į 38 pateiktus klausimus, kurie apjungiami į šešias sritis: judrumas, skausmas, energija, miegas, emocinės reakcijos ir socialinė izoliacija. Antrojoje dalyje yra klausiama apie sveikatos poveikį septynioms kasdieninio gyvenimo sritim: darbui, namų ruošai, socialiniam gyvenimui, šeimos gyvenimui, seksualiniam gyvenimui, pomėgiams bei hobi ir atostogoms. Notingemo sveikatos anketa yra trumpa ir dėl riboto atsakymų variantų kiekio (taip arba ne) yra labai greitai užpildoma. Tyrimuose dažniausiai yra naudoja pirma NHP dalis, todėl santykinai mažai yra padaryta antros dalies psichometrinių darbų. Brown ir kt. [19] palygino NHP ir SF-36 tinkamumą pacientų persirgusių miokardo infarktu gyvenimo kokybės vertinimui ir nustatė, jog SF-36 yra žymiai jautresnis instrumentas, nustatantis ligos įtaką. Apibendrinant galima sakyti, kad NHP gali būti naudojamas stebėti didelius sveikatos būklės skirtumus, tokius kaip prieš ir po širdies operacijos, bet jis nėra jautrus mažiems pasikeitimams.
Ligos įtakos anketa (Sickness Impact Profile) susideda iš 136 klausimų, atspindinčių 12 sveikatos sričių: judrumas, vaikščiojimas, šeimyniniai, socialiniai ryšiai, elgsena, komunikacija, rekreacija, valgymas, darbas, miegas, emocijos ir savirūpa [11]. Jis yra plačiai pritaikomas instrumentas, kuris matuoja eilę sveikatos išeičių, įskaitant gerovės pasikeitimą per tam tikrą laiką. Anketą gali pildyti pats tiriamasis asmuo arba apklausiantysis asmuo, ji išsamiai įvertina gerovę, tačiau pagrindinis šio klausimyno trūkumas yra jo ilgumas.
Specifiniai ligai klausimynai. Dažniausiai tokie klausimynai yra naudojami klinikiniuose tyrimuose, kuriuose tiriamas naujų medikamentų ar gydymo būdų veiksmingumas.
Sietlo krūtinės anginos klausimynas (Seattle Angina Questionnaire) vertina sergančiųjų krūtinės angina funkcinę būklę [125]. Klausimynas susideda iš 19 klausimų, kurie įvertina penkias kliniškai svarbias sritis: fizinį apribojimą, krūtinės anginos stabilumą, krūtinės anginos dažnumą, pasitenkinimą gydymu ir ligos suvokimą/gyvenimo kokybę.
Gyvenimo kokybė persirgusiųjų miokardo infarktu (MI) (Quality of life after Myocardial Infarction), dažniausiai yra žinomas kaip MacNew klausimynas, kuris susideda iš 27 klausimų, vertinančių emocinę, fizinę ir socialinę gerovę [34]. Šis klausimynas sukurtas vertinti pacientų, persirgusių MI, su sveikata susijusią gyvenimo kokybę.
Minesotos klausimynas (Minnesota Living with Heart Failure questionnaire) yra dažniausiai naudojamas sergančiųjų širdies nepakankamumu gyvenimo kokybės vertinimui [105]. Ši anketa susideda iš 21 klausimo, atspindinčio tipinius širdies nepakankamumo simptomus, fizinį aktyvumą, socialinius ryšius, seksualinį aktyvumą, darbą ir emocijas.
Vienas iš didžiausių sunkumų, vertinant su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, yra kokį klausimyną pasirinkti: bendrąjį ar specifinį. Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė susijusi su daugybe sričių, įskaitant ligos būklę, fizinį ir socialinį funkcionavimą, emocinę būseną. Apibendrinant, galima pažymėti, jog nėra nė vieno klausimyno, kuris visapusiškai įvertintų gyvenimo kokybę. Kai kurie autoriai nurodo, kad specifiniai klausimynai yra žymiai jautresni tikėtiniems pasikeitimams [125, 32]. Bendruosiuose klausimynuose stokojama jautrumo kokiam nors konkrečiam simptomui, o atsiradę pokyčiai gali atspindėti gretutinių ligų įtaką bendrai pacientų funkcinei būklei. Svarbu, kad instrumentai būtų reaguojantys į pasikeitimus, lengvai taikomi ir greitai interpretuojami. Specifinių klausimynų, skirtų vertinti gyvenimo kokybę ligoniams po miokardo infarkto, sergantiems krūtinės angina ar širdies nepakankamumu, didelis specifiškumas neleidžia atlikti gyvenimo kokybės palyginimo tarp šių grupių. Tai būtų įmanoma padaryti tik tuo atveju, jeigu visų minėtų ligų atveju būtų naudojamas tas pats klausimynas su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimui.
3.3. Sergančiųjų IŠL su sveikata susijusios gyvenimo kokybės tyrimai
3.3.1. Pacientų, persirgusių miokardo infarktu, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė
Nors miokardo infarktas yra ūmus susirgimas, dauguma pacientų dar ilgai jaučia šios ligos padarinius. Vertinant MI įtaką su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei dažnai yra lyginama persirgusiųjų MI ir populiacijos rodikliai. Brown ir kt. [20] nagrinėjo 476 pacientų, persirgusių MI vidutiniškai prieš 4 metus, su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, kuri buvo vertinama Rose anketa ir SF-36 klausimynu. Palyginimui šie klausimynai buvo duodami užpildyti ir bendruomenės gyventojams, kurie nesirgo MI. Išgyvenusiųjų po MI, lyginant su bendra populiacija, buvo statistiškai reikšmingai blogesni SF-36 rodikliai, ypač susiję su fiziniu funkcionavimu, bendra sveikata, energingumu, skausmu ir socialiniu funkcionavimu. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp
vyrų ir moterų nebuvo nustatyta. Papildomi veiksniai, susiję su blogesniais SF-36 rodikliais, buvo nedarbingumas dėl ligos, ryškus dusulys, inhaliatorių, anksiolitikų ar antiaritmikų vartojimas bei vainikinių arterijų revaskuliarizacija.
Bengston ir kt. [9] taip pat tyrė pacientų po MI su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, vertintą SF-36 klausimynu. Buvo ištirta 60 pacientų, po MI praėjus 1, 3 ir 6 mėn., duomenys lyginami su populiacijos normomis. Išgyvenusiųjų po MI, vyresnių nei 59 m. SF-36 reikšmės buvo panašios kaip ir populiacijos normos, tik jaunesnių pacientų su sveikata susijusi gyvenimo kokybė buvo blogesnė negu populiacijos.
SF-36 yra bendrasis klausimynas, kuriam įtakos turi ne tik MI sukelti apribojimai, todėl vertinant persirgusių MI su sveikata susijusią gyvenimo kokybę yra naudojami specifiniai ligai klausimynai. Dixon ir kt. [34] naudojo MacNew klausimyną, kuris parodė, kad išgyvenusių po MI buvo truputį geresni rodikliai, negu sergančiųjų KA, nors pasikliautinieji intervalai persidengia. Skirtumai tarp lyčių ir tarp amžiaus grupių, esant KA, buvo didesni negu esant MI.
Vertinant persirgusiųjų MI gyvenimo kokybę yra naudojamos ir naudingumo teorijos, siekiant nustatyti kam yra atiduodama pirmenybė. Viename tokiame tyrime buvo lyginami trys naudingumo vertinimai: vizualinė-analoginė skalė, žodinė-analoginė skalė ir laiko-mainų. 10 cm ilgio vizualinėje-analoginėje skalėje, kurios viename gale – mirtis, kitame – puiki sveikata, buvo prašoma pacientų pažymėti savo būklę [129]. Žodinė analoginė skalė yra panaši, tik klausiama: „Dabar įsivaizduokite kitą skalę, kuri atspindi Jūsų jausmus apie sveikatos būklę. Tarkime, kad 0 yra mirtis, o 100 – puiki sveikata. Kaip Jūs įvertintumėte šioje skalėje savo gyvenimą, esant dabartinei sveikatos būklei?“ Laiko-mainų skalė klausia pacientų, ar jie geriau pageidautų gyventi fiksuotą metų skaičių dabartinės sveikatos lygyje, ar keletą metų puikios sveikatos. Vizualinės ir verbalinės skalių reikšmių vidurkis buvo vos ne identiškas, bet laiko-mainų reikšmės buvo reikšmingai aukštesnės. Taip pat buvo silpnas ryšys tarp laiko-mainų ir paprastos aktyvumo skalės. Nepaisant jų funkcinės būklės, pacientai sutiko atsisakyti tik mažos gyvenimo dalies dėl galimybės sugrįžti į puikią sveikatą. Šių tyrimų autoriai pažymi, kad nors tokie vertinimai patraukia savo paprastumu ir lengvumu naudoti sprendimų ir kainos-efektyvumo analizėje, žmonės gali nesielgti pagal tikėtiną naudos teoriją, be to šie tyrimai neužčiuopia skirtingų gyvenimo kokybės sričių ir jie gali būti santykinai nejautrūs gyvenimo kokybės skirtumams, sąlygotiems vien tik išemijos.
3.3.2. Pacientų, kuriems atliktos revaskuliarizacijos procedūros, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė
Sergantieji IŠL gali būti gydomi medikamentais arba atliekama vainikinių arterijų revaskulia-rizacija, todėl, aptariant šią procedūrą, reikia pateikti kiekvieno gydymo būdo efektyvumą. Nagrinėjant revaskuliarizacijos procedūrų naudą, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė dažnai yra lyginama
vainikinių arterijų jungčių operacijų (AVJO). Szygula-Jurkiewicz ir kt. [127] nustatė, jog po revaskuliarizacijos procedūrų praėjus 12 mėnesių statistiškai reikšmingai pagerėja su sveikata susijusi gyvenimo kokybė. Operuotų pacientų fizinė sveikata yra geresnė negu pacientų po angioplastikos, tuo tarpu psichinė sveikata yra panaši abejose grupėse.
RITA-2 tyrime, Pocock ir kt. [101] nagrinėjo gyvenimo kokybę vidutiniškai po 2,7 metų po PTVAA, lyginant su medikamentine terapija. Buvo naudojamas SF-36 klausimynas ir tiriama išeityje, po 3 mėn., po 1 metų ir po 3 metų. Abejose grupėse buvo stebimas reikšmingas pagerėjimas daugumoje gyvenimo kokybės sričių, ypatingai fizinio funkcionavimo, nors bendros sveikatos vertinimo rodikliai nesikeitė. Po 1 metų palyginus vien medikamentus vartojusių ir PTVAA pacientų gyvenimo kokybę, pastarųjų buvo reikšmingai geresni fizinio aktyvumo, energingumo ir bendros sveikatos vertinimo rodikliai. Po 3 metų, PTVAA ir medikamentus vartojusių pacientų grupės reikšmingai nesiskyrė nė vienoje srityje, nors KA dažnumas šiose grupėse buvo skirtingas. Tačiau, pažymi autoriai, beveik vienam trečdaliui pacientų, gydytų vien medikamentais, per stebėjimo laikotarpį buvo atlikta PTVAA. Kaip ir kituose tyrimuose, angininiai simptomai stipriai koreliavo su gyvenimo kokybe.
Brorsson ir kt. [17] vertino pacientų gyvenimo kokybę 4 m. po PTVAA ir po AVJO ir nustatė, jog tiek viena, tiek kita procedūra žymiai pagerina pacientų su sveikata susijusią gyvenimo kokybę. AVJO yra susijusi su geresne gyvenimo kokybe po 6 mėn., bet po 4 m. gyvenimo kokybės reikšmės yra panašios, nepriklausomai nuo to, kokia procedūra buvo atlikta.
Mokslinėje literatūroje dažniausiai sutinkami straipsniai, nagrinėjantys su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pokyčius praėjus 1 m. po AVJO. Hunt ir kt. [58] nagrinėjo ryšį tarp su sveikata susijusios gyvenimo kokybės ir priešoperacinių rizikos veiksnių, pooperacinio lėtinio skausmo, miego bei lyties. Reikšmingas gyvenimo kokybės, vertintos SF-36 klausimynu, pagerėjimas buvo stebimas fizinio aktyvumo, skausmo, socialinės funkcijos ir veiklos apribojimo dėl emocinių problemų srityse. Kiti reikšmingi ryšiai buvo rasti tarp blogos gyvenimo kokybės ir skausmo, arba blogos miego kokybės. Pacientų, kurie priešoperaciniu laikotarpiu buvo vertinami kaip žemos rizikos, gyvenimo kokybės pagerėjimas buvo ryškesnis. Lindsay ir kt. [83] darbo tikslas buvo geriau suprasti, kokios sveikatos naudos tikėtis iš AVJO. Jie nagrinėjo su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, vertintą SF-36 klausimynu, ir priešoperacinės sveikatos būklės, socialinės paramos lygio, IŠL rizikos veiksnių, IŠL simptomų išreikštumo ir pooperacinės sveikatos ryšius. Praėjus 1 m. po AVJO statistiškai reikšmingas pagerėjimas stebėtas visose SF-36 srityse. Geresnės socialinės paramos ir priešoperacinės sveikatos būklės reikšmės buvo susijusios su daugiau pagerėjusia gyvenimo kokybe. Pacientų, kurių prieš operaciją SF-36 rodikliai buvo mažesni ir po operacijos stebėtas mažesnis pagerėjimas. Blogesnės SF-36 reikšmės prieš operaciją buvo įtakotos cukrinio diabeto, rūkymo, jaunesnio amžiaus ir gausesnio alkoholio vartojimo. Didesnis socialinės paramos lygis buvo susijęs su didesniu
gyvenimo kokybės pagerėjimu po operacijos. Blogesnė gyvenimo kokybė prieš operaciją, cukrinis diabetas ir rūkymas buvo susiję su blogesne gyvenimo kokybe po operacijos. Autoriai daro išvadą, jog SF-36 klausimynas yra naudingas ir jautrus instrumentas, siekiant įvertinti gyvenimo kokybės skirtumus ir pokyčius prieš ir po operacijos. Šiai nuomonei antrina ir Kiebzak su bendraautoriais [72].
Jarvinen ir kt. [66] teigia, jog pagrindinis AVJO tikslas yra prailginti išgyvenamumą ir pagerinti gyvenimo kokybę. Vyresnio amžiaus pacientams pagrindinis operacijos tikslas yra ne tiek išgyvenamumo prailginimas, kiek su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pagerinimas. Tyrėjai nagrinėjo gyvenimo kokybės, vertintos SF-36 klausimynu, pokyčius praėjus 1 m. po AVJO ir nustatė, jog visos SF-36 sritys statistiškai reikšmingai pagerėjo. Tačiau apibendrintos psichinės sveikatos srities reikšmės pokytis pacientų, vyresnių nei 75 metai, nepasiekė statistiškai reikšmingo lygmens (p=0,097) ir jų gyvenimo kokybės pagerėjimas buvo statistiškai reikšmingai mažesnis, negu jaunesnių pacientų. Be to, bendros sveikatos vertinimo srities reikšmės pagerėjimas buvo nežymus ir statistiškai nereikšmingas (p=0,817). Autoriai daro išvadą, jog vyresnių pacientų yra didesnis ne tik mirštamumas ir sergamumas, bet ir mažesnė nauda iš AVJO, atsižvelgiant į tam tikrus gyvenimo kokybės aspektus.
Burg ir kt. [22] nagrinėjo depresijos įtaką su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei praėjus 6 mėn. po AVJO, nes depresija yra susijusi su blogesne sergančiųjų IŠL išgyvenamumo prognoze bei blogina gyvenimo kokybę po AVJO. Tyrimų rezultatai parodė, jog depresija yra kaip nepriklausomas prediktorius pakartotinei hospitalizacijai, užsitęsusiam chirurginiam skausmui ir nepakankamam grįžimui į ankstesnę veiklą praėjus 6 mėn. po operacijos.
Herlitz ir kt. [54] nagrinėjo su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pokyčius praėjus 5 m. po AVJO ir nustatė pagerėjusį fizinį aktyvumą, sumažėjusį dusulį ir krūtinės skausmus bei kitus geresnius gyvenimo kokybės aspektus tiek vyrams, tiek ir moterims. Tačiau moterų su sveikata susijusi gyvenimo kokybė, lyginant su vyrais, buvo blogesnė tiek prieš, tiek ir po AVJO. Sjoland ir kt. [119] mano, jog po AVJO moterų blogesnė gyvenimo kokybė, lyginant su vyrais yra dėl to, jog paprastai moterys yra vyresnės, joms labiau išreikšti ligos simptomai prieš operaciją ir yra daugiau gretutinių susirgimų.
Lyginant PTVAA, AVJO ir medikamentinės terapijos įtaką sergančiųjų IŠL su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei ir taip vertinant vieno gydymo būdo pranašumą prieš kitą, kyla daug sunkumų ir dažnai palyginimas nėra įmanomas dėl skirtingų išeities būklių. Šią problemą nagrinėjo Skaggs ir Yates [120] lyginę pacientų, kuriems buvo atlikta AVJO ar PTVAA, su sveikata susijusią gyvenimo kokybę. Jie nustatė, kad išeityje pacientų, kuriems atlikta AVJO, buvo žymiai sunkesnė ligos išraiška, negu tų, kuriems atlikta PTVAA. Po 3 mėn. su sveikata susijusi gyvenimo kokybė tarp grupių nesiskyrė, galbūt dėl to, kad AVJO pacientų buvo sunkesnė būklė išeityje, bet po 3 mėn. jie jautė didesnį pagerėjimą. Todėl buvo mėginama sukurti prie išeities skirtumų pritaikytą gyvenimo kokybės modelį, tačiau iš esmės šie mėginimai buvo nesėkmingi.
Specifiniai ligai klausimynai reikalauja mažesnio imties tūrio, norint aptikti statistiškai reikšmingus skirtumus tarp gydymo būdų. Borkon ir kt. [14] naudojo Sietlo krūtinės anginos klausimyną įvertinti skirtumus tarp 475 pacientų su sveikata susijusios gyvenimo kokybės prieš ir po PTVAA ar AVJO. Buvo nustatyta, kad po 1 m. operuotų pacientų gyvenimo kokybė buvo geresnė, negu po angioplastikos. Kaip ir buvo tikėtasi iš specifinio KA klausimyno, koreliacija tarp KA dažnumo ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės reikšmių buvo stipri, žymiai daugiau pacientų AVJO grupėje jautė skausmo palengvėjimą.
Apibendrinant galima pastebėti, jog daug tyrėjų, nagrinėjusių su sveikata susijusią gyvenimo kokybę pacientams po PTVAA ir AVJO, naudojo SF-36 klausimyną, kuris atspindi tikėtinus su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pokyčius.
3.4. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimas sergančiųjų IŠL reabilitacijoje
Pagrindiniai sergančiųjų IŠL reabilitacijos tikslai yra antrinės profilaktikos vykdymas ir gyvenimo kokybės gerinimas. Įrodyta, kad reabilitacijos vykdymas ir rizikos veiksnių valdymas leidžia sumažinti pakartotino hospitalizavimo dažnį, sumažinti rizikos veiksnius ir ūmių koronarinių įvykių riziką [3]. Pacientai, aktyviai dalyvaujantys reabilitacijos programoje gauna tiek fiziologinę, tiek psichologinę naudą, kas turi teigiamą įtaką jų gyvenimo kokybei.
Gyvenimo kokybė kardiovaskulinės reabilitacijos metu gali būti tiriama tiek naudojant bendruosius, tiek specifinius ligai klausimynus. Brown [18] išanalizavęs 1995–2002 m. skelbtus mokslinius darbus, nagrinėjusius gyvenimo kokybės pokyčius kardiovaskulinės reabilitacijos metu, daro išvadą, jog SF-36 klausimynas yra jautrus, pagrįstas instrumentas, kuris teikia platų pritaikomumą ir tinkamumą kardiovaskulinėje reabilitacijoje. Be to, jis užsimena ir apie tai, jog specifiniai ligai klausimynai gali būti jautresni pokyčiams. Širdies ligomis sergančiųjų anketos daugiau apima simptomatologijos vertinimą. Tai – Rose anketa, Sietlo krūtinės anginos klausimynas ir kt. Tačiau, manau, jog šie klausimynai nėra tinkami vertinti gyvenimo kokybę kardiologinės reabilitacijos metu, nes jie nepilnai ją atspindi. Aišku, šie klausimynai gali būti vartojami vertinant simptomų mažėjimą ar fizinių galimybių didėjimą.
McGee [92] teigia, kad kardiovaskulinės reabilitacijos programų efektyvumas gali būti vertinamas pagal gyvenimo kokybės pokyčius. Kol kas dar nėra vieningo metodo kaip rutiniškai pamatuoti gyvenimo kokybę kardiovaskulinės reabilitacijos metu. Nekalbant apie tradicinius psichometrinius reikalavimus, gyvenimo kokybės instrumentai, naudojami vertinti reabilitacijos veiksmingumą, turėtų atitikti tokius reikalavimus:
1. būti įvertinantys, t.y. jautrūs tipiniams pokyčiams, tikėtiniems reabilitacijos programos metu;
2. pateikti kliniškai reikšmingą informaciją, t.y. turi būti analizuojami pagrindiniai duomenys, geriausiai nusakantys klinikinę tiriamojo būklę;
3. anketos turi būti aiškios, lengvai užpildomos ir vertinamos;
4. turi būti stebėjimo priemonė, t.y. galintis padėti nustatyti kitas paciento reikmes, pavyzdžiui, psichologinį distresą, priešingai veikiantį gyvenimo kokybę.
Gyvenimo kokybės gerinimas kardiovaskulinės reabilitacijos požiūriu gali būti nagrinėjamas atsižvelgiant į dvi komponentes:
1. neigiamų emocijų, pavyzdžiui, nerimo ir depresijos valdymas;
2. svarbių pacientui funkcijų atkūrimas, pavyzdžiui, grįžti į ankstesnį aktyvumą, darbą, socialinį funkcionavimą ir kt.
Jamieson ir kt. [63], nagrinėję su sveikata susijusią gyvenimo kokybę įtakojančius veiksnius sergantiesiems IŠL reabilitacijos metu, nustatė, jog didelę neigiamą įtaką reabilitacinio gydymo išeitims turėjo senyvas amžius, moteriška lytis, aukšta rizikos stratifikacija ir daugybiniai gretutiniai susirgimai. Šie duomenys patvirtino, jog reikia išsamiai įvertinti pacientų sveikatos būklę prieš reabilitacijos pradžią ir, kiek įmanoma, pritaikyti programą prie pacientų charakteristikų ir poreikių.
Dažnai kyla klausimas, ar yra veiksminga reabilitacija vyresnio amžiaus pacientams. Marchionni ir kt. [89] teigiamai atsakė į šį klausimą, vertinę vidutinio amžiaus (45–65 m.), vyresnio amžiaus (66–75 m.) ir senų (>75 m.) pacientų gyvenimo kokybę. Pacientai buvo tiriami prieš reabilitaciją, po jos ir praėjus 6 mėn. bei 12 mėn. Buvo lyginamas ambulatorinės, stacionarinės ir namuose vykdomos reabilitacijos veiksmingumas. Autoriai daro išvadą, jog tiek stacionarinė, tiek namuose vykdoma reabilitacija yra veiksmingos ir pagerina sergančiųjų fizinį pajėgumą bei gyvenimo kokybę kiekvienoje amžiaus grupėje. Ir kiti autoriai pateikia analogiškas išvadas, jog namuose reabilitacija gali būti vykdoma mažos rizikos pacientams, nes lyginant stacionarinę ir namuose vykdomą reabilitaciją, pastarosios nauda netgi didesnė [6]. Sin ir kt. [118] tyrė ryšį tarp siociodemografinių veiksnių, sveikatos būklės ir gyvenimo kokybės. Pacientų, kurie nedirbo, moterų ir buvo didelės rizikos, buvo mažesnės tiek gyvenimo kokybės reikšmės, tiek ir jų pokytis per reabilitacijos laikotarpį.
3.5. Moterų, sergančių IŠL, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė
Daugelio tyrimų duomenys rodo, jog sergančių IŠL moterų gyvenimo kokybė yra blogesnė negu vyrų. Tačiau, kol kas dar nėra daug tyrimų, kuriuose būtų lyginama vyrų ir moterų gyvenimo kokybė persirgusiems MI. Tyrėjai nurodo, jog moterims būna daugiau rizikos veiksnių prieš susergant MI, ir jos jaučia didesnę negalią, sąlygotą angininių simptomų. Be to, IŠL moterims pasireiškia 10 metų vėliau negu vyrams. Tačiau, kuo moterys vyresnės, tuo mažesnė jų socialinė parama, nes jos dažniau būna likusios našlėmis ir turi mažiau finansinių išteklių. Socialinė parama stipriai koreliuoja su sveikimu po ūmių įvykių ir yra netgi nurodoma, jog tai yra svarbesnis
veiksnys mažinant mirtingumą negu pradinį ligos išsivystymą. Jau taip yra susiklostę pagal lyčių vaidmenis, jog moterys labiau rūpinasi kitais sergančiais šeimos nariais. Veiksniai, kurie gali būti susiję su blogesne moterų gyvenimo kokybe yra blogesnė fizinė sveikata, didesnė negalia, daugiau gretutinių ligų, senesnis amžius, didesnė atsakomybė už kitus šeimos narius ir socialinės paramos stoka, nes dažniau gyvena vienos. Depresija taip pat tampriai susijusi su blogesnėmis pasveikimo išeitimis ir dažnai tyrimuose nurodoma, kad moterims depresija labiau išreikšta negu vyrams [104]. Kiti gi autoriai nurodo, jog blogesnę gyvenimo kokybę moterims gali sąlygoti dažnesni miego sutrikimai [8]. Nors mokslinėje literatūroje yra ir kitokių straipsnių, kuriuose nėra randama gyvenimo kokybės skirtumų tarp lyčių [103]. Tačiau dažniausiai sergančiųjų IŠL gyvenimo kokybė skiriasi tarp lyčių, tik yra problematiška nustatyti, ar tie gyvenimo kokybės skirtumai tarp vyrų ir moterų yra susiję su ligos išreikštumu [55, 84, 119].
Lukkarinen ir kt. [84] nagrinėjo Suomijos moterų, sergančių IŠL, gyvenimo kokybę. Į kohortinį tyrimą buvo įtrauktos moterys, kurioms atlikta AVJO, PTVAA ar taikytas vien medikamentinis gydymas. Lyginant su pagal amžių randomizuota kontroline grupe, moterų, sergančių IŠL, gyvenimo kokybė buvo blogesnė, ypač energijos lygis, miego kokybė, skausmo jutimas, emocinės reakcijos ir fizinis mobilumas. Lyginant su vyrais, moterų buvo žemesnis energingumo lygis.
Brorsson ir kt. [17] prospektyviniame tyrime pacientų, kuriems buvo atlikta revaskuliarizacija, taip pat rodo gyvenimo kokybės skirtumus tarp lyčių. Moterims KA simptomatika sumažėjo mažiau negu vyrams. Tačiau su sveikata susijusios gyvenimo kokybės išeitys buvo panašios tarp vyrų ir moterų po grupių randomizavimo pagal KA išreikštumą ir amžių.
Gyvenimo kokybė tarp vyrų ir moterų skiriasi greičiausiai dėl KA simptomų išreikštumo. Atrodo, kad moterų ir vyrų patiriamas KA skausmas skiriasi dėl moterų žymimo žymiai didesnio skausmo intensyvumo ir didesnio fizinio ribojimo, susijusio su angininiu skausmu, negu vyrų [73].
Norris ir kt. [97] tyrė vyrų ir moterų gyvenimo kokybė naudodami Sietlo krūtinės anginos klausimyną. Gyvenimo kokybė buvo vertinama praėjus 1 metams po ūmaus įvykio. Sergančiųjų moterų gyvenimo kokybės rodikliai buvo blogesni negu vyrų, nors pagal amžių, gretutines ligas, ligos išreikštumą abi grupės panašios. Autoriai pažymi, jog yra reikalingi papildomi tyrimai, siekiant tiksliau įvertinti, kas labiau įtakoja lyties skirtumus, didesnį dėmesį kreipiant į psichosocialines problemas.
3.6. Psichoemocinės būsenos ir miego kokybės įtaka sergančiųjų IŠL su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei
Tiek depresija, tiek IŠL yra labai paplitusios ligos, kurios žymiai pablogina sergančiųjų gyvenimo kokybę. Su IŠL siejama depresija tiriama kaip šios ligos sukėlėjas ir kaip šios ligos sukeltas emocinis sutrikimas. Epidemiologiškai yra įrodyta, kad depresija ir nerimas padidina IŠL
išsivystymo santykinę riziką 1,5 karto ir neigiamai įtakoja IŠL išeitis, įskaitant pakartotiną hospitalizaciją, padidėjusią išeminių įvykių riziką ir didesnį mirtingumą. Egzistuoja paradoksali situacija: nerimas ir depresija yra nepriklausomi rizikos veiksniai, sąlygojantys IŠL ir staigios širdinės mirties išsivystymą, tuo tarpu dauguma klinicistų yra įsitikinę, kad šios psichosocialinės charakteristikos yra širdies ligos pasekmė. Įvairių autorių duomenimis, 17–30 proc. sergančiųjų IŠL yra nustatoma didžioji depresija ir dar didesniam sergančiųjų procentui yra nustatomi depresijos simptomai [80, 111]. Valkamo ir bendraautoriai [133] nustatė, jog 24 proc. pacientų turi depresijos simptomų, tačiau nė vienam iš jų prieš tai nebuvo nustatyta ar gydyta depresija.
Sergančiųjų išemine širdies liga depresija yra susijusi su mirštamumo didėjimu. Nustatyta, kad sergančiųjų IŠL, kuriems labiau išreikšti depresiniai simptomai, yra sumažėjęs širdies ritmo variabilumas. Tai yra labai pavojinga, nes po miokardo infarkto sumažėjus širdies ritmo variabilumui, didėja mirštamumo tikimybė. Tai būdinga ir ligoniams, esant širdies nepakankamumui. Manoma, kad depresija po MI yra net nepriklausomas mirštamumo per 6 mėnesius rizikos veiksnys; įvairių autorių duomenimis, mirtingumo rizika padidėja nuo 2 iki 6 kartų [64, 111]. Tie rezultatai išlieka reikšmingi ir tada, kai yra sulyginamos grupės pagal kairio skilvelio disfunkciją ar MI pobūdį [43, 44]. Depresija yra žymiai stipresnis nepriklausomas mirtingumo prediktorius negu kiti tradiciniai rizikos stratifikavimo veiksniai. Depresija po infarkto daro ilgalaikę įtaką gyvenimo kokybės blogėjimui, didina skausmo pojūtį.
Sergantiesiems IŠL pakankamai dažnai yra nustatomas nerimas (apie 50 proc.). Dažniausios nerimo atsiradimo priežastys susirgus IŠL: mirties baimė, kito širdies priepuolio baimė, galima fizinė negalia bei galimas darbo netekimas. Nerimas siejamas su prognoze po MI, beveik 5 kartus padidina pasikartojančios išemijos, reinfarktų ar staigios mirties riziką [64].
Mechanizmas, kaip šios psichologinės būklės veikia, nėra visiškai aiškus, bet yra galimos šios priežastys: padidėjusi simpatinės nervų sistemos aktyvacija, sumažėjęs parasimpatinis aktyvumas, koaguliacijos ir fibrinolizės pasikeitimai ir gydymo rekomendacijų nesilaikymas: blogesnis paskirtų vaistų vartojimas ir gyvenimo būdo keitimas [143].
Nepaisant poveikio ligos eigos prognozei ir gyvenimo kokybei, depresija yra nepakankamai diagnozuojama ir gydoma [82]. Jos simptomai gali atspindėti tiek fizinius, tiek psichologinius nusiskundimus.
Sergančiųjų IŠL depresijos gydymas [143] yra efektyvus, pagerina gyvenimo kokybę ir gali prailginti išgyvenamumą. Tačiau daug sergančiųjų IŠL priešinasi papildomų vaistų vartojimui, be to vaistų sąveika gali būti problematiška tiems, kurie pageidauja antidepresinio gydymo. Pagaliau, depresija yra linkusi kartotis. Sėkmingas jos gydymas reikalauja ilgalaikio įsipareigojimo tiek iš gydytojo, tiek ir iš paciento pusės.
Miegas yra energijos atsigavimo procesas, reikalingas organizmo funkcijų veiklai palaikyti. Jeigu miegas blogėja, sutrinka darni organizmo veikla, blogėja gyvenimo kokybė. Nemiga įtakoja visas gyvenimo kokybę apimančias sritis: fizinę (galimybę atlikti kasdieninę veiklą), psichologinę (dažniausiai atsižvelgiant tik į emocines problemas) ir socialinę (veiklą su šeima, draugais, bendruomene). Nemiga pablogina galimybę dirbti (tiek intensyvumą, tiek kruopštumą), iššaukia nuotaikos pablogėjimą, liūdnumą tiek tiesiogiai, tiek netiesiogiai ir ji asocijuojasi su irzlumu ir priešiškumu. Prieš įvertinant jos įtaką gyvenimo kokybei, būtina apibrėžti nemigą. Dabar tapo visiškai aišku, kad nemiga tai ne vien paprasta problema su užmigimu ar buvimu užmigus. Tai gali būti įvairūs miego sutrikimai (psichofiziologinė nemiga, miego apnėja, neramių kojų sindromas ir kt.) arba ji gali kilti iš daugybės klinikinių (reumatoidinis artritas, vėžys, širdies-kraujagyslių sistemos ligos ir kt.) ir neklinikinių (triukšmas, temperatūra, amžius, vaistų vartojimas, pamaininis darbas) šaltinių.
Dauguma gyvenimo kokybės klausimynų įtraukia tiesioginį miego įvertinimą, su miegu susijusius klausimus (pvz., dienos nuovargį) arba sutrikimus, kurie pastoviai apima sutrikusį miegą, tokius kaip depresija.
Nemiga nepriklausomai nuo kitų susirgimų įtakoja kasdieninį gyvenimą ir to pasėkoje gyvenimo kokybę. Beje, tik keletas tyrimų specifiškai vertino nemigos įtaką gyvenimo kokybei [61, 53, 142, 79, 108]. Marquis [90] apžvelgęs straipsnius, kuriuose vertinama nemigos įtaka gyvenimo kokybei, išskiria 9 miego komponentes, kurios atsispindi esamuose vertinimuose arba klinikinėse studijose. Tai būtų įvedimas (užmigimo trukmė), miego išlaikymas (miego nepertraukiamumas), kiekybė (miego trukmė), pakankamumo suvokimas (subjektyvus miego trukmės ir pailsėjimo vertinimas), apsnūdimas (mieguistumas dienos metu), reguliarumas (ėjimas miegoti ir kėlimasis tuo pačiu metu diena iš dienos), miego stadijų sutrikimai (lunatizmas, naktiniai košmarai) ir migdomųjų vartojimas. Tačiau, pažymi autorius, kol kas trūksta informacijos apie šių komponenčių tarpusavio ryšius. Pacientų nusiskundimai dažniausiai kyla dėl nemigos pasekmių dienos metu ir dėl pablogėjusios gyvenimo kokybės, negu dėl miego ilgumo ar kokybės. Po nemigo nakties išplaukiantys sutrikimai yra akivaizdūs tiek fiziniame nuovargyje, tiek psichologinės veiklos pablogėjime. Dažniausiai pasireiškia kaip irzlumas, neramumas, prislėgta nuotaika, sunkumas susikoncentruoti ir blogas darbo atlikimas. Paties paciento sukelti (rūkymo, kavos, alkoholio) miego sutrikimai yra dažni, kaip ir su darbu susiję miego sutrikimai. Abiem atvejais, gyvenimo kokybė galėtų būti pagerinta mokant miego higienos [61].
Optimali miego trukmė, sąlygojanti geresnę gyvenimo kokybę, nebuvo nustatyta. Tyrinėjami ryšiai tarp įprastos miego trukmės ir gyvenimo kokybės yra svarbus žingsnis nustatant ar pailgėjusi miego trukmė suteikia patikimą naudą. Atlikti tyrimai neįrodo, jog ilgesnė miego trukmė asocijuojasi su geresne gyvenimo kokybe [100]. Atvirkščiai, vėžio profilaktikos tyrime yra įrodyta, jog didesnis mirtingumas buvo 8 ir daugiau valandų miegančių, negu miegančių mažiau 7 valandų [67]. Be to, buvo nustatyti reikšmingi ryšiai tarp ilgesnės miego trukmės ir prastesnės savo
suvokiamos sveikatos būklės ir su miegu susijusių nusiskundimų. Taip pat autoriai nurodo, jog ilgesnis miegas susijęs su didesniu knarkimu, didesniu mieguistumu. Miego higienos mokytojai turi patarti žmonėms ne ilgiau miegoti, bet gyventi sveiką gyvenimą ir gerinti miego kokybę. Miego trukmės prailginimas nesąlygoja geresnės gyvenimo kokybės.
3.7. Su sveikata susijusią gyvenimo kokybę įtakojantys veiksniai
Nepaisant to, kad gyvenimo kokybės vertinimas pastaruoju metu tampa vis populiaresnis įvairiose medicinos srityse, kol kas vis dar trūksta teorinio su sveikata susijusios gyvenimo kokybės sąvokos pagrindimo. Wilson ir Cleary 1995 m. [140] pateikė konceptualų su sveikata susijusios gyvenimo kokybės modelį, kuris vertina su sveikata susijusios gyvenimo kokybės komponenčių priežastinius ryšius. Autoriai siūlo specifinius priežastinius ryšius tarp sveikatos sąvokų, apimančių biologinius, socialinius ir psichologinius veiksnius (3.7.1 pav.).
3.7.1 pav. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės konceptualus modelis pagal Wilson ir Cleary Modelį sudaro penki lygiai: biologiniai ir fiziologiniai veiksniai, simptomai, funkcinė būklė, bendros sveikatos suvokimas ir visapusiška gyvenimo kokybė. Rodyklės nereiškia, kad nėra atgalinio poveikio, o rodyklių nebuvimas tarp negretimų lygių nereiškia ryšių nebuvimo. Pagrindinis schemos tikslas – parodyti kokie yra, autorių nuomone, dominuojantys ryšiai.
Individo savybės
Simptomai Funkcinė būklė Bendros sveikatos
vertinimas gyvenimo kokybė Visapusiška
Perdėtas simptomų vertinimas Asmenybės motyvacija Vertybių pirmenybė Psichologinė parama Socialinė ir ekonominė parama Socialinė ir psichologinė parama Biologiniai ir fiziologiniai veiksniai
Biologiniai ir fiziologiniai veiksniai. Esminiai sveikatos būklę apibrėžiantys veiksniai yra molekuliniai ir genetiniai veiksniai, bet autoriai pradeda savo modelį nuo biologinių ir fiziologinių veiksnių, kadangi jie yra vertinami kasdieninėje klinikinėje veikloje. Biologinių ir fiziologinių veiksnių vertinimas sutelkia dėmesį į ląstelių, organų ir organų sistemų funkciją. Kaip pavyzdžiai pateikiami diagnozė, laboratoriniai rodikliai, fiziologinės funkcijos įvertinimas.
Simptomai. Kai yra vertinami simptomai, dėmesys peršoka nuo specifinių ląstelių ar organų į organizmą kaip visumą. Yra aprašomi keli skirtingi simptomų blokai: fiziniai, psichofiziniai, emociniai ar psichologiniai. Fiziniai simptomai, kurie gali būti apibūdinami kaip suvokimas, pažiūra ar netgi pasitikėjimas savo kūno būsena, psichofiziniai simptomai gali būti apibūdinami kaip simptomai visų pirma susiję su psichine sveikata, ar simptomai, kurių neaiški kilmė – fizinė ar psichologinė. Emociniai ar psichologiniai simptomai – tai baimė, nerimas ar frustracija. Įtakos įvairiems nusiskundimams turi ne tik objektyviai pakitę biologiniai ar fiziologiniai parametrai, bet ir pačio individo savybės (įvairių simptomų pervertinimas) ar aplinkos savybės, tokios kaip psichologinė parama.
Funkcinė būklė – tai individo gebėjimas atlikti kasdieninę veiklą. Nuo simptomų labai priklauso individo funkcinė būklė, funkcionavimas. Tačiau įtakos funkcionavimo lygmeniui turi ir individo savybės, tokios kaip asmenybės motyvacija, kiek individas pasiryžęs būti nepriklausomu. Taip pat svarbią įtaką turi tokie veiksniai kaip socialinė parama, aplinkos pritaikymas prie pasikeitusio funkcionavimo. Dažniausiai yra vertinamos keturios sritys: fizinė, socialinė, veiklos ir psichologinė funkcijos.
Bendros sveikatos suvokimas. Tai yra grynai subjektyvus vertinimas, kuris apima tiek fizinės, tiek ir psichinės sveikatos būklę.
Visapusiška gyvenimo kokybė. Tyrėjai dažnai vertina respondentų subjektyvią gerovę, kiek jie yra patenkinti savo gyvenimu kaip visuma. Tai yra susiję ir su sveikata, tačiau pasitenkinimas gyvenimu ar laimė nėra tampriai susiję su objektyviomis gyvenimo aplinkybėmis, blogesnė funkcinė būklė nebūtinai sąlygos prastesnį pasitenkinimo lygį. Tai gali būti dėl iš dalies pasikeitusių lūkesčių ar siekimų pasikeitus gyvenimo aplinkybėms.
Paciento teikiamų pirmenybių vaidmuo. Pacientų teikiamos pirmenybės ar vertybės vaidina svarbų vaidmenį, ypatingai pastariesiems dviem modelio elementams – bendros sveikatos suvokimui ir visapusiškai gyvenimo kokybei. Tam tikri simptomai daugiau apsunkina negu kiti, todėl bus teikiama pirmenybė jų išvengti, nepaisant to, jog kiti simptomai išlieka.
Emocinių ir psichologinių veiksnių vaidmuo šiame modelyje. Priklausomai nuo to, kaip emociniai ar psichologiniai veiksniai, tokie kaip depresija, bus suprantami ir vertinami, jie gali būti skirstomi 3 skirtingais būdais. Galima teigti, kad depresijoje yra stipriai išreikštas biologinis komponentas ir dėl to ją reiktų priskirti prie biologinių ar fiziologinių veiksnių. Skalė, kuri specifiškai vertina emocinius simptomus, susijusius su depresija, gali priskirti depresiją prie
simptomų. Pagaliau, vertinimas, kuris sutelkia dėmesį į elgesio pasikeitimus susijusius su depresija, gali priskirti depresiją prie psichologinio funkcionavimo.
Nepaisant, kaip emociniai ar psichologiniai veiksniai yra skirstomi, jie gali turėti priežastinius ryšius kiekviename modelio lygyje, todėl nėra atskirai pavaizduoti schemoje. Be to, šie ryšiai gali būti abipusiai. Depresija gali pabloginti fizinę, socialinę funkciją, iš kitos pusės, fizinių simptomų sustiprėjimas, pablogėjęs fizinis funkcionavimas gali iššaukti depresiją ar nerimą.
Remiantis Wilson ir Cleary modeliu, Hofer ir bendraautoriai [56] tyrė sergančiųjų IŠL su sveikata susijusią gyvenimo kokybę įtakojančius veiksnius. Į modelį buvo įtraukti tokie veiksniai kaip IŠL sunkumas (pakenktų kraujagyslių skaičius), rizikos veiksniai (hiperlipidemija, cukrinis diabetas), KA funkcinės klasės, nerimas, depresija, socialinė parama ir siekimas kontroliuoti. Tiriama buvo 3 kartus (išeityje, po 1 ir po 3 mėn.). Tyrimo rezultatai atskleidė, jog vertinant gyvenimo kokybę didžiausią neigiamą įtaką turi depresija ir nerimas. Socialinės paramos ir siekimo kontroliuoti įtaka buvo mažiausia, bet reikšminga. Autoriai pažymi, kad ligos simptomai ir fizinė būklė gydymo pradžioje turi didesnį poveikį su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei, tačiau praėjus tam tikram laiko tarpui svarbesni tampa individo veiksniai.
Veiksniai prognozuojantys su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ligoniams po AVJO.
Palyginus nedaug yra žinoma apie su sveikata susijusią gyvenimo kokybę nusakančius veiksnius po AVJO. Įvairūs autoriai pateikia skirtingus sėkmingų išeičių prediktorius. Eales ir kt. [37] nustatė, jog išeitys po AVJO negali būti nustatomos remiantis vien medicininiu modeliu, kuris parodo išskirtinai paciento ligos ir su ja susijusių gretutinių ligų išreikštumą. Buvo nustatyti svarbesni prediktoriai, tokie kaip šeiminė padėtis (vedę), paciento ūgis (daugiau 170 cm), žinios, jog rūkymas daro žalą kardiovaskulinei sistemai, metų skaičius, prieš kiek buvo nutraukta sportinė veikla (mažiau 20 m.), geresnis lytinis gyvenimas po operacijos ir sutuoktinio žinios, kaip pacientas turi maitintis. Todėl, autorių nuomone, didelis dėmesys turi būti sutelkiamas į pacientų ir jų šeimos narių mokymą.
Rumsfeld ir kt. [113] vertino 1973 pacientų gyvenimo kokybę 6 mėnesiai po AVJO, naudodami SF-36 klausimyną. Reikšmingi psichinę sveikatos būklę prognozuojantys veiksniai buvo psichinės ligos, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, rūkymas, amžius, NYHA funkcinė klasė. Autoriai daro išvadą, jog į šiuos veiksnius būtina atkreipti dėmesį įvertinant priešoperacinę riziką ir patariant pacientams, kaip pasiekti geresnę sveikatos būklę.
Rymaszewska ir kt. [115] nagrinėjo depresijos ir nerimo paplitimą pacientams po AVJO. Nepaisant teigiamo operacijos poveikio, depresija ir nerimas po šio gydymo gali išlikti arba pasireikšti pirmą kartą, blogindami pacientų psichosocialinį funkcionavimą ir gyvenimo kokybę. Daugiau išreikšta depresija ir nerimas priešoperaciniu laikotarpiu sąlygoja blogesnes psichologines išeitis pooperaciniu laikotarpiu, todėl jų vertinimas ir koregavimas prieš operaciją gali sumažinti pacientų emocinį distresą, medicinines ir ekonomines išlaidas.
Karlsson ir kt. [69] siekė nustatyti kokie biopsichosocialiniai veiksniai priešoperaciniu laikotarpiu sąlygoja krūtinės skausmo išlikimą 1 metai po AVJO. Iš tirtų 111 pacientų, 34 proc. jautė krūtinės skausmą. Tie pacientai, palyginus su pacientais, kurie nejautė skausmo, buvo jaunesni, kūno masės indeksas buvo daugiau 25, taip pat jų buvo blogesnė emocinė būklė ir socialinė parama. Autoriai mano, kad biomedicininiai, taip pat ir psichologiniai veiksniai turi reikšmingą įtaką krūtinės skausmo atsiradimui ir todėl jau priešoperaciniu laikotarpiu į juos turi būti kreipiamas dėmesys.
Herlitz ir kt. [55] nustatė, jog daugiausiai blogesnę su sveikata susijusią gyvenimo kokybę 5 m. po AVJO įtakoja moteriška lytis, bloga gyvenimo kokybė prieš operaciją, cukrinis diabetas ir hipertenzija.
Veiksniai prognozuojantys su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ligoniams po PTVAA.
Pagrindinis PTVAA tikslas yra pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, tačiau kol kas dar nedaug yra žinoma apie veiksnius, sąlygojančius didesnį gyvenimo kokybės pagerėjimą. Echteld ir kt. [38] tyrė tokių prognostinių rodiklių kaip krūtinės skausmas, asmenybės tikslų sutrikimas, streso suvokimas, streso valdymo metodas, pasyvus elgesys ir optimizmas įtaką gyvenimo kokybei 3 mėnesiai po angioplastikos ir, remiantis gautais rezultatais, daro išvadą, jog gerinant su sveikata susijusią gyvenimo kokybę yra labai svarbus individualizuotas elgesio keitimas.
Veiksniai prognozuojantys su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ligoniams po MI.
McBurney ir kt. [91] tyrė su sveikata susijusią gyvenimo kokybę pacientam, kuriems po MI praėjo 7 mėnesiai ir nustatė, kad blogesnė fizinė sveikata yra moterų, be Q bangos infarktų, daugiau gretutinių ligų, prieš tai buvusių infarktų, esant lėtiniam širdies nepakankamumui, buvus praeinantiems išeminiams priepuoliams, esant inkstų ligoms, periferinių kraujagyslių ligoms, buvusios rehospitalizacijos per stebėjimo laikotarpį ir neplanuotos PTVAA. Blogesnė psichinė sveikata buvo susijusi su jaunesniu nei 65 m. amžiumi, blogu vaistų vartojimu, neatlikti stress testai ir AVJO.
Bengtsson ir kt. [9] lygino pacientų gyvenimo kokybę po pirmo MI su pagal amžių ir lytį standartizuotais populiacijos normatyviniais rodikliais. Jie vertino, kas labiausiai įtakoja gyvenimo kokybę. Buvo nustatyta, kad vyresnių nei 59 m. pacientų gyvenimo kokybės rodikliai 6 mėnesiai po MI buvo panašūs kaip ir populiacijos, o jaunesnių pacientų pagerėjo tik fizinės sveikatos rodikliai, tačiau vis vien jie buvo blogesni nei populiacijos normos. Neigiamos sąsajos buvo nustatytos tarp KA funkcinės klasės ir apibendrintos fizinės sveikatos. Autoriai daro išvadą, jog dėl blogesnio jaunesnių pacientų psichinės sveikatos atsistatymo reiktų į tai kreipti didesnį dėmesį reabilitacijos metu.
3.8. Gyvenimo kokybės tyrimai Lietuvoje
Lietuvos sveikatos programoje gyvenimo kokybės problema pripažinta prioritetine ir nors šių mokslinių tyrimų tema pakankamai nauja, tačiau pastaraisiais metais susidomėjimas ja sparčiai auga. Didžioji dauguma tyrimų nagrinėja su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ir dažniausiai naudojami
bendrieji klausimynai yra PSO-100 ir SF-36, kurie yra taikomi tiek bendros populiacijos, tiek ir sergančiųjų įvairiomis lėtinėmis ligomis gyvenimo kokybės vertinimui. Kazlauskaitė ir Rėklaitienė [70] tyrė vidutinio amžiaus Kauno gyventojų gyvenimo kokybę ir palygino PSO-100 sričių balus tarp vyrų ir moterų bei skirtingose tiriamųjų grupėse. Darbo išvadose konstatuojama, kad moterys visose srityse gyvenimo kokybę vertino žymiai blogiau negu vyrai, o su amžiumi gyvenimo kokybės vertinimas blogėjo. Didelį dėmesį autorės skyrė PSO-100 klausimyno psichometrijos įvertinimui ir buvo nustatytas klausimyno pagrįstumas (vidutinis ir stiprus ryšys tarp klausimyno sričių), stabilumas (labai geras ryšys tarp klausimyno sričių klausimų) bei testo-retesto stabilumas (labai geras ir geras ryšys tarp pirminio ir pakartotinio tyrimo gyvenimo klokybės klausimyno sričių). PSO sutrumpintas klausimynas buvo naudojamas tiriant studentų gyvenimo kokybę ir nustatyta požiūrio į studijas, gyvensenos, subjektyviojo sveikatos vertinimo bei gyvenimo kokybės sąsajos [36].
PSO-100 klausimynas buvo taikytas išemine širdies liga, išsėtine skleroze, parkinsono liga sergančiųjų gyvenimo kokybės tyrimams [109, 85, 132]. Sergančiųjų IŠL gyvenimo kokybės tyrime buvo nustatyta, jog sergantieji miokardo infarktu ir krūtinės angina, lyginant su kontroline grupe, blogiau vertino gyvenimo kokybę ir pasitenkinimą sveikata. Analogiški ir sergančiųjų išsėtine skleroze gyvenimo kokybės tyrimo rezultatai. Sergantieji blogiau vertino gyvenimo kokybę, fizinę sritį, nepriklausomybės laipsnio sritį bei dvasingumo sritį nei kontrolinės grupės tiriamieji. Sergančiųjų Parkinsono liga gyvenimo kokybės tyrime buvo palyginta kaimo ir miesto gyventojų gyvenimo kokybė. Nustatyta, kad labai gerai savo gyvenimo kokybę įvertino 69,1 proc. miesto gyventojų ir tik 3,6 proc. kaimo gyventojų.
SF-36 klausimynas taip pat yra naudojamas tiek bendros populiacijos, tiek sergančiųjų įvairiomis ligomis gyvenimo kokybės vertinimui. SF-36 klausimynas buvo taikytas nagrinėjant ryšį tarp katalikiškojo religingumo ir žmogaus gyvenimo kokybės ir nustatyta, kad tarp religingumo ir sveikatos yra glaudus ryšys – kuo žmogus religingesnis, tuo geresnė jo fizinė, o ypač dvasinė sveikata [102]. Šis klausimynas buvo naudotas vertinti Palangos m. gyventojų gyvenimo kokybės ir nemigos sąsajas ir nustatyta, jog nepatenkintų miego kokybe gyventojų su sveikta susijusi gyvenimo kokybė buvo blogesnė nei patenkintų miegu, ypač blogėjo veiklos apribojimo dėl fizinių ir emocinių problemų, energingumo/gyvybingumo bei bendro sveikatos vertinimo rodikliai. Nepatenkintų miegu tiriamųjų fizinė ir psichinė sveikata buvo blogesnė nei gerai miegą vertinusių gyventojų, nepriklausomai nuo amžiaus [5]. Furmonavičius ir Petkevičienė [45] vertino 7 mažų Lietuvos miestų pirminės sveikatos prižiūros centrų pacientų (vyrų) įvairių gyvensenos, biologinių, psichologinių bei socialinių veiksnių, lėtinių ligų ir skausmo įtaką subjektyviam fizinės sveikatos vertinimui naudojant „Rand-36 sveikatos klausimyną“, kuris savo struktūra nesiskiria nuo SF-36, tik skiriasi sumavimo algoritmai. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad didžiausią įtaką subjektyvios fizinės sveikatos vertinimams turėjo anamnezės veiksniai, sveikatos pablogėjimas per vienerius metus iki tyrimo ir skausmo stiprumas. Iš biologinių
veiksnių statistiškai reikšmingiausi buvo amžius ir diastolinis kraujo spaudimas. Iš psichologinių ir socialinių veiksnių statistiškai reikšmingi buvo socialinės paramos stoka ir pinigų stygius. Lėtinės plaučių ligos, nepriklausomai nuo invalidumo grupės, gretutinių ligų ir amžiaus, blogino fizinio pajėgumo prognozę [46]. Šumskienė [126] nagrinėjo sergančių kepenų ciroze gyvenimo kokybės ypatumus ir palygino su kontroline grupe. Rezultatų analizė rodo, kad sergančiųjų kepenų ciroze, gyvenimo kokybė buvo statistiškai reikšmingai blogesnė už kontrolinės grupės respondentų. Sergančių moterų gyvenimo kokybė statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo vyrų, o kontrolinės grupės moterų gyvenimo kokybė buvo statistiškai reikšmingai blogesnė negu vyrų. Cirozės grupėje asmenų gyvenimo kokybė nepriklausė nuo amžiaus, o kontrolinėje grupėje vyresnio amžiaus žmonių gyvenimo kokybė buvo daug blogesnė negu jaunesnių. Sunkėjant kepenų funkcijos nepakankamumui, blogėjo ir gyvenimo kokybė. Ligonių su miego sutrikimais ir depresija gyvenimo kokybės tyrimas atskleidė, jog tiek psichoemocinės būklės, tiek miego sutrikimai sąlygoja gyvenimo kokybės blogėjimą [135]. Rugienė ir kt. [112] vertino reumatoidiniu artritu sergančiųjų ir kontrolinės grupės psichometrinius ir gyvenimo kokybės rodiklius. Buvo nustatyta, jog SF-36 klausimynas atitinka stabilumo ir pagrįstumo reikalavimus, sergantieji reumatoidiniu artritu blogiau vertino gyvenimo kokybę visose srityse, išskyrus emocinę būklę. Kušleikaitė ir kt. [75] tyrė miego sutrikimų įtaką hemodializuojamų pacientų gyvenimo kokybei ir nustatė, jog miego sutrikimai vargino du trečdalius programine hemodialize gydytų pacientų. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp mažo vidutinio hemoglobino kiekio ir miego sutrikimų bei blogesnės gyvenimo kokybės. Taigi anemijos korekcija gali būti svarbus veiksnys gerinant hemodializuojamų pacientų gyvenimo kokybę. Programine hemodialize gydytų tirtų pacientų miego sutrikimai turėjo įtakos blogesnei gyvenimo kokybei.
Be bendrųjų klausimynų yra naudojami ir specifiniai tam tikrai ligai. Jakaitytė ir Lesauskaitė [62] nagrinėjo ligonių, sergančių lėtinėmis plaučių ligomis, gyvenimo kokybę, kurią vertino St.George kvėpavimo anketa, ir nustatė, jog šios ligos riboja fizinę, psichinę ir socialinę gerovę. Krūties vėžiu sergančių ligonių gyvenimo kokybė buvo vertinta Europos Vėžio tyrimų ir gydymo organizacijos gyvenimo kokybės klausimynu (EORTC QLQ-C30) [21]. Tyrimo tikslas buvo ištirti, kokius krūties vėžiu sergančių ligonių gyvenimo kokybės aspektus labiausiai veikia ligonių amžius, krūties vėžio stadija, anksčiau taikytas priešvėžinis gydymas, patiriamas stresas. Išvadose skelbiama, jog blogesnė krūties vėžiu sergančių moterų gyvenimo kokybė priklauso nuo vyresnio ligonių amžiaus, krūties vėžio stadijos, aukštesnio nerimo ir depresiškumo, bet nepriklauso nuo anksčiau taikyto priešvėžinio gydymo. Sergančiųjų osteoporoze kaulų lūžių įtaka gyvenimo kokybei buvo vertinta Tarptautinio Osteoporozės Fondo darbo grupės sudarytu specialiu klausimynu QUALEFFO-41 ir klausimynu moters sveikatai vertinti (WHO-WOMENS HEALTH QUESTIONNAIRE) [4].
Atskirai yra nagrinėjama vaikų bei pagyvenusių žmonių gyvenimo kokybė. Vaikų, sergančių cerebriniu paralyžiumi, ir jų šeimų gyvenimo kokybę lemiančius veiksnius nagrinėjo Gradeckienė ir
Zaborskis [51]. Jei prieš tai aptarti tyrimai vertino siauresnę gyvenimo kokybės dalį – su sveikata susijusią, tai šių autorių dėmesio diapazonas platesnis, jie gyvenimo kokybę analizavo atsižvelgdami ne vien tik į sveikatos būklę, bet ir į socialinę padėtį, materialinę gerovę, gyvenamojo būsto kokybiškumą, šeimos struktūrą bei jos mikroklimatą ir kitus aspektus. Vaiko neįgalumas Lietuvoje turi neigiamos įtakos šeimos gyvenimo kokybei, ir autoriai, remdamiesi tyrimų rezultatais, prognozuoja, jog šių vaikų ir jų šeimų gyvenimo kokybė pagerėtų, jeigu žmonėms, auginantiems vaikus su negalia, būtų suteikta prioritetinė nuolatinio darbo teisė, jeigu keistųsi visuomenės požiūris į neįgaliuosius, ir neįgalūs vaikai turėtų daugiau draugų. Sudaryta galimybė neįgaliems vaikams lankyti ugdymo įstaigas pagerintų ne tik jų pačių, tačiau ir jų motinų gyvenimo kokybę. Vaitkaitienė [131] nagrinėjo vaikų, sergančių bronchų astma, gyvenimo kokybę bei psichologinės ir socialinės adaptacijos problemas. Bendrąją gyvenimo kokybę, jos simptomus ir emocijas vidutine ir sunkia astma sergantys vaikai vertino blogiau nei segantieji lengva astma. Buvo nustatyta, jog astma ribojo vaikų fizinį aktyvumą, jų gyvenimo kokybė yra susijusi su socialiniais-ekonominiais veiksniais. Astma sergantys vaikai turėjo daugiau psichologinės adaptacijos problemų, negu sveiki vaikai.
Pagyvenusių žmonių gyvenimo kokybei vertinti yra kuriamas naujas klausimynas PSO-100 klausimyno pagrindu, nes pastarasis skirtas darbingo amžiaus žmonių gyvenimo kokybei vertinti ir nelabai tinka vyresnio amžiaus žmonėms, nes jame neatsižvelgta į šios amžiaus grupės poreikius bei svarbiausius gyvenimo kokybės aspektus [28]. Svarbūs pagyvenusių žmonių gyvenimo kokybės aspektai yra mobilumas, kasdieninio gyvenimo veikla, energija ir nuovargis, autonomija, asmeniniai ryšiai, sugebėjimas dirbti, finansiniai resursai ir kt. Papildomi svarbūs gyvenimo kokybės aspektai, tinkami įtraukti į naują klausimyną: psichologinis pasiruošimas senatvei, išnykę sugebėjimai, prisitaikymas prie senatvės, senelių vaidmuo šeimoje, sprendimo ir pasirinkimo laisvė, seno žmogaus padėtis šeimoje, diskriminacija, medicinos priežiūros ir slaugos kokybė, pasiruošimas mirčiai.
Apibendrinant apžvelgtus Lietuvoje atliekamus gyvenimo kokybės tyrimus galima pasakyti, jog kol kas tai yra vienkartiniai tyrimai įvairiose specifinėse grupėse, trūksta išsamaus gyvenimo kokybės vertinimo, ilgalaikio monitoringo ir jos pokyčių vertinimo tyrimų. Dauguma tyrimų tik įvertina gyvenimo kokybę, tačiau nėra nagrinėjami gyvenimo kokybės pagerinimo būdai. Trūksta lietuviškos literatūros, kur būtų nagrinėjama tyrimų metodologija, paaiškinta terminologija, nes tyrėjai dažnai skirtingai iš anglų kalbos verčia tuos pačius terminus. Remiantis užsienio autorių straipsniais, tyrimų metodologijos spragas bandė užpildyti Furmonavičius [47], tačiau reikėtų išsamesnių darbų šia tema.
