LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Dovilė Mateikaitė
KRAUJO TYRIMŲ SVARBA DIAGNOZUOJANT ŠUNŲ ŪMŲ INKSTŲ
NEPAKANKAMUMĄ
IMPORTANCE OF BLOOD TESTS IN THE DIAGNOSIS OF DOGS ACUTE
KIDNEY FAILURE
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc. dr. Gintaras Zamokas
2 DARBAS ATLIKTAS Dr. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Kraujo tyrimų svarba diagnozuojant šunų ūmų inkstų nepakankamumą“:
1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir uţsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŢ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė)
3 TURINYS SANTRUMPOS ... 5 SANTRAUKA ... 6 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10 1.1 ŪIN apibūdinimas ... 10 1.2 ŪIN etiologija ... 10 1.3 ŪIN patogenezė ... 12 1.4 Diagnostika ... 13 1.5 Anamnezė ... 13
1.6 ŪIN klinikiniai simptomai ... 14
1.7 Klinikinis tyrimas ... 14
1.8 Laboratoriniai tyrimai ... 15
1.8.1 Morfologinis kraujo tyrimas ... 15
1.8.2 Kraujo biocheminis tyrimas... 16
1.8.3 Šlapimo biocheminis tyrimas ... 18
1.8.4 Šlapimo nuosėdų tyrimas ... 19
1.9 Rentgeninis ir ultragarsinis tyrimai ... 19
1.10 Inkstų biopsija ... 20
1.11 Kiti diagnostikos metodai ... 20
1.11.1. Nauji ţymenys ... 21
1.12 Gydymas... 22
1.13 Prognozė ir ligos baigtis ... 23
1.14 ŪIN diferencijavimas nuo lėtinio inkstų nepakankamumo ... 24
2. MEDŢIAGOS IR METODAI ... 25
2.1 Anamnesis vitae et morbi duomenų rinkimas ... 25
2.2 Klinikinis tyrimas ... 25
2.3 Kraujo tyrimai ... 25
2.4 Statistinė analizė ... 26
3. TYRIMŲ REZULTATAI ... 27
3.1. Šunų ūmus inkstų nepakankamumas ... 27
3.1.1 Sergamumas ŪIN ... 27
3.1.2 Lyties įtaka ŪIN pasireiškimui ... 28
3.1.3 Skirtingo amţiaus šunų sergamumas ŪIN ... 29
3.1.4 Veislės įtaka ŪIN pasireiškimui ... 29
3.2 Daţniausiai pasitaikantys klinikiniai simptomai ... 30
3.3 ŪIN sergančių šunų morfologiniai kraujo rodikliai ... 31
4
3.4.1. K, P, Ca koncentracijos kraujo serume... 33
3.4.2. Kreatinino ir šlapalo koncentracijų kraujo plazmoje pakitimai... 34
3.5 ŪIN sergančių šunų kraujo kreatinino vertinimas ... 36
3.5.1. Svorio svarba vertinant kreatinino koncentraciją ... 36
3.5.2. Amţiaus svarba vertinant kreatinino koncentraciją... 36
3.5.3. Lyties svarba vertinant kreatinino koncentraciją ... 37
3.5.4. Veislės svarba vertinant kreatinino koncentraciją ... 38
3.6. ŪIN sergančių šunų kraujo šlapalo koncentracijos vertinimas ... 38
3.6.1. Svorio svarba vertinant šlapalo koncentraciją ... 38
3.6.2. Amţiaus svarba vertinant šlapalo koncentraciją ... 39
3.6.3 Lyties svarba vertinant šlapalo koncentraciją ... 40
3.6.4 Veislės svarba vertinant šlapalo koncentraciją ... 40
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 41
IŠVADOS ... 45
PASIŪLYMAI ... 46
5
SANTRUMPOS
1. ATP - adenozin 5' trifosfatas; 2. BUN – šlapalas;
3. Crea – kreatininas;
4. EDTA – etilendiamintetraacetatas; 5. GFG – glomerulų filtrcijos greitis; 6. Hct – hematokritas;
7. Hgb – hemoglobinas;
8. LIN – lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas; 9. RBC - eritrocitai;
10. USG – šlapimo santykinis tankis;
11. ŪIN – ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas; 12. i. v. – į veną (intra venum);
13. s. c. – po oda (sub cutis);
6
SANTRAUKA
Kraujo tyrimų svarba diagnozuojant šunų ūmų inkstų nepakankamumą Dovilė Mateikaitė
Magistro baigiamasis darbas Darbo apimtis: 50 psl. Jame – 27 paveikslai, 4 lentelės. Literatūros šaltiniai: panaudoti 55 literatūros šaltiniai.
Darbo tikslas: Išsiaiškinti, kaip daţnai šunys serga ūmiu inkstų funkcijos nepakankamumu ir kokie metodai yra patikimiausi šiai patologijai diagnozuoti.
Metodika: duomenys apie šunis, sergančius ūmiu inkstų nepakankamumu, buvo renkami nuo 2010 m. sausio mėn. iki 2016 m. lapkričio mėn. Vilniaus veterinarijos klinikoje „X“. Iš viso ŪIN buvo nustatytas 27 šunims. Visiems buvo atliktas kraujo biocheminis tyrimas, 12 – kraujo morfologinis tyrimas, 7 – tirtos Ca, K ir P koncentracijos kraujo serume. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinę programą „Microsoft Excel 2010“
Rezultatai:
1. Vilniaus veterinarijos klinikoje „X“ nuo 2010 m. sausio mėn. iki 2016 m. lapkričio mėn. terapiniame skyriuje buvo gydomi 5578 šunys. Iš jų šlapimo išskyrimo sistemos ligomis sirgo 146 (2,62 proc.). ŪIN diagnozuotas 27 šunims. Tai sudaro 0,48 proc. visų terapiniame skyriuje gydytų pacientų ir 18,5 proc. visų šlapimo išskyrimo sistemos ligomis sirgusių šunų skaičiaus. Daţniau ši liga diagnozuota patinams (55,6 proc.), vyresnio amţiaus gyvūnams, kuriems buvo 10 arba daugiau metų (66,7 proc.) bei veisliniams šunims (59,30 proc.).
2. Daţniausiai ŪIN sukelia apsinuodijimas etilenglikoliu (11,11 proc.), tačiau praktiškai ligą sukėlusi prieţastis yra retai kada nustatoma. Šunims pasireiškė apatija (74,07 proc.), virškinamojo trakto sutrikimai, rodantys apsinuodiją – vėmimas (62,96 proc.), viduriavimas (51,85 proc.).
3. ŪIN sergantiems šunims eritrocitų, hemoglobino koncentracijos bei hematokrito kiekis buvo fiziologinėse normos ribose.
4. Atlikus biocheminį kraujo tyrimą, hiperkalcemija nustatyta 6 iš 7 (85,71 proc.), hiperkalemija – 3 iš 7 (42,86 proc.), hiperfosfatemija – 2 iš 7 (28,57 proc.) šunų.
5. Šunims daţniausiai diagnozuota IV ŪIN stadija (n=12; 44,44 proc.), rečiausiai – I ŪIN stadija (n=1; 3,7 proc.).
6. Tarp kreatinino ir šlapalo koncentracijų kraujyje nustatytas vidutinis patikimas ryšys, t. y. didėjant kreatinino kiekiui, didėja ir šlapalo kiekis kraujyje (r=0,49; p<0,01).
7. Kreatinino ir šlapalo koncentracijos kraujyje nepriklauso nuo šuns amţiaus, veislės, lyties ir svorio (p>0,05).
7
SUMMARY
Importance of blood tests in the diagnosis of dogs acute kidney failure Dovilė Mateikaitė
Master„s Thesis
Study consists of: 50 printed pages, including 27 figures, 4 tables. References: fifty five of references were used.
The Aim: identify the frequency of dogs acute kidney injury and determine the most reliable
methods for diagnosing this pathology.
Methodics: information about dogs with acute kidney failure was being collected since 2010
January till 2016 November at Vilnius veterinary clinic “X”. AKI was diagnosed for 27 dogs. For all patients had been made a blood chemistry analysis, 12 of them had blood morphological tests, 7 of them had Ca, K and P concentrations in blood serum tests. Statistical data analysis were executed using „Microsoft Excel 2010“ program.
Results:
1. In Vilnius veterinary clinic„s “X” therapeutic department since 2010 January till 2016
November were treated 5578 dogs. 146 of them had urine excretion system„s diseases (2.62 %) AKI
was diagnosed for 27 dogs. It is 0.48 % of all patients who were treated in the therapeutic
department and it is 18.5 % of all patients with urine excretion system„s diseases. Mostly this disease was diagnosed for males (55.6 %), elder animals, who had 10 and more years (66.7 %) and for purebred dogs (59.30 %).
2. The most common reason of AKI was intoxication of ethylene glycol (11.11 %) though pratically the reason of the disease is rarely diagnosed. 74.07 % of patients had lethargy, 62.96 % had vomit, 51.85 % had diarrhea.
3. Dogs with AKI had normal erythrocytes, hemoglobin and hematocrit concentrations in blood.
4. Hypercalcemia wa diagnosed for 6 of 7 patiens (85.71 %), hyperkalaemia – for 3 dogs of 7 (42.86 %), hyperphosphataemia – for 2 dogs of 7 (28.57 %).
5. Most frequently was diagnosed IV stage (n=12; 44.44 %), least frequently – I stage (n=1; 3.7 %).
6. Statistical correlation has found moderate reliable relationship between creatinine and urea concentrations in blood the amount of creatinine increasing along with urea quantum in the blood i.e. (r=0.49; p<0.01).
7. Creatinine and BUN concentrations in blood do not depend on dog„s age, breed, sex and weight (p>0.05).
8
ĮVADAS
Ūmus inkstų nepakankamumas (ŪIN) – tai staiga, per kelias valandas ar dienas, atsiradęs inkstų funkcijos sutrikimas, dėl kurio kraujyje ţenkliai išauga toksinių metabolitų koncentracija, atsiranda įvairių organų sutrikimai. ŪIN – sunkiai išgydomas, todėl ši liga turi būti greitai diagnozuojama. Kuo anksčiau yra pastebimi pirmieji klinikiniai poţymiai, tuo didesnė tikimybė, kad gydymas bus efektyvus.
Šiuo metu yra atliekama daug tyrimų. Ieškoma įvairių naujų diagnostikos metodų, kurie padėtų nustatyti ŪIN dar ankstyvoje stadijoje ir laiku pradėti gydymą, kol dar nėra negrįţtamai paţeisti inkstai. Taip pat yra ieškoma būdų, kurie leistų šią ligą diferencijuoti nuo lėtinio inkstų nepakankamumo (LIN), nes daugeliu atvejų šių ligų klinikiniai poţymiai būna pakankamai panašūs, todėl yra netiksliai diagnozuojama, iki galo neišsiaiškinama, kas galėjo sukelti šį nepakankamumą, pasirenkamas netinkamas gydymas (1).
Praktikoje inkstų funkcijos nepakankamumas daţnai išvis nėra skirstomas į ūmų ir lėtinį. Kartais diagnozuojama tik tuomet, kai ūmus inkstų nepakankamumas jau yra smarkiai progresavęs ir perėjęs į lėtinį. Dėl netikslios diagnozės, neišsiaiškinus, kokios kilmės yra inkstų nepakankamumas, gyvūnas yra eutanazuojamas ir kartais net nebandoma jo gydyti, nors kai kuriais atvejais gyvūnui galima padėti. Todėl tiriamajame darbe norėjau išsamiau paanalizuoti, kokiais metodais šią ligą diagnozuoti, kokie tyrimai yra daţniausiai atliekami praktikoje, ar jie yra patikimi, ar daţnai šunims yra ši liga nustatoma. Taip pat norėjau išsiaiškinti, kaip ūmų inkstų funkcijos nepakankamumą diferencijuoti nuo lėtinio.
Darbo tikslas:
Išsiaiškinti, kaip daţnai šunys serga ūmiu inkstų funkcijos nepakankamumu ir kokie metodai yra patikimiausi šiai patologijai diagnozuoti.
Darbo uţdaviniai:
1. Išsiaiškinti, kaip daţnai bei kokios lyties, amţiaus ir veislės šunys serga ūmiu inkstų funkcijos nepakankamumu.
2. Išanalizuoti, kokios prieţastys daţniausiai sukelia ūmų inkstų funkcijos nepakankamumą ir kokie klinikiniai simptomai pasireiškia.
3. Nustatyti morfologinio kraujo tyrimo svarbą, diagnozuojant ŪIN.
9 5. Remiantis Tarptautinės inkstų draugijos (IRIS) duomenimis, suskirstyti sergančius šunis pagal kreatinino koncentraciją kraujo plazmoje į 5 ŪIN stadijas ir nustatyti, kuri iš šių stadijų yra daţniausiai diagnozuojama.
6. Nustatyti, ar yra ryšys tarp kreatinino ir šlapalo koncentracijų kraujyje.
7. Nustatyti, ar kraujo kreatinino ir šlapalo koncentracijos priklauso nuo šunų svorio, amţiaus, lyties ir veislės.
10
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1 ŪIN apibūdinimas
ŪIN – tai liga, kurios metu yra paţeidţiama inkstų parenchima, todėl sutrinka ekskrecinės, metabolinės ir endokrininės šio organo funkcijos. Klinikinė būklė pasireiškia staiga atsiradusia oligurija arba anurija, inkstų kraujotakos ir glomerulų filtracijos greičio sumaţėjimu bei įvairiais biocheminiais pakitimais. Dėl šių prieţasčių kraujyje ir šlapime ima kauptis metaboliniai toksinai, atsiranda skysčių, elektrolitų ir rūgščių-bazių disbalansas (1).
1.2 ŪIN etiologija
Svarbu yra nustatyti inkstų nepakankamumą sukėlusio veiksnio kilmę, jo veikimo trukmę ir stiprumą, nes tai gali padėti prognozuoti ligos baigtį. Ţinant, dėl ko atsirado ŪIN, galime įtarti, kaip stipriai bus paţeidţiami inkstai, ar pasikeis jų atliekama funkcija. Tačiau ligos prieţastys yra labai įvairios ir jos ne visada yra nustatomos.
Tradiciškai ŪIN sukeliantys veiksniai yra skirstomi į prieinkstinius, inkstinius ir poinkstinius. Prieinkstinės kilmės inkstų nepakankamumas (kitaip dar vadinamas hemodinaminiu) atsiranda esant širdies ir kraujagyslių funkcijų sutrikimams. Daţniausios prieţastys:
Hipovolemija;
Hipotonija;
Šokas (hipovoleminis, hemoraginis, septinis, hipotoninis);
Sumaţėjęs širdies funkcinis pajėgumas (širdies nepakankamumas, aritmijos, širdies tamponada);
Gili anestezija/sunki operacija;
Trauma;
Hipertermija/hipotermija;
Stiprus odos nudegimas;
Reakcija į kraujo perpylimą;
Kraujo klampumo padidėjimas/policitemija;
Antinksčių nepakankamumas;
Nesteroidiniai priešuţdegiminiai vaistai;
Diuretikai.
Dėl šių prieţasčių sumaţėja kraujospūdis, į inkstus patenkančio kraujo kiekis bei glomerulų filtracijos greitis. Gali atsirasti stipri inkstų kraujagyslių vazokonstrikcija.
11 Hemodinaminis nepakankamumas yra daţnai diagnozuojamas ankstyvose ŪIN stadijose, todėl pradėjus gydymą, galima išvengti inkstų parenchimos paţeidimų (1).
Ţymiai blogesnė ligos baigtis yra, kuomet nustatomas inkstinės kilmės nepakankamumas. Tikimybė išgyventi tuomet priklauso nuo to, kiek inkstų parenchimos yra paţeista (2). Tokį inkstų paţeidimą gali sukelti priešvirusiniai, chemoterapiniai, nesteroidiniai priešuţdegiminiai vaistai, sunkieji metalai, imunosupresantai, diagnostikai naudojamos medţiagos. Tačiau daţniausiai inkstus paţeidţia organinės kilmės junginiai, antimikrobiniai preparatai (neomicinas, gentamicinas, tobramicinas, amikacinas, netilmicinas, streptomicinas ir kt.), kraujagysles veikiantys vaistai, augalų toksinai (1,3,4,5). Daugelis šių vaistų yra daţnai naudojami klinikinėje praktikoje, bet, jeigu jų perdozuojama, arba jie yra duodami pacientams, kurie turi didelę riziką susirgti ŪIN (vyresnio amţiaus šunys, kuriems yra nustatyta hipotenzija, hipovolemija, sepsis, buvo naudojami kiti vaistai), gali būti pastebimas ryškus nefrotoksinis jų veikimas. Todėl rekomenduojama prieš paskiriant šuniui gydymui vaistus (pvz. aminoglikozidus), įvertinti potencialius rizikos veiksnius, ar tikrai būtina naudoti šiuos vaistus, bei paskirti tinkamą dozę (ţr. 1 lentelę) (5).
1 lentelė. Rekomenduojamos dažniausiai naudojamų aminoglikozidų dozės šunims (i.v., i.m. arba
s.c. vieną kartą per 24 val.) (6).
Aminoglikozidai Dozė
Amikacinas 15–30 mg/kg
Gentamicinas 9–14 mg/kg
Tobramicinas 9–14 mg/kg
Taip pat svarbu atsiminti, kad, kuo ilgiau yra naudojami aminoglikozidai, tuo didesnė tikimybė, kad bus paţeidţiami inkstai, nes šie vaistai kaupiasi organizme (5).
Jeigu gyvūnas yra vyresnio amţiaus, naudinga yra atlikti šlapimo biocheminį tyrimą, mikroskopuoti šlapimo nuosėdas, nustatyti kreatinino koncentraciją kraujyje bei pamatuoti arterinį kraujo spaudimą. Jeigu sistolinis kraujo spaudimas yra daugiau nei 180 mm/Hg, yra didelė tikimybė, jog jam gali atsirasti ŪIN (5).
Įvairūs apsinuodijimai irgi daţnai paţeidţia inkstus. Šunims ypač kenksmingas yra etilenglikolis (7,8), vynuogės/razinos (9,10,11). Yra pasitaikę atvejų, kuomet šunys susirgo ŪIN dėl pašaro, kuriame buvo melamino ir cianuro rūgšties (12,13).
Iš bakterinių infekcijų labai pavojinga yra leptospirozė, nes leptospira bakterija paţeidţia daugelį organų: inkstus, kepenis, plaučius, kraujagysles (14,15,16). Kitos bakterijos, patekusios per šlaplę, šlapimtakius arba per kraują, taip pat gali sukelti nefritą arba pielonefritą. Daţniausiai
12 uţdegimą sukelia E. coli., tačiau gali sukelti ir Staphylococcus spp., Proteus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas. Pasitaiko ir grybinės kilmės pielonefritų (17,18).
Poinkstinės kilmės ŪIN prieţastys: akmenys šlapimo takuose, navikai, išvarţos, įvairūs apsigimimai, apatinių šlapimo takų paţeidimai. Taip pat ŪIN gali sukelti ir įvairios degeneracinės bei autoimuninės ligos (1).
1.3 ŪIN patogenezė
ŪIN gali būti skirstomas į 4 pato-fiziologines fazes: pradţios, išplitimo, palaikymo ir regeneracijos.
1) Pradţios fazė prasideda inkstų insultu (pvz.: išeminiu, nefrotoksiniu, obstrukciniu) ir tęsiasi tol, kol pastebimi ţenklūs inkstų funkcijos pakitimai, tokie kaip sumaţėjęs šlapimo išskyrimas ar azotemija. Laikas, per kurį pasireiškia aiškūs klinikiniai poţymiai, yra įvairus ir priklauso nuo insulto pobūdţio ir sunkumo (19). Pradėjus gydymą šioje fazėje, galima tikėtis geriausių rezultatų – sumaţinti ligos progresavimą ir sunkumą. Tačiau daţniausiai klinikinių poţymių pačioje ŪIN pradţioje nebūna, o šiuo metu naudojami ţymenys šiai ligai nustatyti yra nepakankamai jautrūs (1).
2) Išplitimo fazės metu, dėl hipoksijos ar uţdegimo, arba esant jiems abiems, dar labiau paţeidţiami inkstai. Ţievinėje ir išorinėje šerdies struktūrose yra daţniausiai nustatomi toksiniai ir išeminiai paţeidimai, nes į jas patenka 90 proc. inkstams tenkančio kraujo. Šiose struktūrose vyksta aktyvus metabolizmas ir joms reikia daug energijos. Dėl inkstų kraujagyslių vazokonstrikcijos ir kapiliarių obstrukcijos, hiperfuzijos ir hipoksijos sumaţėja ATP koncentracija epitelio ląstelėse, pablogėja Na+, K+ ATP-azės aktyvumas, atsiranda ląstelių pabrinkimas ir prasideda jų apoptozė ir nekrozė. Gydymas šioje fazėje gali būti sėkmingas, tačiau tai priklauso nuo to, kiek epitelio ląstelių yra paţeista, kiek laiko praėjo nuo ligos pradţios (19).
3) Trečioji fazė – palaikymo. Ji prasideda vidutiniškai po 1–3 savaičių, tačiau jos trukmė gali būti įvairi (19, 20). Šlapimo išskyrimas šios fazės metu gali būti arba padidėjęs, arba sumaţėjęs, o pats šlapimas primena glomerulų ultrafiltratą su nedideliais pakitimais dėl kanalėliuose vykstančių procesų. Šioje fazėje paţeidţiama daugiausiai inkstų parenchimos ir šie paţeidimai daţniausiai yra negrįţtami (1).
4) Ketvirtosios fazės metu vyksta paţeistos inkstų parenchimos regeneracija. Gyvūnams, kuriems pasireiškė oligurija arba anurija, šioje fazėje padidėja šlapimo išskyrimas. Tokiame šlapime būna sumaţėjusi druskos koncentracija (19, 21, 22). Gyvūnams, kuriems nebuvo oligurijos, šlapimo išskyrimas gali būti nepasikeitęs, todėl tai nebus aiškus rodiklis, kad prasidėjo regeneracijos stadija. Ši stadija gali trukti nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių (ţr. 1 pav.) (1).
13
1 pav. Schematinė iliustracija, vaizduojanti stadijas nuo inkstų pažeidimo iki visiško inkstų funkcijų
praradimo (23).
1.4 Diagnostika
Klinikinė ligos išraiška priklauso nuo ligos etiologijos, kaip smarkiai yra paţeisti inkstai, kiek laiko praėjo nuo paţeidimo, ar buvo gyvūnas gydytas, ar neserga gretutinėmis ligomis, kurios galėtų komplikuoti susirgimą. Klinikiniai simptomai varijuoja nuo nepastebimų iki labai ryškių.
Norint nustatyti ŪIN yra taikomi įvairūs diagnostikos metodai, pradedant nuo išsamios anamnezės surinkimo, klinikinės apţiūros ir baigiant laboratoriniais, histopatologiniais, rentgeniniais, echoskopiniais ir kitais specialiais diagnostikos metodais.
Diagnozė yra patvirtinama nustačius progresuojančią azotemiją, šlapimo sudėties ir inkstų išvaizdos pakitimus (1,2).
1.5 Anamnezė
Norint kuo greičiau nustatyti diagnozę, labai svarbu surinkti, kuo išsamesnę anamnezę iš gyvūno savininko. Uţduodant klausimus šeimininkui, galima išsiaiškinti, ar gyvūnas nėra apsinuodijęs nefrotoksinėmis medţiagomis, augalais, ar nepasikeitė gyvenamoji aplinka, ar yra kitų sergančių gyvūnų, ar gyvūnas nepatyrė traumos, nėra praradęs daug kraujo, nebuvo neseniai operuotas, gydytas ir pan. Taip pat svarbu yra išsiaiškinti, kiek laiko praėjo nuo ligos pasireiškimo.
Daţniausiai ŪIN yra apibūdinamas, kaip staigiai atsiradęs susirgimas, kuris trunka maţiau nei savaitę. Tačiau svarbu atkreipti dėmesį, kad gyvūnams, kuriems azotemija atsiranda kaip antrinis susirgimas, ligos pradţia gali būti ne tokia staigi (1,2).
Sveiki inkstai
Parenchiminiai inkstų
paţeidimai Inkstų nepakankamumas
Regeneracija (LIN I stadija)
LIN II ir IV stadija
14
1.6 ŪIN klinikiniai simptomai
Esant ŪIN pasireiškia įvairūs klinikiniai poţymiai, kurie keičiasi priklausomai nuo stadijos, susirgimo trukmės, etiologijos ir ligos eigos. Ankstyvosiose ligos stadijose klinikiniai poţymiai daţniausiai būna neţymūs ir nespecifiniai, o vėlesnėse stadijose tampa ryškūs, nes liga progresuoja ir sukelia organų sutrikimus, kurie gresia gyvūno gyvybei. Taip pat, jeigu gyvūnas serga gretutinėmis ligomis, arba, jeigu yra sutrikusios daugelio organų funkcijos, gali būti sunku susieti klinikinius poţymius būtent su inkstų ligomis.
Oligurija ir kiek rečiau anurija, depresija, anoreksija, vėmimas ir viduriavimas – tai daţniausiai pasireiškiantys ŪIN klinikiniai simptomai. Oligurija nustatoma šunims, kurie šlapimo išskiria maţiau nei 6,5 ml/kg/per dieną (0,27 ml/kg/per valandą). Anurija nustatoma, kuomet išskiriama maţiau nei 2,0 ml/kg/per dieną (0,08 ml/kg/per valandą). Tačiau šie simptomai ne visada pasireiškia, todėl jeigu gyvūno šlapimo išskyrimo greitis yra normalus arba padidėjęs, tai dar nereiškia, kad jis neserga.
Priklausomai nuo to, kokia yra ŪIN prieţastis, gali atsirasti šlubavimas, gelta, dusulys, edema ir skausmingas šlapinimasis. Paskutinėse ligos stadijose gali prasidėti konvulsijos (1).
1.7 Klinikinis tyrimas
Klinikinis tyrimas gali padėti nustatyti ŪIN vietą, laipsnį ir prieţastį.
Kadangi liga atsiranda staigiai, dauguma gyvūnų būna normalaus, vidutinio kūno sudėjimo, turi sveiką kailį. Jeigu pastebime, kad gyvūnas yra labai sulysęs, galime įtarti ūmų – lėtinį inkstų nepakankamumą, kuris atsiranda dėl dekompensacijos.
Taip pat gali būti nustatoma dehidratacija, kuri pasireiškia pailgėjusiu kapiliarų prisipildimo greičiu, sausomis gleivinėmis, sumaţėjusiu odos turgoru, įdubusiomis akimis, tachikardija, silpnu pulsu ir hipotenzija. Arba, jeigu gyvūnui buvo taikyta parenterinė skysčių terapija, gali būti skysčių perteklius. Tuomet gleivinės būna šlapios, odos turgoras, svoris – padidėję. Gali būti nustatoma periferinė edema, tachipnėja, dispnėja, hipertenzija, konjunktyvų patinimas, ascitas.
Depresija, hipotermija, opelės burnoje, nemalonus kvapas, kraujosruvos odoje, lieţuvio spalvos pasikeitimas ar nekrozė, tachikardija arba bradikardija, tachipnėja – tai daţniausi pakitimai ŪIN sergantiems gyvūnams. Šie klinikiniai poţymiai tampa vis ryškesni, kuomet liga progresuoja (1).
Hipotermija yra atvirkščiai proporcinga azotemijos laipsniui. Ji pasireiškia gyvūnams, kurių kraujyje BUN koncentracija būna aukštesnė nei 100 mg/dL (24). Normali arba šiek tiek pakilusi kūno temperatūra yra retai nustatoma, todėl jeigu temperatūra yra aukštesnė nei įprastai, reikia įtarti karščiavimą, kuris galėjo atsirasti dėl infekcijos ar uţdegiminio proceso.
15 Visiems gyvūnams, sergantiems ŪIN, yra labai svarbu pamatuoti arterinį kraujo spaudimą, nes jo sumaţėjimas yra viena iš prieţasčių, kodėl yra paţeidţiami inkstai. Anksti nustačius hipotenziją, galima uţkirsti kelią šiems paţeidimams atsirasti.
Palpuojant inkstai būna normalaus dydţio, kietos konsistencijos arba padidėję. Abiejų inkstų padidėjimas, sukietėjimas, neţymus stangrumas ir/arba skausmingumas – gali būti vienas iš ūmaus nefrito, nefrozės arba bilateralinės šlapimtakių obstrukcijos poţymių. Inkstų padidėjimas turi būti diferencijuojamas nuo navikinių susirgimų, amiloidozės, inkstų cistų.
Šlapimo pūslės dydis keičiasi priklausomai nuo pagaminamo šlapimo kiekio ir šlapimo takų vientisumo. Neaptinkama šlapimo pūslė gali reikšti oliguriją arba anuriją, kurią galėjo sukelti ŪIN, bilateralinė šlapimtakių obstrukcija arba šlapimo pūslės trūkimas. Padidėjusi, kieta ir skausminga šlapimo pūslė gali reikšti, jog yra šlaplės nepraeinamumas (1).
1.8 Laboratoriniai tyrimai
Pirmiausia, norint diagnozuoti ŪIN, turi būti atliekami morfologiniai, plataus profilio biocheminiai kraujo tyrimai (serumo kreatinino, šlapalo, fosforo, kalcio, bikarbonatų, natrio, kalio, chloro, gliukozės, albuminų, globulinų, kepenų transaminazių ir bilirubino), pilnas šlapimo biocheminis ir mikrobiologinis tyrimai bei reikia nustatyti šlapime esančių proteinų ir kreatinino santykį. Šie laboratoriniai rodikliai keičiasi labai greitai, todėl dauguma iš jų turi būti atliekami kasdien tam, kad būtų laiku aptinkami pakitimai, nustatoma, kokioje stadijoje yra ŪIN, ir, ar yra taikomas tinkamas gydymas (1).
1.8.1 Morfologinis kraujo tyrimas
Morfologinis kraujo tyrimas – nėra specifinis, gauti rezultatai retai kada būna būdingi būtent ŪIN, tačiau šis tyrimas gali padėti nustatyti pirminę arba gretutines ligas, ar liga yra ūmi, ar lėtinė.
Daţniausiai yra nustatomas normalus eritrocitų skaičius, hematokritas, hemoglobino koncentracija būna nepakitusi, išskyrus atvejus, kuomet gyvūnas yra dehidratavęs arba staigiai netekęs daug kraujo. Dėl šių prieţasčių eritrocitų koncentracija gali būti didesnė, o jeigu gyvūnas yra gavęs per daug skysčių – sumaţėjusi (25).
Neregeneruojanti anemija gali būti vienas iš LIN poţymių, tačiau reikia nepamiršti, kad ŪIN sergantiems pacientams, taip pat gali būti nustatoma anemija. Kartais šią anemiją galima palaikyti neregeneruojančia, todėl kad kurį laiką (3–5 dienas) po ūmaus nukraujavimo, kraujyje galime nerasti retikuliocitų. Eritropoezė gali sulėtėti dėl ŪIN arba gretutinių uţdegiminių procesų (26).
16 1.8.2 Kraujo biocheminis tyrimas
Sergant ŪIN pakinta šlapalo (BUN) ir kreatinino (Crea) koncentracijos kraujyje. Šių rodiklių padidėjimas ir sumaţėjęs išskiriamo šlapimo kiekis, yra pagrindiniai poţymiai, padedantis diferencijuoti prieinkstinės ir inkstinės kilmės nepakankamumus.
Serumo kreatinino koncentracija proporcingai didėja priklausomai nuo ŪIN laipsnio. Pagal tai IRIS (International Renal Interest Society) išskyrė 5 ŪIN stadijas (ţr. 2 lentelę). Atsiţvelgiant į jas, galima nuspėti, kiek liga yra progresavusi. Skirstymas remiasi kraujyje esančio kreatinino koncentracija, šlapimo susidarymo greičiu ir tuo, ar pacientui reikia inkstų transplantacijos (27).
2 lentelė. ŪIN stadijos (27).
ŪIN stadija Kraujo kreatinino
koncentracija
Klinikinis aprašymas
I stadija <1,6 mg/dl
(<140 µmol/l)
Neazoteminė ŪIN stadija: a. Anamnezė, klinikiniai, laboratoriniai, specialieji tyrimai, rodantis inkstų paţeidimus;
b. Staigus Crea padidėjimas kraujyje (≥26.4 μmol/l) per 48 val.;
c. Oligurija (<1 ml/kg/val) arba anurija daugiau nei 6 val. II stadija 1,7–2,5 mg/dl (141–220 µmol/l) Lengva azotemija: a. Anamnezė, klinikiniai, laboratoriniai, specialieji tyrimai, rodantis inkstų paţeidimus ir pastovi arba didėjanti azotemija;
b. Crea padidėjimas kraujyje (≥26.4 μmol/l) per 48 val.; c. Oligurija (<1 ml/kg/val) arba anurija daugiau nei 6 val.
III stadija 2,6–5,0 mg/dl
(221–439 µmol/l)
Priklauso nuo ŪIN sunkumo: a. Stipri azotemija ir funkcinis inkstų nepakankamumas. IV stadija 5,1–10,0 mg/dL (440–880 µmol/l) V stadija >10,0 mg/dl (>880 µmol/l)
I stadija. Apibūdina gyvūnus, kuriems dar nėra pasireiškusi azotemija, tačiau iš anamnezės, klinikinių, laboratorinių tyrimų galima įtarti, kad prasidėjo ŪIN. Tokiems gyvūnams gali būti nustatoma gliukozurija, cilindrai šlapimo nuosėdose, proteinurija. Taip pat oligurija arba anurija.
17 IRIS šiai stadijai priskiria gyvūnus, kuriems staigiai, per valandą, ar dienos eigoje, padidėja kraujyje kreatinino koncentracija iki 26,4 μmol/l ir daugiau ir nepasireiškia kiti azotemijos poţymiai per 48 valandas. IRIS taip pat šiai stadijai priskiria gyvūnus, kuriems staigiai sumaţėja išskiriamo šlapimo kiekis, t.y. kurie išskiria maţiau nei 1 ml/kg/per valandą šlapimo per 6 valandas arba/ir sumaţėja kraujo kreatinino koncentracija palyginus su pradine per 48 valandas.
II stadija. Apibūdina gyvūnus, kuriems pasireiškė lengva azotemija bei I stadijoje apibūdinti kiti poţymiai.
III, IV ir V stadijos. Šiose stadijose inkstai jau smarkiai paţeisti, būna stipri uremija (27). Tačiau dėl maţos kūno masės ar pernelyg didelio gaunamų skysčių kiekio, serumo kreatinino koncentracija gali būti maţesnė, todėl vien tik šiuo rodikliu pasikliauti negalima (28,29).
Daţnai yra matuojamas ir glomerulų filtracijos greitis (GFG), nes ankstyvoje ŪIN stadijoje, GFG gali staigiai sumaţėti, nors kraujyje kreatinino koncentracija nebus pasikeitusi, arba bus tik neţymiai padidėjusi. Vėlesnėse stadijose ryšys tarp GFG sumaţėjimo ir kreatinino koncentracijos padidėjimo kraujyje tampa dar ryškesnis (ţr. 2 pav.) (30).
GFG yra nustatomas matuojant kraujyje esančios tam tikros medţiagos kiekį, kuri prieš keletą valandų buvo suleista į veną. Ţymeklis – tai medţiaga, kurią inkstų glomerulai laisvai filtruoja, ji nėra rezorbuojama arba sekretuojama, ar metobolizuojama ir nėra išskiriama per kitus organus, o pasišalina tik per inkstus. Šunims GFG nustatyti gali būti naudojamas joheksolis arba kreatininas (30).
Serumo šlapalo koncentracija gali būti naudinga nustatant uremijos laipsnį, įvertinant inkstų funkcijas, katabolizmo procesus ir, ar tinkamai gyvūnas yra šeriamas. Šios medţiagos padidėjimas rodo sumaţėjusį inkstų funkcinį pajėgumą. Tačiau svarbu atkreipti dėmesį, jog šlapalo kiekis gali padidėti ir esant kitoms ligoms (31).
Kaip stipriai bus pakitusios šlapalo ir kreatinino koncentracijos priklauso nuo to, kiek inkstų parenchimos yra paţeista bei nuo ligos trukmės. Daţniausiai nustatoma šlapalo koncentracija kraujo serume būna 100–250 mg/dl, o kreatinino – 4–13 mg/dl. Tačiau šiuo metu kyla daug ginčų, nes šie rodikliai nepadeda atskirti ūmaus inkstų nepakankamumo nuo lėtinio, todėl daugeliu atvejų, jų svarba diagnostikoje gali būti pervertinama.
Sergant ŪIN, priklausomai nuo ligos stadijos, serume pasikeičia ir fosforo, kalcio, elektrolitų bei bikarbonatų koncentracijos.
Kalio kiekis kinta priklausomai nuo ligos stadijos ir etiologijos, nuo to, ar gyvūnas daug vemia, ar buvo skiriamos skysčių infuzijos. Serume jo koncentracija daţniausiai būna padidėjusi (nuo 5,5 iki 9,0 mEq/L). Kalio kiekis taip pat būna didesnis gyvūnams, kuriems pasireiškė anurija arba yra šlapimo takų nepraeinamumas lyginant su tais, kurie išskiria daug šlapimo.
18 Serume bikarbonatų koncentracija padidėja vėlesnėse ŪIN stadijose. Gausus vėmimas, dehidratacija arba ankstesnis bikarbonatų skyrimas, gali sukelti metabolinę alkalozę, tačiau tai nėra tipiškas rodiklis, parodantis, kokio laipsnio yra ŪIN (1).
2 pav. Ryšys tarp GFG ir kreatinino koncentracijos kraujyje (30).
1.8.3 Šlapimo biocheminis tyrimas
Šlapimo santykinis tankis (USG) gali padėti įvertinti inkstų funkcijas, ar gyvūnas nėra dehidratavęs, ar inkstai geba koncentruoti šlapimą. Taip pat gali padėti nustatyti azotemijos kilmę.
USG yra nustatomas refraktometru. Sveikų šunų USG gali svyruoti nuo 1,001 iki daugiau nei 1,075, daţniausiai, jeigu gyvūnas nėra dehidratavęs, ar gavęs pernelyg daug skysčių, USG būna apie 1,015–1,045. Tačiau svarbu atsiminti, kad net sveiko gyvūno USG gali pasikeisti net 2–3 kartus per 2 val.
Kuomet USG >1,030, galima įtarti prieinkstinės kilmės azotemiją. Šlapimas gali tapti labai koncentruotas dėl sulėtėjusio inkstų aprūpinimo krauju, esant hipovolemijai, širdies nepakankamumui.
Kai USG svyruoja nuo 1,007 iki 1,018, daţniausiai būna inkstinės kilmės azotemija.
Sumaţėjus USG (<1,008), galima įtarti polidipsiją, necukrinį diabetą, hiperkalcemiją, hipokalemiją, hiponatremiją ir kitas ligas (32).
Jeigu šlapime aptinkama gliukozės, nors gyvūnui nėra nustatyta hiperglikemija, tai gali būti svarbus poţymis, parodantis, jog yra paţeisti proksimaliniai inkstų kanalėliai. Taip pat tai gali padėti nustatyti, kokios kilmės yra ŪIN ir atmesti LIN diagnozę.
Kreatinino koncentracija kraujyje (mg/dl)
GFG ( m l/ m in /k g)
19 Pacientams, kuriems pasireiškė uremija, daţnai šlapime yra aptinkama baltymų, todėl šis rodiklis nėra labai informatyvus. Tačiau, jeigu proteinurija yra labai didelė, tai gali įspėti, jog yra paţeisti inkstų glomerulai (1).
1.8.4 Šlapimo nuosėdų tyrimas
Vienas iš svarbesnių diagnostikos metodų yra šlapimo nuosėdų tyrimas. Šlapimo nuosėdose galima aptikti eritrocitų, leukocitų, cilindrų, kristalų, mielių, grybelių ar bakterijų, kurie gali padėti nustatyti uremijos kilmę. Tiriamas turi būti švieţias šlapimas. Tai atlikti reikia reguliariai.
Cilindrai susidaro inkstų kanalėlių spindyje ir yra nustatomi apytiksliai 30 proc. šunų, sergančių ŪIN, tačiau tai nereiškia, jog juos aptikus galima iškart diagnozuoti ūmų inkstų parenchimos paţeidimą. Šlapimo nuosėdų cilindrai yra skirstomi priklausomai nuo to, iš kokios medţiagos jie susidarė, ir kiek laiko tai uţtruko. Yra išskiriami hialininiai, epiteliniai, grūdėtieji, riebalų, vaško, eritrocitų ir leukocitų cilindrai. Aptikus grūdėtuosius ir hialininius cilindrus galime įtarti ūmią inkstų patologiją. Šiuo atveju yra nustatomos paţeistos epitelinės kanalėlių ląstelės, kurios praleidţia baltymų molekules (2).
Šlapimo nuosėdose taip pat randami ir įvairūs kristalai. Jų būna net kliniškai sveikų gyvūnų šlapime, tačiau kalcio oksalato kristalai daţniau yra aptinkami apsinuodijusių etilenglikoliu, sergančių akmenlige ar inkstų nefroze (33). Ţaliai rudi apvalūs kristalai nustatomi melaminu ir cianurine rūgštimi apsinuodijusių gyvūnų šlapime (2).
1.9 Rentgeninis ir ultragarsinis tyrimai
Rentgeninis ir ultragarsinis tyrimai papildo vienas kitą ir yra labai informatyvūs diagnozuojant ŪIN.
Tyrimas ultragarsu padeda įvertinti inkstų struktūrą, sandarą, parenchimos konsistenciją, šlapimo nutekėjimą, todėl gali būti naudingesnis nei paprastas rentgeninis tyrimas. Taip pat ultragarso pagalba galima atlikti turinio aspiraciją, paimti mėginį biopsijai ir atlikti citologinį, biocheminį ir histopatologinį tyrimus (34). Tyrimas dvipusiu Dopleriu gali padėti įvertinti inkstų kraujotaką ir taip padėti nustatyti inkstų paţeidimo kilmę. Taip pat šio tyrimo pagalba galima nustatyti šlapimtakių nepraeinamumą ir aptikti kitus inkstų pakitimus. Tačiau daţnai būna ir taip, kad ultragarsas neparodo jokių pakitimų net ir esant ūmiam inkstų nepakankamumui. Išskyrus atvejus, kuomet gyvūnas apsinuodija etilenglikoliu. Tuomet ypač padidėja inkstų ţievinės dalies echogeniškumas (35,36).
Rentgeninis tyrimas gali būti naudingas diagnozuojant šlapimo takų nepraeinamumą. Tačiau jeigu obstrukciją sukėlė nekalcifikuotas darinys, tiriant rentgenu ir ultragarsu, jo galima ir nepastebėti. Todėl kartais, norint tiksliai diagnozuoti, reikia pasitelkti kompiuterinę tomografiją su
20 kontrastu arba retrogradinę pielografiją, kuri gali padėti nustatyti obstrukcijos vietą, laipsnį ir išvaizdą.
Retrogradinė pielografija atliekama pasitelkus ultragarsą arba fluoroskopą. Pirmiausia, padaroma pielocentezė, o po to sušvirkščiama teigiamos rentgeno kontrastinės medţiagos į inksto geldelę ir šlapimtakį tam, kad būtų aiškiai matomi šlapimtakio dydis ir išvaizda (37).
Kompiuterinė tomografija su kontrastu yra maţiau invazyvi procedūra ir ši procedūra netgi pranašesnė, tuomet, kai reikia aptikti mineralizuotus urolitus, ar reikia palyginti šlapimtakius.
Kiti tyrimai, tokie kaip ištekamųjų latakų urografija, inkstų scintigrafija ir magnetinis rezonansas – kai kuriais atvejais gali būti atliekami, tačiau tai nėra pagrindiniai ŪIN diagnozavimo būdai (1).
1.10 Inkstų biopsija
Perkutaninė arba laparoskopinė biopsija gali būti atliekama pasitelkus sedaciją arba silpną anesteziją. Tačiau vis dėlto šis tyrimas yra retai kada daromas pacientams, sergantiems ŪIN. Ši procedūra atliekama tik, jeigu susirgimo kilmės, prieţasties, inkstų paţeidimo laipsnio negalime nustatyti taikydami kitus, maţiau invazyvius tyrimo metodus (38).
1.11 Kiti diagnostikos metodai
Svarbu nustatyti, kokia yra ŪIN prieţastis: hemodinaminė ar dėl inkstų struktūros paţeidimų. ŪIN, kuris atsirado dėl kraujo apytakos sutrikimų, galime įtarti, kai gyvūnui yra nustatoma dehidratacija, sumaţėjęs kraujo spaudimas, padidėjęs šlapimo santykinis tankis. Taip pat kuomet BUN/kreatinino santykis yra >20. Tačiau toks santykis gali reikšti ir kraujavimą iš virškinamojo trakto arba pagreitėjusią medţiagų apykaitą, todėl jis nėra specifinis (1). Hemodinaminį ŪIN gali rodyti ir sustiprėjusi natrio reabsorbcija. Tuomet natrio išskiriamame šlapime būna maţiau nei 1 proc. Tačiau vis dėlto šlapalo koncentracija šlapime yra geresnis rodiklis nei natris bandant atskirti, ar ŪIN kilo dėl kraujotakos, ar dėl inkstų paţeidimų (39).
Jeigu nebuvo nustatyta tiksli ŪIN prieţastis, visiems šunims privaloma atlikti serologinį tyrimą dėl leptospirozės. Įtarimų, kad šuo yra uţsikrėtęs, gali kilti, jeigu nustatoma leukocitozė, trombocitopenija, padaugėja kepenų transaminazės ir atsiranda hiperbilirubinemija. Turi būti atliekamas plataus masto serologinis tyrimas tam, kad būtų nustatomi galimi skirtingi serotipai: canicola, icterhemorrhagiae, pomona, bratislava, grippotyphosa, autumnalis ir hardjo. Taip pat reikia atsiţvelgti į geografinę gyvūno gyvenamąją vietą, nes skirtinguose regionuose yra nustatomi skirtingi serotipai, ir, ar šuo nebuvo vakcinuotas nuo leptospirozės, nes tai gali pasunkinti diagnostiką (40).
Apsinuodijimą etilenglikoliu galima nustatyti iš anamnezės duomenų arba iš tipiškų klinikinių poţymių. Daţniausiai būna padidėjęs serumo osmoliališkumas, osmosinis ir anijonų tarpas, būna
21 stipri metabolinė acidozė, hipokalcemija, aptinkami kalcio oksalato kristalai ir charakteringi inkstų pakitimai, tiriant juos ultragarsu (41). Diagnozę patvirtinti, nustatyti apsinuodijimo etilenglikoliu stiprumą ir gydymo efektyvumą galima atlikus skrandţio sulčių, kraujo serumo arba šlapimo cheminę analizę. Daţniausiai šie tyrimai atliekami komercinėse laboratorijose. Gyvūnams, kuriems pasireiškė anurija ar oligurija, toksinės etilenglikolio ir glikolio rūgšties koncentracijos gali būti aptinkamos keletą dienų po apsinuodijimo (42).
Tyrimai, atliekami norint aptikti kitus nefrotoksinus, daţniausiai remiasi galimu jų poveikiu ar specifiniais klinikiniais poţymiais. Kokie mėginiai bus imami priklauso nuo to, kokiu toksinu įtariame, jog gyvūnas yra apsinuodijęs. Apskritai, kraujas su EDTA (norint nustatyti šviną, arseną), serumas (medţiagų pėdsakai, vaistai, etilenglikolis), šlapimas (vaistai, kai kurie metalai) arba skrandţio turinys (pesticidai, augalai, metalai, pašarų toksinai) gali būti tiriami gyvūnui esant gyvam. Kepenys ir inkstai (supakuoti plastikinėje pakuotėje arba aliuminio folijoje, jeigu įtariame, kad toksinas yra organinės kilmės) - gali būti tiriami po gaišimo, ieškoma pesticidų (kepenyse) arba metalų (kepenyse, inkstuose). Visi mėginiai, išskyrus kraują, turi būti siunčiami šaldyti (43).
1.11.1. Nauji ţymenys
Kraujo serumo ir šlapimo ţymenys (kreatininas, šlapalas ir diurezė) yra nespecifiniai rodikliai tiriant inkstų paţeidimus, todėl šiuo metu yra ieškoma naujų, kurie būtų labiau specifiški. Manoma, kad jie padės nustatyti, kokios kilmės yra ŪIN (prieinkstinės, dėl obstrukcijos, išemijos, sepsio, toksinų), padės diferencijuoti nuo kitų, panašių inkstų ligų (vilkligės, ūmaus gromerulonefrito), taip pat padės anksčiau aptikti pakitimus, kol dar nėra negrįţtamai paţeidţiami inkstai ir, atsiţvelgiant į juos, parinkti ne tokį agresyvų gydymą (44,45).
Viena iš tokių medţiagų yra cistatinas C. Tai baltymas, fermento cisteino inhibitorius. Jį į kraujo plazmą išskiria visos branduolį turinčios ląstelės, todėl, nustatant jo koncentraciją, nereikia atsiţvelgti į gyvūno amţių, lytį ir raumeningumą. Šis baltymas yra maţos molekulinės masės. Dėl šios prieţasties cistatinas C yra laisvai filtruojamas per glomerulus ir visiškai reabsorbuojamas proksimaliniuose inkstų kanalėliuose, kur yra katabolizuojamas. Cistatino C koncentracijos padidėjimas šlapime daţniausiai parodo inkstų kanalėlių paţeidimus. Taip pat šio baltymo gali padaugėti ir kraujo serume, tačiau tai ne visada reiškia glomerulų filtracijos sumaţėjimą, nes didesnis jo kiekis gali būti nustatomas ir senesniems arba gydytiems imunosupresantais gyvūnams. Cistatinas C nepadeda nustatyti ŪIN prieţasties (46).
Taip pat jau yra nustatyta ir inkstų paţeidimų molekulė-1 (KIM-1). Tai pirmasis ţymuo, kuris buvo atrastas naudojant pralaidumo atrankos metodą. KIM-1 – transmembraninis receptorius. Jo funkcija dar nėra ţinoma, tačiau šios medţiagos kiekis ţenkliai padidėja proksimaliniuose inkstų kanalėliuose po išeminio ar nefrotoksinio inkstų paţeidimo ir yra išskiriamas su šlapimu. Kuomet
22 nėra inkstų paţeidimų, KIM-1 išskiriami labai maţi kiekiai, todėl tai gali būti puikus rodiklis, parodantis proksimalinių inkstų kanalėlių paţeidimus.
Jeigu yra išeminis inkstų paţeidimas, šlapime galime aptikti baltymo NGAL. Šios medţiagos yra neutrofiluose. Cirkuliuojantis NGAL yra reabsorbuojamas proksimaliniuose inkstų kanalėliuose. Tačiau kuomet yra paţeidţiami inkstai, jo sekrecija smarkiai padidėja. NGAL (o taip pat ir KIM-1) kiekis šlapime gali išaugti labai staigiai, jau per pirmąsias 2 valandas po paţeidimo. Labai daţnai toks ryškus koncentracijos padidėjimas reiškia, jog vienintelis gydymo būdas yra inkstų transplantacija.
Interleukinas-18 (IL-18) gali būti naudingas prognozuojant išgyvenamumo trukmę. Šį uţdegimo mediatorių išskiria monocitai, makrofagai ir proksimalinių inkstų kanalėlių ląstelės. IL-18 koncentracija padidėja jau po 12 val. po paţeidimo.
Fermentas NAG yra specifinis ir pakankamai jautrus rodiklis, tačiau šiuo metu jis vis dar nėra plačiai naudojamas inkstų ligų diagnostikoje. Manoma, jog ateityje šis baltymas padės diferencijuoti ŪIN nuo LIN.
Taip pat yra ir kitų biomarkerių, tačiau jie vis dar tiriami (NHE3). Kiekvienas iš šių išvardintų rodiklių yra savaip naudingas diagnozuojant ŪIN, todėl bandoma sukurti tam tikrą jų rinkinį, kuris leistų šiuos ţymenis naudoti ne po vieną, o visus kartu. Tai duotų daug naudingos, įvairiapusiškos informacijos.
Nors šiuo metu nėra atlikta daug tyrimų, daugelis ţymenų buvo panaudoti tik maţam pacientų skaičiui, tačiau jie parodė, kad naujai atrastos medţiagos padeda tiksliau ir greičiau diagnozuoti ŪIN nei kreatinino koncentracija serume ar kiti tradiciniai tyrimai. Tačiau praktiškai šie rodikliai veterinarinėje medicinoje vis dar nėra naudojami, o remiamasi daţniausiai tik kreatinino ir šlapalo koncentracijomis kraujo serume (44,45,46).
1.12 Gydymas
ŪIN gali būti gydomas konservatyviais metodais arba atliekant dializę.
Konservatyvusis gydymas apima skysčių trūkumo, rūgščių-šarmų, elektrolitų disbalanso, inkstų kraujotakos atstatymą. Taip gydyti rekomenduojama ankstyvose ligos stadijose, jeigu nepasireiškė oligurija, arba, kuomet nėra smarkiai progresavęs inkstų nepakankamumas ir dar yra galimybė atstatyti normalias inkstų funkcijas (1).
Pirmiausia, reikia pašalinti visas prieţastis, kurios galėjo sukelti oliguriją. Taip pat reikia nuolat stebėti, kiek skysčių gyvūnas gauna ir pašalina iš organizmo (vemiant, viduriuojant, su eksudatais, ţaizdai drenuojantis, kraujuojant, su šlapimu ir t.t.). Skysčių kiekis turi būti koreguojamas atsiţvelgiant į gyvūno kūno svorį. Esant dehidratacijai, atliekamos skysčių infuzijos į
23 veną. Daţniausiai infuzijos greitis būna 5–15 ml/kg/h, tačiau, jeigu yra stipri dehidratacija ir hipovolemija, galima skysčius lašinti ir greičiau (1).
Bet jeigu gyvūnui pasireiškė oligurija arba anurija, skysčių infuzijų taikyti negalima. Tuomet yra skiriami diuretikai, kurie padidina inkstų glomerulų filtracijos greitį, išskiriamo šlapimo kiekį, sumaţina šlapalo ir kreatinino koncentracijas kraujyje ir taip apsaugo inkstus. Daţniausiai naudojami diuretikai yra manitolis arba furosemidas. Skiriant šiuos vaistus būtina nuolat stebėti, kad neatsirastų gyvūnui plaučių edemos. Ţinotina, kad, jeigu ŪIN sukėlė aminoglikozidai, furozemido naudojimas gali dar labiau pasunkinti paciento būklę. Išskiriamo šlapimo kiekis turi būti reguliuojamas specialiu kateteriu, kuris yra įstatomas į šlapimo pūslę (1,2).
Taip pat labai svarbu yra tinkamai subalansuoti elektrolitus, nes sergant ŪIN, daţnai yra nustatoma hiperkalemija, o tai gali sukelti bradikardiją arba netgi asistoliją. Todėl jeigu kalio koncentracija kraujyje nepadidėjusi, yra naudojamas Ringerio laktato tirpalas, o esant hiperkalemijai - naudojamas 0,9 proc. natrio chlorido tirpalas. Jeigu gyvūnui pasireiškė acidozė, į tirpalą dedama natrio hidrokarbonato (47).
Jeigu inkstai paţeisti dėl infekcijos, gali būti skiriami antimikrobiniai vaistai. Jeigu padidėjęs skrandţio rūgštingumas – skrandţio rūgštingumą maţinantys vaistai (ranitidinas, omeprazolis) (1).
Jeigu konservatyvus gydymas nepadeda, kuomet yra sunki ŪIN forma atliekama peritoninė dializė arba hemodializė. Tai padeda pratęsti gyvūno gyvenimo trukmę. Veterinarijos praktikoje daţniau naudojama peritoninė dializė, o hemodializė – rečiau, nes ši procedūra yra brangesnė ir ją sudėtingiau atlikti šunims, sveriantiems maţiau nei 14 kg. Taip pat daţnai šis gydymas neduoda norimo rezultato, nes jos metu nėra pašalinamos didesnės nei 500–5000 molekulinės masės toksinių medţiagų dalelės (48).
1.13 Prognozė ir ligos baigtis
Ligos baigtis priklauso nuo to, kokios prieţastys ją sukėlė, kiek paţeidimas yra išplitęs, ar nėra gretutinių ligų, kiek stipriai paţeisti yra kiti organai. Taip pat svarbu yra, kokios priemonės buvo taikytos ligai diagnozuoti ir gydyti.
Šunų, sergančių ŪIN, išgyvenamumas yra labai įvairus, tačiau vidutiniškai svyruoja apie 20-60 proc., neatsiţvelgiant į tai, kokia yra ŪIN prieţastis (49). Tam tikri skirtumai išryškėja tik tuomet, kai ŪIN yra išskirstomas pagal jį sukėlusius veiksnius. Pacientams, kuriems ŪIN sukėlė nefrotoksiniai veiksniai, išgyvenamumo trukmė būna daţniausiai trumpesnė nei tų, kuriems nustatytas ŪIN dėl infekcinių ligų arba dėl obstrukcijos. Pastarųjų ligos baigtis daţniausiai būna palankesnė (1).
Šiuo metu nėra tokio parametro, kuris leistų prognozuoti, ar gyvūnas pasveiks. Daugumoje tyrimų, azotemijos laipsnis nepadėdavo nuspėti išgyvenamumo trukmės (49).
24
1.14 ŪIN diferencijavimas nuo lėtinio inkstų nepakankamumo
Pirmiausia labai svarbu yra tinkamai surinkti anamnezės duomenis, nes daţnai jie gali padėti diferencijuoti, ar tai yra ŪIN ar LIN. Taip pat svarbus yra klinikinis tyrimas. Jeigu yra nustatoma anoreksija, blyškios gleivinės, poliurija, polidipsija, nakturija ar izostenurija – tai gali reikšti, jog šuo serga LIN. Laboratoriniai tyrimai daţniausiai rodo, kad yra azotemija.
Pasitaiko atvejų, kuomet LIN yra staigiai dekompensuojamas, todėl gali atsirasti ir karščiavimas, vėmimas, viduriavimas, širdies nepakankamumas, hipovolemija, hipotonija, išryškėti gretutinės ligos (1).
Esant ŪIN šunys būna normalaus, vidutiniško įmitimo, kailis sveikas, nes liga atsiranda staigiai, todėl gyvūnai dar nespėja suliesėti. Daţnai būna nustatoma oligurija arba anurija bei inkstų parenchimos paţeidimai. Kartais šunims nustatoma poliurija, tačiau šis simptomas būna pačioje ŪIN pradţioje, daţniausiai, jeigu gyvūnas apsinuodija nefrotoksinėmis medţiagomis, arba atsiranda vėliau, kuomet vyksta inkstų regeneracija, tuomet tai rodo, jog inkstų funkcijos po truputį atsinaujina. Tačiau šis simptomas vis tiek daţniau yra nustatomas sergant LIN.
Kartu su ŪIN daţnai būna ir hiperkalemija, o, sergant LIN, šios medţiagos koncentracija kraujo plazmoje linkusi maţėti - hiperkalemija tik kartais yra nustatoma LIN paskutinėse stadijose.
LIN atveju inkstai daţniausiai būna sumaţėję, neskausmingi, o ŪIN – padidėję, pilvas gali būti skausmingas, arba inkstų dydis būna nepasikeitęs (ţr. 5 pav.) (1,50).
3 lentelė. Pagrindiniai ŪIN ir LIN skirtumai (50).
Parametrai ŪIN LIN
a) HCT Daţniausiai nėra anemijos Neregeneruojanti anemija b) Kalis, fosforas, rūgštys - šarmai Hiperkalemija, hiperfosfatemija, metabolinė acidozė Hiperkalemijos nėra, kartais gali būti hipokalemija c) Šlapimo tyrimas Nuosėdose galima aptikti cilindrų, epitelinių ląstelių. Nuosėdų tyrimas neefektyvus.
d) Šlapimo išskirimas Anurija/oligurija Poliurija
e) Atsakas į gydymą Daţnai teigiamas
Daţniausiai neveiksmingas gydymas
25
2. MEDŢIAGOS IR METODAI
Duomenys apie šunis, sergančius ūmiu inkstų nepakankamumu, buvo renkami nuo 2010 m. sausio mėn. iki 2016 m. lapkričio mėn. Vilniaus veterinarijos klinikoje „X“.
Pirmiausia visi sergantys pacientai buvo registruojami, tuomet renkami anamnesis vitae et morbi duomenys ir atliekamas klinikinis gyvūno tyrimas. Vėliau buvo atliekami kraujo morfologinis ir biocheminis tyrimai.
Iš viso ūmus inkstų nepakankamumas buvo nustatytas 27 šunims. Visiems buvo atliktas kraujo biocheminis tyrimas, 12 – kraujo morfologinis tyrimas, 7 – tirtos Ca, K ir P koncentracijos kraujo serume.
2.1 Anamnesis vitae et morbi duomenų rinkimas
Klinikose visi vidaus ligų skyriuje gydomi pacientai buvo registruojami. Tada renkami jų anamnesis vitae et morbi duomenys apklausiant gyvūno šeimininką.
Pirmiausia buvo klausiama, kokie klinikiniai simptomai pasireiškė, kaip gyvūnas jaučiasi, šlapinasi, tuštinasi, ar ėda, laka vandenį, bei bandoma išsiaiškinti kitą svarbią informaciją, kuri yra susijusi su paciento sveikata: gyvūno amţių, ar neserga kitomis ligomis, kuo šuo yra šeriamas, galimas ligos prieţastis pvz., ar gyvūnas neapsinuodijo.
Pacientai į tyrimą buvo įtraukiami tik, jeigu klinikiniai poţymiai atsirado staiga, tai yra nuo pirmųjų poţymių pasireiškimo praėjo ne daugiau nei 48 valandos, kurie pradėjo maţiau nei įprastai arba labai gausiai šlapintis (buvo remiamasi gyvūnų šeimininkų suteikta informacija, apie tai, kaip gyvūnas šlapinasi).
2.2 Klinikinis tyrimas
Išanalizavus anamnezės duomenis, buvo atliekamas šuns klinikinis tyrimas. Gyvūnas nuosekliai apţiūrimas: vertinama jo elgsena, kūno įmitimas, kailio būklė, auskultuojama širdis ir plaučiai, suskaičiuojami širdies susitraukimų daţnis per minutę bei kvėpavimo daţnis, apţiūrimos gleivinės, nustatoma jų spalva, kapiliarų prisipildymo greitis, palpuojamas pilvas. Tyrimo pabaigoje būdavo rektaliai pamatuojama kūno temperatūra.
2.3 Kraujo tyrimai
Buvo atliekami kraujo morfologinis ir biocheminis tyrimai iš švieţio kraujo, paimto iš priekinės kojos paviršinės venos (v. cephalica) dar prieš pradedant gyvūną gydyti.
Pirmiausia iš vietos, kur bus imamas kraujas, pašalinami plaukai. Tuomet vena uţspaudţiama aukščiau alkūnės. Išryškėjusi kraujagyslė yra praduriama sterilia injekcine adata, jos galą įkišant į kraujagyslės spindį 50 laipsnių kampu. Dūrio vietoje pasirodęs pirmasis kraujo lašas sugeriamas
26 vata, kiti – surenkami į mėgintuvėlį. Morfologiniam kraujo tyrimui buvo naudojami mėgintuvėliai su EDTA, o biocheminiam tyrimui – mėgintuvėliai be antikoaguliantų.
Surinkus į mėgintuvėlį 1–2 ml kraujo, adata buvo ištraukiama. Dūrio vieta prispaudţiama antiseptiniu tirpalu sudrėkintu vatos tamponėliu ir laikoma, kol nustoja kraujuoti. Mėgintuvėlis uţdaromas ir švelniai pavartomas, kad kraujas susimaišytų su antikoaguliantu. Kraujas tiriamas iš karto po mėginio paėmimo.
Morfologiniai kraujo tyrimai buvo atliekami naudojant aparatą Mindray™ BC–2800 Vet (ţr. 3 pav.). Ištirti tokie rodikliai: eritrocitai (RBC), hemoglobinas (HGB), hematokritas (HCT).
Atliekant biocheminį kraujo tyrimą, pirmiausia kraujas buvo centrifuguojamas keletą minučių 2000–3000 aps./min. greičiu. Išsiskyręs serumas automatine pipete nusiurbiamas ir toliau tyrimas atliekamas aparatu Arkray / Spotchem™ EZ SP–4430 (ţr. 4 pav.). Buvo nustatomos šlapalo (BUN), kreatinino (Crea), kalio (K), kalcio (Ca) ir fosforo (P) koncentracijos.
3 pav. Morfologinių kraujo tyrimų aparatas 4 pav. Biocheminių kraujo tyrimų aparatas
(aut. D. Mateikaitė). (aut. D.Mateikaitė).
2.4 Statistinė analizė
Statistinei duomenų analizei naudota „Microsoft Excel 2010“ programa. Visi gauti tyrimų rezultatai buvo suvedami į programą ir suskirstomi pagal:
amţių: išskirtos 3 amţiaus grupės – <5 m. (n=2), 5–10 m. (n=7), ≥10 m. (n=18);
lytį: patinai (n=15) ir patelės (n=12);
veislę: mišrūnai (n=11) ir veisliniai (n=16);
svorį: išskirtos 3 grupės – maţi šunys, sveriantys <15 kg (n=13), vidutinio dydţio – 15–35 kg (n=9) ir dideli šunys – >35 kg (n=5) (55).
Buvo apskaičiuojami gautų duomenų aritmetiniai vidurkiai (M), vidurkių paklaidos (SE), vidurkių skirtumo patikimumo koeficientas (p), koreliacijos koeficientas (r).
27
3. TYRIMŲ REZULTATAI
3.1. Šunų ūmus inkstų nepakankamumas
3.1.1 Sergamumas ŪINVilniaus veterinarijos klinikoje „X“ nuo 2010 m. sausio mėn. iki 2016 m. lapkričio mėn. iš viso terapiniame skyriuje buvo gydomi 5578 šunys (ţr. 5 pav.). Iš jų šlapimo išskyrimo sistemos ligomis sirgo – 146. Tai sudaro 2,62 proc. terapiniame skyriuje gydytų šunų.
Daugiausiai pacientų buvo 2014 m. (n=919), tačiau tais pačiais metais šlapimo išskyrimo sistemos ligos diagnozuotos tik 15 šunų, tai sudaro 1,63 proc.
Maţiausiai pacientų buvo 2010 m. (n=601). Šiais metais šlapimo išskyrimo sistemos ligos buvo diagnozuotos didţiausiam skaičiui šunų – 32, tai sudaro 5,32 proc. visų tais metais sirgusiųjų skaičiaus.
5 pav. Bendras terapiniame skyriuje gydytų ir šlapimo išskyrimo sistemos ligomis sirgusių pacientų
skaičius (2010-2016 m.).
Šlapimo išskyrimo sistemos ligomis sirgo 146 šunys (ţr. 6 pav.). Cistitas buvo daţniausiai diagnozuojama liga. Iš viso jis nustatytas net 81 pacientui, tai sudaro 55,5 proc. šlapimo išskyrimo sistemos ligomis sirgusių šunų skaičiaus. Taip pat ypač daţnai buvo diagnozuojamas inkstų funkcijos nepakankamumas (n=57 t. y. 39 proc.). Išanalizavus šios ligos atsiradimo prieţastis, klinikinius simptomus, bendrųjų ir specialiųjų tyrimų rezultatus išskirtos dvi šio nepakankamumo
601 789 902 855 919 807 705 32 20 23 17 15 18 21 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Paci e n tų sk ai či u s, v n t. Metai Pacientų skaičius terapiniame skyriuje Šlapimo išskyrimo sistemos ligomis sirgusių šunų skaičius
28 rūšys: ūmus ir lėtinis. Lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu šunys sirgo šiek tiek daţniau nei ūmiu. LIN buvo nustatytas 30 pacientų, tai yra 20,5 proc. šlapimo išskyrimo sistemos ligomis sirgusių šunų skaičiaus, o ŪIN sirgo 27 arba 18,5 proc. šunų. Inkstų urolitiazė ir nefritas buvo rečiausiai diagnozuojamos ligos. Urolitiazė nustatyta tik 7 šunims, tai sudaro 4,8 proc., o nefritas – vienam pacientui, t. y. 0,7 proc..
6 pav. Šunų sergamumas šlapimo išskyrimo sistemos ligomis Vilniaus veterinarijos klinikoje ,,X”
2010–2016 m.
3.1.2 Lyties įtaka ŪIN pasireiškimui
Iš viso tyrime dalyvavo 27 šunys, kuriems buvo nustatytas ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas. Šia liga sirgusių patinų ir patelių skaičius ţenkliai nesiskyrė: patinai (n=15) sudarė 55,6 proc., o patelės (n=12) – 44,4 proc. (ţr. 7 pav.). Šiuo atveju patinų sergamumas 11,2 proc. didesnis nei patelių.
7 pav. Šunų sergamumas ŪIN pagal lytį.
ŪIN 18,5 proc. LIN 20,5 proc. Cistitas 55,5 proc. Urolitiazė 4,8 proc. Nefritas 0,7 proc. Patinai 56,6 proc. Patelės 44,4 proc.
29 3.1.3 Skirtingo amţiaus šunų sergamumas ŪIN
Buvo tiriama, ar amţius turi įtakos ligos pasireiškimui. Pirmiausia šunys buvo sugrupuoti pagal amţių į 3 grupes: <5 m., 5–10 m. ir ≥10 m. (ţr. 8 pav.) Pirmąją grupę (<5 m.) sudarė 2 šunys, t.y. 7,4 proc. visų sirgusiųjų. Jų amţiaus vidurkis – 4 metai. Antrojoje grupėje (5–10 m.) buvo 7 šunys, tai sudaro 25,9 proc., amţiaus vidurkis – 5,7±0,29 m. Daugiausiai šunų (n=18) buvo sulaukę daugiau nei 10 metų ir pateko į trečiąją grupę (≥10 m.). Jų amţiaus vidurkis 13,5±0,47 m. Dviems šunims ŪIN diagnozuotas sulaukus 4 metų, t. y. jauniausi pacientai. Vyriausi šunys jau buvo sulaukę 16 m., jų taip pat buvo du.
8 pav. Šunų sergamumas ŪIN pagal amžių.
3.1.4 Veislės įtaka ŪIN pasireiškimui
Šunys pagal veislę buvo suskirstyti į dvi grupes – mišrūnus ir veislinius (ţr. 9 pav.). Iš viso ŪIN buvo nustatytas 11 mišrūnų ir 16 veislinių šunų. Atitinkamai tai sudarė 59,3 proc. ir 40,7 proc. Remiantis gautais rezultatais, veislinių šunų sergamumas ŪIN yra 18,6 proc. didesnis nei mišrūnų.
9 pav. Šunų sergamumas ŪIN pagal veislę.
7,4 proc. 25,9 proc.
66,7 proc.
<5 metai 5-10 metų ≥10 metų
40,7 proc. 59,3
proc.
30 Suskirsčius šunis pagal veislę, nei vienos veislės šuo nesirgo ţenkliai daugiau nei kitos. Daţniausiai ŪIN buvo diagnozuotas vokiečių aviganiams (n=3). Koli ir pekino veislės sergančių šunų buvo po 2 (ţr. 10 pav.).
10 pav. Veisliniai šunys, sirgę ŪIN.
3.2 Daţniausiai pasitaikantys klinikiniai simptomai
Analizuojant ŪIN sergančių šunų duomenis, buvo nustatyti daţniausiai pasitaikantys klinikiniai simptomai (ţr. 11 pav.).
11 pav. Dažniausiai pasitaikantys klinikiniai simptomai šunims, sergantiems ŪIN.
2 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 0 1 2 3 Šu n ų skai či u s Veislė 17 14 20 10 9 4 0 5 10 15 20 25 Šu n ų skai či u s, v n t Klinikiniai simptomai
31 Net 20 šunų iš 27 buvo pasireiškusi apatija. Tai sudaro 74,07 proc. visų sirgusiųjų. Taip pat sergantys ŪIN daţnai vemdavo (n=17; 62,96 proc.), viduriuodavo (n=14; 51,85 proc.).
Šiek tiek rečiau buvo nustatoma oligurija (n=10; 37,04 proc.) ir pilvo skausmas (n=9,33; 3 proc.). 4 šunims, kuriems buvo nustatytas IV arba V stadijos ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas, pasireiškė traukuliai. Šis klinikinis simptomas nustatytas 14,81 proc. sirgusiųjų.
3.3 ŪIN sergančių šunų morfologiniai kraujo rodikliai
Kraujo morfologinis tyrimas buvo atliktas 12 šunų iš 27. Nustatytos sergančių šunų eritrocitų ir hemoglobino koncentracijos ir hematokritas.
12 pav. ŪIN sergančių šunų eritrocitų koncentracija kraujyje.
Išanalizavus 12 pav. duomenis, matome, kad eritrocitų koncentracijos aritmetinis vidurkis buvo fiziologinės normos ribose (M=6,56±0,23x1012/L; n=12). Tik vieno paciento RBC koncentracija buvo ţemesnė nei norma (RBC=5,43x1012/L), tačiau ji nuo fiziologinės normos skyrėsi tik 0,07x1012
/L, todėl ryškaus nuokrypio nuo vidurkio nebuvo. Didţiausia nustatyta eritrocitų koncentracija – 8x1012
/L, t. y. 1,44x1012/L didesnė nei bendras aritmetinis vidurkis.
6 6,41 7,35 5,43 7,15 5,67 7,69 8 6,43 6,02 6,33 6,24 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Er itr o ci tų k o n ce n tr ac ija kr au jy je x 10 12 /L Šunų skaičius, vnt.
32
13 pav. ŪIN sergančių šunų hemoglobino kiekis.
Hemoglobino koncentracija visiems tirtiems gyvūnams (n=12) buvo normos ribose (ţr. 13 pav.). Jo kiekis svyravo nuo 121 iki 174 g/L. Nustatytas bendras aritmetinis vidurkis (M=148,17±5,35 g/L) neviršijo fiziologinės normos.
14 pav. ŪIN sergančių šunų hematokritas.
12 šunų buvo nustatytas hematokrito kiekis. Kaip matome 14 pav., bendras aritmetinis vidurkis – fiziologinėse normos ribose (M=45,65±1,68 proc.). Tik 1 šuniui (tai sudaro 8,33 proc.) nustatytas 0,8 proc. maţesnis nei norma hematokrito kiekis (HCT=36,2 proc.). Didţiausias HCT kiekis siekė 53,6 proc., t. y. 7,95 proc. didesnis nei bendras aritmetinis vidurkis.
121 149 174 129 164 127 165 173 152 131 153 140 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 H e m o gl o b in o k o n ce n tr ac ija kr au jy je, g/ L Šunų skaičius, vnt. 39 47,4 52,8 41,4 53,6 36,2 50,9 52 47 41 43,9 42,6 30 35 40 45 50 55 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 H em ato kr itas, p roc . Šunų skaičius, vnt.
33
3.4 ŪIN sergančių šunų biocheminiai kraujo rodikliai
3.4.1. K, P, Ca koncentracijos kraujo serume
Kalis, fosforas ir kalcis buvo tirtas 7 šunims iš 27. Kaip matyti 15 pav., kalio koncentracijos padidėjimas nustatytas 3 šunims, tai sudaro 42,86 proc. 4 šunims – kalio koncentracija buvo fiziologinėse ribose. Maţiausia nustatyta koncentracija – 3,7 mmol/l, didţiausia – 9,8 mmol/L. Bendras aritmetinis vidurkis 0,89 mmol/L didesnis nei fiziologinė norma (M=5,99±0,81 mmol/L).
15 pav. ŪIN sergančių šunų K koncentracija kraujo serume.
Fosforo koncentracija buvo padidėjusi 2 šunims (28,57 proc.) (ţr. 16 pav.). Bendras aritmetinis vidurkis 1,91 mmol/L viršijo fiziologinę normą (M=1,43±0,16 mmol/L). Maţiausia nustatyta P koncentracija – 0,98 mmol/L, didţiausia – 2,15 mmol/L, ši koncentracija net 0,56 mmol/L viršijo fiziologinę normą.
16 pav. ŪIN sergančių šunų P koncentracija kraujo serume.
4,8 9,8 6,1 5,1 4,5 7,9 3,7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 K k o n ce n tr ac ija kr au jo ser u m e , m m o l/ L Šunų skaičius, vnt. 1,45 1,04 0,98 1,8 1,1 2,15 1,46 0 0.5 1 1.5 2 2.5 1 2 3 4 5 6 7 P ko n ce n tr ac ija kr au jo se ru m e, m m o l/ L Šunų skaičius, vnt.
34 Hiperkalcemija nustatyta 6 šunims iš 7 (ţr. 17 pav.). Tai sudarė 85,71 proc. Maţiausias nustatytas kalcio kiekis – 1,77 mmol/L, didţiausias – 4,09 mmol/L. Bendras aritmetinis vidurkis 1,19 mmol/L viršijo fiziologinę normą (M=2,99±0,28 mmol/L).
17 pav. ŪIN sergančių šunų Ca koncentracija kraujo serume.
3.4.2. Kreatinino ir šlapalo koncentracijų kraujo plazmoje pakitimai
Remiantis IRIS duomenimis, gyvūnai buvo suskirstyti į 5 grupes pagal kreatinino koncentraciją tam, kad būtų nustatyta, kuri stadija yra daţniausiai aptinkama (ţr. 18 pav.).
18 pav. Šunų skirstymas į ŪIN stadijas pagal kreatinino koncentraciją kraujo plazmoje.
Daugiausiai (net 12 iš 27) šunų buvo nustatytas IV stadijos ŪIN, tai sudaro 44,44 proc. sirgusiųjų. Rečiausiai buvo diagnozuojamas I stadijos ŪIN. Ši stadija nustatyta tik 1 pacientui, t. y. 3,7 proc. sirgusiųjų. 3,16 2,34 4,09 3,1 3,26 3,21 1,77 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 1 2 3 4 5 6 7 Ca ko n ce n tr ac ija kr au jo ser u m e , m m o l/ L Šunų skaičius, vnt. 1 2 8 12 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I stadija II stadija III stadija IV stadija V stadija
Šun ų sk ai či u s, vn t
