KALIŲ PIENO LIAUKOS NAVIKŲ KLINIKINIO PASIREIŠKIMO ĮTAKA CHIRURGINIO GYDYMO PASIRINKIMUI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

VETERINARIJOS AKADEMIJA

VETERINARIJOS FAKULTETAS

NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDRA

Evelina Vilimait÷

VI kursas 2 grup÷

KALIŲ PIENO LIAUKOS NAVIKŲ

KLINIKINIO PASIREIŠKIMO ĮTAKA

CHIRURGINIO GYDYMO PASIRINKIMUI

Veterinarin÷s medicinos studijų baigiamasis darbas

Darbo vadovas: doc., dr. Valdas Vaitkus

PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro darbas ... ...

1. Yra atliktas mano pačios.

2. Nebuvo naudotas kitame universitete ir užsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių kurie nenurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.

(data) (autoriaus vardas pavard÷) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ

LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

(data) (autoriaus vardas pavard÷) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO

VADOVO IŠVADOS DöL DARBO GYNIMO

(data) (darbo vadovo vardas pavard÷) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBAS

APROBUOTAS KATEDROJE

(aprobacijos data) (katedros ved÷jo vardas pavard÷) (parašas) Magistro baigiamasis darbas yra įd÷tas į ETD IS

(gynimo komisijos sekretor÷(-iaus) parašas) Magistro baigiamojo darbo recenzentas

(vardas pavard÷) (parašas) Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

Baigiamasis darbas atliktas 2011 02 – 2012 11 metais Lietuvos

sveikatos mokslų universiteto Veterinarijos akademijos Neužkrečiamųjų ligų

katedroje.

Baigiamojo darbo vadovas: doc. dr. Valdas Vaitkus – Neužkrečiamųjų ligų

katedra

Recenzentas:

Baigiamąjį darbą galima skaityti Lietuvos veterinarijos akademijos

bibliotekoje

Turinys

Turinys ... 4

Įvadas ... 5

1 Literatūros apžvalga... 7

1.1 Pieno liaukos anatomin÷ sandara ... 7

1.2 Pieno liaukų kraujotaka... 8

1.3 Pieno liaukų limfin÷ sistema ... 9

1.4 Pieno liaukos navikų etiologija... 9

1.5 Predisonuojantys veiksniai... 10

1.6 Hormonų įtaka pieno liaukos navikų susidarymui... 11

1.7 Veisl÷s įtaka pieno liaukos navikų susidarymui ... 12

1.8 Pieno liaukos navikų chirurginis gydymas ... 12

1.8.1 Chirurginiai naviko šalinimo būdai ... 14

1.9 Pieno liaukų navikų klasifikacija ... 17

2 Tyrimo objektas ir metodai ... 19

3 Savi tyrimai ... 20

3.1 Ligos istorijos pavyzdys ... 20

3.2 Tyrimų rezultatai... 25 4 Rezultatų aptarimas... 30 Išvados ... 31 5 Rekomendacijos ... 32 Santrauka... 33 Summary ... 34 Literatūros sąrašas... 35

Įvadas

Diagnozuojamų onkologinių kalių ligų pastarąjį dešimtmetį nemaž÷ja. Tyrimų duomenimis pieno liaukos navikai antroje vietoje pagal dažnumą kal÷ms ir penktoje vietoje pagal dažnumą kat÷ms. (Nelson et al., 2008)

Praktikoje pasteb÷ta, kad pieno liaukos navikai diagnozuojami vyresn÷ms patel÷ms maždaug nuo 7 – 8 metų. Didesn÷s rizikos grup÷ yra nesterilizuotos vyresnio amžiaus kal÷s, netur÷jusios palikuonių ir ypač tos, kurių lytinis ciklas sutrikęs, dažnas tariamas n÷štumas, bei kiti ginekologiniai susirgimai. (Rossi et al., 2008)

Pieno liaukos navikai kaip ir visi kiti skirstomi į: nepiktybinius ir piktybinius. Labai svarbu juos kuo ankščiau diferencijuoti - tai lemia gydymo galimybes bei ligos prognozę. Kat÷ms dažniausiai pasitaiko piktybiniai pieno liaukos navikai, nepiktybinių – tik apie 10 %, tuo tarpu kalių pieno liaukų navikų santykis šiuo atžvilgiu išlieka panašus 50 % : 50 % (Queiroga et al. 2008). Nepiktybinio naviko atveju prognoz÷ dažniausiai gera, piktybinio – abejotina arba bloga. Reikia nepamiršti, kad onkologijoje daug ką lemia operatyvumas.

Pasteb÷ta, kad pieno liaukos navikų atsiradimui turi reikšm÷s ir gyvūno veisl÷. Spanielių, pudelių, taksų, vokiečių aviganių veislių kal÷ms dažniau nei kitų veislių atstov÷ms diagnozuojami pieno liaukos navikai. Vokiečių aviganių veisl÷s kal÷s piktybiniais pieno liaukos navikais serga dažniausiai. (Rutteman et al., 1999)

Darbo tikslas:

Naudojantis literatūros duomenimis, pateikti kalių pieno liaukos navikų chirurginio gydymo principus ir metodus, išnagrin÷ti kalių pieno liaukos navikų etiologiją, klasifikaciją, diagnozavimą, chirurginį gydymą ir jo efektyvumą, bei prognozę.

Darbo uždaviniai:

1. Naudojantis literatūra, surinktais duomenimis bei atliktais tyrimais nustatyti veisl÷s ir amžiaus įtaką kalių pieno liaukos navikų pasireiškimui.

2. Nustatyti kalių pieno liaukos navikų optimalius chirurginio šalinimo būdus, jų ypatumus atsižvelgiant į anatominius skirtumus.

3. Įvertinti kalių pieno liaukos navikų chirurginio gydymo efektyvumą pagal recidyvų dažnumą.

1 Literatūros apžvalga

1.1 Pieno liaukos anatomin÷ sandara

Kalių pieno liaukų sistemą sudaro penkios poros pieno liaukų išsid÷sčiusių abipus baltosios linijos. Pirmosios dvi pieno liaukų poros yra išsid÷sčiusios krūtin÷s srityje ir vadinamos kranialine ir kaudaline krūtin÷s pieno liauka, sekančios dvi poros yra išsid÷sčiusios pilvo srityje ir vadinamos kranialine ir kaudaline pilvo pieno liauka, paskutinioji pora yra kirkšnies srityje, ją sutarta vadinti kirkšnies pieno liauka. Pieno liaukos kompleksą sudaro pieno liaukos kūnas ir spenelis. Pieno liaukos kūnas susideda iš 8 - 20 (dažniausiai 12) liaukų ir tiek pat pieno latakų, kurie susijungia ir sudaro pieno cisterną. Spenelį sudaro 6 – 12 spenelio latakų, kurie atsiveria spenelio gale. (Klaus-Dieter Budras et al., 2007)

1.2 Pieno liaukų kraujotaka

Kranialinę ir kaudalinę krūtin÷s liauką krauju aprūpina tarpslankstelin÷s arterijos ventralin÷ ir lateralin÷ šaka, vidin÷ krūtin÷s arterija ir lateralin÷ krūtin÷s arterija. Kaudalinę krūtin÷s ir kranialinę abdominalinę pieno liauką krauju aprūpina kranialin÷ paviršin÷ epigastrin÷ arterija. Kaudalinę abdominalinę ir kirkšnie pieno liauką krauju aprūpina kaudalin÷ paviršin÷ epigastrin÷ arterija. (Fossum, 2002)

2 pav. Kal÷s pieno liauką krauju aprūpinančios

1.3 Pieno liaukų limfin÷ sistema

Limfa, ištek÷jusi iš pieno liaukų visų pirma pasiekia pažasties (ln. axilaris) ir kirkšnies (ln. inguinalis) limfinius mazgus. (Slatter et al., 1998)

Iš pirmos, antros ir trečios pieno liaukos teka kranialiai į pažasties limfinius mazgus. Iš ketvirtos ir penktos pieno liaukos teka kaudaliai į kirkšnies limfinius mazgus. Limfa iš pirmosios ir antrosios pieno liaukos teka atskirais latakais tiesiai į pažasties limfinį mazgą, o iš trečiosios pieno liaukos limfa teka į antrosios pieno liaukos limfinį tinklą ir taip pat atskiru kanalu į pažasties limfinį mazgą. Limfa iš ketvirtosios pieno liaukos teka į penktosios pieno liaukos limfinį tinklą ir atskiru lataku teka į kirkšnies limfinį mazgą. Iš penktosios pieno liaukos atskiru lataku limfa teka tiesiai į kirkšnies limfinį mazgą. (Mayer et al. 1957)

Kai kurioms kal÷ms pažasties ir kirkšnies limfos surinkimo baseinai jungiasi tarpusavyje. Limfos nutek÷jimas iš pieno liaukos priklauso nuo jos funkcin÷s būkl÷s, limfos keliai ir intensyvumas n÷ra anatomiškai pastovūs. (Slatter et al., 1998)

1.4 Pieno liaukos navikų etiologija

Tyrimai rodo, kad su kiekviena ruja kalei did÷ja rizika susirgti pieno liaukos navikais. Paskaičiuota, kad nesterilizuotai patelei tikimyb÷ susirgti yra 50% ir su kiekviena ruja tie procentai did÷ja, o sterilizacijos efektyvumas išnyksta. Norvegijoje atlikto tyrimo duomenimis, ši patologija sudaro apie 53 proc. visų kalių navikų. (Dobson, 2002) Patinų tarpe šie navikai pasitaiko labai retai. Sterilizavus kales iki pirmos rujos, lieka tik 0,5 % tikimyb÷ atsirasti pieno liaukos navikams, sterilizavus tarp pirmos ir antros – 8 % tikimyb÷, nuo antros rujos iki 2,5 metų – 26 %, v÷lesn÷ sterilizacija šių navikų atsiradimo tikimybei didesn÷s įtakos nebeturi. Dažniausiai serga 6 - 7 metų amžiaus kal÷s. Paskutinių kaudalinių dviejų pieno liaukų porose navikai išsivysto daug dažniau nei kranialin÷se pieno liaukose. (Morris et al., 1998)

Atlikus ovariohisterektomiją vyresn÷ms nei dviejų metų kal÷ms, vis dar gali sumažinti susirgimų gerybiniais navikais riziką, tačiau įtakos piktybinių navikų vystymuisi neturi. (Rutteman et al., 1999)

Navikai sudaro pavienius ar daugybinius mazgelius vienoje ar keliose pieno liaukose. Navikų dydis vyrauja nuo 1 iki 25 cm. Jų forma būna įvairi. Gali būti paslankūs arba prisitvirtinę prie aplinkinių audinių. Perpjautas navikas atrodo skilt÷tas, pilkos, gelsvai rudos spalvos, kietas, viduje esančios cistos užpildytos skysčiu. Perpjovus sud÷tinį naviką galima pamatyti kaulinių ar kremzlinių dalelių. Nepiktybiniai sud÷tiniai navikai sudaro daugiau negu 50 % visų šunų pieno liaukos navikų. Epiteliniai ir mezenchiminiai navikų komponentai, kurie sudaro atskirus ar sud÷tinius navikus, dažniausiai sukelia metastazes. (Mačiulskis ir kiti, 2007)

Tyrin÷tojų nuomone, pieno liaukos navikai dažniausiai pasireiškia 4 ir 5 pieno liaukoje ar jų poroje, tokiu atvejui dažnai lengviau pašalinti 4 ir 5 pieno liaukos porą d÷l odos rezervo esančio kirkšnies ir pilvo srityje. (http://www.ivis.org)

Recidyvai gali susiformuoti toje pat vietoje kur atlikta nodulektomija ar mastektomija, bet taip pat naujas navikas gali susiformuoti gretimoje pieno liaukoje (iki 20 % atvejų). Kartais reikia pakartotinos operacijos. (Aniulis, 2007)

1.5 Predisonuojantys veiksniai

Dauguma autorių kalių amžių nurodo kaip vieną iš rizikos faktorių, kuris įtakoja pieno liaukos navikų atsiradimą. Pieno liaukos navikai gali atsirasti nuo 4 metų amžiaus, vidutiniškai dažnai pasitaiko nuo 7 metų, labai dažnai 10 metų ir vyresn÷ms kal÷ms. (Zatloukal et al., 2005)

Vis dar n÷ra įrodyta, kad šuniukų atsivedimas, ar laktacija žymiai sumažina pieno liaukos navikų išsivystymo riziką. Tačiau pasteb÷ta, kad kal÷ms, kurios yra nuolat naudojamos veisimui, pieno liaukos auglių išsivystymas šiek tiek mažesnis. (Rutteman et al., 1993)

Taip pat n÷ra ir tyrimų įrodančių, kad šuniukų vadų skaičius ir žindymo laikotarpis įtakotų kalių pieno liaukų navikų susidarymą, tačiau praktikoje pasteb÷ta, kad

daugiau vadų tur÷jusios kal÷s pieno liaukos navikais suserga v÷liau, nei tos kurios šuniukų netur÷jo. (Morris et al., 1998)

Kal÷s dieta vaidina svarbų vaidmenį navikų susidaryme. Tyrimai patvirtino, kad navikai diagnozuojami dažniau toms kal÷ms, kurių didžiąją dalį raciono sudaro žalia m÷sa. (German et al.,2006, Sorenmo et al., 2011)

Kita rizikos grup÷ - jaunos per daug maitinamos ir mažai judančios patel÷s, kurios turi viršsvorį. Kiaušidžių hormonai veikia pieno liaukas, ypač stiprus veikimas pasireiškia jauname amžiuje. Manoma, kad nutukimas dar labiau sustiprina hormonų išsiskyrimą ir poveikį. Būtina pažym÷ti tai, kad nutukimas turi įtakos tik ankstyvame kalyt÷s amžiuje t.y. iki 2 - 3 metų, v÷liau nutukimas įtakos neturi. Normalios konstitucijos kal÷s serga ženkliai rečiau, nei ankstyvame amžiuje viršsvorį tur÷jusios kal÷s, kurioms labiau kenkia sustipr÷jęs hormonų poveikis. (Sorenmo et al., 2011)

Perez (1998) atlikti tyrimai teigia, kad namuose gaminamu pašaru šeriamoms kal÷ms pieno liaukos navikai išsivysto dažniau, nei kal÷ms šeriamoms firminiu subalansuotu pašaru šunims.

1.6 Hormonų įtaka pieno liaukos navikų susidarymui

Kalių lytinis brendimas, lytinis ciklas, n÷štumas ir laktacija neatsiejami nuo hormoninių pokyčių organizme. Šie veiksniai įtakoja ląstelių pokyčius pieno liaukoje ir predisponuoja naviko susiformavimą. Tyrimai parod÷, kad 42 % visų pasireiškusių navikų atvejų – pieno liaukos navikai (Moulton, 1990), ir 82 % pieno liaukos navikų pagrindin÷ vystymosi priežastis reprodukcin÷s organų sistemos veiklos sutrikimai. (Cotchin, 1954)

Kiaušidžių hormonai ar jų sintetiniai dariniai, naudojami gydymui, kurie veikia žymiai stipriau ilgainiui stimuliuoja pieno liaukos navikų vystymąsi. (Rutteman, 1993)

Pasteb÷ta, kad ilgai veikiančių progestagenų funkcionavimas yra susijęs su g÷rybiniais kalių pieno liaukos navikais. Estrogenai, naudojami n÷štumo nutraukimui, taip pat padidina pieno liaukos navikų pasireiškimo riziką. (Donnay et al., 1994; Selman, 1994) Atlikus tyrimus nustatyta, kad daug dažniau piktybinių pieno liaukos navikų atvejų

pasitaik÷ naudojant estrogeno ir progestino didelių dozių kombinacijas. (Rutteman et al., 1993)

1.7 Veisl÷s įtaka pieno liaukos navikų susidarymui

Daugelis tyrimų skirta veisl÷s įtakai pieno liaukos navikų atsiradimui nustatyti. Vienuose šaltiniuose teigiama, kad pieno liaukos navikai dažniausiai pasireiškia spanielių, pudelių, taksų, vokiečių aviganių veislių kal÷ms. Vokiečių aviganių veisl÷s kal÷s piktybiniais pieno liaukos navikais serga dažniausiai. (Rutteman et al., 1999)

Kitų autorių duomenimis pasteb÷ta, kad medžioklinių veislių atstovams dažniau diagnozuojami pieno liaukos navikai, nei bokseriams, či chua chua veislių šunims. (Perez Alenza et al., 2008)

Amerikiečių mokslininkai teigia, kad didžiausią riziką susirgti pieno liaukos navikais turi taksų veisl÷s šunys, mažiau jautrūs koliai ir bokseriai. (Moulton et al., 1999)

Kiti autoriai išskiria šias veisles: pudeliai, britų spanieliai, kokerspanieliai, anglų seteriai, pointeriai, foksterjerai, bostono terjerai, lasos apsai. (Ettinger et al., 1995)

Zatloukal ir kiti atlikę tyrimus padar÷ išvadą, kad dažniausiai pieno liaukos navikai diagnozuojami pudeliams, taksams, vokiečių aviganiams, mišrūnams, anglų kokerspanieliams. Piktybiniai pieno liaukos navikai dažniausiai diagnozuojami: pudeliams, amerikiečių kokerspanieliams, anglų kokerspanieliams, bulterjerams, taksams. (Zatloukal et al., 2005)

1.8 Pieno liaukos navikų chirurginis gydymas

Atlikus patel÷s klinikinį tyrimą neįmanoma tiksliai nustatyti, ar navikas piktybinis. Diagnozuoti padeda citologinis tyrimas. Tačiau ir citologinis tyrimas ne visada padeda atskirti piktybinį naviką nuo nepiktybinio. Dažniausiai rekomenduojamas radikalus pieno liaukos navikų operacinis gydymas, tod÷l ne visada atliekamas tikslus diferencijavimas tarp piktybinio ir nepiktybinio proceso. (Rutteman et al., 2003)

Surinkus tikslią anamnezę, atlikus klinikinį patel÷s tyrimą, įvertinus kraujo tyrimų rezultatus, padarius krūtin÷s rentgenogramą ir nustačius, jog n÷ra metastazių limfiniuose

mazguose, plaučiuose ir parenchiminiuose organuose galima atlikti naviko šalinimą chirurginiu būdu. Pavienių, gerai apribotų navikų pašalinimas nesukelia sunkumų. Nerekomenduojama šalinti vien naviko audinius (nodulectomia), nes po to galimi recidyvai. Geriau atlikti mastektomiją. (Aniulis ir kiti, 2007)

Biopsija ir histopatologinis tyrimas rekomenduojamas tuo atveju, kai įtariamas piktybinis procesas ir norima išsiaiškint, ar visas navikas yra pašalintas pilnai. (Rutteman et al., 2003)

Ekstirpuojamų audinių kiekį, pieno liaukų skaičių apsprendžia naviko dydis, jo lokalizacija, invazijos į aplinkinius audinius laipsnis, o taip pat gyvūno amžius, bendra sveikatos būkl÷. (Fossum, 2002)

Naviko lokalizacija Atliekama ekstirpacija Kranialin÷ ir/arba kaudalin÷

krūtin÷s pieno liaukos

1 – 3 pieno liaukas arba visą pieno liaukų grandinę. Kartu šalinti ir pažasties limfinį mazgą, jeigu jis pažeistas.

Kranialin÷ abdominalin÷ pieno liauka

Visa pieno liaukos grandin÷s rezekcija kartu su kirkšnies limfiniu mazgu.

Kaudalin÷ abdominalin÷ ir/ arba kirkšnies pieno liaukos

3 – 5 pieno liaukos rezekcija kartu su kirkšnies limfiniu mazgu.

Daugybiniai pieno liaukos navikai

Šalinamos abi pus÷s pieno liaukų kartu su kirkšnies limfiniais mazgais.

1.8.1 Chirurginiai naviko šalinimo būdai

1.8.1.1 Mazgelio ekstirpacija (nodulectomia)

–

pašalinami tik pakitę audiniai, neliečiant juos supančių sveikų audinių. Šiuo būdu šalinami maži iki 5 mm skersmens pavieniai, inkapsuliuoti navikai. Tokius navikus lengva pašalinti.

Oda pjaunama ties naviku, taip, kad nepažeisti naviko, prapjaunama tiek, kad galima būtų pašalinti pakitusius audinius (Slatter et al., 1998). Kiti autoriai teigia, kad būtina pašalinti ir apie 1 cm sveikų aplinkinių audinių, kad neliktų pavienių navikinių ląstelių. (Fossum, 2002)

Ši technika dažniausiai taikoma nepiktybiniams navikams šalinti, tačiau nustatyti naviko piktybiškumą galima tik atlikus biopsiją arba po nudulektomijos pa÷mus histologinį m÷ginį iš ekstirpuoto naviko audinių.

Atlikti tyrimai rodo, kad po nodulektomijos daugiau negu pusei kalių pasireiškia recidyvas toje pačioje pieno liaukoje. Pašalinus nepiktybinį naviką, rizika, kad navikas supiktyb÷s išlieka. (Stratman et al., 2008).

1.8.1.2 Dalin÷ pieno liaukos ekstirpacija (mammectomia partialis)

–

šalinama vienas lokalizuotas navikas, kuris suaugęs su oda, kartais ir su fascija, kartu pašalinama pažeista oda,jei reikia ir fascija, dalis naviką supančios pieno liaukos parenchimos.

Rekomenduojama šį metodą rinktis, kai liaukoje yra nedidelis (< 2 cm) navikas, ypač – kai jis n÷ra visiškai inkapsuliuotas. (Fossum, 2002)

Pjaunama ties naviku, jo nepažeidžiant, pjūvio ilgis priklauso nuo naviko dydžio, jis turi būti toks, kad naviką galima būtų pašalinti lengvai netempiant aplinkinių audinių. Būtina apžiūr÷ti aplinkinius audinius, reikia atkreipti d÷mesį ar į navikinį procesą neįtraukta oda. Pažeista oda toje srityje praranda elastingumą, jos neįmanoma suimti pirštais, ji tvirtai suaugusi su naviku. Tokiu atveju elips÷s formos pjūvis daromas taip, kad apimtų naviką ir pažeistą odą. Šalinama su sveikais aplinkiniais audiniais, kurių kiekis priklauso nuo naviko infiltracijos į aplinkinius audinius, jo vaskuliarizacijos laipsnio. Didel÷s kraujagysl÷s ligatūruojamos, mažesnes galima prideginti elektrokooguliatoriumi. Sustabdžius kraujavimą ir pašalinus visus pažeistus audinius

žaizda užsiuvama, mazgin÷mis siūl÷mis suartinant poodinius audinius ir odą. (Stratman et al., 2008)

1.8.1.3 Pieno liaukos ekstirpacija (mastectomia) – šalinamas navikas ir liauka, kurioje vystosi vienas ar keli navikai, kurie infiltravęsi į liauką. (Noreika ir kiti, 1998) Šis metodas taikomas, kai navikas būna didesnis nei 2 cm skersmens arba atsižvelgiant į situaciją. Pašalinti visą pieno liauką kartu su naviku yra lengviau, negu atlikti dalinę pieno liaukos ekstirpaciją, taip išvengiama pooperacinių problemų susijusių su pieno sekrecija ir limfos nutek÷jimu. (Fossum, 2002)

1.8.1.4 Sritin÷ ekstirpacija (mastectomia regionalis) – šalinamos kelios gretimos pieno liaukos, pasirenkant pagal naviko lokalizaciją ir pagal tai kokiu keliu limfa teka į regioninius limfinius mazgus iš infiltruotos pieno liaukos. (Noreika ir kt., 1998) Šalinamos trys priekin÷s (kranialin÷ ir kaudalin÷ krūtin÷s bei kranialin÷ pilvo) arba dvi galin÷s (kaudalin÷ pilvo ir kirkšnies) poros pieno liaukų, priklausomai nuo vieno ar kelių navikų lokalizacijos. Kai kurie autoriai rekomenduoja išpl÷stą sritinę pieno liaukos mastektomiją kartu su dviem užpakalin÷m liaukom šalinti trečią (kranialinę pilvo) pieno liauką, tai tur÷tų sumažinti metastazių riziką. (Stratman et al., 2008)

Daugelis autorių teigia, kad pieno liaukos navikai dažniausiai pasireiškia 4 ir 5 pieno liaukoje ar jų porose. Tokiu atveju rekomenduojama pašalinti 4 ir 5 pieno liaukų poras, d÷l anatominių skirtumų tai atlikti yra lengviau, nei pašalinti 1 ir 2 pieno liaukų poras. (http://www.ivis.org)

Atliekant sritinę arba regioninę pieno liaukos ekstirpaciją labai svarbu įvertinti ar limfiniai mazgai n÷ra pažeisti. Jei navikas infiltravęsis į pažasties limfinį mazgą, šalinamas pažeistas limfinis mazgas ir pirmos trys (kranialin÷ ir kaudalin÷ krūtin÷s ir kranialin÷ abdominalin÷) pieno liaukos. Jei navikas infiltravęsis į kirkšnies limfinį mazgą, šalinamas pažeistas limfinis mazgas ir dvi galin÷s (kaudalin÷ pilvo ir kirkšnies) poros pieno liaukų.

1.8.1.5 Vienpus÷ pieno liaukų ekstirpacija (mastectomia unilateralis)

–

pašalinama visos vienos pus÷s pieno liaukos. Šis metodas pasirenkamas tada, kai navikų būna daug ir

jie visoje pieno liaukų grandin÷je. Vienpus÷ mastektomija gali būti daug mažiau traumuojanti, nei kelios nodulektomijos ar mastektomijos. (Fossum, 2002)

1.8.1.6 Abipus÷ pieno liaukos ekstirpacija (mastectomia totalis) – šalinamos abi pieno liaukų grandin÷s. Šis chirurginis gydymo metodas taikomas tais atvejais, kai navikai išplitę daugelyje pieno liaukų ir iš jų limfa teka daugiau nei į du limfos baseinus. Chirurgų teigimu šunims gana sunkiai atliekama abipus÷ mastektomija, išskyrus tuos atvejus, kai kal÷ turi didesnį odos rezervą ir pieno liaukos yra išveš÷jusios. Ši operacin÷ technika labiau priimtina kat÷ms. Abipus÷ mastektomija atliekama su 6 savaičių pertrauka, pašalinant vieną ir kitą pusę pieno liaukų, atskirais etapais. (Slatter et al., 1998) Atliekant tokią dviejų etapų mastektomiją galimas optimalus odos susiuvimas ir pašalinama 95 proc. pieno liaukos audinių. (Rutteman et al., 2001)

Ekstirpuojant vieną ar keletą pieno liaukų, chirurgin÷ technika yra labai panaši. Kiekvienu atveju kartu su pieno liauka (liaukomis) šalinama dalis ją (jas) dengiančios odos. Vienu atitinkamo dydžio tiesiu arba elips÷s formos pjūviu pjaunama oda ir poodiniai audiniai. Pilvo srityje – iki tiesiojo pilvo sienos raumens (m. rectus abdominis) fascijos, krūtin÷s srityje – iki krūtin÷s paviršinio raumens (m. pectoralis superficialis). Pilvo ir kirkšnies srityje pieno liaukas ir tiesiojo pilvo sienos raumens fasciją jungia purus jungiamasis audinys jas nesunku atidalinti bukuoju būdu. Atsižvelgiant į situaciją kartu gali būti pašalinama ir dalis riebalinio audinio, tai palengvina žaizdos užsiuvimą. Šalinant kirkšnies pieno liauką a. epigastrica caudalis šakos ligatūruojamos.

Krūtin÷s srityje esančios pieno liaukos nuo aplinkinių bei giliau esančių audinių, atskiriamos žirkl÷mis derinant buką ir aštrų preparavimo būdus. Kiek įmanoma reikia stengtis audinius atidalinti bukuoju būdu, kuris mažiau žaloja audinius ir sukelia mažesnį kraujavimą. Pooperacin÷ žaizda užsiuvama taip, kad liktų kuo mažiau ertmių, kuriose gal÷tų kauptis eksudatas. (Stratman et al., 2008) Kiti autoriai, pateikia įvairių žaizdų susiuvimo būdų, kurie sumažina odos tempimą ir pagerina gijimą. Rekomenduojama rinktis vieną iš šių būdų ,,M“, ,,V“ ir ,,Y“ formos odos užsiuvimo metodai. (Handerson et al., 1986)

Po masyvių chirurginių intervencijų gyvūnai stebimi keletą parų. Analgetinių preparatų kursas bei profilaktin÷s antibiotikų terapijos kursas tęsiamas 7 paras

(http://www.thepetcenter.com/surgery.html). Kai įtariama piktybinis navikas (greitas augimas, nelygus paviršius, suaugęs su oda ir raumenimis), būtina auglį šalinti iki sveikų audinių. Gyvūnui stovint sprendžiama kiek būtų galima pašalinti odos, kad būtų uždengta žaizda.

Operuojant reikia nepamiršti, kad pieno liauka krauju gerai aprūpinta masyvios kraujagysl÷mis. Stambios kraujagysl÷s turi būti ligatūruojamos individualiai. Tačiau ne visada pavyksta išvengti didesnio kraujavimo. Tod÷l būtinos intravenin÷s lašelin÷s, Ringerio tirpalo injekcijos. (Stratman et al., 2008)

Pašalinus didesnį pieno liaukų kiekį arba susidarius didel÷ms ertm÷ms, būtina jas drenuoti. Po operacijos apatin÷je buvusio pieno liaukos audinių dalyje gali formuotis hematoma ar seroma. Susikaupus limfekstravazatui atliekama punkcija ir ištraukiamas susikaupęs skystis. Hematomos rezorbcijai paskatinti, trečią parą po operacijos reikia d÷ti karštus kompresus.

Buvo nustatyta, kad pra÷jus 2 metam po to, kai pieno liauka pašalinta chirurginiu būdu, kal÷ms, su infiltruotais pieno liaukos navikais, yra 13 kartų didesn÷ rizika naviko recidyvui nei neinfiltruotų navikų pašalinimo atveju. (Kaldrymidou et al., 2005)

1.9 Pieno liaukų navikų klasifikacija

PSO pasiūl÷ TNM klasifikaciją, kuria remiantis lengviau ir tiksliau galima diagnozuoti patologinį procesą. Žinant naviko stadiją lengviau parinkti efektyviausią chirurginio gydymo būdą.

Pagal išplitimo laipsnį skiriamos keturios stadijos:

I stadija – Navikas apribotas, pažeidęs pieno liaukos audinius, neišplitęs į gretimus audinius.

II stadija – Navikas išplitęs į regioninius limfinius mazgus (pažasties/kirkšnies) gali apimti ir gretimus audinius.

III stadija – Navikas pažeidęs regioninius limfinius mazgus, išplitęs į vidinius limfinius mazgus.

IV stadija – Navikas išplitęs į tolimiausius limfinius mazgus ir į vidaus parenchiminius ir kitus organus. (Rutemman et al., 2001)

Pirminis navikas (T) T0 N÷ra naviko požymių T1

T1a T1b T1c

Skersmuo < 3cm

Navikas neprisitvirtinęs prie supančių audinių Navikas prisitvirtinęs prie odos

Navikas prisitvirtinęs prie raumenų T2

T2a T2b T2c

Skersmuo 3 – 5 cm

Navikas neprisitvirtinęs prie supančių audinių Navikas prisitvirtinęs prie odos

Navikas prisitvirtinęs prie raumenų T3

T3a T3b T3c

Skersmuo > 5 cm

Navikas neprisitvirtinęs prie supančių audinių Navikas prisitvirtinęs prie odos

Navikas prisitvirtinęs prie raumenų

T4 Navikai įvairių dydžių, uždegimin÷ karcinoma Metastaz÷s limfiniuose mazguose (N)

N0 N÷ra metastazių N1

N1a N1b

Metastaz÷s vienos pus÷s limfmazgyje Neprisitvirtinusios metastaz÷s

Prisitvirtinusios metastaz÷s N2

N2a N2b

Metastaz÷s abiejų pusių limfmazgiuose Neprisitvirtinusios metastaz÷s

Prisitvirtinusios metastaz÷s

Metastaz÷s kituose audiniuose ir organuose (M) M0 N÷ra aptikta nutolusių metastazių

M1 Aptiktos nutolusios metastaz÷s

2 Tyrimo objektas ir metodai

Duomenys rinkti dvejose Vilniaus veterinarijos klinikose. Buvo analizuojamos pacientų anamnez÷s ir klinikinių tyrimų duomenys. 2011 - 2012 metais abejose klinikose buvo užfiksuota 52 pieno liaukos navikų pasireiškimo atvejai.Remiantis klinikų pacientų registracijos žurnalų duomenimis, buvo nustatyta kiek, kokio amžiaus, kokios veisl÷s kalių, gyd÷si klinikoje d÷l pieno liaukos navikų. 2011 – 2012 metais abejose klinikose buvo užfiksuota 52 pieno liaukos navikų pasireiškimo atvejai.

Kliniškai ištyr÷me kiekvieną kalę: surinkome išsamią anamnezę, bendrą apžiūrą, kuri parod÷ bendrą gyvūno būklę, pieno liaukų apžiūrą ir švelnią palpaciją. Palpacija pad÷jo įvertinti pieno liaukos navikų dydį, lokalizaciją, konsistenciją, bei bendrą gyvūno būklę.

Daugumai kalių skaitmeniniu rentgengrafijos aparatu Qantum Q-Vet-DDR buvo daromos 3-jų pozicijų (viena ventralin÷ – dorsalin÷ ir dvi lateralin÷s) krūtin÷s rentgenogramos siekiant patvirtinti arba paneigti metastazių buvimą plaučiuose. Nustačius metastazes, atsižvelgiant į gyvūno būklę, šeimininkams rekomenduota eutanazuoti kales nedelsiant, arba – sulaukus būkl÷s pablog÷jimo, tačiau navikų chirurginiu būdu nešalinti. Kal÷ms, kurioms nerasta metastazių plaučiuose, buvo imamas kraujas morfologiniam kraujo tyrimui ir jo parametrų nustatymui (kreš÷jimo faktorių nustatymas d÷l uždegimin÷s karcinomos) ir biocheminiam kraujo tyrimui. Gauti kraujo tyrimai buvo analizuojami ir, nustačius pakitimus, buvo rekomenduojama atlikti vidaus organų echoskopiją. Nenustačius pakitimų kraujyje veterinarijos gydytoja rekomenduodavo atlikti mastektomiją. Taip pat iš dalies navikų prieš atliekant mastektomiją buvo imama biopsija. M÷ginys fiksuotas 10 % vandeniniu formaldehido tirpalu.

3 Savi tyrimai

3.1 Ligos istorijos pavyzdys

Anamnesis morbi: Pacientas 10 metų vokiečių aviganių veisl÷s patel÷, diagnozuotas dešin÷s pus÷s kirkšnies pieno liaukos navikas, 8 - 12 cm skersmens, paslankus, neskausmingas, iš spenelio sunkiasi sekretas. Biopsija: atipin÷s ląstel÷s. Navikas per 2 savaites ženkliai padid÷jo, patel÷ jo nelaižo, nesidomi. Krūtin÷s ląstos rentgenograma: metastazių plaučiuose n÷ra. Bendras kraujo tyrimas ir biocheminis kraujo tyrimas nukrypimų nuo normos neparod÷.

Anamnesis vitae: Gyvena lauke, hormoninių preparatų n÷ra gavusi, šuniukų n÷ra tur÷jusi, sterilizacija atlikta prieš du metus. Šeriama sausu ekonomin÷s/premium klas÷s pašaru, taip pat koš÷mis su žalia m÷sa, kaulais. Žalia m÷sa sudaro 20 - 40 % raciono.

a b

3 pav. Pieno liaukos ekstirpacija: a – kirkšnies ir pilvo srityse nuskutami plaukai aplink pažeistą pieno liauką; b – Kirkšnies pieno liaukos spenelis ligatūruojamas, antiseptin÷mis medžiagomis nuvalomas operacinis laukas. (E. Vilimait÷s nuotraukos)

Šuo narkotizuojamas, įvedamas intraveninis kateteris, lašinamas fiziologinis tirpalas. Ruošiamasi operacijai: nuskutami plaukai aplink pažeistą pieno liauką, kruopščiai nuvalomas operacinis laukas. Ligatūruojamas spenelis, kad iš jo tekantis skystis neužterštų operacin÷s žaizdos. Antiseptin÷mis medžiagomis nuvalomas operacinis laukas.

a b

4 pav. Pieno liaukos ekstirpacija: a – gydytojas apžiūri naviką, nusprendžia kokį pjūvį daryti; b – daromas tiesus pjūvis ties naviku. (E. Vilimait÷s nuotraukos)

Operacinis laukas apdengiamas steriliomis paklod÷mis. Daromas pjūvis ties naviku, jo nepažeidžiant. Bukuoju būdu atskiriamas navikas nuo odos. Kadangi oda elastinga ir nepažeista, ji paliekama. Pašalinama tik dalis odos esančios aplink spenelį.

a b

5 pav. Pieno liaukos ekstirpacija: a – navikas atidalinamas nuo odos, kraujavimas stabdomas elektrokoaguliatoriumi; b – navikas atidalinamas bukuoju būdu. (E. Vilimait÷s nuotraukos)

Silpnas kraujavimas iš smulkių kraujagyslių stabdomas elektrokoaguliatoriumi. Stengiamasi viską atidalinti bukuoju būdu, kad kraujavimas būtų kuo mažesnis.

a b

6 pav. Pieno liaukos ekstirpacija: a – ligatūruojamos naviką matinančios kraujagysl÷s; b – kraujavimas sustabdytas hemostatiniais spaustukais. (E. Vilimait÷s nuotraukos)

Stambesn÷s kraujagysl÷s ligatūruojamos, naudojama polifilamentinis 2.0 tirpus siūlas. Labai svarbu gerai ligatūruoti pagrindines naviką maitinančias kraujagysles. Sekančioje nuotraukoje matoma subliūškusi navike esanti cista.

a b

7 pav. Pieno liaukos ekstirpacija: a – apžiūrima žaizda, įsitikinama, kad kraujavimas sustabdytas; b – žaizda siūnama mazgin÷mis siūl÷mis. (E. Vilimait÷s nuotraukos)

Pašalinus naviką susidaro didel÷ ertm÷. Susiūnami poodiniai audiniai, naudojama polifilamentinis 3.0 tirpus siūlas. Tada siūnama oda monofilamentiniu 2.0 netirpiu siūlu. Visi audiniai siūnami paprastomis mazgin÷mis siūl÷mis. Kadangi liko nemaža ertm÷ ir limfinis mazgas nebuvo pašalintas per du paliktus tarpelius įvedamas drenas, kad besikaupianti limfa gal÷tų ištek÷ti.

8 pav. Pieno liaukos ekstirpacija: ivedamas drenas. (E. Vilimait÷s nuotraukos)

9 pav. Pašalintas pieno liaukos navikas 10 m. vokiečių aviganių veisl÷s patelei: a - pieno liaukos navikas; b – pieno liaukos naviko skersinis pjūvis. (nuotraukos E. Vilimait÷s)

Mastektomijos metu pašalintas apie 9 cm skersmens pieno liaukos navikas. Prapjovus naviką rasta apie 4 – 5 cm skersmens cista, kurioje buvo apie 15 – 20 ml skysčio.

3.2 Tyrimų rezultatai

Iš 52 kalių kurioms buvo diagnozuota pieno liaukos navikai: • 32 kal÷ms buvo atliktos mastektomijos,

• 15 kalių eutanazuota: 12 d÷l metastazių plaučiuose, 2 d÷l metastazių kepenyse ir 1 d÷l metastazių kepenyse ir blužnyje,

• 5 kal÷s neoperuotos: 3 kal÷s d÷l jų amžiaus ir kraujo tyrimų, 2 šeimininkams atsisakius.

Klinikose pieno liaukų navikai buvo diagnozuoti įvairių veislių kal÷ms, daugiausia jų diagnozuota mišrūnams – 35 %, vokiečių aviganiams – 14 % , anglų kokerspanieliams – 10 %, bei bokseriams – 8 % (10 pav.). Tai patvirtino Zatloukal (2005) atliktų tyrimų išvadą, kad dažniausiai pieno liaukos navikai diagnozuojami pudeliams, taksams, vokiečių aviganiams, mišrūnams, anglų kokerspanieliams. Gauti duomenys paneig÷ Theilen ir kitų (1987) išvadą, kad mišrios veisl÷s kal÷s serga rečiau, negu grynaveisl÷s kal÷s. Šio šaltinio, duomenimis mišrios veisl÷s kal÷s priskiriamos prie mažesn÷s rizikingos šunų grup÷s. (http://www.pilchuckvet.com/dogs-cats/resources)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Veisl÷s

Amerikiečių stafordšyro terjeras Anglų koker spanielis Belgų aviganis Bokseris Bulmastifas Dobermanas Foksterjeras Kaukazo aviganis Maltos bišonas Mišrūnas Pekinas Pitbulterjeras Prancūzų buldogas Pudelis Rotveileris Škotų seteris Ilgaplaukis triušinis taksas Vokiečių aviganis

0 2 11 39 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Atlikta iki 1 m. Atlikta 1 - 2 m.

Atlikta po v÷liau nei po 2 metų Neatlikta

11 pav. Pieno liaukos navikų pasireiškimas ovariohisterektomijos atžvilgiu

Atlikus šeimininkų apklausą apie kalių sterilizaciją gautus rezultatus išanalizavome ir sugrupavome kales į keturias grupes: kalei ovariohisterektomija atlikta iki 1 metų, ovariohisterektomija atlikta 1 – 2 metų b÷gyje, ovariohisterektomija atlikta v÷liau nei po 2 metų ir ovariohisterektomija neatlikta (11 pav.).

Gauti duomenys parod÷, kad tik 25 % kalių buvo atlikta ovariohisterektomija. Iš jų tik dvejoms (t.y. 4 %) ovariohisterektomija buvo atlikta nuo vienerių iki dviejų metų, likusioms kal÷ms ovariohisterektomija atlikta v÷liau nei po dviejų metų. Net 75 % kalių buvo nesterilizuotos, pasak šeimininkų dauguma nebuvo naudojamos veisimui. Tod÷l kales sugrupavome į dvi grupes pagal vadų skaičių į tur÷jusias < 1 vadą ir > 1 vadą.

Kal÷s kurios netur÷jo nei vienos vados ir joms pasireišk÷ pieno liaukos navikai sudar÷ 83 % ir tik 17 % sudar÷ kal÷s, kurios tur÷jo vieną ar daugiau vadų. Šie duomenys patvirtino Rutteman (1993) teiginį, kad kal÷s, kurios aktyviai veisiamos pieno liaukos navikais serga šiek tiek rečiau, nei kal÷s, kurios neveisiamos.

Atlikus apklausą apie kalių dietą buvo pasteb÷ta, kad didžiausią polinkį pieno liaukos navikais sirgti turi kal÷s šeriamos įvairiu maistu, t.y. nesubalansuotu maistu nuo stalo, kaitaliojant jį su įvairiu šunų pašaru ir žalia m÷sa. Ši grup÷ sudar÷ – 35 % visų tyrime dalyvavusių kalių. Š÷rimas subalansuotais šunų pašarais sudar÷ po 19 % nepriklausomai nuo pašaro klas÷s. O „natūralus“ š÷rimas, kitaip dar vadinamas RAW - imituojantis pl÷šrūno modelį tesudar÷ 8 % (12 pav.). Gauti duomenys paneig÷ teoriją, kad

pieno liaukų navikų susidarymą įtakoja š÷rimas žalia m÷sa, kaip teig÷ German (2006) ir Sorenmo (2011). 10 10 10 18 4 0 5 10 15 20 Š÷rimo tipai

Ekonomin÷s klas÷s pašaras Premium klas÷s pašaras Super premium klas÷s pašaras Įvairus maistas RAW

12 pav. Pieno liaukos navikų pasireiškimas š÷rimo tipo atžvilgiu

Kadangi rinkome duomenis apie š÷rimą, o su juo susijęs ir augintinio svoris bei viršsvoris gautus rezultatus pateik÷me diagrama (13 pav.)

0 5 10 15 20 25 30 1 kg - 15 kg 16 kg - 30 kg 31 kg - 45 kg 46 kg - 60 kg Kal÷s svoris K a li ų s k a ič iu s Svoris Viršsvoris

13 pav. Kalių svoris ir viršsvoris

Surinkti duomenys apie kalių amžių parod÷, kad dažniausiai pieno liaukos navikai diagnozuojami 10 – 11 metų amžiaus kal÷ms. Pateikta diagrama (14 pav.) vaizdžiai parodo kaip amžius įtakoja pieno liaukos navikų pasireiškimą. Jaunesn÷ms nei 5 metų kal÷ms pieno liaukos navikų nebuvo diagnozuota. Jauniausia kal÷, kuriai diagnozuota

pieno liaukos navikas buvo – 5 metų, 30 kg nesterilizuota mišrūn÷, kuri netur÷jo šuniukų ir buvo gavusi hormoninių preparatų. Vyriausia kal÷, kuriai buvo diagnozuoti navikai buvo 17 metų amžiaus, 6 kg svorio, mišrios veisl÷s nesterilizuota kal÷, kuri taip pat nebuvo veisiama ir buvo gydyta hormoniniais vaistais.

Kadangi yra atlikta ne viena tyrimas, kuris teigia, kad hormoniniai vaistai predisponuoja pieno liaukos navikų atsiradimą (Rutteman et al., 1993; Selman et al., 1994) visas kales suskirst÷me į dvi grupes: 1-oji grup÷ – kal÷s, kurios gavusios hormoninių preparatų ir 2-oji – kal÷s, kurios n÷ karto negavusios hormoninių preparatų.

Rezultatai parod÷, kad 21 % kalių buvo gavusios hormoninių preparatų, taigi galima daryti prielaidą, kad tai gal÷jo įtakoti navikų atsiradimą.

0 2 4 6 8 10 12 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Kalių amžius, metais

14 pav. Pieno liaukos navikų pasireiškimas amžiaus atžvilgiu

Pieno liaukos navikai lokalizuojasi kaudalin÷je pieno liaukų grandin÷s pus÷je. Net 40 % mūsų tirtų kalių navikai buvo diagnozuoti 4 pieno liaukoje, 25 % - 5 pieno liaukoje, tai sudaro 65 % visų navikų, kas patvirtina daugumos autorių teiginį, kad kal÷ms pieno liaukos navikai dažniausiai pasireiškia kaudalin÷je abdominalin÷je ir kirkšnies pieno liaukoje. (Slatter, 1998; Zatloukal et al., 2005) Likę 35 % pieno liaukos navikų pasiskirst÷ 15% - kranialin÷je abdominalin÷je pieno liaukoje, 14 % - kaudalin÷je krūtin÷s pieno liaukoje ir tik 6 % - kranialin÷je krūtin÷s pieno liaukoje (15 pav.).

Tiriant pieno liaukos navikų lokalizaciją atsižvelgiant į pieno liaukos grandinę, kaip ir tik÷tasi dav÷ labai panašius rezultatus: kair÷je pieno liaukos grandin÷je navikai sudar÷ – 35 %, dešin÷je – 42 % , abiejose pieno liaukų grandin÷se – 23 %.

6%

14%

15%

40% 25%

1 pieno liauka 2 pieno liauka 3 pieno liauka

4 pieno liauka 5 pieno liauka

15 pav. Pieno liaukos navikų lokalizacija

2012 metų pabaigoje pakartotinai atlikus 32 kalių šeimininkų apklausą gauti duomenys parod÷, kad po atliktos mastektomijos 22 % kalių pasireišk÷ recidyvas. Gauti rezultatai šiek tiek didesni, nei teig÷ Aniulis (2007). Šeimininkų teigimu navikai buvo pasteb÷ti po šiek tiek daugiau nei metų laiko (t.y. po mastektomijos pra÷jus 14 - 18 m÷n.). Vienai vokiečių aviganių veisl÷s kalei recidyvas pasireišk÷ po metų laiko, toje pačioje vietoje, kur buvo atlikta nodulektomija, t.y. dešin÷je kirkšnies pieno liaukoje. Tai patvirtina tyrimus, kurie teig÷, kad vokiečių aviganių veisl÷s kal÷s labiau linkusios sirgti piktybiniais pieno liaukos navikais. (Rutteman et al., 1999) Kitoms kal÷ms recidyvas pasireišk÷ gretimose pieno liaukose, pvz.: 9 m÷n. rotveilerių veisl÷s kalei buvo pašalinta dešin÷ kaudalin÷ abdominalin÷ pieno liauka ir joje buvęs navikas, po 15 m÷n. Šeimininkai pasteb÷jo dešin÷je kirkšnies pieno liaukoje apie 1 cm darinį.

Džiugina tai, kad nors ir recidyvų procentaliai buvo nemažai, po atliktų mastektomijų pra÷jus beveik 2 metams tik dvi kal÷s eutanazuotos d÷l pieno liaukos navikų recidyvų ir metastazių.

4 Rezultatų aptarimas

Pieno liaukos navikai - dažniausiai pasireiškiantys navikai kal÷ms, patinams jie pasireiškia labai retai (Stratman et al., 2008). Ši patologija gali vystytis bet kurioje pieno liaukoje, taip pat ir keliose pieno liaukose, bet dažniausiai kal÷ms ji pasireiškia kaudalin÷je abdominalin÷je ir kirkšnies pieno liaukoje ar jų poroje. Tai susiję su kalių kaudalin÷s abdominalin÷s ir kirkšnies pieno liaukų anatomin÷s sandaros ypatumais, jos didesn÷s ir liaukinis audinys labiau išveš÷jęs.

Lietuvoje naudojamas radikalus kalių pieno liaukos navikų gydymo metodas – chirurgin÷ pieno liaukos, naviko ir pažeistų aplinkinių audinių ekstirpacija. Dažniausiai naudojamos chirurgin÷s technikos – mastektomija ir regionin÷ mastektomija. Retais atvejais kal÷ms atliekama abipus÷ pieno liaukų mastektomija, priešingai nei kat÷ms. Ši mastektomija atliekama šalinant vieną pieno liaukų grandinę ir po 6 savaičių pertraukos kitą pieno liaukų grandinę, tuo tarpu kat÷ms galima šalinti abi pieno liaukos grandines iš karto, tai sąlygoja anatominiai skirtumai.

Apžvelgus dviejų pastarųjų metų abiejose smulkių gyvūnų klinikose gydytų kalių su pieno liaukos navikais statistinius duomenis, nustatyta, kad dažniausiai pieno liaukos ekstirpacija buvo atliekama mišrios veisl÷s kal÷ms – 10 atvejų iš 18-os klinikose apsilankiusiųjų, vokiečių aviganių veisl÷s kal÷ms - 5 atvejai iš 7-ių apsilankiusiųjų kalių, anglų kokerspanielių veisl÷s kal÷ms – 4 atvejai iš 5-ių, bokserių veisl÷s kal÷ms – 3 atvejai iš 4-ių. Gauti rezultatai prieštarauja Theilen ir kitų (1987) teiginiui, kad mišrių veislių kal÷s serga rečiau, nei grynaveisl÷s, tačiau patvirtino teiginį, kad vokiečių aviganių veisl÷s kal÷s turi didesnį polinkį sirgti pieno liaukos navikais.

Daugelis tyr÷jų teigia, kad pieno liaukos navikai pasireiškia nuo 6 – 7 metų amžiaus, o vidutinis chirurginiu būdu gydomų kalių amžius yra 10 – 11 metų (Misdorp, 1999; Moulton, 1999; Zatloukal et al., 2005). Išanalizavus duomenis nustat÷me, jog dažniausiai pieno liaukos navikų chirurginis šalinimas buvo atliktas 8 – 11 metų amžiaus kal÷ms (visų operuotų kalių amžiaus vidurkis – 9,45 metų). Jaunesn÷ms nei 5 metų kal÷ms, chirurginis pieno liaukos navikų šalinimas nebuvo atliktas. Vyriausia kal÷, kuri buvo eutanazuota d÷l šios patologijos – 17 metų mišrūn÷.

Išvados

1. Atlikus tyrimus nustat÷me, kad mišrūn÷s, vokiečių aviganių, anglų kokerspanielių bei bokserių veisl÷s kal÷s turi didžiausią riziką sirgti pieno liaukos navikais.

2. Tyrimai patvirtino, kad pieno liaukos navikais serga vyresnio amžiaus kal÷s, jaunų kalių tarpe pieno liaukos navikai pasireiškia labai retai.

3. Mūsų duomenimis, dažniausiai pieno liaukos navikai pasireiškia kaudalin÷je abdominalin÷je ir kirkšnies pieno liaukoje ar jų poroje.

4. Nustat÷me, kad atlikus mastektomiją 22 % kalių 14 – 18 m÷n. po atliktos mastektomijos pasireišk÷ recidyvas. Siekiant išvengti recidyvų būtina pieno liaukos navikus šalinti pagal limfos nutek÷jimo kryptį.

5. Šalinant kaudalinę abdominalinę pieno liauką kartu šalinti ir kirkšnies pieno liauką, siekiant išvengti recidyvų. Tuo pačiu rekomenduojama šalinti ir kirkšnies limfinį mazgą siekiant užkirsti kelią metastaz÷ms.

5 Rekomendacijos

Daugelis autorių teigia, kad viena iš efektyviausių prevencijos priemonių siekiant išvengti pieno liaukos navikų yra ankstyva kalyt÷s sterilizacija. Rekomenduojama veisimui nenaudojamoms kalyt÷ms ovariohisterektomiją (OHE) atlikti nuo 6 m÷nesių amžiaus iki pirmosios rujos. Ankstyva OHE apsaugo ne tik nuo pieno liaukos navikų, lytin÷s sistemos navikų, bet ir nuo pseudon÷štumo ir kitų ginekologinių ligų, tokių kaip piometra, hidrometra.

Taip pat svarbu stengtis negydyti kalių hormoniniais preparatais, kas didina navikų pasireiškimo riziką.

Norint, kad kal÷ augtų sveika ir gyventų ilgiau būtina ją šerti geros kokyb÷s subalansuotu pašaru, jį normuoti, aktyviai su ja sportuoti.

Santrauka

Pieno liaukos navikai vieni dažniausiai pasitaikančių navikų kal÷ms. 2011 – 2012 metais buvo užregistruota 52 pieno liaukos navikų atvejai kal÷ms dvejose smulkių gyvūnų veterinarijos klinikose Vilniuje. Amžiaus vidurkis kada kal÷ms pasireiškia pieno liaukos navikai yra 7 – 12 metų.

Kal÷ms dauguma navikų pasireiškia užpakalin÷se (4, 5) pieno liaukose. Hormoniniai faktoriai, veisl÷, amžius, mityba ir kūno svoris – visi šie veiksniai yra susiję su pieno liaukos navikų vystymusi.

Operacinis gydymas yra geriausias gydymo metodas kal÷ms su pieno liaukos navikais. Skirtingos chirurgin÷s technikos, kurios gali būti naudojamos, tokie kaip nodulektomija, mastektomija, regionin÷ mastektomija, vienpus÷ mastektomija ir abipus÷ mastektomija su limfinių mazgų pašalinimu. Chirurginis metodas pasirenkamas atsižvelgiant į ligos eigą.

Trisdešimt dvi kal÷s su pieno liaukų navikais buvo gydomos chirurginiu būdu. Dvidešimt kalių su pieno liaukos navikais buvo eutanazuotos tod÷l, kad joms buvo aptiktos metastaz÷s plaučiuose ir parenchiminiuose organuose.

Buvo aštuoniolika skirtingų kalių veislių: mišrios veisl÷s - 35 %, vokiečių aviganių - 14 %, anglų kokerspanielių – 10 %, bokserių – 8%. Jauniausia kal÷ buvo 5 metų amžiaus, vyriausia 17 metų amžiaus. Visų penkiasdešimt dviejų kalių amžiaus vidurkis buvo 10,6 metų.

Summary

Mammary gland tumors are one of most frequent tumors in bitches. In 2011 – 2012 there were 52 cases of mammary gland tumors in bitches at two small animal clinics in Vilnius. Mammary gland tumors appear in 7 - 12 years in bitches.

The majority tumors arise in posterior (4, 5) mammary glands of bitches (65 %). Hormonal factors, type of breed, age, diet and body weight – all these factors are involved in mammary gland tumors development. Surgery is the best treatment for all dogs with mammary gland tumors. Different surgical techniques, which can be used, as nodulectomy, mastectomy, regional mastectomy, unilateral mastectomy, bilateral mastectomy with lymph nodes removal. The type of surgery depends on the extent of disease.

Thirty two bitches with mammary gland tumors were treated surgically. Twenty bitches with mammary gland tumors were euthanized because they were detected metastases in lung and parenchymal organs.

There were eighteen various breed bitches: mixed breed – 35 %, german shepherd – 14 %, english cocker spaniel – 10 %, boxer – 8%. The youngest one were 5 years and the oldest one 17 years old. All fifty two bitches average of age were 10,6 years.

Literatūros sąrašas

1. Aniulis E., Patelių pieno liaukos ligos. Kaunas, Terra Publica 2007. 170 -177 p. 2. Barton L. C., Rogers S. K., Clinical oncology. College of veterinary medicine Texas A & M university, 1992. P.129 – 135

3. Dobson J. M., Duncan B., Lascelles X. BSAVA Manual of canine and feline oncology. Second edition, British small animal veterinary association, 2003. P. 234 – 242 4. Dobson JM, Samuel S, Milstein H, Rogers K, Wood JLN: Canine neoplasia in the UK: estimates of incidence rates from a population of insured dogs. Small Animal Practice 2002, 43:240-246

5. Cotchin F., Further observations on neoplasias in dogs with particular reference to site of origin and malignancy. Br Vet J 110:218, 1954

6. Else RW., Hannant D., Some epidemiological aspects of mammary neoplasia in the bitch. Vet Rec 104:296–304, 1979

7. Ettinger, Stephen J.;Feldman, Edward C. (1995). Textbook of Veterinary Internal Medicine (4th ed.). W.B. Saunders Company

8. Fossum T.W. Small Animal Surgery, Mosbie Elsevier, 2002

9. Garderen van E., Hein J. A. van der Poel, Joost F. Swennenhuis J. F., Wissink E. H. J., Rutteman G.R., Eva Hellmén E., Mol Jan A. Jack A. Schalken J. A. Expression and Molecular Characterization of the Growth Hormone Receptor in Canine Mammary Tissue and Mammary Tumors 1999, van Garderen et al. 140 (12): 5907

10. German A (2006). "The growing problem of obesity in dogs and cats". J Nutr 136 (7 Supply): 1940S–1946S

11. Gobello C., Corrada Y., Canine Mammary Tumors: An Endocrine Clinical Approach. National University of La Plata, Argentina, 2001, Vol. 23, No. 8

12. Henderson R. A., Swaim, S. F. Mammary tumors. Surgery of traumatized skin. Philadelphia: Lea & Febiger, 1980. C. 2, p. 40-67

13. Karayannopoulou M., Kaldrymidou E., Constantinidis T.C., Dessiris A. Histological Grading and Prognosis in Dogs with Mammary Carcinomas: Application of

a Human Grading Method, Journal of Comparative PathologyVolume 133, Issue 4, November 2005, Pages 246–252

14. Klaus-Dieter Budras, Patrick H. McCarthy, Wolfgang Fricke, Anatomy of the Dog, 2007 p. 32-33

15. Lauren G. Bonnie B. S., Maria A. T.-K., Eva A. Sartin, Robert P. Kwapien, Ralph A. Henderson, Stephen Barnes, Biologic Properties of Cell Lines Derived From Canine Mammary Carcinomas Dr. Wolfe, 166 Greene Hall, Auburn University, 1986

16. Laurnie W., Nelson, William W. Carlton, John H. Weikel, Canine Mammary Neoplasms and Progestogens JAMA.1999 - 2008; 219(12):1601-1606

17. MacEwen EG., Withrow SJ., Tumors of the mammary glands, Small Animal Clinical Oncology, ed 2, 1996, p. 356–372

18. Mačiulskis P., Aniulien÷ A., Pockevičius A., Juodžiukynien÷ N. Makroskopiniai ir mikroskopiniai organų ir audinių tyrimai. Naujasis Lankas, 2007. p. 40 – 48

19. Mačiulskis P., Lasys V., Noreika A. Kalių pieno liaukų navikai. Veterinarija ir zootechnika. T. 4 (26). 1997. p. 35 – 40

20. Matos, A.J.; Lopes, C.; Carvalheira, J.; Santos, M.; Rutteman, G.R.; Gartner, F., E-cadherin expression in canine malignant mammary tumours: relationship to other clinico-pathological variables. Journal of Comparative Pathology, Volume: 134 (2006), pp. 182-189

21. Mayer M., Misdorp W., and B. A. den Herder, Br J Cancer. Bone metastasis in mammary cancer. A report of 10 cases in the female dog and some comparison with human cases 1957: 496–503

22. Merlo DF, Rossi L, Pellegrino C, Ceppi M, Cardellino U, Capurro C, Ratto A, Sambucco PL, Sestito V, Tanara G, Bocchini V: Cancer Incidence in pet dogs: findings of the animal tumour registry of Genoa, Italy. J Vet Int Med 2008, 22:976-984

23. Morris J.S., Dobson J.M., Bostock D., O'Farrell E., Effect of ovariohysterectomy in bitches with mammary neoplasms, Veterinary Record 1998; 142:656-658

24. Morris J. S., Dobson J. M., Bostock D. E., O‘Farrell E. Effect of ovariohysterectomy in bitches with mammary neoplasms. Veterinary Record 142, 1998. p. 656 – 658

25. Morris J. S., Dobson J. M., Bostock D. E., Use of tamoxifen in the control of canine mammary neoplasia. Veterinary Record 133, 1993. p. 539 – 542

26. Moulton, JE., Tumors in domestic animals. Berkley, University of California Press. 3; 1999, 518-543

27. Moulton JE., Tumors of the mammary gland, in Moulton JE: Tumours in Domestic Animals, ed 3. Berkeley, University of California Press, 1990, p. 518–552 28. Noreika A., Mačiulskis P., Lasys V. Kalių pieno liaukų navikų chirurginio gydymo metodai. Veterinarija ir zootechnika. T. 5 (27). 1998. p. 43 – 45

29. Sorenmo K.U., Rasotto R., Zappulli V., Goldschmidt M.H. Development, Anatomy, Histology, Lymphatic Drainage, Clinical Features, and Cell Differentiation Markers of Canine Mammary Gland Neoplasms, Veterinay pathology, 2007

30. Sorenmo K.., Canine mammary gland tumors. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003: 33(3):573-96

31. Sorenmo K. U., Rasotto R. Zappulli V., Goldschmidt M. H. Development, Anatomy, Histology, Lymphatic Drainage, Clinical Features, and Cell Differentiation Markers of Canine Mammary Gland Neoplasms Pennsylvania, School of Veterinary Medicine, 2011

32. Perez Alenza M. D., Pena L., N. del Castillo, A. I. Nieto, Factors influencing the incidence and prognosis of canine mammary tumours, article, 2008

33. Perez A.M.D., Rutteman G.R., Pena L., Beynen A.C., Cuesta P., Relation between habitual diet and canine mammary tumors in a case-control study. Journal of veterinary internal medicine, 1998, 12(3):132-139

34. Perez Alenza MD, Rutteman G. R., Pena L. Relation between habitual diet and canine mammary tumors in a case-control study. Journal of veterinary internal medicine 12, 1998. P. 132 – 139

35. Philibert J.C., Snyder P.W., Glickman N., Glickman L.T., Knapp D.W.,Waters D.J. Influence of Host Factors on Survival in Dogs with Malignant Mammary Gland Tumors Journal of Veterinary Internal Medicine 2003 Volume 17, Issue 1, p. 102–106 36. Queiroga FL., Perez A., Silvan G., Serum and tissular prolactin levels in canines with malignant mammary tumours by ELISA assay: clinical and prognostic implications. Proceedings of 18th ECVIM-CA, 2008, Ghent, Belgium p189

37. Rutteman GR., Misdorp W., Hormonal background of canine and feline mammary tumours. J Reprod Fertil 47(Suppl): 483–487, 1993

38. Rutteman GR., Withrow SJ., MacEwen EG., Tumors of the mammary gland. In: Withrow SJ, MacEwen EG, ed. Small Animal Clinical Oncology. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2001: 455–477

39. Rutteman GR., Hormones and mammary tumour disease in the female dog: An update. In Vivo 4:33–40, 1990

40. Rutteman GR., Chu L., Kong JM., Ghahremani M., Schmeing M., Misdorp W., Garderen E., Pelletier J., Genomic organization of the canine p53 gene and its mutational status in canine mammary neoplasia. Breast Cancer ResTreat 1998, 50(1):11-25

41. Selman PJ., Effects of progestin administration in the dog [PhD Thesis]. Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, The Netherlands, 1994

42. Slatter D., Textbook of Small Animal Surgery: 2-Volume Set, 3e, 1998

43. Sorenmo K., Canine mammary gland tumors. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003;33:573–596

44. Stratman A., Mammary tumor recurrence in bitches after regional mastectomy. Vet Surg. 2008 Jan; 37(1):82-6

45. Theilen GH., Madewell BR., Tumors of the mammary gland, in Veterinary Cancer Medicine, ed 2. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987, pp. 327–344

46. Withrow S. J.,Vail D. M. Small animal clinical oncology. Fourth edition,Saunders Elsevier, 2007. P. 619 – 636

47. Wittekind Ch., Sobin L.H., Owen, TNM classification of malignant tumours. New York: Wiley-Liss, 2002

48. Zatloukal J., Lorenzová J., Tiche F., Neaas A., Kecova H., Kohout, P., Breed and age as risk factors for canine mammary tumors. Acta Vet. Brno. 74, 2005, 103-109 49. http://www.addl.purdue.edu/newsletters/2007/Fall/FinalDX.html prieiga per internetą 2011 metais

50. http://www.amazon.com/Small-Animal-Surgery-Textbook-3e/dp/0323044395

prieiga per internetą 2010 metais

51. http://www.animalemergencycenter.com/images/canine mammary tumors.pdf

52. http://www.caninecancer.com/mammary.html prieiga per internetą 2011 metais 53. http://www.dierenartsenherckenrode.be/vrij.cfm?Id=14 prieiga per internetą 2011 metais

54. http://www.ivis.org/ prieiga per internetą 2011 – 2012 metais

55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=mammary%20tumors%20dogs prieiga per internetą 2012 metais

56. http://www.pilchuckvet.com/dogs-cats/client-resources prieiga per internetą 2012 metais

57. http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/mccarthy/index.php prieiga per internetą 2011 metais

58. http://www.veterinarypartner.com/Content.plx?P=PRINT&A=2445 prieiga per internetą 2011 metais