1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSL! UNIVERSITETO
MEDICINOS AKADEMIJA
Rasa Garunk!tien"
MUZIKOS TERAPIJOS POVEIKIS
NEI#NE#IOT$ NAUJAGIMI$ #IRDIES
SUSITRAUKIM$ DA%NIUI, KRAUJO
&SOTINIMUI DEGUONIMI, ELGSENAI
IR TOLIMESNEI RAIDAI
Daktaro disertacijaBiomedicinos mokslai, medicina (06B)
2
3
Disertacija rengta 2007–2011 metais Lietuvos sveikatos moksl" universiteto Medicinos akademijoje.
Moksliniai vadovai:
doc. dr. Egl# Mark$nien# (Lietuvos sveikatos moksl" universitetas, Medi-cinos akademija, biomediMedi-cinos mokslai, medicina – 06 B) 2009–2011 m. doc. dr. Ingrida Ulozien# (Lietuvos sveikatos moksl" universitetas, Medi-cinos akademija, biomediMedi-cinos mokslai, medicina – 06 B) 2007–2009 m. Mokslinis konsultantas
doc. dr. Ingrida Ulozien# (Lietuvos sveikatos moksl" universitetas, Medici-nos akademija, biomediciMedici-nos mokslai, medicina – 06 B) 2009–2011 m.
4
TURINYS
SANTRUMPOS ... 6 %VADAS ... 7 Tyrimo tikslas ... 9 Tyrimo u&daviniai ... 9Mokslinio darbo naujumas... 9
1. LITERAT'ROS AP(VALGA... 11
1.1. Nei)ne)ioti naujagimiai ... 11
1.1.1. Apibr#&imas, da&numas... 11
1.1.2. Ilgalaikis sergamumas ... 11
1.1.3. Smegen" strukt$ros ypatumai, morfologiniai pakitimai ... 14
1.1.4. Adaptacijos veiksniai... 15
1.1.5. Stres* ma&inan+ios slaugos strategijos Naujagimi" intensyviosios terapijos skyriuje ... 16
1.1.6. Perinatalinis programavimas ... 17
1.1.7. Smegen" plasti)kumas... 18
1.2. Muzikos terapijos poveikis... 19
1.2.1. Neurofiziologinis gars" poveikis... 19
1.2.1.1. Tyrimai su naujagimiais ... 20
1.2.2. Muzikos terapijos vieta psichosocialin#s sveikatos kontekste ... 20
1.2.3. Muzikos terapija medicinoje ... 22
1.2.4. Muzikos terapija pediatrijoje ... 24
1.3. Muzikos terapija neonatologijoje... 25
1.3.1. Vaisiaus reakcija , gars* ... 25
1.3.2. Muzikos terapija naujagimi" skyriuose... 25
1.3.3. Sistemin# muzikos terapijos poveikio naujagimiams tyrim" ap&valga... 27
1.3.3.1. %traukimo , sistemin- ap&valg* kriterijai ... 27
1.3.3.2. Duomen" rinkimas ... 27
1.3.3.3. Tyrim" atranka ir kokyb#s vertinimas... 28
1.3.3.4. Duomen" gavimas ... 28
1.3.3.5. Rezultatai ... 28
1.3.3.5.1. Pagrindin#s tyrim" charakteristikos ... 28
1.3.3.5.2. Muzikos terapijos tyrim" metodika... 30
1.3.3.5.3. Naujagimi" muzikos terapijos tyrim" aptarimas... 31
1.3.3.5.4. I)vados ... 33
1.3.4. Muzikos terapijos ,taka naujagimi" ir k$diki" raidai... 34
1.3.4.1. Socialin#-emocin# k$diki" raida ... 34
1.3.4.2. Judesi" ir pa&intin# k$diki" raida... 35
5
2. TIRIAMIEJI IR TYRIMO METODIKA ...38
2.1. Tyrimo objektas ...38
2.1.1. %traukimo , tyrim* kriterijai...38
2.1.2. Ne,traukimo , tyrim* kriterijai ...38
2.2. Tyrimo metodika...39
2.2.1. Trumpalaikio muzikos terapijos poveikio tyrimo metodika ...39
2.2.1.1. Proced$ra. Matavimai ...39
2.2.1.2. Statistin# duomen" analiz#...41
2.2.2. Ilgalaikio muzikos terapijos poveikio tyrimo metodika ...41
2.2.2.1. Statistin# duomen" analiz#...42
3. REZULTATAI ...43
3.1. Trumpalaikio muzikos terapijos tyrimo rezultatai ...43
3.1.1. Tyrime dalyvavusi" naujagimi" charakteristika ...43
3.1.2. Gyvai dainuojam" ir ,ra)yt" lop)ini" poveikio palyginimas ...46
3.1.3. Lop)ini" poveikis kraujo ,sotinimui deguonimi, )irdies susitraukim" da&niui ir b$senai ...46
3.2. Ilgalaikio muzikos terapijos tyrimo rezultatai ...48
4. REZULTAT! APTARIMAS ...52
4.1. Trumpalaik#s muzikos terapijos rezultat" aptarimas...52
4.2. Ilgalaik#s muzikos terapijos tyrimo rezultat" aptarimas...55
I.VADOS ...58
PASI'LYMAI IR REKOMENDACIJOS...59
BIBLIOGRAFIJOS S/RA.AS...60
PUBLIKACIJOS IR PRANE.IMAI DISERTACIJOS TEMA ...75
PRIEDAI...77
PAD0KOS ...91
6
SANTRUMPOS
ADHD – d#mesio stokos ir hiperaktyvumo sindromas (angl. attention deficit hyperactivity disorder) CNS – centrin# nerv" sistema
CP – cerebrinis paraly&ius
dB – decibelai
GA – gestacinis am&ius
Hz – hercai
ISK – intraskilvelin#s kraujosruvos KA – koreguotas am&ius
LMGS naujagimis – labai ma&o gimimo svorio naujagimis
MT – muzikos terapija
NIDCAP – individualizuota naujagimi" vystymosi vertinimo ir prie&i$ros sistema (Newborn Individualized
Developmental Care and Assessment Program)
NITS – naujagimi" intensyviosios terapijos skyrius
NN – nei)ne)iotas naujagimis
OAE – otoakustin# emisija
PHA – pogumburio-hipofiz#s-antinks+i" a)is PMA – pomenstruacinis am&ius
7
&VADAS
Nei)ne)iot" naujagimi" sergamumas, ger#jant j" i)gyvenamumui, i)lieka viena aktualiausi" neonatologijos ir pediatrijos problem", nors medicinos mokslo ir naujagimi" gydymo pa&anga neabejotina. Labai ma&o gimimo svorio nei)ne)iotiems naujagimiams da&niau diagnozuojami psichomotori-n#s raidos sutrikimai, atsiranda elgsenos ir emocini" problem" ikimokykli-niame am&iuje ir mokantis, palyginti su laiku gimusiaisiais [1, 95, 128]. Suaugus medicinini" sutrikim" bei socialini" sunkum" rizika yra atvirk)+iai proporcinga gestaciniam am&iui [102]. Moksliniais tyrimais ,rodytos nei)ne-)iotumo s*sajos su neigiamu perinataliniu programavimu [61, 62, 72, 98, 125]. Tai susij- su )irdies ir kraujagysli" ligomis, antrojo tipo cukriniu dia-betu, astma, nutukimu, ,vairiomis baim#mis ir depresija suaugus. Pager#jus nei)ne)iot" naujagimi" i)gyvenamumui daugiau d#mesio kreipiama , j" gyvenimo kokyb-.
Nei)ne)ioti sergantys naujagimiai nuo pirm"j" gyvenimo dien" patenka , intensyviosios terapijos skyrius, kur yra stebimi ir gydomi naudojant sud#ting* medicinin- aparat$r* ir ,vairius gydymo metodus [65]. Jie b$na atskirti nuo t#v", yra dirginami didelio triuk)mo bei )viesos, sykiu patiria nei)vengiamas invazines ir skausmingas proced$ras. .i aplinka kardinaliai skiriasi nuo patyrimo b$nant gimdoje. Vaisiaus jutimo sistemos vystosi tam tikra seka [54]. Spar+iu kiekvienos jutimo sistemos brendimo laikotarpiu kitos sistemos nesivysto. Prie)laikinis gimimas nekei+ia )ios eigos. Tas pats dirgiklis, jei jis yra per daug intensyvus ar veikia ne,prastu laiku, gali sutrikdyti normal" jutimo sistem" vystym*si. Tod#l perinataliniu laikotarpiu yra svarbus dirgiklio kiekis, pob$dis ir laikas [170]. Neigiamas naujagimi" intensyviosios terapijos skyriaus aplinkos poveikis pasirei)kia keliais b$dais. Tipiniai streso &ymenys yra fiziologiniai rodikliai (kraujo ,sotinimas deguonimi, )irdies veikla, kv#pavimas, arterinis ir intrakranijinis spaudi-mas). Svorio augim* ma&ina energijos sunaudojimas kasdieni" intervencij" metu. Triuk)mas vargina, dirgina, tod#l kinta naujagimio elgsena. Trikdo-mas miego ir b$dravimo ciklas. NepageidaujaTrikdo-mas aplinkos poveikis ilgina naujagimio sveikimo laik*. D#l nutr$kusio psichinio ir fizinio ry)io su motina, slaugan+io personalo kaitos naujagimiui tr$ksta artimo bendravimo poj$+i" [47]. Prie)laikinis n#)tumo nutr$kimas tampa i)bandymu t#v" ir vaiko santykiams. Biologinis nebrandumas, b$dingos nei)ne)iotumui ligos ir stresin#s aplinkos s*lygos turi ,takos ilgalaikiam nei)ne)iot" naujagimi" sergamumui.
Ankstyvos intervencijos gali pagerinti nei)ne)iot" naujagimi" adaptacij* ir psichomotorin- raid* [19, 144, 171]. Pastaraisiais de)imtme+iais sukaupta
8
,rodym", kad muzikinis stimuliavimas teigiamai veikia fiziologin, nei)ne-)iot" naujagimi" atsak* ir augim*. Tyrim" duomenimis, muzika gerina naujagimi" pagrindinius fiziologinius rodiklius ir elgsen* [74, 83, 155, 180, 181], nors tyrim" su labai ma&o gimimo svorio naujagimiais yra nedaug [23, 38, 57]. Ma&#jant naujagimio neramumui, taupoma energija augimui [76, 92]. Muzika skatina +iulpim* [147, 149, 150], tod#l yra svarbi nei)ne)iot" naujagimi" raidai. Ji gerina maisto toleravim* [82]. Skausming" interven-cij" metu, derinama su &induko +iulpimu, padeda stabilizuoti naujagimi" b$kl- [15]. Motin" dalyvavimas akustin#je stimuliacijoje ma&ina naujagi-mi" stres*, motin" baim-, stiprina tarpusavio ry), [25, 181]. Muzika pasi-&ymi raminamuoju ir adekva+iai stimuliuojamuoju poveikiu ir yra klini)kai reik)minga nei)ne)iotiems naujagimiams [145, 153].
Savo strukt$ra ir savyb#mis muzikos gars" bangos skiriasi nuo netvar-king" nekontroliuojam" aplinkos gars". Da&niausiai skamba lop)in#s. I)ski-riamas gyvai atliekamos muzikos privalumas [141]. Gyvai atliekama muzi-ka yra lankstesn#, reaguojama , naujagimio reakcijas, elgsen*, veido i)rai)-k*, nuosekliau prisitaikoma prie naujagimio atspindint ir palaikant emocijas, derinant kv#pavimo ritm*. Pagal naujagimio atsak* gali b$ti kei+iamas muzikos tempas, ritmas, apimtis, garsumas ir trukm#.
Daugelio atlikt" muzikos terapijos poveikio nei)ne)iotiems naujagi-miams tyrim" metodika skiriasi. Da&niausiai skamba ,ra)yta muzika. Tik viename tyrime lygintas gyvai atliekamos ir ,ra)ytos muzikos poveikis vyresni" nei 32 savai+i" pomenstruacinio am&iaus nei)ne)iot" naujagimi" fiziologiniams rodikliams ir elgsenai pagal Als skal- [9]. Paai)k#jo, kad gyvai atliekama muzika ma&ino )irdies susitraukim" da&n, ir gerino elgsen* 30-* minut- po intervencijos, o ,ra)yta muzika ,takos netur#jo. Ma&esnio pomenstruacinio am&iaus naujagimi" reakcija nebuvo tyrin#ta. Vis d#lto labai ma&o gimimo svorio naujagimi" stimuliacija muzika turi b$ti adekvati, nes gali pasitaikyti perdirginimo rei)kini", tod#l muzikos pateikimo b$das tur#t" b$ti kuo efektyvesnis.
Nei)ne)iot" naujagimi" stimuliavimas ankstyvuoju laikotarpiu turi b$ti atsargus d#l fiziologinio j" nebrandumo, tod#l b$tini efektyv$s naujagimi" adaptacijos gerinimo metodai. Labai ma&o gimimo svorio naujagimi" tole-rancija aplinkos dirgikliams yra ma&a. Dainuojant lop)ines, galima sl#pti aplinkos keliam* triuk)m*, nukreipti d#mes,, u&megzti &mogi)k* ry), pasi-keitusiame prie) laik* gimusio naujagimio pasaulyje. Perduodama kalba, kurios naujagimis inkubatoriuje negirdi. Nei)ne)ioto naujagimio fiziologi-niai rodikliai ir elgsena yra svarbiausi jo b$senos rodikliai, kurie leid&ia tirti muzikos terapijos poveik,.
Tyr#jai diskutuoja, kiek muzikinis bendravimas turi bendr" muzikini" komponent" su mamos ir vaiko s*veika [168], kurios kokyb# svarbi k$dikio
9
santykiui su aplinka [135]. K$dikiui augant, muzikos terapijos metodais gali b$ti stimuliuojama jo raida [111, 142]. Lop)ini" ,ra)ai, gyvai atliekamos lop)in#s, taip pat terapin# vokalin# bei instrumentin# improvizacija, ,vairia-lypis stimuliavimas bei improvizaciniai &aidimai pritaikomi prie augan+io vaiko poreiki".
Taigi muzikos terapijos poveikio tyrimai rodo, kad jos poveikis nei)ne-)iotiems naujagimiams yra palankus, ta+iau muzikos pateikimo b$das turi b$ti kuo efektyvesnis, kad netapt" papildomu dirgikliu nei)ne)ioto naujagimio aplinkoje, lengvai pritaikomas. Ilgalaik#s muzikos terapijos poveikio nei)ne-)ioto naujagimio raidai tyrimai ypa+ svarb$s gydant tokius naujagimius.
Tyrimo tikslas
%vertinti muzikos terapijos poveik, nei)ne)iot" naujagimi" )irdies susi-traukim" da&niui, kraujo ,sotinimui deguonimi, elgsenai ir raidai.
Tyrimo u'daviniai
1. %vertinti muzikos terapijos ,tak* nei)ne)ioto naujagimio (iki 32 savai+i" pomenstruacinio am&iaus) )irdies susitraukim" da&niui ir kraujo ,sotinimui deguonimi.
2. %vertinti muzikos terapijos poveik, nei)ne)ioto naujagimio (iki 32 savai+i" pomenstruacinio am&iaus) elgsenai pagal Als skal-.
3. Palyginti gyvai atliekam" ir ,ra)yt" lop)ini" poveik, )irdies susitrau-kim" da&niui, kraujo ,sotinimui deguonimi ir elgsenai pagal Als skal-. 4. %vertinti muzikos terapijos, kaip vienos i) kompleksinio gydymo
gran-d&i", ,tak* sergan+io nei)ne)ioto naujagimio ligos eigai (sveikimui). 5. %vertinti ilgalaik#s muzikos terapijos ,tak* nei)ne)iot" naujagimi"
psichomotorinei raidai.
Mokslinio darbo naujumas
Vertinant labai ma&o gimimo svorio nei)ne)iot" naujagimi" v#lyvuosius rezultatus, pastaruoju metu daugiau d#mesio kreipiama , j" gyvenimo ko-kyb-. Ankstyvuoju laikotarpiu neabejotinos ,takos ilgalaikiam )i" naujagi-mi" sergamumui turi ne tik smegen" vystymosi pa&eid&iamumas kritiniu laikotarpiu ir b$dingos nei)ne)iotumo problemos, bet ir stresin#s aplinkos s*lygos. Aplinkos triuk)mo ma&inimo strategijos, slaugos gerinimo, indi-vidualios nei)ne)ioto naujagimio prie&i$ros b$dai ,traukiami , kasdien, naujagimi" intensyviosios terapijos skyri" darb*. Ta+iau aplinkos keitimas
10
pritaikant muzik* n#ra paplit-s ligonin#se, nors lop)ines motinos naujagi-miams dainuodavo nuo sen" laik". Muzikos terapija kaip alternatyvus gydymo b$das dar l#tai plinta ligonin#se. Muzikos terapeutai taiko ,vairius muzikos pateikimo b$dus nei)ne)iot" naujagimi" raminimui, migdymui, stimuliavimui. V#liau muzikos terapijos metodai derinami pagal naujagimio ar k$dikio am&i". Skatinami t#vai, ypa+ motinos, pasitelkti savo bals*. Tai stiprina t#v" ir vaiko ry),.
Gyvai atliekamos ir ,ra)ytos muzikos poveikio skirtumai nei)ne)iotiems naujagimiams nagrin#ti tik vienoje studijoje [9]. M$s" trumpalaikio muzi-kos terapijos poveikio tyrimu pirm* kart* mokslin#je literat$roje lygintas ,ra)yt" ir gyvai atliekam" lop)ini" poveikis ma&esni" (iki 32 savai+i" pomenstruacinio am&iaus) naujagimi" fiziologiniams rodikliams ir elgsenai ankstyvuoju adaptacijos laikotarpiu. Tyrimo duomenys parod#, kad lop)in#s palankiai veikia fiziologinius rodiklius. Naujagimiai giliau miega skambant gyvai atliekamai lop)inei. Tod#l muzikos terapij* galima ,traukti naujagimi" prie&i$r* kaip vien* i) nei)ne)iot" naujagimi" adaptacijos gerinimo b$d". Taikant ), efektyv" metod* ma&#t" nei)ne)iot" naujagimi" perinatalinis stresas, ger#t" sveikimas, ma&#t" prie)laikinio gimimo keliami sutrikimai, pasirei)kiantys programuojamu sergamumu ateityje.
Mokslin#je literat$roje apra)yti tik keli ilgalaikio muzikos terapijos po-veikio nei)ne)iotiems naujagimiams tyrimai. M$s" darbe pla+iai apra)omi muzikos terapijos metodai, tinkami nei)ne)iotiems naujagimiams, gydo-miems intensyviosios terapijos skyriuje, ir v#liau k$dikiams.
Lietuvoje apie muzikos terapijos taikym* gydant nei)ne)iotus naujagi-mius iki )iol nebuvo kalb#ta. Tikslingai naudojant muzikos terapeut" darb* ligonin#se, b$t" galima suma&inti nei)ne)iot" naujagimi" patiriam* perina-talin, stres* ir su juo susijusius raidos sutrikimus vyresniame am&iuje.
11
1.
LITERAT(ROS AP%VALGA
1.1. Nei!ne!ioti naujagimiai 1.1.1. Apibr"'imas, da'numas
Nei)ne)iotas naujagimis (NN) – tai naujagimis ar negyvagimis, gim-s pra#jus 22–36 savait#ms, t. y. ma&iau nei 37 n#)tumo savait#ms (259 dienoms) nuo n#)tumo prad&ios, sveriantis ypa+ ma&ai (500–999 g), labai ma&ai (1000–1499 g) ar ma&ai (1500–2499 g), turintis nei)ne)iotumo po&y-mi", adaptacijos perinataliniu laikotarpiu sunkum", atitinkan+i" nei)ne)io-tumo laipsn, [93]. Kuo ma&esnis gestacinis am&ius, tuo labiau pa&eid&iamas nei)ne)iotas naujagimis.
Prie)laikinis gimdymas yra aktuali problema visame pasaulyje. Net 9,6 proc. vis" gimdym" 2005 metais ,vyko prie) laik* [13]. Daugiausia prie)laikini" gimdym" buvo Afrikoje (11,9 proc.) ir .iaur#s Amerikoje (10,6 proc.), ma&iausia Europoje – 6,2 proc. vis" gimdym". Lietuvoje 2009 metais tarp vis" gyv" gimusi"j" prie) laik* gim# 1874 (5,8 proc.) naujagimiai, tarp negyv" gimusi"j" – 101 (64,7 proc.) [11]. .ie skai+iai i)lieka stabil$s pastar*j, de)imtmet,. Prie)laikinio gimdymo prie&astys ,vairios, susij- su motinos ligomis, n#)tumo eiga, vaisiumi, socialiniais ir biologiniais veiksniais. Ir svyruoja tarp region", pavyzd&iui, .iaur#s Ame-rikoje prie)laikiniai gimdymai susij- daugiau su vyresniu gimdan+i" moter" am&iumi ir daugiavaisiu n#)tumu, o Afrikoje – d#l intrauterin#s infekcijos ir vaist" tr$kumo.
Nei)ne)iotumas siejasi ne tik su didesniu naujagimi" mirtingumu, bet ir trumpalaikiu bei ilgalaikiu sergamumu ir reik)mingomis sveikatos sistemos i)laidomis [13].
1.1.2. Ilgalaikis sergamumas
Ger#jant nei)ne)iot" naujagimi" i)gyvenamumui, j" sergamumas i)lieka opi problema. Adaptacijos laikotarpiu nei)ne)ioti naujagimiai intensyviai gydomi nuo lig", susijusi" su prie)laikiniu gimdymu ir nei)ne)iotumu. Psi-chomotorin#s raidos rodikliai apib$dina medicinin#s naujagimi" prie&i$ros efektyvum*. Veiksniai, susij- su labai ma&u gimimo svoriu (ligos sunku-mas, l#tin# plau+i" liga, smegen" pa&eidisunku-mas, nei)ne)iot" naujagimi" reti-nopatija, klausos sutrikimai), siejasi su bloga psichomotorine raida [173]. Jau vidutinis nei)ne)iotumas (32–35 savai+i" gestacinio am&iaus) turi ,takos visoms elgsenos ir emocin#ms sritims ikimokykliniame am&iuje, palyginti su laiku gimusiais vaikais [124]. Labai ma&o gimimo svorio (LMGS) nauja-gimiams da&nesni psichomotorin#s raidos sutrikimai, atsiranda elgsenos ir
12
emocini" problem" ikimokykliniame am&iuje ir mokantis [1, 95, 128]. Suaugus medicinini" sutrikim" bei socialini" sunkum" rizika yra atvirk)+iai proporcinga gestaciniam am&iui [102].
Ankstyvuose nei)ne)iot" naujagimi" v#lyv"j" rezultat" tyrimuose pa-grindinis d#mesys buvo kreipiamas , did&iuosius sutrikimus (vidutin, / sun-k" protin, atsilikim*, sensoneurin, klausos netekim* / aklum*, cerebrin, paraly&i", epilepsij*). I) 18 m#nesi" am&iaus sulaukusi" labai ma&o gimimo svorio naujagimi" cerebrinis paraly&ius (CP) buvo 17 proc., traukulinis sindromas 5 proc., hidrocefalija su nuosr$vio poreikiu 4 proc., regos sutriki-mai 9 proc., klausos pa&eidimas 11 proc. [174]. Suaugus tarp gimusi" 23–27 gestacijos savait- CP siekia 9,1 proc., protinis atsilikimas – 4,4 proc., turin-+i" ne,galum* skai+ius – 10,6 proc. [102].
Labai nei)ne)ioti naujagimiai (< 30 gestacijos savai+i") yra biologi)kai nebrand$s, tod#l pa&eid&iami. Sistemin#je ap&valgoje Martina E. Vieira ir Maria B. Linhares nagrin#jo )io gestacinio am&iaus naujagimi" keturias pagrindines raidos sritis (neurologin-, psichomotrin-, vykdomosios funk-cijos raid* ir gyvenimo kokyb-) ir papildomus septynis specifinius raidos rodiklius (pa&inim*, motorin- funkcij*, elgsen*, kalb*, akademinius sugeb#-jimus, d#mes, ir atmint,) [173]. Prie) laik* gim- vaikai 3–12 met" am&iuje tur#jo blogesnius duomenis visose raidos srityse, palyginti su laiku gimu-siais vaikais. Ikimokyklinio am&iaus vaikams vyravo motorin#s raidos, mo-kyklinio am&iaus – pa&inimo funkcijos sutrikimai. Pagrindiniai biologiniai raidos sutrikim" rizikos veiksniai buvo ilgalaik# mechanin# plau+i" venti-liacija naujagimyst#je, intraskilvelin#s kraujosruvos (ISK) ar periventriku-lin# leukomaliacija, vyri)ka lytis ir ma&as gimimo svoris. Psichosocialiniai rizikos veiksniai – &emas motinos i)silavinimo lygis ir )eimyniniai konflik-tai. Apsauginiai veiksniai buvo didesnis gestacijos am&ius, gimimo svoris ir galvos apimtis, geresn# miego kokyb# naujagimyst#s laikotarpiu, &indymas ir didesn#s )eimos pajamos. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, labai ma&o gimimo svorio naujagimi" raida visais koreguoto am&iaus k$dikyst#s laikotarpiais atsilieka nuo i)ne)iot" naujagimi" [126].
I)gyvenant vis didesniam labai ma&o gestacinio am&iaus nei)ne)iot" naujagimi" skai+iui, daugiau d#mesio skiriama j" gyvenimo kokybei. Dabar d#l ilgesnio sekimo laiko, geresni" i)tyrimo b$d" ir didesnio i)gyvenusi"j" skai+iaus stebimos reik)mingos problemos i)gyvenusiems nei)ne)iotiems naujagimiams, kuri" adaptacinis laikotarpis nekomplikuotas ir kurie neturi ry)ki" raidos sutrikim". Jeffrey M. Perlman nurodo [119], kad ma&o gimi-mo svorio naujagimiams i)sivysto pa&intin#s ir elgsenos problegimi-mos ir nesant neurosonoskopini" radini". Nustatyta, kad 30–50 proc. vaik" akademiniai pasiekimai yra subnormalaus lygio, nuo 20 iki 30 proc. vaik" pasirei)kia d#mesio stokos ir hiperaktyvumo sindromas (ADHD), apie 25–30 proc.
13
paaugli" turi psichiatrini" problem" [119]. Nei)ne)ioti naujagimiai, kuri" adaptacija naujagimyst#s laikotarpiu nebuvo komplikuota, turi padid#jusi* motorini" ,g$d&i" vystymosi sul#t#jimo rizik*, prastesnius pa&intinius geb#jimus ir mokymosi sunkumus. Atliktos metaanaliz#s duomenimis, LMGS naujagimiai, palyginti su kontroline laiku gimusi"j" grupe, turi didesni" akademin#s veiklos sunkum" (matematikos, skaitymo ir ra)ymo rezultatai buvo reik)mingai blogesni). Jiems da&nesn#s d#mesingumo prob-lemos, baim#s, depresijos pasirei)kimai, sutrikusi kalba, darbin# atmintis ir pa&intinis lankstumas. .is skirtumas yra atvirk)+iai proporcingas gestaci-niam am&iui ir gimimo svoriui ir i)lieka iki suaugant [1]. Sutrikimai nustato-mi 50–70 proc. labai ma&o ginustato-mimo svorio naujaginustato-mi" [128]. Daugiau nei pusei LMGS naujagimi" reik#s specialaus lavinimo, daugiau kaip 20 proc. tur#s autonomin, ne,galum*. Tyrimai rodo prie)laikinio gimimo ,tak* ne tik smegen" poky+iams, bet ir ilgalaik, poveik, ,vairioms gyvenimo sritims. LMGS naujagimiai ateityje tur#s didesn- smurto prie) vaik*, saviregulia-cijos sutrikim" rizik*, socialini" santyki" problem" bei didesn- kalbos pa&eidimo rizik* ikimokykliniame am&iuje [130].
Nei)ne)iotiems naujagimiams, gimusiems iki 26 gestacijos savai+i", 30 m#nesi" koreguotame am&iuje (KA) ypa+ b$dingi neuromotorin#s, pa&inti-n#s, klausos ir regos sutrikimai. Pa&inimo ir neurologiniai sutrikimai i)lieka ir mokykliniame am&iuje [95]. Motorin#s funkcijos sutrikimai, erdvinis suvokimas ir sensorin#s funkcijos sugeb#jim", planavimo, savireguliacijos sutrikimai da&nesni nei pa&intin#s funkcijos sutrikimai, jei lyginsime labai nei)ne)iotus (< 25 gestacijos savait#s) naujagimius su laiku gimusiais bendraam&iais )e)eri" met" am&iuje [94].
Elgsenos problem" gali kilti d#l ,vairi" prie&as+i". Prie)laikinis gimimas gali sukelti ilgalaikius centrin#je nerv" sistemos poky+ius (CNS), d#l to atsiranda elgsenos, pa&intin#s raidos ar neuromotrini" sutrikim". Labai nei)ne)iotas naujagimis ilgai gydomas ligonin#je, b$na atskirtas nuo t#v" ir tai lemia ankstyvo t#v" ir vaiko bendravimo sunkumus. Prie)laikinis gim-dymas sukelia t#v" baim-, kuri kei+ia t#v" santyk, su savo vaiku ir gali lemti perd#t* r$pestingum*.
Bloga sveikata asocijuojasi su elgsenos sunkumais trej" met" am&iuje. Dideliame perspektyviajame populiacijos kohortiniame tyrime tirtas elgse-nos problem" paplitimas tarp vaik", gimusi" 22–32 gestacijos savait- be dideli" raidos sutrikim", ir lygintas su laiku gimusiais vaikais trej" met" am&iuje [37]. Nustatyta, kad labai nei)ne)ioti naujagimiai, ypa+ berniukai, turi didesn- elgsenos problem" rizik* ankstyvuoju raidos laikotarpiu. Nauja-gimi" smegen" pakitimai, nustatomi galvos ultragarso tyrimu, gydymasis ligonin#je pirmais gyvenimo metais, bloga sveikata ir psichomotorinis atsilikimas asocijuojasi su bendra elgsenos sunkum" skale. Didesnis
gimdy-14
m" skai+ius ir socioekonominiai veiksniai (jaunas motinos am&ius ir menkas i)silavinimas) taip pat turi ,takos. Ankstyvas motinos / placentos aplinkos netekimas gali b$ti &alingas smegen" augimui ir j" organizacijai, bet )i" proces" supratimas i)lieka sud#tingas. %vair$s veiksniai (socialin# demogra-fin# b$sena, smegen" pakitimai, psichomotorin#s baigtys ir bloga sveikata) asocijuojasi su elgsenos problemomis. Malikos Delobel-Ayoub ir bendra-autori" tyrim" rezultatai patvirtina, kad ilgalaikis prie)laikinio gimimo poveikis CNS didina elgsenos sutrikim" rizik* pirmiausia d#l tiesioginio baltosios ir (ar) pilkosios med&iagos pa&eidimo bei socialini" sunkum", sutrikusio t#v" ir vaiko bendravimo ar psichomotorin#s raidos sutrikimo [37]. Bendros elgsenos problemos, hiperaktyvumas, emociniai simptomai ir bendravimo su bendraam&iais sunkumai )ioje grup#je i)lieka ir penkeri" met" am&iuje. Ir tai smarkiai atsiliepia pa&inimo funkcijai [36].
Taigi, nei)ne)iot" naujagimi" v#lyvieji rezultatai lieka didel# problema sergamumo strukt$roje. Tai lemia ne tik neproporcingai didel, medicinin#s prie&i$ros poreik,, bet ir nema&as finansines i)laidas.
1.1.3. Smegen) strukt*ros ypatumai, morfologiniai pakitimai
Moksliniais tyrimais ,rodyta, kad prie)laikinis gimimas turi ,takos smege-n" vystymuisi. Bendras nei)ne)iot" naujagimi" smegesmege-n" t$ris yra suma&#-j-s, pakitusi j" strukt$ra, palyginti su i)ne)iotais naujagimiais [32, 64, 101, 159]. Pa&eidimo lygis ir vieta priklauso nuo nei)ne)iotumui b$ding" rizikos veiksni" [159] ir )ie duomenys skirtingo lygio gydymo centruose yra nevie-nodi [103]. Nustatyta, kad ma&esnis smegen" t$ris koreliuoja su blogesne nei)ne)iot" naujagimi" psichomotorine raida [120]. Prie) laik* gimusiems vaikams, turintiems d#mesio problem", 11 met" am&iuje randama pakitusi baltoji med&iaga [104]. Baltosios med&iagos vystymosi (mielinizacijos) sutrikimas asocijuojasi su d#mesio ir aktyvumo disreguliacija, d#mesio stokos ir hiperaktyvumo sindromu ar pa&intin#mis problemomis. Pilkosios med&iagos vystymosi sutrikimas (nemielinizuotos zonos) turi ,takos pa&i-nimo funkcijoms. Kadangi strukt$riniai smegen" pakitimai i)lieka ir suaugus, i)sivysto ilgalaiki" raidos sutrikim" [110, 117, 159]. Net sveiki )ie naujagi-miai turi atminties problem" pirmaisiais gyvenimo metais [35, 127]. Ma&o gimimo svorio naujagimiams pa&intini" ir elgsenos sutrikim" gali atsirasti ir nesant neurosonoskopini" pakitim". Veiksniai, turintys tam ,takos, yra sme-gen" vystymosi pa&eid&iamumas kritiniu laikotarpiu, daugiaplan#s kliniki-n#s, nei)ne)iotumui b$dingos problemos ir stresin#s aplinkos s*lygos [119].
Taigi, b$tini efektyv$s individualios NN prie&i$ros b$dai, ma&inantys stresin, aplinkos poveik, smegen" vystymosi pa&eid&iamumo laikotarpiu bei ilgalaiki" psichomotorin#s raidos sutrikim" rizik*.
15
1.1.4. Adaptacijos veiksniai
Nei)ne)ioti sergantys naujagimiai nuo pirm"j" gyvenimo dien" patenka , intensyviosios terapijos skyrius, kur naudojant sud#ting* aparat$r* ir ,vairius gydymo metodus yra stebimi ir gydomi [65]. .i aplinka kardinaliai skiriasi nuo aplinkos gimdoje. Vaisius jau+ia pastov" kinestetin, ir sensorin, amniono vanden" ir mai)o poveik,, o tai yra svarbu motorin#s sistemos vystymuisi. Prislopinti dirgikliai ruo)ia pirmines klausos, uosl#s, skonio, regos jusles. Vaisiaus jutimo sistemos vystosi tam tikra seka: atsiranda odos jautrumas, v#liau vystosi kinestetiniai / proprioceptiniai, vestibuliniai recep-toriai, uosl# ir skonis, klausa ir galiausiai rega [54]. Spar+iu kiekvienos jutimo sistemos brendimo laikotarpiu kitos sistemos nesivysto. Prie)laikinis gimimas nekei+ia )ios eigos. Tas pats stimulas, jei jis yra per intensyvus ar dirgina netipiniu laiku, gali sutrikdyti normal" )ios, kaip ir kit" jutimo sistem" vystym*si, nes jos yra tarpusavyje labai susijusios. Tod#l dirgiklio kiekis, pob$dis ir laikas yra svarbus prenataliniam ir postnataliniam jutimo sistem" vystymuisi [54].
Naujagimiai geba sujungti skirtingus socialinius ir pa&intinius ,sp$d&ius, jei aplinka adekvati. Nebrand&i", sergan+i", nuo t#v" atskirt" naujagimi" jutimai yra perdirginami ir kartu jiems nei)vengiamai atliekamos invazin#s ir skausmingos proced$ros. Nevisavertis miegas, verksmas, , kur, nekreipia-mas d#mesys, gulima pad#tis, rutinin# ir da&nai skubota slauga, invazin#s proced$ros, didelis aplinkos triuk)mo ir )viesos lygis, +iulpimo tr$kumas, da&nai netinkamu laiku ir menkas socialinis bendravimas, besikei+iantys slaugytojai – visa tai turi ,takos adaptacijai ir neurofiziologinei, neuropsi-chologinei, psichoemocinei ir psichosocialinei raidai.
Neigiamas Naujagimi" intensyviosios terapijos skyriaus (NITS) aplinkos poveikis pasirei)kia keliais b$dais. Tipiniai streso &ymenys yra fiziologiniai parametrai. Aplinkos sukeliamas stresas nei)ne)iotam naujagimiui ma&ina kraujo ,sotinim* deguonimi, da&nina )irdies veikl*, kv#pavim*, kyla arte-rinis ir intrakranijinis spaudimas, daug#ja apn#j" ir bradikardijos epizod", did#ja gliukoz#s suvartojimas. Svorio augim* ma&ina energijos sunaudo-jimas kasdieni" intervencij" metu. Triuk)mas vargina, dirgina, tod#l kinta naujagimio elgsena. Trikdomas miego ir b$dravimo ciklas, reikalingas bren-dimui ir svorio augimui. Did#ja sensorinio kurtumo, intraskilvelini" kraujo-sruv" rizika. Nepageidaujamas aplinkos poveikis pailgina naujagimio svei-kimo laik*. D#l nutr$kusio psichinio ir fizinio ry)io su motina, slaugan+io personalo kaitos tr$ksta artimo bendravimo poj$+i" [47]. Ankstyvas n#)tu-mo nutr$kimas tampa i)bandymu t#v" ir vaiko santykiams.
Taigi, siekiant pagerinti NN adaptacij*, b$tina ie)koti efektyviausi" me-tod" neigiamam NITS aplinkos poveikiui ma&inti.
16
1.1.5. Stres+ ma'inan,ios slaugos strategijos Naujagimi) intensyviosios terapijos skyriuje
Nepalanki )io skyriaus aplinka sunkina nei)ne)ioto naujagimio ligos eig* [19]. (alingas streso poveikis gali tur#ti trumpalaik- ir ilgalaik- reik)m- psichomotorinei raidai. Platus spektras priemoni", besiremian+i" naujagi-mio vystymosi prie&i$ra, nors ir ribotai, bet ma&ina stres* NITS aplinkoje [154]. Kontroliuojami i)oriniai dirgikliai (vestibuliniai, akustiniai, regos, taktiliniai), grupuojamos slaugos proced$ros, naujagimiui suteikiama pad#-tis ar jo vystymas imituojant intrauterin- patirt,, „keng$ros“ metodas bei individuali raidos prie&i$ros sistema.
Intensyviosios terapijos skyriaus aplinkoje yra daug atsitiktini" gars": triuk)m* kelia kv#pavimo terapijos ,ranga, inkubatoriai, j" dureli" varsty-mas, aliarmo signalai, personalo ir t#v" kalb#jivarsty-mas, telefono skambu+iai. Triuk)mas da&nai b$na nuolatinis, ma&as skirtumas tarp dienos ir nakties garsinio fono. Garsai yra nenusp#jami ir netvarkingi. Labai ma&o gimimo svorio naujagimiai tik 5,5 proc. gydymo laiko b$na saugioje akustin#je aplinkoje (< 45 dB, A skal#) [30, 85]. Tod#l NITS yra priimtos triuk)m* ma&inan+ios strategijos. Aplinkos garsai neturi vir)yti 50 dB, valandinis 55 dB; trumpalaikiai garsai negali vir)yti 70 dB; NITS aparat$ros keliamas triuk)mas turi b$ti tylesnis nei 40 dB. Erdv#s apie skyri" neturi didinti garsinio lygio, naudojami gars* sugeriantys pavir)iai. Personalas turi lai-kytis paprast" priemoni" triuk)mui ma&inti (netap)noti pir)tais per inku-batoriaus vir)" ar dangt,, tyliai u&darin#ti inkuinku-batoriaus dureles; tyliai vaik)+ioti ir kalb#ti). Monitori" keliami garsai tur#t" b$ti suma&inti, i) sky-riaus i)ne)ti spausdintuvai, inkubatoriai u&dengiami ir pana)iai [54].
Nei)ne)ioto naujagimio prie&i$rai strukt$rizuoti ir individualizuoti skati-nant psichomotorin, vystym*si yra sukurta naujagimio individualios raidos prie&i$ros sistema (Newborn Individualized Developmental Care and
Asse-ssment Program – NIDCAP). Stebima kiekvieno naujagimio elgsena,
kv#-pavimas, odos spalva, visceralin#s reakcijos, motorinis aktyvumas, veido i)rai)ka ir d#mesys, vertinama naujagimio tolerancija aplinkos dirgikliams ir slaugos aktyvumui. Naujagimio individualios raidos prie&i$ros sistema pa-deda suma&inti jatrogenines intensyviosios terapijos komplikacijas, stiprinti naujagimio savireguliacij*, t#v" pasitik#jim* savimi, personalo pasitenki-nim* darbu [5]. Stebint naujagim, atpa&,stami autonomin#s, motorin#s siste-m" ir b$senos poky+iai, reakcija , aplink*. Nei)ne)ioto naujagimio streso po&ymiai yra nespecifiniai. Autonomin#s sistemos dezorganizacijos signalai yra kv#pavimo pauz#s, pada&n#j-s kv#pavimas, spalvos pakitimai, &iauk+io-jimas, atpylin#&iauk+io-jimas, &ags#&iauk+io-jimas, &iovavimas, stanginimasis tu)tinantis, tre-moras, kr$p+iojimas, kosulys, +iaudulys. Motorin#s sistemos sudirginimas
17
pasirei)kia koj", rank" raumen" ,tempimu, kintan+iu tonusu ar chaoti)ku jud#jimu, lie&uvio i)ki)imu, suspaustais kum)+iais, v#duokle i)tiestais pir)-tais, grimasomis, liemens ir gal$ni" i)rietimu lanku, suglebimu, nejudrumu. B$dravimo b$senos reakcijos – tolygaus b$sen" per#jimo i) vienos , kit* sutrikimas (i) gilaus miego , pavir)utin,, sn$duriavim*, ram" ir aktyv" b$d-ravim*), taip pat verk)lenimas ar verksmas. NIDCAP tikslas yra suma&inti naujagimio stres* ir padidinti jo savireguliacij*, atsi&velgiant , elgsen* pritaikyti individualias intervencijas. Tinkam* savireguliacij* apib$dina autonominis stabilumas – tolygus kv#pavimas, rausva oda, stabilus vir)kini-mas; motorinis stabilumas – gerai moduliuota poza, vienodas raumen" tonusas, skland$s judesiai; d#mesio ir b$sen" stabilumas – ai)kios ir tvirtos miego b$senos, ritmi)kas, stiprus verksmas, patikimas sugeb#jimas nusira-minti / nesunkus nuraminimas, koncentruotas giedr" aki" b$dravimas. Reakcij" pob$dis priklauso nuo gestacinio am&iaus.
Pagal NIDCAP model, klinikin# muzikos terapijos praktika remiasi individualiu subalansuotos sensorin#s stimuliacijos taikymu ,traukiant t#vus [2]. Tai padeda pasirinkti stimul* ir intervencij*, ,vertinti baigtis.
1.1.6. Perinatalinis programavimas
Moksliniais tyrimais ,rodytos nei)ne)iotumo s*sajos su neigiamu perina-taliniu programavimu. Jau dabar atsekamas ry)ys tarp suaugusio &mogaus sveikatos b$kl#s ir prenatalini" ar ankstyv"j" ponatalini" i)gyvenim" [61, 62, 72, 98, 125]. Mitybos, hormonin# ir metabolin# aplinka veikia vaisiaus augim* ir vystym*si. Reik)mingi tampa bet kokie poky+iai. Pasikartojantis vaisiaus ir naujagimio psichologinis (pvz., motinos stresas) arba fiziologinis stresas (pvz., skausmas, infekcija, triuk)mas) pakei+ia neuroendokrinin#s sistemos mechanizmus. Kinta organizmo atsak* , stres* reguliuojan+ios pogumburio-hipofiz#s-antinks+i" (PHA) a)ies vystymasis. Neuroendokrini-nis atsakas , stres* aktyvina PHA a),. Tai turi reik)m#s gr,&tamajam ry)iui. Tre+i*j, n#)tumo trimestr* aktyvus kortizolis jau pereina placent*, padeda subr-sti plau+iams, kaip adaptacinis mechanizmas „programuoja“ vaisi" pasikeisian+ioms aplinkyb#ms. Gliukokortikoid" perteklius kritiniu vysty-mosi laikotarpiu turi ,takos tam, kad susidaro ma&esnis mineralkortikoid" ir gliukokortikoid" receptori" kiekis Amonio rage, pogumburyje ir hipofiz#je [61, 62, 73]. PHA a)ies fenotipas po ankstyvojo streso priklauso nuo manipuliacij" laiko, trukm#s, intensyvumo ir vaisiaus ar naujagimio lyties [98]. Neigiamas perinatalinis programavimas veikia metabolin, aktyvum*, neuroendokrinin- ir imunin- veikl*, reakcij* , skausm*. Kinta mechanizmai, reguliuojantys pa&inim*, elgsen*, atmint,, mokym*si, emocijas. Tolesniame gyvenime i)kreipiamas organizmo atsakas , stresin, stimul*. Tai susij- su
18
)irdies ir kraujagysli" ligomis, antrojo tipo cukriniu diabetu, astma, nutu-kimu, ,vairiomis baim#mis ir depresija [61, 62, 70, 71, 98].
.iuo reliatyviai specifiniu laikotarpiu aplinka gali paveikti neuroendokri-nin#s sistemos vystym*si. Perinataliniam stresui ma&inti s#kmingai taiko-mos papildotaiko-mos ir alternatyvios medicinos priemon#s (muzikos terapija, dietiniai papildai, masa&as, aromaterapija) [62]. Muzika ir „keng$ros“ metodas, da&nai naudojami intensyviosios terapijos skyriuose, ma&ina moti-nos baim- [134], teigiamai veikia naujagim, [83]. Manoma, kad planinio cezario pj$vio operacijos metu taikant vietin- nejautr*, muzika gerina motinos )irdies veikl* ir po&i$r, , naujagimio gimim* [84], ma&ina baim- [26]. Ma&#ja neigiamas perinatalinis programavimas.
Kadangi dauguma tyrim" atlikta su ,ra)yta muzika, reikalingos papildo-mos studijos, nagrin#jan+ios gyvai atliekapapildo-mos muzikos poveik, ma&inant NN perinatalin, stres*.
1.1.7. Smegen) plasti!kumas
Ankstyvasis gyvenimas pasi&ymi vystymosi plasti)kumu. Remiantis Joseph J. Volpe [176], organizaciniai procesai smegenyse pagreit#ja nuo penkto n#)tumo m#nesio ir i)lieka spart$s dar kelerius metus po gimimo. Vaisiaus neuronai formuojasi ir yra pa&eid&iamiausi tre+i* n#)tumo trimest-r*. Nei)ne)ioto naujagimio kritinis smegen" vystymasis vyksta ankstyvuoju adaptaciniu laikotarpiu. Perinataliniai ,vykiai gali pozityviai ar negatyviai keisti sinaptogenez-, glijos proliferacij* ir diferenciacij*, programuot* l*steli" mirt, ir eliminacijos procesus, mielinizacij*. Smegen" plasti)ku-mas – tai s*veika tarp smegen" ir aplinkos, kai kuriami nauji ry)iai tarp neuron". Pasak Charles A. Nelsono [106], tai vyksta keliais b$dais. Reaguo-jant , ,sp$d&ius, sinaps#s geba keisti savo aktyvum* augindamos naujus aksonus ar pl#sdamos dendrit" pavir)i". Neurocheminiai poky+iai vyksta sinaps#ms kei+iant chemini" med&iag" (neurotransmiteri") sintez-, tokiu b$du reguliuojant j" aktyvum*. Ir, reaguojant , ,sp$d&i" keliam* aktyvi" med&iag" poreik,, svyruoja, pavyzd&iui, gliukoz#s ar deguonies kiekis smegenyse. Suaktyv#ja ir mielinizacijos procesai [44]. Aplinka ir genetiniai veiksniai per neuron" plasti)kum* veikia pa&inimo, suvokimo, kalbos, emocij" vystym*si [106].
Adekvati naujagimio stimuliacija padidina fiziologin, ir psichomotorin, stabilum*, yra svarbi k$no apimties suvokimui, impuls" r$)iavimui ir organizavimui [47]. Tausojant nei)ne)iot* naujagim, per medicinines ir slaugos proced$ras, palaikant nebrand&ios autonomin#s nerv" sistemos savireguliacij*, kei+iama galvos smegen" strukt$ra ir funkcija [6]. Tyri-muose su gyv$nais nustatyta, kad ,sp$d&iais papild&ius aplink*, atsiranda
19
neurochemini", fiziologini", neuroanatomini" ir elgsenos poky+i" [34]. Esant netinkamoms s*lygoms, smegen" pasikeitimai b$na &alingi [8].
NITS aplinkoje patiriamo streso ma&inimas adaptaciniu laikotarpiu b$t" vienas svarbiausi" u&davini" sudarant palankiausias s*lygas NN smegenims vystytis pa&eid&iamiausiu laikotarpiu.
1.2. Muzikos terapijos poveikis 1.2.1. Neurofiziologinis gars) poveikis
Moksliniai neurobiologini" proces" smegenyse tyrimai parod#, kaip muzikavimas per mokym*si ir patirt, veikia )iuos procesus ir paties individo elgsen*. Kaip teigia Michael H. Thaut, tai spar+iai keit# supratim* apie muzikos reik)m- terapijoje ir medicinoje [157].
Ankstyvas smegen" vystymasis, kai pirmi neuronai pasiekia j" pasky-rimo vietas smegen" &iev#je, dendrit" )akojimasis, sinaptogenez# jau yra veikiami patirties ir ,sp$d&i" [45]. Neuronai, esantys klausos asociacij" &iev#je, yra atitinkamai sujungti su neuronais frontalin#je, parietalin#je ir temporalin#je srityse, su bazaliniais ganglijais ir smegen#l#mis, suformuo-dami pla+iai naudojam* nervin- sistem* muzikos atpa&inimui [162]. Neuro-n" plasti)kumas smegeNeuro-n" brendimo periodu, atsakydamas , intensyv" aplinkos poveik,, gali lemti atitinkam" sri+i" augim* ir pilkosios smegen" med&iagos strukt$rin- adaptacij*. Randamas stiprus ry)ys tarp specializuot" ,g$d&i" ir tam tikr" smegen" strukt$r". Christianas Gaseris ir Gottfriedas Schlaugas [48] i)tyr# 20 profesionali" muzikant", 20 m#g#j" ir 40 ne muzikant". Morfometrin#s analiz#s rezultatai parod# pilkosios &iev#s skir-tumus motorin#s, klausos ir regos srityse. Pana)ius duomenis pateik# Patric-kas Bermudezas bei Robertas J. Zatorre 2005 metais atliktame muzikant" ir ne muzikant" tyrime, kuriame magnetinio rezonanso metodu nustatyti pilkosios med&iagos koncentracijos skirtumai de)in#je klausos &iev#je [14].
Literat$roje nurodoma, kad muzikos pamokos gali b$ti naudingos pa&i-nimo funkcijai, ypa+ kai pradedamos nuo jauno am&iaus. Funkciniai pasi-keitimai mokantis atskirti melodij* ir ritm* jau matomi po vieneri" instru-mentin#s muzikos mokymosi met" abiejuose – de)iniajame ir kairiajame pusrutuliuose, daugiausia klausos asociacij" srityse [116, 133]. Teigiama muzikos klausymosi nauda pa&inimo sugeb#jimams akivaizd&iausia, kai klausytojas m#gaujasi muzika. Jungtin#je Karalyst#je tirta didel# (a)tuoni" t$kstan+i") 10–11 met" mokini" imtis, kuri buvo suskirstyta , tris grupes. Pirma grup# gird#jo populiari*j* muzik*, antra – Mocarto k$rin,, tre+ia – pokalb, apie tyrim*. Prie) ir po muzikos klausymo, trukusio 10 minu+i", mokiniai atliko erdvinio suvokimo testus. Geresni rezultatai gauti pirmojoje
20
grup#je. .io tyrimo duomenys nepatvirtino vadinamojo Mocarto efekto. Santykis tarp patinkan+ios muzikos bei erdv#s ir laiko suvokimo funkcij" paai)kinamas tuo, kad malonus dirgiklis gali pagerinti klausytojo emocin- b$sen* ir taip paveikti pa&intin, veiksm* [132].
Nauji tyrimai parod#, kad emocinga muzika padidina &ievini" ir po&ie-vini" strukt$r" aktyvum*, o neuron" atsakas , maloni* ir nemaloni* muzik* yra skirtingas [17]. I)samiau tyrin#jamas ton" suvokimo kodavimas nervi-niuose rezginervi-niuose, skirtingas kalbos ir muzikos )ifravimas [156]. Akus-tiniai elementai sinchronizuojasi su ritmi)kais ir da&niu grind&iamais neuro-n" kodais ir taip sukelia daugyb- smegeneuro-n" atsak" [99]. Thaut ir kolegos nustat#, kad i)orinis ritmas formuoja vidin, ritm* motorin#s funkcijos kont-rol#s ir pa&inimo nerviniuose tinkluose. Tokiu b$du muzika padidina atmin-ties formavim*si, kas svarbu treniruojant proti)kai ne,galius &mones [158].
Neurofiziologini" tyrim" d#ka muzikos terapijos teorija ir klinikin# praktika kei+iasi vis labiau – nuo socialini" moksl" modelio, besiremian+io kult$rine veikla ir bendromis gerov#s koncepcijomis, iki neuromoksliniais tyrin#jimais paremto smegen" funkcijos ir muzikos suvokimo modelio, taip u&imdama vis svarbesn- viet* reabilitacijoje ir terapijoje [157].
1.2.1.1. Tyrimai su naujagimiais
I)tirti neurofiziologin, gars" poveik, naujagimiams yra sud#tinga. Neiva-zini" i)tyrimo b$d" skai+ius yra ribotas. Bet atlikti tyrimai su naujagimiais jau pirmosiomis gyvenimo dienomis rodo fiziologinius smegen" aktyva-vimo poky+ius.
Neinvazin# artimoji infraraudonoji spektroskopija matuoja padid#jus, deguonies sunaudojim*, kuris lydi neuron" veiklos suaktyv#jim*. Smegen" kraujo oksigenacijos poky+iai fiksuoti trij" dien" naujagimiams, taikant audicin- stimuliacij* [129]. Viename tyrime infraraudonaisiais spinduliais lokaliai tirti smegen" kraujo t$rio ir hemoglobino oksigenacijos lygio poky+iai 1–4 dien" i)ne)iotiems naujagimiams miego metu skambant muzi-kai ar kalbai. Muzika ir kalba reik)mingai keit# matuojamus duomenis abiejuose smegen" pusrutuliuose, bet kairiajame smegen" pusrutulyje akty-vumas , kalbos dirgikl, buvo reik)mingai didesnis [81]. (iev#s smilkinin#s srities kair#je atsakas , kalb* registruojamas ir aktyviems k$dikiams, tiriamiems )iuo b$du [16].
1.2.2. Muzikos terapijos vieta psichosocialin"s sveikatos kontekste Raminan+ios ir atpalaiduojan+ios muzikos savyb#s pla+iai &inomos ,vairiose kult$rose nuo sen" laik". Senov#s graikai tik#jo, kad muzika gydo k$n* ir siel*, tai atsispindi j" mitologijoje. Pavyzd&iui, Apolonas, sveikatos
21
dievas, muzikos ir men" glob#jas, tur#jo s$n" Asklepij* – gydymo diev*. (ym$s graik" m*stytojai yra apra)- muzikos poveik, sveikatos gerinimui. Pasak Biblijos, piemuo Dovydas ramino karali" Sauli" arfos garsais [29]. Devynioliktame am&iuje su muzika eksperimentuota ligonin#se anestezijos, psichikos lig" gydymo tikslais [52].
Vis d#lto terapinis klinikinis muzikos poveikis patvirtintas tik pastar*j, )imtmet,. Teigiamas muzikos poveikis pasteb#tas ir karo veteranams, kurie kent#jo nuo karo su&alojim", kai juos ligonin#se lankydavo muzikantai. Kaip nebrangus neinvazinis gydymo b$das v#liau muzikos terapija susifor-mavo ir i)sipl#t#, tapo medicinin#s prie&i$ros dalimi. Pagal Kennetho E. Bruscia apibr#&im* [20], muzikos terapija – tai sistemingas, tikslingai orga-nizuojamas procesas, kurio metu muzikos terapeutas, kaip poky+io priemo-n- naudojantis muzikos poveik, bei u&simezgusius tarpasmeninius santy-kius, padeda klientui palaikyti ar atgauti fizin- ir dvasin- sveikat*. Muzikos terapijos tikslas yra sukelti teigiamus nemuzikinius poky+ius, kuriant tera-pin, ry), tarp muzikos terapeuto ir paciento.
Pasak Vilmant#s Aleksien#s, „tarpusavio muzikavimas kaip bendradar-biavimo priemon# gali b$ti efektyvi ugdymo(si) (tiek bendr"j", tiek spe-ciali"j" geb#jim" pl#tot#s) ir socialin#s integracijos proceso dalis, gyvenimo kokyb#s optimizavimo psichologin# prielaida“ [3]. Tai padeda ,sisamoninti daugialypius ir kintamus &mogi)kus santykius. Su speciali" poreiki" vaikais muzikuoti reik#t" prad#ti kuo anks+iau [67].
Pasak Toshikazu Matsui [97], muzikos terapija yra idealus gydymo metodas, nes:
• muzika apeina intelektualius procesus ir tiesiogiai veikia emocijas; • sukelia pasitenkinimo savimi ir meil#s sau jausm*;
• suteikia estetin, gro&io jutim*;
• atpalaiduoja ir suteikia emocin- i)krov*; • stimuliuoja fizin, judes,;
• tai yra bendravimo forma;
• muzika yra strukt$ri)ka pagal nustatytas taisykles; • ji yra ,vairi ir turi plat" pasirei)kimo spektr*;
• dalyvavimas muzikin#je veikloje reikalauja ,traukti protines funkcijas;
• kolektyvin# muzikin# veikla atitinka socialinius poreikius.
Ypa+ pediatrijoje muzika yra labai palanki d#l d&iaugsm* suteikian+io ,vairiapusi)kumo. Tai yra nekeliantis streso gydymo b$das. D#l i)vardyt" aplinkybi" geri rezultatai gaunami gydant vaikus, negalin+ius i)reik)ti emo-cij", motyvuojant silpnos valios vaikus, skatinant bendravim* tarp vaik", kuri" bendravimo ,g$d&iai menki ar nei)vystyti, gerinant pa&intinius geb#ji-mus ir ,veikiant nenormalius ,pro+ius ir neadaptuot* elgsen* [97].
22
Dirbant su vidutinio sunkumo protin- negali* turin+iais vaikais, muzikos terapija si$loma kaip alternatyva socialiniams ,g$d&iams ugdyti. Muzika turi ,vairialyp, poveik, smegen" vystymuisi, emocij" ir psichologini" funkcij" sri+iai. Muzikavimas su ne,galiaisiais yra efektyvi ugdymo ir socialin#s integracijos dalis. Suaugusi"j" psichinei sveikatai gerinti muzikos terapija naudojama psichiatrijos ligonin#se, seneli" namuose, darbui su pagyven-usiais &mon#mis, sutrikusios koronarin#s kraujotakos &mon#mis, taip pat neurologijoje [40]. Muzika pagerina paliatyviai slaugom" pacient" gyveni-mo kokyb-, suteikia komforto ir atsipalaidavigyveni-mo jausm*.
Apibendrinant galima pasakyti, kad muzika turi ,vairialyp, poveik, smegen" vystymuisi, emocij" ir psichologini" funkcij" sri+iai. Muzikavimas drauge su ne,galiaisiais yra efektyvi ugdymo ir socialin#s integracijos dalis. Kaip nefarmakologinis gydymo b$das, muzika daro ,tak* pacient" fizinei ir psichinei sveikatai.
1.2.3. Muzikos terapija medicinoje
Unikalias muzikos savybes bandoma pritaikyti medicinoje. Hospitalizuo-ti ligoniai paHospitalizuo-tiria stres* d#l ligos simptom", su&eidim", aplinkos poveikio. Tai turi ,takos j" b$senai ir sveikimui. Muzika skatina gerov#s poj$t,, atitraukia pacient" d#mes, nuo skausmo ir kit" nemaloni" simptom", min+i" ar jausm", pagerina nuotaik* ir ma&ina baim-. Muzika ir muzikos terapija pacientus gali veikti tiesiogiai: fiziologi)kai, psichologi)kai ir socioemo-ci)kai. Netiesiogin, poveik, teikia slaugan+io &mogaus elgsena, jautrumas, sykiu nesukeliami techniniai slaugos trukd&iai [75].
Tiesioginis fiziologinis muzikos poveikis pasirei)kia per autonomin- nerv" sistem*. Claudius Conradas ir kt. pagrind&ia neurohumoralin, keli*, per kur, muzika veikia raminamai [31]. Tai yra pogumburio-hipofiz#s a)ies s*veika su antinks+i" )erdimi per nespecifin- imunin- sistem*. Tyrimo metu de)im+iai atsitiktinai parinkt" intensyviosios terapijos skyriaus kritin#s b$kl#s ligoni" buvo grojama Mocarto muzika, o gauti duomenys lyginti su kontroline grupe. Suma&#jo narkotini" analgetik" poreikis. Rasta padid#jusi augimo hormono koncentracija, o interleukino-6 ir epinefrino buvo suma&#-jusi. Ma&esnis sistemini" hormon" lygis asocijavosi su &emesniu kraujo-sp$d&iu ir )irdies ritmu. Psichologinis stresas i)provokuoja stiprias emoci-jas, susijusias su padid#jusiu kortizolio lygiu. Tyrime, atliktame 2003 me-tais, tirta 24 sveik" student" grup# [78]. Jiems taikytas streso stimuliavimo testas. Kortizolio lygis seil#se tikrintas tyrimo prad&ioje, i)provokavus stres* ir po jo. Klausantis atpalaiduojan+ios muzikos, kortizolio lygis po streso buvo ma&esnis ir pasiek# bazin, lyg, grei+iau, palyginti su tyla.
Mano-23
ma, kad postresinio atsako suma&#jimas muzikos fone yra susij-s su pogumburio-hipofiz#s-antinks+i" a)ies veikla.
Muzika efektyviai ma&ina baim- ir gerina pacient" nuotaik*, ypa+ chi-rurgini" proced$r" metu, besigydant intensyviosios terapijos skyriuje tiek vaikams, tiek suaugusiems. Tai yra svarbu, nes patiriamas stresas gali pabloginti intervencij*, pasunkinti sveikim*. Atlikta nema&ai tyrim" siekiant nustatyti muzikos ,tak* baimei, kylan+iai laukiant operacijos ar interven-cijos. Shu-Ming Wang ir kt., atlik- atsitiktini" im+i" kontroliuojam*j, ty-rim*, nustat#, kad suaugusi" pacient" pasirinkta muzika l#m# &emesn, subjektyviai vertint* pooperacin#s baim#s lyg, nei kontrolin#s grup#s [179]. Ma&esn- baim- patiria ventiliuojami ligoniai, taip pat tie, kuriems atliekama bronchoskopija, cistoskopija, endoskopija, kurie laukia biopsij" ar ortope-dini" intervencij". Taip pat nurodoma, kad klausant muzikos patikimai suma&#ja fiziologiniai baim#s rodikliai: kraujosp$dis, )irdies susitraukim" ir kv#pavimo da&nis [33, 86, 87, 167]. Apibendrinant prie)operacin- baim- vertinan+ius tyrimus, gauti nenuosekl$s muzikos poveikio arteriniam krau-josp$d&iui, )irdies susitraukim" da&niui ir kv#pavimui vertinimai. Vis d#lto yra kuriama raminanti, psichologi)kai atpalaiduojanti aplinka, ma&inanti baim- [50, 123].
Muzikos terapija pagerina lengva arterine hipertenzija sergan+i" pacient" gyvenimo kokyb- (socialin#je, emocin#je, profesin#je ir sveikatos srityje) ir arterinio kraujosp$d&io kontrol- [183]. Moterims, sergan+ioms kr$ties v#&iu, lengvina depresijos po&ymius [185]. N#)+ioms moterims muzika efektyvi ma&inant stres*, baim- ir depresij* [26]. Muzika atpalaiduoja gedulo atveju, ma&ina paliatyviai slaugomo paciento skausm*, pagerina mir)tan+iojo gyvenimo kokyb-.
Tai nebrangiai kainuojanti intervencija, galinti suma&inti chirurgin,, proced$rin,, $min, ir l#tin, skausm*, narkotini" analgetik" poreik, [24, 88, 108]. Pirm* par* po )irdies chirurgin#s operacijos tirtoje 84 vaik" (nuo 1 dienos iki 16 met" am&iaus) grup#je muzika suma&ino )irdies susitraukim" ir kv#pavimo da&n, bei skausm* [56]. Suaugusiems pacientams, po )irdies operacijos klausantiems muzikos, reik)mingai ma&#jo tik baim#s lygis [139].
Intensyviosios terapijos skyriuje aplinkos garsai sukelia triuk)m*, o muzika suteikia palanki* garsin- aplink*: nustelbiamas aparat", pavojaus signal", personalo ar atsitiktini" gars" triuk)mas. Tai ekonomi)kai efektyvi strategija, suma&inanti gydymo trukm- ir i)laidas [183].
Muzika medicinoje – tai daugiausia fonin#s ar individualiai pasirinktos muzikos klausymas ,vairi" intervencij" metu. Muzika naudojama individo fiziniams, emociniams, pa&intiniams ir socialiniams poreikiams tenkinti. Ji
24
pagerina b$sen*, reguliuoja stres*, ma&ina skausm*, padeda i)reik)ti jaus-mus, gerina atmint,, bendravim*, lavina fizinius judesius [7].
Nors kai kuriuose tyrimuose teigiamas muzikos poveikis nepakankamas, reik#t" geresnio studij" dizaino, vis d#lto teigiamas muzikos poveikis vyrauja ir nesukelia )alutinio poveikio.
1.2.4. Muzikos terapija pediatrijoje
Nepa&,stama aplinka, proced$r" laukimas, skausmo baim#, vieni)umo jausmas, ribotas jud#jimas, ne&inomyb# veikia pacientus ir j" artimuosius. Vaikai tam ypa+ jautr$s. Muzikos terapija ligonin#je kaip nefarmakologinis gydymo b$das daro teigiam* ,tak* , ligonin- patekusi" vaik" psichinei ir fizinei savijautai [59]. Radioterapijos skyriaus laukiamojoje sal#je klausyta muzika suma&ino vaik" baim- ir stres*, ramino j" )eimos narius ir slaugant, personal*, ma&#jo raminan+i" vaist" poreikis [113]. Proced$r" kabinete, kur vaikams (0,5–10 met") buvo nuimamas ir u&dedamas gipsas, i)traukiami si$lai ar smaigai, muzikinis fonas suma&ino )irdies susitraukim" da&n, prie) proced$r* ir jos metu, palyginti su kontroline grupe, ir tai rodo &emesn, baim#s lyg, [89]. Muzika ma&ina baim- ir skausm* vaikams punktuojant ven*, per medicinines ir odontologines proced$ras, ma&ina morfino poreik, po ma&" chirurgini" intervencij" [21, 80, 109]. Tai pagerina vaik" prisitaikym* prie negatyvi" ligonin#s potyri". Vaikams tampa lengviau prisitaikyti prie ligonin#s aplinkos, sustipr#ja saugumo jausmas, suteikiama emocin# pusiausvyra prie), per ar po proced$r".
Atliktoje sistemin#je vaik", turin+i" mokymosi ir raidos problem", i)gyvenan+i" stresines situacijas ir sergan+i" $min#mis ar l#tin#mis ligomis, atsitiktini" im+i" kontroliuojam" tyrim" ap&valgoje muzikos poveikis svyruoja [164]. %rodym", kad muzika gerina vaik", turin+i" nuotaikos sutri-kim" ir gretutin- psichikos patologij* (depresija, kiti psichikos sutrikimai), b$sen* nepakanka. Muzika gali b$ti naudojama pa&intiniams sugeb#jimams gerinti, &odiniam ir ne&odiniam bendravimui lengvinti, fiziologin#ms funkcijoms paveikti. Emoci)kai muzika padeda i)gyventi traum* ir ,veikti sud#tingas situacijas, ma&ina netinkamos elgsenos pasirei)kim* ir migrenos priepuoli" da&n,. Potenciali" muzikos privalum" i)ry)kinim* riboja metodologiniai studij" tr$kumai.
Net &inant muzikos terapijos teikiam* naud*, pediatrai )i* terapij* taiko nepakankamai [96]. Tod#l vis daugiau d#mesio kreipiama , pacient" gerov-, rengiamos papildom"j" ir alternatyvi"j" medicinos b$d" taikymo pediat-rijoje rekomendacijos [77].
25
1.3. Muzikos terapija neonatologijoje 1.3.1. Vaisiaus reakcija - gars+
Ypating* viet* muzika u&ima neonatologijoje. A)tuoniasde)imt procent" motin" laiko k$dikius kair#je kr$tin#s l*stos pus#je visose kult$rose. Gir-dimas )irdies ritmas primena intrauterinius ,sp$d&ius. Vaisius , gars* reaguoja nuo 19-os savait#s [60], pada&n#ja jo )irdies veikla, suaktyv#ja judesiai. Klausos sistema fiziologiniam atsakui pakankamai subr-sta 23–25-* gestacijos savait- [54]. Did#jant gestacijai garso suvokimas br-sta, kinta atsako pob$dis [79]. Vaisi" supa motinos gimdos kraujotakos, &arn" peristal-tikos garsai, mamos balsas ir i)or#s garsai. Akustinis fonas yra ma&daug 50 dB, &em" da&ni" (< 250 Hz), su epizodiniais pakilimais iki 70 dB. Gimdos fone gerai girdimas motinos balsas [54]. Motinos )irdies d$&ius vaisius girdi 26 milijonus kart". .io pastovaus ritmo atkartojimas suteikia stabili*, saugiai stimuliuojan+i* aplink* [138]. Nustatyta, kad ritmo suvokimas yra ,gimtas ir prasideda gimdoje [182]. Muzika, kaip ir balsas, kei+ia vaisiaus elges, [4], o prenatalinis muzikos klausymas atpa&,stamas naujagimyst#je [66].
1.3.2. Muzikos terapija naujagimi) skyriuose
Pastaruosius kelis de)imtme+ius kaupiami ,rodymai, kad muzikinis stimuliavimas gali pagerinti fiziologin, nei)ne)iot" naujagimi" atsak* ir augim*. Pirmas naujagimi" intensyviosios terapijos skyrius ,kurtas JAV 1965 m., o pirmieji muzikos poveikio naujagimiams tyrimai apra)yti po de)imties met". Ma&o gimimo svorio naujagimiams inkubatoriuose grotos ,ra)ytos lop)in#s. Nustatyta, kad laikas, per kur, naujagimiai priaugo reikia-m* svor, prie) i)ra)ant, sutrump#jo 16 proc. [145].
Kritikai atkreipia d#mes, , tai, kad nei)ne)iotiems naujagimiams stimu-liavimas muzika gali b$ti papildomas dirgiklis triuk)mingoje intensyviosios terapijos skyriaus aplinkoje ir kad n#ra lygiareik)mi" muzikos naudojimo rekomendacij" [54, 121]. Vis d#lto muzika suteikia nusp#jam*, raminan+i* aplink*, slopinan+i* netvarkingus nekontroliuojamus aplinkos garsus. Muzi-ka ne tik ramina, bet ir suteikia kompleksinius akustinius stimulus, sMuzi-katinan- skatinan-+ius neurologin, vystym*si [74]. Muzikos terapeutas naudoja muzikos terapijos metodus, siekdamas elgsenos poky+i" [146]. Ankstyvas stimuliavi-mas stabilizuoja motinos ir vaiko santykius, pagerina naujagimi" vystym*si ir psichomotorin#s raidos baigtis. Tod#l muzika plinta. Tiffany Field ir bendraautori" duomenimis, muzika naudojama 72 proc. naujagimi" intensy-viosios terapijos skyriuose [43]. Vokietijoje atlikta apklausa parod#, kad daugiau nei 80 proc. ligonini" ma&iausiai „retkar+iais“ naudoja stimuliacij* muzika arba motinos balsu [177].
26
Muzikos terapijos protokolai sudaryti adekva+iam nei)ne)iot"
naujagi-mi" vystymuisi u&tikrinti, atsi&velgiant , gestacin, am&i" ir b$kl- [53]. Pradin#je i)gyvenimo / nuraminimo stadijoje, kuri t-siasi, kol naujagimis paauga iki ma&daug 1 kg, si$lomas nekontaktinis muzikos klausymas. Nei)ne)ioti naujagimiai klauso ,ra)yt" lop)ini" ir motinos balso. Garsas yra kruop)+iai kontroliuojamas. Ma&daug 30-* gestacijos savait- naujagimis pradedamas atsargiai stimuliuoti. Muzika derinama su „keng$ros“ metodu ir ,vairialype stimuliacija. %vairialyp#s stimuliacijos metu naujagimiai muzik* girdi kartu su glostymu, s$pavimu, u&mezgamas aki" kontaktas. Pama&u didinama tolerancija stimuliacijai. Nei)ne)ioti naujagimiai pereina , interak-tyv" mokym*si ma&daug 32-* gestacijos savait-. Muzikos terapeutai naudo-ja muzik* riksmui, proced$r" sukeliamam skausmui mal)inti, maitinimui pagerinti. V#liau galima pereiti prie naujagimio stimuliacijos. .i proced$ra ,traukia fizin, kontakt*. Stimuliacija muzika palengvina ner#kimo vokaliza-cijas, aki" kontakt* ir kalbos vystym*si. %ra)yta muzika gali skamb#ti i) skirting" pusi" apie naujagim,, skatinant galvos pasukim* , akustin, dirgikl, ir kartu stimuliuojant regos koncentracij*. Dar viena muzikos terapijos paskirtis, svarbi gydant nei)ne)iotus naujagimius, yra t#v" konsultavimas, j" streso ma&inimas.
Jayne M. Standley 2002 metais atliktoje metaanaliz#je nagrin#jo ,vairi" tyrim" duomenis ir pareng# )ias muzikos naudojimo naujagimi" intensy-viosios terapijos skyriuje rekomendacijas [145]:
• galima prad#ti apie 28-* gestacijos savait-;
• garsai tur#t" b$ti raminantys, stabil$s ir ma&ai besikei+iantys; • vienas balsas ar tik vienas akomponuojantis instrumentas; • muzika su )velniais ritminiais kir+iais ir vienodu ritmu; • pastovus garsumas;
• ,traukti auk)tesnio diapazono balso melodijas, kurias k$dikiai girdi geriausiai;
• tinka moteri)kas vokalas, vaik" balsai; • garso lygis ma&esnis nei 70 dB (C skal#je);
• groti muzik* iki 1,5 valandos per dien* (trumpais intervalais nuo 20 iki 30 minu+i");
• kasdienis slaugan+io asmens sutikimas ir mokymas; • vengti muzikini" ar garsus generuojan+i" &aisl";
• labai tinka gyvai atliekamas raminantis, )velnus, , k$dik, nukreiptas dainavimas;
• lop)in#s skatina kalbos vystym*si, gars" atpa&inim* ir gali b$ti dainuojamos gimt*ja kalba.
Lop)in#s, lop)ini" tipo dainos labiausiai atitinka nei)ne)iotiems k$di-kiams tinkamos muzikos kriterijus [138]. Jos pasi&ymi reguliariu, l#tu,
27
motinos )irdies veikl* primenan+iu ritmu (apie 60–82 d$&i" per minut-), monotoni)kais, nusp#jamais ir pasikartojan+iais garsais, mink)tais ton" atspalviais. Lop)ini" paskirtis – k$diki" nuraminimas ir migdymas. Lop)i-n#mis kuriamas migdymo ritualas, taip pat k$dikiui augant tam tikromis dainomis, ,traukiant ,vairesnius muzikos elementus, kuriami valgymo, prabudimo, mank)tos ritualai. Tai suteikia k$dikiui saugumo, stabilumo, tvirtumo poj$t,. Jis gali ilgiau i)laikyti d#mes,, reaguoti judesiais, atsipa-laiduoti. Taip pat gali skamb#ti )veln$s ritmai, instrument" garsai, nestipr$s balsai, paprastos harmonijos lyrin#s melodijos, be staigi" tempo, diapazono ir kit" muzikos element" poky+i", be pla+ios instrument", tembr" ,vairov#s, pasikartojan+i" motyv". Gyvai atliekama muzika yra lankstesn#, reaguo-jama , naujagimio reakcijas (kv#pavim*, +iulpimo, gal$ni" judesius, veido i)rai)kas ir pan.), elgsen*, jo i)rai)k*, nuosekliau prisitaikoma prie nauja-gimio atsako atspindint ir palaikant emocijas, derinant kv#pavimo ritm*. Kei+iamas dainavimo tempas, ritmas, apimtis, garsumas ir trukm# [141].
Pagal kaupiamus muzikos terapijos taikymo nei)ne)iotiems naujagi-miams duomenis ir patirt, teikiamos rekomendacijos, metodika ir muzikos pateikimo b$dai skiriasi. Tod#l ie)koma geriausio b$do ir b$tini tolesni tyrimai.
1.3.3. Sistemin" muzikos terapijos poveikio naujagimiams tyrim) ap'valga
Planuojant ), tyrim* buvo atlikta sistemin# mokslin#s literat$ros ap&valga. 1.3.3.1. &traukimo - sistemin. ap'valg+ kriterijai
% sistemin- ap&valg* buvo ,traukti klinikiniai eksperimentiniai tyrimai, kuriuose nagrin#jamas gydomasis muzikos poveikis naujagimiams.
1.3.3.2. Duomen) rinkimas
Paie)ka atlikta kompiuterin#se bibliografin#se „Pubmed Medline“, „Wiley InterScience“, Science Direct“, „EBSCO Publishing“ duomen" baz#se.
Rakta&od&iai: „music therapy“, „newborn“.
Paie)kai vartoti &od&iai: „clinical trial“, „randomized controlled trial“, „newborn: birth-1 month“.
28
1.3.3.3. Tyrim) atranka ir kokyb"s vertinimas Tyrim" kokyb# vertinta pagal )iuos kriterijus: 1. Ar pateikiamas tyrimo vietos apra)ymas? 2. Ar pateikiami tiriam"j" atrankos kriterijai? 3. Ar pateikiami ne,traukimo , tyrim* kriterijai?
4. Ar pateikiama gydomojo muzikos poveikio metodika? 5. Ar nurodytas garso lygis?
6. Ar nurodyti muzikos gydomojo poveikio vertinimo kriterijai?
Penki ir daugiau teigiami atsakymai rod# ger* tyrimo kokyb-, keturi teigiami atsakymai – vidutin-, trys ir ma&iau – blog* tyrimo kokyb-. % sistemin- ap&valg* ,traukti tyrimai, turintys tik ger* tyrimo kokyb-.
1.3.3.4. Duomen) gavimas
I) straipsni" rinkti duomenys apie tiriam"j" imt,, naujagimi" gestacin, am&i", gimimo svor,, am&i" tyrimo atlikimo metu, taikomos muzikos gydom*j, poveik,, fiziologini" rodikli", elgsenos, +iulpimo reflekso, reakci-jos , skausm* poky+ius, muzikos ,tak* motinos ir vaiko ry)io formavimuisi.
1.3.3.5. Rezultatai
„Medline“ baz#je pagal rakta&od&ius rasta 15 straipsni" (i) 357 straipsni" apie muzikos gydom*j, poveik, visose am&iaus grup#se). % ap&valg* ,traukta 11 straipsni". Keturi straipsniai atmesti. I) j" viename straipsnyje (pakar-totinai perspausdintame ir kitame &urnale) lygintas muzikos gydomasis poveikis ir chloralhidrato poveikis atliekant elektroencefalogram* vyresn#je nei 1 m#nesio am&iaus k$diki" grup#je [91]. Gydomasis muzikos poveikis po )irdies operacijos vaikams nuo vienos dienos am&iaus iki 16 met", nei)skiriant naujagimi" , atskir* grup-, tirtas vienoje studijoje [56]. Vienas tyrimas, kuriame teigiama, kad personalo po&i$ris n#ra kli$tis taikyti skyriuje gydym* muzika, nagrin#jo naujagimi" intensyviosios terapijos ir vaik" onkohematologijos skyri" darbuotoj" po&i$r, , gydom*j, muzikos poveik,, j" vertinimus [18].
1.3.3.5.1. Pagrindin"s tyrim) charakteristikos
1.1 lentel#je pateikiamos pagrindin#s tyrim" charakteristikos. % sistemin- ap&valg* ,trauktuose straipsniuose tiriam"j" imtis yra nuo 12 iki 90 nau-jagimi". Bendras tiriam"j" skai+ius – 420 naunau-jagimi". .e)iuose tyrimuose dalyvavo tik nei)ne)ioti naujagimiai, gim- 24–36-* gestacijos savait- [9, 68, 83, 147, 180, 181], keturiuose – i)ne)ioti ir nei)ne)ioti naujagimiai nuo 24-os gestacij24-os savait#s [15, 25, 74, 149]. Vienas tyrimas ap#m# perinatalin,
29
laikotarp,: i)ne)iotus vaisius, v#liau naujagimius po gimimo tre+i*–penkt* gyvenimo dien* [66]. Naujagimi" gimimo svoris – nuo 620 iki 4560 gram" (dviem atvejais duomen" nepateikta). Tiriam"j" am&ius tyrimo metu ,vairus: nuo 3 iki 94 gyvenimo dien" arba 32–41 koreguoto am&iaus savai-t#s (trijuose straipsniuose nepatikslintas).
1.1 lentel!. Tyrim! lyginamosios charakteristikos
Tiriam)j) charakteristikos Autorius,
publikacijos metai, eil. nr.
Tyrimo tipas Tyrimo
imtis Gestacija savait"mis (vidurkis) Gimimo svo-ris, gramais (vidurkis) Am'ius tyrimo atlikimo metu (vidurkis) Keith (2009)
[74] Klinikinis atsitik-tini" im+i" pakar-totini" matavim" tyrimas
24 32–40 (33,1) n. d. n. d.
Cevasco
(2008) [25] Eksperimentinis tyrimas II gr. –20 I gr. –54 II gr. – 28–36 I gr. – > 37 II gr.– < 2500 0 d. – 2 sav. po i)ra)ymo Whipple
(2008) [180] Eksperimentinis tyrimas 60 n. d. < 2500 32–37 sav. KA Johnston (2009) [68] Viengubai aklas atsitiktini" im+i" kry&minis tyrimas 90 33,4 ± 7,5 d. 1968 ± 388 < 10 d. Arnon
(2006) [9] Pakartotini" ma-tavim" grup#je lyginamasis tyrimo tipas
31 25–34 (29) 650–1737
(1175) 32–40 sav. KA (34)
Lai (2006)
[83] Klinikinis atsitik-tini" im+i" tyrimas 30 26 – 36 (33,8) n. d. 3–24 d. (8,7) Standley
(2003) [149] Eksperimentinis tyrimas 32 24 – 40 (31,7) 620–2640 (1561) 33–41 sav. KA (36,1) James (2002)
[66] Perspektyvusis klinikinis atsitik-tini" im+i" tyrimas
20 37 – 42 (38) 2470 – 4560
(3500) 3–5 d. (5) Standley
(2000) [147] Eksperimentinis tyrimas 12 24–33 (29,3) 677,2–1616 (1043,4) 32–41 sav. KA (35,5) Whipple (2000) [181] Eksperimentinis tyrimas 20 < 37 630–2500 n. d. Bo (2000)
[15] Pakartotini" mata-vim" grup#je lyginamasis tyrimo tipas
27 30–41 (37) 1670–3880
30 1.1 lentel!s t"sinys Tiriam)j) charakteristikos Autorius, publikacijos metai, eil. nr.
Tyrimo tipas Tyrimo
imtis Gestacija savait"mis (vidurkis) Gimimo svo-ris, gramais (vidurkis) Am'ius tyrimo atlikimo metu (vidurkis) Hatem (2006) (ne,trauktas) [56] Klinikinis atsitik-tini" im+i" place-bu kontroliuoja-mas tyrikontroliuoja-mas 84 n. d. n. d. 1 d. – 16 m. Bouhairie (2006) (ne,trauktas) [18] Tipi)k" atstov" nuomon#s tyrimas 187 n. d. n. d. n. d. Loewy (2005, 2006) (ne,traukti) [91] Eksperimentinis tyrimas 60 n. d. n. d. 1 m#n. – 5 m.
KA – koreguotas am&ius; n. d. – n#ra duomen".
1.3.3.5.2. Muzikos terapijos tyrim) metodika
Muzikos ,tak* tirian+iose studijose buvo taikyti ,vair$s muzikos patei-kimo b$dai. Da&niau nei gyvai atliekama skamb#jo ,ra)yta muzika. Buvo dainuojama ar grojama ,vairiais instrumentais ir be j", naujagimiai gul#davo lovyt#se ar inkubatoriuose, taikant „keng$ros“ metod* ar ,vairialyp- stimu-liacij*.
1.2 lentel#je pateikiama tyrim" metodika ir objektas. Trij" tyrim" metu skamb#jo gyvai atliekama muzika [9, 68, 181]. Devyni" tyrim" metu naudoti muzikiniai ,ra)ai [9, 15, 25, 66, 74, 83, 147, 149, 180]. Naujagimi" fiziologiniai rodikliai ir elgsena steb#ti a)tuoniuose tyrimuose [9, 15, 66, 68, 74, 83, 180, 181]. Trijuose tyrimuose vertinta naujagimi" reakcija , skausm* d$rio , kuln* metu [15, 68, 180], i) j" dviejuose – muzikos poveikis derintas ir lygintas su &induko +iulpimu [15, 180]. Muzikos ,taka +iulpimo refleksui steb#ta dviejuose tyrimuose [147, 149]. Motinos dalyvavo taikant „keng$-ros“ metod* [68, 83], ,vairialyp- stimuliacij* [181]. Tirtos motin" emocijos ir po&i$ris , muzikos gydom*j, poveik, [25].
