1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija
Medicinos fakultetas
Kardiologijos klinika
Domantas Jarašūnas
Mechaninių kraujotaką palaikančių prietaisų įtaka širdies transplantacijos
rezultatams
Baigiamasis magistro darbas
Medicinos studijų programa, valstybinis kodas 601A30002
Vadovas: med. mokslų daktarė gyd. Loreta Jankauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
ŠIRDIES NEPAKANKAMUMAS ... 10
INTERVENCINIS IR CHIRURGINIS SUNKAUS ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO GYDYMAS ... 11
MECHANINIAI KRAUJOTAKĄ PALAIKANTYS PRIETAISAI ... 12
TYRIMŲ METODIKA IR METODAI ... 14
REZULTATAI ... 16
REZULTATŲ APTARIMAS ... 23
IŠVADOS ... 26
3
SANTRAUKA
Domanto Jarašūno baigiamasis darbas „Mechaninių kraujotaką palaikančių prietaisų įtaka širdies transplantacijos rezultatams“, mokslinė vadovė med. mokslų daktarė, gydytoja kardiologė- Loreta Jankauskienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Kardiologijos klinika, Kaunas. Darbo tikslas: Išanalizuoti ir palyginti ligonių su implantuotais mechaniniais kraujotaką palaikančiais prietaisais (MKPP) ir be jų širdies transplantacijos rezultatus.
Darbo uždaviniai: 1. Palyginti pacientų, kuriems iki transplantacijos buvo ir nebuvo implantuotas MKPP grupes, įvertinant bendrus klinikinius duomenis, VO2max, širdies indeksą, donorų duomenis. 2. Palyginti ankstyvą mirštamumą ir kitas ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijas (kraujavimą, dešiniojo skilvelio funkcijos nepakankamumą, infekcijų dažnumą) ligonių, kuriems iki širdies transplantacijos nebuvo ir buvo implantuoti mechaniniai kraujotaką palaikantys prietaisai. 3. Palyginti vėlyvąsias pooperacinio laikotarpio komplikacijas (atmetimą, citomegalo virusinės infekcijos dažnumą, vaskulopatiją) ligonių, kuriems iki širdies transplantacijos nebuvo ir buvo implantuoti mechaniniai kraujotaką palaikantys prietaisai. 4. Išanalizuoti ir palyginti vėlyvąjį išgyvenamumą tarp ligonių, kuriems iki širdies transplantacijos nebuvo ir buvo implantuoti mechaniniai kraujotaką palaikantys prietaisai.
Metodai: buvo atliekama retrospektyvinė ligonių duomenų analizė. Tiriamieji: 33 pacientai, kuriems 2001-2015 LSMU KK buvo atlikta širdies transplantacija.
Išvados: 1. Daugumai pacientų be MKPP širdies transplantacijos atliekamos planiškai (p=0,02). Pacientai su implantuotais MKPP širdies persodinimo operacijos laukia trumpiau (p=0,03), jų aortos užspaudimo laikas ilgesnis (p=0,001), stebima ilgesnė šaltos išemijos laiko tendencija (p=0,15); pacientų su MKPP širdies indeksas mažesnis (p=0,04), donorai jaunesni (p=0,04). 2. Pacientų su implantuotais MKPP ankstyvas mirštamumas didesnis lyginant su pacientais be MKPP (45,5% 5/11 ir 13,6% 3/22 atitinkamai, p=0,08). Pooperacinės komplikacijos (dešiniojo skilvelio nepakankamumas, žaizdos infekcijos, pneumonija, grybinės infekcijos) tarp grupių nesiskiria. Stebima pacientų su implantuotais MKPP didesnio pooperacinio kraujavimo tendencija (p=0,44) 3. Pacientams be implantuoto MKPP stebima tendencija pagal šansų santykį, kad 2,2 karto didesnė tikėtina galimybė po širdies transplantacijos išsivystyti vaskulopatijai (p=0,24). CMV infekcijos, širdies atmetimo reakcijų dažnumas tarp pacientų su implantuotais MKPP ir be jų nesiskiria (p=1,0). 4. Vėlyvas mirštamumas tarp pacientų be ir su implantuotais MKPP nesiskiria (p=1,0). Vidutinė visų pacientų išgyvenamumo trukmė – 91,4 mėn. ± 12,0 (95% PI 67,92-114,93). Pacientų be implantuotų MKPP vidutinė išgyvenamumo trukmė yra didesnė (107,0 mėn. ± 13,0 mėn. ir 21,0 ± 6,2 mėn., p=0,04). Skaičiuojant šansų santykį 4,2 karto didesnė tikėtina galimybė ilgiau išgyventi, jei prieš operaciją neimplantuojamas MKPP (p=0,04).
4
SUMMARY
My thesis is “Influence of ventricular assist devices to heart transplantation results“, scientific leader MD, Loreta Jankauskienė; Lithuanian University of Health Sciences, Medical faculty, Department of Cardiology, Kaunas. The aim of the study: To analyze and compare outcomes of heart transplant patients with and without ventricular assist device before heart transplantations. Goals: 1. To compare clinical factors of two patients groups: without and with ventricular assist device implantation before heart transplantation. 2. To assess early survival and other postoperative complications (bleeding, right ventricle failure, infections) within two groups: with and without ventricle assist device. 3. To evaluate and compare the late postoperative complications (transplant rejection, CMV infection and vasculopathy) between patients after heart transplantation with and without ventricle assist device. 4. To assess and compare late survival between the patient groups: with and without ventricle assist device.
Methods: there was performed a retrospective analysis of patient data.
From 2001 to 2015 33 patients has undergone heart transplantation for seviere heart failure at LUHS Kaunas Clinics. Patients were devided in two groups, first group consists of 11 patients which undergone ventricular assist device implantation before heart transplantation, the second group consists of 22 patients without ventricular assist device implantation.
Conclusion: 1. The majority of patients without ventricular assist device went through planned heart transplantation (p = 0,02). Patients with ventricular assist devices for heart transplantation were waiting shorter period of time (p = 0,03), the aortic clamping time longer (p = 0,001), monitored longer cold ischemia time (p = 0,15); cardiac index of patients with ventricular assist device was lower (p = 0,04), donors were younger (p = 0,04). 2. Patients with implanted ventricle asssit device had higher early mortality compared with patients without ventricle assist device (45,5% 13,6% 5/11 and 3/22, p = 0,08) Postoperative complications (right ventricular failure, wound infection, pneumonia, fungal infection) do not differ between the groups. In patients with implanted ventricle assist device werre observed postoperative bleeding trend (p = 0,44) 3. In patients without implanted ventricle assist device was seen tendency according to the odds ratio to 2,2 times more likely option develope vaskulopathy after heart transplantation (p = 0,24). There were no difference between groups in transplant rejection reactions, CMV infection (P = 1,0). 4. Late mortality among patients with and without implanted ventricle assist device was almost the same (P = 1,0). The average duration of patient survival – 91,4 months. ± 12,0 (95% CI 67,92-114,93). The patients without implanted ventricle assist device has higher survival (107,0 months. ± 13,0 months and 21,0 ± 6,2 months, p=0,04). When calculating the odds ratio, 4,2 times more likely to survive longer period, if before surgery were not implanted ventricle asssist device (p = 0,04).
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorius interesų konflikto neturėjo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
CMV - Citomegalo virusas DKA - Dirbtinė kraujo apytaka KMP - Kardiomiopatija
KSGDD - Kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis MKPP - Mechaninis kraujotaką palaikantis prietaisas PI – Patikimumo intervalas
ŠN - širdies nepakankamumas ŠI – širdies indeksas
7
SĄVOKOS
Šansų santykis arba galimybių santykis – rizikos veiksnio veikiamų asmenų ir rizikos veiksnio
8
ĮVADAS
Lietuvoje sėkmingos širdies transplantacijos žengia tvirtus žingsnius į priekį. 2001 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose buvo pirmą kartą atlikta sėkminga širdies transplantacijos operacija. Vilniuje pirmoji sėkminga tokia operacija atlikta 1987 m.
Širdies ir kraujagyslių ligos yra dominuojanti mirties priežastis išsivysčiusiose šalyse. Sergamumas širdies kraujagyslių ligomis (ŠKL) nuolat didėja. Privalomo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA duomenimis hipertenzijos dažnumas padidėjo nuo 130/1000 gyventojų 2004 m. iki 234 – 2014 m. 2014 m. nuo ŠKL mirė 65,5 % visų vyresnių nei 64 m. amžiaus Lietuvos gyventojų (1). 34% visų mirčių Anglijoje buvo sąlygotos ŠKL ligų, tarp kurių IŠL buvo dominuojanti. IŠL pastaruoju metu tampa ir pagrindine ne tik mirties, bet ir širdies nepakankamumo (ŠN) priežastimi. ŠN paplitimas populiacijoje svyruoja nuo 1 – 2%, amžiaus grupėje 70m. - ≥10%. (2) Daugeliui pacientų, sergančių sunkiu ŠN, išlieka nepakankamumo klinika, nežiūrint optimalaus medikamentinio gydymo, širdies resinchronizacijos, revaskulizacijos, todėl šiems pacientams širdies transplantacija yra vienintelis gydymo būdas. (3) Donorų trūkumas mažina šio ŠN gydymo metodo taikymo galimybes, tad didelė dalis pacientų nesulaukę donorų miršta. Dėl progresuojančio sunkaus ŠN šiems pacientams dažnai taikoma mechaninių kraujotaką palaikančių prietaisų (MKPP) terapija. MKPP implantavimas pamažu tampa įprastiniu sunkaus ŠN gydymo metodu. Šie prietaisai yra naudojami kaip “tiltas” į širdies transplantaciją, tad daugiau pacientų gali sulaukti širdies persodinimo. Tarptautinės širdies ir plaučių transplantacijos draugijos duomenimis daugiau nei 50% pacientų ateina į širdies transplantaciją su MKPP (4). Tačiau prieš tai buvusi operacija su dirbtine kraujo apytaka (DKA), kraujo transfuzijos didina transplantacijų operacijų riziką - didesnė kraujavimo, infekcinių komplikacijų, atmetimo reakcijų tikimybė. Tyrimų, analizuojančių, ar keičiasi širdies persodinimo operacijų rezultatai, jei prieš transplantaciją implantuojami MKPP, nėra daug.
Šiame darbe norėjome įvertinti ar MKPP implantavimas prieš širdies persodinimo operaciją įtakoja transplantacijos rezultatus – pooperacines komplikacijas, išgyvenamumą.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tema: Mechaninių kraujotaką palaikančių prietaisų įtaka širdies transplantacijos
rezultatams.
Darbo tikslas: Išanalizuoti ir palyginti ligonių su implantuotais MKPP ir be jų širdies
transplantacijos rezultatus.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti pacientų, kuriems iki transplantacijos buvo ir nebuvo implantuotas MKPP grupes, įvertinant bendrus klinikinius duomenis, VO2max, širdies indeksą, donorų duomenis.
2. Palyginti ankstyvą mirštamumą ir kitas ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijas (kraujavimą, dešiniojo skilvelio funkcijos nepakankamumą, infekcijų dažnumą) ligonių, kuriems iki širdies transplantacijos nebuvo ir buvo implantuoti mechaniniai kraujotaką palaikantys prietaisai.
3. Palyginti vėlyvąsias pooperacinio laikotarpio komplikacijas (atmetimą, citomegalo virusinės infekcijos dažnumą, vaskulopatiją) ligonių, kuriems iki širdies transplantacijos nebuvo ir buvo implantuoti mechaniniai kraujotaką palaikantys prietaisai.
4. Išanalizuoti ir palyginti vėlyvąjį išgyvenamumą tarp ligonių, kuriems iki širdies transplantacijos nebuvo ir buvo implantuoti mechaniniai kraujotaką palaikantys prietaisai.
10
LITERATŪROS APŽVALGA
ŠIRDIES NEPAKANKAMUMAS
ŠN - tai klinikinis sindromas, kuriam būdingi tipiniai ŠN simptomai (dusulys, kulkšnelių patinimai ir nuovargis) ir požymiai (padidintas kaklo venų spaudimas, karkalai ir periferinės edemos), sąlygoti struktūrinių ir/ar funkcinių širdies pakitimų, sukeliančių širdies minutinio tūrio sumažėjimą ir/ar intrakardinio spaudimo padidėjimą ramybėje ar krūvio metu (5). Kraujo kiekis, kurį širdis išstumia per minutę, vadinamas minutiniu širdies tūriu, kurį įtakoja širdies susitraukimų dažnis, vieno širdies susitraukimo metu išmetamas kraujo tūris (sistolinis tūris) ir yra lygus 4-8 L/min. Sistolinis tūris – tai skilvelio susitraukimo metu išstumiamas kraujo kiekis, kuris yra lygus 1ml/kg, arba apytiksliai 60 - 100 ml. Šį kiekį įtakoja keli faktoriai: prieškrūvis, pokrūvis bei širdies susitraukimų dažnis.
Sutrikus širdies funkcijai, sumažėja organų aprūpinimas krauju, keičiasi jų metabolizmas (6) (7). ŠN klasifikuojamas pagal New York širdies asociacijos (NYHA) klasifikaciją, kuri sugrupuoja pacientus į keturias grupes priklausomai nuo simptomų atsirandančių nuo fizinio krūvio (8). Pacientai, kurie patenka į pirmąją NYHA klasę, turi širdies ligą, tačiau simptomai nepasireiškia atliekant įprastinę veiklą. II NYHA klasės pacientai ribotai toleruoja fizinį krūvį, jie jaučiasi gerai ramybės būsenoje, tačiau įprasta fizinė veikla sukelia nuovargį, tachikardiją, dusulį ar krūtinės anginą. Pacientai, kurie patenka į III NYHA klasę, gerai jaučiasi ramybės būsenoje, tačiau jiems simptomai pasireiškia netgi atliekant paprastesnius nei kasdieninius fizinius darbus. IV NYHA klasės pacientai gali turėti simptomus netgi ramybėje ir jie pasireiškia esant bet kokiam fiziniam krūviui. Remiantis nacionalinio širdies, plaučių bei kraujo instituto duomenimis, 35% pacientų turi I NYHA klasę, 35% pacientų turi II NYHA klasę, 25% - III NYHA klasę bei 5% pacientų turi IV NYHA klasę (7). Mirštamumas didėja, didėjant nepakankamumo klasei. (9)
Remiantis Europos ŠN 2016 m. gydymo gairėmis skiriamas ŠN su išsaugota kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) (≥50%), su saikiai sumažėjusia KSIF (40 – 49%) ir sumažėjusia KSIF (<40%) (5). Didžioji dauguma pacientų su sistoline disfunkcija taip pat turi diastolinės disfunkcijos išraiškų (10).
ŠN išsivysto dėl sumažėjusių funkcionuojančių miokardo ląstelių kurių pakenkimą sąlygoja įvairios priežastys. Dažniausios širdies nepakankamumo priežastys yra išeminė širdies liga, hipertenzija ir diabetas (11) (12). Trys ketvirtadaliai visų pacientų, sergančių ŠN turi ir hipertenziją. Ji dvigubina ŠN išsivystymo tikimybę lyginant su pacientais, kurie neserga hipertenzija (12). Kitos ŠN
11 priežastys yra kardiomiopatijos, uždegiminės miokardo ligos, toksinai (pvz.; alkoholis), vožtuvų ligos, užsitęsusios aritmijos.
ŠN - didelė visuomenės sveikatos problema, kuri paliečia 10 mln. pacientų Europoje (13). Ilgėjant išgyvenamumui ŠN tampa dažniausia vyresnio amžiaus pacientų mirties ir hospitalizavimo priežastimi. Sergančiųjų ŠN skaičius pasaulyje vis auga. JAV apie trečdalį mirčių nuo širdies kraujagyslių ligų sudaro ŠN (11) (14). Sulaukus 40 m. netgi penktadaliui amerikiečių gali išsivystyti ŠN, o virš 60 m. 10/1000 amerikiečių išryškėja ŠN. ŠN yra dažnesnis tarp vyrų iki 65 m., vėliau nebelieka reikšmingo skirtumo tarp lyčių (11). Sergančiųjų sunkiu ŠN prognozė bloga – vienerių metų išgyvenamumas siekia 40 – 70% (15).
INTERVENCINIS IR CHIRURGINIS SUNKAUS ŠIRDIES
NEPAKANKAMUMO GYDYMAS
Iš visų ŠN sergančių ligonių 10-15% turi sunkų ŠN. Iš jų 50% serga atspariu medikamentiniam gydymui ŠN. Todėl vis dažniau taikomas nechirurginis gydymas implantuojant prietaisus – kardioverterį – defibriliatorių, resinchronizuojantį stimuliatorių.
Pacientams, kurių išmetimo frakcija sumažėjusi ≤ 35 proc., yra kairės Hiso pluošto kojytės blokada, echokardiografiškai matoma skilvelių asinchronija ir QRS ≥ 150 ms bei išlieka nepakankamumo simptomai būdingi NYHA III - IV klasei, nežiūrint optimalaus medikamentinio gydymo indikuotinas resinchronizuojantis gydymas, kurio metu implantuoto stimuliatoriaus elektrodai abiejose skilveliuose impulsų pagalba atstato sinchronišką skilvelių darbą. Šis gydymas sumažina stacionarizavimo dažnumą ir mirštamumą. (16) ŠRG gali būti naudojamas vienas arba kartu su implantuojamu kardioverteriu – defibriliatoriumi (IKD). Mirštamumas sumažėja naudojant prietaisus, bet išlieka vienodas ar taikant tik resinchronizuojantį gydymą ar kartu su IKD (17).
Intervencinė ar chirurginė miokardo revaskulizacija yra indikuotina, gydant sunkų ŠN, kai jo priežastis yra IŠL ir kartojasi krūtines angina. Remiantis STICH duomenimis revaskulizacija indikuotina gydant sunkų ŠN, kai nustatoma sumažinta kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (≤35%), yra išreikšta vainikinių arterijų liga. Svarbus yra miokardo gyvybingumo tyrimas. Jei nustatoma >10% funkcionuojančio miokardo, labiau tikėtinas pagerėjimas po operacijos. Tačiau ši atranka miokardo revaskulizacijai tyrimais dar neįrodyta (18).
Širdies transplantacija yra visuotinai pripažintas sunkaus ŠN gydymo metodas, gerinantis fizinio krūvio toleravimą, gyvenimo kokybę ir išgyvenamumą lyginant su kitais ŠN gydymo metodais. (19) (20) (21)
12 2010 m. Amerikos širdies asociacija apibrėžė indikacijas ir kontraindikacijas širdies transplantacijai (22).
Indikacijos širdies transplantacijai:
1. Kardiogeninis šokas ir reikalinga: nuolatinė intraveninių inotropinių vaistų infuzija; intraaortinė balioninė kontrapulsacija; MKPP.
2. Užsitęsęs IV NYHA funkcinės klasės ŠN, atsparus geriausiam galimam medikamentiniam gydymui, kai KS IF < 20%; pikinis VO2 < 12 ml/kg/min.
3. Grįžtama nestabili miokardo išemija sergantiems IŠL, kuri negali būti koreguota perkutanine ar chirurgine revaskulizacija;
4. Pasikartojančios gyvybei pavojingos aritmijos, nepaisant medikamentinio gydymo, radiodažnuminės abliacijos ir/ar IKD implantavimo.
Kontraindikacijos širdies transplantacijai – alkoholio vartojimas, režimo nesilaikymas, psichinės ligos, sunkūs gretutiniai susirgimai, plautinė hipertenzija.
2016 m. Tarptautinė širdies ir plaučių transplantacijos draugija ir Europos kardiologų draugija patvirtino supaprastintas indikacijas širdies transplantacijai: sunkus ŠN su išreikštais simptomais, bloga prognoze, kai nėra alternatyvių ŠN gydymo metodų, kai pacientai motyvuoti, apsisprendę, emociškai stabilūs (23) (5).
Transplantuotos širdies atmetimas po operacijos išlieka problema, kurios sprendimui naudojami imunosupresiniai medikamentai. Jų pašalinis poveikis – infekcijos, hipertenzija, inkstų nepakankamumas, vėžiniai susirgimai, transplantato vaskuliopatija - lemia ilgalaikę prognozę. 5 m. išgyvenamumas po širdies transplantacijos padidėjo iki 70 - 80% naudojant naujas imunosupresines medžiagas. (19)
MECHANINIAI KRAUJOTAKĄ PALAIKANTYS PRIETAISAI
Širdies transplantacija yra “auksinis” standartas sunkaus ŠN gydymui, tačiau donorų trūkumas ir vis augantis pacientų, kuriems reikia širdies transplantacijos, skaičius prailgina laukimo laiką. Vienas sparčiai populiarėjantis sprendimas gydant šiuos sunkiu ŠN sergančius pacientus - MKPP, kurie dabar dažniausiai naudojami “kaip tiltas” į širdies transplantaciją, tačiau dėl donorų trūkumo pritaikomi ir kaip galutinė terapija. (24) (5)Indikacijos MKPP implantavimui: > 2 mėn. išliekantys sunkaus ŠN simptomai, nepaisant optimalaus medikamentinio ar kito gydymo, kai yra daugiau nei vienas iš sekančių kriterijų (5):
13 • ≥ 3 stacionarizavimai dėl ŠN per pastaruosius 12 mėn.
• Priklausomybė nuo intraveninės inotropinės terapijos.
• Progresuojantis sunkus organų nepakankamumas (plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas ≥20 mm Hg ir sistolis kraujo spaudimas ≤80 - 90 mm Hg ar ŠI ≤2 L/min/m2.)
• Nėra sunkios dešiniojo skilvelio disfunkcijos.
Implantuotas MKPP padeda išpumpuoti kraują iš pažeisto skilvelio ir užtikrina kraujo tiekimą visiems organams. Kairysis skilvelis tada pasikeičia iš pumpuojančios į prisipildančią ertmę. Iš kairiojo skilvelio per kaniulę kraujas patenka į MKPP pompą. Iš pompos per kaniulę kraujas stumiamas į kylančią aorta ir taip kraujas išpumpuojamas į visą organizmą. MKPP priklausomai nuo modelio yra implantuojamas į pilvaplėvės ertmę arba perikardą. Prietaisas yra prijungtas prie elektros šaltinio (25).
Mechaniniai skilvelį pavaduojantys prietaisai yra skirstomi į dvi kategorijas: pulsuojančios tėkmės ir nenutrūkstamos tėkmės. Pulsuojančios tėkmės prietaisai atkartoja natūralios širdies susitraukimų pulsacijas, nepaisant to, jie nėra suderinti su širdies ritmu. Nenutrūkstamos tėkmės prietaisai tradiciškai generuoja nenutrūkstamą, nepulsuojančia kraujo tėkmę (26) (25). Vis dėlto yra naujos kartos prietaisas, toks kaip “Thoratec’s HeartMate 3”, kuris yra nenutrūkstamos tėkmės su susitraukinėjimo technologija ir dirbtiniu pulsu. Prietaisas yra lengvesnis, mažesnis, ilgaamžiškesnis ir sąlygojantis didesnį vienerių metų išgyvenamumą (27).
14
TYRIMŲ METODIKA IR METODAI
Darbas atliktas LSMU kardiologijos klinikoje. Tyrimo kontingentą sudarė 33 pacientai, kuriems 2001–2015m. LSMUL KK, Širdies chirurgijos skyriuje buvo atlikta ortotopinė širdies transplantacija. Visi pacientai vyresni nei 18 m. amžiaus. Atlikta retrospektyvioji ligonių duomenų analizė iš LSMUL KK informacinės sistemos bei ligos istorijų ir ambulatorinių asmens sveikatos istorijų kortelių. 11 pacientų prieš transplantaciją buvo taikoma MKPP terapija. Pacientams naudoti išoriniai ir vidiniai MKPP (Berlyno širdis, Thoratec, Heart mate 2). Visi šie pacientai sudarė 1 grupę. 22 pacientams iki širdies transplantacijos nebuvo taikyta MKPP terapija. Tai 0 grupės pacientai.
Vertinti iki operaciniai duomenys apie recipientą ir donorą, širdies transplantacijos operacijos rodikliai, dažniausiai pasitaikančios pooperacinės komplikacijos. Lytis nebuvo analizės objektas, nes moterų buvo labai mažai (viena). Vertintas donoro amžius ir mirties priežastys, tarp kurių buvo išskirtos trauma ir hemoragija į smegenis. Darbo metu analizuotas recipientų amžius, operacijos skubumas, MKPP naudojimo laikas, operacijos laukimo trukmė, pagrindinė liga, sąlygojusi sunkų ŠN (išeminė kardiomiopatija, dilatacinė kardiomiopatija) spiroergometrijos prieš MKPP implantavimą / širdies transplantaciją duomenys (VO2max), intrakardinės hemodinamikos duomenys (ŠI).
Spiroergometrinis tyrimas buvo atliekamas prieš MKPP implantavimą ar prieš širdies persodinimo operaciją. Tyrimo metu vertintas VO2max, kuris parodo maksimalų deguonies sunaudojimą fizinio testo metu, dažniausiai bėgimo takelio pagalba. Maksimalus deguonies sunaudojimas parodo paciento aerobinį fizinį pajėgumą. Fizinio pajėgumo ir dujų apykaitos tyrimas yra svarbus ŠN rizikos pobūdžio komponentas. Vo2max <10 ml/kg/min rodo, kad rizika labai didelė, o >18 ml/kg/min – rizika maža.
Visiems pacientams prieš įtraukiant į laukiančiųjų širdies transplantacijos sąrašą buvo atliekamas intrakardinės hemodinamikos tyrimas – plaučių arterijos kateterizacija įvedant Swan – Ganz kateterį ir termodiliucijos metodu apskaičiuojant minutinį tūrį ir ŠI.
Nagrinėti sekantys operacijos rodikliai: šaltos išemijos laikas, dirbtinos kraujo apytakos trukmė, aortos užspaudimo trukmė.
Vertintos ir analizuotos komplikacijos: dešiniosios širdies nepakankamumas, kraujavimas, mirštamumas, atmetimo reakcijos, citomegalo viruso infekcija, grybelinės infekcijos, vaskulopatija. Analizuotas ankstyvas mirštamumas (mirtys 30 d. laikotarpiu po operacijos ar neišvykus iš stacionaro), vėlyvas išgyvenamumas.
Širdies transplantacijos operacija buvo atliekama naudojant bikavalinės jungties techniką. Statistinė duomenų analizė atlikta statistiniu paketu „Statistica” v. 5 for Windows ir SPSS v.13,0. Duomenys nurodyti absoliučiąja verte ir procentais. Apskaičiuojant kiekybinių dydžių
15 vidurkius, nurodomi vidutiniai kvadratiniai (standartiniai nuokrypiai). Taikyti statistiniai metodai: dviejų nepriklausomų imčių kintamieji lyginti pagal Mann–Whitney kriterijų. Dažniams lyginti naudotasi chi kvadratu (χ2). Kai vertinamų dydžių skaitinė reikšmė kiekviename langelyje buvo <5, naudotas Fischer‘io tiksliosios tikimybės t kriterijus. Pacientų išgyvenamumo trukmė buvo vertinta pagal Kaplan–Meier metodą. Įvykių tikimybės prognozavimui pagal požymių reikšmes naudota vienfaktorinė logistinė regresinė analizė (ŠS). Rezultatai vertinti kaip statistiškai reikšmingi esant klaidos tikimybei p<0,05.
16
REZULTATAI
Tyrime analizuoti 33 pacientų, kuriems buvo transplantuota širdis, duomenys. 1 grupės pacientams iki transplantacijos buvo implantuotas MKPP. 0 grupės pacientams MKPP terapija iki transplantacijos nebuvo taikyta. MKPP naudojimo dažnumas parodytas 1 paveiksle.
1 pav. Tiriamų pacientų pasiskirstymas pagal MKPP, 0 grupė pacientai be MKPP, 1 grupė- pacientai su MKPP
Daugumai pacientų 67% (22/33) tyrime prieš širdies transplantaciją MKPP nebuvo implantuotas, 33% (11/33) pacientų prieš transplantaciją buvo implantuotas MKPP.
Pacientų ir donorų klinikinė charakteristika pateikiama 1 lentelėje. 1 lentelė: Klinikinė pacientų ir donorų charakteristika
Rodmuo Visi pacientai 1 grupė, n=11 0 grupė, n=22 P vertė Recipiento amžius (p=0.4) 48,4 ± 13,7 47,9 ± 15,9 48,8 ± 11,6 0,40
Transplantacija skubi 48,5% 16/33 72,7% 8/11 36,4% 8/22 0,02
Transplantacija planinė 51,5% 17/33 27,3% 3/11 63,6% 14/22 0,02
Diliatacinė kardiomiopatija 66,7% 22/33 63,6% 7/11 68,2% 15/22 0,40
Išeminė kardiomiopatija 33,3% 11/33 36,3% 4/11 31,8% 7/22 0,40
VO2 max ml/kg/min 8,8 ± 3,6 9,2 ± 3,8 8,3 ± 3,4 0,44
Širdies indeksas 1,7 ± 0,32 1,8 ± 0,34 1,6 ± 0,31 0,04
11 (33%) 22 (67%)
17
Donoro amžius (metai) 32,72 ± 11,1 30,27 ± 10,7 35,18 ± 11,5 p=0,04
Donoro mirties priežastis: trauma
66,66% (22/33) 72,72% (8/11) 63,63% (14/22) 0,71
Donoro mirties priežastis: Hemoragija į smegenis
33,33% (11/33) 27,28% (3/11) 36,37% (8/22) 0,71
Visų transplantuotų pacientų amžiaus vidurkis buvo 48,4 m. ± 13,7 m. Tarp 1 ir 0 grupės pacientų statistiškai patikimo amžiaus skirtumo nenustatyta. (p=0,4)
Pacientų lytis neanalizuota, kadangi dauguma pacientų buvo vyrai (1 moteris).
Didesnei daliai buvo atlikta planinė širdies persodinimo operacija (51,5% ir 48,5%). Skubi transplantacija dažniau atlikta 72% 1 grupės pacientų (8/11) ir 36% (8/22) 0 grupės pacientų, p=0,02. Paskaičiavus šansų santykį 4,7 karto didesnė tikėtina galimybė, kad pacientams, kuriems nebuvo taikoma MKPP terapija bus atliekama planinė širdies transplantacija (p=0,02) (1 ir 2 lentelės).
Vidutinis širdies transplantacijos laukimo laikas buvo 6,14 mėn. 1 grupės pacientai operacijos laukė trumpiau lyginant su 0 grupės pacientais (5 ir 7,29 mėn. Atitinkamai, p = 0,03).
Širdies transplantacijai atrinkti pacientai dažniausiai sirgo dilatacine kardiomiopatija (KMP). Ji nustatyta 66,6% (22/33), likusiems 33,3% (11/33) pacientams širdis buvo transplantuojama dėl išeminės KMP. Stebėta tendencija, kad 1 grupės pacientai šiek tiek dažniau sirgo išmeminė KMP, 36,3% ir 31,8% atitinkamai, o 0 grupės pacientai dažniau sirgo dilatacine KMP 68,2% 63,6% atitinkamai. Skaičiuojant šansų santykį 1,2 karto didesnė tikėtina galimybė, kad pacientai, kuriems neimplantuojamas, MKPP serga dilatacine KMP. Statistiškai patikimo skirtumo tarp grupių negauta. (p=0,39, 2 lentelė).
18 2 lentelė. Pacientų grupių ir donorų charakteristika vertinant šansų santykį
Veiksnys 0 grupė 1 grupė n (proc.) 0 grupė n (proc.) 1 grupė Šansų santykis ±95 proc. PI P vertė TP1 n TP n Išeminė KMP 7 22 4 11 7 (31,8) 4 (36,4) 0,8 0,6-1,2 0,4 Dilaitacinė KMP 15 22 7 11 15 (68,2) 7 (63,6) 1,22 0,9-1,7 0,4 Donoro mirtis dėl traumos 14 22 8 11 14 (63,6) 8 (72,7) 0,7 0,5-0,9 0,3 Donoro mirtis dėl hemoragijos į smegenis 8 22 3 11 8 (36,4) 3 (27,3) 1,5 1,1-2,2 0,3 Operacijos skubumas 8 22 8 11 8 (36,4) 8 (72,7) 0,2 0,2-0,3 0,02 Planinė operacija 14 22 3 11 14 (63,6) 3 (27,3) 4,7 3,3-6,6 0,02 Vaskuliopatija diagnozuota 4 22 1 11 4 (18,2) 1 (9,1) 2,2 1,6-3,1 0,2 Citomegalo virusas nenustatytas 16 22 11 11 16 (72,7) 11 (100) 0,00 0-0 0 Atmetimas diagnozuotas 20 22 10 11 20 (90,9) 10 (90,9) 1,0 0,7-1,4 0,5 Atmetimas nediagnozuotas 2 22 1 11 2 (9,1) 1 (9,1) 1,0 0,7-1,4 0,5 1 Turi požymį
19 Visos tirtos pacientų grupės VO2max vidurkis buvo 8,8 ml/kg/min, 1 grupės pacientų VO2max vidurkis buvo 9,2 ml/kg/min, 0 grupės – 8,3 ml/kg/min. VO2max patikimai tarp grupių nesiskyrė (p=0,4). (1 lentelė)
Visų pacientų ŠI vidurkis buvo 1,7 L/min/m2, 1 grupės pacientų širdies indeksas buvo statistiškai patikimai mažesnis lyginant su 0 grupės pacientais 1,6 ir 1,8 L/min/m2 (p=0,04) (1 lentelė, 2 pav.)
2 pav. Širdies indeksas 0 ir 1 grupės pacientų
Visų tirtų 33 pacientų donorų amžiaus vidurkis buvo 32,7 metai. 1 grupės pacientų donorai buvo jaunesni lyginant su 0 grupe (30,3m. ir 35,2 m., p=0,04)
Vidutinė visų pacientų DKA trukmė buvo 177,7 min 1 grupės 180 ± 36,5 min ir 174 ± 41 min – 0 grupėje, DKA trukmė statistiškai patikimai tarp grupių nesiskyrė (p = 0,7)
Aortos užspaudimo laikas statistiškai patikimai buvo ilgesnis 1 grupės pacientų lyginant su 0 grupe, (74 ± 26,4 min lyginant su 1 grupe- 60,4 ± 21,8 min. atitinkamai, p=0,001). (3 lentelė)
Stebėta tendencija, kad šaltos išemijos laikas buvo ilgesnis 1 grupės pacientų (129,4 ± 15,1 min.) lyginant su 0 grupės pacientais (115,7 ± 8,1 min, p=0,2)
3 lentelė. Pacientų operacinių rodiklių pasiskirstymas tarp grupių Rodmuo 0 grupė n=22 1 grupė n=11 t-vertė Standartinis nuokrypis 0 grupė Standartinis nuokrypis 1 grupė P vertė DKA min 174,7 180,8 0,4 41,0 36,5 0,7 Šaltos išemijos laikas min 115,7 129,4 3,4 8,12 15,1 0,2
20 Aortos
užspaudimo laikas min
60,4 74,0 1,5 21,8 26,4 0.001
Visų pacientų ankstyvas mirštamumas – 24,2% (8/33). 1 grupės pacientų ankstyvas mirštamumas buvo didesnis lyginant su 0 grupe (45,5% 5/11 ir 13,6% 3/22, p=0,08).
Stebėta didesnė 1 grupės pacientų pooperacinio kraujavimo tendencija (45% 5/11, 32% 6/22, p=0,4).
Dešiniojo skilvelio nepakankamumo, pneumonijos, grybinės infekcijos, žaizdos infekcijos dažnumas tarp grupių nesiskyrė. (4 lentelė)
4 lentelė. Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų palyginimas tarp grupių
Rodmuo Visi pacientai 1 grupė, n=11 0 grupė, n=22 P vertė Ankstyvas Mirštamumas 8/33 (24,2%) 5/11 (45,5%) 3/22 (13,6%) 0,08 Dešiniojo skilvelio nepakankamumas 17/33 (51,5%) 6/11 (54,5%) 11/22 (45,5%) 1,0 Pneumonija 13/33 (39,4%) 4/11 (36,4%) 9/22 (40,9%) 1,0 Kraujavimas 11/33 (33,3%) 5/11 (45%) 6/22 (32%) 0,4 Grybinės infekcijos 10/33 (30,3%) 4/11 (45%) 6/22 (32%) 0,7 Žaizdos infekcija 3/33 (9,1%) 1/11 ( 9,1%) 2/22 (9,1%) 1,0
Analizuotos vėlyvojo laikotarpio komplikacijos: mirštamumas, vaskulopatijos dažnumas, citomegalo virusinės infekcijos rizika, atmetimo reakcijos. Šių veiksnių pasiskirstymas tarp grupių pateiktas 6 lentelėje.
21 6 lentelė. Vėlyvojo laikotarpio komplikacijos
Rodmuo Visi pacientai 1 grupė, n=11 0 grupė, n=22 P vertė Atmetimo reakcijos 90,9% (30/33) 90,9% (10/11) 90,9% (20/22) 1,0
Citomegalo viruso infekcija 18,1% (6/33) 27,3% (3/11) 27,3% (6/22) 1,0
Vaskulopatija 15,2% (5/33) 9,1% (1/11) 18,2% (4/22) 0,2
91% visų tirtų pacientų diagnozuotos įvairaus laipsnio atmetimo reakcijos. Statistiškai patikimo skirtumo tarp grupių nestebėta. Žiūrėti 6 lentelę.
Citomegalo virusinės infekcijos dažnumas tarp grupių nesiskyrė: 1 grupės pacientų tarpe 3/11, o 0 grupės – 6/22 .
Stebėta tendencija, kad vaskulopatija buvo dažnesnė 0 grupės pacientų tarpe lyginant su 1 grupe (18% ir 9%). 2,2 karto didesnė tikėtina galimybė, kad pacientams be MKPP po širdies transplantacijos išsivystys vaskulopatija (p=0,2) (2 lentelė).
Vėlyvas mirštamumas tarp grupių nesiskyrė: 1 grupės – 16,7% (1/6), o 0 grupės – 26,3% (5/19), p=1,0
Pacientų išgyvenamumo trukmė buvo vertinta pagal Kaplan–Meier metodą. Vidutinė visų pacientų išgyvenamumo trukmė – 91,4 mėn. ± 12,0 (95% PI 67,9-114,9). (3 pav.)
3 pav. Visų pacientų išgyvenamumo trukmė pagal Kaplan–Meier metodą Trukmė mėn. P ropor ci jos a ugi m o re ik šm ė
22 Pacientų išgyvenamumas po širdies persodinimo operacijų priklauso nuo MKPP naudojimo prieš širdies transplantacijos operaciją. Rezultatai rodo, kad vidutinė 0 grupės išgyvenamumo trukmė yra didesnė lyginant su 1 grupe (107,0 mėn. ± 13,0 mėn. ir 21,0 ± 6,2 mėn.). Skaičiuojant šansų santykį, 4,2 kartus didesnė tikėtina galimybė ilgiau išgyventi, jei prieš operaciją neimplantuojamas MKPP (p=0,04). (4 paveikslas).
4 pav. Pacientų grupių išgyvenamumo palyginimas pagal Kaplan–Meier metodą
P ropor ci jos a ugi m o re ik šm ė Trukmė mėn. Be MKPP Su MKPP
23
REZULTATŲ APTARIMAS
Forum Kamdar savo apžvalgoje (28) tyrė pacientus, kuriems iki transplantacijos buvo implantuoti MKKP. Tokių pacientų amžiaus vidurkis buvo 54,5 m. ir lyginant su mūsų darbo duomenimis tai buvo vyresni pacientai – mūsų analizėje pacientų amžiaus vidurkis 48,4 ±13,7. 57 % pacientų pagrindinė liga buvo išeminė širdies liga, kai tuo tarp mūsų grupėje - diliatacinė kardiomiopatija (66%). Autorius nurodo, kad ankstyvas išgyvenamumas buvo 98,7%, mūsų tyrime – 75,8 % Skirtumai galimai sąlygoti ilgesnės MKPP naudojimo trukmės iki širdies transplantacijos – 310 dienų vidutiniškai. Mūsų tyrime vidutinė MKPP naudojimo trukmė - 180 dienų. Reikšmės galėjo tuėti ir autorių tyrime dažniau naudoti nuolatinės tėkmes MKPP.
Tarptautinės širdies ir plaučių transplantacijos draugijos registro (ISHLT) 2015 m. duomenų ataskaitoje (29) analizuota daugiau kaip 19 000 transplantacijų atliktų 2009 - 2014 m rezultatai. 50 % pacientų, iki širdies transplantacijos implantuojami MKPP. Mūsų tyrime tik 33 % pacientų iki širdies transplantacijos sunkus ŠN gydomas implantuojant MKPP. Recipientų amžiaus vidurkis buvo 54 m., mūsų tyrime pacientų amžius buvo 48,4 ±13,7 m. Donoro amžius asociacijos ataskaitoje – 35 m., mūsų tyrime - 32,7 m. Mūsų tyrime dominuojanti donorų mirties priežastis buvo galvos trauma (66%), registro duomenimis - 42 %. Nors pastaruoju metu ir Lietuvoje vis dažniau donorų mirties priežastimi tampa hemoraginiai smegenų insultai. Šaltos išemijos laikas mūsų analizėje buvo ženkliai trumpesnis, lyginant su registro duomenimis – 2 val. ir 3 val.
Registro pooperacinis išgyvenamumas vertinant Kaplan-Meier kreives buvo panašus tarp pacientų, kurie buvo gydyti implantuojant MKPP ir tarp tų, kuriems ši terapija netaikyta. Išgyvenamumas šioje ataskaitoje skyrėsi priklausomai, koks prietaisas buvo naudojamas. Didžiausias mirštamumas buvo naudojant ECMO tipo prietaisus ir šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas. Šių pacientų 1 m. išgyvenamumas buvo mažesnis nei 60 % Mažesnis ankstyvas išgyvenamumas (85%) stebėtas tarp pacientų su pulsuojančio tipo MKPP, tačiau statistiškai patikimo skirtumo nestebėta palyginus su nuolatinės tėkmės prietaisų grupės pacientais ar tais pacientais, kuriems iš viso nebuvo taikytas gydymas MKPP. 5 m. išgyvenamumas buvo ženklai mažesnis pacientų su ECMO tipo MKPP ir siekė 45 %. Kitų pacientų grupių išgyvenamumas siekė 70% ir nepriklausė nuo implantuoto MKPP tipo. Mūsų tyrime išgyvenamumas buvo didesnis tarp pacientų, kuriems iki transplantacijos nebuvo taikyta MKKP. Tai galėtų sąlygoti ne tik mažas tyrime dalyvavusių pacientų skaičius, bet ir tai, kad mūsų tyrime pacientai nebuvo grupuojami pagal MKPP tipus. Mūsų tyrime buvo naudojami įvairūs MKPP prietaisai (tiek išoriniai, tiek vidiniai, pulsuojančios ar pastovios kraujo tėkmės), kas ir galėjo įtakoti išgyvenamumo rodiklius. Mūsų tyrime visos tirtos ligonių grupės ankstyvas mirštamumas buvo 24,2%, bet pacientų su MKPP mirštamumas siekė 45,5 %., be MKPP – 13,6 proc. Vidutinė stebėjimo trukmė – 59,6 mėn. Vėlyvojo laikotarpio išgyvenamumas tarp mūsų stebėtų grupių nesiskyrė: su
24 MKPP – 83,3% ir be MKPP – 73,3%, galimai dėl mažo tiriamųjų skaičiaus. Vertinant išgyvenamumą pagal Kaplan Meier kreives, pacientų be MKKP išgyvenamumas buvo statistiškai patikimai didesnis ir skaičiuojant šansų santykį buvo 4,2 k. didesnis. Didesnį išgyvenamumą tarp pacientų be MKKP galimai sąlygojo didesnis ankstyvas pacientų, kuriems iki širdies transplantacijos buvo implantuotas MKPP, operacinis mirštamumas
Registro ataskaitoje vaskulopatija po 5 m. po transplantacijos išsivystė 29,9 proc. pacientų. Mūsų tyrime vaskulopatija diagnozuota 15 % pacientų. Skirtumus galėtų sąlygoti ir mažas pacientų skaičius, ir rečiau implantuojami MKKP.
Registro ataskaitoje analizuoti 1 m. mirštamumo rizikos veiksniai parodė, kad jei pacientui iki operacijos buvo implantuoti įvairūs MKPP, tai didėjo mirštamumo rizika priklausomai nuo prietaiso rūšies. Mažiausiai mirštamumas didėjo naudojant pastovios tėkmės MKPP (šansų santykis – 1,2); implantavus dirbtinę širdį ši rizika didėja 1,5 k, implantuojant pulsuojančio tipo abejus skilvelius pavaduojančius prietaisus – rizika padidėja 1,8 k, naudojant dešinįjį skilvelį pavaduojantį prietaisą rizika didėja 3 k. Šie skirtumai statistiškai reikšmingi. Mūsų tyrimo rizikos vertinimas naudojant šansų santykį parodė, kad pacientų be jokių MKPP, tikimybė gyventi ilgiau po širdies transplantacijos yra 4,2 k didesnė lyginant su pacientais kuriems implantuojami MKPP. Lyginant duomenis svarbu prisiminti, kad mūsų tyrime buvo naudojami įvairaus tipo MKPP, kurių efektyvumas mažesnis.
C. Engin analizavo (30) 14 transplantacijų rezultatus, kai iki transplantacijos pacientams sergantiems sunkiu ŠN buvo implantuojamas MKPP. Šiame tyrime buvo naudota Berlyno širdis. Tirtos grupės kaip ir mūsų pacientai buvo jaunesni nei nurodoma registro analizėje (amžiaus vidurkis 44 m.). MKPP naudojimas iki operacijos truko vidutiniškai 153 dienas (mūsų tyrime 180 dienų), ir padėjo atstatyti sutrikusią organų kraujotaką iki operacijos, tačiau pooperacinis 1 metų mirštamumas buvo 14 %. ir jis buvo toks pat kaip ir pacientų, kuriems MKPP nebuvo naudojamas. Tyrimų rezultatai prieštaringi. Aaronson KD savo tyrime (31) lygino išgyvenamumą implantavus MKPP su medikamentiniu gydymu intraveniniais inotropiniais medikamentais. 81 % pacientų su MKPP sulaukė transplantacijos, tuo tarpu medikamentinio gydymo grupėje transplantacijos sulaukė tik 64% pacientų. 3 m. po transplantacijos operacijos išgyveno 95 % pacientų su MKPP ir 65 % medikamentais gydytų ligonių. Pooperacinis išgyvenamumas šiame tyrime buvo geresnis pacientų su implantuotais MKPP. Gerinant išgyvenamumą po širdies transplantacijų svarbu ir tinkamo MKPP prietaiso parinkimas. Naujos kartos kairįjį skilvelį pavaduojantys prietaisai su nuolatine kraujo tėkme padeda pacientams, sulaukti širdies transplantacijos ir mažina pooperacinį mirštamumą (32).
Pacientų, kuriems skilvelį pavaduojantis prietaisas sėkmingai dedamas “kaip tiltas” į širdies transplantacija, skaičius vis didėja, lyginant su mažesne dalimi pacientų, kuriems jis implantuojamas kaip galutinė terapija. Zimpfer ir bendraautorių tyrimas parodė, jog skilvelį pavaduojančio prietaiso
25 implantacija sumažina plautinę hipertenziją, todėl šiems pacientams atsiranda galimybė atlikti širdies transplantaciją (33). Pulsuojančios tėkmės prietaisų implantavimas pagerina išgyvenamumo po širdies tranplantacijos rodiklius lyginant su grupe, kuri MKPP neturėjo. nenutrūkstamos tėkmės prietaisų rezultatai dar geresni (34) (35). Buvo nustatyta, jog pulsuojančios tėkmės prietaisų implantavimas sumažina laukiančiųjų transplantacijos mirštamumą iki 55%, taip pat padidina vienerių metų išgyvenamumą po transplantacijos lyginant su grupe ligonių, kuriems nebuvo implantuoti MKPP (36). MKPP komplikacijos- infekcijos, kraujavimai, trombembolijos, prietaiso nepakankamumas. Infekcijos susijusios su MKPP, išlieka jų „achilo kulnu“ (37) (38). Kitų autorių duomenimis pacientų, kuriems buvo implantuotas MKPP, išgyvenamumas po širdies transplantacijos nesiskiria nuo pacientų, kuriems MKPP nebuvo naudotas, išgyvenamumo (39). Mūsų tyrimo duomenimis pacientų su implantuotais MKPP išgyvenamumas blogesnis lyginant su tais, kuriems MKPP nebuvo implantuoti. Tai savo darbe pastebi ir Ranjit John su bendraautoriais (39). Kai kurie tyrimai rodo, jog pacientų, kuriems buvo implantuoti MKPP ankstyvasis mirštamumas po transplantacijos buvo didesnis (40) (41) (42). Tai sutampa su mūsų tyrimo duomenimis. Pacientų, kuriems buvo implantuotas nenutrūkstamos tėkmės MKPP, išgyvenamumo rodikliai buvo labai panašūs, lyginant su pacientais, kuriems buvo implantuotas pulsinės tėkmės MKPP. Nenutrūkstamos srovės MKPP jau beveik pakeitė pulsuojančius dėl to, kad naudojant juos sumažėjo komplikacijų tikimybė, jų mechaninės savybės geresnės, jie yra mažesni (43). Mūsų darbe MKPP tipai nebuvo išskirti.
26
IŠVADOS
1. Daugumai pacientų be implantuoto MKPP širdies transplantacijos atliekamos planiškai (p=0,02). Pacientai su implantuotais MKPP širdies persodinimo operacijos laukia trumpiau (p=0,03), jų aortos užspaudimo laikas ilgesnis (p=0,001), stebima ilgesnė šaltos išemijos laiko tendencija (p=0,15); pacientų su MKPP širdies indeksas mažesnis (p=0,04), donorai jaunesni (p=0,04).
2. Pacientų su implantuotais MKPP ankstyvas mirštamumas didesnis lyginant su pacientais be MKPP (45,5% 5/11 ir 13,6% 3/22 atitinkamai, p=0,08). Pooperacinės komplikacijos (dešiniojo skilvelio nepakankamumas, žaizdos infekcijos, pneumonija, grybinės infekcijos) tarp grupių nesiskiria. Nustatyta pacientų su implantuotais MKPP didesnė pooperacinio kraujavimo tendencija (p=0,4)
3. Pacientams be implantuoto MKPP stebima tendencija skaičiuojant šansų santykį 2,2 k. didesnė tikėtina galimybė po širdies transplantacijos išsivystyti vaskuliopatijai (p=0,2). CMV infekcijos, širdies atmetimo reakcijų dažnumas tarp pacientų be ir su implantuotais MKPP nesiskiria (p=1,0).
4. Vėlyvas mirštamumas tarp pacientų be ir su implantuotais MKPP nesiskiria (p=1,0). Vidutinė visų pacientų išgyvenamumo trukmė – 91,4 mėn. ± 12,0 (95% PI 67,9-114,9). Pacientų be implantuotų MKPP vidutinė išgyvenamumo trukmė yra didesnė (107.0 mėn. ± 13,0 mėn. ir 21,0 ± 6,2 mėn., p=0,04). Skaičiuojant šansų santykį 4,2 k. didesnė tikėtina galimybė ilgiau išgyventi, jei prieš operaciją neimplantuojamas MKPP (p=0,04).
27
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Higienos instituto Sveikatos informacijos. Privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA duomenys.
2. Clinical epidemiology of heart failure. Mosterd A, Hoes AW. 2007;93: m., Heart .
3. Left ventricular assist device: a bridge to transplant or destination therapy? Swati Patel, Louise Nicholson, Christopher J Cassidy, Kenneth Y-K Wong. 2016 m., Postgraduate Medical Journal. 4. 2015 m., The Journal of Heart and Lung Transplantation, p. 1244-1254.
5. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. 2016 m. 6. Heart failure. Association, American Heart. Available from:
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/ HeartFailure/Heart-Failure_UCM_002019_SubHomePage.jsp m.
7. What is heart failure? National Heart, Lung and Blood Institute. 2016 m., http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Hf/HF_All.html .
8. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels. Association, The Criteria Committee of the New York Heart. 9th ed. Boston: Little, Brown, & Co., 1994. .
9. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001–7. .
10. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. Lilly LS, the faculty of the Harvard Medical School. Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
11. Heart disease and stroke statistics. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD, Brown TM. 2011 m., a report from the American Heart Association.
12. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, Beiser A, D'Agostino RB, Kannel WB. Circulation 2002;106:3068–72. 13. 2012 m., ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure . 14. Cardiovascular disease. Organization, World Health. 2016 m.,
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs317/en/index.html. , T. . Cardiovascular disease.
Accessed on 6/6/11; Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs317/en/index.html. 15. 2007; 93:626-631 m., Heart.
16. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. N Engl J Med. 2005 Apr 14; 352(15):1539-49.
17. European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329 doi:10.1093/eurheartj/eht150.
18. failure, ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart. 2016 m. 19. The fourth INTER- MACS Annual Report: 4,000 implants and counting. Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, et al. 2012;31:117–26 m., J Heart Lung Transplant .
20. UK guidelines for referral and assessment of adults for heart transplantation. Banner NR, Bonser RS, Clark AL, Clark S, Cowburn PJ, Gardner RS, Kalra PR, McDonagh T, Rogers CA, Swan L, Parameshwar J, Thomas HL, Williams SG. t 2011;97:1520–1527 m.
28 21. Listing criteria for heart transplantation: International national Society for Heart and Lung
Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates. Mehra M, Kobashigawa J, Starling R, Russell S, Uber P, Parameshwar J, Mohacsi P, Augustine S, Aaronson K, Barr M. 2006 m. 22. Selection of Cardiac Transplantation Candidates in 2010. Mancini D, Lietz K. . 2010;122;173-183 m., Circulation .
23. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart
transplantation: a 10-year update. . Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, Semigran MJ, Uber PA, Baran DA, Danziger-Isakov L, Kirklin JK, Kirk R, Kushwaha SS, Lund LH, Potena L, Ross HJ Taylor DO, Verschuuren EAM, Zuckermann A. 2016;35:1–23. m., e. J Heart Lung Transplant.
24. Left ventricular assist device: a bridge to transplant or destination therapy? Swati Patel, Louise Nicholson, Christopher J Cassidy, Kenneth Y-K Wong. Postgraduate Medical Journal 2015.
25. The implantable left ventricular assist device: a bridge to a destination. LE., Samuels. J Clin Exp Cardiol 2013;4:1–4.
26. CT of left ventricular assist devices. Carr CM, Jacob J, Park SJ. Radiographics 2010;30:429–44. 27. Left ventricle assist device: a bridge to transplant or destination. S, Patel. Postgrad Med J
2016;92:271–281 .
28. Postcardiac transplant survival in the current era in patients. Forum Kamdar, MD,a Ranjit John, MD,b Peter Eckman, MD,a Monica Colvin-Adams, MD,a. 2013 m., J Thorac Cardiovasc Surg, p. 575-81.
29. The Registry of the International Society for Heart. Lars H. Lund, MD, PhD, Leah B. Edwards, PhD, Anna Y. Kucheryavaya, MS,. s.l. : JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254, 2014 m.
30. Ventricular Assist Device as a Bridge to Heart Transplantation. C. Engin, F. Ayik, E. Oguz, B. Eygi, T. Yagdi, S. Karakula, and M. Ozbaran. s.l. : Transplantation Proceedings, 43, 927–930 (2011), 2011 m.
31. LVAD therapy improves utilization of donor hearts. Aaronson KD, Eppinger M, Dyke BD, et al:. T. J Am Coll Cardiol 39:1247; 2002.
32. Bridge to transplantation: current outcomes. J Card Surg 25:455, 2010. Aggarwal S, Pagani FD. s.l. : J Card Surg 25:455, 2010.
33. Left ventricular assist devices decrease fixed pulmonary hypertension in cardiac transplant candidates. . Zimpfer D, Zrunek P, Roethy W. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:689–95. . 34. Listing Criteria for Heart Transplantation: International Society for Heart and Lung
Transplantation Guidelines for the Care of Cardiac Transplant Candidates. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R. J Heart Lung Transplant 2006;25:1024–42.
35. Outcomes in advanced heart failure patients with left ventricular assist devices for destination therapy. Park SJ, Milano CA, Tatooles AJ, et al. Circ Heart Fail 2012 ir 5:241–8. 2012;5:241–8 m., Circ Heart Fail .
36. Results of the destination therapy post-food and drug administration approval study with a continuous flow left ventricular assist device: a prospective study using the INTERMACS registry (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. Jorde UP, Kushwaha SS, Tatooles AJ, et al. 2014;63:1751–7. m., J Am Coll Cardiol .
37. Outcomes of Heart Transplant After Left Ventricular Assist Device Specific and Related Infection. Michael Z. Tong, MD, MBA, Nicholas G. Smedira, MD, Edward G. Soltesz, MD, MPH, Randall C.
29 Starling, MD, MPH, Christine E. Koval, MD, Liane Porepa, MD, and Nader Moazami MD. Ann Thorac Surg. 2015 Oct; 100(4): 1292-7.
38. One hundred days or more bridged on a ventricular assist device and effects on outcomes
following heart transplantation. Jason O. Robertsona, b, Cheryl Loberc, Nicholas G. Smediraa, Jose L. Naviaa, Nikolai Sopkoa and Gonzalo V. Gonzalez-Stawinskia. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Aug; 34(2):295-300.
39. Post–cardiac transplant survival after support with a continuous-flow left ventricular assist device: Impact of duration of left ventricular assist device support and other variables. Ranjit John, MD, Francis D. Pagani, MD, Yoshifumi Naka, MD, Andrew Boyle, MD, John V. Conte, MD, Stuart D. Russell, MD Charles T. Klodell, MD, Carmelo A. Milano, MD, Joseph Rogers, MD, David J. Farrar, PhD, and O. Howard Frazier, MD. j thorac cardiovasc Surg. 2010 Jul; 140(1): 174-81.
40. Outcomes and predictors of early mortality after continuous-flow left ventricular assist device implantation as a bridge to transplantation. Sabashnikov A, Mohite PN, Zych B. ASAIO J
2014;60:162-9.
41. Fifth INTERMACS annual report: risk factor analysis from more than 6,000 mechanical circulatory support patients. Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RLl. J Heart Lung Transplant 2013;32:141-56. .
42. Impact of ventricular assist device complications on posttransplant survival: an analysis of the United Network for Organ Sharing database. Healy AH, Baird BC, Drakos SG, Stehlik J, Selzman CH. Ann Thorac Surg 2013;95:870-5. .
43. Predictors of 30-day post-transplant mortality in patients bridged to transplantation with
continuous-flow left ventricular assist devices—Ananalysis of the International Society for Heart and Lung Transplantation Transplant Registry. Aaron H. Healy, MD, Josef Stehlik, MD, Leah B. Edwards, PhD, Stephen H. McKellar, MD, MSc, Stavros G. Drakos, MD, PhD, and Craig H. Selzman, MD. 2016 m.
44. Management of end stage heart disease. Erik B Friedrich, Michael Bo¨hm. Tom. Heart 2007;93:626–631.
45. American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). American College of Cardiology, American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20; 46(6):e1-82.
46. Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, Long JW, Ascheim DD, Tierney AR, Levitan RG, Watson JT, Meier P, Ronan NS, Shapiro PA, Lazar RM, Miller LW, Gupta L, Frazier OH, Desvigne-Nickens P, Oz MC, Poirier VL. N Engl J Med. 2001 Nov 15; 345(20):1435-43.
47. Selection and management of ventricular assist device patients: the Muenster experience. Deng MC, Weyand M, Hammel D, Schmid C, Kerber S, Schmidt C, Breithardt G, Scheld HH. J Heart Lung Transplant. 2000 Aug; 19(8 Suppl):S77-82.
48. One hundred days or more bridged on a ventricular assist device and effects on outcomes
following heart transplantation. Robertson JO, Lober C, Smedira NG, Navia JL, Sopko N, Gonzalez- Stawinski GV. . Eur J Cardiovasc Surg. 2008 ir 34:295-300. 2008;34:295-300 m., Cardiovasc Surg.
