Erika Segalytė
V kursas, 1. grupėGIDINĖS IMPLANTACIJOS TIKSLUMAS
ATSIŽVELGIANT Į KLINIKINIUS BEI TECHNINIUS
PARAMETRUS. SISTEMINĖ APŽVALGA BEI
METAANALIZĖ.
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Prof. Ričardas Kubilius
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
GIDINĖS IMPLANTACIJOS TIKSLUMAS ATSIŽVELGIANT Į KLINIKINIUS BEI TECHNINIUS PARAMETRUS. SISTEMINĖ APŽVALGA BEI METAANALIZĖ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
DARBAS ATLIKTAS VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Gidinės implantacijos tikslumas atsižvelgiant į klinikinius bei techninius parametrus. Sisteminė apžvalga ir
metaanalizė.“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuviu kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKOJE
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (-os) (vadovo (-ės)) (parašas) vardas, pavardė)
Baigiamojo darbo recenzentas
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(vardas, pavardė) (parašas)
Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas:... Recenzentas:
... (moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
2
Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka
darbo esmę? 0,1 0 0 4 Įvadas, tikslas, uždaviniai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0 5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai?
0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Literatūros apžvalga (1,5 balo) Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai,
pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
10
Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?
0,3 0,1 0
11
Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą ir uždavinius?
0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas
atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir
tekste kartojasi informacija? 0 0,2 0,4 18
Ar nurodytas duomenų statistinis
reikšmingumas?
0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų
statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų
patikimumas?
0,4 0,2 0
21
Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų
interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus tikslus ir uždavinius?
0,2 0,1 0
25
Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus?
0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir
lakoniškos? 0,1 0,1 0 27 Literatūros sąrašas (1 balas) Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal reikalavimus?
0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29
Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui?
0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių 31 Priedai Ar pateikti priedai padeda
suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
32 Praktinės
rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)? 15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
34 Ar darbo apimtis dirbtinai
padidinta?
-2
balai -1 balas 35
Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus?
-1 balas -2 balai
36
Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai?
-0,5 balo
-1 balas
37
Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas 38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo
-0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
) 40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo
-0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai? -0,2 balo -0,5 balo 42
Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos komiteto leidimas?
-1 balas 43
Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo
-0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. Recenzento pastabos: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
TURINYS
SANTRAUKA... ... 12
ĮVADAS ... ... 14
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI...18
1.1 Protokolas ir registracija ... ... 18
1.2 PICO klausimas ... ... 18
1.3 Sisteminė darbų atranka ... ... 18
1.4 Medžiagos atranka ... ... 19
1.5 Duomenų atranka ... ... 20
1.6 Antrinktų publikacijų kokybės vertinimas ... 21
1.7 Nuokrypių matavimo principai ... ... 22
1.8 Statistinė analizė ... ... 23
2. REZULTATAI ... ... 24
2.1 Sisteminė straipsnių atranka ... ... 24
2.2 Straipsnių charakteristiska ir bendra informacija ... 24
2.3 3D implanto kaklelio nuokrypis ... ... 25
2.4 3D implanto viršūnės nuokrypis ... ... 26
2.5 3D implanto gylio nuokrypis ... ... 28
2.6 Implanto kampinis ašies nuokrypis ... ... 28
2.7 Rezultatų apibendrinimas ... ... 30
3. DISKUSIJA ... ... 31
3.1 Gidinės implantacijos tikslumas ... ... 33
3.2 Klinikinių faktorių įtaka gidinės implantacijos tikslumui ... 35
3.3 Techniniai faktoriai turintys įtakos gidinės implantacijos tikslumui ... 38
IŠVADOS ... ... 42
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 43
LITERATŪRA ... ... 44
SANTRUPOS
KT – kompiuterinė tomografija
KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija DSKT – daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija
CAD/CAM – kompiuterinis projektavimas/kompiuterinė gamyba 3D – trimatis
GIDINĖS IMPLANTACIJOS TIKSLUMAS ATSIŽVELGIANT Į
KLINIKINIUS BEI TECHNINIUS PARAMETRUS. SISTEMINĖ
APŽVALGA BEI METAANALIZĖ
SANTRAUKA
Problemos aktualumas: Individualių statiškų chirurginių gidų panaudojimas dantų implantacijoje vis dar lieka abejonių keliančiu metodu specialistams dėl įrodymais pagrįstų pranašumų trūkumo. Darbo tikslas: Nustatyti klinikinį statiškų chirurginių implantacijos gidų tikslumą atsižvelgiant į klinikinius aspektus ir gidų techninius parametrus.
Medžiaga ir metodai: Mokslinės medžiagos paieška atlikta tarp 2019 m. rugsėjo mėnesio 1d ir 2019 m. spalio mėnesio 1d, elektroniniu būdu PubMed (Medline) duomenų bazėje ir rankiniu būdu susijusiuose moksliniuose žurnaluose. Buvo ieškoma ne senesnių kaip 10-ies metų klinikinių tyrimų, atliktų in vivo, kuriose tiriamasis objektas buvo statiška gidinė implantacija ir buvo matuojamas implantų tikslumas lyginant suplanuotą implanto poziciją su tikrąją poziciją po
įvykusios implantacijos. Tyrimuose turėjo dalyvauti ne mažiau kaip 10 pacientų, publikacijos buvo ieškomos anglų ir vokiečių kalbomis. Atlikta metaanalizė vertinant 3D implanto kaklelio, viršūnės, gylio bei kampinį nuokrypius. Taip pat atlikta metaanalizė tarp pogrupių, kuriuose analizuota adentijos tipo, implantų kiekio, implantacijos vietos žandikauliuose, operacijos metodo, gidinės chirurgijos tipo, atramos ir fiksacijos būdo, įvorės/grąžto dizaino ir vertikalios kontrolės įtaka implantų padėties tikslumui.
Rezultatai: Atrinkti ir įtraukti 36 moksliniai straipsniai. Bendras nustatytas gidinės implantacijos būdų sriegtų implantų nuokrypis ties implanto kakleliu – 1.14mm (95% CI: 1.016, 1.268, SE: 0.064), ties viršūne – 1.42mm (95% CI: 1.275, 1.575, SE: 0.072). Vertikalus nuokrypis – 0.415mm (95% CI: 0.317, 0.514, SE: 0.096), o kampinis ašies nuokrypis – 3.49° (95% CI: 3.228, 3.756, SE: 0.135). Gidinė implantacija statistiškai reikšmingai tikslesnė nei implantacija laisva ranka. Gidinės implantacijos tikslumui statistiškai reikšmingos įtakos turėjo: vertikali kontrolė, įvorės dizainas, gido atrama, implantacijos būdas (lyginant gidinę implantaciją su įprasta), gidinės implantacijos tipai, defekto apimtis burnoje (daugybinė/pavienė implantacija).
Išvados: Implantacijos tikslumas naudojant individualius statiškus chirurginius gidus priklauso nuo paciento klinikinių faktorių ir techninių gido savybių.
MeSH terminai: Dental Implant, Guided Implantation, CAD/CAM, Computer-Aided Surgery, Software, Stereolithography, Static Guide System, Computed Tomography.
ACCURACY OF GUIDED IMPLANT PLACEMENT ACCORDING TO
CLINICAL AND TECHNICAL PARAMETERS. SYSTEMATIC REVIEW
AND META-ANALYSIS.
SUMMARY
Relevance of the study: Virtual planning and the use of surgical guides in implantology is still a questioning method to oral health specialists, because of its costs and the lack of evidence based advantages.
Aim: To assess the literature on the accuracy of static computer-assisted implant surgery according to clinical and technical parameters.
Materials and Methods: Electronic and manual literature searches were conducted between September and October 2019. The clinical trials had to be not older than 10 years in english or german language, performed on not less than 10 humans in vivo, the main outcome had to be the accuracy of guided implant surgery. Measurements between planned and placed implants had to be presented. A meta-analysis was performed to evalue the means of 3D deviations at implant entry, apex, depth and angle. A subgroup meta-analysis was also performed to evaluate the influence of edentulism, location in jaw, number of implants, support of guide, fixation of guide, sleeve/drill design, vertical control, flap design and the type of guidance.
Results: 36 publications were included in the meta-analysis. It revealed a total mean error of 1.14mm (95% CI: 1.016, 1.268, SE: 0.064) at entry point and 1.42mm (95% CI: 1.275, 1.575, SE: 0.072) at apex. The mean deviation for depth was 0.415mm (95% CI: 0.317, 0.514, SE: 0.096) and 3.49° (95% CI: 3.228, 3.756, SE: 0.135) for angle. Statistically significant accuracy differences were found in following subgroups: depth control, sleeve/drill design, guide support, type of implantation, number of implants.
Conclusions: Different clinical and technical parameters have influence on the accuracy of guided implantation. Future clinical research is necessary.
MeSH terms: Dental Implant, Guided Implantation, CAD/CAM, Computer-Aided Surgery, Software, Stereolithography, Static Guide System, Computed Tomography.
14
ĮVADAS
Dantų implantacija trūkstamų dantų atkūrimui pradėta naudoti prieš beveik 50 metų ir lėmė proveržį dantų atkūrimo raidoje [1]. Kartu su naujomis protezavimo ant implantų galimybėmis, atsirado ir iššūkiai sėkmingai dantų implantacijai. Taisyklingas implanto pozicionavimas yra esminė implanto ir ant jo esančio protezo ilgaamžiškumo sąlyga [2-3]. Šios sąlygos išpildymas dažnai tampa iššūkiu dėl nepakankamo kaulo kiekio, netikslaus operacijos planavimo ar implantuojančio gydytojo įgūdžių. Teisingai pozicionavus implantą galima gauti siekiamus
estetinius ir funkcinius rezultatus, užtikrinti optimalią okliuziją ir implanto apkrovą [4]. Tallarico ir kt. [4] atliktame tyrime nustatyta, kad optimali implanto pozicija koreliuoja su mažesniu
pooperaciniu skausmu, patinimu ir reikšmingai mažesne alveolinio kaulo rezorbcija apie implantą. Tuo tarpu netaisyklinga implanto padėtis susijusi su intraoperacinėmis komplikacijomis –
anatominių struktūrų pažeidimu, žandikaulių lūžiais, vėlyvosiom pooperacinėmis komplikacijomis – periiplantitu, mukozitu, protezų skilimais ar lūžimais dėl nesubalansuotų okliuzinių apkrovų ir prastesniais estetiniais rezultatais [5-6].
Taigi, žinant, kad implantacijos sėkmė tiesiogiai susijusi su gera implanto padėtimi, reikalinga suprasti kas turi įtakos implanto pozicionavimui. Implanto padėtį nulemia būsimo protezo
konstrukcija ir jo padėtis okliuzijoje, žandikaulio ir minkštųjų audinių kiekis implantacijos vietoje. Todėl ieškant optimaliausios implanto pozicijos didelę įtaką turi priešoperacinis planavimas. Suplanavus skaitmeninę implato padėtį svarbų vaidmenį turi implantuojančio gydytojo įgūdžiai implantacijos planą pernešant į operacinį lauką [7].
Šiuolaikinėje odontologijoje naudojamos skaitmeninės technologijos: kūginio pluošto
kompiuterinė tomografija, skaitmeninis burnos skenavimas ir kompiuterinės operacijos planavimo įrangos leidžia atlikti nuodugnų priešoperacinį paciento vertinimą ir gydymo planavimą [3]. Tuo tarpu, atsiradus 3D spausdinimo galimybėms odontologijoje, atsirado ir galimybės kurti
individualius chirurginius implantacijos gidus, kurių tikslas – eliminuoti žmogiškųjų klaidų, priklausančių nuo įgūdžių, patirties ar atsitiktinumų, įtaką implantacijos sėkmei [8]. Šių technologijų kombinuotas panaudojimas dantų implantacijoje leidžia atsisakyti perteklinių augmentacijų operacijų ar lopo kėlimo, mažina komplikacijų riziką ir koreliuoja su geresne pacientų pooperacine savijauta [9-11]. Taigi, pagrindinis statiškų chirurginių gidų panaudojimo tikslas yra suplanuotos implanto padėties, atsižvelgiant į protezavimo poreikius bei anatomines struktūras, tikslus pernešimas į klinikinę erdvę [12-14]. Skaitmeninio planavimo pranašumai yra įrodyti tiek praktiškai, tiek moksliškai. Tačiau individualių statiškų chirurginių gidų panaudojimo sėkmė vis dar yra moksliškai nepagrįsta dėl aprašomų implantų padėties nuokrypių [15]. Šiuo metu
15 rinkoje galima rasti aibę statiškų gidų sistemų, kurios tarpusavyje skiriasi tiek techniniais, tiek metodinio protokolo niuansais, kurie gali turėti įtakos galutiniams rezultatams [16]. Be to, įtakos gali turėti ir pacientų klinikiniai-anatominiai faktoriai [3].
Individualių statiškų chirurginių gidų panaudojimas populiarėjo atsiradus kompiuterinio projektavimo/kompiuterinės gamybos (angl. CAD/CAM) galimybėms burnos chirurgijoje. Dėl mažos savikainos, tikslumo ir efektyvumo gidai dažniausiai gaminami adityvios gamybos (3D spausdinimas), o ne frezavimo būdu [13]. Individualūs statiški chirurginiai gidai nuo standartinių gidų ar išimamų protezų modifikuotų į gidus skiriasi tuo, kad jais nukreipiama implanto padėtis yra suplanuota skaitmeninėje programoje, naudojant trimačius žandikaulių vaizdus, atsižvelgus į anatomines struktūras [17]. Dinaminiai chirurginiai gidai išskirtiniai, nes jie remiasi tiesioginiais rentgenologiniais vaizdais monitoriuje operacijos metu, kreipiant implanto padėtį. Dinaminių gidų panaudojimas išlieka retas dėl neaiškių pranašumų, didelių kaštų, tačiau turi potencialo ateities perspektyvoje [18].
Individualių statiškų chirurginių gidų mechaniniai skirtumai
Individualų statišką chirurginį gidą sudaro polimerinis prototipas su jame inkorporuotomis
nerūdijančio plieno ar titano kreipiančiosiomis įvorėmis [19]. Šios integruotos įvorių-kreipiančiųjų sistemos skirtos nukreipti kiekvieną implantacijos ložės paruošimui skirtą grąžta suplanuota kryptimi. Įvorės skirtos minimalizuoti dėl išcentrinių jėgų ar grąžto palenkimo atsirandančius grąžto ir implanto padėties nuokrypius, tuo pačiu užtikrinant grąžto aušinimą ir išvengiant žandikaulio perkaitinimo [20]. Skirtingose įvorių sistemose susidaro skirtingi toleranciniai tarpai tarp įvorės ir grąžto, taip pat ir skiriasi išcentrinių jėgų ir grąžto pakreipimo kotrolė. Todėl, pagal įvorių sistemų dizainą galima išskirti tris grupes: dvigubos įvorės (angl. double sleeve), kur į gide integruotą pagrindinę įvorę dedamos papildomos įvorės specifiškos implantacijos grąžtams; įvorės su pernešėjais (angl. drill key), kai į gide integruotą pagrindinę įvorę dedamos papildomos įvorės specifiškos implantacijos grąžtams su rankiniais pernešėjais; modifikuoti grąžtai (angl. mounted drill) specifiškai naudojami gidinei implantacijai, turintys platėjančią vainikinę dalį, kuri atitinka gido įvorės diametrą [20] (pav. 1-4). Chirurginiai gidai gali būti fiksuojami ant dantų (angl. tooth-supported), gleivinės/dantenų (angl. mucosa-supported) arba kaulo (angl. bone-supported) su fiksavimo vinutėm (angl. pins) arba be jų. Taip pat skirstomi pagal implanto įvedimo, po implanto ložės paruošimo, būdą: pilno nukreipimo (angl. fully guided), kai implanto įvedimui naudojamos atitinkamas įvores, dalinio nukreipimo (angl. half guided), kai implanto įvedimas vyksta laisva ranka, nuėmus chirurginį gidą ir pilotinio nukreipimo (angl. pilot drill guided) sistemos, chirurginį gidą naudojančios tik pirmąjam, pilotiniam grąžtui, o likęs ložės paruošimas ir implanto įvedimas
16 vyksta laisva ranka [21, 22]. Dalis gidų sistemų vertikalią kontrolę užtikrina su grąžto modifikaciją vainikinėje dalyje, kuri mechaniškai blokuoja tolimesnį grąžto sriegimą gilyn (angl. mounted stopper), kitose sistemose grąžto sriegimo gylis kontroliuojamas vizualiai, stebint žymą ant grąžto (angl. laser marking) [22].
Klinikiniai faktoriai galintys turėti įtakos gidinei implantacijai
Šioje apžvalgoje vertinti toliau išvardintų klinikinių faktorių įtaka gidinės implantacijos tikslumui: operacijos tipas (atkėlus gleivinės-antkaulio lopą ar belopė), implantuojamas žandikaulis (viršutinis ar apatinis), adentijos tipas (pilnas, dalinis), dalinės adentijos klasė (implantacija tarp dantų
(Kennedy III/IV) ar implantacija atviroje srityje (Kennedy I/II)), implantacijos vieta (priekinėje ar šoninėje srityje). Operacijos tipą gydytojai renkasi atsižvelgę į defekto anatomiją ir požiūrį į operavimo koncepcijas. Abu operacijos tipai, esant palankioms sąlygoms, turi pranašumų. Atviros operacijos metu gydytojas mato tikrąją kaulo anatomiją, tuo tarpu belopės operacijos metu
išlaikomas intaktiškas antkaulis ir operacija mažiau atraumatiška, kas turi įtakos pooperacinei paciento savijautai. Gido stabilizavimas ir fiksavimas skiriasi tarp šių metodikų, todėl tai gali turėti įtakos galutiniam implantacijos tikslumui [15]. Gidinė implantacija reikalauja didesnių judėsių amplitudžių, ruošiant implanto ložę, nei tradicinė implantacija, taip pat yra labiau ribojama
paciento išsižiojimo ir anatominių struktūrų (skruostų, liežuvio). Todėl defekto vieta žandikaulyje, adentijos tipas ir klasė gali turėti įtakos gidinės implantacijos tikslumui. Defektas atsižvelgiant į žandikaulį, adentijos tipą, klasę ir atsižvelgus į žandikaulius – kaulo tankis žandikauliuose bei gydytojo priėjimas prie jų yra skirtingi [21]. Implantacijos vieta žandikauliuose taip pat gali turėti įtakos implantų padėties tikslumui, nes susiduriama su skirtingais atramos elementais burnoje, pvz. implantuojant tarp dantų ir atviroje vietoje [46,58]. Priekinė ir šoninė dantų lankų sritys skiriasi savo ribojamais burnos elementais (skruostai, liežuvis, išsižiojimas) [19].
Mokslinėse literatūros apžvalgose nustatyti 1mm ir ~5° nuokrypiai tarp planuotos ir realios implanto padėties naudojant chirurginius gidus [23]. Taip pat, keli tyrimai parodė statistiškai reikšmingus linijinius ir kampinius nuokrypius tarp suplanuotos ir realios implantų pozicijos [24-27]. Taigi, keliamas klausimas, kas lemia gidinės implantacijos tikslumą? Literatūroje trūksta informacijos apie chirurginių gidų techninius komponentus ir apibendrintų gidų panaudojimo rekomendacijų atsižvelgiant į klinikines-anatomines sąlygas. Šios apžvalgos ir metaanalizės tikslas yra išsiaiškinti optimaliausias klinikines sąlygas chirurginių gidų naudojimui ir gidų techninių komponentų įtaką implantacijos tikslumui.
17 Darbo tikslas: nustatyti klinikinį statiškų chirurginių implantacijos gidų tikslumą atsižvelgiant į klinikinius aspektus ir naudojant gidų techninius parametrus.
Darbo uždaviniai:
1. Atlikti sisteminę literatūros apžvalgą;
2. Įvertinti klinikinių faktorių įtaką implanto padėties tikslumui naudojant statiškus chirurginius implantacijos gidus atsižvelgiant į:
2.1 – adentijos tipą ir klasę pagal Kennedy; 2.2 - sriegamų implantų kiekį;
2.3 - operuojamą žandikaulį ir vietą jame; 2.4 - operacijos metodą;
3. Įvertinti techninių parametrų įtaką implanto padėties tikslumui naudojant statiškus chirurginius implantacijos gidus atsižvelgiant į:
3.1 - atramos ir fiksacijos būdą; 3.2 - įvorės/grąžto dizainą; 3.3 - gidinės chirurgijos tipą. 3.3 - vertikalios kontrolės būdą.
18
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
Protokolas ir registracija
Ši sisteminė apžvalga buvo registruota PROSPERO (International prospective register of
systematic reviews) duomenų bazėje su šiuo registravimo numeriu: CRD42020159681 ir rėmėsi PRISMA (Preffered Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) nuostatomis sisteminėms apžvalgoms [85-86]. Buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas (Nr. BEC – OF – 132) metaanalizei vykdyti.
Sisteminėje apžvalgoje analizuojamas implantų įsriegimo tikslumą naudojant individualius statiškus chirurginius gidus pilnai bedančiams arba dalinai bedančiams pacientams. Dalinai bedantis pacientas yra toks, kuriam trūksta vieno arba daugiau dantų, tačiau ne visų. Pacientui praradus visus dantis, šis vadinamas pilnai bedančiu pacientu.
Šio darbo pagrindinis klausimas yra: „Kokią įtaką gidinei implantacijai turi klinikiniai paciento ir techniniai gido faktoriai?“.
PICO klausimas
(P) Dalinai arba pilnai bedančiai žandikauliai; (I) Dantų implantai ir individualūs statiški gidai;
(C) Chirurginio gido techniniai parametrai; paciento anatominiai parametrai; (O) Implanto pozicijos tikslumas.
Sisteminė darbų atranka
Mokslinės medžiagos paieška buvo atlikta tarp 2019 m. rugsėjo mėnesio 1d. ir 2019 m. spalio mėnesio 1d. Medžiaga buvo ieškoma elektroniniu būdu PubMed (Medline) duomenų bazėje, taip pat rankiniu būdu susijusiuose moksliniuose žurnaluose: Clinical Oral Implant Research (COIR), Implant dentistry, Clinical Implant Dentistry and Related Research (CIDRR), International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery (IJOMS), Journal of Periodontology.
Buvo panaudota ši žodžių kombinacija ieškojimo strategijai kompiuteriniu būdu: (((dental OR oral OR tooth OR mandible OR maxilla)) AND (implant OR implants OR
implantation OR implantology)) AND (guide OR guided OR computer OR CAD/CAM OR CAD OR CAM OR cad-cam OR cad cam OR computer aided OR computer assisted OR computer-aided OR computer-assisted OR stent OR 3D printed).
19 Kiti, tiek elektroninio, tiek rankinio ieškojimo filtrai:
- moksliniai straipsniai, parašyti anglų arba vokiečių kalbomis;
- moksliniai straipsniai ne senesni, kaip 10-ies metų (publikuoti tarp 2009.09.01 ir 2019.09.01);
- klinikinių tyrimų tipo moksliniai straipsniai.
Paskutinė paieška atlikta: 2019.12.30
Dėl duomenų patikslinimo buvo susisiekta el. paštu su šiais autoriais: Derksen [46], Komiyama [28], Zhou [38], Vieira [60], Schnutenhaus [29], Lee [67], Arisan [45], Schneider [8], Vasak [32], Vercruyssen [22], Smitkarn [39], Verhamme [57], Testori [65] ir Cassetta [36].
Medžiagos atranka
Pirminės darbų atrankos etapu buvo peržiūrimi ir atrenkami mokslinių straipsnių pavadinimai ir atmetami neatitinkantys apžvalgos temos. Antrinės darbų atrankos etapu buvo peržvelgiamos temą atitikusių publikacijų santrumpos ir atrinktos pagal mokslinių darbų įtraukimo kriterijus:
- Tiriamasis objektas yra statiška gidinė implantacija; - Publikacijos tipas: klinikinis tyrimas;
- Tyrimas atliktas in vivo;
- Moksliniai straipsniai, ne senesni kaip 10-ies metų (publikuoti tarp 2009.09.01 ir 2019.09.01);
- Matuojamas implantų padėties tikslumas.
Pilno teksto skaitymui buvo atrinkti moksliniai straipsniai ir įtraukti į metaanalizę vadovaujantis šiais įtraukimo ir atmetimo kriterijais:
Įtraukti straipsniai metaanalizei:
- Klinikiniai atsitiktinės imties ir stebėjimo tyrimai ne senesni nei 10-ies metų; - Klinikiniai tyrimai su ne mažiau kaip 10 pacientų;
- Skaitmeniškai planuota implantacija, kurioje buvo atlikta daugiasluoksnė arba kūginio pluošto kompiuterinė tomografija ir skaitmeninis implanto padėties planavimas; - Studijos, kuriose pagrindinis tyrimo rezultatas yra gidinės implantacijos tikslumas;
- Aiškus tikslumo matavimo aprašymas: atstumas tarp planuotos ir realios implanto pozicijos ir/arba implanto kampinis nuokrypis.
20 - Aiškus gidinės sistemos aprašymas su techniniais chirurginio gido parametrais.
Atmesti straipsniai metaanalizei:
- Klinikinės studijos su negyvais žmonėmis, gyvūnais ar ant modelių; - Ekspertų nuomonės;
- Dinaminė gidinė implantacija ir 2D radiografiniai stentai;
- Tyrimai su skruostikauliniais, pleištakauliniais ar ortodontiniais implantais; - Tyrimai, kurių pirminis tikslas buvo ne gidinės implantacijos tikslumas; - Neįvyko klinikinė implantacija;
- Neaiškus tikslumo matavimo aprašymas;
- Nepakankama informacija apie implanto įsriegimo laiką po danties šalinimo; - Pakartotinė straipsnių publikacija, kai įtraukiama ta pati pacientų imtis; - Autorius neatsako į el. paštą dėl duomenų tikslinimo.
Duomenų atranka
Duomenų atrankai buvo naudojama standartizuota duomenų atrankos lentelė, remiantis Tahmaseb ir kolegomis [19] (lentelė Nr.2). Buvo ieškoma duomenų apie:
- Pacientų skaičių, jų amžių, lytį; - Gidinės chirurgijos sistemą;
- Gidinės chirurgijos skaitmeninio planavimo sistemą; - Implantacijos operacijos metodiką;
- Įsriegtų implantų tipą ir skaičių; - Įsriegtų implantų vietą žandikauliuose.
Toliau duomenys buvo išskiriami šiuose pogrupiuose:
- Bendras implantų sriegimo tikslumas, kuris matuojamas pagal įsriegto implanto pozicijos nuokrypį nuo planuotos pozicijos trimatėje erdvėje;
- Operacijos tipas: atkeltas pilno storio lopas arba belopė operacija; - Implantuojamas žandikaulis: viršutinis arba apatinis;
- Adentijos tipas: pilnas arba dalinis;
- Gidinės implantacijos tipas: pilna, dalinė, pilotinio grąžto; - Statiško gido atrama: dantys, gleivinė, kaulas;
21 - Gido fiksacija: su fiksavimo vinutėmis arba be
- Vertikali kontrolė: lazerinė žyma (angl. laser marking), mechaninis stabdiklis (angl. mounted stopper);
- Įvorės dizainas: įvorės su pernešėjais (angl. drill key), modifikuotas grąžtas (angl. mounted drill), dviguba įvorė (angl. double sleeve);
- Adentijos klasė: tarp dantų (Kennedy III arba IV klasės), atviroje srityje (Kennedy I arba II klasės);
- Implantacijos vieta žandikaulyje: priekiniame arba šoniniame segmente; - Implanto įsriegimas: per gidą arba laisva ranka;
- Implantų skaičius: pavienė arba daugybinė implantacija.
Atrinktų publikacijų kokybė
Šališkumo vertinimas buvo atliktas naudojant Newcastle-Ottawa skalę, kuri pritaikyta ir aprašyta Chambrone ir kt. [30,31]. Šie vertinimo kriterijai buvo išskirti:
Atranka (angl. Selection): pacientų imties dydis (angl. sample size), pacientų tinkamumas (angl. representativeness of patients), aiškūs pacientų įtraukimo ir atmetimo kriterijai (angl. selection of patients), aiškus operacijos protokolas (angl. description of surgical protocol), ar nebuvo minima, kokių rezultatų tikimąsi publikacijos pradžioje (angl. demonstration that outcome of interest was not present at start of study);
- Palyginamumas (angl. comparability): informacija apie pacientų grupes ir jų paskirstymą (angl. patient groups), atsitiktinumo užtikrinimas renkantis operacijos metodą ir grupuojant pacientus (angl. confounders);
- Rezultatai (angl. outcomes): nešališkas rezultatų vertinimas (angl. evaluation of results); - Statistinė analizė (angl. statistical analysis): tinkamai pateikta statistinė analizė (angl.
appropriate statistical analysis).
Vertinimo metu kiekviena publikacija galėjo surinkti 9 taškus. Šie taškai sužymėti atitinkamai žalia, geltona arba raudona spalvomis. Vertinimo pabaigoje kiekvienas mokslinis straipsnis buvo vertinamas šitaip:
7-9 taškai (žalia spalva): maža tikimybė, jog šališkumas galėtų turėti įtakos tyrimo rezultatams (visi, arba beveik visi kriterijai buvo įvykdyti, autoriai juos aprašė detaliai);
5-6 taškai (geltona spalva): vidutinė tikimybė, jog šališkumas galėtų turėti įtakos tyrimo rezultatams (ne visi kriterijai buvo įvykdyti ir aprašyti detaliai, arba autoriai jų nenurodė);
22 (mažai kriterijų buvo įvykdyta, autoriai reikiamos informacijos nenurodė, arba nurodė netinkamai šiai metaanalizei).
Kiekvienos publikacijos vertinimas išsamiau pateiktas lentelėje Nr.1.
Nuokrypių matavimo principas
Įsriegto implanto nuokrypis matuojamas trimatėje erdvėje keturiuose vietose: - 3D nuokrypis ties implanto kakleliu (angl. entry point);
- 3D nuokrypis ties implanto viršūne (angl. apex);
- 3D implanto gylio nuokrypis, matuojamas ties implanto kakleliu (angl. depth); - Kampinis implanto ašies nuokrypis (angl. angle).
Nuokrypiai tarp planuoto ir įsriegto implanto įtrauktuose publikacijose turėjo būti matuojami atliekant KT prieš ir po operacijos, tuomet vaizdai apdorojami atitinkama kompiuterine programa. Nuokrypiai ties implanto kakleliu, viršūne ir gylio nuokrypis matuojamas ir pateikiamas
milimetrais, o kampinis implanto ašies nuokrypis laipsniais. Implanto kaklelio, viršūnės ir gylio nuokrypiai matuojami išvedant ašines tieses ties implanto kaklelio ir viršūnės centrais. Atstumai tarp šių išvestinių linijų tarp planuoto ir įsriegto implant matuojami milimetrinėje skalėje. Šis atstumas tarp dviejų taškų, matuojamas trimatėje erdvėje, vadinamas globaliuoju nuokrypiu. Implanto gylio nuokrypiui naudotos teigiamos reikšmės, jeigu implantas buvo įsriegtas per giliai ir neigiamos reikšmės, jeigu implantas nesiekė planuoto gylio.
Kampinis nuokrypis turėjo būti matuojamas išvedant linijas per planuoto ir įsriegto implanto kaklelio ir viršūnės centrus (ašis). Šių ašių susikirtimo vietoje buvo išmatuotas laipsnis trimatėje erdvėje (pav. 6).
Jeigu publikacijose buvo pateikti ne globalūs, o linijiniai nuokrypiai atskirai meziodistalinėje, apikokoronalinėje ir bukolingvalinėje plokštumose, globalūs nuokrypiai atsižvelgiant į atstumus šiose trijose plokštumose buvo apskaičiuojami standartizuota formule.
Globalaus nuokrypio ir standartinio nuokrypio apskaičiavimui buvo naudojamos toliau pateiktos matematinės formulės; apskaičiavimai vyko rankiniu būdu ir tikrinami du kartus, jeigu antrą kartą buvo gaunamas ne tas pats rezultatas, buvo ieškoma klaida ir skaičiuojama per naują.
3Ddev = √𝑥² + 𝑦² + 𝑧²
3Ddev= Globalus nuokrypis
x = Nuokrypis meziodistalinėje plokštumoje y = Nuokrypis bukolingvalinėje plokštumoje
23 z = Nuokrypis apikokoronalinėje plokštumoje
SDcomb =
√(𝑁𝑥(𝑆𝐷𝑥² + (𝑥 − 3𝐷𝑑𝑒𝑣)²) + 𝑁𝑦(𝑆𝐷𝑦² + (𝑦 − 3𝐷𝑑𝑒𝑣)²) + 𝑁𝑧(𝑆𝐷𝑧² + (𝑧 − 3𝐷𝑑𝑒𝑣)²))(𝑁𝑥 + 𝑁𝑦 + 𝑁𝑧)
SDcomb= Globalus standartinis nuokrypis N= atvejų (implantų) skaičius
SD(x, y, z) = Standartinis nuokrypis x, y, z plokštumose
Formulės pritaikytos pagal Tahmaseb ir kiti. [19].
Statistinė analizė
Naudojant Comprehensive Meta Analysis ((CMA) [kompiuterinė programa]. Versija 3.0. Englewood, JAV, Biostat, 2020) buvo atlikta statistinė analizė. Tyrimų heterogeniškumas buvo įvertintas atliekant Cochrane’s Q bei I² testus. I² testo vertės buvo interpretuojamos pagal Higgins ir kiti. [84] atitinkamai: >25% = neaukštas heterogeniškumas, >50% = vidutiniškas
heterogeniškumas, >75% = aukštas heterogeniškumas. Atskiros metaanalizės buvo atliktos skirstant duomenis pagal nuokrypio sritį (kampinis ašies, 3D gylio, viršūnės bei kaklelio sričių nuokrypiai). Metaanalizė buvo atlikta naudojant Z testą pagal atvirkštinės svertinės dispersijos atsitiktinio efekto modelį (angl. inverse variance weighted random effects model).
Metaanalizė taip pat buvo atlikta duomenis suskirsčius į šiuos pogrupius: - Operacijos tipas: atkeltas pilno storio lopas/belopė operacija; - Implantuojamas žandikaulis: viršutinis arba apatinis;
- Adentijos tipas: pilnas, dalinis;
- Gidinės implantacijos tipas: pilna, dalinė, pilotinio grąžto;
- Statiško gido atrama: ant dantų, ant gleivinės, ant kaulo; Su/be fiksavimo vinučių; - Vertikali kontrolė: lazerinė žyma (angl. laser marking), modifikuotas grąžtas su įtaisyta
kontrole (angl. mounted stopper);
- Įvorės dizainas: įvorės su pernešėjais (angl. drill key), modifikuotas grąžtas (angl. mounted drill), dviguba įvorė (angl. double sleeve);
- Implantacijos vieta žandikaulyje: tarp dantų, atviroje srityje (Kennedy I arba II klasės); priekinėje arba šoninėje srityse;
24 - Implanto įsriegimas: gidinė implantacija, implanto įsriegimas laisva ranka;
- Implantų skaičius: pavienė implantacija, daugybinė implantacija. REZULTATAI
Sisteminė straipsnių atranka
Sisteminės elektroninės paieškos metu naudojant raktažodžius ir rankiniu būdu buvo rastos 3132 publikacijos. Atmetus publikacijas, kurių pavadinimai neatitiko publikacijų kriterijų, buvo peržiūrėtos 163 santrumpos. Iš jų - 83 publikacijos atitiko minėtus atrankos kriterijus ir buvo perskaitytos pilnai. Iš viso 36 moksliniai straipsniai buvo įtraukti į metaanalizę [22,32-67] (5 pav.).
Straipsnių charakteristika ir bendrinė informacija
Atrinktuose straipsniuose pateikiami rezultatai naudojantis daugiau nei 991 pacientų duomenimis (Cassetta ir kt. [50] bei Testori ir kt. [65] nepateikė duomenų apie ištirtų pacientų skaičių, tačiau pateikė duomenis apie įsriegtų implantų skaičių). Lyties pasiskirstymas tarp pacientų buvo ~45% vyrų ir ~55% moterų. Informacijos apie pacientų lytį nepateikė Schneider [8], Smitkarn [39], Pettersson [42], Cassetta [52], Vieira [60], Testori [65], Farley [66]. Pacientų amžius svyravo tarp 21 ir 92 metų, o amžiaus vidurkis buvo 55 metai. Viso publikacijose išnagrinėti 3723-ų implantų padėties tikslumų duomenys. Šešiolika publikacijų tyrė pacientus su pilna adentija, trylika - su daline adentija ir septynios publikacijos įtraukė abiejų grupių pacientus. Atmetus duomenų nepateikusias publikacijas, iš viso 29 publikacijos įtrauktos į pogrupių analizę. Dvidešimttrijose publikacijose implantų tikslumas vertintas abiejuose žandikauliuose, šešiose - tik viršutiniame žandikaulyje, vienoje tik apatiniame žandikaulyje. Septyniose publikacijose nebuvo nurodyta, kuriuose žandikauliuose sriegti tiriami implantai (Testori [65], Schnutenhaus [29], Vieira [60], Stübinger [53], Arisan [45], Cassetta [36], Schneider [8]). Dėl to, atmetus duomenų nepateikusias publikacijas, iš viso 19 studijų buvo įtraukta į pogrupių analizę. Dažniausiai naudota kompiuterinė implantacijos planavimo sistema- Simplant® (DENTSPLY Implants, Mölndal, Švedija), paminėta 14-oje tyrimų. Kitos naudojamos implantacijos planavimo programos buvo: Procera Clinical Design® (Nobel Biocare®, Zürich, Šveicarija) naudota 5-iuose tyrimuose, CoDiagnostiX® (Dental Wings Inc., Montreal, Kanada) naudota 4-iuose tyrimuose, 3Diagnosys® (3Diemme, Cantu, Italija) ir SMOP (Swissmeda, Zürich, Šveicarija) naudotos 2-uose tyrimuose. Kitos programinės įrangos naudotos pavieniuose publikacijose. Aštuoniose publikacijose tirti Nobel Biocare® (Zürich,
Šveicarija) implantų sistema, septyniose - Straumann® (Basel, Šveicarija) implantus, trijose - Astra Tech AB (Mölndal, Švedija), ir Dentsply Sirona (Hasselt, Belgija) implantus. Po dvi publikacijas
25 tyrė Osstem (Seoul, Pietų Korėja) ir Megagen (Gyeongbuk, Korėja) implantų tikslumus. Kitos implantų sistemos buvo paminėtos pavienėse publikacijose. Dentsply Sirona (Hasselt, Belgija) ir Nobel Biocare® (Zürich, Šveicarija) sistemų gidai buvo dažniausiai minimos gidų sistemos publikacijos, atitinkamai - aštuoniose ir septyniose. Kiti gidų gamintojai buvo paminėti po vieną kartą.
Pilnai gidinės sistemos (angl. fully guided), kuomet visi implanto įsriegimo etapai yra
kontroliuojami gidu, naudotos 24-iuose publikacijose. Dvejose publikacijose naudotos pusiau gidinės sistemos (angl. half guided). Devyniuose naudotos ir lygintos įvairios sistemos, iš jų keturi autoriai lygino laisvos rankos metodiką ir gidinę implantaciją. Į pogrupių analizę, atsižvelgiant į chirurginio gido sistemas pagal kontrolės lygį, atmetus duomenų nepateikusias publikacijas, buvo įtrauktos 34 publikacijos. Pogrupyje, kuriame lyginta gidinė implantacija su įprasta (laisva ranka), įtrauktos 35 publikacijos. Trylikoje publikacijų naudoti gidai buvo fiksuoti ant gleivinės naudojant fiksavimo vinutes. Dvylikoje publikacijų gidų atramai naudoti dantų lankai. Likusiose
publikacijose tirtos įvairią atramą naudojusios gidų sistemos (tvirtinamus ant dantų, gleivinės arba kaulo; su arba be fiksuojančių vinučių). Į šią pogrupių analizę, atmetus duomenų nepateikusias publikacijas, buvo įtrauktos 29 publikacijos. Į pogrupių analizę lyginusią fiksuotus ir nefiksuotus gidus, atmetus duomenų nepateikusias publikacijas, buvo įtraukta 27 publikacijų. Belopės
operacijos atliktos 17-oje publikacijų, dvejose - atkėlus gleivinės-antkaulio lopą. Tuo tarpų, penkiolikoje publikacijų naudotos abi metodikos. Į šią pogrupių analizę, atmetus duomenų nepateikusias publikacijas, buvo įtraukta 30 publikacijų. Kitos pogrupių analizės atliktos pagal: implantų kiekį (įtrauktos 25 publikacijos), implantacijos vietą žandikaulyje (įtrauktos 5
publikacijos), gidinės implantacijos vertikalią kontrolę (įtrauktos 32 publikacijos). Visi autoriai, kurie savo publikacijose išskyrė pogrupius ir pateikė duomenis apie nuokrypius, išsamiau pateikti 7-57 pav.
Vertinant atrinktų publikacijų tinkamumą šiai metaanalizei – šis svyravo tarp 5 ir 8 taškų, tad nei viena publikacija nepasižymėjo aukšta šališkumo tikimybe (lentelė Nr. 1).
3D nuokrypis ties implanto kakleliu
35 iš 37 autorių pateikė implanto kaklelio nuokrypį. Iš viso buvo išanalizuota 3484 implantų kaklelių nuokrypių. Bendras nuokrypis ties implanto kakleliu buvo 1.14mm (95% pasikliautinumo intervalo (CI) ribos: 1.016, 1.268, SE: 0.064) (pav. 10). Vidutinis implanto kaklelio nuokrypis tarp studijų svyravo nuo 0.27mm (95% CI: 0.225, 0.315, SE: 0.023) [59] iki 2.97mm (95% CI: 2.813,
26 3.127, SE: 0.080) [22]. Didžiausias individualus nuokrypis buvo 7.815mm [57]. Gauti rezultatai buvo heterogeniški (I²=99.58, p<0.01).
Atsižvelgiant į klinikinius faktorius tiriančių pogrupių analizę - gidinė implantacija, matuojant nuokrypį ties implanto kakleliu atviroje žandikaulio srityje (Kennedy I arba II klasės), pasižymėjo mažesniu tikslumu, nei uždaroje žandikaulio srityje (Kennedy III arba IV klasės) (0.959mm, SE: 0.181; 0.928mm, SE: 0.117) (pav. 11). Implantuojant burnos priekiniame segmente, buvo gautas mažesnis nuokrypis nei implantuojant galiniame segmente (0.970mm, SE: 0.198; 1.054mm, SE: 0.207) (pav. 14). Lyginant gidinę implantaciją tarp žandikaulių gautas didesnis tikslumas
viršutiniame žandikaulyje (1.017mm, SE: 0.092; 1.065mm, SE: 0.122) (pav. 15). Nustatyta, jog gidinė implantaciją pilnai bedančiams žandikauliams buvo mažiau tiksli, nei dalinai bedančiams žandikauliams (1.112mm, SE: 0.115; 0.806mm, SE: 0.139) (pav. 16). Mažiausias nuokrypis gautas gidams, atramai naudojusiems dantis, palyginus su gidais, kurių atrama buvo kaulas arba gleivinė (0.877mm, SE: 0.126) (pav. 17). Antri pagal tikslumą buvo gidai, atramai naudoję gleivinę su ne mažiau kaip 3-omis fiksavimo vinutėmis (1.047mm, SE: 0.129). Belopės operacijos metu įsriegto implanto nuokrypis yra 1.027mm (SE: 0.115), operacijos metu su pilno storio atkeltu gleivinės-antkaulio lopu, implanto nuokrypis yra 1.069mm (SE: 0.184) (pav. 20). Implantacijos defekto burnoje (pavienė, daugybinė) atžvilgiu, pavienė implantacija pasižymėjo didesniu tikslumu (1.017mm, SE: 0.140; 1.132mm, SE: 0.069) (pav. 22).
Atsižvelgiant į chirurginių gidų mechaninius faktorius tiriančių pogrupių analizę – gidų sistemos su grąžtų lazerine žyma vertikaliai kontrolei (angl. laser marking) pasižymėjo mažesniu tikslumu, nei sistemos naudojusios grąžtus su mechaniniu stabdikliu (angl. mounted stopper) (1.365mm, SE: 0.357; 1.030mm, SE: 0.097) (pav. 12). Dvigubos įvorės gidų dizainas (angl. double sleeve)
pasižymėjo mažiausiu nuokrypiu (0.861mm, SE: 0.205) palyginus su įvorėmis su pernešėjais (angl. drill key) ir modifikuotu grąžtu (angl. mounted drill) (pav. 13). Tarp gidų su fiksuojančiomis vinutėmis ir be jų nustatytas didesnis implanto padėties tikslumas nefiksuotams gidams (1.092mm, SE: 0.146; 1.127mm, SE: 0.135) (pav. 21). Nustatytas 1.274mm (SE: 0.101) implantacijos laisva ranka nuokrypis, tuo tarpu gidinė implantacija pasižymėjo mažesniu nuokrypiu – 0.978mm (SE: 0.051) (pav. 18). Lyginant gidinės implantacijos tipus - nustatyta, jog pilnai gidinė implantacija yra tiksliausia (1.009mm, SE: 0.090) (pav. 19). Iš gautų rezultatų, statistiškas reikšmingumas
nustatytas tik gido atramos pogrupyje bei pogrupyje, kuriame lygintas implantų sriegimas laisva ranka su gidine implantacija (lentelė Nr.3).
27 33 iš 36 į metaanalizę įtrauktų mokslinių straipsnių nurodė nuokrypį ties implanto viršūne. Iš viso išanalizuota 3264 implantų viršūnių nuokrypių, kurių bendras vidutinis nuokrypis siekė 1.42mm (95% CI: 1.275, 1.575, SE: 0.072) (pav. 7). Tarp studijų vidutinis implanto viršūnės nuokrypis svyravo nuo 0.37mm (95% CI: 0.305, 0.435, SE: 0.033) [59] iki 2.86mm (95% CI: 2.213, 2.587, SE: 0.095) [60]. Didžiausias individualus implanto viršūnės nuokrypis buvo 8.73mm [57]. Rezultatai buvo heterogeniški (I²=99.43, p<0.01). Atsižvelgiant į klinikinius faktorius tiriančių pogrupių analizę – nuokrypis, atliekant gidinę implantacija atviroje srityje (Kennedy I arba II klasės), buvo mažesnis, nei tarpe tarp dantų (Kennedy III arba IV klasės) (1.269mm, SE: 0.200; 1.273mm, SE: 0.129) (pav. 23). Implantuojant burnos priekiniame segmente gautas mažesnis nuokrypis, nei implantuojant galiniame segmente (1.139mm, SE: 0.248; 1.295mm, SE: 0.265) (pav. 26). Lyginant gidinę implantaciją tarp žandikaulių gautas mažesnis tikslumas viršutiniame žandikaulyje (1.357mm, SE: 0.075; 1.307mm, SE: 0.090) (pav. 27). Palyginus gidinę implantaciją pilnai ir nepilnai bedančiams žandikauliams, tikslesnė implanto padėtis nustatyta dalinai
bedančiams žandikauliams (1.042mm, SE: 0.144; 1.338mm, SE: 0.118) (pav. 28). Mažiausias nuokrypis gautas gidui, kurio atrama buvo dantys (1.109mm, SE: 0.128) (pav. 29). Belopės operacijos metu įsriegto implanto viršūnės nuokrypis buvo mažesnis, lyginant su nuokrypiu operacijos metu su pilno storio atkeltu gleivinės-antkaulio lopu, (1.269mm, SE: 0.105; 1.308mm, SE: 0.165) (pav. 32). Implantacijos defekto burnoje (pavienė, daugybinė) atžvilgiu nustatytas mažesnis nuokrypis pavienei implantacijai (1.300mm, SE: 0.245; 1.401mm, SE: 0.108) (pav. 34). Atsižvelgiant į chirurginių gidų mechaninius faktorius tiriančių pogrupių analizę – gidai naudoję grąžtus su lazerine žyma vertikaliai kontrolei (angl. laser marking) pasižymėjo mažesniu tikslumu, nei modifikuoti grąžtai su mechaniniu stabdikliu (angl. mounted stopper) (1.656mm, SE: 0.207; 1.302mm, SE: 0.093) (pav. 24). Mažesnis implantų nuokrypis nustatytas dvigubos įvorės (angl. double sleeve) pogrupyje, lyginant su įvorėmis su pernešėjais (angl. drill key) (0.989mm, SE: 0.179; 1.373mm, SE: 0.084) (pav. 25). Nustatytas 1.526mm (SE: 0.126) implantacijos laisva ranka nuokrypis, tuo tarpu gidinė statiška implantacija pasižymėjo mažesniu nuokrypiu - 1.235mm (SE: 0.068) (pav. 30). Lyginant gidinės implantacijos tipus - nustatyta, jog pilnai gidinė implantacija yra tiksliausia (1.283mm, SE: 0.093) (pav. 31). Vertinant implanto viršūnės nuokrypį tarp fiksuotų ir nefiksuotų gidų, didesniu tikslumu pasižymėjo fiksuoti gidai (1.317mm, SE: 0.124; 1.400mm, SE: 0.134) (pav. 33). Iš gautų rezultatų, statistiškas reikšmingumas nustatytas tik įvorės dizaino
pogrupyje, gido atramos pogrupyje bei pogrupyje, kuriame lygintas implantų sriegimas laisva ranka su gidine implantacija (lentelė Nr.4).
28 3D implanto gylio nuokrypis
22 iš 37 autorių pateikė implanto gylio nuokrypio matavimus. Iš viso išanalizuota 1915 implantų gylio nuokrypių. Bendras vidutinis implantų gylio nuokrypis buvo 0.415mm (95% CI: 0.317, 0.514, SE: 0.096) (pav. 8). Tarp studijų vidutinis implanto gylio nuokrypis svyravo nuo -0.32mm (95% CI: -0.688, 0.048, SE: 0.188) [8] iki 1.24mm (95% CI: 0.942, 1.538, SE: 0.152) [66]. Didžiausias individualus implanto gylio nuokrypis buvo 4.70mm [55]. Rezultatai buvo
heterogeniški (I²=97.13, p<0.001). Atsižvelgiant į chirurginių gidų mechaninius faktorius tiriančių pogrupių analizę – grąžtai su vizualine vertikalia kontrole (angl. laser marking) pasižymėjo
mažesniu tikslumu, nei mechaninė kontrolė (angl. mounted stopper) (0.792mm, SE: 0.230; 0.370mm, SE: 0.073) (pav. 47). Modifikuoto grąžto dizaino įvorės sistemos (angl. mounted drill) pasižymėjo mažesniu gylio nuokrypiu, lyginant su ivorėmis su pernešėjais (angl. drill key) (0.147mm, SE: 0.087; 0.589mm, SE: 0.069) (pav. 48). Fiksuoti gidai buvo tikslesni, lyginant su nefiksuotais (0.415mm, SE: 0.094; 0.557mm, SE: 0.095) (pav. 56). Nustatytas 0.670mm (SE: 0.198) implantacijos laisva ranka nuokrypis, tuo tarpu gidinė statiška implantacija pasižymėjo mažesniu nuokrypiu – 0.395mm (SE: 0.070) (pav. 53). Lyginant gidinės implantacijos tipus - nustatyta, jog pilotinio grąžto gidinė implantacija yra tiksliausia (0.110mm, SE: 0.296) (pav. 54). Atsižvelgiant į klinikinius faktorius tiriančių pogrupių analizę – implantuojant burnos priekiniame segmente gautas tikslesnis rezultatas, nei galiniame segmente (0.360mm, SE: 0.051; 0.485mm, SE: 0.074) (pav. 49). Implantacija tikslesnė viršutiniame žandikaulyje (0.104mm, SE: 0.182; 0.216mm, SE: 0.243) (pav. 50). Gidinė implantacija dalinai bedančiuose žandikauliuose mažiau tiksli, nei pilnai bedančiuose (0.225mm, SE: 0.106; 0.439mm, SE: 0.089) ir tiksliausia, kai gido atrama buvo gleivinė (-0.184mm, SE: 0.227) (pav. 51-52). Belopės operacijos metu įsriegto implanto gylio nuokrypis nustatytas 0.324mm (SE: 0.079), operacijos su atkeltu gleivinės-antkaulio lopu implanto nuokrypis – 0.284mm (SE: 0.153) (pav. 55). Implantacijos defekto burnoje (pavienė, daugybinė) atžvilgiu buvo nustatyta, jog daugybinė implantacija buvo tikslesnė (0.349mm, SE: 0.105;
0.960mm, SE: 0.271) (pav. 57). Iš gautų rezultatų, statistiškas reikšmingumas nustatytas tik įvorės dizaino bei defekto burnoje (pavienis, daugybinis) pogrupiuose (lentelė Nr.6).
29 33 iš 37 publikacijų pateikė implanto kampinį ašies nuokrypį. Iš viso buvo ištirta 3508 implantų ašiniai nuokrypiai. Bendras vidutinis kampinis ašies nuokrypis buvo 3.49° (95% CI: 3.228, 3.756, SE: 0.135), (pav. 9), ir tarp studijų svyravo nuo 1.06° [13] (95% CI: 1.028, 3.756, SE: 0.143) iki 6.53° (95% CI: 4.252, 7.588, SE: 0.341) [38]. Maksimalus užfiksuotas individualus kampinis ašies nuokrypis buvo 21.16° [50]. Gauti rezultatai buvo heterogeniški (I²=98.762, p<0.02). Atsižvelgiant į klinikinius faktorius tiriančių pogrupių analizę - gidinė implantacija atviroje srityje (Kennedy I arba II klasės) buvo tikslesnė, nei tarpe tarp dantų (Kennedy III arba IV klasės) (2.679°, SE: 0.302; 2.718°, SE: 0.186) (pav. 35). Implantuojant burnos priekiniame segmente, buvo gautas mažesnis nuokrypis nei implantuojant galiniame segmente (3.023°, SE: 0.686; 3.389°, SE: 0.728) (pav. 38). Palyginus gidinę implantaciją tarp žandikaulių gautas tikslesnis rezultatas viršutiniame
žandikaulyje (2.910°, SE: 0.183; 2.974°, SE: 0.728) (pav. 39). Implantacija tikslesnė, kai implantas per gidą sriegiamas nepilnai bedančiui žandikauliui (2.465°, SE: 0.164; 3.168°, SE: 0.146) (pav. 40). Mažiausias nuokrypis gautas gidui, kurio atrama buvo dantys (2.574°, SE: 0.181), antro pagal tikslumą gido atrama buvo kaulas, ant kurio šis fiksuojamas su ne mažiau kaip 3-omis fiksavimo vinutėmis (2.948°, SE: 0.498). Mažiausias tikslumas gautas gidui, kuris dedamas ant kaulo be fiksavimo vinučių (4.327°, SE: 0.396) (pav. 41). Belopės operacijos metu įsriegto implanto nuokrypis buvo 2.959° (SE: 0.140), operacijos metu su pilno storio atkeltu gleivinės-antkaulio lopu, implanto nuokrypis buvo 3.222° (SE: 0.241) (pav. 44). Implantacijos defekto burnoje
(pavienė, daugybinė) atžvilgiu buvo nustatytas mažesnis nuokrypis pavienei implantacijai (3.032°, SE: 0.379; 3.323°, SE: 0.154) (pav. 46).
Atsižvelgiant į chirurginių gidų mechaninius faktorius tiriančių pogrupių analizę – gidai su lazerine žyma (angl. laser marking) pasižymėjo mažesniu tikslumu, nei modifikuotas grąžtas su įtaisyta kontrole (angl. mounted stopper) (3.069°, SE: 0.144; 4.037°, SE: 0.357) (pav. 36). Modifikuotas grąžtas (angl. mounted drill) pasižymėjo mažiausiu nuokrypiu (2.976°, SE: 0.279) palyginus su įvorėmis su pernešėjais (angl. drill key) ir dviguba įvore (angl. double sleeve) (pav. 37). Nustatytas 4.037° (SE: 0.276) implantacijos laisva ranka nuokrypis, tuo tarpu gidinė statiška implantacija pasižymėjo mažesniu nuokrypiu - 3.104° (SE: 0.141) (pav. 42). Lyginant gidinės implantacijos tipus - nustatyta, jog pilnai gidinė implantacija yra tiksliausia (3.064°, SE: 0.144) (pav. 43). Vertinant kampinį ašies nuokrypį tarp fiksuotų ir nefiksuotų gidų – fiksuoti gidai pasižymėjo didesniu tikslumu (3.090°, SE: 0.181; 3.514°, SE: 0.228) (pav. 45). Iš gautų rezultatų, statistiškas reikšmingumas nustatytas tik gido vertikalios kontrolės pogrupyje; gido atramos pogrupyje; pogrupyje, kuriame lygintas implantų sriegimas laisva ranka su gidine implantacija; gidinės implantacjios tipo pogrupyje; pogrupyje, kuriame lyginti dalinai ir pilnai bedančiai žandikauliai (lentelė Nr.5).
31 Rezultatų apibendrinimas
Šioje metaanalizėje gautas bendras nuokrypis ties implanto kakleliu buvo 1.14mm (95% CI: 1.016, 1.268, SE: 0.064), ties viršūne 1.42mm (95% CI: 1.275, 1.575, SE: 0.072). Implanto gylio
nuokrypis buvo 0.415mm (95% CI: 0.317, 0.514, SE: 0.096), kampinis ašies nuokrypis 3.49° (95% CI: 3.228, 3.756, SE: 0.135). Statistiškai reikšmingų skirtumų buvo rasta pogrupiuose, kuriuose buvo analizuojama: gido vertikali kontrolė, gido įvorės dizainas, gido atrama, implantacijos būdas (lyginant gidinę implantaciją su įprasta), gidinės implantacijos tipai, defektas burnoje
(daugybinė/pavienė implantacija). Statistiškai nereikšmingus rezultatus galima vertinti kaip tendencijas. Didesnis tikslumas nustatytas gidams su fiksuojančiomis vinutėmis, implantuojant tarpe tarp dantų, dalinai bedančiams pacientams, taikant belopę operacijos metodiką Visi nuokrypiai, suskirstyti pagal pogrupius, išsamiai pateikti lentelėse Nr. 3-6.
32 DISKUSIJA
Ši metaanalizė skirta sistemiškai apžvelgti mokslinę literatūrą apie klinikinių ir techninių parametrų įtaką implantacijos tikslumui naudojant individualius statiškus chirurginius gidus. Metaanalizėje nustatytas aukštas heterogeniškumas (I²>98%) tarp klinikinių tyrimų. Aukštas hetoregeniškumas buvo tikėtinas prieš atliekant metaanalizę dėl skirtingų klinikinių tyrimų pobūdžių (stebėjimo tyrimai ir atsitiktinės imties tyrimai), nestandartizuotų metodologijų ir klinikinių bei demografinių tiriamųjų skirtumų. Dėl šios priežasties statistinei analizei naudotas atvirkštinės svertinės dispersijos atsitiktinio efekto modelis. Remiantis Jung ir kolegomis [16], nuspręsta neatsižvelgti į aukštą heterogeniškumą ir vistiek atlikti metaanalizę. Šis
heterogeniškumas buvo pastebėtas ir visose iki šiol viešai publikuotose metaanalizėse šia tema [3,9,68-69].
Galutinis implantacijos tikslumas naudojant individualius chirurginius statiškus gidus priklauso nuo kumuliatyvių paklaidų atsiradančių paciento ištyrimo, chirurginio gido ir implanto pozicijos planavimo, gido gamybos ir panaudojimo etapuose. Priimta, jog 2 mm implanto nuokrypis yra kliniškai reikšmingas, nes tokio atstumo rekomenduojama laikytis iki šalia esančių anatominių struktūrų [60]. Todėl svarbu išsiaiškinti ar naudojant chirurginius gidus išlaikomas šis saugus atstutmas ir kas lemia implantų padėties nuokrypį.
Šiame tyrime koncentruotasi į klinikinių faktorių ir techninių gido savybių įtaką gidinės
implantacijos tikslumui. Todėl kiti galimi tikslumui įtakos turintys faktoriai buvo eliminuoti arba ignoruoti kaip neturintys ar turintys tik minimalią potencialą įtaką implatacijos tikslumui. Šie sprendimai buvo priimti remiantis ankstesnėmis mokslinėmis apžvalgomis ir jose aprašomais rezultatais bei sudarant publikacijų įtraukimo ir atmetimo kriterijus. Analizuoti klinikiniai faktoriai – operuotas žandikaulis, defekto klasė, vieta ir dydis dantų eilėje, implantų kiekis vienos
implantacijos metu, gleivinės-antkaulio lopo atkėlimas. Tuo tarpu analizuotos ir gido sąvybės – gido atrama, fiksacijos būdas, implantacijos per gidą etapai, vedančiosios gido įvorės
mechanizmas, vertikalios gręžimo kontrolės būdas. Autorių duomenimis tai yra pirmoji sisteminė apžvalga ir metaanalizė, kurioje vertinama pastarųjų techninių gido savybių įtaką implantacijos tikslumui.
Į metaanalizę įtraukti tik klinikiniai tyrimai su pacientais, nes apžvalgos tikslas yra klinikinio tikslumo vertinimas ir galimybė pateikti klinikines rekomendacijas. Tyrimai su anatominiais modeliais neįtraukti, nes nuokrypiams atsirasti papildomos įtakos turi ir faktoriai, kurių klinikinėse situacijose nėra – anatominio modelio gamyba, modelio skenavimas ir duomenų apdorojimas programinėse įrangose, paklaidos dėl skirtingo medžiagų radiokontrastiškumo [43,70,71]. Taip pat
33 sąlygos atlikti implantacijos simuliacijas ant anatominių modelių yra patogesnės nei burnoje. Nesant anatominių ir fiziologinių faktorių apribojančių judėsius (skruostai, liežuvis, burnos dugnas, išsižiojimas) yra lengviau manipuliuoti gidu ir atsiranda galimybė naudoti didesnes amplitudes grąžtui nukreipti per gido įvorę [64]. Dėl panašių priežasčių neįtraukti ir tyrimai su negyvais žmonėmis. Noharet ir kt. [72] tyrime nustatyti reikšmingi skirtumai tarp tyrimų su gyvais ir formaline konservuotais negyvais žmonėmis. Reziumuota, kad formalino sukeliama kaulo demineralizacija turi esminės įtakos rezultatams. Taip pat nurodoma, jog kriogeninis
konservavimas turi daugiausiai potencialo norint išsaugoti kaulo struktūrines ir morfologines sąvybes kuo mažiau pakitusias po mirties, tačiau šis fizinis metodas stipriai paveikia minkštųjų audinių (gleivinės) savybes. Šių tyrimų nesuderinamumas aprašytas Tahmaseb ir kt. atliktoje apžvalgoje ir nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp tyrimų su pacientais ir tyrimų ant modelių ar negyvais žmonėmis šia tema [3]. Taigi, tyrimų rezultatų atliktų su modeliais ir negyvais žmonėmis lyginimas su rezultatais gautais iš tyrimų su pacientais šiuo atveju nėra moksliškai racionalus.
Apžvalgoje ir metaanalizėje nuspręsta ignoruoti autorių naudotą kompiuterinės tomografijos rūšį pacientui ištirti. Toks sprendimas pagrįstas Arisan ir kt. [73], Poeschl ir kt. [74] atliktų tyrimų rezultatais, kuriuose nenustatyta reikšminga įtaka implantacijos ir gido planavimui naudojant kūginio pluošto (KPKT) ir daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijas (DSKT). Šią tezę patvirtino ir Zhou ir kt. atlikta metaanalizė, kurioje tyrimų rezultatai buvo traktuojami lygiavertiškai nepriklausomai nuo tyrime naudotos tomografijos rūšies [21].
Šioje metaanalizėje ignoruotas ir operuojančio gydytojo patirties faktorius. Šis faktorius
pavieniuose tyrimuose išskiriamas kaip galintis turėti įtakos klinikiniams rezultatams. Tačiau taip pat jis nėra standartizuotas ir tyrimuose retai minimas. Šia tema atliktų tyrimų atsižvelgiančių į gydytojo patirtį rezultatai – kontraversiški. Dalis tyrimų nustatė reikšmingus implantacijos
tikslumo skirtumus lyginant gydytojus pagal jų patirtį implantacijoje [50, 75, 76]. Tačiau patirties kaip faktoriaus apibrėžimas tyrimuose skirtingas bei ne visada nurodoma ar ta patirtis yra atliekant gidinę, ar standartinę, ar abi implantacijos metodikas. Dalis autorių patirtį vertina pagal
implantacijų kiekį, kiti pagal klinikinę patirtį metais. Štai Hinckfuss ir kt. [77] tyrime nepatyrusių gydytojų grupę sudarė – odontologijos absolventai, visiškai neturėję klinikinės patirties, o
patyrusių – jų dėstytojai su skirtinga patirtimi, todėl tokio tyrimo rezultatas neatsako į klausimą kokią įtaką turi klinikinės patirties dydis. Patirties definicijos neapibrėžtumas ir nevienodumas tyrimuose neleidžia remtis juo kaip patikimu faktoriumi. Juolab, yra publikacijų nustatančių, kad gydytojo patirtis neturi statistiškai reikšmingos įtakos implantų padėties tikslumui [36, 47, 77].
34 Taigi, vertinti ar gydytojo patirtis turi įtakos gidinės implantacijos tikslumui atsižvelgiant į šiuo metu prieinamus tyrimus nėra įmanoma.
Matavimo metodikos skyrėsi tarp autorių tiek dėl skirtumų tarp kompiuterinių įrangų, tiek dėl pasirinktų matavimo būdų. Ne visose publikacijose x, y ir z ašys atitiko meziodistalinę, bukolingvalinę ir apikokoronalinę kryptis. Neaiškumu taip pat kilo ir dėl to, ar autoriai atlikto matavimus trimatėje ar dvimatėje erdvėje. Norint eliminuoti galimas paklaidas dėl šių skirtumų buvo išsiųstos užklausos autoriams dėl duomenų patikslinimo. Autoriams neatsakius į užduotus klausimus apie minėtas problemus ir išlikus neaiškumams – jų tyrimai nebuvo įtraukiami į metaanalizę. Likusių autorių rezultatai standartizuoti ir įtraukti į metaanalizę.
Europos osteointegracijos sutarimu statiški chirurginiai gidai skirstomi į pilotinius, pusiau
vedančius ir pilno vedimo chirurginius gidus. Nepaisant jų dizainų skirtumų, esminis faktorius kuo jie skiriasi, tai etapų laisva ranka skaičiumi. Pilotinio gido metu per gida vedamas tik pilotinis grąžtas, pusiau vedančiu gidu visi gręžimo etapai atliekami per gidą, o implanto įsriegimas – laisva ranka, tuo tarpu – pilno vedimo gidu visi implantacijos žingsniai atliekami per gidą. Į metaanalizę buvo įtraukti ir tie tyrimai, kuriuose implanto sriegimas galėjo būti atliekamas laisva ranka (angl. pilot drill guided, half guided) [9]. Vertinant gidinės implantacijos tikslumą, nuokrypiai vertinti visų rezultatų bendrai bei atsižvelgus į grupavimą pagal gidinės implatacijos metodą.
Gidinės implantacijos tikslumas
Gautus bendrus nuokrypius lyginti su ankstesnėmis literatūros apžvalgomis ir metaanalizėmis yra sunku, nes dalis jų į apžvalgas įtraukė priešklinikinius ir tyrimus su negyvais žmonėmis [16,9,78]. Šioje metaanalizėje gauti per statiškus chirurginius gidus sriegtų implantų padėties nuokrypiai lyginant su suplanuota padėtimi ties implanto kakleliu buvo 1.14mm (95% CI: 1.016, 1.268, SE: 0.064), ties implanto viršūne - 1.42mm (95% CI: 1.275, 1.575, SE: 0.072), kampinis ašies - 3.49°. Gauti rezultatai panašūs į ankstesnėse metaanalizėse nustatytus vidutinius nuokrypius, kuriose nuokrypiai svyruoja 0.99 mm [9] - 1,25mm [21] ties implanto kakleliu, 1.24 mm [9] - 1.96 mm [68] ties implanto viršūne ir 3.5° [19] - 5.7° [68] per implanto ašį.
Didžiausi individualūs nuokrypiai ties implanto kakleliu ir viršūne gauti Verhamme ir kolegų [57] - atitinkamai 7.812mm ties kakleliu ir 8.73mm ties viršūne. Svarbu paminėti, jog šiame tyrime implantai buvo sriegiami kartu atliekant kaulo augmentaciją. Todėl didelį nuokrypį autoriai paaiškina grąžto, vedamo per gido įvorę nukrypimu link augmentato dėl mažesnio pasipriešinimo lyginant su nuosavu kaulu. Maksimalus užfiksuotas individualus kampinis ašies nuokrypis buvo
35 21.16° [50]. Cassetta ir kt. šį nuokrypį nustatė toje pacientų grupėje, kurioje implantų įsriegimas buvo atliktas laisva ranka, t.y. buvo naudojama pusiau gidinė implantacija, o gleivinę atramai naudoję gidai nebuvo fiksuojami su vinutėmis. Kitose šio tyrimo pacientų grupėse nuokrypiai buvo žymiai mažesni.
Vidutinis per gidą sriegtų implantų vertikalus nuokrypis apžvalgose svyruoja tarp 0.2mm [19] ir 0.64mm [21]. Šiame tyrime vidutinis implantų vertikalus nuokrypis buvo 0.415mm (95% CI: 0.317, 0.514, SE: 0.096). Šis vidurkis mažesnis nei anksčiau minėtas kliniškai reikšmingumas 2mm nuokrypiu. Tačiau rezultatų amplitudė plati. Didžiausias gylio nuokrypis nustatytas Sun ir kolegų [55] publikacijoje – 4.70mm. Autoriai teigia, jog chirurginio gido deformacija gamybos metu galėjo sukelti šį gylio nuokrypį. Svarbu paminėti, jog šiame tyrime buvo naudojami gidai, kurių atrama buvo gleivinė, kurio atraminės sąvybės keičiasi po anestetikų suleidimo, nes gleivinės paburkimas gali lemti prastą chirurginio gido adaptaciją. Be to, šis maksimalus nustatytas
apatiniame žandikaulyje. Tai galima sieti, su diesniu gido atramos paviršiaus plotu viršutiniame žandikaulyje, kur gido atramai panaudojama ne tik alveolinės ataugos gleivinė, bet ir gomurys. Taip pat vertikalaus nuokrypių vidurkį gali iškraipyti ir tyrimuose neigiama skaitine verte
pateikiami vertikalūs nuokrypiai. Tai atliekama tada, kai reali implanto padėtis yra koronaliau, o ne apikaliau planuotos implanto padėties. Norint specifiškai vertinti anatominių struktūrų, gretimų dantų ar implantų pažeidimo rizikas, šiuos nuokrypius reikėtų atmesti.
Atsižvelgiant į šiuos rezultatus galima teigti, kad statiškų gidų naudojimas gali būti sėkmingai naudojamas virtualaus plano pernešimui į klinikinę situacija su pakankamu tikslumu. Nustatyto dydžio nuokrypiai nereikalautų nestandartinių protezavimo sprendimų (individualių ar kampinių atramų) ir neviršija apibrėžto, kliniškai svarbaus 2 mm nuokrypio. Tačiau galimų kliniškai reikšmingų padėties nuokrypų rizika išlieka. Individualiuose tyrimuose nustatomi didesni nei vidurkis nuokrypiai turi įtakos estetiniams rezultatams, protezavimo planui ir aplinkinių anatominių struktūrų, dantų ir implantų pažeidimo rizikai.
Visuose matavimuose išskyrus implanto gylio nuokrypio, gautos statistiškai reikšmingos mažesnės nuokrypių reikšmės lyginant gidinę implantaciją su implantacija laisva ranka. Gidinės
implantacijos tipai skiriasi tarpusavyje – todėl buvo svarbu šiuos skirtumus palyginti atskirame pogrupyje. Tiksliausias implantacijos būdas nustatytas taikant pilnai gidinę implantaciją, kuomet ne tik osteotomija, bet ir implanto įsriegimas vyksta per gidą. Pusiau gidinę implantaciją lyginti su gidinę implantaciją, kuomet tik pilotinis osteotomijos grąžtas vedamas per gidą, yra problematiška, nes kai kuriuose matavimuose, kaip pvz. implanto gylio nuokrypio matavime, duomenis apie pilotinio grąžto gidinę implantacija pateikusi yra tik viena publikacija [34], kas galėjo iškreipti
