KLINIKINIS IMPLANTŲ SRIEGIMO TIKSLUMAS NAUDOJANT STATIŠKUS IMPLANTACIJOS GIDUS. METAANALIZĖ

Algimantas Gaubys

KLINIKINIS IMPLANTŲ SRIEGIMO TIKSLUMAS

NAUDOJANT STATIŠKUS IMPLANTACIJOS GIDUS.

METAANALIZĖ

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas Lektorius, Gintaras Janužis

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

KLINIKINIS IMPLANTŲ SRIEGIMO TIKSLUMAS NAUDOJANT STATIŠKUS IMPLANTACIJOS GIDUS. METAANALIZĖ

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko magistrantas ... (parašas)

... (vardas pavardė, kursas, grupė)

20....m. ... (mėnuo, diena)

Darbo vadovas ... (parašas)

... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 20....m. ...

(mėnuo, diena)

MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO

MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas: ... Recenzentas: ...

(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas) Recenzavimo data: ...

Eil.

Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai

BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne

1

Santrauka (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0.1 0

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4 Įvadas,

tikslas uždaviniai

(1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,

aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,

tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0

7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)

Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0

8

Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)

0,4 0,2 0

9

Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos

data?

0,2 0,1 0

10

Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir

atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių

derinius)? 11

Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?

0,4 0,2 0

12

Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?

0,4 0,2 0

13

Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?

0,4 0,2 0

14

Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši

informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?

0,2 0,1 0

15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo

rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0

16

Duomenų sisteminimas

bei analizė (2,2 balo)

Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?

0,6 0,3 0

17

Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo

laikotarpis, tiriamųjų tipas)?

0,6 0,3 0

18

Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?

0,4 0,2 0

19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys

lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0

20

Rezultatų aptarimas (1,4 balo)

Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir

nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0

21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos

trūkumai? 0,6 0,3 0

22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0

23 _Išvados

(0,5 balo)

Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,

iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0

24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0

25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

26

Literatūros sąrašas (1 balas)

Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas

pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0

27

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?

0,2 0,1 0

tinkamas moksliniam darbui? 29

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni

kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą

temą? +0,2 +0,1 0

31

Praktinės rekomendaci

jos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar

jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0

32

Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?

+1 +0,5 0

33

Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?

+2 +1 0

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

34

Bendri reikalavimai

Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)

15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)

35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas

36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo

rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai

37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,

moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas

38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio

raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas

39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,

struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo

-0,5 balo

40 Plagiato kiekis darbe

>20% (nevert.

) 41

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir

yra tikslus?

-0,2 balo -0,5 balo

42

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?

-0,2 balo -0,5 balo

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir

santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo

-0,5 balo 44

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?

-0,2 balo -0,5 balo

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.

Recenzento pastabos:

TURINYS

1.2 Sisteminė darbų atranka……….. 12

1.3 Duomenų atranka……… 14

1.4 Statistinė analizė………. 16

2 REZULTATAI……… 17

2.1 Sisteminė straipsnių atranka………... 17

2.2 Straipsnių charakteristikos ir bendrinė informacija……… 17

2.3 Linijinis implanto kaklelio nuokrypis………. 18

2.4 Linijinis implanto viršūnės nuokrypis……… 19

2.5 Kampinis implanto ašies nuokrypis……… 19

2.6 Linijinis implanto įsriegimo gylio nuokrypis………. 20

2.7 Rezultatų apibendrinimas……… 21 DISKUSIJA……… 22 IŠVADOS………... 25 KLINIKINĖS REKOMENDACIJOS... 26 LITERATŪROS SĄRAŠAS……….. 27 PRIEDAI………. 33

KLINIKINIS IMPLANTŲ SRIEGIMO TIKSLUMAS NAUDOJANT

STATIŠKUS IMPLANTACIJOS GIDUS. METAANALIZĖ

SANTRAUKA

Problemos aktualumas: Implantuojančiam gydytojui privaloma žinoti potencialius gidinės implantacijos nuokrypius ir šiomis žiniomis vadovautis savo klinikinėje praktikoje.

Darbo tikslas: Nustatyti skirtingomis operacinėmis sąlygomis statiškų gidų pagalba įsriegtų implantų tikslumą.

Medžiaga ir metodai: Atlikta sisteminė mokslinių darbų paieška ir atranka PubMed (Medline) duomenų bazėje. Ieškota klinikinių studijų, publikuotų tarp 2012.09.01d. ir 2017.09.01d. Tyrimuose turėjo dalyvauti ne mažiau, nei 10 pacientų. Implantacijos procedūra turėjo būti atliekama naudojant statišką chirurginį gidą, žmonėms in vivo. Įsriegto implanto tikslumas turėjo būti tikrinamas lyginant prieš iš po operacijos atliktos kompiuterinės tomografijos duomenis. Atlikta metaanalizė apskaičiuojant vidutinius implantų kaklelių, viršūnių, ašių bei gylio nuokrypius. Nustatant skirtingų implantacijos metodikų daromą įtaką implanto pozicijos nuokrypiams atliktos metaregresinės analizės grupuojant tyrimus pagal operacijos metodiką, implanto sriegimo būdą, žandikaulį, gido atramos tipą bei gido fiksacijos būdą.

Rezultatai: Į metaanalizę atrinkti 19 tyrimų. Išanalizuoti 1872 implantų duomenys.Vidutinis implanto kaklelio nuokrypis: 1.25mm (95% pasikliautinumo intervalas (toliau- CI): 1.00, 1.51). Vidutinis implanto viršūnės nuokrypis: 1.52mm (95% CI: 1.18, 1.86). Vidutinis kampinis implanto ašies nuokrypis: 3.47o (95% CI: 3.01, 3.94). Vidutinis implanto gylio nuokrypis: 0.15mm (95% CI: -0.36, 0.66). Teigiamą įtaką implantų sriegimo tikslumui darė šios grupės: atvira operacijos metodika, implanto sriegimas per chirurginį gidą ir chirurginio gido fiksavimas.

Išvados: Implantacijos metodika, implanto įsriegimo būdas, žandikaulis, gido fiksacijos sritis bei būdas daro įtaką implanto padėties nuokrypiui. Norint gauti didesnį statistinį reikšmingumą tiriant implantacijos metodikų įtaką implantų nuokrypiui reikalinga atlikti daugiau klinikinių tyrimų.

MeSH terminai: Dental Dental Implant; Computer-Aided Surgery, Cone-Beam Computed Tomography, Software.

ACCURACY OF DENTAL IMPLANTS INSERTED IN CLINICAL STUDIES USING STATIC IMPLANTATION GUIDES. META-ANALYSIS

SUMMARY

Relevance of the study:Clinicians using the guided surgical approach must be aware of the potential implant position deviations and should use this knowledge in clinical practice.

Aim: To determine the accuracy of implants inserted using static implantation guides in different operating conditions.

Material and the methods: A systematic search for clinical studies published between 2012.09.01 and 2017.09.01 was performed in the PubMed online library. The implantation procedure had to be performed on humans in vivo by using a static surgical guide. Pre and postsurgical CT scans were compared to evaluate the deviation of implants. A meta-analyses was performed to calculate the mean implant abutment, apex, depth and axis deviations. A meta-regression analyses was performed by grouping study subgroups according to the method of surgery, implant insertion, jaw, guide support tissue, and the method of guide fixation.

Results:19 studies were included in the meta-analysis. Data on 1872 implants were analyzed. Mean deviation was 1.25mm (95% CI: 1.00, 1.51) at the implant entry point and 1.52mm (95% CI: 1.18, 1.86) at the apex. Mean axis deviation was 3.47o (95% CI: 3.01, 3.94). Depth deviation was 0.15mm (95% CI: -0.36, 0.66). The following groups had a positive influence on the implant precision: open surgical technique, fully guided implant insertion and fixation of the surgical guide.

Conclusions: The surgical technique, implant insertion method, jaw, guide supporting tissue and fixation has an effect on the deviation of inserted implants. However, in order to get a greater statistical power more clinical trials are required.

MeSH terms: Dental Implant; Computer-Aided Surgery, Cone-Beam Computed Tomography, Software

10

ĮVADAS

Vienas pagrindinių dantų implantacijos uždavinių yra tikslus implanto įsriegimas į bedantę žandikaulio sritį. Šiam tikslui pasiekti implantuojantis gydytojas privalo atlikti išsamų priešoperacinį paciento ištyrimą. Seniau, burnos, veido ir žandikaulių chirurgai implantacijos sritis tirdavo ortopantomogramose, periapikalinėse, sukandimo, cefalometrinėse ir kitokiose dvimatėse rentgeno nuotraukose. Planuojant implantaciją esant sudėtingai anatominei situacijai, dvimatis vaizdas negali tiksliai perteikti esamos žandikaulio būklės, to pasekoje didėja rizika pažeisti svarbias anatomines struktūras arba perforavus kortikalinę kaulo sienelę patekti į minkštuosius audinius. Atsižvelgiant į tai, implantuojantys gydytojai kartais sriegdavo implantus į tas sritis, kuriose būdavo didesnis kaulo kiekis, tačiau jos nebūdavo optimalios būsimai protezo konstrukcijai [1]. Klinikinėje odontologijos praktikoje paplitus kompiuterinės tomografijos naudojimui, 2005 metais pasaulinėje rinkoje atsirado pirma pilnai gidinės implantacijos sistema (NobelProcera/NobelGuide (NobelBiocare, Ciurichas, Šveicarija) [2]. Ši sistema sukurta siekiant pagerinti klinikinius implantacijos rezultatus, gydytojui suteikti puikią operacinę kontrolę ir pasiekti itin tikslias implantų pozicijas, leidžiančias implantus sriegti anatomiškai sudėtingomis situacijomis [1]. Šiuo metu implantologijoje yra naudojama daug skirtingų implantacijos planavimo bei sriegimo sistemų. Jos klasifikuojamos į dvi pagrindines grupes: Statišką gidinę implantaciją bei dinaminę kompiuterinę navigaciją [3]. Šioje literatūros apžvalgoje yra nagrinėjama tik statiška gidinė implantacija. Laisva ranka sriegiant implantus sudėtingose anatominėse padėtyse yra sunku reguliariai pasiekti idealią implanto padėtį [4,5]. Tuo tarpu statiškos gidinės implantacijos sistemos pasižymi operaciniais gidais, kurių pagalba yra pasiekiama tiksli osteotomijos pozicija, kampinė padėtis bei gylis.

Nepaisant tobulėjančių chirurginių gidų planavimo bei gamybos sistemų, vis dar išlieka paklaidos tarp planuotų bei įsriegtų implantų pozicijų [5]. Šios paklaidos atsiranda dėl įvairių priežasčių: priešoperacinės kompiuterinės tomografijos iškraipymai ir artefaktai [6,7], chirurginio gido gamybos metu atsirandančios paklaidos [5,8-10], gido pozicijos paklaida, fiksuojant jį burnos ertmėje [11-13] bei osteotomijos judesių laisvumas, atsirandantis dėl mechaninės preparavimo cilindrų tolerancijos [14]. Gidą pozicionuojant ir fiksuojant ant gleivinės, jos storis taip pat lemia implantų pozicijos paklaidas [15,16]. Šias paklaidas lemia anatominiai, rentgenologiniai bei gido gamybos technologijų netikslumai, kurių išvengti klinikinėje praktikoje nėra realu, todėl bendra gidinių implantacijos sistemų paklaida dėl techninių apribojimų yra ne mažesnė, nei 0,5mm [5]. Apart minėtų paklaidų šaltinių,

11

mokslinėje literatūroje minimi ir kiti faktoriai, galintys lemti implantacijos tikslumą: belopė arba atvira operacijos metodika [17], implanto įsriegimas naudojant arba nenaudojant gido [1,5], chirurginio gido fiksavimas [5,17] bei atramos tipas [18]. Kai kurie autoriai taip pat teigia, kad skirtingi žandikauliai daro įtaką implantacijos tikslumui [4,18]. Mokslinėje literatūroje gaunami rezultatai apie faktorius, lemiančius implantų padėties nukrypimus yra heterogeniški. Implantų nuokrypiai realioje klinikinėje situacijoje turi būti vertinami individualiai, mat priklausomai nuo anatominės situacijos, net ir itin maži implantų pozicijos nuokrypiai gali sukelti dideles pooperacines komplikacijas, pvz. esant pažengusiai alveolinės ataugos kaulo atrofijai ir aukštai apatinio žandikaulio kanalo pozicijai nedidelis implanto viršūninės dalies nuokrypis gali sukelti mechaninį apatinio alveolinio nervo pažeidimą, tuo tarp turint pakankamą kaulo tūrį, net ir santykinai didelis implanto padėties nuokrypis gali būti toleruojamas [19,20].

Per pastaruosius 15 metų publikuotose metaanalizėse autoriai dažniausiai apibendrindavo implantacijos nuokrypių rezultatus atliktus in vivo, ex vivo bei in vitro sąlygomis. Mokslinėse duomenų bazėse nėra publikuotų metaanalizių, tiriančių operacijos metodikos bei gido fiksavimo įtaką implantų padėties nuokrypiams in vivo, o implantų gylio nuokrypiai yra tiriami itin retai.

Tikslas

Nustatyti skirtingomis operacinėmis sąlygomis statiškų gidų pagalba įsriegtų implantų tikslumą in vivo.

Uždaviniai

1. Atlikti sisteminę literatūros paiešką

2. Palyginti implantų sriegimo tikslumą naudojant statišką implantacijos gidą: a. Viršutiniame (v/ž) ir apatiniame (a/ž) žandikaulyje

b. Gidus tvirtinant ant gleivinės, kaulo arba dantų c. Implanto sriegimui naudojant arba nenaudojant gidą d. Naudojant fiksuotus ir nefiksuotus gidus

12

METODIKA

Protokolas ir registracija

Ši sisteminė apžvalga rėmėsi PRISMA paieškos gidu sisteminėms apžvalgoms [21]. Apžvalgos protokolas registruotas PROSPERO sisteminių apžvalgų duomenų bazėje [22]. Registracijos numeris: CRD42017076584.

Sisteminė darbų atranka

Paiešką atliko vienas tyrėjas MEDLINE (PubMed) duomenų sistemoje. Sisteminės darbų paieškos kombinacija:

dental AND (implant OR implants) AND (guide* OR computer) Paieškos metu naudoti filtrai:

 Tyrimai publikuoti tarp 2012.09.01d. ir 2017.09.01d.

 Anglų kalba

Paskutinė sisteminės darbų paieškos data: 2017.09.17d.

Pirminės darbų atrankos metu buvo skaitomi publikacijų pavadinimai, atmetami temos neatitinkantys darbai. Antrinės darbų atrankos metu temą atitikusių publikacijų santrumpos buvo filtruojamos naudojant mokslinių darbų atrankos ir atmetimo kriterijus. Papildoma, rankinė paieška buvo atlikta naudojant atrinktų publikacijų literatūros sąrašus, taikant identiškus mokslinių darbų atrankos ir atmetimo kriterijus. Tretinės darbų atrankos metu buvo skaitomi pilni atrinktų publikacijų tekstai. Remiantis darbų įtraukimo bei atmetimo iš metaanalizės kriterijais, atrinktos publikacijos buvo įtrauktos į metaanalizę.

Mokslinių darbų atrankos kriterijai:

 Publikacijų tipai: klinikiniai tyrimai

 Tiriamasis objektas yra statiška gidinė implantacija

13

 Implantai sriegti žmonėms in vivo

Mokslinių darbų atmetimo kriterijai:

 Publikacijų tipai: literatūros apžvalgos, metaanalizės, klinikinio atvejo analizės, pilotinės studijos aprašiusios mažiau nei 10 pacientų

 Implantacijos procedūra atlikta gyvūnams

 Naudoti skruostikauliniai, sparninės ataugos (pterygoidiniai), ortodontiniai mini implantai

 Implantų padėties nuokrypiai nebuvo matuojami

 Tyrimai atlikti in vitro arba ex vivo

Tikslumo matavimo parametrai:

 Linijinis implanto kaklelio nuokrypis

 Linijinis implanto viršūnės nuokrypis

 Kampinis implanto ašies nuokrypis

 Linijinis implanto gylio nuokrypis

Mokslinių darbų įtraukimo į metaanalizę kriterijai:

 Implanto osteotomija preparuojama naudojant statišką chirurginį gidą

 Priešoperacinė ir pooperacinė kompiuterinė tomografija (KT) atlikta tuo pačiu rentgeno aparatu, naudojant identiškus parametrus

 Tyrime dalyvavo ne mažiau nei 10 pacientų

 Įsriegtų implantų pozicijos nustatomos kompiuterinės sisteminės įrangos pagalba, remiantis pooperacinėmis KT nuotraukomis

 Įsriegtų implantų nuokrypiai matuojami trimatėje erdvėje

14

Atmetimo iš metaanalizės kriterijai:

 Naudojami autorių modifikuoti statiški implantacijos gidai

 Naudojama dinaminė kompiuterinė implantacija

 Implantacijos procedūra atlikta mažiau, nei 10 pacientų

 Implantų osteotomijų preparavimas baigtas laisvos rankos metodika

 Neatliekama priešoperacinė arba pooperacinė KT kontrolė

 Implantacijos nuokrypiai matuojami neįsriegus implanto

 Įsriegtų implantų nuokrypiai matuojami dvimatėje erdvėje

Duomenų atranka

Duomenų atrankai buvo naudojama standartizuota duomenų atrankos forma. Mokslinėse publikacijose buvo ieškoma:

 Operuotų pacientų kiekio

 Įsriegtų implantų kiekio

 Implantacijos planavimo sistemos

 Implantuoto žandikaulio

 Implantacijos operacijos metodikos (atvira arba uždara)

 Implantų sriegimo metodikos (naudojant gidą ar jį nuėmus)

 Implantacijos gido atramos tipo (gleivinė, kaulas, dantys, kombinuota)

 Gido fiksacijos būdo

 Įsriegto implanto pozicijos nuokrypio nuo planuotos pozicijos:

o Linijinio nuokrypio viršūnės ir kaklelio centruose o Linijinio implanto gylio nuokrypio

15

o Kampinio implanto ašies nuokrypio Nuokrypių matavimo standartai:

Linijiniai implantų pozicijos nuokrypiai turėjo būti matuojami tarp planuotų bei įsriegtų implantų viršūnių bei kaklelių centrų, apskaičiuojant globalų nuokrypį- trimatėje erdvėje esantį atstumą tarp dviejų taškų. Globalus nuokrypis apskaičiuojamas atsižvelgiant į atstumus bukolingvalinėje, meziodistalinėje bei apikokoronalinėje plokštumose. Linijiniai gylio nukrypimai turėjo būti matuojami apikokoronalinėje plokštumoje išmatuojant vertikalų atstumą tarp planuoto bei įsriegto implanto kaklelių centrų. Gylio nuokrypiai pateikiami teigiamomis reikšmėmis, jei implantai buvo įsriegti per giliai. Jei implantai buvo įsriegti nepakankamai giliai, gylio nuokrypis buvo pateikiamas neigiama reikšme. Publikacijose visi linijiniai nuokrypiai pateikiami milimetrais arba mikrometrais, metaanalizėje linijiniai duomenys buvo pateikti milimetrais. Kampinis nuokrypis turėjo būti matuojamas trimatėje erdvėje, išvedant centrinę liniją einančią per implanto kaklelio bei viršūnės centrus (ašis) ir išmatuojant kampą, susidarantį tarp susikirtusių įsriegto bei planuoto implanto ašių (1 pav.). Kampiniai nuokrypiai buvo matuojami laipsniais. Visų nuokrypių nustatymas turėjo būti atliktas naudojant kompiuterinę sisteminę įrangą, lyginant prieš ir po implantacijos atliktas KT. Jei publikacijose linijiniai kaklelio bei viršūnės nuokrypiai buvo matuojami trijose plokštumose atskirai ir nebuvo pateikiami globalūs nuokrypiai, standartizuojant rezultatus buvo naudojamos toliau pateiktos matematinės formulės ir rankiniu būdu apskaičiuojamas globalus nukrypimas bei šio nukrypimo standartinis nuokrypis. Skaičiavimai atlikti po du kartus. Nesutapus rezultatams, kartoti trečią kartą. Duomenys, kurie neatitiko šiame darbe naudojamų standartų nebuvo įtraukti į metaanalizę.

3Ddev= Globalus nuokrypis

x = Nuokrypis meziodistalinėje plokštumoje y = Nuokrypis bukolingvalinėje plokštumoje z = Nuokrypis apikokoronalinėje plokštumoje

16

SDcomb= Globalus standartinis nuokrypis N= atvejų (implantų) skaičius

SD(x, y, z) = Standartinis nuokrypis x, y, z plokštumose Formulės pritaikytos pagal Tahmaseb ir kiti. [23]. Statistinė analizė

Statistinė analizė buvo atlikta naudojant Comprehensive Meta Analysis ((CMA) [kompiuterinė programa]. Versija 3.0. Englewood, JAV, Biostat, 2017) . Tyrimų heterogeniškumas buvo įvertintas atliekant Cochrane’s Q bei I2

testus. I2 testo vertės buvo interpretuojamos pagal Higgins ir kiti. [24] atitinkamai: >25% = nežymus heterogeniškumas, >50% = vidutiniškas heterogeniškumas, >75% = žymus heterogeniškumas. Atskiros metaanalizės buvo atliktos skirstant duomenis pagal nuokrypio sritį (kampinis, linijiniai gylio, viršūnės bei kaklelio sričių nuokrypiai). Metaanalizė buvo atlikta naudojant Z testą pagal atvirkštinės svertinės dispersijos atsitiktinio efekto modelį (Eng. Inverse variance weigted random effects model). Metaregresija tarp skirtingų pogrupių buvo atlikta naudojant χ2 (Chi-Square) testą. Duomenys buvo išskirtyti į šiuos pogrupius:

 Žandikauliai: viršutinis, apatinis.

 Gidinės implantacijos metodika: atvira, uždara.  Implantų sriegimo metodika: per gidą, be gido.  Gido atramos tipas: gleivinė, dantys, kaulas.  Gido fiksacija: fiksuotas, nefiksuotas.

Statistinės analizės reikšmingumo lygmuo buvo P<0.05. 95% pasikliautinumo intervalai (95% C.I.) bei efekto dydžiai yra pateikiami Forest plot grafikuose.

17

REZULTATAI

Sisteminė straipsnių atranka

Sisteminės mokslinių straipsnių paieškos metu rasti 2102 rezultatai. Atmetus 1902 straipsnius dėl temos neatitinkančių pavadinimų, perskaitytos 200 straipsnių santraukos. Atrankos kriterijus atitiko 59 santraukos, iš jų 19 straipsnių buvo įtraukti į metaanalizę [25-43] (2 pav.). Vercruyssen ir kiti dviejuose straipsniuose [35,38] tyrė tą pačia populiaciją, tačiau matavo skirtingus nuokrypius: linijinius implanto kaklelio bei viršūnės nuokrypius ir kampinį implanto ašies nuokrypį [35] bei implanto įsriegimo gylio nuokrypį [38]. Abu straipsniai buvo įtraukti į šią metaanalizę.

Straipsnių charakteristikos ir bendrinė informacija

Visi baziniai duomenys ir straipsnių charakteristikos yra pateiktos 1 lentelėje.

Tirimuose tirtų pacientų kiekis svyravo nuo 10 iki 48, iš viso ištirta 370 pacientų. Įsriegtų implantų kiekis svyravo nuo 21 iki 227, iš viso įsriegti 1872 implantai. Dažniausiai naudota kompiuterinė implantacijos planavimo sistema- Simplant® (DENTSPLY Implants, Mölndal, Švedija), kuri buvo naudojama 9 tyrimuose. Antra dažniausiai naudota implantacijos planavimo sistema- Procera Clinical Design® (Nobel Biocare®, Ciurichas, Šveicarija) naudota 4 tyrimuose. FacilitateTM (DENTSPLY Implants, Mölndal, Švedija) buvo naudojama 3 tyrimuose. Kita programinė įranga buvo naudojama po vieną kartą. Dvejose publikacijose buvo tiriamos skirtingos implantacijos planavimo sistemos [35,38]. Daugumoje mokslinių straipsnių implantacijos procedūra atlikta tik belope metodika (13 tyrimų), 2 tyrimuose implantacija atlikta tik atvira metodika. 4 tyrimuose implantacija atlikta ir atvira ir uždara metodika, iš pastarųjų 2 tyrimuose autoriai neišskyrė kokia operacijos metodika buvo naudojama atskirose tyrimų grupėse, todėl šie tyrimai nebuvo įtraukti į metaregresinę pogrupių analizę, tiriant skirtingų implantacijos metodikų įtaką implantų pozicijos nuokrypiams [26,34]. Daugumoje straipsnių (16 straipsnių) buvo naudojama tik pilnai gidinė implantacijos metodika- chirurginis gidas buvo naudojamas ir osteotomijos preparavimui ir implanto įsriegimui. 3 straipsniuose autoriai implantacijas atliko ir pilnai gidine ir dalinai gidine metodika (implantų osteotomijos buvo preparuojamos su chirurginiu gidu, tačiau implantai buvo sriegiami laisva ranka). Visuose minėtuose straipsniuose autoriai išskyrė kokia chirurginė metodika buvo naudojama atskirose tiriamųjų grupėse. Daugumoje mokslinių publikacijų implantacijos procedūra buvo atlikta abiejuose žandikauliuose (16 tyrimų) iš kurių tik 5 tyrimuose autoriai išskyrė kuriame žandikaulyje buvo atliekama implantacija. 2 tyrimuose

18

implantai buvo sriegiami tik į viršutinį žandikaulį [39,40], viename tyrime- tik į apatinį [29]. Chirurginis gidas dažniausiai buvo dedamas tik ant gleivinės (11 tyrimų), 2 tyrimuose gidas buvo dedamas tik ant gretimų dantų, o viename tyrime- tik ant alveolinės ataugos kaulo paviršiaus. 5 tyrimuose chirurginis gidas buvo dedamas ant skirtingų anatominių struktūrų, priklausomai nuo tiriamosios grupės. Iš jų 2 tyrimuose [35,38] buvo išskirta kaip chirurginis gidas yra dedamas individualiose tiriamųjų grupėse, kiti trys tyrimai [26,28,34] nebuvo įtraukti į metaregresinę pogrupių analizę. Daugumoje tyrimų visi chirurginiai gidai buvo fiksuoti (9 tyrimai). 1 tyrime visi naudoti chirurginiai gidai buvo nefiksuoti [27]. 7 tyrimuose chirurginiai gidai buvo ir fiksuoti ir nefiksuoti, iš pastarųjų, 3 tyrimuose [28,39,40] autoriai neišskyrė atskirų tiriamųjų grupių priklausomai nuo gido fiksacijos tipo, todėl šie tyrimai nebuvo įtraukti į metaregresinę pogrupių analizę. 2 tyrimuose autoriai neminėjo chirurginių gidų fiksacijos metodo [34,42]. Visais gidų fiksacijos atvejais buvo naudojami nemažiau nei trys fiksuojantieji važtai. Fiksuojančiųjų varžtų sriegimo sritys buvo parenkamos individualiai.

Linijinis implanto kaklelio nuokrypis

17 tyrimų iš 19 pateikė linijinį implantų kaklelių nuokrypį. Bendrai išanalizuoti 1806 implantų kaklelių nuokrypiai. Vidutinis implanto kaklelio nuokrypis buvo 1.25mm (95% pasikliautinumo intervalo (CI) ribos: 1.00mm, 1.51mm). Vidutinis kaklelio nuokrypis tarp skirtingų studijų svyravo nuo 0.68mm (95% CI: 0.63, 0.73) [43] iki 1.96mm (95% CI: 1.92, 2.00) [39]. Maksimalus užfiksuotas individualaus implanto kaklelio nuokrypis buvo 7.82mm [39]. Gauti rezultatai buvo itin heterogeniški (I2=99.34, p<0.01) (3 pav.). Tyrimų pogrupius skirstant pagal implantacijos metodiką gautas rezultatas, kad atvira implantacijos metodika (1.17mm (95% CI: 0.77, 1.58)) yra tikslesnė, nei belopė metodika (1.28mm (95% CI: 0.98, 1.58)), tačiau šis rezultatas nėra statistiškai reikšmingas (p=0.631) (4 pav.). Implantus sriegiant per chirurginį gidą gaunamas 1.27mm nuokrypis (95% CI: 1.03, 1.52) tuo tarpu implantus sriegiant be gido gaunamas 1.42mm nuokrypis (95% CI: 1.22, 1.62), šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p=0.464) (5 pav.). Apatiniame žandikaulyje įsriegtų implantų kaklelių nuokrypis yra 1.18mm (95% CI: 0.85, 1.51) viršutiniame žandikaulyje- 1.43mm (95% CI: 1.07, 1.79), skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p=0.337) (6 pav.). Chirurginio gido atramai naudojant dantis gaunamas šiek tiek didesnis implanto kaklelio nuokrypis (1.41mm (95% CI: 1.09, 1.73)), lyginant su gleivine (1.27mm (95% CI: 0.95, 1.59)) ir su kaulu (1.21 (95% CI: 0.63, 1.78)) (7 pav.). Skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (p=0.892). Implantacijos metu naudojant fiksuotą chirurginį gidą gaunamas

19

1.19mm (95% CI: 0.98, 1.40) implanto kaklelio nuokrypis, tuo tarpu naudojant nefiksuotą chirurginį gidą šis nuokrypis yra 1.47mm (95% CI: 1.33, 1,62), (p=0.106) (8 pav.).

Linijinis implanto viršūnės nuokrypis

14 tyrimų nurodė linijinį implantų viršūnių nuokrypį. Iš viso išanalizuoti 1533 implantų viršūnių nuokrypiai. Vidutinis implanto viršūnės nuokrypis buvo 1.52mm (95% CI: 1.18, 1.86). Vidutinis kaklelio nuokrypis tarp skirtingų studijų svyravo nuo 0.77mm (95% CI: 0.66, 0.88) [33] iki 2.29mm (95% CI: 2.25, 2.33) [39]. Maksimalus užfiksuotas individualaus implanto viršūnės nuokrypis buvo 8.73mm [39]. Gauti rezultatai buvo itin heterogeniški (I2=99.41, p<0.01) (9 pav.). Implantus sriegiant atvira metodika gaunamas mažesnis implanto viršūnės nuokrypis (1.36mm (95% CI: 0.86, 1.86)) palyginus su belope metodika (1.56mm (95% CI: 1.14, 1.97)), (p=0.506) (10 pav.). Implantus sriegiant per gidą gaunamas 1.55mm nuokrypis (95% CI: 1.22, 1.88), implantus sriegiant laisva ranka gaunamas 1.69mm nuokrypis (95% CI: 1.53, 1.84), (p=0.631) (11 pav.). Apatiniame žandikaulyje įsriegti implantai turi mažesnę viršūnės paklaidą (1.31mm (95% CI: 0.80, 1.81)) palyginus su viršutiniame žandikaulyje įsriegtais implantais (1.71mm (95% CI: 1.19, 2.23)), (p=0.298) (12 pav.). Chirurginius gidus skirstant pagal atramos tipą mažiausia implanto viršūnės paklaida gaunama naudojant alveolinės ataugos kaulą (1.30mm (95% CI: 0.70, 1.90)), didžiausia paklaida gaunama naudojant dantų atramą (1.82mm (95% CI: 1.45, 2.19)), gidą dedant ant gleivinės gaunama 1.53mm paklaida (95% CI: 1.10, 1.96) (13 pav.). Nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp minėtų gido atramos grupių (p=0.626). Naudojant fiksuotą chirurginį gidą gaunamas statistiškai reikšmingai mažesnis implanto viršūnės nuokrypis (1.39mm (95% CI: 1.08, 1.69)), palyginus su nefiksuotu chirurginiu gidu (1.85mm (95% CI: 1.62, 2.09mm), (p=0.035) (14 pav.).

Kampinis implanto ašies nuokrypis

16 tyrimų pateikė kampinį implantų ašių nuokrypį. Bendrai išanalizuoti 1821 implantų ašių kampiniai nuokrypiai. Vidutinis kampinis implanto ašies nuokrypis buvo 3.47o

(95% CI: 3.01, 3.94). Vidutinis kampinis ašies nuokrypis tarp skirtingų studijų svyravo nuo 1.89o

(95% CI: 1.76, 2.02) [30] iki 4.89o (95% CI: 4.46, 5.32) [26]. Maksimalus užfiksuotas kampinis individualaus implanto ašies nuokrypis buvo 21.16o [26]. Gauti rezultatai buvo itin heterogeniški (I2=98.56, p<0.01) (15 pav.). Implantus sriegiant atvira metodika gautas nežymiai mažesnis kampinis nuokrypis (3.27o

(95% CI: 2.44, 4.10)) palyginus su belope metodika (3.36o (95% CI: 2.83, 3.89)), (p=0.843) (16 pav.). Implantus sriegiant per chirurginį gidą gaunamas mažesnis kampinis implanto ašies nuokrypis (3.47o

20

palyginus su implanto sriegimu laisva ranka (3.89o (95% CI: 2.60, 5.19)), (p=0.442) (17 pav.). Mažesnis kampinis implanto ašies nuokrypis stebimas implantus sriegiant viršutiniame žandikaulyje (3.27o (95% CI: 2.26, 4.28)) negu apatiniame (4.03o (95% CI: 1.86, 6.21)), (p=0.296) (18 pav.). Chirurginio gido atramai naudojant dantis gaunamas didžiausias kampinis implanto nuokrypis (3.68o

(95% CI: 2.32, 5.04)), mažiausias kampinis nuokrypis gaunamas atramai naudojant alveolinės ataugos kaulą (3.09o

(95% CI: 2.16, 4.03)). Chirurginio gido atramai naudojant gleivinę gaunama 3.34o paklaida (95% CI: 2.80, 3.88) (19 pav.). Minėti skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (p=0.815). Naudojant fiksuotą chirurginį gidą gaunamas mažesnis kampinis implanto ašies nuokrypis (3.37o (95% CI: 2.75, 3.99)) palyginus su nefiksuotu gidu (4.22o (95% CI: 3.08, 5.37)), (p=0.079) (20 pav.).

Linijinis implanto įsriegimo gylio nuokrypis

10 tyrimų nurodė implantų įsriegimo gylio nuokrypį. Bendrai išanalizuoti 950 implantų gilio nuokrypiai. Vidutinis implanto gylio nuokrypis buvo 0.15mm (95% CI: -0.36, 0.66). Vidutinis gylio nuokrypis tarp skirtingų studijų svyravo nuo 0.93mm (95% CI: 0.77, 1.09) [28] iki -1.51mm (95% CI: -2.14, -0.88) [27]. Maksimalus užfiksuotas individualaus per giliai įsriegto implanto gylio nuokrypis buvo 4.7mm [37] maksimalus ne pakankamai giliai įsriegto implanto nuokrypis buvo -4.11mm [39]. Gauti rezultatai buvo itin heterogeniški (I2

=99.66, p<0.01) (21 pav.). Naudojant atvirą metodiką implantai buvo įsriegiami giliau (0.87mm (95% CI: 0.42, 1.33)) nei naudojant belopę metodiką (0.08mm (95% CI: -0.4, 0.56)), (p=0.089) (22 pav.). Implantus sriegiant laisva ranka jie buvo įsriegiami giliau, nei naudojant chirurginį gidą, atitinkamai 0.95mm (95% CI: 0.73, 1.17) ir 0.25mm (95% CI: -0.19, 0.68), (p=0.098) (23 pav.). Viršutiniame žandikaulyje implantai buvo sriegiami nepakankamai giliai (0.26mm (95% CI: 0.91, 0.39)) o apatiniame per giliai (0.38mm (95% CI: -0.92, 1.67)), (p=0.291) (24 pav.). Dantis naudojant kaip chirurginio gido atramą implantai buvo sriegiami nepakankamai giliai (-0.27mm (95% CI: -2.66, 2.12)), gido atramai naudojant alveolinės ataugos kaulą implantai buvo sriegiami per giliai (0.87mm (95% CI: 0.42, 1.33)). Mažiausia gylio paklaida buvo gauta implantus sriegimui naudojant į gleivinę atremtą chirurginį gidą (0.15mm (95% CI: -0.35, 0.66)) (25 pav.). Tarp skirtingų chirurginio gido atramos grupių nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo (p=0.197). Implanto gylio atžvilgiu mažesnis nuokrypis gaunamas naudojant nefiksuotą chirurginį gidą (0.51mm (95% CI: 0.21, 0.81)) palyginus su fiksuotu chirurginiu gidu (0.65mm (95% CI: 0.37, 0.92)), (p=0.491) (26 pav.).

21

Rezultatų apibendrinimas

Vidutinis implanto kaklelio nuokrypis: 1.25mm (95% CI: 1.00mm, 1.51mm). Vidutinis implanto viršūnės nuokrypis: 1.52mm (95% CI: 1.18, 1.86). Vidutinis kampinis implanto ašies nuokrypis: 3.47o

(95% CI: 3.01, 3.94). Vidutinis implanto gylio nuokrypis: 0.15mm (95% CI: -0.36, 0.66). Visų grupių rezultatai buvo itin heterogeniški (I2>98%, p<0.01). Lyginant belopę ir atvirą implantacijos metodikas gaunami rezultatai, jog atvira metodika lemia mažesnius linijinius implanto kaklelio bei viršūnės ir kampinį implanto ašies nuokrypius tačiau naudojant atvirą metodiką implantai yra įsriegiami giliau, nei naudojant belopę metodiką. Minėti rezultatai nėra statistiškai reikšmingi. Lyginant implantų sriegimą laisva ranka ir naudojant chirurginį gidą, gido naudojimas pagerina sriegiamų implantų tikslumą, tačiau šis rezultatas nėra statistiškai reikšmingas. Lyginant apatinį žandikaulį su viršutiniu, apatiniame stebimos mažesnės linijinės implanto kaklelio bei viršūnės paklaidos ir didesnė kampinė implanto ašies paklaida. Apatiniame žandikaulyje implantai yra sriegiami giliau, nei viršutiniame. Viršutiniame žandikaulyje implantai yra sriegiami nepakankamai giliai. Nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp minėtų rezultatų. Ant alveolinės ataugos kaulo fiksuoti chirurginiai gidai pasižymi mažiausiomis implantų kaklelių, viršūnių bei ašių paklaidomis tačiau implantai yra įsriegiami per giliai, palyginus su gidais, kurie fiksuojami ant dantų arba gleivinės. Chirurginiai gidai, tvirtinami ant dantų pasižymi didžiausiais implantų kaklelių, viršūnių bei ašių nuokrypiais. Minėti rezultatai nėra statistiškai reikšmingai skirtingi. Fiksuoti chirurginiai gidai lemia mažesnes linijines paklaidas kaklelio ir viršūnės srityse bei mažesnes kampines paklaidas, tačiau implantai yra įsriegiami giliau, lyginant su nefiksuotais chirurginiais gidais. Statistiškai reikšmingai skyrėsi tik implanto viršūnės nuokrypis tarp fiksuotų ir nefiksuotų chirurginių gidų (Lentelės 2-5).

22

DISKUSIJA

Šioje literatūros apžvalgoje nagrinėti tyrimai pasižymėjo dideliu heterogeniškumu (I2> 98%). Atsižvelgiant į tai, kad skyrėsi individualių studijų implantacijos protokolai, šis heterogeniškmas buvo prognozuotas prieš atliekant metaanalizę. Tokie heterogeniškumo rezultatai stebimi visose, per pastaruosius 15 metų publikuotose metaanalizėse, tyrusiose implantų tikslumą atlikeant statišką gidinę implantaciją [3,44-48]. Remiantis Jung ir kiti [3] moksline publikacija, pristatyta 2009m. Tarptautinės Implantologijos Draugijos komandos (Eng. International Team for Implantology (ITI)), ITI metinėje konferencijoje, nuspręsta nepaisyti šioje apžvalgoje rasto mokslinių darbų heterogeniškumo ir atlikti metaanalizę. Straipsnių atrankos metu nuspresta neatsižvelgti į kompiuterinės tomografijos metodiką bei operuojančių chirurgų patirtį. Nagrinėtuose tyrimuose dažniausiai buvo naudojama kūginio pluošto kompiuterinė tomografija. Daugiasluoksnė bei spiralinė kompiuterinės tomografijos buvo naudojanos gerokai rečiau. Arisan ir kiti. [25] atliktame tyrime buvo lyginamas gidinės chirurgijos pagalba įsriegtų implantų tikslumas naudojant kūginio pluošto ir daugiasluoksnę kompiuterinės tomogafijos aparatūrą. Gautas rezultatas, jog nėra reikšmingo skirtumo tarp šių kompiuterinės tomografijos rūšių. Identišką išvadą pateikė ir Poeschl ir kiti. [49]. Mokslinės literatūros duomenys dėl operuojančio chirurgo klinikinės patirties daromą įtaką implantų sriegimo tikslumui yra labai nenuoseklūs. Vieni tyrimai mini, kad implantuojančio gydytojo patirtis daro reikšmingą įtaką implantų sriegimo tikslumui [50-52], o kiti tyrimai mini kad chirurgo patirtis nėra reikšmingas kriterijus nagrinėjant implantacijos tikslumą [41,43,53] Wiele ir kiti [41] nustatė, jog nepatyrę gydytojai pasiekė reikšmingai mažesnes implantų kaklelių, viršūnių bei gylio paklaidas. Kampinis nuokrypis, nepatyrusių gydytojų grupėje, buvo didesnis, tačiau tai nebuvo statistiškai reikšmingas rezultas. Minėtame tyrime nepatyrusių gydytojų grupę sudarė gyd. periodontologai, neturėję gidinės implantacijos patirties ir turėję ribotą implantacijos laisvomis rankomis patirtį. Cassetta ir kiti [43] tyrime gavo priešingus rezultatus- nepatyrusių gydytojų implantų paklaidos buvo didesnės kaklelių bei viršūnių srityse tačiau kampinė paklaidos buvo mažesnės, palyginus su patyrusiais chirurgais. Minėti rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi.

Universaliai implantologijos literatūroje priimtina, kad 2mm nuokrypis tarp planuotos ir realios implanto padėties yra kliniškai reikšmingas, mat toks atstumas yra rekomenduotinas tarp implanto ir aplinkinių anatominių struktūrų [20]. Šioje literatūros apžvalgoje gauti vidutiniai implantų pozicijos nuokrypiai yra panašūs į ankstesnėse metaanalizėse [3,44-48] gautus implantų pozicijų nuokrypius. Vidutinis implanto kaklelio nuokrypis literatūroje svyruoja tarp 1.0mm [45] ir 1.16mm [47], šiame tyrime gautas 1.25mm nuokrypis. Vidutinis viršūnės nuokrypis svyruoja tarp 1.4mm [44,45] ir

23

1.96mm [47], šiame tyrime- 1.52mm (95% CI: 1.18-1.86mm), todėl sriegiant kelis implantus šalia vienas kito, ir paliekant rekomenduojamą minimalų 3mm atstumą tarp implantų, jų viršūninės dalys gali susikirsti. Kampinis nuokrypis literatūroje svyruoja tarp 3.98o [44] ir 5.7o [47], šioje apžvalgoje- 3.47o, . Šis kampinis nuokrypis leidžia protezuoti kreivai įsriegtus gretimus implantus nenaudojant šešiakampių atramų ir nenaudojant specialių kampinių atramų [3,5]. Implanto gylio nuokrypį analizavo tik dvi metaanalizės [44,45], gavusios atitinkamai 0.74mm ir 0.6mm nuokrypius. Šioje meta analizėje gautas 0.15mm nuokrypis yra reikšmingai mažesnis, nei ankstesnių metaanalizių duomenys. Šį rezultatą galima paaiškinti tuo, kad abiejuose tyrimuose [44,45] vertikalius implantų pozicijos nuokrypius autoriai vertino tik teigiamomis reikšmėmis, nepaisant to, ar implantai buvo įsriegiami per giliai, ar nepakankamai giliai. Šiame tyrime nepakankamai giliai įsriegtų implantų nuokrypis pateikiamas neigiama reikšme, ko pasekoje apibendrinus kelių tyrimų rezultatus gaunamas mažesnis vidutinis gylio nuokrypis. Šioje metaanalizėje gautas vidutinis implanto gylio nuokrypis patenka į saugaus atstumo iki gretimų anatominių struktūrų ribas, todėl implantacija šalia svarbių anatominių struktūrų (v/ž ančio, apatinio alveolinio nervo, a/ž bazinės dalies krašto) yra saugi.

Daugumoje senesnių metaanalizių, in vivo, ex vivo bei in vitro tyrimuose gauti implantacijos nuokrypių rezultatai buvo grupuojami į vieną grupę [44-47], dėl to šio tyrimo pogrupių analizės rezultatus sudėtinga lyginti su ankstesnių metaanalizių rezultatais. Nei vienoje apžvalgoje nebuvo nagrinėta chirurginės metodikos įtaka implanto nuokrypiams. Šioje apžvalgoje gautas rezultatas, jog atvira chirurginė implantacijos metodika lemia mažesnius implanto padėties nuokrypius, palyginus su belope metodika tačiau šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. Atvira implantacijos metodika turi trūkumų: dėl antkaulio atkėlimo, rezorbcijos dėka prarandamas nedidelis alveolinės ataugos kaulo kiekis ir gali susidaryti dantenų recesijos, pooperacinis patinimas, diskomfortas bei potencialios hematomos [54]. Belopė implantacijos metodika pasižymi mažesniu pooperaciniu diskomfortu, tinimu bei rečiau išsivystančiomis hematomomis o dantenų recesijos neišsivysto, mat antkaulis nebūna pažeistas [53]. Šiuo metu mokslinėje literatūroje trūksta duomenų apie chirurginės metodikos įtaką implantų pozicijos nuokrypiams. Didesnis kiekis klinikinių tyrimų, atliktų standartizuotomis sąlygomis leistų suformuoti konkrečias gaires klinikinei praktikai. Ramos ir kiti [44] bei Asche ir kiti [45] metaanalizių duomenys taip pat teigia, jog implantus sriegiant per chirurginį gidą gaunami mažesni implantų padėties nuokrypiai palyginus su implantų sriegimu laisva ranka. Anot Asche ir kiti [45], fiksuotas chirurginis gidas sumažino implantų padėties nuokrypius labiau, nei laisvai laikomas chirurginis gidas. Šios metaanalizės rezultatai dėl chirurginio gido atramos tipo nesutampa su ankstesnių apžvalgų duomenimis [45,46,48], anot šių apžvalgų chirurginiai gidai, fiksuojami ant dantų

24

pasižymi mažiausiais implantų padėties nuokrypiais, o gidai, kurie fiksuojami ant alveolinės ataugos kaulo pasižymi didžiausiais implantų padėties nuokrypiais. Šioje metaanalizėje gauti rezultatai yra priešingi: mažiausi implanto padėties nuokrypiai stebimi alveolinės ataugos kaulo grupėje, o didžiausi- chirurginį gidą fiksuojant ant gretimų dantų (lentelės 1-4). Šį rezultatą galėjo iškreipti itin mažas kiekis mokslinių straipsnių bei tyrimų pogrupių, naudojusių gidus, fiksuojamus ant alveolinės ataugos kaulo [33,35,38] bei dantų [27,42].

Į šią literatūros apžvalgą nebuvo įtraukti tyrimai, kuriuose implantacijos operacija buvo atliekama laisvų rankų metodika. Pagrindinė šio atmetimo priežastis buvo mokslinės literatūros trūkumas ir straipsniuose naudojamos metodikos heterogeniškumas. Sisteminės atrankos metu buvo rastos 9 publikacijos, matavusios laisvomis rankomis įsriegtų implantų tikslumą [35,38,55-61]. Visų publikacijų metodika buvo itin skirtinga. 3 studijose implantų tikslumas buvo tiriamas ex vivo [55-57], vienoje iš jų, Sherer it kiti [58] tikslumą tyrė kiaulių žandikauliuose. Kitose dviejose studijose buvo tiriamas implantų tikslumas žmonių žandikauliuose ex vivo. 4 tyrimuose buvo tiriamas laisvų rankų implantacijos tikslumas in vitro [58-61]. Visuose minėtuose tyrimuose implantacijos tikslumas buvo matuojamas skirtingais metodais. Nickenig ir kiti [58] prieš ir po implantų įsriegimo atliko kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją, Park SJ. ir kiti [59] trimačiu skeneriu skenavo žandikaulių modelius po implantų įsriegimo o Park C. ir kiti [60] pooperacines implantų pozicijas nustatė koordinačių matavimo prietaisu. Du tyrimai matavo implantų padėties nuokrypius in vivo sąlygomis, ant žmonių, lyginant implantaciją naudojant chirurginius gidus ir implantaciją be chirurginių gidų [35,38]. Abu tyrimai nagrinėjo tą pačią populiaciją ir matavo skirtingus implantų pozicijos nuokrypius. Implantus sriegiant laisvomis rankomis, vidutinis implanto kaklelio nuokrypis buvo 2.7mm (svyravo tarp 0.3-8.3mm), tuo tarpu identiškomis sąlygomis implantus sriegiant naudojant chirurginį gidą, implanto kaklelio nuokrypis buvo 1.38mm. Implanto viršūnės nuokrypis- 2.9mm (svyravo tarp 0.5-7.4mm), naudojant gidą- 1.58mm. Kampinis nuokrypis buvo 9.9o

(svyravo tarp 1.5o-27.8o), naudojant gidą-3.14o [35] implantų gylio nuokrypis buvo 1.7 ±1.3mm (ribos tarp 0.0-6.4mm), naudojant gidą- 0.9mm [38]. Visuose tyrimuose [35,38,56-60] gauti rezultatai rodo, jog implantaciją atliekant be chirurginio gido gaunami reikšmingai didesni implantų pozicijos nuokrypiai, palyginus su implantacija naudojant statišką chirurginį gidą. Šie rezultatai apibūdina ex vivo, in vitro ir in vivo tyrimus.

25

IŠVADOS

Implanto nuokrypiui įtaką daro daugybė faktorių, ne visas šios paklaidos priežastis galima kontroliuoti klinikinėje praktikoje. Būtina žinoti svarbius gidinės implantacijos nuokrypius ir tuo vadovautis.

1. Implanto įsriegimo tikslumas didžiausias šiose grupėse: atvira operacijos metodika, implanto sriegimas per chirurginį gidą ir chirurginio gido fiksavimas varžteliais. Varžteliais fiksuoto chirurginio gido naudojimas didina atviros operacijos metodikos tikslumą. Tačiau rezultatuose statistinio reikšmingumo nebuvo nustatyta dėl per mažų imčių.

2. Vidutinis statiško gido pagalba įsriegto implanto kaklelio bei viršūnės nuokrypis yra reikšmingai didelis. Implantus sriegiant pagal minimalius rekomenduojamus atstumus tarp gretimų implantų, šis nuokrypis gali sąlygoti gretimų implantų viršūninių dalių kontaktą. Kampinis implanto ašies nuokrypis nėra reikšmingas protezavimo aspektu aspektu. Implanto gylio nuokrypis nėra reikšmingas, todėl implantacija greta svarbių anatominių struktūrų yra saugi.

3. Implantacijos skirtinguose žandikauliuose bei gido fiksacijos būdai gali būti reikšmingi faktoriai implantų nuokrypiams tačiau tyrimuose buvo per mažos imtys statistiniam reikšmingumui.

4. Implantacijos laisva ranka ir naudojant chirurginį gidą, palyginti negalima dėl skirtingų tyrimų metodikų ir tyrimų stokos.

26

KLINIKINĖS REKOMENDACIJOS

Dėl gidinės implantacijos metu įvykstančių implantų padėties nuokrypių rekomenduotina naudoti fiksuotus chirurginius gidus, atlikti atvirą implantaciją. Šios metodikos padidina implantacijos tikslumą ir yra saugesnės negu implantacija laisva ranka.

27

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Beretta M, Poli PP, Maiorana C. Accuracy of computer-aided template-guided oral implant placement: a prospective clinical study. Journal of Periodontal & Implant Science. 2014;44(4):184-193.

2. Orentlicher G, Abboud M. Guided surgery for implant therapy. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011 May;23(2):239-56, v-vi.

3. Jung RE., Schneider D., Ganeles J., Wismeijer D., Zwahlen M., Hämmerle CH., Tahmaseb A. Computer technology applications in surgical implant dentistry: A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(suppl):92–109.

4. Van assche N, Vercruyssen M, Coucke W, Teughels W, Jacobs R, Quirynen M. Accuracy of computer-aided implant placement. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 6:112-23.

5. Vercruyssen M, Hultin M, Van assche N, Svensson K, Naert I, Quirynen M. Guided surgery: accuracy and efficacy. Periodontol 2000. 2014;66(1):228-46.

6. Arisan V, Karabuda ZC, Pişkin B, Ozdemir T. Conventional multi-slice computed tomography (CT) and cone-beam CT (CBCT) for computer-aided implant placement. part II: reliability of mucosa-supported stereolithographic guides. Clin Implant Dent Relat Res. 2013;15(6): 907– 917.

7. Poeschl PW, Schmidt N, Guevara-Rojas G, Seeman R, Ewers R, Zipko HT, Schicho K. Comparison of cone-beam and conventional multislice computed tomography for image guided dental implant planning. Clin Oral Investig. 2013;17(1): 317–324.

8. Vercruyssen M, Jacobs R, Van assche N, Van steenberghe D. The use of CT scan based planning for oral rehabilitation by means of implants and its transfer to the surgical field: a critical review on accuracy. J Oral Rehabil. 2008;35(6):454-74.

9. Van steenberghe D, Glauser R, Blombäck U. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S111-20.

10. Dreiseidler T, Neugebauer J, Ritter L, Lingohr T, Rothamel D, Mischkowski RA, Zoller JE. Accuracy of a newly developed integrated system for dental implant planning. Clin Oral Implants Res. 2009;20(11): 1191–1199.

28

11. D'haese J, Van De Velde T, Elaut L, De Bruyn H. A prospective study on the accuracy of mucosally supported stereolithographic surgical guides in fully edentulous maxillae. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14(2): 293–303.

12. Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T. Implant surgery using bone- and mucosa-supported stereolithographic guides in totally edentulous jaws: surgical and post-operative outcomes of computer-aided vs. standard techniques. Clin Oral Implants Res. 2010;21(9): 980–988.

13. Al Harbi SA, Sun AY. Implant placement accuracy when using stereolithographic template as a surgical guide: preliminary results. Implant Dent. 2009;18(1): 46–56.

14. Van assche N, Quirynen M. Tolerance within a surgical guide. Clin Oral Implants Res. 2010;21(4):455-8.

15. Vasak C, Watzak G, Gahleitner A, Strbac G, Schemper M, Zechner W. Computed tomography-based evaluation of template (NobelGuide)-guided implant positions: a prospective radiological study. Clin Oral Implants Res. 2011;22(10): 1157–1163.

16. D'haese J, De Bruyn H. Effect of smoking habits on accuracy of implant placement using mucosally supported stereolithographic surgical guides. Clin Implant Dent Relat Res. 2013;15(3): 402–411.

17. Rousseau P. Flapless and traditional dental implant surgery: an open, retrospective comparative study. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:2299–2306.

18. D'haese J, Van De Velde T, Komiyama A, Hultin M, De Bruyn H. Accuracy and complications using computer-designed stereolithographic surgical guides for oral rehabilitation by means of dental implants: a review of the literature. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14:321–335. 19. Schneider D, Marquardt P, Zwahlen M, Jung RE. A systematic review on the accuracy and the

clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry. Clin. Oral Impl. Res. 2009;20(Suppl. 4): 73–86.

20. Vieira DM, Sotto-Maior BS, Barros CA, Reis ES, Francischone CE. Clinical accuracy of flapless computer-guided surgery for implant placement in edentulous arches. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(5):1347-51.

21. David Moher, Alessandro Liberati, Jennifer Tetzlaff, Douglas G. Altman. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. Int J Surg. 2010 Feb;8(5): 336-341.

22. Chien PF, Khan KS, Siassakos D. Registration of systematic reviews: PROSPERO. BJOG. 2012 Jul;119(8):903-5.

29

23. Tahmaseb A., Wismeijer D., Coucke W., Derksen W. Computer Technology Applications in Surgical Implant Dentistry: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(suppl):25–42.

24. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557-60.

25. Arisan V, Karabuda ZC, Pişkin B, Özdemir T. Conventional multi-slice computed tomography (CT) and cone-beam CT (CBCT) for computer-aided implant placement. Part II: reliability of mucosa-supported stereolithographic guides. Clin Implant Dent Relat Res. 2013;15(6):907-17. 26. Cassetta M, Giansanti M, Di Mambro A, Calasso S, Barbato E. Accuracy of two

stereolithographic surgical templates: a retrospective study. Clin Implant Dent Relat Res. 2013;15(3):448-59.

27. Farley NE, Kennedy K, McGlumphy EA, Clelland NL. Split-mouth comparison of the accuracy of computer-generated and conventional surgical guides. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(2):563-72.

28. Lee JH, Park JM, Kim SM, Kim MJ, Lee JH, Kim MJ. An assessment of template-guided implant surgery in terms of accuracy and related factors. J Adv Prosthodont. 2013 Nov;5(4):440-7.

29. Ochi M, Kanazawa M, Sato D, Kasugai S, Hirano S, Minakuchi S. Factors affecting accuracy of implant placement with mucosa-supported stereolithographic surgical guides in edentulous mandibles. Comput Biol Med. 2013;43(11):1653-60.

30. Vieira DM, Sotto-Maior BS, Barros CA, Reis ES, Francischone CE. Clinical accuracy of flapless computer-guided surgery for implant placement in edentulous arches. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(5):1347-51.

31. Cassetta M, Giansanti M, Di Mambro A, Stefanelli LV. Accuracy of positioning of implants inserted using a mucosa-supported stereolithographic surgical guide in the edentulous maxilla and mandible. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(5):1071-8.

32. Cassetta M, Di Mambro A, Giansanti M, Stefanelli LV, Barbato E. How does an error in positioning the template affect the accuracy of implants inserted using a single fixed mucosa-supported stereolithographic surgical guide? Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(1):85-92. 33. Stübinger S, Buitrago-Tellez C, Cantelmi G. Deviations between placed and planned implant

positions: an accuracy pilot study of skeletally supported stereolithographic surgical templates. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16(4):540-51.

30

34. Testori T, Robiony M, Parenti A, Luongo G, Rosenfeld AL, Ganz SD, Mandelaris GA, Del Fabbro M. Evaluation of accuracy and precision of a new guided surgery system: a multicenter clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34 Suppl 3:59-69.

35. Vercruyssen M, Cox C, Coucke W, Naert I, Jacobs R, Quirynen M. A randomized clinical trial comparing guided implant surgery (bone- or mucosa-supported) with mental navigation or the use of a pilot-drill template. J Clin Periodontol. 2014;41(7):717-23.

36. Cassetta M, Di Mambro A, Di Giorgio G, Stefanelli LV, Barbato E. The Influence of the Tolerance between Mechanical Components on the Accuracy of Implants Inserted with a Stereolithographic Surgical Guide: A Retrospective Clinical Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(3):580-8.

37. Sun Y, Luebbers HT, Agbaje JO, Schepers S, Politis C, Van Slycke S, Vrielinck L. Accuracy of Dental Implant Placement Using CBCT-Derived Mucosa-Supported Stereolithographic Template. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(5):862-70.

38. Vercruyssen M, Coucke W, Naert I, Jacobs R, Teughels W, Quirynen M. Depth and lateral deviations in guided implant surgery: an RCT comparing guided surgery with mental navigation or the use of a pilot-drill template. Clin Oral Implants Res. 2015;26(11):1315-20. 39. Verhamme LM, Meijer GJ, Bergé SJ, Soehardi RA, Xi T, de Haan AF, Schutyser F, Maal TJ.

An Accuracy Study of Computer-Planned Implant Placement in the Augmented Maxilla Using Mucosa-Supported Surgical Templates. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(6):1154-63. 40. Verhamme LM, Meijer GJ, Boumans T, de Haan AF, Bergé SJ, Maal TJ. A clinically relevant

accuracy study of computer-planned implant placement in the edentulous maxilla using mucosa-supported surgical templates. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(2):343-52.

41. Van de Wiele G, Teughels W, Vercruyssen M, Coucke W, Temmerman A, Quirynen M. The accuracy of guided surgery via mucosa-supported stereolithographic surgical templates in the hands of surgeons with little experience. Clin Oral Implants Res. 2015;26(12):1489-94.

42. Lee DH, An SY, Hong MH, Jeon KB, Lee KB. Accuracy of a direct drill-guiding system with minimal tolerance of surgical instruments used for implant surgery: a prospective clinical study. J Adv Prosthodont. 2016;8(3):207-13.

43. Cassetta M, Bellardini M. How much does experience in guided implant surgery play a role in accuracy? A randomized controlled pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(7):922-930.12.

31

44. Bover-Ramos F, Viña-Almunia J, Cervera-Ballester J, Peñarrocha-Diago M, García-Mira B. Accuracy of Implant Placement with Computer-Guided Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Cadaver, Clinical, and In Vitro Studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017.6.

45. Van Assche N, Vercruyssen M, Coucke W, Teughels W, Jacobs R, Quirynen M. Accuracy of computer-aided implant placement. Clin. Oral Impl. Res. 2012;23(Suppl. 6):112–123.

46. Tahmaseb A., Wismeijer D., Coucke W., Derksen W. Computer Technology Applications in Surgical Implant Dentistry: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(suppl):25–42.

47. Schneider, D., Marquardt, P., Zwahlen, M., Jung, R. E. A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry. Clin. Oral Impl. Res. 2009;20(Suppl.4):73–86.

48. Raico Gallardo YN, Rodrigues Teixeirada da Silva-Olivio I, Mukai E, Morimoto S, Sesma N, Cordaro L. Accuracy comparison of guided surgery for dental implants according to the tissue of support: a systematic review and meta-analysis. Clin. Oral Impl. Res. 2017;28(5):602– 612.

49. Poeschl PW, Schmidt N, Guevara-Rojas G, Seeman R, Ewers R, Zipko HT, Schicho K. Comparison of cone-beam and conventional multislice computed tomography for image guided dental implant planning. Clin Oral Investig. 2013;17(1): 317–324.

50. Cassetta M, Stefanelli LV, Giansanti M, Di mambro A, Calasso S. Depth deviation and occurrence of early surgical complications or unexpected events using a single stereolithographic surgi-guide. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40(12):1377-87.

51. Sicilia A, Botticelli D. Computer-guided implant therapy and soft- and hard-tissue aspects. The Third EAO Consensus Conference 2012. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 6:157-61. 52. Cushen SE, Turkyilmaz I. Impact of operator experience on the accuracy of implant placement

with stereolithographic surgical templates: an in vitro study. J Prosthet Dent. 2013;109(4):248-54.

53. Valente F, Schiroli G, Sbrenna A. Accuracy of computer-aided oral implant surgery: a clinical and radiographic study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(2):234-42.

54. Wood DL, Hoag PM, Donnenfeld OW, Rosenfeld LD. Alveolar crest reduction following full and partial thickness flaps. J Periodontol. 1972;43:141–144.

32

55. Rousseau P. Flapless and traditional dental implant surgery: an open, retrospective comparative study. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:2299–2306.

56. Gillot L, Cannas B, Friberg B, Vrielinck L, Rohner D, Pettersson A. Accuracy of virtually planned and conventionally placed implants in edentulous cadaver maxillae and mandibles: a preliminary report. J Prosthet Dent. 2014;112(4):798-804.

57. Scherer U, Stoetzer M, Ruecker M, Gellrich NC, Von see C. Template-guided vs. non-guided drilling in site preparation of dental implants. Clin Oral Investig. 2015;19(6):1339-46.

58. Noharet R, Pettersson A, Bourgeois D. Accuracy of implant placement in the posterior maxilla as related to 2 types of surgical guides: a pilot study in the human cadaver. J Prosthet Dent. 2014;112(3):526-32.

59. Nickenig HJ, Wichmann M, Hamel J, Schlegel KA, Eitner S. Evaluation of the difference in accuracy between implant placement by virtual planning data and surgical guide templates versus the conventional free-hand method - a combined in vivo - in vitro technique using cone-beam CT (Part II). J Craniomaxillofac Surg. 2010;38(7):488-93.

60. Park C, Raigrodski AJ, Rosen J, Spiekerman C, London RM. Accuracy of implant placement using precision surgical guides with varying occlusogingival heights: an in vitro study. J Prosthet Dent. 2009;101(6):372-81.

61. Park SJ, Leesungbok R, Cui T, Lee SW, Ahn SJ. Reliability of a CAD/CAM Surgical Guide for Implant Placement: An In Vitro Comparison of Surgeons' Experience Levels and Implant Sites. Int J Prosthodont. 2017;30(4):367-169.

33

PRIEDAI

1 pav.Implantų nuokrypių matavimo schema. α- kampinis implanto ašies nuokrypis

a- linijinis implanto kaklelio nuokrypis b- linijinis implanto viršūnės nuokrypis h- linijinis implanto gylio nuokrypis

34

2 pav. Sisteminės mokslinių publikacijų atrankos schema. Išplėstinė mokslinių darbų

paieška Pubmed (Medline) duomenų bazėje (n=2102)

Peržiūrėtos santrumpos (n=200)

Rankiniu būdu rasti straipsniai (n=1)

Temos neatitinkantys pavadinimai (n=1902) Atmestos santrumpos (n=142):

 Netiria įsriegtų implantų tikslumo (n=61)

 Apžvalgos (n=28)  Tyriamasis objektas nėra

statiška gidinė implantacija (n=25)  In vitro ir Ex vivo (n=16)  Abstraktai nepasiekiami

(n=12)

Peržiūrėti pilni straipsniai (n=59) Atmesta At ran k a Įtr au k imas T in k amumas Id en tif ik ac ija Į meta-analizę įtraukti straipsniai (n=19) Atmesta

Atmesti pilni tekstai (n=40):  Per mažai pacientų (n=12)  Nėra pooperacinės CT kontrolės (n=8)  Nuokrypiai matuojami dvimatėje erdvėje (n=4)  Dinaminė navigacija (N=3)  Netiriamas implantacijos tikslumas (n=3)  In vitro (n=2)  Tyrimai su gyvūnais (n=2)  Tiriama ta pati populiacija

(n=2)

 Neminimi standartiniai nuokrypiai (n=2) Įtraukta

35

3 pav. Bendras linijinis implanto nuokrypis kaklelio srityje.

4 pav. Linijinis implanto nuokrypis kaklelio srityje, suskirstytas pagal operacinę metodiką.

Tyrimai

Tyrimai Nuokrypis (mm), (95% CI)

Nuokrypis (mm), (95% CI)

Bendras

Bendras

Pogrupis: Belopė

36

5 pav. Linijinis implanto nuokrypis kaklelio srityje, suskirstytas pagal implanto įsriegimo metodiką.

6 pav. Linijinis implanto nuokrypis kaklelio srityje, suskirstytas pagal žandikaulį.

Tyrimai Tyrimai Nuokrypis (mm), (95% CI) Nuokrypis (mm), (95% CI) Bendras Bendras Pogrupis: Be gido Pogrupis: Per gidą

Pogrupis: V/ž

37

7 pav. Linijinis implanto nuokrypis kaklelio srityje, suskirstytas pagal gido atramos tipą.

8 pav. Linijinis implanto nuokrypis kaklelio srityje, suskirstytas pagal gido fiksavimo būdą.

Tyrimai Tyrimai Nuokrypis (mm), (95% CI) Nuokrypis (mm), (95% CI) Bendras Bendras Pogrupis: Fiksuotas Pogrupis: Neiksuotas Pogrupis: Gleivinė Pogrupis: Kaulas Pogrupis: Dantys

38

9 pav. Bendras linijinis implanto nuokrypis viršūnės srityje

10 pav. Linijinis implanto nuokrypis viršūnės srityje, suskirstytas pagal operacinę metodiką.

Tyrimai

Tyrimai Nuokrypis (mm), (95% CI)

Nuokrypis (mm), (95% CI)

Bendras

Bendras Pogrupis: Atvira

39

11 pav. Linijinis implanto nuokrypis viršūnės srityje, suskirstytas pagal implanto įsriegimo metodiką.

12 pav. Linijinis implanto nuokrypis viršūnės srityje, suskirstytas pagal žandikaulį.

Tyrimai Tyrimai Nuokrypis (mm), (95% CI) Nuokrypis (mm), (95% CI) Bendras Bendras

Pogrupis: Per gidą

Pogrupis: Be gido

Pogrupis: A/ž

40

13 pav. Linijinis implanto nuokrypis viršūnės srityje, suskirstytas pagal gido atramos tipą.

14 pav. Linijinis implanto nuokrypis viršūnės srityje, suskirstytas pagal gido fiksavimo būdą.

Tyrimai

Tyrimai Nuokrypis (mm), (95% CI)

Nuokrypis (mm), (95% CI) Bendras Bendras Pogrupis: Kaulas Pogrupis: Gleivinė Pogrupis: Dantys Pogrupis: Fiksuotas Pogrupis: Nefiksuotas

41

15 pav. Bendras kampinis implanto ašies nuokrypis.

16 pav. Kampinis implanto ašies nuokrypis, suskirstytas pagal operacinę metodiką.

Tyrimai

Tyrimai Nuokrypis (mm), (95% CI)

Nuokrypis (laipsniais), (95% CI)

Nuokrypis (laipsniais), (95% CI) Bendras

Bendras Pogrupis: Atvira

42

17 pav. Kampinis implanto ašies nuokrypis, suskirstytas pagal implanto įsriegimo metodiką.

18 pav. Kampinis implanto ašies nuokrypis, suskirstytas pagal žandikaulį.

Tyrimai

Tyrimai

Nuokrypis (laipsniais), (95% CI)

Nuokrypis (laipsniais), (95% CI) Bendras

Bendras Pogrupis: V/ž

Pogrupis: A/ž Pogrupis: Be gido

43

19 pav. Kampinis implanto ašies nuokrypis, suskirstytas pagal gido atramos tipą

20 pav. Kampinis implanto ašies nuokrypis, suskirstytas pagal gido fiksavimo būdą.

Tyrimai

Tyrimai

Nuokrypis (laipsniais), (95% CI)

Nuokrypis (laipsniais), (95% CI) Bendras Bendras Pogrupis: Nefiksuotas Pogrupis: Fiksuotas Pogrupis: Dantys Pogrupis: Gleivinė Pogrupis: Kaulas

44

21 pav. Bendras linijinis implanto gylio nuokrypis.

22 pav. Linijinis implanto gylio nuokrypis, suskirstytas pagal operacinę metodiką.

Tyrimai

Tyrimai Nuokrypis (mm), (95% CI)

Nuokrypis (mm), (95% CI) Bendras

Bendras Pogrupis: Atvira