1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS SKYRIUS
RAMINTA ČERNEVIČIŪTĖ
BLAUZDOS ARTERIJŲ ENDOVASKULINIO GYDYMO
REZULTATAI
Baigiamasis magistro darbas
Darbo mokslinis vadovas:
Prof. habil. dr. Aleksandras Antuševas
Kaunas 2018
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS. ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9.1 Darbo tikslas ... 10
9.2 Darbo uždaviniai ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1 Indikacijos kraujotaką atkuriančiam intervenciniam gydymui. ... 11
10.2 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacija. ... 13
10.3 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacijos galimybės: perkutaninė transluminalinė angioplastika ... 14
10.4 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacijos galimybės: įprastinių ir vaistais dengtų angioplastikos balionėlių palyginimas ... 15
10.5 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacijos galimybės: pirminės balioninės angioplastikos ir pirminio stentavimo palyginimas ... 16
10.6 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacijos galimybės: įprastinių ir vaistus išskiriančių stentų palyginimas ... 17
10.7 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacijos galimybės: naujausios gydymo technologijos ... 18
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 19
11.1 Tyrimo organizavimas ... 19
3
11.3 Tiriamųjų atranka ... 20
11.4 Tyrimo metodai ... 20
11.5 Duomenų analizės metodai ... 22
12. REZULTATAI ... 23
12.1 Bendra tiriamųjų charakteristika ... 23
12.2 Gydymo rezultatai ... 26
12.3 Atokiųjų rezultatų vertinimas ... 28
12.4 Restenozės rizikos faktoriai ... 31
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 32
14. IŠVADOS ... 35
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 36
4
1. SANTRAUKA
Darbą atliko: Raminta Černevičiūtė.
Darbo pavadinimas: Blauzdos arterijų endovaskulinio gydymo rezultatai.
Tikslas: Įvertinti blauzdos arterijų endovaskulinio gydymo rezultatus, esant simptominei periferinių
arterijų ligai
Uždaviniai: 1. Išanalizuoti pacientų, kuriems buvo atliktas blauzdos arterijų endovaskulinis gydymas,
demografinius duomenis, rizikos veiksnius ir angiografinio tyrimo rezultatus. 2. Nustatyti endovaskulinio gydymo techninę sėkmę ir komplikacijas. 3. Įvertinti endovaskulinio gydymo rezultatus (KŽI pokytį, amputacijų, revaskuliarizacijos ir restenozės dažnį, mirtingumą, pirminį praeinamumą ir pilną opos užgijimą) po metų laiko. 4. Nustatyti rizikos veiksnius restenozės išsivystymui.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Atliktas perspektyvinis tyrimas, kuriame buvo įtraukti pacientai, kuriems
endovaskuliniu metodu buvo gydyti blauzdos arterijų pažeidimai nuo 2015 iki 2016 metų. Duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS 25 statistinių duomenų paketą.
Rezultatai: Į tyrimą buvo įtraukti 124 pacientai, 61 moterys ir 63 vyrai. Vidutinis pacientų amžius buvo 77,85 m. Arterinė hipertenzija buvo viena dažniausių gretutinių ligų (82,9%). Dauguma pacientų vartojo antiagregantus ir antihipertenzinius vaistus - 96,6% ir 81,0%. Kritinė galūnės išemija buvo nustatyta 93,3% pacientų. Pasiskirstymas pagal TASC B, TASC C ir TASC D buvo atitinkamai: 15,8%, 37,5% ir 46,7%. Endovaskulinio gydymo techninė sėkmė buvo nustatyta 93,7%. Su intervencija susijusios komplikacijos pasitaikė retai. Endovaskulinis gydymas buvo hemodinamiškai sėkmingas. Gydyto pažeidimo revaskuliarizacija buvo atlikta 21,1%, restenozė 43,2% distalinis šuntavimas 7,4%, amputacija 11,3%, mirtingumas buvo 16,7% pacientų. Opos visiškai išgijo 48,6% pacientų. Statistiškai reikšmingi restenozės rizikos faktoriai buvo mažesnis kulkšnies – žąsto indeksas prieš ir po intervencijos, TASC C ir TASC D pažeidimų klasifikacija ir ilgesnis gydyto arterijos pažeidimi ilgis.
Išvados: Endovaskulinis žemiau kelio sąnario arterijų pažeidimų gydymas yra saugus, turintis didelę
techninę sėkmę gydymo metodas. Tačiau buvo susijęs su dideliu restenozių ir pakartotinių intervencijų dažniu. Statistiškai reikšmingi restenozės rizikos veiksniai buvo – mažas KŽI, TASC C ir TASC D arterijų pažeidimai ir ilgesnis gydyto arterijos pažeidimo ilgis.
Rekomendacijos: Dėl didelio restenozių dažnio, naudojant vaistais nedengtą angioplastikos balioną,
turėtų būti pritaikomos naujesnės endovaskulinio gydymo priemonės, tokios kaip vaistais dengti balionai ir stentai. Pacientams, turintiems didesnę restenozės riziką turėtų būti apsvarstyta šuntavimo operacija.
5
2. SUMMARY
Author: Raminta Černevičiūtė.
Title: Endovascular treatment results of below-the-knee arteries.
Aim: To evaluate endovascular treatment results of below-the-knee arteries in patients with
symptomatic peripheral artery disease.
Objectives: 1. To analyse demographic characteristics, risk factors and conventional angiography
findings of patients who underwent endovascular treatment for below-the-knee arteries. 2. To analyse endovascular treatment technical success and complications. 3. To evaluate endovascular treatment results (changes of ABPI, amputation, re-intervention and restenosis rates, mortality, primary patency and complete treatment of the ulcer) at one year time. 4. To evaluate risk factors of restenosis development.
Methods and study participants: A prospective analysis of patients who underwent an endovascular
treatment of below-the-knee arteries during the period of 2015 – 2016 was performed. The patient data
was analysed by using IBM SPSS Statistics 25 software package.
Results: A total of 124 patients were included in the study, of whom 61 were female and 63 were male.
The mean patient age was 77,85. Arterial hypertension was one of the commonest comorbidities - 82,9%. Vast majority of the patients were taking antiplatelet and antihypertensive drugs - 96,6 % and 81,0%, respectively. Critical limb ischaemia was diagnosed in 93,3% of the patients. Distribution by TASC B, TASC C and TASC D were as follows: 15,8%, 37,5% and 46,7%. Endovascular treatment technical success was 93,7%. Intervention associated complications rarely occurred. Endovascular treatment was haemodynamically successful. Target lesion revascularisation was performed in 21,1%, distal bypass in 7,4%, and amputation in 11,3% of the patients. Overall patient mortality was 16,7%. Complete treatment of the ulcer was achieved in 48,6% of the patients. Statistically significant restenosis risk factors were lower ankle-brachial index prior and post intervention, TASC C and TASC D type of lesions and longer lesion length.
Conclusions: Endovascular below-the-knee artery lesion treatment is safe and demonstrating a high rate of technical success. However, it was associated with high restenosis and re-intervention rates. Statistically significant restenosis risk factors were low ABPI, TASC C and TASC D artery lesions and longer target artery lesion length.
Recommendations: Because of the high restenosis and re-intervention rates, using a plain angioplasty
balloon, a newer endovascular devices, like drug eluting balloons and stents, should be applied. For patients, having a higher risk of restenosis, a bypass should be considered.
6
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovui, kraujagyslių chirurgui, gerb. Prof. Aleksandrui Antuševui už profesionalius patarimus, pastabas ir skirtą laiką. Taip pat dėkoju intervenciniam radiologui, gerb. Doc. dr. Ryčiui Kaupui už kompetetingą pagalbą atliekant šį baigiamąjį magistrinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centras, įvertinęs (MA) vientisųjų studijų programos - MEDICINA VI kurso stud. Ramintos Černevičiūtės (mokslinio darbo vadovas: prof. Aleksandras Antuševas, Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika) mokslinio-tiriamojo darbo temos: “Blauzdos arterijų endovaskulinio gydymo rezultatai“ tiriamojo darbo anotaciją, tiriamojo asmens informavimo formą ir tiriamojo asmens informuoto sutikimo formą, kurie leidžia spręsti, jog tyrime neturėtų būti paţeistos tiriamojo teisės, todėl šiam tyrimui pritariama.
7
6. SANTRUMPOS
PAL – periferinė arterijų liga. KŽI – kulkšnies-žąsto indeksas. CD – cukrinis diabetas.
TcPO2 – transderminis deguonies spaudimo matavimas.
PTA – perkutaninė transliuminalinė angioplastika. TASC – TransAtlantic Inter-Society Concensus. KGI − kritinė galūnės išemija.
IFN − inkstų funkcijos nepakankamumas. KŠS – kulkšnies sistolinis spaudimas. IŠL – išeminė širdies liga.
8
7. SĄVOKOS
Endovaskulinė procedūra – minimaliai invazyvi gydomoji perkutaninė procedūra, atliekama arterijos
spindyje, naudojant rentgeno kontrolę.
Balioninė angioplastika – gydomoji intervencinė procedūra, atkurianti kraujagyslės praeinamumą. Klaudikacija – skausmas, atsirandantis nuėjus tam tikrą atstumą (klaudikacinė distancija) ir praeinantis
ramybės metu po apytiksliai 10 min, dar kitaip vadinamas protarpiniu šlubumu.
Šuntavimas – kraujotaką atkurianti chirurginė procedūra, kurios metu, panaudojant veną ar sintetinę
kraujagyslę, apeinamas kraujotaką trikdantis kraujagyslės pažeidimas.
Stentas – metalinis, cilindro formos tinklelis, atveriantis pažeistos kraujagyslės spindį.
Pirminis praeinamumas – atkurto kraujagyslės praeinamumo trukmė, be pakartotinės intervencijos. Pirminis asistuotas praeinamumas – atkurto kraujagyslės praeinamumo trukmė, kuriam palaikyti
buvo atlikta pakartotinė intervencija, dar neįvykus kraujagyslės trombozei.
Antrinis praeinamumas – atkurto kraujagyslės praeinamumo trukmė, po atliktos pakartotinos
kraujotakos atkūrimo intervencijos, įvykus kraujagyslės trombozei.
Kulkšnies-žąsto indeksas – pagrindinis neinvazinis testas, padedantis nustatyti PAL. Tai santykis tarp
didžiausio išmatuoto sistolinio spaudimo žąste ir didžiausio sistolinio spaudimo vienoje iš blauzdos arterijų. Normalus KŽI 1 – 1,4, 0,9 – 0,5 PAL, o < 0,5 – kritinė galūnės išemija. Galimas ir klaidingai teigiamas rezultatas, kuomet KŽI > 1,2. Tai būdinga diabetu sergantiems pacientams, esant sunkiai kalcifikuotoms arterijoms.
Aterektomija – aterosklerotinės plokštelės pašalinimas nuo kraujagyslės sienelės.
Žemiau kelio sąnario kaujagyslės – kraujagyslės, esančios žemiau pakinklio arterijos. Pastarasias
9
8. ĮVADAS
Periferinė arterijų liga (PAL) – tai ≥1 periferinių arterijų, esančių distaliau nuo aortos lanko, dalinė ar visiška okliuzija. Šiame darbe bus aptariama apatinių galūnių aterosklerozinė liga. Pastaroji yra trečia, vyraujanti, sergamumo aterosklerozinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis priežastis po koronarinės širdies ligos ir insulto. Remiantis naujausiais duomenimis yra paskaičiuota, jog Pasaulyje šiuo metu PAL serga >200 mln. žmonių ir šis skaičius yra sparčiai augantis dėl vis ilgėjančio populiacijos amžiaus ir didesnio rizikos faktorių poveikio [1]. Vyresniems nei 70 metų, PAL pasitaiko vienam iš dešimties, o >80 metų, net vienam iš šešių žmonių. Gerai žinomi kardiovaskuliniai rizikos faktoriai – vyresnis amžius, rūkymas, cukrinis diabetas (CD), arterinė hipertenzija (AH), terminalinis inkstų funkcijos nepakankamumas (TIFN) ir hiperlipidemija. Rūkymas ir CD turi didžiausią riziką PAL išsivystymui ir progresavimui. Sergant CD, PAL rizika padidėja net 4-5 kartus, kuriai būdinga daug agresyvesnė eiga, dažnai difuziškai pažeidžiamos visos trys blauzdos arterijos, dėl ko apie 5-10 kartų padidėja amputacijos rizika [2].
Pagrindinis PAL simptomas – protarpinis šlubumas. Galutinė šios ligos stadija – kritinė galūnės išemija (KGI), kuri pasireiškia ilgiau nei 2 savaites varginančiais ramybės skausmais ir/arba išeminiais audinių pokyčiais – opomis ar gangrena. KGI išsivysto iki 10% sergančiųjų PAL [3]. Objektyviai KGI būdinga: kulkšnies-žąsto indeksas (KŽI) ≤0,4, kulkšnies sistolinis spaudimas (KŠS) ≤50 mmHg, nykščio spaudimas (NS) ≤30 mmHg ir transderminis deguonies spaudimas (TcPO2) <10 mmHg [4].
KGI dažniausiai sukelia žemiau kelio sąnario (ŽKS) aterosklerozė, su būdingais difuziniais, multisegmentiniais, kalcifikuotais arterijų pažeidimais. Pagrindiniai gydymo tikslai yra išeminių skausmų sumažinimas, opų sugijimas, amputacijos prevencija ir gyvenimo kokybės pagerinimas [5]. Esminis kritinės išemijos gydymo principas – revaskuliarizacija. Neatkūrus kraujotakos dėl KGI po 1 metų 73% pacientų su ramybės skausmais ir net 95% pacientų su išeminiais audinių pakitimais, atliekama amputacija [6].
Šuntavimo operacija autovena ilgai buvo laikoma „aukso standartu“ KGI revaskuliarizacijai, turinti gerus ilgalaikius rezultatus išsaugojant galūnę [7]. Prieš 20 metų atsiradusios endovaskulinio, minimaliai invazyvaus gydymo galimybės, taip pat parodė gerus rezultatus [8].
ŽKS arterijų endovaskulinis gydymas šiuo metu yra sparčiai besiplėtojanti sritis, dėl vis tobulėjančių šiam gydymo metodui taikomų mažo profilio sistemų (pravedamųjų vielų, kateterių, stentų ir kita). Publikuojama vis daugiau studijų, įrodančių sėkmingą ir efektingą ŽK kraujagyslių pažeidimų gydymą, tačiau vis dar trūksta įrodymų tarptautinėms rekomendacijoms [9].Šio darbo tikslas įvertinti LSMU Kauno Klinikose atlikto blauzdos arterijų endovaskulinio gydymo rezultatus.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1 Darbo tikslas
Įvertinti blauzdos arterijų endovaskulinio gydymo rezultatus, esant simptominei periferinių arterijų ligai.
9.2 Darbo uždaviniai
1. Išanalizuoti pacientų, kuriems buvo atliktas blauzdos arterijų endovaskulinis gydymas, demografinius duomenis, rizikos veiksnius ir angiografinio tyrimo rezultatus.
2. Nustatyti endovaskulinio gydymo techninę sėkmę ir komplikacijas.
3. Įvertinti endovaskulinio gydymo rezultatus (KŽI pokytį, amputacijų, revaskuliarizacijos ir restenozės dažnį, mirtingumą, pirminį praeinamumą ir pilną opos užgijimą) po metų laiko. 4. Nustatyti rizikos veiksnius restenozės išsivystymui.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Indikacijos kraujotaką atkuriančiam intervenciniam gydymui.
Indikacijos atlikti intervencinį gydymą PAL sergantiems pacientams yra nustatytos, įvertinant
amputacijos riziką ir tikėtiną intervencinio gydymo sėkmę. Tam yra plačiai naudojamos dvi lėtinės galūnės išemijos klasifikacijos: Fontaine ir Rutherford (1 lentelė). Intervencinis gydymas rekomenduojamas tik kritinės išemijos stadijose (Fontaine III-IV st., Rutherford 4-6 kat.) [10]. Visgi, pastarosios klasifikacijos jau nebeatspindi realios grėsmės galūnei, dėl augančio CD sergančiųjų skaičiaus ir atsiradusių naujų revaskuliarizacijos galimybių. Tarptautinė kraujagyslių chirurgijos draugija 2014 metais paskelbė naują klasifikaciją (WIfI), paremtą įvertinant tris pagrindinius faktorius (audinių pokyčiai, išemijos laipsnis ir pėdos infekcija), darančius didžiausią įtaką amputacijos rizikai [11].
1 lentelė. Lėtinės galūnės išemijos Fontaine ir Rutherford klasifikacijų palyginimas.
FONTAINE RUTHERFORD
STADIJA KATEGORIJA
I Asimptominė 0 Asimptominė
II A Lengva klaudikacija 1 Lengva klaudikacija
II B Vidutinė - sunki klaudikacija 2 3
Vidutinė klaudikacija Sunki klaudikacija
III Ramybės skausmai 4 Ramybės skausmai
IV Opos ar gangrena 5
6
Minimalūs audinių pakitimai Dideli audinių pakitimai
Stantartizuotai įvertinti aterosklerozinės ligos išplitimą apatinėse galūnėse, yra naudojama TASC II klasifikacija (2 lentelė). Pagal pažeidimų lokalizaciją, ilgį, morfologiją, nustatytos gydymo rekomendacijos. TASC A ir B ŽKS pažeidimams rekomenduojamas endovaskulinis gydymas, o TASC D – revaskuliarizacija autovena. TASC C pažeidimams taip pat rekomenduojama šuntavimo operacija, jei pacientas yra mažos operacinės rizikos. Jei gyvenimo tikimybė <2m – pirmo pasirinkimo turėtų būti endovaskulinis gydymas. Tačiau neturint tinkamos venos šuntavimui, esant didelei operacinei rizikai, dėl gretutinių ligų, infekcijos ir amžiaus, endovaskulinis gydymas lieka vienintelė gydymo galimybė, net ir pažengusiems TASC C ar D pažeidimams.
12
2 lentelė. Žemiau kelio sąnario arterijų morfologinių pažeidimų TASC klasifikacija.
TASC A Viena < 1 cm ilgio stenozė blauzdos ar šeivinėje arterijose.
TASC B Dauginės < 1 cm ilgio fokalinės stenozės blauzdos ar šeivinėje arterijose.
Viena ar dvi fokalinės stenozės blauzdos arterijų trifurkacijoje, kiekviena <1 cm ilgio.
Trumpa blauzdos ar šeivinės arterijos stenozė, po buvusios femoropoplitinio segmento PTA.
TASC C 1–4 cm ilgio stenozė.
1–2 cm ilgio okliuzija blauzdos ar šeivinėje arterijose. Ilga stenozė blauzdos trifurkacijoje.
TASC D > 2 cm ilgio okliuzijos blauzdos ar šeivinėje arterijose.
Difuziškai pakenktos blauzdos ar šeivinė arterijos.
Dar visai neseniai buvo laikomasi nuomonės, kad ŽKS arterijų endovaskulinis gydymas yra sudėtingas, neefektyvus ir netgi žalingas. 2000m TASC rekomendacijos nurodė, jog blauzdos arterijų pažeidimams, ilgesniems nei 2 cm, turėtų būti atliekama šuntavimo operacija [12]. 2007m. TASC išleido naujas rekomendacijas, kurios buvo mažiau apibrėžtos ir pažymėta, kad ŽKS arterijų pažeidimų gydymo taktika turėtų priklausyti nuo gydytojo individualaus pasirinkimo [13]. 2017 metais Europos kardiologų asociacija (ESC), kartu su Europos kraujagyslių chirurgijos asociacija (ESVS) išleido naujas PAL gydymo gaires. ŽKS arterijų pažeidimų endovaskulinis gydymas rekomenduojamas esant stenozei ar trumpai okliuzijai. Visgi, vis dar nėra I lygio rekomendacijos dėl gydymo pasirinkimo, nes tarptautiniai gidai remiasi tik, iki šiol vienintele, 2005 metais atlikta BASIL studija, lyginusia endovaskulinį gydymą su šuntavimo operacija [14]. Šiuo metu endovaskulinio gydymo technologijos labai patobulėję, kuriamos pažangios mažo profilio sistemos, specialiai skirtos ŽKS, mažo skersmens kraujagyslių gydymui, taigi rezultatai nuo pastarosios studijos, gali labai skirtis ir žymiai praplėsti indikacijas endovaskuliniam gydymui. Dėl atsiradusių naujų technologijų KGI gydymui, šiuo metu yra vykdomos dvi atsitiktinės atrankos studijos BASIL-2 ir BEST-CLI, lyginančios endovaskulinį su chirurginiu gydymu [15, 16].
13
10.2 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacija.
Tam, kad būtų pasiektas didesnis intervencinės procedūros efektyvumas, revaskuliarizaciją rekomenduojama atlikti remiantis angiosomų principu [17]. Trys bauzdos arterijos aprūpina krauju šešis angiosomus. Angiosomų koncepcija padeda klinicistui apsispręsti, kurios arterijos gydymas labiausiai pagerintų išemizuotos srities gijimą. Revaskuliarizacija gali būti tiesioginė, atkuriant kraujotaką išemizuotą sritį maitinančioje arterijoje ir netiesioginė – kraujotaka į pažeistą angiosomą atkuriama per kolaterales. Studijos parodė statistiškai reikšmingai geresnius rezultatus išsaugojant galūnę, pagerinant žaizdų gijimą, panaudojant tiesioginės revaskuliarizacijos principą [18].
Siekiant išgydyti audinių pažeidimus, atsiradusius dėl lėtinės išemijos, reikalingas reikšmingas kraujo pritekėjimo padidėjimas. Esant ramybės skausmams, po gydymo siektinas kulkšnies spaudimas 50 mmHg, tačiau norint išgydyti gangreninius pakitimus, pastarasis turi pasiekti bent 70 mmHg [19].
Lietuvoje blauzdos arterijų revaskuliarizaciją vienintelė tyrinėjo A. Navickienė. 2015 metais apsigynė daktaro disertaciją, kurioje buvo lyginami CD sergančių ir nesergančių pacientų gydymo rezultatai po blauzdos arterijų šuntavimo ir endovaskulinio gydymo. Į studiją buvo įtraukti 234 ligoniai, iš jų 124 buvo nesergantys CD, o 110 sergantys. Nustatyta, kad CD sergantiems pacientams, pirminis kumuliacinis praeinamumas po 2 metų buvo geresnis šuntavimo grupėje. Šunto okliuzijos atveju, galūnės netekimo tikimybė buvo didesnė, nei pablogėjus praeinamumui po endovaskulinės procedūros. Išgyvenimo trukmei gydymo pasirinkimas įtakos neturėjo [20]. A. Navickienė 2015 metais taip pat publikavo retrospektyvinę blauzdos arterijų gydymo analizę. Distalinis šuntavimas buvo atliktas 193 pacientams, 98 pacientams 103 pažeidimai, buvo gydyti endovaskuliniu būdu ir 84 pacientams buvo taikytas hibridinis gydymas – angioplastika ir šuntavimas. Po vienų metų galūnės išsaugojimas šuntavimo grupėje buvo 84,1%, endovaskulinio gydymo 35,4%, o hibridinio 83,1% [21].
Cukriniu diabetu sergantys pacientai turi specifinę arterijų pažeidimo išraišką, proksimaliniai segmentai dažniausiai lieka nepažeisti, tačiau būdingas yra izoliuotas, ŽKS arterijų pažeidimas. Kitiems pacientams neretai būna kartu pažeisti ir proksimaliniai klubiniai ar šlaunies-pakinklio segmentai, kurių kraujotakos atkūrimas yra būtinas, norint užtikrinti gerą kraujo pritekėjimą į blauzdos arterijas. A. Navickienė disertacijos išvadose pateikė, jog CD sergantys pacientai, gydyti dėl blauzdos arterijų pažeidimų, turėjo blogesnį šuntų praeinamumą ir atokiuosius endovaskulinio gydymo rezultatus, nei CD nesergantys. 2016 metais buvo atlikta didelės apimties studija, įtraukusi 2566 pacientus, kuri taip pat lygino šuntavimo ir endovaskulinio, blauzdos arterijų gydymo rezultatus, pacientams serganiems ir nesergantiems CD. Autoriai nustatė, kad CD neturėjo įtakos atokiems gydymo rezultatams [22].
14 Pacientų, sergančių terminaliniu inkstų funkcijos nepakankamumu, gydymas dėl PAL yra ypač sudėtingas, nes pastarųjų arterijų pažeidimai yra dažniausiai distaliniai ir apima mažo diametro pėdos arterijas. Dėl šios priežasties šuntavimo operacijos dažnai būna techniškai neįmanomos [23].
Kaip minėta anksčiau, iki šiol yra atlikta tik viena atsitiktinės atrankos studija, lyginanti endovaskulinį gydymą su šuntavimo operacija – BASIL [14]. Atliktoje studijoje, bendras išgyvenamumas ir galūnės išsaugojimas po 2 metų tarp grupių nesiskyrė. Visgi, atvira chirurgija buvo susijusi su didesniu sergamumu, ilgesniu lovadienių skaičiumi. Tie pacientai, kurie išgyveno ilgiau nei du metus, šuntavimo autovena grupėje buvo gauti geresni rezultatai. Taip pat, tie pacientai kuriems po endovaskulinio gydymo buvo atliktas šuntavimas turėjo prastesnius rezultatus, nei tiems kuriems buvo atliktas pirminis šuntavimas. 2017 metais buvo publikuota BASIL studijos ŽKS pažeidimų gydymo pogrupio analizė. Buvo identifikuoti 104 pacientai, iš jų 56 randomizuoti į šuntavimo grupę, o 48 į PTA grupę. Pirminė techninė sėkmė po šuntavimo operacijos buvo didesnė (86%) nei po PTA (73%). Galūnės išsaugojimas buvo 32% maženis PTA grupėje, o bendras išgyvenamumas PTA grupėje buvo 40% mažesnis nei šuntavimo grupėje. Didžiajai daliai pacientų buvo matuotas KŽI prieš ir po intervencijos. PTA grupėje KŽI prieš intervenciją buvo 0.43, o po intervencijos 0.85, vidutinis KŽI pagerėjimas buvo 0.37, kuris statistiškai nesiskyrė nuo šuntavimo grupės [24].
2017 metais buvo atlikta didelės apimties retrospektyvinė analizė, įtraukusi 2566 pacientus, iš kurių 500 buvo atliktas šuntavimas autovena, o 2066 endovaskulinis gydymas. Po 1 metų šuntavimo grupėje buvo reikšmingai mažesis pirminis praeinamumas (73% vs. 81%; p<0.001). Po metų laiko amputacijų ir mirtingumo dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė [25]. Yra nustatyta, jog chirurginis gydymas susijęs su 0,9% perioperaciniu mirtingumu, 3% miokardo infarktu ir 6.6% pakartotina operacija dėl šunto trombozės, infekcijos ar kraujavimo [26].
Nors dar nėra įrodymų, kuris gydymo metodas turėtų būti pirmo pasirinkimo, dauguma klinicistų laikosi nuomonės, jog nepaisant to, kad pacientas yra geras kandidatas šuntavimo operacijai, pirma atlikti endovaskulinį gydymą ir tik jam nepavykus, atlikti operaciją, kaip rezervinį gydymą [27].
10.3 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacijos galimybės: perkutaninė transluminalinė angioplastika
PTA yra efektyvus, minimaliai invazyvus gydymo metodas, pasižymintis trumpesnių lovadienių
15 nekalcifikuotus pažeidimus, lyginant su kalcifikuotom, ilgom okliuzijom. Atlikta didžiausia metaanalizė, vertinusi PTA gydymo rezultatus, įtraukė 52 studijas, kuriose buvo gydyti 6769 pacientai su 9399 ŽKS pažeidimais. PTA techninė sėkmė buvo nustatyta 91.1% atvejų. Kraujotaką trikdanti disekacija buvo 5.6%, o papildomas stentavimas buvo atliktas 9.1% pacientų. Pirminis praeinamumas po metų buvo 63.1%. Pakartotinė revaskuliarizacija po metų buvo atlikta 18.2%. Didžiųjų amputacijų dažnis po metų laiko buvo 14.9%. Mirtingumas po metų buvo 15.1%. Tačiau tarp studijų buvo nustatytas didelis heterogeniškumas, kuris apsunkina gautų rezultatų interpretaciją [28].
Odnik ir kiti [29] retrospektyviai išanalizavo 90 KGI turinčių pacientų su ŽKS 57 stenozėmis ir 104 okliuzijomis per 5,5 metų periodą, kuriem buvo atiktas gydymas PTA. Intervencijos techninė sėkmė buvo 89%. Po trijų metų galūnės išsaugojimas nustatytas 87% pacientų. Po pirmų metų nei vienam pacientui nebuvo atlikta amputacija. Kudo ir kiti [30] taip pat vertino PTA efektyvumą blauzdos pažeidimų gydyme, pacientams su KGI. Po 3 metų pirminis, pirminis asistuotas ir antrinis praeinamumas buvo atitinkamai 23.5%, 41.8%, 46.1%, galūnės išsaugojimas buvo nustatytas 77.3% atvėjų. Hipertenzija, multisegmentiniai arterijų pažeidimai ir TASC D pažeidimų tipas buvo nepriklausomi rizikos faktoriai blogesniems rezultatams po angioplastikos. Bosiers ir bendraautoriai [31] atliko 443 ŽKS endovaskulines procedūras. Po 1 metų pirminis praeinamumas ir galūnės išsaugojimas buvo stebėtas atitinkamai 68.6% ir 96.7% atvejų. Schmidt ir kiti [32] parodė ilgų blauzdos arterijų pažeidimų angiografinės restenozės dažnį po PTA praėjus 3 mėn net 68.8%, o pakartotina intervencija buvo atlikta 50% atvejų. Conard ir kiti atliko 155 PTA blauzdos arterijų pakenkimams. Techninė sėkmė buvo nustatyta 95% atvėjų. Po 40 mėn pirminis praeinamumas buvo 62%, pirminis asistuotas praeinamumas 90% ir galūnės išsaugojimas 86% [33]. Retrospektyvinėje analizėje, kurioje buvo atlikta 1445 PTA intervencijos 1268 pacientams, techninė sėkmė buvo 89% atvejų, o pirminis ir antrinis galūnės išsaugojimas po 12 mėn atitinkamai stebėtas 76% ir 84% atvejų [34].
10.4 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacijos galimybės: įprastinių ir vaistais dengtų angioplastikos balionėlių palyginimas
Daug tyrėjų dėmesio susilaukia neointimos proliferaciją slopinančių vaistų išskyrimas į kraujagyslės pažeidimo vietą. Vienas iš metodų – antiproliferaciniais vastais padengti PTA balionėliai. Vaistais dengti balionėliai (VDB) parodė gerus rezultatus koronarinių ir šlaunies-pakinklio arterijų gydyme. Pastarųjų gydymas VDB reikšmingai sumažino restenozės dažnį, lyginant su PTA [35-38]. Šie teigiami rezultatai, paskatino VDB gydymo efektyvumo tyrinėjimą blauzdos arterijų gydyme, nes
16 paprasta PTA netenkino dėl didelių reztenozės dažnių. 2011 metais buvo publikuota pirmoji randomizuota studija, vertinanti paklitakseliu dengtų (IN.PACT Amphirion) PTA balionėlių efetyvumą
ŽKS pažeidimams, pacientams su sunkia klaudikacija ar KGI. Buvo gydytos 109 galūnės. Restenozė (>50%) po 3 mėn buvo 27.4%, o galūnės išsaugojimas po 1 metų stebėtas 95.6 % pacientų [39]. DEBATE-BTK taip pat lygino VDB (IN.PACT Amphirion) su įprastais ŽKS pažeidimams gydyti, CD sergantiems pacientams. 132 pacientai, turintys 158 pažeidimus buvo randomizuoti į VDB (80) ir į (78) į PTA grupes. Po 1 metų restenozės dažnis buvo reikšmingai mažesnis VDB, nei PTA grupėje (27 % vs. 75 %) [40]. IN.PACT DEEP viena reikšmingiausių studijų, atlikta 13-oje Europos šalių, lyginusi įprastinę PTA su VDB (IN.PACT Amphirion), ŽKS pažeidimams gydyti. 358 pacientai buvo randomizuoti (2:1) į VDB versus įprastinę PTA. Pažeidimo vietos revaskularizacija po 1 metų buvo mažesnė VDB grupėje (9.2 % vs. 13.1 %), tačiau statistiškai nereikšmingai VDB grupėje buvo didesnis amputacijų dažnis (8.8 % vs. 3.6 %; p = 0.08) [41]. Po šio tyrimo Medtronic pašalino pastarajį VDB iš prekybos, visgi atliekami tolimesni tyrimai, su kitais VDB. Vėliau atlikta BIOLUX P-II studija lygino paprastus PTA balionėlius su VDB. Pirminio praeinamumo nebuvimas VDB gupėje buvo 17.1%, o įprastinės PTA grupėje 26.1%. Didžiosios amputacijos buvo atliktos 3.3% pacientų VDB grupėje, o įprastos PTA 5.6% [42].
2016 metais publikuota metaanalizė, lyginusi įprastinę angioplastiką su vaistais dengtais balionėliais, parodė, kad rezultatai statistiškai nesiskyrė, lyginant tarp grupių gydyto pažeidimo revaskuliarizaciją, restenozės dažnį ir didžiuosius nepageidaujamus reiškinius [43]. Tais pačiais metais publikuota Cochrane apžvalga, lyginusi VDB su PTA, taip pat nustatė jog lyginant kliniškai ir angiografiškai VDB neturėjo jokio pranašumo prieš įprastinę PTA po 1 metų [44].
Remiantis pastaraisiais rezultatais, vaistais dengti balionėliai neturėtų būti rutiniškai naudojami. Tolimesni tyrimai turi būti atliekami, įrodant pastarųjų efektyvumą.
10.5 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacijos galimybės: pirminės balioninės angioplastikos ir pirminio stentavimo palyginimas
Istoriškai pirminis stentavimas buvo atliekamas tik techniškai nepavykusios angioplastikos atvėjais - esant > 20% liekamajai stenozei, disekacijai ar elastiniam kraujagyslės susiaurejimui (angl. elastic recoil) [45]. Dėl gautų gerų rezutatų koronarinių kraujagyslių gydyme, naudojant vaistus išskiriančius stentus (VIS), pirminio stentavimo blauzdos kraujagyslėse pritaikymas, kurios taip pat yra mažo diametro, tapo labai tyrinėjama sritis. Praktikoje naudojami savaime išsiskleidžiantys (angl. self
17 expandable) ir balionu išskleidžiami (angl. balloon expandable) stentai. Taip pat šie stentai gali būt nedengti nitinolio stentai ar padengti antiproliferaciniais vaistais. Savaime išsiskleidžiančių stentų atsiradimas, dėl didesnės radialinės jėgos ir geresnio lankstumo, leido apsvarstyti pastarųjų pritaikymą pirminiam stentavimui. Iki šiol pirminis ŽKS pažeidimų stentavimas išlieka kontraversiškas. 2014 metais buvo atlikta metaanalizė, įtraukusi 16 studijų, lyginusių pirminę angioplastiką su pirminiu stentavimu. Buvo išanalizuota 3789 pacientų ir 4339 gydytų galūnių. Techninė sėkmė po PTA buvo stebėta 92.29%, o po pirminio stentavimo 100% atvejų. Pirminis praeinamumas po 1 metų PTA grupėj buvo nuo 53% iki 71.5%, o stentavimo grupėje nuo 53% iki 86% atvejų. Galūnės išsaugojimas po 1 metų PTA grupėje variavo nuo 89% iki 98%, o stentavimo grupėj nuo 86% iki 99%. Autoriai išvadose pateikė, jog pirminis stentavimas nedengtais stentais neturėjo pranašumo prieš PTA, sumažinant restenozių ar pakartotinų intervencijų dažnį. Pirminis vaistais dengtų stentų implantavimas parodė gerus rezultatus trumpiem blauzdos arterijų pažeidimams [46]. ACHILLES studija 200 pacientų su ŽKS pažeidimais randomizavo į PTA ir sirolimusą išskiriančio stento grupes. Po 1 metų pirminis praeinamumas buvo reikšmingai didesnis stentavimo grupėje 75% vs. 57.1%, p=0.025. Reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo rasta lyginant amputacijų, mirtingumo dažnį [47]. IDEAS atsitiktinės atrankos studija lygino blauzdos arterijų gydymo rezultatus tarp VIB ir VDS gydytų pacientų. Lyginant su VIB, gydant ilgus blauzdos arterijų pažeidimus, VDS turėjo reišmingai mažesnę liekamąją stenozę po procedūros ir mažesnį restenozės dažnį po 6 mėn [48].
10.6 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacijos galimybės: įprastinių ir vaistus išskiriančių stentų palyginimas
VIS buvo sukurti sumažinti ankstyvos trombozės, restenozės dažnį ir taip prailginti pirminį praeinamumą. Šiuo metu, remiantis ACHILLES ir DESTINY [47, 49] studijomis, trumpų, ŽKS arterijų pažeidimų gydymui, stentavimas VIS yra 1 lygio rekomendacija [50]. 2016 metais buvo publikuota pirmoji tinklo metaanalizė lyginusi PTA, VDB, paprastus stentus ir VIS tarpusavyje. VIS reikšmingai sumažino restenozių ir gydyto pažeidimo revaskuliarizacijos dažnį lyginant su kitomis grupėmis [51]. A. Falkowski ir bendraautoriai lygino sirolimusą išskiriančius stentus su įprastiniais. Po 6 mėnesių, VIS grupė turėjo reikšmingai mažesnį restenozės dažnį (4,16% vs. 19,76%; p<0.001) [52]. YUKON-BTX studija, lygino nedengtus stentus su VIS žemiau kelio sąnario pažeidimams gydyti. Buvo įtraukti 161 pacientai, 82 buvo sirolimusu dengtų stentų grupėje, 79 – nedengtų stentų grupėje. Amputacijų dažnis po 1 metų buvo atitinkamai 2.6% ir 12.2% (p=0.03). Gydyto pažeidimo revaskuliarizacija atitinkamai
18 buvo 9.2% ir 20% (p=0.06) [53]. DESTINY studija taip pat parodė, jog everolimusu dengtų stentų grupėje buvo statistiškai mažesnis restenozių ir reintervencijų dažnis. Rastan ir bendraautoriai [54] 161 pacientus su ŽKS pažeidimais gydė sirolimusą išskiriančiais arba paprastais stentais. VIS grupė parodė reikšmingai geresnius rezultatus sumažinant amputacijų, gydyto pažeidimo revaskuliarizacijos, miokardo infarkto ir mirtingumo dažnį.
10.7 Žemiau kelio sąnario arterijų revaskuliarizacijos galimybės: naujausios gydymo technologijos
Šiuo metu endovaskulinio gydymo galimybės vystosi ypatingai greitai. Vienos iš pažangiausių priemonių yra šalčio angioplastika (angl. cryoplasty), pjaunantys angioplastikos balionai (angl. cutting balloon), „įsirėžiantys“ balionai (angl. scoring balloon), aterektomija ir lazerinis gydymas. Šios priemonės buvo sukurtos gydyti, kalcifikuotiems pažeidimams, kurių gydymas įprastine PTA yra nepakankamas. Minėtos technologijos yra daug brangesnės nei įprastinės endovaskulinio gydymo priemonės, taigi tam, kad būtų plačiai pritaikomos, reikalingas pakankamas įrodymų lygmuo [55].
19
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1 Tyrimo organizavimas
Buvo įvertintas tyrimo aktualumas, įvertinti gydymo rezultatus, kurie anksčiau LSMU KK nebuvo nagrinėti, ir palyginti savo rezultatus su kitų Lietuvos ir užsienio centrų gydymo rezultatais. Buvo išsikelti darbo tikslas ir uždaviniai. Pirmiausia buvo atlikta literatūros paieška. Buvo ieškoma straipsių, publikuotų iki 2018 metų, nagrinėjančių blauzdos arterijų endovaskulinio gydymo rezultatus. Literatūros paieška buvo atlikta Medline/PubMed, Cochrane CENTRAL ir Embase duomenų bazėse. Buvo naudoti paieškos raktiniai žodžiai: [„below the knee“ OR BTK OR infrapopliteal OR infragenicular OR calf][ AND [endovascular OR „balloon angioplasty“ OR PTA OR stenting]. Taip pat buvo ieškomi straipsniai ir nagrinėjamos knygos, aprašančios PAL paplitimą, diagnostiką, indikacijas intervenciniam gydymui, intervencinio gydymo galimybes ir techninio atlikimo aspektus.
Tyrimas buvo atliktas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetinėjė ligoninėje, Kauno Klinikų (LSMUL KK) Širdies, Krūtinės ir Kraujagyslių chirurgijos (ŠKKCh) klinikoje, Kraujagyslių chirurgijos skyriuje ir Radiologijos klinikoje, Intervencinės radiologijos skyriuje 2015-2017 metais. Buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-25). Tyrimas buvo atliekamas retrospektyviai analizuojant angiografinius, diagnostinės ir gydomosios intervencijos protokolų ir ligos istorijų duomenis. Po metų ar pablogėjus simptomatikai, pacientai buvo kviečiami kraujagyslių chirurgo konsultacijai. Gauti duomenys buvo apdorojami, naudojant statistinių duomenų paketą. Remiantis gautais duomenimis, buvo atliktas rezultatų aptarimas ir suformuluotos darbo išvados.
11.2 Tyrimo objektas
LSMU KK Intervencinės radiologijos skyriuje nuo 2015-2016 metų dėl blauzdos arterijų pažeidimų gydyti pacientai, kuriems buvo taikytas endovaskulinis gydymo metodas.
20
11.3 Tiriamųjų atranka
Tiriamieji buvo atrinkti iš vietinio intervencinių procedūrų duomenų registro. Į tyrimą buvo įtraukti simptomine PAL sergantys pacientai, turintys sunkią klaudikaciją ar ramybės skausmus, opas (Fontaine IIB-IV st.) ir kuriems buvo taikytas blauzdos arterijų endovaskulinis gydymas. Į šį darbą nebuvo įtraukiami pacientai, kuriems anksčiau buvo taikyta bet kokia (endovaskulinė ar atvira šuntavimo operacija) kraujotakos atkūrimo procedūra. Taip pat nebuvo įtraukti tie pacientai, kuriems buvo atliekamas subintiminės angioplastikos gydymo metodas.
11.4 Tyrimo metodai
Retrospektyviai buvo analizuojami pacientų demografiniai duomenys (lytis, amžius), aterosklerozės vystymosi rizikos veiksniai (rūkymas, gretutinės ligos kaip: CD, TIFN, IŠL, AH), vartojami vaistai, mažinantys kardiovaskulinių ligų riziką (statinai, antihipertenziniai vaistai, antikoaguliantai, antiagregantai), PAL stadija pagal Fontaine klasifikaciją, hemodinaminiai pakitimai pagal nustatytą KŽI, angiografiniai duomenys (pažeidimų pasiskirstymas, išplitimas, ilgis, stenozės laipsnis, okliuzijos, į pėdą nutekančių kraujagyslių skaičius) ir intervencinės procedūros protokolų duomenys (gydytų galūnių ir pažeidimų skaičius, pažeidimų lokalizacija, proksimalinių pažeidimų gydymo dažnis, liekamoji stenozė stentavimo, dažnis, vidutinis intervencinės procedūros ir rentgenoskopijos laikas, techninė sėkmė ir komplikacijos). Aterosklerozinių pakitimų išplitimas buvo klasifikuojamas pagal TASC II blauzdos arterijų pažeidimų klasifikaciją (2 lentelė). Indikacijos intervenciniam gydymui buvo nustatytos remiantis klinikiniais duomenimis – sunki, stipriai gyvenimo kokybę bloginanti klaudikacija ar KGI, hemodinaminio tyrimo duomenimis – KŽI <0,9 ir subtrakcinės angiografijos radiniais - >50% hemodinamiškai reikšminga arterijos stenozė ar okliuzija, trikdanti normalų antegradinį kraujo nutekėjimą.
Visiems pacientams prieš intervencinę pocedūrą buvo skiriama sotinamoji dozė antiagregacinio vaisto klopidogrelio, 4 tabletės po 75 mg. Taip pat, inkstų pažeidimo protekcijai, buvo skiriama hidracija izotoniniu NaCl 0,9% 500 ml tirpalu ir N-acetilcisteino 1200 mg prieš ir po procedūros. Intervencinės procedūros buvo atliktos LSMU KK Intervencinės radiologijos skyriuje dviejų patyrusių intervencinių radiologų. Visos blauzdos arterijų gydymo intervencijos buvo atliekamos remiantis Europos Širdies, Kraujagyslių ir Intervencinės Radiologijos asociacijos (CIRSE) praktinių rekomendacijų standartais blauzdos arterijų pažeidimų gydymui [23]. Punkcijos vieta buvo parenkama naudojant ultragarsą. Jei
21 ultragarsu buvo stebimas proksimalinių – klubinių-šlaunies segmentų pažeidimas ar pacientam, turintiems viršsvorį, buvo taikytas kontralateralinis retrogradinis apeinantis priėimas, punktuojant paviršinę šlaunies arteriją. Visiems kitiems pacientams buvo taikytas antegradinis priėimas, punktuojant paviršinę šlaunies arteriją. Visos procedūros buvo atliekamos vietinėje nejautroje, naudojant 1% 10 ml prokaino tirpalą. Buvo gydomi visi, angiografijos metu rasti, kraujotaką trikdantys pažeidimai. Angiografijai atlikti buvo naudojama rentgenokontrastinė medžiaga Omnipaque 350 mg/ml, 150ml. Intervencinei procedūrai atlikti buvo naudojami 4-6 F įvedimo introdiuseris, per kurį sistemiškai buvo suleidžiama 5000 VV heparino tirpalo, antikoaguliacijai palaikyti procedūros metu. Intaluminaliai praeiti blauzos arterijų pažeidimams buvo naudojama 0.014 – 0,018 colių, 180 - 190 cm ilgio praeinamosios vielos. Taip pat buvo naudojami įvairūs nukreipiamieji kateteriai, padedantys vielai pasiekti reikiamą vietą. Buvo naudojami vaistais nedengti balioniniai kateteriai. Balioninio kateterio diametras buvo parenkamas pagal šalimais pažeidimo esančios sveikos arterijos diametrą. Blauzdos arterijų angioplastikos balionų diametras variavo nuo 2,25 – 3,5 mm, o tr. tibioperonealis dažniausiai buvo taikomas 4mm diametro balionas. Angioplastikos baliono ilgis variavo nuo 40 iki 80 mm. Balioninio kateterio išpūtimo laikas buvo 120 s, naudojant 8 - 16 atm slėgį. Baliono išpūtimai buvo atliekami nuo 2 iki 6 kartų. Taip pat, esant reikalui, pirmiausia buvo gydomi proksimalūs pakinklio, šlaunies, klubinių segmentų pažeidimai. Stentavimas buvo atliekamas tik esant liekamajai stenozei >30%, kraujotaką trikdančiai disekacijai ar elastiniam kraujagyslės susiaurėjimui. Stentavimui buvo naudoti vaistų neišskiriantys balionu išskleidžiami ar savaime išsiskleidžiantys stentai, >20% didesnio diametro nei arterija. Stento ilgis viršijo bent 0,5 cm distaliai ir proksimaliai viso pažeidimo ilgio. Įvykus arterijos spazmui, vazodilatacijai buvo naudojamas 10ml glicerolio trinitrato tirpalas 2mg/ml. Po atliktos intervencijos, hemostazė buvo atliekama manualinės kompresijos būdu, kraujagysliniai uždarikliai buvo naudoti tik retais atvejais. Techninė procedūros sėkmė apibūdinta, kaip sėkminga revaskuliarizacija be disekacijos ar elastinio kraujagyslės susiaurejimo, kuomet buvo rekanalizuota bent viena kraujagyslė su antegradine kraujotaka į pėdos arterijos lanką, esant <50% liekamąjai stenozei. Po kiekvienos intervencijos buvo atlikta kontrolinė angiografija. Visiems pacientams buvo skirtas aspirinas po 100 mg kasdien visą likusį gyvenimą.
Sekančią dieną po gydomosios intervencijos buvo matuojamas KŽI, hemodinaminiam gydymo efektyvumui įvertinti. Hemodinaminė procedūros sėkmė buvo laikoma KŽI > 0,1. Pacientams buvo rekomenduota kraujagyslių chirurgo konsultacija po metų laiko arba atsiradus simptomų pablogėjimui. Buvo vertinti atokieji gydymo rezultatai po 1 metų. Pacientai, kurie neatvyko į konsultacija, buvo apklausiami telefonu. Konsultacijos metu buvo matuojamas KŽI, vertinamas žaizdų gijimas, taip pat ultragarsu buvo vertinamas pirminis kraujagyslių praeinamumas. Pirminiu kraujagyslės praeinamumu buvo laikoma, jei nebuvo atlikta gydyto pažeidimo revaskuliarizacija ar nenustatyta
22 restenozė ultragarsu. Gydyto pažeidimo restenozė >50% ultragarsu buvo nustatoma esant maksimaliam sistolinio greičio santykiui >2.4. Pacientams, kuriems buvo stebėta kraujotaką trikdanti stenozė, buvo pakartotinai atlikta intervencija pirminiam asistuotam kraujagyslės praeinamumui palaikyti. Taip pat buvo vertinamas antrinis praeinamumas, gydyto pažeidimo revaskuliarizacijos, šuntavimo, didžiųjų amputacijų dažnis ir mirtingumas. Didžioji amputacija apibūdinta, kaip amputacija virš čiurnos sąnario.
Taip pat buvo vertinti rizikos veiksniai restenozės išsivystymui, tokie kaip amžius, lytis, rūkymas, CD, AH, IŠL, TIFN, klasifikacija pagal Fontaine, KŽI prieš ir po inervencijos, TASC klasifikacija ir gydyto pažeidimo ilgis.
11.5 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant „Microsoft Exel 2016“ ir IBM „Statistics SPSS 25 for Windows“ programos paketą. Kiekybinių duomenų apskaičiuoti aritmetiniai vidurkiai, nurodytas standartinis nuokrypis, minimalios ir maksimalios reikšmės. Kokybiniai duomenys buvo apskaičiuojami proporcijomis. Neparametriniai duomenys buvo skaičiuojami naudojant chi kvadrato (χ2) kriterijų. Stjudento (t) kriterijus buvo naudojamas įvertinti rizikos veiksnių įtaką restenozės dažniui. Duomenys buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kuomet p reikšmė < 0,05.
Pacientų mirtingumas, laikas iki amputacijos, šuntavimo ar pakartotinos endovaskulinės, kraujotaką atkuriančios, intervencijos po metų laiko buvo apskaičiuotas naudojant standartinį Kaplano– Mejerio metodą.
23
12. REZULTATAI
12.1 Bendra tiriamųjų charakteristika
Į tyrimą buvo įtraukti 124 pacientai, kuriems buvo gydytos 124 apatinės galūnės LSMU KK Kraujagyslių chirurgijos ir Intervencinės radiologijos skyriuje. Iš jų buvo 61 (50,8%) moterys ir 63 (49,2%) vyrai. Vidutinis pacientų amžius buvo 77,85 (±10,88), jauniausias 39 m., vyriausias 100 m. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių pateikiamas 1 paveiksle.
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių
Iš pacientų rūkantys buvo 23 (19,7%), metę rūkyti 24 (20,5%) ir 70 (59,8%) nerūkantys. Išemine širdies liga (IŠL) sirgo 55 (47%), cukriniu diabetu (CD), tiek pirminiu tiek antriniu, sirgo 59 (50,4%), arterine hipertenzija (AH) 97 (82,9%), o terminaliniu inkstų funkcijos nepakankamumu (TIFN) 20 (17,1%) tirtų pacientų. Pacientų pasiskirstymas pagal gretutines ligas pateikiamas 2 paveiksle. 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
24
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal gretutines ligas
Antihipertenzinius vaistus vartojo 94 (81%), statinus 10 (8,6%), antiagregantus 112 (96,6%) ir antikoaguliantus 19 (16,4%) pacientai (3 lentelė).
3 lentelė. Pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys.
Kintamasis Endovaskuliniu būdu gydyti pacientai (n=124)
Bendras pacientų skaičius, n 124
Gydytų galūnių skaičius, n 124
Amžius (m) 77,85 (±10,88) Lytis, vyrai, n (%) 63 (49,2) Rizikos veiksniai, n (%) Rūko 23 (19,7) Nerūko 70 (59,8) Buvęs rūkymas 24 (20,5) IŠL 55 (47,0) CD 59 (50,4) AH 97 (82,9) TIFN 20 (17,1) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% CD IŠL AH TIFN
25
3 lentelės tęsinys.
Kintamasis Endovaskuliniu būdu gydyti pacientai (n=124)
Vartojami vaistai, n (%)
Antihipertenziniai vaistai 94 (81,0)
Statinai 10 (8,6)
Antiagregantai 112 (96,6)
Antikoaguliantai 19 (16,4)
Santrumpos: IŠL – išeminė širdies liga, CD – cukrinis diabetas, AH – arterinė hipertenzija, TIFN – terminalinis inkstų funkcijos nepakankamumas, KŽI – kulkšnies-žąsto indeksas.
Pagal Fontaine klasifikaciją pacientai pasiskirstė taip: IIb, protarpinio šlubumo stadijoje buvo 8 (6,8%), III, ramybės skausmų stadijoje buvo 14 (11,9%), IV, opų ir gangreninių pakitimų stadijoje buvo 96 (81,4%) pacientai. Taigi, didžiąją imties dalį sudarė KGI (Fontaine III ir IV st.) sergantys pacientai. Pasiskirstymas pagal Fontaine klasifikaciją pateiktas 3 paveiksle.
3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal Fontaine klasifikaciją
Angiografinis blauzdos arterijų aterosklerozinių pažeidimų pasiskistymas pagal TASC II buvo: TASC B 19 (15,8%), TASC C 45 (37,5%) ir TASC III 56 (46,7%) (4 pav.). Į pėdą nutekančios visos trys blauzdos arterijos buvo 9 (7,7%), dvi 43 (36,8%), viena 50 (42,7%) ir nei vienos 15 (12,8%) pacientų (5 pav.).
7%
12%
81%
26
4 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal TASC II klasifikaciją
5 pav. Į pėdą nutekančių kraujagyslių skaičiaus pasiskirstymas
12.2 Gydymo rezultatai
Kairė koja buvo gydyta 55 (44,4 %), o dešinė 69 (55,6 %) pacientų. Vienu metu blauzdoje buvo gydyti 1,29 (±0,510) pažeidimai. Dažniausiai buvo gydyta a. tibialis anterior 78 (65,0 %), a. peronea 39 (33,1%), tr. tibioperonealis 19 (15,6%) ir rečiausiai a. tibialis posterior 17 (14,3%).
16%
37% 47%
TASC B TASC C TASC D
13%
43% 37%
7%
27 Vidutinis blauzdoje gydytų arterijų pažeidimų ilgis buvo 54,52 (±32,38) mm. Vidutinis gydyto arterijos segmento stenozės laipsnis buvo 92,85 (±10,56)%, o liekamoji stenozė po taikyto endovaskulinio gydymo 13,87 (±13,09)%. Papildomas blauzdos arterijų stentavimas dėl liekamosios stenozės ar disekacijos buvo atliktas 3 (2,4%) atvejų. Viš kelio sąnario arterijų aterosklerozinių pažeidimų endovaskulinis gydymas, pagerinantis kraujo pritekėjimą į blauzdos arterijas, buvo papildomai taikytas 49 (40,2%) atvejų. Pastarųjų vidutinis gydytas ilgis buvo 76,22 (±35,22) mm. Intervencinio gydymo techninė sėkmė buvo nustatyta 104 (93,7%) atvejams. Vidutinė intervencijos trukmė buvo 42,32 (22,96) min, o vidutinis rentgenoskopijos laikas 13,09 (9,05) min (4 lentelė).
4 lentelė. Endovaskulinio gydymo charakteristika.
Buvo stebėtos intervencinio gydymo komplikacijos, kaip distalinė embolizacija 1 (0,8%), hematoma 2 (1,6%), disekacija 1 (0,8%) ir kraujagyslės spazmas 1 (0,8%) (5 lentelė).
Kintamasis Endovaskuliniu būdu gydyti pacientai
(n=124)
Gydyta kairė koja, n (%) 55 (44,4)
Vienu metu blauzdoje gydytų pažeidimų skaičius, n 1,29 (±0,51)
Gydytų pažeidimų pasiskirstymas
ATA, n (%) 78 (65,0)
t. tibioperonealis, n (%) 19 (15,6)
ATP, n (%) 17 (14,3)
AP, n (%) 39 (33,1)
Blauzdoje gydytų pažeidimų ilgis, mm 54,52 (±32,38)
Stenozė/okliuzija prieš intervenciją, % 92,85 (±10,56)
Liekamoji stenozė, % 13,87 (±13,09)
Intervencija virš kelio, n (%) 49 (40,2)
Virš kelio gydyto pažeidimo ilgis, mm 76,22 (35,22)
Stentavimas, n (%) 3 (2,4)
Techninė sėkmė, n (%) 104 (93,7)
Vidutinė intervencijos trukmė, min 42,32 (22,96)
28
5 lentelė. Blauzdos arterijų endovaskulinio gydymo komplikacijos.
Hemodinaminis procedūros efektyvumas buvo vertintas matuojant KŽI. Vidutinis KŽI prieš intervencinį gydymą buvo 0,51 (±0,22). Sekančią dieną po atliktos intervencijos vidutinis KŽI išmatuotas 0,69 (±0,19), t.y. KŽI padidėjo 0,18 (6 lentelė).
6 lentelė. Pacientų hemodinaminiai duomenys prieš ir po taikytos endovaskulinės intervencijos.
12.3 Atokiųjų rezultatų vertinimas
Atokieji rezultatai po 1 metų buvo vertinti 73 pacientams (7 lentelė). Vidutinis KŽI buvo išmatuotas 0,51 (±0,19) (6 lentelė). Restenozė buvo stebėta 38 (43,2%) pacientų. Priminis praeinamumas buvo nustatytas 35 (56,8%). Gydyto pažeidimo revaskuliarizacija buvo atlikta 20 (21,1%) pacientų, po vidutiniškai 5,20 (±4,10) mėn nuo atliktos intervencijos.
Distalinis šuntavimas buvo atliktas 7 (7,4%) pacientų, po vidutiniškai 1,67 (±1,24) mėn po revaskuliarizacijos. Didžioji amputacija buvo atlikta 11 (11,3%) pacientams po intervencijos vidutiniškai praėjus 5,47 (±3,14) mėn.
Bet kokios priežasties mirtis buvo nustatyta 16 (16,7%) atvejų, po vidutiniškai 6,99 (±3,94) mėn po intervencijos. Po metų pilnai užgijusių opų buvo 34 (48,6%).
Komplikacijos Endovaskuliniu būdu gydyti pacientai (n=124)
Distalinė embolizacija, n (%) 1 (0,8%)
Hematoma, n (%) 2 (1,6%)
Kraujagyslės spazmas, n (%) 1 (0,8%)
Disekacija, n (%) 1 (0,8%)
Kintamasis KŽI
KŽI prieš intervenciją 0,51 (±0,22)
KŽI 1 diena po intervencijos 0,69 (±0,19)
29
6 pav. Kaplano–Mejerio kreivė, rodanti kumuliacinį pacientų išgyvenamumą be revaskuliarizacijos
7 pav. Kaplano–Mejerio kreivė, rodanti kumuliacinį pacientų išgyvenamumą be šuntavimo operacijos
30
8 pav. Kaplano–Mejerio kreivė, rodanti kumuliacinį pacientų išgyvenamumą be amputacijos
31
7 lentelė. Atokieji blauzdos arterijų endovaskulinio gydymo rezultatai.
Kintamasis Atokiai vertinti pacientai (n=73)
Gydyto pažeidimo revaskuliarizacija, n (%) 20 (21,1)
Vidutinis laikas iki gydyto pažeidimo revaskuliarizacijos, mėn 5,20 (±4,10)
Distalinis šuntavimas, n (%) 7 (7,4)
Vidutinis laikas iki šuntavimo, mėn 1,67 (±1,24)
Didžioji amputacija, n (%) 11 (11,3)
Vidutinis laikas iki didžiosios amputacijos, mėn 5,47 (±3,14)
Mirtis, n (%) 16 (16,7)
Vidutinis laikas iki mirties, mėn 6,99 (±3,94)
Užgijusi opa, n (%) 34 (48,6)
Restenozė, n (%) 38 (43,2)
Priminis praeinamumas, n (%) 35 (56,8%)
12.4 Restenozės rizikos faktoriai
Buvo apskaičiuota, jog amžius, lytis, rūkymas, gretutinės ligos (CD, AH, IŠL ir TIFN) ir Fontaine klasifikacija neturėjo įtakos restenozės išsivystymui po metų laiko. Tačiau statistiškai reikšmingai didesnę restenozės riziką turėjo pacientai su mažesniu KŽI prieš intervenciją, p=0,003 ir p=0,042. Taip pat, sunkesnis ligos anatominis išplitimas, TASC C ir TASC D klasificacija, buvo reikšmingas restenozės rizikos faktorius, p=0,019. Restenozė statistiškai dažniau parireškė pacientams, kurių gydytas arterijos pažeidimas buvo ilgesnis, p<0,01 (8 lentelė).
8 lentelė. Restenozės rizikos faktoriai.
Veiksnys Restenozė Restenozės nebuvo P reikšmė
Amžius, metai 76,97 (±1,984) 77,72 (±1,536) 0,188
Lytis, vyrai, n (%) 19 (50,0) 27 (54,0) 0,710
Rūkymas, n (%) 13 (36,1) 21 (42,0) 0,845
32
8 lentelės tęsinys.
Veiksnys Restenozė Restenozės nebuvo P reikšmė
AH 32 (88,9) 41 (82,0) 0,379
IŠL 18 (50,0) 23 (46,0) 0,714
TIFN 7 (19,4) 8 (16,0) 0,678
KŽI prieš intervenciją 0,456 (±0,03) 0,512 (±0,035) 0,003
KŽI po intervencijos 0,670 (±0,035) 0,692 (0,027) 0,042 Fontaine IIA, n (%) 2 (5,6) 5 (10) 0,765 Fontaine III, n (%) 4 (11,1) 5 (10) 0,765 Fontaine IV, n (%) 30 (83,3) 40 (80,0) 0,765 TASC B, n (%) 2 (5,6) 13 (26,0) 0,019 TASC C, n (%) 15 (30,0) 11 (30,6) 0,019 TASC D, n (%) 23 (63,9) 22 (44,0) 0,019
33
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame darbe nustatyta pirminė techninė sėkmė buvo 93,7%, panašūs rezultatai publikuojami ir tarptautinėse studijose, kuriose techninė sėkmė varijuoja nuo 69,5% iki 97,2% [46]. Nustatytas vidutinis KŽI padidėjimas buvo 0,18, rodantis, kad taikytas gydymo metodas buvo hemodinamiškai sėkmingas. Kitose studijose vidutinis KŽI pokytis buvo didesnis ir variavo nuo 0.26 iki 0,37 [14, 56]. Šie rezultatai greičiausiai skyrėsi dėl to, jog šio tyrimo grupę sudarė pacientai su didesniu KŽI, nei atliktose studijose. KŽI po metų laiko buvo 0,51 (±0,19), publikuotose studijose rezulatai panašūs - 0.49 (±0.45) [57]. Vidutinis blauzdoje gydytų pažeidimų ilgis buvo 54,52 (±32,38) mm, kitose studijose vidutiniškai variavo nuo 24 mm iki 79 mm [58]. Šiame tyrime buvo gydyti pacientai su dideliu stenozės laipsniu - 92,85%, kituose tyrimuose jis apie 75.1% [58]. Papildomai intervencija, arterijoms virš kelio sąnario, buvo atlikta 40,2% pacientų, šie duomenys nesiskyrė nuo kitų studijų, kuriose papildomai proksimalinis arterijų segmentas buvo plėstas 40% atvėjų [56]. PTA kartu su stentavimu studijose buvo atlikta 4% pacientų, šiame darbe didelio skirtumo nestebėta - 2,4% [59]. Kaip ir šiame tyrime, kitose studijose, dažniausiai buvo gydyta a. tibialis anterior [28, 60]. Su intervenciniu gydymu susijusių komplikacijų dažnis buvo šiek tiek mažesnis, nei kitose publikuotose studijose, kuriose embolizacija pasitaikė 0,4%, hematoma 3%, disekacija 7%, ir kraujagyslės spazmas 6% pacientų, kuomet šiame tyrime komplikacijos pasitaikė atitinkamai 0,8%, 1,6%, 0,8% ir 0,8% pacientų [59, 61]. Pirminis praeinamumas studijose varijuoja nuo 53% iki 71,5%, kuomet šiame tyrime pastarasis nustatytas 56,8% pacientų. Mažas pirminis praeinamumas greičiausiai gautas dėl to, jog net 51 pacientams nebuvo vertinti atokieji rezultatai ir dažniausiai į pakartotinę konsultaciją atvykdavo tie pacientai, kuriems buvo simptomų pablogėjimas. Restenozės dažnis po vienerių metų buvo nustatytas 43,2% pacientų ir reikšmingai nesiskyrė nuo tarptautinių studijų, kuriose jis buvo 42% tiriamųjų [60]. TASC D ir TASC C pažeidimai, kaip ir kitose studijose, buvo susiję su didesniu restenozių dažniu [61-63]. Taip pat buvo nustatyta, jog mažesnis KŽI ir ilgesnis arterijos aterosklerozinis pažeidimas buvo susijęs su didesne tikimybe gydyto pažeidimo restenozei išsivystyti. Didžiųjų amputacijų dažnis po metų laiko buvo atliktas 11,3% pacientų ir nuo kitų studijų reikšmingai nesiskyrė, kuriose jis nurodomas nuo 11,5% iki 16% [28, 61, 63]. Lyginant su Vilniaus miesto klinikinės ligoninės rezulatais, kurioje galūnės išsaugojimas endovaskulinio gydymo grupėje buvo tik 35,4% šio darbo rezulatai reikšmingai geresni [19]. Gydyto pažeidimo pakartotinė angioplastika buvo atlikta 21,1% pacientų, šie rezultatai reikšmingai nesiskyrė nuo tarptautinių studijų, kuriose ji buvo atlikta 18% pacientų [61]. Distalinis šuntavimas po metų laiko buvo atliktas 7,4% pacientų, kuomet studijose – 11% pacientų [61]. Kumuliacinis bet kokios priežasties mirtingumas po metų studijose siekia 10,6 – 22%., kuomet šiame tyrime siekė 16,7% [28, 64, 65]. Po metų laiko visiškas
34 arterinės opos užgijimas publikuojamas 55%, kuomet šiame darbe pastarasis buvo nustatytas 48,6% pacientų [66].
Šio tyrimo trūkumas yra tas, jog buvo per trumpas pacientų sekimo laikas, tik dalis pacientų buvo vertinami atokiajame periode. Gautus rezultatus su kitomis publikacijomis, analizuojančiomis žemiau kelio sąnario arterijų gydymo rezultatus, yra gana sunku palyginti, dėl pacientų grupių heterogeniškumo, nesilaikymo standartizuotų publikavimo rekomendacijų, skirtingų rezultatų definicijų, intervencinio gydytojo patirties, atliekamos technikos ir naudojamų priemonių. Šios, periferinių arterijų ligos, natūrali eiga ir pažeidimų išplitimas labai individualus kiekvienam pacientui, priklausantis nuo daugybės lydinčių faktorių, kaip gretutinės ligos, vartojami medikamentai, žalingi ypročiai, fizinis aktyvumas. Išlieka poreikis atikti didelės apimties, naudojant naujausias endovaskulinio gydymo technologijas, studijas, vertinančias žemiau kelio sąnario arterijų minimaliai invazyvų gydymą.
35
14. IŠVADOS
1. Pacientai pagal lytį pasiskirstė vienodai, vidutinis amžius buvo 77,85 metai. Didžioji dalis tiriamųjų buvo nerūkantys (59,8%). Arterinė hipertenzija buvo viena dažniausių gretutinių ligų (82,9%) Daugiau nei pūsė tiriamųjų sirgo cukriniu diabetu ir išemine širdies liga. Terminaliniu inkstų funkcijos nepakankamumu sirgo 17,1% pacientų. Didžioji dalis pacientų vartojo antiagregantus ir antihipertenzinius vaistus - 96,6% ir 81,0%. Antikoaguliantus ir statinus vartojo tik 16,4% ir 8,6% pacientų. Didžioji dalis gydytų pacientų turėjo kritinę galūnės išemiją - 93,3%. Pacientų pasiskirstymas pagal TASC B, TASC C ir TASC D buvo atitinkamai: 15,8%, 37,5% ir 46,7%. Didžioji dauguma gydytų pacietų turėjo tik vieną į pėdą nutekančią kraujagyslę - 42,7%.
2. Endovaskulinio gydymo techninė sėkmė buvo nustatyta 93,7%. Intervencinio gydymo komplikacijos pasitaikė retai: distalinė embolizacija - 0,8%, hematoma – 1,6%, arterijos spazmas – 0,8% ir disekacija – 0,8%.
3. Vidutinis kulkšnies – žąsto indeksas prieš intervenciją buvo 0,51±0,22, sekančią parą po intervencijos - 0,69±0,19 (hemodinamiškai sėkmingas gydymas), po metų laiko - 0,51±0,19. Gydyto pažeidimo revaskuliarizacija buvo atlikta 21,1% pacientų. Distalinis šuntavimas buvo atliktas 7,4% pacientų. Amputacija buvo atlikta 11,3% pacientų. Restenozės dažnis buvo 43,2%. Nustatytas pacientų mirtingumas buvo 16,7%. Opos visiškai išgijo 48,6% pacientų.
4. Nustatyti restenozės rizikos faktoriai buvo: mažesnis kulkšnies – žąsto indeksas prieš ir po intervencijos (p=0,003; p=0,042), TASC C ir TASC D pažeidimų klasifikacija (p=0,019) ir ilgesnis gydyto arterijos pažeidimo ilgis (p<0,01).
36
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Endovaskulinis žemiau kelio sąnario arterijų gydymas yra saugus, turintis didelę techninę sėkmę ir mažai perioperacinių komplikacijų gydymo metodas. Dėl gana mažo pirminio praeinamumo ir didelio restenozių dažnio, turėtų būti apsvarstomas naujų intervencinio gydymo galimybių pritaikymas, kaip vaistais dengti angioplastikos balionai, stentai, aterektomijos prietaisai, krioplastika, lazerinis gydymas ir kitos pažangaus endovaskulinio gydymo priemonės.
Pacientai, turintys sunkius arterijų pažeidimus, kaip TASC C ir TASC D, kuriems reikia rekanalizuoti ilgą arterijos segmentą ir kurių hemodinaminiai rodikliai, kaip KŽI yra prastesni, turi didesnę tikimybę turėti nesėkmingus endovaskulinio gydymo rezultatus, gydant žemiau kelio sąnario arterijų pažeidimus. Tokiems pacientams, kaip pirmo pasirinkimo, vertėtų apsvarstyti šuntavimo autovena operaciją, jei yra tinkami kandidatai operaciniam gydymui ir turi tinkamą veną šuntavimui. Pacientai, kuriems nėra galimybės atlikti šuntavimo operaciją, turėtų būti įspėjami, jog jiems yra didesnė rizika pakartotinai atlikti endovaskulinę intervenciją ar net amputaciją.
37
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329-40.
2. Kalish J, Hamdan A. Management of diabetic foot problems. J Vasc Surg. 2010;51(2):476-86.
3. Nehler MR, Duval S, Diao L, Annex BH, Hiatt WR, Rogers K, et al. Epidemiology of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in an insured national population. J Vasc Surg. 2014;60(3):686-95 e2.
4. Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med. 2008;13(3):281-91.
5. Mangiafico RA, Mangiafico M. Medical treatment of critical limb ischemia: current state and future directions. Curr Vasc Pharmacol. 2011;9(6):658-76.
6. Karnabatidis D, Katsanos K, Siablis D. Infrapopliteal stents: overview and unresolved issues. J Endovasc Ther. 2009;16 Suppl 1:I153-62.
7. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45 Suppl S:S5-67.
8. Malgor RD, Alahdab F, Elraiyah TA, Rizvi AZ, Lane MA, Prokop LJ, et al. A systematic review of treatment of intermittent claudication in the lower extremities. J Vasc Surg. 2015;61(3 Suppl):54S-73S.
9. Authors/Task Force M, Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Bjorck M, Brodmann M, et al. Editor's Choice - 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(3):305-68.
10. Hardman RL, Jazaeri O, Yi J, Smith M, Gupta R. Overview of classification systems in peripheral artery disease. Semin Intervent Radiol. 2014;31(4):378-88.
11. Mills JL, Sr., Conte MS, Armstrong DG, Pomposelli FB, Schanzer A, Sidawy AN, et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34 e1-2.
38 12. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg. 2000;31(1 Pt 2):S1-S296.
13. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1-75.
14. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9501):1925-34.
15. Popplewell MA, Davies H, Jarrett H, Bate G, Grant M, Patel S, et al. Bypass versus angio plasty in severe ischaemia of the leg - 2 (BASIL-2) trial: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2016;17:11.
16. Menard MT, Farber A. The BEST-CLI trial: a multidisciplinary effort to assess whether surgical or endovascular therapy is better for patients with critical limb ischemia. Semin Vasc Surg. 2014;27(1):82-4.
17. Alexandrescu V, Vincent G, Azdad K, Hubermont G, Ledent G, Ngongang C, et al. A reliable approach to diabetic neuroischemic foot wounds: below-the-knee angiosome-oriented angioplasty. J Endovasc Ther. 2011;18(3):376-87.
18. Iida O, Nanto S, Uematsu M, Ikeoka K, Okamoto S, Dohi T, et al. Importance of the angiosome concept for endovascular therapy in patients with critical limb ischemia. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75(6):830-6.
19. Vallabhaneni R, Kalbaugh CA, Kouri A, Farber MA, Marston WA. Current accepted hemodynamic criteria for critical limb ischemia do not accurately stratify patients at high risk for limb loss. J Vasc Surg. 2016;63(1):105-12.
20. Navickienė A. Cukriniu diabetu sergančių ligonių blauzdos arterijų kraujotaką
atkuriančių metodų įvertinimas: daktaro disertacija. Vilnius: Vilniaus universitetas. Prieiga per eLABa – nacionalinė Lietuvos akademinė elektroninė biblioteka.; 2015.
21. Navickienė A, Builytė IU, Kalinauskas G. Comparison of outcome after infrapopliteal angioplasty and pedal bypass surgery. Lietuvos chirurgija. 2015;14(3):149-58.
22. Hicks CW, Najafian A, Farber A, Menard MT, Malas MB, Black JH, 3rd, et al. Diabetes does not worsen outcomes following infrageniculate bypass or endovascular intervention for patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(6):1667-74 e1.
23. van Overhagen H, Spiliopoulos S, Tsetis D. Below-the-knee interventions. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(2):302-11.
39 24. Popplewell MA, Davies HOB, Narayanswami J, Renton M, Sharp A, Bate G, et al. A Comparison of Outcomes in Patients with Infrapopliteal Disease Randomised to Vein Bypass or Plain Balloon Angioplasty in the Bypass vs. Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;54(2):195-201.
25. Hicks CW, Najafian A, Farber A, Menard MT, Malas MB, Black JH, 3rd, et al. Below-knee endovascular interventions have better outcomes compared to open bypass for patients with critical limb ischemia. Vasc Med. 2017;22(1):28-34.
26. Mohler E, 3rd, Giri J, Acc, Aha. Management of peripheral arterial disease patients: comparing the ACC/AHA and TASC-II guidelines. Curr Med Res Opin. 2008;24(9):2509-22. 27. Goodney PP, Beck AW, Nagle J, Welch HG, Zwolak RM. National trends in lower extremity bypass surgery, endovascular interventions, and major amputations. J Vasc Surg. 2009;50(1):54-60.
28. Mustapha JA, Finton SM, Diaz-Sandoval LJ, Saab FA, Miller LE. Percutaneous Transluminal Angioplasty in Patients With Infrapopliteal Arterial Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9(5):e003468.
29. Odink H, van den Berg A, Winkens B. Technical and clinical long-term results of infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty for critical limb ischemia. J Vasc Interv Radiol. 2012;23(4):461-7, 7 e1.
30. Kudo T, Chandra FA, Ahn SS. The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg. 2005;41(3):423-35; discussion 35.
31. Bosiers M, Hart JP, Deloose K, Verbist J, Peeters P. Endovascular therapy as the primary approach for limb salvage in patients with critical limb ischemia: experience with 443 infrapopliteal procedures. Vascular. 2006;14(2):63-9.
32. Schmidt A, Ulrich M, Winkler B, Klaeffling C, Bausback Y, Braunlich S, et al. Angiographic patency and clinical outcome after balloon-angioplasty for extensive infrapopliteal arterial disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76(7):1047-54.
33. Conrad MF, Kang J, Cambria RP, Brewster DC, Watkins MT, Kwolek CJ, et al. Infrapopliteal balloon angioplasty for the treatment of chronic occlusive disease. J Vasc Surg. 2009;50(4):799-805 e4.
34. Peregrin JH, Koznar B, Kovac J, Lastovickova J, Novotny J, Vedlich D, et al. PTA of infrapopliteal arteries: long-term clinical follow-up and analysis of factors influencing clinical outcome. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33(4):720-5.
