KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KATEDRA
RŪTA BUČIONYTĖ
ERGOTERAPIJOS POREIKIS PACIENTAMS, SERGANTIEMS
IŠSĖTINE SKLEROZE
Magistro darbas
Darbo vadovė Dokt. J. Rapolienė
KAUNAS, 2007
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KATEDRA
TVIRTINU Katedros vedėjas Prof. A. ŠeškevičiusERGOTERAPIJOS POREIKIS PACIENTAMS, SERGANTIEMS
IŠSĖTINE SKLEROZE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė Dokt. J. Rapolienė 200706
Recenzentas Atliko: I gr.stud.
Rūta Bučionytė 20070601
Santrauka
Ergoterapijos poreikis pacientams, sergantiems išsėtine skleroze. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas: dr. J. Rapolienė. Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika, Kaunas, 2007, p. - 60.
Egzistuoja keletas išsėtines sklerozės (IS) apibrėţimų, tačiau visuose juose nurodoma, jog išsėtinė sklerozė – tai uţdegiminė, demielinizuojanti centrinės nervų sistemos (CNS) liga, kurios metu vykstant autoimuninėms reakcijoms, susiformuoja plokštelės baltojoje smegenų medţiagoje [53]. Tai demielinizuojanti uţdegiminė centrinės nervų sistemos liga, pasireiškianti recidyvuojančiais ar nuolat progresuojančiais neurologinės disfunkcijos simptomais, sukeliančiais neįgalumą [47].
Darbo tema: ergoterapijos poreikis pacientams, sergantiems išsėtine skleroze.
Tyrimo tikslas: įvertinti ergoterapijos poreikį pacientams, sergantiems išsėtine skleroze.
Taip pat norima atkreipti dėmesį į tai, kad šiems ligoniams yra būtini ergoterapijos uţsiėmimai, kurie pagerintų rankos smulkiąją motoriką bei rankos koordinaciją.
Metodika. Tyrimas buvo atliktas Kauno medicinos universiteto neurologijos klinikoje 2006 10 –
2007 02 laikotarpiu. Tiriamųjų kontingentą sudarė pacientai, sergantys bet kuria išsėtinės sklerozės forma ir į atskiras kategorijas pagal išsėtinės sklerozės formas nebuvo skirstomi. Buvo ištirtas 61 pacientas: 39 moterys (64 %) ir 22 vyrai (36 %), besigydantys Kauno medicinos universiteto neurologijos klinikoje. Tiriamųjų amţiaus vidurkis 42 ±1 metai. Siekiant įvertinti ergoterapijos poreikį išsėtinės sklerozės atveju, iš 61 tyrime sutikusio dalyvauti paciento, buvo 18 sergančiųjų gyvenančių Kauno mieste bei sutikusių dalyvauti pakartotinio vertinimo metu praėjus 3 mėnesiams po pirmojo įvertinimo. Ergoterapijos poreikiui įvertinti buvo naudojamas specialiai šiam tyrimui paruoštas klausimynas, griebimo gebėjimo testas (A Grip Ability Test), Solermano suėmimo testas ir funkcinio nepriklausomumo testas (FNT).
Rezultatai. Įvertinus tiriamuosius funkcinio nepriklausomumo testu, rezultatai parodė, kad 52
tiriamieji buvo savarankiški (85%), 2 pacientai (3,5%) buvo šiek tiek priklauomi, 5 tiriamieji (8%) – vidutiniškai priklausomi ir 2 tiriamieji (3,5%) – beveik visiškai priklausomi. Tyrimo rezultatai parodė, kad išsėtine skleroze sergantiems pacientams, labiausiai sutrinka šios kasdienės veiklos sritys: judėjimas laiptais, judėjimas kojomis ar ratukais, šlapimo pūslės kontrolė, virškinimo trakto kontrolė, atmintis, persėdimas vonioje/duše, maudymasis duše ar vonioje, apatinės kūno dalies tualetas, apatinės kūno dalies apsirengimas, persėdimas tualete, viršutinės kūno dalies apsirengimas. Rezultatai parodė, kad ligos trukmė pacientų savarankiškumą įtakoja vidutiniškai (r=-0,42; p<0,05).
Rankos funkcijos gebėjimui vertinti buvo naudojamas griebimo gebėjimo testas (GAT). Griebimo gebėjimo testo atlikimo vidurkis 30 ±2,17 balų. Solermano testas vertina rankos suėmimo funkcija. Šio testo atlikimo balų vidurkis 33 ±0,73 balai. Siekiant įvertinti, kaip rankos gebėjimo
galimybės įtakoja pacientų savarnkiškumą, buvo skaičiuojamas Spirmeno koreliacijos koeficientas. Rezultatai parodė, kad rankos gebėjimo galimybės vidutiniškai stipriai įtakoja pacientų, sergančių išsėtine skleroze, savarankiškumą (p<0,05).
Atlikus 18 tiriamųjų pakartotinį kasdienės veiklos įvertinimą po 3 mėnesių, kai jie savarankiškai vykdė paskirtas ergoterapijos uţduotis, bendras funkcinio nepriklausomumo testo balų vidurkis pagerėjo 7 balais (p≥0,05). Funkcinio nepriklausomumo testo rezultatai pagerėjo 12 tiriamųjų (66,7%), pablogėjo (sumaţėjo) 4 tiriamiesiems (22,2%) ir 2 pacientams (11,1%), sergamtiems išsėtine skleroze, funkcinio nepriklausomumo testo rezultatai nepakito.
Įvertinus atskiras veiklas, naudojant funkcinio nepriklausomumo testą, didţiausias pokytis stebimas šiose kasdienėse veiklose: apsitarnavimo duše, persėdimo vonioje/duše, viršutinės kūno dalies apsirengimo, apatinės kūno dalies apsirengimo, persėdimo tualete, valgymo, viršutinės kūno dalies tualeto, apatinės kūno dalies tualeto, persėdimo iš ratukų.
Atlikus pakartotinį vertinimą griebimo gebėjimo testu po 3 mėnesių, testo rezultatai parodė, jog rankos gebėjimo funkcija pagerėjo 8 tiriamiesiems (44,4 %), pablogėjo taip pat 8 tiriamiesiems (44,4 %), nepakito 2 išsėtine skleroze sergantiems pacientams (11,1 %).
Atlikus vertinimą Solermano testu prieš 3 mėnesius ir po jų, rezultatai parodė, jog rankos suėmimo funkcija pagerėjo 13 tiriamųjų (72,2 %), pablogėjo 1 tiriamąjam (5,5 %), nepakito 4 pacientams (22,2 %. Balų vidurkis pakilo nuo 28 ±1,8 iki 30 ±1,6 balų. Taip pat gautas statistiškai patikimas skirtumas (p<0,05).
Summary
Requirement of occupational therapy among patiens with multiple sclerosis. Master thesis. Supervisor: Dr. J. Rapolienė. Kaunas University of Medicine, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation, Kaunas, 2007, p. - 60.
There are some determinations of multiple sclerosis, but they all says, that multiple sclerosis is an inflammatory disease of myelin that features a relapsing and remmiting course with evidence of disseminated lesions in the white matter of central nervous system (CNS) [53]. It is inflammatory disease of myelin of central nervous system which couses disability [47].
Thesis subject: requirement of occupational therapy among patiens with multiple sclerosis. Thesis aim: to evaluate the requirement of occupational therapy among patiens with multiple
sclerosis. Also to show that occupational therapy helps to improve fine motor function, hand coordination, balance, mental disorders and dicreses other simptoms of central nervous system (for example tremor).
Thesis methods. The work was performed at Kaunas medical university neurology clinic on
2006 10 – 2007 02. The study included patients with any kind of multiple sclerosis diagnosis. Totally 61 persons (39 female (64 %) and 22 male (36 %)) which had treatment at neurology clinic participated in the study. On the purpose to evaluate efficiency of occupational therapy exercises complexes there were applied to 18 patients from Kaunas city. Patients had reassessment after 3 months when first assessment was performed. The requirement of occupational therapy was estimated using Functional Independence Measure (FIM), a Grip Ability Test (GAT) and Sollerman‟s Grips.
Outcomes. The results of Functional Independence Measure showed that 52 patient were
tottaly independent (85%), 2 pacients (3,5%) slightly dependent, 5 patients (8%) – moderate dependent and 2 patients (3,5%) – almost complete dependent. The research showed that patients with multiple sclerosis most difficulties has in these daily activities: moving stairs, moving with legs or wheelchair, bladder control, bowel control, memory, transfer in bath, having shower or bath, lower part of body toilet, dressing lower extremities, transfer in toilet, dressing upper extremities. Results showed that length of disease has an average strenght reliability with patients independancy (correlation coefficient -0,42; p<0,05).
To estimate hand function was used a Grip Ability Test. The average mean of this test was 30 ±2,17 points. Sollerman„s Grips also evaluates hand function. The average mean of this test was 33 ±0,73 points. The reliability among pacients hand function and independence in selfcare was evaluated by Spirman„s correlation coefficient. Results showed that hand function has an average strong reliability with patients independancy (p<0,05).
After 3 months in 18 patients group, during which they performed occupational therapy exercises by they selfs, common average of function independent test results raised to 7 ±2 points
(p≥0,05). The results of Function Independence Measure showed that 12 patients (66,7%) had improvment, results decreased in 4 pacients (22,2%) and 2 patients (11,1%), whith multiple sclerosis, Function Independence Measure results unchanged.
The evaluation of different Function Independence Measure areas showed that the most change was in some areas: taking shower/bath, transfer to bath, dressing upper extremities, dressing lower extremities, transfer to toilet, eating, upper part of body toilet, lower part of body toilet, transfer to/from wheelchair.
The second evaluation after 3 months with a Grip Ability Test showed that hand function improved in 8 patients (44,4 %), decreased also in 8 patients (44,4 %), unchanged in 2 patients with multiple sclerosis (11,1 %).
The second evaluation after 3 month with Sollerman„s Grips showed that hand function improved in 13 patients (72,2 %), decreased in 1 patient (5,5 %), unchanged to 4 patients (22,2 %). The average mean changed from 28 ±1,8 to 30 ±1,6 points. The results are statistically significant (p<0,05).
Santrumpos
IS – išsėtinė sklerozė
CNS – centrinė nervų sistema
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
RRIS – recidyvuojanti-remituojanti išsėtinė sklerozė PPIS – pirminė progresuojanti išsėtinė sklerozė APIS – antrinė progresuojanti išsėtinė sklerozė
PRIS – progresuojanti-recidyvuojanti išsėtinė sklerozė SP – sukeltieji potencialai
RSP – regos sukeltieji potencialai
KSSKP – klausos sukeltieji smegenų kamieno potencialai SSSP – somatosensorinai sukeltieji potencialai
ET – ergoterapija
EDSS – išplėstinė negalios įvertinmo skalė GK – gyvenimo kokybė
FNT – funkcinio nepriklausomumo testas GAT – griebimo gebėjimo testas
Turinys
Santrauka...3
Summary...5
Santrumpos...7
Įvadas...10
Tyrimo tikslas ir uţdaviniai...11
I. Literatūros apţvalga 1. Išsėtinė sklerozė 1.1 Išsėtinės sklerozės apibrėţimas...12
1.2 Istoriniai bruoţai...13 1.3 Epidemiologija...13 1.4 Etiologija...16 1.5 Simptomai...19 1.6 Eiga...21 1.7 Diagnostika...23 1.8 Gydymas...28
1.8.1 Imunintetą veikiantis gydymas...29
1.8.2 Simptominis gydymas...29
1.9 Reabilitacija sergant išsėtine skleroze...30
1.9.1 Reabilitacijos priemonės...32
1.9.2 Reabilitacijos etapai...33
1.9.3 Sergančiųjų išsėtine skleroze ergoterapija...34
2.1 Sergančiųjų išsėtine skleroze ligos prognozė...35
2.2 Išsėtine skleroze sergančiųjų gyvenimo kokybė...36
II. Tyrimo metodai ir organizavimas 2.1 Kontingento charakteristika...38
2.2 Tyrimo metodai...39
III. Tyrimo rezultatai 3.1 Kontingento pasiskirstymas...41
3.2 Savarankiškumo vertinimas...45
3.3 Rankos funkcijos vertinimas...47
3.4 Pakartotinis vertinimas...48
IV. Tyrimo rezultatų aptarimas...52
Literatūra...55 Priedai...59
Įvadas
Sveikatos samprata Lietuvoje bei visame pasaulyje įgyja vis didesnę svarbą. Nemedikamentinis gydymas šiuo metu yra prioritetinė sritis medicinoje. Stengiamasi medikamentus keisti kitomis gydymo priemonėmis, akcentuojamas šalutinis vaistų poveikis ir vis daţniau siūloma pačiam ţmogui ieškoti pasveikimo savo dvasinėje būsenoje. Reabilitacija taip pat galėtume priskirti nemedikamentiniam gydymui. Ypač traumų bei neurologinių ligų atvejais ji yra nepakeičiamas sveikimo komponentas, kur esminį vaidmenį vaidina reabilitacijos komanda. Reabilitacijos komanda dirba kartu siekdama vieno bendro tikslo – ţmogaus galimybių sugrąţinimo. Išsėtinė sklerozė yra klastinga ir sunkiai diagnozuojama liga. Simptomai yra būdingi ir daugeliui kitų neurologinių ligų, todėl reikia daug laiko ir tyrimų norint nustatyti tikslią diagnozę. Tai demielinizuojanti uţdegiminė centrinės nervų sistemos liga, pasireiškianti recidyvuojančiais ar nuolat progresuojančiais neurologinės disfunkcijos simptomais, sukeliančiais neįgalumą [47]. Jai būdingi demielinizacijos ţidiniai galvos ir/ar nugaros smegenyse su palaipsniu ir negrįţtamu aksonų paţeidimu [48]. Išsėtinė sklerozė – jaunų, darbingo amţiaus ţmonių liga. Ji uţklumpa pačiu netinkamiausiu laiku, kai reikia daug jėgų esamiems darbams, šeimai bei idėjų realizavimui. Vidutinis sergančiojo išsėtine skleroze amţius ligos pradţioje – apie 30 metų, ligos pikas buna 21 – 25 gyvenimo metais. Tačiau aprašyta ligos pradţia tiek vaikystėje (apie 3% visų IS atvejų pirmą kartą pasireiškia iki 16 metų amţiaus), tiek vyresniems nei 59 metų [48].
Reabilitacijos tikslai yra pacientų mokymas ir apsitarnavimas. Reikalingos pagalbos lygis gali kisti, nes priklauso nuo ligos eigos. Reabilitacija siekiama padidinti paciento nepriklausomybę ir gyvenimo kokybę, bei sumaţinti neįgalumą. Tai apima eilę terapinių metodų: ergoterapija, fizioterapija ir darbo terapija. Ergoterapija yra cholistinis medicinos metodas, paremtas prielaida, kad specialiai atliekams veiksmas turi gydomąjį poveikį. Reabilitacijos priemonės padeda sumaţinti ligos padarinius, tačiau dėl įvairių pasireiškimo formų reikalingos skirtingos reabilitacijos priemonės. Pagrindiniai aspektai vertinant reabilitacijos rezultatus yra konkretaus paciento poreikių įvertinimas ir jo gyvenimo kokybės pagerinimas. Pastebėta, kad reabilitacinis gydymas geresnį poveikį turi sergantiems remituojančia IS forma. Kadangi nėra galimybių išgydyti arba perspėti išsėtinės sklerozės, reabilitacinėmis priemonėmis siekiama pagerinti gyvenimo kokybę [63].
Temos aktualumas. Šiuo darbu siekiama išsiaiškinti, kaip stipriai išsėtinė sklerozė paveikia
ţmogaus savarankiškumą bei veiklos galimybes. Taip pat norima atkreipti dėmesį į tai, kad šiems ligoniams yra būtini ergoterapijos uţsiėmimai, kurie pagerintų rankos smulkiąją motoriką ir rankos koordinaciją bei sumaţintų kitus neurologinius simptomus (pvz.tremorą). Neurologiniuose skyriuose turėtų dirbti ergoterapeutas.
Tyrimo tikslas ir uţdaviniai
Tyrimo tikslas – įvertinti ergoterapijos poreikį pacientams, sergantiems išsėtine skleroze. Hipotezė – pacientams, sergantiems išsėtine skleroze, yra reikalinga ergoterapeuto pagalba. Tyrimo uţdaviniai:
1. Įvertinti pacientų, sergančių išsėtine skleroze, savarankiškumą kasdieninėje veikloje; 2. Nustatyti labiausiai sutrikdytas kasdienes veiklas;
3. Nustatyti ligos trukmės įtaką pacientų, sergančių išsėtine skleroze, savarankiškumui;
4. Nustatyti ryšį tarp pacientų, sergančių išsėtine skleroze, rankos funkcinės būklės bei savarankiškumo;
I. Literatūros apţvalga
1. Išsėtinė sklerozė
1.1 Išsėtinės sklerozės apibrėţimas
Egzistuoja keletas išsėtines sklerozės (IS) apibrėţimų, tačiau visuose juose nurodoma, jog išsėtinė sklerozė – tai uţdegiminė, demienilizuojanti centrinės nervų sistemos (CNS) liga, kurios metu vykstant autoimuninėms reakcijoms, susiformuoja plokštelės baltojoje smegenų medţiagoje [53]. Tai demielinizuojanti uţdegiminė centrinės nervų sistemos liga, pasireiškianti recidyvuojančiais ar nuolat progresuojančiais neurologinės disfunkcijos simptomais, sukeliančiais neįgalumą [47]. Jai būdingi demielinizacijos ţidiniai galvos ir/ar nugaros smegenyse su palaipsniu ir negrįţtamu aksonų paţeidimu [48]. Tai ilgalaikė būklė, kuri paţeidţia centrinę nervų sistemą, kurią sudaro galvos ir nugaros smegenys. IS – autoimininė liga, o tai reiškia, kad kūno imuninė sistema klaidingai atakuoja save pačią, paţeisdama ląsteles, audinius ir organus. Ji priklauso tai pačiai autoimuninių ligų šeimai kaip reumatoidinis artritas, psoriazė, pirmo tipo diabetas bei vilkligė [60]. Išsėtinės sklerozės esmę sudaro sutrikęs elektrinių impulsų perdavimas iš centrinės nervų sistemos į periferinę dėl mielino paţeidimo [57]. Normalias nervines skaidulas apsupa daug lipidų ir baltymų turintis dangalas – mielinas. Išsėtinės sklerozės metu šis dangalas irsta, todėl sutrinka paţeistų nervinių skaidulų funkcija. Įvairiose galvos ir nugaros smegenų srityse susidaro uţdegiminiai ţidiniai; vėliau jų vietose vyksta randėjimas (sklerozė), lieka sklerozinės plokštelės, todėl liga pavadinta išsėtine (daugine) skleroze [65]. Ši sunki neurologinė liga daugiausiai paţeidţia jaunus, aktyvius ir darbingus ţmones. Vidutinis sergančiojo išsėtine skleroze amţius ligos pradţioje – apie 30 metų, ligos pikas buna 21 – 25 gyvenimo metais. Tačiau aprašyta ligos pradţia tiek vaikystėje (apie 3% visų IS atvejų pirmą kartą pasireiškia iki 16 metų amţiaus), tiek vyresniems nei 59 metų [48]. Išsėtinė sklerozė – fundamentali neurologinė liga. Grynas neurologinis susirgimas, didelis sergamumas, neaiškus etiologinis veiksnys (-iai) ir nuolatos tikslinami patogeneziniai vystymosi mechanizmai, apibrėţtas geografinis paplitimas, iš esmės apimantis gerai ekonomiškai išsivysčiusias valstybes, jaunas darbingiausio tarpsnio susirgimo amţius, greitas ir didelis neįgalumas, darbingumo netekimas ir dėl to milţiniška socialinė – ekonominė reikšmė, psichologinė susirgimo stigmatizacija sergančiajam ir aplinkiniams, daugybė fundamentaliųjų ir klinikinių mokslinių tyrimų, genetikos laimėjimai ir nusivylimai, esminį šuolį padariusi išsėtinės sklerozes diagnostika (MRT), maţai efektyvus įprastinis gydymas ir viltys, siejamos su naujaisiais jau į rinką idiegtais ir dar tik tiriamais perspektyviniais preparatais, labai didelė daugeliui ligonių „neįkandama“ vaistų kaina, esminiai ligos eigos pokyčiai per pastaruosius dešimtmečius, neproporcingai didelis sergančiųjų saviţudybių skaičius, dviprasmiška nėštumo įtaka išsėtinės
sklerozės eigai. Sunku rasti kitą panašios svarbos ligą, kuriai būtų skiriama tiek daug dėmesio ir liktų tiek daug neatsakytų klausimų [45].
1.2 Išsėtinės sklerozės istoriniai bruoţai
Skirtingai negu daugelis kitų daţniausiai pasitaikančių neurologinių ligų, išsėtinė sklerozė (IS) nebuvo aprašyta nei graikų, nei romėnų gydytojų. Jokių uţuominų apie išsėtinę sklerozę sergančius asmenis nėra ir iš viduramţių. Pirmasis neabejotinas išsėtinės sklerozės aprašymas rastas sero Augusto D„Este dienoraštyje, rašytame 1822 metais [47]. Kitų šaltinių duomenimis, pirmieji mokslinių stebėjimų apibendrinimai pasirodė 1880 metais, kuomet seras Augustinas D„Este paskelbė 2 klinikinius šios ligos atvejus, detaliai aprašė simptomus bei fizinę negalią [55]. J.M. Charcot išsamiai aprašė išsėtinės sklerozės kliniką ir patologiją. Būtent su jo vardu sietina išsėtinės sklerozės, kaip atskiros ligos, samprata [47]. Bėgant metams tyrinėjimų išsėtinės sklerozės srityje daugėjo: 1965 m. G.Shumacheris pasklebė pirmuosius klinikinius diagnostinius išsėtinės sklerozės kriterijus, 1981 m. I.R. Young publikuoja straipsnį apie naują šuolį padariusį tyrimą – magnetinio rezonanso tomografiją, dėl to 1983 m. C.M. Poseris patobulina išsėtinės sklerozės diagnostinius kriterijus. Maţiau nei prieš 10 metų šios ligos istorijoje atverčiamas naujas puslapis – atrandamas ligos eigą modifikuojantis vaistas interferonas β.
Nors nuo Charcot laikų apie išsėtinę sklerozę sukauptas milţiniškas kiekis eksperimentinių ir klinikinių duomenų, neaiškios išlieka šios ligos prieţastys, nevisiškai aiški patogenezė, vis keičiasi išsėtinės sklerozės klasifikacija. Kaip ir daugiau negu prieš šimtmetį, nėra priemonių jai išgydyti ar prognozuoti jos eigą. Išsėtinė sklerozė yra viena iš sunkiausių neurologijos problemų, tačiau per pastaruosius du dešimtmečius atlikti genetiniai, imunologiniai ir klinikiniai tyrimai bei naujų, ligos progresavimą stabdančių, gydymo priemonių atradimas, verčia klinicistus ir mokslininkus aktyviai domėtis šia liga ir tai teikia vilčių, kad išsėtinės sklerozės mįslės bus įmintos [47].
1.3 Išsėtinės sklerozės epidemiologija
Išsėtinės sklerozės paplitimas pasaulyje yra labai skirtingas ir priklauso nuo geografinės padėties [37]. Šia liga pasaulyje serga per milijoną gyventojų. Per 50 metų Europoje atlikta daugiau nei 150 epidemiologinių išsėtinės sklerozės tyrimų. Remiantis jų duomenimis teigiama, kad išsėtinės sklerozės paplitimas per pastaruosius tris dešimtmečius ţymiai padidėjo daugelyje Europos regionų, o ypatingai rytų ir centrinėje jos dalyje bei Skandinavijos šalyse [54]. Europoje IS serga daugiau nei 350 tūkst. ţmonių [45]. Jos pasireškimo daţnumas labai įvairus ir priklauso nuo geografinės platumos: ties
ekvatoriumi 100 tūkst. Gyventojų tenka maţiau nei vienas ligos atvejis, o Centrinėje, Vidurio Europoje, Kanadoje ir Šiaurinėje JAV dalyje – 30-80 atvejų [13,15,32]. Remiantis daugelyje šalių atliktais epidemiologiniais tyrimais, pasaulio regionai suskirstyti į maţo (<5/100000 gyventojų), vidutinio (5-29/100000) ir didelio (>30/100000 gyventojų) IS paplitimo sritis [53]. Išsėtinės sklerozės paplitimo priklausomybė nuo geografinės padėties pateikiama 1.3.1 lentelėje. Didelio ir vidutinio ligos paplitimo zonoje vyrauja baltaodţiai. Ţymiai didesnis paplitimas būdingas vidutinio klimato sričiai, nei tropinei ar subtropinei [53].
1.3.1 lentelė. Išsėtinės sklerozės paplitimas įvairiose geografinėse srityse (K. Bashir, 2001)
Regionas Didelio paplitimo sritys Vidutinio paplitimo sritys Maţo paplitimo sritys
Afrika Baltaodţiai Pietų Afrikoje Likusi afrikiečių dalis
Azija Izraelis Rusija
Kinija, Japonija, Korėja, pietryčių Azija Australija ir Naujoji Zelandija
33º - 13º pietų platumos 44º – 34º pietų platumos
Europa 44º – 46º šiaurės
platumos 32º-47º šiaurės platumos <32º šiaurės platumos Šiaurės
Amerika
37º - 52º šiaurės
platumos 30 º- 33º šiaurės platumos
12º – 19º ir 63º - 67º šiaurės platumos
Pietų Amerika Visas regionas
Ankstyvieji studijų rezultatai rodo, kad IS paplitimas įvairiose Europos šalyse ţenkliai skiriasi dėl metodologinių bei atrankos skirtumų. Iki 1980 metų Europos šalyse, esančiose 36º - 46º šiaurės platumos, buvo nustatytas maţesnis paplitimas (5-25/100000 gyventojų), nei centrinėje ir šiaurės Europoje. Vėlesni tyrimai parodė, kad Italijoje bei kitose pietų Europos šalyse IS paplitimas yra didesnis, nei tikėtasi [32].
Danijoje per tris dešimtmečius nuo 1950 iki 1980 metų sergamumas IS buvo 5,1, 3,8 ir 4,3/ 100000 gyventojų per metus [16]. Analizuodami duomenis, autoriai nurodė, kad rodiklio sumaţėjimą nuo 1950 iki 1960 metų lėmė ţenklus gyventojų iki 35 metų skaičiaus sumaţėjimas. Šio rodiklio nestabilumą atspindi ir tyrimai, kurie nagrinėjo epidemiologinę situaciją Norvegijoje [8,9,18]. Šioje šalyje naujų atvejų daţnumas kito kitaip: 1,1/100000 gyventojų per metus (1953-1957 metais),
4,9/100000 gyventojų per metus (1978-1982) ir 3,4/100000 gyventojų per metus (1983-1987 metais) [7]. Pietų Suomijoje šis rodiklis nuo 1979-1983 metų buvo stabilus ir siekė 5,1/100000 gyventojų per metus, o vakarinėje jos dalyje IS naujų atvejų daţnumas buvo 11,6/100000 gyventojų per metus [38]. Švedijoje atlikti tyrimai parodė, kad IS naujų atvejų daţnumas per paskutinius 50 metų padidėjo nuo 4,2 iki 6,2/100000 gyventojų per metus [40], o paplitimas yra pats didţiausias iš visų Skandinavijos šalių, tačiau išlieka stabilus ir siekia 125/100000 gyventojų [39].
Epidemiologinių tyrimų, atliktų Jungtinėje Karalystėje duomenimis, nurodoma, jog didţiausias ligos paplitimas iki 1980 metų buvo Velse (117/100000) [12], palyginus su Škotija bei Anglija [41]. Tačiau vėlesni stebėjimai parodė, kad liga labiau palitusi Škotijoje [6].
Vokietijoje, ypač jos pietinėje dalyje, naujų atvejų daţnumas padidėjo nuo 2,6 iki 4,6/100000 gyventojų per metus, o paplitimas nuo 51 iki 118/100000 gyventojų (stebėjimų duomenys nuo 1969 iki 1989 metų) [29]. Vakarinėje Lenkijos dalyje IS paplitimas nuo 1965 iki 1981 metų sumaţejo nuo 51 iki 43/100000 gyventojų [44].
1.3.2 lentelė. Išsėtinės sklerozės paplitimas įvairiose šalyse [53].
Šalis Autorius, pasklebimo metai Paplitimas (100000
gyventojų)
JAV, Minesotos valstija A.D. Sadovnic ir kt., 1993 173
Kanada, Vankuveris G.C. Ebers ir kt., 1993 91
Šiaurės Švedija P. Sundstrom ir kt., 2001 125
Velsas A. Hennessey ir kt., 1989 117
Škotija A. Compston ir kt., 1998 137
Pietų Vokietija S. Poser ir kt., 1989 118
Vakarų Lenkija M. Wender ir kt., 1985 43
Estija K. Gross, 1993 55
Rusijos europinė dalis A. Kokk, 1993 29
Prancūzija C. Confavreux ir kt., 1987 58
Latvija J. Kalnina ir kt., 2003 34
Bulgarija I. Milanov ir kt., 1999 19
Japonija C. Martyn ir kt., 1991 1-4
Korėja C. Martyn ir kt., 1991 2
Pietų Afrika (baltaodţiai) G.C. Ebers ir kt., 1993 13
Pietų Afrika (juodaodţiai) G.C. Ebers ir kt., 1993 4
Pasaulyje vyksta daug tyrimų nagrinėjančių išsėtinės sklerozės paplitimo priklausomybę nuo aplinkos veiksnių bei paplitimą giminaičių tarpe. Apibendrinant tyrimų rezultatus, daromos išvados:
tarp sergančiųjų IS tik apie 10% turėjo šia liga sergančių giminaičių;
tiems, kurie turėjo sergančių IS tarp pirmos eilės giminaičių, rizika susirgti šia liga padidėjo nuo 10 iki 20 kartų;
didesnė rizika susirgti IS yra tarp seserų, nei tarp vyriškos pirmos eilės giminaičių; giminaičių tarpe ir sporadinės IS atsiradimui gimdymo ypatumai nebuvo reikšmingi;
IS paplitimas tarp sutuoktinių nėra didesnis nei kitoje populiacijoje;
rizika susirgti įvaikintiems vaikams nėra didesnė nei kitai tos amţiaus grupės populiacijai [53].
Nagrinėjant įvairių faktorių ir veiksnių įtaka IS eigai ir gydymo ypatumams, pvz. buvo pastebėta , kad baltosios rasės ţmonės šia liga serga dvigubai daţniau, nei juodosios, moterys serga taip pat dvigubai daţniau nei vyrai. Tai dar kartą patvirtina teiginį, kad IS priklauso autoimuninėms ligoms, kuriomis daţniau serga moterys. Įvairių autorių duomenimis šis santykis šiek tiek svyruoja, bet vidutiniškai jis yra 2:1 [53]. Teigiama, kad moteys suserga jaunesnės negu vyrai [35]. Taip pat pastebėtas ryšys tarp ligos, gimimo vietos ir migracijos [5, 28].
Išsėtinės sklerozės paplitimas Lietuvoje – 56 ligoniai 100 tūkst. gyventojų. Sergančiųjų moterų ir vyrų santykis 2:1. Tarp moterų išsėtinės sklerozės paplitimas – 68,6 ligonės iš 100 tūkst. moterų, o tarp vyrų – 40 ligonių iš 100 tūkst. vyrų. Lietuva priklauso didelio išsėtinės sklerozės paplitimo sričiai. Sergamumas šia liga Lietuvoje - 3,6 ligoniai iš 100 tūkst. gyventojų per metus [54].
Lietuvoje atliktais epidemiologiniais tyrimais nustatyta, kad sergamumas išsėtine skleroze Kauno mieste 2001-2002 metais buvo 56 iš 100 tūkst. gyventojų. Standartizavus pagal Europos populiaciją, šis rodiklis būtų 55,2 iš 100 tūkst. gyventojų [52].
1.4 Išsėtinės sklerozės etiologija
Nepaisant daugybės atliekamų tyrimų, kol kas niekas negali tiksliai pasakyti, kas sukelia IS. Buvo tiriama daugybė veiksnių, tačiau prieţastys lieka sunkiai suprantamos ir dar neţinomos [62]. Išsėtinė sklerozė prasideda iš lėto, neretai po galvos smegenų traumos, gimdymo, infekcinės ligos, apsinuodijimų, net gi po sunkių išgyvenimų. Galvos ir nugaros smegenyse atsiranda įvairaus dydţio ir formos sklerozinių plokštelių. Tose vietose išnyksta nervinių skaidulų mielinis dangalas, vėliau ir patys ašies cilindrai. Atsiranda smegenų audinio ţuvimo mikroţidinių. Sklerotinių plokštelių
vis daugėja, jos apima kitas smegenų dalis. Manoma, kad mieliną ištirpdo makrofagų hidroliziniai enzimai. Ţidiniai labiausiai susikoncentruoja periventrikulinėje baltojoje medţiagoje, smegenų kamiene, nugaros smegenyse (ypač kaklinėje dalyje) ir optiniuose nervuose. Dėl šių išsisėjusių plokštelių sankaupų taip vadinama liga [57].
Manoma, kad IS yra heterogeniška multietiologinė liga, sukeliama daugelio skirtingų organizmo genetinių ir aplinkos veiksnių sąveikos. Ši prielaida remiasi migracijos bei etninės priklausomybės įtakos sergamumui IS, taip pat dvynių tyrimais. Asmenys, persikėlę iš maţo sergamumo rajonų į didelio sergamumo rajonus, iki 15 metų turi didesnę riziką susirgti išsėtine skleroze. Asmenys, migravę į maţo sergamumo rajonus, turi maţesnę riziką susirgti išsėtine skleroze lyginant su rizika, jei būtų pasilikę didelio sergamumo regione. Tačiau vyresniems nei 15 metų ţmonėms migracija nekeičia rizikos susirgti išsėtine skleroze. Tačiau kai kurių migravusių etninių grupių (azijiečių, dalies Lotynų Amerikos gyventojų) atstovų susirgimo IS rizika nepadidėja [47].
Nors yra hipotezių, kad IS sukelia virusai, tačiau tam nėra jokių patikimų mokslinių įrodymų. Šių dienų tyrėjai įsitikinę, kad IS greičiausiai sąlygoja daugybė veiksnių. Panašu, kad kai kurie ţmonės turi genetinį polinkį IS. Greičiausiai ne pati liga yra paveldima, bet genais perduodamas polinkis. Kai šiuos ţmones pradeda veikti tam tikri specifiniai, kol kas neţinomi aplinkos veiksniai, gali išsivystyti IS. Tyrimai su dvyniais pagrindţia, kad IS išsivystymui turi įtakos aplinkos veiksniai [62].
Pasiūlyta nemaţai išsėtinės sklerozės etiologijos hipotezių. Daţniausiai nurodomi šie etiologiniai veiksniai:
1. Virusai, tiesiogiai paţeidţiantys oligodendrogliją; retrovirusai, inkorporuojami į oligodendrogliocitus bei T limfocitus ir taip pat skatina kryţminį imunoreaktyvmą bendroms virusų ir oligodendrogliocitų antigeninėms determinantėms. Kaip galimi IS etiologinai veiksniai daţniausiai nurodomi ţmogaus herpes virusas-6 ir endogeniniai retrovirusai.
2. Bakterijos; manoma, kad kryţmiškai reaktyvūs antigenai skatina atsipalaiduoti citokinus. 3. Sutrikusios oligodendroglijos funkcijos ar regeneracija.
4. Dieta, keičianti membranų sudėtį; makrofagų aktyvumą ir prostaglandinų sintezę.
5. Genetiniai veiksniai – predispozicija reaguoti i smegenų antigenus, sumaţėjusi imuninio atsako į smegenų antigenus kontrolė.
6. Įvairūs kiti mechanizmai – toksinai, endokrininiai veiksniai, stresas.
Molekulinės mimikrijos hipotezė tvirtina, kad periferinio kraujo T limfocitai gali būti aktyvinti prieš svetimus antigenus, tačiau dėl įvairių prieţasčių pradeda imuninę ataka prieš savus smegenų baltymus, turinčių panašių epitopų. Manoma, kad antigeninis imuninio atsako taikinys gali keistis, t.y.
vyksta vadinamasis epitopų plitimas (epitope spreading). Autoimuninės atakos taikiniais tampa pagrindinis mielino baltymas (myelin basic protein), proteolipidinis proteinas, mielino oligodendrocitų glikoproteinas, B kristalinas ir transaldolazė.
Išsėtinės sklerozės konkordantiškumas tarp monozigotinių dvynių yra 30% , o tarp dizigotinių – tik 5%. Tai neabejotinai rodo, kad išsėtinės sklerozės etiologija turi genetinį komponentą. Vienas genetinis lokusas nesukelia išsėtinės sklerozės, tačiau IS etiologiniu veiksniu gali būti keli sąveikaujantys genai.
Aplinkos veiksnių įtaka išsėtinei sklerozei prasidėti daugelį metų buvo aktyviau tyrinėta, bet nepavyko rasti nei vieno tiesioginio IS prieţastinio aplinkos veiksnio. Buvo pastebėta, kad IS pradţia ir paūmėjimas priklauso nuo metų laiko. Rudenį ir ţiemą padidėja uţdegimą skatinančio gama interferono gamyba, ir tai gali turėti įtakos sezoniniam ligos pasireiškimui. Ilgai buvo manoma, kad traumos ir stresas gali sąlygoti ar suaktyvinti išsėtinę sklerozę, tačiau, atlikus detalią sukauptų duomenų analizę, ryšio tarp emocinio streso ir fizinių traumų bei išsėtinės sklerozės aktyvumo įrodyti nepavyko [47].
Naujesniuose tyrimuose pabreţiama sociokultūrinių faktorių reikšmė. Jiems priskiriami mitybos ypatumai, higiena ir sanitarija, urbanizacija bei industrializacija [20, 23]. Keletas tyrėjų nurodo, kad specifiniai dietos ypatumai gali būti IS rizikos veiksniais. Vienas iš pagrindinių – tai riebalai, kurie, priklausomai nuo jų kiekio ir rūšies, gali turėti reikšmės IS etiologijai [21]. Šią išvadą autoriai pagrindţia teiginiu, kad didelis riebalų kiekis dietoje įtakoja riebiųjų rūgščių padidėjimą kraujyje, kas skantina mielino formavimosi sutrikimus [4]. Daugelyje šalių atliktose prospektyvinėse studijose stebėti ligoniai, kurių dietoje vyravo skirtingas riebalų kiekis. Po dvidešimties metų padarytos išvados, kad ligoniai, sergantys IS ir naudoję nedaug riebalų, patyrė ţenkliai maţiau ligos paūmėjimų bei turėjo maţesnę negalią, nei tie, kurie valgė riebų maistą [21].
Keletas straipsnių nagrinėja koreliaciją tarp IS paplitimo ir sanitarijos sąlygų. Juose nurodoma, jog besivystančiose šalyse, kur sanitarijos lygis yra prastas, IS sergamumas maţesnis. Kai kurie autoriai analizavo urbanizacijos reikšmę IS paplitimui ir nustatė, kad greitas technologijų vystymasis bei jų naudojimas kasdieniniame gyvenime tiesiogiai koreliuoja su sergamumu daugeliu autoimuninių ligų padidėjimu, o tuo pačiu ir IS sergamumo padidėjimu [21].
Nepaisant daugybės epidemiologinių ir imunologinių tyrimų, išsėtinės sklerozės etiologija iki išlieka mįslinga. Nors paskutiniais metais pastebimas didelis ţinių progresas, ieškant IS prieţasčių, tačiau perversmas, kuris galėtų išryškinti naujus šios ligos faktus, dar neatėjo [4,53].
1.5 Išsėtinės sklerozės simptomai
Jau XIX amţiuje J. Cruveilhier, J.-M. Charcot, R. Carswell ir kt. aprašė išsėtinės sklerozės klinikinius bei neuropatologinius bruoţus ir kaip būdingą ligos poţymį nurodė neurologinių simptomų išsibarstymą lokalizacijos bei laiko atţvilgiu.
Sergančiųjų IS klinikiniai simptomai labai skiriasi – nuo vieno buvusio ir parėjusio optinio neurito iki paralyţiaus, dubens organų funkcijos sutrikimo ir visiško neįgalumo. Daugybiniai IS paţeidimai galvos ir nugaros smegenyse gali sutrikdyti visas centrinės nervų sistemos funkcijas.
Pirmieji ligos simptomai paprastai atsiranda tarp 10 ir 50 metų amţiaus. IS daţniausiai prasideda galūnių nusilpimu, jutimo sutrikimais, vienpusiu regos sutrikimu, rečiau – kitais neurologiniais simptomais (1.5.1 lentelė). Kadangi daugiausia demielinizacijos ţidinių ir IS plokštelių susidaro tam tikrose konkrečiose baltosios medţiagos srityse, kai kurie klinikiniai simptomai yra labiau įprasti ir daţnesni, sergant IS. Tačiau specifinių klinikinių simptomų, būdingų tik IS, nėra.
Klasikiniais IS simptomais laikomi motoriniai sutrikimai (vienos ar daugiau galūnių silpnumas ar paralyţius, spastiškumas); jutimo sutrikimai (sumaţėję vibracijos ir sąnarių padėties jutimai, Lhermitte simptomas); ataksija ir intensinis tremoras; regos sutrikimai (optinis neuritas, kuriam būdinga regėjimo aštrumo sumaţėjimas, akipločio sutrikimas bei pakitimai akių dugne; diplopija); nistagmas; dizartrija; dubens organų funkcijos sutrikimai. Yra ir kitų, retesnių arba pastaruoju metu išsamiau nagrinėjamų, IS simptomų – skausmas, generalizuotas nuovargis, paroksizminiai simptomai, nuotaikos ir kognityviniai sutrikimai [49].
1.5.1 lentelė. Išsėtinės sklerozės pirmieji klinikinai simptomai
Simptomas Ligonių skaičius procentais (n = 937)*
Galūnių silpnumas 48
Parastezijos 31
Regėjimo sutrikimai 25
Koordinacijos sutrikimai 15
Smegenų kamieno sutrikimai 6
Maţojo dubens sutrikimai 6
*Liga gali debiutuoti daugiau nei vienu simptomu.
B.G. Weinshenker ir bendraautoriai apibendrino ir pasklebė rezultatus apie atlikta kohortinį tyrimą, kuriame buvo stebimi 1099 IS sergantys ligoniai, suskirstyti į dvi amţiaus grupes (iki 30 metų
ir virš 30 metų). Jie nurodė pradinius ligos simptomus, kurie šiose amţiaus grupėse skyrėsi [53]. Tyrimo rezultatai pateikiami 1.5.2 lentelėje.
1.5.2 lentelė. Pradiniai išsėtinės sklerozės simptomai skirtingose amţiaus grupėse.
Simptomai ligos pradţioje Ligonių skaičius (proc.)
≤ 30 metų amţiaus >30 metų amţiaus
Regėjimo funkcijos sutrikimai 22,85 9,6
Jutimų funkcijos sutrikimai 49,35 36,5
Motorinės funkcijos sutrikimai 11,7 35,2
Smegenų kamieno funkcijos sutrikimai 15 13,5
Smegenėlių funkcijos sutrikimai 12,5 12,7
Taigi jaunesniame amţiuje liga daţniausiai prasideda regėjimo bei jutimų funkcijos sutrikimu, o vyresniems ligoniams ligos pradţia daţniausiai susijusi su motorikos paţeidimu [43].
Visais jau minėtais simptomais IS gali reikštis ir vėlesniame ligos periode bei jai progresuojant. Kai kurių autorių duomenimis, ligos eigoje jutimo funkcijos sutrikimo simptomus jaučia nuo 21 iki 55 proc.ligonių. Ilgėjant ligos trukmei, beveik neišvengiamu tampa motorinės sistemos paţeidimas, kuris ligos pradţioje daţniausiai pasireiškia galūnių silpnumu. Ilgiau sergant, išryškėjęs spastiškumas būdingas apie 60% sergančiųjų IS. M.G. Clanet ir bendraautoriai, apibendrinę savo tyrimų rezultatus, nurodo, jog smegenėlių ir jų laidų paţeidimai pasitaiko 50% sergančiųjų IS, ataksinė eisena 13% pacientų būna debiutinis IS simptomas. Išsėtinė sklerozė daţnai (apie 31%) paţeidţia regimuosius nervus, ypač jaunų ligonių, o akių judinamųjų nervų sutrikimas, pasireiškiantis internuklearine oftalmoplegija, yra beveik patognominis IS simptomas. Greitas bendras nuovargis yra vienas daţniausių ir labiausiai varginančių IS klinikinių simptomų [53,55]. Įvairių autorių duomenimis, lėtinis nuovargis sergant IS stebimas iki 85% atvejų. Jis gali atsirasti netgi po minimalaus fizinio aktyvumo, sustiprėja esant įtampai, depresijai. Nuovargis paprastai stipresnis esant aukštai aplinkos temperatūrai ar drėgmei. Sergančiųjų IS būklės pablogėjimas, tame tarpe ir nuovargio padidėjimas esant aukštai aplinkos temperatūrai vadinamas Uhthoff fenomenu. Jis stebimas apie 60% visų IS sergančiųjų [59]. Sirgdami išsėtine skleroze įvairaus pobūdţio skausmus patiria 2/3 ligonių ir iš jų kas antram pasireiškia lėtinis skausmas. Skausmai daţniau vargina vyresnius ir ilgiau sergančius IS ligonius, taip pat esant spastiškumui ir mielopatijai. Įprastinis reiškinys sergant IS, yra šlapinimosi sutrikimai, kuriais debiutuoja apie 5% atvejų, o 90% pacientų jie atsiranda vėliau. 43% ligonių būna vidurių uţkietėjimai, 51% pacientų nelaiko išmatų. Sutrikusią maţojo dubens funkciją atspindi seksualiniai sutrikimai. Kai kurių autorių duomenimis, net 39,2% sergančiųjų jaučia seksualinius sutrikimus; vyrai
šiuos simptomus nurodo daţniau, nei moterys. Vidutinio laipsnio paţinimo funkcijų sulėtėjimas pasireiškia 40-60% IS ligonių. Ilgai sergant IS maţėja intelekto koeficientas [3]. Dėmesio koncentracijos sumaţėjimas yra vienas daţniausių sutrikimų ankstyvame IS periode, o atminties sutrikimus nurodo daugelis atliktų tyrimų. Retesniems simptomams yra priskiriami epilepsiniai priepuoliai, kurių daţnis sergant IS padvigubėja lyginant su bendrąja populiacija. Jie daţnesni esant progresuojančiai ligos eigai nei remituojančiai-recidyvuojančiai. Epilepsijos priepuolių, sergant IS, bent kartą būna 5-10% pacientų. Trumpalaikiai klinikiniai simptomai (daţniausiai sensoriniai arba motoriniai), trunkantys trumpiau kaip kelias minutes, pasikartojantys iki keliasdešimt kartų per valandą, vadinami paroksizminiais simptomais. Juos jaučia 5-17% sergančiųjų IS. Jie vienodai daţni, sergant tiek progresuojančia, tiek remituojančia-recidyvuojančia IS [53].
1.6 Išsėtinės sklerozės eiga
Išsėtinės sklerozės klinikinė eiga yra labai įvairi, bet daţniausiai apibūdinama arba besikeičiančiais ūmių pablogėjimų ir remisijų periodais, arba pamaţu progresuojančiu neurologinių funkcijų blogėjimu, arba abiejų kombinacija. Tikslinga išskirti tam tikrus ligos variantus, pagal kuriuos būtų galima klasifikuoti pacientus, atlikti epidemiologinius tyrimus, vertinti naujų gydymo priemonių efektyvumą, numatyti ligos prognozę. Pastaruoju metu klinikiniuose tyrimuose bei praktikoje plačiai taikoma IS klasifikacija pagal ligos eigą ir progresavimą. Klasifikacija pagal neurologinių simptomų išplitimą ar vyravimą jau paseno, kadangi naujesni tyrimai, ypač magnetinio rezonanso tomografija (MRT), daţnai nustato išplitusius baltosios medţiagos paţeidimus netgi esnat „kliniškai izoliuotiems“ sindromams [49]. 1996m. JAV nacionalinė išsėtinės sklerozės draugija, įvertinusi 125 tarptautinių ekspertų apklausą, pasiūlė naudoti klinikinėje praktikoje ir vaistų tyrimuose tokias IS kategorijas:
remituojanti-recidyvuojanti išsėtinė sklerozė (RR-IS); pirminė progresuojanti išsėtinė sklerozė (PP-IS); antrinė progresuojanti išsėtinė sklerozė (AP-IS);
progresuojanti-recidyvuojanti išsėtinė sklerozė (PR-IS); gerybinė ir piktybinė [22,36,49].
Daţniausiai, ypač ankstyvosiose ligos stadijose, pasitaiko recidyvuojanti-remituojanti išsėtinės sklerozės eiga (RR-IS) – taip prasideda apie 66-85% ligos atvejų [43]. RR-IS prasideda antrajame-trečiajame gyvenimo dešimtmetyje, ja daţniau serga moterys (moterų-vyrų sergamumas 2:1). Recidyvo metu neurologiniai simptomai paprastai išryškėja per kelias dienas (arba greičiau), po to stabilizuojasi ir ima maţėti iki visiškos arba dalinės remisijos. Simptomų regresavimo periodas būna
lėtesnis ir daţniausiai uţtrunka kelias savaites, jį pagreitina kortikosteroidai. Recidyvai kartojasi nereguliariai. Praėjus recidyvui gali išlikti pastovių , remisijos metu neprogresuojančių neurologinių simptomų. Liekamieji simptomai gali kauptis po kiekvieno recidyvo ir didinti paciento neįgalumą (ţr.6 priedą 42 pav). Pripaţįstama, jog geriau atsistato tokie klinikiniai reiškiniai: optinis neuritas, dvejinimasis akyse, jutimo sutrikimai.
Recidyvo vienintelio apibrėţimo nėra. Priimta IS recidyvu laikyti naujų simptomų atsiradimą, anksčiau buvusių ir pranykusių simptomų atsinaujinimą arba ryškų esančių simptomų pablogėjimą, kuris įvyksta vėliau nei pirmasis IS epizodas. Tikrasis recidyvas tęsiasi ilgiau nei 24-48 valandas [25]. Vidutinis recidyvų daţnis per metus siekia 0,1-1 [43]; kai kurie autoriai nurodo, jog ilgiau sergant recidyvų daţnis maţėja.
Rečiau, apie 20% atvejų, liga laipsniškai ir lėtai progresuoja nuo pat ligos pradţios be ryškių remisijų arba ilgesnės stabilizacijos – tai pirminė progresuojanti išsėtinė sklerozė (PP-IS) (ţr.6 priedą 43 pav.). Ja daţniau serga ir moterys, ir vyrai [27], liga daţniau prasideda vyresniame amţiuje ir labiau paţeidţia nugaros smegenis. PP-IS siūloma diagnozuoti, kai būdingi IS neurologiniai simptomai pamaţu progresuoja ne maţiau kaip 1 metus [42], tačiau siekiant atmesti kitas jų prieţastis reikalingi laboratoriniai ir paraklinikiniai tyrimai: MRT (ypač nugaros smegenų), sukeltųjų potencialų registravimas, oligokloninių juostų ir IgG koncentracijos nustatymas smegenų skystyje. Daţniausiai pasireiškianti klinikinė simptomatika – progresuojanti hemiparezė arba paraparezė; vibracijos ir skausmo sutrikimas kojose; neurogeninė hiper refleksinė šlapimo pūslė [49]. Įvairių autorių duomenimis ja serga 6-16% IS ligonių [53].
Antrinei progresuojančiai išsėtinei sklerozei (AP-IS) būdinga tai, kad klinikinė simptomatika progresuoja ir tarp ligos recidyvų, esant santykinei remisijai, arba po recidyvuojančio-remituojančio debiuto liga pereina į palaipsnį progresavimą (ţr.6 priedą 44 pav.). Šios formos daţnis priklauso nuo ligos trukmės – kuo ilgiau sergama, tuo didesnė tikimybė RR-IS pereiti į AP-IS. B. G. Weinshenker ir kt. (1989) nurodė, jog per 6-10 metų RR-IS pereina į antrinę progresuojančią 30-40% pacientų, per 11-15 metų – 58%, per 25 ligos metus - apie 90% pacientų [43].
Į atskirą progresuojančios-recidyvuojančios išsėtinės sklerozės (PR-IS) kategoriją siūloma išskirti pacientus, kurių klinikinė simptomatika ir negalia progresuoja nuo pat pradţių, tačiau, skirtingai nuo PP-IS, ligos eigoje galima išskirti pablogėjimus su visišku ar daliniu atsistatymu. Tai reta ligos forma. Periodamas tarp recidyvų būdingas tolimesnis ligos progresavimas (ţr.6 priedą 45 pav.).
Pagal 1996 m. tarptautinį ekspertų susitarimą gerybine IS vadinama ligos eiga, kai funkcionuoja visos paciento neurologinės sistemos praėjus 15 nuo ligos pradţios [22,27]. S.A ir kt., analizavę gerybinės eigos ypatumus, nustatė, kad ja daţniau serga moterys, nei vyrai (4,1:1), daugumai jų liga prasidėjo optiniu neuritu (33,3%) ir pacientai sirgo jaunesniame amţiuje (25-31metų) [11].
Piktybinei IS formai būdinga labai greitas ligos progresavimas, lydimas ţenklaus neurologinių sistemų paţeidimo ir dėl to atsirandančio greito, progresuojančio neįgalumo ar mirties per palyginti trumpa laiką nuo ligos pradţios [22].
Trečdalio IS pacientų būklė išlieka visiškai patenkinama (minimalus stabilus neurologinis defektas arba labai lėtas jo augimas) 10 metų po diagnozės nustatymo; po 20 metų tokių pacientų lieka 10-20% [49].
Dauguma apklaustų ekspertų sutinka dėl RR-IS apibūdinimo ir neabejotinai atskiria šią formą nuo kitų. Daugiau nesutarimų kyla dėl progresuojančios IS. Daugelis siūlo vertinti PP-IS, kaip atskirą formą, skirtingą nuo AP-IS. Pastaraisiais metais PP-IS išskirtinumą patvirtina ne tik klinikinių recidyvų nebuvimas nuo pat ligos pradţios, bet ir paraklinikinių ir histologinių tyrimų duomenys.
Labiausiai diskutuotinas PR-IS išskyrimas į atskirą kategoriją. 1999m. M. Kremenchutzky ir kt., P.B. Anderson ir kt. pateikė duomenis , jog pacientų, išskiriamų į atskiras PP-IS ir PR-IS kategorijas, klinikinė simptomatika (paprastai – hemiparezė arba paraparezė), neįgalumo greitis ir prognozė nesiskiria; recidyvai PR-IS atvejais yra reti, nestiprūs ir reikšmingai nekeičiantys ligos eigos [46,47]. Autoriai mano, jog PP-IS ir PR-IS gali būti sujungiamos į vieną [49].
Literatūros duomenimis Lietuvoje vyrauja palaipsniui progresuojanti IS eiga, kadangi apie 47% ţmonių per pirmuosius 2-3 metus tampa pirmos ir antros grupės neįgaliaisiais. Apie 20% sergančiųjų IS yra gerybinės eigos, t.y. šie asmenys išvengia negalios. Apie 15% atvejų eigos būna piktybinė, greitai suluošinanti ţmogų [56]. Warren 1989 m. Atlikto tyrimo duomenimis buvo nustatyta, kad 83% sergančiųjų IS yra neįgalūs šios ligos pasekoje. Įvairūs sutrikimai pasireiškia visose funkcionavimo srityse, įskaitant judėjima, savitarną ir prieţiūrą, kognityvinę funkciją ir judėjimą [61].
1.7 Išsėtinės sklerozės diagnostika
Išsėtinė sklerozė – tai liga, kurios diagnozavimui pagrindą sudaro neurologinis tyrimas, tačiau papildomi paraklinikiniai tyrimai šį procesą pagreitiną [53]. Naudojami šie paraklinikiniai tyrimai IS diagnozei nustatyti:
magnetinio rezonanso tomografija; sukeltieji potencialai;
smegenų skysčio tyrimas [46].
Tiksli IS diagnozė neretai yra problemiška, nes klinikiniai duomenys gali imituoti daugelį kitų neurologinių ligų, įskaitant navikus, metastazinį procesą, vaskulitą, infekcijas [50]. Šiuo metu magnetinio rezonanso tomografija (MRT) – pagrindinis tyrimo metodas, leidţiantis patvirtinti IS diagnozę. Jis savo informatyvumu lenkia kompiuterinę tomografiją, likvoro laboratorinius tyrimus ir
sukeltųjų potencialų tyrimą. Dvejų metų studija įrodė, kad 85% atvejų MRT nustato IS diagnozę. Tais atvejais, kai ligos klinikinis vaizdas nekelia abejonių, T2W (reţimas, kuriame geriausiai išryškėja demielinizaciniai pakitimai) vaizduose ţidiniai aptinkami daugiau nei 95% atvejų. MRT kriterijai, diagnozuojanr IS yra nustatyti ir patvirtinti kelių autorių grupių. Kai kurie autoriai nurodo, kad IS diagnozę pagrindţia maţiausiai 4 T2W reţime hiperintensniai ţidiniai ir bent vienas iš dviejų ţemiau nurodomų kriterijų:
- jeigu ţidinio dydis ≥6 mm., tai nors 1 ţidinys turi būti infratentorialiai ar periventrikuliariai; - jeigu ţidinio dydis <6 mm., tai maţiausiai 1 ţidinys turi būti infratentorialiai ir 1 ţidinys
periventrikuliariai [53].
Ţidiniai daţniausiai matomi periventrikulinėje baltojoje medţiagoje (86%), diţiojoje smegenų jungtyje (50-90%), smegenų kamiene ir vidurinėse smegenėlių kojytėse. Paaugliams daţniau negu suaugusiems paţeidţiamas smegenų kamienas ir smegenėlės, ţidiniai būna didesni. Vyresnio amţiaus ligoniams MRT radinių interpretacija diagnozuojant IS yra labiau komplikuota. Taip yra todėl, kad nustatomi ţidiniai daţniau būna nespecifiniai, sąlygoti kitų ligų [53]. Dėl šios prieţasties kai kurie autoriai [14] siūlo įtariant IS, vyresniems nei 45 metų ligoniams, atkreipti dėmesį į galimas gretutines ligas (arterinę hipertenziją, cukrinį diabetą, nutukimą) ir atlikti smegenų skysčio tyrimą bei įvertinti sukeltuosius potencialus. Koreliacija tarp ţidinių išsidėstymo ir klinikinės simptomatikos nėra labai ryški. Neretai ligoniams, kuriems išreikšti klinikiniai simptomai, randami keli ţidiniai, tuo tarpu tiems, kurių eiga gerybinė, aptinkami daugybiniai pakitimai [53]. Kai kurie autoriai nurodo, kad tik apie 10% galvos smegenyse MRT tyrime nustatomų paţeidimų turi klinikines išraiškas [19]. Nugaros smegenyse randami ţidiniai su klinikiniais simptomais koreliuoja apie 30-40% [19]. Didesnė koreliacija matoma, kai ţidiniai lokalizuoti smegenų kamiene, nugaros smegenyse, smegenėlėse [53]. Remdamiesi įvairių autorių tyrimų duomenimis galėtume teigti, kad jei ţidinių MRT tyrime nerandama, rizika yra maţesnė nei 10%, radus 1-3 ţidinius, ji tampa apie 50%, MRT tyrime nustačius 4 ir daugiau, rizika išsivystyti IS per 5 metus tampa 95% [53]. Ilgai sergant IS, gali būti matomi generalizuotos smegenų atrofijos poţymiai – skilvelių dilatacija, praplatėjusios smegenų ir smegenėliu vagos, susiaurėjusi didţioji smegenų jungtis. Yra nustatyta , jog didţiosios smegenų jungties, ypač priekinės jos dalies, atrofija sergant išsėtine skleroze ţenkliai koreliuoja su demencija [30]. Ţidiniai periventrikuliai įtakoja blogą verbalinę atmintį, mąstymą ir sąvokų formavimą. Ligoniams, kuriems IS pasireiškia izoliuotais simptomais, išryškėjo nedideli kognityviniai sutrikimai. Nors skilvelių išsiplėtimas ir IS ţidiniai magnetinio rezonanso tomografijoje koreliuoja su paţintinių funkcijų sutrikimu, tačiau jie nekoreliuoja su depresija. Psichikos sutrikimo sindromai, stebimi tarp sergančių IS, aprašyti kai kurių autorių, siejasi tarpusavyje su temporalinės skilties paţeidimu [53].
Demielinizacijos ţidinius nugaros smegenyse taip pat gerai nustato MRT tyrimas, nors šiuo atveju tyrimo jautrumas maţesnis, nei tiriant galvos smegenis. Daţniausiai ţidinius pavyksta aptikti kaklinėje stuburo smegenų dalyje. Įtariant, kad nugaros smegenyse aptiktas ţidinys yra demielinizacinės kilmės, tikslinga atlikti galvos MR tyrimą – tai leidţia aptikti asimptominius multifokalinius paţeidimus, tačiau tokių pakitimų nebuvimas nepaneigia IS diagnozės. Itin padidėja nugaros smegenų MRT vertė tada, kuomet ligonis, kuriam įtarima IS, yra vyresnio amţiaus, o taip pat tiems ligoniams, kurių klinikinė simptomatika verčia galvoti apie IS, tačiau jų galvos smegenų MRT tyrime pakitimų nerandama. Negalios laipsniui demielinizuojančių ţidinių, randamų nugaros smegenyse, dydis ar skaičius įtakos neturi. Tačiau negalios laipsnis ţenkliai koreliuoja su kaklinės ir krūtininės nugaros smegenų dalies atrofiniais pakitimais [53]. 1.7.1 lentelėje pateikiami kai kurių autorių duomenys, kaip MRT rezultatai priklauso nuo ligos eigos tipo [2]:
1.7.1 lentelė. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrime randami pakitimai esant įvairioms išsėtinės sklerozės eigos formoms.
Pakitimai magnetinio rezonanso tomografijoje Sergantys pirmine progresuojančia išsėtine skleroze (proc.) Sergantys antrine progresuojančia išsėtine skleroze (proc.) Sergantys remituojančia-recidyvuojančia išsėtine skleroze (proc.) Ţidiniai nugaros
smegenyse, nėra ţidinių galvos smegenyse
55 5 40
Ţidinių, maţesniu nei 5
mm diametro, skaičius 85 59 netirta
Difuzinis nugaros smegenų paţeidimas 43,8 4,5 0 Ţidininis nugaros smegenų paţeidimas 31,2 45,5 77,3 Difuzinis+ţidininis nugaros smegenų paţeidimas 25 50 18,2
MRT tyrimas demonstruoja IS būdingų pakitimų išplitimą vietoje ir laike. Tai vienas iš pagrindinių IS diagnostikos kriterijų, diferencijuojantis IS nuo kitų ligų, pasireiškiančių panašiais simptomais [53]. Išplitimas vietoje įrodomas tada, kai nustatomi du ir daugiau demielinizuojantys ţidiniai, o išplitimas laike – kuomet IS ţidiniai nebuvo nustatyti anksčiau atliktame MRT arba, jeigu atliekant tyrimą su kontrastine medţiaga, randami bent du ţidiniai, kurių vienas kaupia kontrastinę medţiagą (naujas ţidinys), kitas – nekaupia (senas ţidinys) [33].
Išsėtinės sklerozės diagnostikai reikšmingas yra sukeltųjų potencialų (SP) tyrimas. Tai elektrinių potencialų tyrimas, kylantis kaip nervų sistemos atsakas į tam tikrą dirgiklį [51]. Šiuo metu yra ţinomi ir atliekami tokie SP: regos (RSP), klausos sukeltieji smegenų kamieno (KSSKP), somatosensoriniai
(SSSP) [53]. Sukeltųjų potencialų (vizualinių, somatosensorinių, klausos) tyrimas yra labai informatyvus nustatant kliniškai besimptominį paţeidimą ir įrodant sunkiai nusakomų skundų organinį pagrindą. Taip pat sukeltųjų potencialų patologija gerai koreliuoja su ligonio neįgalumo laipsniu. Vizualinių sukeltųjų potencialų jautrumas, sergant IS, yra 70-90%, somatosensorinių - 60-80%. Sukeltųjų potencialų tyrimas ypač vetingas, kai MRT ir smegenų skysčio patologijos nenusatoma [47]. Regos sukeltieji potencialai (RSP) – tai elektrinių potencialų plitimas nuo centrinių regos laidų iki pakaušinių skilčių. Paţeidimai centriniuose regos laiduose gali būti tokių lokalizacijų: regos nervo, regos kryţmės, regos laido. Atlikus RSP tyrimą galima diferencijuoti, ar paţeidimas yra prieš kryţmę, ar uţ kryţmės. Be to, šis tyrimas suteikia informacijos apie praeityje buvusį optinį neuritą [53]. Daugelio tyrimų duomenimis, nustatant regos laidų demielinizuojančius pakitimus, RSP yra jautresnis tyrimas uţ neurooftalmologinį ištyrimą. Be to, klinikinis regos funkcijos tyrimas, esant pradiniams paţeidimams, gali būti normalus, o tik nedideli pakitimai nustatomi RSP. Diagnozuojant ir pagrindţiant regimojo nervo, kryţmės ar regos laido paţeidimus, RSP tyrimas yra jautresnis, nei galvos smegenų MRT tyrimas. Įvertinę RSP tyrimo reikšmę, jautrumą, tarptautiniai ekspertai 2000m., pakoregavę IS diagnostikos kriterijus, patvirtino šį tyrimą kaip vienintelį SP tyrimą, atliekamą diagnozuojant IS [24].
Klausos sukeltieji smegenų kamieno potencialai (KSSKP) – tai elektrinių potencialų plitimas nuo sraigės iki smegenų kamiene esančių vidurinių smegenų. Literatūros duomenys apie IS sergantiems nustatomus KSSKP pokyčių daţnumus labai skiriasi, įvairių autorių duomenimis, jų pasitaiko nuo 17 iki 70%. Kauno medicinos universiteto klinikose, atlikus šį tyrimą 218 IS ligonių, pokyčiai KSSKP nustatyti 136 (63,3%) iš jų [58]. Reikšmingas šis tyrimas yra tuomet, kai įtariamą IS reikia diferencijuoti nuo įgimtų neurodegeneracinių ligų, uţpakalinės kaukolės duobės auglių, kraujotakos sutrikimų slankstelinės-pamatinės arterijos baseine. Neţiūrint į kai kuriuos KSSKP tyrimo panašumus, jis yra maţiau jautrus diagnozuojant IS, nei galvos smegenų MRT [53].
Sukeltieji somatosensoriniai potencialai (SSSP) – elektriniai potencialai, generuojami sensoriniuose periferiniuose nervuose, jutimų laiduose nugaros smegenyse, poţievyje ir ţievėje [51]. Jie vertingi nustatant „nebylius“ nugaros smegenų paţeidimus. Pakitę SSSP nustatomi 45-64% visų ligonių, 93% kuomet ligos eiga yra lėtai progresuojanti, 42%, kai anamnezėje jutimo sutrikimų nebuvo ir net 75% ligonių, kuriems rasti pakitimai jutimo sistemoje [53].
Smegenų skysčio (likvoro) tyrimai yra reikšminga IS diagnostikos dalis. Tyrimo metu nustatomas albumino ir IgG kiekis smegenų skystyje. Jo padidėjimas rodo padidėjusį imuniteto aktyvumą centrinėje nervų sistemoje. Be to, įvertinami albuminas ir IgG serume. Šių rodiklių išvestinis dydis yra IgG indeksas, kuris skaičiuojamas pagal tokią formulę: albuminas smegenų skystyje/albuminas serume. Tai kiekybinis rodiklis, kurio norma neturi viršyti 0,7. Apie 70% sergančių IS IgG indeksas yra padidėjęs. Tačiau IgG sintezės ar jo indekso padidėjimas gali būti ir sergant kitomis ligomis:
ūmiomis ir lėtinėmis neuroinfekcijomis, CNS vaskulitu, smegenų naviku ir kt., o retais atvejais – normos variantas. Daugumoje klinikinių, situacijų padidėjęs IgG indeksas nekeičia diagnozės, tačiau jis padeda tuomet, kai diagnozė nėra aiški [53]. Klinikinėje praktikoje daţniausiai vertinamos oligokloninės juostos smegenų skystyje arba skaičiuojmas imunoglobulino G (IgG) indeksas. Oligoklononės juostos yra elektroforezės būdu nustatoma grupė monokloninius antikūnus atspindinčių juostų. Oligokloninės juostos rodo patologiškai padidėjusią IgG sintezę, atliekamą kelių plazmocitų klonų [47]. Šis izoelektrinio fokusavimo būdu atliekamas tyrimas yra gana jautrus, įvairių autorių duomenimis, nustatomas iki 95% sergančių patvirtinta išsėtine skleroze ir 50-60% atvejų po pirmų ligos simptomų. Tarptautiniai ekspertai 2000m. patvirtinę naujus IS diagnostikos kriterijus, nurodė, kad pakitimai smegenų skystyje pagrindţiantys imuninę ir uţdegiminę ţidinių prigimtį reikšmingi, kuomet klinikinio ir MRT tyrimo duomenų IS diagnostikai nepakanka, kai pacientas yra vyresnio amţiaus (specifiškumo stoka), arba, kai ligos eiga yra atipinė. Tačiau jie negali suteikti informacijos apie ţidinių išplitimą vietoje ir laike [53].
Aiškindami kai kuriuos terminus, naudojamus apibūdinant diagnostikos kriterijus, autoriai rekomenduoja laikytis tokių apibrėţimų:
- ataka (paūmėjimas) – neurologinės disfunkcijos simptomo ar simptomų atsiradimas (su ar be objektyvaus patvirtinimo), trunkantis daugiau nei 24 val.;
- remisija – simptomų ar poţymių, trukusių daugiau nei 24 val., ţenklus pagerėjimas. Remisija turėtų tęstis daugiau nei 1 mėn.;
- pakitimai paraklinikiniuose tyrimuose (MRT išplitimas vietoje ir laike; smegenų skystyje nustatomos oligokloninės juostos ir IgG indekso padidėjimas; pakitimai regos sukeltuosiuose potencialuose) [53].
1.7.2 lentelėje pateikiama IS diagnostikos schema, kurią 2001 m. tarptautiniai ekspertai rekomendavo naudoti klinikinėje ir mokslinėje praktikoje. Jie pavadinti McDonald ir kt. IS diagnostikos kriterijais [24].
1.7.2 lentelė. Išsėtinės sklerozės diagnostikos kriterijai (McDonald ir kt., 2001) [53].
Klinikinė išraiška Paraklinikiniai tyrimai, diagnozuojant išsėtinę sklerozę
2 ar daugiau atakos; kliniškai nustatyti 2 ar daugiau paţeidimai
Nereikalingi
2 ar daugiau atakos; kliniškai nustaytas 1
paţeidimas MRT ţidinių išplitimas vietoje arba
2 ar daugiau IS ţidiniai MRT + pakitimai smegenų skystyje arba
sekanti ataka 1 ataka; kliniškai nustatyti 2 ar daugiau
paţeidimai
MRT ţidinių išplitimas laike arba
sekanti ataka 1 ataka; kliniškai nustatytas 1 paţeidimas
(kliniškai izoliuoti sindromai)
MRT ţidinių išplitimas vietoje arba
2 ar daugiau IS ţidinai MRT + pakitimai smegenų skystyje
arba
MRT ţidinių išplitimas laike arba
sekanti ataka
Neaiškus neurologinių simptomų progresavimas, leidţiantis galvoti apie IS
Pakitimai smegenų skystyje ir
MRT ţidinių išplitimas vietoje arba
pakitimai regos sukeltuosiuose
potencialuose + MRT ţidinių išplitimas vietoje
ir
MRT ţidinių išplitimas laike arba
progresavimo trukmė daugiau nei 1 metų
Tarptautinė ekspertų komisija patvirtino naujus IS diagnostikos kriterijus. Autoriai įvertino klinikinio tyrimo reikšmingumą bei paraklinikinių tyrimų svarbą. Deja, išsėtinės sklerozės nustatymas priklauso ne tik nuo objektyvių IS poţymių, bet ir nuo subjektyvių sąlygų: ligonį tiriančio eksperto ţinių apie IS ir patirties, paraklinikinių tyrimų interpretacijos [24].
1.8 Išsėtinės sklerozės gydymas
Išsėtinės sklerozės gydymas skirstomas į imuninius procesus veikiantį ir simptominį. Imuninius procesus veikiantis gydymas skirstomas į:
- paūmėjimų gydymą kortikosteroidais; - generalizuotą imunosupresiją;
- ligos eigą modifikuojantį gydymą.
Imuninius procesus veikiantiems gydymo metodams daţnai priskiriama ir plazmaferezė, nors šio metodo taikymo tikslingumas ir indikacijos dar yra diskusijų objektas. Kai kuriose šalyse plazmaferezė iš viso netaikoma išsėtinei sklerozei gydyti.
1.8.1 Imunitetą veikiantis gydymas
Paūmėjimų gydymas kortikosteroidais. Ligoniui, kuris serga išsėtinės sklerozės forma,
kuriai paūmėjimai nebūdingi ar sunkiai išskiriami, kortikosteroidai neefektyvūs ir jų skyrimas nepagrįstas.
Lengvų, daugiausia sensorine simptomatika pasireiškiančių ir ryškiau nesutrikdančių paciento funkcijų paūmėjimų nerekomenduojama gydyti kortikosteroidais. Šių vaistų turėtų būti skiriama tik tiems ligoniams, kuriems paūmėjimas pasireiškia aiškia nauja neurologine simptomatika ir sukelia papildomų disfunkcijos reiškinių. Kortikosteroidai maţina hematoencefalinio barjero laidumą ir slopina uţdegimą, todėl greičiau skatina gyti paūmėjimą bei regresuoti neurologinę simptomatiką. Tačiau tolesnei ligos eigai gydymas kortikosteroidais neturi. Labiausiai pagrįstas kortikosteroidų vartojimas recidyvuojančios-remituojančios išsėtinės sklerozės paūmėjimui gydyti. Maţesnis efektas gaunamas gydant paūmėjimus ligoniams, sergantiems antrine progresuojančia IS.
Generalizuota imunosupresija. Išsėtinės sklerozės gydymas imunosupresantais gana
kontraversiškas. Daţnai jis skiriamas, kai yra greitai progresuojančios ligos formos su daţnais paūmėjimais arba progresuojančios ligos formos be paūmėjimų.
Ligos eigą modifikuojantis gydymas. Dabar klinikinėje praktikoje vartojami 4 vaistai,
galintys sulėtinti išsėtinės sklerozės progresavimą. Tai vadinamieji imunomoduliatoriai arba ligos eiga modifikuojantys preparatai. Klinikinių tyrimų metu šių vaistų efektyvumas vertinamas remiantis trimis pagrindiniais kriterijais: įtaka paūmėjimų daţniui, naujų aktyvių demielinizacijos ţidinių formavimosi greičiui (MRT) bei neįgalumo progresavimo greičiui. Kai kurie imunomoduliatoriai atitinka tik dalį šių kriterijų. Trys šių vaistų yra priskiriami beta interferonams, vienas yra oligopeptidas, turintis amino rūgščių seką, panašią į kai kuriuos pagrindinio mielino baltymo fragmentus.
Manoma, kad beta interferonai slopina uţdegimą ir adheziją skatinančių molekulių ekspresiją imunokopetentinių ląstelių paviršiuje. Klinikinėje praktikoje vartojamos dvi ţmogaus rekombinacinio beta interferono (IFN beta) rūšys: IFN beta-1a ir IFN beta-1b. IFN beta-1b yra panašus į natūralų IFN beta. IFN beta-1a yra identiškas natūraliam IFN beta.
1.8.2 Simptominis gydymas
Simptominio išsėtinės sklerozės gydymo tikslas – sumaţinti ligonį varginančius ar neįgalumą didinančius neurologinės disfunkcijos simptomus. Simptominis gydymas nėra skirtas paveikti imuninius procesus, jis nestabdo patologinio centrinės nervų sistemos proceso progresavimo bei nekeičia natūralios ligos eigos.
Išsėtinei sklerozei būdingas nuovargis gydomas vaistais (amantadinas, modafilinis). Svarbi priemonė nuovargiui maţinti – vengti karštos aplinkos [47]. Nuovargį maţina poilsis, energijos tausojimo programa, bei reguliarus individualus fizinis aktyvumas, tačiau nuovargio dinamika vykdant individualią kineziterapijos programą nėra išsamiai ištirta [59]. Kartais nuovargį efektyviai sumaţina maudymasis šaltame vandenyje ar net išgerta šalto vandens stiklinė. Taip pat rekomenduojamas racionalus dienos reaţimas, pakankamas poilsis, psichoterapijos metodai.
Parezėms gydyti labai efektyvių gydymo metodų nėra, bet, norint sumaţinti jų neįgalumą didinantį poveikį, patartinas saikingas fizinis aktyvumas, kūno masės normalizavimas, ortopediniai įrenginiai, padedantys sumaţinti parezių įtaką mobilumui. Kai kurie ligoniai nurodo, kad parezės šiek tiek sumaţėja vartojant beta interferonus, bet šis poveikis nėra objektyviai įrodytas. Parezių neįgalumą didinantį poveikį gali sumaţinti reabilitacinis gydymas.
Padidėjusiam raumenų tonusui slopinti vartojama raumenis atpalaiduojančių vaistų (tinazidinas, tetrazepamas, memantinas, tolperizonas), o kai ryškus – aukso standartu išlieka baklofenas. Ypač sunkiam spastiškumui gydyti gali būti taikomos intratekalinės baklofeno infuzijos naudojant nuolatines baklofeno pompas. Vienas iš naujų spastiškumo gydymo metodų yra botulizmo toksino injekcijos. Padidėjusį raumenų tonusą padeda sumaţinti raumenų tempimo pratimai, ortopedinės priemonės.
Koordinacijos sutrikimai yra vienas iš sunkiausiai gydomų išsėtinės sklerozės simptomų. Jei nėra gilesnių parezių intenciniam tremorui maţinti taikomos sunkios apyrankės, ribojančios nevalingų judesių amplitudę. Kai kuriems ligoniams intencinį tremorą bei ataksiją padeda sumaţinti medikamentai (klonazepamas, primidonas, propranololis ir kt).
Sensorinius sutrikimus neretai pavyksta sumaţinti pabuvus šaltoje aplinkoje ar išsimaudţius šaltame vandenyje. Propriorecepcinio jutimo sutrikimai kartais gali būti gydomi vitamino B12 injekcijų kursais. Parastezijos, dizestezijos ar centrinio neuropatinio skausmo reiškiniai gydomi medikamentais (karbamazepinais ir kt). Lėtinis skausmas skausmas malšinamas amitriptilinu bei kitais medikamentais. Kartais padeda fizioterapinės priemonės, TENS, injekcinis gydymas vietiniais anestetikais [47].
1.9 Reabilitacija sergant išsėtine skleroze
Reabilitacijos tikslai yra pacientų mokymas ir apsitarnavimas. Reikalingos pagalbos lygis gali kisti, nes priklauso nuo ligos eigos. Reabilitacija siekiama padidinti paciento nepriklausomybę ir gyvenimo kokybę, bei sumaţinti neįgalumą. Tai apima eilę terapinių metodų: ergoterapija, fizioterapija ir darbo terapija. Ergoterapija ir fizioterapija yra cholistiniai medicinos metodai, paremti prielaidą, kad specialiai atliekams veiksmas turi gydomąjį poveikį.
Reabilitacijos metodai apima:
- funkcinį treniravimą ;
- savipagalbos mokymą (kūno prieţiūra, buities darbai); - aplinkos pritaikymas (galimų pavojų išvengimas);
- raumenų kontrakcijų ir spazmų gydymą, jautrumą treniravimui, mankštos programa.
Reabilitacijos priemonės padeda sumaţinti ligos padarinius, tačiau dėl įvairių pasireiškimo formų reikalingos skirtingos reabilitacijos priemonės. Pagrindiniai aspektai vertinant reabilitacijos rezultatus yra konkretaus paciento poreikių įvertinimas ir jo gyvenimo kokybės pagerinimas. Pastebėta, kad reabilitacinis gydymas geresnį poveikį turi sergantiems remituojančia IS forma. Kadangi nėra galimybių išgydyti arba perspėti IS, reabilitacinėmis priemonėmis siekiama pagerinti gyvenimo kokybę [63].
Ligonius, sergančius išsėtine skleroze, reabilitacijai siunčia gydantis gydytojas po gydytojo reabilitologo konsultacijos. Gydytojas reabilitologas vertina paciento savarankiškumą kasdieniame gyvenime taikydamas Barthel indeksą ir ligonio biosocialines funkcijas.
Biosocialinės funkcijos: - galimybė orientuotis, - galimybė judėti, - galimybė apsitarnauti,
- galimybė priimti ar perduoti informaciją, - galimybė kontroliuoti savo elgesį, - galimybė bendrauti su kitais ţmonėmis, - galimybė dirbti.
Nuo 2003 m. rugsėjo 1d. suaugusių medicininės reabilitacijos paslaugos teikiamos vadovaujantis LR SAM 2003m. liepos 11 d. įsakymu Nr. V-444. Jame reglamentuojama ligonių atrankos reabilitacijai tvarka, teikiamos paslaugos.
Komanda dalyvaujanti sergančiojo išsėtine skleroze reabilitacijos procese
gydytojas – reabilitologas slaugytoja
