Radiologinių tyrimų palyginimas diagnozuojant ūmų kraujavimą iš apatinio virškinamojo trakto

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

Ugnė Kulnickaitė

6 kursas, 15 grupė

Radiologinių tyrimų palyginimas diagnozuojant ūmų kraujavimą iš

apatinio virškinamojo trakto

Baigiamasis magistro darbas (Vientisųjų studijų programa – medicina)

Darbo vadovė: Doc. Irina Gineikienė

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...5

6. SANTRUMPOS ...6

7. SĄVOKOS ...6

8. ĮVADAS ...7

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...8

10. LITERATŪROS APŽVALGA ...9

10.1 Ūmaus kraujavimo iš virškinamojo trakto epidemiologija, klasifikacija, priežastys ...9

10.2 Paciento su ūmiu kraujavimu iš apatinio virškinamojo trakto radiologinio ištyrimo taktika ...10

10.3 KT angiografijos tyrimo reikšmė diagnozuojant ūmų kraujavimą iš virškinamojo trakto ...10

10.4 Radionuklidinės scintigrafijos reikšmė diagnozuojant ūmų kraujavimą iš virškinamojo trakto ...13

10.5 Kateterinės angiografijos reikšmė diagnozuojant ūmų kraujavimą iš virškinamojo trakto ...13

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ...15

12. REZULTATAI ...18

13. REZULTATŲ APTARIMAS ...27

14. IŠVADOS ...29

3

1. SANTRAUKA

Ugnė Kulnickaitė. Radiologinių tyrimų palyginimas diagnozuojant ūmų kraujavimą iš apatinio virškinamojo trakto. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – doc. Irina Gineikienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Radiologijos klinika. Kaunas, 2021; 32 p.

Tyrimo tikslas: palyginti KT angiografijos, radionuklidinės scintigrafijos ir kateterinės angiografijos tyrimų diagnostinę vertę nustatant ūmų kraujavimą iš apatinio virškinamojo trakto. Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti KT angiografijos, radionuklidinės scintigrafijos bei kateterinės angiografijos tyrimų jautrumą ir specifiškumą, nustatant ūmų kraujavimą iš apatinio VT. 2. Įvertinti ekstravazacijos požymių pasireiškimą įvairiomis KT angiografijos kontrastavimo fazėmis. 3. Nustatyti dažniausias kraujavimo priežastis bei sąsajas pagal amžių, lytį, kraujavimo šaltinį, antikoaguliantų vartojimą; gautus duomenis palyginti su kitų šalių etiologiniais faktoriais. Tyrimo metodai ir dalyviai: atliktas retroperspektyvinis tyrimas analizuojant pacientų ligos istorijas. Tyrimo objektas – pacientai, 2017-2020m. stacionarizuoti į LSMUL KK dėl ūmaus kraujavimo iš virškinamojo trakto. Tyrimo metu analizuoti duomenys: lytis, amžius, klinikinė diagnozė, KT, angiografijos ir scintigrafijos tyrimų aprašai ir vaizdai. Statistinė analizė atlikta duomenų kaupimo ir analizės programų paketu SPSS 27.0. Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo 65 pacientai: 23 (35,4%) vyrai ir 42 (64,6%) moterys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 77,6 ± 14,1 m. Dažniausia nustatyta kraujavimo priežastis buvo divertikulinė storosios žarnos liga. Dažniausia kraujavimo lokalizacija buvo riestinė žarna. Vertinant ekstravazacijos parametrus KT, tankis veninės fazės metu buvo reikšmingai didesnis nei arterinės (p=0,02). Atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog KT angiografijos tyrimo jautrumas nustatant kraujavimą iš apatinio VT yra 90,2%, specifiškumas – 92,9%. Kateterinės angiografijos tyrimo jautrumas – 54%, specifiškumas – 100%. Išvados: 1. Dažniausia ūmaus kraujavimo iš apatinės VT dalies priežastis yra riestinės žarnos divertikulinė liga, kuri dažniau nustatoma vyresnio amžiaus moterims, nei vyrams. 2. Aktyvus kraujavimas geriau pastebimas veninėje KT angiografijos fazėje, tačiau siekiant tikslesnių rezultatų rekomenduojama atlikti ir vertinti abi fazes (arterinę ir veninę) kartu. 3. Radiologinių tyrimų reikšmė nustatant ūmų kraujavimą iš apatinės VT dalies yra didelė. Visi trys tyrimai pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu, tačiau scintigrafija atliekama žymiai rečiau, siekiant nustatyti protarpinį, slaptą kraujavimą.

4

2. ABSTRACT

Ugnė Kulnickaitė. Comparative value of imaging modalities in diagnosing acute lower gastrointestinal bleeding. Master‘s thesis. Supervisor – doc. Irina Gineikienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine, Department of Radiology. Kaunas, 2021; 32 p.

The aim of the study: to compare the diagnostic possibilities of computed tomography (CT) angiography, radionuclidic scintigraphy and catheter angiography diagnosing acute lower gastrointestinal bleeding. Objectives: 1. To evaluate the sensitivity and specifity of computed tomography, radionuclide scintigraphy and catheter angiography in diagnosing acute lower gastrointestinal bleeding. 2. To characterize the extravasation in differenct computed tomography angiography contrast phases. 3. To determine the most common causes of bleeding and compare them with age, sex, bleeding localization; to compare the results with etiological factors of other researches. Materials and methods: the retrospective analysis of case histories was conducted. The study included all patients with suspected acute gastrointestinal bleeding who underwent 2 or more radiological examinations in the LUHS KK in 2017-2020. Patients‘ age, sex, clinical diagnosis, radiology reports and images diagnosis were analyzed. The processing and statistical analysis of the data was performed using SPSS 27.0. Results: 65 patients were diagnosed with acute lower gastrointestinal bleeding of whom 23 were males (33,8%) and 42 were females (66,2%). An overall mean age was 77,6 ± 14,1 years. The most common reasons of the bleeding were diverticular disease of large intestine without perforation or abscess, diverticulosis, bleeding from the anus and rectum caused by hemoirrhoids and cancer. The most common source of bleeding was sigmoid colon. After evaluating parameters of extravasation that was seen in CTA, results were: the density value in venous phase was statistically significantly higher than the density in arterial phase (p=0,02). Analysis of the data respectively revealed sensitivity of CT angiography 90,2%, specifity 92,2%, sensitity of catheter angiography 54%, specifity 100%. Conclusions: 1. The most common reason of acute lower gastrointestinal bleeding is diverticulosis, which usually occures in elder women. 2. Extravasation is better evaluated in CTA portal-venous phase but it is recommended to evaluate both, arterious and venous phases together. 3. All radiological examinations have high sensitivity and specifity but scintigraphy is used less frequently, mostly to evaluate intermittent bleeding.

5

3. PADĖKA

Noriu padėkoti doc. Irinai Gineikienei už kantrybę ir skirtą laiką konsultuojant viso magistrinio darbo rašymo metu ir doc. dr. Nemirai Jurkienei už pagalbą renkant informaciją tyrimui.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konfilkto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras 2020-05-10 Nr. BEC-MF-19.

6

6. SANTRUMPOS

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos ACR - Amerikos radiologų kolegija

KTA – kompiuterinės tomografijos angiografija; VT – virškinamasis traktas;

CTA – computed tomography angiography

LUHS KK – The Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos

7. SĄVOKOS

Radionuklidinė scintigrafija - radiologinis tyrimo metodas, grindžiamas gama spinduliuotę skleidžiančio radionuklido įvedimu į žmogaus organizmą, jo pasiskirstymu ir vizualizavimu ekrane. Tyrimo metodo jautrumas – tai rodiklis, apibūdinantis diagnostikos metodo tikslumą ir rodantis tikimybę, jog sergančio žmogaus tyrimo duomenys patvirtina ligą.

Tyrimo metodo specifiškumas – tai rodiklis, apibūdinantis diagnostikos metodo tikslumą ir rodantis tikimybę, kad sveiko žmogaus tyrimo duomenys patvirtina, jog jis tikrai yra sveikas.

7

8. ĮVADAS

Ūmus kraujavimas iš virškinamojo trakto išlieka svarbia patologija, sukeliančia didelį mirtingumą ir ligotumą [1]. Nepaisant tobulėjimų radiologinėje diagnostikoje, mirštamumas siekia maždaug 10%, tačiau gali padidėti iki 40% masyvaus kraujavimo atvejų metu, kai pacientas yra hemodinamiškai nestabilus arba reikalauja daugiau nei 4 vienetų eritrocitų masės transfuzijų. Ūmus kraujavimas iš apatinio virškinamojo trakto apibūdinamas kaip kraujavimas į storąją žarną arba kraujavimas į plonąją žarną distaliau Treico raiščio. Ši patologija kliniškai gali pasireikšti melena ar hematochezija, priklausomai nuo kraujavimo šaltinio ir intensyvumo. Kraujavimo iš apatinio virškinamojo priežastys gali būti įvairios ir apimti uždegimines žarnų ligas, neoplazijas, stresines opas, chirurgines anastomozes, angiodisplaziją ir divertikuliozę, kuri pacientams nustatoma dažniausiai, apie 30% atvejų [2].

Radiologiniai tyrimai, kuriais galima nustatyti kraujavimą iš apatinio virškinamojo trakto, yra paskiriami remiantis tam tikrais kriterijais. Kompiuterinės tomografijos angiografija yra neinvazinis diagnostinis tyrimas, kurį gerai toleruoja pacientai ir gali nustatyti kraujavimą ar galimą kraujavimo sritį daugumai pacientų. Radionuklidinė scintigrafija gali nustatyti intermituojantį protarpinį kraujavimą ir gali jį tiksliau lokalizuoti, t.y. į smulkesnį žarnos segmentą. Jeigu pacientai yra hemodinamiškai nestabilūs, galima atlikti kateterinę angiografiją, kuri turi mažą riziką sunkioms komplikacijoms atsirasti. Šis tyrimas yra turi galimybę gydyti ūmų kraujavimą embolizuojant kraujagysles, tačiau tai įmanoma tik tuomet, kai angiografijos metu akivaizdžiai matoma ekstravazacija arba atliekama „akloji“ embolizacija, reminatis KT angiografijos aprašu. Užsienio šalių literatūros duomenimis aprašomų dabartinių radiologinių tyrimų jautrumas yra pakankamai aukštas. Diagnostikos „aukso standarto“ kateterinės angiografijos jautrumas, retroperspektyviai, 79-100% [3].

Šiuo tyrimu siekiama įvertinti radiologinių tyrimų vertę, nustatant ūminį kraujavimą iš apatinio virškinamojo trakto. Išsiaiškinti, kuris iš šių tyrimų yra tikslesnis, kurį reikia paskirti pirmiausiai įtarus šią ūmią patologiją. Atrinkti pacientai, kuriems buvo atlikti bent 2 iš šių tyrimų: kompiuterinės tomografijos angiografija, kateterinė angiografija ir radionuklidinė scintigrafija. Atlikta pacientų ligos istorijų retroperspektyvinė analizė, vertintos radiologinių tyrimų išvados.

8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas:

Palyginti kompiuterinės tomografijos angiografijos, radionuklidinės scintigrafijos ir kateterinės angiografijos tyrimų diagnostinę vertę nustatant ūmų kraujavimą iš apatinio virškinamojo trakto.

Uždaviniai:

1. Nustatyti dažniausias kraujavimo priežastis bei sąsajas pagal amžių, lytį, kraujavimo šaltinį; gautus duomenis palyginti su kitų šalių etiologiniais faktoriais.

2. Įvertinti aktyvaus kraujavimo požymių pasireiškimą įvairiomis KT angiografijos kontrastavimo fazėmis.

3. Įvertinti KT angiografijos, radionuklidinės scintigrafijos bei kateterinės angiografijos tyrimų jautrumą ir specifiškumą, nustatant ūmų kraujavimą iš apatinio VT.

9

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1. Ūmaus kraujavimo iš virškinamojo trakto epidemiologija, klasifikacija, priežastys.

Nepaisant šiuolaikinių pasiekimų radiologinėje diagnostikoje, ūmus kraujavimas iš virškinamojo trakto (VT) išlieka svarbia sergamumo ir mirštamumo priežastimi. Mirštamumas nuo šios patologijos siekia 10%, tačiau gali padidėti iki 40% kuomet dėl masyvaus kraujavimo atsiranda hemodinaminis nestabilumas arba reikalinga kraujo transfuzija daugiau nei 4 kraujo komponentų vienetais [4].

Pagal anatominę lokalizaciją, kraujavimas iš virškinamojo trakto tradiciškai klasifikuojamas į dvi pagrindines kategorijas: viršutinės ir apatinės virkšinamojo trakto dalies. Riba, skirianti viršutinės dalies VT kraujavimą nuo apatinės dalies, yra Treico raištis, dar vadinamas dvylikapirštės žarnos pakabinamuoju raiščiu [5]. Maždaug 2/3 kraujavimo šaltinių yra randama viršutinėje VT dalyje. Kraujavimas iš viršutinio VT skirstomas į dvi kategorijas: varikozinį ir nevarikozinį. Nevarikozinio kraujavimo etiologijoje dažniausia priežastis, apimanti apie 60% atvejų, yra peptinės opos. Kitos priežastys gali būti gastritas ir duodenitas, Mallory-Weiss sindromas, viršutinio VT vėžiniai susirgimai ir kitos diagnozės. Apie 8% atvejų kraujavimo šaltinis yra nenustatomas. Kraujavimas iš stemplės varikozinių venų užima nedidelę dalį (6%) visų viršutinio VT kraujavimų, tačiau šis kraujavimas dažnai (apie 50% atvejų) nustatomas pacientams su kepenų ciroze ir yra pagrindinė mirtina komplikacija šiems pacientams [6].

Kraujavimas iš apatinės VT dalies pasireiškia rečiau ir dažniausia šio kraujavimo priežastis yra divertikulinis kraujavimas (30-65% atvejų). Nors šio tipo kraujavimas dažniau pasireiškia nesunkia klinika, jis gali sukelti ir sunkų, protarpinį kraujavimą ir kraujavimo epizodų pasikartojimą. [2] Kitos kraujavimo iš apatinio VT priežastys gali būti anorektaliniai sutrikimai, įskaitant hemoroidus, kolorektalinį vėžį, uždegiminę žarnų ligą, arterioveninės malformacijas, kolitą (išeminis, radiacijos sukeltas, infekcinis) ir jatrogenines priežastis. Ūmus kraujavimas iš apatinės VT dalies gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau tam tikros jį sukėlusios patologijos yra specifinės skirtingo amžiaus grupėms. Jaunesniame amžiuje, ūmų kraujavimą dažniau sukelia Mekelio divertikulas, uždegiminė žarnų liga arba kraujavimas iš polipų. Didėjant pacientų amžiui, pagrindinės priežastys gali būti divertikulinė žarnų liga bei vėžiniai susirgimai [7].

10 10.2. Paciento su ūmiu kraujavimu iš apatinės virškinamojo trakto dalies radiologinio ištyrimo taktika.

Dalis kraujavimų iš apatinės VT dalies atvejų gali sustoti savaime be reikalingos intervencijos, tačiau daugumai pacientų reikalingas tolesnis ištyrimas ir kraujavimo lokalizacijos nustatymas. Ūmaus kraujavimo diagnostikos galimybės yra plačios. Rekomenduojami tyrimai yra kompiuterinės tomografijos angiografija, kateterinė angiografija, radionuklidinė scintigrafija ar apatinio VT endoskopija, įskaitant kolonoskopiją, sigmoidoskopiją ir proktoskopiją [8]. Nepaisant visų naujų jautrių diagnostinių tyrimų, kolonoskopija išlieka pagrindinis tyrimas nustatant ūmaus kraujavimo iš apatinio VT šaltinį. Pagal Amerikos gastrointestinalinės endoskopijos asociacijos gaires, ankstyvoji kolonoskopija apibūdinama kaip tyrimas, kuris atliekamas per 8-24 valandas nuo atvykimo ir rekomenduojamas ūmaus kraujavimo diagnozės nustatymui ir gydymui. [9]. Kadangi kolonoskopija reikalauja adekvataus storosios žarnos paruošimo tyrimui, ji nerekomenduojama skubiais atvejais, kuomet yra masyvus kraujavimas, sukėlęs paciento hemodinaminį nestabilumą. Taigi, hemodinamiškai nestabiliems pacientams rekomenduojama atlikti kitus, neinvazinius diagnostikos tyrimus (KT angiografiją, radionuklidinę scintigrafiją) arba kateterinę angiografiją, kuri yra laikoma diagnostikos „aukso standartu“.

Remiantis Amerikos radiologų kolegijos (ACR) sudarytais kriterijais apatinio VT kraujavimo diagnostikai, yra galimos keturios pacientų ištyrimo strategijos:

I. Hemodinamiškai stabilūs pacientai su aktyviu kraujavimu: kolonoskopija yra pirmo pasirinkimo diagnostinis tyrimas. Kiti tyrimai, kaip KTA ir scintigrafija yra vienodai naudingi, tačiau KTA turi daugiau privalumų.

II. Hemodinamiškai nestabilūs pacientai su aktyviu kraujavimu: kateterinė angiografija - pirmo pasirinkimo diagnostinis tyrimas.

III. Pasikartojantis kraujavimas po kolonoskopinio gydymo: kateterinė angiografija yra pirmo pasirinkimo diagnostinis tyrimas.

IV. Protarpinis arba „slaptas“ kraujavimas: KT enterografija arba kapsulinė endoskopija yra pirmo pasirinkimo diagnostiniai tyrimai. [3, 10]

10.3. KT angiografijos tyrimo reikšmė diagnozuojant ūmų kraujavimą iš apatinio virškinamojo trakto.

KT angiografijos tyrimas pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu nustatant kraujavimo lokalizaciją, todėl yra ypatingai svarbus situacijose, kuomet sprendžiama dėl skubios chirurginės intervencijos. KT angiografijos metu galima nustatyti kraujavimą, kai kraujavimo greitis yra apie 0,3 mL/min, įvertinti gretimas anatomines struktūras ir diagnozuoti ne tik kraujavimo lokalizaciją (1 pav.),

11 bet ir galimą kraujavimo priežastį. Dėl šių privalumų KT angiografijos tyrimas dažnai yra pirmo pasirinkimo tyrimas ūmaus kraujavimo iš VT diagnostikoje, ypač kai negalima atlikti kolonoskopijos arba ji yra neinformatyvi [11].

KT angiografija įprastai atliekama trimis dalimis, atliekant natyvinę, arterinę ir vartų venos fazes po intraveninio kontrasto suleidimo. Gaunami vaizdai yra didėlės rezoliucijos, galima atlikti ašines, koronarines ar sagitalines rekonstrukcijas. Radiologas gali pasirinkti maksimalaus intensyvumo projekcijos (MIP) rekonstrukcijas, kurios yra ypatingai tikslios ir svarbios vertinant aktyvų kraujavimą [26]. Natyvinė fazė atliekama naudojant žemos dozės galios techniką ir yra pagrindinė nustatant hiperdensinius židinius žarnoje, tokius kaip krešuliai, tabletės, chirurginės kabės ar reziduojantis bario sulfato kontrastas iš ankstyvesnių tyrimų, kuris gali atrodyti panašus į aktyvų kraujvimą. Peržiūrėjus natyvinės fazės vaizdus toliau atidžiai analizuojama arterinė fazė. Norint pasiekti didžiausią tyrimo jautrumą, rekomenduojama analizuoti arterinę ir veninę fazę kartu [12]. Lėtos tekmės arba uždelsti kraujavimai gali būti matomi tik vartų venos fazės vaizduose. Kai kuriais atvejais, kuomet nesimato aktyvios ekstravazacijos, susidaręs krešulys (matomas kaip nekintanti hiperdensinė zona) gali patvirtinti neseniai buvusį kraujavimą. Net ir neradus aktyvaus kraujavimo, KTA tyrimu galima diagnozuoti patologijas, kurios galėjo lemti kraujavimą, pavyzdžiui, išemija (2 pav.), neoplazmos, uždegiminė žarnų liga ar arterioveninės malformacijos [13]. Taigi, atliktas KTA tyrimas gali būti puikios gairės gydytojui, norint nukreipti pacientus kitam žingsniui - endoskopiniam, chirurginiam arba angiografiniam gydymui [30].

KT angiografijos ir radionuklidinės scintigrafijos metu norint pastebėti aktyvią ekstravazaciją vaizduose, turi vykti aktyvus kraujavimas, tačiau, skiringai nuo scintigrafijos, KTA yra pranašesnė identifikuojant struktūrinius pažeidimus, kurie rodo kraujavimą [14].

12

1 pav. Ašinis pilvo ir dubens organų pjūvis atliktas KT aparatu po į/v kontrasto suleidimo. Rodykle pažymėtas aktyvus kraujavimas kylančiojoje storosios žarnos dalyje. LSMUL KK Radiologijos

klinikos vaizdų archyvas.

2 pav. Ašinis pilvo ir dubens organų pjūvis atliktas KT aparatu po į/v kontrasto suleidimo. Rodykle pažymėtas plonosios žarnos segmentas, cirkuliariai sustorėjusiomis sienelėmis, sienelėje keli smulkūs hiperdensiniai intarpai (aktyvaus kraujavimo židiniai). Vaizdas būdingas plonosios žarnos

13 10.4. Radionuklidinės scintigrafijos reikšmė diagnozuojant ūmų kraujavimą iš apatinės virškinamojo trakto dalies.

Radionuklidinė scintigrafija yra pranašus tyrimas nustatant įtariamą protarpinį, lėtos tėkmės kraujavimą iš apatinio VT. Šiais laikais žinoma daugybė naujų metodų, kuriais žymimi raudonieji kraujo kūneliai, tačiau pagrindinis radionuklidinės scintigrafijos principas išlieka toks pats: pažymėjus raudonuosius kraujo kūnelius su techneciu-99m, atliekama jų intraveninė injekcija. Pacientai paguldomi po gama kamera ir skanuojami nuo krūtinkaulio kardinės ataugos iki gaktinės sąvaržos. Nors scintigrafijos atlikimui galima naudoti ir technecio (99mTc) nanokoloidą, tačiau tyrimų metu pastebėta, techneciu-99m žymėtieji raudonieji kraujo kūneliai yra pranašesni dėl savo ilgo gyvavimo pusperiodžio, kuris lemia ilgesnę vaizdavimo trukmę [1]. Vertintant scintigramas dėl ūmaus kraujavimo iš VT remiamasi diagnostiniais kriterijais: aktyvi sritis didėja laikui bėgant, aktyvumo žymenų retrogradinis ar antegradinis judėjimas ir žarnos lokalizacijos ir formos atitikimas.

Radionuklidinė scintigrafija yra neinvazinis tyrimas, kuriam nereikalingas žarnyno paruošimas. Tyrimo metu galima identifikuoti arterinius ir veninius kraujavimus. Kadangi tyrimui nereikia jodo kontrasto, jis gali būti atliekamas neatidėliojant pacientams su alergija kontrastui ar turintiems inkstų nepakankamumą. Lyginant su kitais tyrimais, scintigrafija gali identifikuoti patį lėčiausią aktyvų kraujavimą: maždaug 0,05-0,10 mL/min ribose [15]. Pažymėti raudonieji kraujo kūneliai yra stabilūs 48 valandas, todėl kartojant skanavimą šiuo laiko periodu, galima pastebėti protarpinį kraujavimą [16]. Lyginant su KT angiografijos tyrimu, scintigrafijos metu gaunamas apšvitos kiekis yra žymiai mažesnis.

Scintigrafija taip pat turi ir keletą trūkumų, dėl kurių dauguma ligoninių retai naudoja šį tyrimą. Tyrimo atlikimo laikas yra labai ilgas, todėl skubiais atvejais, norint nustatyti aktyvų kraujavimą, scintigrafija nėra atliekama. Lyginant su kitais radiologiniais tyrimais, teigiamas scintigrafijos tyrimas nėra informatyvus norint nustatyti kraujavimo priežastį. Vaizdus interpretuojantis radiologas turi žinoti kelis trūkumus, kurie pasireiškia vaizduose. Pažymėti raudonieji kraujo kūneliai gali lokalizuotis srityse, kurios nesusijusios su kraujavimu: splenozės srityse, kasos pseudocistose. Pooperacinė hiperemija, aktyvi Krono liga ir hipervaskulinės neoplazmos taip pat gali atrodyti kaip kraujavimo šaltiniai ir duoti klaidingus rezultatus. Dėl šių priežasčių daugumoje ligoninių radionuklidinė scintigrafija nėra dažnai atliekamas tyrimas [1, 13].

10.5. Kateterinės angiografijos reikšmė diagnozuojant ūmų kraujavimą iš apatinės virškinamojo trakto dalies.

Amerikos radiologų kolegijos (ACR) diagnostikos gairėse kateterinė angiografija yra geriausiai vertinamas tyrimas nestabilių pacientų kraujavimo iš apatinio VT diagnostikoje [17]. Pagrindinis

14 kateterinės angiografijos privalumas yra galimybė vizualizuoti kraujavimo sritį ir tuo pačiu atlikti transkateterinę kraujagyslių embolizaciją [18]. Embolizacijos tikslas yra sumažinti arterinę perfuziją į kraujavimo sritį, taip skatinant pažeistos kraujagyslės gijimą. Kateteris įprastai įvedamas per šlaunies arteriją ir suleidus specialaus kontrastinio preparato stebima kontrasto ekstravazacija viršutinės mezenterinės, apatinės mezenterinės arba, esant reikalui, vidinės klubinės arterijos šakose. Aptikus kraujavimą yra pasirenkama kraujagyslė, esanti kuo arčiau kraujavimo židinio, ir atliekama jos embolizacija (3 pav.). Svarbu embolizaciją taikyti kraujagyslėje, kuri krauju aprūpina nedidelį žarnos segmentą, kad būtų sumažinta žarnų išemijos rizika [14].

Svarbus tyrimo trūkumas: kraujavimui pastebėti reikalingas didesnis kraujavimo greitis. Minimalus kraujavimo greitis turi būti 0,5-1 mL/min, nors digitalinė subtrakcinė angiografija gali identifikuoti ir lėtesnius kraujavimus [10]. Šis tyrimas yra invazinis bei gali sukelti komplikacijų. Pavojingiausia komplikacija yra ūminė mezenterinės arterijos išemija, kuri pasitaiko iki 2% atvejų. Jos rizika priklauso nuo srities, kurioje buvo taikyta embolizacija ir naudojamų spiralių. Mikrokateterių naudojimas ir kuo tikslesnis embolinių spiralių išskleidimas sumažina šių komplikacijų riziką [17]. Kitos komplikacijos gali būti kraujavimas punkcijos vietoje, hematoma, pseudoaneurizma ar arterioveninė fistulė [10].

3 pav. 77m. paciento kateterinės angiografijos vaizdai prieš ir po embolizacijos. Kairėje matoma ekstravazacija į storosios žarnos spindį. Dešinėje - atlikta a. mesenterica superior šakos embolizacija

15

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI

LSMU bioetikos centrui išdavus bioetikos leidimą, atliktas retroperspektyvinis tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų (LSMU KK) Radiologijos klinikoje. Analizuotos pacientų, kuriems 2017-2020m. laikotarpiu nustatytas ūmus kraujavimas iš virškinamojo trakto, ligos istorijos. Ligos istorijų numeriai surasti pagal TLK-10-AM kodus: K55.22 (storosios žarnos angiodisplazija) , K57.11 (divertikulinė plonosios žarnos liga, be perforacijos ar absceso, divertikuliozė, su kraujavimu), K57.13 (divertikulinė plonosios žarnos liga, be perforacijos ar absceso, divertikulitas, su kraujavimu), K57.31 (divertikulinė storosios žarnos liga, be perforacijos ar absceso, divertikuliozė, su kraujavimu), K57.33 (divertikulinė storosios žarnos liga, be perforacijos ar absceso, divertikulitas, su kraujavimu), K57.91 (divertikulinė žarnų liga, vieta nepatikslinta, be perforacijos ar absceso, divertikuliozė, su kraujavimu), K62.5 (kraujavimas iš išangės ir tiesiosios žarnos), K92.2 (kraujavimas iš skrandžio ir žarnyno, nepatikslintas). Pagal šiuos kodus buvo peržiūrėtos 879 pacientų ligos istorijos. Į tyrimą įtraukti pacientai, kuriems buvo atlikti bent 2 iš šių radiologinių tyrimų: KT angiografija, kateterinė angiografija, radionuklidinė scintigrafija. Pagal įtraukimo į tyrimą kriterijus atrinkti 65 pacientai (4 pav.).

16 Tyrimo metu analizuoti duomenys: lytis, amžius, vartojami vaistai, atlikti radiologiniai tyrimai, operacijos, KT angiografijos, kateterinės angiografijos ir radionuklidinės scintigrafijos tyrimų aprašai ir vaizdai, klinikinė diagnozė. Visiems tiriamiesiems pilvo ir dubens organų KT angiografija buvo atlikta 16 arba 644-116 pjūvių daugiasluoksniu kompiuterinės tomografijos aparatu pagal standartinį protokolą tik su intraveniniu kontrastavimu be geriamosios kontrastinės medžiagos. Analizuojant KT angiografijos vaizdus buvo vertinamas aktyvaus kraujavimo pasireiškimas kontrastinių fazių metu. Pasirinktas plotas, kuriame vertinti aktyvaus kraujavimo parametrai, svyravo ribose nuo 5,27 iki 5,62 mm2. Pasirinkus plotą matomoje hiperdensinėje aktyvaus kraujavimo zonoje buvo fiksuoti duomenys: aktyvaus kraujavimo tankio reikšmė, standartinis nuokrypis, minimali ir maksimali tankio reikšmė (5 pav.). Daugumos užsienio literatūros autorių nuomone, aktyviu kraujavimu pasirinkta reikšmė, kai hiperdensinės zonos audinių tankio reikšmė yra >90 HV [20,21]. Visais atvejais veninėje fazėje nustatytas aktyvaus kraujavimo tankis buvo reikšmingas, todėl vėlyvosios fazės vaizdai nebuvo analizuoti.

5 pav. Ašinis pilvo ir dubens organų pjūvis atliktas KT aparatu po į/v kontrasto suleidimo. Tiesiosios žarnos spindyje matomas hiperdensinis plotas, kuriame skaičiuoti aktyvaus kraujavimo tankio

parametrai. LSMUL KK Radiologijos klinikos vaizdų archyvas.

Statistinė analizė atlikta duomenų kaupimo ir analizės programų paketu SPSS 27.0 (Statistical Package for Social Science). Apskaičiuotos duomenų aprašomosios statistikos charakteristikos: kiekybiniams duomenims – vidurkis, mediana, standartinis nuokrypis, mažiausia ir

17 didžiausia reikšmė, 95% pasikliautinasis intervalas, kategoriniams duomenims – dažniai grupėse ir procentinis pasiskirstymas. Kiekybinių kintamųjų skirstinių atitikimas normaliajam tikrintas Kolmogorov-Smirnov testu. Kiekybinių kintamųjų, kurių skirstinys buvo normalusis, palyginimui tarp dviejų nepriklausomų grupių taikytas Student t kriterijus. Kiekybinių kintamųjų, kurių skirstinys nebuvo normalusis, palyginimui tarp dviejų nepriklausomų grupių taikytas neparametrinis Mann–Withney kriterijus. Kiekybinių kintamųjų daugiau nei dviejų grupių palyginimui taikyta neparametrinė dispersinė analizė, t.y., Kruskal-Wallis testas. Ryšys tarp kiekybinių kintamųjų įvertintas, apskaičiavus neparametrinį Spearman arba parametrinį Pearson koreliacijos koeficientą. Kategorinių kintamųjų tarpusavio priklausomybė vertinta chi-kvadrato (χ2_{) nepriklausomumo kriterijumi ir tiksliuoju Monte} Carlo metodu. Kategorinių kintamųjų procentiniam pasiskirstymui įvertinti taikytas chi-kvadrato (χ2₎ suderinamumo kriterijumi. Tikrinant hipotezes apie skirtumus tarp grupių ar ryšius tarp kintamųjų, pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Skirtumas ar ryšys laikytas statistiškai reikšmingu, kai taikyto kriterijaus reikšmingumas p<0,05. Tyrimų diagnostinė vertė vertinta pagal tyrimo metodo jautrumo ir specifiškumo formules.

18

12. REZULTATAI

12.1. Imties charakteristika

Tyrime dalyvavo 65 pacientai: 23 (35,4%) vyrai ir 42 (64,6%) moterys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 77,6 ± 14,1 m. Jauniausiam pacientui buvo 25 metai, vyriausiam – 89 metai (6 pav.).

6 pav. Pacientų amžiaus histograma

Moterys buvo statistiškai reikšmingai (p<0,005) vyresnės nei vyrai. Moterų amžiaus mediana 83,0 metai, vyrų – 74,5 metai (7 pav.).

19 12.2. Dažniausios kraujavimo priežastys iš apatinio virškinamojo trakto, jų sąsaja su lytimi ir paciento amžiumi.

Tiriamiems 65 pacientams kraujavimas pasireiškė dėl įvairių kraujavimo priežasčių: divertikulinės storosios ar plonosios žarnos ligos, storosios žarnos angiodisplazijos, plonosios žarnos išemijos, kraujavimo iš išangės ir tiesiosios žarnos dėl hemoroidų, navikinio proceso ir intoksikacijos varfarinu. 4 (6,2%) pacientams kraujavimo priežasties nustatyti nepavyko. Pagrindinė kraujavimo priežastis buvo divertikulinė storosios žarnos liga, kuri išskirta pagal atsiradusias komplikacijas. Divertikulinė storosios žarnos liga reikšmingai (p<0,05) dažniau diagnozuota moterims (1 lentelė).

1 lentelė. Kraujavimo priežasčių pasiskirstymas, atsižvelgiant į pacientų lytį

Kraujavimo priežastis Bendras, n Lytis

Vyrai, n Moterys, n Divertikulinė storosios žarnos liga Be perforacijos ar absceso, divertikuliozė 24 4 20 Be perforacijos ar absceso, divertikulitas 5 3 2 Su perforacija ir abscesu, divertikulitas 1 1 0

Divertikulinė plonosios žarnos liga,

divertikuliozė 3 0 3

Plonosios žarnos išemija 1 0 1

Storosios žarnos angiodisplazija 1 1 0

Kraujavimas iš išangės ir tiesiosios žarnos dėl

hemoroidų 11 6 5

Navikinis procesas 10 4 6

Intoksikacija varfarinu 4 1 3

Nepatikslinta priežastis 5 3 2

Iš viso: 65 23 42

Remiantis neparametriniu Kruskal-Wallis testu (×2=11,503, lls=9, p=0,243) gauta, kad tiriamųjų amžius, atsižvelgiant į kraujavimo priežastį, reikšmingai nesiskyrė.

20 12.3. Kraujavimo šaltiniai ir jų sąsaja su lytimi ir paciento amžiumi, kraujavimo priežastimi.

Tyrimų metu pacientams nustatytos kraujavimo sritys suskirstytos į šias apatinio virškinamojo trakto dalis: plonąją, akląją, kylančiąją, skersinę, nusileidžiančiąją, riestinę ir tiesiąją žarnas. Dažniausia kraujavimo lokalizacija buvo riestinė žarna (32%) (8 pav.).

8 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal kraujavimo šaltinį

Remiantis chi-kvadrato nepriklausomumo testu (Monte Carlo kriterijus) gauta, kad kraujavimo šaltinis, atsižvelgiant į tiriamųjų lytį, reikšmingai nesiskyrė (×2_{=8,626, lls=6, p=0,2). Pastebėtas atvejis,} kai kraujavimo šaltinis tiesiojoje žarnoje buvo nustatytas ypatingai jauno amžiaus (25m.) pacientui.

26% 32% 15% 15% 5% 5% 2% Tiesioji ž. Riestinė ž. Plonoji ž. Nusileidžiančioji ž. Kylančioji ž. Skersinė ž. Akloji ž.

21

2 lentelė. Pacientų kraujavimo šaltinio pasiskirstymas, atsižvelgiant į kraujavimo priežastį

Kraujavimo šaltinis Kraujavimo priežastis, n Divertik ulinė storosios žarnos liga Divertik ulinė plonosio s žarnos liga Plonos ios žarnos išemij a Storosios žarnos angiodispl azija Kraujavi mas iš išangės ir tiesiosio s ž. dėl hemoroi dų Naviki nis proces as Intoksik acija varfarin u Nepatik slinta priežast is Iš viso: Plonoji ž. - 3 1 - - 4 2 3 13 Akloji ž. - - - 1 - - 1 Kylančioji ž. 1 - - 1 - 1 - - 3 Skersinė ž. 2 - - - 1 3 Nusileidžia nčioji ž. 7 - - - - 1 - - 8 Riestinė ž. 20 - - - - 2 1 - 23 Tiesioji ž. - - - - 11 1 1 1 14 Iš viso: 30 3 1 1 11 10 4 5 65

12.4. Kraujavimų epizodų skaičius ir sąsaja su lytimi, amžiumi bei kraujavimo priežastimi.

51 (78,5%) pacientų tai buvo pirmas, 13 (20,0%) - antras ir 1 (1,5%) – trečias kraujavimas iš VT. Antras arba trečias kraujavimas buvo nustatytas 3 (13,6%) vyrams ir 11 (25,6%) moterų (p=0,268). Pirmą kartą kraujavusiųjų iš VT amžiaus mediana buvo 80 metų, o antrą ar trečią kartą kraujavusiųjų – 76,5 metai (p=0,2, remiantis Mann-Whitney testu). Dažniausiai antrą ir trečią kartą kraujavo 8 (33,3%) pacientai, kurių kraujavimo priežastis buvo divertikulinė storosios žarnos liga (3 lentelė).

22

3 Lentelė. Kraujavimo epizodų skaičaus pasiskirstymas pagal kraujavimo priežastį

Kraujav imo epizodai Diverti kulinė storosi os žarnos liga, n Divertikuli nė plonosios žarnos liga, n Plonos ios žarnos išemij a, n Storosios žarnos angiodispl azija, n Kraujavi mas iš išangės ir tiesiosio s ž. dėl hemoroi dų, n Naviki nis proces as, n Intoksik acija varfarinu , n Nepatik slinta priežast is, n Iš viso: Pirmas 22 1 1 1 11 6 4 5 51 Antras 7 2 0 0 0 4 0 0 13 Trečias 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Iš viso: 30 3 1 1 11 10 4 5 65

12.5. Aktyvaus kraujavimo tankio paramterų vertinimas arterinės ir veninės fazių metu.

Pasirinktas plotas, kuriame vertinti aktyvaus kraujavimo parametrai, svyravo ribose nuo 5,27 iki 5,62 mm2. Pasirinkus plotą matomoje hiperdensinėje aktyvaus kraujavimo zonoje buvo fiksuota aktyvaus kraujavimo tankio reikšmė. Aktyvus kraujavimas nustatytas, kai hiperdensinės zonos audinių tankio reikšmė >90 HV. Iš 65 pacientų, kuriems atliktas KT angiografijos tyrimas, buvo vertinti 47 pacientų tyrimų vaizdai, kuriuose pastebėtas aktyvus kraujavimas. Skaičiuojant aktyvaus kraujavimo tankio parametrus, buvo atmesta 18 pacientų, kuriems aktyvus kraujavimas KTA nebuvo nustatytas. Arterinėje fazėje stebėto aktyvaus kraujavimo tankio vidurkis buvo 166,9 ± 81,1, veninės fazės metu – 206,5 ± 73,9. Aktyvus kraujavimas arterinės fazės metu nebuvo stebimas 10 (21,3%) pacientų. Šiems pacientams galima aktyvaus kraujavimo sritis arterinėje fazėje buvo parinkta ir vertinta pagal veninėje fazėje matomą aktyvų kraujavimą. 37 (78,7%) pacientams arterinės fazės metu buvo aiškiai matomas aktyvus kraujavimas.

Vertinant aktyvaus kraujavimo tankį veninės fazės metu, 2 (4,3%) pacientams tankio reikšmė buvo <90 HV, tačiau įvertinus galimą standartinį nuokrypį galima teigti, jog aktyvus kraujavimas šiuose vaizduose buvo matomas. 45 (95,7%) pacientams arterinės fazės metu aktyvus kraujavimas matomas aiškiai. Įvertinus gautus rezultatus, statistiškai reikšmingai (p=0,0067) dažniau aktyvus kraujavimas matomas veninėje fazėje (3 lentelė).

23

4 lentelė. Pacientų procentinis pasiskirstymas pagal nustatytą aktyvaus kraujavimo tankio reikšmę arterinės ir veninės fazių metu.

KT angiografijos fazė Tankio reikšmė <90 HV, n (%) Tankio reikšmė >90HV, n (%)

Arterinė 10 (21,3) 37 (78,7)

Veninė 2 (4,3) 45 (95,7)

Sergant divertikuline žarnų liga, aktyvus kraujavimas statistiškai reikšmingai (p=0,0031) dažniau matomas veninėje fazėje (4 ir 5 lentelės).

5 lentelė. Arterinės fazės metu nustatytų tankio reikšmių pasiskirstymas pagal kraujavimo priežastį. Tank is arteri nės fazės metu Divertik ulinė storosios žarnos liga, n Divertik ulinė plonosio s žarnos liga, n Plono sios žarnos išemij a, n Storosios žarnos angiodisp lazija, n Kraujavi mas iš išangės ir tiesiosios ž. dėl hemoroid ų, n Naviki nis proces as, n Intoksik acija varfarin u, n Nepati kslinta priežas tis, n Iš viso: <90H V 7 0 0 0 2 0 0 1 10 >90 HV 12 1 1 1 8 6 4 4 37 Iš viso: 19 1 1 1 10 6 4 5 47

6 lentelė. Veninės fazės metu nustatytų tankio reikšmių pasiskirstymas pagal kraujavimo priežastį. Tank is venin ės fazės metu Divertik ulinė storosios žarnos liga, n Divertik ulinė plonosio s žarnos liga, n Plono sios žarnos išemij a, n Storosios žarnos angiodisp lazija, n Kraujavi mas iš išangės ir tiesiosios ž. dėl hemoroid ų, n Naviki nis proces as, n Intoksik acija varfarin u, n Nepati kslinta priežas tis, n Iš viso: <90H V 0 0 0 0 1 0 0 1 2 >90 HV 19 1 1 1 9 6 4 4 45 Iš viso: 19 1 1 1 10 6 4 5 47

24 12.6 Embolizacijos taikymas kateterinės angiografijos metu

64 pacientams buvo atlikta kateterinė angiografija, kurios metu buvo sprendžiama dėl embolizavimo metodo taikymo. 27 (42,2%) pacientams embolizacija nebuvo taikyta, 25 (39%) pacientams atlikta pagal matomą aktyvų kraujavimą ir 12 (18,8%) - taikyta „akloji“ emobilizacija (×2=6,492, lls=2, p=0,039, remiantis chi-kvadrato suderinamumo testu) (9 pav.).

9 pav. Atliktos emobilizacijos procentinis pasiskirstymas

12.7 Kompiuterinės tomografija angiografijos, radionuklidinės scintigrafijos bei kateterinės angiografijos tyrimų jautrumas ir specifiškumas, nustatant ūmų kraujavimą iš apatinio virškinamojo trakto.

Nustatant ūmų kraujavimą iš apatinės VT dalies atlikta KTA, radionuklidinė scintigrafija bei kateterinė angiografija (7 lentelė). Reikšmingai (p<0,001) dažniau ekstravazacija buvo nustatyta KT tyrimu. 26 (40%) pacientams ekstravazacija matoma tiek KT, tiek kateterinės angiografijos tyrimų metu. 1 (1,5%) pacientui ekstravazacija buvo matoma KT ir radionuklidinės scintigrafijos vaizduose. 63 (96,9%) pacientams pirmiau darytas KT tyrimas, o 2 (3,1%) - pirmiau atlikta angiografija.

25

7 lentelė. Kraujavimo šaltinių diagnozavimo pasiskirstymas, atsižvelgiant į tyrimo metodą

Kraujavimo šaltinis Bendras, n

Tyrimo metodas, kuriuo nustatyta ekstravazacija, n KT Angiografija Scintigrafija Tiesioji ž. 17 15 8 0 Riestinė ž. 21 12 7 0 Plonoji ž. 10 9 7 0 Nusileidžiančioji ž. 10 6 2 0 Kylančioji ž. 3 1 0 1 Skersinė ž. 3 3 2 0 Akloji ž. 1 1 1 0 Iš viso: 65 47 27 1

Atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog KTA tyrimo jautrumas nustatant kraujavimą iš apatinio VT yra 90,2%, specifiškumas – 92,9%.

KTA tyrimo diagnostinės vertės apskaičiavimo parametrai pateikti 8 lentelėje.

8 lentelė. KT angiografijos tyrimo diagnostinės vertės apskaičiavimo parametrai

Kateterinės angiografijos, operacijos ar VT endoskopijos duomenys

Kraujavimas yra Kraujavimo nėra KT angiografijos

tyrimo duomenys

Tyrimas teigiamas 46 1

Tyrimas neigiamas 5 13

Atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog kateterinės angiografijos tyrimo jautrumas – 54%, specifiškumas – 100% (9 lentelė).

Kateterinės angiografijos tyrimo diagnostinės vertės apskaičiavimo parametrai pateikti 9 lentelėje.

9 lentelė. Kateterinės angiografijos tyrimo diagnostinės vertės apskaičiavimo parametrai

Kateterinės angiografijos, operacijos ar VT endoskopijos duomenys

Kraujavimas yra Kraujavimo nėra Kateterinės angiografijos

tyrimo duomenys

Tyrimas teigiamas 27 0

26 Radionuklidinės scintigrafijos tyrimo jautrumas ir specifiškumas nebuvo skaičiuojamas, kadangi tiriamųjų imtis buvo per maža – tyrimas buvo atliktas tik vienam pacientui.

27

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Šio tyrimo metu analizuoti pacientų, kuriems 2017-2020m. laikotarpiu nustatytas ūmus kraujavimas iš virškinamojo trakto, duomenys. Analizė atlikta siekiant palyginti dažniausiai atliekamų radiologinių tyrimų diagnostinę vertę.

Oakland K et al. nustatė, kad ūmus kraujavimas iš apatinio VT dažniau nustatomas vyresniems pacientams (vidurkis 74 metai). Moterims ir vyrams ši patologija pasireiškia panašiu dažniu [27]. Lyginant su mūsų atliktu tyrimu, kuriame dalyvavo 65, amžiaus vidurkis buvo panašus – 77,6 metai. Didesnę tiriamųjų dalį sudarė moterys, kurių buvo 43 (66,2%), o vyrų buvo 22 (33,8%).

Britų gastroenterologų asociacijos gairėse pateikiama, jog dažniausia kraujavimo iš apatinio VT priežastis yra divertikulinė storosios žarnos liga (40%). Antroje vietoje vyrauja kraujavimas dėl hemoroidų (5-10%) [4]. Kiek didesniu dažniu šios priežastys pasireiškė mūsų atlikto tyrimo pacientams – divertikulinė liga diagnozuota 50,8% atvejų, kraujavimas iš išangės ir tiesiosios žarnos dėl hemoroidų – 15,4% atvejų. Pacientams atlikus radiologinius tyrimus buvo nustatyta, jog dažniausias kraujavimo šaltinis buvo riestinėje žarnoje (32%). Ši kraujavimo lokalizacija susijusi su tuo, jog žarnų divertikulinė liga dažniausiai pasireiškia būtent šiame žarnos segmente.

Vertinant KT angiografijos vaizdus dėl kraujavimo remiamasi tuo, jog aktyvus kraujavimas nustatomas, kai hiperdensinės zonos audinių tankio reikšmė yra >90 HV. Mūsų atliktame tyrime gauta, jog aktyvus kraujavimas statistiškai reikšmingai (p=0,0067) dažniau matomas veninėje fazėje, negu arterinėje. Užsienio literatūroje nėra išskiriama, kurios KT angiografijos tyrimo fazės metu ūmus kraujavimas iš VT trakto nustatomas tiksliau. Įvairių tyrėjų pastebėta, jog didesnis KT angiografijos tyrimo jautrumas gaunamas, kai veninės fazės vaizdai lyginami su arterinės, negu vertinant tik veninės fazės vaizdus [20]. Taigi, siekiant tikslesnių rezultatų nustatant ūmų kraujavimą iš apatinio VT, rekomenduojama atlikti ir vertinti abi fazes (arterinę ir veninę) kartu.

Neinvaziniai radiologiniai diagnostikos tyrimai (KTA, radionuklidinė scintigrafija) rekomenduojami hemodinamiškai nestabiliems pacientams, kai kolonoskopijos atlikti negalima arba ji yra neinformatyvi. Ypač skybiais atvejais pirmiau galima atlikti kateterinę angiografiją, kuri yra laikoma diagnostikos „aukso standartu“. Pasirenkant tinkamą tyrimą rekomenduojama remtis Amerikos radiologų kolegijos (ACR) sudarytais kriterijais apatinio VT kraujavimo diagnostikai.

Radiologinių tyrimų jautrumas ir specifiškumas nustatant ūmų kraujavimą iš apatinio VT trakto nustatomas skirtingai įvairių tyrimų metu. Dažniausiai retroperspektyvinių tyrimų metu gaunamas KT angiografijos jautrumas yra 79-95%, specifiškumas - 90-100%. Radionuklidinės scintigrafijos tyrimo jautrumas gali siekti 80-98%, specifiškumas – 95%. Kateterinė angiografija yra vienintelis radiologinis

28 tyrimas, kurio metu galima diagnozuoti ir gydyti ūmų kraujavimą iš VT. Šio tyrimo užsienio literatūroje aprašomas jautrumas yra 40-86%, specifiškumas gali būti iki 100% [4, 30, 40].

Mūsų tyrime 65 pacientams buvo atlikti bent 2 iš šių radiologinių tyrimų: KT angiografija, kateterinė angiografija ar radionuklidinė scintigrafija. Ūmaus kraujavimo iš VT patvirtinimo kriterijai yra aktyvaus kraujavimo stebėjimas kateterinės angiografijos, operacijos ar VT endoskpijos metu. Visiems 65 pacientams buvo atliktas KTA tyrimas, kuris buvo informatyvus 72,3% atvejų. Nustatytas KT angiografijos tyrimo jautrumas yra 90,2%, specifiškumas – 92,9%.Kateterinės angiografijos tyrimas buvo atliktas 64 pacientams. Jos metu aktyvus kraujavimas buvo stebimas 27 (42,2%) pacientams. Nustatytas tyrimo jautrumas yra 54%, specifiškumas – 100%. Radionuklidinės scintigrafijos tyrimo jautrumas ir specifiškumas nebuvo skaičiuojamas, kadangi tiriamųjų imtis buvo per maža – tyrimas buvo atliktas tik vienam pacientui.

Mūsų tyrime iš 65 pacientų, 18-kai KTA tyrimas buvo neigiamas. Tuo tarpu kateterinės angiografijos metu, tyrimas buvo neinformatyvus net 47 atvejais. Neigiami tyrimų rezultatai gali būti siejami su pasikeitusiu kraujavimo greičiu ir stiprumu. Esant lėtam arba protarpiniam kraujavimui rekomenduojama atlikti radiolonuklidinę scintigrafiją [4]. Neigiamiems tyrimų rezultatams patikslinti reikalinga detalesnė analizė.

Apibendrinant galima teigti, kad atlikto tyrimo rezultatai yra panašūs su pasaulinėje pripažintoje mokslinėje literatūroje nurodomais rezultatais.

29

14. IŠVADOS

1. Dažniausia ūmaus kraujavimo iš apatinės VT dalies priežastis yra riestinės žarnos divertikulinė liga, kuri dažniau nustatoma vyresnio amžiaus moterims, nei vyrams.

2. Aktyvus kraujavimas geriau pastebimas veninėje KTA fazėje, tačiau siekiant tikslesnių rezultatų rekomenduojama atlikti ir vertinti abi fazes (arterinę ir veninę) kartu.

3. KTA ir intervencinė angiografija yra vienas kitą papildantys tyrimo metodai, kurie pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu. Radionuklidinė scintigrafija atliekama žymiai rečiau, siekiant nustatyti protarpinį, slaptą kraujavimą.

30

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Khan AU, Mandiga P. Gastrointestinal Bleeding Scan. 2020 Sep 3.StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 31335037.

2. Aoki T, Hirata Y, Yamada A, Koike K. Initial management for acute lower gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol. 2019 Jan; 25(1): 69-84.

3. American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria: radiologic management of lower gastrointestinal tract bleeding (updated 2014). Prieiga per internetą: https://acsearch.acr.org/docs/69457/Narrative/.

4. Oakland K, Chadwick G, East JE, Guy R, Humphries A, Jairath V, McPherson S, Metzner M, Morris AJ, Murphy M, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology Gut 2019; 68: 776-789.

5. Shah AR, Jala V, Arshad H, Bilal M. Evaluation and management of lower gastrointestinal bleeding. Dis Mon. 2018; 64(7): 321-332.

6. Niikura R, Nagata N, Yamada A, Honda T, Hasatani K, Ishii N, Shiratori Y, Doyama H, Nishida T, Sumiyoshi T, et al. Efficacy and Safety of Early vs Elective Colonoscopy for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology. 2020; 158(1): 168-175.

7. Pannatiera M, Durana R, Denysa A, Meulia R, Zinggb T, Schmidta S. Characteristics of patients treated for active lower gastrointestinal bleeding detected by CT angiography: Interventional radiology versus surgery. European Journal of Radiology. 2019; 120: 108691

8. Gibson W, Scaturo N, Allen C. Acute Management of Upper Gastrointestinal Bleeding. AACN Adv Crit Care. 2018; 29(4): 369-376.

9. Carney BW, Khatri G, Shenoy-Bhangle AS. The role of imaging in gastrointestinal bleed. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2019; 9: S88-S96.

10. Murphy B, Winter DC, Kavanagh DO. Small Bowel Gastrointestinal Bleeding Diagnosis and Management-A Narrative Review. Front Surg. 2019; 6 :25.

11. Cho KJ. CT Angiography versus Red Blood Cell Scintigraphy Prior to Catheter Angiography for Lower Gastrointestinal Bleeding: Timing Is Everything. J Vasc Interv Radiol. 2019; 30(11): 1733-1735

12. Augustin AM, Fluck F, Bley T, Kickuth R. Endovascular Therapy of Gastrointestinal Bleeding. Die endovaskuläre Therapie gastrointestinaler Blutungen. 2019; 191(12): 1073-1082.

13. Ierardi AM, Urbano J, De Marchi G, Micieli C, Duka E, Iacobellis F, Fontana F, Carrafiello G. New advances in lower gastrointestinal bleeding management with embolotherapy. Br J Radiol. 2016; 89(1061): 20150934.

31 14. Chan V, Tse D, Dixon S, Shrivastava V, Bratby M, Anthony S, Patel R, Tapping C, Uberoi R. Outcome following a negative CT Angiogram for gastrointestinal hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015; 38(2): 329-35.

15. Grady E. Gastrointestinal bleeding scintigraphy in the early 21st century. J Nucl Med. 2016; 57: 252-9.

16. Ziessman H, O’Malley J, Thrall J. Nuclear medicine: The requisites. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2013; 307-21

17. Zurkiya O, Walker TG. Angiographic evaluation and management of nonvariceal gastrointestinal hemorrhage. AJR 2015; 205: 753-63.

18. Jacovides CL, Nadolski G, Allen SR, Martin ND, Holena DN, Reilly PM, Trerotola S, Braslow BM, Kaplan LJ, Pascual JL. Arteriography for Lower Gastrointestinal Hemorrhage: Role of Preceding Abdominal Computed Tomographic Angiogram in Diagnosis and Localization. JAMA Surg. 2015; 150(7): 650-6.

19. Feingold DL, Pappou EP, Lee-Kong SA. Diagnostic Modalities in Gastrointestinal Bleeding. Clin Colon Rectal Surg. 2020; 33(1): 5-9.

20. Bruce G, Erskine B. Analysis of time delay between computed tomography and digital subtraction angiography on the technical success of interventional embolisation for treatment of lower gastrointestinal bleeding. J Med Radiat Sci. 2020; 67(1):64-71.

21. Whitehurst BD. Lower Gastrointestinal Bleeding. Surg Clin North Am. 2018;98(5):1059-1072. 22. Wells ML, Hansel SL, Bruining DH, Fletcher JG, Froemming AT, Barlow JM, Fidler JL. CT for

Evaluation of Acute Gastrointestinal Bleeding. Radiographics. 2018 Jul-Aug;38(4):1089-1107. 23. Amin SK, Antunes C. Lower Gastrointestinal Bleeding. 2020 Jul 19. In: StatPearls [Internet].

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.

24. Hawks MK, Svarverud JE. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2020; 101(4): 206-212.

25. Lee HS, Kang SH, Rou WS, Eun HS, Joo JS, Kim JS, Lee ES, Moon HS, Kim SH, Sung JK, et al. Computed tomography versus lower endoscopy as initial diagnostic method for evaluating patients with hematochezia at emergency room. Medicine (Baltimore). 2020; 99(22): e20311 26. Gastrointestinal Bleeding. Di Gregorio AM, Alvey H. 2020; Prieiga per internetą:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537291/

27. Oakland K. Changing epidemiology and etiology of upper and lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2019; 42-43: 101610.

28. Kim KO, Kozarek R, Gluck M, Ross A, Lin OS. Changes in Lower Gastrointestinal Bleeding Presentation, Management, and Outcomes Over a 10-Year Span. J Clin Gastroenterol. 2019 ;53(10): e463-e467

32

29. Wortman JR, Landman W, Fulwadhva UP, Viscomi SG, Sodickson AD. CT angiography for acute gastrointestinal bleeding: what the radiologist needs to know. Br J Radiol. 2017; 90(1075): 20170076

30. Michael L. Wells, Stephanie L. Hansel, David H. Bruining, Joel G. Fletcher, Adam T. Froemming, John M. Barlow, and Jeff L. Fidler RadioGraphics 2018 38:4, 1089-1107

31. Hsu M, Shah N, Bernal-Fernandez M, HonShideler C, Soto J, Anderson S, Ramalingam V. CTA measurements of acute lower gastrointestinal bleeding size predict subsequent positive catheter angiography. Abdominal Radiology. 2020; 45(3): 615–622.

32. Stunell H, Buckley O, Lyburn ID, McGann G, Farrell M, Torreggiani WC. The role of computerized tomography in the evaluation of gastrointestinal bleeding following negative or failed endoscopy: a review of current status. J Postgrad Med. 2008; 54(2): 126-34.