1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
NEUROCHIRURGIJOS KLINIKA
Indrė Narščiūtė
POTRAUMINĖ VEGETACIJOS BŪKLĖ: PRIEŽASTYS, EIGA,
PROGNOZĖ
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Rimantas Vilcinis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9.1. Darbo tikslas ... 10
9.2. Darbo uždaviniai ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1. Galvos smegenų traumos apibrėžimas, priežastys ir patogenezė ... 11
10.2. Galvos smegenų traumos sukeliami sąmonės sutrikimai ir jų identifikavimas ... 12
10.3. Galvos smegenų traumos sukeltų sąmonės sutrikimų ir jų eigos vertinimo galimybės bei kliniknė diferenciacija ... 13
10.4. Instrumentinių tyrimų galimybės diferencijuojant vegetacijos būklę nuo kitų sąmonės sutrikimų ir prognostinė šių tyrimų reikšmė... 14
10.5. Vegetacijos būklės po galvos smegenų traumos išeitys ir prognozė ... 16
11. TYRIMO METODIKA ... 18
11.1. Tyrimo objektas ... 18
11.2. Tiriamųjų atranka ... 18
11.3. Tyrimo organizavimas bei metodai ... 18
3
12. REZULTATAI ... 21
12.1. Bendri tiriamųjų duomenys ... 21
12.2. Potrauminės vegetacijos būklės priežastys ... 21
12.3. Sužalojimo pobūdis ... 23
12.4. Sąmonės būklė ... 24
12.5. Paktimai galvos smegenų KT tyrime ... 27
12.6. Chirurginis gydymas ... 31
12.7. Komplikacijos ... 32
12.8. Rezultatai stacionarinio gydymo pabaigoje ir išeitys ... 33
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 37
14. IŠVADOS ... 40
4
1. SANTRAUKA
Indrė Narščiūtė
Potrauminė vegetacijos būklė: priežastys, eiga, prognozė
Tyrimo tikslas ir uždaviniai. Nustatyti potrauminės vegetacijos būklės priežastis, eigą (sužalojimo pobūdį, sąmonės būklę po traumos, pakitimus galvos smegenų KT tyrimuose, taikytą chirurginį gydymą bei komplikacijas) ir prognozę.
Metodai. Atliktas retrospektyvus tyrimas. Statistinei duomenų analizei naudotas „SPSS 20.0“ programinis paketas. Reikšmingumo lygmuo pasirinktas p<0,05.
Tyrimo dalyviai. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose 2012-2016m. gydyti galvos smegenų traumą (GST) patyrę ir atsidūrę vegetacijos būklėje pacientai.
Tyrimo rezultatai. Ištirta 50 pacientų, kurie po GST išliko vegetacijos būklėje. Traumos aplinkybės dažniausiai buvo neaiškios (50 %). Vyresniems pacientams dažnesnė GST priežastis yra griuvimas (48,1 %), o jaunesniems priežastys neaiškios (60,9 %) (p<0,05). Visiems patekusiems į autoįvykį ir nukritusiems iš >2 metrų aukščio (sunkus traumos mechanizmas) stebėtas kaukolės lūžimas, o patyrusiems GST dėl smurtinių ir neaiškių priežasčių bei griuvimų – kaukolės lūžimas nustatytas rečiau (p<0,05). Iš visų tiriamųjų galiausiai atsidūrusių vegetacijos būklėje, sąmonės būklė pagal Glazgo komų skalę (GKS) pirmojo kontakto metu buvo blogesnė jaunesniems, nei vyresniems. Sunkių traumų atveju dauguma vyresniųjų žūsta, vegetacijos būklę pasiekia jaunesni, o vyresni - esant geresnei sąmonės būklei po traumos. Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp tiriamųjų amžiaus ir sąmonės būklės po traumos. Dažniausias vegetacijos būklę lėmęs kraujavimo tipas – subdurinis (94 %), o kuo storesnė hematoma, tuo didesnė vidurio linijos struktūrų (VLS) dislokacija ir ryškesni smegenų strigimo požymiai (p<0,05). Dažniausiai taikytas chirurginis gydymas potrauminės vegetacijos būklės pacientams dekompresinė kraniektomija (50 %), o dažniausia komplikacija išryškėjusi gydymo eigoje – antrinė smegenų išemija (48 %). Didžiosios dalies vegetacinių pacientų (86 %), kurių sąmonės būklė pagal GKS gydymo stacionare pabaigoje vertinta 8 balais ir mažiau, prognozė tikėtinai nepalanki.
Išvados. Dažniausiai vegetacijos būklės pacientų traumos aplinkybės neaiškios, tačiau vyresniems dažnesni griuvimai. Tiriamųjų, kurių traumos mechanizmas sunkesnis, sužalojimo pobūdis taip pat sunkesnis – jiems dažniau buvo stebimas kaukolės lūžimas. Didesnis skaičius likusių vegetacinėje būklėje pacientų, kuriems sąmonės būklė pagal GKS pirminės apžiūros metu vertinta prasčiau, buvo jaunesni, o tokių vyresnių pacientų sąmonės būklė buvo vertinta geriau. GST sunkumas pagal GKS patikimai nekoreliavo su traumos priežastimi ir pacientų lytimi. Vegetacijos būklę dažniausiai lėmė subdurinis kraujavimo tipas, nuo kurio storio priklausė VLS dislokacija ir jos įtaka smegenų strigimui. Dekompresinė kraniektomija – dažniausiai taikytas chirurginis gydymo metodas, o dažniausia stebėta komplikacija gydymo eigoje – antrinė smegenų išemija. Prognozė numatoma nepalanki didžiajai daliai pacientų, likusių po stacionarinio gydymo vegetacijos būklėje.
5
2. SUMMARY
Indrė Narščiūtė
Post-traumatic vegetative state: causes, course, prognosis
Aim and objectives. The aim of the study was to determine causes, course (the nature of injury, the state of consciousness after the trauma, changes in cerebral CT examination, surgical treatment) and prognosis. Methods. The retrospective study was conducted. Statistical analysis was performed using SPSS 20.0 software. A P value of less then 0,05 was considered to be statistically significant.
Study participants. Patients who experienced traumatic brain injury (TBI) which resulted in vegetative state and received treatment at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics from 2012 to 2016.
Results. A total of 50 patients in vegetative state after TBI were enrolled into a study. The most common cause of the trauma was unclear (50 %). A fall was more common cause in older patients (48,1 %), but it was unclear in younger patients (60,9 %) (p<0,05). All patients, who had a traffic accident or fell from more than 2 meters height (severe injury mechanism) experienced a skull fracture. Meanwhile fracture due to violent, unclear causes and falls was found to be more rare (p<0,05). From all the patients who resulted in vegetative state, younger patients started of with worse primary state of consciousness measured by Glasgow coma scale (GCS), than older patients. After severe head injury the majority of older patients were found to be dying, whereas younger patients result in vegetative state as well as older patients with better state of consciousness. There were no statistically significant connection between age and state of consciousness after trauma. A subdural haemorrhage was the most common type of intracranial haemorrhage leading to vegetative state (94 %). The thicker subdural hematoma, the greater midline shift was caused, which leads to a brain herniation (p<0,05). Decompresive craniectomy was the most common surgical treatment applied to patients with post-traumatic vegetative state (50 %) and secondary cerebral ischaemia was the most common complication during the whole treatment process for these patients (48 %). A prognosis was more likely to be unfavourable for those patients in vegetative state who scored 8 points and less of GCS at the end of the treatment (86 %).
Conclusions. In majority of cases the cause of trauma was unknown for patients in vegetative state, however trauma due to falling down was more common in older patients. A skull fracture more likely was found in patients with more dangerous mechanism of injury. The majority of patients in vegetative state with worse primary state of consciousness were young people, whereas older ones had better state of consciousness. The severity of TBI measured by GCS didn‘t correlate significantly with cause of trauma and patient sex. Vegetative state was mostly caused by subdural haemorrhage which leads to more significant midline shift and influences the brain herniation. Decompresive craniectomy was the most common method of surgical treatment and secondary cerebral ischaemia was the most common complication followed during the whole treatment process. A predictable prognosis was more likely to be unfavourable for majority of the patients, staying in vegetative state.
6
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovui docentui dr. Rimantui Vilciniui už skirtą laiką ir pastabas.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) leidimas Nr. BEC-MF-408 (2017m. balandžio 24 d.)
7
6. SANTRUMPOS
CRS-R – revizuota atsigavimo iš komos skalė (angl. Coma Recovery Scale-Revised, CSR-R) DRS – negalios vertinimo skalė (angl. Disability rating scale, DRS)
fMRT – funkcinė magnetinio rezonanso tomografija
FOUR – pilnas atsako į dirgiklį nebuvimo vertinimas (angl. the full outline of
unresponsivenes, FOUR)
GKS – Glazgo komų skalė (angl. Glasgow coma scale, GCS) GST – galvos smegenų trauma (angl. Traumatic brain injury, TBI) IKS – intrakranijinis spaudimas
KT – kompiuterinė tomografija (angl. Computed tomography, CT) LSMU BEC – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos p – reikšmingumo lygmuo
PET – pozitronų emisijos tomografija r – koreliacijos koeficientas
RTS – patikslintas traumos skaičius (angl. revised trauma score, RTS)
SMART – sensorino modalumo vertinimo ir reabilitacijos metodas (angl. the Sensory Modality
Assessment and Rehabilitation Technique, SMART)
SN – standartinis nuokrypis
WHIM – Vesekso galvos traumos matrica (angl. Wessex Head Injury Matrix, WHIM) WNSSP – vakarų neurosensorinės stimuliacijos profilis (angl. Western Neuro Sensory
Stimulation Profile, WNSSP)
8
7. SĄVOKOS
1. Dekompresinė kraniektomija – neurochirurginis gydymo metodas, kada pašalinama dalis kaukolės skliauto kaulų, kad padidintų kaukolės ertmės tūrį.
2. Epidurinė hematoma – kraujosruva virš kietojo smegenų dangalo.
3. Glazgo išeičių skalė – pasaulinė funkcinių išeičių skalė, kuri suskirsto pacientų būklę į 5 kategorijas: (1) mirtis, (2) vegetacijos būklė, (3) sunkus neįgalumas, (4) vidutinis neįgalumas, (5) pasveikimas. 4. Glazgo komų skalė (GKS) – skalė skirta charakterizuoti bendrąjį sąmonės lygį pacientams po galvos
smegenų traumos. Skalė suskirstyta į 3 kategorijas – atsimerkimas, motorinis ir verbalinis atsakai. Sudėjus visų trijų kategorijų taškus, gaunamas suminis balas, kai maksimali balų suma gali būti 15, o minimali – 3.
5. Kaukolės trepanacija – neurochirurginio gydymo metodas, kuomet gręžiamos angos kaukolėje.
6. Kraniotomija – neurochirurginis gydymo metodas, kurio metu laikinai pašalinama dalis kaukolės kaulo, kad būtų atverta kaukolės ertmė.
7. Kraujosruva smegenyse – kraujo išsiliejimas į smegenis.
8. Skilvelinė kraujosruva – kraujo išsiliejimas į smegenų skilvelių sistemą.
9. Subarachnoidinė hemoragija – pakraujavimas po voratinkliniu smegenų dangalu.
10. Subdurinė hematoma – kraujosruva po kietuoju galvos smegenų dangalu, susidariusi dėl įplyšusių smegenų žievės venų sumušimo židinyje ar jų įtekėjimo į veninius ančius vietoje.
9
8. ĮVADAS
GST – tai būklė, kurios metu išorinės jėgos sukelia funkcinius ir/ar morfologinius galvos smegenų veiklos sutrikimus [1]. GST yra viena iš pagrindinių visuomenės sveikatos problemų, sukeliančių reikšmingus socialinius ir ekonominius padarinius pasauliniu mastu. Tai yra viena iš pagrindinių mirties ir negalios priežasčių jauname amžiuje [2]. Be to ši trauma sukelia kognityvinius, elgesio ir emocijų sutrikimus. Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet apie 53000 žmonių miršta dėl GST ir apie 5,3 milijonų žmonių gyvena su šios traumos sukelta negalia. Vakarų Europoje kasmet 235/100000 gyventojų hospitalizuojama ir miršta dėl GST [3]. Trauminių pacientų pasiskirstymas pagal lytį visame pasaulyje yra panašus, vyrai sudaro didžiąją dalį visų patyrusių šią traumą [4]. Pagal amžių GST dažniausiai patiria 15-29 m. ir vyresni nei 74 m. žmonės [5]. Tačiau Lietuvoje tokio tipo traumą dažniausiai patiria 20-59 metų asmenys [6].
GST sunkumas vertinamas naudojantis GKS, kuri šiuo metu yra priimtiniausias būdas nustatyti galimą smegenų patologiją pagal savaiminį ar dirgiklio sukeltą atsimerkimo, kalbos ir motorikos atsaką. Skiriamos: lengva (GKS 13-15 balų), vidutinio sunkumo (GKS 9-12 balų) ir sunki (GKS 3-8 balai) GST [7].
Svarbu įvertinti ir GST baigtis, kurios skirstomos į grupes pagal Glazgo išeičių skalę: mirtis, vegetacijos būklė, sunkus neįgalumas, vidutinis neįgalumas, pasveikimas. Šios baigtys priklauso nuo traumos sunkumo (lengva, vidutinio sunkumo, sunki trauma). Antra pagal sunkumą GST baigtis yra vegetacijos būklė, kurios metu pacientas visiškai praranda gebėjimą vykdyti bet kokią valingą protinę veiklą, taip pat prarandamas gebėjimas sąmoningai ir tikslingai reaguoti į bet kokius išorinius dirgiklius, tačiau visos gyvybiškai svarbios funkcijos išlieka, stebimi netgi sapnams būdingi ženklai [8].
Kadangi vegetacijos būklė po GST yra viena iš sunkiausių baigčių, todėl svarbu įvertinti priežastis, kurios lemia jos atsiradimą, eigą (galima komplikacija) bei prognozę (pasveikimas, neįgalumas, nekintanti būklė, komplikacijos, mirtis).
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1. Darbo tikslas
Nustatyti potrauminės vegetacijos būklės priežastis, eigą ir prognozę.
9.2. Darbo uždaviniai
1. Atlikti ligonių po galvos smegenų traumos, likusių vegetacijos būklėje, retrospektyvinę ligos istorijų analizę įvertinant traumos priežastį, sužalojimo pobūdį, sąmonės būklę, pakitimus kompiuterinėje tomogramoje, chirurginį gydymą, komplikacijas.
2. Įvertinti asmenų, likusių potrauminės vegetacijos būklėje, pradinį bei galutinį sąmonės sutrikimą ir gydymo rezultatus, prognozuoti išeitis.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Galvos smegenų traumos apibrėžimas, priežastys ir patogenezė
GST apibūdinama, kaip išorinių jėgų sukeltas smegenų funkcijos sutrikimas [7]. 2015 metais atliktame tyrime nustatyta, kad GST daugiausia sukeliama autoįvykių ir namuose. Pagal amžių, namuose susižeidę buvo vyresnio amžiaus žmonės (amžiaus vidurkis 57,9 metų), o autoįvykių aukos – jauni žmonės (amžiaus vidurkis 42,1 metų). Nepriklausomai nuo lyties, GST, sukeltos namuose, dažnesnės vyresniems nei 50 metų pacientams, o traumos dėl autoįvykių – daugiausia 16 – 25 metų grupėje. Traumos, įvykusios namuose, 58 % sukeltos kritimo iš nedidelio aukščio (<3 metrų). Vertinant traumos pasekmes pagal GKS, sunkiausius pažeidimus sukėlė autoįvykiai [9]. Peeters W. ir bendraautoriai 2015 m. atliko straipsnių apie GST epidemiologiją Europos šalyse sisteminę apžvalgą ir metaanalizę ir išsiaiškino dvi pagrindines traumos priežastis, tai – autoįvykiai ir kritimai. Tačiau kritimai pasitaikė dažniau, nei autoįvykiai, o jų sukeliama GST dažniausiai pasitaikė vyresnio amžiaus grupėse [10].
Po GST atsiranda ne tik pirminis smegenų pažeidimas, kuris yra sukeltas tiesioginių mechaninių jėgų, bet ir antrinis – sukeltas sutrikusios smegenų kraujagyslių autoreguliacijos ir pažeisto kraujo – smegenų barjero. Būtent antrinį pažeidimą paskatina sunki pirminė smegenų pažaida. Visa tai skatina smegenų edemos vystymąsi, intrakranijinio spaudimo (IKS) didėjimą ir, galiausiai, smegenų perfuzinio spaudimo mažėjimą [11]. Smegenų autoreguliacinės funkcijos yra palaikyti nenutrūkstamą smegenų kraujotaką ir adekvatų aprūpinimą deguonimi, prisitaikant prie kintančio sisteminio kraujo spaudimo ir smegenų metabolinio poreikio. Pagrindiniai autoreguliaciniai mechanizmai yra kraujagyslių susitraukimas ir išsiplėtimas, dėl ko palaikoma pastovi smegenų kraujotaka. Tai yra, padidėjus sisteminiam arteriniam kraujo spaudimui ar padidėjus smegenų metaboliniams poreikiams, didėja smegenų perfuzinis spaudimas, o tai sukelia smegenų kraujagyslių susitraukimą, dėl ko sumažėja cerebrinis kraujo tūris ir IKS, ir atvirkščiai – sumažėjus sisteminiam kraujo spaudimui, sumažėja smegenų perfuzinis spaudimas, dėl ko kraujagyslės išsiplečia ir padidėja cerebrinis kraujo tūris ir IKS. Po GST sutrikdoma smegenų kraujotakos autoreguliacija, dėl ko smegenų kraujotaka tampa tiesiogiai priklausoma nuo sisteminio arterinio spaudimo, kuriam mažėjant vystosi smegenų hipoperfuzija, o didėjant – hiperperfuzija [12]. Šiuo atveju sutrikusi smegenų kraujagyslių autoreguliacija, tačiau jei pažeidžiamas ir kraujo – smegenų barjeras, didėja kraujagyslių pralaidumas, o tai skatina vystytis smegenų edemą ir negrįžtamą intrakranijinę hipertenziją [13].
12 10.2. Galvos smegenų traumos sukeliami sąmonės sutrikimai ir jų identifikavimas
Sąmonė turi du komponentus: budrumą ir suvokimą [14]. Kitaip tariant, visiškai sąmoningas asmuo adekvačiai reaguoja į išorinius ir vidinius dirgiklius bei adekvačiai suvokia save ir aplinką. Sąmonė taip pat gali būti apibūdinama kaip savybė ar ypatybė, kuri priklauso nuo kompleksinės sąveikos tarp smegenų žievės, limbinės sistemos ir smegenų kamieno [15]. Įvairios neuronų grupės smegenų kamiene, per kylančias projekcines skaidulas į smegenų žievę, moduliuoja budrumą. Taip pat tinklinio darinio pontomezencefalinis branduolys, veikiant glutaminerginėms reakcijoms, per gumburo intralaminarinį branduolį veikia žievę. Todėl kylančioji aktyvuojančioji tinklinio darinio sistema yra laikoma viena iš labiausiai sužadinimą ir budrumą lemiančių sistemų [16].
Įvykus GST, gali atsirasti įvairaus laipsnio sąmonės sutrikimų. Viena iš tokių būklių yra koma, kuri apibūdinama kaip budrumo ir suvokimo nebuvimas, tai yra, nestebimas savaiminis ar išorinių bei vidinių dirgiklių sukeltas prasmingas atsakas ir nėra savęs ir aplinkos suvokimo [17]. Kitas sąmonės sutrikimas – tai minimaliai sąmoninga būklė, kuri apibūdinama kaip minimalių, nepastovių savęs ir aplinkos suvokimo požymių buvimas, tokių kaip paprastų paliepimų vykdymas, suprantama kalba arba žvilgsnio sekimas, skausminio dirgiklio lokalizavimas bei išlikęs miego – būdravimo ciklas bei stebimi nepastovūs savęs ir aplinkos suvokimo požymiai [18].
Tarpinė būklė tarp komos ir minimaliai sąmoningos būklės yra vegetacijos būklė, kuri apibūdinama kaip savęs ir aplinkos nesuvokimas, tačiau išlikęs miego – būdravimo ciklas bei stebimi refleksiniai motoriniai atsakai. 1972 metais Jenett ir Plum šią būklę apibūdino kaip sunkią smegenų pažeidimo sukeltą būklę, kuri iš komos progresavo į tokią būklę, kurioje stebimas būdravimas be suvokimo [19]. Tokiems pacientams nenustatoma jokių smegenų žievės funkcijų, tačiau būna išlikusios pogumburio ir smegenų kamieno autonominės funkcijos, o tai ir lemia šiai būklei būdingą miego – būdravimo ciklą. Vegetacijos būklė gali būti diagnozuota remiantis šiais kriterijais: (1) nėra aplinkos ir savęs suvokimo bei negalima sąveika su aplinka; (2) nėra nepertraukiamo, reproduktyvaus, tikslingo elgsenos atsako į vaizdinius, garsinius, taktilinius ar skausmo stimulus; (3) nėra kalbos supratimo ir ekspresijos; (4) nutrūkstantis būdravimas atsirandantis dėl miego – būdravimo ciklų; (5) išlikę pakankamai pogumburio ir smegenų kamieno funkcijų leidžiančių išgyventi su medicinine ir slaugos priežiūra; (6) išmatų ir šlapimo nelaikymas; (7) išlikę kintantys galvinių nervų refleksai (vyzdžių, okulocefaliniai, ragenos, vestibulookuliariniai) ir spinaliniai refleksai. Paprastai pacientai esantys vegetacijos būklėje nėra nejudrūs, jie gali pajudinti liemenį ar galūnes, šypsotis, kartais verkti, niurnėti, o retais atvejais net dejuoti ir rėkti. Tačiau šis elgesys yra bereikšmis, tai yra, nėra suvokimo. Išliekant
13 smegenų kamieno funkcijoms, dauguma pacientų išsaugo gerus refleksinius akių judesius, tačiau nefiksuoja žvilgsnio, neseka judančių objektų. Taip pat pacientai geba palaikyti kūno temperatūrą, kvėpuoti spontaniškai ir palaikyti normalų kardiovaskulinės sistemos funkcionavimą. Prognozė prastesnė, jei yra pogumburio funkcijos sutrikimas, dėl ko gali pasireikšti centrinės kilmės karščiavimas, perteklinis prakaitavimas, sutrikę vandens ir elektrolitų metabolizmas, sutrikusi kvėpavimo funkcija [20].
Šios trys minėtos būklės yra susijusios viena su kita ir galimas perėjimas iš vienos į kitą. Pavyzdžiui, atsiradus savaiminiams ar sukeltiems motoriniams refleksams, tokiems kaip atsimerkimas, bet nesant savarankiško motorinio aktyvumo, galima teigti, kad įvyko ėjimas iš komos į vegetacijos būklę, kuriai būdingas budrumas be suvokimo. Praėjus mėnesiui, tokia būklė jau vadinama pastovia vegetacijos būkle (po GST). Vegetacijos būklė gali pereiti į minimaliai sąmoningą būklę [21].
10.3. Galvos smegenų traumos sukeltų sąmonės sutrikimų ir jų eigos vertinimo galimybės bei klinikinė diferenciacija
Sąmonės sutrikimams ir jų eigai vertinti, dažniausiai naudojama GKS, kuri buvo paskelbta 1974 metais. Ši skalė labiausiai pasitarnauja, vertinant pacientus po GST. Ši skalė vertina atsimerkimą, kalbą ir motoriką. Pagal ją nustatomas GST sunkumas [22]. Dar viena svarbi skalė, tai Vesekso galvos traumos matrica (WHIM), skirta monitoruoti visas atsigavimo iš komos stadijas. Tai 62 punktų skalė, kurioje punktai išdėstyti hierarchine tvarka ir padalyti į 6-ias subskales (komunikacija, dėmesys, socialinis elgesys, koncentracija, vizualinis suvokimas, gebėjimas pažinti). Ši skalė ypač vertinga monitoruojant subtilius pokyčius, pacientų sąmonei keičiantis iš vegetacijos būklės į minimaliai sąmoningą būklę [23]. Kita skalė, padedanti atskirti vegetacijos būklę, vadinama revizuota atsigavimo iš komos skale (CRS-R), kuri panaši į GKS, tačiau detaliai vertina pabudimą, klausos, vizualines, motorines ir oromotorines galimybes, ir verbalinę komunikaciją taškais nuo 0 (blogiausias) iki 23 (geriausias). Toks detalus vertinimas padeda pamatyti subtilius sąmonės gerėjimo požymius [24]. Cortese M. ir bendraautoriai retrospektyviai vertino dvi pacientų grupes su sąmonės sutrikimais. Tai 7 pacientai vegetacijos būklėje ir 12 pacientų minimaliai sąmoningoje būklėje. Abiems pacientų grupėms buvo taikomas standartinis reabilitacinio gydymo planas ir šiuo laikotarpiu buvo vertinamos išeitys naudojantis CRS-R skale, pagal kurią pacientai buvo vertinami prieš pradedant reabilitaciją ir 2 kartus per dieną, t.y. ryte tarp 09:30 ir 11:00 bei po pietų tarp 15:00 ir 16:00. Šie laikai pasirinkti todėl, kad tuo metu atsakai yra geriausi, sprendžiant pagal anksčiau atliktas studijas. Abiejų grupių globalinis, vizualinis ir klausos CRS-R taškų
14 skaičius buvo didesnis ryte, nei po pietų per visą stebėjimo laikotarpį. Buvo nustatyta, kad testuojant ryte, bent kartą per visą stebėjimo laikotarpį yra 30 % tikimybė vegetacijos būklės pacientą priskirti minimaliai sąmoningos būklės pacientų grupei. Būtent kartotinis CRS-R balų skaičiavimas skirtingu paros metu per tam tikrą laiko intervalą sumažina tikimybę sumaišyti šias dvi sutrikusios sąmonės būkles. Tokiu būdu galima išskirti konkrečios būklės galimą prognozę, reikalingą gydymą ir reabilitaciją [25].
Sąmonės būklei vertinti taip pat naudojama pilno atsako į dirgiklį nebuvimo vertinimo (FOUR) skalė, kuri vertina akių, motorines, smegenų kamieno refleksų ir kvėpavimo funkcijas taškais nuo 0 iki 4 (jei visose keturiose kategorijose taškų suma yra 0, tai nurodo smegenų mirtį). FOUR skalė truputį tikslesnė, nei GKS. Pavyzdžiui, vertinant akių funkciją, stebimas ne tik atsimerkimas, bet ir akių judesiai, tai yra, jų gebėjimas sekti judančius objektus, o tai padeda atskirti vegetacijos būklę nuo minimaliai sąmoningos būklės [26]. Sensorinio modalumo vertinimo ir reabilitacijos metodas (SMART) – tai priemonė, kurios pagalba galima įvertinti sensorinius, motorinius ir komunikacinius atsakus. Šis metodas padeda įvertinti pacientų suvokimą [27]. Vakarų neurosensorinės stimuliacijos profilis (WNSSP) vertina kognityvines funkcijas. Ši skalė sudaryta iš 32 punktų, už kuriuos surinkti taškai atspindi pabudimo, dėmesio, ekspresyvios komunikacijos pagerėjimą ir atsakų į garsinius, vizualinius, taktilinius ir uoslės stimulus [28]. Patikslintas traumos skaičius (RTS) yra priemonė, kuri susideda iš trijų kategorijų rezultatų sumos (GKS, sistolinio kraujo spaudimo, kvėpavimo dažnio). Kiekviena kategorija vertinama taškais nuo 0 iki 4, o visa taškų suma varijuoja nuo 0 iki 12. Ši skalė paranki trauminiams pacientams ir padeda įvertinti pacientų išgyvenimo tikimybę bei nurodo, kada reikia skubių intervencijų [29].
10.4. Instrumentinių tyrimų galimybės diferencijuojant vegetacijos būklę nuo kitų sąmonės sutrikimų ir prognostinė šių tyrimų reikšmė
Be klinikinio sąmonės būklės vertinimo ir identifikavimo atliekami ir instrumentiniai tyrimai, tokie, kaip pozitronų emisijos tomografija (PET), funkcinė magnetinio rezonanso tomografija (fMRT) ir elektrofiziologiniai metodai, kurie padeda diferencijuoti sąmonės sutrikimus. Šie metodai gali įvertinti smegenų metabolizmą ir smegenų aktyvumą į sensorinius stimulus, bei nustatyti išlikusias smegenų funkcijas [30].
Ir vegetacijos būklėje, ir minimaliai sąmoningoje būklėje smegenų metabolizmas panašus. Tiksliau jį galima įvertinti, atlikus PET su fluorodeoksigliukoze, taip pat apskaičiuojant smegenų gliukozės metabolizmo greitį. Yra nustatyta, kad pacientams vegetacijos būklėje smegenų metabolizmo
15 greitis yra sumažėjęs daugiau kaip 50 % [31]. Kiti tyrimai rodo, kad smegenų gliukozės metabolizmas sumažėja iki 40% normalaus lygio ūmioje vegetacijos ir komos būklių fazėje [32] ir sumažėja iki 30-40 % normalaus lygio lėtinėje vegetacijos būklės fazėje [33]. Sumažėjęs metabolizmas vegetacijos būklės pacientams labiausiai stebimas priešpleištyje, užpakalinėje juostinio vingio dalyje ir temporoparietalinėje jungtyje [34]. Atsigavimas iš vegetacijos būklės susijęs su funkcinių jungčių atsinaujinimu tarp intralaminarinių gumburo branduolių ir prefrontalinės ir priekinės juostinio vingio dalies žievės [35]. PET su fluorodeoksigliukoze taip pat tiksliai prognozuoja poūmės ar lėtinės vegetacijos būklės fazės išeitis (tikslumas per vienerius metus siekia 74 %) [36].
Dar vienas instrumentinis metodas, kuriuo galima vertinti sąmonės sutrikimus turinčius pacientus yra fMRT. Šiuo metodu galima vertinti įvairių sensorinių stimulų sukeltus nuo kraujo-deguonies-lygio-priklausomus signalus smegenyse, o tai turi prognostinės reikšmės vegetacijos būklės pacientams [37]. Šiuos nuo kraujo-deguonies-lygio-priklausomus signalus smegenyse gali sukelti subjekto vardas, ištartas artimųjų. Asmens vardas yra pats stipriausias, emociškai pakrautas garsinis stimulas, išbudinantis sąmonę [38]. Yra nuomonių, kad subjekto vardas aktyvuoja smegenų žievę daug plačiau, nei kiti su subjektu nesusiję stimulai. Subjekto vardas, pasakytas artimųjų, sukelia dar stipresnius atsakus, nei vardas pasakytas ne šeimos nario [39]. Wang F. ir bendraautoriai, naudodami fMRT, vertino smegenų atsakus į subjekto vardą, kurį pasako artimasis, o tai turėjo prognostinę vertę potrauminei vegetacijos būklei. Į tyrimą buvo įtraukti 66 pacientai po sunkaus smegenų pažeidimo, kuriems sutriko sąmonė. 43 pacientai patyrė GST, 12-ai pacientų smegenų pažaida išsivystė dėl anoksijos, 10 pacientų patyrė insultą, 1 atvejis buvo meningito sukeltas galvos smegenų pažeidimas. 39-iems pacientams buvo nustatyta vegetacijos būklė (23 – po GST, 16 – netrauminės priežastys), 25-iems pacientams – minimaliai sąmoninga būklė (19 – po galvos smegenų traumos, 16 – netrauminės priežastys), o 2 pacientai (1 – po GST, 1 – netrauminės priežastys) buvo priskirti grupei pabudusiai iš minimaliai sąmoningos būklės. Prieš tyrimą buvo atliktas tiriamųjų elgsenos vertinimas pagal CRS-R skalę. Tyrime buvo stebima pirminės klausos žievės aktyvaciją į stimulą, šiuo atveju tai yra subjekto vardas. Iš 39-ių vegetacijos būklės pacientų, 7-iems nestebėta aktyvacijos klausos žievėje (5-iems – po GST, 2 – netrauminiai), 16-ai buvo stebima reikšminga aktyvacija pirminėje klausos žievėje (6-iems – po GST, 10 – netrauminiai), 16-ai pacientų aktyvacija buvo stebima ne tik pirminėje klausos žievėje bet ir aukštesniojoje asociacinėje klausos žievėje (13-ai – po GST, 3 –netrauminiai). Po 12 mėnesių vėl buvo vertinama tiriamųjų elgsena ir paaiškėjo, kad 12-ai iš 16-os tiriamųjų, kuriems buvo stebima didžiausia aktyvacija smegenyse, iš vegetacij16-os būklės perėjo į minimaliai sąmoningą būklę ar į pabudusiųjų iš minimaliai sąmoningos buklės grupę (geros išeitys), o tuo tarpu 17 iš 23-jų tiriamųjų, kuriems nebuvo nustatyta aktyvacija smegenyse, o tik pirminėje klausos
16 žievėje, išliko vegetacijos būklėje (blogos išeitys). Iš visų 23 potrauminės vegetacijos būklės tiriamųjų, 13-ai buvo nustatyta aukštesnio lygio aktyvacija, o 12-ai iš jų išeitys buvo geros, o tarp 16-os vegetacijos būklės dėl netrauminių priežasčių tiriamųjų, 12-ai buvo nustatyta tik pirminės klausos žievės aktyvacija, 11-ai iš jų išeitys buvo blogos, tai yra, išliko vegetacijos būklėje. Tyrime paaiškėjo, kad taikytas metodas turi didesnę prognostinę reikšmę išeitims po trauminių galvos smegenų pažeidimamų [40].
Apibendrinant fMRT ir elektrofiziologinius metodus, Bender A. ir bendraautoriai atliko sisteminę apžvalgą, kad įvertintų šių diagnostikos metodų jautrumą ir specifiškumą, atskiriant vegetacijos būklę nuo minimaliai sąmoningos būklės. Jie identifikavo ir įvertino 20 klinikinių studijų, į kurias buvo įtraukta viso 906 pacientai (vegetacijos būklėje 436 pacientai ir minimalios sąmonės būklėje 470 pacientų). fMRT jautrumas siekė 44 %, o specifiškumas – 67 %. Kiekybinės elektroencefalografijos tyrimo jautrumas siekė 90 %, o specifiškumas – 80 %. Nors standartizuotas klinikinis sąmonės būklės vertinimas šiuo metu yra pagrindinis metodas, diagnozuojant vegetacijos būklę ir kitus sąmonės sutrikimus, tačiau ateityje modernesni tyrimų metodai gali padėti tiksliau diagnozuoti ir atskirti šias būkles, išvengiant klaidų [41].
10.5. Vegetacijos būklės po galvos smegenų traumos išeitys ir prognozė
Naudojant anksčiau aptartus metodus (standartizuotos skalės, kurios pasitarnauja kaip klinikinė priemonė, vertinant sąmonės sutrikimus pacientams, patyrusiems GST, instrumentiniai tyrimai), galima vertinti potrauminės vegetacijos būklės išeitis ir prognozę.
GST patyrę pacientai, esantys vegetacijos būklėje, gali arba negali atgauti sąmonę, o atsigavimo laikotarpis kinta nuo nuo kelių valandų ar dienų iki metų. Buvo atliktas tyrimas, į kurį buvo įtraukta 50 pacientų, esančių ilgos trukmės vegetacijos būklėje. 18 (36 %) iš jų buvo patyrę GST. Šie pacientai buvo sekami vidutiniškai 25,7 mėnesius, o atsako lygis ir funkcinė negalia buvo vertinama CRS-R ir negalios vertinimo skale (DRS). Tyrimo pabaigoje tik 2 (4 %) tiriamieji, patyrę GST, atgavo reaktyvumą (per 12 mėnesių nuo pažeidimo). Likę 10 (20 %) tiriamųjų, patyrusių GST, atgavo reaktyvumą po ilgesnio laikotarpio. 6-iems (12 %) iš šių 10 pacientų būklė progresavo iki sąmonės atgavimo. Iš tyrimo paaiškėjo, kad vėlyvas atsigavimas yra susijęs su jaunesniu amžiumi ir dažnesnis pacientams po GST [42].
Godbolt AK. ir bendraautoriai atliko asmenų, patyrusių sunkią GST, prospektyvų stebimąjį tyrimą, į kurį buvo įtraukti 103 pacientai. Iš jų 81 % buvo stebimi ir vertinami vienerius metus (76 % gyvi, 5 % mirę). 3 savaites po GST 36 pacientai buvo komos būsenoje, vegetacijos būklėje ar minimalios sąmonės būklėje ir 11 buvo anestezuoti. Pacientų, kurie pabudo iš minimalios sąmonės būklės praėjus 1
17 metams po GST, skaičius, atsižvelgiant į 3 savaičių statusą, buvo toks: koma (0/6), vegetacijos būklė (9/17), minimaliai sąmoninga būklė (13/13), anestezuoti (9/11). Vienerių metų išeitys buvo geros pusei minimalios sąmonės būklės pacientų, bet nė vienam iš pacientų esančių komoje ar vegetacinėje būklėje. Paaiškėjo, kad komoje buvusių ir vegetacinėje būklėje esančių pacientų prognozė yra blogesnė nei pacientų, buvusių minimaliai sąmoningoje būklėje [43].
Kinijoje buvo vykdoma prospektyvi neintervencinė studija. Į šį tyrimą nuo 2008 iki 2011 metų buvo įtraukti visi pacientai, kuriems buvo nustatyta vegetacijos būklė ir laikotarpis po smegenų pažeidimo buvo daugiau nei 3 savaitės, tačiau mažiau, nei 3 mėnesiai. Iš pradžių pacientų elgsena buvo vertinama, naudojantis CRS-R skale kasdien, kad būtų patvirtinta vegetacijos būklė. Taip pat buvo atlikti neurologiniai, serologiniai ir neurofiziologiniai testai tyrimo pradžioje. Kiekvienas pacientas buvo sekamas vienerius metus, per kuriuos sąmonės atgavimas buvo vertinamas pagal klinikinius kriterijus. Į tyrimą buvo įtraukti 56 pacientai, iš kurių 24 atgavo sąmonę, 3-iems išsivystė vidutinio sunkumo negalia, 8-iems išsivystė sunki negalia, 12 perėjo į minimalios sąmonės būklę ir 1 mirė po atsigavimo. Per tyrimą 23 pacientai išliko vegetacijos būklėje ir 9 mirė. Motoriniai atsakai, smegenų pažeidimo tipas, encefalogramos reaktyvumas, miego verpstės encefalogramose pasirodė kaip nepriklausomi prognostiniai faktoriai sąmonės atgavimui [44].
18
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo objektas
GST patyrę ir atsidūrę vegetacijos būklėje pacientai.
11.2. Tiriamųjų atranka
Į tyrimą įtraukti 50 pacientų, patyrusių GST ir atsidūrusių vegetacijos būklėje. Visi tiriamieji 2012-2016 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose (LSMUL KK) Neurochirurgijos klinikos Galvos smegenų traumų ir intensyvios terapijos skyriuose gydyti pacientai.
11.3. Tyrimo organizavimas bei metodai
Atliktas retrospektyvus tyrimas. Tiriamuoju kontingentu pasirinkti suaugę pacientai (nuo 18 metų), kurie dėl GST atsidūrė vegetacijos būklėje. Gydymo stacionare pabaigoje pacientai buvo įvertinti naudojantis Glazgo išeičių skale, ir kiekvienas pacientas buvo įvertintas 2 balais – vegetacijos būklė. Gavus LSMU BEC leidimą, analizuotos 2012-2016m. stacionaro ligos istorijos iš LSMUL KK archyvo. Rinkti ir analizuoti tokie duomenys: lytis, amžius, traumos priežastis, sužalojimo pobūdis, sąmonės būklė po traumos ir gydymo pabaigoje, galvos smegenų kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimų duomenys, taikytas chirurginis gydymas, komplikacijos, bei gydymo rezultatai.
Pacientai suskirstyti į 5 grupes pagal GST priežastis: autoįvykis, kritimas iš daugiau kaip 2 metrų aukščio, griuvimas, smurtinės priežastys bei neaiškios aplinkybės (iš anamnezės duomenų žinoma, tik tai, kad pacientai rasti gulintys). Vertintas priežasčių pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų bei skirtingose amžiaus grupėse. Sužalojimo pobūdis buvo vertinamas ir pagal kaukolės lūžimo buvimą ir jo pobūdį, taip pacientai buvo suskirstyti į 4 grupes: kaukolės lūžis nestebimas, yra kaukolės skliauto lūžimas, yra kaukolės bazės lūžimas bei kaukolės skliauto ir bazės lūžimas kartu. Vertintas ir koks sužalojimo pobūdis būdingas vyrams ir moterims bei pasiskirstymas tarp skirtingų priežasčių grupių. Taip pat vertinta sąmonės būklė pirmos apžiūros metu (rinkti GKS balai). Pagal sąmonės būklę GST suskirstyta į lengvą (GKS 13-15 balų), vidutinio sunkumo (GKS 9-12 balų), sunkią (GKS 3-8 balai). Taip pat buvo išskirtos
19 grupės, kuriose GKS balų suma >8 balų ir <8 balų (GKS 3 balai, GKS 4-5 balai, GKS 6-8 balai). Atskirai vertintas sąmonės būklės pagal GKS pasiskirstymas skirtingose amžiaus ir priežasčių grupėse bei tarp moterų ir vyrų.
KT vertintas intrakranijinio pakraujavimo tipas: subdurinis, epidurinis, subarachnoidinis bei kraujosruva smegenyse ir skilvelinė kraujosruva. Vertintas jų dažnis bei galimų kombinacijų pasiskirstymas tarp tiriamųjų. Taip pat vertintas smegenų edemos, sumušimo, suspaudimo bei strigimo buvimas. Atskirai vertintas subdurinės hematomos storis bei VLS dislokacija bei ryšys tarp šių požymių bei įtaka smegenų strigimui.
Vertinant chirurginį gydymą, nustatyti jo būdai, taikyti ūmiame traumos periode (osteoplastinė kraniotomija, dekompresinė kraniektomija, kaukolės trepanacija su hematomos drenažu, išorinis ventrikuliodrenažas). Vertinamas metodų taikymo dažnis, taikytų metodų kombinacijų pasiskirstymas tarp visų tiriamųjų.
Nustatytos komplikacijos, atsiradusios gydymo eigoje, tai yra, antrinės smegenų išemijos požymiai, subdurinė higroma, subdurinė empiema, epidurinis abscesas, okliuzinė hidrocefalija, pakartotinis intrakranijinis pakraujavimas, naujos lokalizacijos intrakranijinio pakraujavimo atsiradimas.
Potrauminės vegetacijos būklės pacientų išeičių prognozavimui vertintas komplikacijų, atsiradusių gydymo eigoje, buvimas, sąmonės būklė vertinta pagal GKS pirmojo kontakto metu ir gydymo stacionare pabaigoje. Atskirai vertinti tiriamieji, kuriems pirmojo kontakto metu sąmonės būklė vertinta >8 balais, išaiškintos galimos priežastys įtakojusios šių tiriamųjų likimą vegetacijos būklėje, baigiant gydymą stacionare. Taip pat nustatyta, kuriai daliai tiriamųjų suformuota tracheostoma ir gastrostoma. Prognozuotos išeitys vertinant sąmonės būklę pagal GKS: >8 GKS balų – prognozė tikėtinai palanki (galimas pasveikimas ar neįgalumas), <8 GKS balų – prognozė tikėtinai nepalanki (komplikacijos, mirtis).
11.4. Duomenų analizės metodai
Statistinė analizė atlikta „SPSS 20.0“ (angl. Statistical Package for the Social Sciencies) programiniu paketu. Kintamojo skirstinio normalumas patikrintas, naudojant Shapiro-Wilk kriterijų. Kintamojo reikšmės, kurios pasiskirsčiusios pagal normalųjį skirstinį, nurodytos kaip vidurkiai su standartiniu nuokrypiu (SN) skliausteliuose, o kintamojo reikšmės, kurios nėra pasiskirsčiusios pagal normalųjį skirstinį, pateiktos nurodant medianą ir minimalią bei maksimalią reikšmes skliausteliuose. Kokybiniai duomenys pateikti absoliučiąja verte ir procentais skliaustuose. Statistinės hipotezės apie
20 kokybinių požymių tarpusavio priklausomumą analizuotos, naudojant chi kvadrato kriterijų, o ryšio stiprumas analizuotas skaičiuojant Cramer‘s koeficientą. Kiekybinių dydžių ryšio stiprumas analizuotas skaičiuojant Pearson koreliacijos koeficientą. Ranginių dydžių požymio reikšmių skirstiniai lyginamosiose populiacijose nustatyti naudojant Vilcoxon kriterijų. Rezultatai vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.
21
12. REZULTATAI
12.1. Bendri tiriamųjų duomenys
Į tyrimą buvo įtraukti 50 pacientų, patyrusių GST ir atsidūrusių vegetacijos būklėje. Iš jų 38 pacientai (76 %) buvo vyrai, 12 (24 %) – moterys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis traumos metu – 54,98 (13,6) m. (jauniausias pacientas – 18 m., vyriausias – 81 m.). Vyrų amžiaus vidurkis – 54,61 (12,45) (jauniausias pacientas – 18m., vyriausias – 73m.), moterų amžiaus vidurkis – 56,17 (17,33) (jauniausia pacientė – 23 m., vyriausia pacientė – 81 m.).
Viso 2012-2016 m. laikotarpiu Galvos smegenų traumų skyriuje gydyti 3887 pacientai, iš kurių 1837 pacientai operuoti dėl intrakranijinių hematomų. Tarp jų 475 pacientai operuoti dėl subdurinės hematomos. Iš visų šių pacientų 47 (9,89 %) operuoti dėl subdurinės hematomos, gydymo pabaigoje liko vegetacijos būklėje.
12.2. Potrauminės vegetacijos būklės priežastys
GST aplinkybės 25-iems (50 %) tiriamiesiems buvo neaiškios, 15-ai (30 %) – griuvimas, 5-iems (10 %) – kritimas iš daugiau kaip 2 metrų aukščio, 4-iems (8 %) – autoįvykis, 1-am (2 %) – smurtinės aplinkybės. Moterims dažniausia traumos priežastis buvo griuvimas (6 atvejai), o antra pagal dažnumą priežastis buvo neaiškios aplinkybės (4 atvejai). Vyrams dažniausia traumos priežastis buvo nežinoma (21 atvejis), o griuvimas (9 atvejai) buvo antra pagal dažnumą traumos priežastis (išsamesnis GST priežasčių pasiskirstymas moterų ir vyrų grupėse pateiktas 1 pav.). Tačiau taikant chi kvadrato požymių homogeniškumo kriterijų, nustatyta, kad moterų ir vyrų grupėse GST priežastys statistiškai reikšmingai nesiskiria (p=0,102). Galima teigti, kad priežastys, sukėlusios GST moterims ir vyrams, yra tos pačios.
22 1 pav. GST priežasčių pasiskirstymas moterų ir vyrų grupėse (moterys n=12, vyrai n=38)
Taip pat vertintas GST priežasčių pasiskirstymas pagal amžių. Išskirtos dvi grupės (1-ąjai grupei priskirti tiriamieji, kurių amžius <55m. (23 (46 %) tiriamieji), 2-ajai – >55m. (27 (54 %) tiriamieji). Lyginant dvi tiriamųjų grupes pagal amžių, nustatyta, kad GST priežastys tarp šių dviejų grupių statistiškai reikšmingai skiriasi (p=0,01). Atlikus porinius palyginimus nustatyta, kad grupėje, kurioje pacientų amžius >55m. (n=13), griuvimas buvo dažnesnė GST priežastis nei grupėje, kurioje pacientų amžius <55m. (n=2) (2 pav.).
2 pav. GST priežasčių pasiskirstymas tarp dviejų amžiaus grupių (grupė, kurioje pacientų amžius <55m. n=23; grupė, kurioje pacientų amžius >55m. n=27)
8,3 7,9 0 13,2 50 23,7 8,3 0 33,3 55,3 0 10 20 30 40 50 60 Moterys Vyrai Sant yk ini s daž ni s (pr oc.) Autoįvykis
Kritimas iš >2 metrų aukščio Griuvimas
Smurtinės priežastys Neaiškios aplinkybės chi kvadrato reikšmė 7,73 p>0,05 17,4 0 8,7 8,7 11,1 48,1 4,3 0 60,9 40,7 0 10 20 30 40 50 60 70
Grupė, kurių amžius <55m. Grupė, kurių amžius >55m.
Sant yk ini s daž ni s (pr oc.) Autoįvykis
Kritimas iš >2 metrų aukščio Griuvimas
Smurtinės priežastys Neaiškios aplinkybės chi kvadrato reikšmė 13,39 p<0,05
23 12.3. Sužalojimo pobūdis
Po GST 28-iems (56 %) tiriamiesiems kaukolės lūžis nenustatytas, o 14-ai (28 %) – stebėtas kaukolės skliauto lūžis, 4-iems (8 %) – kaukolės bazės lūžis, 4-iems (8 %) – kaukolės skliauto ir bazės lūžis.
Moterų (8 atvejai) ir vyrų (20 atvejų) grupėse dažniausias sužalojimo pobūdis buvo GST be kaukolės lūžio. Moterų grupėje kaukolės skliauto lūžis ir kaukolės skliauto kartu su kaukolės baze lūžis pasitaikė rečiausiai (po vieną atvejį), o vyrų grupėje kaukolės bazės lūžis buvo stebimas rečiausiai (2 atvejai). Išsamesnis sužalojimo pobūdžio pasiskirstymas pagal lytį pateiktas 3 pav.
3 pav. Kaukolės sužalojimo pobūdžio pasiskirstymas moterų ir vyrų grupėse (moterys n=12, vyrai n=38)
Vertinant ryšį tarp GST priežasties ir sužalojimo pobūdžio (nustatytas kaukolės skliauto, bazės ar abiejų kartu lūžimas, ar ne) ir suskaičiavus Cramer‘s koeficientą, galima teigti, kad sužalojimo pobūdis statistiškai reikšmingai priklauso nuo GST priežasties (rKramerio=0,547, p=0,005, o tai <0,05) (4 pav.). Visiems patekusiems į autoįvykį ir nukritusiems iš >2 metrų aukščio (sunkus traumos mechanizmas) stebėtas kaukolės lūžimas, o patyrusiems GST dėl smurtinių ir neaiškių priežasčių bei griuvimų – kaukolės lūžimas stebėtas rečiau. Išsamesnis kaukolės sužalojimo pobūdžio pasiskirstymas pagal GST priežastis pateiktas 4 pav.
66,7 52,6 8,3 34,2 16,7 5,3 8,3 7,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Moterys Vyrai Sant yk ini s daž ni s (pr
oc.) Nėra kaukolės lūžio
Kaukolės skliauto lūžis
Kaukolės bazės lūžis
24 4 pav. Kaukolės sužalojimo pobūdžio pasiskirstymas pagal GST priežastis
12.4. Sąmonės būklė
Pirmojo kontakto su tiriamuoju metu sąmonės būklės pagal GKS mediana buvo 5 balai (maksimali reikšmė – 15, minimali reikšmė - 3). Iš visų tiriamųjų, 37-iems (74 %) balų suma pagal GKS buvo ≤8 (komos būsenoje), o likusiems 13-ai (26 %) – daugiau nei 8 balai. Sąmonės būklė buvo vertinta 3 balais 11-ai (22 %) tiriamųjų, 21-am (42 %) tirimąjam – 4-5 balais, 5-iems (10 %) tiriamiesiems – 6-8 balais (5 pav.).
5 pav. Pradinės sąmonės būklės, vertintos pagal GKS, pasiskirstymas (%) tarp tiriamųjų (n=50)
100 100 40 0 28 0 0 60 100 72 0 20 40 60 80 100 120 Autoįvykis (n=4) Kritimas iš >2 metrų aukščio (n=5) Griuvimas (n=15) Smurtinės priežastys (n=1) Neaiškios aplinkybės (n=25) Sant yk ini s daž ni s (pr oc.)
Yra kaukolės lūžis Nėra kaukolės lūžio
chi kvadrato reikšmė 14,93
rKramerio=0,547 p<0,05 22 42 10 26 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
GKS 3 balai (n=11) GKS 4-5 balai (n=21) GKS 6-8 balai (n=5) GKS >8 balų (n=13)
D až ni s (pr oc.)
25 Taip pat vertinta sąmonės būklė pagal GKS pirmojo kontakto metu skirtingose amžiaus grupėse. Grupėje, kurių amžius 18-30 metų, sąmonės būklės mediana 3 (maksimali reikšmė – 7, minimali reikšmė - 3) balai, o 71-80 metų amžiaus grupėje (n=7) – 9 (maksimali reikšmė – 15, minimali reikšmė - 4) balai. Tačiau 1-am tiriamajam, kurio amžius buvo >80 metų, sąmonės būklė vertinta 3 balais (plačiau 6 pav.). Stebima, kad sąmonės būklė vertinama geriau vyresniems tiriamiesiems, nei jaunesniems, išskyrus tiriamąjį, kurio amžius >81 m. Taip pat stebima tendencija, kad jaunesni pacientai, kurių sąmonės būklė vertinama prasčiau, išgyvena po GST (nors šiuo atveju baigtis yra vegetacijos būklė), nei vyresni pacientai, kadangi vyresnių pacientų sąmonės būklė buvo įvertinta geriau pirmojo kontakto metu, o taip pat buvo mažesnis skaičius vyresnių pacientų, kurių sąmonės būklė įvertinta prasčiau. Vertintas ryšio stiprumas tarp amžiaus ir sąmonės būklės pagal GKS ūmiu laikotarpiu, skaičiuojant Pearson koreliacijos koeficientą. Remiantis tyrimo duomenimis, galime teigti, jog nėra statistiškai reikšmingo ryšio tarp amžiaus ir sąmonės būklės pagal GKS ūmiu periodu (r=0,230, p=0,109, o tai >0,05).
6 pav. Pradinės sąmonės būklės pagal GKS pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse
Tarp patekusių į autoįvykį sąmonės būklės pagal GKS mediana buvo 3,5 (maksimali reikšmė – 7, minimali reikšmė - 3) balai, nukritusių iš daugiau kaip 2 metrų aukščio – 4 (maksimali reikšmė – 9, minimali reikšmė - 3) balai, nugriuvusių – 9 (maksimali reikšmė – 15, minimali reikšmė - 3) balai, dėl neaiškių traumos aplinkybių – 5 (maksimali reikšmė – 12, minimali reikšmė - 3) balai, o vienintelio tiriamojo, kurio GST priežastis buvo smurtinė, sąmonės būklė vertinta 5 balais.
3 4 4 5 4 9 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18-30 metų (n=3) 31-40 metų (n=3) 41-50 metų (n=10) 51-60 metų (n=17) 61-70 metų (n=9) 71-80 metų (n=7) >80 metų (n=1) G K S bal ų m edi ana
26 Vertinant GST sunkumą pagal GKS ūmiu periodu, nustatyta, kad 37 (74 %) tiriamieji patyrė sunkią, 8 (16%) – vidutinio sunkumo, 5 (10 %) – lengvą GST. Iš visų tiriamųjų, kurių traumos priežastis buvo autoįvykis (4 atvejai), GST vertinta kaip sunki (GKS balų skaičius 3 – 8 balai). Vienintelio tiriamojo, kurio traumos priežastis buvo smurtinė, GST buvo vertinta kaip sunki. Kitose GST priežasčių grupėse buvo tiriamųjų, kurių traumos sunkumas vertintas kaip vidutinio sunkumo (GKS balų skaičius 9 – 12 balų) ir lengvas (GKS balų skaičius 13 – 15 balų) (išsamus GST sunkumo pagal GKS pasiskirstymas pagal traumos priežastis pateiktas 7 pav.). Taikant chi kvadrato požymių homogeniškumo kriterijų, nustatyta, kad GST sunkumas skirtingų priežasčių grupėse statistiškai reikšmingai nesiskiria (p=0,059).
7 pav. GST sunkumo pasiskirstymas pagal traumos priežastis (autoįvykis n=4, kritimas iš >2 metrų aukščio n=5, griuvimas n=15, smurtinės priežastys n=1, neaiškios aplinkybės n=25)
Vertinta sąmonės būklė pagal GKS moterų ir vyrų grupėse. Moterų sąmonės būklės mediana buvo 5 (minimali balų suma – 3, maksimali balų suma – 15) balai, o vyrų sąmonės būklės mediana – 4,5 (minimali balų suma – 3, maksimali balų suma – 15) balų. Moterų (8 atvejai) ir vyrų (29 atvejai) grupėse daugiausia atvejų GST vertinta kaip sunki. Vyrų grupėje tik 2-iems tiriamiesiems GST vertinta kaip lengva, o moterų gupėje tik 1-ai tiriamajai – vidutinio sunkumo (išsamesnis GST sunkumo pasiskirstymas vyrų ir moterų grupėse pateiktas 8 pav.). Taikant chi kvadrato požymių homogeniškumo kriterijų, nustatyta, kad GST sunkumas statistiškai reikšmingai nesiskiria moterų ir vyrų grupėse (p=0,12) (8 pav.).
0 0 33,3 0 0 0 20 20 0 16 100 80 46,7 100 84 0 20 40 60 80 100 120
Autoįvykis Kritimas iš >2 metrų aukščio Griuvimas Smurtinės priežastys Neaiškios aplinkybės Sant yk ini s daž ni s ( pr oc.) Lengvas Vidutinio sunkumo Sunkus
chi kvadrato reikšmė 15,0 p>0,05
27 8 pav. GST sunkumo pasiskirstymas vyrų ir moterų grupėse (moterys n=12, vyrai n=38)
12.5. Paktimai galvos smegenų KT tyrime
Atlikus skubų galvos smegenų KT tyrimą, 47-iems tiriamiesiems (94 %) stebėta subdurinė hematoma, 24-iems (48 %) – subarachnoidinė hemoragija, 14-ai (28 %) – kraujosruva smegenyse, 13-ai (26 %) – skilvelinė kraujosruva, 5-iems (10 %) – epidurinė hematoma. Tačiau tik 18-ai (36 %) iš visų tiriamųjų stebėta tik subdurinė hematoma, o 1-am (2 %) – tik subarachnoidinė hemoragija. Kitiems tiriamiesiems stebėtas kelių skirtingų tipų intrakranijinis pakraujavimas kartu. Daugiausia buvo stebima subdurinė hematoma ir subarachnoidinė hemoragija kartu, net 8 atvejai (16 %). Išsamiau intrakranijinio pakraujavimo tipų ir jų kombinacijų pasiskirstymas pateiktas 9 pav.
25 5,3 8,3 18,4 66,7 76,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Moterys Vyrai San ty kin is d až nis ( pr oc. ) Lengvas (GKS 13-15 balų) Vidutinio sunkumo (GKS 9-12 balų) Sunkus (GKS 3-8 balai)
chi kvadrato reikšmė 4,24 p>0,05
28 9 pav. Intrakranijinio pakraujavimo tipai ir jų kombinacijų pasiskirstymas (%) (n=50)
Išskirtos dvi grupės (1-oji grupė – tiriamieji, kuriems nustatytas vienas intrakranijinio pakraujavimo tipas, 2-oji grupė – tiriamieji, kuriems nustatytas daugiau kaip vienas intrakranijinio pakraujavimo tipas) ir taikant chi kvadrato požymių homogeniškumo kriterijų, nustatyta, kad sąmonės būklė, atspindinti GST sunkumą, nesiskiria tarp šių grupių (kadangi p=0,189, o tai >0,05). Taip pat
36 % 2 % 2 % 4 % 16 % 6 % 4 % 8 % 10 % 6 % 2 % 2 % 2 % Subdurinė hematoma Subarachnoidinė hemoragija Subdurinė ir epidurinė hematomos
Subdurinė, epidurinė hematomos ir subarachnoidinė hemoragija Subdurinė hematoma ir subarachnoidinė hemoragija
Subdurinė hematoma ir kraujosruva smegenyse
Subdurinė hematoma, kraujosruva smegenyse ir skilvelinė kraujosruva Subdurinė hematoma, subarachnoidinė hemoragija ir skilvelinė kraujosruva
Subdurinė hematoma, subarachnoidinė hemoragija, kraujosruva smegenyse ir skilvelinė kraujosruva Subdurinė hematoma, subarachnoidinė hemoragija ir kraujosruva smegenyse
Subdurinė, epidurinė hematomos, kraujosruva smegenyse ir skilvelinė kraujosruva Epidurinė hematoma ir subarachnoidinė hemoragija
29 skaičiuotas Cramer‘s koeficientas (rKramerio=0,258) ir vertintas ryšys tarp GST sunkumo ir intrakranijinio pakraujavimo tipų. Statistiškai reikšmingo ryšio negauta (p=0,189) (10 pav.).
10 pav. GST sunkumo pasiskirstymas dviejose grupėse (1-oji grupė – tiriamieji, kuriems nustatytas vienas intrakranijinio pakraujavimo tipas n=19, 2-oji grupė – tiriamieji, kuriems nustatytas daugiau
kaip vienas intrakranijinio pakraujavimo tipas n=31)
Įvertinus subdurinės hematomos storį, nustatyta kad vidurkis yra 15,83 (8,75) mm (maksimalus storis yra 40 mm, minimalus – 2 mm). Reiktų paminėti, kad 3-iems pacientams subdurinė hematoma nebuvo stebima. Vertinta ir VLS dislokacija, gautas vidurkis 12,5 (8,95) mm. Grupėje tiriamųjų, kuriems stebėtas subdurinės hematomos storis 1-10 mm, VLS dislokacija siekė vidutiniškai 5 mm, o grupėje, kuriems stebėtas subdurinės hematomos storis 31-40 mm – 20 mm (plačiau 11 pav.). Reiktų paminėti, kad 3-iems tiriamiesiems, kuriems stebėti kiti intrakranijinio pakraujavimo tipai, taip pat stebėta VLS dislokacija. Vertintas ryšio stiprumas tarp subdurinės hematomos storio ir VLS dislokacijos, skaičiuojant
Pearson koreliacijos koeficientą. Remiantis tyrimo duomenimis, galime teigti, jog VLS dislokacija
statistiškai reikšmingai priklauso nuo subdurinės hematomos storio (r=0,500, p<0,001). Teigiama koreliacija rodo, jog kuo storesnė subdurinė hematoma, tuo didesnė VLS dislokacija.
15,8 6,5 5,3 22,6 78,9 71 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 intrakranijinio pakraujavimo tipas >1 intrakranijinio pakraujavimo tipas Sant yk ini s daž ni s (pr oc.) Lengva GST (GKS 13-15 balų) Vidutinio sunkumo GST (GKS 9-12 balų) Sunki GST (GKS 3-8 balai)
chi kvadrato reikšmė 3,337
rKramerio=0,258
30 11 pav. VLS dislokacijos dydis skirtingose subdurinės hematomos storio grupėse (skliausteliuose
pateikti skaičiai – SN)
Kiti pokyčiai, nustatytiti galvos smegenų KT tyrimuose, tai – smegenų edema, smegenų sumušimo, suspaudimo ir strigimo požymiai. Smegenų edema stebėta 28-iems (56 %) tiriamiesiems, smegenų sumušimo požymiai – 26-iems (52 %) tiriamiesiems, smegenų suspaudimo požymiai – 33-iems (66 %) tiriamiesiems, smegenų strigimo požymiai – 23-iems (46 %) tiriamiesiems (12 pav.). Visi minėti požymiai kartu stebėti 8-iems (16 %) tiriamiesiems.
12 pav. Galvos megenų KT stebėti potrauminiai smegenų pokyčiai ir jų dažnis (%). 5 (4,91) 15,53 (8,94) 16,5 (7,65) 20 (8,48) 6,67 (7,63) 0 5 10 15 20 25 V LS di sl ok ac ij os v idur k is (m m ) Subdurinės hematomos storis 1-10 mm (n=14) Subdurinės hematomos storis 11-20 mm (n=17) Subdurinės hematomos storis 21-30 mm (n=14) Subdurinės hematomos storis 31-40 mm (n=14) Nėra subdurinės hematomos (n=3) 56 52 66 46 0 10 20 30 40 50 60 70
Smegenų edema (n=28) Smegenų sumušimo
požymiai (n=26) Smegenų suspaudimo požymiai (n=33) Smegenų strigimo požymiai (n=23)
D až ni s (pr oc.)
31 Nustatytas VLS dislokacijos vidurkis – 12,5mm, bei 23-iems tiriamiesiems stebėti smegenų strigimo požymiai. Taikant chi kvadrato požymių homogeniškumo kriterijų, lyginome dvi grupes (1-oji – tiriamieji, kuriems VLS dislokacija > 15mm, 2-oji – tiriamieji, kuriems VLS dislokacija 15mm ir mažiau) ir vertinome smegenų strigimo požymius. Rasta, kad lyginamose grupėse smegenų strigimo požymių buvimas statistiškai reikšmingai skiriasi (p=0,005, o tai <0,05). Atlikus porinius palyginimus, nustatyta, kad tiems, kuriems VLS dislokacija >15mm (n=23), smegenų strigimo požymiai pasitaikė dažniau (13 atvejų iš 18-os, 72,2 %) nei tiems, kuriems VLS dislokacija 15mm ir mažiau (iš 32-jų tiriamųjų, 10-čiai (31,2 %) nustatyti smegenų strigimo požymiai) (13 pav.).
13 pav. Smegenų strigimo požymių nustatymas dviejose grupėse (1-oji – tiriamieji, kuriems VLS dislokacija > 15mm n=18, 2-oji – tiriamieji, kuriems VLS dislokacija 15mm ir mažiau n=32)
12.6. Chirurginis gydymas
Vertinant kiekvieno taikyto chirurginio gydymo dažnumą, nustatyta, kad osteoplastinė kraniotomija atlikta 20-čiai (40 %) tiriamųjų, dekompresinė kraniektomija – 25-iems (50 %) tiriamiesiems, kaukolės trepanacija – 8-iems (16 %) tiriamiesiems, 1-am (2 %) tiriamajam atliktas išorinis ventrikuliodrenažas. Tačiau ne visiems tiriamiesiems buvo taikytas tik vienas chirurginio gydymo metodas. Vien tik osteoplastinė kraniotomija ir hematomos šalinimas taikyti 19-ai (38%) tiriamųjų, 21-am (42 %) – dekompresnė kraniektomija ir hematomos šalinimas, 6-iems (12 %) – kaukolės trepanacija ir
72,2 31,2 27,8 68,8 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Vidurio linijos struktūrų dislokacija >15mm
Vidurio linijos struktūrų dislokacija 15mm ir mažiau Sant yk ini s daž ni s (pr oc.)
Smegenų strigimo požymiai Smegenų strigimo požymių nėra
chi kvadrato kriterijus 7,78 p<0,05
32 hematomos šalinimas, 2-iems (4 %) – dekompresinė kraniektomija, kaukolės trepanacija, 1-am (2 %) – dekompresinė kraniektomija, išorinis ventrikuliodrenažas, 1-am (2 %) – osteoplastinė kraniotomija ir dekompresinė kraniektomija.
12.7. Komplikacijos
Gydymo eigoje komplikacijos pasiskirstė taip: 24-iems (48 %) tiriamiesiems stebėti antrinės smegenų išemijos požymiai, 20-čiai (40 %) – subdurinė higroma, 9-iems (18 %) – pakartotinis intrakranijinis pakraujavimas, 7-iems (14 %) atsirado naujos lokalizacijos intrakranijinio pakraujavimo šaltinis, 6-iems (12 %) – okliuzinė hidrocefalija, 2-iems (4 %) – epidurinis abscesas, 1-am (2 %) – subdurinė empiema (14 pav.).
14 pav. Gydymo eigoje pasireiškusių komplikaijų dažnis (%)
Iš visų tiriamųjų 6-iems (12 %) stebėti tik antrinės smegenų išemijos požymiai, 5-iems (10 %) – tik subdurinė higroma, 1-am (2 %) – tik okliuzinė hidrocefalija, 1-am (2 %) – tik pakartotinis intrakranijinis pakraujavimas, pasireiškęs po pirminio taikyto chirurginio gydymo, 1-am (2 %) – tik epidurinis abscesas, 1-am (2 %) atsirado naujos lokalizacijos intrakranijinio pakraujavimo šaltinis, 10-čiai (20 %) gydymo eigoje nestebėta komplikacijų. Likusiai tiriamųjų daliai stebėti komplikacijų deriniai:
2 4 12 14 18 40 48 0 10 20 30 40 50 60 D až ni s (pr oc.) Subdurinė empiema (n=1) Epidurinis abscesas (n=2) Okliuzinė hidrocefalija (n=6) Naujos lokalizacijos intrakranijinio pakraujavimo šaltinis(n=7) Pakartotinis intrakranijinis pakraujavimas (n=9) Subdurinė higroma (n=20) Antrinės smegenų išemijos požymiai (n=24)
33
7-iems (14 %) – išemijos židiniai smegenyse ir subdurinė higroma,
4-iems (8 %) – higroma ir pkartotinis intrakranijinis pakraujavimas,
3-iems (6 %) – antrinės smegenų išemijos požymiai ir okliuzinė hidrocefalija,
3-iems (6 %) – antrinės smegenų išemijos požymiai ir atsiradęs naujos lokalizacijos intrakranijinis pakraujavimo šaltinis,
2-iems (4 %) – antrinės smegenų išemijos požymiai, subdūrinė higroma ir intrakranijinio kraujavimo recidyvas,
1-am (2 %) – higroma ir atsiradęs naujas intrakranijinio pakraujavimo šaltinis,
1-am (2 %) – subdurinė higroma ir okliuzinė hidrocefalija,
1-am (2 %) – antrinės smegenų išemijos požymiai, subdurinė higroma ir okliuzinė hidrocefalija,
1-am (2 %) – subdurinė higroma, subdurinė empiema ir epidurinis abscesas,
1-am (2 %) – antrinės smegenų išemijos požymiai ir pakartotinis intrakranijinis pakraujavimas,
1-am (2%) – pakartotinis intrakranijinis pakraujavimas ir atsiradęs naujas intrakranijinio pakraujavimo šaltinis.
12.8. Rezultatai stacionarinio gydymo pabaigoje ir išeitys
Visiems tiriamiesiems gydymo stacionare pabaigoje buvo vertinama sąmonės būklė pagal GKS. Moterų gydymo stacionare pabaigoje GKS balų mediana 7,5 (minimali balų suma – 3, maksimali – 10), o vyrų – GKS balų mediana 6 (minimali balų suma – 3, maksimali – 10). Visų tiriamųjų sąmonės būklės pagal GKS mediana 6 balai (minimali balų suma – 3, maksimali – 10). Grupėje, kurioje amžius yra 18-30 metų, sąmonės būklės mediana yra 7 balai (maksimali reikšmė – 7, minimali reikšmė – 4), o grupėje, kurioje amžius yra 71-80 metų, sąmonės būklės mediana yra 6 balai (maksimali reikšmė – 9, minimali reikšmė – 3). Tiriamojo, kurio amžius >80 metų, sąmonės būklė vertinta 8-iais balais (ūmiu periodu – 3 balai) (išsamesnis sąmonės būklės pirmojo kontakto ir gydymo pabaigoje palyginimas skirtingose amžiaus grupėse pateiktas 15 pav.). Taikant Vilcoxon kriterijų, galima teigti, kad sąmonės būklė pirmojo kontakto su tiriamuoju metu statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo sąmonės būklės gydymo stacionare pabaigoje (pirmojo kontakto metu GKS mediana 5 (minimali balų suma – 3, maksimali – 15), o gydymo stacionare pabaigoje GKS mediana 6 (minimali balų suma – 3, maksimali – 10)) (p=0,453, o tai >0,05).
34 15 pav. Sąmonės būklės pagal GKS pirmojo kontakto metu ir stacionarinio gydymo pabaigoje
palyginimas skirtingose amžiaus grupėse
Atskirai reikia aptarti 13 (26 %) tiriamųjų, kuriems pirmojo kontakto metu sąmonės būklė pagal GKS buvo įvertinta daugiau kaip 8 balais, tačiau visi tiriamieji gydymo pabaigoje atsidūrė vegetacijos būklėje. Sąmonės būklė buvo įvertinta 15 balų 5-iems tiriamiesiems, iš kurių 2-iems tiriamiesiems 2-3 paras buvo taikytas konservatyvus gydymas, tačiau sąmonės būklė blogėjo ir pakartotiniuose galvos smegenų KT tyrimuose stebėta neigiama dinamika, todėl taikytas operacinis gydymas, po kurio sąmonės būklė nepagerėjo, o likusiems 3-iems tiriamiesiems sąmonės būklė pablogėjo tos pačios paros eigoje, todėl taikytas skubus operacinis gydymas, po kurio stebėta neigiama dinamika. Sąmonės būklė buvo įvertinta 9-12 balų 8-iems tiriamiesiems, iš kurių vienas tiriamasis dvi paras buvo gydytas konservatyviai, tačiau blogėjant sąmonės būklei, taikytas operacinis gydymas, po kurio sąmonės būklė nepagerėjo, o likusiems 7-iems tiriamiesiems operacinis gydymas taikytas skubiai tą pačia parą, tačiau teigiama dinamika nebuvo stebima dėl atsiradusių komplikacijų gydymo eigoje.
46-iems (92 %) pacientams taikytas vienas chirurginio gydymo metodas ūmiame traumos periode, o 4-iems (8 %) – daugiau kaip vienas chirurginio gydymo metodas. Pastarųjų sąmonės būklė stacionarinio gydymo pabaigoje buvo įvertinta 3-8 balais pagal GKS. Tokiais pat balais sąmonės būklė buvo įvertinta 16-ai (84,2 %) pacientų iš 19-os (38 %), kuriems atlikta osteoplastinė kraniotomija, o 3-iems (15,8 %) sąmonės būklė buvo įvertinta 9-12 balų pagal GKS. Iš 21-o (42 %) paciento, kur3-iems buvo atlikta dekompresinė kraniektomija, 18-ai (85,7 %) sąmonės būklė įvertinta 8 balais pagal GKS, o
3-3 4 4 5 4 9 3 7 5 5 7 5 6 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18-30 metų (n=3) 31-40 metų (n=3) 41-50 metų (n=10) 51-60 metų (n=17) 61-70 metų (n=9) 71-80 metų (n=7) >80 metų (n=1) G K S bal ų m edi
ana Sąmonė būklė pagal GKS
pirmojo kontakto metu
Sąmonės būklė pagal GKS gydymo pabaigoje
35 iems (14,3 %) – 9-12 balų. Iš 6-ių (12 %) pacientų, kuriems buvo atlikta kaukolės trepanacija, 5-iems (83,3 %) sąmonės būklė buvo įvertinta 3-8 balais pagal GKS, o 1-am (16,7 %) – 9-12 balų.
Gydymo laikotarpiu 40-čiai (80 %) tiriamųjų stebėtos komplikacijos, o 10-čiai (20 %) – komplikacijų nestebėta. Iš visų tiriamųjų, kuriems buvo nustatytos komplikacijos, 5-iems (12,5 %) GKS balai 9-12, o 35-iems (87,5 %) GKS balai 3-8. Iš visų tiriamųjų, kuriems nenustatytos komplikacijos, 2-iems (20 %) GKS balai 9-12, o 8-2-iems (80 %) GKS balai 3-8 (16 pav). Taikant chi kvadrato požymių homogeniškumo kriterijų, nustatyta, kad tiriamiesiems, kuriems stebėtos komplikacijos gydymo eigoje ir tiems, kuriems jos nenustatytos, sąmonės būklė pagal GKS stacionarinio gydymo pabaigoje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,541). Galima teigti, kad sąmonės būklė stacionarinio gydymo pabaigoje, pagal kurią prognozuojamos išeitys, nepriklauso nuo pasireiškusių komplikacijų.
16 pav. Sąmonės būklės pagal GKS stacionarinio gydymo pabaigoje pasiskirstymas 2-jose grupėse (1-oji – tiriamieji, kuriems nustatytos komplikacijos n=40, 2-(1-oji – tiriamieji, kuriems nenustatytos
komplikacijos n=10)
Visi tiriamieji gydymo stacionare pabaigoje buvo įvertinti Glazgo išeičių skale – skirti 2 balai, o tai vegetacijos būklė. Visi tiriamieji buvo perkelti į slaugos namus pagal gyvenamąją vietą. Visiems tiriamiesiems suformuota gastrostoma. Tracheostoma, per kurią spontaniškai kvėpuoja, suformuota 44-iems (88 %) tiriamies44-iems. 87,5 80 12,5 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sant yk ini s daž ni s (pr oc.) 3-8 balai pagal GKS 9-12 balų pagal GKS Tiriamieji, kuriems nustatytos komplikacijos Tiriamieji, kuriems nenustatytos komplikacijos
chi kvadrato reikšmė 0,374 p>0,05
36 Išeitys prognozuotos remiantis sąmonės būkle gydymo pabaigoje. Sąmonės būklė vertinta 3 balais 5-iems (10 %) tiriamiesiems, 17-ai (34 %) – vertinta 4-5 balais, 21-am (42 %) – vertinta 6-8 balais, 7-iems (14 %) – vertinta daugiau kaip 8 balais. Tiriamųjų, kurių sąmonės būklė gydymo pabaigoje vertinta daugiau kaip 8 balais, prognozė tikėtinai palanki (galimas pasveikimas ar neįgalumas), o tiriamųjų, kurių sąmonės būklė vertinta 3-8 balais, prognozė tikėtinai nepalanki (komplikacijos, mirtis).
