Scintigrafijos naudojant

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

Scintigrafijos naudojant

Tc-MDP galimybės nustatant kelio ir klubo sąnarių

infekciją po sąnario endoprotezavimo

Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistro darbas Matas Zabilevičius VI kursas 21 grupė

Darbo vadovas: dr. Gintaras Kuprionis

2

Turinys

7. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai ... 8

8. Literatūros apžvalga ... 9

Sąnarių endoprotezavimo epidemiologija ... 9

Komplikacijos po sąnario endoprotezavimo (artroplastikos) ... 9

Kaulų scintigrafijos metodo aptarimas ... 12

9. Tyrimo metodika ... 15 10. Rezultatai ... 16 11. Rezultatų aptarimas ... 23 12. Išvados ... 25 13. Praktinės rekomendacijos ... 26 14. Literatūros sąrašas ... 27

3

1.Santrauka

Matas Zabilevičius

„Scintigrafijos naudojant 99mTc-MDP galimybės nustatant kelio ir klubo sąnarių infekciją po sąnario endoprotezavimo“

Darbo tikslas. Įvertinti kaulų scintigrafijos naudojant 99mTc-MDP reikšmę nustatant protezuoto kelio ar klubo sąnario infekciją kaip skausmo priežastį po sąnario endoprotezavimo.

Darbo uždaviniai. 1. Įvertinti tyrimo jautrumą ir specifiškumą nustatant protezuoto klubo sąnario

infekciją. 2. Įvertinti tyrimo jautrumą ir specifiškumą nustatant protezuoto kelio sąnario infekciją. 3. Palyginti tyrimo jautrumą ir specifiškumą protezuotų kelio ir klubo sąnarių infekcijai nustatyti. 4.

Įvertinti kraujo uždegiminių rodiklių reikšmę infekcijos, išklibimo ir nenustatytos skausmo priežasties metu.

Metodika. Tyrime analizuoti 50 suaugusių pacientų duomenys. Pacientai po atliktos klubo ar kelio sąnario endoprotezavimo operacijos jaučia skausmą ir nėra aiški skausmo priežastis ir diagnozė. Duomenys buvo surinkti retrospektyviai iš pacientų ligos istorijų. Tyrimai vertinti remiantis radiologų išvadomis, revizinės operacijos diagnozė buvo vertinta pagal operacijos aprašymą ir ortopedo pateiktą išvadą. Įvertintas tyrimo jautrumas ir specifiškumas. Jautrumas ir specifiškumas buvo skaičiuotas naudojantis standartinėmis formulėmis. Duomenys analizuoti naudojant Microsoft Office Excel 2013 ir SPSS 17.0 versijos programas.

Rezultatai. Kaulų scintigrafijos naudojant 99m_{Tc-MDP tyrimo specifiškumas nustatant protezuoto}

klubo sąnario infekciją 81,82%, o tyrimo jautrumas 100%. Kaulų scintigrafijos naudojant 99m_Tc-MDP

tyrimo specifiškumas nustatant protezuoto kelio sąnario infekciją 60%, o tyrimo jautrumas 84,62%.

Išvados. 1. Kaulų scintigrafijos naudojant 99m_{Tc-MDP diagnozuojant protezuoto klubo sąnario}

infekciją jautrumas 100%, o specifiškumas 81,82%. 2. Kaulų scintigrafija naudojant 99m_{Tc-MDP nustatant}

protezuoto kelio sąnario infekciją jautri 84,62%, o specifiška 60%. 3. Kaulų scintigrafijos naudojant

99m_{Tc-MDP tyrimas yra jautresnis ir specifiškesnis nustatant endoprotezuoto klubo sąnario infekciją nei}

nustatant endoprotezuoto kelio sąnario infekciją. 4. Kraujo uždegiminio rodiklio CRB reikšmės statistiškai reikšmingai skiriasi infekcijos, išklibimo ir nesant patologinių pokyčių. Leukocitų ir ENG reikšmės statistiškai reikšmingai nesiskyrė nustačius infekciją, išklibimą ar neradus jokių pokyčių.

4

2. Summary

Matas Zabilevičius. Master's thesis. „Bone Scan using 99mTc-MDP to detect prosthetic knee or hip joint infection after joint arthroplasty“

Aim.To evaluate bone scan results, using 99mTc-MDP by detecting prosthetic knee or hip joint infection as the source of symptomatic bone pain after joint arthroplasties.

Tasks. 1. Evaluate the sensitivity and specificity of bone scan in detecting hip joint infection after hip replacement. 2. Evaluate the sensitivity and specificity of bone scan in detecting knee joint infection after knee replacement. 3. Compare the sensitivity and specificity of bone scan in detecting prosthetic knee or hip joint infection. 4. Evaluate blood inflammation rates, loosening, infection or undetected pain, when making a diagnosis of prosthetic knee or hip joint infection, particularly in clinically apparent infections.

Methods. The database of 50 patients have been analyzed within the study. The undetected pain was surveyed after hip or knee replacement. The data was collected from medical histories of the patients for retrospective medical record review. Research studies was carried out based on radiology report conclusions; diagnosis of revision surgery was based on surgery records as well as conclusions provided by the orthopedist. We have evaluated sensitivity and specificity of knee and hip joints as well as sensitivity and specificity in determining knee and hip infection. Data was analyzed using Microsoft Office Excel 2013 and SPSS 17.0 software.

Results. Bone scintigraphy using 99mTc-MDP in detecting knee joint infection after total arthroplasty resulted in specificity of 60%, whereas sensitivity-84,62%.Bone scintigraphy using 99mTc-MDP in detecting hip joint infection after total arthroplasty resulted in specificity of 81,82%, sensitivity-100%.

Conclusions. 1. Bone scintigraphy using 99mTc-MDP in detecting hip joint infection resulted in specificity of 81,82%, sensitivity-100%. 2. Bone scintigraphy using 99mTc-MDP in detecting knee joint infection resulted in specificity of 60%, sensitivity-84,62%. 3. Bone scan using 99mTc-MDP is more sensitive and specific in detecting hip joint infection in comparison to detecting knee joint infection. 4. The results of C-reactive protein (CRP) blood test statistically significantly differ in case of infection, loosening or without pathological changes. The level of leukocytes and the erythrocyte sedimentation rate (ESR) statistically do not differ significantly after infection or loosening have been found, also, in case no changes have been detected.

5

3. Interesų konfliktas

Interesų konflikto darbe nebuvo, darbo niekas nerėmė finansiškai.

4. Bioetikos leidimas

Leidimą tyrimui atlikti suteikė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris BEC – MF – 431. Leidimas išduotas 2017-05-08.

6

5. Santrumpos

CRB – C reaktyvus baltymas; ENG – Eritrocitų nusėdimo greitis;

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos; MBq – megabekerelis;

TPV – Teigiama prognostinė vertė; NPV – Neigiama prognostinė vertė;

RKT/KT – Radionuklidinė kompiuterinė tomografija/Kompiuterinė tomografija; LSER – Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registras;

TT – teisingai teigiamas; TN – teisingai neigiamas; KT – klaidingai teigiamas; KN –klaidingai neigiamas;

7

6. Įvadas

Temos aktualumas. Pasaulyje kiekvienais metais daugėja atliekamų kelio ir klubo sąnario endoprotezavimo operacijų. Šios operacijos daugeliu atvejų yra labai sėkmingos, pašalinančios skausmus, atkuriančios judėjimo funkciją, ir pagerinančios paciento gyvenimo kokybę. Tačiau tiek literatūroje, tiek praktikoje yra kalbama apie atvejus, kai po operacijos išlieka skausmas sąnario srityje. Chirurgams yra svarbu nustatyti, ar skausmas atsiranda dėl infekcinio proceso, dar vadinamo septiniu išklibimu, ar dėl mechaninių endoprotezo pokyčių. Diferencijuoti infekciją nuo išklibimo yra sudėtinga, tačiau būtina, nes yra taikoma skirtinga gydymo taktika kiekvienu atveju. Šiuo metu nėra visuotinai priimto laboratorinio ar instrumentinio tyrimo, kuris būtų laikomas “auksiniu standartu” nustatant periprostetinę infekciją. Šiame darbe nagrinėjama kaulų scintigrafijos naudojant 99m_{Tc-MDP galimybė nustatyti infekciją kaip galimą}

protezuoto sąnario skausmo priežastį.

Tyrimo problema. Išliekantis skausmas protezuoto sąnario srityje po operacijos užsienio literatūroje vertintas daugelio tyrėjų. Skausmas nurodomas kaip pagrindinis simptomas po nepasisekusios protezavimo operacijos. Išskiriamos trys skausmo priežastys: infekcija, išklibimas ir nenustatyta priežastis. Nėra vieno tyrimo, kuris galėtų tiksliai nustatyti skausmo priežastį, tačiau daugelis užsienio tyrėjų kaulų scintigrafiją naudojant 99m_{Tc-MDP laiko vienu jautriausių tyrimų infekcijos priežasčiai}

nustatyti.

Tyrimo teorinė ir praktinė reikšmė. Jau daugiau kaip 30 metų kaulų scintigrafiją naudojant

99m_{Tc-MDP yra mėginama pritaikyti nustatant periprostetines infekcijas. Yra atlikta daug tyrimų, kurių}

rezultatai yra nevienareikšmiai. Šis tyrimas padės įvertinti, ar šis radiologijos metodas padeda nustatyti infekcijos kaip skausmo po endoprotezavimo priežastį.

Tyrimo tikslas. Įvertinti kaulų scintigrafijos naudojant 99mTc-MDP reikšmę nustatant protezuoto kelio ar klubo sąnario infekciją kaip skausmo priežastį po sąnario endoprotezavimo.

8

7. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai

Darbo tikslas. Įvertinti kaulų scintigrafijos naudojant 99mTc-MDP reikšmę nustatant protezuoto kelio ar klubo sąnario infekciją kaip skausmo priežastį po sąnario endoprotezavimo.

Darbo uždaviniai:

1) Įvertinti tyrimo jautrumą ir specifiškumą nustatant protezuoto klubo sąnario infekciją. 2) Įvertinti tyrimo jautrumą ir specifiškumą nustatant protezuoto kelio sąnario infekciją.

3) Palyginti tyrimo jautrumą ir specifiškumą protezuotų kelio ir klubo sąnarių infekcijai nustatyti. 4) Įvertinti kraujo uždegiminių rodiklių reikšmę infekcijos, išklibimo ir nenustatytos skausmo

9

8. Literatūros apžvalga

Sąnarių endoprotezavimo epidemiologija

Klubo ir kelio sąnariai yra dažniausiai protezuojami sąnariai. Valstybinės ligonių kasos duomenimis Lietuvoje 2017 metais atliktos 4884 pirminės klubo sąnario endoprotezavimo operacijos ir 3710 pirminės kelio sąnario endoprotezavimo operacijos [1]. Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registro (LSER) duomenimis, 2011 – 2015 metais atliktos 12711 klubo sąnario endoprotezavimo operacijos ir 7675 kelio sąnario endoprotezavimo operacijos [2]. Remiantis šiais šaltiniais, Lietuvoje stebimas žymus protezuotų sąnarių skaičiaus augimas. 2011 – 2015 metais atlikta 12711 pirminių klubo sąnario operacijų, o 2017 metais net 4884 pirminės klubo sąnario endoprotezavimo operacijos. Ta pati tendencija matoma ir protezuojant kelio sąnarį. 2011 – 2015 metais atliktos 7675 kelio sąnario endoprotezavimo operacijos, o vien tik 2017 metais atlikta net 3710 kelio endoprotezavimo operacijų. [1, 2]. Nuo 2011 metų iš 12711 pacientų, kuriems atliktos pirminės klubo sąnario endoprotezavimo operacijos, iki 2015 12 31 atliktos 344 revizinės operacijos [2]. LSER duomenimis, atlikti revizinę klubo sąnario operaciją dažniausios priežastys: išnirimas 60%, gūžduobinio komponento išklibimas 15%, infekcija 13%, periprostetinis lūžis 8%, šlaunikaulio komponento išklibimas 3%, abiejų komponentų išklibimas 1% ir kitos priežastys 1% [2]. 2011 – 2015 metais atliktos 348 revizinės kelio sąnario operacijos, dažniausios jų priežastys: infekcija 30,46%, blauzdikaulinio komponento išklibimas 25,57%, šlaunikaulio komponento išklibimas 7,18%, neaiškus skausmas 4,89%, raiščių nestabilumas 4,31%, girnelės skausmas 3,45%, judesių ribotumas 3,16%, techninės klaidos 2,3%, išnirimas 2,01%, implanto lūžis 1,44%, progresuojanti artrozė 0,86% ir kitos priežastys 14,37% [2]. Klubo ir kelio sąnario artroplastikos yra dažniausiai atliekamos ortopedinės endoprotezavimo operacijos, kurių skaičius nuolatos auga. Nesenai atliktais skaičiavimais, JAV 2009 metais buvo atlikta 620 000 kelio sąnario artroplastikų ir 285 000 klubo sąnario artroplastikų [8]. Yra paskaičiuota, jog iki 2030 metų JAV bus atlikta apie 3,48 mln. kelio artroplastikų ir 572 000 klubo sąnario artroplastikų. Kasmet net 6% - 12% šių operacijų bus revizinės artroplastikos [8,28].

Komplikacijos po sąnario endoprotezavimo (artroplastikos)

Poreikis diagnozuoti komplikacijas po pilnos sąnario artroplastikos nepaliaujamai didėja kiekvienais metais, nes yra atliekama vis daugiau sąnarių keitimo operacijų [5]. Didžioji dalis sąnario

10 keitimo operacijų yra sėkmingos, panaikinančios skausmą bei pagerinančios judėjimo funkciją. Vis dėlto įvyksta komplikacijų, dažniausios yra protezo išklibimas ir infekcija [3]. Protezuoto sąnario infekcija yra žinoma kaip periprostetinė infekcija. Ši infekcija apima protezuotą sąnarį ir gretimus audinius [4]. Šios infekcijos yra retos apatinės galūnės protezuotų sąnarių chirurgijoje. Infekcinės komplikacijos atsiranda 1% - 3% visų pirminiu būdu protezuotų sąnarių [4,9,15]. Kelio sąnario infekcija po pirminio protezavimo atsiranda dažniau nei po pirminio klubo sąnario protezavimo. Periprostetinė infekcija yra pagrindinė priežastis atlikti revizinę operaciją po pilnos kelio sąnario artroplastikos ir trečia pagal dažnumą priežastis po pilnos klubo sąnario artroplastikos [6]. Bozic su bendraautoriais nustatė, jog dažniausios priežastys atlikti revizinę operaciją po pilnos kelio sąnario artroplastikos buvo: infekcija 25,2%, mechaninis laisvumas 16,1%, implanto lūžis 9,7%, kita mechaninė protezo komplikacija 8,7%, dislokacija 7,1%, kita 6,7%, implanto paviršiaus susidėvėjimas 4,9%, periprostetinė osteolizė 3,2%, periprostetinis lūžis 1,5% [29]. Pati dažniausia priežastis atlikti revizinę operaciją po totalinės klubo sąnario artroplastikos buvo: aseptinis laisvumas 71,8%, dislokacija 8,8%, periprostetinė infekcija 8,1%, periprostetinis lūžis 6,9%, implanto lūžis 1,5%, tik skausmas 0,4% ir kitos 0,3% [23]. Periprostetinių infekcijų dažnis po revizinės operacijos yra gerokai didesnis nei po pirminės sąnario artroplastikos [5, 6, 9]. Po revizinės operacijos sąnarių infekcijos dažnis siekia iki 5% [3, 6, 12]. Po pirminės sąnario artroplastikos infekcijos dažnis siekia iki 3% [4, 9, 15]. Infekcijos klasifikuojamos kaip ankstyvosios, jeigu jos įvyksta per pirmus 3 mėnesius po pilnos sąnario artroplastikos, ir dažniausiai yra išorinės kontaminacijos rezultatas. Poūmės infekcijos įvyksta po operacijos praėjus nuo 3 iki 24 mėnesių ir yra sukeltos mažo virulentiškumo patogenų, kuriais buvo užterštas implantas operacijos metu. Vėlyvosios infekcijos įvyksta praėjus daugiau nei 2 metams po operacijos [6, 10]. Šios infekcijos yra sunkiai diferencijuojamos nuo mechaninio laisvumo, nes progresuoja neišreikštai ir sukelia panašius simptomus [6, 10]. Labai svarbu atskirti aseptinį laisvumą nuo infekcijos, nes šių komplikacijų gydymas yra skirtingas [3, 9]. Nustačius aseptinį laisvumą, yra atliekama vieno etapo revizinė operacija, kurios metu yra pakeičiamas protezas ir atstatoma sutrikusi sąnario funkcija. Tačiau infekcijos atveju gydymas yra ilgas, reikalinga ilgalaikė antibiotikoterapija sukėlėjui panaikinti, taip pat atliekamos dviejų etapų revizinės operacijos. Pirmojo etapo metu pašalinamas infekcijos apimtas protezas ir įdedami intarpai, padengti antibiotikais, antrojo etapo metu yra pašalinami intarpai ir atliekama revizinė sąnario artroplastika [6]. Diagnozuoti protezuoto sąnario infekciją yra sudėtinga. Skausmas yra dažniausias simptomas, kuriuo skundžiasi 90-100% pacientų, kuriems diagnozuojama protezuoto sąnario infekcija [4]. Remiantis Wylde et al. autoriai teigia, jog apklausos duomenimis, išliekantis skausmas po sąnario keitimo yra didelė problema, kuri paveikia nuo 7% iki 20% pacientų po kelio sąnario keitimo ir nuo 2% iki 8% pacientų po klubo sąnario keitimo.

11 Apibendrindami studiją autoriai teigė, jog skausmas dažniausiai yra silpnas ar vidutinis ir gerokai mažesnis negu iki operacijos [11]. Nėra visai aišku, ar besitęsiantis skausmas po sąnario artroplastikos yra kai kurių pacientų skausmo netoleravimas, ar tiesiog skausmą reikia laikyti pooperacine komplikacija dėl mechaninio ar septinio pažeidimo [11]. Kai kuriems pacientams labai sunku diagnozuoti skausmo kilmę, todėl idiopatinio skausmo būklė vadinama „skausmingas protezas“ [11]. Kad skausmas yra intensyvus ar labai intensyvus 3 – 4 metų laikotarpiu, skundėsi 15% pacientų po kelio sąnario endoprotezavimo ir 6% po klubo sąnario endoprotezavimo, todėl reikia skirti ypatingą dėmesį skausmo priežasčiai nustatyti [7, 11]. Tokie simptomai kaip karščiavimas, eritema, sąnario tinimas yra pastebimi ūmios infekcijos metu, tačiau šių simptomų nėra esant lėtinei sąnario infekcijai [4].

Leukocitozė yra silpnas prognostinis sąnario infekcijos veiksnys. Eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) ir C reaktyvusis baltymas (CRB) yra svarbesni diagnozuojant apatinės galūnės protezuoto sąnario infekciją, tačiau ENG ir CRB reikšmės visada yra padidėję po operacijos. ENG reikšmė padidėja per pirmąją savaitę po operacijos ir gali išlikti padidėjusi net metus laiko, o CRB reikšmė pasiekia piką jau antrą dieną ir išlieka pakilusi dar 3 savaites po operacijos [4]. Dėl panašių simptomų, pastebimų aseptinio laisvumo ir infekcijos metu, gydytojams yra sunku nuspręsti, kokį gydymą pasirinkti [5]. Teisingas terapinis gydymas dažnai remiasi tiksliu aseptinio laisvumo atskyrimu nuo infekcijos, tačiau tai pavyksta ne visada. Kitų ženklų ir infekcijos požymių, išskyrus skausmą, dažnai trūksta. Laboratoriniai tyrimai leidžia įtarti infekciją, tačiau jos nepatvirtina. Sąnario aspiracija ir bakterijų auginimas mitybinėse terpėse yra galutinis ikioperacinis tyrimas, kuris yra specifiškas, tačiau jo jautrumas yra įvairus. Autoriaus teigimu, analizuotose studijose specifiškumas varijuoja 50% - 93%, o jautrumas 82% - 97% [6]. Del Arco ir bendraautorių teigimu, bakterijų išauginimas pasėlyje iš sąnario skysčio yra 56% - 75% jautrus ir 95% - 100% specifiškas. Gauti geros kokybės mėginį yra labai svarbu siekiant tikslaus mikrobiologinio pasėlio rezultato. Mėginys bakterijoms išauginti turi būti paimtas iki pradedant gydymą antibiotikais. Yra labai svarbu išvengti mėginio užteršimo odos floros mikroorganizmais [21].

Paprasta rentgenograma yra žemo specifiškumo ir žemo jautrumo tyrimas diagnozuojant infekciją, kuri yra susijusi su protezuotu sąnariu [20]. Diagnozuoti protezuoto sąnario infekciją naudojant kompiuterinę tomografiją (KT) ar magnetinio rezonanso tyrimą (MRT) yra sudėtinga, nes šių tyrimų tikslumas yra ribojamas protezo keliamų artefaktų. Nors yra neferomagnetinių implantų, kurie sukelia minimalius artefaktus atliekant MRT tyrimą, tačiau šie implantai nėra dažnai naudojami [20]. Nepaisant didėjančio klinikinių, laboratorinių, radiologinių vaizdinių tyrimų prieinamumo, diagnozuoti ortopedinio implanto infekciją yra sudėtinga ir šiuo metu nėra „auksinio standarto“, kaip tai atlikti. Reikia įvertinti visų tyrimų rezultatus ir tik tuomet galima patvirtinti arba paneigti, kad yra infekcija [6].

12 Kaulų scintigrafijos metodo aptarimas

Branduolinės medicinos tyrimai jau daug metų suteikia naudingos informacijos apie skausmingą sąnarį po endoprotezavimo [12]. Tyrimai radionuklidais yra informatyvūs vertinant skausmingą sąnarį po endoprotezavimo, ypač įtariant infekciją [4]. Kaulų scintigrafija yra plačiai prieinama ir sąlyginai nebrangi. Trijų fazių kaulų scintigrafija yra labiausiai paplitęs branduolinės medicinos vaizdavimo būdas diagnozuojant protezuoto sąnario infekciją. [13]. Trijų fazių scintigrafijos metu yra pateikiami vaizdai. Pirmos fazės metu, kitaip dar vadinamos kraujagysline faze, ir antrosios fazės, dar vadinamos minkštųjų audinių faze, metu. Atidėtosios, arba kaulinės, fazės metu matomas statinis dominančios srities ir viso kūno vaizdas [14]. Kraujagyslinės fazės vaizdai gaunami intraveninės injekcijos metu. Minktšųjų audinių fazės metu matomas radiofarmacinio preparato pasiskirstymas dominančioje srityje per pirmąsias 5 – 10 minučių po injekcijos [14]. Kaulinės fazės metu dominančios srities vaizdai yra gaunami praėjus 2 – 4 valandoms po intraveninės radiofarmacinio preparato injekcijos, taip pat yra galimybė atlikti RKT/KT tyrimą, kuris padeda geriau anatomiškai lokalizuoti pažeidimus [13, 14]. Dažniausiai naudojami radiofarmaciniai preparatai atliekant kaulų scintigrafiją yra 99m_{Tc žymėti difosfonatai: metileno}

difosfonatas (MDP), hidroksietileno difosfonatas (HDP) [13, 14, 15]. Kaulų scintigrafijos metu vidutinis vienos intraveninės injekcijos radioaktyvumas yra apie 500MBq. [14]. Po intraveninės injekcijos bifosfonatų plazmos klirensas yra bieksponentinis ir vyksta kaupimas kauluose, o eliminuojami bifosfonatai su šlapimu. Praėjus 4 valandoms po injekcijos maždaug 50 – 60% suleisto kiekio yra sukaupiama kauluose, o nesurišta bifosfonatų frakcija 34% yra išskiriama su šlapimu, tik likę 6% išlieka kraujotakoje. Radiofarmacinio preparato eliminacija per gastrointestinalinį traktą yra visai nereiškminga. Maksimalus radiofarmacinio preparato kaupimas pasiekiamas per valandą po injekcijos ir toks išlieka iki 72 valandų po injekcijos [14]. Scintigrafijos metu naudojami radiofarmaciniai preparatai selektyviai kaupiasi kaulo mineralinio matrikso paviršiuje, ypač didelio osteoblastinio aktyvumo vietose. Difosfonatų kaupimasis korealiuoja su kraujotakos intensyvumu bei su nauju kaulo formavimusi – kaliusu [13]. Taigi, priežastys, greitinančios naujo kaulinio audinio formavimąsi įskaitant pooperacinį fiziologinį kaulo remodeliavimąsi, patologinės būklės, tokios kaip lūžis, heterotopinis sukaulėjimas, aseptinis laisvumas ar infekcija, taip pat navikai, metastazės, Pedžeto liga padidina radiofarmacinio preparato kaupimąsi kaulų scintigrafijos metu [15]. Dėl šios priežasties trijų fazių kaulų scintigrafija yra jautrus, tačiau mažiau specifiškas tyrimas diagnozuojant protezuoto sąnario infekciją [13,14]. Literatūros duomenys apie šio tyrimo diagnostinį efektyvumą varijuoja, todėl šie neatitikimai gali būti sukelti keleto priežasčių: pirma, naudojami skirtingi interpretavimo kriterijai - kiekybinė analizė prieš kokybinę, antra, lyginami skirtingi

13 sąnarių protezai, kelio ir klubo, skirtingų rūšių, cementinis su becemenčiu, seno tipo protezai lyginami su naujo tipo. Šios priežastys veikia tiek kaupimo laipsnį, tiek patį kaupimo būdą. Taip pat verta paminėti, jog pirmaisiais metais po protezavimo, kai įvyksta apie du trečdaliai visų protezuotų sąnarių infekcijų, periprostetinis kaupimas yra toks variabilus, jog tik visiškai be patologinių pokyčių kaulų scintigrafijos tyrimo rezultatas, kuris yra retas klinikinėje praktikoje, suteikia naudingos informacijos [15]. Vertinant kaulų scintigrafiją, svarbu tai, jog tyrimas gali būti teigiamas praėjus 2 metams po klubo sąnario protezavimo ir praėjus 5 metams po kelio sąnario protezavimo, atliekant scintigrafiją gali būti matoma fiziologinė kaulo remodeliacija po atlikto protezavimo ir dėl šios priežasties tyrimas gali būti įvertintas klaidingai teigiamai [13]. Trijų fazių scintigrafija atliekama įtariant septinį laisvumą, infekciją ar mechanines komplikacijas po vidinės ilgųjų kaulų fiksacijos bei atliktos kelio, klubo ar peties sąnario artroplastikos [14]. Taip pat nurodoma, jog vaisingo amžiaus moterims turi būti eksliuduotas nėštumo faktas prieš atliekant šį tyrimą. Nėščiai ar kūdikį žindančiai moteriai šio tyrimo atlikti nerekomenduojama [14].

Jau atliktų kaulų scintigrafijos studijų rezultatai bei jų aptarimas

Aprašyta daug bandymų, modifikuojančių kaulų scintigrafijos atlikimą, ypač tiriant radiofarmacinio perparato kaupimą apie protezą [6]. Williamson ir kiti svarstė, jog difuzinis kaupimas apie klubo protezo kontūrą įrodo infekcijos buvimą, o židininis kaupimas yra būdingas protezo laisvumui [6, 16]. Williams ir kiti tyrėjai suabejojo šiomis išvadomis ir pažymėjo, jog difuzinis kaupimas gali būti stebimas tiek septinio, tiek aseptinio laisvumo metu [6]. Atliekant kaulų scintigrafiją kaip trijų fazių tyrimą buvo bandoma pagerinti šio tyrimo specifiškumą diagnozuojant protezuoto sąnario infekciją [4]. Nagoya ir bendraautoriai nustatė, jog diagnozuojant protezuoto klubo sąnario infekciją trijų fazių scintigrafijos tyrimo jautrumas 88%, o specifiškumas 90% [4, 17]. Daugelio kitų atliktų studijų rezultatai nebuvo tokie geri kaip minėtos studijos metu [4]. Magnuson su bendraautoriais išnagrinėjo 49 skausmingus apatinės galūnės sąnarius po endoprotezavimo ir nustatė, jog trijų fazių scintigrafijos jautrumas 100%, tačiau specifiškumas tik 18% diagnozuojant protezuoto sąnario infekciją. Šio tyrimo metu nebuvo surinkti duomenys, prieš kiek laiko atliktas protezavimas [4,27]. Reinartz su bendraautoriais tyrė pacientus, kurie skundėsi skausmu po klubo artroplastikos. Atrinkti pacientai, kuriems artroplastika atlikta bent prieš 6 mėnesius iki kaulų scintigrafijos tyrimo, gautas rezultatas, kad trijų fazių scintigrafijos jautrumas 68%, o specifiškumas 78% nustatant klubo sąnario protezo infekciją [4, 26]. Zhengxiao Ouyang su bendraautoriais iššanalizavo 20 straipsnių ir nustatė, jog trijų fazių scintigrafijos jautrumas ir

14 specifiškumas nustatant sąnario infekciją po protezavimo yra didesnis klubo (81% ir 78%, atitinkamai), nei kelio (75% ir 55%, atitinkamai) sąnario infekcijos metu [5]. Pucar su bendraautoriais studijoje, atliktoje 2015 – 2016 metais, analizavo 45 pacientų duomenis, kuriems atlikta kelio arba klubo sąnario protezavimas, po kurio pacientai skundėsi skausmu bei sutrikusia sąnario funkcija. Nustatant protezuoto sąnario infekciją, atlikus trijų fazių scintigrafiją gautas tyrimo jautrumas 90%, o specifiškumas tik 69,7% [18]. Panašius duomenis gavo ir Verberne su bendraautoriais atlikę įvairių radiologinių tyrimų metaanalizę nustatant periprostetinę infekciją po kelio sąnario protezavimo. Atliktoje metaanalizėje paaiškėjo, jog trijų fazių kaulų scintigrafijos jautrumas 93%, o tyrimo specifiškumas 56%. Taip pat šioje metaanlizėje autoriai nurodo, jog trijų fazių kaulų scintigrafija yra mažiau specifiška už kitus tyrimus: leukocitų žymėtų 111_{In scintigrafiją, kaulų čiulpų scintigrafiją, antigranuliocitų scintigrafiją bei pozitronų}

emisijos tomografiją naudojant 18F-fluorodeoksigliukozę. Tačiau autoriai nurodo, jog trijų fazių kaulų scintigrafijos naudojant 99mTc-MDP jautrumas yra aukštas [19]. Didesnis tyrimo specifiškumas yra gaunamas naudojant žymėtus leukocitus. Brammen su bendraautoriais nurodo, jog leukocitų žymėtų

99m_{Tc-HmPAO scintigrafijos jautrumas 60%, specifiškumas 97% ir diagnostinis tikslumas 90% nustatant}

15

9. Tyrimo metodika

Tyrimo planavimas. Tyrimas planuotas ir atliktas LSMU KK Radiologijos klinikoje, tyrimo duomenims surinkti naudotos LSMU KK Ortopedijos – traumatologijos skyriaus ligos istorijos.

Tyrimo objektas. Tyrime analizuota 50 pacientų duomenys, kuriems 2010 – 2016 metais LSMU KK Radiologijos klinikoje buvo atlikta kaulų scintigrafija naudojant 99mTc-MDP ir bandyta nustatyti, kas sukelia protezuoto sąnario skausmą.

Tiriamųjų atranka. Pacientai į tyrimą buvo įtraukiami pagal šiuos kriterijus: pacientui yra protezuotas kelio arba klubo sąnarys, pacientas yra pilnametis asmuo, pacientas jaučia skausmą protezuoto sąnario srityje, tačiau vien pagal klinikinius požymius sunku diagnozuoti skausmo priežastį. Pacientai, kurie neatitiko šių kriterijų, nebuvo įtraukti į tyrimą.

Tyrimo metodai. Šiame darbe nagrinėti pacientų tyrimų ir gydymo duomenys yra retrospektyviai surinkti iš LSMU KK Ortopedijos – traumatologijos skyriaus ligos istorijų. Atrinkti pacientai, kuriems po kelio ar klubo sąnario endoprotezavimo išlieka skausmas. Visiems pacientams buvo atlikta trijų fazių kaulų scintigrafija naudojant 99m_{Tc-MDP ir ją papildant tiriamo sąnario RKT/KT (toliau vartosime}

terminą trijų fazių kaulų scintigrafija). Atliekant scintigrafiją į veną sušvirkšta 500 Mbq 99m_Tc-MDP.

Trijų fazių kaulų scintigrafija atlikta pagal standartinį protokolą, atlikus viso kūno scintigrafiją (trečia fazė) atlikta tiriamo sąnario srities RKT/KT. Retrospektyviai surinkti kraujo laboratorinių tyrimų CRB, ENG ir leukocitų kiekio rezultatai, instrumentinių tyrimų: rentgenogramų, scintigrafijos aprašymai iš ligos istorijų. Tyrimas atliktas vertinant retrospektyviai surinktus duomenimis iš ligos istorijų. Tyrime naudota preliminari diagnozė, scintigrafijos duomenys pakartotiniai nebuvo įvertinti, išvada padaryta pagal scintigrafijos aprašymą tyrimą vykdžiusio radiologo, pooperaciniai duomenys ir galutinė diagnozė vertinta iš ligos istorijoje esančio operacijos aprašymo bei epikrizėje rastų duomenų.

Duomenų analizės metodai. Tyrimo duomenys analizuoti naudojant Microsoft Office Excel 2013 ir SPSS 17.0 versijos programomis. Taikyta aprašomoji duomenų statistika, skaičiai pateikti absoliučiaisiais ir procentiniais dydžiais, aritmetiniai vidurkiai pateikti su standartiniu nuokrypiu. Tyrimo jautrumas ir specifiškumas, teigiama/ neigiama prognostinė vertė skaičiuota naudojant standartines formules, jose a raidė atitinka teisingai teigiamą rezultatą, b klaidingai neigiamą rezultatą, c klaidingai teigiamą rezultatą, d teisingai neigiamą rezultatą. Jautrumo formulė 𝑎

𝑎+𝑏 , specifiškumo 𝑑

𝑐+𝑑 [30]. Taikyta

16

10. Rezultatai

Iš viso analizuota 50 pacientų duomenys. Iš jų 21 (42%) buvo vyras ir 29 (58%) buvo moterys. Pats jauniausias tirtas pacientas buvo 43 metų vyras, o pats vyriausias tirtas pacientas buvo 89 metų vyras. Pacientų amžiaus vidurkis 69.68 ± 10.45 m.; Vyrų amžiaus vidurkis 70.80 ± 11.33 m. Moterų amžiaus vidurkis 68.86 ± 9.88 m. Jauniausia moteris 46 metai, o vyriausia moteris 88 metai. Pateikiama visų tirtų vyrų ir moterų pasiskirstymas pagal amžių 1 paveiksle.

1 paveikslas. Tyrime dalyvavusių pacientų pasiskirstymas pagal amžių.

Skausmu skundėsi visi tiriamieji, sąnario patinimas vargino daugelį pacientų, beveik visi pacientai skundėsi sumažėjusia sąnario judesio amplitude. 2 paveiksle pateikiami duomenys, kokie nusiskundimai ir kaip dažnai vargino tiriamuosius.

17

2 paveikslas. Tiriamuosius varginę nusiskundimai.

Tiriamiesiems buvo protezuoti 27 klubo sąnariai ir 23 kelio sąnariai. Tiriamųjų pasiskirtymas pagal protezuoto sąnario lokalizaciją ir lytį pateikiamas 3 paveiksle.

3 paveikslas. Protezuoto sąnario lokalizacija. Atvejų skaičius.

Nagrinėjant skausmingus kelio ir klubo sąnarius po endoprotezavimo nustatyta preliminari diagnozė buvo infekcija arba išklibimas. Atlikus trijų fazių kaulų scintigrafiją diagnozė pasikeitė, sąnario infekcija nustatyta 2 atvejais daugiau nei preliminarios diagnozės metu, o išklibimų 20 atvejų mažiau nei preliminarios diagnozės metu ir jokių patologinių pokyčių nerasta 18 atvejų. Atlikus revizinę endoprotezuoto sąnario operaciją diagnozės dar kartą pasikeitė. Nustatyta 2 sąnario infekcijos atvejais daugiau lyginant su diagnoze po scintigrafijos ir 5 išklibimo atvejais daugiau lyginant su diagnoze po

100% 48% 90% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Skausmas Patinimas Sumažėjusi judesio

amplitudė 14 7 13 16 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Klubas Kelis Vyrai Moterys

18 scintigrafijos. Iš viso atlikta 39 revizinės operacijos ir 11 atvejų nuspręsta pacientus gydyti ambulatoriškai. Nustatyta protezuotų kelių ir klubo sąnarių preliminari diagnozė, diagnozė po scintigrafijos, diagnozė po revizinės operacijos atsispindi 4 paveiksle.

4 paveikslas. Esant klubo arba kelio skausmui nustatytos preliminarios diagnozės, diagnozės po scintigrafijos ir diagnozės po operacijos atvejų skaičius.

Nagrinėjant skausmingus kelio sąnarius po endoprotezavimo nustatyta preliminari diagnozė buvo infekcija arba išklibimas. Atlikus trijų fazių kaulų scintigrafiją diagnozė pasikeitė, sąnario infekcija nustatyta 4 atvejais daugiau nei preliminarios diagnozės metu, o sąnario išklibimų net 12 atvejų mažiau nei preliminarios diagnozės metu ir jokių patologinių pokyčių scintigrafijos metu nerasta 8 atvejais. Atlikus revizinę endoprotezuoto kelio sąnario operaciją nustatyta tiek pat infekcijos atvejų, kiek ir atlikus kaulų scintigrafiją, tačiau revizinės operacijos metu nustatyta 3 išklibimo atvejais daugiau lyginant su diagnoze po scintigrafijos. Nustatytos protezuotų skausmingų kelio sąnarių preliminarios diagnozės, diagnozės po scintigrafijos ir diagnozės po revizinės operacijos pateiktos 5 paveiksle.

21 29 23 9 18 25 14 11 0 5 10 15 20 25 30 35

Infekcija Išklibimas Nėra patologinių pokyčių Nebuvo operacijos

19

5 paveikslas. Esant kelio skausmui nustatytos preliminarios diagnozės, diagnozės po scintigrafijos, diagnozės po operacijos atvejų skaičius.

Nagrinėjant skausmingus klubo sąnarius po endoprotezavimo nustatyta preliminari diagnozė buvo infekcija arba išklibimas. Atlikus trijų fazių kaulų scintigrafiją diagnozė pasikeitė, sąnario infekcija nustatyta 2 atvejais mažiau nei preliminarios diagnozės metu, o sąnario išklibimų net 8 atvejais mažiau nei preliminarios diagnozės metu, jokių patologinių pokyčių scintigrafijos metu nerasta 10 atvejų. Atlikus revizines endoprotezuotų klubo sąnarių operacijas nustatyta 2 infekcijos atvejais daugiau nei klubo sąnarių scintigrafijos metu. Taip pat revizinių klubo sąnarių operacijų metu diagnozuota 2 išklibimo atvejais daugiau nei klubo sąnarių scintigrafijos metu. Nustatytos protezuotų skausmingų klubų preliminarios diagnozės, diagnozės po scintigrafijos ir diagnozės po revizinės operacijos pateiktos 6 paveiksle.

9 14 13 2 8 13 5 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Infekcija Išklibimas Nėra patologinių pokyčių Nebuvo operacijos

20

6 paveikslas. Esant klubo skausmui nustatytos preliminarios diagnozės, diagnozės po scintigrafijos ir diagnozės po operacijos atvejų skaičius.

Iš viso buvo paimta 44 pasėliai iš sąnarių. Visais atvejais, kai scintigrafiškai buvo diagnozuota infekcija, buvo paimtas pasėlis iš sąnario. Bakterijų augimas pasėlyje scintigrafiškai diagnozuotos infekcijos metu buvo 70%. Scintigrafijos metu diagnozavus išklibimą bakterijų augimas pasėlyje buvo 33%. Atlikus scintigrafiją ir neradus jokių pokyčių bakterijos pasėlyje augo 11%. Nebuvo rasta duomenų, kiek atvejų antibiotikoterapija buvo pradėta prieš pasėlį ir kiek po pasėlio.

Buvo įvertinta, kokie uždegiminiai rodikliai yra scintigrafijos metu nustačius infekciją, išklibimą arba neradus pataloginių pokyčių. Esant infekcijos požymiams CRB 126,19 ± 95,18 mg/l, ENG 69,83 ± 29,78 mm/h, leukocitų 10,64 ± 4,13 x109l; scintigrafiškai nustačius išklibimo požymius uždegiminių rodiklių vidurkis yra CRB 28,26 ± 39,89 mg/l, ENG 31,47 ± 19,82 mm/h, leukocitų 9,45 ± 3,2 x109_{l. Kai}

scintigrafijos metu nestebima patologinių pokyčių, uždegiminių rodiklių vidurkis buvo CRB 33,78 ± 57,67 mg/l, ENG 24,88 ± 29,42 mm/h, leukocitų 8,3 ± 2,36 x109l. Atlikus Whitney Mann testą nustatyta, jog CRB reikšmės statistiškai reikšmingai skiriasi scintigrafiškai nustačius infekciją (p<0,001), išklibimą (p<0,001) ar neradus jokių pokyčių (p<0,001). CRB didžiausia reikšmė yra nustačius infekciją, o mažiausia išklibimą (p<0,001). Leukocitų ir ENG reikšmės statistiškai reikšmingai nesiskyrė nustačius

12 15 10 7 10 12 9 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Infekcija Išklibimas Nėra patologinių pokyčių Nebuvo operacijos

21 infekciją, išklibimą ar neradus jokių pokyčių. Infekcinių rodiklių vidurkiai esant skirtingoms diagnozėms parodyti 7 paveiksle.

7 paveikslas. CRB, ENG, leukocitų kiekiai esant skirtingoms diagnozėms.

Infekcijos atveju šansų santykis 1,18 reiškia, jog nustačius preliminarią infekciją ir ją patvirtinus scintigrafiškai, diagnostinė vertė yra pakankama ir šiuo tyrimu pasitikėti galima, o esant išklibimui šansų santykis 2,42 reiškia, jog scintigrafiškai nustačius išklibimą vis tiek išliks abejonių, ar diagnozė yra teisinga, nes vien tik trijų fazių scintigrafijos tyrimas nepatvirtins diagnozės. Rezultatai pateiki 1 lentelėje.

1 lentelė. Šansų santykis, pasikliautinis intervalas, p-dvipusis.

0 20 40 60 80 100 120 140

Infekcija Išklibimas Scintigrafiškai nėra pokyčių

CRB (mg/l) ENG (mm/h) Leukocitai (x10^9l)

Šansų santykis ±95 proc. PI p-dvipusis

Infekcija 1,18 0,97-1,45 0,34155

22 Atliktas tyrimo jautrumo ir specifiškumo vertinimas nustatant infekciją. Buvo atrinkti 39 tiriamieji, kuriems buvo atlikta revizinė operacija, o prieš tai buvo atlikta kaulų scintigrafija naudojant 99mTc-MDP. Rezultatai suskirstyti į 4 grupes: teisingai teigiama (TT), kai scintigrafijos ir revizinės operacijos metu patvirtinta infekcija, teisingai neigiama (TN), kai scintigrafijos ir revizinės operacijos metu infekcijos duomenų nėra, klaidingai teigiama (KT), kai scintigrafijos metu aprašyti infekcijos požymiai, tačiau atlikus revizinę operaciją infekcija atmesta, klaidingai neigiama (KN), kai scintigrafijos metu duomenų už infekciją nebuvo, tačiau operacijos metu rasta infekcijai būdingi požymiai. Atlikus skaičiavimus pagal standartines formules, kurios naudojamos tyrimo specifiškumui ir jautrumui nustatyti, gauti tokie rezultatai: kaulų scintigrafijos naudojant 99m_{Tc-MDP jautrumas protezuoto kelio ar klubo sąnario}

infekcijai nustatyti yra 91,30%, tyrimo specifiškumas nustatant infekciją 75%, tyrimo teigiama prognostinė vertė 84%, tyrimo neigiama prognostinė vertė 85,71%, aprašyto tyrimo tikslumas 84,62%.

Taip pat buvo įvertintas tyrimo jautrumas atskirai tiriant kelio ir klubo sąnarius. Atrinkta 18 pacientų, kuriems buvo atlikta kelio sąnario pakartotinė operacija, o prieš ją buvo atliktas kaulų scintigrafijos tyrimas naudojant 99mTc-MDP. Gauti rezultatai: tyrimo jautrumas nustatant kelio sąnario infekciją 84,62%, tačiau tyrimo specifiškumas 60%, tyrimo tikslumas 77,78%, teigiama prognostinė vertė 84,62%, o neigiama prognostinė vertė 60%.

Taip pat buvo įvertintas tyrimo jautrumas tiriant galimą klubo sąnario infekciją. Buvo atrinktas 21 pacientas, kuriems buvo atlikta klubo sąnario pakartotinė operacija, o prieš ją buvo atliktas kaulų scintigrafijos tyrimas naudojant 99mTc-MDP. Buvo gauta, jog tyrimo jautrumas nustatant klubo sąnario infekciją yra 100%, o tyrimo specifiškumas 81,82%, tyrimo tikslumas 90,48%, tyrimo teigiama prognostinė vertė 83,3%, o neigiama prognostinė vertė 100%.

23

11. Rezultatų aptarimas

Literatūroje nurodoma, jog vienos dažniausiai pasitaikančių komplikacijų po klubo ir kelio sąnario endoprotezavimo yra periprostetinė infekcija, jos dažnis 1% - 3% po pirminio protezavimo [4,9]. Infekcinės komplikacijos po revizinių operacijų įvyksta dar dažniau 3% - 5% atliekamų revizinių operacijų [3, 12]. Jau atliktų tyrimų rezultatai rodo, jog kaulų scintigrafija naudojant 99m_{Tc-MDP yra}

ganėtinai jautrus, tačiau mažiau specifiškas tyrimas nustatant protezuoto sąnario infekciją. Toliau pateikiama lentelė, kurioje parodomi jau atliktų tyrimų rezultatai.

2 lentelė. Pasaulyje atliktų tyrimų rezultatai.

Autoriai, metai Protezuotos vietos Tyrimo jautrumas

Tyrimo specifiškumas

TPV NPV Pacientų skaičius

Nagoya et al.[17] 2008 Klubas 88% 90% 83% 93% 46

Pucar et al.[18] 2016 Kelis arba klubas 90% 69,7% 73% 89% 45

Reinartz et al.[26] 2005 Klubas 68% 78% 52% 86% 63

Tammerman et al.[24] 2006 Klubas 88% 50% 55% 85% 78

Yoldas et al. [25] 2016 Klubas 91% 77% 67% 94% 52

Verberne et al.[19] 2016 Kelis 93% 56% Metaanalizė

Palyginimui pateikiami atlikto tyrimo rezultatai 3 lentelėje.

3 lentelė. Atlikto tyrimo duomenys ir rezultatai.

Protezuotos vietos TT TN KT KN Tyrimo jautrumas Tyrimo specifiškumas Tyrimo tikslumas TPV NPV Pacientų skaičius, atvejais Kelis arba klubas 21 12 2 4 91,3% 75% 84,62% 84% 85,71% 39 Klubas 10 9 0 2 100% 81,82% 90,48% 83,3% 100% 21 Kelis 11 3 2 2 84,62% 60% 77,78% 84,62% 60% 18

24 Atlikto trijų fazių kaulų scintigrafijos tyrimo jautrumas yra aukštas, panašius rezultatus gavo ir kiti autoriai, vertinę tyrimo jautrumą. Atlikto trijų fazių kaulų scintigrafijos tyrimo specifiškumas yra vidutinis. Trijų fazių kaulų scintigrafijos tyrimas yra jautrus, tačiau mažiau specifiškas. Kitų autorių skaičiavusių, tyrimo specifiškumą, rezultatai buvo nevienareikšmiai. Atlikus tyrimą nustatyta, kad endoprotezuoto klubo sąnario infekcijos atveju tyrimas jautresnis ir specifiškesnis, nei tiriant endoprotezuoto kelio sąnaro infekciją. Gautas rezultatas yra panašus su pasaulyje atliktų tyrimų duomenimis. Literatūroje rašoma, jog nustatant endoprotezuoto sąnario infekciją trijų fazių kaulų scintigrafija yra jautresnis ir specifiškesnis tyrimas diagnozuojant endoprotezuoto klubo sąnario infekciją nei endoprotezuoto kelio sąnario infekciją. Literatūros duomenų ir atlikto tyrimo palyginimui pateiktos aukščiau esančios 2 ir 3 lentelės.

Šansų santykis infekcijos atveju yra 1,18. Tai reiškia, jog preliminariai nustačius infekcijos diagnozę ir ją patvirtinus scintigrafijos metu praktiškai galima pasitikėti šia diagnoze ir taikyti tolesnį gydymą. Todėl po scintigrafiškai patvirtintos preliminarios infekcijos diagnozės operuojantis chirurgas gali tolesnį gydymą planuoti pagal infekcijos, apimančios protezuotą sąnarį, gydymo algoritmą. Diagnozavus išklibimą šansų santykis yra 2,42. Tai reiškia, jog scintigrafiškai nustačius išklibimą vis tiek išliks abejonių, ar diagnozė yra teisinga, todėl vien tik trijų fazių kaulų scintigrafijos tyrimas nepatvirtins, kad diagnozė teisinga. Vadinasi, išklibimo diagnostikai šio tyrimo nauda nėra tokia svari kaip diagnozuojant sąnario infekciją.

Įvertinus kraujo uždegiminius rodiklius nustatyta, jog CRB reikšmės statistiškai reikšmingai skiriasi scintigrafiškai nustačius infekciją, išklibimą ar neradus jokių pokyčių. CRB didžiausios reikšmės yra nustačius infekciją, o mažiausios išklibimą. Leukocitų ir ENG reikšmės statistiškai reikšmingai nesiskyrė nustačius infekciją, išklibimą ar neradus jokių pokyčių.

Scintigrafiškai patvirtintos infekcijos metu pasėlyje bakterijų augimas gautas 70%, panašius rodiklius aprašė ir autorius Arco savo atliktoje studijoje, kurioje nurodo, jog pasėlio jautrumas 50% -75% [21]. Išklibimo metu pasėlyje bakterijų augimas stebėtas 33% atvejų, o nesant jokių patologinių pokyčių scintigrafijoje bakterijų augimas pasėlyje buvo 11%.

25

12. Išvados

1. Kaulų scintigrafijos naudojant 99mTc-MDP diagnozuojant protezuoto klubo sąnario infekciją jautrumas 100%, o specifiškumas 81,82%.

2. Kaulų scintigrafija naudojant 99mTc-MDP nustatant protezuoto kelio sąnario infekciją jautri 84,62%, o specifiška 60%.

3. Kaulų scintigrafijos naudojant 99mTc-MDP tyrimas yra jautresnis ir specifiškesnis nustatant endoprotezuoto klubo sąnario infekciją nei nustatant endoprotezuoto kelio sąnario infekciją.

4. Kraujo uždegiminio rodiklio CRB reikšmės statistiškai reikšmingai skiriasi infekcijos, išklibimo ir nesant patologinių pokyčių. Leukocitų ir ENG reikšmės statistiškai reikšmingai nesiskyrė nustačius infekciją, išklibimą ar neradus jokių pokyčių.

26

13. Praktinės rekomendacijos

Trijų fazių kaulų scintigrafiją reikėtų atlikti, kai yra protezuoto sąnario skausmas bei įtariama sąnario infekcija, nes kaulų scintigrafija naudojant 99m_{Tc-MDP yra jautrus tyrimas diagnozuojant}

protezuoto kelio ar klubo sąnario infekciją, tačiau mažiau specifiškas. Reikia kartu įvertinti turimus klinikinius, laboratorinius, radiologinius tyrimus prieš priimant galutinį sprendimą dėl tolesnio gydymo.

27

14. Literatūros sąrašas

1. Valstybinė ligonių kasa. Ataskaita kiek atlikta pirminių klubo sąnario endoprotezavimo operacijų 2016 – 2017m. Prieiga per internetą: http://www.vlk.lt/veikla/veiklos-sritys/sanariu-endoprotezavimas/

Documents/vlk_ataskaita.pdf

2.Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registras. 2011 – 2015 metų Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registro ataskaita. Priega per internetą : http://lser.lt/Registro-ataskaitos/

3. Vaz S, Ferreira TC, Salgado L, Paycha F. Bone scan usefulness in patients with painful hip or knee prosthesis: 10 situations that can cause pain, other than loosening and infection. EurJOrthopSurgTraumatol. 2017;27:147-156.

4. Palestro CJ, Love C. Role of Nuclear Medicine for Diagnosing Infection of Recently Implanted Lower Extremity Arthroplasties. Semin Nucl Med. 2017;47:630-638.

5. Ouyang Z, Li H, Liu X, Zhai Z, Li X. Prosthesis infection: diagnosis after total joint arthroplasty with three-phase bone scintigraphy. Ann Nucl Med. 2014;28:994-1003.

6. Cyteval C, Bourdon A. Imaging orthopedic implant infections. Diagn Interv Imaging. 2012;93:547-57. 7. Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: Prevalence, sensory qualities, and post-operative determinants. Pain 2011;152:566-572.

8. Abele JT, Swami VG, Russell G, Masson EC, Flemming JP. The Accuracy of Single Photon Emission Computed Tomography/Computed Tomography Arthrography in Evaluating Aseptic Loosening of Hip and Knee Prostheses. J Arthroplasty. 2015;30:1647-51.

9. Jansen JA, Smit F, Pereira Arias-Bouda LM. The role of nuclear medicine techniques in differentiation between septic and aseptic loosening of total hip and knee arthroplasty. Tijdschr Nucl Geneesk 2012; 34(4):988-994

10. Cataldo MA, Petrosillo N, Cipriani M, Cauda R, Tacconelli E. Prosthetic joint infection: recent developments in diagnosis and management. J Infect. 2010;61:443-8.

11. Piscitelli P, Iolascon G, Innocenti M, Civinini R, Rubinacci A, Muratore M, D'Arienzo M, Leali PT, Carossino AM, Brandi ML. Painful prosthesis: approaching the patient with persistent pain following total hip and knee arthroplasty. Clin Cases Miner Bone Metab. 2013;10:97-110.

28 12. Palestro CJ. Nuclear medicine and the failed joint replacement: Past, present, and future. World J Radiol. 2014;6:446-58.

13. Glaudemans AW, Galli F, Pacilio M, Signore A. Leukocyte and bacteria imaging in prosthetic joint infection. Eur Cell Mater. 2013;25:61-77

14.Van den Wyngaert T, Strobel K, Kampen WU, Kuwert T, van der Bruggen W, Mohan HK, Gnanasegaran G, Delgado-Bolton R, Weber WA, Beheshti M, Langsteger W, Giammarile F, Mottaghy FM, Paycha F; EANM Bone & Joint Committee and the Oncology Committee. The EANM practice guidelines for bone scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016;43:1723-38

15. Gemmel F, Van den Wyngaert H, Love C, Welling MM, Gemmel P, Palestro CJ. Prosthetic joint infections: radionuclide state-of-the-art imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2012;39:892-909.

16. Williamson BR, McLaughlin RE, Wang GW, Miller CW, Teates CD, Bray ST. Radionuclide bone imaging as a means of differentiating loosening and infection in patients with a painful total hip prosthesis. Radiology. 1979;133:723-5.

17. Nagoya S, Kaya M, Sasaki M, Tateda K, Yamashita T. Diagnosis of peri-prosthetic infection at the hip using triple-phase bone scintigraphy. J Bone Joint Surg Br. 2008;90:140-4.

18. Pucar, Dragan & Jankovic, Zoran & Bascarevic, Zoran & Starčević, Srdjan & Cizmic, Milica & Radulovic, Marija. (2016). The role of three-phase 99mTc-mdp bone scintigraphy in the diagnosis of periprosthetic joint infection of the hip and knee. Vojnosanitetski pregled. 152-152.

19. Verberne SJ, Sonnega RJ, Temmerman OP, Raijmakers PG. What is the Accuracy of Nuclear Imaging in the Assessment of Periprosthetic Knee Infection? A Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2017;475:1395-1410

20. Del Pozo JL, Patel R. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med. 2009;361:787-94.

21. Del Arco A, Bertrand ML. The Diagnosis of Periprosthetic Infection. The Open Orthopaedics Journal. 2013;7:178-183.

22. Brammen L, Palestro CJ, Holinka J, Windhager R, Sinzinger H. A retrospective analysis of the accuracy of radioactively labeled autologous leukocytes in patients with infected prosthetic joints. Nucl Med Rev Cent East Eur. 2017;

29 23. Dobrindt O, Amthauer H, Krueger A, Ruf J, Wissel H, Grosser OS, Seidensticker M, Lohmann CH. Hybrid SPECT/CT for the assessment of a painful hip after uncemented total hip arthroplasty. BMC Med Imaging. 2015;15:18.

24. Temmerman OP, Raijmakers PG, Berkhof J, David EF, Pijpers R, Molenaar MA, Hoekstra OS, Teule GJ, Heyligers IC. Diagnostic accuracy and interobserver variability of plain radiography, subtraction arthrography, nuclear arthrography, and bone scintigraphy in the assessment of aseptic femoral component loosening. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126:316-23.

25. Yoldas B, Cankaya D, Andic K, Kilic E, Bingol O, Tecirli A, Toprak A, Tabak Y. Higher reliability of triple-phase bone scintigraphy in cementless total hip arthroplasty compared to cementless bipolar hemiarthroplasty. Ann Med Surg (Lond). 2016;10:27-31.

26. Reinartz P, Mumme T, Hermanns B, Cremerius U, Wirtz DC, Schaefer WM, Niethard F-, Buell U. Radionuclide imaging of the painful hip arthroplasty: positron-emission tomography versus triple-phase bone scanning. J Bone Joint SurgBr. 2005;87:465-70.

27. Magnuson JE, Brown ML, Hauser MF, Berquist TH, Fitzgerald RH Jr, Klee GG. In-111-labeled leukocyte scintigraphy in suspected orthopedic prosthesis infection: comparison with other imaging modalities. Radiology. 1988;168:235-9.

28. Kurtz S, Ong K, Lau E, et al. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am 2007;89:780.

29. Bozic, K.J., Kurtz, S.M., Lau, E. et al. Clin Orthop Relat Res (2010) 468: 45.