LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Paulius Rudalevičius
SKIRTINGŲ DAUGIAŽIDINIŲ
INTRAOKULINIŲ LĘŠIŲ IMPLANTACIJA:
REGĖJIMO KOKYBĖ IR PACIENTŲ
PASITENKINIMO REZULTATAIS SĄSAJOS
SU ASMENYBĖS BRUOŽAIS
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (06B) Kaunas, 2014 1Disertacija rengta 2009–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Akių ligų klinikoje.
Mokslinis vadovas
Prof. habil. dr. Vytautas Jašinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Konsultantas
Prof. dr. Gerd U. Auffarth (Heidelbergo universitetas, Vokietija, biome-dicinos mokslai, medicina – 06B)
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
PAAIŠKINIMAI ... 6
ĮVADAS ... 7
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1. Presbiopija ir jos korekcijos būdai ... 9
1.2. Daugiažidinių intraokulinių lęšių istoriniai faktai ir charakteristika ... 13
1.3. Regėjimo kokybė ir jos vertinimas ... 20
1.4. Klinikiniai rezultatai po DIOL implantacijos ... 21
1.5. Pacientų atranka DIOL implantacijai ... 26
1.6. Operacijos savitumai implantuojant DIOL ... 27
1.7. Pooperacinė paciento priežiūra ir mokymas ... 27
1.8. Problemos, atsirandančios po DIOL implantacijos ... 27
1.9. Literatūros apžvalgos apibendrinimas ... 29
2. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI ... 30
2.1. Tiriamieji ir tyrimo eiga ... 30
2.2. Oftalmologinio tyrimo metodika ... 36
2.3. Klausimynai ... 42
2.4. Statistinė analizė ... 44
2.5. VFQ-25 klausimyno psichometrinių savybių analizė ... 46
2.6. Matymo kokybės klausimyno psichometrinių savybių nustatymas ... 48
2.7. Tyrimo imtis ... 50
3. REZULTATAI ... 51
3.1. Priešoperacinio pacientų tyrimo duomenys ... 51
3.2. Pooperaciniai regėjimo aštrumo tyrimo rezultatai ... 53
3.2.1. Regėjimo aštrumas į tolį ... 53
3.2.2. Regėjimo aštrumas iš arti ... 56
3.2.3. Regėjimo aštrumas iš vidutinio nuotolio ... 58
3.2.4. Sferinis ekvivalentas ... 60
3.2.5. Rageninis astigmatizmas ... 61
3.2.6. Binokulinio regėjimo aštrumo rezultatai ... 62
3.3. Ryšys tarp monokulinio ir binokulinio regėjimo aštrumo ... 66
3.4. Drumsties indeksas ... 69
3.5. Regėjimo aštrumo ryšys su priedu (+3,0D ir +4,0D) ... 70
3.6. Ragenos astigmatizmo ir vyzdžio diametro sąsaja su regėjimo aštrumu ... 71
3.7. Kontrastinis jautrumas ... 76
3.8. Pacientų pasitenkinimas regėjimo rezultatais ... 81
3.9. Asmenybės bruožų sąsajos su pasitenkinimu operacijos rezultatais ... 86
3.10. Regėjimo problemų ir gyvenimo kokybės sąsaja ... 88
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 91 IŠVADOS ... 98 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 99 BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 100 PUBLIKACIJOS ... 108 PRIEDAI ... 110 1 priedas ... 110 2 priedas ... 111 3 priedas ... 112 4 priedas ... 117 4
SANTRUMPOS
AIOL – akomoduojantis intraokulinis lęšis D – dioptrijaDIOL – daugiažidinis intraokulinis lęšis IOL – intraokulinis lęšis
KJ – kontrastinis jautrumas
KRAA – koreguotas regėjimo aštrumas iš arti KRAT – koreguotas regėjimo aštrumas į tolį NRAA – nekoreguotas regėjimo aštrumas iš arti NRAT – nekoreguotas regėjimo aštrumas į tolį
NRAV – nekoreguotas regėjimo aštrumas iš vidutinio nuotolio VIOL – vienžidinis intraokulinis lęšis
PAAIŠKINIMAI
Afakija – akies būklė po lęšiuko pašalinimo
Akomodacija – akies gebėjimas keisti savo optinės sistemos laužiamąją gebą
Ametropija – ydinga akies refrakcija, kai lygiagretūs šviesos spinduliai nesufokusuojami ant tinklainės Anizometropija – refrakcijos skirtumas tarp abiejų akių
Dioptrija – tokia lęšio laužiamoji geba (optinis stiprumas), kurio židinio nuotolis lygus vienam metrui
Dominuojanti akis – centrinės nervų sistemos nulemtas dešinės arba kairės akies dominavimas formuojant matymą Emetropija – taisyklinga akies refrakcija, kai lygiagretūs šviesos
spinduliai sufokusuojami ant tinklainės
Hipermetropija – netaisyklinga akies refrakcija, kai akies židinys yra už tinklainės
Intraokulinis lęšis – dirbtinis intraokulinis lęšis, kuris implantuojamas į akį ir skirtas ametropijai koreguoti
Kontrastinis – gebėjimas išskirti vieną objektą foninėje aplinkoje jautrumas iš kitų panašios spalvos bei šviesumo objektų Lęšio židinys – taškas, kuriame susikerta šviesos spinduliai, praėję
per lęšio optinę dalį
Miopija – netaisyklinga akies refrakcija, kai akies židinys yra prieš tinklainę
Pseudofakija – akies būklė po dirbtinio lęšio implantacijos
Refrakcija – optinės sistemos laužiamoji geba, kuri išreiškiama dioptrijomis
Regėjimo aštrumas – centrinio matymo kokybės rodmuo. Jam nustatyti naudojami ženklai, kurie iš nustatyto nuotolio matomi žinomo dydžio kampu
Židinio nuotolis – atstumas nuo lęšio iki židinio
ĮVADAS
Daugiažidiniai intraokuliniai lęšiai (DIOL) gali būti naudojami akies operacijos metu lęšiukui pakeisti dirbtiniu intraokuliniu lęšiu. Jų paskirtis – koreguoti afakiją ir presbiopiją.
Regėjimo kokybė priklauso nuo akių optinės sistemos, sensorinio kelio, neuroadaptacijos būklės bei darnios veiklos. Lęšiukas – ypatinga akies optinės sistemos dalis, kuri dinamiškai keičia refrakciją taip, kad šviesos spinduliai, ateinantys iš skirtingų nuotolių, būtų sufokusuoti ant tinklainės.
Su amžiumi atsiranda fiziologinių lęšiuko pokyčių. Lęšiukas standėja, silpnėja lęšiuko raiščiai, atrofuojasi krumplyninis raumuo. Akomodacijos galia mažėja. Vystosi presbiopija – tai būsena, kai dėl senatvinio akomoda-cijos susilpnėjimo darosi sunku matyti iš artimo atstumo. Esant emetropijai (taisyklingai refrakcijai), presbiopija prasideda nuo 45–50 metų amžiaus. Geram matymui iš artimo atstumo atkurti reikia presbiopinių lęšių. Žmogus tampa priklausomas nuo akinių. Esant ametropinei (netaisyklinga refrakcija) presbiopijai, reikalingos kelios poros lęšių ametropijai ir presbiopijai kore-guoti. Nepaisant su amžiumi susijusių akies fiziologinių pokyčių, kurie sukelia presbiopiją, kintant lęšiuko baltymų struktūrai, gali formuotis lę-šiuko drumstis – katarakta. Katarakta yra viena dažniausių vyresnio amžiaus žmonių ligų, kuri sukelia progresuojantį regėjimo sutrikimą. Vienintelis veiksmingas gydymo būdas – chirurginis kataraktos pašalinimas.
Pašalinus lęšiuką ir implantavus vienžidinį intraokulinį lęšį (VIOL), ga-lima koreguoti afakiją. Nauja akies refrakcija pritaikyta tik tam tikram fik-suotam atstumui. Tokia akies optinė sistema negali dinamiškai pakeisti savo laužiamosios galios (visavertiškai akomoduoti), todėl geram matymui iš įvairaus atstumo pacientas tampa priklausomas nuo papildomos optinės ko-rekcijos. Geram matymui iš įvairaus atstumo atkurti klinikinėje praktikoje naudojami DIOL, jų optinė dalis turi du arba daugiau fiksuotų židininių nuotolių. Ant tinklainės vienu metu, bet nevienodu ryškumu fokusuojami šviesos spinduliai, ateinantys iš įvairių atstumų, todėl smegenų centrams reikia prisitaikyti prie naujo optikos veikimo būdo bei gaunamų vaizdų įver-tinimo. DIOL žymiai sumažina papildomos optinės korekcijos poreikį, bet dalis pacientų skundžiasi nepakankama regėjimo kokybe tam tikrose sąly-gose.
DIOL klinikinėje praktikoje visame pasaulyje naudojami apie 30 metų, tačiau nėra vieningos nuomonės dėl optimalių DIOL parametrų, nėra stan-dartizuotos regėjimo funkcijų įvertinimo sistemos bei vienodo poopercinių tyrimų periodiškumo, pacientų nepasitenkinimo priežastys dažnai lieka neišaiškintos.
Darbo tikslas
Įvertinti regėjimo kokybę ir pacientų pasitenkinimo rezultatais sąsajas su asmenybės bruožais po skirtingų modelių daugiažidinių intraokulinių lęšių implantacijos.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti regėjimo aštrumą implantavus skirtingus DIOL modelius. 2. Įvertinti kontrastinį jautrumą implantavus skirtingus DIOL
mode-lius.
3. Įvertinti paciento poreikį papildomai korekcijai akiniais po DIOL implantacijos.
4. Įvertinti pašalinių optinių fenomenų pasireiškimą su DIOL.
5. Įvertinti pacientų pasitenkinimo regėjimo rezultatais dažnumą ir sąsajas su asmenybės bruožais po DIOL implantacijos.
Darbo mokslinė vertė ir naujumas
Lietuvoje pirmą kartą nagrinėjama daugiažidinių intraokulinių lęšių implantacija. Atliktas tyrimas leidžia detaliau vertinti regėjimo funkcijas po DIOL implantacijos. Keturi skirtingi DIOL lyginami pagal tą pačią meto-diką ir pateikiami ilgos pooperacinės stebėsenos duomenys. Aprašomi regė-jimo aštrumo iš įvairių nuotolių ir kontrastinio jautrumo rezultatai. Verti-namas papildomos optinės korekcijos poreikis po DIOL implantacijos. Nurodomas pašalinių optinių fenomenų pasireiškimo dažnumas. Pirmą kartą aprašomos paciento pasitenkinimo po DIOL implantacijos ir Didžiojo penketo asmenybės dimensijų sąsajos. Šio tyrimo metu buvo nustatyti asme-nybės bruožai turintys teigiamą ir neigiamą įtaką pasitenkinimui regėjimo rezultatais. Tyrimo metu buvo įvertintos Regėjimo funkcijos klausimyno (VFQ-25) lietuviško vertimo psichometrinės savybės. Nustatytas Regėjimo funkcijos klausimyno tinkamumas gyvenimo kokybės, susijusios su regėjimu implantavus DIOL, įvertinimui. Tyrimo metu gauti duomenys gali pasitarnauti klinikinėje praktikoje individualiai vertinant DIOL implanta-vimo tikslingumą pagal konkretaus DIOL suformuotą regėjimą. Asmenybės bruožų dominavimo nustatymas padės kritiškai vertinti kai kurių pacientų tinkamumą DIOL implantacijai.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Presbiopija ir jos korekcijos būdai
Akies optinę sistemą sudaro ašarų plėvelė, ragena, priekinės kameros skystis, lęšiukas ir stiklakūnis. Refrakcija rodo akies optinės sistemos laužiamąją galią, kuri matuojama dioptrijomis. Akies fiziologinis gebėjimas dinamiškai pakeisti savo refrakciją vadinamas akomodacija, kuri padeda gerai matyti objektus iš įvairaus atstumo [8].
Pirmasis akomodacijos mechanizmą aprašė H. Helmholtz [110]. Jo sukurta teorija dominuoja iki šiol (ja vadovaujamasi ir šiame moksliniame darbe). Mechanizmas priklauso nuo įnervacinio stimulo, kuris didina krumplyninio raumens tonusą. Geras matymas iš tolimo atstumo formuojasi, kai krumplyno raumuo atsipalaiduoja, lęšiuko saitai įsitempia ir lęšiukas suplokštėja (laužiamoji galia susilpnėja). Jauno amžiaus žmogaus lęšiukas yra minkštas ir elastingas, todėl gali pakeisti savo formą. Geras matymas iš artimo atstumo formuojasi tada, kai krumplyninis raumuo susitraukia, lęšiu-ko raiščiai atsipalaiduoja ir lęšiukas išsigaubia. Iš artimo atstumo ateina išsisklaidantys (nelygiagretūs) šviesos spinduliai. Jie turi būti suglausti (konverguoti), kad susikirstų ant tinklainės. Kad taip atsitiktų, akies optinės sistemos laužiamoji galia turi padidėti. Kad akis gerai matytų iš artimo atstumo, reikalinga 2,0–3,0 dioptrijų (D) akomodacija. Šviesos spinduliai, ateinantys iš tolimo taško, sklinda lygiagrečiai ir optinei akies sistemai ne-reikia papildomų pastangų juos nukreipti ant tinklainės. Akomodacijos me-chanizmo schema pateikiama 1.1.1 pav.
1.1.1 pav. Akomodacijos mechanizmo schema
(modifikuota pagal Dimitri T Azar)
Alternatyvų akomodacijos mechanizmą aprašė R. Schachar [100]. Jo modelyje teigiama, kad, susitraukiant krumplyniniam raumeniui, selektyviai įsitempia tik ekvatorinės srities lęšiuko raiščiai, o priekiniai ir užpakaliniai lęšiuko raiščiai atsipalaiduoja. Periferijoje lęšiukas suplokštėja ir jo
ras padidėja, o centre išsigaubia ir taip keičia akies optinės sistemos laužia-mąją galią. Remiantis šia teorija, raiščių įsitempimas sąlygoja laužiamosios galios stiprėjimą (priešingai nei Helmholtz). Jis teigia, kad akomodacija silpnėja su amžiumi didėjant lęšiuko diametrui ir mažėjant atstumui tarp lęšiuko ir krumplyninio raumens.
Su amžiumi, akomodacijos mechanizmas silpnėja [8]. Taip atsitinka dėl to, kad lęšiukas tampa standesnis, krumplyno raumuo atrofuojasi [108, 109], silpnėja lęšiuko raiščių struktūra [108, 109]. Lęšiuko akomodacijos amplitudė (refrakcijos skirtumas, susidarantis dėl akomodacijos) palaipsniui mažėja (iki 0.001 D per dieną). Artimiausias gero matymo atstumas (taškas) pamažu tolsta nuo akies. Paauglio akomodacijos amplitudė siekia 12–16 D, apie 40–uosius gyvenimo metus yra 4–8 D, o apie 50–uosius metus tampa mažesnė nei 2 D. Fiziologinis akomodacijos susilpnėjimas vadinamas pres-biopija. Taisyklingą akies refrakciją formuojančioje akyje, apie 45–uosius gyvenimo metus artimiausias gero matymo taškas taip nutolsta, kad žmogus negali skaityti, rašyti ir atlikti kitų smulkių darbų iš 30 – 40 cm atstumo. Toliaregiams presbiopijos simptomai pasireiškia anksčiau, nes jų optinėje sistemoje reikalinga stipresnė akomodacija. Trumparegiams presbiopija pasireiškia vėliau, nes jų optinėje sistemoje reikalinga silpnesnė akomoda-cija. Matymui pagerinti iš arti gali būti naudojami presbiopiniai akiniai arba kontaktiniai lęšiai. Akomodacijos mechanizmui toliau silpstant, šiuos lęšius kas kelerius metus reikia keisti, juos stiprinant. Geram matymui užtikrinti iš artimo ir vidutinio atstumo reikia poros skirtingo stiprumo lęšių. Apie 60– uosius gyvenimo metus akies akomodacijos pajėgumas priartėja prie nulio, artimiausias ryškaus matymo taškas sutampa su tolimiausiu gero matymo tašku ir matymui iš arti užtikrinti žmogus tampa priklausomas nuo papil-domos optinės korekcijos.
Lygiagrečiai lęšiuko pokyčiams, kurie sukelia presbiopiją, kintant lęšiu-ko baltymų struktūrai, su amžiumi gali atsirasti katarakta [104]. Katarakta yra viena dažniausių vyresnio amžiaus žmonių liga, kuri sukelia progresuo-jantį regėjimo sutrikimą. Šiuo metu vienintelis sergančiųjų katarakta veiks-mingas regėjimo atstatymo būdas – chirurginis kataraktos pašalinimas. Pa-šalinus iš akies lęšiuką, „išderinama“ akies optinė sistema, akis tampa afa-kiška. Akies optinę sistemą galima atkurti įvairiais būdais, tačiau pats tinka-miausias optiniu požiūriu – dirbtinio lęšio implantavimas į normalaus lęšiuko vietą. H. Ridley 1949 m. pirmasis atliko ekstrakapsulinės kataraktos pašalinimą ir implantavo IOL [9]. Idealus IOL turėtų atkurti ir akomodacijos mechanizmą, taigi, tiek presbiopijos, tiek afakijos po kataraktos pašalinimo korekcijai.
Presbiopijos korekcijos būdai skirstomi į chirurginius ir nechirurginius. Nechirurginiai apsiriboja presbiopinių akinių arba kontaktinių lęšių
jimu, todėl pacientas tampa priklausomas nuo šių pagalbinių priemonių. Chirurginiai korekcijos būdai turi ilgą išliekamąjį poveikį. Chirurginiai korekcijos būdai skirstomi į intraokulinius (implantuojant intraokulinį lęšį) ir paviršinius (sukuriant kompensacijos mechanizmą akies paviršiuje).
Šiuo metu naudojami keli intraokuliniai presbiopijos korekcjos būdai, kuriais sumažinami presbiopijos simtomai implantavus intraokulinius lęšius. Į abi akis gali būti naudojami analogiški skirtingo stiprumo vienžidiniai intraokuliniai lęšiai (VIOL), akomoduojantys intraokuliniai lęšiai (AIOL), daugiažidiniai intraokuliniai lęšiai (DIOL).
Implantavus VIOL, akomodacijos mechanizmas neatkuriamas, nes, susitraukiant krumplyniniam raumeniui, dirbtinio lęšio optika neišsigaubia ir nekinta laužiamoji galia. Ant tinklainės šviesos spinduliai sufokusuojami tik iš fiksuoto nuotolio židinio, todėl geram matymui iš įvairių atstumų rei-kalinga papildoma optinė korekcija. Pseudofakinėje akyje galima pseudo-akomodacija – tai būklė, kai akis geba matyti arti esantį objektą nesant akomodacijos [90]. Pseudoakomodaciją gali sąlygoti: siauras vyzdys, kuris didina matymo gylį; rageninis astigmatizmas, kuris sudaro sąlygas sufoku-suoti šviesos spindulius iš kelių židinių; nedidelio laipsnio trumparegystė, leidžianti šviesos spinduliams iš artimo nuotolio susifokusuoti ant tinklainės [119]. Kai kurie pacientai, kuriems implantuoti dirbtiniai VIOL, gali pseu-doakomoduoti iki 1,65±0,58 D, susitraukiant krumplyniniam raumeniui, IOL optika optinėje ašyje pasislenka į priekį, o tai nors ribotai, bet leidžia matyti iš arti [13]. Galima skirtingo stiprumo VIOL implantacija taip, kad dominuojančios akies refrakcija taptų taisyklinga (emetropija), o nedomi-nuojančios akies – netaisyklinga (ametropija) (angl. monovision), t.y. mio-pizuojama nuo 1,25 iki 2,25 D. Žiūrint abiem akimis, pacientui sudaromos galimybės matyti toli ir arti esančius objektus. Sukuriama nedidelė anizo-metropija. Dalis pacientų netoleruoja anizometropijos, todėl, planuojant šį korekcijos būdą, prieš operaciją patariama išbandyti planuojamą rezultatą panaudojant lęšius ir sukuriant lęšiais sukeliamą anizometropiją. Pacientas informuojamas, kad, taikant monomatymo metodą tam tikroms užduotims, pvz., ilgesniam skaitymui arba automobilio vairavimui, gali prireikti akinių, bet, neturint akinių, bus galima apsieiti ir be jų.
AIOL sukurti taip, kad visa arba dalis IOL optikos pasislinktų į priekį (pakeičia akies-IOL židininį nuotolį), taip padidinama optinės sistemos laužiamoji galia. Bet studijose nurodoma, kad akomodacinių IOL judesiai neatkartoja natūralios akomodacijos taigi, ir pačios akomodacijos [77, 38]. AIOL skirstomi į vienos optinės dalies ir dviejų optinių dalių. Susitraukiant krumplyniniam raumeniui, vienos optinė dalies akomoduojamųjų IOL opti-ka pasislenopti-ka į priekį ir pagerina matymo kokybę iš artimo atstumo. Vienos optinės dalies AIOL pavyzdžiai: „Crystalens AO“, „Crystalens HD“,
„Tetraflex“. Dviejų optinių dalių AIOL sukurtas pastebėjus, kad vienos optinės dalies AIOL „akomodacijos“ amplitudė nėra pakankamai didelė ir neužtikrina gero matymo iš artimo nuotolio. Dviejų optinių dalių AIOL sudarytas iš minusinio ir pliusinio lęšių; susitraukiant krumplyniniam rau-meniui, pliusinis lęšis pasislenka į priekį ir taip sudaromos sąlygos stipres-nei akomodacijai. Krumplyniniam raumeniui atsipalaiduojant, raiščiai įtem-pia kapsulę ir priekinis tokios optinės sistemos lęšis priartėja prie užpaka-linio lęšio. Užpakaužpaka-linio lęšio judesį atgal apriboja stiklakūnis. Taip galima pasiekti 3,22±0,88 D akomodacijos amplitudę. Dviejų dalių AIOL pavyz-dys, „Synchrony“ [91].
DIOL optinė dalis sukurta taip, kad jų optinė galia nekinta dinamiškai, bet turi kelis fiksuotus židininius nuotolius. Ant tinklainės vienu metu sufokusuojami du ir daugiau šviesos spindulių pluoštų. Vienu metu ant tinklainės gerai fokusuojami tik iš vieno pasirinkto atstumo, per tam tikras lęšio zonas, ateinantys šviesos spinduliai (pvz., tolimo arba tik iš artimo atstumo). Per kitas lęšio zonas tuo pačiu metu praeinantys spinduliai nesufo-kusuojami viename taške, todėl sukuria tik neryškų vaizdą. Ši koncepcija vadinama vienmomenčiu (vykstančiu vienu metu) matymu [29].
Šiuo metu naudojami paviršiniai chirurginiai presbiopijos korekcijos būdai, akies paviršiaus struktūrose atliekant odenos plastiką arba sukuriant daugiažidinę ragenos laužiamąją galią. Odenos plastikos atveju atliekamos paviršinės sklerotomijos arba daromas odenos išplėtimas (šis metodas pa-grįstas Schachar teorija), todėl padidėja atstumas tarp lęšiuko ekvatoriaus iki krumplyninio raumens. Lęšiuko raiščiai stipriau įsitempia ir žymiai daugiau pakeičia lęšiuko laužiamąją galią [99]. Atliekama presbiopinę lazerinę in situ keratomiolizę, ragenoje eksimeriniu lazeriu sukuriamos skirtingos lau-žiamosios galios zonos (centrinė ragenos artimam atstumui, o link perife-rijos – tolimam) [97]. Panaudojant regeninius implantus, į ragenos stomą implantuojamas juodos spalvos, apvalus 3,8 mm diametro, su 1,6 mm dia-metro skylute centre (panašus į stenopinį plyšį) implantas ir taip padidina-mas matymo gylis – pagerėja matypadidina-mas iš arti [103]. Atliekant kondukcinę keratoplastiką – centrinė ragenos dalis labiau išsigaubia ir padidėja jos laužiamoji galia centre (pagerėja matymas iš arti) [35].
Kiekvienas iš chirurginių presbiopijos korekcijos būdų turi privalumų ir trūkumų. Pagrindinis odenos ir ragenos chirurgijos trūkumas – gydymo re-zultatai nėra ilgalaikiai. Akomodacijos mechanizmui silpstant akies viduje, akies paviršiuje sukurtas presbiopijos kompensacijos efektas sąlyginai silp-nėja. Po šių operacijų negrįžtamai pakinta ragenos ir odenos biomechanika. Ragenos ir odenos struktūra tampa silpnesnė. Dėl šių priežasčių pakartotinų operacijų skaičius tampa ribotas. Vystantis kataraktai, prarandamas šių
racijų poveikis. Po šių operacijų sudėtinga tiksliai apskaičiuoti reikiamo stiprumo IOL, galimos apskaičiavimo paklaidos [98].
Implantavus IOL, rezultatai yra ilgalaikiai. Tikslas – jie turi būti kiek galima geresni. Todėl svarbu susipažinti su pasaulyje sukauptais duome-nimis, tinkamai pasirinkti IOL, teisingai atlikti pacientų oftalmologinį ty-rimą bei atranką.
1.2. Daugiažidinių intraokulinių lęšių istoriniai faktai ir charakteristika
DIOL optinė dalis sukurta remiantis refrakcijos ir difrakcijos optiniais principais [30, 75]. Pastarąjį dešimtmetį klinikinėje praktikoje naudojami įvairių gamintojų DIOL. Jų tipas parenkamas įvertinus akies biometrijos duomenis, paciento lūkesčius ir gydytojo patirtį. Skirtingų gamintojų DIOL skiriasi optikos veikimo principais, sferinio stiprumo diapazonu, artimo priedo stiprumu, medžiaga, DIOL „elgesiu“ implantacijos metu. Dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojamų DIOL charakteristika pateikiama 1.2.1 len-telėje.
1.2.1 lentelė. DIOL charakteristikų palyginimas (modifikuota pagal Niels
Erik de Vries)
DIOL Gamintojas Optika Vyzdžio
įtaka Artimas priedas Torinis Asferinis AcriLISA (366D, 376D, 536D) Carl Zeiss Meditec Difrakcinis+ refrakcinis N +3,75 N T AT LISA(801,
802, 809M) Carl Zeiss Meditec
Difrakcinis+ refrakcinis N +3,75 N T Acri.LISA toric (466TD) Carl Zeiss Meditec Difrakcinis+ refrakcinis N +3,75 T T AT LISA toric (909M) Carl Zeiss Meditec Difrakcinis+ refrakcinis N +3,75 N T Acri.Twin
(733 + 737) Acri.Tech/ Carl Zeiss Meditec Difrakcinis N +4,0 N T AcriviaReviol (BB MF 613, BB MFM 611) VSY Biotechnology Difrakcinis N +3,75 N T Array (SA40N, SA40NB) Abbott Medical Optics Refrakcinis T +3,50 N N 13
1.2.1 lentelės tęsinys
DIOL Gamintojas Optika Vyzdžio
įtaka Artimas priedas Torinis Asferinis CeeOn 811E! Pharmacia Difrakcinis N +4,0 N N FineVision Physiol Difrakcinis,
trifokalas T +1,75, +3,50 N T LentisMplus (LS – 312MF 15) Oculentis GmbH Refrakcinis, Sektorinis N +1,50 N T LentisMplus (LS – 312MF 30, LS – 313MF 30) Oculentis GmbH Refrakcinis, Sektorinis N +3,00 N T LentisMplus toric (LS – 312T1 – T6, LS – 313T1 – T6) Oculentis GmbH Refrakcinis, Sektorinis N +3,00 T T M – flex (580F, 630F) Rayner Ltd. Refrakcinis T +3,00, +4,00 N T M – flex T(588F, 630F) Rayner Ltd. Refrakcinis T +3,00, +4,00 T T MS 6125 Diff Dr. Schmidt Intraocular Linsen Difrakcinis T +3,50 N T MS 614 Diff Dr. Schmidt Intraocular Linsen Difrakcinis Sulcus T +3,50 N T MS 714 PB Diff Dr. Schmidt Intraocular Linsen Difrakcinis Sulkus Add-on T +3,50 N T MS 714 TPB Diff Dr. Schmidt Intraocular Linsen Difrakcinis Sulkus Add-on T +3,50 T T OptiVis Aaren Scientific Difrakcinis Refrakcinis T +2,80 N T PA 154N! Allergan Refrakcinis T +3,50 N N PY – 60MV! Hoya Refrakcinis T +3,00 N N ReStor (SA60D3, SN60D3, MN60D3) Alcon
Laboratories Difrakcinis Refrakcinis T +3,00, +4,00 +2,50
N T
1.2.1 lentelės tęsinys
DIOL Gamintojas Optika Vyzdžio
įtaka Artimas priedas Torinis Asferinis ReStor
(SND1 – T2/3/4/5)
Alcon
Laboratories Difrakcinis Refrakcinis T +3,00 T T ReZoom (NXG1) Abbott Medical Optics Difrakcinis Refrakcinis T +3,50 N N SFX MV1! Hoya Refrakcinis T +2,25 N N Sulcoflex multifocal (653F) Rayner Ltd. Refrakcinis Sulcus Add – on T +3,50 N N Sulcoflex multifocal toric (653Z) Rayner Ltd. Refrakcinis Sulcus Add-on T +3,50 T N Tecnis (ZM900, ZMB00) Abbott Medical Optics Difrakcinis N +4,00 N T TrueVista
68STUV! Storz Refrakcinis T +4,00 N N
! – šiuo metu nebegaminamas; T – taip; N – ne.
Į akį implantuotas DIOL tampa akies optinės sistemos sudėtine dalimi ir šviesos spindulius ant tinklainės geba sufokusuoti iš dviejų ir daugiau židinių. Optikos veikimo principai tarp refrakcinio ir difrakcinio tipo DIOL skiriasi. Refrakcinių DIOL optinė dalis sudaryta iš koncentriškų skirtingą optinę galią turinčių zonų. Šios zonos skirtingai keičia šviesos spindulių kryptį. Vienos stipriau laužia šviesos spindulius nei esančios šalia. Šviesos spinduliai pakeičia sklidimo kryptį priklausomai nuo optikos lūžio rodiklio (kuris skirtingose zonose kinta) ir paskirstomi tarp dviejų ir daugiau židi-ninių taškų. Zonų sandūros vietose šviesos spinduliai nukreipiami nuo optinės ašies ir makulinės srities nepasiekia. Dalį refrakcinio DIOL optikos ploto užstoja rainelė, todėl vyzdžio diametras turi įtakos spindulių sufoku-savime dalyvaujančių refrakcinių zonų skaičiui. Kintant vyzdžio diametrui, panaudojamas skirtingas šių zonų kiekis. Vaizdo aiškumas gali kisti pri-klausomai nuo vyzdžio diametro, todėl šie DIOL vadinami nuo vyzdžio diametro priklausomais DIOL [44, 13, 77]. Refrakcinis DIOL ir jo optinės dalies veikimo principai pateikiami 1.2.1 pav.
1.2.1 pav. Refrakcinio tipo DIOL ir jo optinės dalies veikimo principai Difrakciniai DIOL sukurti taip, kad ant refrakcinės optikos pagrindo yra difrakcinis paviršius [92, 75]. Difrakcinis paviršius sudarytas iš mikro-skopinių pakopų. Šviesos spinduliai ties pakopa suskaidomi ir kreipiami tarp dviejų arba daugiau židinių. Dalis šviesos spindulių, praeinančių per pakopos kraštą, nukreipiami nuo optinės ašies ir nepasiekia tinklainės (išbarstomi). Difrakcinis DIOL ir jo optinės dalies veikimo principai pa-teikiami 1.2.2 pav.
1.2.2 pav. Difrakcinio tipo DIOL ir jo optinės dalies veikimo principai DIOL, kurių optinėje dalyje yra ir refrakcinio, ir difrakacinio tipo optika, vadinami mišriais arba refrakcinio-difrakcinio tipo DIOL. Šviesos sklidimas per skirtingo tipo optikas pateikimas 1.2.3 pav.
1.2.3 pav. Šviesos spindulių sklidimas per skirtingo tipo optikas
(modifikuota pagal Pietro Giardini)
Difrakcinė optika skirstoma į apodizuotą ir neapodizuotą. Apodizuotos difrakcinės optikos centre [30] pakopos yra aukštesnės ir žemėja link peri-ferijos. Kuo pakopa aukštesnė, tuo labiau spinduliai fokusuojami artimam nuotoliui. Vyzdžiui plečiantis (pavyzdžiui, vairuojant tamsiu paros metu), didesnė dalis šviesos sufokusuojama į tolimo atstumo židinį. Vyzdžiui siaurėjant (pavyzdžiui, skaitant esant geram apšvietimui), į artimo atstumo židinį fokusuojamos šviesos dalis padidėja. Šiuo metu vienintelis apodizuo-tos difrakcinės optikos DIOL pavyzdys yra „ReSTOR“. Šio DIOL apodi-zuotos difrakcinės optikos dalis yra centre, ant priekinio paviršiaus ir užima 3,6 mm. Periferinė dalis yra refrakcinė ir visus šviesos spindulius sufoku-suoja į tolimą židinį (mišraus refrakcinio – difrakcinio tipo DIOL). Neapo-dizuota difrakcinė optika sudaryta iš vienodo aukščio pakopų. Difrakcinės gardelė (pakopos, laipteliai) užima visą DIOL optikos paviršių. Neapodi-zuoto difrakcinio DIOL pavyzdys yra „TECNIS“. Dėl pakopų vienodumo šviesa paskirstomą į tolimą ir artimą židinį vienodu santykiu nepriklausomai nuo vyzdžio diametro. Kitas neapodizuoto difrakcinio DIOL pavyzdys yra „AT LISA“ 809. Šis DIOL šviesos spindulius paskirsto asimetriškai tarp tolimo (65 proc.) ir artimo židinio (35 proc.). Jei difrakciniai DIOL sukurti taip, kad šviesos energiją paskirsto tarp dviejų židinių, jie vadinami dviži-diniais difrakciniais DIOL, jei šviesos energija paskirstoma tarp trijų židinių (artimo atstumo, vidutinio atstumo ir tolimo atstumo), jie vadinami triži-diniais DIOL.
Vyzdžio diametras daro įtaką spindulių sufokusavimui ant tinklainės refrakcinio tipo DIOL-uose, nes, besikeičiant jo diametrui, kinta dalyvau-jančių zonų skaičius. Difrakciniuose DIOL vyzdžio diametras neturi įtakos
matymui, jei šviesos išskaidymas tarp skirtingo nuotolio židinių visame optikos plote išlieka vienodo santykio. Jei šis santykis kinta (pvz., link op-tinės dalies periferijos daugiau šviesos sufokusuojama iš tolimo atstumo nei optikos centrinėje dalyje), DIOL vadinamas priklausomu nuo vyzdžio dia-metro. Papildomas artimas DIOL priedas (žymimas „add“) išreiškiamas dioptrijomis (pvz., +3,0 D, +4,0 D) ir rodo refrakcijos skirtumą, kuris susi-daro tarp DIOL tolimo ir artimo židinio nuotolio. Artimas priedas skirtas matyti objektams iš artimo nuotolio. Kuo stipresnis „priedas“, tuo „artimes-nis“ arčiausias ryškaus matymo taškas. DIOL optinė dalis gali būti sferinė arba asferinė.
Asferiška optika turi neigiamų sferinių aberacijų, o sferiška optika jų neturi. Asferiniai IOL sukurti tam, kad sumažintų teigiamas aberacijas akies optinėje sistemoje. Jie kompensuoja padidėjusias ragenos sferines aberacijas vyresnio amžiaus žmonėms [55, 85]. Akies optinėje sistemoje sferines aberacijas turi dvi šios sistemos dalys, t. y. lęšiukas ir ragena. Lęšiukas turi neigiamas sferines aberacijas, o ragena teigiamas, todėl jos viena kitą neutralizuoja. Su amžiumi teigiamų sferinių aberacijų daugėja, o pašalinus lęšiuką, nėra kam jų kompensuoti. Stiprėjančios sferinės aberacijos turi neigiamą įtaką matymo kokybei (blogina kontrastinį jautrumą ir matymą prieblandoje). Implantavus asferinį IOL, iš dalies neutralizuojamos ragenos teigiamas sferines aberacijas akies optinėje sistemoje [57, 11].
Studijų įrodyta, kad su asferiniais IOL regėjimo aštrumas, kontrastinis jautrumas, matymas prieblandoje yra geresni nei su sferiniais IOL, mažiau pašalinių optinių fenomenų. Bet asferiniai IOL nėra pranašesni už sferinius, kai ragenoje yra neigiamos sferinės aberacijos (pvz., po hiperopinės ragenos lazerinė korekcijos ragenoje sukuriamos neigiamos sferinės aberacijos). DIOL optinėje dalyje gali būti cilindrinis komponentas. Tokie DIOL vadi-nami toriniais DIOL, jie implantuojami norint neutralizuoti esamą rageninį astigmatizmą. Toriniame lęšyje yra cilindro žymės, kurios operacijos metu sutapatinamos su didžiausią laužiamąją galią turinčiu ragenos meridianu. Torinis DIOL pavaizduotas 1.2.4 pav.
1.2.4 pav. Torinis DIOL
DIOL pagal medžiagą, iš kurios gaminami, skirstomi į akrilinius hidro-fobinius; akrilinius hidrofilinius; hidrofilinius su hidrofobiniu paviršiumi; silikoninius; polimetilmetakrilato (PMMA). Studijose nurodoma, kad hidro-fobinė IOL medžiaga yra susijusi su mažesne antrinės kataraktos tikimybe [96, 121].
DIOL pagal implantavimo vietą skirstomi į implantuojamus į lęšiuko kapsulės maišelį ir implantuojamus į sulcus iridociliaris (tarp rainelės ir lęšiuko kapsulės). Į sulcus iridociliaris DIOL implantuojamas, kai į kapsulės maišelį jau yra implantuotas vienžidinis IOL. Šis pasirinkimas galimas esant keliems klinikiniams variantams: galimybė pseudofakinėje akyje koreguoti matymą ir artimam atstumui, kai pacientas pageidauja presbiopijos korekcijos; galimybė pseudofakinėje akyje koreguoti susidariusią pooperacinę ametropiją (dėl biometrijos klaidų, implantavus neteisingo stiprumo IOL).
Jei, implantavus šio tipo DIOL, pacientas nepatenkintas pooperaciniu rezultatu, šį DIOL galima eksplantuoti neliečiant vienžidinio IOL kapsulės maišelyje (labiau akį tausojamoji operacija, nei IOL eksplantacija iš kap-sulės maišelio). Šis DIOL skiriasi nuo kitų DIOL didesniu optinės dalies ir atraminių elementų diametru bei specialiu atraminių elementų apdirbimu (kad geriau prisitaikytų prie anatominių akies struktūrų). 1.2.5 pav. patei-kiamas DIOL implantuojamas į sulcus iridociliaris.
1.2.5 pav. DIOL implantuojamas į sulcus iridociliaris
DIOL gali būti vienos dalies ir trijų dalių. Vienos dalies DIOL optinė dalis ir atraminiai elementai pagaminti iš tos pačios medžiagos ir DIOL yra vientisas (pvz., „AcrySof ReSTOR“, „M – flex 630F“, „Tecnis ZMB00“); trijų dalių – atraminių elementų medžiaga skiriasi nuo optinės dalies medžiagos (pvz., „Tecnis ZMA00“, „ReZoom“). DIOL atraminiai elementai gali būti kilpiniai arba plokšteliniai. Vienas DIOL gali turėti kelias minėtas savybes, pvz., refrakcinis asferinis torinis DIOL (pvz., „M – flex T“).
1.3. Regėjimo kokybė ir jos vertinimas
Regėjimo kokybei įtaką daro multifaktoriniai veiksniai. Svarbi sveika ir harmoninga veikla tarp subalansuotos bei skaidrios akies optinės sistemos, sensorinių kelių ir regėjimo centrų galvos smegenyse. DIOL optika sukurta taip, kad šviesos energija suskaidoma tarp kelių židinių. Šviesos energijos dalis – nuo 7 iki 22 proc. dėl sandūros vietų tarp refrakcinių zonų ir difrakcinių pakopų nukreipiama į šoną nuo optinės ašies ir nefokusuojama ant tinklainės. Ant tinklainės vienu metu koncentruotai sufokusuojama tik dalis šviesos spindulių, o į kitą židinį surenkami spinduliai tuo metu sudaro išfokusuotų spindulių plotą aplink pastarąjį (aplink aiškiai sufokusuotą tašką susidaro išfokusuotas spindulių plotas) (1.3.1 pav.).
1.3.1 pav. Vienmomentis šviesos spindulių sufokusavimas ant tinklainės
per DIOL (modifikuota pagal Carlos Verges)
Dėl prarandamos dalies šviesos energijos ir papildomo optinio „triukš-mo“ akies optinėje sistemoje teoriškai turėtų nukentėti kontrastinis jautru-mas ir pasireikšti pašaliniai optiniai fenomenai. Būtent pastaruosius dalis pacientų nurodo klinikinėje praktikoje. Nesufokusuotas vaizdas sumažina sufokusuoto vaizdo identifikavimą, dėl sumažėjusio kontrasto skirtumo tarp pagrindinio objekto (gerai sufokusuoto) ir nesufokusuoto vaizdo. Vertinant šiuos DIOL veikimo principus, reikia paminėti ir tai, kad akies optinė sistema šviesos spindulius sufokusuoja nauju, galvos smegenų centrams dar nepatirtu būdu ir tam individualiai gali prireikti smegenų plastiškos adapta-cijos prie pokyčių. Atskirų individų smegenų plastiškumas skiriasi.
Nėra priemonių objektyviai įvertinti vykstančius minėtus reiškinius akyje su DIOL. Šiuo metu regėjimo kokybė su DIOL vertinama atliekant regėjimo aštrumo įvertinimą iš įvairaus atstumo (tolimo, vidutinio, artimo); atliekant kontrastinio jautrumo tyrimą; nustatant paciento priklausomybę nuo papildomos korekcijos akiniais; įvertinant skaitymo greitį; įvertinant paciento gyvenimo kokybę, kuri priklauso nuo regėjimo.
1.4. Klinikiniai rezultatai po DIOL implantacijos
Pastaruoju metu atliekamuose DIOL klinikiniuose tyrimuose vertinami šie parametrai: regėjimo aštrumas iš skirtingo nuotolio; kontrastinis jaut-rumas; pašalinių optinių fenomenų pasireiškimo dažnis; asferinės optikos privalumai, papildomos optinės korekcijos poreikis, regėjimo funkcijos skirtumai tarp skirtingo tipo DIOL. Regėjimo aštrumas vertinamas iš tolimo ir artimo atstumo, dalis autorių įvertina regėjimo aštrumą ir iš vidutinio nuotolio. Tiriant regėjimo aštrumą, įvertinamas paciento poreikis papildo-mai optinei korekcijai akiniais. 1.4.1 lentelėje [90] pateikiami skirtingų autorių duomenys, vertinantys skirtingų tipų DIOL.
1.4.1 lentelė. Regėjimo aštrumo rezultatai su skirtingais DIOL DIOL Studija Akys,
n RA iš arti LogMAR LogMAR RA į tolį Nereikia akinių Acri.LISA 366D Alfonso 40 –0,05±0,07! 0,01±0,18! – Alio 40 0,12±0,12 0,10±0,12 – Can 30 0,08±0,20 0,10±0,07 100 proc. a 96,6 proc. v 100 proc. t M-flex 630F Aslam 20 65%≥J6 0,18±0,20 – Cezon-Prieto 32 0,28± (–0,11) 0,09±0,09 70 proc. a 80 proc. v 90 proc. t ReStor SA60D3, SN60D3, SNAD3 Cioni 190 0,11 0,05 80,6 proc. Alio 40 0,19±0,12 0,19±0,18 – Gierek-Ciaciura 20 0,11±0,01 0,17±0,02 80,0 proc. ReZoom
NXG1 Chang Forte 30 55 0,17! J2,3±0,7 –0,05±0,09 0,01! 50 proc. – Gierek-Ciaciura 20 0,20±0,04 0,11±0,01 70 proc. Sulcoflex
multifocal
Khan 4 100 proc. ≥J4 100 proc. ≥0,10 – Tecnis ZM900, ZMB00 Akishi 2500 0,00±0,00 0,06±0,09 97,9 proc. Gierek-Ciaciura 20 0,12±0,03 0,14±0,02 80 proc. Packer 244 0,16 0,04 84,8 proc. Yoshino 30 0,19±0,10 0,01±0,10 86,7 proc. RA – regėjimo aštrumas; ! – binokuliariai; a – iš arti; v – iš vidutinio nuotolio; t – iš toli; J – Jaeger optotipai; – nėra duomenų.
Vertinant regėjimo aštrumą, susiduriama su problema, kad skirtingi autoriai vertina jį skirtingai, t. y. naudoja skirtingas regėjimo aštrumo len-teles; vieni vertina binokulinį regėjimą, kiti vertina atskirų akių regėjimo aštrumą; skiriasi pooperacinis laikotarpis, kai vertinamas regėjimo aštrumas; nėra ilgesnės pooperacinės stebėsenos. Dėl šių priežasčių regėjimo funkcijas sudėtinga lyginti.
Vertinant DIOL regėjimo aštrumo rezultatus ir lyginant su VIOL, nuro-doma, kad DIOL pranašesni už VIOL vertinant regėjimo aštrumą iš arti, kai nenaudojami akiniai [24, 43, 47, 133, 74, 73]. Su VIOL pacientai gali be papildomos korekcijos gerai matyti iš arti esant tam tikroms būklėms: dėl ragenos astigmatizmo [95, 89], vienos miopizuotos akies (monomatymo) [60, 51]. Pacientai su DIOL yra mažiau priklausomi nuo akinių korekcijos esant artimam darbiniam nuotoliui, be to, pacientai gerai mato su DIOL į
tolį kaip ir su vienažidiniais IOL. Studijų duomenimis, tiek refrakciniai [90, 19], tiek difrakciniai DIOL [24, 19, 6, 31, 69, 125] sukuria gerą matymą į tolį ir artį ir abiem atvejais pacientai yra mažiau priklausomi nuo akinių nei su vienažidiniais IOL.
Nustatyta, kad su refrakciniais DIOL pacientas mato geriau iš vidutinio nuotolio (80 cm) nei iš arti (40 cm) [33, 93]. Todėl rekomenduojama refrakcinius DIOL implantuoti pacientams, kuriems ypač svarbus matymas iš vidutinio nuotolio (pvz., darbas su kompiuteriu); arba derinti su difrakciniu DIOL (nedominuojančioje akyje); arba taikant „minimonovi-sion“ kombinaciją, kai nedominuojanti akis miopizuojama [93, 45, 58]. „Minimonovision“ derinys naudojamas ir su difrakciniais DIOL, siekiant pagerinti matymą iš vidutinio nuotolio [40]. Sukūrus difrakcinius DIOL su mažesniu artimo matymo priedu, buvo pagerintas matymas iš vidutinio nuotolio, nebloginant matymo iš arti [6, 69, 82]. Studija [25], kurioje tirti pacientai, kai DIOL implantuotas į abi akis, ir lyginta su pacientais, kai į vieną akį implantuotas DIOL, į kitą – VIOL (literatūroje toks derinys vadi-namas hibridiniu monomatymu); kai į vieną implantuotas DIOL, o kita akis neoperuota. Nustatyta, kad pacientai, kuriems DIOL implantuoti į abi akis, yra labiau patenkinti ir mato geriau. Atlikta palyginimoji studija su mono-matymu (2,00 D skirtumas) [130], kurioje nurodoma, kad binokuliariai tyriamieji su DIOL geriau matė iš toli ir arti, bet blogiau iš vidutinio nuotolio lyginant su monomatymo grupe.
Nepaisant pagerėjusio matymo iš įvairaus atstumo, pacientai, kuriems implantuoti DIOL, skundžiasi pašaliniais optiniais fenomenais. Šviesos ratilai ir atspindžiai aplink šviesos šaltinius daug dažniau atsiranda pacien-tams, kuriems implantuoti DIOL, lyginant su VIOL [22, 46]. Nurodoma, kad refrakciniai DIOL sukelia daugiau pašalinių optinių fenomenų nei dif-rakciniai [24]. Pašaliniai optiniai fenomenai yra viena iš pagrindinių prie-žasčių, kodėl pacientai yra nepatenkinti po DIOL implantacijos [127, 32]. Pašaliniai optiniai fenomenai po operacijos palaipsniui gali silpnėti [125].
Vertinant kontrastinį jautrumą, atliktose studijose nurodoma, kad DIOL jį pablogina lyginant su VIOL [24, 122], ypač tamsiu paros metu [103, 37, 114] ir daugiausia pacientams, kurie serga ir kitomis akių ligomis, tokiomis kaip, glaukoma ir amžinė geltonosios dėmės degeneracija [81, 79, 80]. Palyginus refrakcinius DIOL su difrakciniais dėl kontrastinio jautrumo nu-statyta, kad, implantavus difrakcinius DIOL, kontrastinio jautrumo rezulta-tai geresni [81, 79, 80]. Lyginant kontrastinį jautrumą tarp DIOL ir neope-ruotų akių, nustatytas kontrastinis jautrumas išlieka toks pat kaip ir sveikų neoperuotų akių [2, 84]. Vienos studijos metu buvo atliekama refrakcinė lensektomija [36] ir implantuojamas „ReSTOR“ (SN60D3), tirtas operuo-jamos akies kontrastinis jautrumas prieš ir po operacijos; studijos metu
jai nustatė, kad kontrastinis jautrumas, implantavus DIOL, tamsoje bloges-nis nei su apšvietimu, bet ne blogesbloges-nis nei prieš operaciją.
Literatūroje nurodoma, kad 30 proc. pacientų, kuriems planuojama operuoti kataraktą, turi rageninį astigmatizmą 1,25 D ir didesnį [37, 52, 53]. Nagrinėjant astigmatizmo įtaką [48], nurodoma (astigmatizmas simuliuotas su papildoma korekcija po operacijos), kad astigmatizmas akyje, kurioje implantuotas DIOL, daugiau 1,00 D, labiau pablogina tiek artimą, tiek tolimą matymą lyginant su vienžidiniais IOL. DIOL pateisina lūkesčius ir duoda gerus regėjimo aštrumo rezultatus [124]. Nekoreguojant astigma-tizmo, nepavyksta po operacijos išvengti papildomos cilindrinės korekcijos akiniais [48]. Jei pacientui, kuriam diagnozuotas rageninis astigmatizmas, planuojama implantuoti DIOL, astigmatizmą galima koreguoti: limbo atpalaiduojančiomis įpjovomis [86, 78]; lazerine refrakcine chirurgija, t.y. koreguoti likusią cilindrinę refrakcijos ydą [87, 4, 71]. Tai yra papildoma intervencija ir šios procedūros susijusios su komplikacijomis, tokiomis kaip, ribotas tikslumas, sausos akies sindromas, žaizdos gijimo problemos [101, 118, 10].
Palyginus sferinius ir asferinius IOL, nustatytas regėjimo aštrumo pra-našumas prieš asferinius IOL prieblandoje ir geresnis kontrastinis jautrumas [68, 120]. Lyginant sferinius ir asferinius DIOL, nustatyta, kad asferiniai DIOL suteikia tokią pačią [33] arba geresnę [5] matymo kokybę nei sfe-riniai.
Dalis pacientų yra nepatenkinti matymo rezultatais po DIOL implanta-cijos. Literatūroje aprašoma studija [128], kurioje analizuotos 32 nepaten-kintų pacientų priežastys. Studijos pacientai (43 akys) išsakė nepageidau-jamus optinius fenomenus. 30 pacientų (41 akis) skundėsi išplaukusiu matymu, 15 (18 akių) – optiniais fenomenais, 13 (16 akių) – abiem (ir išplaukusiu matymu, ir optiniais fenomenais). Blogo matymo priežastys (12 akių, 29 proc.) buvo ametropija, sausa akis (6 akys, 15 proc.), užpakalinės kapsulės drumstis (22 akys, 54 proc.) ir nepaaiškinama etiologija (1 akis, 2 proc.). Pašalinių optinių fenomenų priežastys buvo DIOL decentracija (2 akys, 12 proc.); likę lęšiuko fragmentai (1 akis, 6 proc.); užpakalinės kap-sulės drumstis (12 akių, 66 proc.); sausos akies sindromas (1 akis, 2 proc.); nežinoma etiologija (2 akys, 11 proc.). Trys akys (7 proc.) iš 43 akių buvo peroperuotos ir pakeistas IOL. Keliose studijose nurodoma, kad dalis pacientų po DIOL implantacijos prašo reimplantacijų [128, 72, 107]. Paša-liniai optiniai fenomenai buvo pagrindinė priežastis, kodėl pacientai buvo nepatenkinti regėjimo rezultatais po DIOL implantacijos [32, 128].
Nepasitenkinimo regėjimu priežastį, po DIOL implantacijos, kartais galima nustatyti ir pašalinti (atlikti kapsulotomiją, koreguoti pooperacinę ametropiją) [32, 128]. Nepasitenkinimo atvejai, susiję su pašaliniais
niais fenomenais, išlieka problema, nes nėra sukurta priemonių jiems pašalinti [32, 128]. Todėl labai svarbi tinkama pacientų atranka, priešopera-cinis mokymas ir individualus paciento poreikių įvertinimas kartu su pacientu [102, 94]. Tais atvejais, kai pacientai nepatenkinti rega po DIOL implantacijos, nurodomos trys pagrindinės priežastys: ametropija ir rageni-nis astigmatizmas; užpakalinės kapsulės drumstis; platus vyzdys [32]. Kitos akies patologijos gali turėti įtakos skundžiantis dėl prastos matymo kokybės, pvz., ragenos distrofijos (nes dėl jų blogėja regėjimo aštrumas, mažėja kontrastinis jautrumas ir daugėja atspindžių (glare) [1, 26], taip padidin-damos (sustiprinpadidin-damos) pačių DIOL pašalinį efektą; kitos akių patologijos, tokios kaip, glaukoma, amžinė geltonosios dėmės degeneracija taip pat gali sustiprinti pašalinius efektus.
DIOL klinikinėje praktikoje gali būti panaudojami ir kaip didinamieji lęšiai pacientams, turintiems amžinę geltonosios dėmės degeneraciją (AGDD). Jei yra AGDD pradžia, nepatariama implantuoti DIOL, bet jei AGDD sausa ir didesnės stadijos (pacientas skaičiuoja pirštus), galima DIOL implantacija miopizuojant iki –8,0 D; taip gaunamas padidinimo efektas (vietoje mažo matymo pagalbos, angl. low vision aid). Šiose studi-jose nurodoma, kad artimas matymas pagerėjo nepablogėjus tolimam maty-mui. Naudotas „ReSTOR“ su artimu priedu +4,00 D ir akis miopizuota – 2,00 D. +4,00 D priedas akinių plokštumoje duoda +3,2 D, taigi, tokiu atveju gauname priedą +5,2 D (artimą priedą) [42].
Literatūroje aprašomi penki vaikai (nuo 4 iki 6 metų), kuriems implan-tuoti „ReStor IOL“ [27]. Nustatyta, kad DIOL vaikams yra gera alternatyva, nes sudaro sąlygas matyti iš įvairaus atstumo. Pacientai nesiskundė pašaliniais optiniais fenomenais. Jacobi ir kt. [62] atliko atvejų studiją, kurioje analizavo 35 vaikų (amžius – nuo 2 iki 14) akis, kuriems implantuoti DIOL. Vidutinis regėjimo aštrumas į tolį buvo 20/35, iš arti – 20/55. Nustatyta, kad 17 proc. pacientų DIOL decentravosi (dėl stiprios kapsulės fibrozės) ir prireikė pakartotinės intervencijos.
Akių mikrochirurgai, operuodami pacientus po DIOL implantacijos, pastebėjo, kad DIOL gali trikdyti chirurgo matymo gylio suvokimą dirbant po DIOL optine dalimi [117]. Kai atliekamas epiretininės membranos paša-linimas akyje, kurioje yra implantuotas refrakcinio tipo DIOL, operuojan-čiam chirurgui stereomatymas yra prastesnis nei operuojant akį su vienažidi-niu IOL. Tai gali padidinti jatrogeninių komplikacijų tikimybę.
Operuojant tinklainės atšoką pacientui [66], kuriam implantuotas di-frakcinio tipo DIOL, chirurgas aprašo, kad suleidus traimcinolono, jo grū-deliai dvejinosi; kartais grūgrū-deliai staiga pradingsta ir vėl atsiranda; kad gerai matytų dugno detales, ypač kai reikėjo apžiūrėti epiretininę membraną, chirurgas kelis kartus turėjo perfokusuoti mikroskopo vaizdą; periferinių
kraujagyslių ir detalių apžiūra buvo sunkesnė per DIOL optiką nei žiūrint už optikos krašto.
1.5. Pacientų atranka DIOL implantacijai
DIOL implantacijai tinka ne visi pacientai. Paciento asmenybės bruožai gali turėti įtakos pooperaciniam pasitenkinimui. Nustatyta, jog kiekvieno žmogaus asmenybė gali būti priskirta vienai iš penkių plačių empiriškai nustatytų dimensijų. Visos asmenybės varijuoja tarp penkių dimensijų pastoviai vyraujant vienai iš jų. Vyraujanti asmenybės dimensija ne tik nule-mia reakcijų į aplinką pobūdį, bet turi įtakos psichinei bei somatinei sveika-tai [16]. Nekantrios asmenybės, pesimissveika-tai, turintys nerealių lūkesčių, smulkmeniški (perfekcionistai) netinkami kandidatai DIOL implantacijai.
Su pacientu reikia aptarti ir jis turi suprasti galimą optinių fenomenų pasireiškimą po operacijos; ilgesnį smegenų adaptacijos prie sudėtingesnės optikos laikotarpį, kad prireikus gali būti reikalinga papildoma optinė korekcija planuojamiems pooperaciniams rezultatams pasiekti.
Aukšto ūgio pacientai turi santykinai ilgesnes rankas. Jų artimas dar-binis atstumas yra didesnis nei turinčių trumpesnes rankas. Po operacijos priartėjęs darbinis atstumas gali būti nepasitenkinimo priežastimi. Šiems pacientams rekomenduojama DIOL implantacija su mažesniu optiniu priedu.
Būtina atkreipti dėmesį į ragenos, stiklakūnio, tinklainės, nervų skai-dulų būklę (į tai, kas gali bloginti matymo kokybę po operacijos).
Glaukoma sergantiems pacientams yra unikalių akies funkcinių ir struk-tūrinių pokyčių. Atskirose studijose nurodomas sumažėjęs kontrastinis jaut-rumas, galima IOL decentracija dėl struktūriškai pakitusių lęšiuko raiščių. Kameth ir bendraautorių duomenimis, vienintelis skirtumas tarp glaukoma sergančių pacientų, kuriems implantuotas VIOL ir DIOL, buvo tas, kad DIOL grupė geriau matė iš arti [114]. Kritiškai reikėtų vertinti labai siaurą vyzdį, silpnus lęšiuko raiščius ir tai, kad jau implantuotas VIOL į kitą akį.
Ašarų trūkumas ir sausas akies paviršius gali būti prasto matymo priežastimi po operacijos. Ašarų plėvelė sudaro optinės sistemos dalį. Jei ji nevisavertė, matymas po operacijos gali netenkinti paciento lūkesčių. Rage-ninis astigmatizmas – reliatyvi kontraindikacija, nes astigmatizmą galima koreguoti su toriniu DIOL.
DIOL stiprumui apskaičiuoti tikslinga naudoti koherentinę biometriją. Matuojant ultragarsine A sistema, netgi esant geriems matavimo įgūdžiams, galima gauti paklaidas (visada šiek tiek spaudžiama ragena, ypač mažesnio tonuso akyse), o su 0,3 mm paklaida galima 1 D ametropiją po operacijos.
Koherentinės biometrijos trūkumas yra tas, kad jos negalima atlikti esant intensyviai lęšiuko drumsčiai. DIOL stiprumo apskaičiavimo formulė yra derinama su akies ašies ilgiu.
1.6. Operacijos savitumai implantuojant DIOL
Šiuo metu planuojant DIOL implantaciją, ekstrakapsulinė kataraktos ekstrakcija atliekama fakoemulsifikacijos būdu. Rageninis pjūvis turėtų būti atliekamas taip, kad nedidėtų pooperacinis rageninis astigmatizmas. Kapsu-loreksį stengiamasi atlikti ne mažesnio diametro nei 5 mm, bet nedidesnio nei optikos diametras. DIOL instrukcijoje nurodomas implantacijai tinka-mas injektorius. Prieš implantaciją, DIOL sulankstotinka-mas vadovaujantis gamintojo instrukcijomis. Operacijos pabaigoje iš po DIOL aspiruojamos viskoelastinės medžiagos ir DIOL optinės dalies centras suderinamas su akies optine ašimi.
1.7. Pooperacinė paciento priežiūra ir mokymas
Pacientas būna labiau patenkintas ankstyvais pooperaciniais rezultatais, jei pooperacinis laikotarpis su pacientu išsamiai aptartas prieš operaciją. Su pacientu aptariama pooperacinio režimo tvarka ir laikotarpis. Pacientui nurodomas laikotarpis po operacijos, kurio metu regėjimo kokybė gerėja ir stabilizuojasi refrakcija. Iki šešių savaičių pacientui nereikėtų kreipti dė-mesio į nežymius regėjimo svyravimus.
Per neuroadaptacijos laikotarpį, kai smegenys adaptuojasi prie naujos optinės sistemos ir naujo intraokulinio vaizdo, regėjimo kokybė gerėja, ma-žėja optinių fenomenų intensyvumas, prisitaikoma prie naujo matymo. Yra du neuroadaptacijos tipai: greitas, trunkantis sekundes arba minutes, ir ilgas, trunkantis dienas, savaites, mėnesius – iki metų [54]. Tai yra individualu ir priklauso nuo smegenų plastiškumo. Taip galėtume paaiškinti, kodėl dalis pacientų labiau pastebi pašalinius optinius fenomenus. Jei yra cistinis maku-los paburkimas, antrinė katarakta, pooperacinė ametropija, neuroadaptacija šiais atvejais nebepadeda, ir regėjimui stiprinti reikia papildomų priemonių.
1.8. Problemos, atsirandančios po DIOL implantacijos
Remiantis literatūros duomenimis, klinikinėje praktikoje gydytojai susi-duria su dviejų rūšių problemomis. Pirmosios susijusios su pacientų išsa-komu nepasitenkinimu po DIOL implantacijos (nepakankamu regėjimo aštrumu ir pašaliniais optiniais fenomenais). Kitos problemos susijusios su
regėjimo funkcijos vertinimo standartizavimu, t. y. klinikinėje praktikoje ne-taikomos standartizuotos regėjimo funkciją vertinančios metodikos. Šiuo metu taikomos metodikos taip pat yra subjektyvios (t. y. rezultatai priklauso nuo paciento atsakymų).
Didesnę dalį regėjimo sutrikimų sukeliančių priežasčių galima sėkmingai nustatyti oftalmologinio tyrimo metu ir pašalinti, taip pasiekiant pageidaujamų regėjimo rezultatų [32, 128], nors nedidelei daliai pacientų reikalinga DIOL eksplantacija. Regėjimo kokybei įtakos turi aberacijos optinėje sistemoje, bet dėl DIOL optinių veikimo principų ir taisyklės neturinčios optinio triukšmo šių aberacijų nustatymas yra negalimas [41, 20]. Vertinant paciento, kuriam implantuotas DIOL, regėjimo kokybę, pa-saulyje nėra priimtos standartizuotos vertinimo sistemos. Skirtingi autoriai rezultatus vertina skirtingu pooperaciniu laikotarpiu ir regėjimo funkcijos tyrimą atlieka su skirtingomis instrumentinėmis priemonėmis. Nėra standar-tizuoto testo artimam matymui su DIOL įvertinti. Skirtingos studijos nau-doja skirtingus testus: Snellen [24]; Early Treatment of Diabetic Retino-pathy Study (ETDRS) [82]; Minesota low Vision Reading Test Chart [14]; Rander chart [59]; taikomi ir kiti variantai [60]. Vertinant skirtingais testais, rezultatai pateikiami skirtingais skaičiavimo vienetais, be to, kiekvienoje šalyje dominuoja vienas arba kitas testas, todėl sudėtinga analizuoti patei-kiamus duomenis. Pasaulyje nėra bendro sutarimo, kaip turi būti vertinamas regėjimas, t. y. viena akis ar binokuliariai [68]. Binokulinis regėjimas yra stipresnis, o tai gali būti skirtingų rezultatų priežastimi [68]. Nėra standar-tizuoto kontrastinio jautrumo tyrimo po DIOL implantacijos. Skirtingose studijose jie skirtingi: CSV – 1000 [31, 18]; Functional Acuity Test Chart [76, 3]; Ginsburg box [80]; CAT – 2000 [49]. Nenutarta, kokio lygio kont-rastinis jautrumas yra normalus su DIOL. Nėra bendro sutarimo ir standar-tizuotos sistemos, pagal kurią būtų galima įvertinti pašalinius optinius fe-nomenus. Skirtingose studijose naudojami skirtingi klausimynai. Nenutarta, su kuo reikėtų lyginti rezultatus, t. y. tokio pat amžiaus pacientų, kuriems implantuotas IOL, ar su tokio pat amžiaus neoperuotomis akimis.
Objektyvių oftalmologinių tyrimų duomenų panaudojimas yra ribotas tiriant akį po DIOL implantacijos. Regėjimo kokybei įtakos turi aberacijos akies optinėje sistemoje, bet dėl DIOL optinių veikimo principų ir netu-rinčio taisyklės optinio „triukšmo“ šių aberacijų nustatymas yra negalimas [41, 20], taip pat su aberometrais negalime palyginti skirtingų DIOL. Automatinis akies refrakcijos nustatymas taip pat yra sudėtingas. Studijose nurodoma, kad automatinis refraktometras yra nepatikima priemonė nustatant refrakciją su refrakciniu DIOL [88], o patikimesnė su difrakciniu DIOL [12]. Studijos atliktos remiantis autorefrakcijos duomenis lyginant su reikiama refrakcija geriausiai koreguotam regėjimo aštrumui pasiekti.
Refrakciniai DIOL sukuria skirtingus židinius kintant vyzdžio diametrui; autorefrakcijos duomenys nepatikimi, nes infraraudonieji spinduliai, eidami per akies optinę sistemą, eina per skirtingas refrakcinio DIOL zonas (artimo matymo, perėjimo zona (tarp tolimo ir artimo matymo), tolimo matymo zoną. Su refrakciniais DIOL matuojant refrakciją autorefraktometru, duome-nys labai kito nuo menkiausių akies judesių. Patikima koreliacija buvo tik dėl rageninio astigmatizmo, o dėl sferinės ametropijos nepatikima. Su refrakciniais DIOL autorefraktometras rodo miopiją (apie – 1,00 D). Nors difrakciniai DIOL ir išbarsto šviesą, autorefraktometro duomenys yra pa-tikimesni ir labiau sutapo su geriausiam regėjimo aštrumui pasiekti reikiama refrakcija. Alternatyva autorefrakcijai yra retinoskopija, bet jai atlikti reikalingi įgūdžiai.
1.9.Literatūros apžvalgos apibendrinimas
Apibendrinę literatūros apžvalgą, galime teigti, kad DIOL panaudo-jimas yra gera alternatyva koreguojant ametropiją ir presbiopiją. Klinikinėje praktikoje DIOL naudojami apie tris dešimtmečius. Per šį laikotarpį operacijos metodai ir DIOL gaminimo technologija patobulėjo, DIOL savy-bės taip pat tobulėjo ir dabar yra pasirinkimas tarp skirtingo tipo ir skirtingų charakteristikų DIOL, o tai sudarė sąlygas pasiekti geresnių pooperacinių rezultatų. Bet panaudojimo galimybę riboja tai, kad ne kiekvienas pacientas yra tinkamas kandidatas šio lęšio implantacijai dėl individualių akies anato-minių savybių, individualaus paciento regėjimo poreikių arba psichologinių priežasčių. Todėl pacientų atrankai turi būti skiriamas ypatingas dėmesys. DIOL nėra tobuli lęšiai, jie neatkuria akomodacijos mechanizmo, bet jį imituoja. Pacientams reikia laiko, kol prisitaiko prie sudėtingesnio nei įpras-ta matymo būdo, dalis jų jaučia pašalinius optinius fenomenus. Nedidelei daliai pacientų šie pašaliniai reiškiniai yra trukdis, kurį jie nori pašalinti ir prašo, kad DIOL būtų pakeistas į paprastą vienažidinį IOL. Pasaulyje nėra sukurtos vieningos sistemos regėjimo funkcijos rezultatams po DIOL implantacijos vertinti. Skiriasi naudojami testai, vertinimo būdai ir stebėse-nos laikotarpis. Literatūroje nurodoma, kad DIOL implantacija nerekomen-duojama sudėtingo charakterio pacientams, bet aiškiai nenurodoma, kaip identifikuoti tokį pacientą ir kokiam asmenybės tipui jis priklauso. Objek-tyvių tyrimų rezultatų panaudojimo galimybės yra ribotos dėl DIOL optinių savybių specifikos. DIOL panaudojimo galimybės, pooperacinių rezultatų sistemingas kaupimas ir analizavimas, technologijų tobulėjimas teikia vilčių, kad dalis minėtų problemų bus išspręsta.
2. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI
Tyrimo metodai patvirtinti ir tyrimas pradėtas 2009 m. spalio mėnesį, gavus Kauno regiono biomedicininių tyrimų Etikos komiteto leidimą, protokolo Nr. BE-2-16 (1priedas). Tyrimas buvo atliekamas Lietuvos svei-katos mokslų universiteto (LSMU) Akių ligų klinikoje. Į tyrimą įtraukti pa-cientai pasirašė informuoto asmens sutikimo formą. Pacientų duomenų ap-sauga užtikrinta laikantis Valstybinės duomenų apsaugos inspekcijos reika-lavimų. Duomenims kaupti ir saugoti buvo gautas Valstybinės duomenų inspekcijos leidimas. Paveikslai ir lentelės panaudoti šiame darbe yra originalūs arba adaptuoti (perpiešiant nurodomas autorius).2.1. Tiriamieji ir tyrimo eiga
Perspektyvusis momentinis stebėsenos tyrimas atliktas per 2009 metų spalio – 2014 metų gegužės mėnesį. Tiriamųjų kontingentą sudarė iš eilės į DIOL tyrimą atliekančių oftalmologų konsultacijos atvykę pacientai. Apžiūros metu tiriamiesiems pastebėtas drumstėjantis lęšiukas ir diagno-zuota katarakta. Tiriamieji buvo informuoti apie operacijos atlikimo metodą, pooperacinį laikotarpį ir tyrimų planą. Tiriamųjų atrankos kriterijai buvo sudaryti remiantis veiksnių, kurie gali turėti neigiamą poveikį pooperacinei regėjimo kokybei, pašalinimu.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Vyrai ir moterys nuo 18 metų. 2. Kliniškai diagnozuota katarakta.
3. Pacientai pageidaujantys, kad į abi akis būtų implantuojami DIOL arba IOL miopizuojant vieną akį.
4. Atliktas nekomplikuotas ekstrakapsulinis kataraktos pašalinimas fakoemulsifikacijos metodu.
5. Asmenys kuriems prognozuojamas (potencialus) pooperacinis nekoreguotas regėjimo aštrumas į tolį – nemažesniems kaip 0,5 LogMAR (šis kriterijus netaikytas miopizuojant vieną akį).
6. Skaidrios akies optinės terpės (išskyrus lęšiuką).
Neįtraukimo į tyrimą kriterijai
1. Gretutinės akių ligos, galinčios turėti neigiamos įtakos pooperaci-niam regėjimo aštrumui: II–III stadijos ar nekompesuota glaukoma; persirgti uveitai; keratitai; ragenos endotelio distrofija; ragenos drumstys; intensyvios stiklakūnio drumstys; tinklainės makulinės srities pokyčiai.
2. Buvusios akies operacijos arba traumos, galinčios turėtį neigiamą įtaką regėjimo aštrumui.
3. Pacientai, kuriems dėl intensyvios lęšiuko drumsties nepavyko atlikti koherentinės biometrijos tyrimo.
4. Pacientai, turintys vieną matančią akį (antrosios akies matymo prognozė bloga, akis akla arba jos nėra).
5. Pacientai, kurių rageninis astigmatizmas daugiau 1,25 D.
6. Pacientai, sergantys sisteminėmis ligomis, kurios gali turėti nei-giamą įtaką regėjimo aštrumui (cukrinis diabetas, lėtinės infekcinės ligos, būklė po audinių arba organų persodinimo).
7. Pacientai, vartojantys vaistus, kurie gali sukelti šalutinius reiškinius akyse (amiodaronas, chlorokvinas, kortikosteroidai, izoniazidas, tamoksifenas, tertraciklinas) [39].
8. Pacientai, sergantys psichikos liga.
9. Pacientai, kuriems operacijos metu atsirado komplikacijų (užpaka-linės kapsulės plyšimas, lęšiuko raiščių plyšimas, nepavyko DIOL implantuoti į kapsulės maišelį, atlikta priekinė vitrektomija).
10. Pacientai, kurie nesutiko būti tiriami pooperaciniu laikotarpiu. 11. Pacientai iki 18 metų.
Pacientai buvo tiriami iki operacijos, pirmąją parą po operacijos, 3 mėnesį po operacijos (90–121 diena), 6 mėnesį po operacijos (180–220 diena) ir praėjus metams po operacijos (365–395 diena). Tyrimo struktūra pateikiama 2.1.1 pav.
Prieš operaciją pacientai buvo tiriami vieną kartą. Įvertintas regėjimo aštrumas, atliktas bendras oftalmologinis tyrimas, nustatytas vyzdžio dia-metras, akispūdis, atliktas koherentinės biometrijos tyrimas ragenos sferiš-kumui ir IOL sferinei galiai parinkti. Prieš planuojamą operaciją su pacientu buvo aptartos DIOL implantavimo alternatyvos ir galimybė implantuoti VIOL. Pacientams buvo paaiškinta, kad po operacijos išlieka tikimybė naudoti papildomą optinę korekciją konkrečioms užduotims atlikti, ypač tai pabrėžta pacientams, kuriems implantuojamas VIOL (sukuriant monoma-tymą, kai vienos akies miopizavimas leidžia geriau matyti binokuliariai iš įvairaus atstumo, bet, skaitant knygą arba vairuojant automobilį, optimaliam matymui užtikrinti gali prireikti papildomos optinės korekcijos akiniais).
2.1.1 pav. Tyrimo schema
DIOL arba VIOL tipas buvo parenkamas kiekvienam pacientui atskirai, atsižvelgiant į paciento priešoperacinio tyrimo metu LSMU Akių ligų klinikoje turimus DIOL ar VIOL tipus ir derinant DIOL ar VIOL reikiamos sferinės galios atitikimą pagal paciento akies biometrinių matavimų parodymus. Pacientai sutiko, kad į kitą akį, keturių savaičių laikotarpiu būtų implantuojamas tokio paties tipo DIOL arba VIOL.
Oftalmologinių tyrimų schema pateikta 2.1.2 pav.
2.1.2 pav. Oftalmologinių tyrimų schema
Pirmąją parą po operacijos pacientams vertintas regėjimo aštrumas, akies refrakcija, akispūdis, akies struktūrų biomikroskopija.
3–4 mėn. po operacijos įvertintas regėjimo aštrumas, refrakcija, ragenos sferiškumas, vyzdžio diametras, akispūdis, akies struktūrų biomikroskopija.
6–7 mėn. po operacijos įvertintas regėjimo aštrumas, refrakcija, ragenos sferiškumas, vyzdžio diametras, akispūdis, akies struktūrų biomikroskopija, kontrastinis jautrumas; užpildytas Regėjimo funkcijos klausimynas, Maty-mo kokybės klausimynas, Asmenybės dimensijų vertiniMaty-mo klausimynas.
Praėjus metams po operacijos, įvertintas regėjimo aštrumas, refrakcija, ragenos sferiškumas, vyzdžio diametras, akispūdis, akies struktūrų biomik-roskopija, antrinės kataraktos laipsnis.
Tiriamųjų kontingentas
Tyrime dalyvavo 109 pacientai, tyrimą baigė 98 pacientai. Ištirtos 196 akys. Dalis pacientų iš tyrimo iškrito: keturi pacientai neatvyko planuotai operacijai; vienam pacientui įvyko komplikacijos operacijos metu; keturi pacientai neatvyko antros akies operacijai numatytu laiku, 1 pacientas neatvyko 6 mėn. pooperaciniam ištyrimui, vienas pacientas neatvyko pooperaciniam ištyrimui po vienerių metų.
Tyrimo metu sudarytos penkios tiriamųjų grupės:
I grupė. Tiriamieji, kuriems atlikta M-flex 630F (Rayner Intraocular Lenses, Ltd) (M-flex) abiejų akių DIOL implantacija (n=46).
II grupė. Tiriamieji, kuriems atlikta TECNIS ZMB00 (Abbott Medical Optics, Inc.) (TECNIS) abiejų akių DIOL implantacija (n=12).
III grupė. Tiriamieji, kuriems atlikta Acrysof ReSTOR (Alcon Labara-tories, Inc.) (ReSTOR) abiejų akių DIOL implantacija (n=12).
IV grupė. Tiriamieji, kuriems atlikta AT.LISA tri 839 MP (AT.LISA tri) abiejų akių DIOL implantacija (n=15).
V grupė. Monomatymo (Mono) grupė, kurioje buvo į abi akis implantuojami AcrySof IQ/Natural (Alcon Labaratories, Inc.) arba TECNIS ZCB00 (Abbott Medical Optics, Inc.) VIOL (n=13). Šioje grupėje į domi-nuojančią akį implantuotas VIOL planuojant sukurti emetropiją (MonoT akis), o į nedominuojančią akį implantuotas VIOL sukuriant ametropiją (MonoA akis) (miopizuojant nuo –1,25 iki –2,25 D).
Tiriamųjų grupių kontingento charakteristika pateikiama 2.1.1 lentelėje. Tiriamųjų grupės pagal implantuotą IOL nesiskyrė pagal lytį ir amžių. 2.1.1 lentelė. Tiriamųjų grupių demografinė charakteristika
Tiriamieji Grupės pagal implantuotą DIOL VIOL M-flex TECNIS ReSTOR AT.LISA tri Mono
Pacientai, n 46 12 12 15 13
Akys, n 92 24 24 30 26
Moterys/vyrai, n
Moterys/vyrai, proc. 64/28 70/30 22/2 92/8 14/10 58/42 73/27 22/8 77/23 20/6 Amžius, vidurkis±SN 64±8 66±8 62±10 63±10 68 ± 8 Amžius, intervalas (metai) 39–85 51–76 45–77 5–81 56–86
a pasiskirstymo pagal lytį grupėse χ2 = 10,1 p = 0,039; b pasiskirstymo grupėse pagal amžių
F = 2,05 p = 0,09.
Implantuotų IOL charakteristikos pateikiamos 2.2 lentelėje. Implan-tuotų IOL piešiniai pateikiami 2.1.3 pav.
2.1.3 pav. Naudoti IOL (iš kairė į dešinę M-flex 630F, TECNIS,
AT LISA tri, ReSTOR, vienžidinis)
2.1.2 lentelė. Implantuotų IOL charakteristika
Charakteristika Implantuotas IOL
M-flex 630F TECNIS ZMBOO AT.LISA tri 839 MP Medžiaga Hidrofilinis akrilas Hidrofobinis
akrilas
Hidrofilinis akrilas su hidrofobine danga Sferiškumas Asferinis Asferinis Asferinis
Optikos/DIOL ilgis 6,25/12,5 6/13 6/11 Atraminių elementų
forma
Modifikuoti
kilpiniai Kilpiniai “C” Plokšteliniai Optinės dalies kraštas Status Status Status
Reikiamas pjūvis 3,0 2,2 1,8 Tipas Daugiažidinis refrakcinis nuo vyzdžio priklausomas Daugiažidinis (dvi-židinis) difrakcinis nuo vyzdžio nepriklausomas Daugiažidinis (triži-dinis) difrakcinis nuo vyzdžio nepriklau-somas (iki 4,5 mm) Priedo stiprumas +3,00 arba +4,00 +4,00 D +3,33 ir +1,66 D Sferos intervalas +10,0 iki +25,0 D +5,00 iki +35,00 D 0,00 iki 32,00 D Naudotas injektorius R-INJ-04 Royal BLUEMIXS 180
ReSTOR AcrySof IQ/Natural TECNIS ZCB00 Medžiaga Hidrofobinis akrilas Hidrofobinis akrilas Hidrofobinis akrilas Sferiškumas Asferinis Asferinis/Sferinis Asferinis
Optikos/DIOL ilgis 6/13 6/13 6/13
Atraminių elementų forma
Kilpiniai “C” Kilpiniai “C” Kilpiniai “C” Optinės dalies kraštas Status Status Status
2.1.2 lentelės tęsinys
Charakteristika Implantuotas IOL
ReSTOR AcrySof
IQ/Natural TECNIS ZCB00
Reikiamas pjūvis 2,2 2,2/2,4 2,2
Tipas Daugiažidinis apo-dizuotas difrakcinis nuo vyzdžio priklausomas
Vienžidinis refrak-cinis nuo vyzdžio neriklausomas
Vienžidinis refrakcinis nuo vyzdžio
nepriklausomas Priedo stiprumas +3,00 arba +4,00 Nėra Nėra
Sferos intervalas +6,00 iki +34,00 D +6,00 iki +30,0 D +5,0 iki +34,0 D Naudotas injektorius Royal Royal Royal
2.2. Oftalmologinio tyrimo metodika
Priešoperacinis paciento ištyrimas
Pacientams ištirtas nekoreguotas ir geriausias koreguotas regėjimo aštrumas į tolį (iš 4 metrų) naudojant „LogMAR“ optotipų lentelę su foniniu apšvietimu. Regėjimo aštrumas vertintas naudojant šimtainę sistemą nuo -0,3 iki 1,0. „LogMAR“ optotipų lentelėje mažiausias skiriamas kampas išreikštas dešimtainiu logaritmu. Blogėjant regėjimo aštrumui, „LogMAR“ reikšmė didėja, kai regėjimo aštrumas normalus arba geresnis už optimalų, lygu „0“ ir tampa neigiamu. Simboliai optotipų lentelėje mažėja geometrine progresija 0,1 log vieneto (10º·¹=1,2589) žingsniu. Kiekviena raidė turi 0,02 vertę, o visos eilutės vertė lygi 0,1 [56].
Akies biomikroskopija atlikta plyšine lempa, naudojant 8, 10 ir 16 kartų padidinimą ir skirtingus apšvietimo būdus. Įvertinta ragena, rainelė, lęšiukas stiklakūnis, tinklainė ir regos nervo diskas. Akies užpakalinio segmento ir dugno apžiūrai papildomai naudotas asferinis +78 arba +90 D lęšis (Ocular, Volk).
Vyzdžio diametras matuotas su plyšine lempa. Visiškai užtamsintoje patalpoje, po 30 sek., su mažiausio intensyvumo žalios šviesos plyšiu buvo matuojamas atstumas nuo viršutinio vyzdžio krašto iki apatinio. Matavimo rezultatai vertinami lyginant individualų vyzdį su žinomų kintamųjų parametrų plyšinės lempos šviesos šaltinio projektuojamo (formuojamo) šviesos srauto dydžiu. Vyzdžio diametras buvo matuojamas milimetrais.
Bet kokio intensyvumo lęšiuko žievinės ir užpakalinės pokapsulinės drumstys vertintos kaip katarakta. Branduolio drumstys vertintos kaip katarakta, kai branduolio skaidrumas buvo pakitęs (sklerozuotas
