LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ORTOPEDIJOS TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA
Tomas Kalvaitis
REVIZINIŲ KLUBO SĄNARIO
ENDOPROTEZAVIMO
OPERACIJŲ,
ATLIKTŲ DĖL ŠLAUNIKAULINIO KOMPONENTO IŠNIRIMŲ, ANALIZĖ.
LIETUVOS SĄNARIŲ ENDOPROTEZAVIMO REGISTRO DUOMENYS.
Magistro diplominis darbas
Darbo vadovas Dr. Justinas Stučinskas
Turinys
Turinys ... 2 Santrauka... 3 Sumary ... 5 Padėka... 7 Interesų konfliktas ... 7Etikos komiteto leidimas ... 7
Santrumpos ... 8
Sąvokos ir apibrėžimai ... 9
Įvadas ... 10
Darbo tikslas ir uždaviniai ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA... 13
1.1 Įžanga ... 13
1.2 Veiksniai įtakojantys išnirimus ... 14
1.2.1 Pacientų veiksniai... 14
1.2.2 Chirurginiai veiksniai ... 15
1.3 Chirurginės indikacijos ir gydymas ... 16
1.3.1 Modulinių komponentų pakeitimas... 16
1.3.2 Dvigubo mobilumo implantai ... 16
1.3.3 Šlaunikaulio galvos keitimas... 18
1.3.4 Fiksuojančios gūžduobės ir sulaikantys pusžiedžiai ... 19
1.3.5 Minkštųjų audinių persodinimas, didžiojo gumburo transpozicija ... 20
1.4 Apibendrinimas ... 21
2. TYRIMO METODIKA ... 22
2.1 Tyrimo planavimas ir objektas ... 22
2.2 Tiriamųjų atranka ir tyrimo metodai ... 22
2.2.1 Rizikos veiksnių vertinimas ... 22
2.2.2 Implantų/metodų išlikimas ... 24
2.3 Duomenų analizės metodai... 26
3. REZULTATAI ... 28
3.1 Rizikos veiksniai ... 28
3.2 Kartotinės revizijos priežastys ... 29
3.3 Implantų/metodų išlikimas... 29
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 33
5. IŠVADOS ... 35
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 36
Santrauka
Magistrinio darbo tema: Revizinių klubo sąnario endoprotezavimo (RKSE) operacijų, atliktų dėl
šlaunikaulinio komponento išnirimų, analizė. Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registro duomenys. T. Kalvaitis Magistro baigiamasis darbas/ mokslinis vadovas gyd., dr. J. Stučinskas; Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Ortopedijos Traumatologijos klinika – Kaunas, Lietuva.
Tikslas: Atlikti revizinių klubo sąnario endoprotezavimo operacijų, atliktų dėl šlaunikaulinio
komponento išnirimų Lietuvoje analizę.
Uždaviniai: 1. Įvertinti rizikos veiksnių lyties, amžiaus, pirminės diagnozės, pjūvio įtaką patirti
šlaunikaulinio komponento išnirimą. 2. Ištirti kartotinių revizinių operacijų priežastis po RKSE operacijų, atliktų dėl šlaunikaulinio komponento išnirimų (ŠKI). 3. Palyginti kartotinių revizijų dažnį po RKSE operacijų, kurių metu buvo panaudotos dvigubo mobilumo gūžduobės ar kiti implantai/metodai.
Metodai: Remiantis Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registro 2011-2015 metų duomenimis
įvertinome rizikos veiksnius patirti ŠKI, paskaičiavome suminį kartotinų revizijų dažnį. Išlikimo analizei panaudojome kartotinų revizijų duomenis atliktų dėl visų priežasčių ir dėl kartotinų išnirimų.
Rezultatai: Amžius 70 ir daugiau metų santykinė rizika (SR) 1,7 (95% pasikliautinieji intervalai (PI):
1,2-2,3; p=0,002), užpakalinis pjūvis SR 4,6 (95% PI: 2,5-8,8; p=0,001) pirminė šlaunikaulio kaklo lūžio diagnozė SR 4,7 (95% PI: 3,4-6,5; p=0,001) turėjo didesnę SR patirti patirti ŠKI po pirminės totalinės klubo sąnario endoprotezavimo (TKSE) operacijos lyginant su; jaunesniais kaip 70 metų amžiaus pacientais, šoniniu pjūviu, pirminės artrozės diagnoze. Iš 362 revizijų dėl ŠKI, 247 pacientams panaudoti dvigubo-mobilumo implantai, 115 kiti operaciniai metodai (gūžduobės, stiebo, galvos pakeitimas arba sulaikantis pusžiedis). Registruotos 27 kartotinės revizijos atliktos dėl: kartotiniai išnirimai – 15, infekcija – 7, periprostetiniai lūžiai – 3, gūžduobės išklibimas – 2. Cox regresijos analizė, adaptuojant pacientų amžiaus, lyties, priešoperacinės diagnozės duomenis, parodė, kad dvigubo-mobilumo implantų panaudojimas turėjo 7 kartus (95% PI: 1,8-27,5; p=0,005) mažesnę kartotinos revizijos dėl išnirimų riziką ir 3 kartus (95% PI: 1,3-7,3; p=0,011) mažesnę kartotinos revizijos dėl visų priežasčių riziką, lyginant su kitais operaciniais metodais.
Išvados: 1. Amžius 70 ir daugiau metų, užpakalinis pjūvis, pirminė šlaunikaulio kaklo lūžio diagnozė
yra rizikos veiksniai patirti ŠKI. 2. Dažniausia kartotinės revizinės operacijos dėl ŠKI priežastis kartotinas išnirimas. 3. Reikšmingai mažesnis kartotinų revizijų dažnis stebėtas pacientams, kuriems pirmos klubo sąnario endoprotezavimo revizinės operacijos metu buvo panaudoti dvigubo-mobilumo implantai.
Praktinės rekomendacijos: Revizinių klubo sąnario endoprotezavimo operacijų, atliktų dėl kartotinų
išnirimų, metu, siekiant išvengti kartotinų išnirimų, tikslinga naudoti dvigubo mobilumo implantus.
Raktiniai žodžiai: Totalinis klubo sąnario endoprotezavimas; šlaunikaulinio komponento išnirimas;
Sumary
Analysis of revisions operations performed due to dislocation after total hip arthroplasty. Results from Lithuanian arthroplasty register. T. Kalvaitis. Master’s work/ supervisor gyd., dr. J. Stučinskas; Lithuanian University of Health, Medical Academy, Faculty of Medicin, Department of Orthopaedics – Kaunas, Lithuania.
The aim of the thesis: To analyse revisions operations performed due to dislocation after total hip
arthroplasty in Lithuania.
Objectives: 1. Estimate risk factor for dislocation. 2. Investigate the causes of re-revisions operations.
3. Compare re-revision rate between dual-mobility cups and other surgical options after total hip revision performed due to dislocation.
Methods: Data were derived from the Lithuanian Arthroplasty Register, we estimated risk factor for
revision and calculated the cumulative re-revision rates after surgery. For survival analysis, we used re-revision for all reasons and for dislocations as an end-point. Cox proportional hazards models were used to analyze the influence of various covariates (age, gender, diagnosis of primary operation and implant concept).
Results: The biger relative risk (RR) due to dislocation has 70 years and older patients RR 1,7 (95%
confidence intervals (CI): 1,2-2,3; p=0,002), posterior aproach RR 4,6 (95% CI: 2,5-8,8; p=0,001) primary diagnosis of femural neck fracture RR 4,7 (95% CI: 3,4-6,5; p=0,001) compared with younger that 70 years old patients, lateral aproach and primary diagnosis of primary arthrosis. A total of 1,388 revisions were recorded from 2011 to 2016, of which 362 were performed due to recurrent dislocation. Out of 362 revisions, 247 were performed using dual-mobility cups, while others were operated using a variety of other surgical options including conventional cup, stem, femoral head exchange or antiluxation ring. 27 patients had been rerevised for the following reasons: dislocations 15, infections -7, periprosthetic fractures - 3, and cup loosening - 2. Cox regression adjusting for age, gender and diagnosis of primary operation showed that the use of dual-mobility cup had 7 times (95% CI: 1.8-27.5, p=0.005) lower risk of revision due to dislocation and 3 times lower risk of revision for all reasons (95% CI 1.3-7.3, p=0.011) as compared with other surgical options.
Interpretation: 1. 70 years and older, posterior aproach and primary diagnosis of femoral neck
fracture are the risk factors for dislocation after total hip arthroplasty. 2. The comon cause of re-revision operation after re-revision operation performed due to dislocation is recurent dislocation. 3. Significantly lower re-revision rate was observed for patients revised due to recurrent dislocation when dual-mobility cups were used.
Recomendations: At the time of revision hip replacement operations performed by recurrent
dislocations, in order to avoid the repetition of dislocations, it is appropriate to use dual mobility implants.
Padėka
Norėčiau padėkoti darbo vadovui gyd., dr. Justinui Stučinskui, kuris visapusiškai padėjo rengiant magistrinį darbą.
Interesų konfliktas
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
Etikos komiteto leidimas
Santrumpos
LSER - Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registras. RKSE – revizinis klubo sąnario endoprotezavimas. ŠKI – šlaunikaulinio komponento išnirimas. TKSE – totalinis klubo sąnario endoprotezavimas.
Sąvokos ir apibrėžimai
Cox regresija – statistinės analizės būdas, įvertinantis skirtingus veiksnius, galinčius lemti revizijų dažnį, lyginant dvi skirtingų kintamųjų grupes.
Gūžduobės anteversija – tai kampas skersinėje plokštumoje tarp sagitalinės kūno plokštumos ir tiesės išvestos per gūžduobės kraštus.
Kaplan-Meier endoprotezų išlikimo analizė – tai statistinės analizės būdas, naudojantis grafinį duomenų atvaizdavimą, kuriuo parodoma, kiek endoprotezuotų pacientų nebuvo operuota kartotinai, t. y. jiems nebuvo atlikta revizinių endoprotezavimo operacijų nagrinėjamu laikotarpiu. Skaičiavimai pagrįsti atliktų revizijų sumos ir nerevizuotų pacientų skaičiaus dažniu. Rezultatai išreiškiami tikimybės kreive, kuri parodo, kiek pacientų bus revizuota tiriamuoju laikotarpiu.
Klubo sąnario ankštumas – tai endoprotezuoto sąnario judesio ribojimas, kai tarpusavyje liečiasi protezo ar audinių dalys.
Klubo sąnario endoprotezavimo operacija – tai operacija, kurios metu pažeisti klubo sąnario paviršiai pakeičiami metalo ir plastiko komponentais.
Revizinė endoprotezavimo operacija – tai pakartotinė operacija, esant endoprotezuotam sąnariui, kurios metu bent vienas endoprotezo komponentas pakeičiamas, pašalinamas ar pridedamas (įskaitant artrodezę ir amputaciją).
Inklinacija - tai kampas koronarinėje plokštumoje tarp sagitalinės kūno plokštumos ir tiesės išvestos per viršutinį ir apatinį gūžduobės kraštus.
Įvadas
Totalinė klubo sąnario endoprotezavimo operacija tai viena iš dažniausių ir sėkmingiausių ortopedinių operacijų [1,2]. TKSE operacijos metu atkuriama traumos ar ligos pažeista galūnės funkcija, o po operacijos pagerėja bei palengvėja eisena, išnyksta ar gerokai sumažėja pažeisto sąnario skausmai [3]. TKSE pradininku laikomas britų ortopedas John Chranley, 1960 dešimtmečio pabaigoje suprojektavo ir pritaikė naudojimui klubo protezą, jo pritaikyti principai naudojam iki šių dienų [4]. TKSE operacijos metu šalinamas ligos ar traumos pažeistas sąnarys jis pakeičiamas endoprotezu.
Daugelyje pasaulio šalių informacija apie sąnarių endoprotezavimo operacijas kaupiama sąnarių endoprotezavimo registruose. Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registras (LSER) pradėjo veikti 2011 metų pradžioje. Duomenų bazėje renkama ši informacija: demografiniai duomenys, duomenys apie naudotą chirurginę techniką, diagnozes, naudotus implantus, kartotinas operacijas [5]. Lietuvos ir kitų šalių sąnarių registrų duomenimis dažniausios TKSE priežastys - pirminė artrozė ir šlaunikaulio kaklo lūžis jos kartu sudaro apie 90% visų priežasčių, retesnės priežastys aseptinė nekrozė, displazija, potrauminė artrozė, reumatoidinis artritas ir kitos [5,6,7].
Kasmet Lietuvoje atliekama apie 3000 TKSE operacijų [5]. Lietuvoje atliekamų TKSE operacijų skaičius, palyginti su kitų šalių rodikliais, yra nedidelis: 2013 metų duomenimis, 100 tūkst. mūsų šalies gyventojų per metus tenka 128 klubo endoprotezavimo operacijos [8]. Tarptautinės ekonomikos bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos duomenimis, šalių narių vidurkis 161 klubo endoprotezavimo operacija 100 tūkst. gyventojų, Šveicarijoje atliekama daugiausia klubo endoprotezavimo operacijų, atitinkamai 292 operacijos 100 tūkst. gyventojų [9].
Literatūros duomenimis klubo sąnario protezo išlikimas po 10 metų svyruoja tarp 87 - 96% [10]. Dažniausios revizinės operacijos priežastys tai: šlaunikaulinio komponento išnirimas, infekcija, implantų komponentų išklibimas, periprostetinis lūžis [5,6,7].
ŠKI tai pagrindinė endoprotezavimo komplikacija. Literatūroje aprašytas įvairus išnirimų dažnumas po pirminių TKSE operacijų svyruoja nuo 0,3 proc. iki 10 proc., tačiau žymiai dažniau pasitaiko po revizinių operacijų [11,12,13].
Išnirimus lemiančius faktorius galime suskirstyti į tris pagrindines grupes: paciento, chirurginės technikos ir implanto [14]. Šiai komplikacijai gydyti taikomi įvairūs gydymo būdai juos galima suskirstyti į dvi pagrindines grupes - konservatyvius ir chirurginius. Konservatyvūs būdai - tai uždara repozicija ir judesių apribojimo laikymasis, išorinių ortopedinių priemonių naudojimas. Jei išnirimai kartojasi dažniausiai tenka atlikti kartotinę operaciją [15].
Nustačius išnirimą sąlygojančius veiksnius pasirenkamas atitinkamas operacinis gydymas [16]. Įprastai pirmieji išnirimai yra gydomi konservatyviai, išnirimams kartojantis atliekama revizinė klubo sąnario endoprotezavimo operacija. Revizinės operacijos metu galima keisti implanto
komponentus, parinkti kito dizaino implantą, taikyti suvaržančias neleidžiančias išnirti priemones, koreguoti minkštuosius audinius [15]. Tačiau efektyviausio gydymo būdo dar nėra surasta, todėl šios komplikacijos sprendimas yra svarbus mokslinių tyrimų objektas. Norint nustatyti geriausią gydymo metodą svarbi kartotinių revizinių operacijų apžvalga. Mūsų tikslas buvo įvertinti rizikos veiksnius patirti šlaunikaulinio komponento išnirimą po pirminio klubo sąnario endoprotezavimo ir atlikti kartotinių revizinių operacijų analizę po revizinių klubo sąnario endoprotezavimo operacijų, atliktų dėl šlaunikaulinio komponento išnirimų Lietuvoje.
Darbo tikslas ir uždaviniai
Darbo tikslas: Atlikti revizinių klubo sąnario operacijų atliktų dėl šlaunikaulinio komponento
išnirimų Lietuvoje analizę.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti rizikos veiksnių lyties, amžiaus, pirminės diagnozės, pjūvio įtaką patirti reviziją dėl šlaunikaulinio komponento išnirimo.
2. Ištirti kartotinių revizinių operacijų priežastis po revizinių operacijų, atliktų dėl šlaunikaulinio komponento išnirimų.
3. Palyginti kartotinių revizijų dažnį po revizinių operacijų, atliktų dėl šlaunikaulinio komponento išnirimų, kurių metu buvo panaudotos dvigubo mobilumo gūžduobės ar kiti implantai/metodai.
1. Literatūros apžvalga
1.1 Įžanga
Literatūroje apžvelgsime viena iš komplikacijų po TKSE – išnirimą (žiūrėti 1 pav.). ŠKI po TKSE operacijos yra viena iš dažniausių komplikacijų. Literatūros duomenimis išnirimų dažnumas svyruoja nuo 0,3% iki 10% po pirminio klubo sąnario protezavimo, o išnirimų dažnumas po RKSE operacijų padidėja net iki 28% [11,12,13,17]. Didesnė rizika patirti išnirimą priklauso nuo paciento amžiaus, lyties, ankstesnių operacijų, nuo bendros ligonio fizinės ir protinės būklės [18,19]. Taip pat įvardijami chirurginiai faktoriai, tokie kaip chirurginis pjūvis, implanto tipas, minkštųjų audinių būklė ir chirurgo patirtis [19,20]. Didžioji dauguma išnirimų po pirminės klubo sąnario protezavimo operacijos yra uždari ir gali būti gydomi konservatyviai ir tik daliai pacientų gali prireikti operacinio gydymo koreguoti ar perspėti galimus išnirimus [21,22]. Todėl būtina suprasti išnirimų priežastis, jų išsivystymo mechanizmus po klubo sąnario protezavimo operacijos, prevenciją ir galimus gydymo metodus, norit pasiekti optimalų gydymo rezultatą pacientams [1,20,22,23].
1 pav. Šlaunikaulinio komponento išnirimas, prieš ir po repozicijos. Nuotraukos iš ortopedijos – traumatologijos klinikos archyvo.
Išnirimas yra viena iš svarbiausių komplikacijų po totalinės klubo sąnario operacijos. Nustatyti išnirimų dažnumą tarp vienos grupės pacientų nėra lengva, nes sunku registruoti išnirimus skirtingose gydymo įstaigose, suvienodinti paciento, chirurginius ir implantų faktorius, todėl literatūroje pateikiama daugybė straipsnių, kurie skiriasi savo metodika ir pateiktu išnirimų dažnumu [24]. Visą apimantys tyrimai remiasi nacionalinių endoprotezavimo registrų duomenimis.
Dauguma išnirimų atsiranda per pirmus tris mėnesius po operacijos [25]. Literatūros duomenimis 50-70% išnirimų atsiranda pirmą - trečią mėnesį po operacijos ir daugiau kaip trys ketvirtadaliai išnirimų atsiranda per pirmus metus po operacijos [25,26]. Atnaujinamos žinios apie nestabilumo sukeliančias priežastis, rizikos veiksnius ir tikslingas chirurginių metodų tobulinimas lemia vis mažėjančius išnirimo dažnius po klubo sąnario operacijos [27].
1.2 Veiksniai įtakojantys išnirimus
1.2.1 Pacientų veiksniaiSu pacientu susijusius rizikos veiksnius (lytis, amžius, neuromuskuliniai, protiniai sutrikimai, alkoholizmas, pirminės TKSE operacijos priežastis, raumenų pritraukėjų silpnumas, ankstesnės operacijos) reikia įvertinti ir apsvarstyti prieš operaciją, operaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu, nors jie tiesiogiai nepriklauso nuo chirurgo [17,19]. Literatūros duomenimis tokie veiksniai kaip ūgis, svoris neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos išnirimų dažnumui [28,29]. Tačiau yra nustatyta ir reikšmingų paciento rizikos veiksnių. Svarbus rizikos veiksnys lytis. Nustatyta, kad moterims po TKSE išnirimas pasireiškia beveik 2 kartus dažniau nei vyrams [1,30]. Šis skirtumas galimas dėl skirtingos raumenų masės ir jėgos, skirtingo audinių elastingumo, kuriuos lemia genetiniai ir hormoniniai skirtumai tarp lyčių.
Teiginys, kad vyresnis amžius yra rizikos veiksnys pasireikšti išnirimui, dar nėra galutinai įrodytas ir yra kontraversiškas [31,32]. Vien tik pagal amžių sunku nuspėti nestabilumo riziką. Senyvas amžius (daugiau kaip 80 metų), lemia didesnį trapumą, sumažėjusį raumenų tonusą, prastesnį gydymo rėžimo laikymąsi dėl pažintinių funkcijų sutrikimų, visa tai lemia padidėjusią riziką patirti protezo išnirimą [33].
Pacientai turintys nervo-raumenų ir psichinių sutrikimų, įskaitant cerebrinį paralyžių, raumenų distrofijas, psichozes, demenciją ir alkoholizmą turi didesnę riziką patirti išnirimą [34,35,36,37,38]. Raumenų silpnumas, pusiausvyros nelaikymas ar nesugebėjimas laikytis judesių apribojimų taip pat yra rizikos veiksniai. Nestabili psichikos būklė siejama su didesniu išnirimų dažnumu po TKSE operacijos, dėl pacientų nenorėjimo ar nesugebėjimo laikytis pooperacinių judėjimo apribojimų [39].
Ankstesnės klubo srities operacijos taip pat laikomos rizikos faktoriumi išnirimui [30,40]. Tai siejasi su pooperaciniu randu, laisvumu ir kitu minkštųjų audinių pažeidimu operacijos metu [30]. Taip pat pirminės TKSE operacijos priežastis įtakoja išnirimų dažnį, sąnarių registrų duomenimis [12,41] šlaunikaulio kaklo lūžio diagnozė lemia nuo 2 iki 4 kartų padidėjusią riziką patirti išnirimą lyginant su pirminės artrozės diagnoze.
Su pacientu susiję rizikos veiksniai yra labai svarbūs ir juos reikia apsvarstyti prieš klubo sąnario operaciją [23]. Ir jei pacientas turi viena ir daugiau rizikos veiksnių patirti išnirimą jie turi būti aptarti su pacientu prieš operaciją, pranešant jam apie padidėjusią nestabilumo riziką po operacijos [19].
1.2.2 Chirurginiai veiksniai
Įvardijami pagrindiniai chirurginiai veiksniai, susiję su klubo sąnario nestabilumu; pjūvis, implanto konstrukcija, minkštųjų audinių atkūrimas ir balansas, klubo sąnario ankštumas, chirurgo patirtis [19].
Pagrindiniai pjūviai atliekami TKSE metu yra užpakalinis ir šoninis [42]. Literatūros duomenimis didesnis išnirimų dažnis stebimas pacientams, kuriems atliktas užpakalinis pjūvis [30,42,43]. Tai siejama su didesniu minkštųjų audinių sužalojimu operacijos metu [18].
Minkštųjų audinių tempimo atkūrimas, kuris susijęs su sąnario kapsule, išoriniais rotatoriais ir sėdmenų raumenimis buvo nustatytas kaip mažinantis veiksnys išnirti [18]. Literatūros duomenimis minkštųjų audinių korekcija, atlikta po užpakalinio pjūvio, ženkliai sumažina riziką patirti išnirimą [44]. Net ir tiksliai įdėti komponentai gali tapti nestabilūs jei nėra tinkamai atkuriamas minkštųjų audinių ilgis ir tempimas. Chirurgas taip pat gali koreguoti minkštųjų audinių balansą keisdamas šlaunikaulio kaklelio ilgį [45].
Su implantu susiję faktoriai taip pat yra reikšmingi, dažniausiai nestabilumą sukelia bloga implanto komponentų padėtis [46]. Taip pat nemažiau svarbus ir implanto dizainas, implanto tipas, dydis. Šlaunikaulio galvos parinkimas yra svarbus veiksnys. Didelės apimties studijos rodo, kad naudojant didesnes šlaunikaulio galvas nepaisant pjūvio reikšmingai sumažėja išnirimų dažnis [12]. Parinktas tinkamo ilgio šlaunikaulinio komponento kaklelis turi teigiamą efektą kompensuojant minkštųjų audinių tempimą, taip pasiekiama mažesnė išnirimų rizika [45,47]. Taip pat kaklo dizainas ir geometrija turi įtakos stabilumui po TKSE [48].
Pati svarbiausia nestabilumo priežastis yra prasta komponentų pozicija [46,49]. Literatūros duomenimis dažniausiai pasitaikanti prasta gūžduobės padėtis yra ryški anteversija ir inklinacija [50]. Taip pat vieni autoriai teigia, kad revizuotiems dėl nestabilumo ir esant prastai gūžduobės pozicijai, operacijos metu jos nekoregavus po operacijos net 86% pacientų vėl pasireiškia nestabilumas [51]. Yra
nustatyta tinkamiausia gūžduobės pozicija kuriai esant pasiekiami geriausi rezultatai protezų išlikime, tai priekinė anteversija apie 20±5˚ ir 40±10˚ gūžduobės inklinacija [49,52].
Klubo protezo ankštumas yra dar vienas svarbus veiksnys įtakojantis išnirimus [53]. Ankštumą sukelia; prasta protezų komponentų pozicija, nepašalinti osteofitai, ar kapsulės randiniai audiniai, ar heterotopinė osifikacija, kurie atsiranda po operacijos [54].
Nuo chirurgo patirties taip pat priklauso protezo išlikimas ir stabilumas. Išnirimų dažnumas priešingai koreliuoja su chirurgo patirtimi [55,56].Yra nustatytas didesnis išnirimų dažnis pacientams, kuriuos operavo mažiau kaip 35 TKSE operacijas per metus atliekantys chirurgai [56].
1.3 Chirurginės indikacijos ir gydymas
Pacientams, kuriems kartojasi išnirimai ir nepadeda konservatyvus gydymas arba matomi akivaizdūs protezo poslinkiai ar netaisyklinga padėtis apžvalginėse klubo srities rentgenogramose, vertėtų apsvarstyti apie revizinę sąnario operaciją [15]. Prieš operaciją, operacijos metu būtina nustatyti nestabilumo priežastis jas koreguoti ir užkirsti kelią joms pasikartoti [15,51]. Chirurginiai gydymo būdai po nestabilumo ar pasikartojančio išnirimo apima protezo komponentų reviziją; pakeitimas judančių paviršių tokių kaip galva, gūžduobės įdėklas, pakeisti visą protezą, naudoti dvigubo mobilumo implantus, panaudoti didesnę galvą, panaudoti sulaikančias konstrukcijas, minkštųjų audinių korekcija [15,21].
1.3.1 Modulinių komponentų pakeitimas
Modulinių komponentų pakeitimas taikomas tiems pacientams kuriems nejudančios protezo dalys yra tinkamoje pozicijoje ir nėra išreikštas pritraukėjų silpnumas [21,24]. Operacijos metu keičiamas gūžduobės įdėklas ir pagal jį parenkama šlaunikaulio galva [21]. Revizijos metu chirurgas gali pasirinkti įvairias šio gydymo variacijas įskaitant didinti šlaunikaulio galvą, keisti kaklelio ilgį, ar naudoti įvairius gūžduobės įdėklus. Literatūroje duomenimis 69-96% tokių operacijų būna sėkmingos ir nesikartoja išnirimas [57,58].
1.3.2 Dvigubo mobilumo implantai
Dvigubo mobilumo implantai (žiūrėti 2 pav.) sėkmingai naudojami nestabilumo po TKSE gydymui [59].
2 pav. Dvigubo mobilumo implantas [60]
Gūžduobę sudaro metalinė dalis kuri yra tvirtinama prie dubens kaulų, nefiksuotas polietileninis įdėklas į kurį įstatoma šlaunikaulinio komponento galva. Judesys tarp galvos ir įdėklo yra ribotas, kai pasiekiamos maksimalios pirmo sąnario amplitudės judesį perima kitas sąnarys tarp įdėklo ir kapsulės (žiūrėti 3 pav.). Dėl palankaus galvos - kaklo santykio, tokios sistemos leidžia didesnę judesių amplitudę išvengiant šlaunikaulinio komponento kaklo ir stabilaus įdėklo ar kapsulės ankštumo [61].
3 pav. Dvigubo mobilumo ir įprastos gūžduobės judesio biomechanika. Schema adaptuota pagal [62]
Apžvelgtoje mokslinėje literatūroje minimi maži išnirimo dažniai naudojant dvigubo mobilumo implantus [12,59]. R. Mohamed ir kiti [63] atliko retrospektyvinę apžvalgą, jie ištyrė 44 pacientus iš jų 20 buvo atlikta pirminė TKSE operacija ir 24 RKSE operacija su dvigubo mobilumo implantais ir per vidutinį 22 mėnesių stebėjimo laikotarpį nė vieno paciento nereikėjo kartotinai revizuoti dėl visų priežasčių. Prancūzų ortopedai Julien Wegrzyn ir kiti [64] retrospektyviai išnagrinėjo 994 pacientų duomenis kuriems buvo atlikta RKSE operacija panaudojant dvigubo mobilumo implantus ir per vidutinį 7,3 metų stebėjimo laikotarpį reikėjo revizuoti 15 (1,5%) pacientų dėl išnirimo. Panašų išnirimų dažnį pateikė ir E. Simeent ir kiti [65] jie 5 metus po revizinės operacijos stebėjo 71 pacientą ir nustatė 1,4% išnirimų dažnį naudojant dvigubo mobilumo implantus. Trumpoje studijoje, kurioje 49 pacientams atlikta gūžduobės revizinė operacija po išnirimo, per 29 mėnesių vidutinį stebėjimo laikotarpį, nė vieno paciento nereikėjo revizuoti dėl ŠKI, naudojant dvigubo mobilumo gūžduobes [66].
Literatūros duomenimis, nestabilumo po TKSE operacijos gydymas naudojant dvigubo mobilumo implantus, yra sėkmingas ir vienas iš pagrindinių taikomų gydymo metodų [12,64]. Minimi ir šio metodo galimi trūkumai, tai protezo ilgaamžiškumas, su laiku dėvisi protezo polietileninės dalys [59]. Šiuo metu trūksta ilgo stebėjimo laikotarpio studijų, vertinančių galimo didesnio dėvėjimosi naudojant dvigubo mobilumo implantus, nei įprastinius implantus.
1.3.3 Šlaunikaulio galvos keitimas
Didesnių šlaunikaulio galvų naudojimas tai dar vienas būdas pasiekti didesnį klubo sąnario stabilumą [67]. Šlaunikaulio galva didesnė kaip 36 mm buvo suprojektuota tam, kad padidintų klubo sąnario stabilumą, aiškinama taip: kuo didesnė šlaunikaulio galva tuo geriau ji kontaktuoja su gūžduobe ir reikia didesnio kampo judesio kad įvyktų išnirimas. Tai pasiekiama per padidinta galvos kaklo santykį ir padidėjusiu šuolio atstumu (tai atstumas kurį turi pasislinkti šlaunikaulio galva, kad išnirtų) [68]. Kug ir kiti [69] 27 mėnesius stebėjo 230 pacientų norėdami išsiaiškinti galvos dydžio įtaką klubo sąnario stabilumui (28 mm ir 36 mm) ir jie nustatė, kad naudojant didesnes galvas išnirimų dažnis sumažėja nuo 12,7% iki 0% , tačiau kai pritraukėjų raumenų mechanizmas buvo silpnas tai nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tar galvos dydžių. Švedų sąnarių registro duomenimis, 22mm skersmens šlaunikaulio galvų naudojimas siejamas su du kartus didesne rizika patirti išnirimą, nei naudojant 28mm skersmens galvas [12]. Autoriai taip pat pažymėjo, kad norint naudoti didesnes galvas reikia pasirinkti plonesnius gūžduobės įdėklus, tyrimuose nebuvo atsižvelgta į jų ilgaamžiškumą.
1.3.4 Fiksuojančios gūžduobės ir sulaikantys pusžiedžiai
Fiksuojančios gūžduobės suprojektuotos taip, kad mechaniškai užrakintų šlaunikaulio galvą įdėkle, taip neleidžiant jai išnirti (žiūrėti 4 pav.) [70]. Tokia gūžduobė sėkmingai naudojama pasikartojantiems išnirimams esant pritraukėjų raumenų silpnumui, tai pat neaiškios priežasties pasikartojantiems išnirimams ir ligoniams turintiems neurologinių sutrikimų pasikartojančių išnirimų gydyme [21,71]. Anderson ir kiti [72] pirmas pranešė apie fiksuojančių gūžduobių naudojimą po pasikartojančių išnirimų. 71 % iš 21 sektų pacientų per du metus nepasireiškė išnirimas. Sėkmingas fiksuojančių gūžduobių naudojimas minimas ir nesenai atliktose studijose [73,74]. Apibendrinat fiksuojančios gūžduobės tai naudinga priemonė pasikartojantiems išnirimams gydyti, kai nėra nustatyta tiksli išnirimo priežastis ar išnirimas susijęs su minkštųjų audinių silpnumu, kuris kitaip nekoreguojamas [70]. Taip pat reikia atkreipti dėmesį į tai, kad fiksuojančias gūžduobes galima naudoti tik kai implanto komponentai yra tinkamoje pozicijoje [19].
4 pav. Fiksuojančios gūžduobės veikimo principas [75].
Sulaikantys pusžiedžiai (žiūrėti 5 pav.) tai papildoma gūžduobės konstrukcija, kuri naudojama siekiant išvengti pasikartojančių išnirimų. Tai alternatyvus ir mažiau žalojantis, lyginant su gūžduobės revizine operacija, gydymo metodas. Sulaikantis pusžiedis padidiną protezo sąnarinių paviršių trintį taip suintensyvina protezo dalių mechaninį dėvėjimąsi, todėl jis pasirenkamas vyresnio amžiaus ir mažiau aktyviems pacientams, kuriems sudėtingos revizinės operacijos yra kontraindikuotinos [76]. Bosker ir kiti [76] sulaikančius pusžiedžius naudojo pasikartojančių išnirimų po TKSE gydymui iš tirtų 47 pacientų, per vidutinį 60 mėnesių stebėjimo laikotarpį, 15 pasireiškė kartotinas išnirimas.
5 pav. Sulaikantis pusžiedis tvirtinamas prie gūžduobės [77]
1.3.5 Minkštųjų audinių persodinimas, didžiojo gumburo transpozicija
Nemažai autorių praneša apie papildomą užpakalinės kapsulės tvirtinimą ar pritraukėjų sistemos stiprinimą. Van Warmerdan ir kiti [78] panaudojo Achilo sausgyslės implantą tarp didžiojo gumburo ir sėdmens siekdamas sumažinti vidinės rotacijos diapazoną ir sutvirtinti užpakalinę kapsulę. Po operacijos 7 pacientams iš 8 nepasikartojo nestabilumas per 5 metų stebėjimo laikotarpį. Autorių nuomone sausgyslės alotransplantas gali būti naudojamas siekiant padidinti stabilumą ir jis reikšmingai neįtakoja sąnario judesių amplitudės [78,79]. Literatūroje taip pat minima apie sėkmingas panašias operacijas naudojant sintetinius raiščių protezus, plačiosios fascijos alotransplantus [80,81]. Minkštųjų audinių operacijos tai papildomas metodas gydyti nestabilumą, šios operacijos yra ganėtinai sudėtingos ir netinkamos esant prastai komponentų padėčiai [82].
Didžiojo gumburo transpozicija (žiūrėti 6 pav.) tai procedūra kai didysis gumburas nupjaunamas ir paslenkamas žemiau šlaunikauliu, seniau buvo naudojamas padidinti pritraukėjų raumenų tempimą ir tuo pačiu klubo sąnario stabilumą [83,84]. Bet dabar, kai naudojami moduliuojami implantai, tą patį galima atlikti keičiant kaklelio ilgį.
1.4 Apibendrinimas
Atsižvelgiant į išnirimą sąlygojančius rizikos veiksnius pasirenkamas atitinkamas gydymas, literatūros duomenimis tinkamiausio ŠKI gydymo būdo dar nėra nustatyta. Tyrime analizuosime revizines operacijas, vertinsime rizikos veiksnius ir bandysime nustatyti efektyviausius išnirimų gydymo metodus taikomus Lietuvoje, remiantis LSER duomenimis.
2. Tyrimo metodika
2.1 Tyrimo planavimas ir objektas
Buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas remiantis LSER duomenims. LSER pradėjo veikti 2011 metų pradžioje. LSER pagalba renkami duomenys apie Lietuvos gydymo įstaigose atliktas pirmines ir revizines kelio ir klubo sąnarių endoprotezavimo operacijas. Klubo ir kelio sąnario endoprotezavimo operacijų duomenų surinkimui naudojama elektroninė duomenų bazė sukurta remiantis Europoje veikiančių registrų modeliu. Registruojama diagnozė, dėl kurios atliekama operacija, operacijos technika, operacijos metu naudotos priemonės, implantų rūšys ir tipai. Taip pat registruotos revizines endoprotezavimo operacijos bei jų priežastys. Visi surinkti registro duomenys kaupiami, analizuojami bei interpretuojami. Registro pilnumas su kiekvienais metais didėja ir 2013 metais siekė 86% pirminių ir 100% atliekamų revizinių TKSE operacijų Lietuvoje. Pilnumas nustatomas lyginant registro duomenų bazėje ir Valstybinės ligonių kasos (VLK) duomenų bazėje užregistruotų operacijų skaičius [5].
Tyrimo objektas nustatant rizikos veiksnius; pacientai, kuriems Lietuvos gydymo įstaigose per 5 metų laikotarpį nuo 2011 m. sausio 01 d. iki 2013 m. gruodžio 31 d. buvo atliktos pirminės klubo sąnario endoprotezavimo operacijos. Tyrimo objektas nustatant implantų metodų išlikimą; pacientai kuriems, per penkerių metų laikotarpį nuo 2011 m. sausio 1 d. iki 2015 m. gruodžio 31 d., buvo atliktos revizinės operacijos dėl šlaunikaulinio komponento išnirimo. Revizinės ir kartotinės revizinės operacijos apibūdinamos, kaip sekančios operacijos, kai implantų komponentai buvo pakeisti, išimti ar pridėti.
2.2 Tiriamųjų atranka ir tyrimo metodai
2.2.1 Rizikos veiksnių vertinimasNagrinėjant rizikos veiksnius patirti ŠKI vertinome 8385 pacientų duomenis, kuriems nuo 2011 m. sausio 01 d. iki 2013 m. gruodžio 31 d. buvo atliktos 8850 pirminės klubo sąnario endoprotezavimo operacijos. Šiuos pacientus dėl ŠKI papildomai stebėjome 2 metus iki 2015 m. gruodžio 31 d. Pacientus kuriems atlikta pirminė TKSE operacija suskirstėme pagal lytį ir penkias amžiaus kategorijas (žiūrėti 1 lentelę) Pacientų amžiaus vidurkis pirminės TKSE operacijos metu 68 ± 12 (16-104) metai.
1 lentelė. Pirminės TKSE operacijos pacientų duomenys
Amžiaus kategorijos Lytis Iš viso:
Vyrai Moterys Iki 50 metų 497 314 811 50-59 metai 766 660 1426 60-69 metai 913 1357 2270 70-79 metai 781 2386 3167 80 ir daugiau metų 242 934 1176 Iš viso: 3199 5651 8850
Dažniausios pirminės TKSE operacijos priežastys Lietuvoje (žiūrėti 7 pav.) tai - pirminė artrozė 5862 (66,2%) ir šlaunikaulio kaklo lūžiai 1890 (21,4%).
7 pav. Pirminės TKSE operacijos priežastys Lietuvoje
Taip pat suskirstėme pacientus pagal pirminės TKSE operacijos metu atliktą pjūvį. Atliktų pjūvių proporcijos vaizduojamas 8 pav. Didžiajai daugumai atliktas užpakalinis pjūvis 6781, likusiems 2069 – šoninis.
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Pirminė artrozė
Šlaunikaulio kaklo lūžis Avulsinė nekrozė Displazija Trauminė artrozė Kitos priežastys 5862 1890 419 287 195 197
8 pav. Revizinių operacijų metu dėl ŠKI atlikti pjūviai
Vertindami rizikos veiksnius patirti ŠKI nagrinėjome lyties, amžiaus, pjūvio, pirminės diagnozės įtaką patirti ŠKI.
2.2.2 Implantų/metodų išlikimas
Nustatant implantų/metodų išlikimą analizavome 1353 pacientus kuriems, per penkerių metų laikotarpį nuo 2011 m. sausio 1 d. iki 2015 m. gruodžio 31 d., buvo atliktos 1388 revizinės operacijos, priežastys pateiktos 9 pav. Iš kurių, 368 atlikta revizinė operacija dėl šlaunikaulinio komponento išnirimo. Šių pacientų duomenis analizavome detaliau. 6 pacientai buvo pašalinti iš imties; vienam pacientui protezas buvo pašalintas visam laikui ir 5 pacientų duomenys buvo nevertinti, nes jiems atlikta revizija pašalinat dvigubo mobilumo implantus po pirminės TKSE operacijos.
9 pav. Revizinių operacijų priežastys Lietuvoje
užpakalinis 77% šoninis
23%
0 50 100 150 200 250 300 350 400 Šlaunikaulinio komponento išnirimas
Gūžduobinio komponento išklibimas Abejų komponentų išklibimas Infekcija Periprostetinis lūžis Šlaunikaulinio komponento išklibimas Kitos priežastys 368 354 285 143 86 75 78
Taip detalesnei analizei atrinkome 359 pacientus, kuriems buvo atliktos 362 revizinės operacijos po ŠKI. Suskirstėme atrinktus pacientus pagal amžių, lytį (žiūrėti 2 lentelę). Didesnę dalį tiriamųjų sudarė moterys 216 (60%) ir 146 (40%) vyrai. Daugiausiai revizinių operacijų buvo atlikta septyniasdešimtmečių grupėje 144 (39,8%), mažiausiai – jaunesniems kaip 50 metų pacientams 18 (5%). Tiriamųjų amžiaus vidurkis 72 ± 12 (30-94) metai.
2 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes
Amžiaus kategorijos Lytis Iš viso:
Vyrai Moterys Iki 50 metų 15 3 18 50-59 metai 31 7 38 60-69 metai 34 35 69 70-79 metai 48 96 144 80 ir daugiau metų 18 75 93 Iš viso: 146 216 362
Didžiajai daugumai atliktas užpakalinis pjūvis 330 (91,2%), likusiems 28 (7,7%) – šoninis ir 4 (1,1%) – priekinis. Atliktų pjūvių skaičius vaizduojamas 10 pav.
10 pav. Revizinių operacijų metu dėl ŠKI atlikti pjūviai
Revizinių operacijų metu naudojami implantai/metodai remiantis LSER buvo; dvigubo mobilumo implantai, fiksuojančios gūžduobės, įprastos gūžduobės, sulaikantys pusžiedžiai, stiebo ar galvos pakeitimas. Analizuojant duomenis tiriamieji, pagal naudojamus implantus/metodus, buvo suskirstyti į dvi grupes; pirmąją grupę sudarė pacientai, kuriems revizinės operacijos metu buvo naudoti dvigubo
330, 91% 28, 8% 1%4,
mobilumo implantai, antrąją grupę – kiti implantai/metodai. Revizinių operacijų metu naudoti implantai/metodai pavaizduoti 11 pav.
11 pav. Revizinių operacijų metu naudoti implantai/metodai
Kartotinių revizijų ir kartotinių revizijų dėl ŠKI dažnis buvo registruojamas ir lyginamas tarp pirmos ir antros grupės pacientų.
2.3 Duomenų analizės metodai
Duomenys apdoroti Microsft Office, SPSS programų paketais. Naudoti aprašomosios ir analitinės statistikos metodai. Kiekybiniams kintamiesiems aprašomoji statistika pateikiama aritmetiniu vidurkiu ± standartiniu nuokrypiu, (mažiausia ir didžiausia reikšmė). Santykinė riziką (SR) patirti ŠKI vertinome tarp lyties, amžiaus, pjūvio, pirminės diagnozės grupių, pateikėme SR (95% pasikliautinieji intervalai) formatu, veiksnių nepriklausomumą vertinome Mantelio-Haenzelio (Mantel-Haenszel) kriterijumi.
Vertinant metodų/implantų veiksmingumą buvo sudaromos penkių metų išlikimo kreivės naudojant Kaplan-Meier išlikimo statistinius metodus. Kaip gydymo nesėkmė buvo laikyta kartotinė revizinė operacija. Stebėjimo pradžia buvo laikyta operacijos data, stebėjimo pabaiga – revizinės
362 revizinės
operacijos
1 grupė 247 dvigubo mobilumo implantai 2 grupė 115 kiti implantai/metodai 54 fiksuojančios gūžduobės 37 šlaunikaulinio komponento galvos keitimas 8 standartinė gūžduobė 10 sulaikantys pusžiedžiai 6 stiebo keitimasoperacijos data, paciento mirties data arba 2015 metų gruodžio 31 diena. Cox proporcinės rizikos modeliai taikyti adaptuojant pacientų amžiaus, lyties, priešoperacinės diagnozės duomenis. Atlikta analizė įvertinant nuo kintamųjų (revizijos metodo/grupės, pirminės TKSE diagnozės) priklausančią riziką patirti kartotinę revizinę operaciją ir kartotinę revizinę operaciją dėl ŠKI. Duomenys laikomi statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.
3. Rezultatai
3.1 Rizikos veiksniai
Iš 8850 pirminių TKSE operacijų per vidutinį 3,5 ± 1 (0-5) metų stebėjimo laikotarpį nustatėme 162 (1,8%) revizines operacijas dėl ŠKI. Išnagrinėjus rizikos veiksnius patirti reviziją dėl ŠKI (žiūrėti 3 lentelę) nustatėme, kad 4,7 kartus didesnę SR turi pacientai, kurių pirminė TKSE diagnozė - šlaunikaulio kaklo lūžis lyginant su pirminės artrozės diagnoze. Per užpakalinį pjūvį operuoti pacientai turi 4,6 kartus didesnę SR patirti reviziją dėl ŠKI, nei per šoninį. Taip pat vyresnis amžius 70 ir daugiau metų operacijos metu įtakoja didesnę riziką patirti reviziją dėl ŠKI, SR 1,8. Statistiškai patikimų priklausomybių tarp rizikos patirti kartotiną operaciją dėl ŠKI ir lyties, nenustatyta. Vidutinė trukmė nuo pirminės TKSE operacijos iki revizinės operacijos dėl ŠKI 0,7±0, 9 (0-4) metai. Didžioji dauguma tiriamųjų 118 (72,8%) reviziją dėl ŠKI patyrė per pirmus metus po operacijos.
3 lentelė. Rizikos, patirti reviziją dėl šlaunikaulinio komponento išnirimo, veiksnių įvertinimas
Kintamasis Revizija dėl šlaunikaulinio komponento išnirimo Santykinė rizika 95% pasikliautinieji intervalai P reikšmė Taip Ne Lytis Moterys 102 5549 0,962 0,702-1,320 0,812 Vyrai 60 3139
Amžius Iki 70 metų 57 4154 1,672 1,215-2,302 0,002
70 ir daugiau metų 105 4534 Pjūvis Užpakalinis 152 6629 4,638 2,450-8,778 0,001 Šoninis 10 2059 Diagnozė Šlaunikaulio kaklo lūžis 87 1803 4,652 3,351-6,460 0,001 Pirminė artrozė 58 5804
3.2 Kartotinės revizijos priežastys
Iš 362 tiriamųjų, per vidutinį 2,3±1,4 (0-5) metų stebėjimo laikotarpį, 27 (7,4%) atlikta kartotinė revizinė operacija iš jų 15 (4,1%) dėl kartotino ŠKI, priežastys vaizduojamos 12 pav. Iš paveikslo matyti, kad šlaunikaulinio komponento išnirimas dažniausia kartotinos revizijos priežastis. Vidutinis laikotarpis nuo revizinės iki kartotinės revizinės operacijos 0,9±1 (0-4) metai.
12 pav. Kartotinės revizinės operacijos priežastys
3.3 Implantų/metodų išlikimas
Svarbiausias mūsų uždavinys palyginti revizinių operacijų metu naudojamų implantų/metodų išlikimą. Lyginant implantų išlikimą pacientams, kuriems revizijos metu naudotos dvigubo mobilumo gūžduobės ir kiti implantai/metodai gauti tokie rezultatai. Iš 247 revizinių operacijų, kai buvo panaudotos dvigubo mobilumo gūžduobės (žiūrėti 4 lentelę), 12 (4,9%) atvejų reikėjo kartotinai revizuoti iš jų 5 (2%) atvejai karotinai revizuoti dėl šlaunikaulinio komponento išnirimo, o iš 115 atvejų, kai buvo panaudoti kiti reviziniai implantai/metodai, kartotinai revizuoti 15 (13%) atvejų iš jų 10 (8,7%) dėl šlaunikaulinio komponento išnirimo. Tarp kitų revizinių implantų/metodų prasčiausi rezultatai buvo stebimi po stiebo ar galvos keitimo operacijos (žiūrėti 5 lentelę).
Šlaunikaulinio komponento išnirimas , 15 Infekcija , 7 Periprostetinis lūžis , 3 Gūžduobės išklibimas , 2
4 lentelė. Kartotinių revizinių operacijų priežastys pirmoje ir antroje tiriamųjų grupėse Kartotinės revizinės operacijos
priežastis
1 grupė - dvigubo mobilumo implantai (n-247) 2 grupė - kiti implantai/metodai (n-115) Šlaunikaulinio komponento išnirimas 5 (2%) 10 (8,7%) Infekcija 5 2 Periprostetinis lūžis 1 2 Gūžduobės išklibimas 1 1 Iš viso 12 (4,9%) 15 (13%)
5 lentelė. Kartotinių revizinių operacijų skaičius naudojant kitus implantus/metodus Kiti implantai/metodai (n – 115) Kartotinė revizinė operacija (n – 15) Fiksuojančios gūžduobės 54 1 Šlaunikaulinio komponento galvos keitimas 37 8 Sulaikantys pusžiedžiai 10 1 Standartinė gūžduobė 8 1 Stiebo keitimas 6 4
Penkerių metų išlikimo dviejose tiriamųjų grupėse analizė parodė, kad tikimybė patirti kartotinę revizinę operaciją (žiūrėti 13 pav.) ir kartotinę revizinę operaciją dėl ŠKI (žiūrėti 14 pav.) naudojant dvigubo mobilumo implantus yra mažesnė nei naudojant kitus implantus/metodus.
13 pav. Kaplan-Meier grafikas, bendras kartotinių revizijų dažnis dėl visų priežasčių
Cox regresijos analizė adaptuojant pacientų amžiaus, lyties, priešoperacinės diagnozės duomenis parodė, kad dvigubo mobilumo implantų panaudojimas turėjo 7 kartus (95% pasikliautinieji intervalai (PI): 1,8-27,5; p=0,005) mažesnę kartotinos revizijos dėl išnirimų riziką ir 3 kartus (95% PI: 1,3-7,3; p=0,011) mažesnę kartotinos revizijos dėl visų priežasčių riziką, lyginant su kitais operaciniais metodais.
4. Rezultatų aptarimas
Atliktame tyrime, vertinančiame pakartotinės operacijos dėl išnirimo riziką, nenustatėme statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingos lyties pacientų, nors literatūroje nurodoma, kad moterims po pirminių TKSE išnirimas pasireiškia beveik 2 kartus dažniau nei vyrams [1,30].
Teiginys, kad vyresnis amžius yra rizikos veiksnys pasireikšti išnirimui, dar nėra galutinai įrodytas ir yra kontraversiškas [31,32]. Vien tik pagal amžių sunku nuspėti nestabilumo riziką. Tyrime palyginus dvi amžiaus kategorijas iki 70 metų, 70 metų ir vyresnius, nustatėme, kad vyresnis amžius (70 ir daugiau) operacijos metu įtakoja 1,7 karto didesnę riziką patirti reviziją dėl ŠKI.
Pagrindiniai pjūviai atliekami TKSE metu yra užpakalinis ir šoninis [42]. Įvertinus pjūvio įtaką patirti ŠKI nustatėme, kad atliekant operaciją per užpakalinį pjūvį santykinė rizika patirti pakartotinę operaciją dėl ŠKI padidėja iki 4,6 kartų, lyginant su šoniniu pjūviu. Literatūros duomenimis didesnis išnirimų dažnis stebimas pacientams kuriems atliktas užpakalinis pjūvis [30,42,43].
Taip pat pirminės TKSE operacijos priežastis įtakoja išnirimų dažnį, sąnarių registrų duomenimis pacientai patyrę šlaunikaulio kaklo lūžį turi nuo 2 iki 4 kartų padidėjusią riziką patirti išnirimą lyginant su pacientais operuotais dėl pirminės artrozės [12,41]. Mes taip pat gavome panašius rezultatus, SR 4,7 kartai.
Literatūroje teigiama, kad 50-70% išnirimų atsiranda pirmą - trečią mėnesį po operacijos ir daugiau kaip trys ketvirtadaliai išnirimų atsiranda per pirmus metus po operacijos [25,26]. Mes nustatėme, kad didžioji dauguma tiriamųjų 118 (72,8%) reviziją dėl ŠKI patyrė per pirmus metus po operacijos ir vidutinė trukmė nuo pirminės TKSE operacijos iki revizinės operacijos 0,7±0, 9 (0-5) metai.
Tiriamųjų grupėje nustatėme, kad po revizinės operacijos dėl ŠKI, dažniausia kartotinės revizinės operacijos priežastis - kartotinas ŠKI. Kartotina operacija dėl ŠKI atlikta 15 (4,1%) iš 362 tiriamųjų. Literatūroje minimas nuo 0% iki 18% pasireiškiantis kartotinas ŠKI po revizinės operacijos dėl ŠKI [63,65,86].
Dvigubo mobilumo implantai dažnai pasirenkami revizinių operacijų dėl ŠKI metu. Literatūroje pateikiamas kartotinių revizijų dažnis dėl ŠKI naudojant dvigubo mobilumo implantus buvo nuo 0 iki 8,7% [59,63,65,66,87]. Atliktame tyrime lyginant implantų išlikimą pacientams, kuriems revizijos metu naudotos dvigubo mobilumo gūžduobės ir kiti implantai/metodai, gavome tokius rezultatus. Iš 247 revizinių operacijų, kai buvo panaudotos dvigubo mobilumo gūžduobės 5 (2%) atvejų reikėjo kartotinai revizuoti dėl šlaunikaulinio komponento išnirimo, o iš 115 atvejų, kai buvo panaudoti kiti reviziniai implantai/metodai dėl šlaunikaulinio komponento išnirimo kartotinai revizuoti 10 (8,7%).
Įžvelgėme tyrimo silpnybes. Trumpo laikotarpio (iki 5 m.) stebėjimo studijose dvigubo mobilumo implantai pasižymi puikiais išlikimo rezultatais, bet yra manoma, kad dėl dviejų judančių sąnarinių paviršių dvigubo mobilumo implantai pasižymi intensyvesniu mechaniniu dėvėjimusi, lyginant su įprastomis gūžduobėmis ir tai gali turėti įtakos ilgalaikiams rezultatams. Atlikto tyrimo vidutinė stebėjimo trukmė 2,3±1,4 (0-5) metai, per šį laikotarpį galėjo nepasireikšti su mechaniniu dėvėjimusi susijusios komplikacijos. Tačiau nerimas susijęs su didesniu dėvėjimusi, naudojant dvigubo mobilumo implantus, turi būti pagrįstas arba atmestas vertinant ateities studijas su ilgalaikiais sekimo rezultatais. Kita tyrimo silpnybė yra tai, kad LSER registras neregistruoja išnirimų ir uždaros repozicijos atvejų. Gali būti, kad dalis pacientų nesutinka su revizine operacija, nors kartotinis išnirimas yra indikacija operaciniam gydymui, tokiu būdu mes galim nežinoti tikrojo nesėkmės/išnirimų dažnio. Taip pat savo tyrime mes neatlikome rentgenologinės analizės: analizuojant kartotinas revizines operacijas nebuvo atsižvelgta į prieš tai buvusią klubo implantų padėtį. Netaisyklinga klubo implantų padėtis gali lemti didesnį ŠKI dažnį. Tačiau analizuoti LSER registro duomenys iš skirtingų Lietuvos ligoninių, kuriuose dirba skirtingos kvalifikacijos ir patirties chirurgai. Tokia duomenų analizė atskleidžia bendrą situaciją susijusią su klubo sąnario nestabilumu Lietuvoje.
5. Išvados
1. Amžius 70 ir daugiau metų, užpakalinis pjūvis, šlaunikaulio kaklo lūžio pirminė diagnozė turėjo didesnę santykinę riziką patirti šlaunikaulinio komponento išnirimą po pirminės totalinės klubo sąnario endoprotezavimo operacijos lyginant su jaunesniu kaip 70 metų amžiumi, šoniniu pjūviu, pirmine artroze. Statistiškai patikimo skirtumo tarp lyties nestebėta.
2. Dažniausia kartotinės revizinės operacijos (re-revizijos) priežastis po revizinės klubo sąnario endoprotezavimo operacijos atliktos dėl šlaunikaulinio komponento išnirimo buvo kartotinas išnirimas.
3. Po revizinių klubo sąnario endoprotezavimo operacijų, atliktų dėl šlaunikaulinio komponento išnirimų, nustatytas reikšmingai mažesnis kartotinių revizijų dažnis dėl visų priežasčių ir dėl šlaunikaulinio komponento išnirimo, kuomet buvo panaudotos dvigubo mobilumo gūžduobės nei kiti implantai/metodai.
6. Praktinės rekomendacijos
Revizinių klubo sąnario endoprotezavimo operacijų, atliktų dėl kartotinų išnirimų, metu, siekiant išvengti kartotinų išnirimų, tikslinga naudoti dvigubo mobilumo implantus.
7. Literatūros sąrašas
1. Pivec R, Johnson AJ, Mears SC, Mont MA. Hip arthroplasty. The Lancet. 2012 Nov 23;380(9855):1768-77.
2. Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the century: total hip replacement. The Lancet. 2007 Nov 2;370(9597):1508-19.
3. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, Dardennes C, Reginster JY. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2004 May 1;86(5):963-74. 4. Charnley J. Total hip replacement. Jama. 1974 Nov 18;230(7):1025-8.
5. Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registras. 2011 - 2013 metų Lietuvos sąnarių
endoprotezavimo registro ataskaita. [žiūrėta 2015 balandžio 14 d.]. Prieiga per internetą: <http://www.lser.lt/Registro-ataskaitos/>
6. Garellick G, Kärrholm J, Rogmark C, Herberts P. Swedish hip arthroplasty register. Annual report. 2013. [cited 2015 March 9]. Available from:
<http://www.shpr.se/Libraries/Documents/AnnualReport_2013-04-1_1.sflb.ashx>
7. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. Annual Report. Adelaide: AOA; 2015 [cited 2016 January 9]. Available from
<https://aoanjrr.sahmri.com/documents/10180/217745/Hip%20and%20Knee%20Arthroplasty> 8. R. Gaidelytė N. Madeikytė D. Tendziagolskytė. Lietuvos sveikatos statistika 2013. Lietuvos
sveikatos apsaugos ministerija Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. [žiūrėta 2015 balandžio 14 d.]. Prieiga per internetą: <http://sic.hi.lt/data/la2013.pdf>
9. “Hip and knee replacement”, in Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. DOI: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2015-36-en
10. Mäkelä KT, Matilainen M, Pulkkinen P, Fenstad AM, Havelin L, Engesaeter L, Furnes O, Pedersen AB, Overgaard S, Kärrholm J, Malchau H. Failure rate of cemented and uncemented total hip replacements: register study of combined Nordic database of four nations. Bmj. 2014 Jan 13;348:f7592.
11. Combes A, Migaud H, Girard J, Duhamel A, Fessy MH. Low rate of dislocation of dual-mobility cups in primary total hip arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2013 Dec 1;471(12):3891-900.
12. Hailer NP, Weiss RJ, Stark A, Kärrholm J. The risk of revision due to dislocation after total hip arthroplasty depends on surgical approach, femoral head size, sex, and primary diagnosis: an analysis of 78,098 operations in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta orthopaedica. 2012 Oct 1;83(5):442-8.
13. Munro JT, Masri BA, Duncan CP, Garbuz DS. High complication rate after revision of large-head metal-on-metal total hip arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2014 Feb 1;472(2):523-8.
14. Leder S, Knahr K. Instability Following Total Hip Arthroplasty: Etiology and Treatment Options. InSeminars in Arthroplasty 2012 Dec 31 (Vol. 23, No. 4, pp. 200-205). WB Saunders. 15. Charissoux JL, Asloum Y, Marcheix PS. Surgical management of recurrent dislocation after
total hip arthroplasty. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2014 Feb 28;100(1):S25-34.
16. Bettin CC, Ford MC, Mihalko WM. Hip instability after total hip replacement. InSeminars in Arthroplasty 2013 Jun 30 (Vol. 24, No. 2, pp. 94-98). WB Saunders.
17. Dargel J, Oppermann J, Brüggemann GP, Eysel P. Dislocation following total hip replacement. Deutsches Ärzteblatt International. 2014 Dec;111(51-52):884.
18. Soong M, Rubash HE, Macaulay W. Dislocation after total hip arthroplasty. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2004 Sep 1;12(5):314-21.
19. Brooks PJ. Dislocation following total hip replacement causes and cures. Bone & Joint Journal. 2013 Nov 1;95(11 Supple A):67-9.
20. D'Angelo F, Murena L, Zatti G, Cherubino P. The unstable total hip replacement. Indian journal of orthopaedics. 2008 Jul 1;42(3):252.
21. Parvizi J, Picinic E, Sharkey PF. Revision total hip arthroplasty for instability: surgical techniques and principles. J Bone Joint Surg Am. 2008 May 1;90(5):1134-42.
22. Padgett DE, Warashina H. The unstable total hip replacement. Clinical orthopaedics and related research. 2004 Mar 1;420:72-9.
23. Wetters NG, Murray TG, Moric M, Sporer SM, Paprosky WG, Della Valle CJ. Risk factors for dislocation after revision total hip arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2013 Feb 1;471(2):410-6.
24. Bourne RB, Mehin R. The dislocating hip: what to do, what to do 1 1No benefits or funds were received in support of this study. The Journal of arthroplasty. 2004 Jun 30;19(4):111-4.
25. Meek RM, Allan DB, McPhillips G, Kerr L, Howie CR. Late dislocation after total hip arthroplasty. Clinical medicine & research. 2008 May 1;6(1):17-23.
26. Ezquerra-Herrando L, Seral-García B, Quilez MP, Pérez MA, Albareda-Albareda J. Instability of total hip replacement: A clinical study and determination of its risk factors. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (English Edition). 2015 Aug 31;59(4):287-94.
27. Goel A, Lau EC, Ong KL, Berry DJ, Malkani AL. Dislocation Rates Following Primary Total Hip Arthroplasty Have Plateaued in the Medicare Population. The Journal of arthroplasty. 2015 May 31;30(5):743-6.
28. Khatod M, Barber T, Paxton E, Namba R, Fithian D. An analysis of the risk of hip dislocation with a contemporary total joint registry. Clinical orthopaedics and related research. 2006 Jun 1;447:19-23.
29. Kim YH, Choi Y, Kim JS. Influence of patient-, design-, and surgery-related factors on rate of dislocation after primary cementless total hip arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2009 Dec 31;24(8):1258-63.
30. Banaszkiewicz PA. Dislocations After Total Hip Arthroplasty. InClassic Papers in Orthopaedics 2014 (pp. 109-111). Springer London.
31. Paterno SA, Lachiewicz PF, Kelley SS. The Influence of Patient-Related Factors and the Position of the Acetabular Component on the Rate of Dislocation after Total Hip
Replacement*. J Bone Joint Surg Am. 1997 Aug 1;79(8):1202-0.
32. Meek RM, Allan DB, McPhillips G, Kerr L, Howie CR. Epidemiology of dislocation after total hip arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 2006 Jun 1;447:9-18.
33. Kim YH, Choi Y, Kim JS. Influence of patient-, design-, and surgery-related factors on rate of dislocation after primary cementless total hip arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2009 Dec 31;24(8):1258-63.
34. Ali KM, Brakenbury PH, Reynolds IS. Dislocation following total hip replacement. J Bone Joint Surg Br B. 1981;63:21.
35. Jolles BM, Zangger P, Leyvraz PF. Factors predisposing to dislocation after primary total hip arthroplasty: a multivariate analysis. The Journal of arthroplasty. 2002 Apr 30;17(3):282-8. 36. Boykin RE, Anz AW, Bushnell BD, Kocher MS, Stubbs AJ, Philippon MJ. Hip instability.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2011 Jun 1;19(6):340-9. 37. Sculco PK, Cottino U, Abdel MP, Sierra RJ. Avoiding Hip Instability and Limb Length
Discrepancy After Total Hip Arthroplasty. Orthopedic Clinics of North America. 2016 Apr 30;47(2):327-34.
38. Kelley SP, Wedge JH. Management of hip instability in trisomy 21. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2013 Jul 1;33:S33-8.
39. Lübbeke A, Suvà D, Perneger T, Hoffmeyer P. Influence of preoperative patient education on the risk of dislocation after primary total hip arthroplasty. Arthritis Care & Research. 2009 Apr 15;61(4):552-8.
40. Carter AH, Sheehan EC, Mortazavi SJ, Purtill JJ, Sharkey PF, Parvizi J. Revision for recurrent instability: what are the predictors of failure?. The Journal of arthroplasty. 2011 Sep
41. Conroy JL, Whitehouse SL, Graves SE, Pratt NL, Ryan P, Crawford RW. Risk factors for revision for early dislocation in total hip arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2008 Sep 30;23(6):867-72.
42. Higgins BT, Barlow DR, Heagerty NE, Lin TJ. Anterior vs. posterior approach for total hip arthroplasty, a systematic review and meta-analysis. The Journal of arthroplasty. 2015 Mar 31;30(3):419-34.
43. Tarasevičius Š, Čebatorius A, Valavičienė R, Stučinskas J, Leonas L, Robertsson O. First outcome results after total knee and hip replacement from the Lithuanian arthroplasty register. Medicina. 2014 Dec 31;50(2):87-91.
44. Kwon MS, Kuskowski M, Mulhall KJ, Macaulay W, Brown TE, Saleh KJ. Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates?. Clinical orthopaedics and related research. 2006 Jun 1;447:34-8.
45. Sariali E, Klouche S, Mouttet A, Pascal-Moussellard H. The effect of femoral offset
modification on gait after total hip arthroplasty. Acta orthopaedica. 2014 Apr 1;85(2):123-7. 46. Sanz-Reig J, Lizaur-Utrilla A, Miralles-Muñoz F. Risk factors for total hip arthroplasty
dislocation and its functional outcomes. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (English Edition). 2015 Feb 28;59(1):19-25.
47. Mahmood SS, Mukka SS, Crnalic S, Wretenberg P, Sayed-Noor AS. Association between changes in global femoral offset after total hip arthroplasty and function, quality of life, and abductor muscle strength: A prospective cohort study of 222 patients. Acta orthopaedica. 2016 Jan 2;87(1):36-41.
48. Bader R, Scholz R, Steinhauser E, Zimmermann S, Busch R, Mittelmeier W. The influence of head and neck geometry on stability of total hip replacement A mechanical test study. Acta Orthopaedica Scandinavica. 2004 Jan 1;75(4):415-21.
49. Grammatopoulos G, Thomas GE, Pandit H, Beard DJ, Gill HS, Murray DW. The effect of orientation of the acetabular component on outcome following total hip arthroplasty with small diameter hard-on-soft bearings. Bone & Joint Journal. 2015 Feb 1;97(2):164-72.
50. Callanan MC, Jarrett B, Bragdon CR, Zurakowski D, Rubash HE, Freiberg AA, Malchau H. The John Charnley Award: risk factors for cup malpositioning: quality improvement through a joint registry at a tertiary hospital. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2011 Feb 1;469(2):319-29..
51. Daly PJ, Morrey BF. Operative correction of an unstable total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1992 Oct 1;74(9):1334-43.
52. Grammatopoulos G, Thomas G, Pandit H, Glyn-Jones S, Gill H, Beard D, Murray D. FACTORS INFLENCING ACETABULAR COMPONENT ORIENTATION IN THA AND
THE EFFECT ON OUTCOME AND COMPLICATION RATE. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 2012 Sep 1;94(SUPP XXXVII):584-.
53. Miki H, Sugano N, Yonenobu K, Tsuda K, Hattori M, Suzuki N. Detecting cause of dislocation after total hip arthroplasty by patient-specific four-dimensional motion analysis. Clinical Biomechanics. 2013 Feb 28;28(2):182-6.
54. Malik A, Maheshwari A, Dorr LD. Impingement with total hip replacement. J Bone Joint Surg Am. 2007 Aug 1;89(8):1832-42.
55. Malkani AL, Ong KL, Lau E, Kurtz SM, Justice BJ, Manley MT. Early-and late-term dislocation risk after primary hip arthroplasty in the Medicare population. The Journal of arthroplasty. 2010 Sep 30;25(6):21-5.
56. Ravi B, Jenkinson R, Austin PC, Croxford R, Wasserstein D, Escott B, Paterson JM, Kreder H, Hawker GA. Relation between surgeon volume and risk of complications after total hip
arthroplasty: propensity score matched cohort study.
57. Howie DW, Holubowycz OT, Middleton R, Large Articulation Study Group. Large femoral heads decrease the incidence of dislocation after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2012 Jun 20;94(12):1095-102..
58. Biviji AA, Ezzet KA, Pulido P, Colwell CW. Modular femoral head and liner exchange for the unstable total hip arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2009 Jun 30;24(4):625-30.
59. Hailer NP, Weiss RJ, Stark A, Kärrholm J. Dual-mobility cups for revision due to instability are associated with a low rate of re-revisions due to dislocation: 228 patients from the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta orthopaedica. 2012 Dec 1;83(6):566-71.
60. Bone smart. Types of total hip implants and fixations. [cited 2015 March 9]. Available from: <http://bonesmart.org/hip/types-of-total-hip-implants/>
61. Ko LM, Hozack WJ. The dual mobility cup what problems does it solve?. Bone & Joint Journal. 2016 Jan 1;98(1 Supple A):60-3.
62.Grazioli A, Ek ET, Rüdiger HA. Biomechanical concept and clinical outcome of dual mobility cups. International orthopaedics. 2012 Dec 1;36(12):2411-8.[cited 2015 March 9]. Available from:
<https://www.researchgate.net/profile/Eugene_Ek/publication/232278277/figure/fig1/AS:3004 10423267336@1448634835053/Fig-2-Dual-mobility-cup-with-metal-cup-black-polyethylene-liner-grey-and.png>
63. Mohammed R, Hayward K, Mulay S, Bindi F, Wallace M. Outcomes of dual-mobility acetabular cup for instability in primary and revision total hip arthroplasty. Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2015 Mar 1;16(1):9-13.
64. Wegrzyn J, Tebaa E, Jacquel A, Carret JP, Béjui-Hugues J, Pibarot V. Can dual mobility cups prevent dislocation in all situations after revision total hip arthroplasty?. The Journal of arthroplasty. 2015 Apr 30;30(4):631-40.
65. Simian E, Chatellard R, Druon J, Berhouet J, Rosset P. Dual mobility cup in revision total hip arthroplasty: Dislocation rate and survival after 5 years. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2015 Sep 30;101(5):577-81..
66. Van Heumen M, Heesterbeek PJ, Swierstra BA, Van Hellemondt GG, Goosen JH. Dual mobility acetabular component in revision total hip arthroplasty for persistent dislocation: no dislocations in 50 hips after 1–5 years. Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2015 Mar 1;16(1):15-20.
67. Kostensalo I, Junnila M, Virolainen P, Remes V, Matilainen M, Vahlberg T, Pulkkinen P, Eskelinen A, Mäkelä KT. Effect of femoral head size on risk of revision for dislocation after total hip arthroplasty: a population-based analysis of 42,379 primary procedures from the Finnish Arthroplasty Register. Acta orthopaedica. 2013 Aug 1;84(4):342-7.
68. Van Sikes C, Lai LP, Schreiber M, Mont MA, Jinnah RH, Seyler TM. Instability after total hip arthroplasty: treatment with large femoral heads vs constrained liners. the Journal of
Arthroplasty. 2008 Oct 31;23(7):59-63.
69. Kung PL, Ries MD. Effect of femoral head size and abductors on dislocation after revision THA. Clinical orthopaedics and related research. 2007 Dec 1;465:170-4.
70. Su EP, Pellicci PM. The role of constrained liners in total hip arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 2004 Mar 1;420:122-9.
71. Hernigou P, Filippini P, Flouzat-Lachaniette CH, Batista SU, Poignard A. Constrained liner in neurologic or cognitively impaired patients undergoing primary THA. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2010 Dec 1;468(12):3255-62.
72. Anderson MJ, Murray WR, Skinner HB. Constrained acetabular components. The Journal of arthroplasty. 1994 Feb 28;9(1):17-23..
73. Rady AE, Asal MK, Bassiony AA. The use of a constrained cementless acetabular component for instability in total hip replacement... includes discussion. Hip International. 2010 Oct 1;20(4).
74. Munro JT, Vioreanu MH, Masri BA, Duncan CP. Acetabular liner with focal constraint to prevent dislocation after THA. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2013 Dec 1;471(12):3883-90.
75. Clavé A, Maurer D, Tristan L, Dubrana F, Lefèvre C, Pandit H. Midterm Survivorship of the Lefèvre Constrained Liner: A Consecutive Multisurgeon Series of 166 Cases. The Journal of
Arthroplasty. 2016 Feb 24. [cited 2016 March 9]. Available from:
<http://www.arthroplastyjournal.org/cms/attachment/2051157409/2059272145/gr2.jpg>
76. Bosker BH, Ettema HB, Verheyen CC, Castelein RM. Acetabular augmentation ring for recurrent dislocation of total hip arthroplasty: 60% stability rate after an average follow-up of 74 months. International orthopaedics. 2009 Feb 1;33(1):49-52.
77. Enocson AG, Minde J, Svensson O. Socket wall addition device in the treatment of recurrent hip prosthesis dislocation: good outcome in 12 patients followed for 4.5 (1–9) years. Acta orthopaedica. 2006 Jan 1;77(1):87-91.
78. Van Warmerdam JM, McGann WA, Donnelly JR, Kim J, Welch RB. Achilles allograft reconstruction for recurrent dislocation in total hip arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2011 Sep 30;26(6):941-8.
79. Fehm MN, Huddleston JI, Burke DW, Geller JA, Malchau H. Repair of a deficient abductor mechanism with Achilles tendon allograft after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am. 2010 Oct 6;92(13):2305-11.
80. Barbosa JK, Khan AM, Andrew JG. Treatment of recurrent dislocation of total hip arthroplasty using a ligament prosthesis. The Journal of arthroplasty. 2004 Apr 30;19(3):318-21.
81. Strømsøe K, Eikvar K. Fascia lata plasty in recurrent posterior dislocation after total hip arthroplasty. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 1995 Aug 1;114(5):292-4. 82. Werner BC, Brown TE. Instability after total hip arthroplasty. World J Orthop. 2012 Aug
18;3(8):122-30.
83. Morrey BF. Results of reoperation for hip dislocation: the big picture. Clinical orthopaedics and related research. 2004 Dec 1;429:94-101.
84. Ekelund A. Trochanteric osteotomy for recurrent dislocation of total hip arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 1993 Dec 31;8(6):629-32.
85. Jaroszynski G, Woodgate I, Saleh K, Gross A. Total hip replacement for the dislocated hip. J Bone Joint Surg Am. 2001 Feb 1;83(2):272-. [cited 2015 March 9]. Available from:
<http://d3rzbccgedqypw.cloudfront.net/content/jbjsam/83/2/272/F11.large>
86. Yoshimoto K, Nakashima Y, Aota S, Kaneuji A, Fukui K, Hirakawa K, Nakura N, Kinoshita K, Naito M, Iwamoto Y. Re-dislocation after revision total hip arthroplasty for recurrent dislocation: a multicentre study. International orthopaedics. 2016 Feb 19:1-6.
87. Philippot R, Adam P, Reckhaus M, Delangle F, Verdot FX, Curvale G, Farizon F. Prevention of dislocation in total hip revision surgery using a dual mobility design. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2009 Oct 31;95(6):407-13.
