EFEKTYVESNEI LOPL DIAGNOSTIKAI IR GYDYMUI ŠEIMOS GYDYTOJŲ KOMPETENCIJA IR MOKYMŲ POREIKIS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA

Laura Blažytė

ŠEIMOS GYDYTOJŲ KOMPETENCIJA IR MOKYMŲ POREIKIS

EFEKTYVESNEI LOPL DIAGNOSTIKAI IR GYDYMUI

Baigiamasis magistro darbas (Vientisųjų studijų programa – Medicina)

Darbo vadovė

Jolanta Sauserienė

Darbo konsultantas

prof. Leonas Valius

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ... 8

9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

10.1 LOPL apibrėžimas ir apžvalga ... 10

10.2 LOPL diagnostika ... 11

10.3 LOPL gydymas ... 12

10.4 Šeimos gydytojo kompetencija ir vaidmuo kontroliuojant LOPL... 12

10.5 Besitęsiančio mokymosi nauda ... 14

10.6 Kvalifikacijos tobulinimo organizavimas ir poreikio vertinimas ... 16

11. TYRIMO METODIKA ... 18

12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 20

12.1 Respondentų žinių prieš mokymus įvertinimas ... 20

12.2 Respondentų žinių po mokymų įvertinimas ... 20

12.3 Žinių pokyčio įvertinimas ... 21

12.4 Atsakymų į skirtingas klausimų grupes palyginimas ... 22

12.5 Subjektyvaus ir objektyvaus vertinimo palyginimas ... 23

12.6 Mokymų poreikio įvertinimas ... 24

12.7 Aptarimas... 24

13. IŠVADOS ... 26

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27

15. LITERATŪROS ŠALTINIAI ... 28

3

1. SANTRAUKA

Magistrinio darbo tema: „Šeimos gydytojų kompetencija ir mokymų poreikis efektyvesnei LOPL diagnostikai ir gydymui“. L. Blažytė. Magistro baigiamasis darbas/moksliniai vadovai gyd. Jolanta Sauserienė ir prof. Leonas Valius; Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Kaunas, 2018

Tikslas. Įvertinti šeimos gydytojų žinias bei mokymų poreikį apie LOPL diagnostiką ir gydymą.

Uždaviniai. 1. Išsiaiškinti objektyvų (patikrintą testu) šeimos gydytojų žinių apie LOPL diagnostiką ir gydymą lygį. 2. Išsiaiškinti šeimos gydytojų žinias po mokymų ir įvertinti pokytį. 3. Palyginti žinių lygio apie diagnostiką ir gydymą skirtumus. 4. Nustatyti subjektyvaus žinių vertinimo lygį (nuomonę apie savo žinias) ir palyginti jį su objektyviu vertinimu. 4. Įvertinti mokymų naudingumą ir poreikį.

Metodika. Atlikta šeimos gydytojų, dalyvavusių mokymuose „Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostika ir gydymas šeimos gydytojo darbe“ anketinė apklausa apie LOPL diagnostiką ir gydymą. Dalyviams buvo išdalinti klausimynai prieš ir po mokymų, skirti objektyviai įvertinti tiriamųjų žinias ir išsiaiškinti, kaip savo žinias dalyviai vertina subjektyviai. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis programų paketu „SPSS Statistics Subscription“. Hipotezei apie požymių priklausomumą patikrinti naudotas susijusių požymių χ2 (chi kvadrato) kriterijus. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05. Rezultatai. Objektyvus vertinimas prieš mokymus 4,6 ± 1,8 balų, po mokymų 6,8 ± 1,9, p<0,01. Subjektyvus vertinimas prieš mokymus 5,5 ± 1,3 balų, po mokymų 7,6 ± 1,2, p<0,01. Subjektyvus vertinimas statistiškai reikšmingas yra geresnis nei objektyvus vertinimas. Atsakomumas į diagnostikos klausimus prieš mokymus - 52,3 ± 23,1 %, o po mokymų - 72,2 ± 15,4 %; į gydymo klausimus: prieš mokymus - 36,7 ± 15,4 %, o po mokymų 61,2 ± 22,0 %. Apie diagnostikos/eigos ypatumus žinios statistiškai reikšmingai geresnės, p<0,01.

4

2. SUMMARY

The subject of this master‘s thesis: The Competence of Primary Healthcare Specialists and the Need of Training for Better Diagnosis and Treatment of COPD. L. Blažytė. The final thesis of master degree/ scientific supervisors Jolanta Sauserienė and prof. Leonas Valius; Lthuanian University of Health Sciences, Kaunas, 2018.

The Aim of the study: to ascertain the knowledge about COPD diagnosis and treatment and evaluate the need of training among primary healthcare specialists.

Objectives. 1. To ascertain the objective knowledge of primary healthcare specialists about COPD diagnosis and treatment. 2. To ascertain the objective knowledge of primary healthcare specialists about COPD diagnosis and treatment after the training session and to evaluate changes. 3. To ascertain if the primary health care specialists know more about COPD diagnosis or treatment. 4. To ascertain the subjective level of knowledge and to compare it with the objective level. 4. To evaluate the usefulness and the need of training.

Methods: Family doctors, participants of independent medical education project training session „Diagnosis and treatment of COPD in primary healthcare“ completed the questionnaire with the purpose to objectively evaluate their knowledge about COPD before and after the training. Also they were asked to subjectively evaluate their knowledge. Statistical analysis was performed using software program SPSS and Microsoft Excel 2016. Microthe differences of the empirical data compared using the χ² analysis tool.

p<0.05 was considered to be statistically significant.

Results: the overall knowledge of participants increased from 4,6±1,8 points to 6,8±1,9, p<0,01. The participants evaluated themselves with a score of 5,5±1,3 before the training and 7,6±1,2 after the training,

p<0,01. There is a statistically significant difference between subjective and objective evaluation.

5

3. PADĖKA

Dėkoju Lietuvos Šeimos Gydytojų Kolegijai (LŠGK) ir jos Prezidentui prof. Leonui Valiui už sutikimą vykdyti dalyvių anketinę apklausą LGŠK organizuojamuose neformalaus gydytojų švietimo renginiuose „LOPL diagnostika ir gydymas šeimos gydytojo darbe” ir atlikti tyrimą. Ypatingai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei Jolantai Sauserienei už visapusišką pagalbą ir skirtą laiką tyrimo rengimo ir vykdymo metu bei profesionalų konsultavimą rašant magistro darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo. Apklausti buvo šeimos gydytojai, dalyvavę Lietuvos Šeimos Gydytojų Kolegijos organizuojamose konferencijose „Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostika ir gydymas šeimos gydytojo darbe“, vykdant neformalaus gydytojų švietimo projektą, finansuojamą UAB Glaxo Smith Kline Lietuva. Rėmėjas niekaip nebuvo susijęs su mokslinio tyrimo veiklomis ir nedarė jokios įtakos tyrimo eigai ir rezultatams.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

6

6. SANTRUMPOS

FEV1 – forsuoto iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę (angl. Forced

expiratory volume in 1 sec)

FEV1/FVC – forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę santykis su

forsuota gyvybine plaučių talpa (Genslerio (Gaensler) rodiklis)

GOLD – pasaulinė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos iniciatyva ( angl. Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease)

LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga

p – reikšmingumo lygmuo (angl. Significance level)

PSO – Pasaulio Sveikatos organizacija

7

7. SĄVOKOS

Pneumotachometrija - įkvepiamo ir iškvepiamo oro srovės greičio matavimas specialiu aparatu pneumotachometru.

8

8. ĮVADAS

Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) duomenimis lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra ketvirta dažniausia mirties priežastis pasaulyje, o iki 2020. taps trečia [1]. Daugiau nei 3 milijonai žmonių mirė nuo LOPL 2012 - aisiais, o tai sudaro 6 proc. visų mirčių pasaulyje [2]. Lietuvoje tendencijos yra panašios: nustatyta daugiau nei 50 tūkst. asmenų, sergančių LOPL [3], tačiau manoma, kad tikrasis sergančiųjų skaičius gali būti daug didesnis. Nustatyta, kad LOPL yra viena dažniausių nepakankamai diagnozuojamų būklių, o tai lemia netinkamą pacientų priežiūrą bei blogą pačios ligos kontrolę. Taip pat ligos reikšmė vis didėja dėl ilgėjančios LOPL rizikos veiksnių ekspozicijos bei populiacijos senėjimo, dėl to didėja ekonominė ir socialinė ligos sukeliama našta. LOPL yra pagrindinė lėtinio sergamumo ir mirštamumo priežastis pasaulyje, daugybė žmonių kenčia nuo šios ligos ilgus metus ir miršta pirma laiko nuo pačios ligos ar jos komplikacijų [2]. Todėl LOPL atspindi svarbią visuomenės sveikatos problemą, kurios dauguma atvejų galima išvengti.

Kad būtų sumažinta LOPL sukeliama našta, reikalinga užtikrinti sklandžią pirminės sveikatos priežiūros grandies veiklą, kadangi ligonių atranką vykdo ir su sergančiais pacientais pirmiausiai susiduria šeimos gydytojai. Kadangi LOPL požymiai nėra specifiniai, o sergantieji nesunkios eigos liga yra gerai prisitaikę, simptomų beveik nejaučia, ligos atpažinimas ir diagnozavimas nėra paprastas. Įtarus ligą ir ją diagnozavus šeimos gydytojai turi tęsti pacientų stebėseną, todėl svarbu, kad šie gydytojai turėtų pakankamai žinių tiek diagnozuojant, tiek gydant LOPL. Laiku atlikta diagnostika, gydymas, speciali reabilitacija gali ne tik pagerinti ligonių būklę, bet ir sumažinti šios ligos sąlygojamą ekonominę ir socialinę naštą [4].

9

9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI

Tikslas: Įvertinti šeimos gydytojų žinias bei mokymų poreikį apie LOPL diagnostiką ir gydymą. Uždaviniai:

1. Išsiaiškinti objektyvų (patikrintą testu) šeimos gydytojų žinių apie LOPL diagnostiką ir gydymą lygį.

2. Išsiaiškinti šeimos gydytojų žinias po mokymų ir įvertinti pokytį. 3. Palyginti žinių lygio apie diagnostiką ir gydymą skirtumus.

4. Nustatyti subjektyvaus žinių vertinimo lygį (nuomonę apie savo žinias) ir palyginti jį su objektyviu vertinimu.

10

10. LITERATŪROS APŽVALGA

LOPL – tai lėtinė kvėpavimo takų liga, kuriai būdinga nuolatinė kvėpavimo takų obstrukcija, kuri dažniausiai progresuoja, be to, kvėpavimo takai reaguoja stipresne uždegimine reakcija į įkvepiamas žalingas daleles ar dujas [5]. Lėtinis uždegimas sukelia struktūrinius pokyčius, dėl kurių susiaurėja kvėpavimo takai, prasideda parenchimos destrukcija, o tai lemia sutrikusį alveolių jungimąsi su smulkiaisiais kvėpavimo takais bei sumažėjusį plaučių elastingumą. Dėl šių priežasčių kvėpavimo takai sunkiau išlieka atviri iškvėpimo metu. Šie patofiziologiniai pokyčiai pasireiškia dusuliu, kosuliu, lėtiniu skrepliavimu ir kitais simptomais [6].

LOPL išsivystymą nulemia genetinių ir aplinkos veiksnių sąveika. Iš paveldimų rizikos veiksnių geriausiai žinomas yra alfa-1 antitripsino trūkumas, kurį reiktų tirti, jei LOPL nustatyta jaunesniam nei 45 m. amžiaus asmeniui [7]. Svarbus nemodifikuojamas rizikos veiksnys yra amžius, kuris atspindi per gyvenimą patirtą kumuliacinį neigiamą poveikį kvėpavimo takams. Kvėpavimo takų ir parenchimos senėjimas imituoja kai kuriuos struktūrinius pokyčius, susijusius su LOPL [8]. Sergamumas LOPL vyresnių nei 70 m. asmenų yra didesnis nei 15 proc lyginant su 6 proc. visos populiacijos vidurkiu [3]. Ligos paplitimas tarp vyrų ir moterų yra toks pat; manoma, kad tai atspindi pasikeitusius rūkymo įpročius [9].

Iš aplinkos rizikos veiksnių pagrindinis yra rūkymas. Rūkantiesiems dažniau pasireiškia kvėpavimo sutrikimo simptomai, plaučių funkcijos sutrikimai, didesnis metinis FEV1 sumažėjimas ir didesnė mirtingumo rizika [10]. Tai prisideda prie bendros plaučių apkrovos įkvepiamomis dalelėmis ir dujomis. Profesiniai veiksniai, tokie kaip organinės ir neorganinės dulkės, cheminės medžiagos bei garai yra nepakakamai vertinami LOPL rizikos veiksniai. LOPL taip pat skatina kontaktas su mediena, medvilne, gyvulių mėšlu, grūdais, augalų atliekomis, automobilių kuro degimo produktais [11]. Sunkios respiracinės infekcijos vaikystėje, astma, kvėpavimo takų hiperreaktyvumas, lėtinis bronchitas bei įvairios kitos infekcijos taip pat yra rizikos veiksniai [12].

11

10.2 LOPL diagnostika

LOPL reikėtų įtarti pacientui, turinčiam šiuos rizikos veiksnius: rūkančiam, dirbančiam plaučiams kenksmingomis sąlygomis asmeniui, ypač jei ekspozicija yra ilga, taip pat turinčiam respiracinę infekciją, esant nevisavertei mitybai bei turinčiam tokius simptomus: lėtinis, iš pradžių epizodinis, vėliau – nuolatinis kosulys, skrepliavimas, švokštimas, progresuojantis dusulys, kartais gali būti krūtinės ląstos sukaustymas [4, 5].

Taigi ligonių atranka turėtų būti vykdoma pastebėjus minėtus rizikos veiksnius ir simptomus bei atkreipiant dėmesį, jei asmuo yra vyresnis nei 40 m. amžiaus. Simptomai, pvz., kosulys, turėtų sukelti įtarimų, jei trunka ilgiau nei tris mėnesius. Taip pat vertėtų atkreipti dėmesį esant plaučių emfizemos požymiams: klinikinio ištyrimo metu girdimas susilpnėjęs kvėpavimo garsas, statinės formos krūtinės ląsta bei rentgenogramoje matomi platūs tarpšonkauliniai tarpai, padidėjęs retrosterninis oro tarpas bei kai pagalbiniai raumenys dalyvauja kvėpavime, o iškvėpimas vyksta pro vamzdeliu sučiauptas lūpas [14]. Tačiau fizinio ištyrimo duomenys atsiranda tik esant ryškiam plaučių funkcijos pablogėjimui [15], tad pradinėse LOPL stadijose jų nebus ir įtarti ligos nepadės.

Taip pat reikėtų nepamiršti, kad sergantys ankstyvos stadijos LOPL pacientai gerai adaptuojasi prie ligos sukeltų pokyčių ir gali niekuo nesiskųsti, todėl gydytojas turėtų aktyviai apklausti pacientą apie šių simptomų buvimą. Taip pat LOPL konkrečiam ligoniui gali pasireikšti skirtingai priklausomai nuo etiologinio veiksnio, individualių organizmo įgimtų ir įgytų savybių bei uždegiminio atsako į įkvepiamas daleles ar dujas. Visgi tam, kad būtų įtarta LOPL užtenka, kad pacientas turėtų nors vieną LOPL rizikos veiksnį, klinikinį ar radiologinį požymį [4].

Bronchų obstrukcija nėra tik LOPL būdingas požymis, todėl LOPL reikėtų diferencijuoti su lėtiniu bronchitu; ūminiu bronchitu, kuris komplikavosi laikina bronchų obstrukcija; bronchine astma; bronchektazėmis; cistine fibroze; obstrukcinės miego apnėjos sindromu; staziniu širdies nepakankamumu; nutukimo nulemta hipoventiliacija; bronhiolitu; pneumofibroze; tuberkulioze; plaučių vėžiu. Svarbiausia skirti LOPL nuo lėtinio bronchito, kuriam paūmėjus gali būti laikina bronchų obstrukcija, išnykstanti ligos remisijos metu [16].

12

laikinumą. LOPL yra būdinga stabili arba iš dalies grįžtama bronchų obstrukcija. Esant poreikiui turi būti atliekami kiti tyrimai, kuriais būtų galima atmesti kitas bronchų obstrukcijos priežastis [5].

10.3 LOPL gydymas

LOPL gydymas yra kompleksinis, apima nemedikamentines ir medikamentines priemones. Svarbiausi LOPL gydymo principai yra metimas rūkyti, bronchų laidumo gerinimas, kvėpavimo takų uždegimo slopinimas, nespecifinio bronchų reaktyvumo mažinimas, bronchų sekreto pasišalinimo gerinimas, hipoksemijos ir hiperkapnijos mažinimas, fizinio pajėgumo gerinimas, kvėpavimo takų infekcijos ligai paūmėjus slopinimas. GOLD rekomenduoja pradinį stabilios LOPL gydymą skirti pagal atitinkamą rizikos ir sunkumo kategoriją. Kartais pravartu atsižvelgti ir į LOPL fenotipą ir juo remiantis skirti gydymą [17].

Medikamentinio LOPL gydymo tikslas yra palengvinti simptomus, sumažinti paūmėjimų dažnį ir sunkumą, padidinti fizinio krūvio toleravimą. Pagrindinės vaistų grupės, skirtos gydyti nepaūmėjusiai LOPL, yra įnhaliuojami muskarino receptorių blokatoriai, beta 2 agonistai ir gliukokortikoidai; geriamieji teofilinas ir roflumilastas. Paūmėjus LOPL, skiriama broncholitikų, sistemiškai veikiančių gliukokortikoidų, antibiotikų, deguonies. Inhaliuojamųjų bronchus plečiančių vaistų skiriama tiek, kiek reikia. Sunkiais atvejais gali būti švirkščiama metilksantinų (eufilino) į veną [18].

Nemedikamentinio gydymo principai yra šie: 1) rizikos mažinimas (rūkymo nutraukimas, kenksmingumų darbe ir namuose vengimas, skiepijimas nuo gripo, pulmoninė reabilitacija ir kasdienis fizinis aktyvumas); 2) ligonių mokymas (išmokymas taisyklingai naudoti inhaliatorius, visavertė mityba); 3) kvėpavimo nepakankamumo ir terminalinių būklių gydymas (ilgalaikė deguonies terapija, dirbtinė plaučių ventiliacija, paliatyvi terapija, bronchoskopinės plaučių tūrį mažinančios procedūros, plaučių transplantacija) [19, 20].

10.4 Šeimos gydytojo kompetencija ir vaidmuo kontroliuojant LOPL

13

pulmonologijoje vartojamų vaistų skyrimo indikacijas, kontraindikacijas ir šalutinį poveikį, specialisto konsultacijos ir stacionarinio gydymo poreikį sergant plaučių ir bronchų ligomis. Gydytojas turėtų diagnozuoti ir lėtines obstrukcines plaučių ligas bei gydyti lengvas ir vidutinio sunkumo jų formas bei tęsti sunkių šių ligų formų gydymą, atsižvelgus į specialistų rekomendacijas. Atlikti šias procedūras: kvėpavimo funkcijos tyrimą (pneumotachometriją) ir jį įvertinti, pleuros punkciją (esant gyvybinėms indikacijoms); tuberkulino mėginį [21].

LOPL ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos apraše nurodyta, kad vaistus skiria ir keičia gydytojas pulmonologas, o šeimos gydytojas tik tęsia ilgalaikį gydymą, atsižvelgdamas į pulmonologo konsultaciją. Gydytojo pulmonologo konsultacijai šeimos gydytojas siunčia pacientus, „kai skirtas gydymas nepakankamai efektyvus; sunkios ir labai sunkios LOPL atvejais gydymo adekvatumui įvertinti (vieną kartą per metus); vidutinio sunkumo, sunkios ir labai sunkios LOPL atvejais, kai reikia skirti gydymą ilgai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais ir inhaliuojamais gliukokortikoidais; labai sunkios LOPL atveju, kai reikia skirti gydymą geriamaisiais gliukokortikoidais; dėl ilgalaikės deguonies terapijos skyrimo; operacijos (bulektomijos, plaučių tūrį mažinančios operacijos, plaučių transplantacijos) tikslingumui nustatyti“ [5]. Tačiau Lietuvos pulmonologų sutarimas (2015 m.) rekomenduoja, kad gydytojas pulmonologas lengva LOPL sergantį ligonį konsultuotų bent vieną kartą per metus; vidutinio sunkumo LOPL – bent du kartus per metus; sergantį sunkia LOPL – bent tris kartus per metus. Kitais atvejais pacientą konsultuoja šeimos gydytojas, pas kurį vizitų dažnis priklauso nuo klinikinio poreikio, tačiau turėtų vykti ne rečiau kaip kas 3 mėn. [4]. Tačiau laikantis šių rekomendacijų, ypač jei LOPL gerai kontroliuojama, yra dirbtinai ilginamos eilės pas gydytojus specialistus. Prie to prisideda ir tai, kad Lietuvos Medicinos norma ir LOPL ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarka prieštarauja viena kitai, tai yra Lietuvos Medicinos norma nurodo, jog šeimos gydytojai gali gydyti lengvos ir vidutinio sunkumo formos lėtines obstrukcines plaučių ligas, o antrasis dokumentas teigia, kad šeimos gydytojas gali tik tęsti pulmonologo paskirtą gydymą [4, 5]. Visgi suteikiant daugiau teisių šeimos gydytojams, būtų tobulinama sveikatos apsaugos sistema ir jos prieinamumas. Bet to, šeimos gydytojai praranda įgūdžius ir kompetenciją kontroliuoti ir tinkamai gydyti LOPL, kai atsakomybė dėl LOPL sergančių pacientų gydymo yra perkeliama gydytojams specialistams, tokiu atveju šeimos gydytojai mažiau skiria dėmesio žinioms atnaujinti ir tai tampa kvalifikacijos prastėjimo aptariamu klausimu priežastimi.

14

suprasti rizikos veiksnius, ligos eigos ypatumus, ligos sukeliamus kvėpavimo ir kitų organų pokyčius; gydymo principus. Ligoniai turi mokėti pažinti pirmuosius ligos paūmėjimo simptomus. Taip pat svarbu aptarti ir gyvenimo baigties klausimus [5]. Pagrindiniai mokymo aspektai apima žinias apie rizikos veiksnių šalinimą, taisyklingą inhaliatorių naudojimą, paūmėjimų atpažinimą, sprendimų priėmimą ir ėmimąsi veiksmų, kada kreiptis pagalbos; tai geriausiai veiks kartu taikant savikontrolės užtikrinimo priemones [22]. Siekiant kaip galima ilgiau ligos išvengti ir ją efektyviai gydyti, svarbu sumažinti rizikos veiksnių ekspoziciją. LOPL sergantys ir rūkantys pacientai pirmiausiai turėtų nustoti rūkyti [23], o jei tą padaryti sunku, galima naudoti nikotino pakaitalus, kurie patikimai sumažina nikotino abstinencijos simptomus [24]. Sveikatos priežiūros specialistai yra svarbiausi asmenys, kurie turėtų perduoti žinutes pacientams apie rūkymo nutraukimą, skatinti pacientus tą padaryti pasitaikius bet kokiai galimybei. Jeigu įmanoma, turi būti pasiūlyta prisijungti prie konkrečios metimo rūkyti programos, kuriose būtų įtrauktos elgesio keitimo technikos, kreipiančios dėmesį į paciento motyvacijos ir pasitikėjimo didinimą [25].

Kaip integruotos paciento priežiūros dalis, įtraukianti keletą sveikatos priežiūros specialistų, pacientui turėtų būti sudaryta ir pulmoninės reabilitacijos programa, kurios tikslas yra išlaikyti/ sugrąžinti kiek įmanoma didesnį LOPL sergančio asmens savarankiško funkcionalumo lygį. Pulmoninė reabilitacija apima ligos simptomų ir nedarbingumo mažinimą, fizinio akytumo didinimą, mokymą, psichologinę ir socialinę paramą. Reabilitacija silpnina ligos simptomus, didina fizinį pajėgumą, sumažina paūmėjimų dažnį ir hospitalizacijų trukę, gerina gyvenimo kokybę [26]. Įrodyta, kad pulmoninė reabilitacija yra efektyviausia terapinė strategija, sumažinanti dusulį, pagerinanti sveikatos būklę bei didinanti fizinio krūvio toleravimą [27].

Kitas svarbus paciento mokymo aspektas yra jo paties galimybė užsiimti ligos savikontrole. Savikontrolės intervencijos turi būti struktūruotos, tačiau pritaikytos konkrečiam asmeniui, dažnai kompleksinės, su tikslais motyvuoti bei palaikyti pacientus, kad šie teigiamai keistų savo elgesį ir išvystytų reikiamus įgūdžius geriau kontroliuoti savo ligą. Šis paciento mokymo procesas apima pasikartojančią paciento - gydytojo sąveiką. Tokia savikontrolė, kaip rodo sisteminės apžvalgos, pagerina LOPL išeitis, o elgesio keitimo technikos didina paciento motyvaciją, pasitikėjimą bei kompetenciją [28].

10.5 Besitęsiančio mokymosi nauda

15

nediagnozuoti [29]. Yra pripažinta, kad visų sveikatos sričių specialistai turėtų investuoti į edukacines galimybes, kurios suteiktų naujausias žinias ir įgūdžius, ir tai padėtų užtikrinti geriausią pacientų priežiūrą ir gydymą [30].

Nepaisant įrodymais pagrįstų gairių platinimo ir šaltinių prieinamumo, tyrimai rodo neoptimalią LOPL kontrolę pirminės sveikatos priežiūros grandyje. Yra nustatyta, kad tik ketvirtadalis pirminės sveikatos priežiūros specialistų tvirtai laikosi gairių rekomenduojamo, įrodymais pagrįsto LOPL gydymo atsižvelgiant į spirometrijos rezultatus [31-32]. Būtent nepakankamas spirometrijos naudojimas diagnozuojant LOPL yra pagrindinė problema [33], nustatyta pirminiame sveikatos priežiūros lygmenyje, vedanti į klaidingas arba nepakankamas diagnozes [34]. Vykdant ligos kontrolę viena dažniausių šeimos gydytojų daromų klaidų yra ta, kad gairėse nurodytos įrodymais pagrįstos nefarmakologinės LOPL valdymo priemonės yra neįtraukiamos į LOPL gydymo strategiją [35].

Negana to, Mayo klinikos atliktame tyrime, kuriame tirta nuolatinio mokymosi įtaka LOPL valdymui, nustatyta, kad netgi 54,1% (173/320) tyrime dalyvavusių gydytojų prieš kursus nesinaudojo GOLD rekomendacijomis savo klinikinėje praktikoje, taip pat šie gydytojai teigė besijaučiantys neužtikrinti kontroliuojant LOPL. Atliktas tyrimas parodė, kad besitęsiančio mokymosi programa padidino gydytojų pasitikėjimą savimi bei žinias ir supratimą apie LOPL. Taip pat ši programa buvo susijusi su klinikinės praktikos pokyčiais. Ir nustatyta, kad kuo praktiškesnė mokymų metu gaunama informacija, tuo didesnė tikimybė, kad pasikeis klinikinis specialisto elgesys [32].

Kitos apžvalgos rodo besitęsiančio mokymosi teigiamus efektus profesinei praktikai bei gydytojų pasitenkinimui [36], taip pat konferencijų, praktinių mokymų naudą profesinei praktikai ir pacientų sveikatos išeitims [37]. Pavyzdžiui, vienos valandos trukmės mokymų sesija, sudaryta remiantis LOPL gairėmis, skirta ligoninės terapeutams, parodė teisingos LOPL diagnozės nustatymo pagerėjimą bei šių gydytojų galimybių teisingai įvertinti LOPL sunkumą ir paskirti tinkamą gydymą, pagerėjimą [38]. Keturių dienų spirometrijos ir LOPL interaktyvi mokymo programa pagerino didelės rizikos asmenų identifikavimą bei spirometrijos panaudojimą nustatant kvėpavimo takų obstrukciją [39]. Dalyvavimas mokymo programoje LOPL tema Danijos pirminėje sveikatos priežiūroje parodė pagerėjimą registruojant FEV1

16

mokymasis yra reikalingas, norint užtikrinti naujausiomis rekomendacijomis ir įrodymais pagrįstą pacientų priežiūrą.

10.6 Kvalifikacijos tobulinimo organizavimas ir poreikio vertinimas

Lietuvoje profesinės kvalifikacijos tobulinimas gydytojams yra privalomas ir kontroliuojamas, tai reglamentuoja įstatymai. Gydytojas privalo tobulinti savo profesinę kvalifikaciją Sveikatos Apsaugos Ministerijos (SAM) įsakymu nustatyta tvarka [42] ir kas penkerius metus pateikti SAM akreditavimo tarnybai dokumentus, įrodančius kvalifikacijos tobulinimą [43]. Tačiau daugumoje Europos šalių yra taikomas savarankiško kvalifikacijos tobulinimo modelis [44, 45], o Europos gydytojų sąjunga (UEMS) netgi priešinasi privalomajam kvalifikacijos tobulinimui ir pabrėžią savanorišką kvalifikacijos tobulinimą [46]. Teigiama, kad gerinti savo kompetencijas yra kiekvieno gydytojo etinis įsipareigojimas, kurio negalima apibrėžti teisės aktais. Remiantis gydytojų apklausomis, juos kelti savo kvalifikaciją motyvuoja noras suteikti kuo geresnį gydymą savo pacientams, todėl jie tą daro nepriklausomai nuo teisinio reguliavimo. Tokie gydytojai dažniau dalyvauja įvairiuose kursuose ir seminaruose, yra labiau suinteresuoti ir reiklesni mokymų kokybei, todėl jiems dažnai neužtenka privalomų kursų arba jie netenkina, priešingai nei tie, kurie dažniausiai dalyvauja tik privalomuose mokymuose. Be to, kritikuojantieji privalomą kvalifikacijos tobulinimą teigia, kad šis užtikrina tik dalyvavimą kursuose, o ne gydytojų profesinį tobulėjimą [47], todėl teigiama, kad daugiau naudos suteikia tie mokymai, kuriuose gydytojai dalyvauja savanoriškai, taip nuoširdžiai domėdamiesi dėstoma informacija.

17

18

11. TYRIMO METODIKA

Tyrimas vykdytas keliais etapais. Prieš organizuojant tyrimą buvo analizuota mokslinė literatūra šeimos gydytojų kompetencijos tema, taip pat kvalifikacijos tobulinimo ir žinių pakankamumo diagnozuojant ir gydant LOPL tema. Mokslinės literatūros paieška buvo atliekama elektroninėse duomenų bazėse: Medline (PubMed), BMJ group, The Cochrane Library, Science direct, Wiley online library. Literatūra buvo renkama LSMU bibliotekoje ir namuose. Duomenų bazėse literatūros paieška atlikta panaudojant reikšminių žodžių grupę: LOPL, kvalifikacija, tobulinimas, gairės.

Tyrimo pradžioje suformuluota problema, parengtas tyrimo planas – iškeltas tyrimo tikslas, suformuluoti uždaviniai ir parinkti tyrimo metodai. Tyrimo protokolas buvo patvirtintas Kauno regioninio biomedicinių tyrių etikos komiteto posėdyje ir gautas komiteto leidimas nr. BEC-MF-355 atlikti minėtą tyrimą.

Tyrimo objektas – Šeimos gydytojų žinių LOPL tema lygis; gydytojams skirtų neformalaus gydytojų švietimo mokymų naudingumas.

Tiriamųjų kontingentas. Šeimos gydytojai, dalyvavę Lietuvos Šeimos Gydytojų Kolegijos organizuojamose konferencijose „Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostika ir gydymas šeimos gydytojo darbe“, vykdant neformalaus gydytojų švietimo projektą, finansuojamą UAB Glaxo Smith Kline Lietuva.

Tyrimo instrumentas – anoniminis klausimynas. Sudarant klausimyną buvo remtasi naujausiomis įrodymais pagrįstomis gairėmis LOPL diagnostikos ir gydymo tema, kuriomis turėtų remtis šeimos gydytojai savo darbe. Klausimyną sudarė 10 klausimų, iš kurių 6 buvo apie ligos diagnostikos ir eigos ypatumus, o 4 apie gydymą. Jais remiantis buvo nustatytas šeimos gydytojų žinių apie LOPL diagnozavimą ir gydymą lygis bei žinių poreikis. Klausimynas buvo pateikiamas gydytojams prieš mokymus ir po jų, todėl buvo galima objektyviai įvertinti mokymų naudingumą. Testo klausimai buvo sudaryti atsižvelgiant į mokymų metu dėstomą medžiagą. Taip pat mokymų dalyviai turėjo subjektyviai įvertinti savo žinių lygį skalėje nuo 1 iki 10 balų bei mokymų naudingumą balais nuo 1 iki 5.

Siekiant užtikrinti respondentų konfidencialumą, anketoje nebuvo pateikti klausimai suteikiantys informacijos apie respondentus, todėl respondentai nelyginami pagal socialinius ar demografinius veiksnius.

19

lygio. Tyrimui buvo pasirinkta anketa, nes šeimos gydytojų darbas yra apribotas laiko bei pacientų skaičiumi. Anketos klausimams buvo pateikti keli atsakymų variantai, kad jos pildymas užimtų kiek įmanoma mažiau laiko. Respondentai patys pildė klausimyną, todėl buvo išvengta tyrėjo įtakos.

Tyrimo organizavimas. Buvo išdalinta po 140 anketų prieš mokymus ir po mokymų. Prieš mokymus sugrįžo 103 (atsako dažnis 73,6 proc.), po mokymų sugrįžo 105 anketos (atsako dažnis 75 proc.). Šeimos gydytojai anketas pildė konferencijų keturiuose Lietuvos miestuose metu. Anketoje nebuvo prašoma nurodyti savo asmeninių duomenų, kurie padėtų identifikuoti žmogų, todėl gydytojų anonimiškumas buvo užtikrintas.

Mokymus sudarė paskaitos, kuriose buvo aptariami LOPL diagnostikos, eigos, paūmėjimų atpažinimo ir gydymo ypatumai bei praktiniai seminarai, kurių metu šeimos gydytojai buvo mokomi naudoti pacientų savityrai skirtus prietaisus (pefmetrus) ir inhaliatorius, kad šias žinias galėtų perduoti savo pacientams. Statistinė duomenų analizė. Duomenų analizė atlikta naudojant statistinį programinį paketą „SPSS Statistics Subscription“ bei „Microsoft Excel 2016“ programa. Hipotezei apie požymių priklausomumą patikrinti naudotas susijusių požymių χ2 (chi kvadrato) kriterijus. Kiekybiniams kintamiesiems aprašomoji statistika pateikta aritmetiniu vidurkiu ± standartiniu nuokrypiu. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai

20

12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Klausimyne buvo pateikti įvairūs klausimai apie LOPL diagnostiką ir eigą (pvz.: Ką nustačius ligoniui

patvirtinama LOPL diagnozė; kaip keičiasi spirometrijos rodikliai esant obstrukcinio tipo ventiliacijos sutrikimui) bei gydymą (pvz.: kada pacientui galima skirti gydymą budezonido ir formoterolio arba beklometazono ir formoteroliu deriniu; kokie yra pirmo pasirinkimo vaistai gydyti vidutinio sunkumo LOPL). (Visas klausimynas pateikiamas priede nr. 1). Apskaičiavus teisingų atsakymų dalis, buvo

nustatytas objektyvus tiriamųjų žinių lygis LOPL diagnostikos ir gydymo tema. Gauti rezultatai pateikti 1 - oje lentelėje:

1 lentelė. Objektyvus dalyvių žinių įvertinimas prieš mokymus (n=103)

Klausimo numeris 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bendras Teisingai atsakiusiųjų dalis (%) 50,5 27,2 25,2 34,0 82,5 30,1 28,2 59,2 46,6 76,7 46,0±21,0

Iš pateiktų rezultatų matyti, kad net į 6 iš 10 klausimų teisingų atsakymų dalis buvo mažesnė nei 50 proc., iš to galima daryti prielaidą, kad tyrime dalyvavusių žinios aptariama tema nėra pakankamos. Tai rodo žinių atnaujinimo bei mokymų poreikį.

Blogiausiai atsakytas klausimas buvo nr. 3: „Kokiai FEV1 reikšmei po bronchus plečiančio vaisto suvartojimo esant galima skirti gydymą budezonido ir formoterolio arba beklometazono ir formoterolio deriniu?“, į kurį teisingai atsakė tik ketvirtadalis apklaustųjų. Geriausiai atsakytas klausimas buvo nr. 5 „Kas yra spirometrija?“, į kurį atsakė daugiau nei trys ketvirtadaliai apklaustųjų.

12.2 Respondentų žinių po mokymų įvertinimas

21

2 lentelė. Objektyvus dalyvių žinių vertinimas po mokymų (n=105)

Klausimo numeris 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bendras Teisingai atsakiusiųjų dalis (%) 56,2 78,1 34,3 65,7 88,6 50,5 57,1 87,6 75,2 84,8 69,1±18,0

Iš pateiktų rezultatų matyti, kad įvykus mokymams jau tik į vieną klausimą („Kokiai FEV1 reikšmei po bronchus plečiančio vaisto suvartojimo esant galima skirti gydymą budezonido ir formoterolio arba beklometazono ir formoterolio deriniu?“ (nr. 3)) teisingų atsakymų dalis neviršijo 50 proc. Šis klausimas

išliko blogiausiai atsakytu, o geriausiai atsakytas klausimas po mokymų taip pat buvo nr. 5. 12.3 Žinių pokyčio įvertinimas

Po mokymų gautas teigiamas žinių pokytis atsakinėjant į visus klausimus. Kaip pagerėjo rezultatai, galima matyti 3 – ioje lentelėje:

3 lentelė. Objektyvus žinių pokytis po mokymų (* - statistiškai reikšmingas pokytis, p<0.05)

Klausimo numeris 1 2* 3 4* 5 6* 7* 8* 9* 10 Bendras* Pokytis (%) 5,7 50,9 9,1 31,7 6,1 20,4 28,9 28,4 28,6 8,1 23,1

Stebimas statistiškai reikšmingas atsakomumo pagerėjimas į 6 iš 10 klausimų. Galima daryti išvadą, jog mokymai jų dalyviams buvo naudingi.

22

1 pav. Objektyvus dalyvių žinių vertinimas apie LOPL diagnostiką ir gydymą prieš mokymus ir po mokymų

12.4 Atsakymų į skirtingas klausimų grupes palyginimas

Anketoje buvo pateikti 6 klausimai apie ligos diagnostikos ir eigos ypatumus (D/E grupė) ir 4 klausimai apie jos gydymą (G grupė). Todėl buvo įvertinta, ar respondentai skirtingai atsakinėjo į šių dviejų grupių klausimus. Gauti tokie rezultatai: prieš mokymus D/E grupės teisingų atsakymų dalis buvo 52,3 ± 23,1 %, G grupės – 36,7 ± 15,4 %. Gautas skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,01). Po mokymų D/E grupės teisingų atsakymų dalis 72,2 ± 15,4 %, o G grupės 61,2 ± 22,0 %, skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,01). Lyginant teisingų atsakymų skaičiaus padidėjimą prieš mokymus ir po mokymų, D/E grupė: nuo 52,3 ± 23,1 % iki 72,2 ± 15,4 %, G grupė nuo 36,7 ± 15,4 % iki 61,2 ± 22,0 %, gautas statistiškai reikšmingas pagerėjimas (p<0,01). Gauti rezultatai pateikiami 2 – ame paveiksle.

50,5% 27,2% _25,2% 34,0% 82,5% 30,1% _28,2% 59,2% 46,6% 76,7% 56,2% 78,1% 34,3% 65,7% 88,6% 50,5% 57,1% 87,6% 75,2% 84,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

*statistiškai reikšmingas pegerėjimas vertinant to paties klausimo atsakomumo pokytį po mokymų , p<0,05

23

2 pav. Objektyvaus vertinimo palyginimas pagal klausimų grupes (p<0,01)

Galima daryti išvadą, kad respondentai geriau atsakinėjo į klausimus, susijusius su LOPL diagnostikos ir eigos ypatumais nei klausimus apie LOPL gydymą.

12.5 Subjektyvaus ir objektyvaus vertinimo palyginimas

Be klausimų, skirtų išsiaiškinti gydytojų turimas žinias apie LOPL diagnostiką ir gydymą, respondentų buvo paprašyta subjektyviai įvertinti savo žinias LOPL diagnostikos ir gydymo tema skalėje nuo 1 iki 10 balų. Buvo gautas bendras subjektyvaus vertinimo vidurkis – 6,6 ± 1,65, objektyvaus vertinimo vidurkis – 5,7 ± 2,2. Skaičiai prieš mokymus yra tokie: subjektyvaus vertinimo vidurkis 5,5 ± 1,3, objektyvaus vertinimo – 4,6 ± 1,8. Įvykus mokymams subjektyvaus vertinimo vidurkis yra 7,6 ± 1,2, objektyvaus vertinimo – 6,8 ± 1,9. Panaudojant Paired Samples T-test buvo nustatyta, kad tiriamieji statistiškai reikšmingai save vertino geriau nei yra objektyvus vertinimas (p<0,01). Rezultatai pateikiami 3 – iame paveiksle.

3 pav. Objektyvaus ir subjektyvaus vertinimo prieš mokymus ir po mokymų palyginimas (p<0,01) 52,3% 36,7% 72,2% 61,2% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%

Diagnostika/eiga _{Prieš mokymus} Gydymas

Po mokymų 5,5 7,6 6,6 4,6 6,8 5,7

PRIEŠ MOKYMUS PO MOKYMŲ BENDRAS

24

Taip pat gauta teigiama koreliacija, kad didėjant subjektyviam vertinimui, didėja ir objektyvaus vertinimo įverčiai. Prieš mokymus gauta vidutinė koreliacija 0,521, po mokymų – silpna koreliacija 0,35.

12.6 Mokymų poreikio įvertinimas

Respondentai subjektyviai vertino mokymų naudingumą balais, kur 1 – nenaudingi, 2 – mažai naudingi, 3 – vidutiniškai naudingi, 4 – naudingi, 5 – labai naudingi. Šio vertinimo vidurkis yra 4,49 (standartinis nuokrypis 0,57). Taigi mokymuose dalyvavę gydytojai vertina, kad mokymai naudingi, o tai rodo mokymų reikalingumą. Atsižvelgiant į objektyvų žinių lygį, kuris, kaip rodo rezultatai, nėra pakankamas, taip pat galima daryti išvadą apie mokymų poreikį šeimos gydytojams. Subjektyvus gydytojų savo žinių vertinimo vidurkis 5,5 ± 1,3 (prieš mokymus) irgi šį poreikį patvirtina.

12.7 Aptarimas

Vertinant atlikto tyrimo rezultatus galima daryti prielaidą, kad gydytojų žinios apie LOPL diagnostiką ir gydymą nėra pakankamos tiek vertinant objektyviai, tiek remiantis gydytojų subjektyvia nuomone. Tyrimo metu gautas teigiamas žinių pokytis po mokymų, taip pat subjektyvaus vertinimo pagerėjimas ir mokymų naudingumo teigiamas įvertinimas rodo tokių mokymų naudingumą ir reikalingumą.

Negalima teigti, kad pateiktas klausimynas visiškai atspindi gydytojų žinias, kadangi klausimyną sudarė tik 10 klausimų, todėl reikėtų išsamesnio (sudarant standartizuotą klausimyną) bei didesnės imties tyrimo. Kadangi tai buvo pirmas bandymas vertinti gydytojų žinias LOPL tema, šį tyrimą galima laikyti pilotiniu, rodančiu tolesnių tyrimų poreikį. Nepaisant to, atlikto tyrimo rezultatai nesiskiria nuo tendencijų Lietuvoje ir pasaulyje. Šopienės (2017) tyrimo rezultatai taip pat rodo, kad objektyviai šeimos gydytojų žinių lygis yra mažas; gydytojai subjektyviai save vertina geriau nei realios žinios; mokymai buvo naudingi vertinant objektyviai ir subjektyviai [51]. Taip pat galima pastebėti, kad gydytojų žinios statistiškai reikšmingai buvo geresnės apie LOPL diagnostikos ir eigos ypatumus nei gydymą. Tai tik patvirtina, jog atsakomybės perkėlimas gydytojams specialistams yra viena iš nepakankamų žinių priežasčių.

25

26

13. IŠVADOS

1. Šeimos gydytojų žinios apie LOPL diagnostiką ir gydymą nėra pakankamos – objektyvaus vertinimo vidurkis nesiekia nė pusės.

2. Įvykus mokymams gydytojų žinios statistiškai reikšmingai pagerėjo pusantro karto (p<0,05). 3. Žinios apie diagnostikos ir eigos ypatumus statistiškai reikšmingu 13 procentų skirtumu yra geresnės

nei apie gydymą (p<0,01).

4. Subjektyviai gydytojai vienu balu vertino savo žinias geriau nei parodė objektyvus vertinimas. (p<0,01).

5. Mokymai buvo naudingi. Tai rodo statistiškai reikšmingas objektyvaus vertinimo pagerėjimas ketvirtadaliu bei subjektyvus dalyvių mokymų naudingumo įvertinimas (p<0,05).

27

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Tam, kad būtų užtikrintas pakankamas šeimos gydytojų žinių lygis, turėtų būti vykdomi reguliarūs mokymai. Tačiau tokie mokymai užpildytų žinių ir įgūdžių spragą tik tokiu atveju, jei šeimos gydytojai būtų suinteresuoti, turėtų motyvaciją anksti diagnozuoti, gydyti ir prižiūrėti pacientus patys, o ne vien siųsti pulmonologo konsultacijai. Todėl svarbu, kad vyktų ir teisinės bazės pokyčiai, suteikiantys daugiau teisių šeimos gydytojams. Tai lemtų ir padidėjusį sveikatos priežiūros prieinamumą pacientams.

28

15. LITERATŪROS ŠALTINIAI

1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2163-96 [Internet] [cited 2018 Mar 04] Available from:

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61728-0/fulltext

2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030.

PLoS Med 2006; 3(11): e442 [Internet] 2006 Nov 28 [cited 2018 Feb 11] Available from: http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030442

3. World Health Organization. World Health Organization (WHO) Website. 2018 [accessed 2018 Jan 15]. Available from: http://www.who.int/en/

4. Danila E, Sakalauskas R, ir kt. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostika ir gydymas (Lietuvos pulmonologų sutarimas) 2015 [Internet] [cited 2018 Jan 14] Available from:

http://www.pulmoalerg.lt/files/lopl_sutarimas_2015.pdf

5. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašas 2011 [Internet] [cited 2018 Jan 12] Available from: https://www.e-tar.lt/portal/legalAct.html?documentId=TAR.076FF7CD4480

6. Agusti A, Decramer M, Celli B, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [internet] [cited 2018 Feb 2] Available from: http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

7. Stoller J, Aboussouan L. α1-antitrypsin deficiency [Internet] 2005 Jun 25 [cited 2018 Feb 11] Available from: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)66781-5/fulltext

8. Mercado N, Kazuhiro I, Barnes P. Accelerated ageing of the lung in COPD: new concepts. Thorax 2015; 70: 482-489. [internet] [cited 2018 Feb 11] Available from:

http://thorax.bmj.com/content/70/5/482

9. Landis SH, Muellerova H, Mannino DM, et al. Continuing to Confront COPD International Patient Survey: methods, COPD prevalence, and disease burden in 2012–2013. Int J Chron Obstruct

29

10. Rennard SI, Vestbo J. COPD: the dangerous underestimate of 15%. Lancet 2005; 365 (9478):

2225-36. [internet] [cited 2018 Feb 12] Available from:

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(06)68516-4/fulltext

11. Paulin LM, Diette GB, Blanc PD, et al. Occupational exposures are associated with worse morbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191(5): 557-65. [internet] [cited 2018 Feb 12] Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4384767/

12. Gershon AS, Warner L, Cascagnette P, Victor JC, To T. Lifetime risk of developing chronic obstructive pulmonary disease: a longitudinal population study. Lancet 2011; 378(9795): 991-6.

[internet] [cited 2018 Feb 12] Available from:

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60990-2/abstract

13. Lange P, Celli B, Agusti A, et al. Lung-Function Trajectories Leading to Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2015; 373(2): 111-22 [internet] [cited 2018 Feb 12] Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411532

14. Kessler R, Partridge MR, Miravitlles M, et al. Symptom variability in patients with Severe COPD: a pan-European cross-sectional study. Eur Respir J 2011; 37(2): 264-72 [internet] [cited 2018 Feb 14] Available from: http://erj.ersjournals.com/content/37/2/264

15. Holleman D, Jr., Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation? Jama 1995; 273(4): 313-9 [internet] [cited 2018 Feb 14] Available from:

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/386615?redirect=true

16. Guder G, Brenner S, Angermann CE, et al. „GOLD or lower limit of normal definition? a comparison with expert-based diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in a prospective cohort-study“. Respir Res 2012; 13(1): 13. [internet] [cited 2018 Feb 14] Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3299632/

17. Lange P, Marott JL, Vestbo J, et al. Prediction of the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease, using the new GOLD classification: a study of the general population. Am J

Respir Crit Care Med 2012; 186(10): 975-81. [internet] [cited 2018 Feb 14] Available from: https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201207-1299OC

18. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from TORCH study. Am J Respir Crit

30

19. Agusti A, Edwards LD, Celli B, et al. Characteristics, stability and outcomes of the 2011 GOLD COPD groups in the ECLIPSE cohort. Eur Respir J 2013; 42(3): 636-46. [internet] [cited 2018 Feb 14] Available from: http://erj.ersjournals.com/content/42/3/636.long

20. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care

Med 2013; 188(8): e13-64. [internet] [cited 2018 Feb 14] Available from:

https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201309-1634ST

21. Lietuvos medicinos norma MN 14:1996 Bendrosios praktikos gydytojas. Funkcijos, pareigos, teisės, kompetencija ir atsakomybė: LR Sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 22 d. įsakymas Nr. V-1013 [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018 sausio 5 d.] Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.C4E4FA59E3C5

22. Han MK, Martinez CH, Au DH, et al. Meeting the challenge of COPD care delivery in the USA: a multiprovider perspective The Lancet Respiratory medicine 2016; 4(6): 473-526. [Internet] [cited 2018 Feb 14] http://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(16)00094-1/fulltext

23. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. JAMA 2000; 283 (24): 3244-54. [Internet] [cited 2018 Feb 14] Available from:

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/192834

24. van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo Rw, Jacobs JE, van Schayck CP. Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD002999. [Internet] [cited 2018 Feb 14] Available from: http://www.ncsct.co.uk/usr/pub/smoking-cessation-for-chronic-obstructive-pulmonary-disease.pdf

25. U. S. Public Health Service. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. American journal of preventive medicine 2008; 35(2): 158-76. [Internet] [cited 2018 Feb 14] Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4465757/

26. Vogiatzis I, Rochester CL, Spruit MA, Troosters T, Clini EM, American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force on Policy in Pulmonary Rehabilitation. Increasing implementation and delivery of pulmonary rehabilitation: key messages from the new ATS/ERS policy statement.

Eur Respir J 2016; 47(5): 1336-41. [Internet] [cited 2018 Feb 14] Available from: http://erj.ersjournals.com/content/47/5/1336.long

31

[cited 2018 Feb 14] Available from: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full

28. Effing TW, Vercoulen JH, Bourbeau J, et al. Definition of a COPD self-management intervention: International Expert Group consensus. Eur Respir J 2016; 48(1): 46-54. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from: http://erj.ersjournals.com/content/48/1/46.long

29. Jones RC, Dickson-Spillmann M, Mather MJ, Marks D, Shackell BS. Accuracy of diagnostic registers and management of chronic obstructive pulmonary disease: the Devon primary care audit.

Respiratory Research 2008; 9:62. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from:

https://www.dovepress.com/diagnosing-copd-advances-in-training-and-practice-ndash-a-systematic-r-peer-reviewed-fulltext-article-AMEP

30. WHO 2017. World Health Organization. Continuing education for health professionals. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from: http://www.who.int/genomics/professionals/education/en/

31. Drexel C, Jacobson A, Hanania NA, Whitfield B, Katz J, Sullivan T. Measuring the impact of a live, case-based, multiformat, interactive continuing medical education program on improving clinician knowledge and competency in evidence-based COPD care. Int J Obstruct Pulmon Dis 2011; 6:

297-307. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119105/

32. Adams SG, Pitts J, Wynne J, Yawn BP, Diamond EJ, Lee S, Dellert E, Hanania NA. Effect of a primary care continuing education program on clinical practice of chronic obstructive pulmonary disease: translating theory into practice. Mayo Clin Proc 2012 Sep; 87 (9): 862-870. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3538496/

33. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, Del Colle EA, Aroni R, Thien F. Accuracy of asthma and COPD diagnosis in Australian general practice: a mixed methods study. Primary Care

Respiratory Journal: Journal of the General Practice Airways Group 2011; 21(2): 167-73. [Internet]

[cited 2018 Feb 20] Available from: https://www.nature.com/articles/pcrj2011103

34. Liang J, Abramson MJ, George J. Educational interventions for health professionals managing COPD in primary care (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2017; 5(5): CD012652. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD012652/full

35. Bourbeau J, Sebaldt RJ, Day A, Bouchard J, Kaplan A, Hernandez P, et al. Practice patterns in the management of chronic obstructive pulmonary disease in primary practice: the CAGE study.

32

36. Thepwongsa I, Kirby CN, Schattner P, Piterman L. Online continuing medical education (CME) for GPs: does it work? A systematic review. Australian Family Physician 2014; 43(10): 717-21. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from: https://www.racgp.org.au/afp/2014/october/online-continuing-medical-education-(cme)-for-gps-does-it-work-a-systematic-review/

37. Forsetlund L, Bjorndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf FM, et al. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 2(2): CD003030. [Internet] [cited 2018 Feb 20]

Available from: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003030.pub2/abstract

38. Cai S, Qin L, Tanoue L, Hu A, Jia X, Luo H, et al. Effects of one-hour training course and spirometry on the ability of physicians to diagnose and treat chronic obstructive pulmonary disease. Public

Library of Science One 2015; 10(2): e0117348. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4338104/

39. Castillo D, Burgos F, Guayta R, Giner J, Lozano P, Estrada M, et al. Airflow obstruction case finding in community-pharmacies: a novel strategy to reduce COPD underdiagnosis. Respiratory Medicine 2015 109; 4: 475-82. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from:

http://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(15)00052-9/fulltext

40. Ulrik CS, Hansen EF, Jensen MS, Rasmussen FV, Dollerup J, Hansen G, et al. Management of COPD in general practice in Denmark - participating in an educational program substantially improves adherence to guidelines. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2010; 5: 73-9. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20463948/

41. Bloom BS. Effects of continuing medical education on improving physician clinical care and patient health: a review of systematic reviews. International Journal of Technology Assessment in Health

Care 2005; 21(3): 380-5. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from:

https://www.cambridge.org/core/journals/international-journal-of-technology-assessment-in- health-care/article/effects-of-continuing-medical-education-on-improving-physician-clinical-care-and-patient-health-a-review-of-systematic-reviews/F6A96427DBDC23690D6EFEC8AF0F6B0F

33

43. Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymas: priimtas Lietuvos Respublikos seimo 1996 m. rugsėjo 25d. Nr. I- 1555. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.10E8E285740C/iDOEnyKboS

44. World health organization regional office for Europe. Meeting on implication for medical profession of: patient empowerment; and continuing medical education/continued professional development. Konferencijos pranešimų medžiaga. Barselona, Spain 19-20 September 2003.

45. World health organization. Regulation and licencing of physicians in the European region of WHO. EUR/03/50380104. [Internet] [cited 2018 Feb 20]. Available from: .

http://www.euro.who.int/document/e87789.pdf

46. Halila H. The position of UEMS regarding Continuing medical education. EACCME (European Accreditation Council for CME) Advisory Council Meeting. Brusels 26 November 2005. [cited

2018 Feb 20] Available from:

https://www.uems.eu/__data/assets/pdf_file/0015/1239/UEMS_2011.41_-_EACCME_-__Adv_CL_on_CME_2011_11_19_-_Report.pdf

47. Vaižgėlienė E. Gydytojų profesinės kvalifikacijos tobulinimo sistema ir jos vertinimas Lietuvoje. Magistro diplominis darbas 2008. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from:

http://talpykla.elaba.lt/elaba-fedora/objects/elaba:1929193/datastreams/MAIN/content

48. Čepukaitytė D. Kauno apskrities šeimos gydytojų kvalifikacijos tobulinimo poreiki o įvertinimas. Magistro diplominis darbas 2012. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from:

http://talpykla.elaba.lt/elaba-fedora/objects/elaba:2195995/datastreams/MAIN/content

49. Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic Review: The Relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care. Ann Intern Med. 2005; 142: 260–273. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from: http://annals.org/aim/fullarticle/718215/systematic-review-relationship-between-clinical-experience-quality-health-care

50. Duffy FD, Holmboe ES. Self-assessment in Lifelong Learning and Permormance ir Practice: Physician Know Thyself. JAMA. 2006; 296(9): 1137-1139. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from: https://pdfs.semanticscholar.org/66d0/9cb5f619d89d6452b7f7ff711f0a7ba73666.pdf

51. Šopienė A. Pirminės sveikatos priežiūros specialistų profesinis tobulėjimas ir mokymo metodų apžvelgimas. Magistro diplominis darbas 2017. [Internet] [cited 2018 Feb 20] Available from:

34

16. PRIEDAI

1 priedas

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakulteto studentė Laura Blažytė rengia medicinos magistro baigiamąjį darbą. Tyrimo metu atliekama konferencijos „Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostika ir gydymas šeimos gydytojo darbe“ dalyvių šeimos gydytojų apklausa, siekiant įvertinti mokymų naudingumą, objektyviai įvertinti dalyvių žinių poreikį bei tokių mokymų paklausą. Dalyvavimas tyrime yra savanoriškas, todėl Jūs visada turite teisę atsisakyti dalyvauti apklausoje. Tyrimo duomenys yra konfidencialūs, bus naudojami apibendrinti, tik studijų tikslams. Dėl vykdomos apklausos ar jos metu iškilusių klausimų galite kreiptis tel.: 8-621-32130 arba el. paštu: laura.andaja@gmail.com. Pildydami anketą, apibraukite pasirinktą atsakymą žyminčią raidę.

Klausimai (I dalis)

1. Ligoniui įtarus LOPL, diagnozė patvirtinama nustačius:

a) Neišnykstančią bronchų obstrukciją ir neigiamą bronchų plėtimo mėginį; b) Neišnykstančią bronchų obstrukciją;

c) Neišnykstančią bronchų obstrukciją ir teigiamą bronchų plėtimo mėginį; d) Išnykstančią bronchų obstrukciją ir teigiamą bronchų plėtimo mėginį. 2. LOPL paūmėjimai vertinami kaip dažni, jei pasikartoja:

a) 4 arba daugiau kartų per metus; b) 2 arba daugiau kartų per metus; c) Bent 1 kartą per „šaltąjį“ sezoną.

3. Gydymą budenozido ir formoterolio arba beklometazono ir formoterolio deriniu galima skirti, kai:

a) FEV1 < 50 proc. po bronchus plečiančio vaisto suvartojimo;

b) FEV1 < 60 proc. po bronchus plečiančio vaisto suvartojimo;

c) FEV1 < 70 proc. po bronchus plečiančio vaisto suvartojimo;

d) FEV1 vertinti nereikia.

4. Pirmo pasirinkimo vaistai vidutinio sunkumo LOPL gydymui gali būti:

a) Įkvepiamas gliukokortikosteroidas (beklometazonas, budenozidas, flutikazonas) ir/arba ilgai veikiantis muskarino receptorių blokatorius (aklidinis, glikopironis, tiotropis, umeklidinas); b) Trumpai veikiantis muskarino receptorių blokatorius (ipratropis);

c) Ilgai veikiantis β2 agonistas (formoterolis, indakaterolis, salmeterolis, vilanterolis) arba ilgai

veikiantis muskarino receptorių blokatorius (aklidinis, glikopironis, tiotropis, umeklidinas). 5. Spirometrija tai:

35

6. Esant obstrukcinio tipo ventiliacijos sutrikimui:

a) Mažėja FVC, o FEV1/FVC (Tiffeneau indeksas) išlieka normalus ar padidėja;

b) Mažėja FVC ir FEV1/FVC;

c) Mažėja arba išlieka normalus FVC, žymiai mažėja FEV1;

d) Didėja FVC, o FEV1/FVC išlieka normalus arba mažėja.

7. Kiek laiko po persirgto miokardo infarkto ar plaučių arterijų embolijos nerekomenduojama atlikti spirometrijos:

a) 1 mėnesį; b) 3 mėnesius; c) 6 mėnesius.

8. LOPL paūmėjimui gydyti tikslinga skirti antibiotikus, kai: a) Sustiprėjęs dusulys ir padidėjęs skreplių kiekis;

b) Padidėjęs skreplių kiekis, jie pūlingi;

c) Sustiprėjęs dusulys bei atsiradę pūlingi skrepliai; d) Visi atsakymai teisingi.

9. Ką galime nustatyti PEFMETRU? a) Maksimalų iškvėpimo srovės greitį; b) Izoliuotą bronchų obstrukciją; c) Forsuoto iškvėpimo tūrį.

10. Kas yra kvėpuojamasis oro tūris?

a) Dujų kiekis, liekantis plaučiuose ramiai iškvėpus;

b) Per vieną kvėpavimo ciklą įkvepiamų/iškvepiamų dujų (oro) kiekis; c) Iškvepiamo oro tūrio ir iškvėpimo greičio santykis.

11. Įvertinkite savo žinias LOPL diagnostikos ir gydymo klausimais nuo 1 iki 10 balų.

36

2 priedas

Klausimai (II dalis)

Ar šie mokymai Jums buvo naudingi? (apibraukite vieną pasirinktą) Nenaudingi Mažai naudingi Vidutiniškai

naudingi

Naudingi Labai naudingi

1 2 3 4 5

12. Ligoniui įtarus LOPL, diagnozė patvirtinama nustačius:

e) Neišnykstančią bronchų obstrukciją ir neigiamą bronchų plėtimo mėginį; f) Neišnykstančią bronchų obstrukciją;

g) Neišnykstančią bronchų obstrukciją ir teigiamą bronchų plėtimo mėginį; h) Išnykstančią bronchų obstrukciją ir teigiamą bronchų plėtimo mėginį. 13. LOPL paūmėjimai vertinami kaip dažni, jei pasikartoja:

d) 4 arba daugiau kartų per metus; e) 2 arba daugiau kartų per metus; f) Bent 1 kartą per „šaltąjį“ sezoną.

14. Gydymą budenozido ir formoterolio arba beklometazono ir formoterolio deriniu galima skirti, kai:

e) FEV1 < 50 proc. po bronchus plečiančio vaisto suvartojimo;

f) FEV1 < 60 proc. po bronchus plečiančio vaisto suvartojimo;

g) FEV1 < 70 proc. po bronchus plečiančio vaisto suvartojimo;

h) FEV1 vertinti nereikia.

15. Pirmo pasirinkimo vaistai vidutinio sunkumo LOPL gydymui gali būti:

d) Įkvepiamas gliukokortikosteroidas (beklometazonas, budenozidas, flutikazonas) ir/arba ilgai veikiantis muskarino receptorių blokatorius (aklidinis, glikopironis, tiotropis, umeklidinas); e) Trumpai veikiantis muskarino receptorių blokatorius (ipratropis);

f) Ilgai veikiantis β2 agonistas (formoterolis, indakaterolis, salmeterolis, vilanterolis) arba ilgai

veikiantis muskarino receptorių blokatorius (aklidinis, glikopironis, tiotropis, umeklidinas). 16. Spirometrija tai:

d) Plaučių ventiliacijos ir dujų difuzijos matavimas; e) Plaučių talpų ir tūrių bei oro srautų greičių matavimas; f) Plaučių audinio perfuzijos matavimas.

17. Esant obstrukcinio tipo ventiliacijos sutrikimui:

e) Mažėja FVC, o FEV1/FVC (Tiffeneau indeksas) išlieka normalus ar padidėja;

37

g) Mažėja arba išlieka normalus FVC, žymiai mažėja FEV1;

h) Didėja FVC, o FEV1/FVC išlieka normalus arba mažėja.

18. Kiek laiko po persirgto miokardo infarkto ar plaučių arterijų embolijos nerekomenduojama atlikti spirometrijos:

d) 1 mėnesį; e) 3 mėnesius; f) 6 mėnesius.

19. LOPL paūmėjimui gydyti tikslinga skirti antibiotikus, kai: e) Sustiprėjęs dusulys ir padidėjęs skreplių kiekis;

f) Padidėjęs skreplių kiekis, jie pūlingi;

g) Sustiprėjęs dusulys bei atsiradę pūlingi skrepliai; h) Visi atsakymai teisingi.

20. Ką galime nustatyti PEFMETRU? d) Maksimalų iškvėpimo srovės greitį; e) Izoliuotą bronchų obstrukciją; f) Forsuoto iškvėpimo tūrį.

21. Kas yra kvėpuojamasis oro tūris?

d) Dujų kiekis, liekantis plaučiuose ramiai iškvėpus;

e) Per vieną kvėpavimo ciklą įkvepiamų/iškvepiamų dujų (oro) kiekis; f) Iškvepiamo oro tūrio ir iškvėpimo greičio santykis.

22. Įvertinkite savo žinias LOPL diagnostikos ir gydymo klausimais nuo 1 iki 10 balų.